Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительный анализ эффективности использования стентов с лекарственным покрытием и без него у больных ишемической болезнью сердца при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий

На правах рукописи

ПОСТОЯЛКО АНДРЕЙ СТЕПАНОВИЧ

Сравнительный анализ эффективности использования стентов с лекарственным покрытием и без него у больных ишемической болезнью сердца при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий

14.00.06 - кардиология

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, член-корреспондент НАН Беларуси, профессор Мрочек Александр Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ангиологии НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ и СР РФ Карпов Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией ангиографии и рентгенохирургии Российского научного центра хирургии РАМН Абугов Сергей Александрович

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится «30» июня 2005г. в часов на заседании диссертационного совета К 208.073.01 по присуждению ученой степени кандидата наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ и СР Российской Федерации (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ и СР РФ Автореферат разослан «30» мая 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю .Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема лечения больных ИБС с одно- и многососудистым стенозированием коронарных артерий занимает одно из центральных мест в развитии инвазивной кардиологии. Ее актуальность возрастает в современных условиях, когда увеличивается количество больных с данной патологией [Беленков Ю.Н., Савченко А.П., Даниклов Н.М., Лякишев А.А., Матчин Ю.Г., 2004].

В настоящее время в кардиологии для лечения стенозов коронарных артерий применяется большое число различных методов.

Предыдущее десятилетие большим достижением в кардиологии являлось проведение реваскуляризации миокарда путем проведения оперативных вмешательств - аортокоронарного шунтирования (АКШ). До 90 годов XX века это было «золотым стандартом» в лечении ишемической болезни сердца. Тем не менее, по мере развития медицинских технологий меняется количество и качество инвазивных вмешательств, удовлетворяющих запросы здравоохранения [Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И., 2002].

На сегодняшний день в эндоваскулярном лечении стенозов коронарных артерий при ИБС методом выбора является баллонная ангиопластика и имплантация коронарных стентов, на долю которых приходится более 2,5-3 млн. инвазивных вмешательств в год. При этом за последние 5 лет более 90% вмешательств приходится на стентирование коронарных артерий [Puel J., Joffre F., Rousseau H. et al., 1987; Colombo A., Drzewiecki J., Banning A. et al., 2003].

Однако высокотехнологичный метод стентирования не в полной мере приводит к долгосрочному клиническому успеху. Как показали исследования ряда авторов, основной проблемой использования традиционных стентов является рестеноз - сужение просвета сосуда в зоне имплантации более чем на 50% в отдаленный период наблюдения - через 6 и более месяцев после установки эндоваскулярного протеза [Беленков Ю.Н., Матчин Ю.Г., Савченко А.П., 2004; De Feyter P.J., Kay P., Disco С, et al., 1999].

Одной из основных причин низкого ангиографического и клинического успеха в отдаленном периоде при проведении стентирования коронарных артерий является неудержимая гиперплазия энтимального слоя, включающая пролиферацию гладкомышечных клеток и миграцию их в направлении просвета сосуда [Kastrati A, Elezi S, Dirschinger J, at al, 1999, Garratt K., 2002].

С целью повышения эффективности стентирования за счет снижения рестеноза в области имплантации в настоящее время в мировой практике начали использовать стенты с лекарственным покрытием (СЛП). В настоящее время встречаются более 5 видов различных лекарственных покрытий.

Немаловажная роль в оценке влияния препаратов, в том числе и рапамицина, на пролиферативную активность ткани и воспаление отводится цитокинам, которые отражают информацию о функциональной активности

различных типов иммуннокомпетентных клеток, а также тяжести воспалительного процесса и его переходе на системный уровень. Это дает возможность прогнозировать развитие ряда аутоиммунных заболеваний с указанием стадий активности воспалительного процесса, что позволяет по новому подойти к изучению состояния иммунной системы организма [Whiteside T.L., 1994, Суровенко Т.Н., 2002].

Определение уровня цитокинов в патогенезе заболеваний базируется на следующих принципах [Bresnihan В., 1996, Скляр Л.Ф., 2002]:

1. Цитокины могут индуцировать нежелательные системные эффекты у пациентов.

2. Пополнение отсутствующих цитокинов может корректировать баланс, существующий при многих иммуннодефицитных состояниях.

3. Нейтрализация эндогенных цитокинов приводит к уменьшению выраженности клинических признаков заболеваний.

Данные литературы не позволяют сделать однозначную оценку эффективности применения стентов традиционных и с лекарственным покрытием при одно- и многососудистых поражениях коронарных сосудов, что представляет большой теоретический и практический интерес, т.к. открывает широкие перспективы и новые подходы к лечению стенозов коронарных артерий у больных ИБС.

Цель исследования.

Оценить эффективность использования стентов с лекарственным покрытием и без него при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий у больных ИБС в раннем и отдаленном периоде наблюдений.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании ангиографических, функциональных и лабораторных критериев оценки сравнить эффективность применения традиционных стентов при лечении как одно-, так и многососудистых стенозов коронарных артерий после имплантации и через 6 месяцев.

2. Провести сравнительную оценку эффективности стентирования при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий в ближайший и отдаленный периоды после имплантации стентов с лекарственным покрытием - рапампцином.

3. Провести сравнительный анализ клинических и ангиографических успехов стентирования при применении традиционных и стентов с рапамицином в ранний и отдаленный периоды наблюдения.

4. Изучить динамику изменения уровня цитокинов в сыворотке крови при применении стентов с лекарственным покрытием - рапамицином и без него у пациентов ИБС в ранний и отдаленный периоды наблюдения.

5. На основе полученных результатов предложить практические рекомендации по применению стентов при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий у больных ИБС.

Научная новизна полученных результатов.

1. Подобран комплекс клинических, ангиографических, функциональных и лабораторных критериев оценки эффективности стентирования при имплантации традиционных стентов, что позволило определить клинический и ангиографический успех в отдаленном периоде, который при многососудистом стентировании коронарных артерий составлял 76%, а однососудистом - 88%.

2. Доказательно обоснованы преимущества использования стентов с лекарственным покрытием - рапамицином по отношению к традиционным, при лечении одно- и многососудистых стенозов коронарных артерий в раннем и отдаленном периодах наблюдений.

3. Установлено, что при применении стентов с рапамицином наблюдается полная реваскуляризация и отсутствие симптомов стенокардии и рестеноза внутри стента через 6 месяцев после стентирования у 100% пациентов.

4. Впервые проведен сравнительный анализ уровня цитокинов (ИЛ-1р, ИЛ-4, ИЛ-8) в сыворотке крови при применении стентов с рапамицином и без него в лечении стенозов коронарных артерий у пациентов с ИБС, что позволило оценить интенсивность ответной реакции организма в ранний и отдаленный периоды для оценки эффективности лечения.

Практическая значимость полученных результатов.

Показана высокая эффективность использования стентов с рапамицином при одно- и многососудистых поражениях коронарных артерий. Их применение в лечении больных с указанной патологией не требует дополнительных затрат на подготовку специалистов, умеющих применять традиционные стенты, значительно снижает количество рестенозов внутри стента.

Вместе с комплексом клинических, ангиографических и функциональных критериев таких как: ангиография, планиметрия, шкала Т1М1, велоэргометрия, Холтеровское мониторирование, эхокардиография, рекомендуется определять также уровень цитокинов (ИЛ-1р, ИЛ-4, ИЛ-8) в сыворотке крови в качестве критерия оценки активности ответной реакции организма в различные периоды после имплантации стентов, что в комплексе позволяет оценить эффективность стентирования.

Полученные результаты позволили значительно снизить количество повторных обращений пациентов с клинической картиной рестеноза коронарных артерий и улучшить их качество жизни.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные результаты научной работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений города Минска: «Республиканский центр рентгенэндоваскулярной хирургии и интервенционной кардиологии», на базе Республиканской больницы Управления делами Президента Республики Беларусь» и РНПЦ «Кардиология».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Применение традиционных стентов является безопасным и в большинстве случаев эффективным средством лечения стенозов коронарных артерий. Непосредственный успех лечения при применении традиционных стентов составляет 94-95%, а через 6 месяцев успех снижается прямо пропорционально количеству стентированных артерий.

2. Стенты, покрытые рапамицином, являются эффективным средством лечения стенозов коронарных артерий. При имплантации стентов с лекарственным покрытием в группах как с одно-, так и многососудистыми стенозами коронарных артерий частота возникновения рестноза в раннем и в отдаленном периодах минимальна, а непосредственный и отдаленный успех находится на уровне 100%.

3. Применение стентов с рапамицином при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий значительно повышает эффективность эндоваскулярного лечение по сравнению с традиционными стентами. При использовании стентов с рапамицином наблюдается полная реваскуляризация пораженных коронарных артерий на протяжении 6 месяцев, в то время как применение традиционных стентов через такой же период приводит к формированию рестеноза внутри стента при многососудистом стентировании у 24% пациентов, а при однососудистом - 12,5%.

4. Уровень цитокинов - ИЛ-1{3, ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови позволяет оценить интенсивность ответной реакции организма на имплантацию традиционных и стентов, покрытых рапамицином, в ранний и отдаленный периоды после стентирования.

Опубликованность результатов.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (4 работ без соавторов), из них: журнальных статей - 4 (без соавторов 2), 4 статьи в сборниках научных трудов и 2 тезиса докладов (без соавторов 2).

Апробация результатов диссертации.

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены: на съезде молодых ученых - г.Минск, 2000г., на международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине: диагностика, лечение и реабилитация» - г.Минск, 2002г.; на научно-практической конференции «Медицина на рубеже веков» -г.Минск, 2002г.; на съезде молодых ученых - г.Витебск, 2004г.; на международном съезде врачей лучевой диагностики - г.Гомель, 2004г.; международном съезде кардиологов - г.Белосток, 2004г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 20 рисунками. Состоит из введения, общей характеристики работы, глав: обзор литературы, материалы и методы, 3 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, список используемых источников, включающий 57 отечественных и 175 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленной цели и задач изучены и проанализированы клинические, ангиографические, функциональные и лабораторные данные, полученные в результате эндоваскулярного лечения 105 больных с ишемической болезнью сердца с одно- и многососудистым поражением коронарных артерий.

Общая и клиническая характеристика пациентов, находившихся на обследовании и лечении в ГУ «Республиканская больница УД Президента Республики Беларусь» (г.Минск), за период с 2001-2004 гг. представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Общая и клиническая характеристика обследуемых пациентов

Показатели п %

Мужчины (58±8 лет) 91 86,7

Женщины (59±9 лет) 14 13,3

Курение 37 35,2

Отягощенная наследственность 16 15,2

Гиперлипидемия 53 50,5

Артериальная гипертония 49 46,7

Сахарный диабет 1 0,95

Инфаркт миокарда в анамнезе 63 60

Перенесенная операция АКШ 18 17

Сниженная фракция выброса ЛЖ (<40%) 12 11,4

Нестабильная стенокардия 11 10,5

Стабильная стенокардия

Функциональный класс стенокардии (ФКС) IV 7 6,7

III 48 45,6

II 45 43

I 5 4,7

Всего 105

Клиническими показаниями к эндоваскулярному лечению было наличие признаков стенокардии напряжения или покоя в сочетании с объективными признаками ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб, Холтеровского мониторирования, регистрации ишемии на ЭКГ во время спонтанного приступа стенокардии.

Анализ клинической характеристики обследуемых пациентов показал, что инфаркт миокарда в анамнезе был у 60% пациентов. Операцию АКШ перенесли 17% пациентов. Сниженная фракция выброса левого желудочка (<40%) была установлена у 23% обследуемых. Нестабильная стенокардия наблюдалась у 10,5%.

Распределение пациентов в зависимости от степени выраженности стенокардии до стентирования представлено в табл.1. Функциональный класс стенокардии IV (ФКГУ) до стентирования наблюдался у 6,7% пациентов, ФК III - 45,6%, ФК II - 43%, ФК I - 4,7% соответственно.

Все пациенты в соответствии с задачами работы были разделены на следующие группы по методам лечения: имплантация традиционных стентов (без лекарственного покрытия) - 69 больных и имплантация стентов, покрытых рапамицином - 36 пациентов.

Всего у 105 пациентов были выполнены 173 интервенционных вмешательств и установлено столько же стентов.

Характеристика выполненных эндоваскулярных вмешательств с указанием количества стентированных артерий представлена в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика выполненных эндоваскулярных вмешательств

у обследованных пациентов

Виды вмешательств Количество стентов

Абс. (п) %

Стентирование 1 артерии 80 46,2

Стентирование 2 артерии 39 22,5

Стентирование 3 артерии 54 31,3

Всего стентов 173 100

Однососудистое стентирование было выполнено в 46,2% случаев, а многососудистое стентирование (2 и 3 артерий) в 53,8%.

Клинические методы оценки. В процессе исследования проводилась ангиографическая оценка степени кровотока в коронарных артериях до и после стентирования в соответствии с классификационной шкалой характера кровотока TIMI [Sheehan F.H., Braunwald E., Canner P. et al., 1987].

Основные типы стеноза. Для прогнозирования результатов ангиопластики и дифференцированного подхода к пациентам с различными -особенностями коронарного атеросклероза нами была использована классификация стенозов по степени риска осложнений А, В, С, которая была предложена Американской ассоциацией сердца и Американской коллегией кардиологов (АСС/АНА) [Ryan T.J., Вашпап W.B., Kennedy J.W. et al., 1993].

Планиметрия ангиограмм до и после стентирования. Планиметрию сосудистого русла дистальнее стента осуществляли в зоне дистальнее стеноза до и после установки стента, чтобы оценить площадь функцианирующих сосудов, питающих определенные участки миокарда.

Запись ангиографической картины, полученной на ангиографическом комплексе GE Advanx, осуществляли на компьютере фирмы SUN Microsystems (США) с операционной системой UNIX.

Предварительный анализ цифрового ангиографического изображения производили с помощью программы Dicom (Германия), а анализ в одинаковых проекциях - в вычислительной системе обработки и оценки изображения QWin производства Leica (Германия).

Ангиографические исследования. Коронарографию проводили на цифровом аппарате ADVANX LG фирмы GE (США) трансфеморальным доступом по методике Judkins. Коронарографию выполняли обычно в 4-8 проекциях. Для конечной обработки выбирался диастолический кадр с наличием максимального стенозирования, в качестве калибровочного стандарта использовали кончик направляющего катетера без контрастного вещества.

Показанием к эндоваскулярному стентированию являлся стеноз, занимающий более 50% просвета сосудов, в сочетании со стенокардией покоя или напряжения, а так же признаками ишемии миокарда при нагрузках и показаний ЭКГ.

С помощью установленной системы для количественного анализа коронарных артерий (quantitative coronary analysis-QCA) выполняли ангиометрию. Компьютерная система позволила получить увеличенное изображение любого сегмента коронарных артерий и шунтов. При ангиометрии определяли размер артерии, шунта, а также количественные характеристики стенозирующего участка артерии.

Протокол ведения пациентов до и после стентирования. Пациентам производили установку стентов с и без лекарственного покрытия фирмы «Cordis J&J» (США), а также стенты BxSonic и BxVelocity без покрытия, фирмы «Cordis J&J» (США) и S670, S7 фирмы «Medtronib (США), Cypher «Cordis J&J» (США). Диаметр и длину стентов подбирали по результатам количественного анализа ангиограмм. Диаметр коронарных артерий находился в пределах 2,5-3,5 мм, а длина стеноза составляла 12-25мм. Размер баллонного катетера и стента подбирали с учетом среднего диаметра неповрежденных участков, примыкающих к месту стеноза. При одно- и многососудистых стенозах коронарных артерий чрезкожную транслюминальную коронарную ангиопластику и агентирование проводили до максимально возможной реваскуляризации миокарда и устранения гемодинамически значимых стенозов.

За 7 дней до проведения процедуры и в течение 2-6-12 месяцев после нее пациенты получали тиклопидин в дозе 500мг в сутки или плавике -75мг в сутки. Во время вмешательства вводили внутривенно гепарин в дозе 70 ЕД/кг веса тела. Через каждые 30 минут исследовали АЧТВ, что позволяло контролировать уровень гепарина и поддерживать АЧТВ на уровне трехкратного превышения нормы. Всем пациентам был рекомендован прием статинов под контролем липидного спектра крови.

Показанием к повторной коронарографии являлось рецидивирование приступов стенокардии, наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда.

Методы функциональной диагностики. Холтеровское мониторирование ЭКГ и определение депрессии сегмента ST проводилась до стентирования, через 5-7 дней и 6 месяцев по стандартной методике [Макаров Л.М., 2000] при помощи аппарата МТ-100 фирмы OXFORD (Англия).

Эхокардография и определение сократительной функции миокарда (фракции выброса левого желудочка) проводилась по стандартной методике в стандартных проекциях на аппарате GE Vivid 7 Pro (General Electric, США). Сократительную функцию миокарда левого желудочка -ФВ рассчитывали по методу Симпсона до стентирования, через 5-7 дней и 6 месяцев [Митькова В.В., 2000].

Велоэргометрические тесты оценивались исходно (до стентирования), через 5-7 дней и на 6 месяце наблюдения. Исследование проводилось на велоэргометре фирмы Ergoflt 777 с регистрацией ЭКГ на аппарате HORMANN BIOSET 8002 (Германия). Использовалась ступенчатая непрерывно возрастающая нагрузка. При оценке эффективности вмешательства учитывали изменение продолжительности физической нагрузки, времени до стойкого ишемического снижения сегмента ST на 1 мм или возникновения эпизода стенокардии [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002].

Клинико-лабораторные методы диагностики. Для

иммунологических исследований были использованы сертифицированные наборы по определению уровня ИЛ-ip, ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови производства НИИ Особо чистых материалов «Цитокин» (Россия). Исследования проводили на аппарате иммуноферментного анализа АИФ -340-М (Республика Беларусь) [Палеев Я.Р., Палеев Ф.Я., 2004].

Статистика. Полученные цифровые результаты исследований обрабатывали с помощью статистического пакета STATISTICA (StatSoft Inc., США, версия 6,0). Оценка статистической значимости показателей и различий рассматриваемых выборок проводилась с использованием двухвыборочного t-теста Стьюдента с различными дисперсиями при нормальном распределении величин, либо применяли тест Манна-Уитни в случае несоответствия распределения изучаемых величин нормальному закону распределения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка эффективности применения стентов с лекарственным покрытием (рапамицином) и традиционных при лечении больных ИБС с одно- и многососудистым стенозированием коронарных артерий.

В настоящее время имеется множество публикаций о высокой эффективности эндоваскулярного лечения стенозов коронарных артерий с применением стентирования у больных ишемической болезни сердца [Suzuki Т., Kopia G., Hayashi S., et al., 2001]. В тоже время проведение стентирования сопряжено с высоким риском формирования внутристентового рестеноза (ВСР), частота возникновения которого достигает 12-33% [Mercado N., Boersma Е., Wijns W., et al., 2001]. В этой связи, по мнению многих исследователей, рестеноз является главным препятствием, ограничивающим долгосрочный эффект коронарного стентирования [Betriu A., Masotti M., Serra A. et al., 2003].

После имплантации стента в артерии происходит ряд местных восстановительных и воспалительных процессов с участием гладкомьппечных клеток, эндотелиальных клеток, гуморальных факторов роста и цитокинов.

В настоящее время отсутствуют доказательные критерии клинических, функциональных, ангиографических, лабораторных исследований, доказывающих преимущества использования стентов с лекарственным покрытием при многососудистом стентировании по сравнению с традиционными.

В данном исследовании с использованием метода типологического отбора была дана оценка эффективности применения стентов с лекарственным покрытием (рапамицин) у больных ИБС как при одно-, так и многососудистом стентировании с комплексной оценкой результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования.

Клиническая картина обследуемых пациентов включала в себя учет таких показателей как степень кровотока по шкале TTMI, а также наличие осложнений и экстренных операций.

Однососудистое стентирование не приводило к таким тяжелым последствиям как летальность, острая коронарная окклюзия и экстренное аортокоронарное шунтирование. В тоже время, в 3 случаях из 56 мы наблюдали острый инфаркт миокарда, возникший в результате явления отсутствия кровотока «NO-REFLOW», а также в 1 случае было нарушение сердечного ритма - фибрилляции желудочков. Непосредственный успех (полный или частичный успех) у больных составил 93,75%.

При многососудистом стентировании не наблюдалось таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда, летальность, острая коронарная окклюзия и экстренное аортокоронарное шунтирование. В 2 из 63 случаев при стентировании наблюдалась фибрилляция желудочков.

У больных после эндоваскулярного лечения с применением стентов с рапамицином отсутствовали основные осложнения, такие как: острый инфаркт миокарда, летальность, острая коронарная окклюзия, экстренная АКШ. При этом наблюдался 1 случай фибрилляции желудочков.

Через 6 месяцев после многососудистого стентирования клиническая картона у пациентов, которым проводили эндоваскулярную имплантацию стентов с лекарственным покрытием, значительно отличалась снижением количества приступов стенокардии.

Ангиографическая классификационная характеристика кровотока (Т1М1) у пациентов с однососудистым поражением, которым применяли стенты с лекарственным покрытием (табл.3), характеризовалась полной перфузией антеградного кровотока дистальнее стеноза в 100% случаев, что достоверно выше (р<0,05), чем при применении традиционных стентов (89,8%).

Таблица 3

Сравнительная характеристика средних значений ангиографических критериев при имплантации стентов традиционных и с лекарственным покрытием при однососудистом стенозировании у пациентов с ИБС_

Ангиографические и клинические показатели

Вид стента и количество пациентов

Традиционный (п=48)

СЛП (п=24)

Средний диаметр неповрежденных артерий (мм)

3,2*0,1

3,3*0,5

Средний диаметр сосудов в области стеноза (мм)

0,3*0,1

0,24*0,4

Средний диаметр артерий через б месяцев после стентирования (мм)_

2,6*0,1«

3,06*0,09*

% стеноза (степень) до процедуры

90±1,6

92,1±1,42

% стеноза после процедуры

5,1±4,1

5,0*3,6

% стеноза через 6 месяцев

26±18*

5,0*4,1*

Частота ангиографического рестеноза внутри стента - п, (%)_

б (12,5)

0(0)

Средняя протяженность стеноза (мм)

19*1,4

19*3,6

Тип стеноза (%)

56,7

66,7

20,2

22,2

23,1

11,1

До

1-6,3% П - 93,7%

1-12,5% П - 87,5%

Т1М1

После

1П-100%

III-100%

Через 6 месяцев

П-10,6% Ш - 89,4%*

III-100%*

Примечание: * указывает на достоверное отличие показателей до и через 6 месяцев после стентирования (р<0,05).

Из табл. 3 видно, что средний диаметр сосуда в области стеноза в двух случаях достоверно не различался и составлял 0,28-0,Змм, протяженность стеноза также была сопоставима - 14,0-23,0 мм. Тип стеноза при стентировании традиционными стентами и СЛП имел наиболее характерные отличия в А и В типах.

Сравнительная оценка ангиографических данных у пациентов, которым имплантировали СЛП, достоверно показала преимущество данного вида стентирования, т.к. степень рестеноза снизилась с 12,5% при использовании традиционных стентов до 0% при применении СЛП.

При однососудистом поражении коронарных артерий после имплантации СЛП наблюдалось отсутствие уменьшения диаметра артерии в зоне имплантации стента в течение 6 месяцев. При этом не наблюдались гемодинамически значимые стенозы (>50%), что соответствует результатам многоцентровых рандомизированных исследований RAVEL и SIRIUS, где указано, что через 4, 6 и 12 месяцев после имплантации СЛП у больных не развивался тромбоз стента и рестеноз [Мопсе М.С., Serruys P.W., Sousa J.E. at al., 2002].

При многососудистом стентировании, как видно из табл. 4, средний диаметр сосудов в области стенозов также как и при однососудистом стенозировании в двух случаях достоверно не различался и составлял 0,4±0,03мм и 0,36±0,1:мм, протяженность стеноза также была сопоставима 18,Qt^ м и 20,8,3±1,1мм соответственно., Основные типы стенозов при традиционном стентировании и с применением СЛП характеризовались как А и В типы.

Таблица 4

Сравнительная характеристика средних значений ангиографических критериев при имплантации стентов традиционных и с лекарственным покрытием при многососудистом стенозировании у пациентов с ИБС

Ангиографические и клинические показатели Вид стента и количество пациентов

Традиционный (п=21) СЛП(п=12)

Средний диаметр неповрежденных артерий (мм) 3,1±0,1 3,2±0,1

Средний диаметр сосудов в области стеноза (мм) 0,4±0,03 0,36±0,1

Средний диаметр артерий через 6 месяцев после стентирования (мм) 2,0±0,1* 2,9б±0,2*

% стеноза (степень) до процедуры 86,8±0,9 8б,8±0,9

% стеноза после процедуры 5,8±4,9 5,1±3,5

% стеноза через 6 месяцев 35,5±21* 5,1±2,8

Частота ангиографического рестеноза внутри стента - п, (%) 5(24) 0(0)

Средняя протяженность стеноза (мм) 18,0±1,0 20,75±1,1

А 57,5 28,6

Тип стеноза (%) В 22,5 57,1

С 20 14,3

До 1-9,1% 1-14,3%

II-90,9% II-85,7%

TIMI После Ш-100% П1-100%

Через б месяцев II-18,2% 1П-81,8%* П1-100%*

Примечание: * указывает на достоверное отличие показателей среднего диаметра сосудов в области стеноза до и через 6 месяцев после стентирования (р<0,05).

Сравнительная оценка ангиографических критериев у пациентов, которым имплантировали СЛП, достоверно показала преимущество данного вида стентирования, т.к. степень рестеноза снизилась с 24% при использовании традиционных стентов до 0% при применении СЛП. Эти данные согласуются с результатами, полученными в многоцентровом

рандомизированном исследовании - ARTS trial (Arterial Revascularization Therapy Study), в которое включено 1205 пациентов [Va den Brand M., Reusing J., Morel M. M. et al., 2003].

При применении СЛП процент наличия пациентов с TIMI III при однососудистых и многососудистых поражениях составлял - 100%. Это указывает на то, что через 6 месяцев кровоток в коронарных артериях увеличился за счет действия рапамицина на сосудистую стенку и отсутствия рестеноза у пациентов которым при имплантации применяли стент Cypher фирмы «Cordis J&J» (США).

Функциональные показатели характеризуют восстановительные функции миокарда после стентирования одно- и многососудистых поражений коронарных артерий у больных с ИБС.

Как видно из рис. 1, максимальная мощность нагрузки после имплантации традиционных стентов в группе с однососудистым стенозированием достоверно увеличивалась, в среднем с 62,1± 10,6Вт до 110=Ы2,7Вт. Повышение толерантности к физической нагрузке при использовании традиционных стентов составило 47,9Вт.

Д1=47,9% Д2=42,7% Д1=53% Д2=53,5%

Традиционные (п=48) СЛП (п>24)

[3 до стентирования Ц после [Ц через 6 месяцев

Рис. 1. Уровень показателей толерантности к физической нагрузке при имплантации СЛП и традиционных стентов при однососудистом стенозировании у пациентов с ИБС.

* - достоверность различий показателей до и после стентирования (р<0,05).

В группе пациентов, которым устанавливали СЛП, показатель нагрузочной пробы увеличился с 59,2±9,7 Вт до 125±7,2 Вт, это увеличение составляет 65,8 Вт, что достоверно выше, чем в группе с традиционными стентами.

При многососудистом поражении коронарных артерий (рис. 2) толерантность к физической нагрузке после стентирования достоверно увеличивалась в группе, где пациентам имплантировали традиционный стент в среднем с 53,5±8.3Вт до 107±7,8Вт после имплантации и 101,6Вт через 6

месяцев. Повышение толерантности к физической нагрузке при использовании традиционных стентов составило 47,3%.

Рис. 2. Уровень показателей толерантности к физической нагрузке при имплантации СЛП и традиционных стентов при многососудистом стенозировании у пациентов с ИБС.

* - достоверность различий показателей до и после стентирования (р<0,05).

При использовании СЛП, показатель нагрузочной пробы увеличился с 53,1±3,2 Вт до 118,2 Вт, что достоверно выше, чем в группе с традиционными агентами.

Таким образом, толерантность к физической нагрузке достоверно увеличилась в обеих группах, однако в группе, у которой устанавливались СЛП это значение было выше.

I после □ Через б мес.

Рис. 3. Депрессия сегмента ST при имплантации СЛП и традиционных стентов при однососудистом стенозировании у пациентов с ИБС. * - достоверность различий показателей до и после стентирования (р<0,05).

Показатели Холтеровского мониторирования представлены на рис. 3, 4. Показатели депрессии сегмента ST отражают процессы, приводящие к ишемии миокарда. Имплантация традиционных стентов при однососудистом поражении (рис. 3) приводила к снижению сегмента ST с -1,9±0,4 мм до -О,3±О,О5мм после стентирования и увеличению через 6 месяцев до -0,5±0,03 мм. Применение СЛП при однососудистом стентировании приводило к большему снижению сегмента ST после стентирования до -0,25±0,1 мм и сохранению на данном уровне через 6 месяцев (-0,2±0,15 мм).

Данные, полученные в ходе Холтеровского мониторирования при многососудистом стентировании коронарных артерий представлены на рис. 4.

Восстановление сегмента ST при имплантации традиционных стентов происходило с -2,2±0,5 мм до -0Д5±0,03 мм после и -0,65±0,02 мм через 6 месяцев. Применение СЛП при многососудистом стентировании, также приводило к достоверному снижению сегмента ST после стентирования и поддержанию данного уровня через 6 месяцев, значение составляло -0,25±0Дмм.

Традиционные п=21_СЛП п=12

О до стентирования ■ после ОЧерезбмес.

Рис. 4. Депрессия сегмента ST при имплантации СЛП и традиционных стентов при многососудистом стенозировании у пациентов с ИБС. * - достоверность различий показателей до и после стентирования (р<0,05).

Изменение сегмента ST отражает положительную динамику снижения ишемии миокрада после стентирования и отрицательную динамику через 6 месяцев после применения традиционных стентов, как при одно-, так и при многососудистом стенозировании. Данная динамика изменения показателей восстановления сегмента ST подтверждает положительную эффективность применения стентов и необходимость профилактики рестеноза внутри имплантата через 6 месяцев при применении традиционных стентов.

При применении СЛП положительная динамика снижения ишемии миокарда наблюдается, как после стентирования, так и через 6 месяцев.

В наших исследованиях, как и в многоцентровом исследовании SIMA (Stenting vs Internal Mammary Artery) [Kaufinann U., Gaspardone A., Bertel O.

й а1. 1998] проводили оценку результата стентирования при стенозировании коронарных артерий у пациентов, одним из критериев оценки эффективности лечения которого являлось изучение динамики изменения фракций выброса левого желудочка.

При однососудистом стентировании в группе, где применяли традиционные стенты, фракция выброса ЛЖ через 6 месяцев увеличилась на 3,7%, а в группе, где применяли СЛП, она возросла на 8,3% соответственно.

Д 1=5,9% Д2=3,7% Д1=7,4% Д2=8,3%

Традиционные (п=48) СЛП (п=24) ЕЗДо ■ после ПЧерезёмес.

Рис. 5. Фракция выброса левого желудочка при имплантации СЛП и традиционных стентов при однососудистом стенозировании (ПМЖВ, ОВ, ПКА) у пациентов с ИБС.

* - достоверность различий показателей до и после стентирования (р<0,05).

Данная динамика изменения показателей фракции выброса ЛЖ показывает положительную эффективность применения стентов с рапамицином, что в общей картине критериев оценки результатов имплантации стентов является одним из важнейших функциональных показателей.

Показатели фракции выброса ЛЖ при многососудистом стенозировании и применении традиционных стентов, а так же стентов покрытых рапамицином, представлены на рис. 6. Среднее значение показателей фракции выброса, при Эхо КГ в группе с традиционными стентами составляли: до - 58,7%, после - 66,8%. Имплантация традиционных стентов при многососудистом стенозировании приводила к увеличению данного показателя на 8,1%, но в дальнейшем фракция выброса левого желудочка снизилась на 3% и составила 64,8%.

Д1=8,1% Д2=- Д 1=8,5% Д2=9,7%

Традиционные (п=21) СЛП (п=12)

ШДо ■ После ОЧерез 6 мес.

Рис. 6. Фракция выброса левого желудочка при имплантации СЛП и традиционных агентов при многососудистом стенозировании у пациентов с ИБС. * - достоверность различий показателей (р<0,05).

Применение СЛП при многососудистом стентировании (рис. 6.) позволило увеличить фракцию выброса ЛЖ на 8,5%, в то же время в последующие 6 месяцев данный показатель увеличился еще на 1,2%.

Эти параметры доказывают более выраженную эффективность использования СЛП при многососудистом поражении коронарных артерий.

Динамика представленных показателей соответствовала стабилизации и благоприятному клиническому течению заболевания, заключающемуся в отсутствии клиники стенокардии или значительном уменьшении количества приступов стенокардии, увеличении толерантности к физической нагрузке (по данным велоэргометрической пробы и Холтеровского мониторирования) после стентирования, улучшение функциональной способности миокарда и, как следствие, увеличении фракции выброса левого желудочка.

Анализ результатов указывает, что использование СЛП у пациентов с ИБС приводит к более выраженному клиническому эффекту в течение 6 месяцев после имплантации. Это доказывают результаты клинических, ангиографических и функциональных методов исследования. Сочетание объективных факторов и критериев исследования позволяет поэтапно прогнозировать эффективность применения различных видов стентов и оценивать степень образования внутристентового рестеноза.

Планиметрическая характеристика сосудистого русла миокарда левого желудочка дистальнее стеноза артерии до и после имплантации традиционных и стеитов с рапамицином у больных с ИБС.

Планиметрические показатели косвенно характеризуют количество функционирующих сосудов, по которым восстановился кровоток после реваскуляризации.

Этот показатель количественно отражает площадь коронарного русла дистальнее зоны повреждения, таких ветвей, как ПМЖВ, ОВ, ПКА.

Как показано на рис. 7, площадь артерий, открывшихся в результате имплантации СЛП, увеличилась на 24,6% от исходного, в то время как у пациентов с традиционными стентами на 13,3% (р<0,05).

Рис. 7. Планиметрические показатели (площадь - мм2) до и через 6 месяцев после стентирования у пациентов, которым имплантировали стенты без и с лекарственным покрытием при однососудистом поражении коронарных артерий. Результаты компьютерной обработки ангиограмм.

Это убедительно доказывает преимущество имплантации стентов с лекарственным покрытием при однососудистых поражениях.

Планиметрические показатели после имплантации стентов пациентам с ИБС при многососудистых поражениях представлены на рис. 8. Э, мм2

200 160 100 60

........ * * 136.2 143-3 1*7,4

1 1 ' ¿1 , | 3 1 1 329 1 гЭЗДГ # * г* ? р. $

Без лекарственного покрытия С лекарственным покрытием (п»21) (п-12)

□ до стентирования Шчерез 6 месяцев после стентирования

Рис. 8 Планиметрические показатели (площадь - мм2) до и через 6 месяцев после стентирования у пациентов, которым имплантировали стенты без и с лекарственным покрытием при многососудистых поражениях коронарных артерий. Результаты компьютерной обработки ангиограмм.

Исходные показатели, указывающие на площадь повреждения коронарных артерий (рис. 8), значительно выше, чем при однососудистых поражениях (рис. 7). При этом восстановление кровотока происходило медленнее, и значение площади открывшихся сосудов было достоверно ниже по сравнению с однососудистыми поражениями коронарных артерий.

Относительное восстановление кровотока, по данным планиметрии, при использовании стентов с лекарственным покрытием составляло 8,16%, в то время как применение стандартных (традиционных) стентов приводило к увеличению площади открывшихся коронарных артерий на 4,95%.

Незначительное увеличение площади коронарных артерий через 6 месяцев после многососудистого стентирования коронарных артерий может быть связана с тем, что исходное количество коллатералей, которые открылись до стентирования в результате стеноза коронарных артерий, было замещающей реакцией и стентирование лишь восстановило полноценный кровоток, который компенсировался открывшимися коллатералями.

Вторым моментом, затрудняющим оценку восстановления функционирования коронарных артерий после зоны стеноза, является большое количество скрытых, находящихся вне зоны видимости, дистальных отделов отрывшихся коронарных артерий и их ветвей, которые не смогла зафиксировать ангиографическая автоматизированная система из-за отсутствия возможности проводить послойное томографическое исследование.

В связи с этим считаем, что наиболее объективным исследованием с использованием планиметрии является односососудистое поражение, где с помощью ангиографической программы и стандартизованных проекций можно достоверно характеризовать площадь восстановленных сосудов дистальнее стеноза в различные периоды после имплантации стентов.

Оценка уровня цитокинов в сыворотке крови при имплантации традиционных стентов и СЛП, при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий у пациентов с ИБС.

Интерлейкины отвечают за различные звенья патогенетического процесса в организме при ИБС. Имплантация стентов в область стенозирования коронарных артерий приводит к местным изменениям неоинтимы. При этом основные процессы, приводящие к рестенозу в области установки стента, характеризуются наличием сосудистого воспаления (гиперплазия эндотелия и неоинтимы), которое значительно отличается от воспалительного процесса мягких тканей, слизистой оболочки и т.д.

В патогенезе воспалительного процесса большую роль играет активность как провоспалительных интерлейкинов, так и антивоспалительных, их соотношение модулирует биологическую активность пролиферативных процессов в зоне повреждения коронарных сосудов [Симбирцев А.С., 2002].

На сегодняшний день дискутабельными и не изученными вопросами механизма развития стеноза коронарных артерий являются уровень и соотношение в сыворотке крови таких цитокинов как ИЛ-^, ИЛ-4 и ИЛ-8.

Концентрация вышеупомянутых цитокинов в сыворотке крови, по данным ряда авторов, находится в прямой зависимости от содержания цитокинов в зоне повреждения коронарных артерий [Мазуров В. И., Столов С. В., Линецкая Н. Э., 1999].

В исследовании была поставлена задача по оценке уровня цитокинов в сыворотке крови при ИБС и стентировании пораженных атеросклерозом коронарных артерий с помощью стентов с рапамицином и без него для прогнозирования развития рестеноза как в раннем, так и в отдаленном периодах.

Основными причинами, приводящими к рестенозу, являются локальная воспалительная реакция, местные иммунологические процессы с поражением интимы, эндотелия, зависящие от наличия повышенной концентрации интерлейкинов в зоне повреждения [Волков В.И, Саламех Х.Н., Серик С А, 2004г.]. В этой связи крайне важным моментом являлось изучение уровня ИЛ-1Р, ИЛ-4 и ИЛ-8 в сыворотке крови в динамике после стентирования (рис. 9 -12).

До стентирования концентрация ИЛ-1р в группах с одно- и многоосудистым стенозированием была стабильной и достоверно не отличалась.

Рис. 9. Сравнительная характеристика уровня интерлейкина- 10 в сыворотке крови до и после имплантации стентов с рапамицином и традиционных при однососудистом стенозировании у больных с ИБС.

Как видно из рис. 9, уровень ИЛ-1(} на 5 сутки после имплантации традиционного стента при однососудистом стенозировании был максимально высоким и находился на уровне 971пг/мл, что указывает на высокую активность воспалительного процесса в этот период. Применение СЛП позволило достоверно снизить концентрацию интерлейкинов до значений, которые находились в пределах 459пг/мл. Это доказывает эффективность применения стентов с лекарственным покрытием, т.к. при этом уровень ИЛ-ip снижается более чем в 2 раза.

Имплантация стентов при многососудистом стенозировании имеет подобную динамику изменения уровня интерлейкина - по сравнению с однососудистым стентированием. Однако уровень интерлейкина на рис. 10 на 5 сутки был достоверно выше, чем в такой же период при однососудистом стентировании, и разница в концентрации доходила до 1442 пг/мл. Это характеризует выраженные воспалительные процессы, связанные с многососудистым поражением и их активацией при имплантации стентов.

Применение стентов с рапамицином при многососудистом поражении приводило к достоверному снижению уровня ИЛ-^ на 5 сутки (рис. 10), но их уровень был достоверно выше, чем при однососудистом стентировании в этот период (рис. 9).

Рис. 10. Сравнительная характеристика уровня интерлейкина- 1р в сыворотке крови до и после имплантации стентов с рапамицином и традиционных при многососудистом стенозировании у больных с ИБС.

Интерлейкин-8 в системе иммунитета является ответственным за межклеточную кооперацию в зоне воспалительного процесса. Динамика изменения концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови была схожей с общей картиной содержания которая описана выше.

Интерлейкин-4 характеризует наличие противовоспалительной реакции, направленной на ее снижение путем мобилизации многих активаторов иммунной системы.

Как показано на рис. 11, уровень интерлейкина-4 до имплантации традиционных стентов у пациентов при однососудистом поражении составлял 123 пг/мл. На 5 сутки после имплантации его уровень повысился до значений 1430 пг/мл, а через 6 месяцев наблюдалось достоверное снижение уровня интерлейкина-4 в сыворотке крови у всех пациентов. Подобная динамика изменения концентраций ИЛ-4 указывает на выраженный провоспалительный процесс, наблюдаемый уже на 5 сутки после имплантации традиционного стента.

Применение СЛП у пациентов при однососудистом стенозировании позволило достоверно снизить концентрацию интерлейкина-4 на 5 сутки до 691 пг/мл. Таким образом, применение стентов с рапамицином достоверно снижает концентрацию интерлейкина-4 и, при этом как следствие, уменьшается противовоспалительная реакция.

Рис. 11. Сравнительная характеристика уровня интерлейкина-4 в сыворотке крови до и после имплантации стентов с рапамицином и традиционных при однососудистом стенозировании у больных с ИБС.

Имплантация стентов при многососудистом стенозировании (рис. 12) приводит к изменениям, динамика которых аналогична представленой на рис. 11, однако количественное значение содержания ИЛ-4 на 5 сутки и через 6 месяцев после имплантации традиционных стентов было достоверно выше.

При использовании стентов с рапамицином у пациентов с многососудистым поражением наблюдалось достоверное снижение уровня

интерлейкина-4 на 5 сутки (рис. 12), однако уровень его был достоверно выше, чем при однососудистом стентировании в этот период (рис. 11).

Снижение выраженности воспалительного процесса на 5 сутки доказывает эффективность действия рапамицина в зоне имплантации. Постепенная элюация препарата с поверхности стента в первые сутки после имплантации значительно снижает уровень провоспалительных цитокинов, уменьшая инициацию и выраженность местных воспалительных реакций, что в последующем не позволяет развиваться гиперплазии неоинтимы и эндотелиоцитов стенки коронарных сосудов в зоне имплантации [Kereiakes D, Moses JW, Leon MB, et al, 2003].

Рис. 5.12 Сравнительная характеристика уровня интерлейкина-4 в сыворотке крови до и после имплантации стентов с рапамицином и традиционных при многососудистом стенозировании у больных с ИБС.

Снижение и восстановление уровней цитокинов в сыворотке крови через 6 месяцев после имплантации стентов с рапамицином при многососудистом поражении до минимального значения, указывает на стабилизацию воспалительного процесса в зоне повреждения в отдаленном периоде, что в конечном итоге значительно повышает эффективность стентирования.

Таким образом, эффективность имплантации стентов при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий у больных ИБС оценивается в комплексе на основании как цитокиновых показателей, так и использования клинических, ангиографических и функциональных критериев (ангиография, планиметрия, шкала ПМ1, велоэргометрия, Холтеровское мониторирование, эхокардиография).

ВЫВОДЫ

1. После имплантации традиционных стентов непосредственный успех лечения при многососудистом поражении коронарных артерий составляет 94%, а при однососудистом - 95%.

Комплекс клинических, ангиографических, функциональных и лабораторных критериев оценки эффективности агентирования при имплантации традиционных стентов позволил определить клинический и ангиографический успех через 6 месяцев, который при многососудистом агентировании коронарных артерий составил 76%, а однососудистом - 88%.

2. При имплантации стентов с лекарственным покрытием в группах как с одно-, так и многососудистыми стенозами коронарных артерий рестноз в раннем и в отдаленном периодах отсутствовал, что доказывает высокую эффективность использования стентов с рапамицином при эндоваскулярном лечении.

3. Применение стентов с рапамицином при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий значительно повышает эффективность эндоваскулярного лечения в обоих случаях по сравнению с группами, где применяли традиционные стенты. При этом в группах, где использовали стенты с рапамицином наблюдалась полная реваскуляризация и отсутствие симптомов стенокардии и рестеноза через 6 месяцев после имплантации у 100% пациентов. Применение традиционных стентов приводит к формированию рестеноза внутри стента при многососудистом стентировании у 24% пациентов, при однососудистом - 12,5%.

4. Сравнительный анализ уровня цитокинов - ИЛ-1р\ ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови при применении стентов с рапамицином в лечении одно- и многососудистых стенозов коронарных артерий позволяет оценить интенсивность ответной реакции организма в ранний и отдаленный периоды после стентирования и в комплексе с другими критериями определить успех имплантации традиционных и стентов покрытых рапамицином.

Практические рекомендации

Показана более высокая эффективность использования стентов с рапамицином, чем при лечении традиционными стентами одно- и многососудистых поражений коронарных артерий у больных ИБС. Применение стентов с рапамицином в лечении больных с указанной патологией не требует дополнительных затрат на подготовку специалистов, умеющих применять традиционные стенты, и значительно снижает количество рестенозов внутри стента.

Вместе с комплексом клинических, ангиографических и функциональных критериев: ангиография, планиметрия, шкала Т1М1, велоэргометрия, Холтеровское мониторирование, эхокардиография, рекомендуется определять и уровень цитокинов в различные периоды после имплантации стентов в качестве критерия оценки эффективности стентирования.

Полученные результаты позволили исключить повторные обращения пациентов с клинической картиной рестеноза коронарных артерий и улучшить качество их жизни.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах

1. Постоялко А.С. Цитокиновый спектр сыворотки крови у больных ИБС после имплантации коронарных стентов различных модификаций// Медицинские новости. - 2004. - № 12. - С. 93-95.

2. Постоялко А.С. Эффективность применения стентов с лекарственным покрытием у больных ишемической болезнью сердца. //Здравоохранение. - 2004. - №11. - С. 46-50.

3. Постоялко А.С, Тараканов ЮЛ., Мрочек А.Г., Губарь Е.Н. Стентирование хронических окклюзии коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца //Медицинские новости. - 2004. - № 12. -С. 73-76.

4. Постоялко А.С, Тараканов Ю.П., Губарь Е.Н., Мрочек А.Г. Эндоваскулярное лечение больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда// Медицина. - 2004. - № 2(45). - С. 40-43.

Статьи в научных сборниках и материалах конференций

5. Губарь Е.Н., Мялик P.M., Зайцева М.К., Прудникова Л.П., Белоус Е.А., Тараканов Ю.П., Постоялко А.С Сопоставление данных о поражении коронарных артерий и факторов риска атеросклероза у больных стенокардией//Материалы международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине: диагностика, лечение реабилитация». Минск, 21-22 ноября 2002г., Т. 1. - С. 158-162.

6. Постоялко А.С, Губарь Е.Н., Лазюк Т.В., Тараканов Ю.П. Явления отсутствия возобновления кровотока («NO-REFLOW») после выполнения баллонной ангиопластики и имплантации стента в венечной артерии при остром коронарном синдроме// Материалы международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине: диагностика, лечение реабилитация». Минск, 21-22 ноября 2002г. - Т. 2. - С 221-224.

7. Тараканов Ю.П., Постоялко А.С, Губарь Е.Н., Кондратова Н.Н. Эндоваскулярное лечение больных в остром периоде инфаркта миокарда// Материалы международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине: диагностика, лечение реабилитация». Минск, 21-22 ноября 2002г. - Т. 2. - С 224-227.

8. Постоялко А.С, Тараканов Ю.П., Губарь Е.Н. Интервенционная радиология в кардиологии// Материалы научно-практической конференции «Лучевая диагностика в клинической практике». Минск 2004. - С. 90-97.

Тезисы

9. Постоялко А.С. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда при множественном стентировании коронарных артерий у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла // Материалы IV Международной научно-практической конференции «Студенческая медицинская наука XXI века». Витебск, 28-29 октября 2004г. - С. 49-50.

10. Постоялко А.С. Роль стентов с лекарственным покрытием -рапамицином и таксолом в профилактике рестенозов у больных ИБС при множественном стенозировании коронарных артерий. // Материалы IV Международной научно-практической конференции «Студенческая медицинская наука XXI века». Витебск, 28-29 октября 2004г. - С. 48-49.

Подписано в печать 27.05.2005. Формат 60x84/16. Бумага потребительская. Печать ризография. Гарнитура «Times New Roman». Печл. 1,7. Уч.- изд. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ 79. Издатель и полиграфическое исполнение -Белорусская медицинская академия последипломного образования. ЛВ № 23 от 27.01.2004.220013, г. Минск, ул.П. Бровки, 3.

\ \

ПИЮ/12005 _

%tmy

Актуальность проблемы.

Проблема лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с одно- и многососудистым стенозированием коронарных артерий занимает одно из центральных мест в развитии инвазивной кардиологии. Ее актуальность возрастает в современных условиях, когда увеличивается количество больных с данной патологией [10].

В настоящее время в кардиологии для лечения стенозов коронарных артерий применяется большое число различных методов [57, 165].

В предыдущем десятилетии большим достижением в кардиологии являлось проведение реваскуляризации миокарда путем проведения оперативных вмешательств - аортокоронарного шунтирования (АКШ). До 90-х годов XX века это было «золотым стандартом» в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). Тем не менее, по мере развития медицинских технологий изменилось количество и качество инвазивных вмешательств, удовлетворяющих запросы здравоохранения [12, 226].

На сегодняшний день в эндоваскулярном лечении стенозов коронарных артерий при ИБС методом выбора является баллонная ангиопластика и имплантация коронарных стентов, на долю которых приходится более 2,5 млн. инвазивных вмешательств в год. При этом за последние 5 лет более 90% вмешательств составляет стентирование коронарных артерий [20, 175].

Однако высокотехнологичный метод стентирования не в полной мере приводит к долгосрочному клиническому успеху как при однососудистом, так и многососудистом стенозировании коронарных артерий у больных ИБС. Как показали исследования ряда авторов, основной проблемой использования традиционных стентов является рестеноз - сужение просвета сосуда в зоне имплантации более чем на 50% в отдаленный период наблюдения - через 6 и более месяцев после установки эндоваскулярного протеза [9, 21, 95].

В доступных нам литературных источниках мы не нашли работ в которых была бы дана сравнительная характеристика применения стентов при одно- и' многососудистом стенозировании коронарных стентов. В многочисленных научных работах эффективность стентирования (первичный и отдаленный успех) связана с такими критериями оценки, как ангиография и клинические методы исследования, однако для более детальной оценки эффективности применения традиционных стентов как при одно-, так и при многососудистом стенозировании необходимо использовать в комплексе также такие методы, как Холтеровское мониторирование, эхокрдиография, велоэргометрическая проба, а также лабораторные методы исследования, включающие определение цитокинов.

Одной из основных причин низкого клинического и ангиографического успеха в отдаленном периоде при проведении стентирования коронарных артерий является неудержимая гиперплазия энтимального слоя, включающая пролиферацию гладкомышечных клеток и миграцию их в направлении просвета сосуда [128, 129].

Немаловажная роль в оценке влияния препаратов, в том числе и рапамицина, на пролиферативную активность ткани и воспаление отводится цитокинам, которые отражают информацию о функциональной активности различных типов иммуннокомпетентных клеток, а также тяжести воспалительного процесса и его переходе на системный уровень. Это дает возможность прогнозировать развитие ряда аутоиммунных заболеваний с указанием стадий активности воспалительного процесса, что позволяет по новому подойти к изучению состояния иммунной системы организма [16, 232].

Определение уровня цитокинов в патогенезе заболеваний базируется на следующих принципах [51, 79]:

1. Цитокины могут индуцировать нежелательные системные эффекты у пациентов.

2. Пополнение отсутствующих цитокинов может корректировать баланс, существующий при многих иммуннодефицитных состояниях.

3. Нейтрализация эндогенных цитокинов приводит к уменьшению выраженности клинических признаков заболеваний.

С целью повышения эффективности стентирования за счет снижения рестеноза в области имплантации в настоящее время в мировой практике начали использовать стенты с лекарственным покрытием (СЛП). В настоящее время встречаются более 5 видов различных лекарственных покрытий.

Возможности использования стентов при стенозировании коронарных артерий были изучены в широкомасштабных мировых исследованиях таких как: STRESS (1994г.) и BENESTENT (1994г.), ARTS (2002г.), RAVEL (2002г.), FIM (2002г.) и др., однако применение стентов с рапамицином при многососудистом стенозировании коронарных артерий у больных ИБС не было исследовано с использованием всего комплекса критериев оценки эффективности [58, 85, 131, 194, 195, 197, 201, 204, 213216,225].

Данные литературы не позволяют сделать однозначную оценку эффективности применения стентов традиционных и с лекарственным покрытием при одно- и многососудистых поражениях коронарных сосудов, что представляет большой теоретический и практический интерес, т.к. открывает широкие перспективы и новые подходы к лечению стенозов коронарных артерий у больных ИБС.

Цель исследования.

Оценить эффективность использования стентов с лекарственным покрытием и без него при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий у больных ИБС в раннем и отдаленном периоде наблюдений.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании ангиографических, функциональных и лабораторных критериев оценки сравнить эффективность применения традиционных стентов при лечении как одно-, так и многососудистых стенозов коронарных артерий после имплантации и через 6 месяцев.

2. Провести сравнительную оценку эффективности стентирования при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий в ближайший и отдаленный периоды после имплантации стентов с лекарственным покрытием — рапамицином.

3. Провести сравнительный анализ клинических и ангиографических успехов стентирования при применении традиционных и стентов с рапамицином в ранний и отдаленный периоды наблюдения.

4. Изучить динамику изменения уровня цитокинов в сыворотке крови при применении стентов с лекарственным покрытием — рапамицином и без него у пациентов ИБС в ранний и отдаленный периоды наблюдения.

5. На основе полученных результатов предложить практические рекомендации по применению стентов при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий у больных ИБС.

Научная новизна полученных результатов.

1. Подобран комплекс клинических, ангиографических, функциональных и лабораторных критериев оценки эффективности стентирования при имплантации традиционных стентов, что позволило определить клинический и ангиографический успех в отдаленном периоде, который при многососудистом стентировании коронарных артерий составлял 76%, а однососудистом - 88%.

2. Доказательно обоснованы преимущества использования стентов с лекарственным покрытием - рапамицином по отношению к традиционным при лечении одно- и многососудистых стенозов коронарных артерий в раннем и отдаленном периодах наблюдений.

3. Установлено, что при применении стентов с рапамицином наблюдается полная реваскуляризация и отсутствие симптомов стенокардии и рестеноза внутри стента через 6 месяцев после стентирования у 100% пациентов.

4. Впервые проведен сравнительный анализ уровня цитокинов (ИЛ-1 (3, ИЛ-4, ИЛ-8) в сыворотке крови при применении стентов с рапамицином и без него в лечении стенозов коронарных артерий у пациентов с ИБС, что позволило оценить интенсивность ответной реакции организма в ранний и отдаленный периоды для оценки эффективности лечения.

Практическая значимость полученных результатов.

Показана высокая эффективность использования стентов с рапамицином при одно- и многососудистых поражениях коронарных артерий. Их применение в лечении больных с указанной патологией не требует дополнительных затрат на подготовку специалистов, умеющих применять традиционные стенты, значительно снижает количество рестенозов внутри стента.

Вместе с комплексом клинических, ангиографических и функциональных критериев таких как: ангиография, планиметрия, шкала TIMI, велоэргометрия, Холтеровское мониторирование, эхокардиография, рекомендуется определять также уровень цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-4, ИЛ-8) в сыворотке крови в качестве критерия оценки активности ответной реакции организма в различные периоды после имплантации стентов, что в комплексе позволяет оценить эффективность стентирования.

Полученные результаты позволили значительно снизить количество повторных обращений пациентов с клинической картиной рестеноза коронарных артерий и улучшить их качество жизни.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные результаты научной работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений города Минска: «Республиканский центр рентгенэндоваскулярной хирургии и интервенционной кардиологии», на базе Республиканской больницы Управления делами Президента Республики Беларусь» и РНПЦ «Кардиология».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Применение традиционных стентов является безопасным и в большинстве случаев эффективным средством лечения стенозов коронарных артерий. Непосредственный успех лечения при применении традиционных стентов составляет 94-95%, а через 6 месяцев успех снижается прямо пропорционально количеству стентированных артерий.

2. Стенты, покрытые рапамицином, являются эффективным средством лечения стенозов коронарных артерий. При имплантации стентов с лекарственным покрытием в группах как с одно-, так и многососудистыми стенозами коронарных артерий частота возникновения рестноза в раннем и в отдаленном периодах минимальна, а непосредственный и отдаленный успех находится на уровне 100%.

3. Применение стентов с рапамицином при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий значительно повышает эффективность эндоваскулярного лечение по сравнению с традиционными стентами. При использовании стентов с рапамицином наблюдается полная реваскуляризация пораженных коронарных артерий на протяжении 6 месяцев, в то время как применение традиционных стентов через такой же период приводит к формированию рестеноза внутри стента при многососудистом стентировании у 24% пациентов, а при однососудистом - 12,5%.

4. Уровень цитокинов - ИЛ-1(3, ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови позволяет оценить интенсивность ответной реакции организма на имплантацию стентов традиционных и покрытых рапамицином в ранний и отдаленный периоды после стентирования.

Опубликованность результатов.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (4 работ без соавторов), из них: журнальных статей - 4 (без соавторов 2), 4 статьи в сборниках научных трудов и 2 тезиса докладов (без соавторов 2).

Апробация результатов диссертации.

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены: на съезде молодых ученых - г.Минск, 2000г., на международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине: диагностика, лечение и реабилитация» - г.Минск, 2002г.; на научно-практической конференции «Медицина на рубеже веков» -г.Минск, 2002г.; на съезде молодых ученых - г.Витебск, 2004г.; на международном съезде врачей лучевой диагностики - г.Гомель, 2004г.; международном съезде кардиологов - г.Белосток, 2004г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 20 рисунками. Состоит из введения, общей характеристики работы, глав: обзор литературы, материалы и методы, 3 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, список используемых источников, включающий 57 отечественных и 175 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. После имплантации традиционных стентов непосредственный успех лечения при многососудистом поражении коронарных артерий составляет 94%, а при однососудистом - 95%.

Комплекс клинических, ангиографических, функциональных и лабораторных критериев оценки эффективности стентирования при имплантации традиционных стентов позволил определить клинический и ангиографический успех через 6 месяцев, который при многососудистом стентировании коронарных артерий составил 76%, а однососудистом — 88%.

2. При имплантации стентов с лекарственным покрытием в группах как с одно-, так и многососудистыми стенозами коронарных артерий рестноз в раннем и в отдаленном периодах отсутствовал, что доказывает высокую эффективность использования стентов с рапамицином при эндоваскулярном лечении.

3. Применение стентов с рапамицином при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий значительно повышает эффективность эндоваскулярного лечения в обоих случаях по сравнению с группами, где применяли традиционные стенты. При этом в группах, где использовали стенты с рапамицином наблюдалась полная реваскуляризация и отсутствие симптомов стенокардии и рестеноза через 6 месяцев после имплантации у 100% пациентов. Применение традиционных стентов приводит к формированию рестеноза внутри стента при многососудистом стентировании у 24% пациентов, при однососудистом - 12,5%.

4. Сравнительный анализ уровня цитокинов — ИЛ-1(3, ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови при применении стентов с рапамицином в лечении одно-и многососудистых стенозов коронарных артерий позволяет оценить интенсивность ответной реакции организма в ранний и отдаленный периоды после стентирования и в комплексе с другими критериями определить успех имплантации традиционных и стентов покрытых рапамицином.

Практические рекомендации

Показана более высокая эффективность использования стентов с рапамицином, чем при лечении традиционными стентами при одно- и многососудистых поражений коронарных артерий у больных ИБС. Применение стентов с рапамицином в лечении больных с указанной патологией не требует дополнительных затрат на подготовку специалистов, умеющих применять традиционные стенты, и значительно снижает количество рестенозов внутри стента.

Вместе с комплексом клинических, ангиографических и функциональных критериев: ангиография, планиметрия, шкала TIMI, велоэргометрия, Холтеровское мониторирование, эхокардиография, рекомендуется определять и уровень цитокинов в различные периоды после имплантации стентов в качестве критерия оценки эффективности стентирования.

Полученные результаты позволили исключить повторные обращения пациентов с клинической картиной рестеноза коронарных артерий и улучшить качество их жизни.