Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Пункции под контролем эхографии в диагностике и лечении жидкостных образований органов малого таза у женщин

На правах рукописи

КАДРЕВ Алексей Викторович

ПУНКЦИИ ПОД КОНТРОЛЕМ ЭХОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЖИДКОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

14 00 19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

--- а га:э82

Москва - 2007

003175582

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (ректор - академик РАМН профессор Л К Мошетова)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

В.В. Митьков

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

М.И. Пыков

доктор медицинских наук М.А. Чекалова

Ведущая организация Российский научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится «_» _ 2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 081 01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, г Москва, ул Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_» _ 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Острые воспалительные заболевания придатков матки занимают первое место в структуре гинекологической патологии Эта патология является наиболее частой причиной нарушения репродуктивной функции и снижения трудоспособности женщин Гнойные воспалительные заболевания придатков матки характеризуются затяжным течением, склонностью к рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, при которых возникает реальная угроза не только здоровью, но и жизни больной (Стрижаков А Н , Подзолкова НМ, 1996) Фолликулярные кисты яичников и кисты желтого тела представляют собой наиболее часто встречающуюся объемную патологию яичников и выявляются в 52,3% случаев среди женщин с жалобами на боли внизу живота или нарушениями менструального цикла (Серов В Н, Кудрявцева ЛИ, 2001, Вог§Ге1(й С, Апс1о1Г Е, 2004) Их важнейшими отличиями являются транзиторный характер существования и способность к спонтанному регрессу

В последние годы ведущим методом диагностики объемных образований органов малого таза у женщин является комплексное (трансабдоминальное и трансвагинальное) ультразвуковое сканирование Однако, несмотря на высокую чувствительность при диагностике жидкостных образований малого таза, специфичность метода остается низкой (Озерская И А и соавт, 2003, Эе Кгооп С О и соавт, 2004)

В лечении воспалительных образований придатков матки, длительно существующих кист яичников и серозоцеле ведущим в настоящее время является оперативный метод Между тем, он приводит к потере менструальной и детородной функций, а в ряде случаев - и к хирургической кастрации (Викоувку I и соавт, 1995, Мопшег-ВагЬаппо Р , 2001) При этом необходимо учитывать возможное негативное влияние наркоза на состояние больных, а также неблагоприятные отдаленные последствия органоуносящих операций, связанные с формированием синдрома удаленных яичников и остеопороза (Сметник В П, Тумилович Л Г, 2005) Необходимо помнить и о том, что хирургическое лечение представляет высокий риск для больной в плане послеоперационных осложнений, в том числе послеоперационных абсцессов и гематом малого таза

В связи с вышеизложенным особую актуальность приобретают вопросы дифференциальной диагностики и органосохраняющего лечения больных с жидкостными образованиями придатков матки и малого таза различного

генеза В последние годы широко обсуждается вопрос о применении диагностических и лечебных пункций таких образований под эхографическим контролем Однако многие аспекты их применения остаются спорными и малоизученными До настоящего времени не определены четкие клинические и эхографические показания и противопоказания к выполнению этих методик По-разному оцениваются критерии эффективности пункционных манипуляций в зависимости от клинических данных и эхографических характеристик образования Не доказана необходимость пункций и санаций послеоперационных гематом малого таза и не представлены эхографические критерии отбора больных для данного вмешательства Не разработан алгоритм обследования и лечения пациенток с жидкостными образованиями малого таза, основанный на методике пункции под эхографическим мониторингом Все вышеописанное и определяет актуальность данной темы

Цель работы: усовершенствовать дифференциальную диагностику и лечение у больных с жидкостными образованиями малого таза с помощью пункций под контролем эхографии

Задачи исследования:

1 Определить клинические и эхографические показания и противопоказания для проведения лечебно-диагностических пункций жидкостных образований яичников и органов малого таза воспалительной и невоспалительной этиологии

2 Оценить лечебный эффект пункций при различных видах жидкостных образований яичников и органов малого таза воспалительного и невоспалительного генеза, а также при послеоперационных осложнениях в виде гематом и абсцессов

3 Определить клинические и эхографические критерии, позволяющие прогнозировать эффективность пункционных манипуляций в зависимости от клинических данных и эхографических характеристик образования

4 Изучить необходимость данных вмешательств в диагностическом и лечебном плане у больных с послеоперационными гематомами и абсцессами и разработать эхографические критерии отбора больных для данного вмешательства

5 Разработать алгоритм ведения больных с жидкостными образованиями малого таза, основанный на методике пункции под эхографическим мониторингом

Научная новизна полученных результатов

Впервые определены показания и противопоказания к выполнению

лечебно-диагностических пункций кист яичников и перитонеальных кист, воспалительных образований придатков матки и малого таза под контролем ультразвукового сканирования в зависимости от эхографических и клинических признаков Впервые представлены критерии, позволяющие прогнозировать эффективность лечебных пункций данных образований в зависимости от клинических данных и эхографической картины

Изучен лечебный эффект пункции и санации воспалительных образований придатков матки и малого таза, проведенных под контролем ультразвукового исследования

Впервые доказана необходимость пункций и санаций послеоперационных гематом малого таза и представлены эхографические критерии отбора больных для данного вмешательства Изучена эффективность лечебно-диагностических пункций в группе пациенток с гематомами и абсцессами после акушерско-гинекологических операций

Практическая значимость полученных результатов

Предложенная методика лечебно-диагностических пункций жидкостных образований яичников, маточных труб и полости малого таза позволяет уточнить характер патологического процесса и установить нозологическую принадлежность объемных патологических образований, что дает возможность оптимизировать тактику ведения данной категории больных

Разработанные показания и противопоказания к выполнению пункций позволяют улучшить отбор пациенток для данного вмешательства, что, в свою очередь, повышает эффективность этого метода лечения

Использование предложенной методики при жидкостных образованиях малого таза ведет к ликвидации патологического процесса у большинства больных без полостной операции, что способствует сохранению менструальной и репродуктивной функций, позволяет избежать ряда послеоперационных осложнений, минимизирует травматичность, снижает стоимость лечения (уменьшает госпитальный период, расход медикаментов, ускоряет реабилитацию пациентов)

Положения, выносимые на защиту:

1 Широкое внедрение в клиническую практику пункций под эхографическим контролем позволяет повысить эффективность лечения и снизить количество полостных операций и их осложнений при жидкостных образованиях малого таза у женщин Особенно показано их применение в случаях локализации образования в единственном яичнике, при наличии

распространенного спаечного процесса и других противопоказаний к операции

2 Для достижения максимального лечебного эффекта трансвагинальных пункций жидкостных образований малого таза под контролем эхографии необходимо строгое соблюдение показаний и противопоказаний, а также эхографических критериев отбора больных

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Клиники акушерства и гинекологии ММА им ИМ Сеченова (г Москва), ГУЗ ОКБ (г Ульяновск) и НУЗ «Отделенческая больница на ст Ульяновск» ОАО РЖД

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, и для студентов, интернов и клинических ординаторов, обучающихся на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Апробация диссертации

Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, а также отделения ультразвуковой диагностики ГКБ им СП Боткина и отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ГУВД г Москвы 16 марта 2007 г

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях и конгрессах

1 На XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (г Ульяновск,

3 апреля 2004 г),

2 На 40 научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы, поиски, решения» (г Ульяновск, 21-22 апреля 2005 г),

3 На XVII конгрессе Европейской федерации ассоциаций ультразвука в медицине и биологии - Е1ЛЮ80Ы 2005 (г Женева, 27 сентября 2005 г )

Основной материал диссертации опубликован в 9 работах, среди которых 3 статьи в рецензируемых журналах и 6 тезисов докладов

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 197 источников (в том числе 73 отечественных и 124 иностранных) Работа иллюстрирована 28 таблицами и 11 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 142 больными с жидкостными образованиями яичников и органов малого таза, объединенными в 3 группы невоспалительных образований, воспалительных образований, послеоперационных осложнений

В группу невоспалительных образований (НО) были включены 76 пациенток, у которых имело место

• Существование кисты яичника в течение трех менструальных циклов - у 53 (69,7%) женщин Подавляющее большинство больных предъявляли жалобы на тупые боли внизу живота, и/или нарушения менструального цикла, и/или нарушения функции соседних органов в виде запоров и дизурических явлений Одним из основных показаний к пункции являлось подозрение на частичный подострый или хронический перекрут яичника, наличием которого, по-видимому, и объяснялось существование болевой симптоматики, не поддающейся медикаментозной коррекции,

• Наличие кисты яичника с выраженным болевым синдромом (вследствие кровоизлияния в полость кисты) в сочетании с неэффективностью консервативной терапии - у 16 (21,1%) У этих пациенток пункция проводилась по экстренным показаниям,

• Наличие симптомного послеоперационного серозоцеле - у 7 (9,2%) женщин У большинства больных (92,1% пациенток) имелись относительные

противопоказания к лапароскопии в виде экстрагенитальной патологии, ожирения 3-4 степени, перенесенного в прошлом перитонита, множественных рубцов на передней брюшной стенке или выраженного спаечного процесса после предыдущих оперативных вмешательств.

В группу воспалительных образований (ВО) вошли 46 пациенток с воспалительными жидкостными образованиями придатков матки и органов малого таза в остром и холодном периодах

Группу послеоперационных осложнений (ПО) составили 20 пациенток с гематомами и абсцессами малого таза, которые являлись осложнениями гинекологических операций

Обращает на себя внимание, что 85,2% всех обследованных пациенток перенесли ранее одно или несколько оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости Одну операцию перенесли 47,2% больных, две операции - 21,8%, 9,2% пациенток были оперированы трижды и 7,0% -четыре и более раза Важно подчеркнуть, что односторонняя овариоэктомия была ранее проведена 23,2% обследованных пациенток, резекция одного или обоих яичников - 18,3%, сочетание односторонней овариоэктомии и резекции второго яичника - 6,3% больных Это обстоятельство, а также наличие спаечного процесса в брюшной полости у большей части больных, ограничивали возможность выбора традиционной хирургической тактики для лечения жидкостных образований малого таза

В комплекс диагностических и лечебных мероприятий были включены

• Детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций,

• Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза в сочетании с оценкой кровотока в стенке патологического жидкостного образования по данным цветовой и импульсноволновой допплерографии,

• Морфологическое исследование периферической крови,

• Бактериологическое исследование посева из цервикального канала,

• Пункции жидкостных образований яичников и малого таза с аспирацией содержимого, санация полостей воспалительных образований и послеоперационных абсцессов и гематом растворами антисептиков,

• Цитологическое и бактериологическое исследование пунктата,

• Гистологическое исследование макропрепаратов, удаленных во время операции

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппаратах SSD-2000 и SSD-5500 (Aloka Со, Ltd, Япония), SL-250 (Siemens, Германия), AU4 (Esaote S р А , Италия) конвексными датчиками 3,5-5,0 МГц и внутриполостными 5,0-9,0 МГц по общепринятым методикам трансабдоминальным и трансвагинальным доступом

Пункции жидкостных образований яичников и малого таза осуществляли с помощью аппарата SSD-500 (Aloka Со, Ltd, Япония), оснащенного трансвагинальным датчиком с частотой 5,0 МГц Пункционный

адаптер укреплялся на датчике и служил для фиксации иглы в плоскости сканирования во время пункционного вмешательства Для пункции использовали специальные иглы 160 и 18С (1,3 и 1,1 мм в диаметре соответственно) с насечками вблизи острия для лучшей визуализации иглы на экране ультразвукового прибора

Необходимым условием для проведения пункции пациенткам, возраст которых превышал 35 лет, было содержание онкомаркера СА-125 в сыворотке крови ниже 35 ед/мл Все больные с повышенным уровнем СА-125 были исключены из исследования

В случае выявления многокамерного образования каждая полость пунктировалась раздельно Пунктат собирали в стерильные емкости, оценивали макроскопически, измеряли объем и отправляли для цитологического и бактериологического исследования У пациенток с клинико-лабораторными или эхографическими признаками воспалительного процесса и у больных с послеоперационными гематомами и абсцессами малого таза проводилась санация полостей растворами метрогила либо диоксидина

Контрольные ультразвуковые исследования проводились на 2—3 и 5-7 сутки после инвазивного вмешательства Лечебный эффект пункций жидкостных образований малого таза оценивали также по клинико-лабораторным показателям (исчезновение жалоб, нормализация температуры тела, лабораторных показателей и данных клинического обследования)

Всем больным проведены контрольные ультразвуковые исследования через 3, 6, 12 месяцев после инвазивного вмешательства с целью исключения рецидивов заболевания В последующем эхографический контроль проводился 1 раз в год, отдаленные результаты проведенной терапии прослеживались за период от 2 до 7 лет При отсутствии рецидива в течение года лечебный эффект пункции жидкостных образований считался положительным

Результаты исследования

С помощью ультразвукового сканирования и лечебно-диагностической пункции в группе невоспалительных образований ретроспективно были выделены следующие нозологические формы жидкостных образований яичников и органов малого таза

• фолликулярные кисты - 36 наблюдений,

• лютеиновые кисты - 33 наблюдения,

• перитонеальные кисты (серозоцеле) - 7 наблюдений

У 52,6% пациенток этой группы отмечалось снижение общего объема овариальной ткани У 35,5% пациенток кистозное образование располагалось в

единственном яичнике, а у 10,5% из них этот яичник предварительно был резецирован Кроме того, резекция контрлатерального или обоих яичников ранее проводилась у 17,1 % больных

В 100% случаев проводилась однократная пункция кист и серозоцеле, всего выполнено 76 пункций под ультразвуковым контролем При цитологическом исследовании аспирата атипических клеток не выявлено Особенностью подгруппы лютеиновых кист явилось то, что 48,5% пациенток до вмешательства под контролем эхографии предъявляли жалобы на выраженный болевой синдром, не поддающийся медикаментозной коррекции У этих женщин содержимое кист было геморрагическим или серозно-геморрагическим, то есть имелись признаки кровоизлияния в полость кисты У всех больных болевой синдром был полностью купирован с помощью пункций под ультразвуковым контролем

В течение 1-12 месяцев последующего наблюдения повторное возникновение кист яичников и серозоцеле было отмечено у 10,5% пациенток исследуемой группы Во всех случаях повторного возникновения кист яичников с длительной персистенцией в течение 3 месяцев и болевым синдромом больным проводилось хирургическое лечение путем лапароскопии или лапаротомии Частота повторного возникновения фолликулярных кист составила 11,1%, лютеиновых кист — 6,1% Перитонеальные кисты (серозоцеле) рецидивировали в 28,6% случаев (см табл 1)

Таблица 1

Результаты пункций под ультразвуковым контролем кистозных образований яичников и серозоцеле

Нозологическая форма п Количество содержимого, мл Результаты цитологического исследования Рецидивы

п %

Фолликулярные кипы 36 107,0+77,9 (17-260) Клетки гранулозы или от сутствие клеток 4 11,1

Лютеиновые кисты 33 77,4+69,4 (17-280) Лютеиновые клетки, эритроциты 2 6,1

Перитонеальные кисты 7 137,1+98,8 (30-310) Клетки мезотелия 2 28,6

Во всех случаях диаметр рецидивных серозоцеле был значительно меньше, чем до пункции, а клиническая симптоматика отсутствовала Учитывая это, было решено ограничиться динамическим эхографическим наблюдением за данными пациентками Лечебный эффект пункций в этой группе больных составил 89,5% Период последующего наблюдения за

больными исследуемой группы составил от 2 до 7 лет, дальнейшего возникновения симптомных кист не отмечено

Как видно из таблицы 1, при сравнении всех нозологических форм друг с другом обнаружены достоверные отличия в частоте рецидивирования в подгруппе перитонеальных кист (Х2=11,65, Р<0,01)

Диаметр образований по данным трансвагинальной эхографии в исследуемой группе варьировал от 36 до 105 мм и составил в среднем 63,8+15,7 мм Результаты пункций в зависимости от диаметра кист показаны в таблице 2

Таблица 2

Результаты пункций кист яичников и серозоцеле в зависимости от диаметра выявленных образований

Диаметр, мм Количество пациенток Выздоровление Рецидив

<50 13 (100%) 13 (100%) 0 (0 %)

51-60 21 (100%) 20 (95,2%) 1 (4,8%)

61-70 21 (100%) 19(90,5%) 2 (9,5%)

71-80 7(100%) 7(100%) 0 (0%)

81-90 10(100%) 8 (80,0%) 2 (20,0%)

>90 4 (100%) 1 (25,0%) 3 (75,0%)

Итого 76 (100%) 68 (89,5%) 8(10,5%)

При сравнении всех подгрупп пациенток с различным диаметром образований обнаружены достоверные различия в частоте рецидивирования кист в зависимости от диаметра образования (Х2=21,91, Р<0,01) Невоспалительные образования диаметром более 9 см рецидивировали достоверно чаще, чем имеющие диаметр менее 9 см

Анализ зависимости результатов пункционных вмешательств от возраста больных отражен в таблице 3

1аблица 3

Результаты пункций кист яичников и серозоцеле в зависимости от возраста пациенток

Возрастная подгруппа Количество пациенток Выздоровление Рецидив

20-29 лет 12 (100%) 12 (100%) 0 (0%)

30-39 лет 21 (100%) 18(85,7%) 3 (14,3%)

40-49 лет 36(100%) 32 (88,9%) 4(11,1%)

50 и более лет 7(100%) 6 (85,7%) 1 (14,3%)

Всего 76(100%) 68 (89,5%) 8(10,5%)

Из представленной таблицы видно, что при сравнении всех возрастных подгрупп между собой в возрастной подгруппе 20-29 лет, в отличие от

остальных подгрупп, рецидивов после пункции не наблюдалось, однако все различия в частоте рецидивирования между различными возрастными подгруппами были недостоверными (Х2=1,84, Р>0,05)

С помощью ультразвукового сканирования и лечебно-диагностической пункции были диагностированы следующие нозологические формы воспалительных заболеваний придатков матки и малого таза: ретенционные кисты (у пациенток с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса) - 15 пациенток, абсцесс яичника, пиовар - 9 больных, пиосальпинкс - 4 наблюдения, гидросальпинкс - 5 пациенток, тубоовариальный абсцесс - 11 наблюдений, у 1 пациентки диагностирован абсцесс клетчатки малого таза, у 1 больной выявлена перитонеальная киста с элементами воспаления

У 46 больных с воспалительными образованиями малого таза выполнено лечебно-диагностическое пунктирование 49 патологических очагов с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования (у 3 пациенток образования были двусторонними) Лечебная аспирация осуществлялась в комплексе с антибактериальной, противовоспалительной и инфузионной терапией

Из 49 образований в 43 случаях проводилась однократная аспирация и санация полости растворами метрогила либо диоксидина Четырем больным было проведено по два вмешательства и еще два образования подвергнуты пункции трижды В случае повторных инвазивных вмешательств выбор препарата для санации очага осуществлялся с учетом результатов бактериологического исследования содержимого предыдущей пункции

В большинстве случаев характер содержимого воспалительных образований был гнойным, в некоторых случаях выявлялось также серозное мутное, серозно-геморрагическое или серозное прозрачное содержимое При цитологическом исследовании аспирата подтверждался воспалительный генез, атипических клеток не было выявлено ни в одном случае

Анализ результатов бактериологического исследования показал, что наиболее частыми возбудителями патологического процесса являлись факультативные анаэробы У всех пациенток с идентифицированными возбудителями воспалительного процесса производилась коррекция антибактериальной терапии с учетом чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам При сравнении микробной флоры, выявленной в цервикальном канале и в воспалительных жидкостных образованиях придатков и малого таза, у большинства больных в цервикальном канале и в патологическом очаге выявлялись различные микроорганизмы либо в одном из посевов флора не определялась (см рис 1)

6,5

65,2

28,3

0 Нет роста в обоих посевах

□ Несовпадение либо

отсутствие флоры в одном ■и посевов

I Совпадение полное или частичное

Рис 1 Совпадение видового состава микрофлоры цервикального канала и содержимого воспалительного образования (в %)

При контрольной эхографии на 2-3 сутки после дренирования и санации большинство образований не визуализировалось, либо определялась остаточная полость размерами менее 2,5 см в диаметре с однородным анэхогенным содержимым (лечебные растворы) Сохранение патологического образования более 2,5 см в диаметре, по данным эхографии, на 2-3 сутки после пункции, при условии улучшения самочувствия пациентки, нормализации температуры тела и при положительной динамике лабораторных данных, было показанием к повторным вмешательствам под ультразвуковым контролем

Полный лечебный эффект был достигнут у 40 (87,0%) из 46 женщин при пункции и санации жидкостных образований малого таза воспалительного генеза В подгруппах абсцессов яичника и пиоваров, ретенционных кист яичников (с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса), гидросапьпинксов и пиосальпинксов, у пациенток с абсцессом клетчатки малого таза и инфицированным серозоцеле достигнута полная ликвидация образований 13,0% больных обследованной группы (6 пациенткам с тубоовариальными абсцессами из 11) потребовалось хирургическое лечение

Причинами неэффеетивности пункционной терапии в этих случаях явились

• Наличие в образовании трех и более камер, средний диаметр образования более 7 см,

• Густой гной, препятствующий полной эвакуации (при эхографии содержимое данных образований было представлено высокоэхогенным осадком),

• Длительность обострения воспалительного процесса более 1 месяца,

• Вторичный аппендицит, наличие которого было подтверждено затем данными оперативного вмешательства

У каждой из оперированных пациенток отмечалось сочетание нескольких из перечисленных факторов

Анализ результатов пункций в зависимости от нозологической формы воспалительного образования представлен в таблице 4 Как показали проведенные исследования, при сравнении всех нозологических форм друг с другом обнаружены статистически достоверные отличия в частоте успешного излечения в зависимости от нозологической формы

Таблица 4

Результаты пункций воспалительных образований малого таза в зависимости от нозологической формы

Форма Количество пациенток Выздоровление Операция

Ретеиционные кисты яичника (у пациенток с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса) 15 (100%) 15 (100%) 0 (0%)

Абсцесс яичника или пиовар 9(100%) 9(100%) 0 (0%)

Пиосальпинкс 4(100%) 4 (100%) 0 (0%)

Гидросальпинкс 5(100%) 5(100%) 0 (0%)

Тубоовариальный абсцесс 11 (100%) 5 (45,5%) 6 (54,5%)

Всего 44(100%) 38 (86,4%) 6(13,6%)

При тубовариальных абсцессах вероятность успешной пункции была достоверно ниже по сравнению со всеми остальными образованиями (Х2=12,84, Р<0,01) Абсцесс клетчатки малого таза и серозоцеле с элементами воспаления исключались из сравнительного анализа, так как в исследование попали только по 1 больной с данной патологией

Анализ результатов пункций в зависимости от возраста больных представлен в таблице 5

Таблица 5

Результаты пункций воспалительных образований малого таза в зависимости

от возраста пациенток

Возрастная подгруппа Количество пациенток Выздоровление Операция

Мочоже 20 лет 3(100%) 2(66,7%) 1 (33,3%)

20-29 лет 11 (100%) 10 (90,9%) 1 (9,1%)

30-39 лет 13(100%) 10 (76,9%) 3(23,1%)

40-49 лет 16(100%) 15 (93,7%) 1 (6,3%)

50 и более лет 3(100%) 3(100%) 0 (0%)

Всего 46(100%) 40(87,%) 6(13,0%)

Как видно из таблицы, при сравнении всех возрастных подгрупп между собой не обнаружено достоверных различий в частоте успешных исходов пункций в зависимости от возраста пациенток (Х2=4,16, Р>0,05)

Таким образом, 87,0% пациенток, которым в комплексном лечении проводились прицельные пункции воспалительных образований малого таза и санации их растворами диоксидина и метрогила, были выписаны с клиническим выздоровлением

За период последующего наблюдения от 2 до 7 лет ни у одной из этих пациенток рецидива воспалительного процесса с образованием объемных образований придатков матки выявлено не было

Из 20 больных из группы послеоперационных осложнений у 18 (90,0%) по результатам ультразвукового исследования и пункции под контролем ультразвукового мониторинга диагностированы

послеоперационные гематомы, у 2 (10,0%) пациенток - абсцессы малого таза Для пункционного лечения отбирались пациентки, у которых, по данным ультразвукового исследования, большая часть содержимого гематомы или абсцесса имела жидкостной характер, без выраженных признаков организации

Эхографические и допплерографические признаки оказались весьма сходными у абсцессов и гематом (см табл 6)

Таблица 6

Эхографические (В-режим) и допплерографические признаки выявленных послеоперационных осложнений

Форма п Средний диаметр (мм) Стенка (мм) Внутреннее содержимое Степень васкуля-ризации

Послеоперационные гематомы малого таза 18 57,2+10,9 (36-80) Толщина-3,7+2,0 (1-10) Наружный контур 83,3% - неровный, 16,7% - ровный, 100% - нечеткий Внутренний контур 83,3% - неровный, 16,7% - ровный, 72,2% - четкий, 27,8% - нечеткий 77,8% - средне- и мелкодисперсное, 22,2% - анэхогенное В 94,4% - сетчатые и ните подобные включения В 16,7% - эхогенный осадок Аваскуля-ризация

Послеоперационные абсцессы малого таза 2 66,5+0,5 (66 и 67) 7,0+3,0 (10 и 4) Наружный контур неровный, нечеткий Внутренняя поверхность неровная, четкая Среднедисперсная взвесь, сетчатые и нитеподобные включения, эхогенный осадок Аваскуля-ризация

Диаметр и толщина стенки образования оказались больше в подгруппе послеоперационных абсцессов (различия недостоверны р>0,05) Клинические данные также не способствовали точной дифференциальной диагностике Поэтому окончательная дифференциальная диагностика между послеоперационными гематомами и абсцессами в большинстве случаев была возможна только по результатам лечебно-диагностической пункции

В нашем исследовании 20 больным с послеоперационными образованиями малого таза произведено 26 пункций под эхографическим контролем Проводились пункции и санации полости образований раствором диоксидина или метрогила

При цитологическом исследовании аспирата атипических клеток не было выявлено ни в одном случае У 44,4% пациенток с гематомами и у 100% с послеоперационными абсцессами при бактериологическом исследовании пунктата выявлены различные микроорганизмы в виде монокультур и микробных ассоциаций

Эти результаты учитывались при коррекции антибактериальной терапии и подборе антисептика для санации очагов в случаях повторных пункций При сравнении микробной флоры, выявленной в цервикальном канале и в послеоперационных абсцессах и гематомах, у большинства больных в цервикальном канале и в патологическом очаге определялись различные микроорганизмы либо в одном из посевов флора не определялась (см рис 2)

■ Совпадение полное или частичное

И Нет роста в обоих посевах

□ Несовпадение либо

отсутствие флоры в одном из посевов

Рис 2 Совпадение видового состава микрофлоры цервикального канала и содержимого послеоперационных абсцессов и гематом (в %)

На фоне пункций и санаций данных образований при параллельном назначении антибактериального, дезинтоксикационного и

противовоспалительного лечения у 100% пациенток этой группы быстро улучшались общее состояние и клинико-лабораторные показатели, был

5,0

получен стойкий эффект с исчезновением образования при контрольной эхографии Осложнений после проведения процедуры отмечено не было

Из результатов нашего исследования вытекает необходимость выявления наличия и видового состава микрофлоры в послеоперационных гематомах в связи с риском их нагноения и образования абсцессов Отсюда следует, что пункции и санации послеоперационных объемных образований малого таза необходимы как для идентификации возбудителей с целью назначения этиотропной терапии, так и для эвакуации содержимого и ликвидации патологических образований, вызывающих клинические проявления

Для дифференцированного ведения больных с жидкостными образованиями малого таза и уменьшения количества неоправданных операций при данной патологии нами предложен алгоритм ведения таких больных, основанный на методике пункции под ультразвуковым мониторингом

Алгоритм ведения больных с жидкостными образованиями малого таза

Стремление сохранить генеративную функцию пациентки, избежать многих осложнений после оперативного лечения диктует необходимость поиска более щадящих, чем хирургические, методов лечения неосложненных воспалительных образований придатков матки и малого таза, а также послеоперационных абсцессов и гематом Одним из таковых, с нашей точки зрения, является пункция этих образований с последующей медикаментозной санацией Кроме того, лечебная аспирация может проводиться женщинам с длительно персистирующими симптомными кистами яичников (в первую очередь, при подозрении на частичный подострый или хронический перекрут яичника или кровоизлияние в полость кисты), особенно при локализации кисты в единственном яичнике, наличии спаечного процесса и других противопоказаний к операции При строгом соблюдении разработанных показаний и противопоказаний использование данного метода обеспечивает не только высокую эффективность подобного лечения, но и минимальный риск осложнений

выводы

1 Показаниями к применению лечебно-диагностических пункций под контролем эхографии являются а) серозные и гнойные воспалительные образования придатков матки, б) послеоперационные гематомы и абсцессы малого таза, в) симптомное серозоцеле, г) фолликулярные или лютеиновые кисты яичника, существующие в течение трех менструальных циклов, в сочетании с болевым синдромом (при подозрении на частичный подострый или хронический перекрут яичника или при кровоизлиянии в полость кисты), и/или нарушением менструального цикла, и/или нарушением функции соседних органов

2 Противопоказаниями к применению лечебно-диагностических пункций под контролем эхографии являются а) диаметр образования более 7 см при гнойном характере содержимого и более 9 см при наличии ретенционной кисты яичника, б) наличие трех и более камер в воспалительных образованиях, в) выявление множества сгустков в гематоме, г) высокоэхогенный осадок, занимающий большую часть полости гнойного образования (густой гной), д) выявление гнойного выпота в малом тазу,

е) подозрение, по клиническим данным, на вторичный аппендицит,

ж) повышение концентрации онкомаркера СА-125 в сыворотке крови свыше 35 ед/мл

3 Пункции под ультразвуковым контролем являются эффективным методом лечения жидкостных образований органов малого таза у женщин Полное излечение при ретенционных кистах яичника и серозоцеле наблюдается в 89,5% случаев, при наличии воспалительных образований — в 87,0% При строгом соблюдении рекомендованных критериев отбора отмечается полный лечебный эффекту 100% больных с послеоперационными гематомами и абсцессами

4 Обнаружены достоверные отличия в частоте рецидивирования в зависимости от нозологической формы жидкостных образований Повторное возникновение серозоцеле отмечается достоверно чаще, чем повторное возникновение фолликулярных и лютеиновых кист яичников При тубовариальных абсцессах вероятность успешной пункции достоверно ниже по сравнению со всеми остальными воспалительными образованиями Невоспалительные образования диаметром более 9 см рецидивировали достоверно чаще, чем имеющие диаметр менее 9 см Не обнаружено достоверных различий в частоте успешных исходов пункций в зависимости от возраста пациенток во всех группах обследованных

5 Пункции под ультразвуковым контролем необходимы для дифференциальной диагностики между послеоперационными гематомами и абсцессами и идентификации возбудителей с целью назначения этиотропной терапии Одновременно достигается лечебный эффект в виде эвакуации и санации содержимого полости и ликвидации патологических образований Эхографическими критериями отбора больных являются средний диаметр образования не более 7 см, отсутствие свободной жидкости в малом тазу, преобладание жидкостного компонента в полости образования

6 Разработанный алгоритм тактики ведения больных с жидкостными образованиями малого таза, основанный на методике пункции под эхографическим мониторингом, способствует дифференцированному ведению пациенток, помогает сохранить менструальную и репродуктивную функции, позволяет избежать ряда послеоперационных осложнений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выявлении ретенционных кист яичников с неосложненным течением динамическое наблюдение целесообразно проводить в течение 3 месяцев В случае отсутствия регресса в течение этого времени либо при подозрении на частичный перекрут яичника или кровоизлияние в полость кисты в сочетании с болевой симптоматикой, не поддающейся медикаментозной коррекции, следует проводить пункцию под ультразвуковым контролем При подозрении на полный перекрут яичника рекомендуется оперативное лечение В случае повторного возникновения кист яичников после пункции проводится хирургическое лечение

2 Выявление двусторонних воспалительных образований придатков не является противопоказанием к вмешательству Применение пункций воспалительных образований малого таза у неоднократно оперированных женщин старше 35 лет возможно после обязательного определения уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови Отрицательными прогностическими признаками являются средний диаметр образования более 7 см, наличие трех и более камер по данным эхографии, содержимое в виде густого гноя, препятствующего полной эвакуации, длительность обострения воспалительного процесса более 1 месяца, клинические данные за вторичный аппендицит

3 При выявлении, по данным эхографии, послеоперационных объемных образований малого таза рекомендуется пункция под эхографическим контролем для дифференциации гематом от абсцессов и проведение бактериологического исследования пунктата для идентификации

микроорганизмов Лечебный эффект достигается путем санации полости растворами антисептиков в сочетании с традиционной терапией

4 Пункция перитонеальной кисты оправдана как лечебное вмешательство в случае наличия болевого синдрома

5 При низко расположенных образованиях в полости малого таза, соприкасающихся со стенкой влагалища, наличие спаек в малом тазу не является препятствием для проведения пункции и санации образования и не приводит к возникновению осложнений

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кадрев А В Применение диагностических и лечебных пункций жидкостных образований малого таза под контролем ультразвукового сканирования // Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конф «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» -Ульяновск, 2004 - С 294-295

2 Кадрев А В Инвазивные вмешательства под контролем эхографии в гинекологической практике // Материалы областной научно-практической конф «Актуальные вопросы современной клинической медицины» -Пенза, 2004 -С 118

3 Кадрев А В , Линьков С А , Ильгачев А H Лечение послеоперационных осложнений в гинекологии // Материалы 40 научно-практической межрегиональной конф «Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы, поиски, решения» - Ульяновск, 2005 -С 379-380

4 Кадрев А В , Озерская И А Пункции под ультразвуковым контролем как метод лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2005 -№2 -С 74-91

5 Митьков В В, Озерская И А, Кадрев А В Применение пункций и дренирований под эхографическим контролем для лечения гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных осложнений в гинекологической практике Материалы I Дальневосточного съезда специалистов ультразвуковой диагностики (Хабаровск, 2005 г ) // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2005 — №3 -С 119

6 Kadrev А V , Mitkov V V , Ozerskaya I A Diagnostic and treatment of benign ovarian cysts by transvaginal ultrasound-guided needle aspiration // European Journal of Ultrasound - XVII European Congress of Ultrasound in Medicine and Biology -2005 - Issue SI -V 26 -P 105

7 Kadrev A V , Mitkov V V , Ozerskaya I A Sonographically guided transvaginal needle aspiration for treatment of postoperative complications in gynecology //

European Journal of Ultrasound - XVII European Congress of Ultrasound in Medicine and Biology - 2005 - Issue S 1 - V 26 - P 105

8 Кадрев А В , Озерская И А Применение лечебно-диагностических пункций кист яичников и жидкостных образований малого таза у женщин под контролем эхографии // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2005 -№ 5 -С 115-128

9 Кадрев А В , Озерская И А , Митьков В В Пункция кистозных образований яичников и малого таза под ультразвуковым контролем // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2006 -№6 - С 28-40

Подписано в печать 22 10 07 Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 159/ 5 &&

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432970, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42

Актуальность проблемы

Кисты яичников являются опухолевидными образованиями со скоплением жидкостного содержимого в предсуществующих полостях и отсутствием гистологической капсулы, способной к пролиферативному росту. Поэтому эти кисты называют ретенционными, или, в отличие от истинных опухолей яичников, имеющих кистозное строение, простыми кистами [11, 15, 18].

Фолликулярные кисты яичников и кисты желтого тела представляют собой наиболее часто встречающуюся объемную патологию яичников и выявляются в 52,3% случаев среди женщин с жалобами на боли внизу живота или нарушениями менструального цикла [57, 85]. Их важнейшими отличиями являются транзиторный характер существования и способность к спонтанному регрессу.

Среди жидкостных образований малого таза, помимо кист яичников, часто выявляются объемные образования придатков матки воспалительной природы. Острые воспалительные заболевания придатков занимают первое место в структуре гинекологической патологии. В России они выявляются у 60-65% амбулаторных и у 30% стационарных больных [8, 53]. По данным L.M. Kottman, воспалительными заболеваниями органов малого таза болеют 1 миллион женщин в США ежегодно [126]. Эта патология является наиболее частой причиной нарушения репродуктивной функции и снижения трудоспособности женщин. Последствиями воспалительного процесса могут быть нарушения менструального цикла, внематочная беременность, синдром хронических тазовых болей и бесплодие [50, 58, 64]. У 4-15% женщин выявляются гнойные воспалительные заболевания придатков матки. Гнойная инфекция характеризуется затяжным течением, склонностью к рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, при которых возникает реальная угроза не только здоровью, но и жизни больной. Кроме того, при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки всегда происходит развитие обширных сращений в брюшной полости, которые ведут к нарушению функции смежных органов и систем.

В последние годы ведущим методом диагностики объемных образований органов малого таза у женщин является комплексное (трансабдоминальное и трансвагинальное) ультразвуковое сканирование [15, 62, 174, 186]. Однако, несмотря на высокую чувствительность при диагностике жидкостных образований малого таза, специфичность метода остается низкой. Так, I. Timor-Tritsch сообщает, что жидкостные образования малого таза распознаются с 98% чувствительностью, но специфичность в диагностике не превышает 72% [182]. C.D. de Kroon и соавторы полагают, что точность дифференциальной ультразвуковой диагностики кист яичников составляет 60% [98].

Ценность эхографии в диагностике воспалительных заболеваний придатков матки также недостаточно высока. По данным И.А. Озерской и соавт. [46], чувствительность ультразвуковой диагностики при воспалении придатков матки составляет 67,1%).

По вопросу о ведении больных репродуктивного возраста ' при жидкостных образованиях яичников имеются различные мнения. Большинство функциональных кист яичников подвергаются спонтанному регрессу при динамическом наблюдении в течение 2-3 менструальных циклов [25, 45]. В отдельных случаях по показаниям назначается гормонотерапия или противовоспалительная терапия. Однако при существовании кисты более 2-3 месяцев и наличии симптоматики, связанной с кистой (боли, нарушения менструального цикла, нарушение функции соседних органов) встает вопрос об уточнении характера образования и о необходимости его удаления. Одним из аргументов сторонников удаления длительно существующих функциональных кист яичников является возможность развития осложнений, таких как апоплексия, перекрут кисты яичника [4, 11, 42, 55, 174, 186].

В лечении воспалительных образований придатков матки, длительно существующих кист яичников и серозоцеле ведущим в настоящее время является оперативный метод. Между тем он приводит к потере менструальной и детородной функций, а в ряде случаев и к хирургической кастрации [88, 105, 106, 145, 173, 177]. Необходимо помнить и о том, что хирургическое лечение представляет высокий риск для больной в плане послеоперационных осложнений. Общим недостатком и традиционных операций, и эндохирургических вмешательств является возможное негативное влияние наркоза на состояние больных. Необходимо учитывать и неблагоприятные отдаленные последствия органоуносящих операций, связанные с формированием синдрома удаленных яичников и остеопороза [9, 59].

Частота послеоперационных осложнений в гинекологической практике составляет от 5,3 до 19,1% [28, 29]. Одним из грозных осложнений, обычно приводящим к повторным операциям, ' является возникновение послеоперационных абсцессов малого таза. Послеоперационные гематомы также часто сопровождаются нагноением.

В связи с вышеизложенным особую актуальность приобретают вопросы дифференциальной диагностики и органосохраняющего лечения больных с жидкостными образованиями придатков матки и малого таза различного генеза (воспалительные образования придатков, длительно существующие кисты яичников, серозоцеле, послеоперационные гематомы и абсцессы). В последние годы широко обсуждается вопрос о применении диагностических и лечебных пункций жидкостных образований малого таза под эхографическим контролем [57, 63, 104, 127, 136, 154, 169].

Однако следует отметить, что многие аспекты применения лечебно-диагностических пункций остаются спорными и малоизученными. Прежде всего, это касается критериев отбора больных на малоинвазивное лечение в зависимости от нозологических форм, возраста, данных анамнеза. До настоящего времени не определены четкие клинические и эхографические показания и противопоказания к выполнению этих методик. Недостаточно освещены ближайшие и отдаленные результаты инвазивных вмешательств под контролем эхографии. По-разному оцениваются критерии эффективности пункционных манипуляций в зависимости от клинических данных и эхографических характеристик образования. Не доказана необходимость пункций и санаций послеоперационных гематом малого таза и не представлены эхографические критерии отбора больных для данного вмешательства.

Не разработан алгоритм обследования и лечения пациенток с жидкостными образованиями малого таза, основанный на методике пункции под эхографическим мониторингом.

Цель работы: усовершенствовать дифференциальную диагностику и лечение у больных с жидкостными образованиями малого таза с помощью пункций под контролем эхографии.

Выполнение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

1. Определить клинические и эхографические показания и противопоказания для проведения лечебно-диагностических пункций жидкостных образований яичников и органов малого таза воспалительной и' невоспалительной этиологии.

2. Оценить лечебный эффект пункций при различных видах жидкостных образований яичников и органов малого таза воспалительного и невоспалительного генеза, а также при послеоперационных осложнениях в виде гематом и абсцессов.

3. Определить клинические и эхографическае критерии, позволяющие •прогнозировать эффективность пункционных манипуляций в зависимости от клинических данных и эхографических характеристик образования.

4. Изучить необходимость данных вмешательств в диагностическом и лечебном плане у больных с послеоперационными гематомами и абсцессами и разработать эхографические критерии отбора больных для данного вмешательства.

5. Разработать алгоритм ведения больных с жидкостными образованиями малого таза, основанный на методике пункции под эхографическим мониторингом.

Научная новизна полученных результатов

Впервые определены показания и противопоказания к выполнению лечебно-диагностических пункций кист яичников и перитонеальных кист, воспалительных образований придатков матки и малого таза под контролем ультразвукового сканирования в зависимости от эхографических и клинических признаков.

Впервые представлены критерии, позволяющие прогнозировать эффективность лечебных пункций данных образований в зависимости от клинических данных и эхографической картины.

Изучен лечебный эффект пункции и санации воспалительных образований придатков матки и малого таза, проведенных под контролем ультразвукового исследования.

Впервые доказана необходимость пункций и санаций послеоперационных гематом» малого таза и представлены эхографические критерии отбора больных для данного вмешательства. Изучена эффективность лечебно-диагностических пункций в группе пациенток с гематомами и абсцессами после акушерско-гинекологических операций.

Практическая значимость полученных результатов

Предложенная методика лечебно-диагностических пункций жидкостных образований яичников, маточных труб и полости малого таза позволяет уточнить характер патологического процесса и установить нозологическую принадлежность объемных патологических образований, что дает возможность оптимизировать тактику ведения данной категории больных.

Разработанные показания и противопоказания к выполнению пункций позволяют улучшить отбор пациенток для данного вмешательства, что, в свою очередь, повышает эффективность этого метода лечения.

Использование предложенной методики при жидкостных образованиях малого таза ведет к ликвидации патологического процесса у большинства больных без полостной операции, что способствует сохранению менструальной и репродуктивной функций, позволяет избежать ряда послеоперационных осложнений, минимизирует травматичность, снижает стоимость лечения (уменьшает госпитальный период, расход медикаментов, ускоряет реабилитацию пациентов).

Положения, выносимые на защиту:

1. Широкое внедрение в клиническую практику пункций под эхографическим контролем позволяет повысить эффективность лечения и снизить количество полостных операций и их осложнений при жидкостных образованиях малого таза у женщин. Особенно показано их применение в случаях локализации образования в единственном яичнике, при наличии распространенного спаечного процесса и других противопоказаний к операции.

2. Для достижения максимального лечебного эффекта трансвагинальных пункций жидкостных образований малого таза под контролем эхографии необходимо строгое соблюдение показаний и противопоказаний, а также эхографических критериев отбора больных.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ультразвуковые исследования и принимал участие в выполнении пункций под контролем эхографии, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Им проанализированы данные обследований, включая морфологические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.

Апробация диссертации

Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, а также отделения ультразвуковой диагностики ГКБ им. С.П. Боткина и отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ГУВД г. Москвы 16 марта 2007 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях и конгрессах:

1. На XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (г. Ульяновск, 3 апреля 2004 г.);

2. На 40 научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения» (г. Ульяновск, 21-22 апреля 2005 г.);

3. На XVII конгрессе Европейской федерации ассоциаций ультразвука в медицине и биологии - EUROSON 2005 (г. Женева, 27 сентября 2005 г.).

Основной материал диссертации опубликован в 9 работах, среди которых 3 статьи в рецензируемых журналах и 6 тезисов докладов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кадрев А.В. Применение диагностических и лечебных пункций жидкостных образований малого таза под контролем ультразвукового сканирования // Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья. Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей (г. Ульяновск, 22-23 апреля 2004 г.). - Ульяновск, 2004. - С. 294-295.

2. Кадрев А.В. Инвазивные вмешательства под контролем эхографии в гинекологической практике // XIV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины». Материалы областной научно-практической конференции. — Пенза, информационно-издательский центр ПТУ, 2004. - С. 118.

3. Кадрев А.В., Линьков С.А., Ильгачев А.Н. Лечение послеоперационных осложнений в гинекологии // Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. Материалы 40 научно-практической межрегиональной конференции врачей (г. Ульяновск, 21-22 апреля 2005 г.). - Ульяновск, 2005. - С. 379-380.

4. Кадрев А.В., Озерская И.А. Пункции под ультразвуковым контролем как метод лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. — № 2. - С. 74-91.

5. Митьков В.В., Озерская И.А., Кадрев А.В. Применение пункций и дренирований под эхографическим контролем для лечения гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных осложнений в гинекологической практике: Сборник тезисов I Дальневосточного съезда специалистов ультразвуковой диагностики (г. Хабаровск, 28-29 апреля 2005 г.) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. — № 3. — С. 119.

6. Kadrev A.V.; Mitkov V.V.; Ozerskaya I.A. Diagnostic and treatment of benign ovarian cysts by transvaginal ultrasound-guided needle aspiration // Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound. EUROSON 2005 -XVII European Congress of Ultrasound in Medicine and Biology. - 2005. -Issue S. 1,V. 26.-P. 105.

7. Kadrev A.V.; Mitkov V.V.; Ozerskaya I.A. Sonographically guided transvaginal needle aspiration for treatment of postoperative complications in gynecology // Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound. EUROSON 2005 - XVII European Congress of Ultrasound in Medicine and Biology. - 2005. - Issue S. 1, V. 26. - P. 105.

8. Кадрев A.B., Озерская И.А. Применение лечебно-диагностических пункций кист яичников и жидкостных образований малого таза у женщин под контролем эхографии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2005.-№5.-С. 115-128.

9. Кадрев А.В., Озерская И.А., Митьков В.В. Пункция кистозных образований яичников и малого таза под ультразвуковым контролем // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2006. — № 6. - С. 28-40.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва), ГУЗ «Областная клиническая больница» (г. Ульяновск) и НУЗ «Отделенческая больница на ст. Ульяновск» ОАО РЖД.

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, и для студентов, интернов и клинических ординаторов, обучающихся на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 197 источников (в том числе 73 отечественных и 124 иностранных). Работа иллюстрирована 28 таблицами и 11 рисунками.

134 ВЫВОДЫ

1. Показаниями к применению лечебно-диагностических пункций под контролем эхографии являются: а) серозные и гнойные воспалительные образования придатков матки; б) послеоперационные гематомы и абсцессы малого таза; в) симптомное серозоцеле; г) фолликулярные или лютеиновые кисты яичника, существующие в течение трех менструальных циклов, в сочетании с болевым синдромом (при подозрении на частичный подострый или хронический перекрут яичника или при кровоизлиянии в полость кисты), и/или нарушением менструального цикла, и/или нарушением функции соседних органов.

2. Противопоказаниями к применению лечебно-диагностических пункций под контролем эхографии являются: а) диаметр образования более 7 см при гнойном характере содержимого и более 9 см при наличии ретенционной кисты яичника; б) наличие трех и более камер в воспалительных образованиях, в) выявление множества сгустков в гематоме; г) высокоэхогенный осадок, занимающий большую часть полости гнойного образования (густой гной); д) выявление гнойного выпота в малом тазу; е) подозрение по клиническим данным на вторичный аппендицит; ж) повышение концентрации онкомаркера СА-125 в сыворотке крови свыше 35 ед/мл.

3. Пункции под ультразвуковым контролем являются эффективным, методом лечения жидкостных образований органов малого таза у женщин. Полное излечение при ретенционных кистах яичника и серозоцеле наблюдается в 89,5% случаев, при наличии воспалительных образований -87,0%. При строгом соблюдении рекомендованных критериев отбора отмечается полный лечебный эффект у 100% больных с послеоперационными гематомами и абсцессами.

4. Обнаружены достоверные отличия в частоте рецидивирования в зависимости от нозологической формы жидкостных образований. Повторное возникновение серозоцеле отмечается достоверно чаще, чем повторное возникновение фолликулярных и лютеиновых кист яичников. При тубовариальных абсцессах вероятность успешной пункции достоверно ниже по сравнению со всеми остальными воспалительными образованиями. Невоспалительные образования диаметром более 9 см рецидивировали достоверно чаще, чем имеющие диаметр менее 9 см. Не обнаружено достоверных различий в частоте успешных исходов пункций в зависимости от возраста пациенток во всех группах обследованных.

5. Пункции под ультразвуковым контролем необходимы для дифференциальной диагностики между послеоперационными гематомами и абсцессами и идентификации возбудителей с целью назначения этиотропной терапии. Одновременно достигается лечебный эффект в виде эвакуации и санации содержимого полости и ликвидации патологических образований. Эхографическими критериями отбора больных являются: средний диаметр образования не более 7 см, отсутствие свободной жидкости в малом тазу, преобладание жидкостного компонента в полости образования.

6. Разработанный алгоритм тактики ведения больных с жидкостными образованиями малого таза, основанный на методике пункции под эхографическим мониторингом, способствует дифференцированному ведению пациенток, помогает сохранить менструальную и репродуктивную функции, позволяет избежать ряда послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении ретенционных кист яичников с неосложненным течением динамическое наблюдение целесообразно проводить в течение 3 месяцев. В случае отсутствия регресса в течение этого времени, либо при подозрении на частичный перекрут яичника или кровоизлияние в полость кисты в сочетании с болевой симптоматикой, не поддающейся медикаментозной коррекции, следует проводить пункцию под ультразвуковым контролем. При подозрении на полный перекрут яичника рекомендуется оперативное лечение. В случае повторного возникновения кист яичников после пункции проводится хирургическое лечение.

2. Выявление двусторонних воспалительных образований придатков не является противопоказанием к вмешательству. Применение пункций воспалительных образований малого таза у неоднократно оперированных женщин старше 35 лет возможно после обязательного определения уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови. Отрицательными прогностическими признаками являются: средний диаметр образования более 7 см, наличие трех и более камер (по данным эхографии), содержимое в виде густого гноя, препятствующего полной эвакуации, длительность обострения воспалительного процесса более 1 месяца, клинические данные за вторичный аппендицит.

3. При выявлении по данным эхографии послеоперационных объемных образований малого таза рекомендуется пункция под эхографическим контролем для дифференциации гематом от абсцессов и проведение бактериологического исследования пунктата для идентификации микроорганизмов. Лечебный эффект достигается путем санации полости растворами антисептиков в сочетании с традиционной терапией.

4. Пункция перитонеальной кисты оправдана как лечебное вмешательство в случае наличия болевого синдрома.

5. При низко расположенных образованиях в полости малого таза, соприкасающихся со стенкой влагалища, наличие спаек в малом тазу не является препятствием для проведения пункции и санации образования и не приводит к возникновению осложнений.