Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика рецидива после хирургического лечения эхинококкоза печени

На правах рукописи

Харнас Павел Сергеевич

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

(Клиническое исследование)

14 00 27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински*^

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Юрий Леонидович Шевченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Лауреат государственной премии РФ, профессор Владимир Александрович Вишневский

доктор медицинских наук, Лауреат государственных премий СССР и РФ, профессор Эдуарда Израилевича Гальперин

Ведущая организация: ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН

Защита диссертации состоится « /Г » ъ 4 2008г

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 040 03 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « /1» 01 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Заболеваемость населения эхинококкозом во многих регионах мира, в том числе и РФ, остается высокой и продолжает расти В этой связи не теряют актуальности проблемы совершенствования методов диагностики и лечения этого заболевания Вместе с тем, достижения в этом направлении мало сказались на решении проблемы рецидивов эхинококкоза По данным мировой медицинской литературы частота рецидивов колеблется в пределах 3-54% (Бессонов A.C. с соавт., 2001 г, Гальперин Э И с соавт, 2006г)

Накопленный опыт и литературные источники все больше дают основание полагать, что патогенез рецидивирования эхинококкоза связан с несколькими, возможно, неравнозначными факторами Несмотря на радикализм применяемых операций, прямой зависимости частоты рецидивов от объема хирургического лечения, способа интраоперационной противопаразитарной обработки кисты не прослеживается (Вишневский В А с соавт 2003г)

В настоящее время достоверно установить причину появления у больного после хирургического лечения эхинококковых кист практически невозможно Не всегда ясно, резидуальный ли это эхинококкоз, повторное заражение или истинный рецидив заболевания В некоторых работах, на наш взгляд, преувеличена роль повторного заражения в развитии рецидивов болезни Как свидетельствуют многочисленные исследования, степень реализации реинвазии низка (Лейкина ЕС с соавт, 1987г, Н И Тумольская, 1992г, Чобанов Р Э с соавт, 1992г)

Актуальность проблемы рецидивов заболевания обусловлена необходимостью повышения эффективности их профилактики путем адресного воздействия на наиболее существенные причины Наиболее существенным и важным в профилактике рецидивов независимо от причин их возникновения представляется медикаментозная антигельминтная терапия (Коваленко Ф П, 2002г)

Первый опыт противорецидивного лечения эхинококкоза обнадеживает, хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются в 40-85% В то же время нет единства во мнениях по таким важным вопросам, как дозы, схемы, длительность химиолечения Кроме того, не определены показания и противопоказания к противорецидивной терапии, не выработаны критерии эффективности лечения, что во многом способствует сдержанному отношению практических врачей к применению противоэхинококковых препаратов в комплексном лечении эхинококковой болезни Указанные обстоятельства обусловили целесообразность проведения настоящего исследования

Цель исследования

Улучшение результатов лечения эхинококкоза путем разработки мероприятий по профилактике и раннему лечению рецидивов болезни

Задачи исследования

1 Изучить морфологические изменения в эхинококковой кисте и перикистозной ткани в процессе ее жизнедеятельности и их значение в генезе рецидивов болезни

2 Исследовать значение объема хирургического лечения эхинококкоза и метода противопаразитарной обработки кисты в возникновении рецидивов заболевания

3 Разработать эффективную диагностическую программу по раннему выявлению рецидивов эхинококковой болезни

4 Разработать схему противорецидивной терапии эхинококкоза, определить показания и противопоказания к химиотерапии

5 Уточнить критерии оценки эффективности медикаментозного лечения эхинококковых кист и медикаментозной профилактики рецидивов болезни после эхинококкэктомии

Научная новизна работы

Изучен морфогенез эхинококковой кисты и выявлена роль экзогенной ее пролиферации в патогенезе заболевания и рецидивов болезни

Разработана схема послеоперационной противорецидивной терапии эхинококкоза

Уточнены критерии эффективности химиотерапии эхинококкоза и химиопрофилактики рецидивов.

Практическая значимость работы

Определение роли экзогенной пролиферации эхинококковой кисты позволит дифференцированно подходить к выбору метода оперативного вмешательства, что позволит улучшить результаты хирургического лечения этой группы больных

Проведение послеоперационной противорецидивной химиотерапии позволит добиться полного излечения подавляющего большинства больных и значительно снизить число рецидивов болезни

Разработанные критерии оценки эффективности противорецидивной химиотерапии дадут возможность выбора оптимальной дозировки и длительности курсов лечения больных эхинококкозом печени после оперативных вмешательств

Положения, выносимые на защиту

1 Послеоперационная химиотерапия позволяет достоверно снизить частоту рецидивов после хирургического лечения эхинококкоза печени

2 При планировании продолжительности и количества курсов химиотерапии, а также дозы применяемого химиопрепарата, необходимо учитывать морфологические особенности паразита и течение заболевания

3 Послеоперационная химиотерапия является обязательной частью протокола лечения эхинококкоза

Внедрение

Комплексное лечение больных эхинококкозом печени с использованием различных методов хирургического лечения и послеоперационной химиотерапии используется в работе факультетской хирургической клиники имени Н Н Бурденко Московской медицинской академии им И М Сеченова и Клинического отдела ИМПиТМ им Е М Марциновского

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 и Факультетской

хирургической клиники им Н Н Бурденко Московской медицинской академии им И М Сеченова

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в центральной медицинской печати

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 58 отечественных и 99 зарубежных источников Работа изложена на 95 страницах машинописного текста, содержит 7 рисунков, 8 таблиц

Характеристика больных и методов исследования

Экспериментальная часть работы выполнена в отделении экспериментальной химиотерапии ИМПиТМ им ЕМ Марциновского Невскрытые эхинококковые пузыри доставляли в специальном термостате практически через 5-10 минут после их удаления у больных, оперированных в ФХК ММА им И М Сеченова Гидатидную жидкость, полученную из эхинококковых пузырей после их чрескожной пункции или дренирования, помещали в стерильные флаконы и также к 10 - й минуте получения доставляли в ИМПиТМ им Е И Марциновского

Выявленные экзогенно почкующиеся фрагменты многократно (5-10 раз) промывали физиологическим раствором с антибиотиками (2000 ед/мл

пенициллина и 0,3 мг/мл гентамицина) и использовали в опытах in vitro для определения гермицидной активности гипертонических растворов хлорида натрия и глицерина

С 1983 года по 2004 год в Факультетской хирургической клинике им Н Н Бурденко Московской медицинской академии им И М Сеченова на лечении находилось 357 пациентов, страдающих эхинококкозом печени

В основную группу вошли 226 больных, в том числе пациенты с сочетанным эхинококкозом, которым оперативные вмешательства выполнены по поводу эхинококкоза печени, а кисты других локализаций подвергнуты химиотерапии При этом всем этим больным основной группы в послеоперационном периоде проведена противорецидивная химиотерапия

В качестве контрольной группы ретроспективно изучены истории болезни 131 больных эхинококкозом печени, находившихся на лечении в клинике с 1983 по 1995гг При этом 19 пациентам этой группы выполнены миниинвазивные вмешательства, 112 - традиционные открытые эхинококкэктомии из печени Химиотерапию в послеоперационном периоде больным контрольной группы не проводили

У всех больных диагноз верифицирован морфологическим исследованием операционного материала

Мужчин в основной группе было 90, женщин 136 Возраст больных составил от 19 до 69 года, средний возраст 44,2±3,4 года Соотношение мужчин к женщинам составило 1 1,51, что не противоречит данным литературы

Всем больным проведено комплексное общеклиническое и лабораторное обследование, лучевые и эндоскопические исследования

Серологические реакции на эхинококкоз выполнены всем больным в Институте Медицинской паразитологии и тропической медицины им Е М Марциновского Реакцию непрямой гемагглютинации выполняли с эритроцитарным диагностикумом в макрофаге, за диагностический титр принимали разведение сыворотки выше 1 320 при интенсивности реакции +++

Основными методами инструментальных методов исследования, примененных нами, были лучевые методы диагностики - УЗИ, KT, муьтиспиральная KT и магнитно-резонансная томография

Для получения полноценной информации о состоянии органов брюшной полости выполняли полипозиционное УЗИ с выбором оптимальных проекций сканирования УЗИ проводили в положении больного лежа на спине и на боку

УЗИ проводили на аппарате «SIQUOE» фирмы «ACUSON» (США), оснащенным конвексными мультичастотными датчиками, работающим в режимах серой шкалы, импульсной допплерографии, цветового доплеровского картирования (ЦДК)

Компьютерную томографию выполняли на спиральном компьютерном томографе 4 поколения HiSpeed CT/i фирмы «General Electric» Подготовку пациента к исследованию проводили по общепринятой схеме предварительное контрастирование органов желудочно-кишечного тракта 250 мл 15% водорастворимого контрастного препарата за 30 мин до исследования и 250 мл такого же раствора перед исследованием Топограмму выполняли с последующим спиральным сканированием 5 мм срезами с шагом стола 5 мм

Магнитно-резонансную томографию выполняли на аппарате «Signa Horizon» фирмы «General Electric» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл

Для диагностики патологических изменений сосудов в протокол исследования была включена последовательность Fast Gated TOF SPGR 2D в фронтальной и аксиальной проекциях При этом мы изучали отношение кист к магистральным сосудам и наличие (или отсутствие) нарушений кровотока в них

При необходимости в протокол исследования включали магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию (МРХПГ) для оценки взаиморасположения кистозных структур и билиарной системы

Полученные данные обработаны статистически с помощью пакета прикладных программ на персональном компьютере INTEL Pentium ММХ 200 Все результаты представлены в виде средней ошибки средней величины (М ± т) Для сравнения различных параметров применяли параметрический тест Стьюдента, непараметрический - тест Вероятностное значение р<0,05 считали достоверным Для анализа отдаленных результатов использовали метод Каплан - Мейера из компьютерного статистического пакета SPSS 10 0 for Windows

Основные результаты работы и их обсуждение

Всем больным проведено комплексное общеклиническое и лабораторное обследование, лучевые и эндоскопические исследования, проведены серологические реакции Результаты исследований представлены в таблице 1(а,б)

Таблица 1а

Результаты реакции непрямой гемагглютинации при эхииококкозе печени (п=218)

Результаты серологических реакций Число больных %

РИГА положительная 188 86,2%

РИГА отрицательная 23 10,6%

РИГА сомнительная 7 3,2%

Всего 218 100%

Таблица 16

Результаты иммуноферментного анализа при эхинококкозе печени (п=220)

Результаты серологических реакций Число больных %

РИФА положительная 194 88,2%

РИФА отрицательная 23 10,4%

РИФА сомнительная 3 1,4%

Всего 220 100%

В ранее вышедших из клиники работах (Мусаев Г X, 2000г) было впервые установлено, что процесс увеличения популяции гидатидозного эхинококка в организме хозяина осуществляется путем формирования ацефалоцист из тела и «ножки» протосколексов и за счет экзогенного почкования ларвоцист по типу альвеолярного эхинококка В экспериментальных работах было доказано, что среди известных противоэхинококковых гермицидов контактного действия к настоящему времени наиболее перспективным является глицерин

Нами были продолжены работы по исследования феномена экзогенного почкования эхинококковых кист Было установлено, что почкование может происходить с выходом зародышевых элементов за кутикулярную оболочку (экзогенное почкование) кисты либо вовнутрь кисты (эндогенное почкование) Указанный феномен представлялся нам чрезвычайно важным в силу того, что его можно было диагностировать до операции, а экспериментальные работы показали бы, насколько он важен при рецидиве заболевания, действуют ли на него используемые в практике гермициды и меняется ли объем вмешательства при выявлении этого феномена

1 MM

EE222

Было изучено влияние in vitro применяемых в хирургической практике противоэхинококковых гермицидов контактного действия на выживаемость зародышевых элементов гидатидозного эхинококка (протосколексов и ацефалоцист) в участке экзогенной пролиферации — 30% гипертонического раствора хлорида натрия и 80-100% водного раствора глицерина. Результаты сравнительного исследования губительного воздействия гипертонических растворов хлорида натрия и глицерина на зародышевые элементы гидатидного эхиноккока показали, что выраженную гермицидную активность проявили 80 -100% глицерин и 30% гипертонический раствор хлорида натрия, которые

вызывали гибель зародышевых элементов на 5 - 7 минуты экспозиции. При этом погибшими оказались все зародышевые элементы, которые имели связь с дочерней кистой. Однако внутри формирующихся, не имеющих связи с основной кистой (то есть изолированных) мелких кист гермицид своего действия не оказывал, зародышевые элементы оставались жизнеспособными. Губительное действие 80-100% водного раствора глицерина проявило себя только через 5-6 часов экспозиции, что свидетельствовало в пользу обязательной перицистэктомии во

время операции при выявлении указанного феномена либо многочасовой экспозиции гермицида при чрескожных вмешательствах

До середины 90-х годов преимущественно в лечении больных эхинококкозом применяли традиционные оперативные вмешательства С середины 90-х годов в клиническую практику стали активно внедрять малоинвазивные операции под контролем ультразвукового исследования и лапароскопические операции Появление в клинике ультразвукового аппарата с интраоперационным ультразвуковым датчиком позволило снизить частоту резидуального эхинококкоза и повысить радикальность лечения в связи с возможностью проведения при традиционной операции интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) Оно было выполнено 90 больным При этом у 8 (8,8%) из них ИОУЗИ позволило выявить недиагностированные на дооперационном этапе и непальпируемые в ходе операции дополнительные эхинококковые кисты, что способствовало повышению радикальности операции Применение ИОУЗИ позволило существенно снизить риск интраоперационных осложнений, выявляя опасные участки фиброзной капсулы, прилежащие к крупным сосудистым стволам и желчным протокам печени Опыт клиники показал, что при эхинококкозе печени ИОУЗИ является единственным эффективным методом, практически в 100% наблюдений дающим необходимую для хирурга информацию

При хирургическом лечении эхинококкоза печени у 92 (40,7%) из 226 больных были выполнены различные традиционные оперативные вмешательства

1 одномоментное удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной капсулой без вскрытия просвета кисты - идеальная эхинококкэктомия (у 3 (3,3%) больных),

2 одномоментную эхинококкэктомию с капитонажем или тампонадой полости кисты сальником и оставлением дренажа в ней -полузакрытая эхинококкэктомия (у 6 (6,5%) больных),

3. одномоментную эхинококкэктомию с ликвидацией полости методом калитонажа - закрытая эхинококкэктомия (у 34 (36,9%) больных),

4 одномоментную эхинококкэктомию с частичным или тотальным иссечением фиброзной капсулы - перицистэктомию (у 44 (47,8%) больных),

5 резекцию печени (обширную, экономную) вместе с эхинококковыми кистами (у 5 (5,4%) больных)

Все больные были оперированы в плановом порядке В таблице 2 представлены послеоперационные осложнения

Таблица 2

Послеоперационные осложнения после традиционных операций (п=92)

Виды осложнений Число больных

Экссудативный плеврит 3

Аллергическая реакция 2

Формирование желчного свища 6

Абсцесс брюшной полости 1

Гематома брюшной полости 1

Формирование билиомы 3

Всего 16(17,3%)

Летальные исходы отмечены у 4 (3,4%) больных Указанные пациенты не включены в настоящую работу, так как основной целью исследования был анализ эффективности послеоперационной химиотерапии на результаты лечения больных эхинококкозом печени

В клинике миниинвазивные чрескожные вмешательства при лечении эхинококковых кист печени применены 104 (46,0%) из 226 больным Во всех наблюдениях больные были излечены с применением только чрескожных пункций и дренирований эхинококковых кист под контролем УЗИ

В 6 (2,6%) наблюдениях при множественных кистах больные излечены путем комбинированного применения традиционной операции и чрескожного вмешательства Подробное описание методики чрескожных вмешательств приведено в ранее вышедшей из клиники работе

Лапароскопические вмешательства выполнены у 24 (10,6%) больных При этом во всех наблюдениях первым этапом выполняли чрескожную пункцию и противопаразитарную обработку эхинококковой кисты И только вторым этапом (в тот же день или через 1-3 дня) выполняли лапароскопическую эхинококкэктомию

Летальных исходов в группе больных, которым были выполнены миниинвазивные вмешательства, не было

Полученные нами результаты лечения эхинококковых кист печени с применением малоинвазивных вмешательств под УЗ-контролем у больных основной группы приведена в таблице 7

Таким образом, миниинвазивные вмешательства, как показывает опыт клиники, высокоэффективны и малотравматичны Анализ таблицы показывает, что результаты лечения эхинококковых кист печени новыми методами превосходят результаты традиционных открытых операций Рецидивов заболевания не отмечено ни в одном наблюдении Сроки наблюдения составили в среднем 6,2±1,4 (от 2 до 8 лет)

Таблица 3

Результаты лечения больных эхинококковыми кистами печени с применением миниинвазивных технологий (основная группа, п=128)

Метод лечения Число больных Выздоров ление Рецидив Летальность

Пункционное лечение эхинококковых кист печени 28 28 0 0

Дренирование эхинококковых кист печени 76 76 0 0

Лапароскопическое вмешательство 24 24 0 0

Всего 128 (100%) 128 (100%) 0 0

После всех хирургических вмешательств больные находились под динамическим наблюдением Средние сроки наблюдения составили 5,8±1,2 года (от 1,0 до 8,8 лет) Динамический УЗ-контроль проводили больным через каждые 6 месяцев в первый год и в последующем 1 раз в год

Формирование остаточных полостей не зависело от вида оперативного вмешательства Остаточные полости определялись как после традиционных вмешательств - у 23 (25,0%) больных), так и после чрескожных - 38 (36,6%) и лапароскопических - 9 (37,5%) операций Остаточные полости не являются осложнением вмешательства, их формирование вполне естественно, и к концу 2 года после операции они у большинства больных редуцируются, на месте удаленных кист определяются фиброзные очаги Каких-либо клинических проявлений и влияния на качество жизни остаточные полости не оказывали, все больные оценивали свое состояние как хорошее и отличное

С середины 90-х годов лечение больных эхинококкозом было комплексным с обязательным проведением в послеоперационном периоде противорецидивной химиотерапии

Больные контрольной группы по методам выполненных вмешательств, возрасту, полу, интра- и послеоперационным осложнениям практически не отличались от больных основной группы (р < 0,05) Но послеоперационная химиотерапия больным контрольной группы не проводилась

После всех хирургических вмешательств больные находились под динамическим наблюдением Средние сроки наблюдения составили 5,8+1,2 года (от 1,0 до 8,8 лет) Динамический УЗ-контроль проводили больным через каждые 6 месяцев в первый год и в последующем 1 раз в год

При проведении химиотерапии мы исходили из того, что, даже эффективная интраоперационная обработка полости кисты эхинококка и соблюдение мер предупреждения попадания зародышевых элементов в соседние органы и ткани полностью не позволяют исключить возможность рецидива заболевания

Также химиотерапия была необходима и для воздействия на отсевы эхинококка малых размеров, которые могли быть не выявлены во время предоперационного обследования больного

Послеоперационная противорецидивная химиотерапия албендазолом начиналась не позже 1 месяца после оперативного лечения Виды и объем оперативных вмешательств не влияли на схему проведения послеоперационного лечения В начале нашей работы мы применяли классическую схему лечения, рекомендованную фирмой - производителем по 10мг/кг в сутки в течении 21-28 дней с двухнедельным перерывом между курсами Всего в послеоперационном периоде проводили три курса химиотерапии Однако в зависимости от результатов лечения и обширности поражения (множественные кисты) количество курсов увеличивали до необходимого При интраоперационном разрыве кист, выявлении мелких

обширных паразитарных высыпаний на печени, брюшине проводили более продолжительные курсы химиотерапии (по 60 дней без перерыва, и через 2 недели еще 30 дней) с увеличением дозы препарата до 15 мг/кг в сутки

Разработанные экспертами ВОЗ критерии оценки эффективности химиотерапии подходят только при применении медикаментозной терапии как единственного и окончательного способа лечения больных эхинококкозом Поэтому их использование в нашей работе было невозможно, потому что основным объектом наших наблюдений были больные с уже удаленными кистами Но, учитывая данные о достаточности трех курсов химиотерапии для гибели эхинококковых кист до 3 см в диаметре, в послеоперационном периоде противорецидивную терапию проводили в количестве не менее 3-х курсов Это объяснялось тем, что химиотерапия направлена в первую очередь на не выявленные до операции мелкие отсевы эхинококка (менее 1 см, потому что кисты большего размера обычно выявляют при применении современных высокоинформативных методов диагностики) И во вторую очередь химиотерапия должна нивелировать погрешности оперативного вмешательства (интраоперационный разрыв кист, имплантационный эхинококкоз и т д)

Об эффективности лечения после оперативных вмешательств судили в первую очередь по данным серологических реакций Их определяли в двухнедельном промежутке после второго курса терапии (то есть на 4-5 месяце после операции) Если отмечалась явная тенденция к снижению титров иммуноферментных реакций, три курса считали достаточным, больной переводился на динамическое наблюдение с повторным исследованием серологических реакций еще через 6 месяцев При обширном поражении и выявлении множественных мелких отсевов проводили непрерывную химиотерапию по вышеуказанной схеме с увеличением курсов до 4-7 Критерием достаточности курсов считали достоверное снижение титров реакций

В 11 наблюдениях на фоне первых курсов терапии отмечен рост титров серологических реакций, порой довольно значительно (в наших наблюдениях с 1 6000 - 1 8000 до 1 32000) Наиболее часто это проявлялось у больных с обширным поражением либо интраоперационным разрывом кист По нашему мнению, это свидетельствовало о действенности проводимой терапии и объяснялось выходом антигенного материала наружу из мелких отсевов паразита и гибелью зародышевых элементов паразита при имевшемся разрыве кист

Однако надо отметить, что повышение титров серологических реакций на фоне проводимой химиотерапии через 4-6 месяцев после операции является тревожным сигналом, говорящим о возможном рецидиве заболевания Рецидив болезни установлен у 4-х больных При этом инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, МРТ) как критерии для оценки эффективности и определения количества курсов химиотерапии в послеоперационном периоде новых данных не давали и, как метод скрининга, в последующем не применялись Либо они выявляли рецидив болезни только в поздней стадии, когда уже требовалось хирургическое вмешательство

Настороженного отношения требуют также пациенты с серонегативными формами эхинококкоза печени (23 (10,2%) больных) При их лечении у врача не остается критериев оценки эффективности лечения, количество курсов и доза препарата должны быть при солитарном поражении стандартными (три курса по 10мг/кг/сут), при множественном поражении -непрерывный курс с увеличением дозы до 15мг/кг/сут Также эти пациенты требуют более тщательного динамического наблюдения с обязательным стационарным обследованием через 1-1,5 года после операции В наших наблюдениях в группе пациентов с серонегативным эхинококкозом рецидив не выявлен ни в одном случае

Мы не согласны с описанными в литературе (Erzuramlu К et al, 2000г, Keshmin М et al 2001г, Kurkcuoglu С, et al, 2002г) множественными побочными

действиями албендазола и их высокой частотой При контроле каждые 5-7 дней общего анализа крови с развернутой лейко формулой, биохимического исследования показателей крови, коагулограммы и трансаминаз крови было установлено, что больные лечение албендазолом переносят удовлетворительно Побочные реакции, не потребовавшие прекращения химиотерапии, отмечены лишь у 15 (6,6%) больных (у 11 - умеренное (в 2-3 раза) повышение уровня трансаминаз, у 2 - выпадение волос, восстановившееся после окончания лечения, у 1 — диарея и 1 - субфебрилитет) При этом особо следует подчеркнуть, что повышение трансаминаз характерно для больных, страдающих или ранее страдавших заболеваниями печени, в особенности перенесших вирусный гепатит Комплексная терапия с добавлением на фоне химиотерапии гастроэнтерологических препаратов (гепатопротекторы и тд) практически всегда позволяют добиться значительного снижения токсичных свойств препарата

При оценке эффективности проведенной противорецидивной химиотерапии установлено, что серологические тесты на ИФА у 176 из 226 больных к 12-14 месяцам после операции стали отрицательными, титры РНГА снизились до сомнительных У 46 больных к концу 1-го года ИФА была сомнительной (периодически до одного +, то отрицательной, в то время как до операции была резко положительной (++ или +++), РНГА снизилась до титров 1 400-1 1000 Только в 4 (1,8%) наблюдениях отмечено сохранение титров реакций на дооперационном уровне с последующим возрастанием их, и в последующем при контрольном обследовании у этих больных выявлен рецидив заболевания При этом все эти 4 пациентов относились к группе больных, которым были выполнены традиционные оперативные вмешательства Из группы больных, излеченных с применением щадящих операций, рецидива не выявлено ни в одном наблюдении

Был проведен сравнительный анализ результатов лечения больных эхинококкозом печени, прошедших химиотерапию и без таковой При

ретроспективном изучении историй болезни 131 оперированных больных, не прошедших в послеоперационном периоде химиотерапии, установлено, что у 23 (17,6%) из них отмечен рецидив заболевания Вероятно, свою роль сыграло и использование во время операции у этих больных гермицидов с низкой эффективностью по отношению к эхинококку (10-20% раствора хлорида натрия и 2% раствора формалина) Как было показано в прежних работах клиники, эти концентрации хлорида натрия на протосколексы эхинококка действуют только через 5-13 минут экспозиции, а на ацефалоцисты и того более - через 17-31 минуты Эти временные рамки на операции обычно не выдерживались

Из 226 больных, прошедших химиотерапию, рецидив заболевания выявлен лишь у 4 (1,8%) больных Таким образом, послеоперационная химиотерапия в сочетании с интраоперационным применением эффективных гермицидов позволила снизить рецидивы заболевания с 17,6% до 1,8% наблюдений

При анализе 4 наблюдений с рецидивом болезни установлено, что с самого начала заболевания были допущены ошибки как в выборе метода оперативного вмешательства, так и в сроках начала химиотерапии

Тщательный анализ этих больных показал, что рецидивы заболевания большей частью обусловлены дефектами обследования и лечения больных Либо своевременно не был установлен диагноз заболевания, что влекло за собой неправильную тактику лечения, либо не была назначена послеоперационная химиотерапия, либо последняя была проведена в поздние сроки и была неадекватной по дозировке и длительности курсов

Несомненно, снижению рецидивов заболевания способствует также соблюдение всех правил оперативного вмешательства при паразитарных болезнях, а также профилактика разрывов кист во время операции при неосторожных манипуляциях хирурга

Подводя итог изложенному, считаем необходимым отметить, что наши исследования подтверждают необходимость комплексного лечения

эхинококкоза - сочетание различных методов оперативного лечения и химиотерапии Своевременное проведение химиотерапии и правильный выбор ее протокола позволяет избежать рецидива заболевания

ВЫВОДЫ

1 Рецидив эхинококкоза печени существенно зависит от экзогенной пролиферации зародышевых элементов Е granulosus, которая встречается в 4,3% наблюдений

2 Выявленное экзогенное почкование эхинококкоза требует выполнения перицистэктомии, либо длительного (более 6 часов) воздействия на паразитарную кисту гермицида контактного действия (при чрескожном вмешательстве)

3 Для оценки эффективности химиотерапии и ранней диагностики рецидива эхинококкоза необходим регулярный серологический контроль В случае роста титров серологических реакций (РНГА, ИФА, АЕ) следует выполнить комплексное обследование больного согласно разработанному протоколу

4 Противорецидивная терапия показана всем пациентам, оперированным по поводу эхинококкоза печени Доза албендазола составляет 10-15мг/кг/сут, продолжительность лечения - три курса по 1 месяцу с перерывом между курсами 1-2 недели В группе больных с высоким риском рецидива (множественный характер поражения, разрыв эхинококковой кисты, экзогенная пролиферация) более оправданы непрерывные курсы химиотерапии продолжительностью 2-3 и более месяцев

5 Противопоказанием к проведению химиотерапии служит значительное нарушение функции печени

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выявленное экзогенной пролиферации эхинококковой кисты свидетельствует о высоком риске рецидива заболевания, при этом радикальным методом хирургического лечения является перицистэктомия, либо длительное (более 6 часов) воздействие на паразитарную кисту гермицида контактного действия при чрескожном вмешательстве

2 В послеоперационном периоде всем больным эхинококкозом печени следует проводить контроль серологических реакций на эхинококкоз не реже 1 раза в 6 месяцев При росте титров серологических реакций необходимо заподозрить рецидив заболевания и провести комплексное обследование больного

3 Лечение больных эхинококкозом должно быть комплексным с обязательным проведением в послеоперационном периоде противорецидивной химиотерапии албендазолом в дозе 10-15мг/кг/сут по 1 месяцу и количеством курсов не менее трех

4 При множественном поражении, интраоперационном разрыве паразитарных кист химиотерапия должна быть непрерывной (2-3 месяца), а об эффективности лечения нужно судить не раньше 18-24 месяцев после операции

5 Умеренное повышение трансаминаз (в 2-3 раза) не является основанием для отказа от проведения химиотерапии К относительным противопоказаниям к проведению химиотерапии относятся выраженные нарушения функции печени

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Шевченко Ю Л, Мусаев Г X , Самохвалов А В , Харнас П С Химиотерапия эхинококкоза // Анналы хирургии, М , 2005, №2, стр 25-29

2 Харнас П С , Мусаев Г X , Легоньков Ю А , Харнас С С Противогельминтная послеоперационная терапия в лечении больных эхинококкозом печени // Материалы межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии», Махачкала, 2005, стр 190-192

3 Харнас С С, Мусаев Г X , Лотов А Н, Харнас П С Щадящие технологии в лечении гидатидных кист печени // Материалы межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии», Махачкала, 2005, стр 192-194

4 Харнас С С , Мусаев Г X, Пахомова А В , Харнас П С Ультразвуковая семиотика в определении хирургической тактики у больных эхинококкозом печени // Медицинская визуализация, М , 2006, № 4, стр 24-30

5 Шевченко Ю Л, Харнас С С , Мусаев Г X, Лотов А Н , Харнас П С , Ю А Легоньков Противорецидивная терапия в хирургическом лечении больных эхинококкозом печени // Анналы хирургии, М, 2007, №5, стр 35-38

Заказ № 120/01/08 Подписано в печать 29 01 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5