Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Проба с произвольной гипервентиляцией в оценке состояния сердечно-сосудистой системы при вегетативной дистонии у детей

рте

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Рязанский Гииудари! ьснный Медицинский Университет имени академика И.П.Павлова

Па правах рукописи УДК 616.1-072-053.2

Шутов Дмитрий Валериевич

ПРОБА С ПРОИЗВОЛЬНОЙ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЕЙ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ У ДЕТЕЙ.

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань - 1997

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (ректор, академик РАН Е.А.Строев)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Абросимов В.Н. Доктор медицинских наук, профессор Дмитриева Н.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Юрьева Э.А. Кандидат медицинских наук Соколова Г.Т.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет.

лащита состоится "Л^" <р1997 года в /«¿час. на заседании Диссертационного Совета Д 084.67.01 при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (391000, г.Рязань, ул. Высоковольтная, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета (г.Рязань, ул. Шевченко, 34)

Автореферат разослан " 1997 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета С

доктор медицинских наук, профессор У> Соколов A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Синдром вегетативной дистопии (СИЛ) у подростков - распространенная патология: он регистрируется не менее, чем у 2/3 пациентов, приходящих на педиатрический прием (Бглоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987; Вейн A.M. ссоавт., 1981; Шварков С.Б.ссоавт., 1993).

При СВД условно выделяют 3 группы симптомокомплексов: психоневрологический, кардиальнын и респираторный, имеющих сходные клинические проявления. Это создает сложности в дифференциальной диагностике, затрудняет своевременное, адекватное лечение и может приводить к ранней ин-валидизации больных (Лббакумов С.А., Макопкин В. И., 1996; Гротев В.Н., Попова Н.В., 1995; Селиверстов Г.А., 1991).

Значительную роль в выявлении и оценке регуляторных нарушений в жизненно важных системах играют функциональные пробы. Однако пробы с физической нагрузкой имеют значительное количество ограничений и осложнений. затруднена их стандартизация (Аронов Д.М. с соавт., 1995, fie Луна А.Б., 1993; Hellstrom G.. Wahlgren N.G., 1993). Ортостатическая проба обладает низкой чувствительностью и специфичностью (Аронов Д.М. с соавт., 1996; Strieper M. J., et al., 1994). Результаты пробы с психоэмоциональным напряжением плохо поддаются стандартизации, так как значительное влияние на результат оказываю! психоэмоциональные особенности обследуемого (Шахнович А.Р.. Шахнович В.А., 1996). Гипоксемическая проба небезопасна и имеет низкую чувствительность. Проба Вальсальвы вызывает активацию не только каротидных, аортальных барорецепторов, но и других (кардио-пульмональных), поэтому трактовка сс результатов затруднена (Аронов Д.М. с соавт., 1996). Проба с задержкой дыхания не вызывает значимых изменений мозговой гемодинамики (Stall M. et ai, 1994).

Среди диагностических приемов, применяемых для оценки состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем и психоневрологической сферы заслуживает внимания проба с произвольной гипервентиляцией (ППГВ). Она применяется для выявления нарушений регуляции дыхания и их дифференциальной диагностики (Абросимов В.Н., 1991; Вейн A.M., Молдовану И.В., 1988; Малкин В.Б., Гора Е.П., 1990; Asmundson G.J. et al., 1994; Ben-Amnon Y. et al.,

1995; Howell J., 1992), объективизации жалоб при вегетативных пароксизмах, ncspcnrieciciix расстройствах {Asrr.undsor. G J ci al 1994\CscfH., 1995' V/hiiial M.L. et al., 1994). Проба с произвольной гипервентиляцией обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике причин синкопальных состояний у детей (Hoefnagels W.A. et al., 1991). При оценке мозгового кровообращения проба является одной из основных в оценке ауто-регуляции тонуса сосудов головного мозга (Гайдар Б.В. с соавт., 1994; Купер-берг Е.Б., 1996; Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996; Otis S.M., Ringelslein Е.В., 1990).

Однако нет единого режима проведения пробы у детей. Сведения о реакции центральной гемодинамики у здоровых детей противоречивы. Нет данных о корреляции различных вариантов течения СВД с реакцией на ППГВ. Одновременной оценке нарушений, возникающих в жизненно важных системах посвящены единичные работы (Аверцев Г.II., Борисов H.A., 1997; Тимошенко К.В., Шампипа М.А., 1996; Levine B.D. et al., 1994). имеющие существештое методическое упущение: для изучения мозговой перфузии и центральной гемодинамики применяются различные методы исследования, отсутствует стандартизация полученных результатов.

Цель работы: определить клиническое значение пробы с произвольной гипервентиляцией при вегегахивной дно ошш у детей для верификации сшгдром-ных проявлений.. Задачи:

1. Установить влияние пробы с произвольной гипервентиляцией на показатели сердечной и мозговой гемодинамики, изучить их взаимосвязь у практически здоровых детей.

2. Разработать ко:шчественные и качественные диагностические критерии функциональных изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем при комбинированном применении эходопплеркардиографии, транскраниальной допплерографии и капнографии при проведении пробы с произвольной гипервентиляцией у детей с вегетативной дистопией.

3. Оценить диагностическую информативность пробы с произвольной гипер-

вентиляцией при ваготоническом типе вегетативной дистопии у детей.

4. Оцслшь дишнуничилую лнфирма1ИшюС1Ь пробы с произвольной гипервентиляцией при смешанном типе вегетативной дистопии у детей.

5. Оценить диагностическую информативность пробы с произвольной гипервентиляцией при симпатикотоническом типе вегетативной дистонии у детей.

6. Изучить структуру диагностических признаков, регистрируемых при пробе с произвольной гипервентиляцией у детей с перманентным и пароксиз-мальным течением вегетативной дистонии.

Научная новизна заключается в том, что с помощью методов ультразвуковой допплерографии получены новые данные о внутрисердечной и мозговой гемодинамике при вегетативной дистонии у детей. Выявлены особенности влияния произвольной гипервентиляции на мозговую и центральную гемодинамику. Изучена взаимосвязь между характером, степенью выраженности клинических изменений и результатами проведения пробы с произвольной гипервентиляцией и их зависимость от типа вегетативной дистонии.

Получены количественные и качественные диагностические признаки системных нарушений при СВД. Определены' дифференциально-диагностические критерии поражения сердца, сосудов головного мозга, регуляции дыхания.

Практическая значимость. Разработаны критерии оценки функциональных изменений сердечной и мозговой гемодинамики.

Применение пробы с произвольной гипервентиляцией в сочетании с методами инструментальной диагностики позволяет выявлять функциональные изменения сердечно-сосудистой, респираторной систем при СВД у детей, давать количественную оценку степени этих нарушений. Применение Г1ПГВ необходимо для проведения дифференциальной диагностики отклонений в работе сердца, сосудов головного мозга, дыхания у детей при вегетативной дистонии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Прооа с произвольной гипервентиляциеи проста в исполнении, не имеет осложнений и противопоказаний, результаты ее можно стандартизировать. Показаниями для проведения пробы являются установление особенностей функциональных нарушений и объективизация жалоб при вегетативной дистопии.

2. Использование пробы с произвольной гипервентиляцией при вегетативной дистонии позволяет выявлять диагностические признаки, указывающие на сердечную дисфункцию, церебральную ангиодистоншо, дыхательную диз-регуляцию, либо сочетание этих функциональных расстройств.

3. Проба с произвольной гипервентиляцией увеличивает информативность методик ультразвуковой допплерографни. Сердечная дисфункция чаще регистрируется при перманентном течении вегетативной дистонии, признаки церебральной ангиодистонии — при иароксизмалыюм.

Внедрение. Разработанная методика проведения пробы с произвольной гипервентиляцией при вегетативной дистонии у детей внедрена в отделениях функциональной диагностики Областного Консультативно-Диагностического Центра для Детей и городской клинической больницы № 11. Получено удостоверение на рацпредложение № 1026 от 11.04.1997 г. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедр терапии ФПДО и детских болезней с курсом детской хирургии. Разработаны методические указания по проведению и оценке результатов пробы с произвольной гипервентиляцией. Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на III съезде Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (Москва, 1996г), на научно-практическом семинаре "Ультразвуковая диагностика в клинике и диагностике сосудистых заболеваний" (Рязань, 1997г). Диссертация апробирована на межкафедралыюй конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, со-

стоит из введения, обзора литературы, четырех глав наблюдений, заключения,

„П I лг\ —--------

пел л T\J ^ i^инчцал.

машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 212 источников, из них 92 отечественных и 120 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедрах детских болезней с курсом детской хирургии и терапии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова в соответствии с планом научно-исследовательских работ (Л? госрегистрации 01960011458) на базе отделений ультразвуковой и функциональной диагностики Областного Консультативно-Диагностического Центра для Детей (гл. врач И.Г.Филимонова) и горболь-ницы № 11 (гл. врач Н.С.Барсук).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Проведено комплексное клинико-инструменталытое обследование 114 детей в возрасте 10-15 лет, 61 мальчик и 53 девочки. У 84 детей (43 мальчика и 41 девочки) выявлены клинические признаки вегетативной дистонии; органического поражения нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем не установлено. Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей (18 мальчиков и 12 девочек) с эйтонией сходного возрастного состава.

Наряду с традиционными методами клинического исследования проводилось комплексное инструментальное обследование. Программа исследования включала в себя: электрокардиографию, при нарушениях ритма проводилось Холтеровское мониторирование. Для оценки состояния функций внешнего дыхания выполняли регистрацию кривой поток-объем.

Вегетативный статус оценивали по методике Вейна A.M. в модификации Бе.юконъ H.A. и Кубергера М.Б. , и кардиоинтервалографии.

Эходопплеркардиография выполнялась по общепринятой методике. Скри-нинговое исследование выполнялось на улыразвуковых сканерах: SIM 7000 CFM Challenge анулярным датчиком 3550АА-С (ESAOTEBIOMEDICA, Италия); SIM 5000 механическим секторным датчиком с рабочей частотой 3,5

МГц (ESAOTEBIOMEDICA, Италия). Верификация полученных результатов

\/1 ЛР11СЛМ nö/VDHW „о,™««,,»,.

....................- - • * - ' ...... viik'l WiU^/ х iv W О Ч_/1» 1 Ulli U VJ.V Ж yiillil«

датчиком V4G mierocase (ACUSON corporation, США). Все этапы исследования записывались на видеопленку, затем, при покадровом просмотре видеозаписи проводились измерения не менее чем в 3-х последовательных кардио-циклах, результаты их усредняли; у части больных результаты регистрировались на термобумаге.

Измеряли: частоту сердечных сокращений, диаметры фиброзных колец аорты и легочной артерии, максимальную скорость кровотока и интегралы линейной скорости через аортальный клапан и клапан легочной артерии, время изгнания и изоволюмического расслабления левого желудочка, время ускорения и изгнания правого желудочка, максимальные скорости пассивного диасшлического (ник Е) и ак шиною нредсердного (ник А) наполнения, интеграл линейной скорости на митральном клапане.

Рассчитывали: ударный объем левого желудочка (УОЛЖ), минутный объем левого желудочка (МОЛЖ), минутный индекс левого желудочка (МИЛЖ),

отношение — тансмитрального потока, ударный объем правого желудочка А

(УОПЖ), минутный объем правого желудочка (МОПЖ), минутный индекс правого желудочка (МИПЖ), расчетное давление в системе легочной артерии по Kitabatake A. et al., (1983). Измерения проводились с помощью встроенных в ультразвуковые аппараты программ, расчеты - на экспертно-диагностической системе для обработки данных ультразвукового исследования сердца "COR" весия 1.3 на базе компьютера типа IBM PC 486/DX2.

У 48 больных выполнено ультразвуковое дошшерографическое исследование сосудов головы и шеи в покое и при проведении пробы с произвольной гипервентиляцией. Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи проводилось на УЗ диагностической системе ACUSON 128/XPlOm линейным L738 (сосуды шеи) и векторным V2C (сосуды головного мозга) датчиками (ACUSON corporation, США) по описанной ранее методике. Исследование записывалось на видеопленке. Затем, при покадровом просмотре видеозаписи проводились измерения не менее чем в 3-х последовательных кардиоциклах, с

последующим усреднением результатов.

Т/Т о » » отл <т ттт ж ' ïcorriiiiiom.tlirTA а тпт^чи тт гтгч пл nnaifoirn 1#'>т»^т»»пт тт^гтл

но-диастолическую скорости кровотока по левой и правой средним мозговым артериям.

Рассчитывали: пульсационный индекс, резистивный индекс, систоло-диастолическое отношение, показатель межполушарной асимметрии максимальных скоростей кровотока. Расчеты проводились с помощью встроенной в ультразвуковой аппарат программы. С целью оценки ауторегуляции мозгового кровообращения вычисляли индекс вазомоторной реактивности (ВМР).

У 30 больных во время пробы с произвольной гипервентиляцией регистрировали частоту дыхательных движений и уровень СОг в альвеолярном воздухе.

Полученные результаты были обработаны пакего.м статистических программ Microsoft Excel 5.0. Вычислялось: M, га; для оценки достоверности различий использовали критерий Стыодента 1; для оценки непараметрических критериев использовался критерий %2. Для оценки связей определяли коэффициент корреляции г. Для оценки диагностической информативности изучаемых признаков рассчитывали чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного теста.

Методика пробы с произвольной гиперветтшцией.

Проба с произвольной гипервентиляцией проводилась в положении лежа, пациент дышал максимально глубоко и часто в течении одной минуты (Howell ].. 1992) при этом у 30 пациентов регистрировалась капнограмма. При устойчивом снижении парциального давления СОг в альвеолярном воздухе менее 25 мм рт ст. проводили регистрацию необходимых показателей.

У всех детей при пробе частота дыхательных движений возрастала с 19,0+0,7 до 46,9±1.4 в минуту (р<0,0001), парциальное давление СО? снижалось с 41,7+0,5 до 22,5±0,7 мм рт ст. (р<0,0001), у большинства детей в постги-первентиляционный период зарегистрирована дыхательная аритмия.

Эти изменения не зависели от вегетативного тонуса, возраста, пола, клинических проявлений. Таким образом при проведении гипервентиляции в ре-

жиме не реже 40 дыханий в минуту достигался достаточный уровень гипокаи-

1иш. 13 ДаЛЬНСИШСМ Г>СС ИрС^Ь» И^/СиСДИЛИСи ПС ЭТО**

Результаты исследования

С целью изучения влияния пробы с произвольной гипервентиляцией на внутрисердечную и мозговую гемодинамику и разработки нормативных показателей проведено обследование 30 практически здоровых детей в возрасте 1015 лет (18 мальчиков и 12 девочек). Дети не предъявляли жалоб, при объективном исследовании признаков соматических расстройств и психоневрологических отклонений обнаружено не было. В вегетативном статусе преобладали признаки эйтонии.

У здоровых детей влияние гипокапнии на центральную гемодинамику проявлялось увеличением частоты сердечных сокращений. Установлено, что чем больше величина ЧСС в покое, тем на меньшую величину она меняется после пробы, что полностью соответствует "закону исходного уровня", впервые сформулированного Wilder (1967), поэтому при дальнейшем анализе результатов мы учитывали величину исходного показателя. Такая же тенденция наблюдалась и для некоторых других величин (ударный объем левого и правого желудочка, время изгнания левого желудочка, максимальные скорости кровотока через аортальный и клапан легочной артерии).

Увеличение частоты сердечных сокращений при ПГ1ГВ отмечается всеми исследователями (Аиросшюи В.Н., 1991; Аронов Д.М., Лупанов Б.П., 19S6; Малкш В.Б., Гора Е.П., 1994; Asmundson G.J. et al, 1994; Chauhan A. et al.. 1993; Morales M.A. et al., 1993; Whittal M.L., Goetsch V.L., 1995; Wientjes C.J., Grossman P., 1994). Нами установлено, что величина частоты сердечных сокращений имеет существенную отрицательную корреляционную связь с уровнем парциального давления СОг в альвеолярном воздухе (г = - 0,66).

Кровоток через полулунные клапаны при Ш1ГВ меняется несущественно: хотя пиковая скорость и возрастает, изменения не выходят за пределы случайных колебаний. Остается неизменным и интеграл линейной скорости (ИЛС). Четкой связи между величиной ИЛС, возрастом, полом, величиной ЧСС, РАСОг не отмечено. Ударный объем в различается недостоверно.

При анализе центральной гемодинамики в условиях гипервентиляции необходимо учитывать что вентиляционис ггерфузяонпсе отношение составляет определенную постоянную неличину {Шик Л.Л., 1992). Поэтому при увеличении вентиляции изменяется и объем легочной перфузии. Наиболее притягательной нам представляется гипотеза о положительной биообратной связи между частотой дыхательных движений и частотой сердечных сокращений (так называемый кардиопульмональный рефлекс). Наши результаты в значительной мере совпадают с данными Cummin A.R.C. et al. (1986) о положительной корреляционной связи между частотой дыхательных движений и частотой сердечных сокращений (г=0,69). Отмеченное нами увеличение минутного объема правого желудочка возможно указывает на возрастание венозного возврата при ППГВ.

С другой схороны, полученные данные показывают, что несмотря на значительное увеличение легочной вентиляции и перфузии давление в системе легочной артерии при гипокапнической нагрузке остается стабильным. Это объясняется тем, что важной особенностью артериальной части малого круга кровообращения является также его большая растяжимость. Так, известно (Шик Л.Л., 1992), что увеличение минутного объема в 2—2,5 раза сочетается с незначительным приростом давления в легочной артерии. Только при увеличении минутного объема в 3 и более раза наступает существенное повышение давления.

Характеристики диастолической функции левого желудотгка (отношения E/A и время изоволюмического расслабления левого желудочка) под влиянием гипервентиляции у практически здоровых детей существенно не меняются (Р>0,1).

Деятельность системы мозгового кровообращения в основном может быть охарактеризована мозговым кровотоком, который характеризует конечный результат как деятельности механизма ауторегуляции тонуса сосудов головного мозга, так и центральной гемодинамики. В нормальных условиях суммарный мозговой кровоток поддерживается на определенном уровне.

Среди химических факторов, участвующих в ауторегуляции сосудистого тонуса ведущая роль принадлежит углекислоте. Известно, что при произволь-

ной гипервентиляции мозговой кровоток уменьшается почти наполовину вследствие выраженной вазоконстрикции и роста периферического сосудистого сопротивления. Снижение скорости кровотока и, как следствие, объемного кровотока в сосудах основания мозга зависит от уровня углекислоты в альвеолярном воздухе (Верещагин Н.В. с соавт., 1993; Вгоилегя Р.1. ел а1, 1990; НописЫ I. сг а1, 1993; КаШуата & е1 а1., 1992). Снижение объема мозговой перфузии при ППГВ большинством авторов связывается с вазоконстрикцией.

Наши данные позволяют высказать предположение, что величина снижения скорости кровотока больше зависит от уровня углекислоты в альвеолярном воздухе (г=0,7), чем от аналогичных показателей центральной гемодинамики (г<0,3) - Рис.1. Аналогичных данных в доступной литературе нами ие обнаружено.

Показатели, характеризующие периферическое сосудистое сопротивление при гипервентиляции достоверно увеличиваются (р<0,05), что соответствует данным литературы (Малкин В.Б., Гора Е.П., 1990; Вгоип>ег$ Ре/ а1, 1990; НогшсЫ I. ег а!., 1993; ЬоЬг М. е1 а!., 1992; КиЫег А. г1 а!., 1994; J. ег а1, 1994; БсЬ^е! IV. 1993).

При анализе влияния возраста и пола на функциональный ответ при ППГВ установлено, что чем меньше возраст ребенка, тем выше величины скоростных показателей кровотока в покое. Абсолютные величины ударного объема у детей 10-11 лет невысокие, по сравнению с детьми 14-15 лет. При введении поправки на величину площади поверхности тела эти различия уменьшаются.

Временные показатели и фазовая структура работы левого желудочка не имели ни половых, ни возрастных отличий. Половые различия показателей гемодинамики как в покое, так и после проб начинают проявляться с 14-ти летнего возраста, что по-видимому связано с гормональным дисбалансом в организме, в пре- и пубертатном периоде, вызывающим и усиливающим вегетативную дисфункцию.

Возрастные и половые различия в работе правого желудочка аналогичны таковым для левого, разница отмечена лишь в абсолютных цифрах.

При изучении мозгового кровотока обнаружено, что чем меньше возраст,

Рисунок

оависимиить скорости кровотока в мозговых сосудах от РАСОг и интеграла линейной скорости на аортальном клапане.

120

100

Парциальное давление СОг в альвеолярном воздухе, мм рт ст.

| •справа | в слева \

120

100

80

Я 2

о I 60 '--Я

40

* И Е I

»

а а

♦ ♦ „ ♦

а я я

♦ ♦ *

а в =

* г=0,13

I о справа

! яслеза

Интеграл линейной скорости на аортальном клапане, см.

в -

а

9

тем выше скорость кровотока в сосудах головного мозга в покое. После про-

£\Т Г n/S^nn^TTTtTO ТЛООТТТ*ГГТ»ГТ ^ГТГОМГТЛООТЛТЛО ЙЛТПОГТТИТУ ЛТТТТП1Т»М ТГТТСТ X/i^OTTIJOUlIQU

по времени максимальной скорости и пульсационного индекса обнаружено не было, что отличается отданных, полученных Horiushil. et al. (1993). Следует полагать, что расхождение связано с более узкими возрастными рамками наших исследований, тогда как Horiushi I. et al. проводили свои исследования как среди детей младшей и средней возрастных групп, так и среди взрослых.

Таким образом, основными показателями, не зависящими от возраста, пола, исходного уровня функционирования сердечно-сосудистой системы, а поэтому возможными для пользования в качестве диагностических критериев при пробе с произвольной гипервентиляцией являются:

1 .Увеличение минутного индекса сердца. Величина прироста находится в пределах от 0,17 л/мин.мг до 3,71 л/мип»м2 для левого желудочка и от 0,15 л/мин.м2 до 4,69 л/мин.м2 доя правого.

2.Неизменные показатели диастоличсской функции. Отношение Е/А трансмитрального потока находится в пределах от 1,33 до 2,65.

3.Сннжсние скорости кровотока по средним мозговым артериям, соответствующее уровню РА СЮ 2. Индекс BMP находится в пределах от 0,01% до 3,91%;

4,Отсутствие гемодинамически значимой асимметрии кровотока по средним мозговым артериям. Асимметрия максимальных скоростей кровотока не превышает 15%.

5.Время восстановлсния РАСО; после пробы с произвольной гипервентиляцией не превышает 5 минут.

Результаты проведенных нами исследований позволяют считать, что проба с произвольной гипервентиляцией физиологична, не даег осложнений, результаты ее можно стандартизировать по четким критериям: 1) измерению уровня парциального давления СО2 в выдыхаемом воздухе, 2) точному соблюдению методики, с целью снижения уровня СО2 до необходимого уровня у всех пациентов. В этих условиях все изучаемые системы испытывают одинаковую нагрузку; полученные результаты сравнимы. Существенно и то, что для

изучения мозговой перфузии и сердечной гемодинамики применяются ме-

ТЛТТГТ Т»тг\ТП. ОТПЛПТТКЗ ЛПТПТ ТДГ ТЛЧТ М/-Л /Ьтпиттатги»! ПШНПЧТТТ -Ч/кЛлт'Т П/»т-гтт-«*п

.»»..и.ши^.ищиу »» » V л "V«- .vvni.ll /.^/шихч/уи.

Оценка клинической значимости пробы с произвольной гипервентиляцией проводилась у 84 детей в возрасте 10-15 лет, 43 мальчиков и 41 девочки, с клиническими признаками вегетативной дистопии, разделенными на 3 группы в зависимости от типа СВД.

1 группу составил 31 ребенок с вегетативной дистопией, протекавшей преимущественно по ваготоническому типу; 2 группу составили 32 ребенка с вегетативной дистопией, протекавшей по смешанному типу; 3 1руппу составил 21 ребенок с вегетативной дистонией, протекавшей преимущественно по сим-патикотоническому типу.

Анализ клинических данных свидетельствует, что характер предъявляемых жалоб, клинические проявления не зависели 01 тиа дистонии.

Доля лиц с преимущественно психоневрологическими, кардиореспиратор-пыми и смешанными неспецифическими проявлениями в каждой группе достигала 30-33%, то есть синдромальные проявления не зависели от типа СВД. Среди пациентов, предъявлявших жалобы преимущественно психоэмоционального характера преобладали девочки, с кардиореспирагорными проявлениями преобладали мальчики.

Перманентный тип течения наблюдался в 78,6%, из них в 26,2% при СВД по ваготоническому типу, в 30,9% по смешанному, в 21,3% по симпатикотони-чсскому типу. Синкопалькые состояния регистрировались в 19% случаев, среди пациентов преобладали дети с СВД по ваготоническому типу (10,7%), смешанный вариант течения наблюдался в 4,8% случаев, симпатикотония имела место в 3,6%. Вегетативные кризы зарегистрированы в 2,4% у детей с СВД по смешанному типу.

Количественный и качественный анализ клипико-инструментальных данных при ППГВ у детей с ваготонией (1 ¡руипа) показал, что характерными для ваготонии показателями центральной и мозговой гемодинамики являются невысокая, по сравнению с эйтонией, скорость кровотока через полулунпые клапаны, тенденция к более низким скоростным показателям в мозговых сосудах, более продолжительные временные показатели работы сердца. В то же

время ударный объём левого и правого желудочков превышал контрольный

ПОКаЗаТСЛЬ. шЯНуХНшИ обт»С'и II МПИуТИшИ индекс ДС^лСоСр4»и хач/ с

показателями при эйтонин, что возможно связано с относительно невысокой частотой сердечных сокращений при ваготонии.

Исходя из анализа данных литературы и собственных наблюдений нами выделены диагностические признаки, обладающие высокой специфичностью: 96,7% для гемодинамически значимой асимметрии кровотока, и измененной вазомоторной реактивности, 100% для систолической и диастолической дисфункций сердца. Прогностическая ценность составила 94,4% для гемодинамически значимой асимметрии кровотока, 87,5% для измененной вазомоторной реактивности, 100% для систолической и диастолической дисфункций сердца. По нашим данным систолическая дисфункция и измененная вазомоторная реактивность выявляются только при ППГВ. Высокая прогностическая ценность указанных признаков позволяет применить их для верификации вегетативных расстройств.

Комбинированное применение методик ультразвуковой догшлеровской диагностики в состоянии покоя позволило верифицировать клинические данные у 7 детей (в 22,6%). При эходопплеркарджмрафии у 2 детей с сиикопаль-ными состояниями в анамнезе зарегистрирован проляпс митрального клапана с незначительной регургитацией; у 1 ребенка с неспецифическими перманентными проявлениями СВД признаки диастолической дисфункции левого желудочка. При транскраниальной допплерографии (ТКДГ) в 4 случаях зарегистрирована гемодинамически значимая асимметрия кровотока по средним мозговым артериям, причем двое детей в анамнезе отмечали обморочные состояния. У 1 ребенка с неспецифическими перманентными проявлениями СВД признаки поражения сердца и сосудов головного мозга сочетались.

Применение ППГВ позволило верифицировать предъявляемые детьми жалобы у 17 детей (в 54,8%). При этом в 41,9% диагностические признаки выявлялись впервые только на фоне ППГВ. В 12,9% существовавшие в покое отклонения при ППГВ сохранялись, или степень их выраженности уменьшалась, что указывает на функциональный характер этих изменений.

Отмечено 4 случая уменьшения МИЛЖ после пробы вследствие суще-

ствеиного уменьшения УОЛЖ при ППГВ (р<0,01 по критерию у}). В 2 случаях japei исфиронано снижение мКПЖ, сочетавшееся с динамикои аналогичных показателей левого желудочка. У всех детей с такой неадекватной реакцией сердечной мышцы на гипокапническую нагрузку клинические проявления СВД носили перманентный характер.

В 6 случаях отношение E/A выходило за пределы ±2а, что указывало на измененную диастолкческуго функцию левого желудочка и расценивалось нами как диагностический признак(р<0,001 по критерию %2)- Если отношение E/A было больше, чем 2,65 (М+2ст), то это расценивалось как диастолическая дисфункция по типу повышения давления наполнения левого желудочка. Если отношение E/A было меньше, чем 1,33 (М-2а), то это расценивалось как диастолическая дисфункция по типу снижения податливости стенок левого желудочка (Алехин М.Н., Седов В.П., 1996). Зарегистрировано 2 случая диастолл-ческой дисфункции в покое и после пробы, и у обоих детей ППГВ воспроизвела клиническую симптоматику. Среди 5 случаев диастолической дисфункции, появившейся после пробы, у 2 детей в анамнезе отмечены обмороки.

У 3 детей 1 группы при проведении пробы зарегистрирована измененная вазомоторная реактивность, которая в 2-х случаях привела к возникновению гемодиттамически значимой асимметрии кровотока по средним мозговым артериям, оба ребенка в анамнезе отмечали потери сознания (р<0,05 по критерию х2)- У 1 ребенка с синкопами в анамнезе ГЗА отмечена и в покое и при пробе, у него же после пробы появились признаки нарушенной диастолической функции. У 2-х детей ГЗА, существовавшая в покое исчезала после пробы. Один из них жаловался на приступы потерн сознания.

Чувствительность признаков диастолической дисфункции при применении ППГВ возрастает с.6,5% до 16,1%, для систолической дисфункции составляет 12,9%. Отмечено снижение чувствительности признаков гемодинамичестси значимой асимметрии кровотока с 16,1 до 9,7%, что вероятно указывает на функциональный характер изменений мозговой гемодинамики. Для измененной вазомоторной реактивности сосудов головного мозга чувствительность ППГВ невысока — 6,5%. ППГВ при комбинированном применении методик

ультразвуковой допплерографии повышает частоту регистрируемых диаг-

11сстйтл£с1снх признаков В ^ р33и

Количественный и качественный анализ клинико-инструментальных данных при ППГВ у детей со смешанным типом (2 группа) показал, что реакция на пробу с произвольной гипервентиляцией у детей со смешанным типом и контрольной группы оказалась сходной, отличаясь лишь большей величиной разброса показателей от средней величины: невысокая, по сравнению с эйто-писй, скорость кровотока через полулунные клапаны, тенденция к более низким скоростным показателям в мозговых сосудах, сходные временные показатели работы сердца. В то же время ударньш объём левого и правого желудочков ие отличался от контрольного показателя. Минутный объём и минутный индекс достоверно не различался с показателями при эйтонии.

Комбинированное применение методик ультразвуковой дошшеровской диагностики в состоянии покоя позволило верифицировать клшшческие данные у 9 (в 25%). При эходопплеркардиографии зарегистрировано 2 случая проляпса митрального клапана с незначительной регургитацией, 4 случая диастолической дисфункции левого желудочка. При ТКДГ у 1 ребенка зарегистрирована пот5Ышенная скорость кровотока, в 2 случаях зарегистрирована гсмодинамически значимая асимметрия кровотока по средним мозговым артериям, оба ребенка — с вегетативными кризами.

Проба с произвольной гипервентиляцией в 23 случаях (71,9%) позволила верифицировать предъявляемые детьми жалобы. При зшм в 59,4% выявлены скрытые изменения, в 12,5% установлен функциональный характер изменений сердечной и мозговой гемодинамики.

Отмечено 10 случаев уменьшения МИЛЖ после пробы вследствие существенного уменьшения УОЛЖпри ППГВ (р<0,001 по критерию х2)- Все случаи регистрировались среди детей с перманентным характером проявлений СВД. В одном случае зарегистрирована систолическая дисфункция правого желудочка у ребенка с нечастыми синкопальными состояниями в анамнезе. В контрольной группе подобных случаев не зарегистрировано, при ваготони-ческом типе течения подобных изменений было меньше.

Зарегистрировано 3 случая диастолической дисфункции в покос и после

пробы и и 6 случаях диастолическая дисфункция появлялась на фоне ППГВ (р<0,05 по критерию X")' двоих детей признаки диастоличсскоп дисфункции сочетались с гемодинамически значимой асимметрией кровотока по средним мозговым артериям, вызванной пробой. У стольких же — с систолической дисфункцией левого желудочка. Все находки зарегистрированы у детей с перманентными проявлениями СВД.

У 4 детей 2 группы при проведении пробы зарегистрирована измененная вазомоторная реактивность, двое этих детей предъявляли жалобы на синко-нальные состояния (р<0,05 по критерию х2)- У 1 ребенка с вегетативными кризами ГЗА отмечена и в покое и при пробе. У 2 появилась после проведения ППГВ, причем у обоих детей одновременно появились и признаки диастоли-ческой дисфункции левого желудочка. В 1 случае ГЗА, зафиксированная в покое, исчезла после пробы.

Чувствительность признаков диастолической дисфункции у детей 2 группы при применении ППГВ возрастает с 12 до 21 для систолической дисфункции составляет 34,4%. Чувствительность признаков гемодинамически значимой асимметрии кровотока возрастает с 6,25 до 9,4%, для измененной вазомоторной реактивности сосудов головного мозга она составляет 12,5%. Применение ППГВ при комбинированном применении методик ультразвуковой допплерографни повышает частоту регистрируемых признаков в 4,2 раза.

Количественный и качественный анализ клиннко-ипструментальных данных при ППГВ у детей с симнатикогонией (3 группа) показал, что при симпа-тикотонии регистрируются более высокие скоростные показатели кровотока через полулунные клапаны, в то время, как величина ударного объема меньше, чем контрольные показатели, и короче временные показатели. Минутный объём и минутный индекс оказался достоверно ниже показателей эйтонии. Показатели мозговой гемодинамики не имели существенных различий с контрольными.

Комбинированное применение методик ультразвуковой допплерографни в состоянии покоя позволило верифицировать клинические данные у 7 деш! (в 33,3%). При эходопплеркардиографии зарегистрирован 1 случай проляпса митрального клапана с незначительной регургитацией, 3 случая диас.толи-

ческой дисфункции левого желудочка. При ТКДГ в 2 случаях зарегистрирована гемодикаьагческк значимая асимметрия кровотока по сродним мозговым артериям, один из детей отмечал синкопальные состояния в течении последнего года. В 1 случае зарегистрировано повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии.

Проба с произвольной гипервентиляцией в 9 случаях (42,9%) позволила верифицировать предъявляемые детьми жалобы. При этом в 33,3% выявлены скрьаые изменения., в 9,6% характер изменений оказался функциональным. Зарегистрировано 3 случая диастолической дисфункции в покое и после пробы и 2 случая диастолической дисфункции, появившейся после пробы (р<0,01 но критерию х2)- В 1 случае диастолическая дисфункция сочеталась с систолической и в 1 - с гемодинамически значимой асимметрией кровотока по средним мозговым артериям. У всех детей характер проявлений был перманентным.

У 1 ребенка 3 группы при проведении пробы зарегистрирована измененная вазомоторная реактивность (р>0,1 по критерию %2). У 2 детей ГЗА отмечена и в покое и при пробе, у одного из них после пробы появились признаки диастолической дисфункции, другой ребенок жаловался на периодические потери сознания. У 3-х детей ГЗА появлялась в результате пробы (р=0,05 по критерию г).

Чувствительность признаков диастолической дисфункции у детей 3 ¡рун-пы при применении ППГВ не изменялась и составляла 14,3%, для систолической дисфункции — 9,5%. Чувствительность признаков гемодинамически значимой асимметрии кровотока возрастала с 9,5 до 23,8%, для Измененной вазомоторной реактивности сосудов головного мозга она составляла 4,8%. Применение ППГВ при комбинированном использовании методик ультразвуковой Допплерографии повышает частоту регистрируемых диагностических признаков в 2,2 раза.

При сравнении структуры диагностических признаков в изучаемых группах отмечено, что при ваготонии кроме нарушения работы сердца и сосудов головного мозга зарегистрирован случай гипервентиляционного синдрома. При смешанном типе течения преобладали нарушения работы сердца. При

симпатикотошш отмечено большее количество находок и без применения

ГГТТРТ^ итл 1ТЛ.ПНПттчи риатлил Г» ИГУЛТТПЛ ТЯТОШ/ЧИ* ,,, Г,

} ----- — — V и^*

гетативной нервно!! системы.

При сравнении чувствительности в определении диастолической дисфункции среди групп самой высокой она оказалась при смешанном типе. В этой же группе отмечена самая высокая чувствительность для систолической дисфункции. Заметное отличие для гемодинамически значимой асимметрии кровотока отмечено в группе с преобладанием симпатнкотонии. Измененная вазомоторная реактивность преобладала при смешанном типе течения.

В целом суммарная чувствительность диагностических признаков при традиционном применении методик ультразвуковой диагностики составила 21,4%, проведение ППГВ увеличило суммарную чувствительность в 2,8 раза

/---С—-----

^1аилЛда I).

При этом проба показала 100% прогностическую ценность в выявлении систолической дисфункции сердца и нарушенной вазомоторной реактивности сосудов головного мозга.

Таблица 1.

Чувствительность (в %) диагностических признаков в покое и после ППГВ при комбинированном применении методик ультразвуковой доиилерографии.

Ди агн о стич сски е критерии в покое после пробы

число случаев чувствительность % число случаев чувстви-тельност^/о

Диастолическая дисфункция левого желудочка 9 10,7 15 17,9

Систолическая дисфункция 0 0 17 20,2

Гемодинамически значимая асимметрия кровотока 9 10,7 11 13,1

Измененная вазомоторная реактивность сосудов головного мозга 0 0 7 8,3

В сумме 18 21,4 50 59,4

При анализе диагностических признаков частой причиной появления симптоматики оказалась диастолическая дисфункция.

Второй по частоте в наших исследованиях оказалась систолическая дисфункция, которая заключалась £ неадекватно*! реакции централонои 1 смча*!-намики на гипокапническую нагрузку — МО и МИ снижались. При ППГВ данное явление описано впервые — в доступной литературе ссылок на этот факт не обнаружено.

Третье место занимали изменения мозговой перфузии, заключавшиеся в нарушенной вазомоторной реактивности сосудов головного мозга и гемоди-намически значимой асимметрии кровотока.

Нарушение регуляции дыхания зарегистрировано нами в одном случае.

Количество диагностических признаков при проведении ППГВ заметно отличалось лишь в группе со смешанным типом вегетодистонии - там отклонения со стороны сердца, выявленные при ППГВ достигали 56,3% (при 2329% в других группах). Нарушения мозговой перфузии регистрировались чаще среди лиц с ваготонией — 47,6%, и практически с одинаковой частотой среди детей со смешанным типом (38,1%) и преобладанием симпатикотонии (28,1%). Такая структура диагностических признаков обусловлена по-видимому контингентом больных, составивших группы: при смешанном и симпатикотоническом тинах течения преобладали дети с перманентным течением, а при ваготонии — с пароксизмальным.

Хотя вегетативные проявления при перманентном течении ОВД имели однородное распределение, тем не менее при инструментальных методах исследования обнаружено заметое преобладание кардиальных нарушений в покое и при ППГВ. Степень нарушения центральной гемодинамики преобладала при перманентном течении. Так МИЛЖ в среднем уменьшился на 9,5+1,4% 4,75% (в единственном случае) при пароксизмальном.

В группе с пароксизмальным течением вегетативные проявления имели неоднородное распределение за счет преобладания психоневрологических расстройств, меньше всего оказалось пациентов с неспецифическими жалобами. Клиник о-анамнестические данные этих детей указывают на более высокий процент перинатальной патологии, отягощенность анамнеза заболеваштш сердечно-сосудистой системы.

Дети с перманентными и пароксизмальными проявлениями отличались

друг от друга структурой диагностических признаков. Так среди лиц с перма-

пплаоттлопахт пглрл(лггоч')тгт1 рот^тюши та тгп»»л1»лгттгя 7 1 О/Л п ««л«»»

• V*»"* (ijiuviiv.nn/i л /уу, СА Ч^^Ч^ДП

лиц с пароксизмальными - изменения мозговой пффузии (71-60%), р<0,005 но критерию х2- Степень выраженности расстройств мозговой гемодинамики оказалась выше при пароксизмальном течении — так ГЗА составила 34,3+3,9% Ув. 27,7±2,44% у лиц с перманентным течением СВД.

Анализ диагностической информативности ППГВ показал, что чувствительность пробы для выявления отклонений со стороны сердца выше в группе с преимущественно перманентными проявлениями. При пароксизмальном течении СВД проба более чувствительна в выявлении измененной мозговой перфузии. Прогностическая ценность признаков высока в обеих группах.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что проба с произвольной гипервентиляцией проста в исполнении, не имеет осложнений и противопоказаний, результаты ее можно стандартизировать. Показаниями для проведения пробы являются установление функциональной природы расстройства и объективизация жалоб у детей при СВД. Проба увеличивает информативность методов ультразвуковой допплерографии.

ВЫВОДЫ.

1. Проба с произвольной гипервентиляцией у здоровых детей ведет к увеличению минутного объема кровотока за счет возрастания частоты сердечных сокращений. Скорость кровотока в сосудах головного мозга при гипервентиляции снижается, что в большей степени связано с уровнем гипокапнии, чем с показателями центральной гемодинамики.

2. Сочеганное применение эходопплеркардиографии и транскраниалыюй допплерографии у детей с вегетативной дистопией позволяет регистрировать диагностические признаки с высокой прогностической ценностью. Зарегистрированные признаки указывают на сердечную дисфункцию, изменение мозгового кровотока и позволяют давать количественную оценку степени изменений.

3. Использование пробы с произвольной гипервентиляцией у детей с вегета-

тивной дистопией повышает частоту выявляемых диагностических призна-

г-лп п О fi r»on плоплттоот ш тпоткттт ттлш »a minntrt^TfiiTapviio гтт»игл»'тг г-err«тт<-»тт

ной дисфункции, церебральной ангиодистонии, дыхательной дизрегуляции или их сочетания.

4. При ваготоническом типе вегетативной дистонии проба с произвольной гипервентиляцией позволяет в 41,9% выявить латентные изменения, в 12,9% установить функциональный характер изменений сердечной и мозговой гемодинамики. Применение пробы с произвольной пшервентиляцией при комбинации методик ультразвуковой доппдерографии повышает частоту выявляемых диагностических признаков в 2 раза.

5. При смешанном типе вегетативной дистонии проба с произвольной гипервентиляцией позволяет в 59,4% выявить латентные изменения, в 12,5% установить функциональный характер изменений сердечной и мозговой гемодинамики. Применение пробы с произвольной пшервентиляцией при ком-

¿ЛТГТТОТТТЖТ* 1СОТЛ ТТТТТ." Т/Т-ГТ -ТТЛ ПГ)\ПГ ГЧ Г) <"ЧТТ ТТ/->ТТТ-»ТТЛТ^/ЛТТ*Г» гт^чт»т Т»Т»о от тт ПЛТЛТТ1 ТЛТ Ti-гтг»

ихшицип LlL SJ X J JLXJ X^JtAJUJ JVUWV^Il AUlliiJiWMV/t HUUUllUUCi 1 CI 1 О 1> иХ)1ЛО*

ляемых диагностических признаков в 4,2 раза.

6. При симпатикотоническом типе вегетативной дистонии проба с произвольной гипервентиляцией позволяет в 33,3% выявить латентные изменения, в 9,6 % установить функциональный характер изменений сердечной и мозговой гемодинамики. Применение пробы с произвольной гипервентиляцией при комбинации методик ультразвуковой допплерографии повышает частоту выявляемых диагностических признаков в 2,2 раза.

7. При перманентном течении вегетативной дистонии пробой с произвольной пшервентиляцией чаще выявляются кардиальиые расстройства, выражающиеся систолической и диастолической дисфункцией. При пароксизмаль-ном течении пробой с произвольной гипервентиляцией чаще выявляются нарушения ауторегуляции мозгового кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пробу с произвольной гипервентиляцией у детей с вегетативной дистонией рекомендуется проводить в режиме не менее 40 дых/мин в течении 1 мину-

ты. При этом проводится регистрация показателей центральной и мозговой гст'сдппамша; п потере я тст^схс riOcviw Hcürpj^ки,

2. В качестве диапюстических признаков, вызываемых пробой с произвольной гипервентиляцией при эходопплеркардиографии рекомендуется применять уменьшение минутного индекса левого и/или правого желудочков как проявление систолической дисфункции, снижение E/A трансмитрального потока ниже 1,33 или повышение свыше 2,65 как проявление диастоли-ческой дисфункции.

3. В качестве диагностических признаков вызываемых пробой с произвольной гипервеитиляцией при транскраниальной допплерографии рекомендуется применять регистрацию гемодинамически значимой асимметрии кровотока более 15% по средним мозговым артериям, изменение индекса вазомоторной реактивности ниже 0,01% или выше 3,91%;

4. В качестве диагностического признака вызываемого пробой с произвольной пшервентнляциен при капнографии рекомендуется применять удлинение времени восстановления РАСО; более 5 минут, указывающее на гипервентиляционный синдром.

Список трудов, опубликованных по теме диссертационной работы.

1. Изменение показателей гемодинамики малого круга кровообращения при гипервентиляции у детей/Д В. Шутов, C.B. Никулин, В.Н. Абросимов, Н.В. Дмитриева// Шестой нац. кошр. по болезням органов дыхания: Сб. резюме.- Новосибирск, 1996,- С.496.

2. Эходопплеркардиографическая оцетткп гемодинамики при произвольной гипервентиляции у детей с вегетс-сссудистой дистопией/ Д.В. Шутов, C.B. Викулин, Н.В. Дмитриева, В.Н. Абросимов, H.H. ЛапицкаяИ Современные методы ультразвуковой диагностики сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. кокф. с международным участием).- Москва. 1996.-С. 181-182.

3. Шутов A.B., Шутова Е.В., Шутов Д.В. Показатели центральной гемодинамики и математическая оценка сердечного ритма// Информационные технологии: Системы обработки и передачи информации,- Рязань.- 1996.-С.104-107.

4. Проба с произвольной гипервентиляцией при транскраниальной допплерографии у детейI Д.В. Шутов, H.H. Шутова, Н.В. Дмитриева, H.H. Шапошникова, Е.А. НекрасоваН Ультразвуковая диагностика.- 1996,- № 3,-С.70.

5. Оценка диастолической функции левого желудочка при произвольной гипервентиляции у детей/ Н.И. Шутова, Д.В. Шутов, В.Н. Абросимов, И.Г. Филимонова, А.К. Сшюнайтгс, Л.Г. КлеминаП Ультразвуковая диагностика.- 1996,- №3.- С.70-71.

6. Произвольная гипервентиляция в оценке гемодинамики у детей/ Д.В. Шутов, C.B. Викулин, Н.В. Дмитриева, В.Н. Абросимов, Н.Б. Лукьянова!I Новые технологии диагностики и лечения детей в условиях стационара и поликлиники,- Рязань, 1997.- С.114-115.

7. Произвольная гипервентиляция в оценке результатов транскраниальной допплсрографии/ Е.В. Шутова, Д.В. Шутов, A.B. Шутов, Т.М. Молюш-кова, Н.М. Ховрачева, Н.В. Дмитриева// Новые технологии диагностики и лечения детей в условиях стационара и поликлиники,- Рязань, 1997.-С. 116-117.

8. Центральная и мозговая гемодинамика у детей при гипокапнической нагрузке/ Д.В. Шутов, A.B. Шутов, Н.И. Костина, Н.В. Цуканова, В.Н. АбросимовИ Современные диагностические технологии,- Рязань, 1997,-С. 139-145.

9. Некоторые аспекты клинического применение пробы с произвольной гипервентиляцией у детей с вегето-сосудистой дистонией/ Н.И. Шутова, Д.В. Шутов, O.A. Молюшкова, C.B. Викулин, Н.В. Дмитриева!/ Современные диагностические технологии.- Рязань, 1997,- С.145-150.

10. Шутов Д.В., Дмитриева Н.В., Абросимов В.Н. Вегетососудистая дистония и дыхательные расстройства// Рос. вести, пдэинатологии и педиатрии,-1997,- Т.42, №1,- С.28-33.

11. Проба с произвольной гипервентнляцней в дифференциальной диагностике вегето-сосудистой дистонии у детей/ Д.В. Шутов, A.B. Шутов, C.B. Викулин, В.Н. Абросимов, Н.В. Дмитриева!! Седьмой нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. резюме.- Москва, 1997,- С.382.

Формат 60x84x1/16. Объем 1,5 п.л. Подписано к печати 25.11.1997 г. Тираж 100. Заказ 776. Отпечатано в НПЦ "Информационные технологии". 390035, Рязань, ул. Гоголя, 28, тел. (0912) 98-46-81