Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Сравнительная фармакоэпидемиология лекарственных средств, предназначенных для лечения стабильной стенокардии

На правах рукописи

Сапрыкин Игорь Павлович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003065 19"?

Волгоград-2007

003065197

Работа выполнена на кафедре кардиологии и ФД ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Юрий Михайлович

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Петров Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Богословская Светлана Ивановна Саратовский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Недогода Сергей Владимирович Волгоградский государственный медицинский университет

Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится 1 октября 2007 года в «_» часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208 008 02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу. 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «__»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, д м н , профессор

А Р Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Стабильная стенокардия - распространенное и инвалидизирующее заболевание Возникновение стенокардии приводит не только к ухудшению качества жизни, но и увеличивает риск возникновения нестабильной стенокардии и развития инфаркта миокарда (ИМ), а значит, ведет к увеличению риска смерти (Чазов Е И, 2001) В России от сердечнососудистых заболеваний ежегодно умирает около 1 миллиона 200 тысяч человек, среди них более 50% - от ишемической болезни сердца (ИБС), вернее, от ее осложнений - острого инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца Причем в последние годы смертность увеличивалась преимущественно за счет больных работоспособного возраста (Беленков Ю Н, 2006) Больные стабильной стенокардией, включая уже перенесших ИМ, составляют самую многочисленную группу больных ИБС (Аронов Д М, 2005) Ведение больных со стабильной стенокардией требует значительных материальных затрат - это не только прямые затраты на амбулаторное и стационарное обследование, на оплату лечения, но также и непрямые затраты, связанные с временной и стойкой утратой трудоспособности пациента (Stewart S et al, 2002) Данный факт обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов диагностики, профилактики и лечения стабильной стенокардии

Фармакоэпидемиологические исследования играют важную роль в понимании проблем, связанных с ведением больных ИБС (Петров В И , 2005) Отсутствие самостоятельных эпидемиологических исследований ИБС в России не позволяет в полной мере говорить ни о детальных характеристиках больных со стабильной стенокардией, ни о применяющихся методах диагностики, ни о характере и результатах их лечения В ходе раннее проведенных исследований (ATP - Survey, 2001, Euro Heart Survey, 2005), в которых принимала участие и Россия, был определен ряд проблем, связанных с ведением пациентов со стенокардией недостаточная диагностика данного заболевания, лечение «атипичного» болевого синдрома как классической стенокардии, низкие дозы антиангинальных препаратов, отсутствие контроля за ЧСС при лечении ß-блокаторами, полипрагмазия, не выявление и отсутствие коррекции факторов риска Однако окончательных выводов по их итогам о ситуации с ведением больных со стабильной стенокардией в РФ сделать нельзя Так, в исследование Euro Heart Survey (Daly A, 2005) вошли всего 57 пациентов из 3 крупных российских клиник Исследование ATP - Survey (Оганов Р Г, 2003) проводилось в 2001 году до выхода в свет современных рекомендаций, в том числе и российских по ведению больных со стабильной стенокардией (Диагностика и лечение стабильной стенокардии Российские рекомендации 2004, Guidelines on the management of stable angina pectoris The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology 2006)

Изучение сложившейся ситуации с ведением больных стабильной стенокардией позволит не только оценить состояние диагностики и лечения этих пациентов, но и внести коррективы в алгоритм ведения больных с данной

патологией и сократить разрыв между повседневной клинической практикой и достижениями медицинской науки

Целью исследования явилась оптимизация фармакотерапии стабильной стенокардии на основании фармакоэпидемиологической оценки применения препаратов из различных клинико-фармакологических групп

Для достижения этой цели решались следующие задачи

1 Получить основные клинико-демографические характеристики популяции больных стабильной стенокардией в Волгоградской области

2 Оценить спектр, применяемых у больных со стабильной стенокардией методов диагностики

3 Изучить структуру лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения больных со стабильной стенокардией

4 Оценить соответствие терапии, проводимой в Волгоградской области, Российским и Международным рекомендациям по лечению больных стабильной стенокардией

5 Осуществить сравнительную клиническую оценку терапевтической эффективности антиангинальной терапии в медицинских учреждениях, включенных в исследование

Научная новизна работы Впервые на примере Волгоградской области по данным ретроспективного анализа медицинской документации изучены фармакоэпидемиологические аспекты стабильной стенокардии, получены основные клинико-демографические характеристики популяции больных стенокардией Определены распространенные методы диагностики стабильной стенокардии, изучена структура лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения стабильной стенокардии и проведен сравнительный ретроспективный анализ терапевтической эффективности этих препаратов Впервые выполнена оценка соответствия терапии, проводимой в Волгоградской области, Российским и Международным рекомендациям по ведению больных со стабильной стенокардией, осуществлена сравнительная клиническая оценка терапевтической эффективности антиангинальных препаратов в медицинских учреждениях, включенных в исследование

Научно - практическая значимость исследования Показано значение фармакоэпидемиологического анализа для оптимизации тактики ведения больных стабильной стенокардией Полученные сведения о популяции больных со стабильной стенокардией, наиболее часто используемых методах диагностики данной патологии и структуре лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения этих пациентов позволят внести коррективы в методику ведения больных со стабильной стенокардией и повысить качество оказания медицинской помощи

Внедрение в практику Полученные результаты внедрены в практику лечения больных стабильной стенокардией в Волгоградском областном кардиологическом центре, МУЗ ГКБ СМП №25 Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и функциональной диагностики факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета

Основные положения, выносимые на защиту

1 Наиболее часто за медицинской помощью обращаются пациенты со II - III ФК стабильной стенокардии При этом практически все пациенты имеют осложнения и сопутствующие заболевания

2 Диагноз стенокардии в большинстве случаев устанавливается на основании субъективных жалоб У преобладающего числа больных для оценки тяжести заболевания и прогноза не используются объективные диагностические тесты

3 Частота использования диагностических методов существенно варьирует в зависимости от типа медицинского учреждения Наиболее полное выполнение стандарта обследования отмечается в специализированных медицинских учреждениях

4 На выбор тактики ведения пациентов со стабильной стенокардией в значительной степени оказывает влияние тип лечебного учреждения, наибольшая приверженность к существующим рекомендациям отмечена в специализированных медицинских учреждениях

Публикация и апробация работы. По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ Результаты исследования были сообщены на VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2005), XIII и XIV Российских национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 2006,2007)

Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр Волгоградского государственного медицинского университета кардиологии и ФД ФУВ, клинической фармакологии, фармакологии и биофармации ФУВ, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, факультетской терапии, терапии и семейной медицины ФУВ, госпитальной терапии, военно-полевой терапии с курсом клинической ревматологии ФУВ, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики и профессиональных заболеваний, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, фтизиопульмонологии с курсом клинической иммунологии, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии

Объем и структура работы Материалы диссертации изложены на 165 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, обсуждение, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий 231 источник

(26 отечественных и 205 зарубежных) Работа иллюстрирована 7 таблицами и 33 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ медицинской документации и опрос врачей позволяет оценить их приверженность к назначению современных лекарственных препаратов в соответствии с рекомендациями по лечению стабильной стенокардии, знания в области клинической фармакологии лекарственных средств и их квалификацию в целом По-видимому, именно эти данные являются отправной точкой в рациональной фармакотерапии, от которой зависят и результаты лечения больных и потребление лекарственных препаратов на рынке

В отличие от изучения фармацевтического рынка, опрос больных позволяет установить не только характер терапии (какие лекарственные средства использует пациент, их дозы и режим приема), но также вовлеченности пациентов в лечение, их комплаентность к терапии, ее адекватность и переносимость

С целью получить основные клинико-демографические характеристики популяции больных стабильной стенокардией, выделить распространенные методы диагностики, изучить структуру лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения стабильной стенокардией, провести сравнительный ретроспективный анализ терапевтической эффективности этих препаратов в различных медицинских учреждениях и оценить соответствие терапии, проводимой в Волгоградской области, Российским и Международным рекомендациям по лечению больных стабильной стенокардией, возникла необходимость проведения ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования

Основой исследования стал ретроспективный анализ историй болезни пациентов со стенокардией, госпитализированных в стационары Волгоградской области В исследовании принимали участие медицинские учреждения города Волгограда и Волгоградской области Случайным образом были выбраны каждое третье кардиологическое и каждое шестое терапевтическое отделение, в которых осуществлялось ведение пациентов с ИБС В итоге, в анализ были включены Волгоградский областной кардиологический центр, 2 городские клинические больницы (Волгоград) и 11 центральных районных больниц (ЦРБ) области При изучении вопроса и проведении аналитических расчетов были проанализированы 2081 история болезни В исследование были включены все больные с диагнозом «стенокардия», госпитализированные в данные медицинские учреждения за период с января 2005 г по июль 2005 г Никаких иных ограничений для включения в исследование по возрасту, сопутствующим заболеваниям, а также медикаментозной терапии не предполагалось В Волгоградском областном кардиологическом центре и больницах города Волгограда проанализировано 1128 (54,2%) историй болезни, в ЦРБ Волгоградской области проанализировано 953 (45,8%) историй болезни

Ведение 1332 (64%) больных ИБС осуществлялось врачами - кардиологами, остальные пациенты - 749 (36%) наблюдались врачами терапевтами

При проведении исследования учитывались такие параметры, как возраст пациентов, пол, длительность заболевания, профессиональный статус больных, наличие инвалидности, причина госпитализации и ее продолжительность, количество госпитализаций за год, основной и сопутствующий диагноз, наличие в анамнезе ИМ и операций по поводу реваскуляризации миокарда

Для более детальной оценки характеристики больных, включенных в исследование, анализировались не только демографические, но и клинико-инструментальные показатели Так рассматривались результаты электрокардиографии, ЭКГ-тестов с физической нагрузкой, холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографии, ангиографии коронарных сосудов

Оценивались следующие лабораторные показатели общий анализ крови, общий анализ мочи, общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды, глюкоза крови, общий билирубин, АСТ, AJIT

В разделе терапия стенокардии были указаны торговые названия лекарственных средств и их суточные дозы В этой части исследования была также определена средняя розничная стоимость лекарственных средств, которая была необходима для расчета затрат на фармакотерапию Средняя стоимость терапии одним из антиангинальных препаратов за 1 день рассчитывалась как сумма цен (ампулы/таблетки за 1 день)/количество больных, принимавших данное лекарственное средство

Накопление и обработка результатов осуществлялась с помощью специально разработанной базы данных на основе компьютерной программы Microsoft Excel

Данная работа выполнена в рамках системы клинических исследований, проводимых клиническими и научными подразделениями Волгоградского государственного медицинского университета, и соответствует основным направлениям его научной деятельности При выполнении настоящей работы материальная спонсорская помощь и другие виды мотивации, которые могли бы повлиять на результаты исследования, не использовались

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведен ретроспективный анализ 2081 истории болезни больных стенокардией, госпитализированных в стационары Волгоградской области за период с января по июнь 2005 года. В исследовании принимали участие медицинские учреждения города Волгограда и Волгоградской области, выбранные случайным образом В итоге в анализ были включены Волгоградский областной кардиологический центр, 2 городские клинические больницы (Волгоград) и 11 центральных районных больниц (ЦРБ) области В Волгоградском областном кардиологическом центре и больницах города Волгограда проанализировано 1128 (54,2%) историй болезни, в ЦРБ Волгоградской области проанализировано 953 (45,8%) историй болезни

Ведение 1332 (64%) больных ИБС осуществлялось врачами - кардиологами, остальные пациенты - 749 (36%) наблюдались врачами терапевтами

В данной работе оценивалась не только общая группа больных стенокардией, но и отдельные подгруппы из различных медицинских учреждений Возраст больных стенокардией в общей группе колебался от 34 до 90 лет, в среднем составил 62,3±0,2 лет, из них 1314 (63,1%) мужчин и 767 (36,9%) женщин Средняя продолжительность заболевания составила-7,1±0,1 лет, средняя продолжительность одной госпитализации - 13,7±0,1 дней I ФК стенокардии отмечен у 70 (3,4%) больных, II ФК и III ФК у 816 (39,2%) и 754 (36,2%) соответственно, IV ФК - у 38 (1,8%) В среднем ФК стенокардии равнялся 2,5±0,02 Острый коронарный синдром на момент госпитализации отмечен у 403 (19,4%) больных ИМ в анамнезе имели 1174 (56,4%) пациента Хроническая сердечная недостаточность осложнила течение заболевания у 1942 (93,3%) больных ИБС Артериальная гипертония встречалась у 1747 (83,9%) пациентов, сахарный диабет - у 218 (10,5%) больных Аортокоронарное шунтирование ранее проводилось у 30 (1,4%) больных, транслюминальная баллонная ангиопластика - у 21 (1%) пациента Ухудшение течения заболевания, как причина госпитализации, отмечена в историях болезни у 1485 (71,4%) пациентов Инвалидность отмечена у 977 (47%) больных Работали на момент госпитализации 679 (32,6%) пациентов

При сравнении демографических и клинических показателей больных стенокардией из медицинских учреждений, включенных в исследование, установлено, что пациенты достоверно (р<0,05) отличаются по возрасту (57,2±0,4 лет в кардиологическом центре, 66,4±0,4 лет в больницах города Волгограда и 62,3±0,3 лет в ЦРБ), числу пациентов мужского пола (80%, 48,6% и 63,9% соответственно), количеству пациентов перенесших ранее ИМ (70,4% в кардиологическом центре, 57,2% в городских больницах и 48,6% в ЦРБ) ФК стенокардии в городских больницах (2,6±0,03) был достоверно (р<0,05) выше, чем в ВОКЦ (2,4±0,03) и ЦРБ (2,4±0,02)

Сопоставление этих данных с результатами исследований ATP-survey (Оганов Р Г, 2003) и Euro Heart Survey (Caroline A Daly, 2005) показало, что пациенты, вошедшие в них, имеют сходство по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, числу ранее перенесших ИМ Так, по данным полученным в Волгоградской области средний возраст больных составил 62,3±0,2 лет, в исследовании ATP-survey - 60,7±0,24 лет, а в Euro Heart Survey - 61 год Число мужчин было 63,1%, 64,3% и 58% соответственно Однако, с увеличением возраста пациентов, отмечалось неуклонное снижение числа больных мужского пола

При анализе распределения больных по ФК стенокардии было выявлено преобладание пациентов с ФК II (39,2%) и ФК III (36,2%) практически во всех возрастных группах, пациенты ФК I составили 3,4% Незначительное количество пациентов с ФК IV (1,8%) стенокардии можно объяснить тем, что эти больные, как правило, лечатся по месту жительства и тем, что среди них наблюдается наиболее высокая смертность Следует так же отметить, что, согласно существующим руководствам, пациенты с ФК I - II стенокардии

должны лечиться амбулаторно В изучавшейся медицинской документации указаны следующие причины госпитализации данной группы больных ухудшение течения заболевания - 57,8%, коррекция проводимой терапии -11,7%, обследование - 29,1%, другие - 1,4% В качестве возможных причин данного факта может быть недостаточная материально-техническая оснащенность поликлинического звена и/или неточно установленный ФК стенокардии

Анализ подходов, используемых в диагностике стабильной стенокардии на территории Волгоградской области, свидетельствует о том, что диагноз выставлялся прежде всего, на основе оценки болевого синдрома - 98,4% случаев Изменения на ЭКГ в отмечены у 71,7% больных стенокардией, положительные результаты ЭКГ теста с физической нагрузкой - у 6,6% пациентов, ранее установленный диагноз ИМ - у 56,6% пациентов Гемодинамически значимые изменения на КАГ были у 4,2% больных, повышенный ОХС - у 58,9% У 11,4% больных диагноз был поставлен только на основании жалоб (таблица 1)

Таблица 1

Показатели, на основании которых был поставлен диагноз ИБС в медицинских учреждениях Волгоградской области и отдельных подразделениях, включенных в исследование.

Волгоградская область Кардиологический центр Городские больницы ЦРБ

% % % %

Боль 98,4 97,6 97,6 99,4

ЭКГ (п) 71,7 79,4 64,3 72,4

ЭКГ (н) 6,6 19 2,2 1,8

ИМ 56,4 70,4 57,2 48,6

КАГ 4,2 14,8 0,2 1,3

Только клинически 11,4 2 13,4 15

Примечание ЭКГ(п) - ЭКГ в покое, ЭКГ(н) - ЭКГ с нагрузкой

Всего ЭКГ в покое регистрировалась у 89% пациентов, ЭКГ-тест с физической нагрузкой - у 20% больных стенокардией, КАГ - у 4,2% пациентов, ЭхоКГ - у 43,5% больных, ХМ-ЭКГ - у 24,6%, ОХС - у 81,7% пациентов, анализ липидного профиля - у 29,1% больных (таблица 2)

Таблица 2

Количество исследований, выполненных в медицинских учреждениях Волгоградской области

Волгоградская область Кардиологический центр Городские больницы ЦРБ

% % % %

ЭКГ (п) 89 99,8 98,9 76,8

ЭКГ (н) 20 69,8 5,1 3,7

КАГ 4,2 14,8 0,2 _ 1,3

ЭхоКГ 43,5 98,2 27,7 25,3

ХМ 24,6 86,8 4,6 5

ОХС 81,7 99 85,2 70,3

ЛП 29,1 93,6 2,4 12,8

Если рассматривать распределение диагностических процедур по лечебным учреждениям, включенным в исследование, то можно обнаружить, что основная их масса сконцентрирована в специализированном медицинском учреждении Так, 83,9% всех ЭКГ тестов с физической нагрузкой, 54,2% ЭхоКГ, 84,9% ХМ-ЭКГ более 90% всех КАГ и 77,4% анализов на ЛП выполнены в ВОКЦ При этом частота использования 3 и более диагностических процедур в специализированных медицинских учреждениях была в 4 раза выше, чем в остальных лечебных учреждениях Таким образом, частота назначения диагностических процедур во многом определялась их доступностью, что подтверждает результаты исследования Euro Heart Survey Так, согласно данным этого исследования, среди пациентов медицинских центров, располагающих инвазивными методами диагностики, стресс-тест и КАГ проводились на 50% и 26%, соответственно, чаще, чем в остальных медицинских центрах Однако, не во всех случаях низкий уровень использования диагностических методов можно было объяснить данным обстоятельством Не исключено, что немаловажную роль играет приверженность лечащих врачей к современным рекомендациям Так, неоправданно редко в городских больницах использовались многие диагностические процедуры (ЭКГ- тест с нагрузкой, ЭхоКГ, КАГ, липидный профиль)

Что касается возрастных и половых различий в распределении диагностических процедур, то в ходе нашего исследования было установлено, что женщины и пожилые пациенты значительно реже подвергались инструментальным и инвазивным методам исследования Так, в группе больных > 50 лет ЭКГ- тест с физической нагрузкой проводился у 30,3% пациентов, КАГ - у 7,7%, а в группе больных > 60 лет данный показатель составил 14% и 2,9% соответственно Подобная тенденция отмечена и при увеличении длительности заболевания В мужской группе ЭКГ- тест с физической нагрузкой выполнялся у 26,6% больных, КАГ - у 5,9%, тогда как в женской группе данные показатели составили 8,7% и 1,2% соответственно Таким образом, возраст, пол являлись независимыми предикторами к

назначению инструментальных и инвазивных диагностических процедур, что подтверждает данные, полученные в исследовании Euro Heart Survey (Daly A , 2005)

Анализ частоты использования диагностических процедур у больных с различными ФК стенокардии показал, что наибольшее внимание практикующие врачи уделяли диагностике больных с 1 и 4 ФК стенокардии Так ЭКГ тесты с физической нагрузкой выполнялись у 68,6% пациентов с 1 ФК стенокардии, коронароангиография, эхокардиография, анализ крови на ОХС использовалась достоверно (р<0,05) чаще у больных с 4 ФК стенокардии -10,5%, 84,2% и 94,7% соответственно Частота применения диагностических тестов у больных со 2 и 3 ФК стенокардии была сопоставима Среди пациентов, поступавших с нестабильной стенокардией состояние которых в последующем было стабилизировано частота использования ЭКГ тестов с физической нагрузкой составила 9,9%, КАГ - 3%, ЭхоКГ и ХМ 37,2% и 9,9% соответственно, что в свою очередь свидетельствует о недостаточной верификации ишемии, боязни использовать агрессивные методы исследования у данной группы больных.

Сходные с результатами нашего исследования данные были получены в ходе российской части исследования ATP-survey (Оганов Р Г., 2003) Например, в ATP-survey болевой синдром отмечен в 93,4% случаев, изменения на ЭКГ в покое - 65,9%, изменения на ЭКГ при физической нагрузке - 40%, изменения на КАГ - 5% случаев, установленный диагноз ИМ - 52,4%

Однако, полученные в Волгоградской области показатели оказались несопоставимы с европейскими (Euro Heart Survey) Для сравнения - среди больных, включенных в Euro Heart Survey, ЭКГ в покое проводилась у 99% пациентов, стресс-тест под контролем ЭКГ - у 76% пациентов, стресс-ЭхоКГ -у 18% больных, ЭхоКГ - у 64 % пациентов, включенных в исследование, КАГ -у 41% больных, анализ на ОХС - у 83% пациентов Из этого следует, что в Европе выполнение таких исследований как ЭКГ-тест с физической нагрузкой и КАГ было в 4 и 10 раз выше

Таким образом, анализ реальной клинической практики ведения больных со стенокардией в Волгоградской области показал, что за период времени, прошедший от исследования ATP-survey (2001), тенденция в диагностике данной патологии не претерпела существенных изменений По- прежнему, в большинстве случаев диагноз выставлялся на основании клинических жалоб, использование лабораторных и инструментальных методов диагностики было недостаточным Большая часть диагностических процедур проводилась в одном специализированном медицинском учреждении, при этом, в остальных лечебных учреждениях частота выполнения диагностических манипуляций оставалась крайне низкой Очевидно, что выбор диагностических процедур во многом зависит от доступности диагностических методов, типа медицинского учреждения, контингента пациентов, немаловажную роль играет приверженность практикующих врачей к современным рекомендациям

Согласно современным рекомендациям, лечение стенокардии должно преследовать две цели улучшить прогноз, предупредить возникновение ИМ

или ВС. увеличить продолжительности жизни; уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов, тем самым улучшить качество жизни.

По результатам проведенного нами исследования установлено, что на территории Волгоградской области препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз использовали 89,4% бол иных стенокардией (рисунок 1), При этом 1 препарат из данной группы получали 35,9% пациентов, одновременно 2 препарата принимали 32,7% больных, 3 препарата - 16%, -I препарата 4,8% пациентов. Следует отметить, что у 10,6% больных лекарственные средства с позитивным влиянием на прогноз вообще не использовались. Полученные данные сопоставимы с результатами исследования Euro Heart Survey, где 59% пациентов получали препарата с доказанным положительным влиянием на прогноз, а 13% больных стенокардией не принимали данные лекарственные средства.

Рисунок I

Частота назначения комбинаций препаратов, с доказанным позитивным влиянием на прогноз, у больных ИБС в медицинских учреждениях Волгоградской области (в процентах)

60 !

Волгоградская обл. кардиологический городские больницы ЦРБ

центр

□ 0 препаратов S 1 препарат □ 2 препарата в 3 препарата и 4 препарата

Анализ применения препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз статистически достоверно (р<0,05} показа,!, что с увеличением возраста пациентов, количества пациентов женского пола, длительности заболевания и периода времени, прошедшего от ИМ, частота их использования уменьшается. Полученные результаты согласуются с литературными данными. Гак, в серий исследований продемонстрировано, что пожилые больные и женщины часто получают недостаточную терапию для предотвращения и лечения ИМ. В частности, женщинам достоверно реже назначаются (3-«локаторы, аспирин и ингибиторы АПФ. Больные старше 65 лет реже получаю терапию аспирином, ft-блокаторами и стати на ми (Michel N„ 2005; Williams D., 2003). Среди пациентов, не получавших препараты с положительным влиянием на прогноз, только у 16,7% имелись отметки о наличии противопоказаний к применению аспирина к у 2,3% пациентов к использованию /З-блокаторов. Однако, эти факторы не могут являться причиной для полного не назначения препаратов с положительным влиянием на прогноз. Очевидно, речь идет о

недостаточной приверженности ряда специалистов к современным рекомендациям (67% в данной группе составили пациенты ЦРБ) и влиянии не клинических факторов.

Результаты анализа врачебных назначений показали, что чаще других у больных стенокардией использовались антитромбацитарные лекарственные средства - 83,3%, из них в 98,6% случае аспирин (рисунок 2). Частота назначения этих irpeiiapaiOB соответствовали таковой в исследовании Euro Heart Survey - 81%, из них 78% аспирин (Daly А., 2005), в исследовании EUROASPIRE II - 83,9% пациентов с выявленной коронарной патологией находились на антитромбоцитарной терапии (EL'ROASPIRE II study group., 2001). По данным российской части исследования ATP-survey, антитромбоцитарные препараты принимали 89,8% больных стенокардией, из них более 90% аспирин, К сожалению, данный показатель нельзя назвать абсолютно удовлетворительным, т.к. антитромбоцитарные препараты показаны всем пациентам с данной патологией. Отметки о наличии противопоказаний к крнмеиенито аспирина имели около 2% больных от обшей группы пациентов, ЧТО не может являться достаточным объяснением не назначения антитромбоцитарных препаратов у каждого 1/5 пациента.

Рисунок 2

Частота назначения антитромбоцитарньН препаратов у больны* ИКС в Волгоградской области (в процентах)

Антитромбо- тромбо-асс аспырлн кардиоманшл плав икс тиклид

ипарные пр.

Я Волгоградская обл. а кардиоцентр □ городские больницы * ЦР6

Показатели использования в терапии Г и г.о ли ни демических средсгв менее оптимистичны. Среди пациентов, пошедших а наше исследование, только 24,6% получали гиполипндемические препараты (рисунок 3), это почти в 2 раза меньше, чем в исследовании EuroHear! Survey (48%) (Daly А., 2005) и EURO ASPIRE 11 (43%) (EUROASPIRE N study group., 2001). Следует также отметить, что большая часть гнполип идем и чески х препаратов назначалась в минимально рекомендованных дозах (рисунок 4). Так. 219 (10,5%) больных получали липндоеннжающую терапию до госпитализации, однако^ при

поступлении в стационар повышенный уровень холестерина был отмечен у 81,3% пациентов данной группы. 66,5% больных, имевших повышенный уровень холестерина, не получали гиполнпндемическую терапию.

Рисунок 3

Частота назначения гиполипидемнческих препаратов у больных ИБС в медицинских учреждениях Волгоградской области (в процентах)

Гнпогшиь- снмаастатин ловастатин флуаестатин аторнастатин с^нск^мбрат

деуи^еские пр. ту

о Волгоградская обл □ Кардиоцентр о Городские больницы » ЦРБ

Рисунок 4

Среднесуточные дозы ги полип идемических препаратов у больных ИЬС, госпитализированных в медицинские учреждения Волгоградской области (м г/су г)

200 200 200 200

сичвастатим лонастати* фгсуажгтитим атораж^татин фенофибрат

и Болгогр^скай обл. 0 КщИИВДрИтр п горс^дскио бзгъницы ■

*-р<0,П5

Полученные в ВолгофадекоЙ области результаты значительно ниже, чем хотелось бы иметь у контингента пациентов с коронарной патологией и высокой вероятностью гиперлипидемии, Однако, по сравнению с данными российской части исследования АТР-бип/су (17,1%), отмечена тенденция к увеличению частоты использования гиполипидемнческих препаратов.

Ингибиторы АПФ назначались 81,1% исследованных пациентов (рисунок 5), что в целом выше, чем в исследованиях Euro Heart Survey {40% и 73% у больных с клиническими признаками ХСН) и в A TP-survey (77,1%). Наибольшей популярностью у врачей пользовался эналаприл (46,2%), об этом же свидетельствовали данные российской части исследования ATP-survey -49,2%. Препараты с доказанным позитивным влиянием на прогноз (раштрил и первддрпряк) толы«) у 15,1% пациентов, включенных в

исследование, из них 15,1% в рекомендованной дозе (рисунок б). Для сравнения, частота назначения этих препаратов в исследовании ATP-survey составила 7,3%. Согласно данным исследования EUROPA (EUROPA, 2003), лечение ИБС без клинических признаков ХСН пери?¡доприлом в дозе 8 мг значительно снизило риск смерти от сердечно-сосудистых причин. Таким образом, можно отметить рост числа назначений иАПФ с доказанным позитивным влиянием на прогноз, однако, по-прежнему, большинство случаев применения иАПФ связано с ХСИ и/или АГ.

Рисунок 5

Частота назначения ингибиторов АПФ у больных ИБС в медицинских учреждениях Вил ген ряде ко й области (в процентах)

60 п

йнапз^рйГ; ллинолрип пернкдоприл рзмиприл квииаприл фозиногрил Kam-Onpwn чаиС. пр-ты

В Волгоградская обл

□ Кардиоцентр

О Га рад си не бопиниды

1ЦРБ

Рисунок 6

Среднесрочные дозы ингибиторов АПФ у больны* ИБС, госпитализированных в медицинские учреждения Волгоградской области (мг/сут)

ео-

ч^суг

эналаприп Лиаинолрил ларпндолрип рам и пр ил квкнаприл фвзиноприл каптоприл

а Волгоградская обл □ Кардиоцентр □ Городские больницы

1ЦРБ

р<0,05

Рисунок 7

Частота назначения (З-блокаторов у больных стабильной стенокардией в медицинских учреждениях Волгоградской области (в лроцетях)

В-6покагори атенолол мегопрплрл Бжюлролсш не&иаолол Сетяксолол караедилол сотагексал

® Волгоградская о 5л

□ Кардиоцентр

□ ! ородскиа больницы

1ЦРБ

/3-блокаторы - группа препаратов, которая используется как для улучшения прогноза, так и уменьшения частоты и интенсивности приступов стенокардии. 0-блокаторы получали 75,1% больных, вошедших в исследование. Этот показатель несколько выше, чем в исследованиях Euro Heart Survey (67%) и A TP-survey (б 7,9%). Необходимо отметить, что в группе пациентов, ранее

перенесших ИМ, /3-блокаторы применялись у 79,4%; в группе больных стабильной стенокардией -у 75,2%; в группе пациентов, госпитали™рованных с нестабильной стенокардией, - 74.9% {рисунок 7). Рассматривая структуру назначений /3-олокаторов можно констатировать смену доминирующего препарата, так, если по данным АТР-кигуеу, большая часть пациентов принимала атенолол - 49,4% больных, то, согласно результатам нашего исследования, лидирующие позиции принадлежат бисопрололу - 50,8% назначений. 0-блокаторы (20,3%) чаще других использовались для проведения ионотерапии антиангинальными средствами гемодииамического действия, они же составили основу комбинированной терапии. Наиболее распространенная комбинация - (3-блокаторы+нитраты - 36,9%.

Рисунок 8

Среднесуточные дозы 0-блокаторов у больных стабильной стенокардией, госпитализированных й медицинские учреждения Волгоградской области

атенолол метопролол Эчсопро/юя небиволзл бетэксолог карвадйлол сотагевсал

iS Волязградслзя обл

□ вокц

В Городские больницы

IЦРБ

р<0.05

Несмотря на это, ситуацию с применением /5-блокаторов нельзя назвать идеальной. Среднесуточные дозы /3-блокаторов (рисунок 8) не достигали рекомендованных. Эффект ^-блокады (ЧСС 55 - 60 уд/мин), как правило, не достигался - ЧСС при выписке составила 66,3±0,3 уд/мян, ЧСС при проведении ЭКГ - 69,5±0,5 уд/мин. Данное обстоятельство нельзя объяснить низким уровнем АД (САД при выписке - 121,4±0.3 мм рт.сг.; ДАД при выписке -77,3±0,2 мм рт.ст.) или другими клиническими факторами. Очевидно, что лечащие врачи уделяли недостаточное внимание достижению целевых значений.

Антагонисты кальция применялись у 28,4% больных стабильной стенокардией (рисунок 9), что сопоставимо с результатами исследования Euro Hearl Survey (27%) и несколько реже, чем в российской части A TP-survey (35.6%). Анализ структуры назначений антагонистов кальция показал, что в

данной группе также произошла смена доминирующего препарата. По данным исследования АТР-5иг\'еу. 52,5% всех назначений антагонистов кальиия Приходилось на ннфедшнн. тогда как а нашем исследовании лидирующие позиции занимал амлодипин - 62,3%. Также необходимо отметить значительное снижение, по сравнению с данными АТР-зпгуеу, использования короткодействующего нифедипина (0,6% от числа пациентов, получавших антагонисты кальция). Среднесуточные дозы антагонистов кальция были ниже официально рекомендованных (рисунок 10).

Рисунок 9

Частота назначения антагонистов кальции у больных стабильной стенокардией в медицинских учреждениях Волгоградской области (в процентах)

нифедипин

я Волгоградская обл

D Кардиоцентр

В Городские больницы

1ЦРБ

Рисунок 10

Средпесуточяыё дозы янтагонистов кальиия у Сольных етябльной стенокардией, госпитализированных в медицинские учреждения Волгоградской области (мг/сут)

аилодипин

нифедипин

вераламнл

и Волгоградская обл

□ Касииоцентр

□ Городские больницы

i НРБ

*-p<fí,05

Частота назначения таких препаратов как нитраты составила 64% (рисунок i J), это соответствуй данным исследования Euro Л earl Survey (61%)

ti

и на 23% реже, чем а российской части исследования АТР-$шл<еу (87,3%). Как и в исследовании АТР-киггеу (76,1%), выбор врачей склонялся в пользу препаратов изосорбнда динитрата - 64,6%. Значительно сократилось число использования «устаревших» препаратов. Общая тенденция к снижению частоты назначения нитратов, по видимому, обусловлена ростом применения антиангйнальных препаратов других групп, что в большей степени характерно для специализированных медицинских учреждений. Среднесуточные дозы нитратов были ниже официально рекомендованных (рисунок ¡2).

Рисунок 11

Частота назначения нитратов у больных стабильной стенокардией в медицинских учреждениях Волгоградской области (в процентах)

0.0

о.э о.а о,е о,э о, в

о, s

лзреорбида мо*онятраг

нитрогранулонг

а Волгарадская обр__□ Каяцаоцентр н Городские больницы ■ ЦРБ J

Рисунок 12

Среднесуточные дозы нитратов у больных стабильной стенокардией, госпитализированных в медицинские учреждения Волгоградской области (мг/сут)

100 ! ,

76,2

Й2,5 fin

56.3 55,1 55,25$,S ' В

мг/оуг

ао -J

изосорбнда китрогранугюнг

мононитрат

а Волгоградская обЛ

ИВОКЦ

И Городские больниц

■ ЦРь

р<0.05

Нитратоподобные препараты и миокард нал ьные ци то протекторы назначались 16,8% И 19,5% больным стабильной стенокардией, соответственно. Почти во всех случаях эти лекарственные средства назначались в комбинации с антиангинальным препаратами гемодинамического типа, В целом, в нашем

исследовании частота использования нитратоподобных препаратов и миокардиальных цитопро гекторов была выше, чем в Euro Heart Surrey, где 9% пациентов получали эти препараты. По данным российской части исследования ATP-survey, н ит рато подобные препараты получали 5,9% пациентов, а чиокардиальные цитоггротекторы - 24%.

Рисунок 13

Частота назначении ангнангиннльных препаратов

гемодинамичес кого типа у больных стабильной стенокардией в медицинских учреждениях Волгоградской области (в процентах)

О Н ББ АК Н+ББ Н+АК ББ+АК ББ+АК+Н

а Волгоградская о5л. О Кардиоцентр о г Волгоград ■ ЦРБ

Как и в исследовании АТР-зигуеу, более 2/3 пациентов получали комбинированную антиангин ал ьную терапию (рисунок 13). При анализе структуры назначений лекарственных средств можно констатировать снижение числа использования порекомендованных комбинаций (Оганов Р.Г., 2003; Диагностик и .течение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. 2004), Среднесуточные дозы большинства антиангннал ьных препаратов, при проведении комбинированной или монотерапии, достоверно (р<0.05) не отличались. Данное обстоятельство не может быть объяснено уровнем ЧСС, АД или другими клиническими факторами. Очевидно, что на применение анти ангин ал ьных лекарственных средств оказывали влияние такие факторы, как тип медицинского учреждения, контингент пациентов, а так же приверженности практикующих врачей к современным рекомендациям.

Выбор одного, двух или трех антиангинальных лекарственных средств основывался на ФК стабильной стенокардии и других клинических характеристиках больных (рисунок 14). При этом, на выбор комбинации антиангинальных препаратов ¡ем од и н а м и ч ее ко го действия ФЬС стенокардии влияние не оказывал. Необходимо отметить, что, согласно современным европейским рекомендациям, неэффективность двух антианги нал ьных препаратов гемодинамического типа является показанием к проведению реваскуляризации. Таким образом, можно сделать вывод, что 10,1% исследованных больных получали избыточную антианги нал ьиую терапию.

Рисунок 14

Исходный и достигнутый уровень ФК стенокардии у больных стай илы гон стенокардией, получавших антиягйнальаЫе препараты гемо дина мн чес ко го типа *

Олр-тоа 1 Пр-т И 66 А К 2 пр-тя №ББ Н*АК ББ+АК бе*ЛК+Н

□ сходный ФК о достигнутый ФК

*-р<&М

При анализе структуры назначений было установлено, что во всех группах лекарственных средств преобладали генернческие препараты. Дозировки большинства из них Статистически достоверно (р- 0,05) не отличались от оригинальных лекарственных средств. В каждой из рассматриваемых групп препарата« имелся один доминирующий препарат (иод препаратом здесь имеется в виду не торговая марка, а действующее вешество), который применяли более половины больных. В ряде групп произошла смена лидирующего препарата. Очевидно, что на выбор доминирующего препарата оказывает влияние не только приверженность практикующих врачей к Современным рекомендациям, но и экономические причины (нахождение в льготном списке, цены).

Частота назначения описанных выше препаратов во многом зависела от типа лечебного учреждения и была наибольшей в специализированных медицинских учреждениях. Так, в кардиоцентре ант итром бои «тарные препараты использовались у 93,6% пациентов, гиполипнлемические средства -у 46,6%, иАПФ с доказанным позитивным влиянием на прогноз - у 28,8%, /3-блокзторы - у 95,7%, антагонисты кальция - у 38% я нитраты - у 49%. В городских больницах И ЦРБ данные показатели составили: антитромбоцитзрные препараты - 81.9% и 79,2% соответственно, гиполинидемнческие препараты - 15,3% и 19,2%. иАПФ - 11,3% и 11,7%, (3-блокаторы - 71,3% и 73,2%, антагонисты кальция - 33,8% И 21,7%, органические нитраты - 55,3% и 75,1% . Анализируя структуру назначений лекарственных средств врачами из разных медицинских учреждений, нельзя не отметить определенную приверженность в выборе препаратов. Например, у пациентов городских больниц чаще применялся атепелол (42,1%), тогда как в остальных медицинских учреждениях основную часть назначений составил бисопролол.

Таким образом, в заключение можно добавить, что результаты данного исследования представляют большой самостоятельный интерес, однако, еще больший интерес имеет сравнение этих результатов с общероссийскими и европейскими данными Проведенное исследование затрагивает целый ряд самых разных сторон медицины и фармакологии В ходе исследования были получены основные клинико-демографические характеристики больных стенокардией, данные о диагностике и лечении этой группы больных, определены основные проблемы, связанные с ведением больных стенокардией Результаты нашего исследования позволят внести вклад в оптимизацию фармакотерапии данной патологии

ВЫВОДЫ

1. Клинико-демографические характеристики больных стабильной стенокардии, включенных в исследование, оказались схожими с результатами ряда крупных международных фармакоэпидемиологических исследований (ATP-survey и Euro Heart Survey) Большая часть пациентов имели осложнения и сопутствующие заболевания Так ХСН встречалась у 93,3% больных, АГ - у 83,9%, а СД - у 10,5% пациентов

2 Наиболее часто госпитализировались больные со ФК II (39,2%) и ФК III (36,2%) стенокардии Основанием для госпитализации этих пациентов, по данным медицинской документации, явились ухудшение течения заболевания -66,8%, обследование - 21,9%, необходимость коррекции терапии - 9,4%, решение вопроса о применении инвазивных методов лечения - 0,9%, другие -1%

3 У 11,4% больных стабильной стенокардией диагноз был поставлен только на основании жалоб. У 42,8% пациентов, включенных в исследование, для оценки тяжести заболевания и выбора тактики ведения применялся комплекс из рекомендованных неинвазивных методов исследования, в то время как коронароангиография была выполнена у 4,2% больных При этом наблюдается значительный дисбаланс в использовании диагностических процедур в медицинских учреждениях различенного уровня

4 89,3% больных стабильной стенокардией получали терапию, направленную на улучшение прогноза Наибольшую распространенность имели антитромбоцитарные лекарственные средства (83,3%) и Д-блокаторы (79,4%) у пациентов, ранее перенесших ИМ Гиполипидемические препараты принимали 24,6% пациентов стабильной стенокардией, из них 42,8% получали препараты данной группы до госпитализации Однако, при поступлении в стационар повышенный уровень общего холестерина был отмечен у 81,3% пациентов данной группы 81,1% больных стабильной стенокардией применяли ингибиторы АПФ, из них с доказанным позитивным влиянием на прогноз -19,2%, при этом только 15,1% пациентов получали эти препараты в рекомендованной дозе

5 96,1% больных стабильной стенокардией получали антиангинальные препараты гемодинамического типа При этом частота назначения различных

миокардиальные цитопротекторы - 19,5% В % случаев лечащие врачи применяли комбинированную антиангинальную терапию Выбор одного, двух или тех антиангинальных препаратов основывается на ФК стенокардии Среднесуточные дозы большинства антиангинальных препаратов были ниже целевых доз, обеспечивающих полный антиангинальный эффект

6 На тактику лечения больных стабильной стенокардией в значительной степени оказывает влияние тип медицинского учреждения Во всех клинико-фармакологических группах наибольшую распространенность получили генерические препараты В каждой из рассматриваемых групп лекарственных средств имеется один доминирующий препарат, который применяли более половины всех больных стабильной стенокардией, использовавших препараты данной группы

7 Частота применения инвазивных методов лечения в Волгоградской области составляет 2,5%, что, как и в целом по России, значительно ниже европейского уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При разработке внутрибольничных и региональных стандартов оказания медицинской помощи больным стабильной стенокардией необходимо учитывать результаты фармакоэпидемиологических исследований

2 С целью повышения качества оказания помощи больным стабильной стенокардией и своевременной оценки изменений в тактике их ведения целесообразно проведение повторных фармакоэпидемиологических исследований

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Оценка медикаментозной терапии больных ХСН ишемической этиологии на территории Волгоградской области. // Материалы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2005» - Москва, 2005 - с 19-20 (соавт Болотова Н И , Дворецкая М С , Лопатин ЮМ)

2 Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов в Волгоградской области //Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» - Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2006, т.5, №6 -Москва, 2006 - с 285 (соавт Петров В И , Болотова Н И , Дворецкая М С , Лопатин ЮМ)

3 Ингибиторы АПФ в лечении ИБС результаты фармакоэпидемиологического исследования // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» - Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2006, т 5, №6 - Москва, 2006 - с 285-286 (соавт Петров В И , Болотова Н И , Дворецкая М С , Лопатин ЮМ).

4 Фармакоэпидемиология диуретических препаратов в Волгоградской области // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» - Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2006, т 5, №6 - Москва, 2006 -с 329-330 (соавт Петров В И , Болотова Н И, Дворецкая М С, Лопатин ЮМ)

5 Современные подходы к диагностике ишемической болезни сердца на территории Волгоградской области. // Вестник ВолГМУ 2007, №3 - с 51-54 (соавт Петров В И , Лопатин ЮМ)

Сапрыкин Игорь Павлович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Бумага офсетная №65 гарнитура «Тайме» Тираж 120 экз Заказ №2140

Отпечатано с готового оригинал-макета

в ООО «Бланк» Лиц №3550 400131, г Волгоград, ул Скосырева,2а

Стабильная стенокардия - распространенное и инвалидизирующее заболевание. Возникновение стенокардии приводит не только к ухудшению качества жизни (снижению переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок), но и увеличивает риск возникновения нестабильной стенокардии и развития инфаркта миокарда (ИМ), а значит, ведет к увеличению риска смерти [26]. В России от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает около 1 миллиона 200 тысяч человек, среди них более 50% - от ишемической болезни сердца (ИБС), вернее, от ее осложнений - острого инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца. Причем в последние годы смертность увеличивалась преимущественно за счет больных работоспособного возраста [5]. Больные стабильной стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС [3]. Ведение больных со стабильной стенокардией требует значительных материальных затрат — это не только прямые затраты на амбулаторное и стационарное обследование, на оплату лечения, но также и непрямые затраты, связанные с временной и стойкой утратой трудоспособности пациента [207]. Данный факт обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов диагностики, профилактики и лечения стабильной стенокардии.

Фармакоэпидемиологические исследования играют важную роль в понимании проблем, связанных с ведением больных ИБС [18]. Отсутствие самостоятельных эпидемиологических исследований ИБС в России не позволяет в полной мере говорить ни о детальных характеристиках больных со стабильной стенокардией, ни о применяющихся методах диагностики, ни о характере и результатах их лечения. В ходе раннее проведенных исследований (ATP - Survey, Euro Heart Survey), в которых принимала участие и Россия, был определен ряд проблем, связанных с ведением пациентов со стенокардией: недостаточная диагностика данного заболевания; лечение «атипичного» болевого синдрома как классической стенокардии; низкие дозы антиангинальных препаратов; отсутствие контроля за ЧСС при лечении p-блокаторами; полипрагмазия; не выявление и отсутствие коррекции факторов риска. Однако окончательных выводов по их итогам о ситуации с ведением больных со стабильной стенокардией в РФ сделать нельзя. Так, в исследование Euro Heart Survey [67, 68] вошли всего 57 пациентов из 3 крупных российских клиник. Исследование ATP - Survey [14] проводилось в 2001 г. до выхода в свет современных рекомендаций, в том числе и российских по ведению больных со стабильной стенокардией (Guidelines on the management of stable angina pectoris The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology 2006; Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК 2004).

Изучение сложившейся ситуации с ведением больных стабильной стенокардией позволит не только оценить состояние диагностики и лечения пациентов со стабильной стенокардией, но и внести коррективы в алгоритм ведения пациентов с данной патологией и сократить разрыв между повседневной клинической практикой и достижениями медицинской науки.

Цель исследования

Оптимизация фармакотерапии стабильной стенокардии на основании фармакоэпидемиологической оценки применения препаратов из различных клинико-фармакологических групп.

Задачи исследования:

1. Получить основные клинико-демографические характеристики популяции больных стабильной стенокардией в Волгоградской области.

2. Оценить спектр, применяемых у больных со стабильной стенокардией методов диагностики.

3. Изучить структуру лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения больных со стабильной стенокардией.

4. Оценить соответствие терапии, проводимой в Волгоградской области, Российским и Международным рекомендациям по лечению больных стабильной стенокардией.

5. Осуществить сравнительную клиническую оценку терапевтической эффективности антиангинальной терапии в медицинских учреждениях, включенных в исследование.

Научная новизна работы

Впервые на примере Волгоградской области по данным ретроспективного анализа медицинской документации изучены фармакоэпидемиологические аспекты стабильной стенокардии, получены основные клинико-демографические характеристики популяции больных стенокардией. Определены распространенные методы диагностики стабильной стенокардии, изучена структура лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения стабильной стенокардии и проведен сравнительный ретроспективный анализ терапевтической эффективности этих препаратов. Впервые выполнена оценка соответствия терапии, проводимой в Волгоградской области, Российским и Международным рекомендациям по ведению больных со стабильной стенокардией, осуществлена сравнительная клиническая оценка терапевтической эффективности антиангинальных препаратов.

Практическая ценность работы

Показано значение фармакоэпидемиологического анализа для оптимизации тактики ведения больных стабильной стенокардией. Полученные сведения о популяции больных со стабильной стенокардией, наиболее часто используемых методах диагностики данной патологии и структуре лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения этих пациентов позволят внести коррективы в методику ведения больных со стабильной стенокардией и повысить качество оказания медицинской помощи.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику лечения больных стабильной стенокардией в Волгоградском областном кардиологическом центре, МУЗ ГКБ СМП №25. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и функциональной диагностики факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее часто за медицинской помощью обращаются пациенты со II - III ФК стабильной стенокардии. При этом практически все пациенты имеют осложнения и сопутствующие заболевания.

2. Диагноз стенокардии в большинстве случаев устанавливается на основании субъективных жалоб. У преобладающего числа больных для оценки тяжести заболевания и прогноза не используются объективные диагностические тесты.

3. Частота использования диагностических методов существенно варьирует в зависимости от типа медицинского учреждения. Наиболее полное выполнение стандарта обследования отмечается в специализированных медицинских учреждениях.

4. На выбор тактики ведения пациентов со стабильной стенокардией в значительной степени оказывает влияние тип лечебного учреждения, наибольшая приверженность к существующим рекомендациям отмечена в специализированных медицинских учреждениях.

Публикация и апробация работы

По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ. Результаты исследования были сообщены на VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2005), XIII и XIV Российских национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 2006,2007).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр Волгоградского государственного медицинского университета кардиологии и ФД ФУВ, клинической фармакологии, фармакологии и биофармации ФУВ, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, факультетской терапии, терапии и семейной медицины ФУВ, госпитальной терапии, военно-полевой терапии с курсом клинической ревматологии ФУВ, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики и профессиональных заболеваний, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, фтизиопульмонолопш с курсом клинической иммунологии, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 165 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, обсуждение, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий 231 источник (26 отечественных и 205 зарубежных). Работа иллюстрирована 7 таблицами и 33 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Клшшко-демографические характеристики больных стабильной стенокардии, включенных в исследование, оказались схожими с результатами ряда крупных международных фармакоэпидемиологических исследований (ATP-survey и Euro Heart Survey). Большая часть пациентов имели осложнения и сопутствующие заболевания. Так ХСН встречалась у 93,3% больных, АГ - у 83,9%, а СД - у 10,5% пациентов.

2. Наиболее часто госпитализировались больные со ФК II (39,2%) и ФК III (36,2%) стенокардии. Основанием для госпитализации этих пациентов, по данным медицинской документации, явились ухудшение течения заболевания - 66,8%, обследование - 21,9%, необходимость коррекции терапии — 9,4%, решение вопроса о применении инвазивных методов лечения -0,9%, другие-1%.

3. У 11,4% больных стабильной стенокардией диагноз был поставлен только на основании жалоб. У 42,8% пациентов, включенных в исследование, для оценки тяжести заболевания и выбора тактики ведения применялся комплекс из рекомендованных неинвазивных методов исследования, в то время как коронароангиография была выполнена у 4,2% больных. При этом наблюдается значительный дисбаланс в использовании диагностических процедур в медицинских учреждениях различенного уровня.

4. 89,3% больных стабильной стенокардией получали терапию, направленную на улучшение прогноза. Наибольшую распространенность имели антитромбоцитарные лекарственные средства (83,3%) и Р-блокаторы (79,4%) у пациентов, ранее перенесших ИМ. Гиполипидемические препараты принимали 24,6% пациентов стабильной стенокардией, из них 42,8% получали препараты данной группы до госпитализации. Однако, при поступлении в стационар повышенный уровень общего холестерина был отмечен у 81,3% пациентов данной группы. 81,1% больных стабильной стенокардией применяли ингибиторы АПФ, из них с доказанным позитивным влиянием на прогноз - 19,2%, при этом только 15,1% пациентов получали эти препараты в рекомендованной дозе.

5. 96,1% больных стабильной стенокардией получали антиангинальные препараты гемодинамического типа. При этом частота назначения различных классов антиангинальных препаратов составила: Р-блокаторы — 75,2%, нитраты - 64%, антагонисты кальция — 28,4%, нитратоподобные препараты — 16,8%, миокардиальные цитопротекторы - 19,5%. В 2А случаев лечащие врачи применяли комбинированную антиангинальную терапию. Выбор одного, двух или тех антиангинальных препаратов основывается на ФК стенокардии. Среднесуточные дозы большинства антиангинальных препаратов были ниже целевых доз, обеспечивающих полный антиангинальный эффект.

6. На тактику лечения больных стабильной стенокардией в значительной степени оказывает влияние тип медицинского учреждения. Во всех клинико-фармакологических группах наибольшую распространенность получили генерические препараты. В каждой из рассматриваемых групп лекарственных средств имеется один доминирующий препарат, который применяли более половины всех больных стабильной стенокардией, использовавших препараты данной группы.

7. Частота применения инвазивных методов лечения в Волгоградской области составляет 2,5%, что, как и в целом по России, значительно ниже европейского уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке виутрибольничных и региональных стандартов оказания медицинской помощи больным стабильной стенокардией необходимо учитывать результаты фармакоэпидемиологических исследований.

2. С целью повышения качества оказания помощи больным стабильной стенокардией и своевременной оценки изменений в тактике их ведения целесообразно проведение повторных фармакоэпидемиологических исследований.