Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Релапаротомия и релапароскопия при послеоперационном перитоните у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Дубровин Игорь Алексеевич

Релапаротомия н релапароскопня при послеоперационном перитоните у больных пожилого и старческого возраста.

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 МАЙ 2015

Волгоград-2015

005568943

005568943

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Климович Игорь Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России Савченко Юрий Павлович

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России Мустафин Роберт Дамерович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита состоится «29» мая 2015 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России www.volgmed.ru

Автореферат разослан __ оь 2015 года. Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор

Вейсгейм Людмила Дмитриевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДН - дыхательная недостаточность

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИОБП - интраоперационная оценка брюшной полости

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

МФП - многофункциональный пневмообтюратор

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПИР - прогностический индекс релапаротомии (J.F. Pusajo, 1993)

ППер - послеоперационный перитонит

ПОН — полиорганная недостаточность

РМД — резиново-марлевый дренаж

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ТЭВЛа - тромбоэмболия ветвей легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭТН — эндотрахеальный наркоз

MPI - Мангеймский перитонеальный индекс

SAPS - шкала оценки острых функциональных нарушений (J. LeGall, 1993) Sp02 — насыщение кислородом артериальной крови

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Одной из серьезных проблем абдоминальной хирургии остается проблема своевременной диагностики и лечения послеоперационного перитонита (ППер) у пациентов пожилого и старческого возраста, вследствие большого количества диагностических и тактических ошибок, служащих одной из причин высокой летальности, которая достигает 60-80% [Атаев С.Д., 2011; Жидков С.А., 2005; Здзитовецкий Д.С, 2012; Савельев В.С., 2006; Томнюк

H.Д., 2010; Martínez-Casas I., 2010; Statescu G„ 2011].

Большое количество осложнений и высокая летальность у пациентов пожилого и старческого возраста, с одной стороны, связаны с низкой адаптационной способностью органов жизнеобеспечения к эндотоксемии, вторичным иммунодефицитом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с другой стороны с несвоевременной диагностикой или гипердиагностикой обусловленными стертостью общих и местных проявлений ППер, когнитивными расстройствами и несоответствием лабораторных показателей тяжести патологического процесса [Винник Ю.С., 2011; Жидков С.А., 2003; Кульчиев А.А., 2011; Сажин В.П., 2007; Тарасенко С.В., 2011; Anegawa G., 2013; Cario

I.D., 2006]. Даже внедрение современных ультразвуковых методов диагностики и компьютерной томографии в 16,6-47% случаев не позволяют уверенно диагностировать прогрессирование ППер, вследствие чего 16-25% больным выполняются «запоздалые», а 0,6-17% - «напрасные» реоперации [Андреев А.В., 2009; Житарева И.В., 2006; Малков И.С., 2010; Хофер М., 2008; Bader F., 2009].

У этой категории больных большинство отечественных и иностранных хирургов рекомендуют при подозрении на ППер, прибегать к релапароско-пии «по требованию», которая обладает высокой чувствительностью, специфичностью и общей точностью, а лапаросанация минимизирует операционную агрессию [Велиев Н.А., 2004; Курбанисмаилова Р.Р., 2011; Покровский Е.Ж., 2010; Соболев В.Е., 2000; Ушкац А.К., 2003; Федоров А.В., 2005; Drághici L., 2012]. Однако ее выполнение в стандартном варианте затруднено, так как дренажные контрапертуры делают брюшную полость негерметичной, кроме того, у этой категории больных напряженный карбоксипери-тонеум (12-16 мм рт. ст.) нередко приводит к значимым нарушениям центральной гемодинамики, сердечной и дыхательной деятельности [Бояринцев Н.И., 2005; Галлямова С.В., 2008; Генок В.Л., 2008; Голубев А.А., 2014; Ка-сумьян С.А., 2008; Dabrowski W., 1999; Papparella А., 2013].

Многие авторы видят решение этой проблемы в применении устройств для механического подъема передней брюшной стенки, так называемого ла-

2

паролифта [Лобаков А.И., 2000; Макуров A.A., 2009; Tekelioglu U.Y., 2013]. К настоящему времени создано более десятка лифтинговых систем, однако известные конструкции громоздки, травмируют брюшную стенку пациента, не обеспечивают адекватную экспозицию и визуализацию операционного пространства, ограничивают экстракорпоральные движения лапароскопических инструментов.

В связи с вышеизложенным у больных пожилого и старческого возраста при подозрении на ППер и по настоящее время остаются актуальными вопросы определения показаний к диагностической и санационной релапаро-скопии и, разработки малотравматичных и эффективных способов ее выполнения.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов диагностики и лечения ППер у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить в динамике значимость основных способов неинвазивной диагностики ППер у больных пожилого и старческого возраста (местная клиническая картина перитонита, ЛИИ, прокальцитониновый тест, критерии шкал ПИР и SAPS, УЗИ брюшной полости).

2. Изучить причины «напрасных» и «запоздалых» реопераций у больных пожилого и старческого возраста при подозрении на ППер и, на основе их детальной интерпретации, определить показания к диагностической релапароскопии.

3. Изучить опасности релапаротомий и релапароскопий по стандартной методике у больных пожилого и старческого возраста при подозрении на ППер.

4. Усовершенствовать способ релапароскопии при подозрении на ППер и определить его клинические возможности.

5. Определить показания к выполнению санационной релапароскопии предложенным способом.

6. Усовершенствовать способ динамического эндовидеоконтроля зоны межкишечного анастомоза на предмет его состоятельности после резекции тонкой кишки в условиях перитонита и дать ему клиническую оценку.

Научная новизна

1. Определена диагностическая значимость динамики местной клинической картины перитонита, ЛИИ, прокальцитонинового теста, критериев шкал ПИР и SAPS и, УЗИ брюшной полости в верификации ППер у больных пожилого и старческого возраста посредством изучения их чувствительности, специфичности и общей точности.

3

2. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста имеют место отдельные противоречия между физикальнымн показателями, лабораторными данными, некоторыми шкальными критериями и данными УЗИ. Это позволило уточнить причины «напрасных» и «запоздалых» реопераций «по требованию» и, на основе их детальной интерпретации определить показания к диагностической релапа-роскопии.

3. Разработан многофункциональный пневмообтюратор (МФП) для выполнения диагностической лифтинговой релапароскопии «по требованию» и санации брюшной полости на мало - или изопневматическом режиме, позволяющий в значительной степени снижать органные и системные осложнения у больных пожилого и старческого возраста с ППер.

4. Разработан способ малотравматичного, эффективного и быстрого динамического эндовидеоконтроля зоны межкишечного анастомоза на предмет его состоятельности у больных с резекцией тонкой кишки в условиях перитонита.

Практическая значимость работы

1. Уточнены показания к диагностической релапароскопии при подозрении на развитие ППер у больных пожилого и старческого возраста.

2. Разработан способ релапароскопии с применением МФП и лапаро-лифтинга у больных пожилого и старческого возраста при подозрении на ППер, позволяющих исключить многие опасности и осложнения стандартной релапароскопии.

3. Разработан способ малотравматичного, эффективного и быстрого эндовидеоконтроля зоны межкишечного анастомоза на предмет его состоятельности с использованием МФП и фиксирующей «трубки-держалки».

4. Разработанный способ лифтинговой релапароскопии на мало — или изопневматическом режиме с использованием МФП, в основной группе больных, по сравнению с группой пациентов со стандартными релапароско-пиями, позволил более чем в 2 раза снизить число сердечно-сосудистых и легочных осложнений, что дало возможность в 2 раза больше выполнить диагностик и лапаросанаций, при этом уменьшить количество «напрасных» конверсионных релапаротомий с 6,7% до 2,9% и «запоздалых» с 10% до 2,9% и, в итоге снизить общую летальность с 53,3% до 42,9%.

Положения выносимые на защиту

1. Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения ППер у больных пожилого и старческого возраста является промедление с реопе-рацией, а иногда и необоснованные показания к ней, обусловленные стертостью клинических проявлений и инструментально-лабораторных данных.

4

Применение для своевременной диагностики ППер и санации брюшной полости релапароскопии по стандартному способу, сопряжено со многими сложностями и опасностями у этой категории больных.

2. Одним из перспективных направлений в плане малотравматичной и эффективной диагностики ППер (на спонтанном дыхании) и санации брюшной полости у больных пожилого и старческого возраста, является лифтинго-вая релапароскопия с применением МФП на мало - или изопневматическом режиме, которая достоверно снижает органные и системные осложнения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной 70-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2012); Волгоградском научном обществе хирургов «Актуальные вопросы лечения перитонита» (Волгоград, 2014); Всероссийской конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2014); VI Межрегионарной научно-практической конференции хирургов с международным участием и выездным заседанием № 130 КНМОХ «Осложнения в хирургии заболеваний и травм живота» (Анапа, 2014).

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенные методы лапароскопической диагностики и лечения ППер с использованием МФП, а также способ эндовидеоконтроля зоны межкишечного анастомоза внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ «КБ № 5» и ГУЗ «ГКБ СМП №25» г. Волгограда.

Публикации

По теме диссертации получено 2 патента на изобретения, опубликовано 16 печатных работ, из них 4 в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертационных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 245 источников, из них 150 отечественных и 95 иностранных.

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужили 98 больных пожилого и старческого возраста, от 61 года до 89 лет (возрастная периодизация 1965 г.)

5

с различной острой абдоминальной хирургической патологией, осложненной распространенным перитонитом, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии ВолгГМУ с 2002 по 2014 г. и реоперированных «по требованию».

Однотипность основных хирургических патологий, однотипность сопутствующих заболеваний и равная частота их встречаемости, позволили объединить больных из данных возрастных периодов и в процессе исследования не разделять их отдельно на пациентов пожилого и старческого возрастов.

Реоперациями «по требованию» считали не только релапаротомии, но и релапароскопии - диагностические и санационные (Федоров A.B., Сажин A.B., 2005). Все реоперации при подозрении на ППер, проводились на 2-7 сутки.

1 группа сравнения включала 33(33,7%) больных, у которых санация брюшной полости была осуществлена посредством релапаротомии (ретроспективный клинико-статистический анализ за период с 2002 по 2006 г.) (табл. 1).

Таблица 1

Характер острой абдоминальной хирургической патологии и сопутствующих

заболеваний у больных из 1 группы сравнения (п=33)

Нозологии Кол-во Сопутствующие Кол-во

больных заболевания больных

1. Рак толстой кишки с 8 (24,2%) 1. Гипертоническая болезнь 15(45,5%)

перфораций П-Шст.

2. Перфорация дивертикула 5 (15,2%) 2. ИБС с коронарным синдро- 14(42,4%)

сигмовидной кишки мом или нарушением ритма

3. Ущемленные грыжи с 5 (15,2%) 3. Хронические заболевания 7(21,2%)

резекцией кишки легких

4. Острый деструктивный 4(12,1%) 4. Ожирение 8(24,2%)

холецистит 5. Сахарный диабет 7(21,2%)

5. Острая сосудистая болезнь 4(12,1%) 6. Хронический пиелонефрит 8(24,2%)

кишечника и др.

6. Перфоративные язвы 3 (9,0%)

желудка и 12-п.кишки

7. Перфорация ЖКТ 2(6,1%)

инородным телом

8. Острый аппендицит 2(6,1%)

2 группа сравнения представлена 30(30,6%) больными у которых реоперации с 2006 по 2009 гг. осуществлялись посредством релапароскопии, выполненной по стандартной методике с использованием гильзы для динамического эндовидеоконтроля и напряженного (12-16 мм рт. ст.) карбоксипе-ритонеума под ЭТН (табл. 2).

б

Таблица 2

Характер острой абдоминальной хирургической патологии и сопутствующих _заболеваний у больных из 2-ой группы сравнения (п=30)_

Нозологии Кол-во больных Сопутствующие заболевания Кол-во больных

1. Рак толстой кишки с 5(16,7%) 1 Гипертоническая болезнь 16(53,3%)

перфораций И-Шст.

2. Перфорация дивертикула 4(13,3%) 2 ИБС с коронарным синдро- 13(43,3%)

сигмовидной кишки мом или нарушением ритма

3. Ущемленные грыжи с 6(20%) 3 Хронические заболевания 6(20%)

резекцией кишки легких

4. Острый деструктивный 3(10%) 4 Ожирение 5(16,7%)

холецистит 5 Сахарный диабет 6 (20%)

5. Острая сосудистая болезнь 4(13,3%) 6 Хронический пиелонефрит 9 (30%)

кишечника и др.

6. Перфоративные язвы 3(10%)

желудка и 12-п.кишки

7. Перфорация ЖКТ 2(6,7%)

инородным телом

8. Острый аппендицит 3(10%)

Основную группу составляли 35(35,7%) больных, у которых с 2009 по 2014 гг. реоперации (диагностика и санации) выполнялись при помощи разработанного нами способа релапароскопии с применением МФП на изо - или малопневматическом (6-7 мм рт. ст.) режиме (табл. 3).

Таблица 3

Характер острой абдоминальной хирургической патологии и сопутствующих _заболеваний у больных из основной группы (п=35)_

Нозологии Кол-во больных Сопутствующие заболевания Кол-во больных

1. Рак толстой кишки с 9(28,6%) 1. Гипертоническая болезнь 18(51,4%)

перфораций П-Шст.

2. Перфорация дивертикула 8(22,9%) 2. ИБС с коронарным син- 16(45,7%)

сигмовидной кишки дромом или нарушением

3. Ущемленные грыжи с 7(20%) ритма

резекцией кишки 3. Хронические заболевания 8(22,9%)

4. Острый деструктивный 3(8,6%) легких

холецистит 4. Ожирение 6(17,1%)

5. Острая сосудистая 3(8,6%) 5. Сахарный диабет 6(17,1%)

болезнь кишечника 6. Хронический пиелонефрит 10(28,5%)

6. Перфоративные язвы 2(5,7%) и др.

желудка н 12-п.кишки

7. Перфорация ЖКТ 2(5,7%)

инородным телом

8. Острый аппендицит 1(2,8%)

Во 2 группе сравнения и в основной группе, исследования проведены простым, открытым, контролируемым способом. Все группы статистически однородны по полу, возрасту, тяжести состояния по Мангеймскому пери-тонеальному индексу, интраоперационной оценки брюшной полости (Савельев В. С. 1999), интегральной и количественной оценке острых функциональных нарушений по упрощенной шкале SAPS (J. Le Gall, 1993).

Для диагностики ППер и связанных с ним функциональных нарушений наряду с общеклиническими исследованиями определяли: ЛИИ и прокальци-гониновый тест; критерии прогностического индекса релапаротомии (ПИР) (J.F. Pusajo,1993); баллы по упрощенной шкале SAPS; НС03 - при помощи газового анализатора «Medica Easy Blood GAS»; насыщение кислородом артериальной крови на гемоксиметре «NONIN 950» (USA).

Многофункциональный пневмообтюратор для лифтинговой рела-пароскопии на изо - или малопневматическом режимах.

В основной группе релапароскопию выполняли при помощи реконструированной эндотрахеальной (интубационной) трубки с манжетой (Патент на изобретение № 2506907). Эндотрахеальная трубка №7 с внутренним диаметром 6,5 мм (под 5 мм лапароскоп), непосредственно в операционной, пересекалась в косо-поперечном направлении вплоть до воздуховода, на расстоянии от манжеты соответственно толщине передней брюшной стенки (рис. 1). В дальнейшем ее именовали многофункциональным пневмообтюра-тором (МФП). Диагностическую релапароскопию проводили под внутривенной анестезией.

á>

Рисунок 1. Реконструированная эндотрахеальная трубка.

Для проведения релапароскопии МФП вводили в брюшную полость через дренажную контрапертуру в передней брюшной стенке, манжету раздували (90 мл воздуха раздувают манжету до 70 мм в диаметре). Раздутая

манжета МФП являлась упором на внутренней поверхности брюшной стенки

8

и при тяге за трубку позволяла поднять переднюю брюшную стенку. Лиф-тинг приводил к поступлению атмосферного воздуха по МФП в брюшную полость. После того, как давление воздуха в брюшной полости стало равным давлению атмосферного воздуха, МФП использовали как направляющую для лапароскопа и проводили диагностику.

В сложных случаях диагностики или для проведения лапаросанации больному давали ЭТН. МФП вводили в каждую контрапертуру, последовательно подтягивали, плотно перекрывая манжетами все контрапертуры изнутри брюшной полости, делая ее герметичной. Затем через один из МФП проводили троакар с насадкой для газоподачи и введения лапароскопа, через остальные проводили троакары для введения инструментов. На уровне кожи обвязывали каждый МФП двумя фиксирующими капроновыми нитями, которые удерживали двумя зажимами с длинными губками (Бильрот), не позволяя МФП с троакарами опускаться в брюшную полость при проведении лапароскопа или инструментов (рис. 2). После чего в брюшную полость

инсуффлировали газ (С02), создавая карбоксиперитонеум с давлением не выше 6-7 мм рт. ст. Проведение надежного осмотра брюшной полости (или лапаросанации) позволял лапаролифтинг.

Способ эндовидеоконтроля зоны тонкокишечного анастомоза на предмет состоятельности.

С целью ранней диагностики несостоятельности тонкокишечных ана-томозов сформированных в условиях перитонита, 10(33,3%) пациентам из 2 группы сравнения и 10(28.6%) основной группы, проводился программный эндовидеоконтроль зоны анастомоза на предмет состоятельности.

Рисунок 2. Реконструированная эндотрахеапьная трубка с проведенным троакаром

В связи с техническими сложностями поиска линии анастомоза, обусловленными рыхлой фиксацией прядей сальника и петель кишечника между собой, а также с негативным влиянием напряженного карбоксперитонеума, в основной группе применялся разработанный новый способ эндови-деоконтроля при помощи МФП и фиксирующей кишку в зоне анастомоза «трубки-держалки» на мало - или изопневматическом режиме (Патент на изобретение №2545449). Для этого, пациентам во время первой операции, после резекции тонкой кишки и наложения анастомоза, через ее брыжейку в без сосудистой зоне, проксимальней анастомоза на 5-6 см, поперечно кишке сразу под ее стенкой проводили мягкую полихлорвиниловую трубку диаметром 5 мм, которая играла роль фиксирующей «держалки». Через контрапертуру, сделанную в непосредственной близости от анастомоза, оба конца трубки выводили на переднюю брюшную стенку, при этом, длина трубки должна быть достаточной, чтобы избежать пережатия тонкой кишки. Концы трубки на передней брюшной стенке фиксировали кровоостанавливающим зажимом Бильрот. Брюшную полость ушивали.

Первую релапароскопию после резекции тонкой кишки на фоне тромбоза верхней брыжеечной артерии выполняли через 12 часов после операции. В других случаях, первую релапароскопию выполняли через 48 часов после операции (рис.3).

Рисунок 3. Визуализация межкишечного анастомоза при помощи фиксирующей «держалки» и МФП

Быструю визуализацию анастомоза позволяло осуществить подтягивание участка тонкой кишки с анастомозом со стороны передней брюшной стенки за концы трубки. При состоятельности анастомоза, но сохраняющейся вероятности его несостоятельности исследование повторяли с интервалом 24 часа не более двух раз.

Статистическая обработка результатов исследования проведена общего

принятыми для медико-биологических исследований методами (Р=0.05) с помощью программы «Biostat», программного пакета EXEL 7.0 (Microsoft, USA) (определение среднего арифметического - М; коэффициента корреляции Пирсона - г; критерий Стьюдента-1; ошибки репрезентативности - ш).

Особенности общеклинической картины и данных УЗИ при послеоперационном перитоните у больных пожилого и старческого возраста.

Из 98 больных (табл.4), участвующих в исследовании, «своевременные» реоперации при ППер были выполнены у 67(68,4%) пациентов, «напрасные» у 22(22,4%) и «запоздалые» у 9(9,2%).

Таблица 4

Структура реопераций «по требованию» при подозрении _ на прогрессирующий ППер (п-98)_

Реоперации Кол-во больных Послеоперационный период

2-3 сутки 4-5 сутки 6-7 сутки

«Своевременные» 67(68,4%) 18(62,1%) 46(79,3%) 3(27,3%)

«Напрасные» 22(22,4%) 11(37,9%) 9(15,5%) 2(18,2%)

«Запоздалые» 9(9,2%) - 3(5,2%) 6(54,5%)

Всего: 98(100%) 29(29,6%) 58(59,2%) 11(11,2%)

Значительное количество «напрасных» и «запоздалых» реопераций «по требованию» при подозрении на ППер, послужило основанием для изучения, в плане его ранней диагностики, значимости местной клинической картины ППер, лабораторных показателей, шкалы ПИР, SAPS и данных УЗИ на основании определения их чувствительности, специфичности и общей точности (табл.5).

Таблица 5

Чувствительность, специфичность и общая точность _основных методов диагностики ППер_

Диагностические методы 2-3 сутки 4-5 сутки 6-7 сутки

Чувст-вит. Специ-фичн. Общ. точн. Чувсг-вит. Специ-фичн. Общ. точн. Чувст-вит. Специ-фичн. Общ. точн.

Клиника 64,3% 36,4% 52% 41,3% 55,6% 43,6% 33,3% 50% 36,4%

ЛИИ 66,7% 63,6% 65,6% 52,7% 44,4% 51,6% 44,4% 50% 45,4%

Прокальц. 75% 75% 72,7% 69,2% 57,1% 66,7% - - -

ПИР 19% 81,8% 40,6% 70,9% 55,6% 68,8% 77,8% 50% 72,7%

УЗИ 71,4% 45,5% 62,5% 74,5% 55,6% 71,9% 77,8% 50% 72,7%

SAPS 76,2% 54,5% 68,8% 70,9% 66,7% 70,3% 66,7% 50% 63,6%

При исследовании обнаружены широкие колебания показателей чувствительности - в пределах 19%-77,8%, специфичности в пределах 36,4%-81,8% и общей точности в пределах 40,6%-72,7% основных диагностических методов, причем с течением времени (> 4 суток) отмечается общая тенденция

11

к снижению их чувствительности и общей точности.

Расчет коэффициента корреляции (по Пирсону) клинико-лабораторно-инструментальных методов диагностики ППер (на момент принятия решения), показал низкие корреляционные связи между ними, исключение составляли ПИР и SAPS (г >0.720)

У больных со «своевременными» реоперациями, абсолютная клинико-лабораторно-инструментальная картина ППер имела место лишь в 46(68,6%) случаях. У 21(31,4%) пациента отсутствовала убедительная местная клиническая картина перитонита, к тому же ЛИИ, прокальцитониновый тест изменялись мало, по сравнению с 1 сутками после первичной операции. Относительными показаниями к реоперации у этих больных служили умеренное увеличение балов по шкале ПИР, ухудшение состояния пациентов по системе SAPS и данным УЗИ брюшной полости (сохраняющиеся парез и локальное утолщение стенки тонкой кишки, в 15(71,4%) случаях свободная жидкость в брюшной полости с течением времени принимала неоднородный характер).

Во всех случаях причинами «напрасных» реопераций служила гипердиагностика перитонита, основанная на длительно (3-4 суток) не купируемом нарушении сознания (сопор, психоз), сохраняющемся парезе кишечника, отрицательной динамике ЛИИ и прокальцитонинового теста, по сравнению с 1 сутками после операции. Отрицательные изменения в динамике баллов в шкалах ПИР и SAPS были незначительны. По данным УЗИ определялись парез кишечника, либо жидкостное осумкованное образование или длительно неуменьшающееся количество свободной жидкости в брюшной полости (200-400 мл).

Причинами «запоздалых» реопераций служили трудности в выявлении местной клинической картины перитонита, вследствие длительной ИВЛ, нарушения сознания и манифестации сопутствующих заболеваний (триггер ОАХП), на фоне отсутствия в динамике достоверных патологических изменений ЛИИ, прокальцитонинового теста и баллов по шкале ПИР, по сравнению с 1 сутками после операции. Увеличение баллов по системе SAPS, расценивалось как проявление присоединившихся инфекций (пневмония, пиелонефрит и пр.). При УЗИ наблюдалась ослабленная перистальтика, локальное утолщение стенки тонкой кишки и наличие однородной жидкости в брюшной полости объемом 200-400 мл.

У всех больных с «напрасными» и «запоздалыми» реоперациями, при детальной интерпретации полученных данных, используемых для верификации ППер, обнаруживались определенные «ножницы», когда физикальные показатели противоречили лабораторным данным, отдельным шкальным

12

критериям, данным УЗИ и наоборот.

Исходя из анализа причин «напрасных» и «запоздалых» реопераций, определено, что при нарушенном сознании (или без такового), отсутствии убедительной местной клинической картины ППер и данных УЗИ, относительным показанием к выполнению диагностической релапароскопии может служить встреченная одновременно отрицательная динамика по шкалам ПИР и SAPS (Р>0,05). Наименьшей диагностической значимостью, в плане верификации ППер, обладают изменения в динамике показателей ЛИИ и про-капьцитонинового теста.

Релапаротомии «по требованию» у больных пожилого и старческого возраста.

У 22(66,7%) пациентов релапаротомии выполнены по показаниям и своевременно, у 6(18,2%) больных отмечена гипердиагностика ППер у 5(15,1%) пациентов вмешательства были произведены с «запозданием» (табл.6).

Таблица 6

Структура релапаротомий «по требованию» при подозрении

на прогрессирующийППер в 1 группе сравнения (п=33)

Релапаротомии Кол-во больных Сутки после первичной операции

2-3 сутки 4-5 сутки 6-7 сутки

«Своевременные» 22(66,7%) 6(85,7%) 15(75%) 1(16,7%)

«Напрасные» 6(18,2%) 1(14,3%) 3(15%) 2(33,3%)

«Запоздалые» 5(15,1%) - 2(10%) 3(50%)

Всего: 33(100%) 7(21,2%) 20(60,6%) 6(18,2%)

Основными причинами ППер служили (по убывающей): абсцесс брюшной полости - 9(27,3%), продолжающийся гнойный перитонит -7(21,2%), несостоятельность межкишечного анастомоза - 6(18,2%), несостоятельность ушитых перфораций- 2(6,1%), желчеистечение из ложа желчного пузыря или пузырного протока - 1(3%), продолжающийся некроз кишки -1(3%).

Исследование влияния релапаротомии на функции основных органов жизнеобеспечения (табл. 7) - сердце (по данным ЭКГ) и легких (по данным сатурации артериальной крови кислородом, без кислородной поддержки), показало, что у 45,5% больных со «своевременными» релапаротомиями, на 12 сутки после реоперации, на ЭКГ регистрировалась ишемия сердечной мышцы, которая требовала длительного (2-7 суток) введения нитратов, а у 18,2% пациентов дополнительно антиаритмических препаратов. Все больные после релапаротомии в течение 19+8 часов находились на продленной ИВ Л

Таблица 7

Функциональные нарушения сердца и легких в 1 группе сравнения _до - и после релапаротомии (п=33)_

Показатели До релапаротомии После релапаротомии 1-2 сутки

«Своевременные» релапаротомнип=22

ЭКГ - ишемия миокарда - ишемия + аритмия 3(13,6%) 2(9,1%) 10(45,5%)* 4(18,2%)*

Sp02, % 92+2 85+2*

SAPS, баллы 11+1 14+1*

«Напрасные» рслапаротомннп=6

ЭКГ - ишемия миокарда - ишемия + аритмия 1(16,7%) 3(50%) * 1(16,7%)*

Sp02, % 93+2 87+2*

SAPS, баллы 8+1 12+1*

«Запоздалые» релапаротомиип=5

ЭКГ - ишемия миокарда - ишемия + аритмия 2(40%) 1(20%) 3(60%) 2(40%)

Sp02, % 90+2 81+2*

SAPS, баллы 12+2 17+2*

•Изменения (ЭКГ, Sp02, SAPS) в сравнении с до и после реоперации достоверны (Р<0,05)

с последующей длительной (2-4 суток) кислородной поддержкой, так как при ее отключении в эти сроки, сатурация артериальной крови кислородом снижалась до 85+2% (Р<0,05). По шкале SAPS на 1-2 сутки после реоперации, отмечалась утяжеление состояния больных (Р<0,05) с последующим длительным (до 8-12 суток) монотонным улучшением.

У больных с «напрасными» релапаротомиями в раннем периоде после реоперации, практически в тех же пропорциях, что и у пациентов со «своевременными» реоперациями, выявлялись проблемы с сердцем (Р<0,05) и перфузионной способностью легких (Р<0,05), которые также требовали интенсивной терапии.

У всех пациентов с «запоздалыми» релапаротомиями, имели место проблемы с миокардом. Длительность нахождения на послеоперационном ИВЛ возрастала до 48+4 часов, при снятии с ИВЛ сатурация артериальной крови кислородом снижалась до 81+2% (Р<0,05), по шкале SAPS отмечалась достоверное утяжеление состояния больных (Р<0,05).

Наименьшее количество осложнений (табл. 8) на одного больного, встречено у пациентов с «напрасными» релапаротомиями - 7 у 6 реопериро-ванных больных. У 22 пациентов со «своевременными» релапаротомиями обнаружено 37 различных осложнений, а у больных с «запоздалыми» реоперациями 15 на 5 пациентов.

Средний койко-день пребывания выживших пациентов в стационаре у больных со «своевременно» выполненными релапаротомиями составил

14

- 25+2 к/дн, с «напрасными» - 18+1 к/дн. С «запоздалыми» вмешательствами умерли все пациенты, через 3+2 дня после релапаротомии.

Таблица 8

Осложнения после релапаротомии (до 7 суток) в 1 группе сравнения (п=33)

Осложнения Количество больных с рслапа] ротомиями Итого:

«Своевременные» (п-22) «Напрасные» (п-6) «Запоздалые» (п-5)

1. Нагноение послеоперационной раны 6(27,3%) 1(16,7%) 3(60%) 10(30,3%)

2. Эвентрацня 2(9,1%) - 1(20%) 3(9,1%)

3. Кровотечение из стрессовых язв ЖКТ 1(4,5%) - - 1(3%)

4. Повторная несостоятельность анастомоза 1(4,5%) - 2(40%) 3(9,1%)

5. Пневмония 5(22,7%) 1(16,7%) 2(40%) 8(24,2%)

6. ПОН 6(27,3%) 1(16,7%) 5(100%) 12(36,4%)

7. ОИМ 5(22,7%) 1(16,7%) 1(20%) 7(21,2%)

8. ТЭЛА или ТЭВЛа 1(4,5%) - - 1(3%)

9. ОНМК 2(9,1%) 1(16,7%) - 3(9,1%)

10. Пролежни 8(36,4%) 2(33,3%) 1(20%) 11(33,3%)

Всего: 37* 7* 15* 59*

Примечание: *- общее количество осложнений превышает количество больных, так как у 19(57,5%) пациентов встретилось 2 осложнения, у 7(21,2%) - 3 осложнения.

При изучении причин летальности была обнаружена ее тесная взаимосвязь с осложнениями, прежде всего с сердечно-сосудистыми и ПОН (включая пневмонию) на фоне эндотоксикоза (табл.9).

Таблица 9

Летальность в 1 группе сравнения (п=33)

Количество больных с релапаротомнями

Причины смерти «Своевременные» «Напрасные» «Запоздалые» Итого:

(п-22) (п-6) (п-5)

1 .Постгеморрагическая анемия 1(4,5%) . 0 0 1(4,8%)

2. ПОН на фоне эндотоксикоза 6(27,3%) 0 4(80%) 10(47,6%)

3. ОИМ 4(18,2%) 1(16,7%) 1(20%) 6(28,6%)

4. ТЭЛА или ТЭВЛа 1(4,5%) 0 0 1(4,8%)

5. ОНМК 2(9,1%) 1(16,7%) 0 3(14,3%)

Всего: 14(63,6%) 2(33,3%) 5(100%) 21(63,6%)

Общая летальность в первой группе сравнения составила 21(63,6%), при этом летальность у больных с подтвержденным ППер (исключая «напрасные») составила 19(70,4%).

Стандартные релапароскопии «по требованию» у больных пожилого и старческого возраста при подозрении на послеоперационный перитонит.

У 20(66,7%) пациентов релапароскопии выполнены своевременно, у 7(23,3%) больных отмечена гипердиагностика ППер и у 3(10%) пациентов вмешательства были произведены с «запозданием» (табл.10).

Таблица 10

Структура релапароскопий «по требованию» при подозрении

на прог| рессирующий ППер во 2 группе сравнения (п=30)

Релапароскопии Кол-во больных Сутки после первичной операции

2-3 сутки 4-5 сутки 6-7 сутки

«Своевременные» 20(66,7%) 6(54,5%) 14(82,3%) -

«Напрасные» 7(23,3%) 5(45,5%) 2(11,8%) -

«Запоздалые» 3(10%) - 1(5,9%) 2(100%)

Всего: 30(100%) 11(36,7%) 17(56,7%) 2(6,6%)

Основными причинами ППер служили (по убывающей): продолжающийся гнойный перитонит - 10(33,3%), абсцесс брюшной полости 5(16,7%), несостоятельность межкишечного анастомоза - 4(13,3%), желчеистечение из ложа желчного пузыря или пузырного протока - 2(6,7%), несостоятельность ушитых перфораций - 2(6,7%).

Большое количество «напрасных» релапароскопий, при подозрении на ППер, обусловлено расширением показаний к его инвазивной диагностике.

Расчет диагностической значимости стандартной релапароскопии (учитывая количество «напрасных» релапароскопий и данных по конверсиям) в плане верификации ППер, показал: чувствительность = 20/(20+3) =86,9%; специфичность = 6/(6+1) = 85,7%; общую точность = (20+6)/(20+3+6+1) = 86,7%, что достоверно (Р<0,05) информативнее по всем статистическим позициям каждого из изученных неинвазивных способов диагностики ППер.

У 17(56,7%) больных в ходе проведения релапароскопии пришлось выполнить конверсию на релапаротомию (табл. 11).

Попытка лапаросанации была предпринята у 15(50%) пациентов, однако завершить операцию лапароскопически удалось лишь у 8(53,3%) из них. Причинами конверсии у 3(20%) пациентов послужили технические сложности, связанные с плохим обзором из-за неэффективной инсуфляции газа и у 4(26,7%) пациентов сердечно-сосудистые нарушения, связанные с напряженным карбоксиперитонеумом.

Исследования влияния стандартной релапароскопии на функции сердца и легких показали, что у 3(37,5%) больных со «своевременными» ла-паросанациями на 1-2 сутки после реоперации на ЭКГ выявлялись проблемы

Таблица 11

Причины конверсии у пациентов 2 группы сравнения (п=30)

Причина конверсии Варианты релапароскопии Всего:

«Своевременные» п=20 «Напрасные» п=7 «Запоздалые» п=3

Необходимость открытой санации (прогрессирующий перитонит, несостоятельность анастомозов и т.д.) 5(25%) - 3(100%) 8(47,1%)

Плохой обзор в связи с неэффективной инсуфляцией газа, спаечным процессом, парезом кишечника. 3(15%) 1(14,3%) - 4(23,5%)

Прогрессирование сердечно-сосудистых нарушений во время релапароскопии 4(20%) 1(14,3%) - 5(29,4%)

Всего: 12(60%) 2(28,6%) 3(100%) 17(56,7%)

с сердцем (табл. 12). После лапаросанации все 8 пациентов в течение 9+8 часов находились на продленной ИВЛ с последующей кислородной поддержкой (1-2 суток), так как при ее отключении сатурация артериальной крови кислородом достоверно снижалась до 86+2% (Р<0,05). По шкале SAPS на 1-2

Таблица 12

Функциональные нарушения сердца и легких во 2 группе сравнения до - и _после релапароскопии (п=30)_

Показатели Лапароскопические Конверсионные

До релапароскопии После рела-лапароскопии 1-2 сутки До релапа-роскопнп После конверсии 1-2 сутки

«Своевременные» релапароскопии

Количество пациентов п=8 п=12

ЭКГ - ишемия миокарда - ишемия + аритмия — 2(25%)* 1(12,5%)* — 4(33,3%)* 2(16,7%)*

Sp02, % 91±1 86±2* 92±1 86±1*

SAPS, баллы 10±1 13±1 11±1 15±1*

«Напрасные» релапароскопии

Количество пациентов п=5 п=2

ЭКГ - ишемия миокарда - ишемия + аритмия — 1(16,7%) 1(16,7%) : 1(50%)

Sp02, % 93±2 88±2 92±1 88±1

SAPS, баллы 9±1 13±1 9±1 12±1

«Запоздалые» релапароскопии

Количество пациентов п=0 п=3

ЭКГ - ишемия миокарда - ишемия + аритмия - — 1(33,3%) 2(66,7%) 1(33,3%)

Sp02, % - — 89±1 84±1*

SAPS, баллы - - 14±1 18±1*

* Изменения (ЭКГ, Sp02, SAPS) в сравнении с до и после реоперации достоверны (Р<0,05)

сутки после реоперации, отмечалась достоверное утяжеление состояния больных (Р<0,05). У 4(33,3%) пациентов с конверсиями была выявлена ишемия сердечной мышцы, у 2(16,7%) дополнительно аритмия. Больные после конверсий в течение 15+6 часов находились на продленной ИВЛ с последующей длительной кислородной поддержкой. По шкале SAPS в эти сроки, отмечалось утяжеление состояния больных с 11+1 до 15+1 баллов (Р<0,05).

Из 5 больных с «напрасными» релапароскопиями в раннем периоде после реоперации в 2(40%) случаях возникли проблемы с сердцем, также связанные с напряженным карбоксиперитонеумом и потребовали интенсивной медикаментозной коррекции. После релапароскопии в течение 7+3 часов пациенты находились на продленной ИВЛ с последующей (1-2 суток) кислородной поддержкой из-за низкой сатурации крови кислородом (Р<0,05). Среди пациентов с «напрасными» релапароскопиями в 2 случаях выполнены конверсии в связи с нарастающими сердечно-сосудистыми нарушениями, обусловленными напряженным карбоксиперитонеумом. После реоперации у 1(50%) пациента на ЭКГ была зарегистрированы признаки ишемии миокарда, снижение сатурации крови с 92+1% до 86+1% (Р<0,05) и утяжеление состояния по шкале SAPS с 9+1 до 12+1 баллов (Р<0,05).

Всем пациентам с «запоздалыми» релапароскопиями были выполнены конверсии на релапаротомию, которые в раннем послеоперационном периоде сопровождались серьезными сердечно-сосудистыми и перфузионными нарушениями, утяжелением состояния по шкале SAPS с 14+1 до 18+1 баллов (Р<0,05).

Наименьшее количество осложнений на одного больного (табл. 13), встречено у пациентов с «напрасными» релапароскопиями - 4 у 7 реопериро-ванных больных. У 20 пациентов со «своевременными» реоперациями обнаружено 30 различных осложнений, а у больных с «запоздалыми» - 9 на 3 пациента.

Средний койко-день пребывания выживших пациентов в стационаре у больных со «своевременно» выполненными стандартными релапароскопиями составил — 20+3 к/дн, причем с лапаросанациями 17+2 к/дн, а с конверсиями 23+2 к/дн. Средний койко-день пребывания выживших пациентов в стационаре у больных с «напрасными» релапароскопиями - 15+1 к/дн. С «запоздалыми» вмешательствами умерли все пациенты, через 4+2 дня после реоперации. Средний койко-день нахождения в стационаре выживших пациентов в 1 группе сравнения, за счет большего числа «напрасных» и «запоздалых» релапаротомий, достоверно (Р<0,05) превышал показатели полученные во 2 группе сравнения.

При изучении причин летальности также была обнаружена ее тесная

18

Таблица 13

Осложнения после стандартной релапароскопии (до 7 суток) _во 2 группе сравнения (п=30)__

Количество больных с релапароскопнямн

«Своевременные» (п=20) «Напрасные» (п=7) «Запоздалые» (п=3)

Осложнения Лапаро- Конвер- Лапаро- Конвер- Конвер- Итого:

скопи- сионные скопиче- сионные сионные

ческие (п=8) (п=12) ские (п=5) (п=2) (п=3)

1. Нагноение послеоперационной раны 1(12,5%) 3(25%) - - 1(33,3%) 5(16,7%)

2. Кровотечение из стрессовых язв ЖКТ - 1(8,3%) - - - 1(3,3%)

3. Повторная несостоят. анастомоза - 1(8,3%) - - 2(66,7%) 3(10%)

4. Эвентрация 1(12,5%) 1(8,3%) - - - 2(6,7%)

5. Пневмония 1(12,5%) 4(33,3%) 1(16,7%) 1(50%) - 7(23,3%)

6. ПОН - 5(41,7%) - - 3(100%) 8(26,7%)

7. ОИМ 2(25%) 3(25%) 1(16,7%) - 1(33,3%) 7(23,3%)

8. ТЭЛА или ТЭВЛа 1(12.5%) - - - - 1(3,3%)

9. ОНМК - 1(5%) - 1(50%) - 2(6,7%)

10. Пролежни 1(12,5%) 4(33,3%) - - 2(66,7%) 7(23,3%)

Всего: 7 23* 2 2 43*

Примечание см. к табл. 8. (у 10 пациентов было по 2 осложнения и у 3 пациентов по 3 осложнения)

взаимосвязь с осложнениями, прежде всего с сердечно-сосудистыми и ПОН на фоне эндотоксикоза (табл. 14). Общая летальность во 2 группе сравнения

Таблица 14

Летальность во 2 группе сравнения (п=30).

Причины смерти Количество больных с релапароскопнямн Итого:

«Своевременные» (п-20) «Напрасные» (п-7) «Запоздалые» (п-3)

Лапароскопические (п=8) Конверсионные (п=12) Лапароскопические (п=5) Конверсионные (п=2) Конверсионные (п=3)

1 .Постгеморрагическая анемия - 1(8,3%) - - - 1(3,3%)

2. ПОН на фоне эндотоксикоза 1(12,5%) 5(41,7%) _ - 2(66,7%) 8(26,7%)

3. ОИМ 1(12,5%) 2(16,7%) - - 1(33,3%) 4(13,3%)

4. ТЭЛА или ТЭВЛа 1(12,5%) - - - - 1(3,3%)

5. ОНМК - 1(8,3%) - 1(50%) - 2(6,7%)

Всего: 3(37,5%) 9(75%) 1(50%) 3(100%) 16(53,3%)

составила 16(53,5%) больных, а летальность среди 15 пациентов с подтвержденным ППер - 8(65,2%).

У больных с конверсионными релапароскопиями, летальность достоверно (Р<0,05) выше (76,5%), чем у пациентов с релапаротомиями (63,6%). Это объясняется тем, что во 2 группе сравнения пациентам с более легкими формами ППер были выполнены лапаросанации и соответственно конверсии выполнялись пациентам с более тяжелыми формами ППер. Однако при данном сравнении с больными с выполненной лапаросанацией, обнаружено вдвое меньшее количество послеоперационных осложнений и снижение летальности до 37,5% (Р<0,05).

Релапароскопия при ППер играет важную роль не только в диагностике ППер, но и «селекционную» роль в отборе больных, которым необходимо открытая релапаротомия или возможна лапаросанация. Противопоказаниями к релапароскопии считали: выраженный парез кишечника, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, не устраненный при первичной операции, нарастающую полиорганную недостаточность рефрактерную к терапии. Показаниями к лапаросанации служили: вялотекущий серозно-гнойный перитонит и единичные абсцессы.

Релапароскопии «по требованию» с МФП на мало - или изопнев-матическом режиме у больных пожилого и старческого возраста при подозрении на послеоперационный перитонит.

Диагностическую релапароскопию с МФП проводили под внутривенным наркозом. У 25(71,4%) больных с нормальным или пониженным питанием исследование проводили на изопневматическом режиме, у 10(28,6%) пациентов с ожирением, релапароскопия выполнялась на малопневматическом режиме. Санационные релапароскопии всем 16(45,7%) больным выполнялись на малопневматическом режиме под ЭТН.

У 25(71,4%) пациентов релапароскопии выполнены «своевременно», у 9(25,7%) больных отмечена гипердиагностика ППер и в 1(2,9%) случае было «запоздалое» вмешательство (табл.15).

Таблица 15

Структура релапароскопий с МФП при подозрении на прогрессирующий

ППер в основной группе (п=35)

Релапароскопии с МФП Кол-во больных Сутки после первичной операции

2-3 сутки 4-5 сутки 6-7 сутки

«Своевременные» 25(71,4%) 6(54,5%) 17(81%) 2(66,7%)

«Напрасные» 9(25,7%) 5(45,5%) 4(19%) _

«Запоздалые» 1(2,9%) - - 1(33,3%)

Всего: 35(100%) 11(31,4%) 21(60%) 3(8,6%)

Основными причинами ППер служили: продолжающийся гнойный перитонит в 12(34,3%) случаях, абсцессы брюшной полости в - 5(14,3%), несостоятельность межкишечного анастомоза в - 5(14,3%), перфорация ЖКТ инородным телом в - 2(5,7%), желчеистечение из ложа желчного пузыря или пузырного протока в 2(5,7%) случаях.

В основной группе конверсию пришлось выполнить у 11 (31,4%) больных, при этом не было ни одной конверсии связанной с появлением и про-грессированием сердечно-сосудистых нарушений (табл. 16).

Таблица16

Причины конверсий у пациентов основной группы (п=35)

Причина конверсии Варианты релапароскопии Всего:

«Своевременные» п=25 «Напрасные» п=9 «Запоздалые» п=1

Необходимость открытой санации (прогрессирующий перитонит, несостоятельность анастомозов и т.д.) 7(28%) - 1(100%) 8(72,7%)

Плохой обзор в связи со спаечным процессом, парезом кишечника. 2(8%) 1(11,1%) 3(27,3%)

Всего | 9(36%) 1(11Д%) 1(100%) 11(31,4%)

Расчет диагностической значимости релапароскопии с использованием МФП (учитывая количество «напрасных» релапароскопий и данных по кон-версиям) в плане верификации ППер, показал: чувствительность = 24/(24+2) = 92,3%; специфичность = 8/(8+1) = 88,9%; общую точность = (24+8)/(24+2+8+1) = 91,4%, что сопоставимо с результатами полученными при стандартной релапароскопии (Р>0,05).

Диагностическая релапароскопия с применением МФП на изо - или мапопневматическом режиме не оказывала негативного влияния на функции сердца и легких (Р<0,05) (табл. 17). Лишь у 4(25%) больных после лапароса-нации отмечалась ишемия миокарда, которая медикаментозно была быстро купированы. У 4(44,4%) пациентов с конверсиями были встречены различные сердечные нарушения, снижение сатурации крови с 92+2 до 86+2 (Р<0,05) и утяжеление состояния по шкале SAPS с 10+1 до 14+1 баллов (Р<0,05).

У 1 (2,9%) пациента была выполнена «напрасная» (конверсионная) ре-лапаротомия, в связи со сложностями диагностики (плохой обзор), после которой на ЭКГ была зарегистрирована субэпикардиальная ишемия миокарда, снижение сатурации и утяжеление по шкале SAPS. Эти же проблемы

Таблица 17

Функциональные нарушения сердца и легких в основной группе _до - и после релапароскопии с МФП (п=35) _

Показатели Лапароскопические Конверсионные

До релапароскопии После релапароскопии 1-2 сут. До релапароскопии После конверсии 1-2 сутки

«Своевременные» релапароскопии с МФП

Количество пациентов п=16 п=9

ЭКГ - ишемия миокарда - ишемия + аритмия - 2(12,5%)* 2(12,5%)* 1(11,1%) 2(22,2%) 2(22,2%)*

Sp02, % 90+2 89+2 91±2 86±2*

SAPS, баллы 10±2 11±2 1Q±1 14±1*

«Напрасные» релапароскопии с МФП

Количество пациентов п=9 п—1

ЭКГ - ишемия миокарда - ишемия + аритмия 1(11,1%) 1(11,1%) — 1(100%)

Sp02, % 93+2 92+2 92+2 86+2*

SAPS, баллы 9+1 10+1 11±1 14±1

«Запоздалые» релапароскопии с МФП

Количество пациентов п=1

ЭКГ - ишемия миокарда - ишемия + аритмия — — 1 1

Sp02, % — 87±2 83±2

SAPS, баллы - 15±1 j 19±1*

♦Изменения (ЭКГ, Sp02, SAPS) в сравнении с до и после реоперации достоверны (Р<0,05)

встретились у единственного пациента с «запоздалой» конверсионной рела-паротомией.

Наименьшее количество осложнений на одного больного, встречено у пациентов с «напрасными» релапароскопиями - 2 у 9 реоперированных больных, причем не связанных непосредственно с вмешательством (табл. 18). У 25 пациентов со «своевременными» реоперациями обнаружено 28 различных осложнений, а у 1 больного с «запоздалой» - 2. У единственного пациента с «запоздалой» реоперацией течение послеоперационного периода осложнилось ПОН, которая привела к летальному исходу.

Преимущества релапароскопии с применением МФП позволило в основной группе, по сравнению со 2 группой сравнения, на 21,4% снизить количество больших реопераций за счет «напрасных» конверсий и «запоздалых» реопераций.

Средний койко-день пребывания выживших пациентов в стационаре у больных со «своевременно» выполненными релапароскопиями с МФП составил - 15+2 к/дн., причем с лапаросанациями 13+2 к/дн., а с конверсиями 22+1 к/дн. Средний койко-день пребывания выживших пациентов в стацио-

Таблица 18

Осложнения после релапароскопии с МФП (до 7 суток) __в основной группе (п=35)__

Количество больных с релапароскопиями

«Своевременные» «Напрасные» «Запоздалые»

Осложнения Лапаро- Конвер- Лапаро- Конвер- Конвер- Итого:

скопиче- сионные скопи- сионные сионные

ские (п=16) (п=9) ческие (п=8) (п=1) (п=1)

1. Нагноение послеоперационной раны 1(5,9%) 3(33,3%) - - - 4(11,4%)

2. Эвентрация - 1(11,1%) - - - 1(2,9%)

3. Кровотечение из стрессовых язв ЖКТ 1(5,9%) 1(11,1%) - - - 2(5,7%)

4. Повторная несост. анастомоза - 2(11,8%) - - - 2(5,7%)

5. Пневмония 1(5,9%) 1(11,1%) - 1(100%) - 3(8,6%)

6. ПОН 2(11,8%) 5(55,6%) - - 1(100%) 8(22,9%)

7. ОИМ - 2(22,2%) - - - 2(5,7%)

8. ОНМК 1(5,9%) - - - - 1(2,9%)

9. Пролежни 3(18,7%) 4(44,4%) 1(12,5%) - 1(100%) 9(25,7%)

Всего: 9 19* 1 1 2 32

Примечание см. к табл. 8. (у 9 больных имели место 2 осложнения, у 1 больного 3 осложнения)

паре у больных с «напрасными» релапароскопиями - 12+2 к/дн. Средний койко-день больных из 2 группы сравнения был достоверно (Р<0,05) больше, чем в основной группе и тоже за счет больных с «напрасными» и «запоздалыми» реоперациями.

При изучении причин летальности была обнаружена их тесная взаимосвязь с осложнениями, прежде всего у больных с конверсиями (табл. 19). Общая летальность в основной группе составила 42,9%, у пациентов с лапа-росанациями - 31,3%, у больных с конверсиями — 90%, с подтвержденным перитонитом — 53,8%.

У больных основной группы с конверсионными релапаротомиями, летальность (90%) выше, чем у пациентов из 2 группы сравнения (76,5%). Это объясняется тем, что в основной группе удалось 24(68,6%) больным выполнить лапароскопические вмешательства, а во 2 группе лишь 13(43,3%). Однако у больных со стандартными релапароскопиями на 40-45% больше встречалось осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и легких (Р<0,05), связанной с напряженным карбоксиперитонеумом, что в 6,7% случаев послужило поводом для конверсии.

Таблица 19

Летальность в основной группе (п=35)

Причины смерти: Количество больных с релапароскопнямн Итого:

«Своевременные» «Напрасные» «Запоздалые»

Лапароскопические (п=16) Конверсионные (п=9) Лапароскопические (п=8) Конверсионные (п=1) Конверсионные (п=1)

1 .Постгеморрагическая анемия 1(5,9%) 1(11,1%) - - - 2(13,3%)

2. ПОН на фоне эндотоксикоза 2(11,8%) 5(55,6%) - - 1(100%) 8(53,3%)

3. ОИМ - 2(11,1%) - - 2(13,3%)

4. ОНМК 1(5,9%) - - - - 1(6,7%)

5. ДН на фоне пневмонии 1(5,9%) - - 1 - 2(13,3%)

Всего: 5(31,3%) 6(75%) - 1(100%) 1(100%) 15(42,9%)

Эндовидеоконтроль зоны анастомоза у больных с резекцией тонкой кишки на фоне перитонита.

У 20 исследуемых больных с ущемленными грыжами с некрозом тонкой кишки и острой сосудистой болезнью, были выполнены резекции тонкой кишки и формирование анастомозов в условиях перитонита (табл. 20).

Таблица 20

Нозологические причины резекции тонкой кишки (п=20)

Причины резекции тонкой кишкн Основная группа 2 группа сравнения

Ущемленные грыжи с некрозом тонкой кишки 7(70%) 6(60%)

Острая сосудистая болезнь с тромбозом верхней брыжеечной артерии и сегментарным некрозом тонкой кишки 3(30%) 4(40%)

Всего 10(100%) 10(100%)

С целью ранней диагностики возможной несостоятельности этих анастомозов, во 2 группе сравнения, под ЭТН проводилась плановая релапаро-скопия по стандартной методике с осмотром зоны анастомоза на предмет его состоятельности. В основной группе проводился эндовидеоконтроль зоны анастомоза при помощи МФП и фиксирующей «трубки-держалки» на мало -или изопневматическом режиме. У 4(40%) пациентов исследование проводили на малопневматическом режиме (6-7 мм рт. ст.) под в/в анестезией, а у 6(60%) - на изопневматическом режиме, причем, для анальгезии было достаточно введения промедола 2% - 1,0 в/м.

«Своевременной» диагностику считали, когда осложнение выявлялось на стадии микронесостоятельности и кишечное отделяемое не выходило за пределы одной анатомической области. «Запоздалой» диагностикой считали, когда кишечное отделяемое распространялось по брюшной полости более, чем на одну область.

При выполнении стандартной релапароскопии через 12-48 часов не удалось полноценно осмотреть линию анастомоза у 2(20%) пациентов, в связи с фиксацией пряди сальника и петель тонкой кишки между собой (табл. 21). В 1 случае из них несостоятельность выявлена на основании кишечного содержимого в брюшной полости. В другом случае отсутствие патологического выпота в брюшной полости служило «оправданием» для хирургов прекративших исследование и не перешедших на конверсию.

При исследовании через 72 часа, из 7 больных несостоятельность была выявлена в 2(29%) случаях, причем у 1 больного, у которого не удалось осмотреть анастомоз во время первого исследования. У 4(28%) больных пришлось прекратить поиск линии анастомоза (2-м в связи с неэффективной

Таблица 21

Сроки и варианты проведения эндовидеоконтроля зоны анастомоза (п=20)

12-48 часов 72 часа 96 часов

Кол-во Кол-во Кол- Кол- Кол-во Кол- Кол-во Кол- Кол-во

рела- осмот- во во осмот- во рела- во несо-

Вариант паро- ренных несо- рела- ренных несо- паро- осмот стоя-

релапаро- скопий ана- стоя- паро- ана- стоя- скопии рен- тельно

скопии стомо- тель- ско- стомо- тель- ных но-

зов но- пии зов но- ана- стей*

степ* стей* сто-

мозов

Стандарт. 10 8 1 7 3 2 1 1

релапароскопия (100%) (80%) (10%) (70%) (43%) (29%) (10%) (10%)

Релапаро-

скопия с 10 10 1 9 9 3 1 1 1

МФП и «трубкой- (100%) (100%) (10%) (90%) (100%) (33%) (10%) (100%) (10%)

держалкой»

"количество несостоятельностей, выявленных во время релапароскопии

инсуфляцией газа + 2-м с появившимися нарушениями ритма сердца). Основанием для отказа в конверсии также служило отсутствие патологического выпота в брюшной полости.

После 96 часов была выполнена 1 релапароскопия, однако, линию ана-

стомоза обнаружить не далось, но вследствие наличия в нижнем этаже брюшной полости кишечного содержимого, диагностирована его несостоятельность. Данный больной был одним из четверых, у которых вследствие сердечно-сосудистых осложнений, возникших при программном исследование через 72 часа, не удалось осмотреть линию анастомоза. Средняя продолжительность стандартной релапароскопиии осмотра анастомоза на предмет состоятельности составило 22+2 минуты.

2 больным из 2 группы сравнения была выполнена ререзекция, 2 - выведена концевая илеостома. Из 2 пациентов со «своевременной» диагностикой несостоятельности умер 1(50%), с «запоздалой» диагностикой умерли оба пациента. Летальность у больных с выявленными несостоятель-ностями составила 75%.

В основной группе несостоятельность была выявлена также у 5(50%) и во всех случаях диагностика была своевременная. Ни в одном случае не встретилось осложнений связанных с фиксацией «трубки-держалки» и с проведением диагностического исследования. Средняя продолжительность эн-довидеоконтроля с применением МФП и фиксирующей «трубки-держалки» составила 6+1,5 минут.

В основной группе из 5 пациентов с несостоятельностью анастомоза, 4 были проведены ререзекции, а 1 пациенту выведена концевая илеостома. Летальность среди них составила 20% (после ререзекции в 1-е сутки умер 1 пациент).

Применение МФП и фиксирующей «трубки-держалки» позволяет на изо - или малопневматическом режиме своевременно осмотреть зону анастомоза в 100% случаев, при этом возможности стандартной релапароскопии по различным причинам (трудноразделимые воспалительные спайки, неэффективная инсуфляция газа, негативное влияние карбоксиперитонеума на сердечно-сосудистую систему) ограничиваются 70-80%. Использование МФП и фиксирующей «трубки-держалки» позволяет малотравматично, безопасно и эффективно провести эндовидеоконтроль за 5-7 минут, что на 15-18 минут быстрее, чем при выполнении стандартной релапароскопии.

При комплексном анализе функциональных нарушений обнаружена тесная связь ишемии миокарда с характером вмешательства (рис. 4), так у пациентов из 1 группы сравнения большое число сердечно-сосудистых и легочных нарушений было обусловлено высокой операционной агрессией (Р<0,05), а во 2 группе сравнения - негативным влиянием напряженного карбоксиперитонеума (Р<0,05). У пациентов из основной группы, в виду отсутствия вышеприведенных опасностей, наблюдается достоверное снижение частоты данных нарушений (Р<0,05).

Рисунок 4. Частота встречаемости функциональных сердечно-сосудистых и легочных нарушений в зависимости от характера диагностики и способов санации брюшной полости.

46,7%

■ 1 группа сравнения я 2 группа сравнения к Основная группа

Предложенные усовершенствованные способы релапароскопии и программного осмотра зоны межкишечного анастомоза, позволили в основной группе больных, по сравнению с группой пациентов со стандартными рела-пароскопиями, более чем в 2 раза снизить число сердечно-сосудистых и легочных осложнений, что дало возможность в 2 раза больше выполнить диагностик и лапаросанаций, при этом уменьшить количество «напрасных» конверсионных релапаротомий с 6,7% до 2,9% и «запоздалых» с 10% до 2,9%. В итоге снизить летальность у больных с подтвержденным перитонитом, летальность после лапаросанаций и общую летальность (рис. 5).

Рисунок 5. Летальность в исследуемых группах больных

63,6%

70,4%

37,5%

11 группа сравнения

| 2 группа сравнения

Общая летальность Лапаросанации Подтвержденный ППер

Выводы

1. Основные методы неинвазивной диагностики ППер у больных пожилого и старческого возраста, имеют широкие колебания чувствительности - в пределах 19%-77,8%, специфичности - 36,4%-81,8% и общей точности -40,6%-72,7%, причем с течением времени (> 4 суток) отмечается общая тенденция к значительному снижению их чувствительности и общей точности. Наименьшей диагностической значимостью, в плане верификации ППер, обладают изменения в динамике показателей ЛИИ и прокальцитонинового теста.

2. Причинами «напрасных» и «запоздалых» реопераций у больных пожилого и старческого возраста, при подозрении на ППер, являлись противоречия между физикальными данными, лабораторными показателями, отдельными шкальным критериям (ПИР и SAPS) и данными УЗИ. Вследствие чего, при отсутствии убедительной местной клинической картины ППер и данных УЗИ, относительными показаниями к выполнению диагностической релапароскопии служат отрицательная динамика по шкалам ПИР и SAPS.

3. Основной опасностью выполнения релапаротомии у пациентов пожилого и старческого возраста является ее высокая операционная агрессия, приводящая к летальному исходу у каждого 3-го больного, даже при гипердиагностике ППер. Основными опасностями релапароскопий выполненных стандартным способом, в 46,7% случаев явились значимые нарушения центральной гемодинамики, сердечной и дыхательной деятельности, которые в 6,7% случаев обусловили конверсию в открытую релапаротомию.

4. Усовершенствованный способ лифтинговой релапароскопии на мало - или изопневматическом режиме с использованием многофункциональных пневмообтюраторов, показал себя эффективным, малотравматичным и безопасным.

5. Показаниями к лапаросанации служат: наличие вялотекущего се-розно-гнойного перитонита и единичные абсцессы.

6. Усовершенствованный способ динамического эндовидеоконтроля зоны межкишечного анастомоза с применением фиксирующей кишку «держалки» на изо - или малопневматическом режиме, выполняемый на спонтанном дыхании, позволяет своевременно, быстро, эффективно и безопасно выявлять его состоятельность у больных с резекцией тонкой кишки в условиях перитонита.

7. Предложенный способ релапароскопии в основной группе больных, по сравнению с группой пациентов со стандартными релапароскопиями, позволил более чем в 2 раза снизить число сердечно-сосудистых и легочных осложнений, что дало возможность в 2 раза больше выполнить диагностик и

28

лапаросанаций, при этом уменьшить количество «напрасных» конверсионных релапаротомий с 6,7% до 2,9% и «запоздалых» с 10% до 2,9% и, в итоге снизить общую летальность с 53,3% до 42,9%.

Практические рекомендации

1. При подозрении на прогрессирования ППер у больных пожилого и старческого возраста, сопровождающимся не убедительными местной клинической картиной и данными УЗИ, но увеличением баллов по шкале ПИР и SAPS, следует выполнять диагностическую релапароскопию.

2. Лифтинговая релапароскопия с применением многофункциональных пневмообтюраторов на мало - или изопневматическом режиме является наиболее безопасной для больных пожилого и старческого возраста. Изготовление многофункциональных пневмообтюраторов (реконструкцию эндо-трахеальной трубки №7 под 5 мм лапароскоп и троакары) необходимо производить непосредственно в операционной с учетом толщины передней брюшной стенки и количества дренажных контрапертур.

3. Диагностическую лифтинговую релапароскопию с многофункциональным пневмообтюратором целесообразно начинать выполнять на изопневматическом режиме, под внутривенной анестезией на спонтанном дыхании. Перевод на ЭТН решать индивидуально. При необходимости создавать карбоксиперитонеум с давлением не выше 6-7 мм рт. ст. Противопоказаниями к исследованию считать: выраженный парез кишечника, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, не устраненный при первичной операции, ПОН рефрактерную к проводимой терапии.

4. При обнаружении вялотекущего серозно-гнойного перитонита или единичных абсцессов возможно выполнение лифтинговой лапаросанации на малопневматическом режиме с использованием многофункциональных пневмообтюраторов. Перевод на ЭТН решать индивидуально.

5. При диагностике прогрессирующего гнойного перитонита, множественных абсцессов, плотного инфильтрата спаявшихся петель кишечника, несостоятельности ушитых полых органов и межкишечных анастомозов, тромбоза мезентериапьных сосудов получившего дальнейшего распространения больному следует проводить конверсию на открытую релапаротомию.

6. В случаях формирования тонкокишечных анастомозов в условиях перитонита необходимо проводить программный эндовидеоконтроль зоны анастомоза с использованием фиксирующей кишку «трубки-держалки» и многофункционального пневмообтюратора на мало - или изопневматическом режиме через 48, 72 и 96 часов с целью ранней диагностики возможной несостоятельности швов анастомоза или некроза кишки. После резекции

29

тонкой кишки на фоне тромбоза верхней брыжеечной артерии, первый осмотр проводить через 12 часов.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Климович И.Н., Маскин С.С., Жидовинов Г.И., Дубровин И.Л. Специфика диагностики прогрессирующего послеоперационного перитонита у больных старческого возраста. / V Per. научн.-практ. конф. хирургов с выездным заседанием Краснодарского НМОХ. «Осложнённая жёлчно-каменная болезнь». - Анапа. - 2012.-С.291-293.

2. Климович И.Н., Маскин С.С., Жидовинов Г.И., Дубровин И.А. Особенности мультиорганной дисфункции у больных с острым холециститом осложненным перитонитом в различных возрастных группах. V Per. научн.-практ. конф. хирургов с выездным заседанием Краснодарского НМОХ. «Осложнённая жёлчно-каменная болезнь». - Анапа. -2012. - С.201-203.

3. Дубровин И.А. Динамический эндовидеоконтроль брюшной полости с применением многофункционального пневмообтюратора у больных с прогрессирующим послеоперационным перитонитом. XVII Региональная конф. молодых исследователей Волгоградской области. Сборник докладов. - 2012. - С.202-203.

4. Климович И.Н., Маскин С.С., Дубровин И.А. и др. Новые технологии в динамическом эндовидеоконтроле брюшной полости у больных с прогрессирующим послеоперационным перитонитом. XV съезд хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии». Сборник Материалов съезда. -Витебск. - 2012. - С.47-48.

5. Климович И.Н., Маскин С.С., Дубровин И.А. и др. Лифтинговый динамический эндовидеоконтроль брюшной полости у больных с прогрессирующим послеоперационным перитонитом. Всеросс. конф. с межд. участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии». - Геленджик. -2012. - С.84-85.

6. Климович И.Н., Маскин С.С., Дубровин И.А. и др. Новая модификация динамического эндовидеоконтроля брюшной полости у больных с прогрессирующим послеоперационным перитонитом. Восемнадцатая Российская Гастроэнтерологическая Неделя. Материалы Недели в приложении к «Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». // Москва. - 2012 октябрь. - №5. - T.XXI. - Приложение №38. - С.536.

7. Климович И.Н., Маскин С.С., Дубровин И.А. и др. Модифицированный способ динамического эндовидеоконтроля брюшной полости у больных с прогрессирующим послеоперационным перитонитом / Лечение перитонита и его осложнений: Матер. Городской научно-практ. Конф. Том 227. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2012. - С. 73-74.

8. Климович И.Н., Маскин С.С., Дубровин И.А. и др. Динамический эндовидеоконтроль брюшной полости на малопневматическом режиме у больных с прогрессирующим послеоперационным перитонитом. III съезд хирургов ЮГА России. Материалы съезда. Астрахань. - 2013. - С.73.

9. Климович И.Н., Маскин С.С., Дубровин И.А. и др. Динамический эндо-видеоконтроль брюшной полости на малопневматическом режиме у больных с прогрессирующим послеоперационным перитонитом. Эндоскопическая хирургия. XVII Съезд РОЭХ. Материалы съезда. Москва. -2014. - С.185-186.

10. Климович И.Н., Маскин С.С., Дубровин И.А. и др. Релапароскопия «по требованию» у больных пожилого и старческого возраста при послеоперационном перитоните. Вестник «ВолгГМУ» - №4. - 2013. — С.72-76.

11. Дубровин И.А., Климович И.Н., Маскин С.С. и др. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационного перитонита (обзор). «Современные проблемы науки и образования». - 2014. - № 1; URL: www.science-education.ru/115-12126 (дата обращения: 24.02.2014).

12. Климович И.Н., Маскин С.С., Дубровин И.А. и др. Лифтинговая релапароскопия «по требованию» у больных пожилого и старческого возраста при подозрении на послеоперационный перитонит. VI Межрегионарная научн.-практ. конф. хирургов с межд. участием и выездным заседанием №130. КНМОХ. Анапа. - 2014. - С. 275-291.

13. Климович И.Н., Маскин С.С., Дубровин И.А. О значении низкопрессив-ного динамического эндовидеоконтроля у больных с послеоперационным перитонитом (тезисы). Диагностическая и интервенционная радиология. 2014. - Т.8, №2. - С.93-94.

14. Климович И.Н., Дубровин И.А., Маскин С.С. и др. Возможности изо-пневматической лифтинговой релапароскопии «по требованию» у больных с послеоперационным перитоните. /Эндоскопическая хирургия. 2014. - № 5, С.45-48.

15. Дубровин И.А. Лифтинговая лапароскопия брюшной полости у больных пожилого и старческого возраста при подозрении на послеоперационный перитонит. Материалы IX Международной (XVIII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конф. студентов и молодых ученых. Москва. - 2014. -С.283.

16. Климович И.Н., Дубровин И.А., Маскин С.С. и др. Вариант динамического эндовидеоконтроля состоятельности тонкокишечного анастомоза у больных с острой абдоминальной хирургической патологией. / Всеросс. конф. с межд. участием «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии». Геленджик. — 2014. - С.59-62.

17. Пат. 2506907 РФ, МПК А61В17/00. Способ динамического эндовидеоконтроля брюшной полости у больных с распространенным перитонитом и пневмообтюратор для его осуществления / И.Н. Климович, С.С. Маскин, И.А. Дубровин, К.И. Климович, А.М. Карсанов, Н.К. Ермолаева. - опубл. 20.02.2014.

18. Пат. №2545449 РФ, МПК А61В17/00. Способ динамического эндовидеоконтроля состоятельности тонкокишечного анастомоза у больных с острой абдоминальной хирургической патологией. / И.А. Дубровин, И.Н. Климович, С.С. Маскин, А.М. Карсанов, Н.К. Ермолаева.- опубл. 27.01.15