Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние поджелудочной железы у детей, употребляющих сильноминерадизованную питьевую воду с высоким содержанием сульфатов

На правах рукописи

Малиновская Юлия Валерьевна

СОСТОЯНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ СИЛЬНОМИНЕРАЛИЗОВАННУЮ ПИТЬЕВУЮ ВОДУ С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ СУЛЬФАТОВ

14 00 09 - педиатрия 14 00 07-гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03070422

Казань - 2007

003070422

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Булатов Владимир Петрович доктор медицинских наук, профессор Иванов Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Пикуза Ольга Ивановна доктор медицинских наук, профессор Даутов Фидаиль Фасхеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (Нижний Новгород)

Защита состоится « » ХсСЪи' 2007 г в С1 заседании диссертационного совета К 208 034 01 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 420012, г Казань, ул Бутлерова, 49

часов

Ьо

_минут на

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (420012, г Казань, улица Бутлерова, 49 «Б»)

Автореферат разослан «

сишилл

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук, профессор

2007 г

В X Фазылов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы:

По данным крупномасштабных эпидемиологических исследований, одними из самых распространенных хронических неинфекционных заболеваний являются болезни органов пищеварения [Щербаков ПЛ, 1997, Бакарадзе МД с соавт, 1998, Волков А И с соавт, 2000, Корсунский А А, 2000, Баранов А.А. с соавт, 2002] Эти заболевания широко распространены во всех регионах России, особенно в районах с высоким уровнем антропогенной загрязненности [Щербаков ПЛ, 1997; Щеплягина Л А с соавт, 2000] На современном этапе, в структуре болезней детского возраста преобладают различные хронические воспалительные заболевания верхних отделов органов пищеварения В силу анатомо-физиологической и функциональной связи поджелудочной железы с другими органами пищеварительной системы, она легко вовлекается в патологический процесс при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих протоков, желчного пузыря, печени и тонкой кишки [Баранов А А , 1995, Римарчук Г В , 1998, Губергриц Н Б с соавт, 2000, Маев И В с соавт, 2003, Цветкова Л Н, 2003, Кучерявый Ю А, 2004].

Статистические сведения о распространенности приобретенных заболеваний поджелудочной железы среди детей с заболеваниями органов пищеварения разноречивы По результатам одних исследователей, среди детей школьного возраста заболевания pancreas в структуре гастроэнтерологической патологии составляют 0,2-1,2% [Гончар НВ с соавт, 2000, 2005] По данным других авторов, острый и хронический панкреатит диагностируется у 2-25% детей с заболеваниями органов пищеварения [Римарчук Г В с соавт, 2002] По сведениям Бюро медицинской статистики г Москвы, распространенность заболеваний поджелудочной железы среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, в то время как у подростков данный показатель вырос более чем в 4 раза Некоторые авторы считают, что данная тенденция связана, в частности, с неблагоприятной экологической ситуацией [Маев ИВ с соавт., 2003]

В связи с этим изучение связи между употреблением сильноминерализованной питьевой воды с высоким содержанием сульфатов и состоянием поджелудочной железы у детей является актуальной проблемой.

Цель исследования; Разработать методы ранней диагностики и коррекции патологии поджелудочной железы у детей, употребляющих сильноминерализованную питьевую воду с высоким содержанием сульфатов

Задачи исследования:

1. Сравнить условия водоснабжения населения в Высокогорском и Чистопольском районах республики Татарстан по химическому составу питьевой воды

2 Изучить состояние поджелудочной железы у детей с патологией гастродуоденобилиарной зоны и практически здоровых школьников, употребляющих питьевую воду различную по химическому составу

3 Провести сравнительную оценку содержания металлов кальция (Са), магния (Mg), цинка (Zn), меди (Си), алюминия (А1) и исследовать показатели энергетического обмена по критерию соотношения (лактат/пируват) в биологических средах у детей, проживающих в районах с контрастным водоснабжением, с последующей разработкой критериев ранней диагностики патологии поджелудочной железы

4 Оценить эффективность включения в состав традиционной терапии заболеваний органов гастродуоденобилиарной зоны минимикросферического ферментного препарата «Креон 10 000»

Научная новизна: Впервые оценивалась экзокринная функция поджелудочной железы у детей, в зависимости от состава и качества употребляемой питьевой воды Выявлено, что длительное употребление сильноминерализованной питьевой воды с высоким содержанием сульфатов оказывает стимулирующее влияние на секреторную активность pancreas, а также способствует формированию обтурационного типа патологической секреции pancreas

Впервые получены новые сведения по содержанию металлов - Са, Mg, Zn, Си, А1 - в крови и дуоденальном содержимом у детей, в зависимости от района проживания и употребления питьевой воды различного качества У школьников, длительно употребляющих высокоминерализованную питьевую воду, при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы, отмечено увеличение уровня Са в дуоденальном содержимом, в 2,7 раза превышающее показатели контрольного района, выявлено снижение содержания Zn и Са в сыворотке крови, что может использоваться в качестве критериев ранней диагностики патологии pancreas

Впервые получены новые данные по гомеостазу ключевых метаболитов цикла энергообеспечения (лактат и пируват) в крови, слюне и дуоденальном содержимом у детей, с патологией поджелудочной железы Предложен способ количественного определения пировиноградной кислоты в дуоденальном содержимом у детей (приоритетная справка на получение патента РФ №2007106995 от 14 02 07)

Впервые на основании исследования содержания лактата и пирувата в сыворотке крови и слюне у детей с заболеваниями органов гастродуоденобилиарной зоны, дана оценка эффективности включения в традиционную схему лечения минимикросферического ферментного препарата «Креон 10 000»

Практическая значимость: Доказано негативное влияние употребления сильноминерализованной питьевой воды с высоким содержанием сульфатов на морфо-функциональное состояние поджелудочной железы у детей В связи с чем, дети, проживающие в районе экологического риска, должны рассматриваться как угрожаемые по развитию патологических изменений со стороны pancreas

Предложены критерии ранней диагностики патологии поджелудочной железы по изучению показателей микроэлементного и энергетического гомеостаза в биологических средах Для чего разработан способ количественного определения пировиноградной кислоты в дуоденальном содержимом у детей (приоритетная справка на получение патента РФ №2007106995 от 14 02 07)

Анализ специальных вопросников, необходимых для расчета интегрального показателя качества жизни у детей, показал возможность использования анкетирования, как скринингового метода оценки состояния поджелудочной железы и органов гастродуоденобилиарной зоны Использование вопросников не требует дополнительных материальных вложений, что позволяет рекомендовать применение данной методики в практической сети здравоохранения

Доказано, что применение ферментного препарата «Креон 10 000» в составе комплексной терапии заболеваний органов гастродуоденобилиарной зоны имеет достаточно выраженную клиническую эффективность ускоряет на 3-5 дней нормализацию клинико-лабораторных показателей, сокращая этим необходимые сроки госпитализации

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы отделения гастроэнтерологии Детской Республиканской Клинической Больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ДРКБ МЗ РТ), соматического отделения детского стационара 18 городской больницы города Казани Материалы исследования, основные положения и выводы диссертационной работы о влиянии качественного состава питьевой воды на состояние поджелудочной железы у детей, используются в учебном процессе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава») на кафедре госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии (ПКП) и последипломного образования (ПДО), на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с циклом детских болезней лечебного факультета, на кафедре гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии Материалы диссертации использованы при подготовке Государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в РТ за 2004 и 2005 годы

Апробация материалов работы: Основные положения и выводы диссертации доложены на заседании сотрудников кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПКП и ПДО КГМУ, 2005, 2006, 2007 гг, на заседании проблемной предметной комиссии по актуальным вопросам материнства и детства КГМУ, 2005 г, на заседании проблемной предметной комиссии по основным проблемам гигиены КГМУ, 2004, 2005 г; на пленуме по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Академии Медицинских Наук и Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ (РАМН и МЗиСР РФ) «Экологически обусловленные ущербы здоровью методология, значение и перспективы оценки», Москва 2005, на X конгрессе Союза педиатров России, Москва 2005, на конференции, посвященной 60-летию кафедры госпитальной педиатрии КГМУ «Актуальные проблемы педиатрии», Казань 2006, на пленуме по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗиСР РФ «Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков состояние и перспективы развития», Москва 2006

Положения, выносимые на защиту:

1 Питьевая вода, используемая жителями Высокогорского и Чистопольского районов республики Татарстан, имеет существенные различия по содержанию кальция, сульфатов, уровню жесткости и минерализации

2 Длительное употребление сильноминерализованной питьевой воды с высоким содержанием сульфатов способствует формированию морфо-функциональных изменений поджелудочной железы у детей.

3 У детей, с сочетанной патологией органов гастродуоденобилиарной зоны и поджелудочной железы, употребляющих сильноминерализованную питьевую воду с высоким содержанием сульфатов, нарушается микроэлементный гомеостаз в виде повышения содержания кальция в дуоденальном содержимом и снижения уровней эссенциального цинка и кальция в сыворотке крови, что может использоваться для ранней диагностики патологии pancreas

4 Оценка сбалансированности биохимических показателей энергетического обмена по критерию соотношения лактат/пируват в сыворотке крови и дуоденальном содержимом, может быть использована для ранней диагностики патологических изменений поджелудочной железы

5 Применение ферментного препарата «Креон 10 ООО», ускоряет нормализацию клинико-лабораторных показателей у детей с патологией органов гастродуоденобилиарной зоны

Личный вклад автора: Все использованные в работе данные получены при личном участии диссертанта на всех этапах выполнения работы Проведено клинико-лабораторное обследование 138 школьников, проживающих в районах исследования Разработаны критерии ранней диагностики патолоши поджелудочной железы Проведена статистическая обработка полученных результатов По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, их них 6 в центральной печати, личный вклад автора 80-85%

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 364 источника (из них 231 отечественных автора и 133 иностранных) Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 17 рисунками, 4 диаграммами и 1 схемой

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований.

Для выявления зависимости показателей здоровья детей от химического состава питьевой воды были выбраны два района республики Татарстан, которые отличаются по условиям водоснабжения и минеральному составу воды Качественный состав питьевой воды водоисточника оценивался по данным лабораторных исследований Федерального Государственного Учреждения Здравоохранения (ФГУЗ) «Центр гигиены и эпидемиологии» в республике Татарстан (РТ) и лабораторий ведомств, ответственных за подготовку воды

Изучение влияния качественного состава питьевой воды на состояние поджелудочной железы (ПЖ) у практически здоровых детей и детей с патологией органов гастродуоденобилиарной зоны (ГДБЗ) проводилось на базе гастроэнтерологического отделения ДРКБ МЗ РТ, педиатрического отделения Центральной районной больницы (ЦРБ) Высокогорского района, дневного стационара детской поликлиники города Чистополь, общеобразовательных школ № 5, 18 города Чистополь, ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» на базе кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПКП и ПДО, а также кафедры гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии

* Данный раздел выполнен при консультативной поддержке ассистента кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПКП и ПДО ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», к м н Н В Рыловой

Для решения поставленных задач были использованы общеклинические и специальные методы исследования

1 Общеклинические методы

Лабораторные исследования включали стандартный набор методов, рекомендованных для обследования больных с гастроэнтерологической патологией Инструментальные исследования включали ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря, ПЖ, селезенки и фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)

2 Специальные исследования

1) Сбор дуоденального содержимого (ДС) для изучения экзокринной функции и определения типа панкреатической секреции проводился по методике Максимова В А (1998), с использованием двухканального

гастродуоденального зонда В качестве стимулятора использовался — солянокислый метионин

2) Определение Ферментов ПЖ в крови и ДС а-амилаза в биологических жидкостях - амилокластический унифицированный метод по Каравею, липаза - метод Титца в модификации В И Окулова и Л В Дударь (1982), трипсин - метод Фульд-Гросс-Баумана, бикарбонатная щелочность в ДС — метод обратного титрования

3) Оценка энергетического обмена производилась по соотношению уровней молочной и пировиноградной кислот (лактат/пируват) в ДС, сыворотке крови и слюне Содержание лактата и пирувата в биологических средах служит косвенным критерием энергетического гомеостаза, показателем направленности гликолитических превращений углеводов Баланс указанных веществ определяет критерий соотношения (КС) - лактат/пируват, повышение данного показателя расценивается, как свидетельство преобладания анаэробного гликолиза над аэробным и указывает на наличие воспаления (тканевой гипоксии) при патологии органов пищеварения Предложен способ количественного определения пировиноградной кислоты (ПВК) в ДС у детей (приоритетная справка на получение патента РФ №2007106995 от 14 02 07) Для определения уровня молочной кислоты (лактата) в ДС, слюне и сыворотке крови использовался простой метод определения лактата в биологических средах

4) Содержание микро- и макроэлементов Са, Mg, Zn, Си, А1 в крови и ДС исследовалось методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии на аппарате ААС-СА 10 МП

5) С целью изучения качества жизни, проводилось анкетирование детей, с последующим расчетом и оценкой интегрального показателя качества жизни (ИПКЖ) Наиболее близким к изобретению решением является "Вопросник для оценки качества жизни больных с хроническим панкреатитом" [Багненко С Ф с соавт , 2000]

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием параметрических методов статистики, использовался корреляционный и факторный анализ Результаты исследования были обработаны на PC с использованием статистической программы SPSS 13 0 for Windows

Результаты исследований и их обсуждение.

Для исследования были выбраны два района республики Татарстан -Высокогорский (пункт А) и Чистопольский (пункт Б), которые отличаются по условиям водоснабжения и минеральному составу питьевой воды Статистически достоверная разница по показателям, характеризующим качественный состав воды, объясняется различными свойствами используемых водоисточников — табл 1.

Таблица 1

Качественный состав питьевой воды двух районов РТ за период 2000-2004 гг

Показатели пунктА пункт Б Р

п М±ш п М ± ш

Жесткость, мг-экв/л 61 17,8±0,7 61 4,5+0,26 <0,001

Сухой остаток, мг/л 61 1599,7±67,0 61 583,4+17,0 <0,001

Гидрокарбонаты, мг/л 61 472,1+39,6 61 112+9,6 <0,001

Хлориды, мг/л 61 90,1+1,7 61 59,2±1,2 <0,001

Сульфаты, мг/л 61 501,4+18,5 61 59,8+1,4 <0,001

Кальций, мг/л 61 77,0±2,7 61 50,2±1,05 <0,001

Магний, мг/л 61 9,9±0,21 61 6,5±0,11 <0,01

Фтор, мг/л 61 0,28±0,01 61 0,33±0,01 <0,05

Цинк, мг/л 61 0,08+0,002 61 0,03+0,001 <0,01

Алюминий, мг/л 61 0,02±0,001 61 0,01 ±0,001 <0,01

Качественный состав питьевой воды, используемой населением пункта А, имеет существенные различия (<0,001) с химическим составом воды пункта Б по величине сухого остатка, жесткости, содержанию гидрокарбонатов, сульфатов, Са, хлоридов и других параметров

Учитывая, что в настоящее время изучение влияния факторов среды обитания на население чаще основывается на эпидемиологических исследованиях, нами был проведен анализ данных «Статистики здоровья населения и здравоохранения РТ», включающих оценку основных показателей здоровья населения — частоты первичной заболеваемости и распространенности заболеваний органов пищеварения среди детей, проживающих в изучаемых районах

Было выявлено, что в Высокогорском районе РТ средние показатели первичной заболеваемости болезнями органов пищеварения у детей в возрастных группах 0-14 и 15-17 лет были ниже среднереспубликанских, но превышали таковые в Чистопольском районе в 1,2 и 1,3 раза соответственно

Показатели распространённости патологии желудочно-кишечного трата (ЖКТ) в обеих группах детей, проживающих в зоне экологического риска (пункт А) были выше значений пункта Б в 1,7 и 1,8 раза соответственно. Выявленная направленность к ухудшению основных показателей здоровья детей РТ была также подтверждена данными, полученными нами при использовании метода экстраполяции трендов, позволяющего спрогнозировать отдалённые результаты.

Проведённый факторный анализ выявил, что уровень первичной заболеваемости и распространённости болезней органов пищеварения у детей пункта А имеет устойчивую положительную корреляцию со многими показателями качества питьевой воды. Наиболее существенные статистические связи (г=0,9б) были установлены - с жёсткостью, содержанием сухого остатка, гидро карбонатов, сульфатов, хлора, алюминия, кальция, железа, азотистых соединений и кремния. Таким образом, полученные результаты аргументировали необходимость дальнейшего углублённого изучения роли водного фактора в повышении риска заболеваемости среди детского населения РТ.

Под нашим наблюдением находилось 118 школьников в возрасте от 7 до 17 лет, проживающих и Высокогорском (пункт А) и Чистопольском (пункт Б) районах, питьевая вода которых имеет достоверные различия по качественному составу. Дети каждого из районов исследования были условно разделены на две группы с учётом состояния органов гастродуоденобилиарной зоны (ГДВЗ):

I группа - состояла из практически здоровых детей, не имеющих заболеваний органов пищеварения.

II группа - включила детей, имеющих данные, свидетельствующие о наличии патологии органов ГДБЗ (рис.1).

■ I группа ОН группа ■девочки □ мальчики

О 10 го 30 ДО 50 60 70 ' —

Количество, чел. 50 100^

Рис, 1, Количественная и качественная характеристика групп исследования.

При исследовании было выявлено, что во II группе преобладали девочки в соотношении 1 1,8 (рис 1) В возрастном аспекте, патология органов пищеварения чаще выявлялась у детей 11-13 лет - 52% в пункте А и 37% в пункте Б

Секреторная функция ПЖ определялась у 98 школьников С учетом состояния ПЖ и органов ГДБЗ, обследованные дети были условно разделены на три группы

1 группу составили 20 практически здоровых школьников пункта Б

2 группа объединила 32 детей с заболеваниями органов ГДБЗ

3 группа включила 46 детей, с сочетанной патологией органов ГДБЗ и ПЖ Результаты проведенного зондового исследования секреторной функции

ПЖ представлены в таблице 2

Таблица 2

Содержание ферментов, бикарбонатной щелочности и объема панкреатического секрета у детей в группах исследования

Показатель 1 группа N=20 2 группа N=32 3 группа N=46

Пункт Б Пункт А Пункт Б Пункт А Пункт Б

Объём, мл 28,5±1,6 47,2±2,7 43,2±2,9 *** 77,8±4,7 *** 37,9±3,5** 1 68,9±4,8*** 32,8*2.2 49,1±3,3 V 32,7±3,0 55,3±4,7 Т

Бикарбонат щелочность, ед 91,7±6,7 130,5±7,б ** 127,7±9,3 ** 132,4±5,2 ** 129,0±8,4**

162,2±10,6 227,8±14,4*** 217,9*14,9*' 217,о±ю,1-*** 210,5±14,2*

а-амилаза, гр/(сек*л) 2,6±0.2 4.2±0.2 *** 3,9+0.5 ** 5.6±0,5*** Т 6,7±1,1 *** Т

4,1±0,2 7,8±0,6 *** 6,2±0,9 ** ' 7,9±0,7*** 10,5±2,0*** V

Липаза, ммоль/л/час 0,3±0,02 0,7±0,04 0,5±0,02 *** 0,9±0,04 *** 0,4±0,02 ** ' 0,8±0,03 * ' 0,6±0,04***Т 0,5±0,05** 0,8±0.1 0,9±0,1 ** '

Трипсин, ед 196,8±39.3 284,2±40.7 * 237,9±42,8 395.9±44,9***Т 486,4±66,3***Т

304,0±37,4 564,7±90,5 ** 352,0±64,7 ' 586,3±75,9** 640,0±89,2***Т

Примечание в числителе — базальная фаза, в знаменателе - стимулированная Выделены достоверно различающиеся по сравнению с контролем значения * - р<0,05, ** - р<0,01; ***- р<0,001

1 - достоверность различий к показателям соответствующих групп п А (р<0,01) г - достоверное различие по отношению к показателям 2 группы (р<0,01)

При изучении показателей в ДС, у детей 2-х групп районов исследования

было выявлено повышение объема панкреатического секрета и уровня

бикарбонатной щелочности (БЩ) в базальных условиях и после стимуляции

При этом объем базальной секреции у детей пункта А был достоверно выше, чем в контрольном районе (р<0,05)

При изучении ферментного спектра ДС, у детей 2-х групп обоих пунктов отмечалось повышение уровней ферментов в базальную и стимулированную фазы При этом показатели пункта А также были достоверно выше, чем в пункте Б - особенно после стимуляции (р<0,01), что свидетельствовало о напряжении секреторной функции ПЖ

У детей в 3-х группах отмечалось статистически значимое (р<0,01) снижение объема секрета после стимуляции, относительно аналогичных показателей 2-х групп При этом, у школьников пункта А достоверно (р<0,01) снижался объем не только стимулированной, но и базальной секреции В этих ipynnax также отмечалось повышение содержания ферментов в базальную фазу панкреатической секреции Однако, после стимуляции, у детей пункта А, в отличие от контрольного района, достоверного повышения уровней ферментов не наблюдалось.

Выявленная особенность, на наш взгляд, объясняется снижением резервных возможностей pancreas и преобладанием обтурационного типа патологической секреции ПЖ у детей, употребляющих сильноминерализованную питьевую воду с высоким содержанием сульфатов Данный секреторный тип, характерный прежде всего для процессов затрудняющих отток секрета ПЖ (н-р, при стойком или кратковременном спазме сфинктера Одди), был зарегистрирован у 19 школьников (39,6%) пункта А и 8 школьников (26%) пункта Б.

Проведенный корреляционный анализ показал наличие зависимости средней силы между показателями панкреатической секреции у детей 3 группы пункта А и химическим составом питьевой воды Для объема секрета ПЖ и БЩ была выявлена прямая взаимосвязь с содержанием в питьевой воде сульфатов, гидрокарбонатов, Са, А1, железа (Fe), азота (N), сухого остатка и повышенной жесткостью Для ферментов прямая связь определялась с показателями жесткости питьевой воды, в то время как с содержанием сульфатов корреляционная зависимость была отрицательной Достоверность коэффициента корреляции <0,05

В результате комплексной оценки проведенных исследований (объективный осмотр, дуоденальное зондирование, изучение активности

ферментов ПЖ в крови, УЗИ, анализ кала на перевариваемость) было выявлено, что в пункте А в 1,7 раза чаще, чем в пункте Б регистрировался панкреатический тип дисфункции сфинктера Одци, в 1,6 раза чаще диагностировался хронический панкреатит (ХП) и состояния свидетельствующие об угрозе его развития

Исходя из поставленных задач, у детей, проживающих в районах с контрастным водоснабжением, было проведено исследование содержания Са, Си, Ъл, А1 в сыворотке крови и ДС Показатели проведенного исследования представлены в таблице 3

Таблица 3

Содержание металлов в крови у детей изучаемых групп

Показатели 1 группа (N=40) 2 группа (N=32) 3 группа (N=46)

Ъп, мг/л 0,86±0,07 0,86+0,06 0,80±0,07 0,79±0,04 0,63±0,06* ▼ 0,65+0,07* ▼

Си, мг/л 0,81±0,09 0,85±0,06 0,78±0,07 0,87±0,08 0,74+0,04 0,82±0,04

мг/л 17,69+0,63 16,57±0,51 17,7±1,05 16,41±0,59 17,5910,56 16,43±0,79

Са, мг/л 86.42±2.16 83,43±6,97 86,69+3,29 82,16±5,47 80.32+1,86* ▼ 78,39±4,41

А1, мг/л 0,06±0,007 0,08±0,008 0,09±0,01* т

Примечание в числителе - показатели п А, в знаменателе - показатели п Б * - достоверность различий по отношению к 1 группе (р<0,05) т - достоверность различий по отношению ко 2 группе (р<0,05)

Из таблицы видно, что у детей, имеющих патологию органов пищеварения, уровень эссенциального микроэлемента Zn в крови закономерно снижался от 1 группы к 3 При этом, уровень гипоцинкемии был максимально выражен у детей, с патологией ПЖ (р<0,05)

У школьников 3 группы пункта А также было отмечено достоверное снижение в крови уровня Са (р<0,05), причем не только по сравнению с показателями 1, но и 2 группы В современной литературе существуют сведения о том, что снижение данного макроэлемента в крови возникает при гиперферментемических панкреатитах [Губергриц НБ, 2000] При этом степень гипокальциемии является критерием тяжести данного заболевания

Результаты сравнительного исследования содержания в крови токсичного микроэлемента (МЭ) алюминия (А1) свидетельствовали о достоверном его повышении у детей с сочетанной патологией органов пищеварения (р<0,05) Данное обстоятельство можно объяснить увеличением резорбции указанного элемента, обусловленного наличием мембранодеструктивных процессов в условиях воспаления, способствующих повышению проницаемости гистогематических барьеров (ГГБ) для токсических веществ

Учитывая тот факт, что ЖКТ представляет собой основной путь поступления в организм макро- и МЭ, нами было проведено исследование химического состава ДС у детей, проживающих в районах исследования Полученные результаты представлены в таблице 4

Таблица 4

Содержание металлов в ДС у детей изучаемых групп

Показатели 1 группа (N=20) 2 группа (N=32) 3 группа (N=46)

Хп, мг/л 3,15+0,51 2.36+0.22 * 2,42+0,25 * 2,1010,10* 2,1710,16 *

Си, мг/л 0,68+0,06 0,80+0,09 0,81±0,10 0.88+0.06 * 0,8010,10

Мд, мг/л 120,19±5,63 132,63+7,89 123,42110,32 139.9615.78 * 126,25+8,42

Са, мг/л 44,49±4,77 100,96±6,01 ** ' 48,2115,07 119,2216,7 ** ! ▼ 50,8714,2

А1, мг/л 0,04±0,008 0,0610,012 * 0,0710,015 *

Примечание За нормальные значения приняты показатели 1 группы п Б В числителе — показатели пункта А, в знаменателе — пункта Б ' - достоверность различий показателей п А к показателям п Б (р<0,001) Достоверность различий по отношению к 1 группе * - р<0,05, ** -(р<0,001) ▼ - достоверность различий по отношению ко 2 группе (р<0,05)

При исследовании микро- и макроэлементного гомеостаза было отмечено,

что в ДС у детей 2-ой и 3-ей групп пункта А уровень Са более чем в 2 раза

превышал аналогичные показатели контрольного района (р<0,001) На наш

взгляд, данная ситуация опосредована прежде всего высоким содержанием

данного макроэлемента в питьевой воде, используемой детьми Высокогорского

района

Из таблицы 4 также видно, что в обоих районах у детей с патологией органов пищеварения содержание эссенциального 2п в ДС было достоверно

ниже соответствующих показателей 1 группы (р<0,01) Полученные результаты согласуются с литературными сведениями о том, что содержание цинка в пищеварительных секретах (слюне, желчи, желудочном и ДС) у детей, с патологией ЖКТ, имеет тенденцию к снижению и коррелирует со степенью и глубиной поражения слизистой оболочки желудка, билиарного тракта и двенадцатиперстной кишки [Осипова Н В, 2000, Рылова Н В, 2002, Файзуллина Р А , 2002]

На современном этапе, также с известным основанием можно говорить о рециркулярном аппарате дуоденально-панкреатического кровообращения, который способствует насыщению организма эндогенным Ъл [Авцын АП с соавт, 1991] На наш взгляд, при патологии ПЖ нарушается нормальное функционирование данного механизма, учитывая максимально выраженный дефицит Ъа. в сыворотке крови у детей 3 группы (табл 3)

Кроме того, усвоение и обмен данного МЭ тесно связаны с содержанием в пище и питьевой воде других макро-, микроэлементов и органических соединений (Са, Си, Бе и др) Известно, что при дефиците Хп медь имеет тенденцию к накоплению во всех органах и тканях Нами было отмечено, что у школьников 3 группы пункта А, отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение уровня Си в ДС, сопровождавшееся максимально выраженным снижением цинка в данной биологической жидкости

Помимо изменений в метаболизме эссенциальных МЭ, у детей с патологией органов пищеварения, относительно группы контроля, было выявлено достоверное увеличение экскреции токсичного МЭ — А1 (р<0,05)

Проведенный корреляционный анализ выявил, что такие показатели химического состава питьевой воды как — жесткость, содержание гидрокарбонатов, сухого остатка, Са, А1 и хлора (С1) имели стойкую положительную корреляционную связь с уровнями Си и Са в сыворотке крови и ДС. Кроме того, для Си в крови и ДС была выявлена прямая взаимосвязь с содержанием в воде М§, Си и отрицательная направленность корреляционной взаимосвязи с уровнем сульфатов Достоверность коэффициента корреляции <0,01

Для гпвДС была обнаружена прямая связь с уровнем Mg, Си, фтора (р), 2п и обратная связь с содержанием Са, А1, С1, Бе, повышенным уровнем жесткости, гидрокарбонатов и сухого остатка Цинк сыворотки крови

отрицательно коррелировал с содержанием в воде сульфатов, уровнем Са, N нитратов, Си, М£, Б, мутностью, цветностью

Магний в ДС коррелировал положительно - с уровнем Са, Ре, С1, жесткостью, сухим остатком, мутностью, отрицательно - с содержанием А1, N аммиака, Ъа, Си, Б, сульфатов, запахом и цветностью питьевой воды

В период обострения любого патологического процесса (при тканевой гипоксии) активизируется анаэробный путь энергообразования, уровень ПВК снижается, так как она подвергается восстановлению до молочной кислоты (лактата) Баланс указанных веществ определяет критерий соотношения (КС) — лактат/пируват — в крови, слюне и ДС, а повышение данного показателя указывает на наличие воспаления при патологии органов пищеварения

Результаты проведенного исследования содержания молочной, пировиноградной кислот и КС в крови, представлены в таблице 5

Таблица 5

Биохимические показатели крови у детей в изучаемых районах

Группы N Лактат, Ммоль/л (М±т) Пируват, Ммоль/л (М+ш) КС (М±ш)

1 40 11,48+0,86 ' 8,27±0,74 0,16+0.01 0,17±0,01 77,16+7,79 1 51,62±6,05

2 32 11,28+1,01 9,77±0,93 0,13±0,01 * 0,12±0,02 * 112,06+18,76 94,83+11,46*

3 46 13,85+1,38 11,39±0,89 * 0,11+0,01 * 0,10±0,02 ** 164.23+23.91 * т 149,61+21,26** ▼

Примечание в числителе - показатели п А, в знаменателе — показатели п Б ' - достоверность различий показателей п А к показателям п Б (р<0,01) * - достоверность различий по отношению к 1 группе (р<0,01) т - достоверность различий по отношению ко 2 группе (р<0,01)

Как видно из таблицы, у детей 2-х и 3-х групп, по сравнению со здоровыми детьми (1 группа), в крови отмечалось статистически значимое снижение пирувата и тенденция к увеличению уровня лактата, в связи с чем происходило увеличение КС (р<0,01), свидетельствующего о преобладании анаэробного гликолиза, особенно у детей с вовлечением в патологический процесс ПЖ (3 группа) Также обратило на себя внимание, что у относительно здоровых детей пункта А, уровень молочной кислоты и КС достоверно превышали аналогичные показатели контрольного района (р<0,01)

Нами также были изучены биохимические показатели слюны у детей, проживающих в районах исследования - таблица 6

Таблица 6

Биохимические показатели слюны у детей в изучаемых районах

Группы N Лактат, Ммоль/л (М±т) Пируват, Ммоль/л (М1т) КС (М±т)

1 40 1,23±0.11 1 0,810,66 0,06510,005 0,0610,004 20,9812,14' 13,5911,7

2 32 1.2710.11 1,1210,15 * 0,04210,004 *** 0,0510,008 * 33,0312,98 ** 27,7114,44 **

3 46 1,8410,16 ** 1 т 1,4810,19 *** 0,03510,003 *** ' 0,0510,007 ** 56,2313,96 ** ' т 34,6914,2 **

Примечание в числителе - показатели п А, в знаменателе - показатели п Б Выделены достоверно различающиеся по сравнению с контролем значения * - р<0,05, ** - р<0,01, ***- р<0,001

' - достоверность различий показателей пункта А к показателям пункта Б

0x0,01)

т- достоверность различий по отношению ко 2 группе (р<0,01)

При сравнении между собой биохимических показателей слюны у здоровых школьников двух районов исследования, обратило на себя внимание, что у детей, пункта А, по сравнению с детьми пункта Б — КС слюны достоверно повышался за счет нарастания уровня лактата (р<0,01)

Полученные результаты также показали, что в обоих районах у детей 2 и 3 групп, относительно здоровых школьников, в слюне статистически значимо увеличивался уровень лактата и снижался уровень пирувата, вследствие чего, повышался КС (р<0,01) Причем, содержание лактата и КС у детей с сочетанной патологией органов ГДБЗ и ПЖ пункта А, достоверно (р<0,01) отличалось от показателей 2 группы этого района Также, было отмечено, что показатели энергетического обмена у детей 3 группы, проживающих в районе экологического риска, имели достоверную разницу (р<0,01) по отношению к данным пункта Б

Наиболее специфичными и информативными являются изменения метаболических процессов на местном, секреторном уровне Исходя из вышесказанного, нами были изучены показатели энергетического обмена в ДС Полученные результаты представлены в таблице 7

Таблица 7

Биохимические показатели ДС у детей в изучаемых районах

Группы N Лактат, Ммоль/л (М±т) Пируват, Ммоль/л (М+ш) КС (М±т)

1 20 1,11±0,22 0,11 ±0,007 9,81+1,9

2 32 1,62+0,18 * 1,77±0,17 * 0,08+0,007 ** 0,09+0,008 * 24,52+3,59 ** 21,97±2,52 **

о .3 46 2,53±0,29 ** ▼ 2,03±0,27 * 0,064+0,005 ** ▼ 0,074+0,008 ** 42,52+4,66 ** ▼ 30,54+4,83 ** ▼

Примечание в числителе - показатели п А, в знаменателе — показатели п Б. 1 группу (контроль) составили здоровые школьники пункта Б Выделены достоверно различающиеся по сравнению с контролем значения * - р<0,01, * * -р<0,001

V- достоверность различий по отношению ко 2 группе (р<0,01)

Как видно из представленной таблицы, в ДС были выявлены изменения биохимических показателей в виде - повышения уровня молочной кислоты, КС и снижения содержания ПВК При этом у школьников пункта А биохимические показатели имели статистически значимую разницу по отношению к данным детей 2 группы Высокогорского района Уровень КС у детей 3 группы пункта Б также отличался от аналогичного показателя 2 группы контрольного района исследования

Проведенный корреляционный анализ показал наличие зависимости средней силы между уровнями лактата, пирувата, КС крови, слюны и ДС у детей 3 группы Высокогорского района и химическим составом используемой ими питьевой воды Лактат и КС крови положительно коррелировали с содержанием в питьевой воде Са, сухого остатка. N нитратов, А1, С1, Бе, повышенной жесткостью, цветностью и высоким содержанием сульфатов Для пирувата была выявлена отрицательная направленность корреляционных связей с N нитратов, запахом, цветностью и уровнем сульфатов Достоверность коэффициента корреляции <0,01

Для лактата и КС слюны была выявлена прямая взаимосвязь с высоким содержанием в питьевой воде Са, сухого остатка, N нитратов, повышенной жесткостью, уровнем Си и Для пирувата обнаружена обратная связь с

уровнем сульфатов, N аммиака И цветностью. Достоверность коэффициента корреляции <0,05.

Для лактата и КС о ДС положительные корреляционные связи средней силы были выявлены с такими химическими показателями питьевой воды как сухой остаток, жёсткость, запах, с уровнем сульфатов, Са, А1, Ре и N аммиака. Кроме этого для КС была выявлена отрицательная связь с содержанием в воде Р и Хп, Пируват ДС обратно коррелировал с цветностью, содержанием сульфатов и N аммиака. Достоверность коэффициента корреляции <0,01.

С целью изучения качества жизни у практически здоровых детей, детей с патологией органов ГДБЗ и ПЖ, гго специально ра?работанным нами вопросникам было проведено анкетирование 67 школьников, с последующим расчётом и оценкой интегрального показателя качества жизни (ИПКЖ).

В структуру ИПКЖ вошли следующие критерии - физическая работоспособность (ФР), психологическое состояние (ПС), уровень социальной адаптации (СА), болевой синдром (БС) и уровень диспепсии (УД). Полученные

Достоверное различие по сравнению с нормой * -р<0,05, ** -р<0,01.

| Достоверное различие по сравнению с показателями 2 группы (р<0,05).

Рис. 2. Составляющие ИПКЖ среди детей в фуппах исследования. Как видно из рисунка, увеличение ИПКЖ во 2 группе школьников было обусловлено преимущественно усилением болевого синдрома и нарастанием уровня диспепсии. В 3 группе детей - максимально оценивались болевой и диспепсический синдромы, отмечалась высокая степень негативного влияния заболевания на уровень физической работоспособности и психологическое состояние в связи с чем, закономерно увеличивался ИИКЖ. Показатели 2 и 3 групп имели при этом достоверную разницу не только к показателям 1 группы, но и между собой, что позволяет, на наш взгляд, использовать данный

результаты представлены па рисунке 2.

и Уро вень дчелегч: и и

■ Уровень соцмпьной эдйптачки

■ физическая работосгзсо&ность

■ Бопе во и синдром

Я Псчкологическое состояние < Инеграгэьньы полазатепыачветва жизни

вопросник как скрининговый метод в диагностике патологии органов ГДБЗ и ПЖ

Изучение эффективности минимикросферического препарата «Креон 10 ООО» было проведено на базе гастроэнтерологического отделения ДРКБ МЗ РТ города Казани Под нашим наблюдением находилось 40 детей в возрасте от 10 до 16 лет с патологией органов ГДБЗ Контрольную 1 группу составили 20 детей, получавших стандартную терапию (антациды, прокинетики, желчегонную терапию, физиотерапию) 20 больным, составившим основную 2 группу исследования, в комплексную терапию был включен минимикросферический препарат «Креон 10 000»

При анализе результатов лечения констатировано, что продолжительность и выраженность объективных и субъективных симптомов заболевания в обеих группах пациентов значительно отличалась Так, продолжительность болевого синдрома в группе пациентов, получавших Креон, была на 2-3 дня меньше, чем у детей в группе контроля Болезненность при пальпации живота определялась в среднем на протяжении 8-10 дней у детей 1 группы и 4-5 дней - во 2 группе Продолжительность диспепсических симптомов в контрольной и основной группах составила в среднем 4,4 и 2,8 дня соответственно

Результаты исследования показателей энергетического обмена в сыворотке крови и слюне у детей исследуемых групп представлены в таблице 8

Таблица 8

Биохимические показатели ДС у детей в изучаемых районах

Группы N Лактат, Ммоль/л (М±т) Пируват, Ммоль/л (М+ш) КС (М+ш)

Здоровые 20 8,27±0.73 0,80±0,07 0,17±0,01 0,07±0,004 51.6316,05 13,59+1,75

До лечения 20 10,18±0.76 1,18±0,13 * 0,13+0,01 * 0,05±0,006 * 96.2719.67 29,2913,44 *

1 группа 20 9,93±0,54 0,91±0,05 0,1510.01 * 0,05±0,004 * 75,2114,65* ▼ 19,8511,57* т

2 группа 20 9,11+0,57 0,85±0,11 0,16±0,02 0,06±0,003 70,0116,18 т 15,2511,82 ▼

Примечание • в числителе - показатели в крови, в знаменателе -в слюне Достоверно различающиеся по сравнению с контролем значения * - р<0,01 ▼- достоверность различий по отношению к показателям до лечения (р<0,01)

У детей обеих групп исследования КС в сыворотке крови и слюне в конце лечения достоверно (р<0,01) снижался, преимущественно за счет повышения уровня пирувата Однако у детей 2 группы, в отличие от 1-ой, данный показатель был ниже и не имел статистически значимой разницы по отношению к здоровым детям

ВЫВОДЫ

1 Качественный состав питьевой воды, используемой населением Высокогорского района, имеет достоверные различия (р<0,01) с химическим составом воды Чистопольского района по величине сухого остатка, жесткости, содержанию кальция, сульфатов, алюминия, причем концентрации кальция и сульфатов, превышают в 1,5 раза допустимые границы гигиенических нормативов, а уровень общей минерализации повышен в 3,8 раза

2 Среди школьников, длительно употребляющих сильноминерализованную питьевую воду с высоким содержанием сульфатов, в 1,7 раза чаще регистрируется панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди, в 1,6 раза чаще диагностируется хронический панкреатит и состояния, свидетельствующие об угрозе его развития (р<0,01)

3 У детей с сочетанной патологией органов гастродуоденобилиарной зоны и поджелудочной железы, проживающих в районе экологического риска, снижение в сыворотке крови содержания цинка и кальция, при значительном (р<0,001) повышении в дуоденальном содержимом уровня кальция, свидетельствует о нарушении микроэлементного гомеостаза и может использоваться как критерий ранней диагностики патологических изменений поджелудочной железы

4 При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы, у детей отмечается достоверное (р<0,01) повышение критерия соотношения лактат/пируват в сыворотке крови и дуоденальном содержимом, что может использоваться для прогнозирования развития патологии pancreas

5. Применение ферментного препарата «Креон 10 ООО» в составе комплексной терапии заболеваний органов гастродуоденобилиарной зоны имеет достаточно выраженную клиническую эффективность, на 3-5 дней сокращая купирование болевого, диспепсического синдромов, нормализацию показателей энергетического обмена, тем самым, уменьшая время необходимое для нахождения ребенка в стационаре

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Детей, длительно употребляющих питьевую воду повышенной минерализации с высоким содержанием сульфатов, рекомендовано расценивать как контингент, угрожаемый по развитию патологии поджелудочной железы

2 Полученные данные по содержанию макро- (Са, и микроэлементов (Ъп, Си, А1), а также метаболитов энергетического обмена (лактат, пируват) в дуоденальном содержимом у здоровых детей, проживающих в районах исследования, могут быть использованы как региональные нормативы в клинической практике

3 Повышение критерия соотношения лактат/пируват в крови (>164,2±23,9), слюне (>56,2±3,9) и дуоденальном содержимом (>42,5±4,7), изменения микроэлементного обмена в виде - снижения уровня цинка (<0,63±0,04 мг/л) и кальция (<80,32+1,86 мг/л) в сыворотке крови, при повышении кальция в дуоденальном содержимом (>119,22±6,7 мг/л) может быть использовано в качестве критериев ранней диагностики заболеваний ПЖ

3 Анкетирование детей, по специальным вопросникам для расчета ИПКЖ, может быть использовано как скрининговый метод - с целью выявления детей имеющих патологию органов ГДБЗ и ПЖ Данная методика не требует дополнительных материальных вложений, что позволяет рекомендовать ее применение в практической сети здравоохранения

4 С целью сокращения продолжительности болевого и диспепсического синдромов, ускорения нормализации показателей энергетического обмена и сокращения сроков госпитализации у детей, с патологией органов гастродуоденобилиарной зоны, рекомендовано включение в традиционную схему лечения минимикросферического ферментного препарата «Креон 10 ООО» на протяжении 10-14 дней в начальной дозировке - 1000-1500 ЕД/кг/сутки 3-4 раза в день При этом половина разовой дозы принимается натощак, за 20 минут до еды, а другая половина - во время приема пищи

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Рылова НВ Состояние здоровья детского населения в пригородных районах города Казани / Н В Рылова, Ю В Щербакова // Научно-практическая конференция молодых ученых и студентов КГМУ, посвященная 80-летию санитарной службы Тез докл. /Казань, 2003 -С. 24-25.

2. Рылова Н В Гомеостаз макро- и микроэлементов у детей с гастродуоденитом / Н В Рылова, Ю В Щербакова, Е А СелянинаУ/VIII научно-практическая конференция молодых ученых Тез докл / Казань, 2003 - С. 46

3 Рылова Н В Исследование слюны у детей с хроническим холецистохолангитом / Н В Рылова, Ю В Щербакова, Е А Селянина // VIII научно-практич конф молодых ученых. Тез докл / Казань, 2003 - С 46-47

4 Иванов А В Ответная реакция организма детей на длительное воздействие факторов малой интенсивности / А В Иванов, В П Булатов, Н В Рылова, Ю.В Щербакова, Е.А Селянина, ИВ Жернакова // VIII International Scientific Conference «Family health in the XXI century» Тез докл / Goa, 2004 - С 104-106 5. Булатов В П Клинические и эхографические признаки поражения поджелудочной железы у детей с билиарной патологией / В П Булатов, Н В Рылова, Ю В Щербакова, М Ш Зайнетдинова, С Г Сабитова, Г В Цуцол, Н Г Гайбарян // Вопросы детской диетологии - 2004 - Т 2 - №4. - С 68-69

6 Щербакова ЮВ Влияние качества питьевой воды на состояние органов пищеварения у детей / ЮВ Щербакова, НВ Рылова, ЕА Селянина // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине», посвященная 190-летию КГМУ Тез докл / Казань, 2004 - С 78

7. Иванов А В Здоровье детей и подростков, проживающих в экологически неблагоприятных районах РТ / А.В. Иванов, В П Булатов, Н.В. Рылова, Ю В Щербакова // Международный конгресс «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» Материалы конгресса / Волгоград, 2004. - С 128-131.

8. Иванов А В Влияние качества питьевой воды на здоровье детей Республики Татарстан / А В Иванов, НВ Рылова, НС. Поляков, ЮВ Малиновская, И.В Жернакова // Пленума научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздрава и соцразвития РФ «Современные проблемы медицины окружающей среды»- Тез докл / М, 2004 -С 149-151.

9. Булатов В П Состояние органов пищеварения у детей, проживающих на территории бассейна реки Казанки / В П Булатов, А В. Иванов, Н В Рылова, ЮВ Малиновская, ИВ Жернакова // Медико-фармацевтический вестник Татарстана - 2004 - № 43 - С 4

10 Булатов В П. Питьевая вода неблагоприятного минерального состава как фактор риска развития гастродуоденальной патологии / В П Булатов, А В Иванов, НВ. Рылова, ЮВ Малиновская // Нижегородский медицинский журнал, 1 Региональная научно-практическая конференция «Педиатрия в ПФО» -2004-С 95-96

11 Булатов ВП Клинические и эхографические признаки поражения поджелудочной железы при билиарной патологии у детей / В П Булатов, Н В

Рылова, Ю В Малиновская // Нижегородский медицинский журнал, 1 Региональная научно-практическая конференция «Педиатрия в ПФО» - 2004 -С 96-97

12 Малиновская Ю В Состояние поджелудочной железы у детей с патологией гастродуоденогепатобилиарной зоны / Ю В Малиновская, Н В Рылова // X Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» посвященная 1000-летию Казани и 60-летию Победы в ВОВ Тез докл /Казань, 2005 -С 141

13 Рылова Н В Состояние поджелудочной железы у детей, употребляющих высокоминерализованную питьевую воду / НВ Рылова, ЮВ Малиновская, И В Трусова // II научно-практич конференция студентов и молодых ученых «Медицина третьего тысячелетия глазами молодых» Тез докл / Йошкар-Ола, 2005 -С 65.

14 Рылова НВ Состояние здоровья детского населения в пригородных районах города Казани / Н В Рылова, Ю В Щербакова // Научно-практическая конференция молодых ученых и студентов КГМУ, посвященная 200-летию КГУ и 190-летию КГМУ Тез докл / Казань, 2005 - С 45

15 Булатов В П Состояние здоровья детского населения в пригородных районах города Казани / В П Булатов, Н В Рылова, Ю В Малиновская // Ремедиум Поволжье Спец выпуск для врачей -2005 -№11 -С 49-51

16 Щербакова Ю В Состояние поджелудочной железы у детей с билиарной патологией, проживающих в пригородных районах Казани / Ю В Щербакова // Научно-практическая конференция молодых ученых и студентов КГМУ, посвященная 200-летию КГУ и 190-летию медицинского университета Тез докл /Казань, 2005 - С 49-51

17 Булатов В П Гомеостаз макро- и микроэлементов в дуоденальном содержимом у детей с патологией билиарного тракта и гастродуоденальной зоны / В П Булатов, Ю В Малиновская, Н В Рылова, Н С Поляков // Казанский медицинский журнал -2005 -Т 86 -Приложение - С 34-35

18 Малиновская ЮВ Состояние органов пищеварения у детей, длительно употребляющих высокоминерализованную питьевую воду / Ю В Малиновская //Каз мед журнал -2005 -Т 86 - Приложение -С 40-41

19 Иванов А В Микроэлементный гомеостаз у детей с билиарной патологией, проживающих в городе Чистополь / А В Иванов, Н В Рылова, Ю В Малиновская, И В Жернакова // Пленум по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗиСР РФ «Экологически обусловленные ущербы здоровью методология, значение и перспективы оценки» Материалы пленума /М,2005 -С 375-377

20. Булатов В П Диагностика состояния поджелудочной железы у детей с билиарной и гастродуоденальной патологией / В П Булатов, Н В Рылова, Ю В Малиновская // Ремедиум Поволжье Спец выпуск для врачей -2006 - №4 - С 90-91

21 Малиновская Ю В Гомеостаз макро- и микроэлементов в дуоденальном содержимом у детей с патологией гепатохоледоходуоденальной зоны, проживающих в городе Чистополь / Ю В Малиновская, М Ш Зайнетдинова,

Г.В. Цуцол, И В Жернакова // Ремедиум Поволжье Спец выпуск для врачей-2006 -№4 -С 198-199.

22. Рылова НВ Алиментарнозависимые изменения минерального статуса и активности ферментов антиоксидантной защиты у детей / Н В Рылова, И В Жернакова, Ю В Малиновская // Каз мед. журн - 2006 -Т 87 -№4 -С 274-275

23. Булатов В П Состояние поджелудочной железы при заболеваниях органов гастродуоденальной зоны и билиарного тракта у детей / В П Булатов, А В Иванов, НВ Рылова, ЮВ Малиновская // Сборник лекций участников юбилейной конференции, посвященный 60-летию кафедры госпитальной педиатрии КГМУ «Актуальные проблемы педиатрии»/Казань, 2006 -С 108-118

24 Малиновская Ю В Гомеостаз макро- и микроэлементов в дуоденальном содержимом у детей с патологией гепатохоледоходуоденальной зоны / Ю В Малиновская // XI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» Тез докл. / Казань, 2006 - С 139-140

25 Булатов В П Ферментотерапия заболеваний органов пищеварения у детей / В П. Булатов, А В Иванов, Н В Рылова, Ю В Малиновская // Казанский медицинский журнал -2006 - Т. 87 -№4 - С 309-310.

26 Булатов В П Обоснование и оценка эффективности применения минимикросферического ферментного препарата «Креон» у детей с патологией дуоденохоледохопанкреатической зоны / ВП Булатов, ЮВ Малиновская, Н.В Рылова // Казанский медицинский журнал Материалы III региональной научно-практ.конф «Педиатрия и детская хирургия в ПФО» -2006 -Т 87-Прил - С. 106-107.

27. Садикова М С Качество питьевой воды и здоровье населения Высокогорского района РТ / М С Садикова, Ю В Малиновская, И В Трусова / МС Садикова, Ю.В Малиновская, ИВ Трусова // Информ бюллетень «Человек и окружающая среда» -2006 -№3-4 -С 38-41 28 Амиров Н X Особенности минерального и ферментного состава слюны у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны, употребляющих высокоминерализованную питьевую воду / НХ Амиров, А В Иванов, НВ Рылова, Ю.В Малиновская, И В Жернакова // Пленум по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗиСР РФ «Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков состояние и перспективы развития». Материалы пленума / М, 2006 — С 528-532

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ГДБЗ - гастродуоденобилиарная зона ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ДС - дуоденальное содержимое ПЖ - поджелудочная железа ХП - хронический панкреатит БЩ - бикарбонатная щелочность ПВК - пировиноградная кислота КС - критерий соотношения ИПКЖ — интегральный показатель качества жизни МЭ - микроэлементы Са - кальций - магний Ъп — цинк Си - медь А1 — алюминий

Подписано в печать 24 04 07 Тираж 110 экз Заказ 1-46

Отдел оперативной полиграфии РМБИЦ МЗ РТ 420059 Казань, ул Хади Такташа, 125

По данным крупномасштабных эпидемиологических исследований, одними из самых распространённых хронических неинфекционных заболеваний являются болезни органов пищеварения [15, 43, 110, 225]. Эти заболевания широко распространены во всех регионах России, особенно в районах с высоким уровнем антропогенной загрязненности [225]. На современном этапе, в структуре болезней детского возраста преобладают различные хронические воспалительные заболевания верхних отделов органов пищеварения. В силу анатомо-физиологической и функциональной связи поджелудочной железы (ПЖ) с другими органами пищеварительной системы, она легко вовлекается в патологический процесс при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих протоков, желчного пузыря, печени и тонкой кишки [17, 56, 92, 115, 122, 174, 206, 209]. При этом вторичная панкреатическая недостаточность отмечается у 41,8% детей с гастродуоденалыюй патологией, у 42,2% пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы и у 38-88% больных с различными энтеропатиями и зависит от остроты и длительности течения патологического процесса [24, 176].

По сей день вопросы диагностики болезней ПЖ относятся к наиболее сложному разделу клинической гастроэнтерологии. Статистические сведения о распространённости приобретённых заболеваний ПЖ среди детей с заболеваниями органов пищеварения разноречивы. По результатам углублённых массовых медицинских осмотров детей школьного возраста в Санкт-Петербурге заболевания pancreas в структуре гастроэнтерологической патологии составляют 1,2%, а по анализу обращаемости больных в поликлиники - 0,2% [46, 47]. В то же время острый и хронический панкреатит (ХП) по данным разных авторов диагностируется у 2-25% детей с заболеваниями органов пищеварения [177]. По данным Бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения г. Москвы, распространенность заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, в то время как у подростков данный показатель вырос более чем в 4 раза. Некоторые авторы [122] считают, что данная тенденция связана, в частности, с неблагоприятной экологической ситуацией.

По данным ряда научных исследований качество питьевой воды оказывает непосредственное влияние на структуру заболеваемости или отдельные показатели, характеризующие состояние здоровья населения [85, 111, 119, 120, 121, 180]. Высокоминерализованная вода может вызывать изменение электролитного обмена, нарушение функции почек, сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата и органов желудочно-кишечного тракта [112, 120, 192].

В связи с этим изучение связи между употреблением сильноминерализованной питьевой воды с высоким содержанием сульфатов и состоянием поджелудочной железы у детей является актуальной проблемой.

Цель исследования:

Разработать методы ранней диагностики и коррекции патологии поджелудочной железы у детей, употребляющих сильноминерализованную питьевую воду с высоким содержанием сульфатов.

Задачи исследования:

1. Сравнить условия водоснабжения населения в Высокогорском и Чистопольском районах республики Татарстан по химическому составу питьевой воды.

2. Изучить состояние поджелудочной железы у детей с патологией гастродуоденобилиарной зоны и практически здоровых школьников, употребляющих питьевую воду различную по химическому составу.

3. Провести сравнительную оценку содержания металлов (Zn, Си, Са, Mg, А1) и исследовать показатели энергетического обмена по критерию соотношения (лактат/пируват) в биологических средах у детей, проживающих в районах с контрастным водоснабжением; с последующей разработкой критериев ранней диагностики патологии поджелудочной железы.

4. Оценить эффективность включения в состав традиционной терапии заболеваний органов гастродуоденобилиарной зоны минимикросферического ферментного препарата «Креон 10 ООО».

Научная новизна:

Впервые оценивалась экзокринная функция поджелудочной железы у детей, в зависимости от состава и качества употребляемой питьевой воды. Выявлено, что длительное употребление сильноминерализованной питьевой воды с высоким содержанием сульфатов оказывает стимулирующее влияние на секреторную активность pancreas, а также способствует формированию обтурационного типа патологической секреции pancreas.

Впервые получены новые сведения по содержанию металлов - Са, Mg, Zn, Си, А1 - в крови и дуоденальном содержимом у детей, в зависимости от района проживания и употребления питьевой воды различного качества. У школьников, длительно употребляющих высокоминерализованную питьевую воду, при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы, отмечено увеличение уровня Са в дуоденальном содержимом, в 2,7 раза превышающее показатели контрольного района; выявлено снижение содержания Zn и Са в сыворотке крови, что может использоваться в качестве критериев ранней диагностики патологии pancreas.

Впервые получены новые данные по гомеостазу ключевых метаболитов цикла энергообеспечения (лактат и пируват) в крови, слюне и дуоденальном содержимом у детей, с патологией поджелудочной железы. Предложен способ количественного определения пировиноградной кислоты в дуоденальном содержимом у детей (приоритетная справка на получение патента РФ №2007106995 от 14.02.07).

Впервые на основании исследования содержания лактата и пирувата в сыворотке крови и слюне у детей с заболеваниями органов гастродуоденобилиарной зоны, дана оценка эффективности включения в традиционную схему лечения минимикросферического ферментного препарата «Креон 10 000».

Практическая значимость:

Доказано негативное влияние употребления сильноминерализованной питьевой воды с высоким содержанием сульфатов на морфо-функциональное состояние поджелудочной железы у детей. В связи с чем, дети, проживающие в районе экологического риска, должны рассматриваться как угрожаемые по развитию патологических изменений со стороны pancreas.

Предложены критерии ранней диагностики патологии поджелудочной железы по изучению показателей микроэлементного и энергетического гомеостаза в биологических средах. Для чего разработан способ количественного определения пировиноградной кислоты в дуоденальном содержимом у детей (приоритетная справка на получение патента РФ №2007106995 от 14.02.07).

Анализ специальных вопросников, необходимых для расчёта интегрального показателя качества жизни у детей, показал возможность использования анкетирования, как скринингового метода оценки состояния поджелудочной железы и органов гастродуоденобилиарной зоны. Использование вопросников не требует дополнительных материальных вложений, что позволяет рекомендовать применение данной методики в практической сети здравоохранения.

Доказано, что применение ферментного препарата «Креон 10 000» в составе комплексной терапии заболеваний органов гастродуоденобилиарной зоны имеет достаточно выраженную клиническую эффективность: ускоряет на 3-5 дней нормализацию клинико-лабораторных показателей, сокращая этим необходимые сроки госпитализации.

Апробация работы:

Основные положения и выводы диссертации обсуждены и доложены: на заседании сотрудников кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования КГМУ, 2005, 2006, 2007 гг.; на заседании проблемной предметной комиссии по актуальным вопросам материнства и детства КГМУ, 2005 г.; на заседании проблемной предметной комиссии по основным проблемам гигиены КГМУ, 2004, 2005 г.; на пленуме по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗиСР РФ «Экологически обусловленные ущербы здоровью: методология, значение и перспективы оценки», Москва 2005; на X конгрессе Союза педиатров России, Москва 2005; на конференции, посвященной 60-летию кафедры госпитальной педиатрии КГМУ «Актуальные проблемы педиатрии», Казань 2006; на пленуме по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗиСР РФ «Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: состояние и перспективы развития», Москва 2006.

Внсдрспнс работы:

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы отделения гастроэнтерологии Детской Республиканской Клинической Больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан, соматического отделения детского стационара 18 городской больницы города Казани. Материалы исследования, основные положения и выводы диссертационной работы о влиянии качественного состава питьевой воды на состояние поджелудочной железы у детей, используются в учебном процессе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава»): на кафедре госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования; на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с циклом детских болезней лечебного факультета; на кафедре гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии. Материалы диссертации использованы при подготовке Государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в РТ за 2004 и 2005 годы. Получено рационализаторское предложение «Способ количественного определения пировиноградной кислоты в дуоденальном содержимом у детей».

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Питьевая вода, используемая жителями Высокогорского и Чистопольского районов республики Татарстан, имеет существенные различия по содержанию кальция, сульфатов, уровню жёсткости и минерализации.

2. Длительное употребление силыюминерализованной питьевой воды с высоким содержанием сульфатов способствует формированию морфо-функциональных изменений поджелудочной железы у детей.

3. У детей, с сочетанной патологией органов гастродуоденобилиарной зоны и поджелудочной железы, употребляющих сильноминерализованную питьевую воду с высоким содержанием сульфатов, нарушается микроэлементный гомеостаз в виде: повышения содержания кальция в дуоденальном содержимом и снижения уровней эссенциального цинка и кальция в сыворотке крови, что может использоваться для ранней диагностики патологии pancreas.

4. Оценка сбалансированности биохимических показателей энергетического обмена по критерию соотношения лактат/пируват в сыворотке крови и дуоденальном содержимом, может быть использована для ранней диагностики патологических изменений поджелудочной железы.

5. Применение ферментного препарата «Креон 10 ООО», ускоряет нормализацию клинико-лабораторных показателей у детей с патологией органов гастродуоденобилиарной зоны.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, в том числе 3 в центральной рецензируемой печати.

Объём и структура работы:

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, обсуждения

Выводы:

1. Качественный состав питьевой воды, используемой населением Высокогорского района, имеет достоверные различия (р<0,01) с химическим составом воды Чистопольского района по величине сухого остатка, жёсткости, содержанию кальция, сульфатов, алюминия, причём концентрации кальция и сульфатов, превышают в 1,5 раза допустимые границы гигиенических нормативов, а уровень общей минерализации повышен в 3,8 раза.

2. Среди школьников, длительно употребляющих сильноминерализованную питьевую воду с высоким содержанием сульфатов, в 1,7 раза чаще регистрируется панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди, в 1,6 раза чаще диагностируется хронический панкреатит и состояния, свидетельствующие об угрозе его развития (р<0,01).

3. У детей с сочетанной патологией органов гастродуоденобилиарной зоны и поджелудочной железы, проживающих в районе экологического риска, снижение в сыворотке крови содержания цинка и кальция, при значительном (р<0,001) повышении в дуоденальном содержимом уровня кальция, свидетельствует о нарушении микроэлементного гомеостаза и может использоваться как критерий ранней диагностики патологических изменений поджелудочной железы.

4. При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы, у детей отмечается достоверное (р<0,01) повышение критерия соотношения лактат/пируват в сыворотке крови и дуоденальном содержимом, что может использоваться для прогнозирования развития патологии pancreas.

5. Применение ферментного препарата «Креон 10 ООО» в составе комплексной терапии заболеваний органов гастродуоденобилиарной зоны имеет достаточно выраженную клиническую эффективность, на 3-5 дней сокращая купирование болевого, диспепсического синдромов, нормализацию показателей энергетического обмена, тем самым, уменьшая время необходимое для нахождения ребёнка в стационаре.

Практические рекомендации:

1. Детей, длительно употребляющих питьевую воду повышенной минерализации с высоким содержанием сульфатов, рекомендовано расценивать как контингент, угрожаемый по развитию патологии поджелудочной железы.

2. Полученные данные по содержанию макро- (Са, Mg) и микроэлементов (Zn, Си, А1), а также метаболитов энергетического обмена (лактат, пируват) в дуоденальном содержимом у здоровых детей, проживающих в районах исследования, могут быть использованы как региональные нормативы в клинической практике.

3. Повышение критерия соотношения лактат/пируват в крови (>164,2±23,9), слюне (>56,2±3,9) и дуоденальном содержимом (>42,5±4,7); изменения микроэлементного обмена в виде - снижения уровня цинка (<0,63±0,04 мг/л) и кальция (<80,32±1,86 мг/л) в сыворотке крови, при повышении кальция в дуоденальном содержимом (>119,22±6,7 мг/л) может быть использовано в качестве критериев ранней диагностики заболеваний ПЖ.

3. Анкетирование детей, по специальным вопросникам для расчёта ИПКЖ, может быть использовано как скрининговый метод - с целью выявления детей имеющих патологию органов ГДБЗ и ПЖ. Данная методика не требует дополнительных материальных вложений, что позволяет рекомендовать её применение в практической сети здравоохранения.

4. С целью сокращения продолжительности болевого и диспепсического синдромов, ускорения нормализации показателей энергетического обмена и сокращения сроков госпитализации у детей, с патологией органов гастродуоденобилиарной зоны, рекомендовано включение в традиционную схему лечения минимикросферического ферментного препарата «Креон 10 ООО» на протяжении 10-14 дней в начальной дозировке - 1000-1500 ЕД/кг/сутки 3-4 раза в день. При этом половина разовой дозы принимается натощак, за 20 минут до еды, а другая половина - во время приёма пищи.

118