Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Озонотерапия при вирусных гепатитах A, B и C

На правах рукописи

Галеева Нелли Васильевна

ОЗОНОТЕРАПИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ А, В И С

14.00.10. - Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2005

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования Казанском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Фазылов Вильдан Хайрулаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баширова Диляра Кабировна

доктор медицинских наук, профессор Сологуб Тамара Васильевна

Ведущая организация:

Нижегородская государственная медицинская академия

Зашита диссертации состоится «_»_

2005 г. в «

часов на заседании диссертационного совета К 208.034.01 при Казанском государственном медицинском университете по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (ул. Бутлерова, 496).

Автореферат разослан «_»__

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Х. Фазылов

гуоь-А V797%f

I5Z63

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Пандемическое распространение вирусных гепатитов В и С, которым присуща хронизация, представляют существенную угрозу здоровью общества и в XXI столетии. По данным ВОЗ более 1/3 населения мира уже инфицирована различными формами вирусных гепатитов и 5% из них, то есть более 350 млн. человек являются хроническими вирусоносителями. Ежегодно в мире умирает около 2 млн. человек, из них 100 тысяч от молниеносной формы, еще 300 тыс. в течении острой инфекции, а более миллиона человек от цирроза печени и его осложнений и 300 тыс. от карциномы печени (Koff R., 1996; Соринсон С.П. 2000; Шагильдян И.В., 2002).

Сложность патогенеза и клинический полиморфизм гепатитов В и С создают трудности при фармакотерапии больных. Кроме противовирусных препаратов, арсенал лекарственных средств для патогенетического лечения включает средства метаболической терапии, эффективность которых в клинике не всегда оценивается однозначно (Логинов A.C., 1995). Поэтому, поиск рациональных методов воздействия на биологические структуры сохраняет свою актуальность.

В последние годы все большее внимание среди исследователей уделяется изучению процессов перекисного окисления липидов (Владимиров Ю.А., 1972; Бурлакова Е.Б., 1976; Ланкин В.3.,1984; Зенков Н.К.,2001), одному из универсальных неспецифических патогенетических звеньев в развитии многих заболеваний в том числе при заболеваниях печени (Логинов A.C., 1996; Нагоев Б.С., 2002; Скворцов В.В., 2003). Являясь неотъемлемой частью гомеостаза перекиси липидов, накапливаясь в результате активации свободнорадикального окисления, существенно изменяют функциональные свойства клеточных мембран и являются одной из наиболее распространенных причин мембранодеструкции (Зенков Н.К.,2001).

гас НАЦИОНАЛЬНА*I

мммотска !

ofztfum

Перспективным направлением коррекции вышеуказанных процессов является использование озона, патогенетический эффект которого определяется высоким окислительно-востановительным потенциалом (Wolff H.H., 1977; Идов Н.Э., 1997; Bocci V.,1999; Скворцов В.В., 2003).

Известны детоксикационные (Горбунов С.Н., 1998), регенерационные свойства озона (Конторщикова К.Н., 1994), доказана его способность активизировать метаболические процессы в организме при гипоксических состояниях (Конторщикова К.Н., 1992), способствовать компенсаторной перестройке орга-нелл клетки на ультроструктурном уровне (Лапшин Р.Д., 1999; Яковлева E.H., 2003), оказывать антибактериальное (Antaszewski Z., 2001), иммунокоррегирую-щее (Васильев И Т., 1995) и противовирусное действие (Sato Н., 1990).

Цель: дать клинико-патогенетическое обоснование озонотерапии, как метода метаболической коррекции при острых и хронических вирусных гепатитах.

Задачи.

1. Изучить эффекты озонотерапии на клиническое течение, функциональное состояние печени, показатели периферической крови и динамику серологических маркеров у больных острыми гепатитами А и В в динамике заболевания.

2. Оценить влияние озонотерапии на состояние ПОЛ и АОС у больных острыми гепатитами А и В в динамике заболевания.

3 Определить влияние озонотерапии на клиническое течение, функциональные пробы печени и показатели периферической крови у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.

4. Выявить особенности действия озолнотерапии на состояние ПОЛ и АОС у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от выраженности цитолитического синдрома и степени вирусемии.

5. Изучить динамику показателей ПОЛ - АОС у больных хроническими

гепатитами В и С на фоне альфа-интерферонотерапии.

Научная новизна.

На основании клинико-биохимического обследования больных острыми вирусными гепатитами А и В в динамике заболевания и хронических В, С в зависимости от активности инфекционного процесса, обоснована антиоксидантная активность медицинского озона с клиническим эффектом и купированием цито-литического синдрома.

Впервые проведено изучение состояния ПОЛ и АОС у больных хроническими вирусными гепатитами В и С на фоне альфа-ингерферонотерапии с установлением развития дисбаланса в оксидантно-антиоксидантной системе, как побочной реакции на длительное применение альфа-интерферонов и необходимости назначения средств антиоксидантной защиты.

Практическое значение результатов работы.

Обосновано применение озонотерапии как самостоятельного патогенетического метода лечения больных острыми и хроническими вирусными гепатитами, в клинике инфекционных болезней.

Определение уровня продуктов ПОЛ, ферментов АОС при острых и хронических вирусных гепатитах рекомендовано как критерий оценки активности воспалительного процесса и назначения антиоксидантной терапии, в том числе медицинского озона.

Апробация и реализация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии КГМУ по вопросам диагностики, лечению и профилактики инфекционных болезней (г. Казань, 2001, 2004), на республиканской научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечению вирусных гепатитов» (г. Казань 2004), на IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», (г. Казань, 2004), на научно-практической конференции, посвященной 40-летию образования ЦНИЛ «Современные методы исследования в медицине и фармации», (г. Казань, 2002), представлены в виде стендовых докладов на шестом Российском съезде врачей инфекционистов,

(г.Санкт-Петербург, 2003), пятой Российской научно-практической конференции «Гепатиты В, С и Д-проблемы диагностики, лечения и профилактики, (г. Москва, 2003), шестой Российской научно-практической конференции «Гепатология сегодня», (г. Москва, 2004), десятой Российской Гастроэнтерологической Недели, (г. Москва, 2004).

Положения, выносимые на защиту.

1. Озонотерапия в комплексном лечении больных острыми вирусными гепатитами А и В, хроническими В и С оказывает положительное влияние на клиническое течение, нормализуя при этом биохимические показатели функционального состояния печени, клеточные факторы периферической крови и ускоряя элиминацию вируса В.

2. Озонотерапия подавляет избыточную активность продуктов ПОЛ, стимулируя факторы АОС в периоде разгара острых вирусных гепатитов А, В и при обострении хронических В и С в зависимости от степени активности инфекционного процесса.

3. Длительный курс альфа-интерферонотерапии вызывает формирование побочных реакций в виде активации процессов ПОЛ и подавления активности ферментов АОС, что определяет необходимость назначения средств антиоксидантной защиты.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Библиография включает 270 источников отечественной и 103 зарубежной литературы. Объем диссертации 148 страниц машинописною текста. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования: под наблюдением находилось всего 277 больных в возрасте от 14 до 57 лет (114 мужчин и 163 женщины), из них больных острым вирусным гепатитом (ОВГ Л) 24 чел., острым вирусным 1епатитом (ОВГ В) - 69 чел., хроническим вирусным гепатитом (ХВГ В)-78 чел., хроническим вирусным гепатитом (ХВГ С) -106 чел. Группу здоровых лиц составили 38 доноров.

Диагностика острых и хронических вирусных гепатитов проводилась на основании клинико-эпидемиологического обследования, базовых клинико-лабораторных методов: клинического анализа крови с подсчетом форменных элементов по унифицированной методике: биохимических показателей функционального состояния печени (общий билирубин его фракции в ммоль/л, АлАТ в опт. ед., тимоловая проба в опт.ед., протромбиновый индекс в %, холестерин в ммоль/л, общий белок и белковые фракции в г/л); иммуноферментного метода верификации ВГА - анти-HAV IgM; ВГВ - HbsAg, HbeAg, анти - HBcore IgM, анти - HbeAg lg M,G; ВГС - анти - HCV core lg M,G, анти-HCV NS 3,4,5 Ig M,G; полуколичественного варианта ПЦР с определением ДНК HBV и РНК HCV (с генотипированием) оценивался в разведениях 1:1, 1:10 («+», «++» - низкая степень вирусемии), 1:100 («+++» - умеренная степень вирусемии), 1:1000, 1:10000 («++++», «t i - высокая степень вирусемии); УЗИ органов брюшной полости.

Специальные методы исследования процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) проводились на базе ЦНИЛ КГМУ при участии ведущего научного сотрудника, д-ра мед. наук Валеевой И.Х..

Критерием оценки процессов ПОЛ послужило накопление его начальных и конечных продуктов в сыворотке крови - гидроперекисей (отн.ед/мл) и малонового диальдегида (мкМ/л), которые определяли по методике В.Б. Гаври-лова и соавт. (1983,1987).

Функциональное состояние ферментов антиоксидантной защиты оценивали по активности катагтазы (мккат/л) по методу М.А. Королюка и соавт. (1988) н церулоплазмина (мг%) по Э.В. Тену (1981) в плазме крови.

Для изучения эффективности озонотерапии, наблюдаемые больные были разделены на 2 группы: «основную» и «контрольную» Основная группа больных получала озонотерапию на фоне общепринятого лечения, контрольная плацебо-терапию (0,9% физиологический раствор) также на фоне общепринятой терапии (диета, питьевой режим, поливитамины, желчегонные, гепатопротекто-ры).

При проведении озонотерапии использовали аппарат «Озон-М-50», способный создавать концентрацию озона на выходе 50 м^л. В качестве инфузионной среды был выбран изотонический раствор хлорида натрия 200 мл..

Озонирование физиологического раствора проводили по методике, предложенной Г. А. Бояриновым (2000), в с1андартном флаконе по 200мл, через который в течении 40 минут пропускалась озонокислородная смесь, после чего раствор вводился внутривенно капельно со скоростью 6-10 мл/мин в течении 20-30 минут ежедневно курсом 10 процедур.

Заборы крови для исследования осуществляли у «основной» и «контрольной» групп больных острыми гепатитами А и В при поступлении в стационар, черсч 5, 10, 15, 25 дней после поступления, выписке, а также ежеквартально в течении года наблюдения. Это совпадало в среднем у больных ОВГ А - поступление (7,71-¿0,82 д.б.; 3,33 + 0,47 д.ж.), первая процедура (12,9+0,35д.б.; 8,63±0,84 д.ж.), пятая процедура (18,011,31 д.б.; 13,9±0,96 д.ж.), десятая процедура (25,1±0,99д.б.; 18,1 ±0,45 д.ж.). У пациентов ОВГ В соответственно (8,7210,32 д.б.: 4,13±0,24 д.ж.), (13,7±0,35д.б.; 8,33±0,45 д.ж.), (18,7±1,06 д.б.; 13,2±0,60 д.ж.), (25,9± 0,87д.б ; 18,6±0,45 д.ж.) У больных ХВГ В и ХВГ С перед лечением, после пятой и десятой процедур озонотерапии.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась общепринятыми методами вариционной статистики на компьюторе

«Pentium» с помощью стандартных программ «Statistika» и графического изображения Microsoft Excell.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинической эффективности озонотерапии (см. талл.1) при сред-нетяжелой форме ОВГ А показал достоверное сокращение длительности синдромов интоксикации - на 2,0 дня (10,5±0,71 ;р<0,05), желтухи - на 4,08 дней (18,3±!,34; р<0,05), нормализации размеров печени - на 4,23 дня (23,9±1,49; р<0,05), длительности пребывания больного на койке на 2,5 (19,9±0,64; р<0,05) дня по сравнению с показателями контрольной группы

У больных среднетяжелой формой ОВГ В соответственно - на 3,39 дня (12,48±0,99; р<1),05), 4,73 дня (22,42±1,39; р<0,05), 6,18 дней (28,60±2,21 ; р<0,05), 2,9дня (32,2*0,70; р<0,05).

Таблица 1

Клиническая эффективность озонотерапии при острых вирусных

Синдромы ОВГ А ОВГ В

О К Р о К Р

п=11 п-13 разница п-28 n=41 разница

Интоксика- 10,5^,71 12,5±0,65 р < 0,05 12,48-4),99 15,87^1,11 р<0,05

ционный 2,0 3,39

Желтушный 18,25х1,34 22,33-4,49 р < 0,05 4,1 22,42-4,39 27,15'1,65 р< 0,05 4,75

Увеличение 23,88449 28,1-1,4 р< 0,05 28,60-2,21 34,78х 1,78 р< 0,05

печени 4,23 ь, 18

О - основная группа (на озонотерапии)

К контрольная группа (на общепринятом лечении + плацебо)

Клинические эффекты озонотерапии сопровождались изменением в динамике функциональных печеночных проб. В частности, при ОВГ А снижением исходно (13 д.б.) повышенной концентрации общего билирубина - на 61,3%(33,6±6,23;р<0,001), его прямой фракции - на 71,2%(14,3± 4,!8;р<0,001) к 25,1 д.б., при этом достигая уровня здоровых лиц к 37 д.б. по сравнению с показателями больных контрольной группы (р<0,05; р<0,001).

Те же изменения у больных основной группы характеризовали динамику тимоловой пробы: снижение исходных показателей (13 д.б.) - на 43,2%(0,50±0,07; р<0,01) и в 3,3 раза (0,27+0,02; р0,001) к 37 д.б., достоверно различаясь с показателем контрольной группы (р<0,001).

Исходно (13 д.б.) высокий уровень активности АлАТ (117,8±7,39) у больных основной группы достоверно (р<0,001) снижался после курса озоноте-рапии (25 д.б.) на 54,3%(53,8±5,78) и на 37 д.б.- в 3,0 раза (37,8± 6,33), однако достоверных различий на этих сроках по сравнению с показателями контрольной группы не отмечалось (р>0,05).

У больных ОВГ В клиническая эффективность парантерально введенного медицинского озона сопровождалась достоверным уменьшением исходно (14 д.б.) повышенной концентрации общего билирубина - на 69,4%(33,4± 2,55;р<0,001) к 26 д.б., достоверно (р<0,05) различаясь на этом сроке, а также к 37 д.б. наблюдения по сравнению с показателем у больных контрольной группы. Концентрация прямой фракции билирубина достоверно (р<0,001) снизилась относительно исходных данных у больных основной группы (26 д.б.) - в 15 раз, в то время как в контрольной группе в 12 раз (р<0,001). Отмечено снижение концентрации прямого билирубина в обеих изучаемых группах к 19 д.б. в основной - на 56,8%(32,5±5,35;р<0,001), в контрольной - на 24,8%(55,9±4,93;р<0,05) с достоверной разницей между ними (р<0,01). Исходно высокий уровень АлАТ перед курсом озонотерапии снизился на 10,9% (122,2±4,62;р>0,05) к 26 д.б. и в 2 раза (74,4± 4,21;р<0,001) к 37 д.б., достоверно различаясь на этом сроке с показателями больных контрольной группы (р<0,05). Аналогично изменялась и тимоловая проба - отмечено снижение исходных (0,69+ 0,04) показателей к 26 д.б.- на 33,3% (0,46±0,03;(р<0,05), а к 37 д.б. - в 2,1 раз (0,33±0,03;р<0,001), достоверно различаясь с показателями контрольной группы (р<0,05).

Достоверное снижение АлАТ у больных ОВГ В непосредственно через 60 мин. от начала процедуры озонотерапии после первой на 8,8%

(125,1±2,58;р<0,05) и шестой - на 9,0% (118,0±3,0;р<0,05) процедур, тимоловой пробы после первой - на 13,0% (0,60±0,03;р<0,05) и десятой - на 23,9% (0,35±0,03;р<0,05) подтверждает вышеуказанные эффекты медицинского озона по коррекции процессов повышенного цитолиза и мезенхимального воспаления.

Анализируя динамику серологических маркеров больных ОВГ В (см табл.2) выявлено следующее: НЬяА§ к моменту госпитализации (в среднем 9 д.б.) определялся в 100% случаев в обеих изучаемых группах, HbeAg практически в равной мере в основной и контрольной группах соответственно в 50,5% и 51.2%.

Таблица 2

Динамика серологических маркеров -HbsAg, HbeAg __у больных ОВГ В__

ОВГВ желтушная, среднетяжелая форма НЬвА§(+) абс.ч./% НЬеАё(+) абс.ч./% антиНЬсог1§М(+) абс.ч./%

I 11 1 II I II

Поступление (9д.б.) 28/100 41/100 14/50,0 21/51,2 28/100 41/100

После 5-ой процедуры (18д.б.) 26/92,9 39/95,2 4/14,2 6/14,6 28/100 41/100

После 10-ой процедуры (26д.б.) 24/85,8 39/95,2 - 1/2,4 28/100 41/100

(37д.б.) 23/82,1 38/92,7 - - 28/100 41/100

через 1 мес 9/32,1 19/46,3 - - 28/100 41/100

через Змее 2/7,3 8/19,5 - - 25/89,3 37/90,2

через бмес - 2/4,9 - - 10/35,7 16/39,0

I - основная группа (на озонотерапии)

И - контрольная группа (на общепринятой терапии ^плацебо)

С окончанием 5-ой процедуры озонотерапии в основной группе, что совпадало с 18 д.б. у наблюдаемых реконвалесцентов отмечено наличие НЬэА§ - у 92,9%, НЬеА§ - у 14,2% и соответственно у 95,2% и у 14,6% - в контрольной группах. На 26 д.б. у пациентов основной группы на озонотерапии НЬеА§ не определялся, НЬвА§ сохранялся в 85,8% случаев, а в группе сравнения соответственно в 2,4%, 95,2%.

К 37 д.б. НЬеА§ не определялся в обеих изучаемых группах больных ОВГ В, HbsAg сохранялся - у 82,1% пациентов основной группы, а в контрольной - у 92,7%. В последующем НЬзА§ фиксировался у больных, получивших курс озонотерапии через I месяц в 32,1%, 3 мес,- 7,3% случаев, 6 мес? - не выявлялся, а в группе сравнения соответственно в 46,3%, 19,5%, 4,9% случаях, среди которых в двух случаях (4,9%) наблюдалось формирование хронической формы заболевания.

В показателях периферической крови у больных основной группы отмечалось достоверное (р<'0,05) повышение числа тромбоцитов - на 16,8%(282,5+!2,4) после пятой процедуры озонотерапии, достигая уровня здоровых лиц и сохраняясь в последующем на том же уровне, достоверно (р<0,05) различаясь с показателями контрольной группы. Отмечена достоверная разница с данными здоровых лиц в уровне СОЭ у мужчин в основной - ниже на 29,0%(3,86 1 0,9;р<0,05), и у женщин в контрольной - выше на 22,0%(10,0±1,9;р<0,01) группах к 26 д.б..

Заметная положительная динамика в клинической картине заболевания на фоне озонотерапии наблюдалась у всех больных ХВГ В: у 60% пациентов уменьшились размеры печени, болевая чувствительность в правом подреберье в 75,0%, а у 25,0% - она нормализовалась к концу лечения. Уменьшение и исчезновение диспепсических явлений наблюдалось в 50,0% случаев. Улучшение общего самочувствия, уменьшение слабости отмечено у 75,0% пациентов. Купирование астеновегетативных нарушений наблюдалось у 25,0% больных. Клинические эффекты озонотерапии сопровождалась достоверным (р^0,05) снижением уровня активности АлАТ - на 36,3%(! 1,1 ±1,30), концентрации общего билирубина - на 19,4%( 11,5±0,63), тимоловой пробы - на 18,2%(0,18+0,01), не влияя на уровень протромбина. В протеинограмме отмечалось незначительное повышение концентрации альбуминов в крови на 1,4%, снижение - гамма-глобулинов на 7,3%(14,4±0,77;р>0,05), альфа-1 глобулинов - на 7,1%(1.95±0,13;р^0,05), апьфа-2 - 11,1%(4,98±0,32;р>0,05), бетта-1 -11,3%

(4,32+0,07;р<0,05), бетта-2 - 10,2% (2,11±0,15;р<0,05).

По окончании курса озонотерапии отмечалось уменьшение вирусной нагрузки в 27,3%, исчезновение в 18,2%, без динамики в 54,5% случаев.

Положительная динамика в клинической картине наблюдалась также у всех больных больных ХВГ С, проявляющаяся в уменьшении размеров печени в 70%, болевой чувствительности в правом подреберье - в 62,5% случаев и у 37,5% больных исчезла после курса озонотерапии; причем, все пациенты отмечали уменьшение или исчезновение болевых ощущений уже во время 1 процедуры и сохранение этого эффекта на протяжении всего времени лечения. Уменьшение диспептических явлений определялось - у 66,7% пациентов, исчезновение - у 33,3%. Улучшение общего самочувствия, уменьшение слабости отмечалось у 73,3%, а купирование астеновегетативных нарушений у 26,7% больных.

Высокая активность АлАТ у больных ХВГ С до лечения (45,8+3,90 опт.ед.) достоверно снизилась после курса озонотерапии - на 25,6%(34,0±3,40;р<0,05), оставаясь достоверно (р<0,001) выше показателей здоровых лиц в 3,3 раза и достоверной разницей с контрольной группой (р<0,05). Исходный показатель общего билирубина у больных ХВГС отмечался выше уровня здоровых лиц - на 27,5% (16,83+1,23;р<0,05), соответственно величина тимоловой пробы - на 76,9% (0,29+0,02; р-^0,001), а протромбиновый индекс ниже - на 5,7%(88,7+1,50;р^0,01). После 10-й процедуры парентерального введения медицинского озона уровень общего билирубина достоверно (р<г0,05) уменьшился - на 22,8%(13,0+0,84), тимоловой пробы - на 20,7%(0,23±0,02), составив достоверную разницу с показателем контрольной группы (р<^0,001; р' 0,05), Про-тромбиновая активность к концу лечения возросла лишь - на 4,7% (91,9± 1,3 5 ;р>0.05).

По завершению курса озонотерапии в протеинограмме отмечалось повышение альбуминов - на 6,2%(44,4+1,06;р<0,05), снижение гамма-глобулинов -на 11,9%(15,4+0,71 ;р<0,05), альфа-1 глобулинов - на 18,7%(1,78+0,07;р<0,01), альфа-2 - на 10,6%(4,74+0,17;р<0,05), бетта-1 - на 10,7%(4,26+0,17;р<0,05),

бетта-2 - на 11,6%(2,20±0,09;р<0,05) составив достоверную (р<0,001), разницу с контрольной группой больных.

У больных основной группы отмечалось снижение уровня РНК-НСУ у 20%, тогда как в контрольной сохранилась на том же уровне у 92,0% больных.

Покаштели периферической крови больных ХВГ С практически не изменялись на фоне озонотерапии, однако наблюдалась тенденция увеличения уровня гемоглобина, тромбоцитов при достоверном снижение СОЭ у женщин -на 30,7%(7,00±0,66;р<0,05), а время свертываемости крови (по Сухареву) увеличилось на 16,4% (5,46±0,29;р<0,05).

Одной из задач исследования явилось изучение у больных острыми (А и В) и хроническими (В и С) гепатитами окислительно-восстановительных процессов до, в период и после лечения озоно-кислородной смесью.

Принципиальных отличий в уровне продуктов перекисного окисления ли-пидов при острых вирусных гепатитах А и В до лечения нами не было выявлено. Так, при ОВГ А отмечено существенное усиление процессов липопероксидации в разгар заболевания (8 д.б.) - достоверное увеличение гидроперекисей на 69,4%(8,98±1,14; р<0,01) и МДА - на 149,0%(4,98±0,58; р<0,001) как в основной, так и в группе сравнения гидроперекиси - на 75,7%(9,31±0,74;р<0,01), МДА - на 142,5%(4,85±0,34; р<0,01) по сравнению с показателями здоровых лиц.

В процессе лечения происходило достоверное снижение: гидроперекисей - на 42,76% (5,14-Ы),66;р<0,05), МДА - на 58,23% (2,08±0,08;р<0,01) у больных основной и соответственно - на 27,71% (6,73±0,39;р<0,01), 50,10% (2,42±0,13;р0,001) у пациентов контрольной групп. Показатели продуктов ПОЛ к моменту выписки достигали уровня здоровых лиц только в группе получавших

озонотерапию, сохраняясь достоверно (р<0,01) высокими у больных контрольной группы: гидроперекиси - на 27,0% (7,41±0,83;р<0,01), МДА- на 21,0% (3,56±0,39;р<0,01).

При ОВГ В в разгаре болезни (до лечения - 9д.б.) отмечалось достоверное повышение у больных основной группы уровня гидроперекисей -

39,6%(9,3+0,55;р<0,05) и МДА - на 160,0%(5,4^0,29;р<0,001) и соответственно у контрольной группы на 37,7%(9,4±0,32; р<0,05) и 155%(5,3±0,29; р<0,001). На фоне озонотерапин исходно высокие уровни продутов ПОЛ снизились к 26 д.б.: гидроперекисей - на 20,3% (5,9±0,32;р>0,05), МДА - на 55,8%(2,3±0,60;р<0,001) составив достоверную (р<0,001) разницу с показателями больных контрольной группы К моменту выписки вышеуказанные показатели у пациентов основной группы достигли уровня здоровых лиц, тогда как у больных контрольных группы сохранились достоверно высокими: уровень гидроперекисей - на 20,8% (6,4+0,35;р<0,05) и МДА - на 60,0%(3,2+0,15;р<0,001).

Активность фермента каталазы была понижена во всех периодах заболевания и даже в раннюю реконвалесценцию в обеих исследуемых группах больных острыми гепатитами А и В, тогда как элиминация перекисей, согласно данным литературы (Бобырев В.Н., 1982) происходит при участии именно этого фермента. Каталазе отводится основная роль во внутриклеточных реакциях скорости ПОЛ (Зенков Н.К., 2001) по защите организма от токсического действия супероксидных анион-радикалов. Наибольшее снижение ее активности относительно данных здоровых лиц при нашем исследовании пришлось на пик (14 д.б ) клинических проявлений (ОВГ А - на 8,4%(951,6±38,8;р<0,05), ОВГ В - на 7,4%(967,2±28,3;р<0,05)), что можно рассматривать как срыв адаптационных механизмов.

В результате курсового применения озоно-кислородной смеси в патогенетическом лечении больных острыми гепатитами А и В отмечено повышение активности антиоксидантного фермента каталазы в стадии ранней реконвалесцен-ции на 7,1%(, 1024,0±41,7;р>0,05) при ОВГ А и на 5,6%(1021,0±28,3;р<0,05) на фоне ОВГ В.

Исходно высокая активность церулоплазмина до лечения в основной группе пациентов ОВГ В сохранилась таковой и к 26 д.б., уменьшаясь только на момент выписки на 4,5% (59,4± 1,40; р>0,05), а в контрольной фуппе - соответственно - на 12,6% (55,3±0,93; р<0,001) с достоверной разницей между ними

(р<0,05); аналогичную разницу (р<0,001) между исследуемыми группами наблюдали и на 19 д.б..

Достоверно повышенный уровень церулоплазмина при ОВГ А мы наблюдали только к моменту поступления больных в стационар (основная группа -64,4 ± 2,60, р<0,05; контрольная - 64,6 + 2,03, р<0,05). Отсутствие различия в показателях церулоплазмина при остром вирусном гепатите А в разгар заболевания по сравнению со здоровыми лицами, возможно объясняется особенностью течения гепатитов. Острый вирусный гепатит В, как известно имеет склонность к более тяжелому и длительному течению, а при ОВГ А - короче длительность инкубационного периода, интоксикационного синдрома и средний койко-день. Церулоплазмин относят к реактантам острой фазы (Зенков Н.К., 2001) и повиди-мому при ОВГ А срок определения его активности в разгар заболевания пришелся уже на спад синдрома интоксикации. К тому же известно, что с появлением желтушного синдрома самочувствие больных ОВГ А в большинстве случаев улучшается (т.е. уменьшается интоксикация), а больные поступают в стационар, как правило в желтушный период.

Непосредственно через 60 минут от начала терапии озоном наблюдалось достоверное (р<0,05) уменьшение показателей продуктов ПОЛ и увеличение активности ферментов АОС у больных ОВГ В.

В проведенном проспективном наблюдении за показателями ПОЛ у больных ОВГ В через каждые 3 месяца в течении года выявлено, что активность показателей АОС - церулоплазмина и каталазы через каждые три месяца после перенесенной инфекции практически находилось в пределах величин здоровых лиц в обеих исследуемых группах, тогда как конечный продукт пероксидации -МДА к первому месяцу наблюдения был достоверно выше значений здоровых лиц, как в основной, так и в контрольной группах соответственно - на 50,0%(3,00±0,24; р<0,05) и - на 41,0%(2,82±0,30; р<0,05); через Змесяца - на 26,5%(2,53+ 0,20; р0,05) и 21,0%(2,42± 0,20; р<0,05), через 6 месяцев - на 11,5% (2,23±0,25) и 34,5%(2,69±0,49); 9месяцев - на 31,0%(2,62±0,20; р<0,05) и

36,5%(2,73+0,24; р<0,01); 12 месяцев - на 8,5%(2,17±0,22; р>0,05) и 18,0%(2,56 +0,21; р>0,05). Концентрация гидроперикисей достоверно повышалась через 1 месяц после курса озонотерапии по сравнению с их уровнем у здоровых лиц только в контрольной группе больных - на 30,9%(6,94+ 0,73; р<0,05), а чсре! 6 месяцев в обеих исследуемых группах: - на 33,2%(6,83+0,48; р-^0,01) в основной и - на 44,3%(7,65+0,95; р<0,05) в контрольной.

Таким образом, при острых вирусных гепатитах А и В выявлено существенное усиление процессов ПОЛ без принципиальных различий в уровне их продуктов. Озонотерапия способствовала снижению активации продуктов ПОЛ и опережающей их стимуляции АОС крови. По мере угасания клинических проявлений к моменту выписки из стационара в среднем на 37 д.б. наблюдалось ос-товерное снижение продуктов ПОЛ преимущественно в группе лиц, получивших курс озонотерапии. Прерывание стадии инициации свободнорадикальных реакций в этом случае возможно можно объяснить ранее выявленной способностью озона поддерживать собственную антиоксидантную систему организма (С.П. Перетягин, К.Н. Конторщикова, 1991).

У больных ХВГ В при активности АлАТ в пределах 17,38+3,1 опт. ед. уровни продуктов ПОЛ и ферментов АОС в основной группе больных исходно не отличались от показателей здоровых пиц, за исключением гидроперекисей повышение на 40,6% (7,45+0,53; р<0,01), и сохранялись на этих цифрах с незначительными колебаниями на протяжении всего курса озонотерапии. После курса озонотерапии отмечалось снижение церулоплазмина - на 2,5%(54,7+2,20;р>0,05), уровня гидроперекисей - на 16,4%(6,23+0,57; р>0,05), МДА - на 20,0% (1,80+0,19; р<0,05) от исходных данных.

Через 1, 3 месяца диспансерного наблюдения выявлено, что показатели продуктов ПОЛ и ферментов АОС у данной группы больных сохранялись с некоторыми колебаниями в пределах значений здоровых лиц.

У больных ХВГ С средний показатель активности АлАТ наблюдался в 2,6 раз (45,75+4,6; р<0,001) выше, чем при ХВГ В, что нашло свое более яркое

отражение и в показателях ПОЛ: повышение уровня гидроперекисей в среднем на 66,0% (8,80±0,46; р<0,001), МДА - на 16,% (2,32±0,13; р<0,05), снижение активности каталазы в среднем на 9,9% (941,1 ±26.7; р<0,01) и повышение церу-лоплазмина - на 23,6% (69,5± 1,09: р<0,001).

Сравнивая показатели ПОЛ и АОС у больных ХВГ С в процессе лечения медицинским озоном разнонаправленность показателей активности каталазы и церулоплазмина: если после пятой процедуры динамика показателей была статистически не различимой, то после курса лечения достоверно (р<0,05) повышалась активность каталазы на 7,2%(1008,9±21,5) и снижался уровень церулоплазмина на 20,3%(55,4±1,58), гидроперекисей на 15,3%(7,45± 0,55; р<0,05), МДА на 8,2%(2.13й 0,18; р>0,05) по сравнению с исходными данными После завершения озонотерапии все показатели достигли уровня здоровых лиц, кроме гидроперекисей, которые сохранились достоверно повышенными на 40,6% (7,45 ±0,55; р<0,001).

В течении грех месяцев наблюдения после курса озонотерапии в показателях продуктов ПОЛ у больных ХВГ С отмечалось достоверное (р<"0,05) по вышение уровня гидроперекисей - на 14,8%(8,55±0,36), МДА - на 43,7%(3,0бь0,33). Активность фермента каталазы на этих сроках уменьшилась соотвественно на 3,0%(979,1+25,6; р>0,05), а церулоплазмина, напротив, увеличилась на 14,4%(63,4± 1,89; р<0,01)

Учитывая, что изучаемые нами пациенты хроническими вирусными гепатитами В и С кроме различий по синдрому цитолиза (от выраженности которого зависели показатели ПОЛ-АОС) имели и разную вирусную нагрузку, мы распределили больных с отсутствием цитолитического синдрома на группы -низкая («(-», «++»), умеренная («+++») и высокая («++++», «+<-н+») вирусемия по данным ПЦР. В результате нами не была отмечена достоверная разница в показателях ПОЛ - АОС между ними, причем все значения практически соответствовали величинам здоровых лиц.

Ввиду того, что в настоящее время в клинической практике хронических вирусных гепатитов применяю! преимущественно а-интерферонотерапию, которая становится все более агрессивной в результате постоянного пересмотра количества вводимой дозы в сторону ее повышения, продолжительности курса, изменения выбора препарата и сочетания его с другими противовирусными средствами, нами была решена задача по влиянию препаратов альфа-интерферонового ряда на состояние системы ПОЛ - АОС.

Под наблюдением находилось 56 больных ХВГ С. Забор крови для исследования осуществляли до начала лечения интерферонами, через 10 дней терапии, затем ежемесячно на фоне а - интерферонотерапии.

До начала лечения показатели ПОЛ и АОС достоверно не отличались от данных злоровых лиц и составили: активность кагалазы - 1048,43±16,9 мккат/л х 103, церулоплазмина - 55, и 1,39м1-%, МДА - 20,1± 0,11 мкМ/л, гидроперекиси -5,63±0,34 отн.ед/мл-

На фоне альфа-интерферонотерапии уже в первые десять дней лечения наблюдались достоверные (р<0,001) изменения вышеуказанных показателей относительно исходных данных - увеличение церулоплазмина на 10,0% (60,1*1,39), МДА - на 70,1% (3,42 ±0,24), гидроперекисей - на 48,1% (8,34*0,61) и снижение активности каталазы на 12,1% (921,0±39,2 х 101). К двенадцатому месяцу терапии по сравнению с исходными данными происходило снижение активности каталазы на 19,3% (846,2*38,8; р<0,001), церулоплазмина на 9,1% (50,1 * 1,55; р<0,001), повышение уровня МДА на 10,0% (2,21*0,09; р<0,05), гидроперекисей на 13,7% (6,46 * 0,12; р<0,05) не достигая уровня здоровых лиц Повышение активности церулоплазмина в первые дни введения препарата, вероятно, вновь подтверждает его принадлежность к «реактантам острой фазы» при различных патологиях, поскольку именно в это время на введение интерферона у больных наблюдался гриппоподобный синдром.

Таким образом, альфа-интерферонотерапия в высоких дозах при ежедневном введение в течение 12 месяцев способна вызвать дисбаланс в оксидант-

но-антиоксидантной системе: повышение продуктов ПОЛ и снижение активности ферментов АОС, причем максимально достоверные их изменения наблюдаются в первые и последние месяцы введения альфа-интерферонов. Проведенные клинические наблюдения свидетельствовуют о высокой терапевтической эффективности озонотерапии, как самостоятельного метода лечения больных с заболеваниями печени. Озонотерапия обладает способностью многокомпонентного действия по различным точкам приложения и клиническим эффектам. Наши результаты исследования дают основание рекомендовать озонотерапию в качестве нового, высокоэффективного метода патогенетической терапии больных острыми и хроническими вирусными гепатитами. Применение ее должно проходить под контролем уровня процессов ПОЛ и АОС, показателей функционального состояния печени и специфических маркеров инфекционного процесса.

ВЫВОДЫ.

1. У больных острыми гепатитами А и В включение озонотерапии в комплекс лечения острой фазы болезни способствует сокращению сроков купирования основных клинических синдромов, нормализации показателей функциональных печеночных проб, гематологических сдвигов и элиминации вируса В.

2. Назначение озонотерапии в острой фазе ОВГ А и В оказывает выраженное антиоксидантное действие, снижая исходно высокие уровни продуктов ПОЛ и повышая факторы антиоксидантной защиты. *

3. При хронических вирусных гепатитах В и С с ферментативным обострением курс озонотерапии приводит к нормализации уровня АлАТ, белковых фракций, гематологических сдвигов на фоне снижения активности процессов перекисного окисления липидов, но не влияя на вирусную нагрузку.

4 Альфа-интерферонотерапия больных хроническим вирусным гепатитом С в высоких дозах при ежедневном введении в течении двенадцати месяцев

вызывает дисбаланс в оксидантно-антиоксидантной системе: повышение продуктов перекисного окисления липидов при ингибировании активности ферментов антиоксидантной защиты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При острых вирусных гепатитах А и В и при обострении хронических вирусных гепатитах В и С рекомендуется определение продуктов ПОЛ (гидроперекиси, МДА) и показателей антиоксидантной защиты (кагалаза, церулоплазмин) для обоснования мембранных нарушений, тяжести инфекционного процесса и назначения антиоксидантной терапии

2. В качестве метода выбора метаболической коррекции нарушений окисли-тельно-востановительных процессов при острых и хронических вирусных гепатитах рекомендуется озонотерапия Применение ее желательно проводить под контролем уровня процессов ПОЛ и АОС. Курс озонотерапии может включать 5-10 процедур, при этом физиологический раствор озонируется путем барботажа в стандартных флаконах (емкое !ью 200 мл.) со скоростью газотока 1 л/мин в течении 40 минут с концентрацией озона на выходе из аппарата 50 mg/л.

Список работ, опубликованных по геме диссертации.

1. Влияние интерферонотерапии на состояние иммунного статуса у больных хроническим вирусным гепатитом С / Э.Г. Гайфуллина, О.В. Кузнецова, Н.В. Галеева, Т.Н. Пачкория, И.Г. Мусгафин // Материалы шестого Российского съезда врачей-инфекционистов, (г. Санкт-Петербур, 29-31 окт. 2003 г.). - 2003, СПб. С. 83.

2. Влияние озонотерапии на каталазную активность у больных ОВГ В / Н.В. Галеева, В.Х. Фазылов, И.Х. Валеева, Д.Л. Лебедева // Гепатиты В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики: тез. докл. V Российской науч. - практ. конф. - М., 2003. - С. 53-54.

3. Особенности естественного течения хронического гепатита С / А.И. Фа-зульзянова, Н.В. Галеева, О.В. Кузнецова, Т.Н. Пачкория, H.H. Арбузова, Д.Т. Бешимова // Гепатиты В, С и Д-проблемы диагностики, лечения профилактики: тез. докл. V Российской науч. - практ. конф. - М., 2003, -С. 293-294.

4. Галеева Н.В. Влияние интерферонотерапии на антиоксидантную защиту у больных хроническим вирусным гепатитом С / Н.В. Галеева // IX Всероссийской науч. конф. «Молодые ученые в медицине» посвященная 190-

летию КГМУ, (г. Казань, 20-21 апр. 2004г.): тез. докл.- Казань: «Карпол»,

2004. С. 32-33.

5. Галеева Н.В. Влияние озонотерапии на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантную защиту у больных острым вирусным гепатитом В / Н.В. Галеева, В.Х. Фазылов // Гепатология сегодня: мате риалы шестой Российской науч. - практ. конф. - М., 2004. - С. 9.

6. Галеева Н.В. Влияние озонотерапии на показатели функционального состояния печени, клиники при остром вирусном гепатите В / Н.В. Галеева, Д.Л. Лебедева // Современные методы исследования в медицине и фармации: материалы науч.- практ конф. посвященной 40-летию образования ЦНИЛ. - Казань, 2002. - С. 59-60.

7. Галеева Н.В. Влияние озонотерапии на показатель АлАТ у больных хроническими гепатитами В и С / Н.В. Галеева, H.H. Арбузова, Л.Х. Вапиах-метова // Гепатология сегодня: материалы шестой Российской науч. -практ. конф. - М„ 2004. - С. 9.

8. Галеева Н.В. Озонотерапия больных ОВГ В желтушной среднетяжелой формы / Н.В. Галеева, В.Х. Фазылов, И.Х. Валеева // Тюменский медицинский журнал. - 2005. - №2. - С. 9-10.

9. Галеева Н.В. Показатели перекисного окисления липидов и антиокси-дантной защиты при естественном течении хронического вирусного гепатита С / Н.В. Галеева, В.Х. Фазылов // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии: Приложение №23: материалы Десятой Российской Гастроэнтерологической Недели, (г. Москва, 25-28 окт. 2004г.).-М„ 2004.-С. 75.

10. Галеева H В. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидант-ной системы крови в зависимости от выраженности синдрома цитолиза / Н.В. Галеева, В.Х. Фазылов // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы всеросийской науч. конф. молодых ученых. - СПб., 2005.-С. 54.

11. Клинико-биохимическая оценка озонотерапии при остром гепатите В / Н.В. Галеева, В.Х. Фазылов. Л.Х. Валиахметова, H.H. Арбузова // Материалы шестого Российского съезда врачей-инфекционистов, (г. Санкт-Петербур, 29-31 окт. 2003г.). - 2003, СПб. - С. 83.

12. Побочные эффекты альфа-интерферонотерапии у больных хроническим вирусным гепатитом С / В.Х Фазылов, Д.Ш. Еналеева, А.И. Фазульзяно-ва, Э.Г. Гайфуллина, Н.В. Галеева, Т.Н. Пачкория, О.В. Кузнецова // Практическая медицина. 2004. — J4s4. С. 10-12.

13 Фагоцитарная активность лейкоцитов при естественном течении у больных с хроническим вирусным гепатитом С / Я.Р. Мангушева, Э.Г. Гайфуллина, Д.Ш. Еналеева, Н.В. Галеева // Российский журнал Гастроэнро-логии, Гепатологии, Колопроктологии: Приложение №23: материалы Десятой Российской Гастроэнтерологической Недели, (г. Москва, 25-28 окт. 2004г.). - М„ 2004. - С. 85.

РНБ Русский фонд

2006-4 15263

Подписано в печать 24.02 2005 г. Бумага офсетная 60x84/16 Ризография Объем 1,0 усл.печ.л. Тираж 100 Заказ № 14

420012 г. Казань, Бутлерова, 49 типография КГМУ