Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рак щитовидной железы у взрослого населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (особенности эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения)

На правах рукописи

КОРЕНЕВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО НА ЗАГРЯЗНЕННЫХ РАДИОНУКЛИДАМИ ТЕРРИТОРИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС (ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 — Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Обнинск —2005

Работа выполнена в ГУ Медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук

Научные консультанты: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Федорович Цыб Евгений Михайлович Паршков

Евгения Георгиевна Матвеенко

Владимир Георгиевич Поляков Сергей Борисович Петерсон

Ведущая организация:

Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Запита состоится «22» ноября 2005 г. в 11.00 на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Медицинском радиологическом научном центре Российской академии медицинских наук (249036, г.Обнинск, Калужской области, ул. Королева 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра Российской академии медицинских наук (249036, г.Обнинск, Калужской области, ул. Королева 4).

Автореферат разослан « » октября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.А. Куликов

oWoe^L

шъьъъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Наиболее крупной техногенной катастрофой в мировой истории стала авария на Чернобыльской АЭС, которая не только привела к гибели непосредственных участников события, но и создала потенциальную угрозу здоровью миллионов жителей Беларуси, России и Украины, проживающих на радиационно-загрязненных территориях.

В Российской Федерации наиболее пострадавшей, в результате аварии, оказалась Брянская область, общая площадь загрязнения которой составила 11442 км2 с числом проживающих 484,5 тысяч человек. В настоящее время очевидно, что основное загрязнение территории области произошло за счет изотопов йода и цезия. Поглощенные дозы в ЩЖ у 350 тысяч жителей 973 населенных пунктов области составляют 50 мГр и более (Бапонов М.И., Звонова И.А., 2002). Средняя накопленная эффективная доза облучения всего тела за первые 9,7 послеаварийных лет по Брянской области составила 23,5+/-19,2 мЗв, а 35 тысяч ее жителей получили дозу облучения более 50 мЗв (Балонов М.И. и соавт.,1999, Цыб А.Ф., 2003). Неравномерное загрязнение Брянской области привело к тому, что основной удар радионуклидов приняли на себя юго-западные районы. В меньшей степени это коснулось южных, восточных и северных районов области (НКДАР, 2001, Прошин А.Д., 2001, Цыб А.Ф., 2003). Прогноз изменений площадей с различными уровнями радиоактивного загрязнения местности 137Cs показал, что к 2046 году только на территории Брянской области останется 4410 км2 с плотностью загрязнения до 5 Ки/км2 и 1600 км2 — более 5 Ки/км2 (Израэль Ю.А. и соавт., 2001). Такой прогноз обоснован тем, что на территории Брянской области с дерновоподзолистыми почвами элиминация 137Cs происходит значительно медленнее, чем на черноземных почвах соседних регионов (Алексахин P.M. и соавт., 2000).

В современной радиационной медицине и радиобиологии, особенно после аварии на ЧАЭС, значительно возрос интерес к изучению эффектов воздействия малых доз ионизирующих излучений. При этом, ряд авторитетных исследователей признают их опасность (Бурлакова Е.П. и соавт.,1996), другие отвергают какие-либо особенности в действии малых доз (НКДАР, 2001), а третьи приходят к выводу о положительном их влиянии — «радиационном гормезисе» (Кузин A.M., 1995). С учетом вышесказанного, проблема изучения возможных медицинских последствий малых доз радиации после аварии на ЧАЭС на многие годы останется в эпицентре внимания онкологов, эпидемиологов, медицинских генетиков и руководителей органов здравоохранения.

Брянская область, в силу сложившейся ситуации после аварии на Чернобыльской АЭС, стала своеобразным полигоном для изучения пролонгированного влияния малых доз радиации на здоровье проживающего населения.

Наиболее серьезной медицинской проблемой, возникшей вследствие аварии на ЧАЭС, является неуклонный рост случаев РЩЖ на территориях, загрязненных радионуклидами (Петрова Г.В., Сгаринский В.В., 2003). За прошедшие годы детально изучены клинико-морфологические аспекты постчернобыльского РЩЖ у детей и подростков (Демидчик Е.П. и соавт.,1996, Матвеенко Е.Г. и соавт., 1996, Румянцев П.О., 2003, Паршков Е.М. и соавт., 2004, Поляков В.Г. и соавт., 2005 и многие другие). Достаточно подробно исследованы риски заболевания, а также соотношение доза-эффект у детей, подростков и ликвидаторов аварии (Иванов В.К., Цыб А.Ф., 2001). Результаты многолетних исследований обобщены в виде монографий, трудов международных научных конференций, многочисленных публикаций. Вместе с тем, основные вопросы постчернобыльского РЩЖ в популяции взрослого населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, остаются малоизученными и противоречивыми.

В настоящее время отсутствуют фундаментальные обобщающие работы,

анализирующие состояние данной проблемы и о ; пути ее

решения Неоднозначны мнения о причинах роста заболеваемости РЩЖ на загрязненных радионуклидами территориях, в том числе и Брянской области. Нет единой точки зрения по эпидемиологическим, клинико-диагностическим, морфологическим и лечебным аспектам, не определены сроки возникновения радиоиндуцированного РЩЖ у взрослого контингента больных. Требуют детального изучения возможные клинические особенности РЩЖ у взрослых больных, степень агрессивности процесса по сравнению с детским и подростковым контингентом.

Отсутствие единого методического подхода к изучению РЩЖ у взрослых больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, диктует необходимость проведения комплексного анализа накопленного опыта за весь поставарийный период, поиска и выработки, на его основе, оптимальной диагностической и лечебной тактики.

Цель исследования

На основании комплексного клинико-эпидемиологического исследования и обобщения опыта работ, проведенных в постчернобыльский период на территории Брянской области, разработать оптимальную лечебно-диагностическую тактику у больных РЩЖ в популяции взрослого населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ динамики и структуры впервые выявленной онкологической заболеваемости у населения Брянской области (загрязненная радионуклидами территория), Смоленской области (контрольная «чистая» территория), Центрального Федерального округа и Российской Федерации за 5 лет до аварии на Чернобыльской АЭС (1981-1985 гг.) и в постчернобыльский период (1986-2002 гг.).

2. На основе накопленного опыта работы за постчернобыльский период, изучить основные закономерности роста и развития РЩЖ у населения Брянской и Смоленской областей, Центрального Федерального округа и Российской Федерации в целом.

3. Установить возможные клинико - морфологические особенности РЩЖ у взрослых больных в пострадавшем от аварии на Чернобыльской АЭС регионе по сравнению с контрольной Смоленской областью

4 Оценить эффективность многолетнего опыта применения различных методов, используемых для ранней диагностики РЩЖ на загрязненной радионуклидами территории Брянской области.

5. Определить оптимальный объем радикального лечения взрослого контингента больных РЩЖ, проживающего в радиационно-загрязненном регионе, на основе анализа ближайших и отдаленных результатов.

6 Установить основные факторы прогноза при радикальном лечении взрослых больных РЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами и «чистых» территориях.

Научная новизна

Работа является первым обобщающим трудом, посвященным комплексному исследованию проблемы РЩЖ у взрослого населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях.

Впервые проведен сравнительный анализ общей онкологической заболеваемости и РЩЖ взрослого населения загрязненной радионуклидами Брянской области с аналогичными показателями «чистой» Смоленской области, Центрального Федерального округа и России в целом, за 5 лет (1981-1985 гг.) до аварии на ЧАЭС и в постчернобыльский период (1986-2002 гг.). В результате проведенного исследования,

установлен целый ряд закономерностей развития онкологической патологии в постчернобыльский период, характерный для всех изучаемых территорий, в том числе, у населения, длительное время проживающего в условиях повышенного радиационного фона. Установлено, что авария на Чернобыльской АЭС не изменила структуру онкологической заболеваемости в Брянской области по сравнению с другими анализируемыми территориями Вместе с тем, общая онкологическая заболеваемость, и особенно заболеваемость РЩЖ, у мужчин и женщин Брянской области в постчернобыльский период статистически выше, чем в контрольных регионах

Впервые обобщен опыт работы многочисленных научных коллективов, занимающихся изучением проблемы роста злокачественных новообразований ЩЖ и воздействия малых доз радиации на здоровье населения Брянской области, наиболее пострадавшей в России после аварии на Чернобыльской АЭС Основное внимание было сосредоточено на анализе особенностей роста и развития РЩЖ у взрослого населения по сравнению с хорошо изученной детской и подростковой тиреоидной онкопатологией Проведен комплексный анализ, включающий оценку радиационной обстановки в области в постчернобыльский период, эпидемиологическое исследование состояния общей онкозаболеваемости и роста РЩЖ

Впервые на большом клиническом материале (1185 взрослых больных с морфологически верифицированным диагнозом РЩЖ) проведен комплексный анализ оценки проводимых мероприятий по ранней диагностике и лечению онкологической тиреоидной патологии в ЛПУ различного профиля Показано, что рост числа выявленных случаев РЩЖ, как одного из основных медицинских последствий Чернобыльской катастрофы, связан, в основном, с воздействием радионуклидов йода на ткань ЩЖ. а также со стратегией активного выявления, проводимой в области и с применением современных методов диагностики заболевания Проанализированы клинико-морфологические особенности РЩЖ у взрослого контингента больных, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях

Проведенный анализ показал, что разработанный и применяющийся в Брянской области комплекс мероприятий по активному выявлению заболевания, позволяет в 86.1% наблюдений диагностировать РЩЖ на стадии рТиМоМо, в то время как в Смоленской области, за последние годы, данный показатель не превышает 50,5%.

Впервые проведенный комплексный анализ эффективности многолетнего применения диагностических мероприятий у взрослого контингента больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, установил наиболее информативные методы ранней и уточняющей диагностики РЩЖ Определены особенности клинического течения РЩЖ с учетом тактики выявления заболевания и региона проживания больного Установлено, что РЩЖ на загрязненных радионуклидами территориях протекает на фоне многообразной диффузной и узловой патологии ЩЖ, которая «маскирует» основное заболевание

Впервые установлено, что постчернобыльский РЩЖ у взрослого населения имеет качественные особенности, подтверждающие действие радиогенного фактора в развитии заболевания.

Определен объем оптимального лечения РЩЖ, в зависимости от распространенности процесса и морфологической картины заболевания Проанализированный опыт работы за 17 послеаварийных лет (1986-2002 гт), показал возможность широкого применения органосохранного хирургического лечения РЩЖ у взрослых больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях Установлено, что оптимальным объемом хирургического лечения РЩЖ рТ| 2№)Мо у взрослых является гемитиреоидэктомия с истмусэктомией, а при рТ-ы^Мо — тотальная тиреоидэктомия Обосновано применение превентивной лимфаденэктомии у детей и подростков и нецелесообразность ее у взрослого населения Брянской области

На основании результатов проведенного исследования, разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм РЩЖ у взрослого населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях

Впервые показано, что основными прогностическими факторами РЩЖ у взрослого контингента больных, проживающих на радиационно-загрязненных территориях, являются наличие метастазов в регионарные лимфатические узяы, малодифференцированных гистологических типов (медуллярный и недифференцированный), а также возраст больного старше 60 лет на момент постановки диагноза. Пол больного, прорастание капсулы ЩЖ и наличие мультицентричности рака не имеют статистически достоверного прогностического значения

Практическая значимость

Полученные результаты комплексного анализа развития и течения РЩЖ на территории Брянской области позволяют оптимизировать диагностическую и лечебную тактику в зависимости от пола, возраста, морфологической формы опухоли, распространенности опухолевого процесса, сопутствующей тиреоидной патологии и имеющихся прогностических факторов С учетом того, что у большинства больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, РЩЖ развивается на фоне диффузных или узловых заболеваний ЩЖ, врачам первичного приема целесообразно иметь повышенную онкологическую настороженность к пациентам с любой тиреоидной патологией Особое внимание практических врачей должно быть направлено на больных, имеющих «малые тиреоидные признаки», которые могут быть симптомами мультицентричного РЩЖ.

Обязательным в ранней диагностике РЩЖ должно быть использование УЗИ и УЗ-ТАПБ Результаты работы позволяют отказаться от широкого использования дорогостоящих, но малоэффективных методов первичной диагностики РЩЖ (исследование тиреоидных гормонов, микросомальных антител и антител к тиреоглобулину, тиреоглобулина, сцинтиграфия), что важно в условиях недостаточного финансирования учреждений практического здравоохранения Данные методы целесообразно применять строго по показаниям

Основой благоприятных отдаленных результатов радикального лечения РЩЖ является обнаружение заболевания на ранних стадиях Это, в свою очередь, делает обоснованным тактику активного выявления заболевания, проводимую в Брянской области. Определение оптимального объема радикального лечения устанавливает дифференцированный подход к больным, а широкое применение органосохранных операций у больных РЩЖ позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты обшей и безрецидивной выживаемости, а также качество жизни после проведенного радикального лечения

Личный вклад автора

Автором диссертационного исследования обоснованы актуальность, цель и задачи исследования Диссертант лично собрал весь клинический, эпидемиологический и патоморфологический материал, представленный в работе, осуществил обобщение и анализ полученных результатов Автор активно участвовал в комплексном клинико-диагностическом обследовании и лечении больных, производил статистическую обработку полученных результатов На основании полученных данных, автор предложил оптимальную диагностическую и лечебную тактику у взрослых больных РЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты, полученные автором диссертационной работы, апробированы и внедрены в практическую работу Брянского областного онкологического диспансера, Брянского клинико-диагностического центра, Калужского областного онкологического диспансера, Калужской областной больницы, Смоленской областной клинической больницы, Калининградского областного онкологического диспансера

Научные положения, сформулированные автором на основании проведенного исследования, внедрены в учебно-методическую работу и используются в цикле лекций и практических занятий кафедр лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии, факультетской хирургии, эндокринологии для студентов 4-5 курсов лечебного и педиатрического факультетов Смоленской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Чернобыльская катастрофа не повлияла на структуру и динамику общей заболеваемости злокачественными новообразованиями Вместе с тем, темпы прироста отдельных нозологических форм, в том числе РЩЖ, выше общероссийских показателей и данных Смоленской области.

2 На территории Брянской области имеется рост заболеваемости РЩЖ в большинстве возрастных группах, а не только у детей и подростков, как считалось ранее

3 Причинами роста заболеваемости РЩЖ у населения Брянской области являются, в основном, проживание на загрязненных радионуклидами территориях, а также стратегия на активное выявление и применение современных диагностических методов.

4. Рак щитовидной железы развивается, в основном, на фоне диффузной и узловой патологии, что усложняет своевременную диагностику заболевания Основой ранней диагностики является активная тактика выявления с обязательным включением УЗИ и УЗ-ТАПБ.

5 У больных РЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях,

имеются качественные клинико-морфологические особенности. 6. Оптимальным объемом хирургического лечения РЩЖ рТиЫоМо у взрослых является гемитиреоидэктомия с истмусэктомией, а при рТз^оМо — тотальная тиреоидэктомия В отличие от РЩЖ у детей и подростков, превентивная лимфаденэктомия нецелесообразна вследствие низкого процента метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

Апробация работы

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийской конференции онкологов «Гормонозависимые опухоли» (Санкт-Петербург, 2002), Х(Х11) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002), межрегиональных научно-практической конференциях (Смоленск, 2002, 2003, 2004), научно-практической конференции онкологов России «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» (Казань, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2003), обществе онкологов Брянской области (Брянск, 2004), обществе хирургов Смоленской области (Смоленск, 2004), IX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2004), третьем Всероссийском тиреоидологическом

конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 2004), V Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004), Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004), VIII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2004), Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты» (Санкт-Петербург, 2004), 1П съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), XV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Рязань, 2005), VI Всероссийском съезде онкологов (Росгов-на-Дону, 2005)

Диссертационная работа апробирована на расширенной научной конференции клинического радиологического сектора ГУ-МРНЦ РАМН 29 марта 2005 г. (протокол №

3).

Публикации

По теме докторской диссертации опубликовано 62 печатных работы. Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, двух приложений, списка литературы Работа изложена на 355 страницах, иллюстрирована 116 таблицами и 41 рисунком Список литературы включает 134 отечественных и 314 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включены 1185 больных первичным РЩЖ — жителей Брянской области, находившихся на лечении в МРНЦ РАМН (г Обнинск) и ЛПУ г. Брянска с 1986 по 2002 гг. Основными критериями включения больных являлись морфологическое подтверждение диагноза, возраст пациента на момент аварии на ЧАЭС старше 18 лет и проживание на территории Брянской области с 1986 года.

Для полноценного и объективного анализа создана контрольная группа сравнения, в которую включены 344 больных РЩЖ с морфологически подтвержденным диагнозом, проживающих на терретории Смоленской области и проходивших лечение в МРНЦ РАМН (г. Обнинск) и ЛПУ г. Смоленска с 1986 по 2002 гг Все больные, вошедшие в контрольную группу сравнения на момент аварии на ЧАЭС находились в возрасте старше 18 лет По отдельным принципиальным вопросам дополнительно проводилось сравнение со 2 контрольной группой (дети и подростки), в которую включены 134 больных РЩЖ, проживающих на территории Брянской области и имевших на момент аварии на ЧАЭС возраст менее 18 лет Все бальные 2 группы сравнения проходили хирургическое или комбинированное лечение в МРНЦ РАМН (г Обнинск) или ЛПУ г Брянска с 1991 по 2002 гг и имели гистологически подтвержденный диагноз.

Мужчин в основной группе 149 человек (12,6%), женщин — 1036(87,4%). Соотношение мужчины-женщины = 1:6,9. В 1 контрольной группе, соответственно, мужчин — 45(13,1%), женщин — 299(86,9%), их соотношение 1:6,6. Во 2 контрольной группе, соответственно, мальчиков — 30(22,4%), девочек — 104(77,6%), их соотношение 1:3,5.

При оценке распространенности опухолевого процесса использована Международная классификация по системе ТЫМ/рТЫМ (5 пересмотр), разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза (1ЛСС,1996)

Для морфологической верификации биопсийного и операционного материала использована международная гистологическая классификация опухолей ЩЖ №11, разработанная группой экспертов ВОЗ (1980). Цитологические и гистологические исследования больных основной группы

выполнялись в лаборатории патологической анатомии МРНЦ РАМН (руководитель — профессор Е Ф Луппшков) и патологоанатомическом институте Брянской области (руководитель — кандидат медицинских наук ВПТрошин) Гистологическое подтверждение диагноза РЩЖ в основной группе получено у 1131 (95,4%) больных, цитологическое подтверждение—у 54 (4,6%) больных

Проведен анализ наличия и степени тяжести йодцсфицита у населения обследованных территорий Брянской и Смоленской областей согласно эпидемиологическим критериям оценки тяжести йодного дефицита, утвержденным ВОЗ/ЮНИСЕФ(1994). Установлено, что территории Брянской и Смоленской областей относятся к регионам с легкой и средней степенью йоддефицита и являются сопоставимыми по данному фактору риска развития РЩЖ.

Всем исследуемым пациентам было проведено комплексное обследование, включающее все применяющиеся в практике диагностические методы. Выполнено УЗИ ЩЖ и регионарных лимфатических узлов у 699 (59,0%), ТАПБ ЩЖ и регионарных лимфатических узлов у 910 (76,8%), радиосцинтиграфия у 493 (41,6%), определение сТ4 у 128 (10,8%). ТТГ у 451 (38.1%). определение МАТ у 582 (49,1%), АПГ у 591 (49,9%), определение Тг у 266 (22.4%). цитологическое исследование материала, полученного интраоперационно и при ТАПБ у 1088 (91,8%), патогистологическое исследование у 1115 (94,1 %) больных основной группы.

Хирургическое лечение больных основной группы проводилось в Брянском областном онкологическом диспансере — 773 (69,3%) человека, в МРНЦ РАМН (г Обнинск) — 97 (8,7%) человек и ЖГУ г Брянска (Брянская областная больница №1 и городская больница №4) — 245 (22,0%) бальных.

Проведенный анализ радиационно-экологической обстановки на территории Брянской и Смоленской областей на протяжении всего постчернобыльского периода основан на данных цетров Государственного санитарно-эпидемиологического надоора.

В диссертационной работе использованы официальные данные МРНЦ РАМН (г.Обнинск), Российского цешра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии при МНИОИ им П АХерцена; департаментов здравоохранения Брянской и Смоленской области; канцер-регистров РФ, Брянской и Смоленской областей; медико-демографические данные комитетов Государственной статистки Брянской и Смоленской областей; областных пагологоанатомических инсппугов Брянской и Смоленской областей с использованием банка биопсийного материала и патогистологических заключений больных, оперированных по поводу заболеваний ЩЖ за период 1986-2002 тг, официальные данные ЛПУ Брянской и Смоленской областей В ходе выполнения работы были изучены и проанализированы данные официальной медицинской статистки Брянской и Смоленской областей, накопленные на основании ежегодных статистических отчетов ЖГУ, с использованием государственных статистических отчетных форм Министерства здравоохранения РФ.

Статистическая обработка и сравнение полученных данных проводились на персональном компьютере Pentium-П 350 МГц с помощью статистических программ Statgraphics 5 0, Biostat. Statistica 5.5. Достоверность отличий средних значений оценивали по критерию Сгьюденга, медиан по тесту Манн-Уитни, распределения значений в выборке по тесту Колмогорова-Смирнова Различия считали достоверными при р<0,05 Частота послеоперационных осложнений, рецидивов сравнивались по критериям z и Общая и безрецидивная выживаемость оценивалась по методу Каплана-Майера (программа Statistica 5.5.), построенные кривые выживаемости сравнивались по критериям Гехана и Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное нами эпидемиологическое исследование показало, что основные тенденции в динамике стандартизованных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями в Брянской области по сравнению с данными РФ, ЦФО среди мужчин и женщин за 1981-2002 гг. практически не отличаются между собой (рис 1 А. Б) Показано, что у мужчин до 1987-1988 гг. отмечается рост общей онкологической заболеваемости, а затем с разной интенсивностью происходит снижение темпов роста

ЗНО до 2002 г во всех исследуемых регионах. Вместе с тем, у женщин всех рассматриваемых регионов отмечается неуклонный роста заболеваемости ЗНО

Обращает на себя внимание, что усредненный показатель заболеваемости по Брянской области в постчернобыльский период у лиц обоего пола, неизменно выше по сравнению с аналогичными данными РФ, ЦФО и Смоленской области (р<0,05), а темп прироста заболеваемости ЗНО за исследуемый период (1981-2002 гг), у мужчин (+5,6%) и женщин (+22,3%) Брянской области выше, чем в контрольных регионах

А — мужчины

М Ь Ш ъ

* Л л

V

ш ,у Л \

а -■-ЦФО

- Л" БРЯНСКАЯ ОБЛАСТЬ

—Х- СМОЛЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ

^ ^ ^ # / ^ ^ ^ # ^ ^ / ^ ч# / / #

Годы

Б — женщины

5 200

* ф—> А"

Ж-Яр^ .......у / V ' >Г"' х

X

—♦—РФ

—■—цфо —А—БРЯНСКАЯ ОБЛАСТЬ -—Х- СМОЛЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ # ^ ^ / ¿> ^ / /

Годы

Рис I (А, Б). Динамика стандартизованных показателей впервые выявленной заболеваемости (мировой стандарт) злокачественными новообразованиями в Брянской области (А-мужчины, Б-женщины) по сравнению с показателями Смоленской области, РФ и ЦФО

Структура ЗНО основных нозологических форм, которые в дочернобыльский период входили в отчетную документацию, также за последние десятилетия не претерпела существенных изменений и практически идентична для населения Брянской области и Российской Федерации в целом (рис. 2 А,Б, 3 А,Б). А — Брянская область

Б — Российская Федерация

Рис 2 (А, Б). Динамика изменения структуры ЗНО у мужчин Брянской области (А) и

Российской Федерации (Б) в постчернобыльский период (! 996-2000 гг ) по сравнению с дочернобыльским (1981-1985 гг )

А — Брянская область

О / / /

•Г

•г

Б — Российская Федерация

У / ^

Рис 3 (А, Б) Динамика изменения структуры ЗНО у женщин Брянской области (А) и

Российской Федерации (Б) в постчернобыльский период (1996-2000 гг) по сравнению с дочернобыльским (1981-1985 гг)

В обоих вышеуказанных регионах по отдельным нозологическим формам (1996-2000 гт по сравнению с 1981-1985 гт) отмечается либо незначительный рост — прямая кишка (оба пола), кожа (оба пола), полость рта (мужчины), лимфатическая и кроветворная ткани (оба пола), либо снижение — легкие (оба пола), желудок (оба пола), шейка матки, губа (оба пола), пищевод (женщины) удельного веса в структуре ЗНО у мужчин и женщин Аналогичная тенденция онкозаболеваемости как в целом в популяции, так и по укачанным выше локализациям, отмечается в публикациях отечественных и зарубежных ученых (Чиссов В И и соавт., 1999,2002, Петрова Г В и соавт., 2003, Parkin D М. et al, 2002)

Проведенный анализ усредненных показателей заболеваемости наиболее распространенных локализаций ЗНО показал, что отмечаются одинаковые тенденции отрицательного прироста (1996-2000 гт по сравнению с 1981-1985 гт) раком желудка, как у мужчин исследуемых регионов (Брянск -34,7%, Смоленск -46,9%, РФ-34,6%), так и у женщин (Брянск -39,1%, Смоленск -49,4%, РФ -34,3%). Аналогичная отрицательная динамика выявляется и при раке легких, как у мужчин (Брянск-2,2%, Смоленск-6,5%, РФ-6,3%), так и у женщин (Брянск-26,3%, Смоленск-29,8%, РФ-9,9%) Особое место в этом вопросе занимает рак молочной железы, для которого показатели заболеваемости в 1996-2000 гг по сравнению с дочернобыльским периодом имеют положительный тренд, более выраженный в Брянской области (+63,9%), чем в РФ (+43,9%) в целом, и в Смоленской области (+32,7%), в частности На наш взгляд, данный вопрос требует дальнейшего исследования

Анализ изменений заболеваемости ЗНО в Брянской области с учетом пола и возраста в 1989-2002 гт свидетельствует о наличии отдельных особенностей у жителей данного региона по сравнению с РФ, ЦФО и Смоленской областью Так, у мужчин Брянской области положительный рост заболеваемости ЗНО (1998-2002 гг по отношению к 1989-1993 гг) отмечается только в пожилом возрасте (старше 60 лет) В то же время, в РФ и ЦФО положительный прирост заболеваемости ЗНО зарегистрирован в возрастных диапазонах 0-29 лет и старше 70 лет В Смоленской области данный показатель имеет положительный прирост в возрастном диапазоне 10-29 лет В то же время, у женщин Брянской области положительный прирос! заболеваемости ЗНО отмечается во всех возрастных группах, за исключением диапазонов 0-9, 20-29 и старше 70 лет По сравнению с этим, у женского населения РФ, ЦФО и Смоленской области (за исключением, возраста старше 70 лет) отмечается положительный прирост заболеваемости ЗНО во всех возрастных группах Приведенные особенности, безусловно, требуют дальнейшего изучения

Таким образом, анализ стандартизованных показателей свидетельствует, что за последние десятилетия (1981-2002 гт) в динамике и изменении структуры общей онкологической заболеваемости, а также основных нозологических групп ЗНО, в Брянской области отсутствуют принципиальные различия с аналогичными параметрами в РФ, ЦФО и Смоленской области Вместе с тем, рост заболеваемости ЗНО в Брянской области на протяжении постчернобыльского периода выше как у мужчин, так и у женщин

Особое место в данной проблеме занимает неуклонный рост заболеваемости РЩЖ на территории Брянской области у мужчин и женщин

У мужчин Брянской области за период с 1990 по 1999 гг. заболеваемость РЩЖ увеличилась с 0,89 до 6,28 на 100 тысяч населения, после чего данный показатель имеет тенденцию к незначительному снижению (рис 4) Прирост заболеваемости РЩЖ за исследуемый промежуток времени (1989-2002 гт) составил 406,5% (р*'0,()5), а СТП - - 13 3% Для мужского населения, проживающего на территории РФ, также характерен статистически достоверный прирост заболеваемости РЩЖ, отмечаемый с 1989 по 2002 гг (р<0,05), но меньший, чем у мужчин Брянской области (прирост — 92,1%, СТП - 5.2%) У мужчин Смоленской области данные показатели ниже (прирост —17,2%, СТП 1,2%, р>0.05)

В целом, прирост заболеваемости РЩЖ мужского населения Брянской области (19892002 гт) выше соответствующего показателя по РФ (которая включает рачиациопно загрязненные территории) в 4,4 раза, а параметров Смоленской области в 23.6 раза

Годы

Рис 4 Динамика заболеваемости РЩЖ в Брянской области, РФ и Смоленской области (мужчины, на 100 тысяч мужского населения)

Динамика заболеваемости РЩЖ у женского населения Брянской области несколько иная, чем у мужчин (рис. 5). За 1989-1991 гг. она выше общероссийских показателей и данных Смоленской области, примерно в 2 раза С 1992 г в показателях заболеваемости РЩЖ женщин Брянской области наблюдается неуклонный рост, приведший к тому, что в 2002 г она превысила общероссийские показатели в 3,0 раза (соответственно, 28,2 и 9,3 на 100 тысяч населения), а Смоленской области — в 9,7 раза Прирост заболеваемости РЩЖ, в целом, за исследуемый промежуток времени (1989-2002 гг.) у женщин Брянской области составил 310,0% (р<0,05), а СТП — 11,5%.

25 -

—»—Российская Федерация —И—Брянская область — -А — Смоленская область

1969 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Годы

Рис 5 Динамика заболеваемости РЩЖ в Брянской области, РФ и Смоленской области (женщины, на 100 тысяч женского населения)

У женщин РФ прирост заболеваемости Р1ЦЖ за промежуток времени с 1989 по 2002 гг у женщин РФ меньше в 1,6 раза, чем в Брянской области и составил 195,4% (р<0,05), а СТП 8,7% У женщин Смоленской области отмечается отрицательный темп прироста (-22,6%), а СТП, соответственно, -1,9% (р>0,05).

Таким образом, на фоне сравнительно незначительных колебаний общей онкозаболеваемости и отдельных нозологических форм, у жителей Брянской области отмечается высокий рост РЩЖ, превышающий аналогичные показатели в РФ на протяжении 1989-2002 гт у мужчин в 4,4 раза, а у женщин — в 1,6 раза, и соответственно в Смоленской области в 23,6 раза у мужчин (у женского населения Смоленской области имеется отрицательный прирост заболеваемости)

В этой связи правомерен вопрос: за счет каких возрастных групп произошел такой стремительный рост РЩЖ у населения Брянской области?

Проведенный нами анализ показал, что рост заболеваемости РЩЖ отмечается во всех возрастных группах от 10 до 70 лет, как у мужчин (рис 6), так и у женщин (рис 7) Наиболее высокие темпы прироста заболеваемости РЩЖ за 1989-2002 гт отмечаются в возрастных группах 10-19 лет (мужчины +432,9%, женщины +378,1%) и 50-59 лет (мужчины +261,0%, женщины +206,1%) В возрастных группах 0-9 лет, 70 лет и старше изменения заболеваемости РЩЖ менее значимы и они, по сути, не повлияли на рост РЩЖ, в целом, в популяции Брянской области При этом, следует отметить, что у девочек Брянской области (0-9 лет) происходит неуклонное снижение изначально высоких (на уровень 1989 г) показателей заболеваемости РЩЖ

Аналогичная ситуация складывается и у лиц обоего пола в РФ, где также наиболее высокий прирост показателей заболеваемости РЩЖ за 1989-2002 гт зарегистрирован в возрасте 10-19 лет (мужчины +106,7%, женщины +127,3%) и 50-59 лет (мужчины +67,4%, женщины +148,6%) Однако, как продемонстрировано выше, темпы прироста РЩЖ в этих возрастных диапазонах в РФ ниже как у мужчин, так и у женщин Вместе с тем, в отличие от показателей Брянской области, на территории России сохраняется рост заболеваемости РЩЖ в возрастных группах 0-9 лет (девочки) и старше 70 лет (оба пола)

Следует заметить, что у взрослых больных Брянской области, начиная с 1998 г отмечается некоторое смещение возрастных границ РЩЖ Так, если с 1989 по 1997 гг максимальная заболеваемость РЩЖ женщин Брянской области находилась в возрастном промежутке 40-49 лет, то в 1998-2002 гг., этот пик смещается в промежуток 50-59 лет У мужчин, напротив, до 1998 г заболеваемость была наиболее высокой в возрастном периоде 60 лет и старше, а после этого пик заболеваемости, также как и у женщин, сместился в возрастной промежуток 50-59 лет Вероятно, отмеченный факт не имеет прямой связи с зоной проживания, поскольку такая же закономерность прослеживается и у населения Российской Федерации.

Таким образом, отмеченный выше рост заболеваемости РЩЖ в постчернобыльский период у населения Брянской области на протяжении 1989-2002 гг обусловлен ростом онкологической патологии во всех возрастных группах от 10 до 70 лет, как у мужчин, так и у женщин Незначительные колебания роста и снижение числа случаев в возрастных группах 0-9 лет и 70 и более лет не повлияли на общий рост онкозаболеваемости ЩЖ При этом, отсутствие роста заболеваемости РЩЖ (также, как и ЗНО у женского населения) у мужчин и женщин Брянской области в возрасте старше 70 лет требует, на наш взгляд, дальнейшего исследования

старше

Рис 6 Прирост заболеваемости РЩЖ в различных возрастных группах у мужчин Брянской области

+206,1%

старше

Рис 7 Прирост заболеваемости РЩЖ в различных возрастных группах у женщин Брянской области

В связи с тем, что территория Брянской области загрязнена радионуклидами неравномерно, правомерен вопрос- имеется ли зависимость заболеваемости РЩЖ от зоны загрязнения территории? Проведенный нами сравнительный анализ показал, что среднегодовая заболеваемость РЩЖ у мужчин и женщин Брянской области не имеет строго выраженной зависимости от зоны проживания больных в возрасте 25-75 лет Так, если плотность загрязнения 137Cs почвы юго-западных районов, наиболее пострадавших в Брянской области после аварии на ЧАЭС, превышает таковую в других районах примерно в 10 раз, то различие в заболеваемости РЩЖ составляет всего 21,2%-29,4% На основании полученных данных можно сделать единственно обоснованный вывод о том, что рост заболеваемости РЩЖ в Брянской области в постчернобыльский период происходит, по крайней мере у взрослого населения, примерно с одинаковой тенденцией Иными словами, заболеваемость РЩЖ на территории Брянской области можно рассматривать без учета зоны проживания, то есть как единое целое. Окончательное решение проблемы «доза-эффект» будет возможным при наличии уточненных доз на ЩЖ взрослого населения, как это сделано у детей и подростков Брянской области (Ivanov V.K et al, 2000, Davis S et al, 2004) Результаты нашей работы подтверждают заключения ряда научных коллективов о том, что наличие линейной зависимости в случае заболеваниями ЗНО для малых доз и низкоинтенсивного облучения не является обязательным (Поверенный А М и соавт, 1996, Бурлакова Е.Б и соавт, 1996) Причем, по мнению Бурлаковой Е.Б. и соавт (1996) отсутствие монотонной зависимости от дозы облучения, появление максимумов при более низкой дозе скорее подтверждают радиационную природу возникновения раков при низких дозах облучения, чем ее опровергают.

Проведенное нами исследование установило, что основными причинами превалирования показателей заболеваемости РЩЖ в Брянской области над данными РФ, в целом, и Смоленской области, в частности, являются несколько факторов.

Во-первых, описанная выше радиационная обстановка в Брянской области, до настоящего времени, остается крайне напряженной и претерпевает изменения в структуре облучения за счет увеличения внутреннего компонента (в настоящее время — 60,0%). Представленные качественные изменения, произошедшие в проблеме РЩЖ у больных Брянской области после 1997 г., позволяют утверждать о наличии радиогенного влияния на ЩЖ у взрослого населения.

Во-вторых, за последние годы на территории Брянской области значительно возросло количество больных РЩЖ, выявляемых активно (за 1986-1991 гг.— 35,5%, за 1998-2002 гт — 75,9%, в то время как в Смоленской области данные показатели, соответственно, — 16,3% и 26,3%). Под активным выявлением понималось обнаружение РЩЖ при ежегодных профилактических осмотрах с использованием УЗИ ЩЖ, при обследовании ЩЖ у пациентов с другой соматической и онкологической патологией, при строгом динамическом контроле узловой патологии ЩЖ с регулярной ТАПБ и при проведении специализированной диспансеризации жителей юго-западных районов области.

В третьих, на территории Брянской области значительно увеличилось количество больных, выявляемых при УЗИ (за 1986-1991 гг.— 1,4%, за 1998-2002 гг — 41,2%, в то время как в Смоленской области данные показатели, соответственно, — 1,0% и 9,1%)

Таким образом, основными причинами роста заболеваемости РЩЖ на территории Брянской области, по нашему мнению, являются — воздействие радионуклидов йода на ткань ЩЖ, происходящее на фоне йоддефицита легкой и умеренной тяжести, активная тактика выявления, проводимая на территории области, а также широкое применение современных диагностических методов. При этом, отсутствие роста заболеваемости РЩЖ у детей, родившихся после аварии на ЧАЭС, разные темпы роста (или отсутсгвие роста) в половозрастных группах населения, вне зависимости от активной тактики выявления и применения современных диагностических методов, позволяют говорить о радиогенном факторе, как об основной причине роста заболеваемости РЩЖ на территории Брянской области у взрослых.

Одной из наиболее актуальных проблем современной клинической онкологии является выявление ЗНО на ранних стадиях ее развития В связи с этим, следует подчеркнуть, что применяемая на территории Брянской области, стратегия на активное выявление РЩЖ позволила резко увеличить за последние годы, количество больных РЩЖ, выявляемых на ранних стадиях заболевания (pTi_2N0Mo) Так, если в 1986-1991 гг. таких больных было 50,4%, то в 1998-2002 тт — 86,1%. В Смоленской области эти показатели составляют за 1986-1991 гг— 64,3%, а за период 1998-2002 гг.— 50,5%. Данный факт является основой для благоприятных отдаленных результатов и возможности более широкого применения органосохранного хирургического лечения в ЛПУ Брянской области.

Ранняя диагностика РЩЖ осложняется тем, что на территории Брянской области отмечается не только рост случаев рака, но и неонкологической узловой патологии (аденома, узловой зоб), которая, справедливо, рассматривается многими авторами как предраковое заболевание (Ольшанский В.0,1995, Пачес А И , Пропп Р М., 1995, Романчишен А.Ф., 2002, Решетов И В и соавт , 2002) Так, если в 2000 г заболеваемость узловым зобом (оба пола) в Брянской области составила 660,9, то в 2003 г — уже 934,4 на 100 тысяч населения. Наряду с этим, по данным нашего исследования, на территории Брянской области отмечается резкий рост диффузной патологии ЩЖ Диффузные изменения ЩЖ в анамнезе среди взрослого контингента больных Брянской области встречаются чаще, чем у взрослых больных Смоленской области — соответственно, диффузное увеличение ЩЖ 19,7% и 7,0% (р=0,000), диффузно-узловой зоб — 8,9% и 0,3% (р=0,000), АИТ — 6,2% и 1,7% (р=0,001). В группе детей и подростков Брянской области диффузные заболевания и изменения ЩЖ встречаются одинаково часто с аналогичными показателями основной группы и превалируют над данными взрослого контингента Смоленской области. Вместе с тем, у детей и подростков Брянской области отмечается меньший удельный вес в анамнезе узловых образований.

По данным патогистологического послеоперационного исследования, в 68,7% наблюдений), у больных РЩЖ Брянской области отмечается наличие разнообразной сопутствующей неонкологической патологии ЩЖ, что достоверно чаще (р=0,00) по сравнению с данными Смоленской области (40,3%). Причем, наличие сопутствующей патологии ЩЖ встречается у больных Брянской области статистически достоверно чаще при всех гистологических типах (кроме недифференцированного) (табл.1).

Таблица 1 Наличие сопутствующей патологии у взрослых больных Брянской и Смоленской областей в зависимости от гистологического типа РЩЖ

Гистологический тип РЩЖ Взрослые больные Брянской области Взрослые больные Смоленской области

абс. % абс. %

Папиллярный 657 71,7 83 41,9

Фолликулярный 94 60,6 21 38,9

Медуллярный 14 66,7 3 21,4

Недифференцированный 11 32,4 5 38,5

Сочетание гистотипов 1 20,0 2 50,0

Всего 777 68,7 114 40,3

У 17,7% пациентов отмечается сочетание рака с несколькими неонкологическими заболеваниями ЩЖ, что в еще большей степени усложняет раннюю диагностику РЩЖ. Аналогичные результаты в отношении детей и подростков (65,0%), проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, представляют Касаткина Э.П., Шилин Д Е (1997) При этом, наиболее частой, сопутствующей РЩЖ, патологией у взрослых является микромакрофолликулярный зоб ЩЖ (29,4%), который, преимущественно, встречается при медуллярном (37,5%) и папиллярном (29,6%) гистологическом типе.

Таким образом, наличие многочисленной узловой и диффузной патологии ЩЖ на территории Брянской области «маскирует» развитие злокачественных новообразований данного органа. С учетом вышесказанного, по нашему мнению, больные с любой тиреоидной патологией, проживающие на загрязненных радионуклидами территориях, должны входить в группу повышенного риска по развитию РЩЖ.

Развитие РЩЖ на фоне полиморфной диффузной и узловой тиреоидной патологии приводит, несмотря на применение современных диагностических технологий, к длительному анамнезу заболевания. Проведенный нами анализ показал, что 29,2% больных РЩЖ Брянской области, имеют анамнез заболевания более 5 лег, причем наиболее это характерно для сопутствующего диффузного увеличения ЩЖ (41,2%) и узлового зоба (27,0%). Следует отметить, что в большинстве наблюдений (56,1% больных), консервативное лечение узловых образований не приводит к необходимому результату. Так, у 38,5% больных на фоне консервативного лечения отмечается отрицательная динамика в виде роста узлового образования (30,5%) или появления новых узловых образований (8,0%).

Интересен факт сочетания РЩЖ с гормонозависимыми опухолями При первичном РЩЖ на опухолевую патологию женской репродуктивной системы приходится 81,9% от всех сопутствующих доброкачественных и злокачественных опухолей у женщин, что выше аналогичного показателя в Смоленской области (68,5%, р=0,067) Вместе с тем, наиболее распространенной сопутствующей опухолевой патологией РЩЖ в обоих случаях являются доброкачественные опухоли тела матки (Брянская область — 23,6%, Смоленская область — 27,4%). В случае отягощенной онконаследственности (2,6% в основной группе), наиболее распространенным ЗНО у родственников являлся РЩЖ (29,0%). У больных Смоленской области таких наблюдений не было

Важно отметить, что на загрязненных территориях произошли качественные изменения у больных РЩЖ По данным нашего исследования, для больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территорий характерен рост удельного веса мультицентричного РЩЖ, начиная с 1997 г (1986-1991 гг — 8,6%, 1997-2002 гг — 20,9%). По сравнению с этим, у взрослых больных Смоленской области удельный вес мультицентричной формы заболевания за весь исследуемый период (1986-2002 гг) не имеет статистически значимой тенденции к росту (1986-1991 гг. — 5,1%, 1997-2002 гг — 6,6%, р>0,05).

Рост мультицентричной формы заболевания является основой для изменения клинической симптоматики заболевания на территории Брянской области, где отмечено статистически достоверное увеличение больных РЩЖ с определением «симптомокомплекса малых тиреоидных признаков», проявляющегося в слабости, повышенной утомляемости, сонливости и снижении трудоспособности Одной из возможных причин данной закономерности, является наличие у данных больных лабораторного подтверждения гипотиреоза (средний уровень ТТГ 4,78+/-3,48). При этом, следует отметить, что в настоящее время, на территории Брянской области рост впервые выявленной тиреоидной патологии, в основном, происходит за счет увеличения числа больных с субклиническим гипотиреозом (прирост заболеваемости за 2000-2003 гг — 108,6%).

Мультицентричный характер роста РЩЖ у взрослого контингента больных на загрязненных радионуклидами территориях выявляется чаще у женщин, чем у мужчин (р=0,203) и статистически достоверно чаще при высокодифференцированных по сравнению с малодифференцированными гистологическими типами (соответственно, 19,0% и 5,5%, р=0,00). Полученные нами результаты в 1991-2002 гг по удельному весу мультицентричного РЩЖ у детей (21,6%), проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, сопоставимы (25,0%) с исследованиями данной проблемы Румянцевым П.О. (1999).

Следует отметить, что рост удельного веса мультицентричной формы заболевания происходит одновременно с увеличением папиллярного гистологического типа у больных Брянской области (удельный вес в 1997-2002 гг. — 89,0%), то есть, через 11-12 лет после аварии на ЧАЭС. Структура гистологических типов РЩЖ на радиационно-загрязненных территориях у мужчин и женщин отличается от таковой в Смоленской области. При сравнении показателей соотношения гистологических типов у мужчин Брянской и Смоленской областей отмечается, что на территории Брянской области чаще диагностируется папиллярный гистологический тип (соответственно, 73,5% и 58,7%, различия близки к достоверным, р=0,09 по критерию ¿) и реже недифференцированный гистологический тип заболевания (соответственно, 7,6% и 19,6%, различия близки к достоверным, р=0,102 по критерию г). При сравнении данных показателей у женщин Брянской и Смоленской областей отмечается, что среди женского контингента Брянской области достоверно чаше диагностируется папиллярный гистологический тип заболевания (соответственно, 82,1% и 70,1%, р=0,00), достоверно реже фолликулярный (соответственно, 13,9% и 18,5%, р=0,05) и недифференцированный (соответственно, 2,5% и 7,0%, р=0,03) гистологические типы.

По результатам патологоанатомических исследований после хирургического лечения узловой патологии ЩЖ, следует отметить, что в те же сроки произошло значительное увеличение удельного веса РЩЖ (в 1997-2002 гг.— 29,5%). Причем, перераспределение в структуре тиреоидной патологии Брянской области произошло за счет уменьшения неонкологической узловой патологии.

В нашем исследовании при сравнении возраста пациентов основной группы (мужчины, женщины, оба пола) на момент аварии на ЧАЭС и момент постановки диагноза, получено достоверное отличие в медианах возраста на 11 лет у мужчин и 12 лет у женщин и лиц обоего пола.

Следует подчеркнуть, что по данным многочисленных исследований известно, что для развития радиационно обусловленной онкологической патологии необходим латентный период, который в зависимости от характера ткани колеблется от 2 до 25 лет (Паршков Е М и соавт, 1994, Демидчик Е.П. и соавт., 1996, Иванов В К., Цыб А Ф.,2002, Зг^уата « а1., 1987, 1гаЫр Р. й а1., 1995). Длительность периода, в течение которого сохраняется риск возникновения радиогенного РЩЖ, окончательно не установлен В этом плане, Чернобыльская авария создала уникальную модель для определения длительности латентного периода данного заболевания.

По нашему мнению, совокупность качественных изменений клинической и морфологической картины (увеличение удельного веса папиллярного гистологического типа и мультицентричной формы заболевания, изменение структуры тиреоидной патологии, отличия в медианах возраста на момент аварии на ЧАЭС и постановки диагноза) свидетельствует, что 11-12 лет являются латентным периодом в развитии РЩЖ после аварии на ЧАЭС на территории Брянской области для взрослого контингента больных.

В диагностической тактике больные РЩЖ, проживающие на загрязненных радионуклидами территориях, не имеют существенных особенностей по сравнению с больными Смоленской области. Вместе с тем, проведенный нами комплексный анализ применяющихся в практике диагностических методов показал их различную ценность в постановке диагноза РЩЖ на ранних стадиях.

Широко используемое пальпаторное исследование ЩЖ позволило предположить о наличии рака лишь в 8,4% случаев и поэтому не может быть рекомендовано для применения в скрининговых программах по ранней диагностике РЩЖ.

Наиболее информативным методом в ранней диагностике РЩЖ, как и следовало ожидать, является УЗИ ЩЖ, которое позволило заподозрить злокачественный процесс в 52,7% случаев.

Безусловно, УЗИ является чувствительным методом в определении числа и размеров узловых образований в ЩЖ, но он малоинформативен в определении их генеза. При УЗИ очаг РЩЖ представлен гипоэхогенным (в 82,1% наблюдений), эхонеоднородным образованием (79,3%), одинаково часто с четкими (45,6%) (что характерно и для доброкачественных образований) и нечеткими (43,1%) контурами. Как видно, РЩЖ у больных, проживающих на радиационно-загрязненных территориях, по данным эхографической картины не имеет особенностей по сравнению со спорадическим РЩЖ (Цыб А.Ф. и соавт., 1997, Паршин В С, 1998, Северская Н.В., 2002, Мегсегоп ЯЕ ег а1., 1997). Опираясь в дифференциальной диагностике на такие эхо-критерии, как эхогенность и контуры узлового образования, сложно достоверно судить о гистологическом типе РЩЖ. Вместе с тем, следует заметить, что наличие Ьа1о-ободка и кальцинатов в опухоли при УЗИ наблюдаются только при высокодифференцированных гистологических типах РЩЖ (при фолликулярном — соответственно, 21,1% и 23,7%, папиллярном — 10,9% и 26,6%). Хотя РЩЖ имеет определенные эхографические признаки, они не являются строго специфическими. Этот факт в сочетании с нарастанием мультицентричного РЩЖ на загрязненных радионуклидами территориях, дает основание подвергать ТАПБ все диагностированные при УЗИ узловые образования ЩЖ.

Проведенный нами анализ показал, что УЗ-ТАПБ является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим установить или заподозрить злокачественный характер поражения ЩЖ в 82,5% случаев, а также произвести отбор больных, подлежащих оперативному вмешательству по поводу узловых образований ЩЖ. Информативность УЗ-ТАПБ достаточна высока (чувствительность - 83,2%, специфичность - 98,3%, точность - 84,5%), что дает право рекомендовать ее к включению в список обязательных диагностических процедур. Вместе с тем, основным недостатком ТАПБ является невозможность на дооперационном этапе установить точный характер поражения при поручении цитологической картины «фоликулярной опухоли», которая является «маской» для высокодифференцированных форм РЩЖ. Аналогичные трудности отмечаются при цитологическом исследовании спорадического РЩЖ (Кондратьева Т.Т., 2003, Волченко Н.Н , 2004).

При подтверждении злокачественного поражения ЩЖ, гистологический тип РЩЖ, определенный при ТАПБ в сравнении с послеоперационным гистологическим исследованием, наиболее часто совпадал при папиллярном (94,8%) и медуллярном (85,7%) гистологических типах заболевания. Наиболее сложна гистологическая верификация диагноза на основании ТАПБ при фолликулярном гистологическом типе (20,0%) В целом, совпадение предоперационных цитологических и послеоперационных гистологических заключений по гистологическому типу наблюдалось в 89,3% случаев.

Полученные данные подтверждают сложности ранней диагностики фолликулярного рака, связанные с большими трудностями цитологического выявления этого гистологического типа РЩЖ. В связи с этим, данные больные имеют более длительный период наблюдения, что приводит к диагностике опухоли больших размеров (средний размер 1,96+/-0,25 см). Папиллярный гистологический тип РЩЖ на момент диагностики имеет минимальные среди гистологических типов размеры первичной опухоли (средний размер 134+/-0.08 см).

В ЛПУ Брянской области на дооперационном этапе достаточно часто используют сканирование, однако, по нашим данным этот вид диагностики имеет существенные ограничения Результаты сканирования ЩЖ с "Тс (ш1) показывают, что большинство узлов РЩЖ (83,2%) и сопутствующие раку доброкачественные опухоли и узловые образования ЩЖ (72,7% наблюдений) представлены «холодными» узлами. Данный факт не позволяет рассматривать наличие «холодного» узла, как подозрение на РЩЖ. Кроме того, в 12,0% злокачественный очаг представлен «горячим» узлом. Учитывая широкую распространенность сопутствующей тиреоидной патологии на территории Брянской области и низкую специфичность метода (12,7%) в диагностике РЩЖ, мы считаем

нецелесообразным широкое применение радиоизотопного исследования в ранней диагностике заболевания.

Исследования тиреоидных гормонов (за исключением 111'), микросомальных антител и антител к тиреоглобулину при постановке диагноза РЩЖ по результатам нашего исследования малоинформативны и не могут быть рекомендованы для широкого практического применения в ранней диагностике заболевания

Таким образом, учитывая высокую информативность УЗИ и УЗ-ТАПБ в раннем выявлении РЩЖ, по нашему мнению, данные методы являются обязательными у больных с наличием узловых образований ЩЖ и(или) увеличением регионарных лимфатических узлов. Все остальные методы дооперационной диагностики следует расценивать как дополнительные и применять по показаниям

Срочное гистологическое исследование продемонстрировало высокую специфичность (95,6%) в диагностике РЩЖ. По сравнению с цитологическим исследованием при ТАПБ, данный метод позволил дополнительно выявить РЩЖ у 87,5% больных с ложноотрицательным или неинформативным цитологическим заключением Ограничением срочного гистологического исследования, как и цитологического исследования при ТАПБ, явилась невозможность уточненной диагностики фолликулярных опухолей Рекомендуемый нами, алгоритм обследования взрослых больных с узловыми образованиями ЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, представлен в приложении 1

В целом, указанный выше неуклонный рост заболеваемости РЩЖ, сочетание рака с большим количеством диффузной и узловой неонкологической патологии ЩЖ, а также возможность в 86,1% наблюдений диагностировать, применяющимися в настоящее время методами, заболевание на ранних стадиях (pTuNoMo), делают оправданной и целесообразной проводимую на территории Брянской области тактику активного выявления.

Высокий уровень ранней диагностики РЩЖ, имеющийся на территории Брянской области, создает объективные предпосылки для широкого применения органосохранного лечения Однако, на протяжении всего постчернобыльского периода наиболее распространенной операцией в ЛПУ Брянской области у больных РЩЖ pTi.2NoMo, является ТТЭ (удельный вес 50,2%) (табл. 2)

Таблица 2. Объем хирургического лечения больных РЩЖ основной группы в зависимости от распространенности процесса

Распространенность РЩЖ Объем хирургического лечения Всего (п=1115)

РД(п=29) ГТЭ(п=347) СР(п=171) ТТЭ(п=568)

pTi-2 NoMo абс. 20 292 133 448 893

% 2,2 32,7 14,9 50,2 100,0

рТз NoMo абс. 2 24 20 22 68

% 2,9 35,3 29,4 32,4 100,0

PT4N0M0 абс 2 6 7 38 53

% 3,8 11,3 13,2 71,7 100,0

pTi.2 NiMM0 абс. 3 19 7 37 66

% 4,5 28,8 10,6 56,1 100,0

P'I'3-1 Ni„.Mo абс. 2 6 4 23 35

% 5,7 17,1 11,5 65,7 100,0

Данный факт, в свою очередь, приводит к большому числу послеоперационных осложнений (табл. 3).

Таблица 3 Осложнения хирургического лечения взрослых больных раком щитовидной железы Брянской области

Осложнения Объем хирургического лечения

РД(п=29) ГТЭ(п=347) СР(п=171) ТТЭ(п=568)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Гипотиреоз 2 6,9 80 23,1 62 36,3 500 88,0

Гипопаратиреоз 3 10,3 28 8,1 14 8,2 117 20,6

Парезы и параличи возвратного нерва 2 6,9 31 8,9 20 11,7 107 18,8

Другие - - 1 0,3 2 1,2 4 0,7

Причиной активного применения ТТЭ при РЩЖ рТ^ЫоМо является неоправданно высокая «агрессивность» хирургов, основанная на повышенной онконастороженности и отсутствие четких рекомендаций по хирургическому лечению данного контингента больных. Как показано ниже, такая тактика обоснована при РЩЖ большей распространенности, однако не имеет оснований при лечении ранних стадий.

Вместе с тем, анализ отдаленных результатов хирургического лечения показывает, что у больных РЩЖ рТ^ЫоМо достаточно применения ГТЭ, которая обеспечивает необходимый радикализм хирургического лечения и сопровождается минимальным количеством послеоперационных осложнений.

При сравнении безрецидивной выживаемости у больных РЩЖ рТьгМоМо основной группы в зависимости от объема хирургического лечения, наиболее неблагоприятные результаты отмечаются при резекции доли (рис 8).

О Рецидив + Без рецидива

50

200

Рис

100 150

Месяцы

8 Кумулятивная безрецидивная выживаемость больных РЩЖ pTi.2N0Mo основной группы в зависимости от объема хирургического лечения

При этом, получена статистически достоверная разница между применением РД и ГТЭ (р = 0,00 по Гехану и Коксу), что позволяет утверждать о неприемлемости резекции доли как вида радикального хирургического лечения у больных РЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях Резекция доли ЩЖ не является адекватным объемом хирургического лечения РЩЖ, у больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, в связи с высоким риском локального и регионарного рецидива (54,2%), а также низкими показателями общей выживаемости (10-летняя выживаемость 83,3%) Пятилетние показатели общей выживаемости при остальных вариантах хирургического лечения не имеют статистически достоверной разницы Вместе с тем, отсутствует статистически достоверная разница в анализе безрецидивной выживаемости у больных РЩЖ рТ^МоМо между ГТЭ и ТТЭ (р = 0,178 по Коксу), ГТЭ и СР ЩЖ (р = 0,45 по Гехану и р = 0,18 по Коксу)

При сравнении безрецидивной выживаемости у больных РЩЖ рТз^оМо основной группы в зависимости от объема хирургического лечения получена статистически достоверная разница в пользу ТТЭ по сравнению с ГТЭ (р = 0,021 по Гехану, р = 0,044 по Коксу) и СР ЩЖ (р = 0,033 по Гехану, р = 0,053 по Коксу) В то же время, ГТЭ и СР ЩЖ не имеют отличий у больных с данной распространенностью рака (р = 0,83 по Гехану, р = 0,43 по Коксу)(рис. 9).

О Рецидив + Без рецидива

ТТЭ + +

4-а !П|

ГТЭ 6»-1+

О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220

Месяцы

Рис 9. Кумулятивная безрецидивная выживаемость у больных РЩЖ рТз^ИоМо основной группы в зависимости от объема хирургического лечения

Таким образом, преобладающее количество больных РЩЖ с ранними стадиями заболевания, имеющих высокодифференцированный гистологический тип, минимальное количество послеоперационных осложнений в сочетании с благоприятными отдаленными результатами, позволяют утверждать, что ГТЭ при РЩЖ является операцией выбора у взрослых больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях. Данный

объем операции может быть рекомендован при распространенности процесса рТиН)Мо, морфологически подтвержденном уницентричном или мультицентричном типе роста, локализующемся в одной доле, в сочетании с высокодифференцированными (папиллярный и фолликулярный) гистологическими типами.

Вместе с тем, нарастающий удельный вес мультицентричной формы заболевания, большое количество неонкологической узловой и диффузной патологии в, интактной от рака, ткани ЩЖ, а также наиболее благоприятные результаты безрецидивной выживаемости позволяют говорить о целесообразности применения тотальной тиреоидэктомии в случаях большего распространения РЩЖ (Т^ИоМо), наличии мультицентричности процесса в обеих долях, а также при наличии неблагоприятных факторов прогноза.

Однако, даже ТТЭ не всегда обеспечивает должный радикализм по полному удалению тиреовдной ткани. Так, по данным рутинной радиосцинтиграфии шеи и всего тела с "Тс-пертехнетатом, проведённой в нашем исследовании 493 пациентам после перенесенных ТТЭ, захват радиоактивного изотопа в области ложа ЩЖ определялся в 23,3% клинических наблюдениях.

Полученные нами результаты делают обоснованным дополнительное использование 1311 в лечении РЩЖ (табл. 4).

Таблица 4 Отдаленные результаты радикального лечения рака щитовидной железы у взрослых больных Брянской области

Объем и вид Локальный Регионарный Отдаленные Всего больных с

лечения рецидив рецидив метастазы рецидивом

заболевания

Хирургический

(п=905) 37(4,1%) 29(3,2%) 15(1,7%) 61(6,7%)

в том числе:

ТТЭ (п=412) 1(0,2%) 4(1,0%) 4(1,0%) 8(1,9%)**,***

СР (п=155) 11(7,1%) 7(4,5%) 4(2,6%) 17(11,0%)*

ГТЭ (п=314) 14(4,5%) 13(4,1%) 6(1,9%) 23(7,3%)***

РД (п=24) 11(45,8%) 5(20,8%) 1(4,2%) 13(54,2%)*,**

Операция + ДГТ 3(4,3%) 10(13,7%) 5(6,8%) 14(19,2%)

(п=73)

Операция + "'I - 1(0,8%) 1(0,8%) 1(0,8%)

(п=125)

Всего(п=1103) 40(3,6%) 40(3,6%) 21(1,9%) 76(6,9%)

*, **р=0,0 ***р = 0,005

Применение в послеоперационном периоде радиойодтерапии полностью исключает вероятность возникновения локального рецидива и сводит к минимуму вероятность регионарного рецидива и метастазов в отдаленные органы (соответственно, по 0,8%).

Применение пред- и послеоперационной дистанционной гамма-терапии, в целом, не улучшает отдаленные результаты лечения РЩЖ. ДГТ целесообразно рассматривать как дополнительный метод к основному хирургическому этапу лечения при сомнениях в радикализме удаления низкодифференцированной опухоли, которая не «захватывает» радиоактивный йод.

При наличии неблагоприятных факторов прогноза, на наш взгляд, целесообразно дополнять хирургическое лечение послеоперационной радиойодтерапией или ДГТ. Предлагаемый нами, алгоритм лечения взрослых больных РЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, представлен в приложении 2.

Известно, что при РЩЖ у детей и подростков, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов достигает 53,0% - 67,0% (Поляков В Г и соавт., 1998, Румянцев ПО, 1999).

По результатам нашего исследования, у детей и подростков Брянской области метастазы в регионарные лимфатические узлы диагностированы у 22,4% больных При этом, метастазы в шейные лимфатические узлы выявлены у 8,2%, а в лимфатические узлы центральной клетчатки шеи — у 14,2% пациентов Разница с данными других авторов объясняется тем, что за основу принимались либо результаты, полученные в определенных выборках, либо при изучении популяционного уровня (как в нашей работе) Вместе с тем, данная проблема у взрослого населения не изучалась

В нашем исследовании, в обшей сложности, метастазы в регионарные лимфатические узлы (шейные и центральной клетчатки шеи) выявлены у 9,1% прооперированных взрослых больных, проживающих на территории Брянской области Из них, метастазы в лимфоузлы шеи были обнаружены у 7,1%, а в лимфатические узлы центральной клетчатки шеи — у 2,0% прооперированных больных РЩЖ основной группы

Аналогичная картина диагностируется у больных РЩЖ Смоленской области, где метастазы в регионарные лимфатические узлы (шейные и центральной клетчатки шеи) выявлены у 10,2% прооперированных больных Из них, метастазы в лимфоузлы шеи были обнаружены у 8,5%, а в лимфатические узлы центральной клетчатки шеи — у 1,7% прооперированных больных.

Таким образом, по данным послеоперационного гистологического исследования, метастазы в регионарные лимфатические узлы у взрослых больных РЩЖ встречаются статистически одинаково часто на загрязненных радионуклидами (9,1%) и условно чистых (10,2%) (р - 0,609) территориях, причем, при изучении метастазирования как в шейные лимфатические узлы (р = 0,547), так и в лимфоузлы центральной клетчатки шеи (р =

0,989) отсутствует достоверная разница По сравнению со взрослыми, проживающими на загрязненных радионуклидами территориях, у детей и подростков метастазирование в лимфатические узлы происходит достоверно чаще (р - 0,00) При этом, превалирование данного показателя у детей над взрослыми происходит за счет метастатического поражения лимфатических узлов центральной клетчатки шеи (р = 0,00), в то время как шейные лимфатические узлы поражаются одинаково часто (р = 0,791). На территории Брянской области, у взрослых больных РЩЖ в лимфатические узлы центральной клетчатки шеи метастазирует исключительно папиллярный гистологический тип РЩЖ Вместе с тем, метастазы в регионарные лимфатические узлы встречаются одинаково часто в основной (9,5%) и контрольной (9,7%) группах при уницентричном РЩЖ, в то время как, при мультицентричном РЩЖ данный показатель встречается несколько чаще на условно «незагрязненной» территории (соответственно, 16,0% и 7,2%, р = 0,330). При гистологическом исследовании удаленной центральной клетчатки с превентивной целью у взрослых больных лишь в 2 из 29 (6,9%) случаев были обнаружены метастазы РЩЖ

С учетом вышесказанного, превентивная лимфаденэктомия при лечении РЩЖ у детей и подростков, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, обоснована, в то время как у взрослого контингента больных — нецелесообразна На наш взгляд, лимфаденэктомия у взрослых больных РЩЖ должна применяться в комплексе лечения в случае морфологического подтверждения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Проведенный анализ ^ больных РЩЖ с Nia-, применявшихся методов лечения (лимфаденэктомия, ДГТ, I) показал, что наиболее эффективным по безрецидивной выживаемости является сочетание лимфаденэктомии с ш1. По количеству рецидивов данное сочетание предпочтительнее изолированной лимфаденэктомии (р = 0,085 по Гехану). При этом, стоит заметить, что выживаемость при использовании радиойодгерапии оценивалась за меньшие сроки (максимальный срок наблюдения 119 месяцев) по сравнению с

изолированным применением лимфаденэктомии (соответственно, 225 месяцев), поэтому данный вопрос требует дальнейшего изучения. Вместе с тем, сочетанное применение лимфаденэктомии и I лучше комбинированного лечения в виде лимфаденэктомии с ДГТ (р - 0,059 по Коксу). Таким образом, при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов целесообразно применение лимфаденэктомии и радиойодтерапии Применение ДГТ в сочетании с лимфаденэкгомией не улучшает результаты лечения по сравнению с использованием только лимфаденэктомии (р =■ 0,3 по Гехану, р = 0,15 по Коксу). Использование изолированной ДГТ в таких ситуациях неэффективно.

Основными неблагоприятными прогностическими факторами безрецидивной выживаемости РЩЖ при радикальном лечении взрослого контингента больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, являются наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы (р = 0,00), медуллярный и недифференцированный гистологические типы опухоли (р = 0,025), и возраст больного более 60 лет (р = 0,029) Вместе с тем, пол больного (р= 0,998), количество фокусов рака (р = 0,150) и прорастание капсулы ЩЖ (р = 0,322) не имеют статистически достоверного значения (табл. 5).

Таблица 5. Факторы прогноза при радикальном лечении РЩЖ у больных основной и контрольной групп (в %)

Факторы прогноза 5-летняя безрецидивная выживаемость

Основная группа Контрольная группа

Пол

— мужской 90,9 100,0

— женский 90,1 93,6

Гистологический тип

■— папиллярный 90,6 94,0

— фолликулярный 91,8 95,8

— медуллярный 70,0 90,0

— недифференцированный 78,9 90,9

Количество очагов

— уницентричный РЩЖ 91,0 95,5

— мультицентричный РЩЖ 85,7 82,6

Возраст

— 18-29 лет 78,1 75,0

— 30-39 лет 89,9 98,2

— 40-49 лет 92,2 94,7

— 50-59 лет 94,3 94,4

— 60 и более лет 85,2 93,8

Прорастание капсулы ЩЖ

— присутствует 84,1 87,5

— отсутствует 90,6 94,7

Наличие метастазов в

регионарных лимфоузлах

— присутствует 69,3 83,3

— отсутствует 92,9 95,5

Существенным фактором прогноза является возникновение рецидива заболевания. В нашем исследовании у 22,6% больных рецидив РЩЖ диагностирован в сроки более 5 лет после первой операции В связи с этим, мы считаем, что больные, проживающие на загрязненных радионуклидами территориях и радикально прооперированные по поводу РЩЖ, подлежат диспансерному наблюдению пожизненно. При возникших подозрениях на рецидив ЗНО в оставшейся ткани ЩЖ у больных основной группы, гистологически

подтвержденный рецидив РЩЖ диагностирован в 36,9% случаев. В остальных наблюдениях выявлена неонкологическая патология (51,2%) или вообще отсутствие патологических изменений (11,9%) в ткани ЩЖ Данный факт с учетом большого количества послеоперационных осложнений при повторных операциях (у 19,7% пациентов — парез или паралич возвратного нерва) обосновывает тщательное обследование больного с подозрением на рецидив, включающее обязательное применение УЗ-ТАПБ (при необходимости — неоднократное) и исследование Тг.

По нашим данным, наиболее информативными методами диспансерного наблюдения за больными РЩЖ после проведенного радикального лечения являются УЗИ, изучение уровня Тг и радиосцинтиграфия с "Тс-перт ехнетатом (после ТТЭ). Исследования уровней антител к Тг и микросомальным антигенам являются малоинформативными методами и не могут быть рекомендованы для контроля за данным контингентом больных

Таким образом, по целому ряду параметров, онкозаболеваемость, в целом, и проблема РЩЖ, в частности, у взрослого населения Брянской области имеет особенности и отличается от данных РФ, ЦФО и, особенно, Смоленской области.

По нашему мнению, к ним относятся несколько принципиальных моментов Несмотря на то, что основные тенденции в динамике заболеваемости ЗНО у населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, аналогичны таковым в РФ, ЦФО и Смоленской области, темпы прироста ЗНО в Брянской области статистически выше как у мужчин, так и у женщин, чем в контрольных регионах. На территории Брянской области в постчернобыльский период отмечается преобладающий рост, по сравнению с РФ, ЦФО и Смоленской областью, онкологической патологии по отдельным нозологическим формам (рак щитовидной железы, рак молочной железы).

На протяжении 1989-2002 гт в Брянской области отмечается высокий рост заболеваемости РЩЖ в возрастных группах от 10 до 70 лет Прирост заболеваемости РЩЖ на территории Брянской области за период 1989-2002 гт превышает общероссийские показатели у мужчин в 4,4 раза и у женщин в 1,6 раза Основными причинами роста заболеваемости РЩЖ на территории Брянской области являются воздействие радионуклидов йода на ткань щитовидной железы, происходящее на фоне йоддефицита легкой и умеренной тяжести, стратегия на активное выявление заболевания, проводимая в Брянской области, расширение применения современных диагностических методов

Посгчернобыльский РЩЖ у взрослого контингента Брянской области имеет качественные отличия, основными из которых являются увеличение удельного веса папиллярного гистологического типа и мультицентричной формы заболевания со своеобразной клинической симптоматикой Преобладающим в клинической симптоматике мультицентричного РЩЖ у взрослого контингента больных Брянской области является «симптомокомплекс малых тиреоидных признаков», проявляющийся в слабости, повышенной утомляемости, снижении трудоспособности и сопливости По совокупности представленных выше данных, на наш взгляд, латентный период РЩЖ у взрослых, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, составляет 11-12 лет Данный факт подтверждает влияние радиогенного фактора на рост заболеваемости РЩЖ у населения Брянской области.

Основной проблемой ранней диагностики РЩЖ является наличие разнообразной сопутствующей диффузной или узловой патологии ЩЖ Наиболее информативным методом первичной диагностики РЩЖ у взрослого контингента больных, проживающего на радиационно-загрязненных территориях, является УЗИ, а уточняющей диагностики — УЗ-ТАПБ.

Оптимальным объемом хирургического лечения РЩЖ взрослого контингента больных, проживающего на радиационно-загрязненных территориях, является является гемитиреоидэктомия с истмусэктомией при распространенности процесса Ти^Мо и тотальная тиреоидэктомия при распространенности Тз^ЫоМо Применение в послеоперационном периоде радиойодгерапии полностью исключает вероятность

возникновения локального рецидива и минимизирует вероятность регионарного рецидива и метастазов в отдаленные органы (соответственно, по 0,8%).

В отличие от РЩЖ у детей и подростков, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, превентивная лимфаденэктомия при лечении РЩЖ у взрослых больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, нецелесообразна. Лимфаденэктомию целесообразно выполнять при морфологическом подтверждении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Основными неблагоприятными факторами прогноза РЩЖ у взрослого контингента больных, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, являются наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, малодифференцированный (медуллярный или анапластический) гистологический тип опухоли и возраст старше 60 лет на момент постановки диагноза.

ВЫВОДЫ

1 Основные тенденции в динамике и структуре впервые выявленной заболеваемости злокачественными новообразованиями в 1981-2002 гт у населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, аналогичны таковым в Российской Федерации, Центральном Федеральном округе и Смоленской области. Вместе с тем, темпы прироста заболеваемости злокачественными новообразованиями в Брянской области за исследуемый период как у мужчин (+5,6%), так и у женщин (+22,3%) статистически достоверно выше общероссийских показателей

2. В постчернобыльский период (1986-2002 гт) на территории Брянской области отмечается высокий прирост заболеваемости РЩЖ, превышающий аналогичные общероссийские показатели у мужчин в 4,4 раза и у женщин в 1,6 раза, при отсутствии тенденции роста заболеваемости РЩЖ в Смоленской области.

3 На территории Брянской области рост заболеваемости РЩЖ отмечается во всех возрастных группах от 10 до 70 лет, как у мужчин, так и у женщин. Наиболее высокие темпы прироста заболеваемости отмечаются в возрастных группах 10-19 лет (мужчины +432,9%, женщины +378,1%) и 50-59 лет (мужчины +261,0%, женщины+206,1%) Аналогичные тенденции темпов прироста РЩЖ отмечаются и у лиц обоего пола в РФ, где также максимальные приросты заболеваемости за 1989-2002 гг. зарегистрированы в возрасте 10-19 лет (мужчины +106,7%, женщины +127,3%) и 50-59 лет (мужчины +67,4%, женщины +148,6%).

4 Основными причинами роста заболеваемости РЩЖ на территории Брянской области являются воздействие радионуклидов йода на ткань щитовидной железы, происходящее на фоне йоддефицита легкой и умеренной тяжести, стратегия на активное выявление заболевания, проводимая в Брянской области (удельный вес в 1998-2002 гг. — 75,9%), расширение применения современных диагностических методов (удельный вес УЗИ при выявлении РЩЖ в 1998-2002 гг. — 41,2%).

5. Основными качественными отличиями постчернобыльского РЩЖ у взрослых больных Брянской области являются увеличение удельного веса папиллярного гистологического типа (1986-1991 гг. — 65,0%, 1997-2002 гг.— 89,0%) и мультицентричной формы заболевания (1986-1991 гг — 8,6%, 1997-2002 гг — 20,9%), происходящие на фоне роста удельного веса РЩЖ в структуре узловой патологии ЩЖ (1984-1986 гг. — 8,6%, 1997-2002 гг.— 29,5%).

6. Преобладающим в клинической симптоматике мультицентричного РЩЖ у взрослого контингента больных Брянской области является «симптомокомплекс малых тиреоидных признаков» (56,5%), проявляющийся в слабости, повышенной утомляемости, снижении трудоспособности и сонливости.

7. Латентный период РЩЖ у взрослых больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, составляет 11-12 лет.

8. Рак щитовидной железы в 68,7% наблюдений развивается на фоне диффузной или узловой патологии, что значительно усложняет возможности ранней диагностики. Наиболее информативным методом первичной диагностики РЩЖ у взрослого контингента больных, проживающего на радиационно-загрязненных территориях, является ультразвуковое исследование, а уточняющей диагностики — УЗ-ТАПБ.

9. Оптимальным объемом хирургического лечения РЩЖ взрослого контингента больных, проживающего на радиационно-загрязненных территориях, является гемитиреоидэктомия с истмусэктомией при распространенности процесса Т^ИоМ,, и тотальная тиреоидэктомия при распространенности Тз^оМо.

10 Применение в послеоперационном периоде радиойодтерапии полностью исключает вероятность возникновения локального рецидива и минимизирует до 0,8% вероятность регионарного рецидива и метастазов в отдаленные органы.

11. Превентивная лимфаденэктомия при лечении РЩЖ у взрослых больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, нецелесообразна. Лимфаденэктомия выполняется при морфологическом подтверждении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

12 Основными неблагоприятными факторами прогноза РЩЖ у взрослого контингента больных, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, являются наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, малодифференцированные (медуллярный или анапластический) гистологические типы опухоли и возраст старше 60 лет на момент постановки диагноза. Пол больного, прорастание капсулы щитовидной железы и наличие мультицентричности рака не имеют статистически достоверного прогностического значения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основой ранней диагностики, а соответственно, и благоприятных отдаленных результатов радикального лечения РЩЖ, является активная тактика выявления, применяемая на территории Брянской области.

2. Рак щитовидной железы на загрязненных радионуклидами территориях протекает на фоне многообразной диффузной и узловой патологии, что скрывает ранние стадии заболевания. В связи с этим, все больные с наличием любой диффузной или узловой патологии ЩЖ должны входить в группу «повышенного риска» и подвергаться регулярному диспансерному обследованию. С учетом высоких темпов прироста заболеваемости, особое внимание должно уделяться больным в возрасте от 50 до 59 лет.

3 Мультицентричная форма РЩЖ на загрязненных радионуклидами территориях характерна для папиллярного и фолликулярного гистологических типов и имеет

своеобразную клиническую симптоматику в виде слабости, повышенной утомляемости, снижении трудоспособности и сонливости.

4. Наиболее информативным методом первичной диагностики РЩЖ у взрослого контингента больных, проживающего на радиационно-загрязненных территориях, является ультразвуковое исследование, а уточняющей диагностики — УЗ-ТАПБ.

5 Высокий удельный вес больных с мультицентричной формой РЩЖ в сочетании с многообразной сопутствующей узловой патологией приводит к необходимости производить УЗ-ТАПБ всех узловых образований ЩЖ.

6. Широкое применение на этапе первичной диагностики пальпации ЩЖ, сцинтиграфии, МАТ, АТТГ, Тг нецелесообразно ввиду их низкой диагностической эффективности на ранних стадиях.

7. У взрослого контингента больных, проживающего на радиационно-загрязненных территориях, правомочно применение органосохранных операций (гемитиреоидэктомия с истмусэктомией) при распространенности РЩЖ Т|.2МоМо.

8. Резекция доли ЩЖ не является адекватным объемом хирургического лечения РЩЖ

в связи с высоким риском локального и регионарного рецидива, а также низкими показателями общей выживаемости.

9. Сочетание тотальной тиреоидэктомии с радиойодтерапией позволяет оптимизировать отдаленные результаты лечения, но сопровождается большим количеством осложнений.

10 При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов целесообразно сочетанное применение лимфаденэктомии и радиойодгерапии Использование ДГТ в таких ситуациях неэффективно.

11. Применение паллиативных операций у больных РЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, неэффективно.

12. Применение ДГТ, в целом, не улучшает отдаленные результаты радикального и паллиативного лечения РЩЖ.

13 Наиболее информативными методами диспансерного наблюдения за больными РЩЖ после проведенного радикального лечения являются УЗИ, изучение уровня Тг и радиосцинтиграфия с "Тс-пертехнетатом (после ТТЭ). Исследования уровней антител к Тг и микросомальным антигенам являются малоинформативными методами и не могут быть рекомендованы для контроля за данным контингентом больных.

14 При возникших подозрениях на рецидив ЗНО, гистологически подтвержденный рецидив РЩЖ диагностируется лишь в 36,9% наблюдений, а повторные операции сопровождаются большим количеством осложнений. В связи с этим, необходимо тщательное обследование больных РЩЖ с подозрением на рецидив заболевания, включающее обязательное применение УЗ-ТАПБ (при необходимости — неоднократное) и исследование Тг.

Приложение 1.

Алгоритм обследования взрослых больных с узловыми образованиями ЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях

Узел в ЩЖ

Увеличение шейных (или центральной клетчатки шеи) лимфатических узлов

УЗИ шеи и регионарных лимфатических узлов

ТАПБ всех выявли [ых узлов ЩЖ

11

Неинформативный ответ

Отсутствие цитологических признаков опухоли

ТАПБ лимфоузлов шеи

I 1

РЩЖ

Подозрение на РЩЖ, « фолликулярная опухоль»

Метастазы РЩЖ

1

Отсутствие метастазов

Рентгенография легких и дополнительные методы диагностики

Динамическое наблюдение, супрессивное лечение, контроль ТАПБ через 6 месяцев

Положительная Отрицательная динамика

.Стабилизация

Опухоль ЩЖ

Продолжение динамического наблюдения, контроль ТАПБ через 12 месяцев

динамика (рост узла ЩЖ и/или л/у)

Повторная ТАПБ, динамический контроль через 6 месяцев

Отрицательная ТАПБ

Хирургическое лечение со срочным гистологическим исследованием (при отсутствии дооперационной гистологи ческой верификации)

Приложение 2.

Алгоритм лечения взрослых больных раком щитовидной железы, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях

Рак щитовидной железы

Группа благоприятного прогноза

Хирургическое лечение

Экстрафасциальная гемитиреоидэктомия с истмусэктомией

Группа неблагоприятного прогноза

Комбинированное лечение

Низко Высоко дифференци- дифференцированный рованный РЩЖ РЩЖ

ТТЭиДГТ

ГГЭ + 13|1

* лимфаденэктомия выполняется при морфологическом подтверждении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

К группе больных РЩЖ с благоприятным прогнозом относятся— больные уницентричным раком рТи ИоМо,

— больные мультицентричным раком с локализацией процесса в одной доле,

— высокодифференцированные (папиллярный и фолликулярный) гистологические типы

К группе больных РЩЖ с неблагоприятным прогнозом относятся— больные уницентричным раком рТз^МоМо,

— больные мультицентричным раком с локализацией процесса в обеих долях,

— низкодифференцированные (медуллярный и анапластический) гистологические типы

гас НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА |

СПтрвя» !

„ J

*..........Ч1.ИГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Коренев С В., Тугай В.В. Рак щитовидной железы // Пособие по онкологии - Под ред Фетисова В.М. / Смоленск, 2001- С. 243-282.

2 Плешков В Г., Коренев C.B., Прошин А.Д., Тугай В.В Актуальность заболеваемости раком щитовидной железы в Брянской области // Вестник Смоленской государственной медицинской академии.-Смоленск ,2001.-№1 -С 89-95.

3. Плешков В Г., Коренев C.B., Тугай В.В., Пилюкова Р.И, Орлова Е.М. Ближайшие и отдалённые результаты лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы// Амбулаторная хирургия.-СПб.,2001.-№4(4).-С 46-48.

4. Плешков В.Г., Коренев C.B., Тугай В.В., Прошин А.Д., Орлова Е.М. Выбор оптимального объёма оперативного вмешательства при раке щитовидной железы // Вестник Смоленской государственной медицинской академии.- Смоленск., 2001,- №2,- С. 159-162.

5. Коренев C.B., Плешков В.Г., Тугай В.В., Прошин А.Д. Современные возможности лечения больных с отдалёнными метастазами рака щитовидной железы // Гормонозависимые опухоли / Материалы IX Всероссийской конференции онкологов, С-Пб, 2002.- С. 372-374.

6. Коренев C.B., Плешков В.Г., Тугай В.В , Прошин А Д, Пилюкова Р И, Орлова Е.М Отдалённые результаты хирургического лечения рака щитовидной железы // Материалы Х(ХП) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии -Смоленск, 2002. - С. 198-202.

7. Коренев C.B., Плешков В.Г., Тугай В.В., Прошин А.Д, Пилюкова Р.И., Орлова Е.М Сочетание рака щитовидной железы с опухолями других органов // Материалы Х(ХП) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 203-205.

8. Плешков В.Г., Коренев C.B., Тугай В.В. Проблемы ранней диагностики и лечения рака щитовидной железы // Российский онкологический журнал - 2002.-№5 - С. 49-55.

9 Плешков В Г , Коренев C.B., Тугай В В., Прошин А Д, Пилюкова Р.И, Орлова Е M Тиреоидэктомия — фактор риска развития гипопаратиреоза // Материалы Х(ХП) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002 - С. 312-315.

10 Плешков ВГ, Коренев C.B., Тугай В.В., Прошин А.Д., Гуревич АС. Частота развития парезов и параличей возвратных нервов после резекций щитовидной железы различного объёма И Материалы Х(ХП) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 316-317

11 Тугай В В , Коренев С.В , Плешков В Г. Прогнозирование результатов лечения при раке щитовидной железы // Материалы Х(ХП) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002 - С. 401-402.

12 Тугай В В, Коренев С В, Плешков В Г Значение нейросетевого программирования при раке щитовидной железы // Математические методы в интеллектуальных информационных системах / Сборник трудов международной научной конференции, Смоленск, 2002. - Смоленск, 2002 - С. 182-183.

13 Тугай ВВ, Плешков В Г., Коренев С В Нарушение функции голосового аппарата после операций при раке щитовидной железы // Современные проблемы паллиативной онкологии / Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Смоленск, 2002 - «Паллиативная медицина и реабилитация»,- №34 - С.9.

14 Коренев C.B., Паршков Е.М, Прошин А.Д., Почтенная Г Т. Организационные аспекты выявления рака щитовидной железы на радиационно-загрязненных территориях // Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России / Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Казань, 2003.- С.70-72

15 Коренев СВ, Соловьев В.И, Прошин А.Д., Гавриленко C.B., Почтенная Г.Т., Трошин В.П., Тугай В В Проблемы постчернобыльского рака щитовидной железы по данным канцер-регистра Брянской области // Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы / Материалы научно-практической конференции-онкологов России.- С.Пб, 2003.- С.58-60.

16. Коренев C.B., Соловьев В.И., Тугай В.В, Шеко С.С., Моисеенкова Л.Н., Гавриленко С В. Эффективность применения паллиативной химиотерапии при недифференцированном раке щитовидной железы // Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России / Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Казань, 2003 - С. 73-75.

17 Коренев С В , Соловьев В.И, Шеко С.С., Моисеенкова Л.И. Рак щитовидной железы по данным канцер-регистра Смоленской области // Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы / Материалы научно-практической конференции онкологов России -С Пб.- 2003.- С. 60-62.

18. Коренев С В., Соловьев В И., Шеко С.С , Моисеенкова Л.И. Основные тенденции заболеваемости раком щитовидной железы в Смоленской области II Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России / Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Казань, 2003,- С.75-76.

19 Коренев С В , Соловьев В И., Тугай В.В., Прошин А Д Возможности применения полихимиотерапии при распространенном раке щитовидной железы // Отечественные противоопухолевые препараты / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Москва, 2003,-Российский биотерапевтический журнал.- 2003 - №1.- С. 28-29.

20 Коренев С В , Тугай В В Казуистика наследственного заболевания (синдром МЭН-ПА) // Казуистика Экстремальные клинические ситуации / Сборник научных трудов - Смоленск, 2003.- С. 53-56.

21. Коренев С В , Тугай В.В , Фетисов В M Рак щитовидной железы // Учебное пособие по онкологии под ред Фетисова В M , Коренева C.B. / Смоленск,- 2003-С. 250-289.

22 Паршков Е.М , Соколов В А , Голивец Т П, Прошин А.Д., Трошин В.П., Коренев С В, Ильина Т П. Рост заболеваемости раком щитовидной железы после Чернобыльской аварии: картина сложнее, чем казалось И Гигиенические, дозиметрические и медико-биологические аспекты отдаленных эффектов хронического облучения / Материалы юбилейной научной конференции.-Озерск, 2003,- С. 135-136.

23. Бельков А В., Коренев С В., Селиванов Е.С. Повторные операции при рецидивах рака щитовидной железы у больных пожилого возраста /I Хирургия 2004 / Материалы V Российского научного форума.- Москва, 2004,- С. 20-21.

24. Бельков А В, Коренев С В , Селиванов Е.С. Сравнительная характеристика клинического течения рака щитовидной железы у больных пожилого и старческого возраста на радиационно-загрязненных и условно «чистых» территориях // Вестник Смоленской государственной медицинской академии -2004 - № 2,- С 94-96.

25 Бельков A.B., Коренев С.В , Селиванов Е.С. Показатели летальности у больных раком щитовидной железы пожилого и старческого возраста в зависимости от

гистотипа опухоли и вида лечения // Вестник Смоленской государственной медицинской академии,- 2004.- № 2,- С. 96-98.

26. Бельков А В , Коренев C.B., Соловьев В.И, Селиванов Е С Сравнительная оценка гистотипов и особенности лечения рака щитовидной железы у больных пожилого и старческого возраста // Материалы научно-практической конференции.- Смоленск, 2004 - С. 143-145.

27 Коренев С В. Злокачественные опухоли щитовидной железы у детей и взрослых на территориях, пострадавших от Чернобыльской аварии И Здоровье населения и среда обитания.- 2004,- №9,Т.138 - С. 35-37.

28 Коренев С В Возможности предоперационной и интраоперационной морфологической диагностики рака щитовидной железы у больных старше 18 лет // Хирургия 2004 / Материалы V Российского научного форума - Москва, 2004.- С. 84-85.

29 Коренев С В Повторные операции при раке щитовидной железы // Материалы Vin Российского онкологического конгресса - Москва, 2004 - С 211

30. Коренев С В Организационные возможности ранней диагностики рака щитовидной железы на загрязненных радионуклидами территориях // Здравоохранение Российской Федерации.- 2004.-№6,- С.15-17

31 Коренев C.B. Эффективность лекарственной терапии при комбинированном лечении рака щитовидной железы // Отечественные противоопухолевые препараты / Материалы Всероссийской научно-практической конференции -Москва,2004.- Российский биотерапевтический журнал.- 2004.- Х»2, Т 3. - С 69

32 Коренев С В. Диагностическая тактика у больных раком щитовидной железы на радиацнонно-загрязненных территориях H Материалы Щ съезда онкологов и радиологов СНГ.- Минск, 2004- Ч. 2,- С 29.

33 Коренев C.B. Особенности клинической картины рака щитовидной железы у взрослых на радиационно-загрязненных территориях // Вестник Российского онкологического научного центра РАМН,- 2004.- №3.- С 30-36.

34. Коренев C.B., Бельков А.В, Селиванов Е.С. Клинические аспекты рака щитовидной железы у пожилых больных на загрязненных радионуклидами территориях // Пожилой больной Качество жизни / Материалы IX Международной научно-практической конференции.- Клиническая геронтология,- 2004.- №9, Т. 10.- С. 99.

35 Коренев C.B., Бельков A.B., Селиванов Е С Возможности хирургического лечения у больных раком щитовидной железы старшей возрастной группы // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии / Материалы Российской научно-практической конференции,- Томск, 2004,- Ч.2.- С. 63-64.

36 Коренев C.B., Бельков A.B., Селиванов Е.С. Клинические аспекты рака щитовидной железы у больных пожилого и старческого возраста // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии / Материалы Российской научно-практической конференции - Томск, 2004.- 4.2.-С. 64-65.

37 Коренев С В , Бельков А.В , Селиванов B.C., Макаренкова С.П. Анамнестические особенности рака щитовидной железы у пожилых больных // Диагностика и лечение узлового зоба / Материалы третьего Всероссийского тиреовдологического конгресса.- Москва, 2004,- С 173-174.

38. Коренев С В , Бельков А В , Селиванов Е.С., Прошин А.Д. Организация раннего выявления злокачественных опухолей щитовидной железы на радиационно-загрязненных территориях // Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты / Материалы Российской научной конференции,- СПб, 2004,- С. 191-192.

39. Коренев C.B., Бельков A.B., Селиванов Е.С, Соловьев В.И. Особенности диагностики рака щитовидной железы у больных пожилого и старческого возраста // Материалы научно-практической конференции,- Смоленск, 2004,- С 154-156.

40. Коренев C.B., Бельков A.B., Соловьёв В И, Селиванов Е.С. Клинические рецидивы рака щитовидной железы у радикально оперированных больных старшей возрастной группы // Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей / Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Смоленск, 2004.- С. 72- 74.

41. Коренев C.B., Бельков A.B., Соловьев В.И., Селиванов Е.С., Тугай В.В Особенности рака щитовидной железы у лиц пожилого возраста // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ.- Минск,2004,- Ч. 2,- С. 30.

42. Коренев C.B., Плешков В.Г., Тугай В.В. Выбор объема хирургического лечения у больных раком щитовидной железы на загрязненных радионуклидами территориях // Анналы хирургии,- 2004,- №4,- С. 53-56.

43 Коренев C.B., Пискунов Н.Ф., Прошин А.Д. Радиационно-гигиенические аспекты рака щитовидной железы на постчернобыльских территориях // Здоровье населения и среда обитания.- 2004,- №11, Т.140,- С. 20-22.

44. Коренев C.B., Почтенная Г.Т. Первичный рак щитовидной железы в сочетании со злокачественными опухолями четырех локализаций // Российский онкологический журнал.- 2004.- №6.- С. 41-42.

45. Коренев C.B., Соловьев В.И., Тугай В.В. Рак щитовидной железы на «условно» чистых территориях // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ -Минск, 2004,- Ч. 1.- С. 229-230.

46. Коренев C.B., Соловьев В.И., Тугай В.В., Амелина Е.Д., Селиванов Е С Непосредственные и отдаленные результаты применения полихимиотерапии при раке щитовидной железы // Отечественные противоопухолевые препараты / Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Москва,2004,-Российский биотерапевтический журнал.- 2004.- №2, Т.З. - С. 70

47. Коренев C.B., Цыб А.Ф., Паршков Е.М., Петрова Г.В. Клинико-эпидемиологические аспекты рака щитовидной железы у взрослых на загрязненных радионуклидами территориях // Медицинская радиология и радиационная безопасность,- 2004,- №6, Т.49.- С. 49-57.

48. Коренев C.B., Цыб А.Ф., Паршков Е.М., Соловьев В.И., Трошин В П. Основные закономерности рака щитовидной железы у взрослых на радиационно-загрязненных территориях // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ,-Минск, 2004,- Ч. 1,- С. 229.

49. Селиванов Е.С., Коренев C.B., Бельков A.B. Оценка методов диагностики рака щитовидной железы у старшей возрастной группы больных // Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей / Материалы межрегиональной научно-практической конференции.-Смоленск, 2004.- С. 40-42.

50. Коренев C.B. Клинико-эпидемиологические особенности рака щитовидной железы на радиационно-загрязненных территориях // Современные технологии в онкологии / Материалы VI Всероссийского съезда онкологов,- Ростов на Дону, 2005,- Т.1.- С.22-23.

51 Коренев C.B. Оценка методов диагностики рака щитовидной железы у больных, проживающих на территориях, загрязненных в результате аварии на ЧАЭС // Медицинская радиология и радиационная безопасность.- 2005.- №2,Т.50.- С 2733.

52. Коренев C.B. Рак щитовидной железы при первично-множественных злокачественных опухолях на радиационно-загрязненных территориях // Российский онкологический журнал.- 2005.-№3.- С. 36-38.

53 Коренев C.B. Рак щитовидной железы на территориях, загрязненных радионуклидами: основные факторы риска // Медицинская радиология и радиационная безопасность.- 2005.- №4,Т.50,- С.43-55.

54. Коренев C.B., Бельков A.B., Селиванов Е.С. Результаты оперативного лечения рака щитовидной железы у взрослого контингента больных // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием.-Рязань,2005,- С.190-191.

55. Коренев C.B., Бельков A.B., Селиванов Е.С. Хирургическое и комбинированное лечение рака щитовидной железы у пожилых больных // Клиническая геронтология,- 2005.- №3, Т.П.- С. 8-12.

56. Коренев C.B., Бельков A.B., Селиванов Е.С. Ранняя диагностика рака щитовидной железы у пожилых на радиационно-загрязненной территории // Клиническая геронтология.- 2005.- №3, Т.Н.- С. 38-42.

57. Коренев C.B., Плешков В.Г., Тугай В.В. Особенности дооперационной диагностики рака щитовидной железы // Российский медицинский журнал.-2005.-№3.- С. 13-16.

58. Коренев C.B., Прошин А.Д. Радиоизотопное исследование при раке щитовидной железы на загрязненных радионуклидами территориях // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием.- Рязань,2005.-С.191-192.

59. Коренев C.B., Соловьев В.И., Тугай В.В. Повторные операции при раке щитовидной железы // Современные технологии в онкологии / Материалы VI Всероссийского съезда онкологов,- Ростов на Дону, 2005,- Т.1.- С.82-84.

60. Коренев C.B., Соловьев В.И., Тугай В.В., Костюченкова Е.А., Шеко С.С., Моисеенкова JI.H. Рак щитовидной железы в Смоленской области // Российский онкологический журнал.- 2005.- №2.- С. 43-46.

61 Коренев С В , Соловьев В.И., Тугай В.В., Трошин В.П., Гавриленко C.B., Почтенная Г.Т., Оглоблина Г.Я. Сочетание рака щитовидной железы с другими злокачественными опухолями после Чернобыльской аварии // Современные технологии в онкологии / Материалы VI Всероссийского съезда онкологов.-Ростов на Дону, 2005,- Т.1.- С.23-25.

62. Коренев C.B., Фетисов С.Н., Прошин А.Д., Трошин В.П., Тугай В.В. Динамика тиреоидной патологии на территории Брянской области в постчернобыльский период // Здравоохранение Российской Федерации.- 2005.-№1.- С. 53-55.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АТТГ — антитела к тиреоглобулину

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ГТЭ — гемитиреоидэктомия

ДГТ — дистанционная гамма-терапия

ЗНО — злокачественные новообразования

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МАТ — микросомальные антитела

МНИОИ — Московский научно-исследовательский онкологический институт

МРНЦ — Медицинский радиологический научный центр

НКДАР — Научная Комиссия по Действию Атомной Радиации при ООН

РД — резекция доли

РФ — Российская Федерация

РЩЖ — рак щитовидной железы

CP — субтотальная резекция

сТ4 — свободный тироксин

СТП — среднегодовые темпы прироста

ТАПБ — тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

Тг — тиреоглобулин

111 — тиреотропный гормон

ТТЭ — тотальная тиреоидэктомия

УЗИ — ультразвуковое исследование

УЗ-ТАПБ — тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем УЗИ ЦФО — Центральный Федеральный округ ЧАЗС — Чернобыльская атомная электростанция ЩЖ — щитовидная железа

»2 1741

РНБ Русский фонд

2006-4 18032

Подписано в печать 18.10.2005 Формат 60x84/16 Тир. 130 Зак. 5478. Печ. листов 2.0

Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09 99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: 32-80-70

История человеческой цивилизации за последние столетия обогатилась многими выдающимися открытиями. Вместе с тем, обратной стороной некоторых из этих достижений явился рост техногенных аварий и катастроф. Наиболее ярким примером этого явилась авария на ЧАЭС 26 апреля 1986 г., которая отнесена к числу глобальных катастроф в мировой истории. По данным ВОЗ, в результате аварии в окружающую среду было выброшено в 200 раз больше радиоактивных продуктов, чем при взрыве атомных бомб, сброшенных на Хиросиму и Нагасаки [117].

Чернобыльская катастрофа не только создала реальную угрозу здоровью людей, участвовавших в работах по ликвидации последствий аварии, но и миллионам жителей Беларуси, России и Украины, проживающих на территориях, загрязненных радионуклидами. Самая крупная по своим масштабам и последствиям техногенная авария стала общенациональной трагедией, продемонстрировала незащищенность государственных структур и общества перед подобными катастрофами в мирное время.

Наиболее пострадавшей в России оказалась Брянская область, общая площадь загрязнения которой составила 11 442 км2, с числом проживающих 484,5 тысяч человек. Загрязнение Брянской области радиоактивными продуктами чернобыльской аварии началось с 28 апреля 1986 года, когда вследствие изменившегося ветра и интенсивного выпадения дождей, на стыке Гомельской, Могилевской и Брянской областей образовалось обширное Брянско-Белорусское пятно. С момента начала радиоактивных выпадений население подвергалось внешнему и внутреннему облучению смесью многих радионуклидов, среди которых наиболее значимыми являлись радиоизотопы йода, цезия, стронция и плутония [85]. Средняя накопленная эффективная доза облучения всего тела за 9,7 лет проживания населения составила 23,5+7-19,2 мЗв, а

35 тысяч жителей области получили дозу облучения более 50 мЗв [50, 71, 117]. Максимальная ее величина превышает 170 мЗв. В настоящее время очевидно, что основное загрязнение территории области произошло за счет короткожи

131т 132т 135т\ вущих и долгоживущих изотопов иода ( 1, 1, 1) и радиоактивных изотопов цезия (l34Cs,137Cs). Доза облучения ЩЖ у населения, подвергшегося лучевому воздействию после катастрофы на ЧАЭС, более чем на 60% была сформирова

131 на за счет I [154]. Неравномерное загрязнение Брянской области привело к тому, что основной удар радионуклидов приняли на себя юго-западные районы. В меньшей степени это коснулось южных, северных и восточных районов области [72, 85, 117]. В силу сложившейся ситуации после аварии на Чернобыльской АЭС, Брянская область явилась своеобразным полигоном для изучения влияния малых доз радионуклидов йода на развитие тиреоидной патологии, в том числе и РЩЖ.

Несмотря на то, что Чернобыльская катастрофа произошла почти 20 лет назад, она не утратила актуальности как основа для возникновения большого спектра общесоматических и онкологических заболеваний, а также как источник негативных переживаний для пострадавшего населения.

Наиболее актуальной медицинской проблемой, возникшей вследствие аварии на ЧАЭС, является стремительный рост случаев первичного РЩЖ на территориях РФ, Беларуси и Украины, загрязненных радионуклидами.

За прошедшие годы детально изучены клинико-морфологические аспекты постчернобыльского РЩЖ у детей и подростков, что нашло свое отражение в многочисленных статьях, монографиях и диссертациях. Наиболее значимыми достижениями явились исследование динамики роста заболевания у детей и подростков в постчернобыльский период с определением роли и места скрининга в этом вопросе, установление минимального латентного периода заболевания, изучение наиболее характерных морфологических и молекулярно-биологических аспектов особенностей постчернобыльского РЩЖ [27, 40, 60, 98, 99]. Основным клиническим признаком данной патологии является агрессивное течение РЩЖ у детей и подростков на загрязненных радионуклидами территориях, что проявляется в высокоинвазивном росте опухоли с прорастанием капсулы ЩЖ (81,0%), частом регионарном (67,0%) и отдаленном метаста-зировании в легкие (15,0%)[21, 98, 435]. Достаточно подробно изучены риски заболевания, а также соотношение доза-эффект у детей, подростков и ликвидаторов аварии [40, 119].

Таким образом, если решение базисных вопросов постчернобыльского РЩЖ у детей и подростков успешно изучается [1, 27, 83, 84, 99, 435 и многие другие], то в популяции взрослого населения, проживающего на.загрязненных радионуклидами территориях, они остаются малоисследованными и противоречивыми [1]. В настоящее время отсутствуют фундаментальные обобщающие работы, анализирующие состояние данной проблемы и определяющие стратегические пути ее решения. Нет единой точки зрения по эпидемиологическим, клинико-диагностическим, морфологическим и лечебным аспектам, не определены сроки возникновения радиоиндуцированного РЩЖ у взрослого контингента больных. Требуют детального изучения возможные клинические особенности РЩЖ у взрослых больных, влияние района проживания пациентов, степень агрессивности процесса по сравнению с детским и подростковым контингентом.

Наряду с этим, требуется объективная оценка адекватности проводимых диагностических мероприятий у больных РЩЖ в связи с тем, что актуальность проблемы воздействия^ ионизирующего излучения на1 здоровье человека непрерывно растет. Это связано с увеличивающимся количеством медицинских, промышленных и военных источников радиации, а также из-за сохранения высокого риска техногенных катастроф.

Неуклонный рост заболеваемости РЩЖ у лиц, проживающих на загрязненных вследствие аварии на ЧАЭС, территориях России, послужил определяющим фактором в выборе объекта настоящего исследования.

Длительный срок, прошедший после аварии на Чернобыльской АЭС, позволяет окончательно решить многочисленные противоречивые и нерешенные вопросы по особенностям выявления заболевания, клинической картины, эффективности имеющейся диагностической и. лечебной тактики.

Отсутствие единого методического подхода-к изучению РЩЖ у взрослых больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, диктует необходимость проведения < комплексного анализа» накопленного опыта за весь поставарийный период, поиска и выработки, на его основе, оптимальной диагностической и лечебной тактики.

Решению этих вопросов посвящена данная диссертация.

Работа была выполнена по инициативной тематике. j

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВ АНИЯ

На основании комплексного клинико-эпидемиологического исследования и обобщения опыта работ, проведенных в постчернобыльский период на территории Брянской, области, разработать, оптимальную лечебно-диагностическую тактику у больных РЩЖ в популяции взрослого населения, проживающего- на загрязненных радионуклидами территориях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ динамики, и структуры впервые выявленной-онкологической заболеваемости у населения Брянской области (загрязненная, радионуклидами территория), Смоленской области (контрольная «чистая» территория), Центрального Федерального округа и Российской Федерации за 5 лет до аварии на Чернобыльской АЭС (1981-1985 гг.) и в постчернобыльский период (1986-2002 гг.).

2. На основе накопленного опыта работы за, постчернобыльский период, изучить основные закономерности роста* и развития РЩЖ у населения Брянской и

Смоленской областей, Центрального Федерального «округа и Российской Федерации в целом.

3. Установить возможные клинико — морфологические особенности РЩЖ у взрослых больных в пострадавшем от аварии на Чернобыльской АЭС регионе по сравнению с контрольной Смоленской областью.

4. Оценить эффективность многолетнего опыта применения различных методов, используемых для ранней диагностики РЩЖ на загрязненной радионуклидами территории Брянской области.

5. Определить оптимальный объем радикального лечения взрослого контингента больных РЩЖ, проживающего в радиационно-загрязненном регионе; на основе анализа ближайших и отдаленных результатов.

6. Установить основные факторы прогноза* при радикальном лечении взрослых больных РЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами и «чистых» территориях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Работа является первым обобщающим трудом; посвященным комплексному исследованию проблемы РЩЖ у взрослого населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях.

Впервые проведен сравнительный, анализ общей онкологической заболеваемости и РЩЖ взрослого населения1 загрязненной радионуклидами Брянской области с аналогичными показателями «чистой» Смоленской области, Центрального Федерального округа и России в целом, за 5 лет (1981-1985 гг.) до аварии на ЧАЭС и в «постчернобыльский период (1986-2002 гг.). В результате проведенного исследования, установлен целый ряд закономерностей развития онкологической патологии в постчернобыльский период, характерный для всех изучаемых территорий, в том числе, у населения, длительное время» проживающего в условиях повышенного радиационного фона. Установлено, что авария на Чернобыльской АЭС не изменила структуру онкологической заболеваемости в Брянской области по сравнению с другими анализируемыми территориями.

Вместе с тем, общая онкологическая заболеваемость, и особенно заболеваемость РЩЖ, у мужчин и женщин Брянской области в постчернобыльский период статистически выше, чем в контрольных регионах.

Впервые обобщен опыт работы многочисленных научных коллективов, занимающихся изучением проблемы роста злокачественных новообразований ЩЖ и воздействия малых доз радиации на здоровье населения Брянской области, наиболее пострадавшей в России после аварии на Чернобыльской АЭС. Основное внимание было сосредоточено на анализе особенностей роста и развития РЩЖ у взрослого населения по сравнению с хорошо изученной детской и подростковой тиреоидной онкопатологией. Проведен комплексный анализ, включающий оценку радиационной обстановки в области в постчернобыльский период, эпидемиологическое исследование состояния общей онкозаболеваемо-сти и роста РЩЖ.

Впервые на большом клиническом материале (1185 взрослых больных с

I * морфологически верифицированным диагнозом РЩЖ) проведен комплексный анализ оценки проводимых мероприятий, в загрязненном радионуклидами регионе, ПО' ранней диагностике и лечению онкологической тиреоидной патологии в ЛПУ различного профиля. Показано, что рост числа выявленных случаев РЩЖ, как одного из основных медицинских последствий Чернобыльской катастрофы, связан, в основном, с воздействием радионуклидов йода на ткань ЩЖ, а также со стратегией активного выявления, проводимой в области и с применением современных методов диагностики заболевания. Проанализированы клинико-морфологические особенности РЩЖ у взрослого контингента больных, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях.

Проведенный анализ показал, что разработанный и применяющийся в Брянской области комплекс мероприятий по активному выявлению заболевания, позволяет в 86,1% наблюдений диагностировать РЩЖ на стадии pTi2N()Mo, в то время как в Смоленской области, за последние годы, данный показатель не превышает 50,5%.

Впервые проведенный комплексный анализ эффективности многолетнего применения диагностических мероприятий у взрослого контингента больных, i проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, установил наиболее информативные методы ранней и уточняющей диагностики РЩЖ. Определены особенности клинического течения РЩЖ с учетом тактики выявления заболевания и региона проживания больного. Установлено, что РЩЖ на загрязненных радионуклидами территориях протекает на фоне многообразной диффузной и узловой патологии ЩЖ, которая «маскирует» основное заболевание.

Впервые установлено, что постчернобыльский РЩЖ у взрослого населения имеет качественные особенности, подтверждающие действие радиогенного фактора в развитии заболевания.

Определен объем оптимального лечения РЩЖ, в зависимости от распространенности процесса и морфологической картины заболевания. Проанализированный опыт работы за 17 послеаварийных лет (1986-2002 гг.), показал возможность широкого применения органосохранного хирургического лечения РЩЖ у взрослых больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях. Установлено, что оптимальным объемом хирургического лечения РЩЖ pTV2NoMo у взрослых является гемитиреоидэктомия с истмусэктомией, а при pT3.4N0Mo — тотальная тиреоидэктомия. Обосновано применение превентивной лимфаденэктомии у детей и подростков и нецелесообразность ее у взрослого населения Брянской области.

На основании результатов проведенного исследования, разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм РЩЖ у взрослого населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях.

Впервые показано, что основными прогностическими факторами РЩЖ у взрослого контингента больных, проживающих на радиационно-загрязненных территориях, являются наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, малодифференцированных гистологических типов (медуллярный и недифференцированный), а также возраст больного старше 60 лет на момент постановки диагноза. Пол больного, прорастание капсулы ЩЖ и наличие мультицентрич-ности рака не имеют статистически достоверного прогностического значения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты комплексного анализа развития и течения РЩЖ на территории Брянской области позволяют оптимизировать диагностическую и лечебную тактику в зависимости от пола, возраста, морфологической формы опухоли, распространенности опухолевого процесса, сопутствующей тиреоид-ной патологии и имеющихся прогностических факторов. С учетом того, что у большинства больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, РЩЖ развивается на фоне диффузных или узловых заболеваний ЩЖ, врачам первичного приема целесообразно иметь повышенную онкологическую настороженность к пациентам с любой тиреоидной патологией. Особое внимание практических врачей должно быть направлено на больных, имеющих «малые тиреоидные признаки», которые могут быть симптомами мультицентрич-ного РЩЖ.

Обязательным в ранней диагностике РЩЖ должно быть использование УЗИ и УЗ-ТАПБ. Результаты работы позволяют отказаться от широкого использования дорогостоящих, но малоэффективных методов первичной диагностики РЩЖ (исследование тиреоидных гормонов, микросомальных антител и антител к тиреоглобулину, тиреоглобулина, сцинтиграфия), что важно в условиях недостаточного финансирования учреждений практического здравоохранения. Данные методы целесообразно применять строго по показаниям.

Основой благоприятных отдаленных результатов радикального лечения РЩЖ является обнаружение заболевания на ранних стадиях. Это, в свою очередь, делает обоснованным тактику активного выявления заболевания, проводимую в Брянской области. Определение оптимального объема радикального лечения устанавливает дифференцированный подход к больным, а широкое применение органосохранных операций у больных РЩЖ позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты общей и безрецидивной выживаемости, а также качество жизни после проведенного радикального лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Чернобыльская катастрофа не повлияла на структуру и динамику общей заболеваемости злокачественными новообразованиями. Вместе с тем, темпы прироста отдельных нозологических форм, в том числе РЩЖ, выше общероссийских показателей и данных Смоленской области.

2. На территории Брянской области имеется рост заболеваемости РЩЖ в большинстве возрастных группах, а не только у детей и подростков, как считалось ранее.

3. Причинами роста заболеваемости РЩЖ у населения Брянской области являются, в основном, проживание на загрязненных радионуклидами территориях, а также стратегия на активное выявление и применение современных диагностических методов.

4. Рак щитовидной железы развивается, в основном, на фоне диффузной и узловой патологии, что усложняет своевременную диагностику заболевания. Основой ранней диагностики является активная тактика выявления с обязательным включением УЗИ и УЗ-ТАПБ.

5. У больных РЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, имеются качественные клинико-морфологические особенности.

6. Оптимальным объемом хирургического лечения РЩЖ pTi.2N0M0 у взрослых является гемитиреоидэктомия с истмусэктомией, а при pT3.4NoM0 — тотальная тиреоидэктомия. В отличие от РЩЖ у детей и подростков, превентивная лимфаденэктомия нецелесообразна вследствие низкого процента ме-тастазирования в регионарные лимфатические >злы.

ВЫВОДЫ

1. Основные тенденции в динамике и структуре впервые выявленной заболеваемости злокачественными новообразованиями в 1981-2002 гг. у населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, аналогичны таковым в Российской Федерации, Центральном Федеральном округе и Смоленской области. Вместе с тем, темпы прироста заболеваемости злокачественными новообразованиями в Брянской области за исследуемый период как у мужчин (+5,6%), так и у женщин (+22,3%) статистически достоверно выше общероссийских показателей.

2. В постчернобыльский период (1986-2002 гг.) на территории Брянской области отмечается высокий прирост заболеваемости РЩЖ, превышающий аналогичные общероссийские показатели у мужчин в 4,4 раза и у женщин в 1,6 раза, при отсутствии тенденции роста заболеваемости РЩЖ в Смоленской области.

3. На территории Брянской области рост заболеваемости РЩЖ отмечается во всех возрастных группах от'10 до 70 лет, как у мужчин, так и у женщин. Наиболее высокие темпы прироста заболеваемости отмечаются в возрастных группах 10-19 лет (мужчины +432,9%, женщины +378,1%) и 50-59 лет (мужчины +261,0%), женщины +206,1%). Аналогичные тенденции темпов прироста РЩЖ отмечаются и у лиц обоего пола в РФ, где также максимальные приросты заболеваемости за 1989-2002 гг. зарегистрированы в возрасте 10-19 лет (мужчины +106,7%, женщины +127,3%) и 50-59 лет (мужчины +67,4%), женщины +148,6%).

4. Основными причинами роста заболеваемости РЩЖ на территории Брянской области являются воздействие радионуклидов йода на ткань щитовидной железы, происходящее на фоне йоддефицита легкой и умеренной тяжести, стратегия на активное выявление заболевания, проводимая в

Брянской области (удельный вес в 1998-2002 гг. — 75,9%), расширение применения современных диагностических методов (удельный вес УЗИ при выявлении РЩЖ в 1998-2002 гг. — 41,2%).

5. Основными качественными отличиями постчернобыльского РЩЖ у взрослых больных Брянской области являются увеличение удельного веса папиллярного гистологического типа (1986-1991 гг. — 65,0%, 19972002 гг.— 89,0%>) и мультицентричной формы заболевания (1986-1991 гг. — 8,6%, 1997-2002 гг.— 20,9%), происходящие на фоне роста удельного веса РЩЖ в структуре узловой патологии ЩЖ (1984-1986 гг. — 8,6%, 1997-2002 гг.— 29,5%).'

6. Преобладающим в клинической симптоматике мультицентричного РЩЖ у взрослого контингента больных Брянской области является «симпто-мокомплекс малых тиреоидных признаков» (56,5%>), проявляющийся в' слабости, повышенной утомляемости, снижении трудоспособности и-сонливости.

7. Латентный период РЩЖ у взрослых больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, составляет 11-12 лет.

8. Рак щитовидной железы в 68,7% наблюдений развивается на фоне диффузной или узловой патологии, что значительно усложняет возможности ранней диагностики. Наиболее информативным методом первичной диагностики РЩЖ у взрослого контингента больных, проживающего на ра-диационно-загрязненных территориях, является ультразвуковое исследование, а уточняющей диагностики — УЗ-ТАПБ.

9. Оптимальным объемом хирургического лечения РЩЖ взрослого контингента больных, проживающего' на радиационно-загрязненных территориях, является гемитиреоидэктомия с истмусэктомией при распространенности процесса Ti.2N0M0 и тотальная тиреоидэктомия при распространенности T34N0Mo.

10.Применение в послеоперационном периоде радиойодтерапии полностью исключает вероятность возникновения локального рецидива и минимизирует до 0,8% вероятность регионарного рецидива и метастазов в отдаленные органы.

11 .Превентивная лимфаденэктомия при лечении РЩЖ у взрослых больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, нецелесообразна. Лимфаденэктомия выполняется при морфологическом подтверждении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

12.Основными неблагоприятными факторами прогноза РЩЖ у взрослого контингента больных, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, являются наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, малодифференцированные (медуллярный или анапластический) гистологические типы опухоли и возраст старше 60 лет на момент постановки диагноза. Пол больного, прорастание капсулы щитовидной железы и наличие мультицентричности рака не имеют статистически достоверного прогностического значения. i t

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основой ранней диагностики, а соответственно, и благоприятных отдаленных результатов радикального лечения РЩЖ, является активная тактика выявления, применяемая на территории Брянской области.

2. Рак щитовидной железы на загрязненных радионуклидами территориях протекает на фоне многообразной диффузной и узловой патологии, что скрывает ранние стадии заболевания. В связи с этим, все больные с наличием любой диффузной или узловой патологии ЩЖ должны входить в группу «повышенного риска» и подвергаться регулярному диспансерному обследованию. С учетом высоких темпов прироста заболеваемости, особое внимание должно уделяться больным в возрасте от 50 до 59 лет.

3. Мультицентричная форма РЩЖ на загрязненных радионуклидами территориях характерна для папиллярного и фолликулярного гистологических типов и имеет своеобразную клиническую симптоматику в виде слабости, повышенной утомляемости, снижении трудоспособности и сонливости.

4. Наиболее информативным методом первичной диагностики РЩЖ у взрослого контингента больных, проживающего на радиационно-загрязненных территориях, является ультразвуковое исследование, а уточняющей диагностики — УЗ-ТАПБ.

5. Высокий удельный вес больных с мультицентричной формой РЩЖ в сочетании с многообразной сопутствующей узловой патологией приводит к необходимости производить УЗ-ТАПБ всех узловых образований ЩЖ.

6. Широкое применение на этапе первичной диагностики пальпации ЩЖ, сцинтиграфии, МАТ, АТТГ, Тг нецелесообразно ввиду их низкой диагностической эффективности на ранних стадиях.

7. У взрослого контингента больных, проживающего на радиационно-загрязненных территориях, правомочно применение органосохранных операций (гемитиреоидэктомия с истмусэктомией) при распространенности РЩЖ T,.2NoM0.

8. Резекция доли ЩЖ не является адекватным объемом хирургического лечения РЩЖ в связи с высоким риском локального и регионарного рецидива, а также низкими показателями общей выживаемости.

9. Сочетание тотальной тиреоидэктомии с радиойодтерапией позволяет оптимизировать отдаленные результаты лечения, но сопровождается большим количеством осложнений.

10.При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов целесообразно сочетанное применение лимфаденэктомии и радиойодтерапии. Использование ДГТ в таких ситуациях неэффективно.

11.Применение паллиативных операций у больных РЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, неэффективно.

12.Применение ДГТ, в целом, не улучшает отдаленные результаты радикального и паллиативного лечения РЩЖ.

13.Наиболее информативными методами диспансерного наблюдения за больными РЩЖ после проведенного радикального лечения являются УЗИ, изучение уровня Тг и радиосцинтиграфия с 99тТс-пертехнетатом (после ТТЭ). Исследования уровней антител к Тг и микросомальным антигенам являются малоинформативными методами и не могут быть рекомендованы для контроля за данным контингентом больных.

14.При возникших подозрениях на рецидив ЗНО, гистологически подтвержденный рецидив РЩЖ диагностируется лишь в 36,9% наблюдений, а повторные операции сопровождаются большим количеством осложнений. В связи с этим, необходимо тщательное обследование больных

РЩЖ с подозрением на рецидив заболевания, включающее обязательное применение УЗ-ТАПБ (при необходимости — неоднократное) и исследование Тг.