Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Региональные особенности репродуктивного здоровья девушек-подростков Приморского края

на правах рукописи

ХАМОШИНА МАРИНА БОРИСОВНА

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

14.00.01 -Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

/

Москва 2005

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом перина-тологии ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов», хирургии детей и подростков с курсом акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации».

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

В.Е. Радзинский Ф.Ф. Антоненко

Р. И. Шалина

В.Н. Прилепская А. П. Кирющенков

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

фунов. В связи с отсутствием полигона для захоронения токсичных промышленных отходов отмечается повышенное содержание тяжелых металлов в воде и почве, регистрируется высокое микробное загрязнение почвы в зоне жилой застройки. Из-за экономической и социально-политической нестабильности последних десятилетий в гигиеническом плане Приморский край отброшен на 40-50 лет назад (Гельцер Б.И., Калинин А.В., Кривелевич Е.Б., 2004). Вкупе с климато-географическими особенностями (муссонный климат, частые тайфуны, низкие температуры, высокая влажность воздуха) условия проживания в регионе могут быть расценены как субэкстремальные (Веремчук Л.В., Косолапое А.Б., Кику П.Ф., 2000).

Несмотря на то, что Приморский край является наиболее густо населенной территорией ДФО, суммарный коэффициент рождаемости в крае не обеспечивает даже простое воспроизводство населения (1,22 в 2002 г., в РФ - 1,25), а показатель фертильности (35,5) - один из самых низких в ДФО. Демографическая ситуация последних лет характеризуется стабильно высоким показателем общей смертности и усугубляется усилением миграционного оттока, что позволяет говорить о реальной угрозе депопуляции (Каминский Ю.В., Кривелевич Е.Б., 1999; Гельцер Б.И., Калинин А.В., Кривелевич Е.Б., 2004). Поэтому существует необходимость углубленной оценки ситуации в области репродуктивного здоровья и поведения населения, в первую очередь девушек-подростков, формирующих его репродуктивный потенциал. Однако многоплановых исследований репродуктивного здоровья девушек-подростков в регионе до настоящего времени не проводилось, что и определило актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков, снизить материнскую заболеваемость и смертность женщин ювенильного возраста на основе разработки и внедрения системы региональных мероприятий в современных социально-

экономических, медико-демографических, социально-культурных и эколо-го-географических условиях Приморского края.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить условия, образ жизни и репродуктивное поведение девушек-подростков и женщин ювенильного возраста в Приморском крае в начале XXI века.

2. Выявить клинико-эпидемиологические особенности становления репродуктивной системы девушек-подростков в регионе.

3. Изучить распространенность и структуру основных заболеваний и нарушений репродуктивной системы девушек-подростков и женщин юве-нильного возраста.

4. Выявить особенности реализации репродуктивной функции в юве-нильном возрасте в Приморском крае.

5. Дать комплексную оценку состояния репродуктивного здоровья девушек-подростков в регионе.

6. Выявить комплекс факторов, формирующих состояние репродуктивного потенциала девушек-подростков, особенности их репродуктивного поведения, особенности течения и исход гестационного и послеродового периодов и состояние плода и новорожденного у юных матерей.

7. Разработать и внедрить систему региональных мероприятий, направленных на улучшение состояния репродуктивного здоровья девушек-подростков, снижение материнской заболеваемости и смертности женщин ювенильного возраста, оценить ее эффективность и наметить перспективные медико-организационные направления на будущее десятилетие.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Сформирована концепция репродуктивного здоровья девушек-подростков Приморского края и впервые определены региональные особенности их репродуктивного здоровья и поведения в современных уело-

виях. Выявлены и изучены особенности патогенеза основных нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков, региональные и возрастные особенности течения периода гестации и материнской смертности (МС) женщин ювенильного возраста. Для беременных Приморского края характерна высокая частота развития хронической фето-плацентарной недостаточности (ХФПН), гестоза, анемии, угрозы прерывания и острых инфекций во время беременности, для рожениц - слабости родовых сил. Течение гестационного периода у юных женщин отличается высокой частотой задержки развития плода (ЗРП), угрозы прерывания во втором триместре, гестационного пиелонефрита и стремительных родов. Региональной особенностью Приморского края является высокий удельный вес МС беременных со сроком до 28 недель гестации (28,5%, в РФ - 5,6%).

Уточнены медико-социальные детерминанты репродуктивного здоровья девушек-подростков: условия проживания и воспитания в семье; физическое и половое развитие; хронические экстрагенитальные заболевания (ХЭГЗ); медицинская активность; репродуктивное образование и репродуктивные установки; сексуальное и репродуктивное поведение; организация гинекологической и контрацептивной помощи. На основе системного подхода определен вклад 63 медико-социальных факторов в формирование репродуктивного здоровья будущих матерей и исхода беременности в юном возрасте. Выявлены факторы риска и возможность прогнозирования нарушения становления менструального цикла, развития гинекологических заболеваний и исхода беременности у подростков с учетом условий и образа жизни. Уточнена роль аборта как этиологического фактора в развитии материнской заболеваемости и смертности юных женщин.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании проведенного исследования разработаны и внедрены в практическое здравоохранение региональные нормативные стандарты ком-

плексной оценки полового развития девушек-подростков. Выделены контингента риска нарушения репродуктивного поведения, становления менструальной функции, развития гинекологических заболеваний и прерывания нежелательной беременности в пубертатном периоде. Разработаны, апробированы и внедрены в практическое здравоохранение математические модели, позволяющие прогнозировать нарушения репродуктивного здоровья и контролировать эффективность реабилитационных и оздоровительных мероприятий. Разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм индивидуального подбора метода контрацепции у девушек-подростков. Обоснована и внедрена в практическое здравоохранение рациональная тактика ведения периода гестации у юных женщин.

Адаптирована и внедрена в практическое здравоохранение и последипломное образование медицинских работников система научно обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию репродуктивного поведения девушек-подростков и акушерской помощи юным женщинам, повышение квалификации врачей по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста, и, в конечном итоге, снижение в регионе частоты нежелательной беременности и МС у подростков.' Эффективность предложенных мероприятий выразилась в снижении за период 1998-2002 гг. количества родов у матерей до 19 лет на 16,5%, снижении в возрастной группе 15-19 лет абортов на 41,0% (в РФ - 22%, р<0,05), МС - на 40,1%.

Научно обоснованы перспективные медико-организационные направления повышения уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков на будущее десятилетие: создание регионального консультативно-методического Центра, контролирующего состояние репродуктивного потенциала территории (мониторинг здоровья девушек-подростков); повышение уровня репродуктивного образования подростков; целевая информационно-профилактическая работа с семьей; привлечение служб психологической

помощи, медико-генетического консультирования и социальной защиты населения для подготовки подростков к материнству; внедрение новых технологий в деятельность региональной службы подростковой гинекологии; стандартизация реабилитационной и оздоровительной работы; повышение квалификации врачей и специалистов, работающих с подростками.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Приморский край - регион высокого медико-социального и медико-географического риска формирования нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков - будущих матерей, численность которых в ближайшее десятилетие сократится более чем на 20%, что уже определяет де-популяционные тенденции в регионе и угрожает интересам национальной безопасности в Азиатско-Тихоокеанской части России.

2. Региональными особенностями репродуктивного здоровья девушек-подростков Приморского края, в сравнении с центральными регионами РФ, являются: тенденция к замедлению темпов морфофункционального становления репродуктивной системы (31,2%) на фоне высокой частоты отклонений (27,0%) и дисгармоничности (43,9%) физического развития; низкий уровень соматического здоровья, обусловленный высокой распространенностью ХЭГЗ (1787,8%о) с преобладанием в их структуре экозави-симых болезней (пищеварительной, мочеполовой системы, анемии), высоко ассоциированных с материнской смертностью в регионе; высокая распространенность гинекологических заболеваний (1256,8%о) с преобладанием в их структуре нарушений менструального цикла (45,3%) и воспалительных заболеваний гениталий (26,9%); высокий уровень «подросткового материнства» (14,8%); низкая частота преждевременных родов (7,4%); высокий риск ЗРП (24,2%), развития гестационного пиелонефрита (13,7%), угрозы прерывания во втором триместре беременности (14,8%), стреми-

тельных родов (20,8%) и материнской смертности от гестоза (35,3%) и после абортов (27,8%).

3. Нарушения репродуктивного здоровья девушек-подростков Приморского края формируются под влиянием комплекса характерных для региона медико-социальных и эколого-географических факторов, среди которых ведущими являются: высокая доля неполных (30,1%) и функционально неполных (29,0%) семей; низкий уровень жизни (32,7%); дефицит потребления всех видов продуктов питания; дефицит и низкое качество питьевой воды; высокая распространенность в семьях вредных привычек (76,3%); низкий уровень гигиенической и репродуктивной культуры родителей; неблагополучные психосоциальные (45,9%) и жилищно-бытовые условия (39,6%); урбанизированность и высокая степень техногенного загрязнения территории (78,7%), организация акушерской и контрацептивной помощи без учета возрастных особенностей. Это предопределяет нарушения репродуктивного поведения девушек-подростков (56,7%), высокую распространенность среди них экозависимых ХЭГЗ, что способствует формированию отклонений в половом (32,1%) развитии, гинекологических заболеваний и нарушений (43,7%), нежелательной беременности (78,9%) и «подросткового материнства» (14,7%), повышая риск материнской смертности (9,7%).

4. В регионах, отдаленных от европейской части РФ, каким является Приморский край, для улучшения репродуктивного здоровья девушек-подростков, снижения материнской заболеваемости и смертности юных женщин необходимо создание региональных Центров, обеспечивающих и контролирующих оказание им акушерско-гинекологической помощи с учетом возрастных особенностей; раннее выявление контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья и организацию среди них реабилитационной и оздоровительной работы; информационно-образовательную работу с подростками и их родителями; повышение квалификации врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА:

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН», в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений гг. Владивостока, Южно-Сахалинска, Иркутска, Новосибирска, Сыктывкара, Приморского и Хабаровского краев, Сахалинской области; внедрены в учебный процесс кафедр хирургии детей и подростков с курсом акушерства и гинекологии ФПК, акушерства и гинекологии Владивостокского государственного медицинского университета, акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, акушерства и гинекологии Кировской государственной медицинской академии (Коми филиал в г. Сыктывкаре); клинической медицины Новосибирского государственного университета. На основании полученных результатов составлены и внедрены в практическое здравоохранение Приморского и Хабаровского краев, Сахалинской области информационно-методические письма «Реабилитация девочек-подростков после воспалительных заболеваний придатков матки и хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза», «Лечение вирусных инфекций, передаваемых половым путем, на современном этапе», «Анализ случаев выявления синдрома тестикулярной феминизации у пациенток с первичной аменореей»; методи-

ческие рекомендации «Оптимизация индивидуального подбора метода контрацепции у девушек-подростков», «Особенности полового развития девочек-подростков 10-17 лет в Приморском крае», «Особенности репродуктивной функции женщин юного возраста», «Прогнозирование и профилактика хронических экстрагенитальных заболеваний у девушек-подростков с учетом предстоящего материнства», «Прогнозирование аборта как исхода беременности и профилактика материнской смертности после абортов у девушек-подростков». Результаты исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Методы оценки нарушений репродуктивного здоровья населения в связи с факторами среды обитания, оказывающими вредное воздействие на человека» (№18-8/182-09, 2001 г.), «Гигиеническая оценка вредных производственных факторов и производственных процессов, опасных для репродуктивного здоровья человека» (№11-8/240-09, 2002 г.), утвержденных Минздравом РФ.

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы -100%. Отдельные фрагменты статистической обработки данных (кластерный и факторный анализ, математическое моделирование) производились совместно с сотрудниками Института автоматики и процессов управления ДВО РАН. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликовано 45 работ.

Апробация диссертационной работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии» (Новосибирск, 1998); III Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000); международном семинаре «Акушерство и гинекология» (Зальцбург, 2000); 7 Конгрессе Европейского Общества по контрацепции (Генуя, 2002); X Международной научно-практической кон-

ференции «Молодежь в новом веке: проблемы здоровья и воспитания» (Хабаровск, 2002); V Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России» (Санкт-Петербург, 2003); 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003); Всероссийском Конгрессе педиатров (Москва, 2003); 14 Всемирном Конгрессе по детской и подростковой гинекологии (Афины, 2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав, которые включают материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 468 страницах машинописного текста, иллюстрирована 90 таблицами и 93 рисунками. Список литературы содержит 501 источник, из них 384 - на русском и 117 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами нами были выбраны три основных направления исследования: выявление особенностей репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения девушек-подростков, а также факторов, их определяющих; определение региональных и возрастных особенностей реализации репродуктивной функции в ювенильном возрасте и факторов, их формирующих; обоснование, внедрение и оценка эффективности предложенной системы региональных мероприятий по оптимизации уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков, снижению материнской заболеваемости и смертности женщин ювенильного возраста в Приморском крае.

С учетом комплексной оценки района проживания с точки зрения интегрального воздействия природно-климатических и социально-эконо-

мических условий (Веремчук Л.В., Косолапов А.Б., Кику П.Ф., 2000), в исследование были включены лечебно-профилактические учреждения городов (Владивосток, Артем, Фокино, Большой Камень, Находка, Арсеньев, Уссурийск, Лесозаводск, Дальнереченск, Партизанск, Дальнегорск, Спасск-Дальний) и районов Приморского края (Анучинский, Кировский, Надеждинский, Черниговский, Михайловский, Ханкайский, Пограничный, Шкотовский, Уссурийский, Лазовский, Красноармейский, Октябрьский, Хасанский, Партизанский, Кавалеровский, Дальнегорский, Спасский, Ле-созаводский, Дальнереченский, Пожарский, Ольгинский, Хорольский); учреждения образования всех ступеней гг. Владивостока и Уссурийска.

Для изучения условий, образа жизни и репродуктивного поведения исследуемая группа была сформирована в соответствии с критериями включения (возраст 13-19 лет) методом сплошного отбора при проведении профилактических осмотров (п=3126) и методом случайного отбора из числа девушек, обратившихся для профилактического осмотра Контрольная группа была сформирована методом сплошного отбора при проведении профилактических осмотров (п=2730) согласно критериям включения (возраст 20-49 лет), а также методом случайного отбора из матерей девушек исследуемой группы (п=108). Изучение клинико-эпидемиоло-гических особенностей становления репродуктивной системы и гинекологической заболеваемости проводилось в статистической совокупности, сформированной из 1695 девушек исследуемой группы.

Объектом исследования для изучения особенностей течения гестаци-онного периода и исхода беременности, в соответствии с критериями включения (возраст 13-19 лет), послужили 2202 родильницы и 867 девушек-подростков, прервавших беременность. Контрольная группа согласно критериям включения (возраст 20-49 лет) была сформирована из 1122 родильниц и 447 женщин, прервавших беременность.

Девушки-подростки исследуемой группы, женщины контрольной группы, а также беременные исследуемой и контрольной групп, после получения их согласия на участие в исследовании, были подвергнуты комплексному социально-психологическому исследованию по специально разработанным анкетам-опросникам. По результатам профилактического осмотра на обследованных девушек заполнялся «Паспорт репродуктивного здоровья девушки-подростка». Данные были получены в результате объективного осмотра, оценки физического и полового развития, специального гинекологического исследования, а также путем выкопировки из первичной медицинской документации. При выявлении заболеваний или нарушений репродуктивной системы девушки-подростки направлялись для комплексного амбулаторного или стационарного (по показаниям) обследования в Приморский краевой клинический Центр охраны материнства и детства (КЦОМД) с последующим внесением уточненных данных в паспорт репродуктивного здоровья.

Для изучения особенностей течения гестационного периода и исхода наступившей беременности осуществлялась типологическая выборка первичной медицинской документации беременных и родильниц в возрасте до 19 лет. Отбор первичной медицинской документации беременных и родильниц контрольной группы проводился путем случайной выборки с учетом критериев включения из 3400 историй родов и 1340 историй, отобранных рандомизированным методом. Для изучения особенностей структуры и причин МС производилась сплошная выборка архивной первичной медицинской документации умерших женщин за период 1991-2002 гг. (п=186). Из них путем типологической выборки документации женщин до 19 лет была сформирована исследуемая группа остальные состави-

ли группу сравнения. Сбор материала для изучения особенностей течения гестационного периода, исхода наступившей беременности, структуры и

причин МС осуществлялся путём выкопировки данных с элементами экспертного анализа на специально разработанные статистические карты.

Методологической основой решения задач третьего направления явился системный подход, который состоял в применении клинико-эпиде-миологического метода (анализ и обобщение отчетов Департамента здравоохранения Приморского края); метода экспертных оценок; собственно экспериментального метода, который заключался во внедрении в действующую практику здравоохранения и учебный процесс на этапах додип-ломного и последипломного образования медицинских работников разработанной системы региональных мероприятий.

Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения использовали пакет прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoft Inc. (США). Достоверность различий оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона-Манна-Уит-ни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента (t) и %2. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05 (t>2,0). Для проведения корреляционного анализа использовались методы Пирсона и Спирмена, при абсолютном значении коэффициента корреляции связь оценивалась как сильная, при - как умеренная, и

при как слабая. Поиск закономерностей группировки и взаимо-

связи изучаемых признаков был реализован с помощью кластерного и факторного анализа. Для кластерного анализа использовались методы наиболее удаленных соседей, взвешенного попарного среднего, метод Варда. Гипотеза относительно числа кластеров по переменным проверялась методом К средних. Факторный анализ выполнялся методом главных компонент и методом максимального правдоподобия (с вращением), с последующим вычислением значений факторных нагрузок. Для построения прогностиче-

ских моделей использовались дискриминантный и регрессионный методы анализа. Исследование проводилось в период 1998-2004 гг.

Результаты исследования и их обсуждение.

Приморский край относится к территориям с преобладанием регрессивного типа воспроизводства населения и наличием устойчивых тенденций к депопуляции (табл.1).

Таблица 1.

Естественный прирост (убыль) населения Приморского края в 1994-2003 гг. (тыс. человек)

Показатели 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Родилось 22,8 21,2 19,4 18,5 18,3 17,5 18,4 19,6 20,8 21,7

На 1000 населения 10,0 9,4 8,7 8,3 8,3 8,0 8,5 9,2 9,8 10,3

Умерло 31,2 29,6 29,2 27,5 26,0 28,0 29,5 29,7 30,8 32,1

Естественный прирост (убыль) -8,4 -8,4 -9,8 -9,0 -7,7 -10,5 -11,1 -10,1 -10,0 -10,4

По данным Госкомстата (2003 г.), убыль населения края в последние годы происходит также за счет детей в возрасте от 0 до 14 лет, удельный вес которых в структуре населения за период 2000-2002 гг. снизился с 18,1% до 16,6% (р<0,05). Девушки 10-19 лет (136423 чел.) составляют всего 12,3% женщин фертильного возраста (в РФ - 24,0%, р<0,01), при этом, с учетом девочек 0-10 лет (106328 чел.), в следующем десятилетии произойдет уменьшение их числа не менее чем на 22,1%. В сложившейся ситуации в ближайшие десятилетия следует ожидать дальнейшего снижения воспроизводства населения, что повышает актуальность изучения медико-социальных закономерностей формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков - будущих матерей.

Изучение условий и образа жизни 3237 девушек-подростков и 3069 юных беременных подтверждает характерную для последнего десятилетия тенденцию к росту распространения вредных привычек среди подростков (Дюкарева A.M., 1993; Кротин П.Н., 1998; Глебова Т.К., Филип-

пов О.С., 2002). Уровень их распространенности в изучаемой когорте значительно выше, чем на территории Красноярска (81,3% против 62,9%, р<0,05). По сравнению с Санкт-Петербургом потребление алкоголя среди девушек-подростков Приморского края выше в 5,8 раза (77,5% против 13,3%, р<0,05), курение - в 1,4 раза (38,5% против 27,8%, р<0,05), потребление наркотиков - в 1,3 раза (15,2% против 12,1%, р<0,01) (Кротин П.Н., 1998; Глебова Т.К., Филиппов О.С., 2002). В сравнении с контрольной группой девушек-подростков отличает более высокая частота злоупотребления алкоголем (7,6% и 2,8%, р<0,05), а также случаи регулярного потребления наркотиков (1,4%), при этом вредные привычки более распространены среди контингента юных беременных (95,2% против 81,3%, р<0,05).

Современные девушки-подростки отличаются нерегулярностью питания (88,9%) и уменьшением кратности приемов пищи (менее трех раз в день - 38,8%), при этом 6,9% отмечают его количественную недостаточность (юные беременные - 10,5%, в контрольной группе - 9,5%, р<0,05). Большинство девушек не соблюдает режим труда и отдыха (77,1%, юные беременные - 89,0%, р<0,05), отличается низкой физической активностью (регулярные занятия физкультурой и спортом - 27,8%, оздоровительной гимнастикой дома -15,4%), мало бывает на свежем воздухе (34,8% не чаще раза в неделю, 10,4% - «практически никогда») и имеет продолжительность суточного сна менее 7 часов (51,8%).

По данным ПК МИАЦ, в 2002 г. 2,7% детского населения края проживало в семьях, находившихся в социально опасном положении. Основными факторами семейного неблагополучия, выявленными в изучаемой когорте, являются неполные (30,1%, у юных беременных - 47,9%, р<0,01) и функционально неполные (29,0%) семьи; асоциальный образ жизни членов семьи (9,2%, у юных беременных - 46,2%, р<0,01); высокая распространенность вредных привычек среди родителей (76,3%), особенно мате-

(53,8%); низкий уровень жизни (32,7%); многодетность (16,7%, среди юных беременных - 36,9%, р<0,05), частые конфликты, ссоры, скандалы (25,6%, в 5,4% - постоянные, у юных беременных - соответственно 51,1% и 16,7%, р<0,05); жестокое обращение с детьми (8,2%, у юных беременных -34,0%, р<0,01); нарушения гигиены быта (70,6%); низкий уровень информированности взрослых по вопросам профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) (54,8%), и абортов (85,7%).

Проведенное исследование показало, что в последние десятилетия доля неполных семей, воспитывающих дочь-подростка, выросла вдвое (14,1% в 80-е годы, 30,1% в 2000-е годы, р<0,05). Это соотносится с данными Госкомстата (2002), согласно которым в последние годы уровень внебрачной рождаемости в Приморском крае в 1,4 раза превышает общероссийский (38,8%, в РФ - 28,0%). Отмечается экономически детерминированный рост традиционных для региона «функционально неполных» семей (14,0% в 70-е годы, 29,0% в 2000-е годы, р<0,05), в которых один или оба родителя в связи с профессией (моряки, рыбаки, военнослужащие) длительно (14,0% - не менее полугода) отсутствуют дома.

Тенденция к увеличению распространенности в семьях вредных привычек (62,1% в 70-е годы, 73,2% в 2000-е годы, р<0,05) обусловлена ростом в крае заболеваемости алкоголизмом, темпы которого превышают общероссийские в 2,4 раза, и традиционно высоким уровнем заболеваемости наркоманией, в 2-5 раз превышающим показатель по РФ (ПК МИАЦ, 2002). Распространенность вредных привычек у родителей девушек изучаемой когорты в 1,3 раза выше аналогичного показателя для Красноярска (57,3%, р<0,01) (Глебова Т.К., Филиппов О.С., 2002), среди них преобладает курение (87,1%) и потребление алкоголя (51,2%). Вредные привычки выявлены у 94,9% женщин репродуктивного возраста, их распространенность выше, чем у женщин Москвы: потребление алкоголя - 88,2% против

80,0% (р<0,05), курение - 38,3% против 25,0% (р<0,05), потребление наркотиков - 10,4% против 4,0% (р<0,01) (Радзинский В.Е. с соавт., 2002).

Низким уровнем жилищно-бытовых условий проживания характеризуются 24,2% семей, имеющих дочь-подростка (в группе юных беременных

- 35,7%, р<0,05). В каждой восьмой семье (12,2%, среди юных беременных

- 22,8%, р<0,05) основной кормилец не имеет постоянной работы, 83,5% родителей (среди юных беременных - 88,7%, р<0,05) не могут обеспечить дочери ежегодный оздоровительный отдых. В семьях допускаются нарушения гигиены быта: потребление некипяченой воды (35,3%, у юных беременных - 53,7%, в контрольной группе - 50,3%, р<0,05); совместное использование мочалок (38,2%), полотенец (31,0%) и бритв (12,2%); несоблюдение правил интимной гигиены (59,9%), не ежедневная смена нижнего белья (3,6%, в контрольной группе - 6,6%, р<0,05); нерегулярная уборка квартиры (18,9%); основной прием пищи в вечернее время (30,5%).

Семья является источником информации дочери-подростка по вопросам профилактики ИППП и аборта в 59,8% случаев, при этом 42,7% матерей, воспитывающих детей-подростков, не знают, что такое безопасный секс, 7,3% считают аборт безопасным, 15,1% характеризуются нулевым уровнем знаний о контрацепции. В результате 29,8% девушек старше 13 лет имеют дефицит соответствующей информации, что предопределяет особенности их репродуктивного поведения.

В современных условиях 82,6% девушек-подростков начинают половую жизнь до совершеннолетия, 10,7% - до 15 лет, существенно опережая в возрасте сексуального дебюта сверстниц Москвы (соответственно 50,1% и 5,6%, р<0,01). Доля девственниц среди 16-летних девушек Приморского края составляет 50,6%, что сопоставимо с Санкт-Петербургом. При этом по сравнению с Москвой начало половой жизни в изучаемой когорте чаще происходит против воли (6,0% против 2,5%, р<0,01) (Кротин П.Н., 1998;

Савельева И.С., 2004). Ранний сексуальный дебют является традиционным для Приморского края и в последние десятилетия имеет устойчивую тенденцию к росту (39,9% в 70-е годы, 58,1% в 80-е годы, 75,5% в 90-е годы), в том числе носящий принудительный характер (3,0% в 70-е годы, р<0,05).

Несмотря на то, что каждая пятая (19,5%) допускает наличие одновременно нескольких половых партнеров, по сравнению с территорией Москвы девушек-подростков Приморского края отличает более высокий уровень психосоциальной готовности к ответственному партнерству (приемлемость внебрачных половых контактов - 77,1% против 84,6%, р<0,05) и тенденция к моногамии - к 18 годам большинство девушек имеют в анамнезе одного (74,5%) или двух (20,2%) половых партнеров (в Москве - соответственно 46,5% и 13,4%, р<0,01) (Савельева И.С., 2004). Вместе с тем современные девушки-подростки имеют менее «рискованное» поведение по сравнению с женщинами контрольной группы - практикуют безопасный секс соответственно 43,5% и 23,8% (р<0,05).

Особенности репродуктивного поведения современных девушек-подростков Приморского края во многом предопределены их недостаточной информированностью по вопросам профилактики ИППП и аборта. Правильное представление о безопасном сексе имеют всего 29,6%, каждая пятая (20,4%) одним из наиболее безопасных методов считает внутрима-точные контрацептивы (ВМК), 7,7% имеют нулевой уровень знаний о контрацепции. Наиболее известными подросткам изучаемой когорты методами контрацепции являются презервативы (89,2%), ВМК (58,5%) и гормональные контрацептивы (КОК) (57,9%), тогда как у девушек Москвы - презервативы (94,8%), КОК (92,6%) и прерванный половой акт (83,3%) (р<0,01). Среднее число методов, известных, 16-18-летним девушкам, составило 3,8 (в Москве - 8,0, р<0,05) (Савельева И.С., 2004). Предохраняются от нежелательной беременности 74,8% сексуально активных девушек, из

них регулярно - 38,7% (в контрольной группе - 51,0%, р<0,01), что в 1,5 раза ниже в сравнении с Москвой (57,6%, р<0,05).

Рис.1. Методы контрацепции, используемые девушками-подростками.

Среди используемых методов контрацепции (рис.1) преобладают низкоэффективные - презервативы (66,4%), прерванный половой акт (39,3%) и спермициды (31,9%), тогда как в контрольной группе - прерванный половой акт (44,9%), презервативы (39,5%) и КОК (21,5%) (р<0,05). Суммарная доля современных методов в структуре используемых методов контрацепции составляет 14,6%, что в 1,4 раза ниже по сравнению с центральными регионами РФ (20,3%, р<0,05) (Савельева И.С., 2004). Несмотря на то, что приоритет при выборе метода контрацепции девушки-подростки отдают надежности (90,3%), безопасности для здоровья (42,2%) и удобству в применении (34,7%), КОК применяют 8,7%, что в 1,8 раза ниже в сравнении с Красноярском (15,6%, р<0,05) (Глебова Т.К., Филиппов О.С., 2002). В то же время 6,0% подростков используют ВМК, что во многом обусловлено репродуктивным поведением матерей (в структуре используемых ими методов контрацепции ВМК лидируют - 29,3%, 42,5% матерей считают этот метод наиболее безопасным).

Репродуктивные установки девушек-подростков в начале XXI века отражают особенности репродуктивного поведения населения края, которое традиционно ориентировано на малодетную семью. Большинство из них планирует рождение одного-двух детей (рис.2) в возрастном периоде

□ гормональные таблетки

■ внутриматочный контрацептив

□ презерватив

□ спермициды

■ прерванный половой акт

□ календарный метод

когда-либо использова вшиеся

регулярные

20-35 лет (74,9%), при этом среднее количество желаемых детей составляет 1,7, что сопоставимо с Санкт-Петербургом (Кротин П.Н., 1998).

Рис.2. Желаемое количество детей у девушек-подростков.

Вместе с тем девушки Приморского края имеют более неблагоприятные репродуктивные установки - 5,2% из них в будущем не желают иметь детей (в Санкт-Петербурге - 2,8%, р<0,01), каждая шестая (16,0%, среди юных беременных - 36,8%, р<0,05) отдает предпочтение рождению первенца в возрасте до 19 лет (в Москве - 6,1%, р<0,05). Их репродуктивное поведение в сравнении с центральными, регионами РФ социально более детерминировано - среди факторов, определяющих решение о деторождении, преобладают материальная обеспеченность (64,3%), жилищные условия (33,6%) и состояние здоровья (32,6%), в то время как у молодежи Москвы -здоровье (51,8%, р<0,05), желание иметь совместных детей (44,7%) и материальное положение (37,5%, р<0,01) (Савельева И.С., 2004).

У 83 (9,0%) из 920 сексуально активных девушек-подростков были беременности, наиболее часто первая беременность наступала в 17 лет (42,9%). Ее исход был связан преимущественно с абортом (81,6%) (рис.3). Соотношение родов к абортам для первой беременности в изучаемой когорте составило 1,0:4,1, что существенно отличается от Москвы - 1,0:2,3 (Савельева И.С., 2004).

Рис.3. Исход первой беременности у девушек-подростков.

В то же время в сравнении с Красноярском исход подростковой беременности деторождением в Приморском крае отмечается в 4 раза чаще (18,4% против 4,6% р 0,01) (Глебова Т.К., Филиппов О.С., 2002).

Результаты клинической антропометрии подтверждают точку зрения Лучаниновой В.Н. с соавт. (2003) о ретардации физического развития подростков Приморского края в последние десятилетия. Настоящее исследование позволило выявить отклонения в физическом развитии у 27,0% девушек (у 1,8% - выраженные). При этом у 17,5% выявлены отклонения в показателях длины (8,5% - сниженные, 8,9% - повышенные), у 19,8% - в показателях массы тела (8,8% - сниженные, 11,2% - повышенные). В то же время подростки изучаемой когорты опережают по показателям длины и массы тела девушек Подмосковья (Соколова И.И. с соавт., 1998). В сравнении со сверстницами Санкт-Петербурга они чаще имеют нормальное питание (80,0% против 49,9%, р<0,05) и реже - избыточную массу тела (8,6% против 17,5%, р<0,05) или ожирение (2,6% против 12,2%, р<0,01). Вместе с тем их отличает более высокая частота дисгармоничного развития (43,9% против 17,2%, р<0,05) (Кротин П.Н., 1998).

Комплексная оценка полового развития девушек-подростков позволила выявить тенденцию к замедлению его темпов - задержка формирования вторичных половых признаков и становления менструальной функции наблюдается у каждой Третьей (31,2%) девушки до 19 лет. В сравнении с Санкт-Петербургом (Кротин П.Н., 1998) у девушек Приморского края к 17 годам чаще отмечаются те или иные отклонения со стороны выраженности вторичных половых признаков (39,0% против 31,0%, р<0,05). В то же время у 24,6% девочек 13-14 лет выявлено опережение возрастных темпов полового развития, за счет ускорения развития лобкового и аксилляр-ного оволосения («неправильный пубертат», Гуркин Ю.А., 2001) (табл.2). Наиболее выражена тенденция к задержке формирования молочных желез

(к 18 годам - 15,9%). Отставание от нормативов их развития (Tanner J., 1969; Frasier S., 1980) в возрастной группе 14-17 лет констатировано у каждой пятой (в 14-15 лет - 22,3%, в 16-17 лет - 20,9%).

Таблица 2.

Оценка стадии полового развития девушек-подростков

Стадия Удельный вес, %

13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет 18лет

0 0 0 1,0 0 0 0

1-а 2,8 1,2 0 1,4 0 0

1-6 4,2 0 0 0 0 0

II 2,8 2,4 3,1 0,7 0,7 0

III 52,7 53,7 10,2 15,7 2,8 4,3

IV 22,2 30,5 57,1 55,0 35,5 35,8

V 15,3 12,2 28,6 27,2 61,0 59,9

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Менее выражена задержка формирования лобкового оволосения, стадия его развития к сроку предполагаемого менархе соответствует норме в 71-78% наблюдений (в 13 лет - 71,8%, в 14-15 лет - 78,8%). Начиная с 14 лет, у 29,8% отмечается отставание в формировании аксиллярного оволосения, при этом к 18 годам у 6,3% оно остается незавершенным.

У большинства девушек изучаемой когорты (87,6%) наблюдались клинические проявления андрогенизации - преобладание межакромиально-го размера над межвертельным (61,4%), акне (64,9%), себорея (31,3%), гипертрихоз (41,2%), гирсутизм (9,2%). У 27,1% выявлены стрии. В 7,8% случаев индекс талия/бедра превышал 0,8, средний показатель составил 0,73+0,002. Феминизация фигуры имела место в 53,0% наблюдениях.

Аналогичные результаты были получены Абдурахмановой Ф.М., Муратовым Э.К. (2002) при изучении физического и полового развития девочек, проживающих в зоне воздействия факторов алюминиевого производства (отклонения в показателях длины тела - 17,2% против 17,8%, р>0,1; неправильный пубертат - 24,6% против 26,3%, р>0,1; гирсутизм -

9,2% против 11,5%, р>0,1), что свидетельствует в пользу экозависимого характера нарушений, выявленных нами в изучаемой когорте.

Вместе с тем проведенное исследование показало, что девушки-подростки Приморского края по развитию костного таза опережают сверстниц 13-16 лет, проживающих в северных регионах РФ, и существенно (более чем на 30-35 перцентилей) опережают во всех возрастных группах подростков Подмосковья (Баранов А.Н. с соавт., 1997; Соколова И.И. с со-авт., 1998). Мы поддерживаем точку зрения Коколиной В.Ф. (1998), что основное развитие костного таза происходит к 14 годам. В изучаемой когорте выявлена тенденция к интенсификации его формирования в 13-16 лет - средний показатель D. inteitrochanterica (29,9+0,28 см и 30,1+0,22 см) уже в 13-14 лет соответствует норме. При этом окончание формирования поперечных размеров и наружной конъюгаты происходит позже - к 17-18 годам D. ciistarum отстает от нормы в среднем на 0,5-0,8 см (27,2+0,08 см и 27,4+0,12 см), D. spinarum - на 1 см (24,7+0,08 см и 27,4+0,12 см), средний размер С. externa не достигает нормы к 18 годам (19,0+0,9 см).

Проведенное исследование позволило выявить динамику становления менструального цикла у девушек-подростков Приморского края на протяжении последних десятилетий. На рубеже столетий произошло резкое снижение среднего возраста менархе (13,3+0,07 лет в 70-90-е годы, 13,1 +0,04 лет в 2000-е годы, р<0,01), обусловленное ростом его частоты в 12-14 лет (с 76,3% до 80,9%, р<0,05). При этом доля менархе в 15 лет и старше не изменилась (14,3% против 12,4%, р>0,1), в то время как доля менархе в 9-11 лет уменьшилась в 1,4 раза (с 9,4% до 6,7%, р<0,05), это в 2,5 раза ниже в сравнении с южными регионами (16,9%, р<0,05) (Двуречен-ская О.В., Федорович O.K., Карахалис Л.Ю., 2002).

В последние десятилетия на территории края сформировалась тенденция к удлинению периода становления менструального цикла. Показа-

тель частоты становления регул с периода менархе снизился в 2,5 раза (55,9% в 70-е годы, 22,2% в 2000-е годы, р<0,01), его уровень в 1,8 раза ниже по сравнению с южными регионами РФ (40,3%, р<0,01). Вместе с тем выявлено увеличение частоты становления менструального цикла в течение года (9,2% в 70-е годы, 26,3% в 2000-е годы, р<0,01), а также доли подростков, у которых менструальный цикл остается нерегулярным к концу пубертатного периода (14,1% в 70-е годы, 33,1% в 2000-е годы, р<0,01).

Типичным для девушек-подростков Приморского края является менструальный цикл по антепонирующему (32,7%) и нормопонирующему (58,8%) типу (в контрольной группе - соответственно 18,7% и 70,3%, р<0,05), с продолжительностью менструального кровотечения 5-7 дней (64,0%) и менее (33,0%). При этом у каждой пятой (21,8%) оно сопровождается обильной кровопотерей, в 17,2% - частой дисменореей, что характерно и для женщин контрольной группы (р>0,1). Выявлена высокая частота нерегулярных менструаций (42,2% - в обеих группах), причем у 13,0% они носят постоянный характер, с задержками до двух-трех месяцев.

Контингент юных беременных характеризуется более ранним менархе (в 9-11 лет - 15,3%, в 15 лет и старше - 7,2%, р<0,01) и быстрым становлением регул (сразу - 54,5%, р<0,05). Характеристики их менструального цикла больше соответствуют взрослым женщинам (антепонирующий тип -20,8%, нормопонирующий тип - 67,4%, р<0,05), чаще наблюдаются длительные менструации (4,5%, р<0,05) и дисменорея (25,2%, р<0,05).

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, подтверждающих негативное влияние неблагоприятных социальных и экологических факторов на течение пубертатного периода (Галица Т.В. с со-авт., 2002; Кошкина B.C., Медведева Ю.Г., 2003). Мы считаем, что выявленные тенденции в становлении репродуктивной системы девушек-подростков обусловлены ухудшением социальных и экологических условий

проживания в последние десятилетия, формирующих типичные для региона особенности соматического здоровья. По данным ПК МИАЦ (2003), в ходе многолетних наблюдений на территории края выделены группы заболеваний («краевая патология»), уровни которых устойчиво превышают общероссийские показатели и имеют стабильный рост во всех возрастных группах, включая подростков. В числе прочих к ним отнесены болезни органов пищеварения и мочеполовой системы. В период 1997- 2002 гг. уровень общей заболеваемости подростков в Приморском крае увеличился в 1,6 раза и составил 1562,8%о, при этом наибольший рост показателей произошел в «экозависимых» классах болезней - органов пищеварения (в 1,4 раза - 148,2%о), эндокринной системы (в 1,7 раза - 30,6%о). Общая заболеваемость подростков на 100 000 населения болезнями органов пищеварения в 2001 г. составила в Приморском крае 24468,8 (в РФ - 14791,9, р<0,01), болезнями мочеполовой системы - 8686,8 (в РФ - 7639,6, р<0,05).

Результаты настоящего исследования подтверждают высокую распространенность ХЭГЗ в изучаемой когорте (1787,8%о), которая с возрастом имеет тенденцию к росту (1438,8%о в 13-15 лет, 1835,9%о в 16-18 лет, р<0,05). В их структуре лидируют классы болезней, активно участвующих в обеспечении процессов становления репродуктивной системы (органов пищеварения - 22,6%, мочеполовой системы - 15,0%, органов дыхания -14,8%, системы кровообращения - 13,9%), тогда как у девушек Москвы преобладают болезни органов дыхания (25,5%) и соматотрофная дисфункция (16,1%), у девушек Санкт-Петербурга - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (22,9%) и болезни нервной системы и органов чувств (16,5%) (Кротин П.Н., 1998; Савельева И.С., 2004). Заболевания мочевыделительной системы у девушек-подростков в Приморском крае в сравнении со сверстницами Москвы наблюдаются в 5,8 раза чаще (26,9% против 4,6%, р<0,05) (Цатурян С.Я., Семятов С.Д., 2001).

Распространенность ХЭГЗ в когорте юных беременных несколько ниже (1695,3%о, р<0,05), их структура не имеет существенного отличия (р<0,1). Вместе с тем у юных женщин чаще регистрируется анемия (23,0% против 13,2%, р<0,05), что во многом предопределено прогрессивным ростом ее распространенности в изучаемой когорте, начиная с возраста менархе (45,5%о в 13-14 лет, 151,3%о в 17-18 лет). Развитие анемии создает предпосылки к увеличению распространенности болезней системы кровообращения (90,9%о в 13-14 лет, 260,5%о в 17-18 лет), органов дыхания (136,4%о в 13-14 лет, 277,3%о в 17-18 лет) и некоторых инфекционных и паразитарных болезней (22,7%о в 13-14 лет, 121,8%о в 17-18 лет).

Настоящее исследование подтверждает мнение Уваровой Е.В. (2002), Поповой Е.С. (2002) о высокой распространенности гинекологических заболеваний и нарушений среди девушек-подростков. В изучаемой когорте она составляет 1256,8,0%о и к концу пубертатного периода возрастает вдвое (696,7%о В 13-14 лет, 1398,6%о в 17-18 лет, р<0,05). Гинекологические заболевания и нарушения выявлены нами у 43,7% девушек (РФ - 30,0%), что более чем в 2,5 раза выше в сравнении с Санкт-Петербургом (16,8%, р<0,01). Их структура (рис.4) предопределяется ранней сексуальной активностью (г=0,75) и удлинением периода становления менструального цикла (г=0,63). В ней преобладают нарушения менструального цикла (45,3%) и воспалительные заболевания гениталий (26,9%), тогда как во многих регионах страны лидирует дисменорея (Кротин П.Н., 1998; Липунова Е.О., Кривошеева О.В., 2003).

□ нарушение менструального цикла Вдисменорея

□нарушения полового развития

□ вирильный синдром

□ воспалительные заболевания половых органов ■ болезни молочных желез ЕЗ доброкачественные болезни шейки матки

□ прочие_

Рис.4. Структура выявленных гинекологических заболеваний и нарушений.

Наряду с тем, что распространенность гинекологических заболеваний и нарушений у юных беременных несколько ниже в сравнении с сексуально активными подростками (1361,6%о против 1502,5%о), в их структуре преобладают воспалительные заболевания гениталий (60,1%, р<0,01).

Серьезной проблемой для Дальневосточного региона, связанной с репродуктивным здоровьем, в современных условиях являются ИППП (Пе-стрикова Т.Ю., 2003; Кубанова А.А., 2004). Перенесенные ИППП отмечены нами у каждой десятой девушки (11,2%), что сопоставимо с территорией Москвы - 12,1% (Савельева И.С., 2004), и у каждой шестой юной беременной (16,7%, р<0,01). В их структуре преобладают уреамикоплазмоз (36,8%), хламидиоз (21,1%) и трихомониаз (11,8%), что подтверждает результаты исследований последних лет (Юцковский А.Д. с соавт., 2003).

Современные девушки-подростки характеризуются низкой медицинской активностью - среди состоящих на диспансерном учете у различных специалистов (33,5%) регулярно наблюдается только каждая пятая (6,6%). Вместе с тем в изучаемой когорте выявлена высокая потребность в квалифицированной медицинской помощи (19,3% обращаются к врачам не реже, чем раз в квартал) и гинекологической помощи - каждая десятая состоит на диспансерном учете (10,1%), 48,8% регулярно посещают гинеколога (13,7% - раз в полгода, 12,3% - не реже, чем раз в квартал). Девушки-подростки в 26,8% случаев обращаются к гинекологу для осмотра по собственному желанию, однако за контрацепцией - всего 1,7%.

Проведенное исследование показало, что медицинская активность девушек-подростков во многом определяется квалификацией специалистов (26,9%), наличием в учреждении современной диагностической и лечебной аппаратуры (19,4%) и отношением к пациенту (18,9%). Большинство из них предпочитают получать гинекологическую помощь в специализированных медицинских центрах (48,9%).

Низкая медицинская активность типична и для контингента юных беременных, которых отличает более позднее в сравнении с контрольной группой обращение к врачу по поводу наступившей беременности (15,3+0,4 против 12,4+0,6, р<0,05) и низкая кратность посещения женской консультации (менее 10 раз - соответственно 39,3% против 28,3%, р<0,05).

Изучение особенностей реализации репродуктивной функции в юве-нильном возрасте выявило, что частота первой беременности в возрасте до 19 лет у женщин Приморского края составляет 24,0% и в последние десятилетия имеет тенденцию к снижению (31,9% в 70-е годы, 31,6% в 80-е годы, 24,0% в 90-е годы и 20,2% в 2000-е годы), что предопределено повышением уровня знаний девушек-подростков о контрацепции (г=0,95), а также более значимым влиянием на их репродуктивное поведение депри-вации в семье (г=0,87) по сравнению со снижением уровня жизни (г=0,43). Доля современных дочерей-подростков, отвергающих образ жизни семьи родителей, значительно ниже, чем в когорте девушек-подростков 70-х годов (24,0% против 53,8%, р<0,05), а психологический микроклимат в их семьях в сравнении со сверстницами 70-х годов более благополучен (частые конфликты - 25,6% против 32,9%, р<0,05).

Динамика исхода ювенильной беременности в Приморском крае в последние десятилетия была изучена с точки зрения плодовых потерь территории (Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997), которые мы подразделили на биологические (могли бы закончиться деторождением) и социальные (индуцированный аборт по желанию или социальным показаниям). Полученные данные (рост социальных плодовых потерь в 5,6 раза, р<0,01) подтверждают ее социальную детерминированность (рис.5). Обращает на себя внимание относительное постоянство биологических плодовых потерь при первой беременности у подростков. В 2003 году мы наблюдали случай пузырного заноса, осложненного преэклампсией, у 16-летней беременной.

40

20

80

60

0

□ роды живым плодом ■ биологические потери

□ социальные потери

старше 35 лет 20-35 лет 15-19 пет

Рис. 5. Динамика исхода подростковой беременности в Приморском крае.

В современных условиях подростковая популяция играет важную роль в формировании территориальных медико-демографических показателей - абортов (11,2%), рождаемости (12,8%), материнской смертности (9,7%). Анализ 231708 абортов, произведенных в Приморском крае в 1996-2003 гг., показал, что на возрастную группу до 19 лет приходится 11,9% (27559), в том числе до 14 лет - менее 1% (205). Несмотря на более низкую частоту в сравнении с РФ (9,8% против 10,3%, 2003 г.), распространенность абортов среди женского населения края 10-19 лет аналогична общероссийской (22,4%о), однако доля прерывания беременности в позднем сроке в 1,4 раза выше (в 2001 г. -17,6%, в РФ -12,9%, р<0,05).

Настоящее исследование подтверждает сохранение на территории Приморского края в начале XXI века высокой частоты подросткового материнства. Наряду со снижением доли родов у матерей до 19 лет за последние десять лет в 1,7 раза (по данным Госкомстата (2004), в 1994 г. - 21,9%, в 2003 г. - 12,9%, р<0,05), их удельный вес у несовершеннолетних вырос в 2,2 раза (3,2% против 6,9%, р<0,05). В 2001-2002 гг. мы наблюдали два случая родов у девочек 13 лет. Удельный вес родов у матерей до 19 лет в Приморском крае за период 1998-2002 гг. составляет 14,7%.

Интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста, отражающим популяционный итог негативного влияния социально-экономических, гигиенических, экологических, культурных и медико-организационных факторов, является материнская смертность (МС). В ре-

зультате исследования установлено характерное отличие ее структуры в Приморском крае - преобладание смертности беременных со сроком геста-ции до 28 недель (28,5%, в РФ - 5,6%, р<0,05) (рис.6).

Приморским край РФ

Рис. 6. Особенности структуры материнской смертности в Приморском крае.

Проведенный анализ позволил выявить его формирование на протяжении последнего десятилетия (в 1993-1997 гг. - 11,0%, в 1998-2002 гг. -24,6%, р<0,05), что было предопределено изменениями условий и образа жизни, влияющих на здоровье женщин фертильного возраста, и обусловило рост МС в этой категории по причине ХЭГЗ (54,6%, в РФ - 14,9%, р<0,05), кровотечений (33,3%) и гестоза (30,8%, в РФ- 15,0%, р<0,05).

На возрастную группу до 19 лет в Приморском крае приходится 12,6% смертности беременных (с 28 недель гестации), рожениц и родильниц, 16,4% смертности беременных со сроком гестации до 28 недель и 11,4% случаев МС после абортов, что во многом определяет как региональные, так и возрастные особенности ее структуры (рис.7).

Рис. 7. Особенности структуры материнской смертности у подростков.

Всего на территории края в 1991-2002 гг. в возрасте до 19 лет зарегистрировано 18 случаев МС (9,7%), что тесно связано с прерыванием беременности в позднем сроке (г=0,84). Среди ее причин у подростков лидируют гестоз (35,3%) и септические осложнения (29,4%) (в группе сравнения -кровотечения (33,3%) и септические осложнения (37,5%), р<0,05).

В результате исследования выделены факторы риска МС в регионе: криминальный аборт (93,8%, в РФ - 24,7%, р<0,01), урбанизированности территории (74,2%), гестоз (24,2%, в РФ - 14,5%, р<0,05), кровотечения (28,8%, в РФ - 22,1%, р<0,05), экозависимые ХЭГЗ (89,3%) органов пищеварения (30,1%), сердечно-сосудистой (18,8%) и мочеполовой (13,8%) систем, анемия (20,0%), возраст до 19 лет (12,1%) и старше 35 лет (24,3%).

Настоящее исследование выявило более низкий уровень перинатальной смертности (ПС) у юных матерей (13,4) в сравнении с женщинами старшего возраста (17,6, р<0,05), что обусловлено низкой частотой преждевременных родов.(7,4% против 11,4%, р<0,05), в противовес мнению Синчихиной М.Е. с соавт. (2002). Основной причиной ПС у юных женщин является острая внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденного (64,3%), в контрольной группе - дыхательные расстройства (дистресс) новорожденного (43,2%, р<0,05). Помимо недоношенности, факторами высокого риска ПС у юных матерей являются стремительные роды (г=0,8), курение (г=0,69), ХЭГЗ (г=0,6) и низкая медицинская активность (г=0,54).

Изучение особенностей течения беременности у 2202 беременных 1319 лет позволило установить, что развитие осложнений наблюдается у них реже, чем у женщин старшего возраста (91,2% против 97,4%, р<0,05), что противоречит мнению большинства исследователей (Брюхина Е.В., 1997; Загорельская Л.Г. с соавт., 2001). Несмотря на отсутствие различия в структуре осложнений (табл.3), у юных беременных чаще наблюдается развитие ЗРП, которое, так же как и развитие гестоза, связано с качеством

медицинского наблюдения (г=0,9), возрастом (г=0,66), наличием ХЭГЗ (г=0,85), вредных привычек (г=0,6) и аборта в анамнезе (г=0,42).

Таблица 3.

Осложненное течение беременности

Осложнения Исследуемая группа Контрольная группа Р

Удель- На 1000 Удель- На 1000 Удель-

ный вес, беремен- ный вес, беремен- ный вес,

% ных % ных %

Хроническая фето-плацентарная 33,9 796,7 31,9 794,2 >0,1

недостаточность,

в том числе ЗРП 10,3 241,7 7,7 190,5 <0,05

Гестоз 16,2 381,2 15,2 376,4 >0,1

Инфекции во время беременности, 13,8 325,4 13,7 341,1 >0,1

в том числе пиелонефрит 5,8 137,3 3,9 97,5 <0,05

Анемия беременных 13,9 326,7 14,7 365,1 >0,1

Угроза прерывания беременности, па 262,4 13,3 331,1 <0,1

в том числе во 2 триместре 6,3 148,8 3,3 82,2 <0,05

Ранний токсикоз 4,8 113,6 6,2 154,2 <0,1

Анатомически узкий таз 4,2 99,2 1,9 22,7 <0,05

Прочие 2,0 5,9 1,0 28,0 <0,1

Итого 100,0 2350,7 100,0 2604,1 <0,1

Особенностью юных беременных является развитие гестационного пиелонефрита, предопределенного ИППП (г=0,85) и ХЭГЗ (г=0,8), и угрозы прерывания во 2 триместре, факторами риска которой являются аборт (г=0,77), низкая медицинская активность (г=0,6) и низкий образовательный уровень (г=0,55). Выявлена тесная связь между развитием у них анемии и наличием вредных привычек (г=0,87) и аборта в анамнезе (г=0,79).

Осложненное течение родового акта у юных женщин по сравнению с контрольной группой также наблюдается реже (66,0% против 85,6%, р<0,05) и не различается по структуре (р<0,1), в которой преобладают аномалии родовых сил (34,2%), несвоевременное излитие околоплодных вод (29,0%) и разрывы мягких родовых путей (26,0%). Особенностью юных рожениц является более высокая частота стремительных родов (20,8% против 8,5%, р<0,05) что тесно связано с программированными родами и ам-ниотомией (г=0,9) и является следствием акушерской агрессии и традици-

онного подхода к ведению родов у юных женщин. В контрольной группе чаще наблюдается слабость родовых сил (23,2% против 14,2%, р<0,05). Наряду с низкой частотой кесарева сечения (3,8% против 19,2%, р<0,05), в изучаемой когорте выявлено более частое применение оперативных пособий в родах (34,0% против 17,0%, р<0,05), что повышает риск развития осложнений в послеродовом периоде (г=0,78), частота (7,2%) и структура которых не отличается от контрольной группы (р>0,1).

В то же время мы не наблюдали более высокой частоты развития у юных женщин акушерских кровотечений по сравнению с контрольной группой (4,3% против 5,9%, р<0,1), в противовес данным Мустафиной Г.Г. с соавт. (2000). Проведенное исследование показало, что факторами их высокого риска являются гестоз (г=0,95), перенесенный аборт (г=0,95), низкая кратность посещения женской консультации (г=0,95), угроза прерывания беременности (г=0,93) и ХЭГЗ, прежде всего анемия (г=0,93).

Настоящее исследование показало, что новорожденные юных матерей имеют более благоприятные показатели здоровья при рождении и в период пребывания в родильном доме по сравнению с контрольной группой. Выявленное различие в показателях массы тела плода при рождении (3327,1+14,5 г против 3368,0+26,4 г, р<0,01) обусловлено у юных матерей более низкой частотой рождения детей с высокой массой тела (6,7% против 8,7%, р<0,05), различия по показателям длины тела не установлено (51,6+0,1 см и 51,5+0,3 см, р>0,1). Юных матерей отличает более низкая частота рождения детей с оценкой по шкале Apgaг ниже 8 баллов (13,7% против 21,3%, р<0,05) и более низкий уровень заболеваемости детей в период пребывания в родильном доме (256,3%о против 1077,8%о, р<0,05), в том числе среди недоношенных (61,5%о против 144,4%о, р<0,05), который определяется наличием ЗРП (58,5%). На наш взгляд, исход беременности у юных матерей определяют факторы, способствующие формированию ЗРП

и преждевременным родам, среди них следует выделить наличие вредных привычек (г=0,77) и наблюдение в женской консультации (1=0,72).

В результате многофакторного анализа определены медико-социальные детерминанты репродуктивного здоровья девушек-подростков: условия проживания и воспитания в семье; физическое и половое развитие; ХЭГЗ; медицинская активность; половое воспитание и репродуктивные установки; сексуальное и репродуктивное поведение; организация гинекологической и контрацептивной помощи; выделены 63 предиктора, которые были использованы при построении прогностических моделей; определена ранговая структура факторов риска нарушений репродуктивного здоровья: ХЭГЗ (г=0,95), низкий уровень знаний о контрацепции (г=0,95), ИППП (г=0,95), воспалительные заболевания гениталий (г=0,9), искусственный аборт (г=0,85), неоптимальная акушерская тактика у юных женщин (г=0,85), вредные привычки (г=0,77), семейное неблагополучие (г=0,55), низкая медицинская активность (г=0,5).

С учетом доказанной степени риска для репродуктивного здоровья девушек-подростков в современных условиях, ведущим направлением реализации цели настоящего исследования было определено снижение на территории Приморского края количества абортов и нежелательной беременности в возрастной группе до 19 лет. Для этого была разработана и внедрена система мероприятий, направленных на раннее выявление контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья, оптимизацию репродуктивного поведения девушек-подростков, оказания им акушерской и контрацептивной помощи, повышение квалификации медицинских работников по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста.

Для решения задачи раннего выявления контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья в действующую практику здравоохранения внедрены разработанные на основании полученных результатов регио-

нальные нормативы комплексной оценки полового развития девушек-подростков и математические модели, позволяющие прогнозировать риск нарушения становления менструального цикла, развития гинекологических заболеваний, ХЭГЗ и аборта с учетом условий и образа жизни. С целью оптимизации контрацептивной помощи на основании выявленных особенностей контрацептивного поведения разработан, адаптирован и внедрен в практическое здравоохранение интерактивный алгоритм подбора метода контрацепции у девушек-подростков. С учетом выявленных факторов риска разработана, апробирована и внедрена в практическое здравоохранение рациональная тактика ведения беременности и родов у юных женщин.

На основе предложенного методического подхода разработана и внедрена в учебный процесс медицинского университета образовательная программа «Основы репродуктивного здоровья», что позволило в 1,5 раза снизить риск ИППП (12,5% против 17,6%, р<0,05) и абортов (10,1% против 15,1%, р<0,05) у информированных студенток. Информационный модуль программы внедрен в работу с подростками и родителями в лечебно-профилактических и образовательных учреждениях края.

В системе регионального последипломного образования внедрен цикл тематического усовершенствования врачей акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы гинекологии детского и подросткового возраста», вопросы детской гинекологии введены в программы последипломного образования семейных врачей, обучения в клинической ординатуре и интернатуре по специальностям «акушерство и гинекология» и «педиатрия».

На территории Приморского края сформирована служба гинекологии детского и подросткового возраста под организационно-методическим руководством Приморского КЦОМД, на базе которого функционирует отделение гинекологии, оказывающее круглосуточную помощь детям и подросткам края; внедрена система комплексного обследования девушек-

подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями и реаби-литационно-оздоровительных мероприятий среди контингентов риска.

Внедрение предложенной системы мероприятий позволило за период 1998-2002 гг. снизить количество родов у матерей до 19 лет на 16,5% (с 3180 до 2685), их удельный вес в общей структуре родов - на 30,5% (21,0% в 1998 г., 14,6% в 2002 г.), уменьшить на 41,0% количество абортов в возрастной группе 15-19 лет (с 4180 до 2464), что в 1,8 раза выше по сравнению с РФ (22,0%, р<0,05), а также их удельный вес в структуре абортов на 32,7% (13,4% в 1998 г., 10,1% в 2002 г.) что позволило улучшить соотношение роды : аборты в этой категории (1,0:0,94) и снизить материнскую смертность в возрасте до 19 лет на 40,1% (62,9 в 1998 г., 37,7 в 2002 г.).

Подводя итог проведенному нами исследованию, можно заключить, что региональными особенностями репродуктивного здоровья и поведения девушек-подростков Приморского края являются: высокая частота отклонений в физическом и половом развитии, что обусловлено тенденцией к замедлению темпов морфофункционального становления репродуктивной системы; нерегулярное использование контрацепции, преимущественно низкоэффективных методов; высокая распространенность нарушений менструального цикла и воспалительных заболеваний гениталий. Они предопределены негативной динамикой условий и образа жизни девушек-подростков в последнее десятилетие, высокой распространенностью среди них ХЭГЗ и недостаточным уровнем знаний о контрацепции, что способствует наступлению беременности, которая в 18,4% случаев заканчивается деторождением с развитием осложнений у 91,2% юных беременных, в 81,6% - абортом, повышая тем самым риск МС юных женщин.

Перспективными медико-организационными направлениями повышения уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков региона на ближайшее десятилетие следует считать: создание регионального консуль-

тативно-методического Центра, контролирующего оказание лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам и состояние репродуктивного потенциала территории (мониторинг здоровья); повышение образовательного уровня девушек-подростков по вопросам репродуктивного здоровья, профилактики абортов и ИППП; введение информационно -профилактической работы с подростками и их родителями в функциональные обязанности врачей педиатрических и гигиенических специальностей; внедрение новых технологий в деятельность региональной службы детской и подростковой гинекологии; стандартизация реабилитационной и оздоровительной работы с контингентами риска нарушений репродуктивного здоровья; привлечение к работе по подготовке девушек-подростков к материнству служб психологической помощи, медико-генетического консультирования и социальной защиты; повышение квалификации медицинских работников и специалистов, работающих с подростками.

ВЫВОДЫ.

1) Условия и образ жизни девушек-подростков Приморского края характеризуются высокой распространенностью вредных привычек (81,3%), нерегулярным (88,9%) и недостаточным (6,9%) питанием, низкой физической активностью (61,2%), нарушениями гигиены быта (70,6%) и несоблюдением режима труда и отдыха (77,1%), что предопределяется снижением уровня жизни и негативной динамикой социальной структуры семьи и социально-культурных характеристик населения края.

2) Особенностями репродуктивного поведения девушек-подростков Приморского края в начале XXI века в сравнении с центральными регионами РФ являются более ранний сексуальный дебют (82,6% к 18 годам, 10,7% - до 15 лет), в том числе принудительный (6,0%), преобладание моногамных отношений (к 18 годам - 74,5%), низкая частота регулярного использования контрацепции (38,7%), преимущественно низкоэффективных

методов (85,3%). Девушек-подростков отличают неадекватные репродуктивные установки (роды до 19 лет -16,0%, отказ от деторождения - 5,2%) и недостаточный уровень знаний о контрацепции (92,3%), что определяет характерную для региона частоту беременности до 19 лет (24,0%) и ее неблагоприятный исход (соотношение родов к абортам 1,0:4,1).

3) Становление репродуктивной системы девушек-подростков Приморского края в современных условиях характеризуется тенденцией к замедлению темпов формирования вторичных половых признаков (31,2%), особенно молочных желез (к 18 годам - 81,6%), и становления менструальной функции (33,1%), что сопровождается развитием отклонений (27,0%) и дисгармоничности (43,9%) физического развития и предопределено негативной динамикой условий и образа жизни и высокой распространенностью ХЭГЗ (1787,8%о), с преобладанием в их структуре экозави-симых болезней (органов пищеварения, мочеполовой системы, анемии).

4) Современные девушки-подростки характеризуются более высокой частотой (43,7%) и распространенностью (1256,8,0%о) гинекологических' заболеваний и нарушений в сравнении с центральными регионами РФ. В их структуре преобладают нарушения менструального цикла (45,3%) и воспалительные заболевания гениталий (26,9%), что обусловлено удлинением периода становления менструального цикла (59,4% - год и более) и нарушением репродуктивного поведения подростков (56,5%).

5) На территории Приморского края в начале XXI века отмечается снижение частоты первой беременности в возрасте до 19 лет (31,9% в 70-е годы, 20,2% в 2000-е годы), которая чаще наступает в 17 лет (42,6%) и в 68,4% заканчивается абортом по желанию или социальным показаниям. Девушки-подростки играют значительную роль в формировании показателей материнской заболеваемости (14,7% родов, 11,2% абортов) и смертно-

сти (9,7%), поскольку в сравнении с другими регионами РФ для Приморского края более характерно «подростковое материнство».

6) Беременность и роды в ювенильном возрасте характеризуются высокой частотой развития осложнений (соответственно 91,2% и 66,0%), которые наблюдаются реже, чем у женщин 20 лет и старше, и в большей степени отражают региональные, нежели возрастные особенности их течения, к которым следует отнести развитие ЗРП (24,2%), гестационного пиелонефрита (13,7%) угрозы прерывания во втором триместре (14,9%) и стремительные роды (20,8%). Для юных женщин Приморского края нехарактерны преждевременные роды (7,4%), что предопределяет более низкие уровни заболеваемости и смертности новорожденных юных матерей.

6) Уровень репродуктивного здоровья девушек-подростков Приморского края характеризуется как низкий, что, наряду с ожидаемым снижением их численности в ближайшее десятилетие, является фактором высокого риска депопуляции в регионе. Нарушения репродуктивного здоровья девушек-подростков формируются под влиянием комплекса характерных для территории края медико-социальных и эколого-географических факторов: рост доли неполных (30,1%) и функционально неполных (29,0%) семей; снижение уровня жизни (32,7%); дефицит потребления всех видов продуктов питания; дефицит и низкое качество питьевой воды; рост распространенности в семьях вредных привычек (76,3%); снижение уровня нравственной, гигиенической и репродуктивной культуры населения; неблагополучные психосоциальные (45,9%) и жилищно-бытовые условия (39,6%); урбанизированность и высокая степень техногенного загрязнения территории (78,7%); организация акушерской и контрацептивной помощи без учета возрастных особенностей. Они предопределяют нарушения репродуктивного поведения девушек-подростков, низкий уровень их знаний о контрацепции, а также высокую распространенность ХЭГЗ, что способствует

наступлению ювенильной беременности и определяет структуру ее исхода (81,6% - индуцированный аборт) и гестационных осложнений, повышая риск МС юных женщин. Становление репродуктивной системы, репродуктивное поведение, гинекологические заболевания и исход беременности у девушек-подростков преимущественно определяются социально-гигиеническими и эколого-географическими факторами. Неблагоприятное течение гестационного периода, а также состояние плода и новорожденного в большей степени Обусловлено негативным влиянием комплекса медико-социальных факторов, нежели юным возрастом беременной.

8) Разработанная система региональных медико-организационных мероприятий должна включать: создание регионального Центра, обеспечивающего организацию гинекологической помощи девушкам-подросткам; внедрение образовательных программ для подростков и информационно-профилактическую работу с родителями по вопросам репродуктивного здоровья; раннее выявление контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья, организацию среди них реабилитационной и оздоровительной работы; использование оптимальной тактики ведения беременности и родов у юных женщин; повышение квалификации врачей по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста. Внедрение предложенной системы мероприятий позволило снизить за период 1998-2002 гг. количество родов в возрасте до 19 лет на 16,5%, в возрастной группе 15-19 лет -аборты на 41,0% (в РФ - 22,0%), материнскую смертность - на 40,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Оптимизация репродуктивного поведения девушек-подростков должна базироваться на внедрении образовательных программ, целью которых является формирование адекватных репродуктивных установок и самоохранительной концепции репродуктивного здоровья; для выбора метода контрацепции целесообразно использовать интерактивный алгоритм.

2) Для раннего выявления риска нарушений репродуктивного здоровья у девушек-подростков необходимо их прогнозирование с учетом условий и образа жизни с помощью математических моделей. Среди контин-гентов риска следует проводить оздоровительную работу по специальной программе, включающей оптимизацию социальных условий проживания (с привлечением органов социальной защиты) и снижение экологической* нагрузки с учетом особенностей территории (курсы энтеросорбентов, гепато-протекторов, метаболическая терапия, выявление и ликвидация дефицита нутрициентов), с последующим контролем ее эффективности.

3) Для комплексной оценки полового развития девушек-подростков целесообразно использовать региональные нормативы, при выявлении отклонений девушек необходимо направлять в Центр охраны материнства и детства для комплексного обследования.

4) Практическим врачам необходимо использовать рациональную тактику ведения беременности и родов у юных женщин, с учетом региональных и возрастных особенностей. Диспансеризация юных беременных должна осуществляться по специальной программе, включающей активную профилактику ХФПН, лечебно-оздоровительные мероприятия при наличии ХЭГЗ, ликвидацию дефицита нутрициентов, прежде всего железа. В родильном блоке следует избегать необоснованных амниотомий и родо-усиления, проводить активную профилактику внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хамошина, М.Б. Течение и исход беременности и родов у женщин юного возраста / М.Б. Хамошина, Л.А. Кайгородова, В.Ф. Кириченко // Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии: материалы III Всерос. науч.-практ. конф.-Новосибирск - СПб, 1998.-С.174-175.

2. Кайгородова, Л.А. Медико-социальные аспекты охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков / Л.А. Кайгородова, М.Б. Хамошина // Тихоокеан. мед. журнал.- 1999.-№2.- С.46-49.

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

ХАМОШИНА МАРИНА БОРИСОВНА (РОССИЯ)

В диссертации представлена концепция формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков в регионе Приморского края. Впервые дана комплексная оценка репродуктивного здоровья и уточнены особенности репродуктивного поведения, становления репродуктивной системы, гинекологической заболеваемости девушек-подростков, течения гестаци-онного периода и материнской смертности женщин юного и репродуктивного возраста, проживающих в Приморском крае. Выявлены особенности патогенеза основных нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков, материнской заболеваемости и смертности юных женщин и возможность их прогнозирования. Научно обоснована и внедрена в практическое здравоохранение система мероприятий по оптимизации уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков, снижению материнской заболеваемости и смертности юных женщин в регионе Приморского края, доказана ее эффективность, разработаны перспективные медико-организационные направления на ближайшее десятилетие.

REGIONAL PARTICULARITIES OF REPRODUCTIVE HEALTH IN GIRL-TEENAGERS OF PRIMORSKY REGION

KHAMOSHINA MARINA BORISOVNA (RUSSIA)

This thesis presents the conception of the reproductive health formation in girl-teenagers of the Primorsky Region. For the first time the complex estimation of the health in girl-teenager of the Primorsky Region is given. The peculiarities of the reproductive behaviour, formation of the reproductive system, gynecological diseases in girl-teenagers, the course of gestational period, death-rate in young mothers and in woman of the reproductive age living in the Primorsky Region have been elaborated. Pathogenesis peculiarities of the main impairments of the reproductive health in girl-teenagers, maternal disease rate and death-rate in young woman and possibility of their prognosis have been revealed. The system of measures for optimization of the reproductive health level in girl-teenagers, decrease of maternal disease rate and death-rate in young woman of the Primorsky Region have been scientifically determined and introduced into the practical health care system. Its efficiency has been proved-and perspective medico-organizational directions for nearest decades have been worked out.

Заказ №7п. Формат 60x84/16. Усл. п. л. 2,0. Тираж 100.

Подписано в печать 31.01.2005.

Печать офсетная с оригинала заказчика.

Отпечатано в типографии ОАО «Дальприбор» 690105, г. Владивосток, ул. Бородинская, 46/50, тел. 32-70-49 (32-44).

t

i

\

t. fr

Я ¡f

К

/

1701

2 2 MAP 2CQ5

Актуальность проблемы. Охрана материнства и детства является приоритетным направлением социальной политики и развития любого государства, особой отраслью здравоохранения. Произошедшие в последние десятилетия на территории РФ социально-экономические, общественно-политические и культурно-нравственные преобразования повлекли за собой существенные изменения условий и образа жизни, что сопровождалось ухудшением здоровья населения, в том числе женщин репродуктивного возраста. Сохранение и укрепление здоровья женского населения продолжает оставаться чрезвычайно актуальной задачей для акушеров-гинекологов и организаторов здравоохранения России, решение которой в современных условиях затруднено нестабильностью экономической ситуации, произошедшей переоценкой личностных и общественных приоритетов, незавершенностью процесса реформирования здравоохранения [28,126].

Государственная политика в области охраны материнства и детства регламентирована рядом Указов Президента Российской Федерации (РФ) и правительственных постановлений, основанных на постулатах международного права и Конвенции по защите детей, ратифицированной СССР в 1990 г. (Кодекс законов о труде РФ, 1992 г.; Конституция РФ, 1993 г.; Основы Законодательства РФ об Охране здоровья граждан,"1993 г.; Семейный кодекс РФ, 1996 г.; Федеральный закон "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации", 1998 г.). Приоритетным направлением государственной политики в отношении охраны материнства и детства в последние годы становится профилактическое. При этом повышается роль и значение семьи в сохранении и укреплении здоровья детей.

Постановлением Правительства РФ № 550 от 24.07.01 г. «О Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи» впервые предусмотрено проведение мероприятий по профилактике, в ст. 10 Федерального Закона РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения РФ» законодательно закреплена обязанность граждан заботиться о здоровье и гигиеническом обучении своих детей. Согласно новому Семейному кодексу РФ (1996 г., ст. 62) за несовершеннолетними родителями законодательно признаны родительские права [243].

Произошедшие с конца 80-х годов резкие изменения социально-экономического строя РФ обусловили переход к новым экономическим взаимоотношениям в здравоохранении, образовании и других видах жизнеобеспечения, что не позволило полноценно обеспечить гарантию репродуктивных прав населения, прежде всего женского. Социальные потрясения последних десятилетий сопровождались значительным снижением покупательной способности населения, ухудшением экологической ситуации, либерализацией сексуальной морали, резким изменением нравственных приоритетов, личностных и общественных ценностей в обществе. Все это оказало негативное влияние на демографические процессы и здоровье населения, прежде всего женщин, детей и подростков, являющихся физически, биологически и социально наиболее уязвимой его частью.

Демографическая ситуация большинства территорий России в последние десятилетия характеризуется низким уровнем рождаемости и высоким показателем общей смертности на фоне прогрессивного снижения индекса здоровья населения. Устойчивые кризисные тенденции, сложившиеся в воспроизводстве населения страны, привели к тому, что, по данным Минздрава (2001 г.), общие потери в числе новорожденных в России за последние пять лет XX века составили более 3 млн человек. В связи с этим состояние репродуктивного здоровья женщин РФ является чрезвычайно актуальной медико-демографической проблемой.

Одним из признаков ухудшения качества репродуктивного здоровья женщин является рост частоты осложнений беременности и родов. По данным Минздрава РФ (2002), за последние пять лет ушедшего столетия в РФ среди беременных женщин заболеваемость анемией выросла на 22,6%, болезнями системы кровообращения - на 17,4%, болезнями мочеполовой системы - на 34,8%, гестозом - на 27,4%. Заболеваемость новорожденных детей увеличилась на 26,2%), из 1000 детей, родившихся живыми, 580 рождаются больными. Частота нормальных родов не превышает 31%>.

Несмотря на четкую тенденцию к снижению, уровень материнской смертности в России в начале XXI века не достигал европейского уровня, а ее ведущей причиной оставались последствия абортов, удельный вес которых в общей структуре материнской смертности составлял 24,2%. Высокие показатели уровня абортов, материнской заболеваемости и смертности во многом были обусловлены низкой репродуктивной культурой населения.

Важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал страны, являются репродуктивные потери вследствие невынашивания желанной беременности. По данным Госкомстата, каждая пятая беременность в РФ прерывается самопроизвольно или заканчивается преждевременными родами. Этому в немалой степени способствует сложившаяся в последнее десятилетие устойчивая тенденция к росту показателей гинекологической заболеваехмости у женщин репродуктивного возраста. За период 1998-2002 гг. в РФ частота расстройств менструации повысилась на 15,8%, выросла заболеваемость на 100 тысяч женского населения - эндометриозом в 1,5 раза, сальпингитами и оофоритами - на 15%), женским бесплодием -на 4% [324].

Улучшение репродуктивного здоровья женщин является наиболее реальной возможностью положительного влияния на воспроизводство населения и сохранение генофонда нации. В связи с этим охрана здоровья женщин и детей признана основным и приоритетным направлением деятельности Минздрава РФ, органов управления здравоохранением субъектов РФ и учреждений здравоохранения, что выразилось в разработанных Минздравом РФ и одобренных Правительством РФ концепциях: «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» (1997 г.); «Концепция гигиенического воспитания и образования, профилактики заболеваний, сохранения и укрепления здоровья населения РФ» (1997 г.); «Концепция охраны здоровья населения РФ на период до 2005 г.» (2000 г.); «Концепция демографического развития РФ на период до 2015 г.» (2001 г.); проект «Концепции охраны здоровья здоровых в РФ» (2002 г.), а также в Приказе Минздрава РФ № 210 от 3.07.02 г. «О концепции кадровой политики в здравоохранении РФ» [243].

Вопросам охраны репродуктивного здоровья были посвящены заседания коллегий Минздрава РФ «О реализации Федеральной целевой программы «Безопасное материнство» (5 марта 2002 г.), «О состоянии и мерах по улучшению гинекологической помощи в Российской Федерации» (23 марта 2002 г.), «Совершенствование охраны здоровья детей подросткового возраста» (6 сентября 2002 г.), «О мерах по улучшению репродуктивного здоровья населения Российской Федерации» (13 октября 2002 г.), «О состоянии и мерах по профилактике и снижению абортов, материнской смертности после абортов в Российской Федерации» (21 октября 2003 г.) [323,324].

Формирование на современном этапе тенденции к росту рождаемости, характерной для последних нескольких лет, вкупе с остающимся высоким показателем общей смертности, по-прежнему не позволяет обеспечить даже простое воспроизводство населения страны. В связи с этим «Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 гг.» репродуктивное здоровье определено как один из основных факторов национальной безопасности РФ, а мероприятия по его охране - как одно из основных направлений государственной политики страны [243].

Особую тревогу государства и общества в последние десятилетия вызывает состояние здоровья девушек-подростков, формирующих репродуктивный потенциал нации. По данным Минздрава РФ, среди всех групп населения наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья отмечаются в подростковом возрасте (15-17 лет). Число выпускниц школ, имеющих хронические болезни, к началу XXI века возросло почти вдвое и составило 75-80%. За период 1996-2000 гг. частота гинекологических заболеваний у девочек-подростков РФ увеличилась в 3 раза, в том числе частота расстройств менструации - почти вдвое, заболеваний гениталий воспалительного характера - в 1,3 раза.

Ускорение полового созревания, рост сексуальной активности подростков на фоне отсутствия должной информированности о контрацепции и доступности противозачаточных средств, в последние десятилетия ушедшего столетия способствовали росту во всем мире подростковой беременности [59,320]. В 2000 году в Мехико зарегистрировано рождение здорового ребенка у 11-летней девочки. В 2003 году аналогичный случай зафиксирован на территории Украины. Это ставит во главу угла охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков адекватное образование в области репродуктивного здоровья как реализацию их права на здоровье и образование - «умение адекватно действовать в любых ситуациях».

По данным Международной федерации планирования семьи, ежегодно в мире рожают более 15 миллионов женщин-подростков, 5 миллионов вынуждены прибегать к прерыванию беременности. По данным Минздрава РФ (2003), в России в последние годы каждый десятый новорожденный рождается у матери-подростка, каждый десятый аборт (10,3%) производится в возрастной группе 15-19 лет. В результате за период 1996-2000 гг. заболеваемость девочек 10-14 лет и девушек 15-17 лет, связанная с осложнениями беременности, родов и послеродового периода, увеличилась соответственно на 39,4% и 39,9%.

Реальностью наших дней стало деторождение в ювенильном возрасте, когда становление репродуктивной системы еще не завершено, что зачастую негативно сказывается как на здоровье новорожденного, так и на здоровье юной матери. Это явление получило название феномена «подросткового материнства» и в немалой степени способствовало тому, что, наряду с ювенильной гинекологией, в последние десятилетия в стране активно развивается ювенильное акушерство [20,59,102,331,351]. Несмотря на некоторое снижение в последние годы, во многих регионах РФ доля юных рожениц в общей структуре родов продолжает оставаться достаточно высокой [122,159].

Сложившаяся ситуация побуждает медицинскую науку и практическое здравоохранение к более пристальному изучению вопросов, касающихся охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков, подростковой беременности и юного материнства, и ставит перед клиницистами и организаторами здравоохранения ряд задач, решение которых направлено на совершенствование существующей системы медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам и юным женщинам с учетом региональных и возрастных особенностей, разработку новых подходов к санитарно-профилактической работе с подростками и их родителями по вопросам ответственного родительства и профилактики нарушений репродуктивного здоровья.

В последние десятилетия многочисленные исследования особенностей становления репродуктивной системы девушек-подростков проведены в различных регионах страны [117,235,241,249]. Целый ряд работ был посвящен изучению гинекологической заболеваемости, факторов риска формирования нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков и прогноза их развития [57,25,71,77,78,93,131,222]. Проведены многочисленные исследования особенностей течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного у женщин юного возраста [20,250,260,266,269].

Заслуживают внимания публикации, посвященные обобщению опыта организации медицинской помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства [50,65,156], работы медико-социальных молодежных служб и молодежных клиник [128,279,282].

Полученные авторами данные свидетельствуют о снижении в последние десятилетия индекса здоровья у девушек-подростков, росте распространенности среди них гинекологических заболеваний, отклонений в физическом и половом развитии, изменении сексуального и репродуктивного поведения, ассоциированном с риском абортов. Несмотря на схожесть выводов, результаты исследований, проведенных на различных территориях РФ, убедительно свидетельствуют о существенных отличиях становления системы репродукции и состояния репродуктивного здоровья девушек-подростков, проживающих в разных регионах страны [14,182,200,221].

Вместе с тем влияние условий и образа жизни девушек-подростков на их репродуктивное поведение, процессы морфофункционального становления репродуктивной системы, гинекологическую заболеваемость, реализацию репродуктивной функции в юном возрасте изучено недостаточно [135,218,261]. Разноречивы сведения о течении беременности и родов у подростков, состоянии плода и новорожденного у юных матерей [80,105,260]. Нет полных данных о гинекологической заболеваемости у подростков по данным профилактических осмотров, частоте наступления беременности в ювепильном возрасте и ее исходах [57,65,131,199].

В практическом здравоохранении не в полной мере оценивается значение социальной среды, условий и образа жизни, семьи родителей в формировании нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков, а у традиционный подход к гигиеническому воспитанию и образованию подрастающего поколения не обеспечивает их адекватной информацией, необходимой для сохранения и укрепления репродуктивного здоровья в современных условиях [279,281,310].

Реально существующая система организации медицинской помощи девочкам и девушкам-подросткам в области охраны репродуктивного здоровья в современных условиях в связи с завершением формирования службы гинекологии детского и подросткового возраста требует реорганизации с учетом имеющихся материально-технических ресурсов на региональном уровне. Для научного обоснования рационального и эффективного их использования необходимо располагать объективной информацией о состоянии репродуктивного здоровья девушек-подростков, проживающих на конкретной территории, с учетом влияния на него целого комплекса факторов, включая медико-социальные и эколого-географические [186]. Изучение особенностей становления и реализации репродуктивной функции девушек-подростков в регионе позволит снизить их негативное влияние и оптимизировать систему мероприятий, направленных на повышение уровня репродуктивного здоровья будущих матерей.

Приморский край является наиболее густонаселенной территорией Дальневосточного Федерального округа (ДФО). Это особый регион РФ, занимающий ведущее геополитическое положение на Дальнем Востоке, которому присущи кардинальные отличия по социально-экономическим, ме-днко-демографическим, климато-биологическим и эколого-географиче-ским параметрам, влияющим на здоровье населения, в том числе здоровье женщин, детей и подростков, которое является индикатором социально-экономического и экологического благополучия территории [44,28,298].

Последнее десятилетие характеризуется формированием на территории края, как и всего региона Дальнего Востока, неблагоприятной социально-демографической ситуации, обусловленной прогрессивным снижением индекса здоровья населения и высоким показателем общей смертности [92]. По данным Приморского медико-информационного аналитического Центра (ПК МИАЦ, 2002 г.), внешне положительные тенденции подъема рождаемости в последние годы предопределены увеличением численности женщин в возрасте наибольшего деторождения (18-29 лет), при этом суммарный коэффициент рождаемости в Приморском крае по-прежнему не обеспечивает даже простое воспроизводство населения (1,22 в 2002 г., в РФ — 1,25), а показатель фертильности (35,5) остается одним из самых низких в Дальневосточном регионе.

Демографическая ситуация в начале XXI века усугубляется растущей активностью миграционных процессов с преобладанием оттока с территории края населения трудоспособного и детского возраста. Это создает реальную угрозу депопуляции и требует экстренных мер, направленных на оптимизацию состояния репродуктивного здоровья населения [44,91].

Существует необходимость углубленной оценки ситуации в области репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения населения региона, во многом предопределяющего демографическую ситуацию в ДФО и обеспечивающего интересы государственной безопасности России в Азиатско-Тихоокеанском регионе. На наш взгляд, наиболее перспективным является изучение репродуктивного здоровья, его региональных особенностей и закономерностей, среди нынешних девушек-подростков 13-19 лет, которые во многом предопределяют формирование профессионально-производственного, оборонного, интеллектуального, культурного и репродуктивного потенциала населения Дальнего Востока в- ближайшие десятилетия. Многоплановых исследований репродуктивного здоровья девушек-подростков на территории Приморского края, как и всего Дальневосточного региона, до настоящего времени не проводилось. Это определило актуальность проведения комплексного клинико-социального исследования репродуктивного здоровья девушек-подростков и беременных ювенильного возраста в регионе Приморского края.

Цель исследования: улучшить состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков, снизить материнскую заболеваемость и смертность женщин ювенильного возраста на основе разработки и внедрения системы региональных мероприятий в современных социально-экономических, медико-демографических, социально-культурных и эколого-географических условиях Приморского края.

Достижению этой цели подчинено решение следующих задач:

1. Изучить условия, образ жизни и репродуктивное поведение девушек-подростков и женщин ювенильного возраста в Приморском крае в начале XXI века.

2. Выявить клинико-эпидемиологические особенности становления репродуктивной системы девушек-подростков в регионе.

3. Изучить распространенность и структуру основных заболеваний и нарушений репродуктивной системы девушек-подростков и женщин ювенильного возраста.

4. Выявить особенности реализации репродуктивной функции в юве-нильном возрасте в Приморском крае.

5. Дать комплексную оценку состояния репродуктивного здоровья девушек-подростков в регионе.

6. Выявить комплекс факторов, формирующих состояние репродуктивного потенциала девушек-подростков, особенности их репродуктивного поведения, особенности течения и исход гестационного и послеродового периодов и состояние плода и новорожденного у юных матерей.

7. Разработать и внедрить систему региональных мероприятий, направленных на улучшение состояния репродуктивного здоровья девушек-подростков, снижение материнской заболеваемости и смертности женщин ювенильного возраста, оценить эффективность внедренных мероприятий и наметить перспективные медико-организационные направления на будущее десятилетие.

Научная новизна. Сформирована концепция репродуктивного здоровья девушек-подростков и впервые определены региональные особенности их репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения в современных социальио-экономических, медико-демографических, социально-культурных и эколого-географических условиях Приморского края. Выявлены и изучены особенности патогенеза основных нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков, региональные и возрастные особенности течения гестационного периода и материнской смертности (МС) женщин ювенильного возраста. Для беременных Приморского края характерна высокая частота развития хронической фето-плацентарной недостаточности (ХФПН), гестоза, анемии, угрозы прерывания и острых инфекций различной локализации в период беременности, для рожениц - слабости родовых сил. Течение беременности у юных женщин отличается более высокой частотой задержки развития плода (ЗРП), угрозы прерывания во втором триместре, гестационного пиелонефрита и стремительных родов. Региональной особенностью Приморского края является высокий удельный вес смертности беременных в сроке до 28 недель гестации (28,5%), что в пять раз выше общероссийского показателя (5,6%).

Уточнены медико-социальные детерминанты репродуктивного здоровья девушек-подростков: условия проживания и воспитания в семье; физическое и половое развитие; хронические экстрагенитальные заболевания (ХЭГЗ); медицинская активность; репродуктивное образование и репродуктивные установки; сексуальное и репродуктивное поведение; организация гинекологической и контрацептивной помощи. На основе системного подхода определен вклад 63 медико-социальных факторов в формирование репродуктивного здоровья будущих матерей и исхода беременности в юном возрасте. Выявлены факторы риска и возможность прогнозирования нарушения становления менструальной функции, развития гинекологических заболеваний и исхода беременности в ювенильном возрасте. Уточнена роль аборта как этиологического фактора в развитии материнской заболеваемости и смертности юных женщин.

Практическая значимость: На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в практическое здравоохранение региональные стандарты комплексной оценки полового развития девушек-подростков Приморского края. Выделены контингента риска нарушений репродуктивного поведения, становления менструальной функции, развития гинекологических заболеваний и прерывания нежелательной беременности в пубертатном периоде. Разработаны, апробированы и внедрены в практическое здравоохранение математические модели, позволяющие прогнозировать нарушения репродуктивного здоровья и контролировать эффективность проводимых реабилитационных и оздоровительных мероприятий. Разработан, апробирован и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм индивидуального подбора метода контрацепции у девушек-подростков. Обоснована и внедрена в практическое здравоохранение рациональная тактика ведения периода гестации у юных женщии.

Адаптирована и внедрена в практическое здравоохранение и последипломное образование медицинских работников система научно обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию репродуктивного поведения девушек-подростков, акушерской помощи юным женщинам, повышение квалификации медицинских работников по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста и, в конечном итоге, - снижение в регионе частоты нежелательной беременности у подростков, материнской заболеваемости и смертности юных женщин. Эффективность предложенных мероприятий выразилась в снижении за период 1998-2002 гг. количества родов у матерей до 19 лет на 16,5%, снижении абортов в возрастной группе 15-19 лет на 41,0% (в РФ - 22,0%), материнской смертности - на 40,1%.

Научно обоснованы перспективные медико-организационные направления по оптимизации уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков на будущее десятилетие. Первостепенными среди них являются: создание регионального консультативно-методического Центра, контролирующего состояние репродуктивного потенциала территории (мониторинг здоровья девушек-подростков); повышение уровня репродуктивного образования подростков; целевая информационно-профилактическая работа с семьей; привлечение служб психологической помощи, медико-генетического консультирования и социальной защиты населения для подготовки подростков к материнству; внедрение новых технологий в деятельность региональной службы подростковой гинекологии; стандартизация реабилитационной и оздоровительной работы с контингентами риска нарушений репродуктивного здоровья; планомерное повышение квалификации врачей и специалистов, работающих с подростками по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста, охраны репродуктивного здоровья, подростковой контрацепции и ювенильной беременности.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации для практического здравоохранения внедрены в клиническую практику и информационно-профилактическую работу ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН», Дальневосточного филиала ГУ «Научный центр медицинской экологии ВосточноСибирского научного центра СО РАМН»; лечебно-профилактических учреждений гг. Владивостока, Южно-Сахалинска, Иркутска, Новосибирска, Сыктывкара, Приморского и Хабаровского краев, Сахалинской области.

На основании полученных результатов составлены и внедрены в действующую практику здравоохранения Приморского и Хабаровского краев, Сахалинской области информационно-методические письма «Реабилитация девочек-подростков после воспалительных заболеваний придатков матки и хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза», «Лечение вирусных инфекций, передаваемых половым путем, на современном этапе», «Анализ случаев выявления синдрома тестикулярной феминизации у пациенток с первичной аменореей»; методические рекомендации «Оптимизация индивидуального подбора метода контрацепции у девушек-подростков», «Особенности полового развития девочек-подростков 10-17 лет в Приморском крае», «Особенности репродуктивной функции женщин юного возраста», «Прогнозирование и профилактика хронических экстрагенитальных заболеваний у девушек-подростков с учетом предстоящего материнства», «Прогнозирование аборта как исхода беременности и профилактика материнской смертности после абортов у девушек-подростков». Результаты исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Методы оценки нарушений репродуктивного здоровья населения в связи с факторами среды обитания, оказывающими вредное воздействие на человека» (№18-8/182-09, 2001 г.), «Гигиеническая оценка вредных производственных факторов и производственных процессов, опасных для репродуктивного здоровья человека» (№11-8/24009, 2002 г.), утвержденных МЗ РФ. Патентным отделом ГОУ ВПО "ВГМУ МЗ РФ" зарегистрированы рационализаторские предложения «Стандарты полового развития девочек-подростков 10-17 лет Приморского края» (№ 2588 от 29.06.2004 г.), «Способ оптимизации индивидуального подбора метода контрацепции у девушек-подростков 15-18 лет» (№ 2590 от 29.06.2004 г.).

Основные положения, выводы и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, акушерства и гинекологии, хирургии детей и подростков с курсом акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации Владивостокского государственного медицинского университета, акушерства и гинекологии Кировской государственной медицинской академии (Коми филиал в г. Сыктывкаре), клинической медицины Новосибирского государственного университета.

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы -100%. Отдельные фрагменты статистической обработки данных (кластерный анализ, факторный анализ, математическое моделирование) осуществлялись совместно с сотрудниками лаборатории математического моделирования экологических систем Института автоматики и процессов управления ДВО РАН (заведующий лабораторией - д.б.н., профессор Е.Я. Фрисман). Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации в центральной и международной печати опубликовано 45 работ.

Исследование позволило сформулировать ряд положений, которые выносятся на защиту:

1. Приморский край - регион высокого медико-социального и медико-географического риска формирования нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков - будущих матерей, численность которых в ближайшее десятилетие сократится более чем на 20%, что уже определяет де-популяционные тенденции в регионе и угрожает интересам национальной безопасности в Азиатско-Тихоокеанской части России.

2. Региональными особенностями репродуктивного здоровья девушек-подростков Приморского края, в сравнении с центральными регионами РФ, являются: тенденция к замедлению темпов морфофункционального становления репродуктивной системы (31,2%) на фоне высокой частоты отклонений (27,0%>) и дисгармоничности (43,9%) физического развития; низкий уровень соматического здоровья, обусловленный высокой распространенностью ХЭГЗ (1787,8%о) с преобладанием в их структуре экозависимых болезней (органов пищеварения, мочеполовой системы, анемии), высоко ассоциированных с материнской смертностью в регионе; высокая распространенность гинекологических заболеваний (1256,8%о) с преобладанием в их структуре нарушений менструального цикла (45,3%) и воспалительных заболеваний гениталий (26,9%); высокий уровень «подросткового материнства» (14,8%); низкая частота преждевременных родов (7,4%); высокий риск ЗРП (24,2%), развития гестационного пиелонефрита (13,7%), угрозы прерывания во втором триместре беременности (14,8%), стремительных родов (20,8%) и материнской смертности от гестоза (35,3%) и после абортов (27,8%).

3. Нарушения репродуктивного здоровья девушек-подростков Приморского края формируются под влиянием комплекса характерных для региона медико-социальных и эколого-географических факторов, среди которых ведущими являются: высокая доля неполных (30,1%) и функционально неполных (29,0%) семей; низкий уровень жизни (32,7%); дефицит потребления всех видов продуктов питания; дефицит и низкое качество питьевой воды; высокая распространенность в семьях вредных привычек (76,3%); низкий уровень гигиенической и репродуктивной культуры родителей; неблагополучные психосоциальные (45,9%) и жилищно-бытовые условия (39,6%); урбанизированность и высокая степень техногенного загрязнения территории (78,7%), организация акушерской и контрацептивной помощи без учета возрастных особенностей. Это предопределяет нарушения репродуктивного поведения девушек-подростков (56,7%) и высокую распространенность среди них экозависимых ХЭГЗ, что способствует формированию отклонений в половом (32,1%) развитии, гинекологических заболеваний и нарушений (43,7%), нежелательной беременности (84,2%) и «подросткового материнства» (14,7%), повышая риск материнской смертности (9,7%).

4. В регионах, отдаленных от европейской части РФ, каким является Приморский край, для улучшения репродуктивного здоровья девушекподростков, снижения материнской заболеваемости и смертности юных женщин необходимо создание региональных Центров, обеспечивающих и контролирующих оказание им акушерско-гинекологической помощи с учетом возрастных особенностей; раннее выявление контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья и организацию среди них реабилитационной и оздоровительной работы; информационно-образовательную работу с подростками и их родителями; повышение квалификации врачей.

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии» (Новосибирск, 1998); Дальневосточной научно-практической конференции «Образование и медицинская наука 21 века» (Владивосток, 2000); III Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000); Приморской краевой научно-практической конференции «Школа и здоровье» (Владивосток, 2000); Дальневосточной межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье детей и подростков Дальнего Востока (социальные, демографические и медико-генетические аспекты)» (Владивосток, 2000); международном семинаре «Акушерство и гинекология» (Зальцбург, 2000); Хабаровской краевой научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье и контрацептивный выбор в третьем тысячелетии» (Хабаровск, 2001); Приморской краевой научно-практической конференции «Сахарный диабет и беременность» (Владивосток, 2001); 7 Конгрессе Европейского Общества по контрацепции (Генуя, 2002); Приморской краевой научно-практической конференции «Современный взгляд на проблему искусственного аборта» (Владивосток, 2002); Приморской краевой научно-практической конференции «Медико-социальные аспекты материнской смертности в Приморском крае» (Владивосток, 2002); X Международной научно-практической конференции «Молодежь в новом веке: проблемы здоровья и воспитания» (Хабаровск, 2002); V Всероссийской научно-практической конференции

Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России» (Санкт-Петербург, 2003); 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003); региональной научно-методической конференции «Современные проблемы качества образования в медицинском вузе» (Владивосток, 2003); Приморском краевом Форуме молодежи «Здорово живешь» (Владивосток, 2003); Всероссийском Конгрессе педиатров (Москва, 2003); региональной научно-практической конференции «Современные аспекты детской хирургии и педиатрии на Дальнем Востоке» (Владивосток, 2003); 14 Всемирном Конгрессе по детской и подростковой гинекологии (Афины, 2004); региональной научно-практической конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье женщин Дальнего Востока» (Владивосток, 2004).

ВЫВОДЫ

1) Условия и образ жизни девушек-подростков Приморского края характеризуются высокой распространенностью вредных привычек (81,3%), нерегулярным (88,9%) и недостаточным (6,9%) питанием, низкой физической активностью (61,2%), нарушениями гигиены быта (70,6%) и несоблюдением режима труда и отдыха (77,1%), что предопределяется снижением уровня жизни и негативной динамикой социальной структуры семьи и социально-культурных характеристик населения края.

2) Особенностями репродуктивного поведения девушек-подростков Приморского края в начале XXI века в сравнении с центральными регионами РФ являются более ранний сексуальный дебют (82,6% к 18 годам, 10,7%) - до 15 лет), в том числе принудительный (6,0%>), преобладание моногамных отношений (к 18 годам - 74,5%), низкая частота регулярного использования контрацепции (38,7%), преимущественно низкоэффективных методов (85,3%>). Девушек-подростков отличают неадекватные репродуктивные установки (роды до 19 лет - 16,0%, отказ от деторождения - 5,2%) и недостаточный уровень знаний о контрацепции (92,3%), что определяет характерную для региона частоту беременности до 19 лет (24,0%) и ее неблагоприятный исход (соотношение родов к абортам 1,0:4,1).

3) Становление репродуктивной системы девушек-подростков Приморского края в современных условиях характеризуется тенденцией к замедлению темпов формирования вторичных половых признаков (31,2%), особенно молочных желез (к 18 годам - 81,6%), и становления менструальной функции (33,1%), что сопровождается развитием отклонений (27,0%) и дисгармоничности (43,9%) физического развития и предопределено негативной динамикой условий и образа жизни и высокой распространенностью ХЭГЗ (1787,8%о), с преобладанием в их структуре экозависимых болезней (органов пищеварения, мочеполовой системы, анемии).

4) Современные девушки-подростки характеризуются более высокой частотой (43,7%) и распространенностью (1256,8,0%о) гинекологических заболеваний и нарушений в сравнении с центральными регионами РФ. В их структуре преобладают нарушения менструального цикла (45,3%) и воспалительные заболевания гениталий (26,9%), что обусловлено удлинением периода становления менструального цикла (59,4% - год и более) и нарушением репродуктивного поведения подростков (56,5%).

5) На территории Приморского края в начале XXI века отмечается снижение частоты первой беременности в возрасте до 19 лет (31,9% в 70-е годы, 20,2% в 2000-е годы), которая чаще наступает в 17 лет (42,6%) и в 68,4% заканчивается абортом по желанию или социальным показаниям. Девушки-подростки играют значительную роль в формировании показателей материнской заболеваемости (14,7% родов, 11,2% абортов) и смертности (9,7%), поскольку в сравнении с другими регионами РФ для Приморского края более характерно «подростковое материнство».

6) Беременность и роды в ювенильном возрасте характеризуются высокой частотой развития осложнений (соответственно 91,2% и 66,0%), которые наблюдаются реже, чем у женщин 20 лет и старше, и в большей степени отражают региональные, нежели возрастные особенности их течения, к которым следует отнести развитие ЗРП (24,2%), гестационного пиелонефрита (13,7%) угрозы прерывания во втором триместре (14,9%) и стремительные роды (20,8%). Для юных женщин Приморского края нехарактерны преждевременные роды (7,4%), что предопределяет более низкие уровни заболеваемости и смертности новорожденных юных матерей.

6) Уровень репродуктивного здоровья девушек-подростков Приморского края характеризуется как низкий, что, наряду с ожидаемым снижением их численности в ближайшее десятилетие, является фактором высокого риска депопуляции в регионе. Нарушения репродуктивного здоровья девушек-подростков формируются под влиянием комплекса характерных для территории края медико-социальных и эколого-географических факторов: рост доли неполных (30,1%) и функционально неполных (29,0%) семей; снижение уровня жизни (46,6%); дефицит потребления всех видов продуктов питания; дефицит и низкое качество питьевой воды; рост распространенности в семьях вредных привычек (76,3%); снижение уровня нравственной, гигиенической и репродуктивной культуры населения; неблагополучные психосоциальные (45,9%) и жилищно-бытовые условия (39,6%>); урба-низированность и высокая степень техногенного загрязнения территории (78,7%>); организация акушерской и контрацептивной помощи без учета возрастных особенностей. Они предопределяют нарушения репродуктивного поведения девушек-подростков, низкий уровень их знаний о контрацепции, а также высокую распространенность ХЭГЗ, что способствует наступлению ювенильной беременности и определяет структуру ее исхода (81,6% - индуцированный аборт) и гестационных осложнений, повышая риск МС юных женщин. Становление репродуктивной системы, репродуктивное поведение, гинекологические заболевания и исход беременности у девушек-подростков преимущественно определяются социально-гигиеническими и эколого-географическими факторами. Неблагоприятное течение гестационного периода, а также состояние плода и новорожденного в большей степени обусловлено негативным влиянием комплекса медико-социальных факторов, нежели юным возрастом беременной.

8) Разработанная система региональных медико-организационных мероприятий должна включать: создание регионального Центра, обеспечивающего организацию гинекологической помощи девушкам-подросткам; внедрение образовательных программ для подростков и информационно-профилактическую работу с родителями по вопросам репродуктивного здоровья; раннее выявление контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья, организацию среди них реабилитационной и оздоровительной работы; использование оптимальной тактики ведения беременности и родов у юных женщин; повышение квалификации врачей по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста. Внедрение предложенной системы мероприятий позволило снизить за период 1998-2002 гг. количество родов в возрасте до 19 лет на 16,5%, в возрастной группе 15-19 лет -аборты на 41,0% (в РФ - 22,0%), материнскую смертность - на 40,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Оптимизация репродуктивного поведения современных девушек-подростков должно начинаться с разработки и внедрения адекватных образовательных программ для подростков с учетом региональных особенностей репродуктивного поведения (омоложение сексуального дебюта, риск сексуального насилия, тенденция к моногамии, нерегулярное использование контрацепции и неадекватный контрацептивный выбор). Основная цель этих программ - формирование адекватных репродуктивных установок и самоохранительной концепции репродуктивного здоровья у будущих матерей. Для повышения эффективности информационно-образовательной работы с девушками желательно проведение информационно-профилактической работы с родителями с использованием адаптированных для региона печатных и видеоисточников (брошюры, буклеты, листовки, фильмы). Целесообразно привлечение к профилактической работе педагогов и врачей, имеющих психологическое образование или специальную подготовку.

2) Практическим врачам для оптимизации репродуктивного поведения девушек-подростков необходимо проводить раннее выявление контингеп-тов риска его нарушения и прерывания нежелательной беременности с использованием прогностических математических моделей; для индивидуального подбора метода контрацепции у девушек-подростков использовать адаптированный алгоритм.

3) Врачам территориальных поликлиник следует использовать региональные нормативы оценки полового развития девушек-подростков. При выявлении его отклонений девушек необходимо направлять в ПККЦОМД для комплексного обследования, проводить активную оздоровительную работу по специальной программе, включающей оптимизацию социальных условий проживания (с привлечением органов социальной защиты) и снижение экологической нагрузки с учетом особенностей территории (курсы энтеросорбентов, гепатопротекторов, метаболическая терапия, активное выявление и ликвидация дефицита нутрициентов).

4) Все девочки, у которых выявлена задержка физического и полового развитая и (или) первичная аменорея, направляемые на оперативное лечение по поводу паховых грыж, а также страдающие гинекологическими заболеваниями, имеющими хроническое или рецидивирующее течение, должны направляться на медико-генетическое консультирование.

5) Практическим врачам для раннего выявления контингентов риска по нарушению становления менструальной функции и развитию гинекологических заболеваний целесообразно использовать прогностические математические модели, с последующим проведением среди контингента риска активной оздоровительной работы по специальной программе, включающей оптимизацию социальных условий проживания, снижение экологической нагрузки с учетом особенностей территории и обеспечение адекватной контрацепции с учетом возрастных и индивидуальных особенностей.

6) В комплекс реабилитационных мероприятий после перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, ИППП и оперативных вмешательств следует включать методы, направленные на профилактику развития спаечного процесса (физиотерапевтическое лечение, рассасывающая терапия), предупреждение развития нарушений с вовлечением иммунных механизмов (адаптогены, метаболическая терапия), ликвидацию дефицита нутрициентов, а также информировать юных пациенток о целесообразности определения проходимости маточных труб при планировании беременности в будущем.

7) В женских консультациях и родовспомогательных учреждениях практическим врачам необходимо использовать рациональную тактику ведения беременности и родов у юных женщин, с учетом региональных и возрастных особенностей. Диспансеризация юных беременных должна осуществляться по специальной программе, включающей активную профилактику ХФПН, лечебно-оздоровительные мероприятия при наличии ХЭГЗ, ликвидацию дефицита нутрициентов, прежде всего железа. В родильном блоке следует избегать необоснованных амниотомий и родоуси-ления, проводить активную профилактику внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

8) В системе последипломного медицинского образования акушеров-гинекологов и врачей всех педиатрических специальностей необходимо введение специализированных циклов повышения квалификации по вопросам охраны репродуктивного здоровья, подростковой контрацепции и юве-нильной беременности или включение соответствующих разделов в рабочие программы профильных циклов. Требованием современности является включение соответствующих разделов в систему последипломного образования всех специалистов, работающих с подростками (педагогов, социальных работников), а также работников средств массовой информации, освещающих вопросы, затрагивающие интересы охраны репродуктивного здоровья населения.

9) Для унификации медицинской терминологии целесообразно » определять девушек-подростков возрастной группы «до 14 лет» как «девочки-подростки», у достигших 15 лет - использовать термин «девушки-подростки». Возраст до 17 лет целесообразно выделять как «юный репродуктивный», 18-19 лет - как «ранний репродуктивный». Необходимо приведение в соответствие статистической отчетности по родам, с выделением возраста «до 14 лет» и «15-19 лет», что позволит оценивать реальную динамику соотношения «роды-аборты» в ювенильном возрасте.

Половой партнер один Постоянный м I

Да —

Сексуальный дебют

Нет

Был -►

Партнеров два и более Не было Обязательно использование презерватива

Информировать о методе экстренной контрацепции, ->- дать номер «телефона доверия»

Половая жизнь

Половая жизнь1

I Два раза в месяц и чаще -1 Не чаще, чем раз в месяц

Противопоказан прием КОК Противопоказан прием КОК -4-согласно критериям ВОЗ согласно критериям ВОЗ

Два раза в месяц и чаще Г I

Нет

Да

Подобрать КОК

Менструальный цикл установило^

Да $

Нет.

• Отстает в половом развитии

Нет

1£

Монофазные КОК

Противопоказан прием КОК согласно критериям ВОЗ

Нет —

Да

Сочетание КОК и презерватива

-Не чаще, чем раз в месяц 1

Сочетание презерватива и спермицидного средства

Дополнительно обучить календарному методу

Нет ч1

-> Трехфазные КОК

Микродозированные КОК или влагалищное кольцо

->• Индекс массы тела (вес, кг/ (рост, м): более 23 4-1 '""►^¿З 1 менее 18

Низкодозированные КОК t т

- Аидроген-ассоциированные

Да - дермопатии легкие

Содержащие дезогестрел, гестоден, дроспиренон, диеногест, хлормадинон Содержащие дроспиренон. диеногест, хлормадинон, ципратерон тяжелые —Содержащие ципратерон, диеногест, дроспиренон средние 1

Рис.93. Алгоритм контрацептивного выбора у подростков 15-18 лет.