Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Цитокиновое обеспечение фагоцитарной защиты и ее коррекция, микробиологические особенности хронической гонореи у мужчин

Актуальность

В настоящее время гонорея относится к одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [28]. Социальная значимость гонореи, как венерического заболевания, связана не только с характером заражения, частотой случаев, экономическими затратами, но и с ее неблагоприятным влиянием на репродуктивное здоровье населения [28,73]. Большую озабоченность российских и зарубежных исследователей вызывает увеличение частоты хронических и осложненных форм [69,73]. Не меньшее беспокойство вызывает возрастающая тенденция к омоложению гонореи. По наблюдениям российских исследователей в возрастных группах 15-29 лет регистрируется не только наибольший показатель общей заболеваемости, но и чаще фиксируется гонорейная инфекция с хроническим течением процесса [67].

Следует отметить, что, несмотря на наличие эффективных антимикробных химиопрепаратов, гонорея остается трудноконтролируемым заболеванием [11]. В настоящее время вызывает серьезное опасение прогрессирующий рост числа N. gonorrhoeae, продуцирующих Р-лактамазу [56, 87, 93, 131].

Другая проблема венерологии - возрастающее количество штаммов гонококка, резистентных к действию антимикробных химиопрепаратов, ранее широко и успешно применяемых для лечения этой инфекции. Можно сказать, что штаммы Neisseria gonorrhoeae, устойчивые к р-лактамным антибиотикам и тетрациклинам, распространены [113]. Снижение чувствительности возбудителя ведет к недостаточной эффективности лечения гонорейной инфекции, способствует хронизации процесса, развитию осложнений, а также дальнейшему распространению и селекции резистентных к антибиотикам штаммов гонококка [4].

Один из важных аспектов в изучении гонореи — это напряженность специфического иммунитета и его продолжительность [54].

В процессе взаимодействия макроорганизма и микроорганизма (возбудителя заболевания) исход болезни зависит от иммунологической реактивности первого. Она определяет не только возникновение, но и особенности клинического течения данного заболевания.

Некоторыми исследователями убедительно доказана выраженная способность гонококка к инактивации компонентов естественной про-тивоинфекционной резистентности и устойчивость к их бактерицидному действию, что объясняет нарушение гуморального и клеточного иммунитета [11, 13, 37]. Особенность гонореи состоит в том, что возбудитель первоначально поражает слизистую мочеполовых органов. Поэтому в возникновении и исходе инфекционного процесса первостепенная роль принадлежит факторам местного иммунитета. Фагоцитоз, безусловно, играет важнейшую роль в исходе инфекционного процесса. Однако, фагоцитоз при гонорейной инфекции носит незавершенный характер [55, 63, 67], что также способствует малоэффективности этиотропной терапии, вследствие длительной персистенции возбудителя [50].

Взаимодействие между клеточными элементами иммунофагоцитар-ной системы занимает одну из ключевых позиций в процессе развития антиинфекционной резистентности организма [75]. В связи с этим изучение некоторых механизмов патогенеза незавершенности фагоцитоза имеет важное значение для проведения принципиально новых методов лечения, направленных на повышение эффективности этиотропной терапии.

Цель работы на основе оценки активности провоспалительных цитокинов, оксида азота в обеспечении местной фагоцитарной защиты организма и микробиологической характеристики выделенных возбудителей, дать обоснование применения тинростима в местной иммунокорригирующей терапии, а также рационального и эффективного применения антибиотиков при хронической гонореи у мужчин.

Задачи исследования

На основании поставленной цели, были определены и последовательно решены следующие задачи:

1. . Провести анализ многолетней заболеваемости хронической гонореей у жителей г. Владивостока.

2. Изучить механизмы незавершенности фагоцитоза у больных хронической гонореей на основе изучения иммунологических маркеров: исследовать уровень цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-8, ФНОа) и оксида азота (N0) в уретральных смывах, установить возможные взаимосвязи между показателями фагоцитарной активности нейтрофилов, уровнем цитокинов и оксида азота у больных хронической гонореей и здоровых мужчин.

3. Изучить корригирующее действие тинростима на уровни ИЛ-1а, ИЛ-8, ФНОа и N0, показателей фагоцитоза, НСТ-теста у больных хронической гонореей.

4. Провести микробиологический мониторинг и оценку чувствительности к антимикробным химиопрепаратам штаммов гонококка, выделенных от больных хронической гонореей.

Научная новизна исследования

Впервые изучены механизмы незавершенности фагоцитоза на основе изучения гуморальных иммунологических маркеров. Впервые определено содержание цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-8 и ФНОа) и оксида азота в уретральных смывах у мужчин с хронической гонореей и показана их роль в патогенезе данного заболевания.

Установлена прямая корреляционная зависимость содержания про-воспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-8 и ФНОа), оксида азота и уровнем нейтрофильного лейкоцитоза в патологическом отделяемом, показателями НСТ-теста при данной патологии.

Патогенетически обоснована целесообразность местного применения тинростима, стимулятора фагоцитоза. Показана высокая клиникоиммунологическая эффективность местного применения тинростима в комплексе с этиотропной терапией у больных хронической гонореей.

В результате проведенных исследований выявлены микробиологические особенности штаммов N. gonorrhoeae, циркулирующих в г. Владивостоке с 1991 по 2002 гг., установлена взаимосвязь между увеличением количества бета-лактамазопродуцирующих штаммов гонококка и возрастающей резистентностью возбудителя к антибактериальным химиопрепа-ратам, применяемым для лечения гонококковой инфекции.

Практическая значимость

Установлены медиаторные механизмы незавершенности фагоцитоза при хронических уретритах гонорейной этиологии: резкое снижение уровня ИЛ-1а и ИЛ-8 в уретральных смывах, низкий уровень ФНОа и оксида азота.

С учетом выявленных нарушений местной клеточно- фагоцитарной защиты при данной патологии разработана схема местной иммунокоррек-ции в комплексе с этиотропной терапией - применение водного раствора тинростима (0,15 мг/мл) в виде инсталляций в уретру в течение 10 дней, ежедневно, время процедур - 10 минут.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение (Городской клинический кожно-венерологический диспансер) и учебный процесс (кафедра дерматовенерологии ВГМУ) методические рекомендации «Тинростим».

Проведен анализ многолетней заболеваемости гонореей в г. Владивостоке за период 1991-2002 гт. В структуре заболеваемости установлена группа риска - лица в возрасте 20-29 лет, в которой, не только самый высокий уровень заболеваемости, но и высокий процент частоты хронических форм.

Проведена оценка чувствительности выделенных штаммов гонококка к антибактериальным химиопрепаратам, широко применяемым для лечения гонореи. Так как при хронических уретритах гонорейной этиологии в 94,3% штаммы N. gonorrhoeae продуцируют Р-лактамазу, рекомендовано не использовать в лечении антибиотики, содержащие в своей структуре р-лактамное кольцо.Учитывая высокий уровень резистентности к тетрациклину (98%) и к эритромицину (87%) следует с осторожностью назначать антибиотики тетрациклинового ряда и антибиотики из группы макролидов. Рекомендовано использовать в качестве препарата выбора ципрофлоксацин, так как на протяжении изучаемого периода выделенные штаммы гонококка проявляют наибольшую чувствительность 95,5% к этому препарату. Разработаны и внедрены в клиническую практику для врачей лечебно-профилактических учреждений, эпидемиологов, бактериологов и в учебный процесс методические рекомендации «Актуальные вопросы рационального применения антибактериальных химиопрепаратов».

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на X научно-практической конференции дерматологов и венерологов Амурской области с Всероссийским участием (Благовещенск, 1998); на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Владивосток 1998, 1999); I Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых-медиков с международным участием (Владивосток, 2002); VI Международной научной конференции (Россия-ОАЭ, 2002); VII Съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); Научно-практической конференции с международным участием (Харьков, 2002); VII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2002); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003).

Материалы диссертационной работы заслушаны на заседании Приморского отделения Всероссийского научно-практического общества дерматовенерологов (2002).

Работа обсуждена на заседании проблемной комиссии по микробиологии, иммунологии, эпидемиологии Владивостокского государственного медицинского университета (2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 в центральной и 14—в региональной печати.

Структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 120 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 17 таблицами, 22 рисунками. Диссертация состоит из введения, 1 главы обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций для внедрения в медицинскую науку и практическое здравоохранение, указателя литературы (86 отечественных и 48 иностранных источников).

ВЫВОДЫ:

1. В последние десятилетие в г.Владивостоке как и в целом по Приморскому краю отмечалось снижение заболеваемости, однако, с конца 90-х наблюдается подъем заболеваемости гонореей, преимущественно за счет увеличения удельного веса хронических форм. Среди мужчин, больных хронической гонореей, группой риска являются лица репродуктивного возраста—20-29.

2. У больных хронической гонореей отмечены дефекты фагоцитарно-клеточной защиты, характеризующиеся резким снижением активности фагоцитоза, его незавершенности, истощением резервных возможностей микробицидности нейтрофилов. Они связаны со значительным снижением ИЛ-1а, ИЛ-8 и N0 , при отсутствии реакции со стороны ФНОа.

3. Иммунотропный препарат тинростим оказывает местное стимулирующее действие на поглотительную и переваривающую активность макрофагов, стимулирует фагоцитоз, нормализуя в комплексе с этиотропной терапией уровень цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-8) и оксида азота; способствует увеличению процента излеченности больных хронической гонореей до 96%.

4. Среди всех штаммов N. gonorrhoeae, выделенных от больных хронической гонореей, 94,3% продуцируют бета-лактамазу. За последние 6 лет возрос уровень резистентности к тетрациклину -98% штаммов, эритромицину -87%, пенициллину -72% при сохранении чувствительности к ципрофлоксацину у 95,5% выделенных штаммов гонококка.

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практическое здравоохранение

Полученные результаты позволили сделать ряд рекомендаций для практического здравоохранения:

1. Рекомендовано применение тинростима для местной иммунокор-рекции в комплексном лечении хронической гонореи. Раствор тин-ротима (0,15 мг/мл) следует применять в виде инсталляций ежедневно, в течении 10 дней, время процедур—10 минут.

2. Активность интерлейкинов (ИЛ- 1а, ИЛ-8, ФНОа) и оксида азота может служить критерием эффективности процесса излеченности.

3. В связи с широким распространением беталактамазных штаммов гонококка не рекомендуется антибиотики, содержащие в своей структуре бета-лактамное кольцо использовать в лечении хронической гонореи и их следует исключить из формуляров лечебных учреждений.

4. Рекомендовано применение ципрофлоксацина в качестве препарата первого выбора в лечении хронической гонореи.

5. Разработаны и внедрены в клиническую практику и в учебный процесс методические рекомендации по рациональному использованию антибактериальных химиопрепаратов, утвержденные Департаментом Здравоохранения Администрации Приморского края и ВГМУ (^Владивосток, 2002).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Широкое распространение гонореи, увеличение за последние годы числа хронических и осложненных форм, рост и повсеместное распространение штаммов N. gonorrhoeae, продуцирующих фермент бета-лактамазу, возрастающее количество штаммов гонококка, резистентных к ряду современных антибактериальных химиопрепаратов, широко применяемых для лечения гонореи [28, 52, 74, 87,98] делают необходимым углубленное изучение эпидемиологических и микробиологических особенностей этого заболевания, выделение групп риска, изучение иммунологических механизмов, а также поиск принципиально новых методов лечения.

Решение перечисленных вопросов связано прежде всего с изучением эпидемиологических особенностей гонорейной инфекции — оценки распространенности заболеваемости гонореей по годам, по полу, по возрасту, изучение распространенности острых и хронических форм, а также распространенность штаммов N. gonorrhoeae, вырабатывающих бета-лактамазу; изучение частоты встречаемости микст-форм и ассоциаций гонококка с сопутствующей микрофлорой; с изучением микробиологических особенностей - оценки изменения чувствительности штаммов N. gonorrhoeae к антибактериальным химиопрепаратам широко применяемых для лечения гонорейной инфекции согласно Методическим рекомендациям по лечению и профилактике гонореи, МЗ РФ 1993 г.; оценкой местного иммунного барьера на пути возбудителей, поиском иммунологических механизмов патогенеза хронической гонореи.

Исследования показали, что за последнее десятилетие (1991 — 2002гг.) в г. Владивостоке, как в целом по Приморскому краю и по Российской Федерации, зарегистрировано снижение заболеваемости гонореей среди населения. В г. Владивостоке вплоть до 1998 года отмечалось относительное снижение заболеваемости, однако с 1998 по 2002 год наблюдается постепенный подъем заболеваемости гонореей.

Максимальное число заболевших среди женщин зарегистрировано в 1993 году, то есть можно заметить, что рост общей заболеваемости, достигший наивысшего уровня в 1993 году, происходил в основном за счет женщин. Среди мужчин максимальное число заболевших приходится на 1999 год.

Следует отметить, что с этого года зарегистрирован новый подъем общей заболеваемости гонореей среди жителей г. Владивостока. Движение разных клинических форм — острой и хронической — подвергается той же общей закономерности. Необходимо отметить, что неосложнен-ной гонореей с давностью заболевания до двух месяцев достоверно чаще болеют мужчины, среди женщин больше регистрируется длительно протекающая гонорейная инфекция.

При изучении распространенности заболеваемости гонореей в зависимости от возраста нами установлено, что с началом половой жизни и сексуальной активности выявляемость гонококка увеличивается. Необходимо отметить, что в возрастной группе 20-29 лет уровень заболеваемости гонореей составлял в среднем 50% от общей заболеваемости на протяжении последних десяти лет. В этой же группе зарегистрировано и наибольшее число хронических форм гонорейной инфекции. Таким образом, лица в возрасте 20-29 лет, по-видимому, являются в эпидемиологическом плане и в плане репродуктивного здоровья группой риска.

По нашим наблюдениям увеличилась не только заболеваемость гонореей, но и возрос удельный вес штаммов гонококка, продуцирующих бета-лактамазу-в 2002 году было зарегистрировано 51,2% бета-лактамазпродуцирующих штаммов гонококка. Необходимо заметить, что в 1984 году таких штаммов было всего 11% [66]. За анализируемый период удельный вес N. gonorrhoeae, продуцирующих бета-лактамазу, возрос в 4,6 раза, но наибольшее увеличение числа бета-лактамазпродуцирующих штаммов гонококка зафиксировано с 1998 года. Таким образом, прослеживается связь между ростом N. gonorrhoeae, вырабатывающих бета-лактамазу, и последним подъемом общей заболеваемости (1998-2002 гг.).

По данным литературы в последнее время изменилась эпидемиология гонореи - больше регистрируются микст-формы [69]. Изучая, частоту встречаемости микст-форм выявлено, что при хроническом течении процесса наиболее часто регистрируются гонорейно-уреаплазменная (36%) и гонорейно-хламидийная (33%) ассоциации, что значительно усложняет лечение, так как в микробных ассоциациях патогенность каждого возбудителя значительно возрастает [17]. Следует отметить, что в зависимости от возраста обследованных более 50% из всех зарегистрированных микст-форм определяются в возрастной группе 20-29 лет.

В отношении смешанной инфекции наибольшее внимание уделялось ассоциации N. gonorrhoeae со S. aureus, которая оставалась практически неизменной во всех возрастных группах независимо от пола обследованных. Учитывая высокую частоту встречаемости гонококка при хронических уретритах гонорейной этиологии в ассоциации со стафилококком одновременно с идентификацией возбудителя проводилась оценка бета-лактамазной активности S. aureus. Нами установлено, что в 98% случаев выделенные стафилококки обладали положительной бета-лактамазной активностью. Таким образом, выявлена связь между увеличением числа бета-лактамазных штаммов S. aureus и ростом удельного веса N. gonorrhoeae, продуцирующих бета-лактамазу. Произошедшее за последнее время стремительное увеличение Р-лактамазпродуцирующих штаммов гонококка с одной стороны можно объяснить адаптивностью микроорганизма, в основе которой лежит продукция фермента, способного расщепить антибиотик, с другой стороны— комплексом защитных механизмов за счет наличия плазмид лекарственной устойчивости. Необходимо заметить, что S. aureus также содержит детерминанты лекарственной устойчивости и обладает способностью обмениваться генетическим материалом не только среди представителей своего вида, но и между другими микроорганизмами, с которыми находится в ассоциации, что, по-видимому, обусловливает не только приобретение возбудителем инфекционного процесса (N. gonorrhoeae) способности вырабатывать фермент, приводящий к неэффективности антибактериальной терапии, но и объясняет достаточно прогрессивный рост (З-лактамазных штаммов гонококка. Увеличение беталактамазных штаммов гонококка, по-видимому, является одной из основных причин возрастающей резистентности гонококка к антибиотикам.

Нами проводилось изучение чувствительности выделенных штаммов к пенициллину, тетрациклину, эритромицину и ципрофлоксацину [47].

На протяжении анализируемого периода 1996-2002 года зафиксирован выраженный рост устойчивости гонококка к пенициллину (48%), эритромицину (87%) и в большей степени к тетрациклину (98%), при сохранении чувствительности к ципрофлоксацину (95,5%).

Важным является тот факт, что отмечается интенсивное формирование штаммов возбудителя гонореи, обладающих множественной резистентностью к исследованным антибиотикам. Необходимо отметить, что в 1999 году только 3% штаммов N. gonorrhoeae, продуцирующих бета-лактамазу, были чувствительны одновременно к трем антибиотикам (тетрациклину, эритромицину и ципрофлоксацину) , в 2001-2002 году подавляющее число выделенных гонококков были чувствительны только к одному антибиотику - ципрофлоксацину (91,79%).

Таким образом, прослеживается связь между увеличением беталактамазных штаммов N. gonorrhoeae и увеличением резистентности к антибактериальным химиопрепаратам, что, по-видимому, объясняет малоэф-фективность проводимой антибиотикотерапии, способствует хронизации процесса и развитию осложнений.

В то же время возникновение и исход инфекционного процесса зависит от состояния защитных свойств слизистых оболочек урогенитального тракта.

По данным многих авторов в развитии воспалительной реакции ведущая роль принадлежит цитокинам, которые включаются во все звенья воспалительного ответа [8, 32, 38, 74, 75, 77, 71, 89, 95], они регулируют миграцию клеток в очаг воспаления, их активацию и превращение в эффекторные клетки [78,121].

Доказано, что воспалительная реакция инициируется вследствие активации тканевых макрофагов и секреции воспалительных цитокинов, в частности ИЛ-1, ИЛ-8, ФНОа [66, 89, 92, 105], которые являются причиной многих локальных и системных изменений, во многом определяя направление, тяжесть и исход патологического процесса. Продукция цитокинов является эволюционно закрепившейся, естественной реакцией организма на проникновение патогена и служит первым звеном неспецифической резистентности, обеспечиваемой в первую очередь клеточными факторами (макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами), а затем и специфического иммунного ответа [72, 78, 89].

Фагоцитоз, безусловно, играет важнейшую роль в локализации очага повреждения, элиминации разрушенных тканей и уничтожении конта-минантной флоры [50, 60, 115 ].

Проведенные нами исследования показали, что при хронических уретритах гонорейной этиологии имеются глубокие дефекты в фагоцитарном звене, проявляющиеся резким снижением фагоцитарной активности нейтрофилов в комплексе с их низкой поглотительной способностью. Зарегистрированные показатели ФП 27,34 ± 2,52, ФЧ 3,11± ±0,04 в 2 раз ниже, чем у здоровых мужчин в контрольной группе. Также в ходе исследования выявлено нарушение фагоцитарного резерва нейтрофилов ФР - 1,35±0,25 против показателя ФР 2,28±0,03 контрольной группы, что соответствует данным других исследователей [63,66]. Низкий уровень фагоцитарного резерва (р< 1,35) отражает депрессию клеточной защиты и служит критерием фагоцитарно-клеточной защиты при хронической гонорее.

Для выявления механизмов нарушения фагоцитарной защиты нами был изучен уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-8, ФНОа) в уретральных смывах у пациентов с хроническими уретритами гонорейной этиологии до лечения.

Доказано, что уровень синтезируемых цитокинов связан с природой этиологического фактора, тяжестью и распространенностью патологического процесса [76]. В процессе фагоцитоза макрофаги начинают продуцировать провоспалительные цитокины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа, ИФНа и другие, от продукции, секреции, рецепции и взаимодействия которых между собой и с клетками-мишенями зависит весь патологический процесс [32,38, 78, 79, 89].

Провоспалительный интерлейкин ФНОа выполняет регуляторные и эффекторные функции в иммунном ответе и воспалении. Местная продукция ФНОа, по данным Фрейдлин И.С (1999), обеспечивает хемотаксис гранулоцитов, усиление фагоцитоза и микробицидности фагоцитов, усиливает дегрануляцию последних и повышает цитотоксичность. В период запуска воспаления ФНОа индуцирует продукцию ИЛ-1, а также является индуктором ИЛ-8, синтезом которых организм отвечает на инфекцию, действие микробных токсинов, воспалительных агентов и других цитокинов [66, 76, 78, 79, 92, 95, 105].

При исследовании содержания ФНОа в уретральных смывах мужчин с хроническими уретритами гонорейной этиологии установлено, что уровень ФНОа в опытной группе соответствует показателям ФНОа в уретральных смывах здоровых лиц (контрольная группа). То есть, изменений синтеза ФНОа как в сторону повышения, так в сторону снижения в ответ на внедрение возбудителя не происходит. Необходимо отметить, что участие в неспецифической противоинфекционной защите ФНОа осуществляет в синергизме с ИЛ-1. Этот цитокин, как правило, не синтезируется спонтанно, его продукцией организм отвечает на действие микробного агента, микробного токсина или на действие других цитокинов.

В ходе исследования нами выявлено снижение уровня ИЛ-1а в уретральных смывах у пациентов опытной группы в 8 раз по сравнению с показателями контрольной группы. Однако, ИЛ-1а известен еще и своей способностью активировать синтез других цитокинов, в частности ИЛ-8. ИЛ-8, как известно, является важнейшим хемоаттрактантом и активатором для нейтрофилов, вызывая массивную миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и их дегрануляцию. При изучении уровня содержания ИЛ-8 в уретральных смывах у больных хронической гонореей и у здоровых лиц зарегистрировано резкое снижение ИЛ-8 в опытной группе - в 7 раз по сравнению с показателями контрольной группы. При проведении корреляционного анализа между полученными данными установлена обратная связь средней силы между ФНОа и Ил-1а, Ил-8 (г= -0,7, р< 0,05), прямая связь средней силы между ИЛ-1а и ИЛ-8 (г=+0,66, р<0,01), свидетельствующая о резком снижении активности данных медиаторов воспаления. Поскольку ИЛ-8 является важнейшим хемоаттрактантом для нейтрофилов нами проведена оценка корреляционной зависимости между показателями фагоцитоза в мазках патологического отделяемого и уровня ИЛ-8 в уретральных смывах больных хронической гонореей. При этом установлена прямая корреляционная зависимость между ФЧ и ИЛ-8 (г=+0,7, р<0,01) и сильная прямая связь между ФЧ и ИЛ-1а ( г=+0,9, р<0,01). Выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями местной лейкоцитарной реакции и ИЛ-1а, ИЛ-8 ( г=+0,7-0,9, р< 0,01), что объясняет низкую интенсивность местной воспалительной реакции, снижение активности и адгезивных способностей нейтрофилов и является, по-видимому, одним из механизмов незавершенности фагоцитарной защиты при хронической гонорее.

По данным литературы при бактериальных инфекциях наблюдается повышение уровня провоспалительных цитокинов, и особенно важно повышение клеточной защиты от внутриклеточных микроорганизмов, так как цитокины не только осуществляют взаимодействие между как цитокины не только осуществляют взаимодействие между макрофагами, нейтрофилами и лимфоцитами, но и активируют макрофаги, стимулируя их к деструкции патогенов [72, 78, 79, 86]. Макрофаги относятся к антигенпрезентирующим клеткам, которые способны взаимодействовать с Т-лимфоцитами, обуславливая специфический клеточно-опосредованный иммунный ответ. Взаимодействие Thl с презентирован-ным антигеном, происходящим из внутриклеточных бактерий и присутствующим на поверхности инфицированных макрофагов ведет к активации Thl и к секреции цитокинов, активирующих макрофаги и повышающие способность последних убивать фагоцитированные микроорганизмы за счет усиленной продукции NO и некоторых других микробицидных механизмов [72, 78]. Однако, при хронических уретритах гонорейной этиологии происходит нарушение продукции изучаемых цитокинов, что объясняет неэффективность специфического антительного ответа, в результате чего происходит нарушение секреции ФНОа, активирующего фагоцит к продукции N0.

Очень важную роль в патогенезе внутриклеточных инфекций отводится оксиду азота. Выделяемый инфицированной клеткой он принимает участие в эррадикации патогена, вызывает повреждение его репликаци-онных структур [62, 88].

При исследовании уровня NO у больных гонореей до лечения нами зарегистрировано статистически достоверное снижение N0 по сравнению с показателями контрольной группы (13,39±0,1 мкМ/мл, р<0,05). Нами не отмечено возрастной зависимости содержания N0 в уретральных смывах обследованных как опытной, так и контрольной группы. При проведении корреляционного анализа установлена обратная сильная связь ФНОа и N0 (г= -0,84, р,0,05), прямая корреляционная зависимость ИЛ-8, ИЛ-1а и NO (г=+0,65-0,7, р<0,01), выявлена прямая сильная связь между НСТс и N0 ( г=+0,89-0,9, р<0,01) и обратная зависимость ФНОа и ФР (г= -0,8, р,0,05). Снижение продукции ИЛ-1а и ИЛ-8 объясняет неполноценность макрофагальной функции, проявляющееся нарушением процессов киллинга и незавершенностью фагоцитоза.

Снижение концентрации оксида азота обуславливает нарушение микробицидной функции макрофагов, снижение активности фагоцитоза, и его незавершенность, что клинически проявляется хроническим течением инфекционного процесса и обуславливает малоэффективность этиотропной терапии.

Как известно, незавершенный фагоцитоз является глубоким дефектом в противоинфекционной защите организма от располагающихся внутриклеточно штаммов N. gonorrhoeae, что способствует длительной персистенции возбудителя, формированию затяжных и хронических форм гонококковой инфекции.

Учитывая, что гонококк проявляет выраженную способность к инактивации ряда компонентов системы противоинфекционной защиты, проявляет устойчивость к их бактерицидному действию, фагоцитоз при гонорейной инфекции носит незавершенный характер, мы посчитали целесообразным местное применение иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении больных хронической гонореей. В связи с этим, с целью активации фагоцитоза при помощи НСТ-теста был подобран им-мунотропный препарат «Тинростим» (синоним - ганглиин), пептид (М.М. 5кДа) [82].

Изучая действия тинростима на фагоцитарную активность нейтрофилов у пациентов с хроническими уретритами гонорейной этиологии с помощью активированного тинростимом НСТ-теста-НСТа in vitro установлено, что показатели НСТа после активации тинростимом возрастали почти в два раза (ФР 1,9±0,5), (р<0,05).

Таким образом, тинростим обладает стимулирующим влиянием на ' поглотительную и переваривающую активность макрофагов, усилением фагоцитоза в макрофагах. Нами установлено, что местное применение раствора тинростима в дозе 0,15 мг/мл в виде инсталляций обеспечивает благоприятную иммунологическую динамику, проявляющуюся усилением активности макрофагов, корригирующих в свою очередь продукцию провоспалительных цитокинов и оксида азота.

Нами зарегистрировано увеличение показателей местной фагоцитарной реакции и уровня ИЛ-1а и ИЛ-8, N0, обеспечивающих полноценность фагоцитарной защиты до показателей здоровых лиц в контрольной группе.

Кроме того, нами установлено, что местное применение раствора тинростима, стимулятора фагоцитоза, в комплексе с этиотропной терапией значительно повышает эффективность этиотропной терапии и увеличивает процент излеченности до 96%.