Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности клиники, течения и дифференцированной терапии хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом

МАЛКОВ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

На

Г

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЭРОЗИЙ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ХЛАМИДИОЗОМ

14.01.04. — внутренние болезни 14.01.10.- кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 1 ' . . -

^' тг

Ижевск-2012

005045161

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Трусов Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор Загртдинова Ризида Миинесагитовна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Иванов Леонид Алексеевич доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ / профессор кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи, ФПК и ПП

Соколовский Евгений Владиславович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ / заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой

Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Мннобрнауки Российской Федерации

диссертационного совета Д 208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, с авторефератом — на сайте ВАК www.vak.ed.qov.ru Автореферат разослан 12 мая 2012 г.

Защита диссертации состоится «_..

-2012 года

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Казакова Ирина Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема топической диагностики и лечения экстрагенитальной хламидийной инфекции в настоящее время является одной из актуальных проблем медицины. Это связано с ростом хламидийной инфекции в целом и экстрагенитальных форм в частности, определенными трудностями диагностики и лечения, частыми осложнениями (Молочков В.А., Молочков А.В., 2005; Аляев Ю.Г., Григорян В.А., 2006; Савичева A.M., Шипицина Е.В., Соколовский Е.В, 2009; Кубанова А.А., Фриго Н.В., 2011; Fenton F.A., 2004; Jala! Н., 2006). Симптомы хламидиоза приводят к снижению качества жизни, снижают работоспособность. В результате вопросы диагностики и лечения хламидийной инфекции приобретают не только медицинское, но и социальное значение (Глазкова Л.К., Ютяев Е.В., 2003; Воробьева Н.Е., Шипицина Е.В., 2006; Фидаров А.В., 2006; Коколина В.Ф., 2010; Рахматулина Р.М, Васильева М.Ю., 2011).

Цель исследования: Изучить особенности клиники и течения хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом и разработать эффективные методы лечения с учетом микрофлоры, выявленной в биоптатах эрозий желудка. Задачи исследования.

1. Установить частоту встречаемости хламидий и выявить частоту сочетания хламидийной инфекции и Helicobacter pylori в биоптатах хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом.

2. Изучить особенности клинических проявлений и морфологические изменения слизистой оболочки желудка при эрозивных поражениях, ассоциированных с хламидиозом и при сочетании Helicobacter pylori и хламидийной инфекции у больных урогенитальным хламидиозом.

3. Изучить состояние иммунитета у больных с хроническими эрозиями желудка и урогенитальным хламидиозом.

4.Разработать схемы лечения хронических эрозий желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

Научная новизна работы. В работе впервые определена частота встречаемости хронических эрозий желудка, в биоптатах которых найдены хламидии или сочетание хламидийной инфекции и Helicobacter pylori у больных урогенитальным хламидиозом. Впервые изучены особенности клинического течения хронических эрозий желудка на фоне хламидийной инфекции (в форме моноинфекции и в сочетании с Helicobacter pylori), выявлена склонность к хроническому рецидивирующему течению данной патологии. Впервые описаны особенности эндоскопической картины хронических эрозий желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией. Впервые представлены неоднородные изменения иммунитета при данной патологии в зависимости от выявленной патогенной микрофлоры. Впервые обосновано назначение при хронических эрозиях желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией, различных этиопатогенетических схем лечения и проведена оценка эффективности этих методов терапии с тщательной статистической обработкой.

Практическая значимость работы. Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по обследованию больных урогенитальным хламидиозом с целью выявления экстрагенитальных осложнений заболевания. Разработаны дифференцированные схемы лечения хронических эрозий желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

Личное участие автора. Автором определены цель и задачи работы, проведены поиск и анализ литературы, подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, их клиническое обследование, наблюдение и лечение, анализ, обобщение и статистическая обработка полученных результатов, сформулированы положения, выносимые на защиту, сделаны выводы и разработаны практические рекомендации.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику врачей Республиканского кожновенерологического диспансера, эндоскопических,

гастроэнтерологических, терапевтических отделений 2-й городской клинической больницы и МСЧ № 1 г. Ижевска. Материалы диссертации доведены до сведения практических врачей в форме учебного пособия, используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней, дерматовенерологии, госпитальной хирургии Ижевской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с урогенитальным хламидиозом и гастроэнтерологическими жалобами (болевой, диспепсический синдромы) в 32,7 % случаев при эндоскопическом исследовании выявляются хронические эрозии желудка.

2. Хроническое рецидивирующее течение, устойчивость хронических эрозий желудка к традиционной терапии, отсутствие эпителизации эрозий желудка после элиминации Helicobacter pylori, преобладание единичных крупных эрозий, преимущественная локализация эрозий в антральном отделе желудка, сочетание хронических эрозий желудка с урогенитальным или экстрагенитальным хламидиозом является показанием к обследованию биоптатов хронических эрозий желудка на хламидийную инфекцию.

3. Наличие гастроэнтерологических жалоб (болевой, диспепсический синдромы) у больных с урогенитальным или экстрагенитальным хламидиозом является показанием для проведения эндоскопического исследования с целью выявления хронических эрозий желудка с последующим исследованием биоптатов хронических эрозий желудка на хламидийную инфекцию.

4. Использование оригинальных современных схем лечения при хронических эрозиях желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией позволяет добиться этиологического и клинического излечения больных в 87,5% случаев.

Апробация работы. Материалы работы доложены на V междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2000г.); V научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 21-22 сентября 2000г.), VI конференции иммунологов Урала «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» (Ижевск, 28-31 октября 2007г.), на заседаниях Научно-практического общества терапевтов Удмуртской Республики и Удмуртского отделения общества дерматовенерологов и косметологов России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; описания характеристики больных и методов обследования; результатов собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (216 отечественных и 67 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего обследовано 1200 больных в возрасте от 18 до 66 лет, мужчин 706 (58,8%), женщин 494 (41,2%) - пациентов Удмуртского Республиканского кожновенерологического диспансера г. Ижевска с диагностированным урогенитальным хламидиозом и наличием гастроэнтерологических жалоб (болевой, диспепсический синдромы). Обследование и лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1 Приказа № 163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства

здравоохранения Российской Федерации. Проведение исследования одобрено Комитетом по биоэтике ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ. Критерии включения больных в исследование:

1. Наличие урогенитального хламидиоза и гастроэнтерологических жалоб (болевой, диспепсический синдромы).

2. Наличие в анамнезе упорно рецидивирующих хронических эрозий желудка, предшествующее лечение с использованием традиционной противоязвенной терапии (антациды, Нг-блокаторы, ингибиторы протонного насоса, прокинетики).

Критерии исключения больных из исследования: ¡.Наличие у больных тяжелых сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы: язвенная болезнь в стадии обострения и вне обострения, хронический панкреатит, хронический холецистит в стадии обострения, язвенный колит и другие заболевания.

2. Наличие беременности.

3. Предшествующая терапия антибактериальными препаратами с противохламидийной активностью.

4. Противопоказания для проведения антибактериальной терапии (непереносимость антибиотиков, склонность к аллергическим реакциям).

Всем больным проводилась фиброгастродуоденоскопия и прицельная биопсия слизистой оболочки желудка из центральной части эрозии и ее периферии на границе с интактной слизистой (не менее 2-х биоптатов). Полученные биоптаты направлялись на гистологическое исследование и исследование на наличие Helicobacter pylori и хламидий. Хламидии выявляли методом полимеразной цепной реакции (ЗАО «Внедрение систем в медицину»; ООО «ИнтерЛабСервис», г. Москва), методом прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами (ЗАО «Ниармедик» до 2005 г.; ХламиСлайд трахоматис (РекомбиСлайд хламидия) производства

ООО НПФ «Галарт-Диагностикум», Москва) и подтверждали методом иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие группоспецифических иммуноглобулинов класса М и G («ХламиБест^М» и «ХламиБест^О» АО «Вектор-Бест»), Использованные диагностические методы считаются современными и достаточны для решения поставленных задач (Воробьева Н.Е., Шипицына Е.В., 2006; Савичева A.M., Шипицина Е.В., Соколовский Е.В, 2009; Кубанова А.А., 2011).

Для обнаружения Helicobacter pylori применялись два метода: уреазный тест и цитологическое исследование мазка-отпечатка. Исследование двумя методами позволяет максимально исключить получение ложноотрицательных результатов и увеличить эффективность обследования. Подтверждение результатов осуществлялось методом иммуноферментного анализа для выявления общих антител к Helicobacter pylori -иммуноглобулинов класса G, А, М (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия). Использование данных методов обосновано и согласуется с данными литературы (Абанина, Т.А., 2002; Базарова М.А., Никифоров П.А., 2003; Иванов Л.А., 2010; Olega G., Dell'Olio, 1991; Stolte М, Eidit S., 1992; Scott D.R., 2000; Imanzadeh F., 2004).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ «Statistica 6,0» и «Biostat 4,03» с использованием общепринятых статистических методов вычисления относительных (Р) и средних величин (М) с расчетом их ошибки (т ). Достоверность разницы относительных и средних показателей определяли с помощью критерия Стыодента (/). Выявленные различия показателей принимали за существенные при р<0,05. Кроме того, был проведен расчет величин относительного риска (ОР) по методике В.П. Стоногиной (1980), коэффициента корреляции ранговым методом Спирмена(р).

Результаты исследования и их обсуждение Все больные (1200 человек) являлись пациентами с диагностированным урогенитальным хламидиозом и гастроэнтерологическими жалобами

(болевой, диспепсический синдромы), при дальнейшем обследовании которых у 392 (32,7%) больных были выявлены хронические эрозии желудка, эти пациенты вошли в группу наблюдения с целью выявления факторов риска возникновения хронических эрозий желудка у больных с урогенитальным хламидиозом, остальные составили группу сравнения - 808 человек.

Нами выявлена прямая сильная корреляционная зависимость между частотой обострений хронических эрозий желудка и нарушениями в диете, а также злоупотреблением алкоголем у наблюдаемых больных (р=0,76).

Большая часть больных группы наблюдения (п=392) имели болевой синдром - 366 человек (93,4%). У 192 (49,0%) из них болевой синдром напоминал таковой при язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки: периодические, тощаковые и «голодные» боли в эпигастрии, часто иррадиирующие в спину или в правое и левое подреберье, купировались приемом пищи и антацидов. У 174 (44,4%) человек болевой синдром напоминал таковой, наблюдаемый при хроническом гастрите: разлитые тупые или ноющие боли в эпигастрии, появляющиеся после приема пищи, чаще острой, пряной, кислой или обильной, чаще без иррадиации, сопровождаемые чувством расширения, давления, тяжести, дискомфорта в области желудка.

Диспепсический синдром наблюдался у 326 (80,1%) больных и проявлялся изжогой - у 126 (32,1%), отрыжкой - у 138 (35,2%), тошнотой - у 164 (41,8%), рвотой - у 18 (4,6%) человек в различных сочетаниях. Определена высокой силы прямая достоверная корреляционная зависимость между интенсивностью болевого синдрома и наличием диспепсических проявлений у больных урогенитальным хламидиозом и наличием хронических эрозий желудка (р=0,80).

Локальная болезненность в эпигастрии при пальпации определялась у всех больных. Положительный симптом Менделя (болезненность передней брюшной стенки при перкуссии) выявлялся у 80 (20,4%) человек.

Приведенная клиническая картина согласуется с данными литературы (Гриневич В.Б., 1998; Вахрушев Я.М., 1999; Пиманов, С.И., 2000; Циммерман Я.С., Ведерников В.Е., 2003; Маев, И.В., 2005).

В результате нашего исследования хламидии в биоптатах хронических эрозий желудка выявлялись в 128 (32,7%) случаях. По результатам исследования биоптатов на патогенную микрофлору всех больных мы разделили на 4 репрезентативные группы: I группа — пациенты, у которых выявлены только хламидии - 68 человек; II группа - пациенты, у которых выявлены только Helicobacter pylori - 182 человека; III группа - пациенты, у которых выявлены хламидии и Helicobacter pylori (обе инфекции) - 60 человек; IV группа - пациенты, у которых хламидии и Helicobacter pylori не выявлены - 82 человека. Репрезентативность этих групп доказывается отсутствием статистически достоверных различий по полу, возрасту, давности заболевания хроническими эрозиями желудка (р<0,05).

У больных 1-ой и Ш-ей групп, в биоптатах эрозий которых выявлялись хламидии или сочетание хламидии и Helicobacter pylori соответственно, в большем проценте случаев (54,7%) выявлялись восходящие, осложненные формы хламидийной инфекции и в меньшем проценте случаев асимптомные формы (10,9%), чем во П-ой (в биоптатах эрозий найдены Helicobacter pylori) и IV-ой (в биоптатах эрозий не найдены хламидии и Helicobacter pylori) группах (восходящие формы хламидиоза - 10,6%, асимптомные формы -25,0%). Одновременно среди больных 1-ой и Ш-ей групп, в биоптатах эрозий которых выявлялись хламидии или сочетание хламидий и Helicobacter pylori, хроническая хламидийная инфекция наблюдалась в 65,6% случаев, в других же группах хронический процесс наблюдался в 51,5% случаев. Выявлена прямая средней силы достоверная корреляционная зависимость между давностью заболевания и наличием осложненных форм хламидийной инфекции (р=0,61).

У ряда больных были выявлены сопутствующие заболевания: хронический бескаменный холецистит вне обострения — у 32 (8,2%), полипы

желудка (гиперпластические полипы антрального отдела желудка) - у 22 (5,6%), реактивный артрит - у 36 (9,2%) человек (по данным амбулаторных карт). Выявленные сопутствующие заболевания не имели клинических симптомов, которые могли бы завуалировать характерную симптоматику хронических эрозий желудка и препятствовать объективному анализу клинической картины. Имеется достоверная прямая сильная корреляционная зависимость между частотой сопутствующих заболеваний и пораженностью хламидиями и Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных урогенитальным хламидиозом (¿>=0,83).

Клиническая картина хронических эрозий желудка у больных различных групп имела определенные особенности. У пациентов 1-ой и III—ей групп (в биоптатах эрозий желудка которых выявлялись хламидии или хламидии и Helicobacter pylori соответственно) в большем проценте случаев выявлялись болевой синдром - 100% случаев и диспепсический синдром - 94,1% и 96,7% случаев соответственно, по сравнению со П-ой и IV-ой группами (в биоптатах эрозий желудка выявлялись только Helicobacter pylori или не выявлялись ни хламидии, ни Helicobacter pylori), где болевой синдром выявлялся в 87,8% и 91,2% случаев соответственно, диспепсический синдром в 70,7% и 80,2% случаев соответственно (рис.1 и рис.2). В 1-ой и Ш-ей группах наблюдалось более достоверное повышение среднего показателя интенсивности болевого синдрома по сравнению со средним показателем в контрольной (IV-ой) группе (р<0,001), чем во П-ой группе (р<0,01).

Особенности клинической картины эрозивных поражений слизистой оболочки желудка, в том числе и при ассоциации с Helicobacter pylori, изучались многими авторами (Маев И.В., 2005; Лапина Т.Л., 2005; Белова Е.В., 2006; Иванов Л.А., 2010), однако единое мнение по этому вопросу отсутствует. Я.С.Циммерман и соавторы считают, что использовать клиническую симптоматику с диагностической целью в отношении эрозивного гастрита невозможно (Циммерман Я.С., Ведерников В.Е., 2001; Циммерман Я.С., 2003). Данных об особенностях клинической картины

эрозивных поражений желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией, в доступной литературе мы не встретили.

Симптомы пальпаторной и перкуторной болезненности по группам не имели достоверных различий. Выявлена средняя корреляционная связь между симптомами пальпаторной и перкуторной болезненности (р=0,50) у больных с хроническими эрозиями желудка и урогенитальным хламидиозом.

При эндоскопии в 1-ой и Ш-ей группах хронические эрозии, в отличие от смешанных (сочетание острых и хронических), встречались чаще - в 93,3% и в 94,1% случаев соответственно, преобладала численность эрозий от

1 до 5 - в 46,7% и в 58,8% случаев соответственно, крупные (более 5 мм) эрозии - в 55,9% и в 51,7% случаев соответственно, с локализацией в 100,0% случаев в антральном отделе желудка, по сравнению со Н-ой и IV-ой группами, где хронические эрозии наблюдались в 78,0% и 83,5% случаев соответственно, преобладала численность эрозий от 5 до 10 - в 56,1% и 58,3% случаев соответственно, среднего размера (2-5 мм) - в 60,5% и в 56,1% случаев соответственно, с локализацией в антральном отделе в 95,1% и 95,6% случаев соответственно. Определена прямая средней силы достоверная корреляционная зависимость между размером эрозий желудка и интенсивностью болевого синдрома (/з=0,50). В группах наблюдался повышенный, сохраненный или пониженный уровень кислотности, при этом анацидных состояний или резкого закисления желудка, как и достоверных различий в группах, не наблюдалось.

Определен относительный риск возникновения хронических эрозий желудка у лиц с урогенитальным хламидиозом. При изучении неблагоприятных факторов было установлено, что наибольшее влияние оказывают следующие факторы в убывающем порядке: наличие хламидийной инфекции в биоптатах желудка (ОР=6,4), наличие Helicobacter pylori (ОР=5,9), наличие вредных привычек - злоупотребление алкоголем (ОР=4,2), сопутствующая патология (ОР=3,7), несколько половых партнеров (ОР=2,2), длительность заболевания урогенитальным хламидиозом (ОР=2,1).

У пациентов с урогенитальным хламидиозом и хроническими эрозиями желудка наблюдались неоднородные изменения иммунного статуса. Пациентов, у которых урогенитальный хламидиоз был осложнен артритами, в данное исследование мы не включили. Достоверное снижение уровня Т-лимфоцитов CD3+ и их субпопуляций наблюдалось у больных в 1-ой (р<0,001), Н-ой (р<0,05) и IH-ей (р<0,001) группах. Уровень CD4+ был снижен у пациентов во всех группах, достоверные изменения наблюдались в 1-ой и Ш-ей группах (р<0,001). Уровень CD8+ был достоверно увеличен у больных в 1-ой (р<0,01) и Ш-ей (р<0,001) группах. Достоверное снижение

иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) наблюдалось у пациентов в 1-ой и Ш-ей группах (р<0,001) за счет снижения уровня CD4+ и незначительного увеличения уровня CD8+.

Выявлены изменения в состоянии гуморального иммунитета. У пациентов в 1-ой (р<0,001), Н-ой и Ш-ей группах (р<0,001) наблюдалось достоверное повышение уровня CD 19+ B-лимфоцитов. Уровень ЦИК был увеличен у больных всех групп, достоверные изменения выявлены в 1-ой (р<0,01) и III-ей (р<0,001) группах. Уровень IgA достоверно снижен у пациентов в 1-ой и Ш-ей группах (р<0,001), недостоверно уровень IgM увеличен у больных в I-ой и Ш-ей группах, снижен во И-ой и IV-ой группах. Уровень IgG достоверно снижен у пациентов в 1-ой и Ш-ей группах (р<0,001). Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) и фагоцитарное число (ФЧ) были достоверно снижены у больных в 1-ой и Ш-ей группах (р<0,001), во 11-ой группе (р<0,05). Уровень естественных киллеров - NK-клеток (CD3-CD56+16) был достоверно снижен у пациентов в 1-ой и Ш-ей группах (р<0,001), во П-ой и IV-ой группах изменения были не достоверны (табл.1).

Таким образом, у больных с диагностированной хламидийной инфекцией мы наблюдали признаки преимущественного поражения клеточного и дисбаланс гуморального звеньев иммунитета, что соответствует данным литературы [Рюмин Д.В., 2005; Фидаров A.B., 2006; Кошкин C.B., 2008]. Повышение уровня B-лимфоцитов CD-19+, по-видимому, обусловлено адаптационными механизмами иммунной системы, направленными на элиминацию возбудителя инфекции и, возможно, является своеобразной компенсаторной реакцией иммунной системы в ответ на дефицит клеток Т-хелперов/индукторов, в чем мы согласны с литературными данными [Рюмин Д.В., 2005; Фидаров A.B., 2006]. Уменьшение концентраций сывороточных иммуноглобулинов G и А может быть связано с местной воспалительной реакцией при их участии в цитолизе микроорганизмов в зоне иммунного ответа, в чем наше мнение совпадает с мнением Д.В. Рюмина, 2005 г. В целом иммунный ответ при эрозивных поражениях желудка отличается

вариабельностью, у части больных протекает на фоне минимальных изменений иммунного статуса, иммунограмма других пациентов отличается выраженным дисбалансом, что, вероятно, обусловлено присутствием различной патогенной микрофлоры, развитием экстрагенитальных форм хламидийной инфекции и другими факторами. Данных о состоянии иммунитета у больных с хроническими эрозиями желудка, ассоциированными с хламидийной инфекцией, в доступной нам литературе мы не нашли.

Таблица 1.

Состояние иммунного статуса у больных с урогенитальным хламидиозом в сочетании с хроническими эрозиями желудка_

Изучаемые показатели Контроль (здоровые) п=20 Группы больных (по результатам обследования биоптатов эрозий желудка)

I группа хламидии (п=16) II группа Helicobacter pylori (п=25) III группа хламидии и Helicobacter pylori (n=17) IV группа Не выявлены хламидии и Helicobacter pylori (n=20)

СОЗ+ % Т-лимфоциты 64,5+1,8 57,6+1,2*** 59,5+1,4* 56,4+1,3*** 63,2+1,9

С04+ % Т-хелперы/ индукторы 46,2+1,6 40,2+1,2*** 42,9+1,5 39,7+1,1*** 43,6+1,5

СЭ8+ % Т-супрессоры/ цитотоксические 25,3+1,2 29,8+1,3** 27,9+1,3 30,6±1,1*** 26,1+1,3

ИРИ С04+/С1Э8+ 1,8+0,01 1,6+0,05*** 1,7+0,07 1,5+0,06*** 1,7+0,09

СО 19+% В-лимфоциты 12,4+1,1 17,1+1,2*** 16,4+1,1** 16,6+0,5*** 13,1+1,4

ЫК-сеНэ % СОЗ-СБ56+16 (естественные киллеры) 16,2+1,2 11,9+1,1*** 12,4+0,9* 12,2+0,9*** 12,9+1,2

ФАН % (фагоцитарная активность нейтрофилов) 28,2+1,3 23,3+1,3*** 24,1+1,1* 23,2+1,5*** 24,4+1,7

ФЧ % (фагоцитарное число) 4,1+0,2 3,2+0,2*** 3,1±0,4* 3,1±0,3*** 3,6±0,3

ЦИК опт.ед. 500+25 590+25** 530+29 610+19,1*** 520+25

1йА г/л 2,3+0,1 1,8+0,1*** 2,0+0,1 1,7+0,1*** 2,1+0,2

1йМ г/л 2,5+0,2 2,7+0,1 2,4+0,2 2,8+0,2 2,2+0,1

г/л 10,6+0,2 9,8+0,2*** 9,8+0,3 9,6+0,2*** 10,2+0,2

Достоверность в сравнении с контролем: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001

В лечении больных П-ой группы (в биоптатах эрозий желудка выявлены Helicobacter pylori) и lV-ой группы (в биоптатах эрозий желудка не выявлены хламидии и Helicobacter pylori) мы не участвовали. Всем больным с урогенитальным хламидиозом в сочетании с хроническими эрозиями желудка было проведено противохламидийное лечение. Пациентам 1-ой (в биоптатах эрозий найдены хламидии) группы назначался азитромицин по 1,0 г в сутки 1 раз в неделю - 3,0 г на курс, больным Ш-ей группы (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии и Helicobacter pylori), учитывая присутствие обеих инфекций, в первые три дня назначался азитромицин по 1,0 г в сутки (с целью эрадикации Helicobacter pylori), впоследствии по 1,0 г в неделю - 5,0 г на курс (с целью перекрытия трех репродуктивных циклов развития хламидии); флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю на протяжении всего курса антибиотикотерапии; пациентам 1-ой (в биоптатах эрозий желудка найдены хламидии) и Ш-ей (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии и Helicobacter pylori) групп был назначен гастропротективный препарат с антихеликобактерной активностью де-нол (240мг 2 раза в день на протяжении всего курса антибиотикотерапии); всем пациентам Ш-ей (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии и Helicobacter pylori) группы также был назначен метронидазол по 500 мг 3 раза в день 7 дней и ингибитор протонной помпы - омепразол по 20 мг 2 раза в день на протяжении курса антибиотикотерапии; пациентам 1-ой (в биоптатах эрозий найдены хламидии) группы омепразол назначался по результатам рН-метрии (при повышенной кислотности). После курса антибактериальной терапии всем больным были назначены эубиотики в течение 4-6 недель. Женщинам назначалось местное лечение (влагалищные ванночки с эубиотиками). Одновременно проводилось обследование на наличие хламиидийной инфекции половых партнеров с дальнейшим их лечением и проведением контроля излеченности.

64 больным 1-ой группы (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии) и 52 больным Ш-ей группы (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии и Helicobacter pylori) мы катамнестически провели изучение проведенной до

нашего исследования традиционной противоязвенной терапии (антациды, Н2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса, прокинетики), 4 больных I-ой группы и 8 больных Ш-ей группы мы не включили в это исследование, так как заболевание у них возникло впервые. Побочных эффектов при лечении различными методами не наблюдалось.

Использование для лечения пациентов, в биоптатах эрозий которых найдены хламидии, схем лечения, направленных на лечение хламидийной инфекции в сочетании с препаратами де-нол и омепразол позволило добиться купирования основных клинических симптомов и синдромов хронических эрозий желудка (болевой, диспепсический синдромы, болезненность в эпигастрии при пальпации, положительный симптом Менделя) в более короткие сроки (табл.2), а эпителизацию хронических эрозий желудка в большем проценте случаев (табл.3), чем при традиционной противоязвенной терапии.

Таблица 2.

Сроки купирования основных клинических проявлений эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом при лечении больных различными

Показатели Группы больных

I группа, хламидии (п=68) III группа, хламидии и НеІісоЬасІег руїогі (п=60)

Противохламидий-ное лечение, де-нол (п=68) Традиционная терапия (п=64) Противохламвдийное лечение, де-нол (п=60) Традиционная терапия (п=52)

Болевой синдром 3,2 + 0,2*** 4,3 ±0,3 3,3 ±0,3* 4,2 ±0,3

Диспепсический синдром 2,6 ± 0,2*** 5,3 ±0,3 3,2 ±0,3* 4,2 ±0,3

Болезненность в эпигастрии при пальпации 4,4 + 0,3* 5,6 +0,4 4,6 +0,3 5,1 +0,2

Симптом Менделя 4,2 + 0,3** 5,4 + 0,3 4,5 +0,3 4,5 + 0,2

Достоверность в сравнении с контролем: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001

При сочетании в эрозиях желудка хламидийной и хеликобактерной инфекций рекомендовано противохламидийную схему лечения и де-нол, омепразол использовать в комплексе с метронидазолом, что позволяет

добиться элиминации Helicobacter pylori в 83,3% случаев, хламидийной инфекции в 89,1% случаев. При неудачах в лечении хламидийной инфекции повторный курс со сменой антибиотика (Юнидокс Солютаб или офлоксацин) позволил добиться элиминации хламидийной инфекции у всех пациентов.

Таблица 3.

Эпителизация хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом под воздействием различных методов лечения_

Группы больных

I п>. хламидии (п=68) III гр. хламидии и Helicobacter pylori (n=60)

Противохламидийное лечение, де-нол (п=68) Традиционная терапия(п=64) Противохламидийное лечен., де-нол (п=60) Традиционная терапия (п=52)

Абс. к-во. % Абс. к-во. % Абс. к-во % Абс. %

58 85,3 36 56,2 54 90,0 32 61,5

Изучение отдаленных результатов лечения больных хроническими эрозиями желудка в течение 2 лет после окончания терапии с использованием противохламидийных препаратов, де-нола и омепразола было проведено у 72 (56,3%) больных 1-ой и Ш-ей группы, рецидивы эрозий мы наблюдали в 13,9% случаев, в отличие от катамнестических данных результатов традиционной терапии за тот же период, когда рецидивы эрозий наблюдались в 29,7% случаев.

В результате внедрения комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий получено снижение частоты рецидивов хронических эрозий желудка в 2 раза. Рассчитан условный экономический эффект при лечении больных с урогенитальным хламидиозом в 2008-2009 годы (в ценах данного периода). Пациентов лечили в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях (стоимость лечения в поликлинике в среднем составила 221,5 рублей, в круглосуточном стационаре - 1257,3 рубля). При соблюдении медико-экономических стандартов лечения больных условный экономический эффект от снижения частоты обострений составил 143 486, 4 рубля.

19

Выводы

1. У больных урогенитачьным хламидиозом в сочетании с хроническими эрозиями желудка хламидни способны инокулироваться в эрозии желудка (32,7% случаев) и осложнять течение последних. Сочетание хламидий с Helicobacter pylori в биоптатах эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом установлено в 15,3% случаев.

2. У больных урогенитальным хламидиозом, в биоптатах эрозий желудка которых выявлялись хламидии или сочетание хламидий и Helicobacter pylori, в большем проценте случаев выявлялись болевой (100%) и диспепсический (95,3%) синдромы, по сравнению с больными, в биоптатах эрозий желудка которых хламидии не выявлялись (90,2% и 77,3% случаев соответственно), наблюдалось достоверное повышение среднего показателя интенсивности болевого (2,9±0,08 баллов) и диспепсического (3,33±0,24 баллов) синдромов (р<0,01), по сравнению с больными группы наблюдения (2,4±0,10 и 1,42±0,11 баллов соответственно). Выявлена корреляционная зависимость: между частотой обострений хронических эрозий желудка и нарушениями в диете, злоупотреблением алкоголем (/>=0,76); между давностью заболевания и наличием осложненных форм хламидийной инфекции (/>=0,61); между частотой сопутствующих заболеваний и пораженностью слизистой оболочки желудка хламидиями и Helicobacter pylori (/>=0,83); между интенсивностью болевого синдрома, наличием диспепсических проявлений и наличием хронических эрозий желудка (/>=0,80); между симптомами пальпаторной и перкуторной болезненности (/>=0,50) у больных с хроническими эрозиями желудка и урогенитальным хламидиозом.

3. У больных с хроническими эрозиями желудка, ассоциированными с хламидийной инфекцией, встречались преимущественно только хронические эрозии (93,8% случаев), преобладали группы эрозий от 1 до 5, крупные (более 5 мм) эрозии с локализацией в антральном отделе

желудка. Определена корреляционная зависимость между размером эрозий желудка и интенсивностью болевого синдрома (Р =0,50).

4. У больных урогенитальным хламидиозом, в биоптатах хронических эрозий желудка которых выявлялись хламидии, наблюдалось достоверное, по сравнению с контролем, снижение показателей клеточного иммунитета - СБЗ+ (57,6±1,2, норма 64,5±1,8, р<0,001), СЭ4+ (40,2±1,2, норма 46,2±1,6, р<0,001), повышение уровня С08+ (29,8±1,3, норма 25,3±1,2, р<0,01), снижение ИРИ (СБ4+/С08+) (1,6±0,05, норма 1,8±0,01, р<0,001), изменение показателей гуморального иммунитета - повышение уровня СБ19+ (17,1±1,2, норма 12,4±1,1, р<0,001), ЦИК (590±25, норма 500±25, р<0,01), снижение уровня 1§Л (1,8±0,1, норма 2,3±0,1, р<0,001) и ДО (9,8±0,2, норма 10,6±0,2, р<0,001), незначительное повышение уровня ^М (2,7±0,1, норма 2,5±0,2), изменение неспецифических факторов резистентности организма - фагоцитарной активности нейтрофилов (23,3+1,3, норма 28,2+1,3, р<0,001), фагоцитарного числа (3,2+0,2, норма 4,1+0,2, р<0,001), уровня естественных киллеров - ЫК-клеток (С03-С056+16) (11,9+1,1, норма 16,2±1,2, р<0,001).

5. Включение в схемы лечения хронических эрозий желудка, в биоптатах которых найдены хламидии, препаратов с противохламидийной активностью приводило к купированию основных клинических проявлений и эпителизации хронических эрозий желудка в 87,7% случаев. При изучении отдаленных результатов лечения через 2 года рецидивы эрозий мы наблюдали в 13,9% случаев, в отличие от катамнестических данных результатов традиционной терапии за тот же период, когда рецидивы эрозий наблюдались в 29,7% случаев.

ITpaicriiHecKHe рекомендации

1. Больных с урогенитальным хламидиозом при наличии гастроэнтерологических жалоб (болевой, диспепсический синдромы) направлять на эндоскопическое исследование с целью выявления хронических эрозий желудка и дальнейшего исследования биоптатов слизистой оболочки желудка на хламидийную инфекцию.

2. При сборе анамнеза у больных с хроническим рецидивирующим течением эрозий желудка, выраженностью болевого и диспепсического синдромов, устойчивостью хронических эрозий желудка к традиционной терапии и отсутствием эпителизации эрозий желудка после элиминации Helicobacter pylori выявлять жалобы со стороны мочеполового тракта, наличие в прошлом половых инфекций, заболеваний суставов и назначать консультацию дерматовенеролога с целью исключения хламидийной инфекции.

3. При эндоскопическом исследовании у больных с преобладанием единичных крупных хронических эрозий, преимущественной локализацией эрозий в антральном отделе желудка проводить биопсию слизистой оболочки желудка с дальнейшим исследованием биоптата на хламидийную инфекцию методами ПЦР (полимеразной цепной реакции) и ПИФ (прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами).

4. В комплексное лечение пациентов с хроническими эрозиями желудка, в биоптатах которых выявлены хламидии, включать: азитромицин по 1,0 г в сутки 1 раз в неделю - 3,0 г на курс; лавомакс - первые двое суток по 125 мг, затем через 48 часов по 125 мг, курсовая доза 1,25 г; флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю на протяжении всего курса антибиотикотерапии. После антибиотикотерапии проводить курс лечения эубиотиками в течение 4-6 недель.

5. При рецидиве хронических эрозий желудка после противохламидийного лечения при выявлении хламидий в биоптатах

эрозий желудка проводить повторный курс противохламидийной терапии со сменой антибиотика (Юнидокс Солютаб по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 14 дней или офлоксацин по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 14 дней).

6. С целью снижения частоты рецидивов хронических эрозий желудка, в биоптатах которых найдены хламидии, а также реинфицирования хламидийной инфекцией обследовать на хламидии половых партнеров с последующим их лечением и проведением контроля излеченности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Загртдинова, P.M. Хламидии как фактор развития эрозивного гастрита / P.M. Загртдинова, Е.П. Кузнецов, А.Ю. Малков // Вестник последипломного медицинского образования. Материалы V симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андрологии, гинекологии: наука и практика». - Москва, 2000. - № 1. - С.28.

2. Кузнецов, Е.П. Хламидии как фактор развития некоторых форм эрозивных поражений желудка / Е.П. Кузнецов, P.M. Загртдинова, А.Ю. Малков, В.Ю. Балобанов, П.А. Кузнецов // Современные тенденции развития гастроэнтерологии. Тезисы докладов V научно-практической конференции 21-22 сентября 2000. - Ижевск, 2000. — С.158.

3. Загртдинова, P.M. Роль хламидийной инфекции в развитии хронических эрозивных гастритов / P.M. Загртдинова, В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов, А.Ю. Малков // Вестник последипломного медицинского образования. - Москва, 2001. - № 1.-С.101.

4. Загртдинова, P.M. Место хламидий в ассоциации микроорганизмов при эрозивных гастритах / P.M. Загртдинова, В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов, А.Ю. Малков, С.Г. Кочуров, Т.В. Шемякина, B.JI. Шишегова, Т.Н. Тебенькова // Вестник последипломного медицинского образования. Материалы VII междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика». - Москва, 2002. - № 1,— С.59.

5. Малков, АЛО. Новые аспекты в лечении эрозивных гастритов / А.Ю. Малков, В.В. Трусов, P.M. Загртдинова , Е.П. Кузнецов, Р.Ю. Газизуллин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Научно -практический журнал. Материалы 4-гоРоссийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2002». - Санкт-Петербург, 2002. - № 2-3.-С.79.

6. Загртдинова, P.M. Хламидиоз в Удмуртии / P.M. Загртдинова, С.А. Зворыгин, А.Ю. Малков, Т.Н. Кузнецова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии», посвященной 110-летию со дня рождения A.C. Зенина и 70-летию кафедры дерматовенерологии Самарского государственного медицинского университета. - Самара, 2002. - С. 122.

7. Малков, А.Ю. Эндоскопическая диагностика хламидийных эрозивных поражений желудка / А.Ю. Малков, P.M. Загртдинова, Е.П. Кузнецов // Материалы двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели. II съезд Российского общества эндоскопистов. - М., 2006. - С. 129.

8. Загртдннова, P.M. Ассоциация Clamidia trachomatis и Helicobacter pylori при эрозивных поражениях желудка по данным исследования биопсинного материала / P.M. Загртдинова, В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов, А.Ю. Малков // Морфологические ведомости. Международный морфологический журнал. - Москва-Берлин, 2006. - № 1-2 - С.86-87.

9. Загртдинова, P.M. Особенности клиники, эпидемиологии и лечения висцерального хламидиоза / P.M. Загртдинова, В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов, А.Ю. Малков // Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней. Материалы Юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии. - Ижевск, 2006. - С. 122.

10.Загртдинова, P.M. Особенности хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом. / P.M. Загртдинова, В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов, А.Ю. Малков // Учебное пособие для клинических ординаторов, интернов, курсантов ФПК,

дерматовенерологов, терапевтов, гастроэнтерологов, врачей общей практики. - ООО «ABC» - Ижевск, 2007. - 30 с.

П.Малков, А.Ю. Состояние иммунитета у больных с эрозивными поражениями желудка, ассоциированными с Helicobacter pylori и Chlamidia trachomatis / Малков А.Ю. // Иммунология Урала. Материалы VI конференции иммунологов Урала, 28-31 октября 2007 г. - Ижевск, 2007.-С. 105.

12.3агртдинова, P.M. Висцеральный хламидиоз и хронические эрозии желудка / P.M. Загртдинова, А.Ю. Малков // Патофизиология -современной медицине. Материалы межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры патофизиологии Ижевской государственной медицинской академии, 28-29 ноября 2007 г. -Ижевск, 2007. - С.88-89.

13.Малков А.Ю. Клиническая характеристика сочетания хламидийнон инфекции и хронических эрозий желудка / Малков А.Ю. // Вестник последипломного медицинского образования. -Москва, 2007. - № 3-4 - С.42-45.

14.Трусов, В.В. Клиническая значимость обследования биопсийного материала на патогенную микрофлору (Chlamidia trachomatis и Helicobacter pylori) при хронических эрозиях желудка / В.В. Трусов, А.Ю. Малков, P.M. Загртдинова, Е.П. Кузнецов // Морфологические ведомости. Международный морфологический журнал. - Москва, 2008. - № 3-4. — С.219-220.

15.3агртдинова, P.M. Особенности хронических эрозий желудка у больных урогеннтальным хламидиозом / P.M. Загртдинова, В.В. Трусов, А.Ю. Малков, Е.П. Кузнецов // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. -Москва, 2010. -№5 (12). - С.42-44.

16.3агртдинова, P.M. Хламидийная инфекция в Удмуртской республике / P.M. Загртдинова, А.Ю. Малков // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. Международный научно-практический журнал. - Ижевск, 2010 - № 4. - С. 25-27.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 11.05.2012. Формат 60x84 '/i6. Тираж 100 экз. Заказ № 910.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Актуальность исследования

В настоящее время хламидийная инфекция как причинный фактор развития различных заболеваний человека стала объектом всестороннего изучения.

В мире ежегодно регистрируется 90 миллионов новых случаев урогенитального хламидиоза. По мнению различных исследователей, в России ежегодно заболевают урогенитальным хламидиозом более 1,5 миллионов человек, при этом в большинстве случаев этиологический диагноз не устанавливается [16, 94, 161, 162, 226, 241, 250, 2008, 267]. Медленное развитие симптомов приводит к запоздалому обращению к врачу, либо к случайному установлению диагноза во время осмотров. Если учесть, что хламидиоз часто протекает без выраженной симптоматики, лабораторно довольно трудно диагностируется, не так просто излечивается и дает массу серьезных осложнений, следует ожидать, что он постепенно превратится в своеобразную угрозу обществу [117,150, 215].

Кроме того, ряд исследователей отмечают тенденцию к росту экстрагенитальных форм хламидиоза, описаны случаи хламидийных проктитов, фарингитов, коньюнктивитов, пневмоний, болезни Рейтера и др. Одна из экстрагенитальных форм хламидиоза с поражением брюшной полости - острый перитонит, известный ранее как абдоминальный синдром Fits-Hugh-Curtis - это перитонит, являющийся осложнением генитальной инфекции. Он обычно развивается у женщин молодого возраста. Возможен переход воспаления на брюшную часть органов (периаппендицит, периспленит, перигепатит, перисигмоидит), кишечная поверхность аппендикса, селезенки и т.д. остается нормальной [161]. По данным P.A.Mardh, P.Wolner-Hanssen, 1998г., периаппендицит как осложнение генитальной инфекции составляет 5-10 % всех случаев аппендицита у молодых женщин, в особенности у подростков. Проведены исследования, свидетельствующие о возможности длительного персистирования Chlamidia trachomatis в слизистой оболочке кишечника [106].

Все эти исследования говорят о том, что кроме роста заболеваемости, наблюдается поражение хламидиозом все большего количества органов, что, вероятно, связано с совершенствованием методов диагностики. Учитывая то, что хламидии - облигатные внутриклеточные паразиты, имеющие тропность к цилиндрическому эпителию, являющемуся составной частью слизистой желудка, мы сделали предположение, что хламидии могут играть определенную роль при возникновении некоторых форм воспалительных и эрозивных поражений желудка (самостоятельно или в сочетании с Helicobacter pylori).

В настоящее время наблюдается рост заболеваемости органов пищеварения. К заболеваниям, характеризующимся тенденцией к росту, относятся и эрозивные поражения желудка. Эрозивные поражения желудка занимают третье место по частоте выявления после хронического гастрита и язвенной болезни [33, 111] и являются частой находкой при эндоскопических исследованиях - от 3 до 10% от общего числа исследований по данным разных авторов [31, 137].

Возросший интерес к этой патологии связан не только с частотой обнаружения, но и с частым сочетанием эрозивных поражений желудка с хроническими гастритами, хроническими язвами желудка, возможностью развития кровотечений, трансформацией в полипы. Под эрозиями понимают дефекты слизистой оболочки желудка, возникающие в очагах поверхностного некроза и не проникающие за пределы ее собственной мышечной пластинки, заживающие без образования соединительнотканного рубца (в отличие от язв). В настоящее время выделяют 2 вида эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки: острые (неполные, банальные или плоские) и хронические (полные, приподнятые, вариолиформные). В отличие от острых эрозий, заживающих часто даже без лечения и в короткие сроки, хронические эрозии существуют длительно, обладают устойчивостью к лечению и склонностью к рецидивам.

Недостаточно изучены причины возникновения хронических эрозий. Определенную роль играют нарушения местной и общей микроциркуляции, местные иммунные нарушения [19, 111, 203, 205]. Наиболее изученным среди инфекционных факторов развития эрозивно-язвенных поражений желудка является Helicobacter pylori. По данным большинства авторов, Helicobacter pylori обнаруживается в антруме в области эрозивных поражений в 76,5% случаев [67, 72, 109, 111]. Однако существует группа больных вариолиформным гастритом, у которых эрозивный процесс персистирует, несмотря на достоверно достигнутую эрадикацию Helicobacter pylori, и оказывается толерантным к традиционной терапии. Поэтому поиск новых этиологических факторов развития хронических эрозий желудка, как и методов лечения данной патологии, является одной из актуальных проблем медицины.

Обоснованным является предположение, что эрозивный процесс в ряде случаев может быть обусловлен не моноинфекцией Helicobacter pylori, а ассоциацией микроорганизмов, в которую могут входить и хламидии (учитывая высокую тропность хламидий к цилиндрическому эпителию, являющемуся составной частью слизистой оболочки желудка, способность хламидий вызывать локальные некротические, аутоиммунные процессы и устойчивость к ряду препаратов, используемых для эрадикации Helicobacter pylori). При этом сообщения о роли урогенитальных штаммов Chlamidia trachomatis в микробных ассоциациях эрозивно-язвенных поражений желудка носят единичный и отрывочный характер [127], углубленных исследований по изучению влияния хламидийной инфекции на развитие и течение хронических эрозий желудка в доступной нам литературе мы не встретили. В связи с этим разработка рекомендаций по лечению больных с хроническими эрозиями желудка, ассоциированными с хламидийной инфекцией, является актуальной и своевременной и определяет необходимость углубленного изучения данной проблемы.

Цель исследования. Изучить особенности клиники и течения хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом и разработать эффективные методы лечения с учетом микрофлоры, выявленной в биоптатах эрозий желудка. Задачи исследования.

1. Установить частоту встречаемости хламидий и выявить частоту сочетания хламидийной инфекции и Helicobacter pylori в биоптатах хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом.

2. Изучить особенности клинических проявлений и морфологические изменения слизистой оболочки желудка при эрозивных поражениях, ассоциированных с хламидиозом и при сочетании Helicobacter pylori и хламидийной инфекции у больных урогенитальным хламидиозом.

3. Изучить состояние иммунитета у больных с хроническими эрозиями желудка и урогенитальным хламидиозом.

4.Разработать схемы лечения хронических эрозий желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

Научная новизна. В работе впервые определена частота встречаемости хронических эрозий желудка, в биоптатах которых найдены хламидии или сочетание хламидийной инфекции и Helicobacter pylori у больных урогенитальным хламидиозом. Изучены особенности клинического течения хронических эрозий желудка на фоне хламидийной инфекции (в форме моноинфекции и в сочетании с Helicobacter pylori), показана склонность к хроническому рецидивирующему течению данной патологии. Описана эндоскопическая картина хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом. Выявлены неоднородные изменения иммунитета при данной патологии.

Впервые обосновано включение в схемы лечения хронических эрозий желудка препаратов с противохламидийной активностью и проведена оценка эффективности этого метода терапии.

Научно-практическая значимость работы. Разработаны практические рекомендации по обследованию больных урогенитальным хламидиозом в сочетании с хроническими эрозиями желудка с целью выявления очагов локализации хламидийной инфекции в эрозиях желудка. Разработаны схемы лечения хронических эрозий желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией у больных урогенитальным хламидиозом.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Республиканского кожновенерологического диспансера, эндоскопических, гастроэнтерологических, терапевтических отделений 2-й городской клинической больницы и МСЧ № 1 г. Ижевска. Материалы диссертации доведены до сведения практических врачей в форме учебного пособия, используются в учебном процессе на кафедрах дерматовенерологии, госпитальной хирургии, внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с урогенитальным хламидиозом и гастроэнтерологическими жалобами (болевой, диспепсический синдромы) в 32,7 % случаев при эндоскопическом исследовании выявляются хронические эрозии желудка.

2. Хроническое рецидивирующее течение, устойчивость хронических эрозий желудка к традиционной терапии, отсутствие эпителизации эрозий желудка после элиминации Helicobacter pylori, преобладание единичных крупных эрозий, преимущественная локализация эрозий в антральном отделе желудка, сочетание хронических эрозий желудка с урогенитальным или экстрагенитальным хламидиозом является показанием к обследованию биоптатов хронических эрозий желудка на хламидийную инфекцию.

3. Наличие гастроэнтерологических жалоб (болевой, диспепсический синдромы) у больных с урогенитальным или экстрагенитальным хламидиозом является показанием для проведения эндоскопического исследования с целью выявления хронических эрозий желудка с последующим исследованием биоптатов хронических эрозий желудка на хламидийную инфекцию.

4. Использование оригинальных современных схем лечения при хронических эрозиях желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией позволяет добиться этиологического и клинического излечения больных в 87,5% случаев.

Апробация работы. Материалы работы доложены на V междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2000г.); V научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 21-22 сентября 2000г.), VI конференции иммунологов Урала «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» (Ижевск, 28-31 октября 2007г.), на заседаниях Научно-практического общества терапевтов Удмуртской Республики и Удмуртского отделения общества дерматовенерологов и косметологов России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 4 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания характеристики больных и методов лечения, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (216 отечественных и 67 зарубежных источника). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 21 рисунком.

116 выводы

1. У больных урогеннтальным хламнднозом в сочетании с хроническими эрозиями желудка хламидии способны инокулироваться в эрозии желудка (32,7% случаев) и осложнять течение последних. Сочетание хламидий с Helicobacter pylori в биоптатах эрозий желудка у больных урогеннтальным хламидиозом установлено в 15,3% случаев.

2. У больных урогеннтальным хламидиозом, в биоптатах эрозий желудка которых выявлялись хламидии или сочетание хламидий и Helicobacter pylori, в большем проценте случаев выявлялись болевой (100%) и диспепсический (95,3%) синдромы, по сравнению с больными, в биоптатах эрозий желудка которых хламидии не выявлялись (90,2% и 77,3% случаев соответственно), наблюдалось достоверное повышение среднего показателя интенсивности болевого (2,9±0,08 баллов) и диспепсического (3,33±0,24 баллов) синдромов (р<0,01), по сравнению с больными группы наблюдения (2,4±0,10 и 1,42±0,11 баллов соответственно). Выявлена корреляционная зависимость: между частотой обострений хронических эрозий желудка и нарушениями в диете, злоупотреблением алкоголем (/>=0,76); между давностью заболевания и наличием осложненных форм хламидийной инфекции (/7=0,61); между частотой сопутствующих заболеваний и пораженностью слизистой оболочки желудка хламидиями и Helicobacter pylori (/>=0,83); между интенсивностью болевого синдрома, наличием диспепсических проявлений и наличием хронических эрозий желудка (/>=0,80); между симптомами пальпаторной и перкуторной болезненности (р=0,50) у больных с хроническими эрозиями желудка и урогеннтальным хламидиозом.

3. У больных с хроническими эрозиями желудка, ассоциированными с хламидийной инфекцией, встречались преимущественно только хронические эрозии (93,8% случаев), преобладали группы эрозий от 1 до 5, крупные (более 5 мм) эрозии с локализацией в антральном отделе желудка. Определена корреляционная зависимость между размером эрозий желудка и интенсивностью болевого синдрома (/>=0,50).

4. У больных урогенитальным хламидиозом, в биоптатах хронических эрозий желудка которых выявлялись хламидии, наблюдалось достоверное, по сравнению с контролем, снижение показателей клеточного иммунитета - СБЗ+ (57,6+1,2, норма 64,5±1,8, р<0,001), СБ4+ (40,2±1,2, норма 46,2±1,6, р<0,001), повышение уровня СБ8+ (29,8+1,3, норма 25,3+1,2, р<0,01), снижение ИРИ (С04+/СБ8+) (1,6+0,05, норма 1,8±0,01, р<0,001), изменение показателей гуморального иммунитета - повышение уровня СБ 19+ (17,1 ±1,2, норма 12,4+1,1, р<0,001), ЦИК (590+25, норма 500+25, р<0,01), снижение уровня (1,8±0,1, норма 2,3+0,1, р<0,001) и ДО (9,8+0,2, норма 10,6+0,2, р<0,001), незначительное повышение уровня 1§М (2,7+0,1, норма 2,5+0,2), изменение неспецифических факторов резистентности организма - фагоцитарной активности нейтрофилов (23,3+1,3, норма 28,2+1,3, р<0,001), фагоцитарного числа (3,2+0,2, норма 4,144),2, р<0,001), уровня естественных киллеров - ЫК-ютетки (СОЗ-СБ56+16) (11,9+1,1, норма 16,2±1,2, р<0,001).

5. Включение в схемы лечения хронических эрозий желудка, в биоптатах которых найдены хламидии, препаратов с противохламидийной активностью приводило к купированию основных клинических проявлений и эпителизации хронических эрозий желудка в 87,7% случаев. При изучении отдаленных результатов лечения через 2 года рецидивы эрозий мы наблюдали в 13,9% случаев, в отличие от катамнестических данных результатов традиционной терапии за тот же период, когда рецидивы эрозий наблюдались в 29,7% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с урогеннтальным хламндиозом при наличии гастроэнтерологических жалоб (болевой, диспепсический синдромы) направлять на эндоскопическое исследование с целью выявления хронических эрозий желудка и дальнейшего исследования биоптатов слизистой оболочки желудка на хламидийную инфекцию.

2. При сборе анамнеза у больных с хроническим рецидивирующим течением эрозий желудка, выраженностью болевого и диспепсического синдромов, устойчивостью хронических эрозий желудка к традиционной терапии и отсутствием эпителизации эрозий желудка после элиминации Helicobacter pylori выявлять жалобы со стороны мочеполового тракта, наличие в прошлом половых инфекций, заболеваний суставов и назначать консультацию дерматовенеролога с целью исключения хламидийной инфекции.

3. При эндоскопическом исследовании у больных с преобладанием единичных крупных хронических эрозий, преимущественной локализацией эрозий в антральном отделе желудка проводить биопсию слизистой оболочки желудка с дальнейшим исследованием биоптата на хламидийную инфекцию методами ПЦР (полимеразной цепной 4 реакции) и ПИФ (прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами).

4. В комплексное лечение пациентов с хроническими эрозиями желудка, в биоптатах которых выявлены хламидии, включать: азитромицин по 1,0 г в сутки 1 раз в неделю - 3,0 г на курс; лавомакс - первые двое суток по 125 мг, затем через 48 часов по 125 мг, курсовая доза 1,25 г; флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю на протяжении всего курса антибиотикотерапии. После антибиотикотерапии проводить курс лечения эубиотиками в течение 4-6 недель.

5. При рецидиве хронических эрозий желудка после противохламидийного лечения при выявлении хламидий в биоптатах эрозий желудка проводить повторный курс противохламидийной терапии со сменой антибиотика (Юнидокс Солютаб по ОД г 2 раза в сутки в течение 14 дней или офлоксацин по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 14 дней).

6. С целью снижения частоты рецидивов хронических эрозий желудка, в биоптатах которых найдены хламидии, а также реинфицирования хламидийной инфекцией обследовать на хламидии половых партнеров с последующим их лечением и проведением контроля излеченности.