Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Состояние репродуктивной системы после хирургического лечения одностороннего крипторхизма

На правах рукописи

ПИМЕНОВА Евгения Сергеевна

СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДНОСТОРОННЕГО КРИПТОРХИЗМА

14.01.23 - урология 14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 Г!ЮН 2010

Саратов-2010

004608220

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор П.В. Глыбочко;

доктор медицинских наук, профессор Д.А. Морозов. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Кузьменко;

доктор медицинских наук, профессор В.И. Петлах.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «_»_ 2010г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г.Саратов, ул.Б.Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава. Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Невозможность самовоспроизведения является одной из важнейших проблем репродуктивной медицины (Skakkebaek N.E., 2006; Аполихин О.И., 2009; Евдокимов В.В., 2009). За рубежом доля мужской инфертильности составляет 20-30% (Kolettis P.N., 2003). В России страдают бесплодием 4 миллиона мужчин (ВОЗ, 2000). Актуальна проблема лечения и профилактики фертильных расстройств у пациентов с хирургической патологией урогенитальной сферы (Корякин М.В., 2000; Кузьменко В.В., 2001; Лопаткин H.A., 2007). Больше половины репродуктивной патологии, влекущей за собой бесплодие, берет начало в детском возрасте (Казанская И.В., 2004; Зоркин С.Н., 2006).

Инфертильность может явиться одним из неблагоприятных последствий крипторхизма в 5-10% случаев. Причины данного осложнения дискутируются (Павлов А.Ю., 2009). Частота крипторхизма у доношенных мальчиков составляет 3-4%; у детей, оперированных по поводу крипторхизма в возрасте старше 7 лет, способность к зачатию снижается до 25% (Староверов О.В., 2007); сперматогенез в неопущенных яичках может быть нарушен уже в течение второго года жизни (TomomasaH., 2002; Окулов А.Б., 2005). Не существует однозначно обоснованного выбора оперативной тактики при одностороннем крипторхизме. Ряд авторов выступают за удаление патологически развитого яичка (Twiss С. et al., 2000; Rangarajan M., 2007), но, несмотря на то что в 12% случаев при непальпируемом яичке интраоперационно подтверждается диагноз атрофии (Lee P.A., 2002), при возможности низведения так или иначе сохранного яичка зачастую производится орхиопексия (Ерохин А. П., 1995; Walsh T.J. et al., 2008).

В литературе практически не обсуждается возможность влияния предстательной железы на развивающееся при крипторхизме бесплодие. Простата играет важнейшую роль в копулятивной и фертильной функциях ч

мужского организма, формируется в тесном взаимодействии с тестикулами и продуктами их биологической активности (Mahendroo M.S., 2001; Щеплев П.А., 2007). Однако сообщения о патологии предстательной железы у детей и подростков единичны (Млынчик Е.В., 2005).

Таким образом, взаимосвязь крипторхизма и возникающего впоследствии бесплодия обсуждается множеством исследователей по всему миру в течение не одного десятка лет. Однако единого взгляда на проблему не существует до сих пор (Skandhan К.Р., 2007; Martin O.V., 2008).

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с односторонним крипторхизмом на основании выявления механизмов нарушения фертильности и создания схемы диспансеризации.

Задачи исследования

1. Определить уровень гонадотропных, половых гормонов, антиспермальных антител у мужчин после орхиопсксии и крипторхэктомии по поводу одностороннего крипторхизма

2. Провести сравнительную оценку развития тестикул, простаты, семенных пузырьков, оценить сперматогенез у мужчин с односторонним крипторхизмом в анамнезе.

3. Сравнить результаты различных вариантов оперативного лечения одностороннего крипторхизма (орхиопексия и крипторхэктомия).

4. Провести анализ структуры тестикул и предстательной железы у детей с различными вариантами одностороннего крипторхизма до оперативного лечения, сравнить результаты с показателями у здоровых детей.

5. Определить факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме.

6. Обосновать оптимальную схему диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом.

Научная новизна работы

В результате проведенной работы впервые выполнен анализ результатов хирургического лечения одностороннего крипторхизма в зависимости от метода оперативного вмешательства (орхиопексия и крипторхэктомия). Выполнена оценка состояния предстательной железы у детей с различными вариантами одностороннего крипторхизма в сравнении со здоровыми детьми. Определены факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме, разработана оптимальная схема диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило:

1. Выявить факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме на основании комплексной оценки параметров репродуктивной системы мужчин после оперативного лечения.

2. Рассчитать вероятность развития фертильнозначимых изменений в эякуляте (астенозооспермия, азооспермия) у пациентов с односторонним крипторхизмом в зависимости от вида дистопии, этапности оперативного лечения, состояния контралатерального яичка, размеров простаты и семенных пузырьков.

3. Разработать методику комплексного обследования детей с односторонним крипторхизмом, включающую не только обязательное исследование тестикул, но и оценку простаты, семенных пузырьков.

4. Выработать оптимальную схему диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детского планового и урологического отделений Клинической больницы им.С.Р.Миротворцева; педагогический процесс кафедры хирургии детского возраста ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава»,

работу отдела детской уроандрологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. При одностороннем крипторхизме имеет место патология предстательной железы.

2. Субфертильность при одностороннем крипторхизме обусловлена совокупностью тести кулярных расстройств и патологии простато-везикулярного комплекса.

3. Комплексное обследование пациентов с односторонним крипторхизмом позволяет прогнозировать риск развития фертильных нарушений в будущем с целью своевременной диспансеризации и коррекции данных осложнений.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на научном обществе эндокринологов (Саратов, 2007); V Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2007); научном обществе детских эндокринологов и детских хирургов (Саратов, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» YSRP (Саратов, 2008); I съезде детских урологов-андрологов России (Москва, 2008); VIII Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2009): работа удостоена первой премии имени В.М.Державина «За научные достижения в области детской хирургии» Российской Ассоциации детских хирургов; X ежегодном конгрессе Европейской Ассоциации детских хирургов (EUPSA) и Британской Ассоциации детских хирургов (BAPS) (Грац, Австрия, 2009); VIII Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них одна в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Часть работы выполнена в рамках Гранта Президента Российской Федерации по поддержке молодых российских ученых (МД-8267,2006.7).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, иллюстрирована 30 рисунками; состоит из введения, первой главы -обзора литературы, второй - характеристики материалов и методов исследования, третьей, четвертой, пятой - описания результатов собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы включает 222 источника (71 -отечественный, 151 -зарубежный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Исследование выполнено на кафедре хирургии детского возраста (заведующий кафедрой - профессор, д.м.н. Д.А. Морозов), на базе отдела детской уроандрологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии (руководитель отдела - профессор, д.м.н. И.В. Горемыкин) ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Работа выполнена в два этапа. Первая часть - ретроспективное исследование отдаленных результатов лечения одностороннего крипторхизма. Были обследованы 100 мужчин (возраст на момент обследования - от 18 до 34 лет), оперированных в клинике хирургии детского возраста СГМУ в период с 1988 по 1994 годы по поводу одностороннего крипторхизма. В зависимости от вида оперативного лечения были сформированы две подгруппы - после орхиопексии (п=60) и после крипторхэктомии (п=40). Первая подгруппа - 60

мужчин от 18 до 34 лет (средний возраст 21,7 года, s=3,9). Правосторонний крипторхизм был у 21 мужчины (35%), левосторонний - у 39 человек (65%). Одноэтапное оперативное вмешательство было проведено 50 пациентам (83,4%), двухэтапное - 9 (15%) и трехэтапное низведение - у 1 человека (1,6%). Вторая подгруппа - 40 мужчин, перенесших в детстве крипторхэктомию, от 18 до 30 лет (средний возраст - 22,06 года, s= 2,4). Правостороннее поражение - у 13 (32,5%), левостороннее - у 27 мужчин (67,5%).

Второй этап работы - проспективное исследование группы детей и подростков с односторонним крипторхизмом, госпитализированных в клинику детской хирургии для оперативного лечения одностороннего крипторхизма (п=48). Возраст больных - от 1года 1 месяца до 14 лет (средний возраст - 4,7 года (s = 3,52). Левосторонний крипторхизм - у 19 мальчиков, правосторонний - у 29 человек. Структура патологии включала паховую ретенцию -26, паховую эктопию - 13, абдоминальную ретенцию яичка - 6, интраоперационно диагностированную аплазию яичка - 3.

Исследована группа сравнения здоровых детей и подростков без патологии органов мочевыделительного тракта (36 человек). Возраст детей - от 1 г. 7 мес. до 15 лет (средний возраст 5,1 года, s = 3,55).

Мужчины с односторонним крипторхизмом в анамнезе обследованы по следующему протоколу: клинический осмотр, исследование гормонального профиля (тестостерон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин - использовали твердофазный ИФА тест); исследование сыворотки крови на антиспермальные антитела (ELISA тест). Исследование проведено на базе центральной научно-исследовательской лаборатории НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии (директор - профессор, д.м.н. Н.Б. Захарова).

Выполняли сонографию органов мошонки с допплерографией, трансректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков (аппарат Aloka SSD 1700, Япония). Обследование проведено на базе отдела лучевой диагностики НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии,

(руководитель отдела - профессор, д.м.н. М.Л. Чехонацкая). Проводили анализ эякулята (метод световой микроскопии с ручным подсчетом форменных элементов в камере Горяева, оценка согласно критериям ВОЗ, 1999). Был рассчитан индекс фертильности Фарриса (норма > 200) по формуле: I = VxNxM/100, где V - объем эякулята, мл; N - число сперматозоидов в 1 мл; М - процент подвижных сперматозоидов (а + Ь).

Обследование детей с односторонним крипторхизмом выполнено в следующем порядке: клиническое исследование, скротальная и пахово-абдоминальная эхография яичек, трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ) предстательной железы у всех детей в В-режиме (аппарат Valuson, Германия), трансректальное сканирование простаты с применением допплерографических методик (у детей старше 11 лет - аппарат AlokaSSD 1700, Япония).

Результаты обследования мужчин после различных вариантов оперативного лечения одностороннего крипторхизма

Средний возраст больных на момент оперативного вмешательства в первой подгруппе составил 6,55 года (от 4 до 12 лет, s=l,40). Во второй группе средний возраст во время оперативного вмешательства был равен 6,45 года (от 4 до 11 лет, s=l,48). Группы пациентов были однотипны и сравнимы между собой.

При анализе жалоб пациентов после крипторхэктомии ни у одного не отметили эректильной дисфункции и бесплодия. У пациентов после орхиопексии у 1 мужчины имела место эректильная дисфункция, 3 состояли в браке, который мог считаться бесплодным. При осмотре в первой подгруппе у 43 мужчин (71,7%) низведенное яичко оказалось подтянутым к корню мошонки и было меньше мошоночного. Во второй подгруппе единственное яичко у всех мужчин находилось в мошонке, было эластичным.

При анализе системы гонадостата практически у всех обследуемых уровень тестостерона в плазме крови оказался в пределах нормы; у 4 мужчин

он был снижен; у 5 человек после орхиопексии несколько превышал нормальные значения. Уровни ФСГ и ЛГ у большинства пациентов оставались в пределах нормальных значений. Ситуация гипергонадотропного гипогонадизма отмечена у двух человек (по одному в каждой группе). Уровень пролактина плазмы крови у всех пациентов был в норме. Уровень антиспермальных антител в обеих группах не был изменен.

При ультразвуковом исследовании органов мошонки было выявлено, что в первой подгруппе средний объем низведенного яичка составил 5,01 мл (б = 1,41); средний объем придатка низведенного яичка - 0,23мл (5= 0,1), в то время как средний объем мошоночного - 10,2 мл (в = 1,7); средний объем придатка мошоночного яичка - 0,69 мл (б = 0,51). Во второй подгруппе было выявлено, что средний объем мошоночного (здорового, контралатерального) яичка составил 20,2 мл (в = 1,87). При сравнении с результатами исследования в первой подгруппе различия статистически значимы (и-критерий Манна -Уитни, р=0,00001). Средний объем тестикулярного придатка единственного яичка составил 0,86 мл (в = 0,49). При сравнительном анализе с результатами у пациентов после орхиопексии различия статистически значимы (р=0,007).

Во всех наблюдениях у пациентов после крипторхэктомии, мошоночное яичко имело нормальную эхо графическую структуру. После орхиопексии у 38 мужчин (63,3%) при УЗИ органов мошонки были обнаружены патологические изменения со стороны яичка или его придатка, фиброз оболочек яичка, уплотнение его паренхимы, гиперэхогенные включения в просвете канальцев, склеротические изменения в придатке яичка. По результатам допплерометрии органов мошонки было выявлено, что у больных, перенесших крипторхэктомию, средняя скорость магистрального кровотока по тестикулярной артерии единственного яичка оказалась равной 20,7 мм/с (5=2,14). У пациентов после орхиопексии средняя скорость кровотока по магистральной артерии яичка на стороне орхиопексии составила 10,7 мм/с (б =

5.07). Скорость магистрального кровотока на здоровой стороне - 17,2 мм/с (в =

5.08).

Средний объем предстательной железы у пациентов после крипторхэктомии составил 15,01 мл (э = 2,03), что оказалось на 58,3 % больше, чем у пациентов, перенесших орхиопексию (7,06 мл, в = 1,38). При сравнении двух групп с помощью и-критерия Манна-Уитни, различия статистически значимы (р<0,05). Графические данные, характеризующие объем простаты в двух подгруппах, представлены на рисунке 1 .

□ Median □ 25%-75%

Non-Outlier Range

Рисунок 1. Средний объем предстательной железы мужчин после орхиопексии и орхиэктомии (мл) После орхиэктомии в большинстве случаев (п=34; 85%) предстательная железа оказалась симметричной, изоэхогенной, лишь у 6 пациентов (15%) отмечались диффузные изменения в её паренхиме и участки склероза предстательной железы, тогда как после орхиопексии подобные изменения выявлены у 28 человек (47%) (табл. 1).

Таблица 1

Структура патологии предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования у мужчин после орхиопексии и крипторхэктомии

Патологические изменения Орхиопексия Крипторхэктомия

Частота встречаемости Частота встречаемости

Асимметрия долей 17 4

Диффузные изменения 13 4

Участки склероза, фиброза 6 2

Кисты простаты 3 -

Гипоплазия семенного пузырька, застой секрета 10 3

Абсолютное количество пациентов 28 (46,7%) 6(15%)

Различия статистически значимы (р=0,017).

Эякулят был получен у 59 человек из первой подгруппы, средний объем составил 3,0 мл (от 1,0 до 4,5 мл). Олигоспермия (объем эякулята менее 2 мл) была диагностирована у 2 больных. Во второй подгруппе при среднем объеме эякулята 3,87 мл (от 2,5 до 5 мл), олигоспермии и аспермии не было отмечено ни у одного из пациентов. У всех обследованных вязкость спермы оказалась в пределах нормы и составила от 0,1 до 1,5 см. Время разжижения семенной жидкости у всех пациентов также было в пределах нормы - от 5 до 20 минут. Уровень рН семенной жидкости у всех пациентов был нормальным - от 7,2 до 8,0.

Косвенно судили о присутствии хронического воспаления в простато-везикулярном комплексе по наличию кристаллов Беттхера, слизи, лейкоспермии. В группе орхиопексии у 7 человек (11,7%) выявлено большое количество кристаллов Беттхера, умеренное количество - у 18 мужчин (30%).Слизь в большом количестве выявлена у 9 человек (15%), в умеренном

количестве - у 8 (13,3%). В группе крипторхэктомии кристаллы Бетгхера были обнаружены в большом количестве у 3 человек (7,5%) и в умеренном количестве также у 3 человек (7,5%). Большое количество слизи в эякуляте было выявлено у 3 мужчин (7,5%), умеренное количество слизи - у 12 человек (30%).

Повышенное содержание лейкоцитов в семенной жидкости было обнаружено у 9 пациентов в первой подгруппе; подобных изменений не было отмечено ни у одного человека во второй подгруппе. При сравнении двух групп с помощью критерия %2 Пирсона различия статистически незначимы (р=0,07).

При оценке количественных характеристик спермограммы в первой подгруппе снижение концентрации сперматозоидов (олигозооспермия) было выявлено у 40 человек (67%). Во второй группе олигозооспермия была обнаружена у 2 человек (5%). При сравнительном анализе с пациентами после орхиопексии различия статистически значимы (р = 0,00001). Азооспермии после крипторхэктомии не было отмечено ни в одном случае; после орхиопексии - у 2 человек (3,3%).

В группе крипторхэктомии астенозооспермии (снижение активноподвижных сперматозоидов) не было выявлено ни у одного из пациентов. У мужчин после орхиопексии в 25% случаев (15 человек) наблюдалась астенозооспермия. Различия по этому показателю статистически значимы (х2 = 6,88; р = 0,0087). 10 человек с астенозооспермией из 15 были подвергнуты в свое время многоэтапной орхиопексии.

При расчете индекса плодовитости Фарриса в группе орхиопексии нормальные показатели (>200) были отмечены у 11 (18,3%) человек; в группе крипторхэктомии - у 20 мужчин (50%). Индекс Фарриса от 100 до 200 был выявлен у 5 (8,3%) человек после орхиопексии; у 7 (17,5%) мужчин - после крипторхэктомии. Низкие показатели индекса фертильности (до 100) были отмечены после орхиопексии у 44 мужчин (73,2%), после крипторхэктомии - у 13 человек (32,5%). Различия в двух группах статистически незначимы (р=0,12).

Выявление факторов риска и прогноз инфертильности после орхиопексии при одностороннем крипторхизме

Для расчета риска возникновения фертильнозначимых изменений в эякуляте применили многофакторный логистический регрессионный анализ. Были изучены корреляционные и ассоциативные связи между астенозооспермией, азооспермией и другими характеристиками репродуктивной системы мужчин. С помощью метода ранговой корреляции по Спирмену, было выявлено, что фертильнозначимые изменения в эякуляте коррелировали с пятью параметрами - клинико-анатомическим вариантом крипторхизма, многоэтапностью вмешательства, объемом придатка мошоночного яичка, объемом простаты, средним объемом семенных пузырьков. Таким образом, были определены факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме (табл.2).

Таблица 2

Корреляция фертильнозначимых изменений в эякуляте мужчин после

орхиопексии по Спирмену

Признаки Коэффициент Спирмена Р

Ретенция абдоминальная 0,31 0,0145

Многоэтапность 0,27 0,0376

Объем мошоночного придатка 0,44 0,0004

Объем предстательной железы 0,42 0,0007

Средний объем семенных пузырьков 0,36 0,005

Выясненные пять параметров явились независимыми переменными в построении логистической регрессии для расчета вероятности появлений фертильнозначимых изменений в эякуляте после орхиопексии.

Рассчитаны регрессионные коэффициенты Ь0 Ь, Ь2, Ь3 Ь4 Ь;В уравнении К = ¿о + Ь]Х/ + ¿2X2+ ЬзХз + Ь{Х4 + Ь5Х5, где Хг, Х2, Х3, Х4, Х5 - закодированные факторы риска. Рассчитаны логит-преобразование зависимого признака (фертильно-значимые изменения в эякуляте) и вероятность события для каждого из факторов риска (табл. 3).

Таблица 3

Расчет вероятности развития фертильнозначимых изменений в эякуляте мужчин после орхиопексии в зависимости от факторов риска

Факторы риска Вероятность развития фертильнозначимых изменений в эякуляте, Р %

Абдоминальная ретенция да 0,6 60%

нет 0,22 22%

Многоэтапность вмешательства да 0,56 56%

нет 0,22 22%

Объем придатка мошоночного яичка, (см3) шш. 0,72 72%

тах. 0,0004 0,04%

Объем простаты, (см3) тт. 0,56 56%

тах. 0,009 0,9%

Средний объем семенных пузырьков, (см3) тт. 0,52 52%

тах. 0,05 5%

Было отмечено, что в случае абдоминальной ретенции яичка и многоэтапное™ оперативного вмешательства по низведению яичка вероятность развития фертильнозначимых изменений в эякуляте достаточно высока (5660%). В случае нормального развития контралатерального придатка, риск

инфертильноста сводится к минимуму (0,04%). При патологии простаго-везикулярного комплекса вероятность возникновения фертильнозначимых изменений в эякуляте доказана у половины пациентов. При достаточном развитии предстательной железы риск инфертильноста - 0,9%, семенных пузырьков - 5%.

Результаты обследования группы детей и подростков с односторонним крипторхизмом и группы сравнения

Основной жалобой обследуемых детей с односторонним крипторхизмом (п= 48) было отсутствие одного яичка в мошонке. Одноэтапная орхиопексия удалась в 73% случаев (35 детей), в 8,3% (5 больных) был выполнен первый этап орхиопексии. У 8,3% (5 человек) была произведена крипторхэктомия.

Всем детям выполняли пальцевое ректальное исследование предстательной железы, оценивали форму, положение, консистенцию, болезненность органа. Пальпаторно предстательная железа определялась у детей старше четырех лет. В подавляющем большинстве случаев предстательная железа имела округлую форму, мягко-эластическую консистенцию, была безболезненна. У двух подростков с односторонним крипторхизмом 13 и 14 лет предстательная железа была нерезко болезненна при пальпации.

При ультразвуковом исследования яичек в В-режиме стандартно измеряли размеры, структуру. У 9 мальчиков сонографически пораженная гонада не определялась, из них у 3 человек интраоперационно констатирована атрофия яичка, у 6 человек имела место абдоминальная ретенция.

При оценке структурных характеристик тестикул в группе детей с односторонним крипторхизмом отмечены патологические изменения как в дистопированном, так и в контрапатеральном яичках. Сглаженность контуров, уплотнение оболочек, очаговые склеротические изменения, сперматоцеле,

водянка были отмечены у 21 ребенка с крипторхизмом. В группе сравнения патологии яичек не было выявлено (табл. 4).

Таблица 4

Ультразвуковые характеристики тестикул у детей с односторонним крипторхизмом

Односторонний крипторхизм,

Эхо-признаки п = 48

Неопустившееся яичко «Здоровое яичко»

Сглаженность контуров 4 (8,3%) 1 (2%)

Уплотнение оболочек 1 (2%) -

Нечеткий рисунок 7(14,6%) -

Снижение эхогенности паренхимы 6(12,5%) 2 (4,2%)

Очаговые изменения (участки склероза, микролитиаз) 4 (8,3%) 1 (2%)

Сперматоцеле, водянка оболочек - 4 (8,3%)

Придаток не визуализируется 34 (70,8%) -

Патология придатка 3 (6,3%) 1 (2%)

Яичко не визуализируется 9(18,75%) -

При допплерографии выявлено снижение как тканевого, так и магистрального кровотоков в неопустившейся гонаде. Средняя пиковая систолическая скорость магистрального кровотока при одностороннем крипторхизме была равна 8,15 ± 0,3 мм/с, тогда как в группе сравнения этот показатель был равен 12,3 ± 0,43 мм/с. Индекс резистентности при допплерографии яичек в группе одностороннего крипторхизма был выше нормы (0,94 ±0,12); у здоровых детей изменений не было выявлено (Я, = 0,6 ±0,33) (р = 0,002).

При трансабдоминальном сканировании предстательной железы в группе детей и подростков с односторонним крипторхизмом у 2 были выявлены небольших размеров кистозные образования в паренхиме железы, у 1 подростка - очаги склероза.

Было установлено, что размеры предстательной железы у детей с односторонним крипторхизмом меньше, чем у здоровых детей. В 10-14 лет объем предстательной железы у здоровых детей был равен 12,26 см3 (б=1 ,52), тогда как у мальчиков с односторонним крипторхизмом объем простаты был в два раза меньше - 6,56 см3 (з=2,23). Объем предстательной железы у детей группы крипторхизма и группы сравнения представлены на рисунке 2.

12

11 -

10 -

ю ° 2-

1 -

0

0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14

возраст, лет

группа сравнения

группа детей с односторонним крипторхизмом

Рисунок 2. Средний объем простаты детей с односторонним крипторхизмом и в группе здоровых детей Различия статистически значимы (и-критерий Манна-Уитни, р=0,0016).

Было выявлено, что в возрасте до 9 лет размеры предстательной железы незначительно отличались в данных двух группах. После 9 лет было отмечено интенсивное развитие простаты в группе здоровых детей в отличие от детей с односторонним крипторхизмом. Таким образом, при отсутствии лечения крипторхизма в пубертатном периоде помимо тестикулярной патологии прогрессировали изменения простато-везикулярного комплекса.

Трансректальное исследование проводили у детей старше 11 лет. С помощью трансректального ультразвукового исследования в режиме серой шкалы визуализировали объем простаты, структуру железы, наличие фокальных зон пониженной эхогенности; диаметра, структуры и симметричности семенных пузырьков. Из 48 детей с односторонним крипторхизмом 9 (18,8%) выполнено трансректальное ультразвуковое исследование простато-везикулярного комплекса. Из них у 6 подростков (66,7%) констатирована асимметрия долей простаты. Гипоплазия семенного пузырька была обнаружена у 55% (5 человек из девяти). У четырех из пяти детей гипоплазия семенного пузырька соответствовала стороне крипторхизма. При допплерографии было выявлено, что долевая гипоплазия предстательной железы у данных детей характеризовалась снижением кровотока соответствующей доли (рис. 3)

Рисунок 3. Трансректальное ультразвуковое сканирование - асимметрия кровотока в предстательной железе у подростка 14 лет с односторонним крипторхизмом

У 2 больных (22%) имелись умеренные расширения тазовых вен, у одного (11,1%) - расширение вен нижней трети мочеточника и парапростатической зоны. Детальный анализ полученых результатов позволил разработать схему диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом (рис.4).

Рисунок 4. Схема послеоперационного обследования пациентов с односторонним крипторхизмом По достижении пациентом пубертатного возраста необходимо контролирование спермограммы; при выявлении патологии показаны ультразвуковое исследование яичек и трансректальное сканирование простаты, семенных пузырьков. В случае наличия одного из факторов риска (абдоминальный крипторхизм или многоэтапное хирургическое лечение) также необходима сонография тестикул и простато-везикулярного комплекса в динамике.

Полученные данные сравнительного анализа состояния репродуктивной системы после операций орхиопексии и крипторхэктомии при одностороннем крипторхизме определяют новый вектор нучных исследований в плоскости установления показаний к удалению ретернированного яичка.

ВЫВОДЫ

1. Изменений гормонального профиля и напряжения антиспермального иммунитета, влияющего на фертильность после хирургического лечения одностороннего крипторхизма не было выявлено.

2. Более половины мужчин после орхиопексии имели снижение тестикулярного кровотока, патологические изменения в яичках (кальциноз, фиброз, склероз). Объем простаты после перенесенной в детстве орхиопексии был достоверно ниже объема простаты мужчин после крипторхэкгомии. Патологические изменения в предстательной железе (асимметрия долей, кисты, участки склероза, гипоплазия семенного пузырька, диффузные изменения) превалировали в группе пациентов после низведения яичка (47%).

3. После орхиопексии достоверно чаще были обнаружены субфертильные показатели спермы (астенозооспермия - у 25%, азооспермия - у 3,3%), после крипторхэкгомии данной патологии не было выявлено. Субфертильные изменения в эякуляте были отмечены у всех мужчин после многоэтапной орхиопексии.

4. У детей с односторонним крипторхизмом достоверно чаще выявлялись патологические изменения в яичках, чем у здоровых детей. Размеры предстательной железы у детей и подростков с односторонним крипторхизмом были меньше, чем у детей в группе сравнения. Более чем у половины подростков с односторонним крипторхизмом уже до операции была выявлена патология простаты (асимметрия, кисты, склероз, гипоплазия семенных пузырьков).

5. Факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме - наличие абдоминальной ретенции, многоэтапность

вмешательства, гипоплазия придатка мошоночного яичка, гипоплазия простаты, гипоплазия семенных пузырьков.

6. В пубертатном периоде при одностороннем крипторхизме необходимо контролирование спермограммы, при выявлении патологии -показаны ультразвуковое исследование яичек и трансректальное сканирование простаты, семенных пузырьков. В случае наличия одного из факторов риска (абдоминальный крипторхизм или многоэтапное хирургическое лечение) также необходима сонография тестикул и простато-везикулярного комплекса в динамике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обследование детей с односторонним крипторхизмом до операции в обязательном порядке должно быть включено ультразвуковое исследование мошонки, паховых областей, предстательной железы и семенных пузырьков.

2. Абдоминальная ретенция яичка, многоэтапность вмешательства, изменения в придатке мошоночного яичка и простата-везикулярном комплексе являются показаниями для длительного наблюдения ребенка с односторонним крипторхизмом андрологом. По достижении пубертатного возраста необходимо обследование репродуктивной системы данных пациентов для выявления нарушений и своевременной их коррекции.

3. В диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом целесообразно использовать:

- контроль спермограммы;

- при патологических изменениях в эякуляте - сонографию яичек и простато-везикулярного комплекса;

- при нормальной спермограмме, но при наличии одного из факторов риска (абдоминальный крипторхизм или многоэтапное хирургическое лечение) -ультразвуковое исследование яичек, простаты, семенных пузырьков в динамике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ эякулята и системы гонадостата у мужчин, перенесших в детстве орхиопексию по поводу одностороннего крипторхизма / Д.А. Морозов, С.Ю. Городков Е.С.Пименова, Н.Н Галбура // Хирургия патологии полового развития у детей: Материалы симпозиума детских хирургов России. - Саратов, 2007.- С.35-36.

2. Ультразвуковое и допплерографическое исследование органов мошонки и простато-везикулярного комплекса у больных, перенесших орхиопексию по поводу одностороннего крипторхизма / Д.А. Морозов, МЛЛехонацкая, С.Ю. Городков, Е.С. Пименова // Хирургия патологии полового развития у детей: Материалы симпозиума детских хирургов России. -Саратов, 2007,- С .36-37.

3. Пименова, Е.С. Патология предстательной железы у больных с односторонним крипторхизмом / Е.С. Пименова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием.- Саратов, 2008.- С..174-175.

4. Пименова, Е.С. Субфертильность при одностороннем крипторхизме/ Д.А. Морозов, С.Ю.Городков, Е.С. Пименова // Детская эндокринная хирургия: Материалы конференции с международным участием.-Саратов, 2008. - С. 116-120.

5. Пименова, Е.С. Патология предстательной железы у больных с односторонним крипторхизмом / Д.А. Морозов, Е.С. Пименова // Материалы первого съезда детских урологов-андрологов России,- М., 2008. - С. 51-52.

6. Комплексная оценка репродуктивного здоровья больных с односторонним крипторхизмом после различных вариантов оперативного лечения / Д.А. Морозов, С.Ю. Городков, Е.С. Пименова, JI.H. Седова // Репродуктивное здоровье детей и подростков.- 2008.- №2.- С.32-38.

7. Пименова, Е.С. Анатомо-морфологические особенности предстательной железы у больных односторонним крипторхизмом / Д.А.Морозов, Е.С. Пименова, М.М. Григорьева // Фундаментальные исследования в уронефрологии: Материалы российской научной конференции с международным участием Саратов, 2009.- С .472-473.

8. Пименова, Е.С. Характер репродуктивных расстройств при одностороннем крипторхизме / Е.С. Пименова // Саратовский научно-медицинский журнал.- Саратов, 2009.- С. 419-424.

9. Clinical and Hormonal Aspects of Puberty in Boys with Cryptorchidism / N. Raygorodskaya, N. Bolotova, D. Morosov, E. Pimenova // Hormone Research.-2009.- V.72. - Suppl.3. - P.387.

10. Comparative follow-up results after orchidopexy and orchidoectomy in men who had unilateral chryptorchidism in childhood / D.A. Morosov, S.U. Gorodkov, A.S. Nikitina, E.S. Pimenova // Book of Abstracts 10th Ann.Congress of the European Paediatric Surgeons Association and 56th Ann. Congress of the British Association of Paediatric Surgeons.- Graz-Austria, 2009,- P.80.

11. Пименова, Е.С. Патология предстательной железы в структуре репродуктивных нарушений при одностороннем крипторхизме / Е.С.Пименова, Н.А. Райгородская, Т.В. Попылькова // Мужское здоровье и долголетие: Материалы VIII Российского научно-образовательного форума.- М., 2010,- С. 82.

Подписано в печать 13.04.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 050.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19,51-16-28

Невозможность самовоспроизведения по причине мужского фактора является одной из важнейших проблем репродуктивной медицины. (Skakkebaek N. Е. Is human fecundity declining / N. Jorgensen, К. М. Main et al. Int J Andró1. 2006. V. 29 (1). P. 2-11; Евдокимов B.B. Влияние биологическиактивных агентов на фертильность эякулята in vitro /

B.Б.Туровецкий, Ю.А.Изачик // Андрология и генитальная хирургия. 2009. №2. - С.91-92). За рубежом доля мужской инфертильности составляет 20-30% (Kolettis P.N. Evaluation of the subfertile man. Am Fam Physician. 2003. V.67. P. 2165-2172). В России 4 миллиона мужчин страдают бесплодием (ВОЗ, 2000). Актуальна проблема лечения и профилактики фертильных расстройств у пациентов с хирургической патологией урогенитальной сферы (Лопаткин, Н.В. Урология 2007: клинические рекомендации.-М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2007.- 347с.). Больше половины репродуктивной патологии, влекущей за собой бесплодие, берет начало в детском возрасте (Окулов А.Б. Педиатрическая уроандрология в системе профессионального медицинского непрерывного образования / И.В. Казанская, Д.И. Тарусин. Андрология и генитальная хирургия. 2005. №3. С.55-58, Зоркин, С.Н. Этапы формирования репродуктивной системы у мальчиков /

C.Н.Зоркин, И.Л.Чеботаев // Медицинский научный и учебно - методический журнал . - 2006. - №35. - С.3-18). Число подобных состояний составляет примерно 64%, что говорит об актуальности проблемы репродуктивного здоровья детей и подростков (Организация андрологической помощи детям / Д.И.Тарусин, А.Г.Румянцев, A.C. Акопян др. // Организация гинекологической и андрологической помощи детям: Сб.научн.тр. Материалы IX съезда педиатров России. - Москва, 2001. - 48с).

Инфертильность может явиться одним из неблагоприятных последствий крипторхизма в 5-10% случаев. Причины данного осложнения до сих пор дискутируются (Moller Н. Risk of testicular cancer with cryptorchidism and with testicular biopsy: cohort study / Cortes D., Engholm G. et al J.British Medical

Journal. 1998. V. 317. P. 729). Частота одностороннего крипторхизма — один случай на 150—200 мальчиков, при этом сперматогенез в неопущенных яичках может быть нарушен уже в течение 2-го года жизни (Tomomasa, Н. Germ cell apoptosis in undescended testis: the origin of its impaired spermatogenesis in the TS inbred rat / Adachi, S Oshio et al. J Urol. 2002. V. 168. P.343-347; Окулов А.Б. Педиатрическая уроандрология в системе профессионального медицинского непрерывного образования / И.В. Казанская, Д.И. Тарусин. Андрология и генитальная хирургия. 2005. №3. С.55-58).

Не существует однозначно обоснованного выбора оперативной тактики при одностороннем крипторхизме. Ряд авторов выступают за удаление патологически развитого яичка (Twiss С. , Grasso М. Abdominal Pain Associated with an Intra-Abdominal Gonad in an. Rev.Urol. 2000. V.2(3). P. 178-181, Rangarajan, M. Laparoscopic orchiectomy for the adult impalpable testis-experiences in a rural teaching hospital / M .Rangarajan, S.M. Jayakar // Surg Endosc. 2007. V/21(l). P.66-9), но, несмотря на то, что в 12% случаев при непальпируемом яичке интраоперационно подтверждается диагноз атрофии (Lee, P.A. The single testis: paternity after presentation as unilateral cryptorchidism // P.A. Lee, Coughlin M.T. // J Urol. 2002.V. 168(4). P.l680-1682), при возможности низведения так или иначе сохранного яичка зачастую производится орхиопексия (Ерохин А. П., Воложин С.И. Крипторхизм. М.: Люкс-арт. 1995. 344с; Walsh T.J. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer / M.A. Dall'Era , M.S. Croughan et al. J Urol. 2008. V.180(2). P.783-784).

В литературе практически не обсуждается возможность влияния предстательной железы на развивающееся при крипторхизме бесплодие.

Простата играет важнейшую роль в копулятивной и фертильной функции мужского организма, формируется в тесном взаимодействии с тестикулами и продуктами их биологической активности (Unexpected virilization in male mice lacking steroid 5 alpha-reductase enzymes M.S. Mahendroo, K.M. Cala., D.L. Hess

Endocrinology.- 2001.- V. 142 -P. 4652^662; Щеплев, П.А. Простатит / 7

П.А.Щеплев. - М.: Медпресс, 2007. - 224с). Однако, сообщения о патологии предстательной железы у детей и подростков единичны (Млынчик, Е.В. Диагностика и лечение простатита у детей / Е.В.Млынчик, И.В. Казанская, А.Ю.Елков // Андрология и генитальная хирургия. - 2005. - №1. - С. 17-20). Доказано, что развитие предстательной железы идет под влиянием тестикулярной ткани путем выработки факторов стероидного (A single base deletion in the Tfm androgen receptor gene creates a short-lived messenger RNA that directs internal translation initiation / M.L.Gaspar, T. Meo, P.Bourgarel // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1991.- V. 88.- P. 8606-8610 ; Marker, P.C. Hormonal, cellular, and molecular control of prostatic development / P.C. Marker, A.A.Donjacour, R.Dahiya // Developmental Biology.- 2003.-V.253.-P. 165-174) и нестероидного (Effect of an acute exposure of rat testes to gamma rays on germ cells and on Sertoli and Leydig cell functions / G .Pinon-Lataillade, M.C. Viguier-Martinez, A.M. Touzalin // Reprod Nutr Dev. 1991. V.31 P.617-629) генеза. Однако, вполне логичное развитие морфофункциональных изменений предстательной железы при тестикулярной патологии (при крипторхизме) не исследовано.

Таким образом, взаимосвязь крипторхизма и возникающего впоследствии бесплодия обсуждается множеством исследователей по всему миру в течение не одного десятка лет (Jopson. J.H. Bevan's Operation for Undescended Testicle: With a Suggestion as to One Factor Causing. Ann Surg. 1912. V.56(6). 925-932; Sandeman T. F., Undescended testicle. Br Med J. 1966. V. 8 1(5479). P. 107; Кирпатовский И.Д. Андрологические аспекты оперативного лечения крипторхизма / О.Х.Макажанов, В.В. Баскаков / Урол.нефрол. 1986. №1. С.54-59; Ерохин А. П., Воложин С.И. Крипторхизм. М.: Люкс-арт. 1995. 344с.; Skandhan К.Р., Rajahariprasad A. The process of spermatogenesis liberates significant heat and the scrotum has a role in body thermoregulation. Med Hypotheses. 2007. V. 68. P.303-307; Martin О. V. Testicular dysgenesis syndrome and the estrogen hypothesis: a quantitative meta-analysis / Shialis Т., Lester J.N et al. Environ Health Perspect. 2008. V. 116. P. 149-157). Однако единого взгляда на проблему не существует до сих пор.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить результаты лечения пациентов с односторонним крипторхизмом путем комплексного изучения механизмов нарушения фертильности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить характер аутоиммунных тестикулярных расстройств, провести анализ гонадостата у мужчин после орхиопексии и крипторхэктомии по поводу одностороннего крипторхизма

2. Провести сравнительную оценку развития тестикул, простаты, семенных пузырьков, оценить сперматогенез у мужчин с односторонним крипторхизмом в анамнезе.

3. Сравнить результаты различных вариантов оперативного лечения одностороннего крипторхизма (орхиопексия и крипторхэктомия)

4. Провести анализ структуры тестикул и предстательной железы у детей с различными вариантами одностороннего крипторхизма до оперативного лечения, сравнить результаты с показателями у здоровых детей.

5. Определить факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме

6. Обосновать оптимальную схему диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В результате проведенной работы впервые выполнен анализ результатов различных вариантов лечения одностороннего крипторхизма в зависимости от метода оперативного вмешательства (орхиопексия и крипторхэктомия). Выполнена оценка состояния предстательной железы у детей с различными вариантами одностороннего крипторхизма в сравнении со здоровыми детьми. Определены факторы риска развития инфертильности при одностороннем 9 крипторхизме, разработана оптимальная схема диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенное исследование позволило:

1. выявить факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме на основании комплексной оценки параметров репродуктивной системы мужчин после оперативного лечения

2. рассчитать вероятность развития фертильнозначимых изменений в эякуляте (астенозооспермия, азооспермия) у пациентов с односторонним крипторхизмом в зависимости от вида дистопии, этапности оперативного лечения, состояния контралатерального яичка, размеров простаты и семенных пузырьков

3. разработать методику комплексного обследования детей с односторонним крипторхизмом, включающую не только обязательное дооперационное исследование тестикул, но и оценку простаты, семенных пузырьков

4. выработать оптимальную схему диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. При одностороннем крипторхизме имеет место патология предстательной железы

2. Субфертильность при одностороннем крипторхизме обусловлена совокупностью тестикулярных расстройств и патологии простато-везикулярного комплекса.

3. Для дооперационного обследования детей с односторонним крипторхизмом необходим комплексный подход, включающий исследование яичек и оценку состояния предстательной железы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения диссертации доложены на:

- Научном обществе эндокринологов, Саратов, 2007

- Научном обществе детских эндокринологов и детских хирургов, Саратов, 2008

- Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» YSRP, Саратов, 2008

- V и VIII Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие», Москва, 2007, 2010.

- I съезде детских урологов-андрологов России, Москва, 2008

- VIII Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 2009 (работа удостоена премии им. В. М. Державина «За научные достижения в области детской хирургии».

- X ежегодном конгрессе Европейской Ассоциации Детских хирургов (EUPSA) и Британской Ассоциации Детских хирургов (BAPS), Грац, Австрия, 2009

- ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них одна в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Часть работы выполнена в рамках гранта президента Российской федерации по поддержке молодых российских ученых (МД-8267.2006.7).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, иллюстрирована 30 рисунками. Диссертация состояит из введения, первой главы - обзора литературы, второй - характеристики материалов и методов исследования, третьей, четвертой, пятой - описания результатов собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы состоит из 222 источников (71 -отечественных, 151 - зарубежных).

ВЫВОДЫ:

1. Изменений гормонального профиля и напряжения антиспермального иммунитета, влияющего на фертильность после хирургического лечения одностороннего крипторхизма не выявлено.

2. Более половины мужчин после орхиопексии имели снижение тестикулярного кровотока, патологические изменения в яичках (кальциноз, фиброз, склероз). Объем простаты после перенесенной в детстве орхиопексии достоверно ниже объема простаты мужчин после крипторхэктомии. Патологические изменения в предстательной железе (асимметрия долей, кисты, участки склероза, гипоплазия семенного пузырька, диффузные изменения) превалировали в группе орхиопексии (47%).

3. После орхиопексии достоверно чаще встречены субфертильные показатели спермы (астенозооспермия в 25%), после крипторхэктомии астенозооспермии не выявлено. Фертильнозначимые изменения в эякуляте были выявлены у всех мужчин после многоэтапной орхиопексии.

4. У детей с односторонним крипторхизмом достоверно чаще выявлялись патологические изменения в яичках, чем у здоровых детей. Размеры предстательной железы у детей и подростков с односторонним крипторхизмом были меньше, чем у детей в группе сравнения. Более чем у половины подростков с односторонним крипторхизмом уже до опреации была выявлена патология простаты (асимметрия, кисты, склероз, гипоплазия семенных пузырьков).

5. Факторы риска развития инфертильиости при одностороннем крипторхизме - наличие абдоминальной ретенции, многоэтапность вмешательства, гипоплазия придатка мошоночного яичка, гипоплазия простаты, гипоплазия семенных пузырьков.

6. По достижению пубертатного возраста необходимо контролирование спермограммы, в случае наличия одного из факторов риска (абдоминальный крипторхизма или многоэтапное хирургическое лечение) показано проведение УЗИ яичек и ТРУЗИ простаты, семенных пузырьков. Сонография показана также при патологических изменениях в эякуляте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В дооперационном периоде дети с односторонним крипторхизмом должны быть обследованы в следующем порядке - клинический осмотр, УЗИ мошонки, паховых областей, ультразвуковое исследвание простаты.

2. Если у ребенка с односторонним крипторхизмом имеет место абдоминальная ретенция, проводилось многоэтапное опреативное вмешательство, выявлены изменения в мошоночном яичке или простато-везикулярном комплексе - необходимо длительное наблюдение его андрологом как входящего в группу риска по развитию бесплодия.

3. Диспансеризация пациентов с односторонним крипторхизмом включает:

- контроль спермограммы

- при патологических изменениях в эякуляте - сонография яичек и простато-везикулярного комплекса

- при нормальной спермограмм, но при наличии одного из факторов риска (абдоминальный крипторхизма или многоэтапное хирургическое лечение) - УЗИ яичек, простаты, семенных пузырьков