Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Синдром вегетативной дистонии у детей и подростков (Клиническое, электрофизиологическое ипсихофизиологическое исследование)

РГб ОА

1 ч шн шз

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.85-072.7

ШВАРКОВ СЕРГЕЙ БОРИСОВИЧ

СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (Клиническое, электрофизиологическое и психофизиологическое исследование)

14.00.13 - нервные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук в виде научного доклада

Москва -1993

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А.М.ВЕЙН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Б.В.ЛЕБЕДЕВ доктор медицинских наук, профессор Е.С.БОНДАРЕНКО доктор медицинских наук, профессор А.Д.СОЛОВЬЕВА

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится -Л- Ц/ОШ 1993 г. в /У час. на заседании специализированного Совета Д-074.05.04 при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова по адресу: 119881, Москва, Б.Пироговская ул., д.2/б

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова по адресу: г.Москва, Зубовская площадь, д.1

Доклад разослан " ^ / " _1993 Г-

У ченый секретарь

специализиованного Совета Д.074.05.04

доктор медицинских наук, профессор Е.Д.Соколова

0Б1ЩЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Необходимость изучения и ранней диагностики синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков предопределяется современными тенденциями развития медицинской-науки, и в частности, психосоматическим направлением. Истоки большинства психосоматических заболеваний взрослого возраста (ишемической, гипертонической и гипотонической болезни, бронхиальной астмы, язвенной болезни и других) лежат в детстве, и началом многих из них является вегетативная дисфункция ("Преду-тревдение в детском возрасте состояний, приводящих к заболева-даш у взрослых" Издание ВОЗ, под ред.Фолкнера Ф,4, Женева,1987 - 583 е.). Нарушение вегетативной регуляции приводит к возник-ювению синдрома вегетативной дистонии (ОВД), вопросы этиологии, слиникя, патогенеза и лечения которого у взрослых наиболее полю отракены в работах А.М.Вейяа, А.Д.Соловьевой, О.А.Колосовой ¡1981,1986 и др."), при этом показана центральная, определяющая юль дисфункции интегратившх, неспецифических систем мозга в 1атогенетическях механизмах СВД. В детская и подростковом воз-1асте, периодах когда дебютируют многие психосоматические забо- . гавания, синдром вегетативной дистонии изучен крайне недоста-'очно. Разноречивыми являются данные по эпидемиологии вегетатив-ых расстройств в этом возрасте, нет единых общепринятых призна-ов классификаций этих нарушений (М.Ф.Исмагялов,1987; Н.А.Бело-онь,1987; Д.Н.Ширеторова,1989).

Используемые в педиатрия методы диагностики и лечения бази-уются на устаревших представлениях об этиологии и патогенезе егетативных расстройств,имеют симптоматическую направленность, изкукз эффективность, высокую частоту рецидивов заболевания, иеет место недооценка роли психического фактора в происхожде-ии СЗД у детей, и излишне драматизируется, переоценивается оль соматического фактора (тонзиллиты, СРВИ и т.п.), перинаталь-ой травмы, что фактически полностью уводит решение проблемы из эврологии в другие медицинские дисциплины. Вместе с тем, мно-эчисленными работами последних лет, выполненными на взрослых, жазаны возможности изучения церебральных механизмов, особен->сти неврологической клиники, психоанамнеза, личности, дея-¡льности неспецифических систем мозга при вегетативной патоло-

гаи (Т.Г.Вознесенская,1990; Молдавану И.В.,1991; Я.И.Левин, 1991 и др.).

В педиатрической неврологии неразработанными до настоящего времени оставались даже метода оценки физиологической нормы у детей, не было методик определения базовых вегетативных показателей, критериев отбора детей по тестам, а то что имелось было малопригодным для неврологии из-за устаревших принципов лежащих в их основе, а также из-за отставания от технического уровня эпохи. Груша здоровых детей в психовегетативном аспект! совершенно не исследовалась. Существуют лишь разрозненные данные по неврологии СВД у детей. До сих пор нет единого методического и методологического подхода для изучения СДД в детском возрасте.

Однако, необходимость внутридисцмшшнарного ограничения в постановке проблемы и способах ее решения, в путях развития идеи, способствовали формулированию цели работы it постановке конкретных задач исследования.

Предает диссертационного исследования складывался на протяжении 20 лет, в течение которых накапливался материал, созда вались методики обследования детей, ставились задачи и выдвига лись гипотезы по частным проблемам, возникали авторские коллек тиви, проводились эксперименты, собирались данные и анализировались результаты. Основной объем юпшико-экспериментальных ис следований проведен в I982-I99I годах при творческом содружес! ве ж взаимодействии со многими отечественными учеными (Белокоп H.A., Кубергер М.Б., Лебедев Б.В., Ширеторова Д.Ч..Исмагилов М.Ф., Ратнер A.D., Ковалев В.В., Фарбер Д.А.).

Диалектика развития детской вегетолопш последовательно i водила на контакты и многолетние плодотворные исследовательсш; циклы с детскими кардиологами, гастроэнтерологами, детскими пс хиатрами, психологами, психотерапевтами, экдокринолагами, пате физиологами и другими.

Работа начатая в лаборатории нейрогуморальной регуляции i 1ращенкова Н.И. АН СССР в 60-ые годы Мальциной B.C. и фишман М.Н. давно перестала быть кабинетным исследованием и широко В! ла в большую жизнь в идеях, методах, нормативах, принципах,пр; тической деятельности.

Многие подходы, традиционные для неврологии (например, и: чения в различных функциональных состояниях, топика поракения

нервной системы) заимствованы педиатрами, кардиологами, представителями других дисциплин, что подтверждает универсальность и верность подхода впервые примененного в лаборатории вегетативной патологии профессора Вейна A.M. много лет назад.

Методологический и теоретический контекст диссертационной работы составляют вдеи и положения, выдвинутые и развитые в трудах выдающихся клиницистов Гринштейна A.M., Русецкого Н.И., Гращенкова Н.И., Даввденкова С.Н., Сеппа В.К., Вейна A.M. Многолетние исследования в клинической вегетологии - одном из направлений развития неврологии, были дополнены нейрофизиологическими идеями о системной организации функций о вертикальном принципе организации, представлениями о назначении и деятельности неспецифических систем мозга, выполняющих интегративную деятельность (Анохин U.K.,1975; Судаков К.В.,1987;Дж.Лейси,1967; Гельгорн Е., Луфборроу Г.,1966).

Основой проведенной работы послужила концепция об гомео-статическо-адаятационном значении вегетативной нервной системы. В аспекте поддержания постоянства внутренней среды организма (гомеостаза) - изучение механизмов отработанных эволюцией, явилось необходимым условием для выработки представлений об условиях полноценного существования организма. В другом аспекте - * обеспечения различных видов деятельности при быстро изменяющихся условиях, адаптационное значение вегетативной нервной системы, представляется решающим для изучения клинических неврологических синдромов. В противоречивом характере назначений вегетативной нервной системы заложено диалектическое единство, суть которого в обеспечении приспособительного, адекватного условиям поведения. Рассмотрение сдвигов в регулируемых системах возможно лишь в условиях конкретного поведения. Именно изучение в различных функциональных состояниях в континууме бодрствование -сон является принципом функциональной неврологии (Вейн A.M., 1982). Поэтому все вегетативные реакции неотделимы от деятельности мозговых систем обеспечивающих поведение, от лимбико-ре-тикулярного комплекса, который во взаимодействии с новой корой формирует потребности, осуществляет поведенческие акты. Также, в контексте работы лежат представления о роли вегетативной регуляции в адаптации к стрессу и роли стресса в эволюции, согласно учению . Адекватные адаптивные реакции здоровых и

изменнные у больных, послужили основанием для углубленного изу чения роли вегетативной нервной системы в онтогенетическом аспекте , о выявлением особенностей развивающегося детского организма. Существенной предпосылкой послужила концепция о двух классах болезней - психогенных и органических. В этом плане предполагается, что надсегменгарные вегетативные нарушения, кс торые составили основную группу синдромов, чаще возникают на фоне психических форм патологии, в то же время сегментарные вг рушения более свойственные органическим поражениям. Если в пер вом случае это разнообразные вегетативные проявления невротических ( т.е. безусловно психогенных) синдромов, то наличие бб зусловного сементарного' поражения верифицировано у больных с семейной патологией сердца (сивдром Романо-Уорда). Многомерное исследования обусловила также необходимость катамнестическогс исследования, изучения семьи, что важно для неврологии детско1 возраста.

Цель работы. Изучить особенности клинических вариантов синдрома вегетативной дистонии и их диагностики у детей и подростков, а также роль неспецифических систем мозга в патогене; этих заболеваний на основании клинияо-электрофизиологического психофизиологического анализа.

Задачи исследования:

1. Адаптировать для использования в детском возрасте им« кщиеся или разработать новые методики изучения состояния вегетативной нервной системы.

2.Изучить особенности пеихо-вегетативных соотношений в труппах здоровых детей и подростков в различных функционально состояниях и определить закономерности вегетативного регулиро! ния в этом возрасте.

о. Используя специально разработанную анкету изучить эпщ миологию вегетативных нарушений у школьников г. Москвы.

4. Изучить клинические особенности различных форм синдроь вегетативной дистонии у детей и подростков, в различных возрас них группах и в зависимости от половых различий.

5. Выявить исходные церебральные вегетативные и психофизиологические особенности, характеризующие состояние неспециф ческих систем мозга методом клинико-электрофизиологического анализа и факторов риска у больных с синдромом вегетативной д] тонки.

6.Выявить особенности психо-вегетативного регулирования в различных функциональных состояниях у больных и определить основные патогенетические звенья для исследованных форм синдрома вегетативной дисгонии у детей и подростков.

7. Разработать критерии дифференциальной диагностики и дополнительные рекомендации по проведению патогенетически обоснованной терапии у детей и подростков с синдромом вегетативной дстонии.

Научная новизна.Состоит в принципиально новом методическом и методологическом подходе к решении проблемы вегетативных нарушений у детей и подростков, выделяющем ее из общемедицинской и педиатрической в неврологическую, сопоставимую по важности с такими направлениями как сосудистые заболевания ЦНС, нейроин-фекции, нейротравма.

Базовыми^принципами подхода являются: I) комплексное изучение психо-вегетатязных соотношений здоровых детей и больных с вегетативными нарушениями в различных функциональных состояниях мозга; 2) дифференцированное изучение биологических (неврологических) и психологических (эмоционально-личностных) пре-диспозиционных , основных провоцирующих и поддерживающих течение синдрома факторов, в контексте клиники конкретного синдрома; 3) многомерное исследование церебральных механизмов над-сементарного уровня вегетативной регуляции.

Впервые на большом материале исследования показано, что синдром вегетативной дистонии отличается полиморфизмом клинических проявлений, полисистемностью сдвигов, вовлеченностью многих соматических систем и органов, при ведущем значении дисфункции нервной системы. Соматический фасад психо-вегетативного синдрома детского периода представлен симптоматикой со стороны быстро развивающихся, наиболее важных систем жизнеобеспечения - сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, клиникой расстройств в которых наиболее часто манифестирует СЩ, маскируя неврологическую сущность патологии.

Впервые изучение вегетативных нарушений миновав этап общепедиатрического, развивается в русле неврологии неспецифических систем мозга.

Новизна работы состоит в том, что изучение вегетативных параметров адаптации проведено комплексно, с синхронной регист-

мш и»-

рацией многих показателей, в фоке и при нагрузках. Именно использование принципов функциональной неврологии позволило вы-делигъ существенно-значимые для адаптации соотношения в иерархии уровней психо-церебро-вегетативного регулирования. На основе такого подхода выделены показатели характеризующие здоровых детей и имеющих вегетативную лабильность, которая рассматривается нами как фактор риска по развитию СЩ. В процессе изучения созданы новые методики обследования вегетативных показателей и дано научное обоснование получаемым результатам.

Новые результаты получены в изучении клиники, патогенеза психо-вегетатявных расстройств у детей, установлено, что в их основе лежит констелляция биологических и психических факторо обуславливающая при каздом варианте СВД собственный паттерн. В патогенетических механизмах СВД выделены группы предиспозицион ных и провоцирующих (запускающих) факторов, характерных для ка дой группы сивдромов. Получило подтверждение предположение о н личии существенных различий в психо-вегетативной организации в зависимости от пола, возраста, наличия факторов риска СВД. Пок зано, что на протяжении детского возраста развитие вегетативно сферы происходит неравномерно, особенновпериоды возрастных кри зов. При отсутствии значительных психических стрессоров возмож но благоприятное протекание этих этапов, без развития СВД.

Вперщ.дан комплексный анализ состояния неспецифических с стем мозга, показавший наличие сочетания признаков дисфункции дезинтеграции на высших этажах психо-церебро-вегетативной регз ляции. Включение в анализ группы с органическим поражением сер ца (О-Т-синдром) выявило значение дефицитарности эф$екторного звена в реализации пароксизмальной электрической активности мс га, имеющей неспецифическое происхождение, но до настоящего вх мени несоотносимую с факторами участвующими в клиническом сиь томообразовании при СВД.

Впервые получало подтверждение на примере различных сини мов предположение об особом, защитном значении парасимпатичеы го звена ВНС. Установлено, что в иерархическом ряду эрготроп-ные механизмы регуляции занимают соподчиненное положение по оз шенив к трофотропным, минимизирующим чрезмерное реагирование и организующим рациональную адаптацию у здоровых детей. В случае СВД имеет место нарушение указанных соотношений, что привс дит к увеличению энергозатрат, генерализации реакций, дополни-

тельному напряжении всех регуляторных звеньев с конечным результатом в виде ухудшения адаптации ребенка.

В работе впервые показано значение особенности психо-веге-тативных расстройств для прогноза и назначения эффективной терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Вегетативная регуляция детского периода имеет отличающие ее от взрослых, характерные особенности организации, обусловленные этапом онтогенетического развития, полом, генетическими особенностями. Ведущее значение в регуляции вегетативных функций у детей занимают трофотропные системы, которые через парасимпатические механизма ВНС осуществляют рациональную адаптацию.* Группа здоровых детей по своим вегетативным показателям представляет континуум, в который входят как здоровые дети, так и имеющие вегетативную лабильность,- относимую к факторам риска по развитию СЦЦ.

2. Синдром вегетативной дистонии широко распространен в детской популяции, отличается характерными особенностями клиники, течения, дебюта и прогнозом. СВД не является нозологическим диагнозом, отражает вегетативную дисфункцию различного происхождения, при этом психогенные причины являются основными (в» этиопатогенезе синдрома) у большинства больных, а биологические основы СВД - наличие органической церебральной недостаточности, пол, возраст, эндокринные перестройки - предрасполагающими факторами.

3. Основным патогенетическим звеном СВД является дисфункция неспецифяческих систем мозга, проявляющаяся в электрофизиологических, психологических, вегетативных показателях, имеющая свой паттерн при каждой клинической разновидности СВД.

Анализ НОТ позволяет выделить патогенетические звенья синдрома и определить компенсаторные процессы при различных формах СВД.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Широкая распространенность вегетативных нарушений в детской популяции, недостаточные знания врачей-педиатров, детских невропатологов, кардиоревматологов, психиатров о патогенетических основах СВД, этиологии, особенностях дебюта, клинических проявлениях, методах лечения, требуют детального ознакомления с этой

патологией, для проведения успешной терапии. Эти данные обобщены и опубликованы в 2-х методических рекомендациях МЗ РФ.

Кроме того, учитывая необходимость использования новых методов определения состояния ВНС и диагностики дисфункции, нами созданы новые методики обследования, систематизированы данные по этой теме и опубликованы методические рекомендации по методам изучения вегетативной нервной системы в МЗ РФ. Основные клинические особенности, патогенетические механизмы и лечение подробно освещены в главе; Руководство для врачей "Заболевания вегетативной нервной системы".Москва .Медицина,1991.-Гл.13 "Осе бенности вегетативной дистонии у детей" (2 печ.листа) стр.508548. Результаты работы внедрены в исследовательскую и лечебно-диагностическую работу в клинике нервных болезней, клинике детских болезней ММА им.И.М.Сеченова, Института и кафедры нормальной физиологии им.П.К. Анохина, Института физиологии АН Азерба! джана им.А.И.Караева, Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии, Одесского НИИ курортологии и физиотерапии, городски} клинических больницах № 20, Л 14, в детской городской поликлинике № 12 г. Москвы, в оздоровительной работе санатория для по; ростков "Комсомолец" г. Нальчик.

Публикации и. апробация работы

Материалы диссертации опубликованы в 54 печатных работах . (статьи в журналах, сборниках, тезисы, доклады), изданы 4 методических рекомендации МЗ РФ, получены 7 авторских свидетельств на изобретения по теме работы, глава в Руководстве для врачей (2 печ.листа).Научное руководство'8 диссертациями по теме исс® доваши (все защищены в 1985-1992 г.г.).

Отдельные фрагменты работы доложены на Республиканских ко: ференцккх, съездах невропатологов, научно-практических конфере: днях, международных симпозиумах на заседании Московского общее ва невропатологов и психиатров. Работа заслушена и одобрена к защите на совместной конференции кафедры нервных болезней I ле^ чебного факультета, кафедры нервных болезней фУВ и Лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им.И.М.Сеченова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал. Обследовано комплексным методом 1238 детей в во расте 7-15 лет, (девочек -696, мальчиков -542), в том числе 10 здоровых школьника (ЗДР). Анализ СВД и формирование групп пров

дилось по ведущему признаку синдрома (в кардиоваскулярной, желудочно-кишечной системе).

Группы больных с синдромом вегетативной дистонш составляют: больные СВД с артериальной гипертензией -100 чел. (АГГ); больные СДЦ с артериальной гипотеязией (первичной идяопатичес-кой гипотонической болезнью) - 100 чел. (АШ); больные СВД с синдромом нейрогенной гипертермии - 93 чел. (НГТ); больные с нарушением кардиоритма, функциональные кардиопатии (®СП) в структуре синдрома вегетативной дистонии - 137 чел.; 123 ребенка имели неинфекционную патологию желудочно-кишечного тракта (ПЕК) -дискинезии желче-выводящей системы, гастродуоденити и др.

Кроме того, проведено изучение биологиче'ских (наследственных) факторов у 387 детей с СВД с отягощенной по алкоголизму наследственностью (ОАР). Группу детей с вегетативной дисфункцией на фоне органического поражения сердца составили 52 больных с синдромом удлиненного интервала Q-T (синдром Романо-Уорда, Q-T).

Эпидемиологическим методом обследовано 2076 школьников г. Москвы. Таким образом^,материал обследования составил 3314 детей и подростков.

Методы. Программа исследования на разных этапах выполнения включала клинические, электрофизиологические, экспериментально-психологические, эпидемиологические методы.

1. Клинические методы включали в себя анамнестическое, се-мейно-генеалогическое исследование, общеклиническое обследование. У всех 1238 детей изучался неврологический статус, часть детей (и все с нейрогенными гипертермяямя) были осмотрены психиатром (Северный А.А.ДШЗ РАМН).

2. В кардиологическом стационаре НИЩПХ РФ всем детям проводилась ЭКГ в стандартных и грудных отведениях в покое и при функциональных нагрузках; ЭхоКГ проводилась всем детям с СВД (Бело-зеров Ю.М.НШЩХ).

Кроме того делалась велоэргометрия (Bai) по методике PV/C-170, холтеровское мониторирование ЭКГ, чрезпшцеводная ЭКГ (у детей с ФКП), кардиоинтервалография (КИТ) при выполнении клиннсрто-статической пробы (КОП).

3. Электрофизиологические методы делались в фоне и при нагрузках для оценки состояния центральной и вегетативной нервной системы -ЭЭГ (фон, функциональные нагрузки, в т.ч. ГВ),ЭХ0ЭС,

g-графия черепа, полиграфия ночного сна (с регистрацией ЭЭГ, ЭКГ, ЭОГ, SMT, KIP), которая проведена больным с синдромом Q -Т.

4.Специально для изучения общего вегетативного тонуса нами была адаптирована для дегей таблица проф. А.М.Вейна (1981), а для экспрёсс-диагностики-таблица с 36 информативными признаками и алгоритмом оценки (совместно с Осокиной Г.Г., Школьнико-вой М.А.).

Для изучения вегетативной нервной системы использовались: активная КОП (с регистрацией АД и ЧСС), вегетативная реактивность изучалась по пробе Даньиви-Ашнера, а также расчетным путем - ЙН^Ш (по КИГ).

5. Психологические методы включали в себя: изучение психоанамнеза, тест МИЛ (для подростков с 14 лет), тест Айзеняа, фрустрационную методику Розейдвейга,корректурную пробу Бурдона, проективную методику "Тест неоконченных предложений" (для выявления конфликтных зон в межперсональном общении),тест Спилберге]

6. Для эпидемиологического обследования заново создана анкета-опросник, заполняемая врачом^проводящим диспансеризацию детей.(совместно с Табеевой Г.Р..Филатовой Е.Г.).

7. В разработку вошли данные,обработанные методами математической статистики на ПЩЙ IBM PC AT 286/287, С использованием пакета прикладных программ "C^S ".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эпидемиология психовегетативных нарушений в детском

и подростковом возрасте

В зависимости от задач исследования, использованных методик данные по распространенности вегетативных нарушений среди детского населения составляют 50-75$ (Исмагилов М.Ф., Еелокои H.A. ,1988). Можно сказать, что эпидемиологические данные в это! случае отражают не только уровень заболеваемости в регионе, ко: крегной этно-возрастной группе, но и позицию авторов.

Для оценки распространенности вегетативных нарушений у де тей нами проведено эпидемиологическое обследование 2076 школь никоа общеобразовательных школ г. Москвы. Исследование -выполне но в начале учебного года (сентябрь - октябрь 1991 г.), вскоре после летнего отдыха детей. Анкетировались сплошным методом де ти 7-15 лет в утренние часы (до 12 часов дня). Поскольку работ врача по опросу ребенка и заполнению анкеты не занимала больше

10-15 минут, то фактор утомления и искажения в самоотчетах детей сводился к минимуму.

Нами установлено, что 90$ всех обследованных детей имеют постоянные жалобы эмоциональной и соматсквегетативной природы. По количеству предъявляемых жалоб дети распределились следующим образом: у 36,2$ било не более 1-3 жалоб, с 4-6 жалобами были 27,5$, 7-15 жалоб предъявляли 25,3?, а больше 16-1% обследованных. Содержательная сторона жалоб касалась в основном алги-ческих переживаний, различных вегетативных дискомфортных ощущений, причем отмечались четкие поло-возрастные различия: девочки чаще жаловались на головокружения (43$ обследованных); на боли в животе (38$), головные боли (36$), страхи и плаксивость (35$). Мальчиков больше беспокоили потливость (31$) и головные боли (29%), головокружения (28$), боли в кявоте (25%), парестезии и судорогакрампи в ногах (21$) и др. Наибольшее число жалоб предъявляли дети пре- и пубертатного возраста (II-12, 13-15 лет), особенно девочки (при наличии 7-15 яалоб девочки составляли 28$, а мальчики 18$). Наибольшее число жалоб аффективного характера предъявляли подростки 13-15 лет (страхи, колебания настроения и пр.). Данные анкетирования показали, что дети имеющие 7-15 и более жалоб имеют вегетативную дисфункцию, которая отмечена у 63,8$ обследованных (суммарный балл составлял 10,8-17,2 балла в зависимости от возраста). Внутри згой группы детей выделена подгруппа детей, где было совпадение субъективных (по жалобам) и объективных признаков, которая составила 26,3$. Это были дети с CBJL, что было подтверждено в дальнейшем при их клиническом обследовании. Лишь 210 человек (10$ обследованных) не имели жалоб, что после их обследования позволило считать их действительно относящимися к возрастной норме. Значительный процент составили __ дети,имеющие вегетативную лабильность (обычно это 4-6 жалоб в анкете, или суммарный балл в диапазоне до 30-37,0), чаще всего отмечается у подростков. Соцяо-бытовые условия, учитываемые в нашем исследовании, были примерно равными у детей (условия большого города и т.п.).

Таким образом,была выявлена распространенность вегетативной дисфункции среди школьников г. Москвы, что еще раз указывает на актуальность проведения работ по ее лечению и профилактике.

Исследование здоровых детей

Основную (I группу) составили 102 здоровых ребенка (мальчи-

ков - 51, девочек -51). Критериями отбора здоровых детей были отсутствие каких-либо жалоб, соматических неинфекционных заболеваний, острых инфекций в течение 3-х недель перед обследованием, соответствие биологического возраста паспортному. Указанная группа была отобрана в период 1986-1967 г.г. при обследовании больше 1000 школьников г. Москвы, проведенного совместно с НШ1ДХ РСда (Осокина Г.Г.).

Анализ анамнестических данных (табл.1) показал, что осложнения в анте- и перинатальном периоде телись у половины здоровых детей. Как правило, это была изолированная, нетяжелая патология беременности (29,5$) или родов (34,3%), сочетание их было редким (13,7$). Это подтверждается минимальными посгнатальными проявлениями родовой травмы на 1-ом году лишь у 8,9$ здоровых детей. Подавляющее большинство здоровых (97,1$) имело низкий инфекционный индекс, они были менее отягощены по наличию очагов хронической инфекции. Здоровые дети достоверно отличались от детей с СБД более активным образом жизни: 54,9$ из них занимались каким-либо видом спорта < 0,01, Р2_щ<0,01), гиподинамия отмечена только у 8,8$ (Р^л < 0,02, Рх_ш< 0,01). Наследственная отягощенность по психосоматическим заболеваниям у здоровых детей невелика: среди родственников I степени родства, как правило у одного из них, в 24,5$ отмечены заболевания с трофотропной направленностью и у 14,7/о - эрготропной.

У здоровых детей практически отсутствовали загякные психо-травмирующяе ситуации в семье и школе, грубые деформации в стиле воспитания. Они характеризовались как общительные, с кругом интересов, свойственных их возрасту, с хорошей академической успеваемостью, что в целом свидетельствовало об их социальной адап-тированноста. Проведенное нами психологическое обследование показало, что для здоровых детей характерным (по тесту Айзенка) является преобладание амбивертированного типа личности (54,9$), далее по частоте следуют экстраверты (34,3$), интраверты встречаются достоверно реже (10,8$);86,3$ здоровых по показателю нейро-тизма характеризуются как стабильные, эмоционально устойчивые. Здоровые дети' имеют минимальную по сравнению с детьми с СВД реактивную (31,5 баллов) и личностную (38,6 баллов) тревожность (по тесту Спилбергера). Анализ поведения ребенка в состоянии фрустрации (тест Розенцвейга) показал, что для детей характерным

является самозащатный тип реакции с экстрапунитивным (направленным во вне), характером агрессии, что с точки зрения самосохранения наиболее целесообразно для преодоления фрустирующей ситуации (Тарабрина Н.Б.,1973). "Собственное отношение ребенка к различным интерсоциальным контактам (по тесту. " незаконченных предложений") показало их достаточно бесконфликтное отношение к привычному окружению (в семье и школе). 64^ здоровых детей не имели повышенного бала ни по одной из 14 рассматриваемых зон значимых интерсоциальных отношений, у остальных - незначительное повышение в I-2-x зонах. Проведенное психологическое исследование подтвердило хорошую социальную адаптированность здоровых детей, бесконфликтное отношение их к семье и школе, что отличало их от детей с СВД.

Таким образом, сравнительный анализ анамнестических данных и психологических особенностей личности здоровых детей убедительно показал оптимальное сочетание благополучных биологических, психологических и социальных факторов у здоровых детей.

Для всесторонней характеристики ВИС нами использован комплексный подход с оценкой ИВТ, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Оценка общего ИВТ проводилась по клиническим таблицам (Вейн A.M. с соавт.,1981), которые в процессе работы адаптированы нами к детскому возрасту (в них оставлены и введены те клинические симптомы, которые можно оценить у детей без проведения специальных обследований, добавлены электрокардиографические и кардиоинтервалографические критерии). По этим таблицам для состояния эйтонии характерно 5,33^0,78 вагогонических и 1,77 * 0,36 симпатшсотонических признаков. Из общего контингента здоровых у 30 детей (29,4?) разного пола (17 мальчиков и 13 девочек) и возраста (средний возраст 11,7^2,3) при оценке ИВТ выявлено отклонение от состояний эйтонии : вагогонических признаков 8,364,28, симпатикотоняческих 3,4±1,22. Поскольку у этой подгруппы детей вегетативный дисбаланс не отражался на самочувствии (дети не предъявляли активных жалоб), изменения ИВТ у них расценено нами как вегетативная лабильность. У детей о СВД нарушение ИВТ характеризуется повышением активности обоих отделов ВНС в покое, с наличием диссоциации в их взаимодействии: повышение АД ассоциируется с увеличением числа сим-

патических признаков примерно в 4 разаА по сравнению со здоро- " выми (8,2±0,96), а ваготонических только в два (9,61—1,16), тогда как при артериальной гкпотензии соотношение обратное (4,3б£ 0,88 и 18^,5^2,03, соответственно).

Для оценки ИНГ в сердечно-сосудистой системе по интегральному показателю ШГ в покое - HHj нами получены следующие критерии: от 30 до 90 усл.ед. - состояние эйтонии у здоровых (разница доказана при математическом анализе параметров КИТ: Мо,АМо, ДХ); менее 30 усл.ед. - состояние ваготонш; от 91 до 120 усл. ед,- сямпатикотошш. Значение ffiíj выше 120 усл.ед. свидетельствуют о напряжении механизмов регуляции сердечного ритма (гипер-симпатикотонии) и у здоровых требует обследования для выяснения причины. Сравнение результатов оценки ИВТ у здоровых детей по клиническим таблицам и данным кардиоинтервалографии показывает, ' что состояние вегетативного тонуса в одной из систем (в нашем исследовании сердечно-сосудистой системы)„не всегда идентично ИВТ организма в целом; по таблицам и алгоритму ИВТ здоровых детей определено как эйтония, тогда как по HHj 70,8? имеют эйто-ниш, 26,4$ ваготонию, 2,8% симпатикотонию.

. Все варианты вегетативной реактивности встречаются как у здоровых, так и у детей о вегетативным дисбалансом. Однако последние отличаются достоверно большей частотой дезадаптивных . реакций кардиоритма на физиологическое изменение тела в пространстве.

Анализ результатов активной КОП позволил определить диапазон гемодинамических показателей (в зависимости от их исходного значения), в пределах которого можно говорить о нормальном вего тативном обеспечении ортостаза (табл.П). Такая реакция сердечнососудистой системы отмечена у 65,7$ здоровых детей и свидетельствует о сбалансированном адаптивном ответе организма на пребывание в вертикальном положении. Однако у 1/3 здоровых и болышн ства детей с СВД гемодинамическая реакция на активную клино-ор-топробу по тому или иному показателю не была оптимальной. Нами выделено шесть "патологических" вариантов КОП, которые в зависи мости от наиболее значительных отклонений одного из гемодинамических показателей или от величины реакции симпатической нервно системы как системы адаптации, в данном случае к ортостазу (Мое каленко Н.П., Глезер М.Г.,1979; Осадчий Л.И.,1982), определены терминологически следующим образом: гиперсимпатикотонический,та

хикардяческий, асимпатикотонический, гипердиастолический.сим- ■ патпкоастенический, астенослмпатический (рис.Ш). Для объективного подтверждения различив в перестройке сердечно-сосудистой системы при выделенных вариантах КОП проведен анализ динамики минутного объема по результатам тетраполярно:" реографии. Гипер-диастолзческий, гиперсимпатикотонический и симпатикоастеничес-кий варианты КОП у детей сопровождаются максимальными неадаптивными перестройками, гемодинамики. У детей с СЕД нормальный вариант КОП встречается крайне редко.

Если активные кляно-ортопробн отражает элементарнее адаптивные сдвиги в условиях недозируемой (минимально?;) нагрузки, то применение дозирозанно" физической нагрузнй (велоэргоиетрии) позволило выяснить физическую работоспособность здоровых детей, оценить реакции сердечно-сосудистой системы в условиях напряжения и характер вегетативного обеспечения этого вида деятельности, что, в целом, позволяет судить об адаптации организма к фи- ' зпческоГ; нагрузке.

Комплексное обследозашш состояния нервном системы, во многом определяющей адаптивные перестройки в детском организме,показало, что при клиническом обследовании у 1/3 здоровых детей в статусе определялось 1-2 неврологических симптома; у 20| при ультразвуковом исследовании отмечено незначительное расширение келуиочковой системы мозга; не грубые рентгенологические изменения у 1/3 здорозых ыогно определить как гидроцефальные. Резицу-альннй характер этих отклонений подтвердился отсутствием калоб, признаков внутрячеперной гипертензии по данным эхоэнцефалоскопии, нормальной картинок глазного дна.

Функциональное состояние церебральных аппаратов нами оценено по данным электрофизиологического исследования мозга в фоне п при применении-нагрузок. Визуальная оценка ЗЭГ у подавляющего большинства (85,7$) обследованных здоровых детей соответствовала норме, у остальных имелись негрубые проявления дезинтеграции биоэлектрической активности мозга (низкоамплитудный, нерегулярный альфа-ритм, дизритмии, сглаженность зональных различий), у последних наиболее часто отмечены дезадаптивные сдвиги в вегетативных показателях.

Показано, что физическая работоспособность по РЬ/Сд-^д в вт/кг), толерантность к физической нагрузке (по индексу активности работы сердца ИЭРС), энергетические резервы организма (по приросту " двойного произведения") закономерно увеличиваются с воз-

растом, и у мальчиков всегда выше, чем у девочек. По мере взросления ребенка выполнение физической нагрузки сопровождается уменьшением энергозатрат на единицу выполненной работы, что свидетельствует об адаптивной перестройке сердечно-сосудистой системы с возрастем, причем показатель энергозатрат у девочек достоверно выше, чем у их сверстников в любом возрасте. Для здоровых детей характерно (в 73,3$ случаев) нормальное вегетативно! обеспечение физической нагрузки. Они достаточно быстро (в течение 3-7 минут) восстанавливают исходное АД после выполнения ВЭМ

Анализ альфа-индекса ЭЭГ в затылочных отведениях в покое bi явил достоверную тенденцию к большей активированности мозга девочек на всех этапах онтогенеза и достоверно более низкие значения показателей корковой активации в пубертатном периоде развития. Представленность тета-ритма на ЭЭГ у здоровых детей уменьшается по мере взросления ребенка. Анализ подтвердил связь тета-ритма с парасимпатическими периферическими аппаратами, что подтверждает его значимость как маркера трофотропной системы органи: ма.

Результаты исследований показали, что альфа-ритм ЗЭГ являе1 ся информативным показателем функционального состояния мозга в процессе деятельности.Использованные эмоциональные нагрузки у здоровых детей 8-15 лет сопровождаются активацией неспецифических систем мозга, что проявляется реакцией десинхронизации альфа-ритма.

Девочки дают большую степень корковой активации во всех мо делируемых состояниях по сравнению со сверстниками (таблЛУ). Наименьшая реактивность мозговых аппаратов (по степени активаци на нагрузки) отмечается у детей пубертатного возраста.

Полиграфическая регистрация ряда параметров позволяет оценить взаимодействие и соподчиненность вегетативных компонентов (KIP и ЧСС) с активационными процессами в ЦНС в организации единого адаптивного ответа организма. Данные математического анализа, при котором КГР, отражающая эмоциональную преднастройку деятельности, и ЧСС, как показатель вегетативного обеспечения, выд ляются в независимый фактор, свидетельствуют о высокой сопряжен ности этих процессов у здоровых детей, отражая эмоциональную и вегетативную адаптации.

Группа здоровых является неоднородно», внутри нее следует выделять детей с вегетативной лабильностью, для которых характерны при отсутствии жалоб тенденция к дисбалансу в обсем походном вегетативном тонусе, дезадаптивные реакции гемодаваилкп в ортостазе, недостаточная реакция систем мозговой активации на эмоциональные нагрузки.

Так, у детей с вегетативной лабильностью достоверно реке по сравнению со здоровыми (?<0,02) встречается нормальный вариант аОП, чаще тахякардическпй (Р<0,05) и гиперцг-астолдческяц (Р< 0,02).

По результатам ЗЗМ дети с зегетатзЕно!! лабильностью практически не отличаются от озновной группы здоровых, что подтверждает сохранность их адаптЯЕКых механизмов, хотя у нл чаще "( в 26,6;«, против 16,75» у здороЕих, Р<0,05) отмечается избыточное вегетативное обеспечение этого вица деятельности.

У детей с вегетативной лабильностью выявляется недостаточная реаг-ц::я активирующих аппаратов мозга на эмоциональные воздействия, сочетаться о отдельиммл признаками не::;с1" темного рассогласования в организация адаптивных ответов организма.

Накп определен ряд факторов: пубертатный период развития, перинатальная травматизацпя, интравертирозакность - вызывающ;«, у клинически здоровых детей изменения в адаптдвных перестройках организма на нагрузки. Влияние легкой перинатальной травмы у здоровых детей сводится к негрубой функционально?, недостаточности активирующей системы левого, филогенетически более молодого, юлукария, что проявляется достоверно (Р<0,05) меньшим сдвигом альйа-индекса на отрицательные эмоции и звуковую стимуляцию. • Нанте интравертированннх, нехарактерных для здорового ребенка, 1ерт личности сопровождается недостаточной активацией правого по-1ушария на эмоциональные нагрузки в сочетании с избыточным веге-гатизным сопровождением, что может свидетельствовать о меньсей готивационной значимости экстрарецептивных стимулов для такого сипа личностей ( И, ,1970) и отдельных чертах межсистем-

шго рассогласования, что в цело?.! отраЕается на организации адаптивного ответа этих детей при эмоциональных воздействиях. В пубертатном периоде нами выявлена несогласованность церебральных и

вегетативных ответов на психогенные нагрузки. Относительно сниженная активированность и реактивность мозговых аппаратов сочетается с интересными вегетативными реакциями. У детей с вегетативно К лабильностью выявляется недостаточная реакция активирующих аппаратов мозга на эмоциональные воздействия, сочетающиеся с отдельными признаками межсистемного рассогласования в организации адаптивных ответов организма.

Исследование детей с синдромом вегетативной дистонии

Основной массив проведения исследований синдрома вегетативной дистонш-1 составили SS2 человека, обследованных по комплексной клинйко-эксгериг:ентальной программе. Возраст детей был 7 -15 лет, (средний 12,1 г.), однако возрастные пики заболеваемост: различались в зависимости от ведущего синдрома (при артериально! гипертензии -13,9 лет, при йД -10,2 лег).

Все обследованные дети"имели клинические проявления психов> гетатявного синдрома (Thkfli. V/. ,1556; hcJ!u% J.; fchi** geiy. J. IS66; Взйн A.M.,1981).

Клинические проявления заболевания проявлялись полисистем-кымя нарушениями, затрагивающими в первую очередь вегетативную регуляцию и эмоцшцально-личностнта с^еру. Фасад заболевания бы представлен ведущим клиническим синдромом в одноЗ (либо двух) соматических системах организма, в сочетании с психическими нар и:ен:каи разно": степени выраженности. Бо всех случаях отмечались проблемы пснхо-соцлальноГ: в зпешесредозо;": адаптации.

В опреиеленно" степени показателем степени этой дезацаптас или величины пспхо-вегетатявных отклонений служило количество v. спектр предъявляемых ребенком калоб, конечно, с поправкой на в с раст (как известно, младше дети хуке вербализируют свои ощущения в отлпчче от подростков). На этих принципах была построена паса эпидемиологическая анкета, подтвердившая свою валидность г клинической проверке (100$ совпадение диагноза).Однако не всегда наличие ¡калоб совпадает с патологическими отклонениями в koi кретной системе организма. Так лишь Т?% лиц с желудочковой экс: систолкей обратились к врачу из-за ощущения аритмии, а 83$ не : ли о ее существовании, и она была выявлена врачом. Вместе с тег при синдроме нейрогенной гипертермии в момент кризового подъем! до 40°С основными были жалобы на головную боль, слабость. Такси

образом, выделение ведущего синдрома (в наиболее "заинтересованной" системе) возможно при условии анализа нескольких систем организма при повторном, динамическом наблюдении.

Нарушения вегетативной регуляции независимо от ведущего синдрома имели много схожего. Прежде' всего необходимо отметить связь дебюта (либо обострения) симптоматики с психотравмой, что выявлено у 83-100$ больных. При наличии острой психотравмы (испуга) в анамнезе можно установить даже день заболевания.

Даже при вегетативной дисфункции на органическом фоне (синдром Романо-Уорда) отмечается связь психотравмирующих факторов и ухудшений, особенно - кардиогенных синкопов (80$).

В наиболее распространенной форме -'это т.н. "болезни седьмого сентября" (А.М.Вейн), когда вегетативные проявления обостряются у детей с началом учебного года, после каникул. Вегетативная дисфункция у детей имеет четко выраженную сезонность - ухудшения в осенне-зимний период, улучшение самочувствия летом,-вплоть до исчезновения жалоб (при нейрогенной гипертермии у 100$ летом нормализуется температура). Четко прослеживается особенно заметная у младших школьников метеотропность, это проявляется в колебаниях АД, цефалгиях, чувстве слабости у 100$ детей с артериальной гипотензией, большинства с ФКП, особенно при ваго-тоническом вегетативном тонусе. Метеозависимость при ОВД выражается и в улучшении состояния при смене термо-баропоказателей на благоприятные для данной формы (морозная сухая погода при гипо-тензии, умеренная жара при гипертензии и т.п.).

Важно отметить, что выраженность вегетативных проявлений обнаруживает четкую зависимость у всех больных от времени суток (т.е. циркадную зависимость) - наличие симптоматики днем, улучшение (исчезновение) ночью. Так,одним из диагностических критериев, указывающих на нейрогенный характер длительных фебрилите-тов у детей,является нормализация температуры во время сна. Особо следует выделить динамику вегетативных показателей в различных стадиях цикла бодрствования - сон, что требует отдельного анализа.

Ведущий клинический синдром при СВД у детей может быть в любой системе, но вегетативные нарушения тлеются практически во всех системах, а в сердечно-сосудистой они отмечаются обли-гатно. В этой связи важным обстоятельством является степень зре-

лости функциональной системы л ее связь с дебютом болезни. В клиническом аспекте зто отражается з возрасте дебюта. Здесь нами отмечены два возрастных, т.н. "критических" периода (5-7 и 13-15 лет), когдг дебатирует заболевание у основного числа де- , те". В зависимззти от ведущего синдрома нами установлено, что имеются группы: I) с ранним дебютом СЦД (АШ, ФКП, 0-Т), до 7 лет у 80$; 2) поздним дебютом СВД (АГТ, кризовое течение НП) старее 13 лет у 76/=; 3) прорек/точный вариант (ШК) в период 513 лет (72$ обследованных в группе). Выделение в эти группы достаточно-условно, т.к. отдельные проявления неблагополучия в системе, где выявляется ведущий синдром, могли отмечаться и в более-раннем возрасте (срыгпвания при ГЕК, колебания АД в группе АГГ и др._). В это;,! плаке формально дебютом можно считать лишь начало периода с относительно устойчивыми патологически.:;! с.двига-

Дубертатный возраст, кроме дебюта, был периодов обострения течения всех клинических вариантов СВД. Наиболее тяжело обострения протекали у детей с отягощенным по алкоголизму родителей (ОАР) анамнезом, при этом у 25,8$ течение приобретало кризовый характер. Ухудшение нейроэндокринньк проявлений в пубертате было у 33$ из группы НГГ.

Ведущий клинический синдром при СВД с различной частотой встречался у мальчиков и девочек. Так, в группе ФКП хроническая синусовая тахикардия чаще встречалась у девочек (Р <0,001),чем у мальчиков, чаце у девочек отмечалась АП1 (Р<0,05), НП (Р< 0,005). У мальчиков- подростков достоверно чаще отмечалась АГГ (Р<0,05), хронический гастродуоденит (из группы ПКК). У мальчиков с заготонической направленностью вегетативного тонуса (АШ) чаще отмечались обмороки, чем у девочек, у которых при смешанном тонусе чаще возникали вегетативные кризы (Р<0,05). Роль пола четко проявилась в соотношении 4,5 : I (девочки : мальчики) при синдроме Романо-Уорда с характерными обмороками.

Изучение наследственных факторов в генезе СВД показало, что ведущее значение имеет геном матери в формировании ваго-зависи-кых форм синдрома. Так,при наличии у матери СВД с артериальной гипотензией в 70? у ребенка будет вегетативная дисфункция ваго-тонического знака со склонностью к гипотензии. В 84$ семей с хроническими возвратными тахикардиями (ФКП) имела место парасим-

патическая направленность в тонусе сердечно-сосудистой системы, у 46,4$ родителей детей с синусовой тахикардией (ФКП) имела место симпатикотоническая организация вегетативного статуса.При кризовом течении НГТ в 69,9$ и 52,2$ при перманентном течении НГТ выявлено наличие хронических психосоматических заболеваний у родителей.

Наиболее неблагоприятно влияние наследственного фактора при алкоголизме родителей. Так,при ОАР СВД встречался у 65,5$ детей (в группе без алкоголизма родителей у 39,1$ ), имел более раннее начало (на 2 года раньше, V4 0,05). Совместный алкоголизм родителей в период до рождения ребенка приводил к формировании СВД симпатикотонической направленности.

Тенденция к формированию симпатико-тонических форм СВД за счет вклада генома от носителя признака проявилась в группе АГГ. В семьях, где один из родителей, чаще отец,перенес ранний инфаркт миокарда (до 40 лет), признаки вегетативной дисфункции отмечались у 60$ детей при отсутствии каких-либо жалоб. Полигенный тип наследования вегетативной дисфункции проявляется в ге-модинамических показателях при СДД. Наиболее отчетливо это проявляется в динамике ОПСС (увеличение), ДАД (повышение). В группе с ведущим синдромом в желудочно-кишечном тракте (ПЖК) наследственный фактор представлен был трофотропным кругом заболеваний у родителей (язвенная болезнь -14, бронхиальная астма - 8, неспецифический колит -6). У 90? детей СВД с гастралгиями. При дискине-зии желчевыводящих путей (группа ПИ) эрготропные заболевания отмечены в 67,7$ семей. Склонность к наследованию в формировании ведущего синдрома отмечена в группе Q - Т, где кардионейропатия передается по материнской линии, без накопления тяжелых форм в нисходящих поколениях.

Изучена роль пре- и перинатальной травмы, поскольку этому фактору придается особое значение в формировании органической недостаточности мозга при СВД. Фактически, повреждающие воздействия на развивающийся мозг ребенка начинаются с первых недель беременности матери.

Так, в группе ФКП патология беременности отмечена у 75-78$ больных с хроническими тахикардиями. Синусовая тахикардия чаще сопровождалась токсикозом I половины, чем при тахикардии возвратного типа (58,6$ и 33,3$) (Р< 0,05). Нейрогенные гипертензии имели патологию I половины в 61$ (в норме до 30$) .артериальная 1

гипотензия в 66?. При ПГ и АГ патология беременности была в 77? и 71,4%.Патология родов выявлена у 3/4 детей во всех группах. Отягощен перинатальный анамнез у детей ФКП, ПЖК (84%, 87% соответственно). При АШ патология родов была у 89,2?, при АГТ в 89,3? (в норме лишь у 34,3? здоровых ).

Наиболее заметными от нормы были различия по частоте асфиксий в родах (ФКП -61%, АШ -54? ,ПЕК - в зависимости от клинического варианта 48-62?).

Фактически, в большинстве случаев имела место сочетанная ттология беременности и периода родов (при ОВД с гипотензией в 67,2?, АГП - 64,3?, ФКП - 69?, в норме не более 13,7?).

При клиническом анализе имеется отчетливая тенденция к нарастанию ваготонических форм патологии (АГП, ПЕК и др.) при утяжелении перинатального анамнеза.

Характерным признаком, особенно тяжелых форм СВД, было наличие отставания в физическом развитии этих детей (у 83? ФКП, 62? 1ИК). Проявлялось это пониженной массой тела, отставанием в половом созревании.

Соматический статус детей с СВД также достоверно отличается от здоровых. Они склонны к частым ОРВИ, другим инфекционным заболеваниям (так^при АГГ инфекционный индекс 23,2, при АШ 29,7, ФКП от 21,7 до 44,8 , в норме 2,8 , Р< 0,005).

Хронический тонзиллит, который традиционно рассматривается как существенный отягощающий фактор СВД, не имел достоверных различий между группами больных, хотя при СВД встречался в 3-4 раза чаще (Р< 0,05), чем у здоровых (15,7?).

Таким образом, дети с СДД имеют в преморбиде определенную предуготовленность соматических систем к развитию функциональных нарушений. С другой стрроны, вероятно, сами отклонения являются следствием дисфункции нейро-гуморальных механизмов адаптации,и ему способствует неврологическая церебральная недостаточность при СВД.

Дети с наличием грубых органических неврологических дефектов (ДЦП, гиперкинезы и т.п.) в исследование не брались. Также как лица вскоре после черепно-мозговой травмы, операции и т.п.

В неврологическом статусе детей с СВД выявлялась негрубая органическая симптоматика, клинически расцениваемая как резиду-альная. Общими признаками для всех обследованных груш было об-

лигатное сочетание клинических признаков органической недостаточности мозга с подтверждающими её данными параклинических методов обследования (ЭХОЭС, R-графия черепа, глазное дно, ЭЭГ).

Насыщенность статуса неврологической микроорганической симптоматикой колебалась от'4-5 знаков до достаточно отчетливых симптомо-комплексов, однако надо отметить, что ни в одном случае не отмечалось развернутых синдромов (пирамидного, атактичес-кого, экстрапирамидного и др.). Оценка степени церебральной де-фяцитарности проводилась нами на основании общепризнанных критериев (Вейн A.M., Р.одштат И.В. ,1969), модифицированных к детскому возрасту. Это позволило установить, что у 85$ детей с аритмией (ФКП),89$ при АГТ, 100$ больных с AIÏÏ, 92$ ГЕК, 100$ ОАР И у 100$ больных с Q - Т в статусе имеет место неврологическая симптоматика, чаще всего это недостаточность конвергенция, нистагм при отсутствии вестибулярных расстройств, негрубые асимметрии, легкие позно-тонические расстройства и т.п. При более тяжелом течении СВД (кризы, обмороки и др.) в неврологическом статусе отмечалось достоверно большее число органических микрознаков.

Другим наиболее распространенным признаком являлся нехрубый гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС), который выявлялся в 78$ АГТ, у 76% детей с хроническими гахикдрдиямя (ФКП), 65$ детей с дискинезаей желче-выводящих путей (ПИК). Гипертензионно-гидроцефальный синдром при СВД был негрубый и не всеми традиционными диагностическими методиками он в равной степени выявлялся.

При артериальной гипотензии ITC выявлялся на краниограмме (гидроцефальная форма черепа, пальцевые вдавления по своду и др.), а при АГТ чаще изменения были кроме ЭХОЭС - на глазном дне. Указанное обстоятельство свидетельствует, на наш взгляд, о длительности существования ITC - большей при АГПТ когда зафиксировались изменения в костях черепа. Анализ ЭХОЭС - данных показал, что тлеются асимметрии в размерах боковых желудочков, расширение Ш желудочка, не свойственное здоровым детям.

Топический анализ клиники и данных ЭХОЭС показал, что здесь имеется совпадение по степени органической заинтересованности правого и левого полушария мозга в группах АГТ и АГО. Так,при СВД с артериальной гипертензией имеются убедительные данные о большей степени органической дефяцитарности правого полушария,

а у значительной части детей с артериальной гипотензией - левого полушария. Для детей о тяжелым течением гидотензии, у больных с нейрогенными гипертермиями имеется достоверное (Р< 0,05) расиирение размеров Щ желудочка. Следует отметить, что органическая симптоматика в статусе с возрастом сглаживалась, редуцирова-лабь (осооенно рефлекторные асимметрии), что подтверждало ее ре-зидуальное происхождение.

Таким образом, СВД развивался у детей с заведомо сниженными функциональными возможностями мозга, а топические особенности этой неврологической дефектности сочетались со свойственным тому или иному варианту СВД клиническим симптомообразованием.

Для оценки состояния надсегментарного уровня вегетативной • регуляции использовались нейрофизиологические метода. Электроэнцефалография (ЭЭГ) является наиболее простым, доступным и информативным методом для выполнения этих задач. Оценка восходящих (подкорково-корковых) влияний с лимбико-ретикулярных структур проводилась в совокупности с анализом вегетативных параметров. Техника проведения ЭЭГ- исследований в детском возрасте традиционная и описана в ряде руководств (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1989, Фарбер Д.А., Алферова В.В.,1972; Жирмунская Е.А.,1984).Основные вопросы, которые пришлось решать,касались выбора основных опорных критериев из множества предлагавшихся в литературе для оценки ЭЭГ с позиций изучения неспецкфических систем мозга, второе - определить группы здоровья по ЭЭГ, используя для этого репрезентативную группу здоровых детей.

Мы анализируем этот материал в главе, посвященной исследованиям СВД, так как выявилась достаточно высокая информационная значимость обычной ЭЭГ для диагностики СВД.

В ЭЭГ детей нами анализировались представленность, модули-рованность, частота основного ритма (альфа-ритма) ЭЭГ, наличие межполушарных асимметрий ритмики, зональное распределение по скальпу, степень их регулярности и сочетание с другими (степень дизритмяи), наличие аномальных потенциалов (острых волн, пиков), а также другой пароксизмальной активности, выяснялось наличие аномальной медленной активности, локальный или общемозговой характер сдвигов.

Отдельно нами анализировались билатерально-синхронные, тета-дельта-диапазона, разряды стволового происхождения. Нами учитывалась, кроме шг выраженности, длительность, влияние нагрузки (ги-

первентиляция), возраст ребенка. На основании визуального анализа нескольких сотен ЭЭГ здоровых и (Зольных с СЕД с учетом рекомендаций, изложенных в литературе, мы выделили три основных варианта ЭЭГ:

1) Наиболее часто встречаемый у здоровых детей - первый вариант ЭЭГ-характеризовался нормальной возрастной представленностью альфа-ритма, который был регулярным, хорошо модулированным, амплитудой 30-70 мкв, имел соответствующую возрасту частоту и был максимально представлен в затылочных областях. В общей картине ЭЭГ отсутствовали дизритмии,. отмечалось правильное распределение ритмов по скальпу. Этот вариант ЭЭГ отмечался почти у половины здоровых детей (48,4?) и лишь у 9,0$ детей с СВД.

2) У 38,3$ здоровых и 34,0% детей с СЕД'был второй вариант ЭЭГ. Особенностью его был более низкий вольтаж основного ритма, отмечались легкие дизритмии по ходу записи, единичные острые волны, сглаженность зональных различий ритмики в фронто-окципиталь-ном направлении, фиксировались отдельные стволовые знаки 0 - Д диапазона низкой амплитуды в передне-центральных областях. При окончании 3-х минутной, гипервентиляционной пробы стволовые разряды исчезали в течение первой минуты.

Сопоставление этих двух первых вариантов с данными литературы позволило соотнести их с Упервым типом ЭЭГ" по Фарбер Д.А.

3) У 13,3? здоровых детей и у 57,0? детей с СВД имелись более существенные изменения ЭЭГ (третий вариант ЭЭГ), которые проявлялись в низкоамплитудном (до 30 мкв), нерегулярном альфа-ритме на фоне выраженной дизритмии, значительной сглаженности зональных различий. Медленноволновая активность была представлена большим числом низкоамплитудных коротких групп и отдельных тета-волн по всем регионам. У детей этой группы чаще регистрировалась общая заостренность ритмики, отдельные острые волны, пики, нехарактерные для возраста билатеральносинхронные разряды 0 -Д волн, амплитудой до 120 мкв, длительностью до 1,5-2 сек, генерализующиеся по коре, усиливающиеся при гшервентиляционной пробе.

По-видимому, 2 вариант можно отнести к норме в группе здоровых лишь условно, он отражает пубертатные перестройки, легкие преходящие нарушения нейродинамики. При СВД 2 тип, на наш взгляд, отражает степень компенсации, что токе важно учитывать. Третий тип ЭЭГ является результатом дисфункции неспецифических систем

мозга, при этом выявляются нарушения стволо-талямо-коргикалъ-ных взаимоотношений с гипер- или гипофункцией активирующих и синхронизирующих аппаратов, с дисбалансом между ними, наличием признаков дезинтеграфяи. В группе здоровых детей 86,7$ ЭЭГ в состоянии бодрствования мы отнесли к норме. В группе СДД,< как отмечено выше, большинство ЭЭГ отражали разной степени выраженности дисфункцию церебральных механизмов. Специфической эпилептической активности на ЭЭГ у детей с СВД не отмечено, хотя неспецифическая параксизыальная активность (билатерально-синхронные разряды тега-дельта диапазона амплитудой свыше 120 мкв) являлась частым признаком ЭЭГ детей с СВД.

При кризовом течении СВД, в т.ч. при наличии обмороков, ка{ тина ЭЭГ отличалась от СВД с перманентным течением. У 90$ этих детей регистрировался третий тип ЭЭГ, а при гипервентиляции выявлялась высокоамплитудная (до 150 мкв) неспецифическая билатерально-синхронная пароксизмальная активность, преимущественно в диапазоне G - А частот.

Наиболее выраженные изменения были у больных с синкопаль-ным течением синдрома Q - Т (романо-Уорда). Высокоамплитудные разряды 9 - д волн амплитудой до 250 мкв, большой длительности (до»5 сек) отмечались уже к концу I минуты пробы и исчезали к концу 2 мин. после пробы. Подобная картина ЭЭГ может быть охарактеризована как биоэлектрическая нестабильность. При синдроме удлиненного интервала Q - Т пароксизмальная активность являлась облигатным признаком неблагоприятного (синкопального) варианта течения синдрома.

Проведенная нами работа по использованию визуального анализа дневной стандартной ЭЭГ показала большие диагностические возможности, а_также связь ЗЭГ-каргины с клиникой синдрома вегетативной дистонии в детском и подростковом возрасте.

Полиграфическое исследование в состоянии бодрствования с синхронной регистрацией ЭЭГ, ЭКГ, КГР в различных функциональных состояниях позволило уточнить состояние неспецифических систем мозга и подтвердить результаты визуального анализа. Дневная полиграфия проведенная всем 1238 больным с СВД, в моделированных ФС!Л выявила достоверные различия от нормы, а также внутри групп в зависимости от клинических особенностей.

Основным признаком при системном анализе дневных полиграмм

больных детей с СВД являлись - дисфункция мезенцефалической активирующей системы и разной степени дезинтеграфия в построении адаптивных ответов мозга на моделируемые функциональные нагрузки. Межгрупповые отличил касаются в перзую очередь активацион-но-ингибиторных электро'энцефалографяческих соотношений , баланса активационных параметров правого и левого полушарий мозга. Активирующие восходящие влияния на кору проявлялись в динамике С* -ритма, сдвигах оС -индекса, различной степени реакции десин-хронизации при предъявлении нагрузок. В нисходящих влияниях (по Ш\ 3£Г) отражалась межсистемная и внутрисистемная дезинтеграция в группе СДД. Наиболее отчетливо это было показано при изучении ориентировочной реакций - были нарушены скорость и порядок угаиения кпшонентов (Р в группе СВД. Анализ состояния неспецифических систем в зависимости от формы СВД выявил характерные особенности в каждой группе.

Так, при хронической синусовой тахикардии имеется достоверное повышение уровня активации коры, при тахикардии возвратного типа (группа ФКП) выявляется недостаточная степень мозговой активации, сочетающаяся с усилением генерации тета-ритма септо-пшпокампальными структурами. Таким образом, даже при наличии схожих соматических феноменов (тахикардия!) имеются различные варианты в дисфункции церебральных интегративных систем. Изучение неспецифических систем у больных с О -Т -синдромом в различных функциональных состояниях в бодрствовании показало, что по ^-ритму имеется исходно-повышенный уровень активирующих влияний на кору больших полушарий, особенно справа. При функциональных нагрузках (эмоции) отмечается недостаточная активация ЭЭГ, достоверно более низкая справа. У больных 0-Т без синкопов эти сдвиги выражены меньше и нет акцента по полушариям.

Важным моментом, на наш взгляд,является"наличие пароксизмаль-ной неспецифической активности в ЭЭГ детей с СВД. Отдельные ЭЭГ-признаки - стволовые разряды, реакция усвоения ритма в диапазоне 4-6 Гц у детей старше II лет могут свидетельствовать о задержке морфофункционального созревания ЦНС.

Таким образом, в формировании ЭЭГ-паттерна ври СВД имеет место сочетание дисфункции в неспецифических системах и, возможно, задержки созревания. Влияние перинатальной травмы на активирующие механизмы неспецифических систем головного мозга различно. Так,у здоровых детей с легкой родовой травмой в анамнезе име-

ется негрубая функциональная недостаточность активирующей системы левого, более молодого филогенетически, полушария на предъявляемые нагрузки (достоверно на звуковые стимулы и при отрицательных эмоциональных нагрузках). В случаях СВД степень церебральной дисфункции достоверно больше - при АГП снижен уровень генерации тета-ритма, при АГТ - имеется гиперфункция активирующих систем ствола, недостаточность этой же системы отмечена при НГТ, но уже в сочетании с гиперфункцией септо-гиппокампальных механизмов. Кроме дисбаланса в активационно-ингибиторных влияниях, имеет место рассогласование в восходяще-нисходящих влияниях со ствола мозга. Это выявляется при полиграфии в виде межсистемного дисбаланса между направлением сдвигов в ЭЭГ и в отсутствии реципрокного" сдвига по сопутствующему вегетативному показателю. При тяжелых вариантах течения СВД степень этого рассогласования выше. Дисфункция в нисходящем направлении, на периферические ве-гето-соматические аппараты отражается на вегетативном статусе больных СВД.

Таким образом,изучение неспецифических систем мозга при вегетативной дистонии позволило установить наличие дисфункции на над-сепментарном уровне, дать оценку . функционального состояния активирующих аппаратов ствола, септо-гипокомпальных механизмов генерации тета-ритма, оценку состояния талямо-кортикальных синхронизирующих систем в их связи с особенностями клиники.

Для оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у детей нами были модифицированы для детского возраста известные клинические таблицы А.М.Вейна (1981), в них введены (либо оставлены) те клинические симптомы, которые можно оценить без проведения специальных обследований, а так же добавлены некоторые ЭКГ и кардио-интервалографические критерии. . . :• ' Изучение

ИВТ у детей с СВД показало, что для них характерно повыиение активности обоих отделов ВНС в покое, а также диссоциация в их взаимодействии. При повышении АД число симпатических признаков в статусе увеличивается в 4 раза, а ваготонических лишь в 2 раза (в норме 8,2±0,96 и 9,61±1,16, соответственно), а при артериальной гипотензии отмечается обратная картина (4,36^0,88 и 18,58^ 2.03 соответственно).

Для удобства в практической деятельности нами (совместно с Осокиной Г.Г. .Школьниковой М.А.) разработан диагностический ал-

—тгт-

горитм определения эйгония, ваготонии, симпатикотоняи, дисгонии по 36 информативным признакам. Кроме общего (исходного) вегетативного тонуса особое значение придается оценке тонуса в отдельных системах, так как их направление при СВД часто не совпадает с общим ИНГ.

Нами разработаны, составлены нормативные таблицы по определению ИВТ в сердечно-сосудистой системе по интегральному показателю (ИН) индексу напряжения (Баевский P.M.,1984) у детей. В норме у здоровых детей,имеющих в ИВТ по клиническим таблицам и алгоритму эйтонию,при использовании ИН лишь у 70,8$ была эйто-ния, а в 26,4$ - ваготония, 2,8% - симпатикотония в сердечно-сосудистой системе.

Вегетативная реактивность (ВР) нами определялась в сердечно-сосудистой системе по соотношению HHg/HHj (т.е. по динамике ИН при переходе из горизонтального в вертикальное положение). Как в корме, так к при СВД выделялись все известные типы реактивности, при этом динамика изменений зависела от " закона исходного уровня" ( ,1967). Гак при АГТ нормальная ВР встречалась в 2 раза реже, чем у здоровых, а при АШ повышенная (гипер-симпатикотоническая) ВР отмечалась в 2 раза чаще,чем в норме (Р < 0,05). При ФКП также доминирующим была гиперсимпатикотони-ческая реактивность. При НГТ высокая ВР отмечена в 40$ детей с хроническими субфебрилитетами, а при наличии гипертермических кризов у 50$ этих детей.

Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) определялось нами с использованием методики активной клиноортостатической пробы (КОП) с определением АД и ЧСС. При разработке нормативных показателей нами (совместно с Еелоконь H.A. и др.) выделены клинические патофизиологические варианты КОП. Кроме нормального варианта КОП определены шесть так называемых "патологических" типов КОП. Правомерность их выделения в дальнейшем была подтверждена в последующих исследованиях, где по этим критериям определялись особенности СВД.(см. приложение ).

Так, при АГГ доминирующим вариантом КОП был гшердиасголичес-кий (37,3$) в норме 5,9$ Р< 0,01) и гиперсимпатикотонический (35,7$, Р < 0,01). У больных с АШ - чаще тахикардический тип (42$ против 13,7 в норме, Р < 0,01). При НГТ - 44,4$ .наиболее дезадаптивный - симпатикоастенический тип КОП (в норме - нет),

если синдром носил кризовый характер.

При экстрасистоляи - чаще гипердиастолический тип КОП (89,2$), а при синусовой тахикардии (ФКП) - в 48$ тахикардичес-кий и гиперсимпатикотонические (избыточное обеспечение!) варианты КОП.

Использование велоэргометрической пробы (ВЭМ) в модификации PV/G 170 позволило нам более дифференцированно изучить вегетативное обеспечение при дозированной (в отличие от КОП) физической нагрузке, а также оценить энергетические возможности ВНС при сад.

У всех больных с СВД имели место дезадаптивные сдвиги при выполнении ВЭМ (у здоровых детей только 26,7$ имеют четкие дезадаптивные сдвиги на ВЭМ),прежде всего это касалось снинения работоспособности и .толерантности к физической нагрузке, нерациональной перестройки гемодинамики, что приводило к высоким энергозатратам. После окончания ВЭМ дети с СВД также длительное время не восстанавливали исходное АД и ЧСС (в норме 3-7 мин). Особенностью использования ВЗН является возможность дать количественную оценку, а такке определить основные компенсаторные реакции сердечно-сосудистой системы у детей с СВД. При тяжелом течении СВД с артериальной гипотензяей выполнение физической нагрузки осуществлялось в основном за счет хронотропной функции (прирост ЧСС), меньше за счет инотропного ( Д САД, САД,^) резерва. Повышение ДАД даже при легком течении АГП отражает неблагополучную адаптацию. При НГТ индекс эффективности работы сердца, общая выполненная работа ниже нормы (Р < 0,05), а показатель энергозатрат достоверно выше чем у здоровых (6,6-7,59 против 4,0 у здоровых).

Нам удалось показать, что дети из группы АГП,имеющие гипер-гензивную реакцию (ЛД) на ВЭЛ, как правило имеют гипокинетический тип гемодинамики с повышенным ОПС и являются угрожающими по развитию гипертонической болезни (ГБ), если у них имеется наследственная отягощенность по ГБ.

Таким образом,изучение вегетативного обеспечения деятельности при велоэргометрической пробе показывает наличие дезадап-тационных сдвигов, отражающих рассогласование в построении реакции сердечно-сосудистой системы на дозированную нагрузку, коррелирующих с формой и тяжестью СВД.

Для адекватной оценки данных изучения вегетативной нервной системы необходимо знать взаимосвязь и соотношение вегетативных проб с тонусом и реактивностью. Критерии оценки вегетативной реактивности (по показателю Ш^/Ш-^) в зависимости от ИВТ приведены в приложении.

При повышенной активности любого из отделов ВНС в статусе увеличивается количество диагносцируемых признаков (соответственно, симпатических либо ваготонических) в норме соотношение: 5,38^0,78 ваготонических и 1,77±0,36 снмпатико-тонических признаков (эйтония). При вегетативной лабильности 8,364,28 и 3,4£ 1,22, соответственно.

Таким образом, полная оценка состояния ВНС при СЦД возможна лишь при использовании всех диагностических приемов.

Значение психологических факторов в формировании -синдрома вегетативной дистонии

Роль семьи в формировании особенностей личности ребенка с синдромом вегетативной дистонии отражается как в клинических проявлениях, например - предъявление и характер жалоб, так и по данным экспериментально-психологических методик (например: отношение к семье, отцу - зоны конфликта по гесту " неоконченных предложений). Отчетливо просматривается роль психологических дисгармонических отношений в окружении ребенка при наличии так называемой неполной семьи. Неполные (в т.ч. где родители живут врозь без развода) семьи встречались наиболее часто в группах ОАР (46,1$), АШ (40,8$). Полное отсутствие семьи - депривация родителей - не столь частое явление в анамнестических данных детей с СВД (2%). Гораздо чаще отмечена частичная депривация в виде помещения детей в суточные сады, ясли, дома-интернаты на всю неделю (48,7$). В этой группе наиболее"* тяжелые формы СВД - кри-зовое течение (32$), НГТ (18$), ШИ с выраженным болевым синдромом (12$) детей. Контрастность, деформированность в межличностных коммуникациях семьи и ребенка является наиболее очевидным патогенным фактором в случаях гипертермических кризов (HIT), когда все обострения СДЦ совпадали с эпизодами алкоголизма в семье. ЕМесте с тем, в семьях с явно-патологической обстановкой (ОАР) - совместный хронической алкоголизм родителей - реже отмечаются невротические расстройства у детей (37,3$), чем в случае пьянства одного отца (85,0$). В более благоприятных вариан-

тах течения ОВД прослеживаются дефекты в воспитании ребенка в семье. Наиболее часто это либо тип воспитания с гипоопекой ("безнадзорность") (ОАР -52?, АШ - 38%) или воспитание с гиперцро-текцией (гиперопека, подавление), чаще в семьях с АГТ (43?), ФКП (34?). Отсутствие стимуляции естественного развития благоприятных черт личности ребенка в этих семьях или его прессинг способствовали формированию характерологических черт личности. Особенно если в семье были эгоцентрические образцы для подражания (чаще отец, дед), стиль поведения которых заимствовался ребенком (чаще в группах ОАР, АГТ, НГТ ,ФЛ1).

Особое значение в становлении психологических характеристик имеет наличие больных членов в семье которые являются постоянным Источником тревоги, страхов детей с СВД. Проблемы, симптомы, жалобы хронически больного родственника невольно составляют крут постоянных забот, интересов ребенка, нередко заимствуются.яопи-руются в повседневной жизни. Такого рода жалобы, индуцированные средой, наиболее часто отмечались у детей с ФКП (кардиалгии), гаст-роинтестинальными проявлениями СЗД.

Большое значение мы придавали характеру адаптации детей с СВД к дошкольным детским учреждениям. Большинство детей с АШ, HIT, ВйК плохо переносило отрыв от родителей при помещения в д/сад, возникали невротические реакдая, бурные реакции протеста.

До 20$ детей достаточно легко адаптировались к -этим условиям (часть детей, с АГТ, ОАР и др.). Невротические радикалы в поведении детей с СВД прослеживались в дальнейшем и при переходе из яслей в сад, при поступлении в школу. Особенно существенной была роль школьной среды в возникновении проблем межличностных коммуникаций. Невозможность избежать нежелательного общения, жесткость и бескомпромисность общения в тесной группе сверстников, необходимость постоянно следовать правилам поведения, часто навя=-зываемых силой в референтных группах, особенно подростков служили мощным стрессогенным фактором, значение которого, по-видимому, до сих пор недооценивается врачами, особенно педиатрами. Академическая успеваеиость часто находилась в корреляции со степенью вегетативной дисфункции у детей. Поэтому интеллектуальная, как одна из видов психологической, защита нередко использовалась детьми с СЗД до . приобретения сознательной адаптирозанности в своей среде, чем, видимо, можно объяснить более легкое тече-

ние СВД у отличников, даже из наиболее неблагоприятных групп -ОАР, Шесте с тем, многочисленные академические конфликты слу>;ш-ли у наших больных причиной невротических реакций. Наибольшее число таких конфликтов в группах с AIH, у подростков в группе AIT.

Особенности психотравмы накладывали свои черты на дебют и течение ОВД у детей. В детском возрасте часто трудно выделить "актуальную" психотравму из множества других, выявляемых при сборе анамнеза. Гораздо проще установить факт наличия или отсутствия острой психотравмы (чаще это - испуг) в период предшествующий дебюту болезни. Содержательная сторона острой психотравмы является, как правило, очень яркой (травмы, наблюдение несчастных случаев, катастроф и т.п.) и оставляет яркий след в памяти. Мы наблюдали дебют либо обострение вегетативно-соматических и неврологических проявлений вскоре после испуга, чаще-это относится к младшим детям (до 6-7 лет). Гак, у детей с НГТ острая психотравма отмечена у 70%, клеящих кризогое течение, у детей с кризами Латентный период после острой психотравмы может колебаться от нескольких часов до 3-4 недель. Сказанное в полной мере относятся и к рецидивам СВД (кризов, приступов тахикардии я да.). Хронические психотравмы - это фактически непрерывный ряд стрессогенных обстоятельств, которым ребенок не в силах ни противостоять, ни их избежать. Содержательная сторона хронических стрессороз мокет быть любой, но все же чаще это тяжелые материально-бытовые условия, либо неразрешимая, фрустирующая ситуация в семье, реле в школе. Чтобы установить этот факт, необходимо провести полное изучение ("ревизии" ) мжросоциального окружения ребенка, его семьи, что требует времени и врачебного опыта. Но довольно часто это выявляется легко, упираясь лишь в настойчивость и квалификацию врача.

Нсиховегетативннй синдром в детском возрасте имел в большинстве своем психогенную (стрессогенную) природу.Особенности тлевших место эмоциональных,мотивационных,когнитивных и иных расстрой ств составляли достаточно сложную клиническую мозаику.В группе психогенных (от реактивных состояний до неврозов и невротических развитей) тлелись все основные разновидности эмоционально-мотива-ционных расстройств. Работая с клиницистами-психиатрами (ВЦПЗ

РАМН , клиническая детская психиатрическая больница № 6 и др.), мы понимали под неврозом заболевания, исчерпывающиеся вегетативными, сенсомоторнымя, аффективными расстройствами, а при длительном и неблагоприятном течении имеющие тенденцию к усложнению расстройств за счет аффективных и идеаторнрх. Клиника неврозов отличается парциальноетью расстройств и сохранностью критики к болезни. Невротические развития сопровождаются нарастанием идеа-торных расстройств, формирование которых привносит особенности в поведение и отношение к окружающему, т.н. характерологические расстройства.

Преморбидные особенности личности играют роль в клиническом оформлении невротических синдромов. На ранних этапах - формирования "основного стереотипа личности" (3-12 лет)-в симптом'атике отражалась степень психической незрелости. На этапе "индивидуального стереотипа личности" - 15-16 лет (по Ушакову Г.К.), а тем более " .сознательного стереотипа" - 16-21 лет - имелись сложные невротические сямптомокомплексы, свойственные и взрослым.

Изучение психопатологических особенностей,проведенное нами совместно с психиатрами ВЦПЗ РАМН Северным A.A., Киреевой И.П., позволило выявить психические расстройства у всех обследованных детей с СБД. Следует отметить, что больные поступали в стационар, в большинстве своем имея кардиологический синдромальный диагноз, и какого-либо упоминания о патологии психической сферы не было. Вместе с тем, оказалось, что у 92i? больных психические нарушения начали отмечаться задолго до манифестации сомато-вегетагивной симптоматики (в среднем за 2,5 года). В большинстве случаев осмотр психиатра выявил преимущественно негрубые эмоционально-личностные нарушения, ухудшение памяти, легкие мотивационные расстройства (аппетита, сна и др.). Влесте с тем, динамическое, в стационаре, наблюдение за больным с СВД выявило, динамизм и полиморфизм психопатологической симптоматики, ее отчетливую связь с тяжестью клинической картины основного заболевания. Возможность наблюдения за больным в течение суток (утро, вечер) позволила выявить значительные изменения в психической статусе детей с ОВД.

У всех детей отмечались тревожные, тревожно-фобические либо тревожно-депрессивные расстройства разной степени выраженности. В легких случаях отмечались проходящие дистимические нарушения в виде скуки, сонливости, в других - отчетливые проявления суб-

депрессивного характера (у 62$) разной степени выраженности в течение суток. При более затяжном, тяжелом течении болезни значительно преобладали витальные аффективные состояния (в 74$). Для субдепрессии у детей с СВД характерны недостаточная синдромаль-ная очерченностъ и завершенность, выраженные колебания аффекта в течение суток с преобладанием тревоги в вечерние (реже -утренние) часы, сочетание с неопределенностью жалоб. Тоскливый аффект при СВД всегда сочетался с тревожным, Особенно, с ипохондрическими мыслями и опасениями (чаще у детей с нарушением кардиоритма - ФКП). У детей с нейрогенными гипертермиями психическая патология протекала в стертой, маскированной форме на пограничном уровне в виде незавершенных, полиморфных синдромов. Психопатологические расстройства в 77,4$ квалифицировались психиатрами как депрессивные состояния амбулаторного уровня. Динамическое наблюдение позволило дифференцировать у этих детей маскированные депрессивные синдромы от рхожих при детской шизофрении. Детальный распрос выявлял у всех больных с аффективными синдромами рудиментарные, одиночные пароксизмальные психосенсорные и дереализационные эпизоды (прежде всего типа " уже виденного", "уже пережитого", "никогда не виденного"). Клинический анализ у большинства таких-детей с СВД обнаружил признаки резидуально-ор-ганической недостаточности на ЭЭГ, у 6 были в анамнезе синкопаль-ные эпизоды, что может указывать на происхождение расстройств. Необходимо отметить, что длительные, до 2-х лет наблюдения за больными, имеющими достаточно выраженные психопатологические проявления в период обострения СВД, показали их сезонную зависимость, в половине этих случаев отмечено биполярное течение.

В целом , возможной корреляционной связи мевду формой психопатологических синдрома и особенностями вегетативной дисфункцией не получено, что лишний раз подчеркивает неспецифичность этих сдвигов. Значительные трудности представляет и нозологическая принадлежность выявляемых эмоционально-личностных, мотиваци-онных, аффективных и других нарушений у детей с СВД. Прежде всего это связано с необходимостью остаться в рамках традиционного нозологического подхода, в частности,к психогенным заболеваниям.

Полиморфизм психических нарушений, наблюдаемый в исследованных группах с СВД,имеет связь с тяжестью течения. Особенности психического статуса детей с различными вариантами СВД изучены экспериментально-психологическими методами.

Для всех групп с СВД было характерным наличие эмоционального напряжения, тревоги, что подтверждается данными теста Спил-бергера. Наибольший уровень реактивной и личностной тревоги был характерен для детей с артериальной глпотензией, аритмиями, наименьший - для детей с артериальной гкпертензией , остальные занимают промежуточное положение. Состояние повышенной тревожности проявляется у детей с СВД как относительно устойчивая черта личности, как склонность к возникновению тревожных реакций при достаточно широком круге ситуаций, оцениваемых человеком как угрожаемые его биологическому существованию и (либо) социальному престижу. Перманентное состояние тревоги, волнообразно колеблющееся по своей интенсивности,отмечается во всех группах СВД, связано с этапом заболевания, сезоном, временем суток и пр.

Показатели теста Айзенка свидетельствовали о преобладании интравенткрованноста в большинстве групп с СВД. Амбивертирозан-ность достоверно реже встречается в группах с тяжелым течением синдрома. Высокий уровень эмоциональной нестабильности - нейро-тизм-характеризовал все группы с СВД.

Установлено, что интраверсия и нейротизм сопряжены с повышенной активностью симпатической нервной системы (выявляется при клиноортопробе - Ш^/ИНи сосудисто^ гиперреактивностью.

У подростков с артериальной гшотензией усредненный профиль теста ШШ свидетельствовал о выраженной психической дезадаптации у 50?. Зта группа детей с СВД по тесту характеризовалась астеническим типом реагирования (в 70%'), что выражалось в низких 4,6,9 шкалах профиля и повнеекных 2,3,7,0 шкалах. Большинство детей с артериальной гшотензией характеризовались ипохондрической фиксацией на состоянии собственного здоровья, имели низкий уровень побуждений на достижение цели, что сочеталось со сниженными показателями,отражающими свободную активность и энергетические ресурсы организма, что внешне проявляется в отсутствии оптимизма, свойственной детскому возрасту жизнерадостности.

Больным с АГП свойственен субъективизм, сочетающийся с относительным своеобразием мышления и поведения, при низкой "4" шкале говорит' о конвенциальшх установках личности, стремлении сохранить постоянство интересов и привязанностей. У подростков с артериальной гипертензией данные теста МИД свидетельствуют о высоком уровне тревоги при общей высоте профиля в пределах 60-Т

норм, о тенденции к доминированию, авторитарности, стремлении к независимости, в сочетании с повышенной активностью, в то же время при наличии внутренней неуверенности, пессимистичности.

В группе ПЕК структура личности больных подростков различалась в зависимости от клинического варианта ; так, при дискинези-ях желчевыводящей системы профиль МИЛ характеризваолся подъемом по I и 3 шкалах. У больных этой группы по мере нарастания тревоги, связанной с трудностями адаптации, межличностных контактов преобладающей становилась тенденция "бегства в болезнь". Больные характеризовались высоким уровнем претензий к окружающим и конфликтами на почве "ущемленного самолюбия". При болевых гаст-роинтестинальныхпроявлениях в группе ШК (чаще гастродуоденит) особенности личности характеризовались повышенной тревожностью, депрессией, малой активностью.

При кризовом течении СВД, особенно у детей с наличием болевых, в т.ч. гастралгическюс, проявлений,в профиле МИЛ отмечался депрессивный синдром и ригидность аффекта (повышен по У1 шкале), что при отсутствии выраженных клинических признаков мокет быть расценено как проявления маскированной депрессии. Колебание аффекта в течение суток, смена возбуждения чувством тоски, страха нередко служило у этих подростков причиной консультирования у психиатра с лечением ангидепрессивными препаратами.

В целом,изучение личности больных с СВД методикой МИЛ позволило отметить особенности,указывающие на большую частоту депрессивных нарушении, связь с преморбидом клинического варианта (особенно с болевыми проявлениями).

Проективная фрустрационная методика Розенцвейга позволила оценить поведение детей с СВД в ситуациях,связанных с психологическим напряжением, т.е. косвенно судить о стиле поведения, типе адпатационных реакций в конфликтных ситуациях. Наиболее характерный для здоровых самозащитный (ЕД) тип реагирования (46,5$), при котором имеется направленность агрессий для разрешения сложившейся ситуации на какое-либо лицо, или осуждение себя, при СВД встречается достоверно реке. Необходимо упорствующий тип (^Р), с сохранением потребности в разрешении ситуации и препят-ственно-доминантный (ОД), фиксированный на неопредолимость ситуации - свойственны 3/4 больных с СДД.

Особенностью больных с АГГ является достоверно повышенное

число необходимо-упорствующих реакций, причем в этой ситуации у них выявляется склонность к конформному поведению, они идут на любое разрешение ситуации либо игнорируют фрустрацию, что носит защитный характер. При АГГ реке встречается самозащитный тип, что свадегельствует'о их стремлении к минимальному личному участию в неприятной ситуации. По направленности ответов имеется склонность к самообвинительным мотивам. У детей с ОВД и артериальной гюготензяей в схожем со здоровыми соотношении встречались типы реагирования. Особенностью является преобладание реакций агрёссии, враждебности,направленных на конкретное лицо, и минимальное осуждение самого себя. Для детей с кризовьм течением ОВД и гипотензией .характерным было повышенное число у^Р-реакций с высоким числом ответов, направленных на самостоятельное разрежение ситуации (тип J ) я минимальные надежды, что ситуация решится сама собой, без их участия.

Вообще реакция "избегания" фрустрации, ухода от конкретной ситуации более характерна для СВД с симпато-адреналовым типом реагирования на стресс ( подъем АД, гипертермичесЁие кризы). Способы реагирования большинства детей с СВД на фруст-рирующие ситуации достаточно гетерогенны, однако они весьма фиксированы, ригидны: при самозащитном типе они резко экстра--цунитивны, при необходимо-упорствующем- интрапунитивны.

Показательным является направление агрессивных тенденций, неконструктивный путь разрешения конфликтных ситуаций при ®П и интрапунитивный, самообвинительный способ реагирования при СВД с вагальной направленностью тонуса, особенно часто в группе IffiK. В целом по группам с СВД оптимальный тип реакции на стресс с самозащитным типом реакций с экстрапунитивным, направленным вовне характером агрессии, является скорее исключением и присутствует лишь при легких типах течения СДД.

Использование проективной методики " неоконченных предложений" в оценке психического статуса детей с СВД существенно дополнило клиническую оценку и психоанамнез. Результаты показали, что круг многообразных межличностных взаимоотношений ребенка, его внутренних переживаний, с эпицентром на наиболее значимых, существенно волнующих темах отношений, свойственных здоровому, деформирован, смещен при СВД. Хорошая социальная

адаптация, позитивное, бесконфликтное отношение к семье, в школе, в том числе, даже наличие скрытых опасений и повышенного внимания к себе у 11-14 летних, закономерно и естественно лишь для здоровых. При СВД значительно расширен круг проблем, кото-рае доставляют особое беспокойство, слугат источником дополнительных, часто очень сильных, внутренних переживаний ребенка. У больных выше балл по ответам, имеющим отношение к жизненным целям, прошлому, будущему, отношение к зависимым лицам и соученикам. Повышение по большинству тем (зон отношений) отражает помимо прочего общую тревожность,возбудимость детей с СВД, их склонность излишне драматизировать интерпереональиые отношения. Вместе с тем, у больных изменено соотношение значимых и менее значимых зон отношений с характерными особенностями для разных клинических вариантов СВД. В группе АТТ особо значимыми являются отношения с противоположным полом, отцом, вышестоящими авторитетами, причем у 1/3 (и у мальчиков, и у девочек) отношения с противоположным полом можно рассматривать как явно проблемные, конфликтные.

При АГП у 30% имеется затяжной конфликт с отцом, а 1/4 недовольны собой. У всех детей с СДД и артериальной гипотензией имеются проблемы в отношения со сверстниками; как правило,дети недовольны собой, их мучает чувство вины, у них наивысший балл в зоне,выявляющей, страхи и опасения. При кризовом течении СВД проблемы видятся ребенку в своем будущем, в настоящем, выражены переживания страха. Очень высокие баллы, указывающие на наличие тяжелой психической дезадаптации, большого числа актуальных проблем, имеются у детей с аритмиями у группы ФКП. У них имеются гипертрофированные представления об опасности своей болезни, с проблемами практически по всему кругу интерперсональных взаимоотношений, что подчеркивает особую роль заболеваний сердца в формировании эмоционально-личностных особенностей.

Степень психической дезадаптации больше при тянелом течении нейрогенной гипергензии, более легкие формы сопровождаются меньшим числом конфликтных зон у детей, где тлеются длительные субфебрилитеты.

Таким образом использование методики " незаконченных предложений" позволило выявить и подтвердить наличие длительно-существующих психических стрессовых обстоятельств, наличие разной сте-

пени значительности'психо-социальной дезадаптации детей с СВД, что сопровождается и различной интенсивности сомато-вегета-гивккми сдзягамя.

Основные напра'вленая в лечении детей с СВД

При назначении лечения детям с СВД необходимо учитывать этиологические факторы, выраженность и направленность вегетативной дисфункции. Терапия должна быть комплексной,длительной, ранней, индивидуальной. Характер рекомендаций определяется выраженностью и стойкостью вегетативных и эмоционально-личностных расстройств. При негрубых клинических проявлениях предпочтение отдается немедикаментозным методам лечения, в том числе проводят коррекцию реакма дня, обстановки в семье, при выраженных - назначаются лекарственные препараты, проводится сана-торно-курор-тное лечение.

В обязательном порядке при назначении терапии учитывают: необходимость коррекции эмоциональных нарушений, нормализации церебрального гомеостаза (сосудистые средства, ноотропные и др.), лечение вегетативных проявлений, одновременно проводится общеоздоровнтельная терапия - санация очагов хронической инфекции, лечение возникших на фоне СВД заболеваний (гастродуо-пенат, днскинезид глелчезыводяцей системы, тики, энурез и другие). При назначении лечения обязательно учитывается направленность вегетативного тонуса, стация заболевания. Желательно назначение такке неыед:шаментозкых средств (массаж, ЛЖ, рефлексотерапия, физиотерапевтические методы), крайне желательным является проведение психотерапевтических мероприятий.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Синдром вегетативной дистонии у детей не являясь нозологическим диагнозом, в строгом смысле слова, имеет значительные патофизиологические, этиологические, семиотические отличия от аналогичного синдрома взрослых. Однако обсуждение и рассмотрение его невозможно без проработки многих вопросов:

- определения вегетативной нормы в детском возрасте;

- методических приемов для определения оснозных вегетативных показателей, с помощью которых можно отличить норму от патологии;

- внесения терминологической ясности и создания классифика-

ции;

- определения границ междисциплинарного взаимодействия.

Терминологическая путаница при изучении вегетативной патологии не преодолена до сих пор. Такое положение осложняет диагностику и требует принятия единого подхода к вопросам терминологической рубрификации.

Синдромы " нейроциркуляторной астении" ( ОррглЬ-ылег. 1918), " нейро-циркуляторной дистопии" (Ланг Г.Ф.,1950) часто до сих пор используются в педиатрии, подразумевая преимущественную вовлеченность сердечно-сосудистой системы. Фактически, все последнее-время развитие педиатрии, детской неврологии што в кильватере терапии и неврологии взрослого периода,особенно после работ Савицкого H.H. (1953), предложившего деление НЦД по гипертоническому, гипотоническому и кардиальному типу. Во всех классификациях подобного рода не учитывалось состояние нервной системы и личность больного. Естественно, что терминология, классификация - производное от основной гипотезы о возможных причинах и механизмах данного заболевания. В этом плане Наколкин В.И. и А6-бакумов С.A. (IS85) определяют НЦД как полиэтиологическое заболевание, результат нейроэндокринной дязрегуляции.

В целом, психогенная природа заболеваний этого круга определялась в терминах - невроз сердца, невроз кишечника, вегетоневроз (Вогралик В.Г.,1962;Гринштейн А.М.,Попоза H.A., 1971). До сих пор в педиатрии иногда используются эти термины, возможно, потому что указывают на этнологию и на методы лечения (невроз!).

В нашей работе мы исходили из известных принципов единства эмоциональных и вегетативных процессов (Еериташвили И.С., 1958, Могигг! H.W. ,1949; ^Mh.^-n £ur fr.

1966, H'ss W. 1968).

Психо-вегетативнш! синдром (ПВС), определяемый как родовое понятие, объединяющее большую гамму сопряленных психических и нейровегетативных наруиений ( Jbu&e. W. ,1966; 2>е&*s 3., Thhumitifr 3. ,1966), в детском возрасте наиболее отчетливо предстает именно как " потенциал болезни". В дифференциально-диагностическом плане разграничение клиники ПВС с другими психическими и соматовегетативкыми проявлениями при ор-

ганическях заболеваниях ЦНС, травмах, инфекциях, интоксикациях - задача первого этапа исследования. В конечном счете, мы всегда придерживалась точки зрения, что синдром вегетативной Д!1стон:п1 - с какими Он ведущими клиническими проявлениями он ни был - это психовегетатиэяый синдром. Синдром вегетативной дис-тоняи включает в себя сосудистые, гастроинтестинальные проявления и другие. Термин " вегетативно-сосудистая дистония" (ВСД), введенный в оборот еще Wlchmann g>, (IS34), применим, особенно в неврология и кардиологии детского возраста. Независимо от названия все эти состояния представляв? клинические проявления г-гаруеенной регуляпяиадаптации ребенка к внешней среде, а расстановка акцентов в диагнозе больше дело вкуса либо усвоенного профессионального алгоритма. ПВС широко распространен в популяции, до 40а (по ке&леъ R. ,1965). В детском возрасте вегетативные нарулення являются наиболее распространенным видом патологии, стоят' по частоте, видимо, на одном из первых мест в практике врача. Кала показано, что детей г. Москвы имеют халобн сомато-вегетативкой природы. В целом 63,6$ школьников при клиническом обследовании обнаруживает вегетативную дисфункцию, а 26,о% нуждаются в срочном лечении, так как имеют четкую клинику СЗД. В этой плане наши результаты по СЗД созвучны данным по Прибалтике - 14,4$ (Ульба П.,1971), по Грузии - 29,0$ (Еокерпя М.С.,1673). Мы полагаем, что по всей видимости, те или иные вегетативные отклонения, действительно имеет большинство детского населения - в завясаюстн от метода исследования, от региона, от возраста, однако СЗД, являясь уже проявлением срыва адаптации, болезнью, встречается у 1/4 -1/5 детей соответствующей возрастной группы. Отсюда актуальность изучения проблемы, диктующая необходимость исследования вопросов этиологии и патогенеза СЗД у дете!. Особенно ва™но определение нормативных показателей, критериев "зегетатпвного" здоровья.

Бесспорно, для диагностики СВД у детей необходимо учитывать индивидуально-возрастные и конституциональные особенности. Здесь диапазон широкий, размах колебаний вегетативных показателей мокет очень сильно варьировать. Необходимо помнить о возрастных критических периодах, особенно пубертате. Именно неустойчивость, непредсказуемость, вариабельность детской сомато-веге-тативнои регуляции явилась поводом для выделения особой группы -

вегетативной лабильности (ВЛ). Мы полагаем справедливым считать ВЛ вариантом нормы (Левин В.М., Рутенбург Э.С.,1965,1971), а остальные, превышающие нормативные сдвиги регуляции, считать проявлениями вегетативной дпзрегуляции, или СЗД. Нами показано, что у здоровых детей имеется сбалансированное взаимодействие центральной нервной, вегетативной и сердечно-сосудистой систем, имеющее результатов адекватное состояние регуляторных, адаптационных механизмов. Большая работа, проведенная в этом направлении, позволила создать новые методы оценки ВНС, диагностики, нормативы по группам здоровых детей. Только после этого удалось определить, что для детей с вегетативной лабильностью характерны, кроме отсутствия жалоб, тенденция к дисбалансу в вегетативном тонусе, дезадапгивные реакции гемодинамики в ортостазе, недостаточная реакция систем мозговой активации на эмоциональные нагрузки, Указанные сочетания показателей указывают на вовлеченность ЛРК, на наличие дезадаптационных тенденций у детей с ЗЛ. Эти дети являются группой риска по развитию СВД, по психосоматической патологии в будущем. Вцелом граница лечения ВЛ и СВД достаточно зыбкая и определяется кроме уровня вегетативной дпзрегуляции, уровнем адаптации в конкретных условиях средн.

Таким образом, понятие "здоровый ребенок" в детской веге-тологяи относительно, в этом континууме находятся зцорозне дети и дети с вегетативной лабильностью, примерно, в соотношении 2:1.

По результатам математического анализа метода! экстремаль-нон группировки (Э.11.Ераверман,1970) базовыми факторами, определяющими состояние адаптивных реакций детского организма в условиях деятельности, можно назвать возраст (как показатель биологической зрелости), уровень мозговой активации и состояние трооо-трогщых систем организма. Далее по значпиост:; идут показатели гумморалыгой регуляции и вегетативные маркеры исходного и динамического состояния сердечно-сосудистой системы. Полученные результаты показали определяющую роль у здоровых детей трогёотроп-ной системы, обеспечивающей более экономную и рациональную перестройку организма в процессе деятельности, и подчиненность ей состояния симпатического отдела ВНС.

Проведенный математический анализ показал, что у здоровых детей построение адаптивных ответов на нагрузки идет по прин-

ципу физиологически целесообразного участия уровней регуляции, когда организм стремится использовать максимально ограниченное количество регуляторкых звеньев, по возможности, без вовлечения высших уровней для деятельности в физиологических условиях. Это позволяет добиться максимально*! адаптированности при минимуме затрат. Предпосылки для возникновения СВД заложены в самой физиологии детского возраста. Это связано прежде всего с морфологической и функциональной незрелостью нервной системы ребенка. Детский организм по этой причине имеет сменный диапазон апаптац::онкщ: возможностей. Несмотря на различные темпы созревания отдельных звеньев нервной снстелы, у здоровых детей это скоординированный процесс, не нарушающий деятельности ЦНС. Естественно, что травмы ЦКС, инфекционные поражения и особенно стрессовые обстоятельства вызывают замедление и деформацию созревания. Эндокринные перестройки пубертатного периода также "акцентируют имеющиеся сдвиги в вегетативной регуляции. Таким образом, именно мультийакторноств воздействий, сочетающаяся с генетической (семейной) предиспозицпей, способствует СВД и определяет его форму.

Сложнее обстоят дела с классификациями детской вегетативно:"; патология. Выделяют СВД по тякести (Рутенбург Э.С. ,1971), по системам (Захарова А.П.* Затаненко А.И.,1974), ведущему синдрому ( ¡к1*1$с(г Н.Н. ,1977), по характеру течения, по степени оргакцческэ": вовлеченности ЦНС (Мальцпна В.С., 1564).

Следует сказать, что каждая из приведенных классификация интересна, но главное - возможность ее практического применения. Так, по нашел данным крпзовые проявления СВД, как правило, отражали более тяжелое течение болезни, чаще встречались у старЕзс детей.

Тезяс о "генерализованное?.? ~ системности - локальности" изменений в детском возрасте имеет весьма относительное значение, и выделение отдельных форм вегетативной дистонии по ведущему синдрому - вынужденная мера, которая предполагает более выбор врача (педиатра, невропатолога, кардиолога), к компетентности которого находятся "блике" выявляемые нарушения. Совершенно бесспорным является участие в реализации СВД нескольких систем организма: облигатно-нервной и нескольких соматических (чаще сердечно-сосудистой).

В клиническом течении СВД у наших больных, как и у взрослых, отмечались перманентные и пароксизмальные (кризовые) варианты. Исходя из традиционного подхода, вегетативные пароксизмы в детском возрасте подразцеля/дсь на. симпаго-адреналовые, вагоинсулярные, смешанные. Наиболее ярким проявлением симпато-адреналовой пароксизмальной активности были гяпертермические кризы у детей из группы нейрогенных гипертермии, приступы пароксизмальной тахикардии у детей с ФКП, пароксизмы при хронической тахикардии. Здесь общим радикалом было генерализованное вовлечение аппаратов регуляции сердечно-сосудистой системы, драматический характер психических переживаний ребенка в это врег.:я, Шесте с тем, прослеживался известный принцип - чем младше ребенок,'тем большую вагальную окраску имеют все его вегетативно-всице-ральные реакции. Поэтому вполне объяснимым является раннее появление такого вида аритмии как экстрасистолия, ее отчетливая связь с вагальным тонусом.

Нам представляется весьма важным для детского возрасте определение и отражение в диагнозе общей характеристики нарушений вегетативной нервной системы: по скмпатикотоническому, ваготони-ческому (парасимпатическому) или смешанному типу. Нами для этой цели создано несколько методик, уже апробированных в детской^общепедиатрической, кардяоревкатологической. и неврологической практике. Использование этих параметров ЗНС поззоляет выделить наиболее существенные моменты в статусе, наметить врачу генеральную линию в диагностическом и лечебном процессах, подбирать лекарственные препараты с нужным действием.

У всех больных СВД имели место изменения вегетативной реактивности и обеспечения деятельности. Вегетативная дисфункция сопровождалась чаще повышенной реактивностью (гиперснмпатикото-ническая реактивность), что сочеталось о вагатонией (закон исходного уровня!).

Результатом дезинтеграционных нарушений в построении вегетативного сопровождения адаптивных реакций было наличие измененных реакций сердечно-сосудистой системы при обеспечении деятельности. У детей с СВД обеспечение элементарных видов деятельности (в ортос-тазе, при велоэргометрии по методике РК/С 170) наиболее отчетлизо характеризовало состояние ВНС. Нами (совместно с Еелоконь H.A. и др.) выделены характерные патологические

варианты клиноортопробы, которые кроме общей характеристики (избыточное, нормальное, недостаточное) позволяли оценить степень реагирования отделов ВНС, участие сердца, сосудов в КОП. Необходимо отметить, что клинический вариант СВД нельзя было определить по типу реакция на КОП, но варианту СВД сопутствовал преимущественный тип КОП (зкстраоистолия - 89$ - недостаточное обеспечение, гипердиастолический); синусовая тахикаржия - 48$ (избыточное, тахикардический тип). Велоэргометрия позволила кроме установления типа обеспечения выяснить, "какой ценой", напряжением каких систем достигается выполнение элементарной нагрузки. При СВД в отличие от здоровых это достигается за счет повышенных энергозатрат, нерационального участия многих звеньев в осуществления простых реакции, т.е." неадаптивным путем. Существенных различий между клиническими формами СВД по ВЭМ не отмечено, что вполне объяснимо.

Вегетативная дисфункция при СВД у детей проявляется во многих показателях большинства систем жизнеобеспечения, различаясь лишь степенью выраженности. Сопоставление СДД с органическими формами патологии, в частности, с вегетативными показателями при синдроме Q -Г, выявило большую степень поражения ВНС при синдроме Роыано-Уорда. Недостаточные варианты вегетативного обеспечения, ригидность показателей - свидетельства органической заинтересованности ЗНС, что в данном случае подтверждено наличием :-;арднояейропат;:и.

Здесь прослеживается нззестная закономерность, что при психогенных (надсегыентарных) заболеваниях, в данном случае СВД у детей тлеется меньшая степень дисфункции ВНС и в свою очередь -большая дефпцпгасность, недостаточность - при сегментарном уровне поражения (з случае синдрома Q - Г).

Органическая недостаточность ыозга (его отдельных уровней) ванный патофизиологический механизм СВД у детей. В неврологическом статусе, несмотря на наличие асс&пссип, другой патологии перинатального периода, как правило, нет сколько-нибудь выраженной симптоматика. Фактически, неврологи сталкиваются с неврологической микроелмптоматикой резидуального происхождения, которая в западной литературе квалифицируется как "минимальная воз-говая дисфункция" (Тржесоглава З.Д986). Наличие такой симптоматики свойственно для невротических расстройств (Вейн A.M., Род-штат И.В.,1979). Специфика влияния церебральной микроорганики

на клиническув картину СВД в ряде случаев определялась ее локализацией. Удалось показать заинтересованность структур левой гемисферы при СВД с артериальной гшотензлей и достоверно большую степень дефицятарносги правой половины мозга при артериальных гипергензяях у детей (по данным нескольких методик).

По нашему мнению, гипертензионно-гидроцефальшй синдром часто регистрируется при СВД у детей, а его особенности отражают роль перинатальной (или иной) травмы в генезе церебральной дисфункции. При СЗД, как правило, нет сколько-нибудь значительных обменно-эндокринных наоунешгЗ. Гипоталямяче-ская непостатэч-ность - редкий признак СВД, чаще отмечается у больных с нейро-геннкии гипертерниями (преимущественно у дегочек). В этом плане, топический неврологически?! диагноз мог объяснять, в определенной степени, взаимосвязь расстрэйстз (терморегуляция, ожирение и т.п.) с опрвселенным уровнем (передний гипоталямус). В то же время разнообразная вегетативная семиотика (повышение температуры, цвет кои!, изменения рптгга сердца, артериального давления и пр.) является частным проявлением генерализованной дисфункции в системах адаптация, в основном блоке, которым являются структуры лямбико-ретикулярного комплекса. Клиническими мето-» дами установить топический диагноз (внутри ЛРК) не представляется возможным. Речь может идти лишь о попытке увязать некоторые клинические особенности с электрофизиологическими показателям;!, пнтерпретпруя их как отражающие деятельность отдельных блоков церебральной интеграции. '3 этом смксле анализ деятельности неспе-цнфпческях систем мозга через актявацнонко-янгибиторные соотношения позволяет до некоторой степени говорить о локализации на уровне тех или иных структур мозга. Поэтому'только комплексные исследования состояния кеспецп,г:-1ческ:1х систем мозга электроф::-зиологяческямп метода;,];: (полиграфия в различных функциональных состояниях) позволяли зыявнть даофуисцш различной степени выраженности в этом вакнга блоке интегратизкых систем мозга у детей с СВД. Основным, верифицируемым признаком дефицятарности ЛРК, была дисфункция систем мозговой активации. Дефицитарностъ активации проявлялась в нейрофизиологических, психофизиологических признаках. В каждом клиническом варианта СВД отслеживается преимущественно встречаемый тип актявацяонно- ингибиторных соотно-

шений. Наиболее часто дисфункция талямо-кортикальных механизмов маскировалась гиперфункцией РФ ствола в состоянии покоя.

Лишь многочисленные функциональные пробы, в том числе с моделированием эмоционально-стрессовых обстоятельств, позволяли установить этот дефект. Дисфункция систем мозговой активации коррелировала с психическими нарушениями, уровнем тревоги, степенью выраженности психопатологических расстройств (наиболее ярко - при гипертермиях!). Одновременно с наличием патологии активирующих систем, связанных с с< -активностью, прослеживались изменения в другом частотном диапазоне ЭЭГ - тета-ритма. У здоровых детей никогда не отмечалось существенных реакций тета-ритма ЭЭГ при моделировании ФСМ. Лишь при ОВД, при функциональной недостаточности мезенцефалической системы церебральной активации, начинает проявляться повышенная активность систем тета-риша. Онтогенетически более древние - септо-гипоталямо-гиппо-кампальные механизмы генерации тета-ритма выполняют компенсаторную функцию, подключаясь у больных с СВД. Реакция тета-ритма прослеживалась при всех вариантах СЗД. Важно отметить, что при сравнительном анализе оказалось прогностически неблагоприятным признаком отсутствие реакции тета-ряша при тяжелом' течении заболевания (на примере сил.;опального варианта течения синдрома Ро-иако-Уорца). Так:?,; образом, компенсаторная роль онтогенетически более древня* церебральных структур в детском возрасте проявляется достаточно четко.

Наш подробно изучены особенности пароксизмальной активности у детей с СВД. Показано, что наличие билатерально-синхронных разрядов тета-дельта диапазона, преимущественно в передних отделах мозга отракает дпсфу?!кц::ю (а до II лег, еще и незрелость) стволовых структур лгслбикс-ретикулярного комплекса.

В патофизиологических механизмах СВД у детей роль височной эпилептической активности весьма невелика, как правило де-фяцитарность височных долей мозга не сопровождалась судорожными проявлениями, чаще отмечались психосенсорные феномены. Особое значение в клиническом сяшгомообразовании пароксизмаль-ная активность (стволовая, неспецифического происхождения) имела лишь при синдроме удлиненного интервала (1 - Т. Здесь прослеживалась ее роль в возникновении кардиогенных синкопов, а

также сердечных аритмиях во время ночного сна (фаза ес).Именно при изучении синдрома удлиненного интервала (} - Т -нам удалось показать связь между разрядами пароксизмальной неспецифической активности на ЭЭГ и патологией ритма сердца. Распространение электрического разряда происходило в восходящем (на кору) и нисходящем (на периферические вегетативные образования) направлении, вызывая всплеск симпатической активности и аритмию. При наличии патологически измененного (в случае С) -Т, это кардионейропатия) соматического органа, дезинтеграция на над-сеплентарном уровне до предела сузила диапазон адаптационных возможностей у этих больных, подтвердив наблюдение о большей клинической тяжести течения при поражении периферических отде-,лов ВНС. Дезинтеграция надсегаентарного уровня вегетативно-соматической интеграции проявляется в самом различном клиническом выражении, в разных системах одновременно. Полученные результаты свидетельствуют, что в результате дезинтеграции вместо соподчиненного, как у здоровых детей, состояния симпатического отдела ВНС к влияниям трофотропной системы, обеспечивающей рациональное реагирование, при СВД имеются обратные соотношения, результатом чего являются дезадаптивные реакции организма.

Психопатологические проявленкя-один из существенных клинических признаков при СДД. Необходимо отметить, что большинство больных детей СВД имели заболевание именно психогенной природы (т.е. невротического круга). Лишь у небольшой группы больных симптоматика могла быть охарактеризована, в этом плане, как результат гормональных перестроек пубертатного периода. Собственно в характеристиках эмоционально-личностной сферы при СВД у детей нет ничего необычного. Бее соответствует алгоритму развития психогенного заболевания: наличие особенностей личности, невротического стрессора, клинического невротического синдрома. История личности ребенка, его наследственно-обусловленные особенности, психосоциальные факторы обуславливают формирование того или иного психопатологического синдрома. Нами показана особая роль воспитания в генезе эмоционально-личностных нарушений при артериальной гипертензии, аритмиях, нейрогенных гипертерми-ях.

й'стория развития личности ребенка с СВД не способствует формированию достаточных защитных психологических механизмов, устойчивости к стресоовым воздействиям. Все дети с СВД имеют

низкие показатели,характеризующие реагирование в ситуации фрустрации (по тесту Розенцвейга). У них в процессе жизни, сформировались менее целесообразные типы реагирования на стресс. Если у здоровых детей, например, преобладают самозащитные реакции, то при СДД>дети часто отказываются от борьбы (реакции избегания), упорствуют там,где это не нужно,при попытках преодолеть фрустрацию. Такое поведение ведет к излишнему напряжению соматических систем адаптации, которые и без того являются неустойчивыми. Неадекватное реагирование на стресс сопровождается реакциями тревожного ряда, другими невротическими проявлениями (депрессия, астения и пр.г). Бесспорно, что исследования личности выявляют особенности эмоционально-личностной сферы (данные теста МИЛ), разные для артериальной гипертензии и, например, артериальной гипотензии. Однако, степень подъема профиля по МИЛ отражает более существенную деталь - степень психосоциальной дезадаптации подростка, чем подъем по актуальным шкалам. Зообще, в детском возрасте простые тесты - Айзенка, в частности, дают больше информации, полезной для диагностики и прогноза. Так,наличие интраверсии, практически наиболее характерный признак СВД. Вообще,все психологическое реагирование ребенка - ин- -траверта отличается от противоположного - экстраверта. Показана и сопряженность интраверсии с преимущественно вагальными типами реагирования.

Для органических форм патологии, протекающих с выраженной вегетативной симптоматикой (синдром (} -Т), каких-либо особенностей в психическом статусе не отмечено. Обычно ведущим являлся тревожный, либо тревожно-депрессивный синдром, что вполне объяснимо.

Проективные методики, позволяющие исподволь, незаметно для ребенка, выявить его жизненные проблемы полностью себя оправдали в практике работы с СВД. Лучшей является методика тест "незаконченных предложений", которая позволила нам отследить весь круг проблем в микросоциальном окружении ребенка с СВД, оценить их количественно. Оказалось, что для каждого варианта СВД -свой преимущественный круг проблем, своя расстановка акцентов. Изучив этот вопрос можно более дифференцированно проводить психотерапевтическую работы при СВД.

Вопросы терапии СВД вытекают из психо-вегетативной сущнос-

ти самого заболевания. Показано, что лечение будет успешным лишь при учете этиологических факторов,ведущим из которнх выступает эмоциональный стресс, и предиспозициояных факторов. На первом месте стоит выраженность клинических проявлений, определяющая выбор терапии: медикаментозное, физиолечение и др. Комплексность лечения предполагает одновременность воздействия на основные звенья патогенеза, т.е. по возможности терапия должна быть патогенетической. Обязательно использование психотропных, вегетотропных средств, препаратов влияющих на метаболизм, одновременная коррекция среды, психосоциального окружения и воспитания ребенка.

Таким образом,изучение синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков с помощью клинического, электрофизиологического, психофизиологического анализа позволило очертить контуры этой большой проблемы, наметить пути дальнейших исследований в новом направлении детской неврологии.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическими методами показана высокая- (63,8$) частота вегетативных нарушений среди детской популяции г.Москвы, установлено, что при диспансерном осмотре 26,3$ имеют клинически манифестные признаки синдрома вегетативной дистонии,

с особенностями в каждой поло-возрастной группе школьников.

2. Определяющее значение в процессе адаптивного поведения у здоровых детей имеют механизмы трофотропной системы, определяющей рациональное реагирование, а симпатический отдел ВНС находится в соподчиненном к ней состоянии в иерархии уровней регуляции. При построении адаптивных ответов на нагрузки у здоровых детей используется принцип минимального вовлечения возможнее уровней регуляции, что позволяет добиваться максимума эффективности при минимуме затрат.

3. Биологические факторы (наследственность, пол, возраст, перинатальная травма и другие) имеют определяющее значение в формировании предиспозиционных условий возникновения вегетативной дистонии у детей, поддержании ее течения и оформлении ведущих клинических проявлений. Имеется определенный перечень биологических маркеров (вегето-дистония у матери, женской пол, наличие психо-соматической наследственности и др.),наличие которых утяжеляет течение СВД, ухудшает прогноз по развит™ пси-

хосоматических заболеваний.

4. Психические факторы (особенности личности ребенка, психотравмы, психосоциальное окружение и др.) играют ведущую роль в патогенетических механизмах СВД. Воздействие психического стресса является основным, запускающим патологический процесс, фактором. При этом этиологическое значение психотравмы является бесспорным при наличии клинических доказательств невротической принадлежности расстройств. Такие психические факторы как интравертирован- • ность, высокий уровень нейротизма, высокотревожные свойства личности, характериологические особенности эмоционально-личностной сферы, тип реагирования на фрустрацию являются поддерживающими, симптомообразующими при СВД у детей и подростков.

5. Выделены критерии диагностики вегетативной лабильности, как состояния нормы, пограничного с вегетативной дисфункцией, при этом ведущими признаками ВЛ являются отсутствие жалоб, тенденция к дисбалансу в вегетативном тонусе, дезадаптивные" реакции сердечно-сосудистой системы в ортостазе, недостаточный уровень мозговой активации при эмоциональных нагрузках. Наличие В1 является фактором риска развития СВД.

6. Показано значение состояния неспецифических, в том числе активирующих и ингибирутацих (сомногекных), систем мозга в организации адаптивного поведения здоровых детей и их ведупая роль

в клиническом сш.штомообразовании при вегетативной дисфункции у детей. Дисфункция неспецифпческих систем мозга проявляется в электрофизиологических, психологических, вегетативных показателях, при этом каждая клиническая разновидность СВД имеет свой характерный паттерн состояния НСМ.

7. Показана многоуровневая (кора-подкорковые структуры- мозговой ствол - периферические аппараты) организация патофизиологи- . ческих механизмов вегетативной дисфункции и полисистемносгь (не менее 2-соматяческих систем) ее клинических проявлений у детей.Степень и тяжесть вегетативных нарушений меньше при надсешентарных (психогенных) расстройствах и более тяжелая при органических,сегментарных формах поражения (синдром (2 -Т).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. Разработана методология: исследования вегетативной нервной системы в различных функциональных состояниях, которая может использоваться для изучения адаптивных возможностей здоровых детей и больных СВД,

2. Для диспансерного обследования популяции школьников мо-£ет быть использована новая эпидемиологическая анкета диагностики вегетативно'"; дисфункции, которая позволяет определить группы здоровья (норма, вегетативная лабильность), и дкагиосоировать СВД.

3. В практической работе для изучения ВКС целесообразно применение козих, разработанных методов: оценки исходного вегетативного тонуса, как с использованием кодифицированных таблиц, так я с диагностическим алгоритмом (эксдресс-даггвостака); оценки вегетатаввоЗ реактивности по анализу Рнее сердца (кардисин-тервзлографяя); определения вегетатавиого обеспечения деятельно ти в кллно-ортопробе по кодифицированной методике, с выделением типа пОП. Определение трех показателей БЕС—тонуса, рэактзз-ностл, обеспечения - является необходимым условием диагностического процесса в клинике СВД.

-1. Для клчнлческого использования целесообразно применение 1-ювих критериев визуальной оценки стандартной ЗЗГ с выделением 3 вариантов биоэлектрической активности, определение которых помогает проведению дифференциально-диагностического процесса.

5. Для верификации гилертензионно-гидроцефальных изменений в клинике СВД, необходимо комплексное применение ЭХОЭС, £-гра-йия черепа и осглотр глазного дна.

6. Для определения особенностей эмоционально-личностной сферы детей с СВД целесообразно применение комплекса психологических методик, в том числе Айзенка, Спилбергера, Розенцвейга, "неоконченных предложений".

7. Для уточнения диагноза, осуществления прогноза в случае наличия обмороков у больных с синдромом (5-1, необходимо проведение всего диагностического комплекса, включающего полигра- _ фяю ночного сна с анализом структуры сна, пароксязмальной активности.

8. Лечение детей с СВД должно быть комплексным, учитывающим форму синдрома, вегетативный тонус, пол, возраст, наличие психосоматических заболеваний в семье больного, обязательно должно включать воздействие на основные патогенетические звенья -назначение психотропных , вегетогропных средств, сосудистой , ноотропной терапии, физиолечение и обязательное проведение психотерапевтической коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структура ночного сна у детей о вегетативной дистонией и тикозными гиперкинетачесшлй синдромами (психофизиологический анализ).//MPI,I97S, разд.5.- № S.I959 (совм. с В.Л.Голубевым).

2. Нарушение сна в детском возрасте,М. ,МЗ СССР,1980, тираж 1000, 21 с. (совы, с Р.Г.Еиниауришвили).

о. Некоторые аспекты организации ночного сна в норке и патологии //Журн.физиология человека,IS80.-Т.6.- № I.-С.135-140. (совм. с А.М.Вейноа, Н.Н.Яхно, В.Л.Голубевым, В.В.Алексеевым). ,

4. Электроэнцефалограмма детей с вегетативно-сосудистой дисто-нией невротической природы (клинико-физиологический анализ) /ЛИ, 1380.- разд.5.- J5 6.- публ.1426.

5. Гиперкинетпческие синдромы и их отражение в двигательных паттернах ночного сна // В кн.: Мат.2-го съезда невропатол. и психиатр.Белоруссии.-Минск,1980.-М.,168-170 (совм. с

A.Й.Арзуманяном, В.Л.Голубевым).

6. Роль задержки моторного развития в формировании клинических, и патофизиологических особенностей невротических гиперкине-зоб у детей // В сб.Ыаг.Всес.конф. по организации психиатрической и неврологической помощи детям.22-24 окт.1980 г. M. ,1980.- C.S7-98 (совм. с В.Л.Голубевым).

7. Нейрофизиологические и нейрохимические механизмы гиперактивного поведения.// МРЯ,1982.-разд.14.- й 2.-публ. J6 229 (совм. с В.JI.Голубевым).

8. Структура ночного сна при функциональных расстройствах акта мочеиспускания у нетей.//Еурн.Педиатрия,1983.- № 10.-С.36-40(совм. с А.С.1лыоиным).

9. клинико-физиологический анализ психогенных тиков у детей, //¿урн. невропатол. и психиатр.им.С.С.Корсакова,1984.-Т.84.-

B.I0.-C.I514-1520 (совм с В.Л.Голубевым).

10. Состояние вегетативной нервной системы при РТ экстракарди-альных нарушениях ритма с.ердца./Л4ат.1У Всес.конф. по рефлексотерапии. Ленинград,1984.-С.S9-IOO (совм. с А.В.Капустиным, Ю.Ы.Еелозеровым).

11. Значение калий-обзидановой пробы в диагностике функциональных кардиопатяй у детей // Журн.Педиатрия,1984.2.-С.59-63 (совм. с Н.А.Еелоконь, В.Г.Еариновой, Ю.М.Еелозеровым).

12. Новый подход к оценке адаптивных реакций организма здорового ребенка //В сб. Труды ХП съезда детских врачей Эстонской ССР.Таллин,1985.-T.I.-С.II-I2 (совм. с Н.А.Еелоконь,Г.Г. Осокиной, В.Е.Сипягиной).

13. Значение психологических особенностей личности в формирования патологии сердечно-сосудистой системы у детей.// В сб. Мат.международного симпозиума "Психиатрические и психологические аспекты сердечно-сосудистой систеда",Москва,IS85.-

С.108-109 (совм. с Н.А.Еелоконь, И.В.Григорьевой, Г.Г.Осоки-ной).

14. Психовегетативная характеристика детей с наследственной отя-гощенностью по ишемической и гипертонической болезням // В сб.Материалы,У Всерос.съезда невропатол. и психиатров 4-6 сент.1965.-в г. Иркутск.М. ,1985.-Т.Iü.-С. 10-12 (совм, с H.A. Еелоконь, И.В.Григорьевой,Е.А.Сусловой, В.Ю.Александровой).

15. Особенности клиники и состояние надсегментарных систем при вегетодистонии в детском возрасте //ЙРЖ,1985.-Раздел 5.* ß 10.- публ. 1228 (совм. с Г.Г.Осониной, А.В.Капустиным).

16. Комплексный подход к анализу психовегетативной организации у детей.// В сб. трудов НИИ педиатрии и Д ЫЗ РСФСР "Современные методы диагностики в педиатрии.М.,IS85.-C.I2I-I25 (совм. с О.Н.Кондратьевой).

17. Характеристика синдрома вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу у детей // В сб.Трудов Горьковского мед.ин-та "Состояние сердечно-сосудистой системы у детей в норме и патологии.Горький,1965.-С.85-36 (совм. с Г.Г.Осокиной, И.В. Григорьевой, А.Е.Сипягиной, Х.М.Ахметжановой).

18. Динамика изменений деятельности неспецифяческих систем мозга на разных этапах невроза с тикозным гиперкинезом у детей // Мат.Всес.конй."Акт.вопр.физиологии и патологии сна" M..I985.-C.I97-IS9.

19. Комплексный подход к анализу психовегетативной организации у детей // В сб. Труды НИИ педиатрии и ДХ ИЗ РСФСР "Современные методы диагностики в педиатрии.М.,I985.-C.I2I-I25.

20. Выявление и диспансерное наблюдение детей с повышенным арте-

риадьным давлением. М. ,№3 РСФСР, 1985.-тиран 1000.-21 с. (совм. с Н.А.Еелоконь)

21. Психовегетатмвные соотношения при вегето-сосуцастой дисто-нии с нарушением тесморегуляцкп у детей // КРН,1986.-разд. 5.-Je I.- публ. В 255 (совм. с Ф.й.Еокитейн).

22. Роль церебральных механизмов в гекезе невротических расстройств у детей с артериальной гипотонией.// В сб.Неврозы у детей и подростков. ?<I.,I986.- C.XS3-I95 (совм. с Г.Г.Оео-кпной, Х.М.Ахметкановой).

23. Вегето-сосудистая дистопия и лшюпротеиды плазмы крови у подростков.//Клин.медицина,1986.- № 7.-С.67-73 (совм. с Н.А.Еелоконь,Н.В.Перовой, Е.Д.Айнгорн и др.).

24. Подходы к диагностике синдрома вегетативно-сосудистой дисто-нии у детей // Курн. Педиатрия,1966.- J« I.-C.E7-4I (совм. с -Н.А.Еелоконь).

25. Состояние церебральных структур у детей с Еэгето-сосуцистой дястонзей и пути коррекции выявляемых нарушений // ß сб."Акт. вопр.кардиологии и Еегетологид детского возраста".М.,1986.-С.145-150.

26. Состояние церебральных структур и мозговой немодинамкки у здоровых и детей с вегето-сосудистой дястонией // Хуон.нев-ропатол. и психиатр.юл.С.С.Корсакова.-1987.-Т.87.- И 10.-C.I479-I464 (совм. с Н.А.Еелоконь, А.Е.Скпягшюй.С.В.Бутя-гиным).

27. Методы изучения вегетативной нервной системы у детей и подростков (методические рекомендации).!,!. ,!ЛЗ СССР,1987.-тирак 1000.-25 с. (совм. с Н.А.Еелоконь).

28. Синдром вегето-сосудистой дистонии. Психологические аспекты в диагностике.// В сб.трудов Ярославского мед.ин-та "Вр. и семейно-наследственные заболевания серд.-сосуд.системы у детей".Ярославль,1987.- С.57-64 (совм. с Г.Г.Осокиной, Н.В. Токаревой).

29. Синдром внутричерепной гипергензии у детей с вегето-сосудистой дистонией (клиника и сравнительная оценка эффективности традиционных методов его диагностики) //Деп.рук,МРЖ,1987.-разд.о.- № I.-C.52.- № 991-86 (совм. с Л.Ф.Волчек, Г.Г.Осокиной).

30. Вегетативно-сосудистая дистония у детей. Методические рекомендации .М.,МЗ СССР ,1987.-тирах 1000, 25 с. (совы, с H.A.

Еелоконъ).

31. Диагностические возможности одномерной энцефалограммы у детей с вегетодистонией./У В сб. Труды Горьковского мед.ин-та Горький,I9S8.-С.94-98 (совы, с Г.Г.Осоющой).

32. Организация основных ритмов ЭЭГ в различных функциональных состояниях у здоровых детей в зависимости от пола и возраста. //Деп.рук.MPI, 1988.-разд.5.-té 5. (совы, с Г.Г.Осокиной)

33. Психологическая характеристика детей пубертатного возраста

в норме и при синдроме вегето-сосудистой дистонии.//Деп.рук. MPïï,I988.- разд.5.-№ ГО (совм. с H.A.Еелоконъ, Т.Е.Габай и ДР.).'

34. Пути решения неврологической проблемы функциональных гипер-термий детского и подросткового возраста // В юбилейном сб. Казанского мед.ин-та, посвящ. 100-летию кафедры нервных болезней.Казань,1988. -С. 125-130 -(совм. с А.М.Вейном).

35. Роль психологических и срецовых факторов в генезе психосоматических сердечно-сосудистых заболеваний у подростков //Тез. межд.симпозиума в г.Суздаль.апрель,1988.-сб.-С.Г9-20 (совм.

с H.A.Еелоконъ, И.В.Леонтьевой).

36. Функциональная гипертермия как пограничная психосоматическая проблема пубертатного возраста // Тез.Респ.конф. в сб."Психогенные и психосоматические расстройства".Тарту,1988.-С. 331-334 (совм. с Н.В.Токаревой, Г.Г.Осокиной).

37. Алкоголизм родителей - фактор риска психосоматических заболеваний потомства // Тез. в сб.Мат.8-го Всес.съезда невропатологов и наркологов.М..I988.-T.I.-C.462-464 (совм. с H.H. Барабановым).

38. Хроническая синусовая тахикардия у детей./Дурн.Педиатрия, 1988.- № 10.-С.24-29 (совм. с М.А.Школьниковой. H.A.Еелоконъ, .. Н.Й.Еелозеровым).

39. Значение психологических и средовых факторов в формировании личности подростков, предрасположенных к психосоматическим сердечно-сосудистым заболеваниям // В сб.Неврология неспецифических систем мозга" М.,1988.-С.112-118.

40. Клинико-психологические соотношения у детей с неинфекционной желудочно-кишечной патологией.// Курн.Педиатрия,1989.-И 8.- С.50-51 (совм. с А.В.Зарочинцевым, А.В.Капустиным).

41. Психосоматические и вегетативше соотношения у больных с желудочкозой экстрасистолией У/ В сб.Акт.вопр.кардиологии, Новороссийск,1989.-С.7 (совм. с Л.Я.Туцол.Э.О.Гимрихом).

42. Особенности состояния вегетативной нервной системы при аллергически заболеваниям верхних дыхательных путей У/ В сб. Акт.вопр.клин.отоларингологии" (тез.докл. к IX краснодарск. краевой ЛОР-конференции).Краснодар,1969_- С.28-29 (совм. с Б.В.Шеврыгиным, A.M.Жуковским.П.Д.Тарасовой, Е.Л.Карповой).

43. Изучение функциональных состояний вегетативной нервной системы при вазомоторных ринитах у детей // Тез. в сб. УН съезда отоларингодогов Украинок.ССР. 4-6 окт. 1989г.-в г. Одесса. Киев,1989.- С.282-283 (сони. с Е.Л.Карповой, Г.Д.Гарасо-вой).

44. Состояние вегетативной нервной системы и рефлексотерапевтическое воздействие при вазомоторном рините у'детей У/ 1урн. -Педиатрия.- .»"• 9.-ISSS.-C.46-49 (сов.м с Е.В.Шеврыгиным, Е.Л. Карповой, Г.Д.Тарасовой).

45. Первичная артериальная гкпотензия у детей я подростков (Обзор литера туры)./ASPS.-разд. 5.- й 7. -1989. -С. 12-24 (совм.

с И.В.Леонтьевой, Х.М.Ахметхсаяовой, Н.А.Еелоконь). .

46. Бсиховегетативнш синдром при неинфекционных субфебршшгае-тах у детей.УДурн. Педиатрия, 1989.- В 9.-C.54-5S (совм. с . Г.Г.Осокено.":, К.В.Токаревой, Н.А.Еелоконь).

47. Структура сна и характеристика эпилептической активности в .медленном и бистром сне при эпилепсии детского возраста.

Тбилиси "Сабчота медицина",1969.- К 6.-С.52 (совм. с P.P. Гиоргобиани, Г.А.Акоповым).

48. Использование новых экспресс-методов диагностики вегетативной диетоши для детской популяции Азербайджана У/ Мед.аурн. Азербайджана,I9S0.- if 10,- C.I5-I7 (совм.с Т.Р.Талыпшнским).

49. КЛинико-физиологическая характеристика синкопальных состояний при синдроме удлиненного интервала Q-T (синдром Романо-Уорда)// Курн. невропатоло. и психиатр, им.С.С.Корсакова, I9SI.-T.9I.- К 8.-С.3-6 (совм. с А.М.Вейном, Р.Р.Бюргобиа-ни, М.А.Школьниковой .М.й.Лаан).

50.Особенности вегетативной дистонии у детей. Глава в монографии Руководство для врачей "Заболевания вегетативной нервной системы" . Москва:Медяцяна",IS9I.-С.508-548.

51. Современные представления об этиопатогенетических аспектах экстрасястолии у детей и лиц молодого возраста.Обзор литературы. Экспресс-информация./Дурн. Педяатрия,1991.-В.11.-С. 1-10 (совм. с О.И.Синевой, М.А.Школьняковой).

52. ПсиховегетатяЕные соотношения при вегетососудистой дистонии в юношевском возрасте // Нурн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова,1991.-Т.91.- К 8.- С.66-70 (сош. с А. Северным, И.П.Киреезой, Г.Г.Осокиной).

55. Патогенетические факторы экстрасистолии.У/ В сб. Клиника,лечение и профилактика заболеваний нервной сястеан",Мат.,лос-вяненные 100-летию Казанского общества невропатол. и психиатров. Казань,ISS2.-С.230-254. (совм. с 0.И.Синевой).

54. ¿fi'vC^V^ij&jrcii ef ¿■¡bc.opct sA/« Ы a. fto&eltj Q'T

'lKf*Wtt£ iJuJwmc (*/iro'Remvo ijwutaf) //^/iuRDSiltnct яке/

,/tw-i.ik, 13)2, VcL.21, M- S",¡.ср^-Лл -ЛАД,,p. Ччо- VM.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ на которые выданы авторские свидетельства Госкомизобретений

I. Способ лечения гиперактивного поведения, " 1074482 от

22.10.1983.'Заявка >'• 5262540 (в соавт.). -2. Способ лечения гиперактивного поведения, й II36798 от ' 01.10.1954.-Заявка Г 3627079.

3. Способ диагностики патологии системы свертывания крови у детей с наследственной отягощенностью по ишемической болезни сердца й I303I34 от 15.12.1986. Заявка 3924478 (в соавт.)

4. Способ диагностики предрасположенности к пароксизмальной тахикардии у детей с синдромом Зольфа-Паркинсона-Уайта.

№ I303I36 от 15.12.1986 г. Заявка № 3902807 (в соавт.)

5. Способ лечения непароксизмальной суправентрикулярной тахикардии возвратного типа у детей К I4632I9 от 8.II.1988. Заявка № 4029S27 (в соавт.).

6. Способ лечения первичной артериальной гипотензии у детей. № 1466705 от 15.II.1988. Заявка й 4289015 (в соавт.).

7. Способ отбора детей,с отягощенным анамнезом,угрожаемых по развитию атеросклероза К 1614795 от 12.08.1990. Заявка

& 4367721 (в соавт.).

Материалы диссертации доложены: на Всесоюзной конферен-

ции по организации психиатрической и неврологической помощи детям, Симферополь,1980; Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы физиологии и патологии сна", Москва,1985; Международном симпозиуме "Психиатрические и психологические аспекты сердечно-сосудистой патологии".Москва,1985; Пятом Всероссийском съезде невропатологов и психиатров, Иркутск, 1985; Московской конференции "Гидроцефальный синдром в педиатрии".Москва,1986; Всесоюзной конференции "Неврозы у детей и подростков".Москва,1986; Всесоюзном симпозиуме "Психопатология, психогенные эмоции и патология сердца", Суздаль,1988; Восьмом Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов, Москва,1988; на заседании Московского общества невропатологов и психиатров.1987, 1990;Научно-практической конференции "Клиника, лечение и профилактика заболеваний нервной системы, посвягденной 100-летию Казанского общества невропатологов и психиатров, Казань,1952; на Российско-голландском симпозиуме, Москва,1992; на заседании Московского общества детских кардиоревматологов, 1993.

Таблица № I

Частота встречаемости факторов, влияющих на становление адаптивных реакций, у здоровых и детей с СВД (в %)

Факторы I группа П группа т------ Ш группа Р1-П Р1-Ш

Осложнения анте- и перинатального

периода: 50,9 98,2 100 <0,001 <0,001

патология беременности 29,5 71,4 77,0 < 0,005 < 0,001

патология родов 34,3 89,3 89,2 <0,002 < 0,001

сочетанная патология беременности и родов 13,7 64,3 67,2 <0,01 <0,005 я пэ

Наследственная отягощенность по психосоматическим заболеваниям (I ст.род.): к »

трофотропной направленности 24,5 10,7 ' 45,5 Н.Д. < 0,01 о

эрготропной направленности 14,7 46,2 10,6 < 0,005 н.д. н

Высокий инфекционный индекс 2,9 23,2 29,7 < 0,01 <0,01 м и к

Очаги хронической инфекции 15,6 57,1 43,2 <0,01 <0,01

Психотравмирующие ситуации в семье и школе 13,7 28,6 40,6 <0,05 <0,01 м

Гиподинамия 8,8 28,8 44,6 <0,05 <0,01

Отсутствие осложнений анте- и перинатального периода 49,1 1,8 0 ' <0,001 < 0,001

1 Низкий инфекционныйлиндекс 97,1 76,8 70,3 <0,01 < 0,01

I Занятия спортом 1 54,9 30,4 27,0 <0,02 <0,01

Р|_д -достоверность различий менаду I и И группами; - между I и 111 группами

г

Таблица 2-а

Критерии оценки вегетативной реактивности (по показателю №> /ИН} в зависимости от ИВТ

ИВТ

hhz

усл.ед.

___&гетативная_реактивность__

Нормальная Гиперсимпати-Асимпатико-(сямпатикото- котоническая тоническая ническая)

Ваготония

Эйтония Симпатиио-тония

менее 30 31-60

61-90 91-120

1,6 -3,2 1,3 -2,5

1,0-2,0 0,7-1,6

более 3,2 более 2,5

более 2,0 более 1,6

менее 1,6 менее 1,3

менее 1,0 менее 0,7

Таблица 2-6

Частота различных вариантов вегетативной реактивности (по показателю Ш^/Ш-^) у обследованных детей (в %)

Группы детей

_______Вегетативная реактивность___

Нормальная (сим- Тйдерсимпати- Асипатикото- . патикотоническая)котоническая ническая

Группа I 56,1 20,1 ' 23,8

Группа 1ая 36,7 30,0 33,3

Группа П 26,8 39,3 33,9

Группа Ш 27,0 46,0 . 27,0

РТ-1а < 0,05 < 0,05 < 0,05

рГ-П < 0,01 с 0,05 < 0,05

Р1-Ш < 0,01 < 0,01 н.д,

к - группа детей с вегетативной лабильностью

Рио.З Патологические варианты клиноортостатической пробы (КОП).

Таблица * 4

Показатели корковой активации (по сдвигу альфа-индекса ЗЗГ в %) на различные функциональные нагрузки у здоровых детей в зависимости от пола

д0Д __по_п]завому_пол£шарию_____по левому_пол^шарию__

Фон 1 УН ' Э- ' "фон ~ УН Э- ГЭ+

Маль- 71,25 -12,41 -17,28 -4,28 72,41 -11,01 -15,55 -4,03 чики + 3,75, ± 5>б5 t 6,43 ¿3,21 ± 4,41 ¿4,32 ±5,50 ±3,10

Девоч- 67,02 -17,01 -16,18 -16,08 66,32 -22,11 -16,26 -18,50 т ± 6,20 ±5,86 ¿5,20 ±4,21 ±5,28 ±3,89 ±6,2

Р н.д. н.д. н.д. <0;05 н.д. <0,05 н.д. <0,05

Примечание: знак "-" означает десинхронизацшо альфа-ритма (уменьшение альфа-индекса ЗЗГ на нагрузке по сравнению с фоном).

Обозначения: УН - умственная нагрузка; Э- отрицательные эмоции; 3+ -положительные эмоции.

Структура ночного сна детей с синдромом Я - Т

Таблица № 5

Труппа анализа

Общее Время _ Процентная представленность отдельных стадий сна_

время брдрство- т 01. п ст 7 Ш и г 1У и Г ' сна вания 1 11 ш ст* и сг- сон (мин)_

Синкопалыюе течение синдрома 0 -Т 375 44,0

Бессшшопальное

течение синдрома 405 38,0 О - Т

Здоровые дети 343 20,0

ФБС

МТ

8,0 39,0 ' 11,0 24,0 35,0 17,0 6,0 12,0 42,0 " 8,0 18,0 26,0 19,0 9,0 6,0 38,0 8,0 27,0 35,0 21,0 6,0

1-2 - - -г 0,01

1-3 Р - - <0,01 - -

2-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 - <0,01 <0,01

* Подчеркнуты - стадии сна в тех группах, где отмечается пароксизмальная билатерально-синхронная активность 9 -Д диапазона, амплитудой более 100 мкв.

I

о>

ЭПВДШИОЛОШЧЕСКАЯ АНКЕТА

ФИО

Возраст

Пол

Рост

Вес

1.ЛАБИЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА (колебания пульса в начале и конце осмотра более 10 ударов в минуту)

2. ЛАБИЛЬНОСТЬ АД (при двукратном измерении в начале и конце осмотра более 20-30 мм рт.ст.)

3. ИЗМЕНЕНИЯ ОКРАСКИ КСЮ ТЕЛА (гиперемия, бледность, "мраморносгь", "сосудистое ожерелье")

4. ИЗМЕНЕНИЕ ДЕРМОГРАФИЗМА (красный, возвышающийся, белый)

5. ИЗМЕНЕНИЯ ОКРАСКИ КСЖИ КОНЕЧНОСТЕЙ (Бледность, гиперемия, синшяость, парестезии, онемение,боли)

6. УСИЛЕННОЕ ПОТООТДЕЛЕНИЕ (общее, генерализованное, ладони, стопы, подмышечные впадины, спина,грудь; при волнении, при физической нагрузке, при тепловой нагрузке, связанное с пищеварением)

7. НАЛИЧИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА (повышение температуры: при волнении, физической нагрузке, изменении погоды, без видимых причин; до 38°, выше 38°; постоянное повышение, приступообразное, "температурный хвост" после инфекционных заболеваний, понижение температуры)

8. НАЛИЧИЕ ИЗМЕНЕНИЯ САМОЧУВСТВИЯ ПРИ СМЕНЕ ПОГОДЫ

9. НАЛИЧИЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ, Т0Ш01Ы, ДУРНОТЫ (при длительном стоянии, в душном помещении, в транспорте, самолете, на высоте, качелях)

10. НАЛИЧИЕ ОБМОРОКОВ, ЛИПОТШИЙ

11. НАЛИЧИЕ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ (чаще чем 2 раза в неделю или сильных I раз в месяц, вся голова, по-' ловина головы, лоб, затылок, виски, постоянная, приступообразная, сопровождается: тошнотой, рвотой, болями в кивоте, головокружениями, возникают преимущественно при волнении, физ.нагрузке, переутомлении, "головные боли без причин", утренние головные боли)

БАЛЛ ДА НЕТ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

8

НЕТ 8

НЕТ 5

НЕТ 3

НЕТ 5

НЕТ 4

ДА НЕТ 6

ДА ДА

ДА ДА

НЕТ 4 НЕТ 5

НЕТ 10-8' НЕТ 10

12. ШВАЮТ ЛИ У ВАС СЕРДЦЕБИЕНИЯ, "ЗАМИРАНИЯ СЕРДЦА" ДА НЕТ 8 БОЛИ В СЕРДЦЕ

13. НАЛИЧИЕ ГИПЕР ВЕНТИЛЯЦИОННОГО СИНДРОМА (нарушение ДА НЕТ 8 глубины и частоты дыхания, чувство "нехватки"

воздуха)

'14. ШВАЮТ ЛИ У ВАС БОЛИ В ЖИВОТЕ (приступообразные, ДА НЕТ 6 постоянные, при волнении, без причин, связанные с приемом пищи, не связанные с приемом пищи)

15. НАЛИЧИЕ НАРУШЕН МОТОРИКИ ПИЩЕВАРЕНИЯ (поносы, ДА НЕТ 6 запоры, вздутия живота, отрыжка, изжога, тошнота,

рвота)

16. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ СНА (трудности засыпания, беспокойный

сон, частые пробуждения, от нехватки воздуха, удушья ДА НЕТ 5 удушья, устрашающие сновидения, дневная сонливость)

17. НАЛИЧИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ НЕУСТОЙЧИВОСТИ (тревожность, ДА НЕТ 7 раздражительность, сниженный о)он настроения, страхи, плаксивость, изменение поведения в стрессовых ситу-

ацтах)

18. НАЛИЧИЕ ПРИЗНАКОВ ПОВЫШЕННОЙ НЕРВНО-ЖЖЧНОЙ В03БУ- ДА НЕТ 6 ДИМОСТИ (парестезии, симптом Хвостека, крампи)

19. ЭПИЗОДЫ НОЧНОГО ЭНУРЕЗА ДА НЕТ

20. НАЛИЧИЕ КОЛЕБАНИЙ АППЕТИТА (повышен, понижен, изме- ДА НЕТ няегся при волнении, плохом настроении, физ.нагрузке)

21. НАЛИЧИЕ ПРИЗНАКОВ ГИПОТАЛАМИЧЕСНОЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДА НЕТ (избыточный вес, стрии, раннее половое созревание, гипертрихоз, возраст начала менструации_)

22. НАЛИЧИЕ 5 И БОЛЕЕ ПРИЗНАКОВ ДИЗРАФИЧЕСКОГО СТАТУСА ДА НЕТ (перечислить

)

23. ПРИЗНАКИ ПСИХОМОТОРНОЙ ДИСФУНКЦИИ (тики, заикание, ДА НЕТ гиперактивное поведение)

24. ПАРАЭПШГЕПТЯЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ (снохождение, сногово- ДА НЕТ рение, бруксизм)

25. АЛЛЕРГИЯ ДА НЕТ

26. ДРУГИЕ ЖАЛОБЫ: вписать какие __ДА НЕТ

СПИСОК ПРИНЯТЫХ Б ТЕКСТЕ СОКРАЩЕНИЙ

СВД - синдром вегетативной дистонии

НСМ -.неспецифические системы мозга

ВЛ - вегатативная лабильность

ФСМ - функциональные состояния мозга

НЕТ - исходный вегетативный тонус

BP - вегетативная реактивность

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

КИГ - кардйоинтервалохрафия

Щ - индекс напряжения (по КИГ)

КОП - клино-ортостатическая проба

ОДСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

KIF - кожно-гальваническая реакция

ЗД? - здоровые дети

АГТ - артериальная гипертензия

АШ - артериальная гипотензия

НГТ - нейрогенная гипертермия

ФКП - функциональная йардиопатия

ПКК - патология желудочно-кишечного тракта

ОАР - отягощенные алкоголизмом родителей (анамнез)

Q - Т - синдром удлиненного интервала Q - Т (на ЭКГ).

СОДЕРЖАНИЕ

ОШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЕОТЫ . . ...........3

ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ ..........................6

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ....................................7

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ............9

СОДЕРЖАНИЕ РАЕОШ................................10

1. Материал и методы....................10

2. Результаты исследований ......................12

3. Эпидемиология поиховегетативных нарушений

у детей.................................12

4. Исследование здоровых детей ................13

5. Исследование детей с синдромом вегетативной

дис гоняй..................................20

6. Значение психологических факторов в формировании СВД................» 33

7. Основные направления в лечении СВД ............42

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ..........................42

ВЫВОДЫ..........................................53

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................54

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..............................56

ПРИЛОЖЕНИЕ..............................63

® За*. 139 Пь уоо и