Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Оптимизация лечения эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации у детей

На правах рукописи

48391Ш4

МИРЗОЕВ ДОВУД САИДНАЗАРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ

14.01.19-детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О з Г.;др 2011

Душанбе - 2011

4839904

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, на базе городской клинической детской хирургической больницы.

Научный руководитель: - доктор медицинских наук, профессор

Абдуфатаев Туйчи Абдуфатаевич

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Лзизов Азам

- доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Саидилхом Мухторович

Ведущая организация: Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Уфа

Защита состоится « 201 ] г. в

часов на заседании диссертационного совета К 737.005.03 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

Автореферат разослан « _^_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Карим-Заде Г.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Возникшие нарушения экологических условий в Республике Таджикистан значительно ухудшили эпидемиологическую и эпизоологическую обстановку и создали благоприятные условия для распространения инвазии. В связи с этим, вопросы раннего выявления и хирургического лечения'йхинококкоза печени до настоящего времени остаются проблемой первостепенной важности (Мадалиев И.Н., 1997; Гульмурадов Т.Г. и соавт., 1999; Абдуфатоев Т.А., Давлятов С.Б., 1999; Ашуров Т.А., 2000; Мухиддинов Н.Д., 2000; Абдуфатоев Т.А., Ашуров Т.А., 2002; Абдуфатоев Т.А. и соавт., 2010).

Трудности выявления эхинококковых кист (ЭК) подциафрагмальной локализации связаны с их глубоким расположением, невозможностью пальпации, отсутствием патогномоничных признаков и специфических лабораторных методов диагностики. Поэтому диагностика ЭК этой локализации осуществляется при больших или гигантских их размерах и часто при проявлении осложнений (Абдурахманов Б.А., 1997; Каримов A.M., 2000; Касиев Н.Б. и соавт., 2004; Ахметов Д.Г., 2009).

Несмотря на достигнутые успехи в лечении эхинококкоза печени подциафрагмальной локачизации (ЭППЛ), актуальной остается проблема предоперационной подготовки в зависимости от степени функциональной печеночной недостаточности (ФПН), локализации, объема, количества и характера осложнений ЭК. Дискутабелъным остается проведение умеренно-гиперволемической гемодилюции (УГГ) в сочетании с нормабарической гипероксией (НГ) как профилактикой гемореологических осложнений и гипоксии у детей с ЭППЛ.

При эхинококкэктомии из подциафрагмальных сегментов печени применяется множество способов хирургического доступа (срединный, поперечный, косой подреберный, торакофрениколапаротомный, торакофреникотомный). (Бадшахзар А., 1991; Каримов 111.И., 1994; Абдуфатоев Т.А., 2005).

Вместе с тем конкретные показания к каждому доступу в зависимости от локализации и объема ЭК не установлены. Существуют более 20 способов ЛОП ЭК печени, при этом нет четких показаний к каждому из них в зависимости от объема, количества, локализации и осложнений ЭК печени с поддиафрагмальной локализацией.

Частота послеоперационных осложнений у больных с гидатидозным эхинококкозом печени колеблется от 15 до 64% (Каримов Ш.И. и соавт., 1992; Помелов B.C. и соавт., 1992; Buttenschoen К.,

Buttenschoen С., 2003), а послеоперационная летальность составляет 38%, при осложнённых формах заболевания она достигает 15-23% (Милонов О.Б., Бабур A.A., 1982; Pedrosa I. et al., 2000).

В связи с неадекватностью предоперационной подготовки, интраоперационной УГГ в сочетании с НГ, хирургических доступов и методов ЛОП при эхинококкэктомии поддиафрагмальной локализации послеоперационный рецидив эхинококкоза составляет от 5 до 12%, а формирование и нагноение ОП, образование гнойных или жёлчных свищей - от 7 до 46% случаев (Каримов Ш.И., 1993; Боймуродов Н.С., 1996; Ашуров Т.А., 2000; Мухиддинов Н.Д., 2000).

В литературе недостаточно освещенными остаются вопросы функциональной реабилитации и противорецидивные лечение детей после эхинококкэктомии печени с поддиафрагмальной локализацией.

Таким образом, на основании вышесказанного определяется актуальность исследуемой проблемы.

Цель работы. Повышение эффективности хирургического лечения и функциональной реабилитации детей с эхинококкозом печени поддиафраг-мальной локализации.

Задачи исследования

1. Анализировать результаты применения различных хирургических доступов и способов ликвидации остаточной полости при поддиафрагмальной локализации эхинококкоза печени у детей.

2. Разработать оптимальные методы предоперационной подготовки в зависимости от степени функциональной печеночной недостаточности, объема, расположения и характера осложнений эхинококковых кист.

3. Разработать способы умеренно гиперволемической гемоделюции в сочетании с нормабарической гипероксией в интра- и послеоперационном периодах у детей с эхинококкозом печени поддиафрагмальной локализации.

4. В ближайшем и отдаленном сроках изучить эффективность выработанных способов противорецидивной терапии, операционного доступа и способов ликвидации остаточной полости в зависимости от объема и локализации эхинококковых кист.

Научная новизна работы. Впервые на основании изучения функционального состояние печени и степени эндогенной интоксикации у детей с эхинококкозом печени поддиафрагмальной локализации предложена дифференцированная предоперационная подготовка с учетом функциональной печеночной недостаточности и применением умеренно-гиперволемической гемодилюции в сочетании с нормабарической гипероксией. Определены рациональные и щадящие

способы оперативного доступа и ликвидации остаточных полостей в зависимости от объема, локализации и характера осложнении эхинококковой кисты. Благодаря применению комбинированного , лечения (хирургического и консервативного альбендазолом) снижены случаи интраоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Практическая значимость. Внедрены в практику разработанные рациональные способы предоперационной подготовки, интраоперационная умеренно-гиперволсмическая гемодилюция с нормобарической гипероксией, методы хирургического доступа и ликвидации остаточной полости, а также профилактики рецидивов, что способствует снижению послеоперационных осложнений и предупреждает летальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная предоперационная подготовка больных с эхинококкозом печени подциафрагмальной локализации в зависимости от расположения, объема и осложнений ЭК должна быть дифференцированной, то есть с учетом степени функциональной печеночной недостаточности, эндогенной интоксикации, направленной на устранение имеющихся до операции функциональных нарушений и профилактики возможных осложнений в интра- и послеоперационном периодах и рецидива болезни.

2. Эффективными методами профилактики послеоперационного ослож-нения и рецидива болезни являются: пред- и послеоперационная химиотерапия альбендазолом, интраоперационная умерен но-гиперволемическая гемодилюция, полный верхний поперечный разрез с дополнительным расширением по VIII или IX межреберью до средней подмышечной линии внеплеврапьно; при малых и средних периферически расположенных ЭК для ЛОП используется инвагинационной способ, при средних, больших и гигантских центрально расположенных . ЭК ЛОП осуществляется выкроенными лоскутами из фиброзной капсулы кисты с наложением П-образного шва с сохранением кровообращения. При релаксации диафрагмы дополнительно производится пластика диафрагмы.

3. Применение ранних комплексных реабилитационных мероприятий и диспансерное наблюдение в зависимости от степени функциональной недостаточности печени, легких и сердечнососудистой системы с контролированием функциональной восстанавливаемости органов является эффективным и дает возможность достижения благоприятных результатов.

Реализация результатов научного исследования. Разработанные принципы пред-, интра- и послеоперационного ведения,

химиотерапия альбендазолом, выбор оперативного доступа и ЛОП у детей с эхинококкозом печени поддиафрагмальной локализации внедрены в работу Городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе и используются при проведении занятий на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров Министерства здравоохранении Республики Таджикистан (ТИППМК).

Апробация работы. Результаты исследований были доложены и обсуждены: на II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием (2008), на научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием (2006, 2010), на заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиолог он и реаниматологов Республики Таджикистан (2010) и на межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2010).

Публикации. По теме диссертаций опубликовано 6 работ, из них 2 в регистрируемых ВАК РФ журналах, 4 - в материалах съездов, конгресса и научно-практических конференций с международным участием. Получен один патент и одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения,, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 13 рисунками и 1 схемой. Указатель литературы включает 144 наименования, из них 104 на русском и 40 на англиском языках.

Содержание работы. Материал и методы исследования. Диссертационная работа основана на результатах комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования и лечения 122 больных детей с ЭППЛ, находившихся в городской клинической , детской хирургической больнице г. Душанбе, где расположена кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, и в , отделении детской хирургии Республиканской клинической больницы им. A.M. Дьякова в период с 1986 по 2009 г.

" Таблица 1

Распределение детей по возрасту, полу и месту жительства

Возраст Пол Всего Место жительства

мальчики девочки сельские городские

от 2 до 7 лет 15 11 26(21,3%) 18(23,4%) 8(17,8%)

от 8 до 10 лет 27 15 42(34,4%) 25(32,5%) 17(37,8%)

от 11 до 15 лет 32 22 54(44,3%) 34(44,1%) 20(44,4%)

Всего 74 48 122 77 45 (36,9%)

(60,7%) (39,3%) (100%) (63,1%)

Наиболее часто ЭГ1ПЛ наблюдался у детей в возрасте 11-15 (44,3%) и 8-10 лет (34,4%), реже - у детей дошкольного возраста (табл.1), что, видимо, связано с повышенностью активностью и частыми контактами с природными очагами эхинококкоза у детей старшего возраста. Одиночные ЭК были у 70 (57,4%), множественные - у 32 (26,2%) и сочетанные поражения легкого и печени наблюдались у 20 (16,4%) детей. У 14 (11,5%) из 122 больных наблюдались осложненные ЭК в виде прорыва в брюшную полость (4), прорыв в жёлчевыводящие пути (5) и нагноение ЭК (5).

У 122 детей наблюдалось 158 ЭК в печени; 122 детям ЭППЛ проведено 129 операций. В зависимости от объема (мл) и размера (диаметр кисты в см) остаточной полости ЭК больные были разделены по А.Т. Пулатову и Т.А. Абдуфатоеву (1994) на 4 группы: мелкие (объем от 1 до 10 мл и диаметр 1 -4 см), малые (объем от 10 до 100 мл и диаметр от 4-7 см), средние (100-250 мл и 7-10 см), большие и гигантские кисты (300-1500 мл и 11-20 см).

По локализации ЭК бывают центрального и периферического расположения. К центрально расположенным ЭК относятся мелкие и малые ЭК, локализующиеся от поверхности паренхимы печени на глубине 1-1,5 см или средние кисты, располагающиеся в печени выступающие из паренхимы не более чем на 1/3 часть. Большие и гигантские кисты, как правило, имеют центральное расположение, медиальный край кисты при этом располагается у крупных сосудов печени, а к периферии капсула выступает над поверхностью органа.

Периферически расположенные мелкие и малые кисты покрыты легочной или печеночной тканью толщиной менее одного сантиметра, а средние кисты покрыты на 2/3 части фиброзной капсулой (ФК) и слоем печени. Большинство кист (82,4%) имеют центральное расположение, реже - периферическое (17,6%).

Больные в зависимости от объема ЭК были разделены на 3 группы: I гр. с малыми ЭК - 23 (14,5%), II гр. со средними ЭК - 57 (36,1%) и III гр. с большими и гигантскими ЭК - 78 (49,4%). Как показывает наш анализ, среди детей с ЭК ЭППЛ в 85,5% случаев наблюдались средние, большие и гигантские ЭК, только в 14,5% случаев отмечался малый объем ЭК, мелкие кисты не обнаруживались. Эта закономерность, видимо, связана с трудностями и поздней диагностикой ЭКПЛ.

У детей дошкольного возраста чаще (54,8%) наблюдались большие и гигантские, множественные (34,6%) ЭК и реже осложненные (7,7%) ЭК. У детей школьного возраста реже наблюдались большие и гигантские (44,7% и 49,3% соответственно), множественные (44,7% и 49,3% соответственно по возрастным группам) и чаще осложненные (11,9% и 13% соответственно) ЭК.

Таблица 2

Поддиафрагмальная локализация эхинококковых кист печени

Сегменты печени Локализация кист

VI 20(12,6%)

VII 32 (20,3%)

VIII 26(16,5%)

VI - VII 23 (14,6%)

Vil-VIII 25(15,7%)

П 19(12,0%)

П-VII (обе доли) 13 (8,3%)

Всего 158 (100%)

ЭК чаще локализовались в правой (79,7%) доле печени, при этом наиболее часто в VII и VIII (49,6%) сегментах правой доли (табл. 2). У 20 больных кисты дополнительно локализовались в IV сегменте печени, верхним краем фиброзной капсулы, доходящей до подциафрагмальной поверхности с распластанием жёлчного пузыря на фиброзной капсуле кисты.

Всего 122 детям выполнено 129 операций, из них в экстренном порядке оперированы 5 больных с прорывом ЭК в брюшную полость.

Для объективной оценки тяжести состояния детей с ЭППЛ, кроме общих клинических данных (анамнез, жалобы больных и родителей, осмотр, оценка параметров физического развития ребенка), клинико-лабораторных, рентгенологических (обзорная рентгенография и томография, ангиография, фистулография), КТ, УЗИ и функциональных методов исследования, также исследовалась функция внешнего дыхания

(ФВД) с помощью «Метотест-2», «Pulmotest» фирмы "Godart" и «Космед (Италия). Уровень насыщения кислородом определялся с помощью оксигемометра фирмы «Datex». У тяжелых больных осуществлялся постоянный кардиореспираторный мониторинг с помощью кардиомонитора (Кардиокап Datex).

Показатели центральной и легочной гемодинамики определялись методом югулярной флебографии с использованием четырехканального электрокардиографа'со струйной записью «Миигограф-кардирекс 42 Б (Швеция, фирма «Елема ) с динамическим микрофоном воздушной проводимости; допплерография и тетраиолярная реовазография по Кубичеку и соавторам (1971) в модификации Ю.Т. Пушкаря (1972). Кривые реограммы записывались при помощи шестиканальиого электрокардиографа с вмонтированной фонокардиографической приставкой типа НЕК-12 (ГДР) и реоплетизмографом типа РПГ-2-02.

Гемодинамику в легких и печени проводили с помощью ультразвуковой системы ALOKA SSD-3500 и «Toshiba» (Япония) с использованием мультичастотного конвексного датчика UST-9123 (2-6 MHz) и с помощью аппарата фирмы Panasonic и Multivisor ADR-2000 по методике Г.И. Кунцевича и соавторов (2007), включая ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени в В-режиме, импульсную допплерографию и цветовое допплеровское картирование сосудов брюшной полости. При исследовании оценивали ультразвуковую структуру печени и селезенки (контуры, структуру, размеры). При импульсной доиплерографии и цветовом допплеровском картировании сосудов брюшной полости определяли диаметр воротной и селезеночной вен, общей печеночной и селезеночной артерий. В каждом сосуде измеряли диаметр (D), определяли максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax), конечно-диастолическую скорость кровотока (Vmin), максимальную линейную скорость кровотока, усредненную по времени (ТАМХ); рассчитывали объемную скорость кровотока (Q).

Иммунологические исследования проводились определением количества Т- и В-лимфоцитов с учетом относительных и абсолютных значений. Т-лимфоциты выявляли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) по Londal и соавт. Иммунорегуляторные Т-лимфоциты исследовали методом L. Morrtta комплектарного зависимого розеткообразования по Haldral с эритроцитами быка. Функциональную способность В-лимфоцитов оценивали по способности образовывать иммуноглобулины различных классов. Определение иммуноглобулинов класса A, M, G в крови

проводили методом Манчини, ЦИК выявляли методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля.

Определяли концентрацию глюкозы крови (ортотолуидиновый метод, ммоль/л), массу средних молекул (по Габриеляну в ед.), продолжительность жизни парамеций (ПЖП) в мин., гемоглобин -фотометрическим методом, гематокрит - по Шкляру. Вязкость крови определяли вискозиметром марки ВК-4. Для изучения гемокоагуляционной функции легких проводилось исследование гемостаза по следующим тестам: время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, протромбиновый индекс (ПИ) по Квику, фибрин и фибриноген по Рутбергу, тромботест по Фуэту, активированное время рекапьцификации (АВР) по Хауэлл, свободный гепарин по Сирмаи, толерантность плазмы к гепарину (ТПГ) по Сигу, продукты деградации фибрина по Иванову. Для оценки функционального состояния печени были использованы наиболее распространенные синдромные классификации функциональных проб печени: индикаторы цитолитического (аспартатаминотрансфераза АсАТ, аланинаминотрансфераза АлАТ), гепато-депрессивного (галактозная проба, альбумин, протромбиновый индекс, холестерин, холинэстераза), мезенхимально-воспалительного (тимол-вероналовая, сулемовая пробы, гамма-глобулин и иммуноглобулины (IgA, IgM, IgG) сыворотки крови), холестатического (щелочная фосфатаза, билирубин, холеглицин) синдромов.

Полученные цифровые данные обработаны с использованием методов вариационной и разностной статистики с вычислением МПп и оценкой достоверности результатов по критерию Фишера-Стьюдента. Обработка цифрового материала осуществлялась на компьютере марки Pentium 4 ХР.

Результаты собственных исследований. С целью оценки функционального состояния печени больные в зависимости от объема, количества, локализации и осложнений ЭК были разделены на 3 группы: 1-я группа - 16 больных с одиночными периферически расположенными ЭК VII (5), VIII (7), П (4) сегментов печени (ЭК малых размеров были у 9, средних - у 7); 2-я группа - 2В больных с одиночными центрально расположенными ЭК VI-VII (6), VII-VIII (5), VII (7), VIII (10) сегментов печени и 3-я группа - 32 ребенка с центрально расположенными множественными ЭК (6) с большими (8), гигантскими (9) и осложненными (9) ЭК VI (3), VII (8), VIII (9), VI-VII (5), VII-II (7) сегментов печени.

У 4 из 16 1-й группы детей вокруг фиброзной капсулы кисты изменений со стороны паренхимы печени не наблюдалось, отсюда у этих больных со стороны функциональных проб печени особых

изменений не отмечено, и имеющиеся изменения некоторых функциональных проб не превышали 6,0±0,7% по сравнению с практически здоровыми детьми (ПЗД). У 15 из 28 детей с центрально расположенными гигантскими (8) и средними (14) ЭК IV, VII, VIII сегментами печени отмечались изменения со стороны цитолитических, мезенхимально-воспалительных и холестатических проб, особенно было выражено снижение со стороны мезенхимально-воспалитсльных проб: на 13,0±1,2% по сравнению с ПЗД (Р<0,05). У этих пациентов при биопсии ткани печени из непораженной доли были выявлены застойные и воспалительные изменения за счет сдавления сосудов и секторальных ходов печени вследствие центрально расположенных ЭК; у 2 детей отмечались ЭК миокарда и множественные ЭК перикарда, что, видимо, связано с застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения. Все эти факторы явились причиной функциональных изменений в печени с проявлением ее функциональной недостаточности (ФПН). У 25% больных 1-й группы наблюдались функциональные изменения со стороны печени.

У 2 (7,1%) из 28 детей 2-й группы с центрально расположенными средними ЭК VI сегмента печени нарушения функциональных проб печени не наблюдались. У них во время операции макроскопических и микроскопических (при биопсии) изменений в непораженных участках печени не выявлено. У 26 (92,8%) отмечалось увеличение цитолитических проб в среднем на 14,0±1,7%, снижение гепатодепрессивных - на 22,0±2,5% и увеличение мезенхимально-воспалительных - на 26,0±3,6%, холестатических - на 16,0±1,8%. Следует отметить, что у 4 детей с эхинококкозом, осложненным кистами легких, наблюдались более выраженные изменения со стороны печени, а также газо- и негазообменных функций легких.

В 3-й группе больных с большим и гигантским, множественным и осложненным эхинококкозом печени наблюдались выраженные изменения со стороны показателей цитолитических печеночных клеток, которые по сравнению с контрольной группой и 1-й группой детей статистически достоверно были увеличенными на 55,0±2,7% (РОДИ), увеличение гепатодепрессивных проб составляло более 34,0±2,8%, отмечались выраженные проявления мезенхимально-воспалительных и холестатических изменений: статистически достоверное увеличение показателей было более чем на 32,0±2,3 и 29,0±1,8% соответственно. Следует отметить, что у 9 больных клинически отмечались явления холангита (3) и гепатохолангита (6); острой эндогенной интоксикации, повышение температуры тела при поступлении (38,3±1,2С), МСМ -0,510±0,025ед. и снижение ПВП на 18,0±1,0 мин. У 9 больных

клинически и лабораторно отмечалась III стадия эндогенной интоксикации и IV степени операционно-анестезиологического риска. Поэтому эти дети были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. У 2 из 6 больных на фоне эндотоксического шока отмечалась полиорганная недостаточность, нуждающаяся в реанимационных мероприятиях.

Механизм действия эхинококка на печеночную ткань бывает различным. При попадании в печень паразита образуются одно- и многокамерные кисты, на периферии которых возникают зоны дистрофии печеночной паренхимы, разрастание соединительной ткани и обширный периваскулярный фиброз. Продукты эхинококкового паразита вызывают в гепатоцитах цитотоксические и иммунные реакции. При осложнении эхинококковых кист с прорывом в жёлчевыводящие пути и жёлчный пузырь, паразит, обтурируя их, вызывает воспаление. Развиваются холестаз, холангит, холецистит.

На основании вышеуказанных данных, с целью правильной оценки степени ФПН и отработки дифференцированной предоперационной подготовки и функциональной реабилитации, мы разработки рабочую классификацию. Функциональную печеночную недостаточность (ФПН) разделили на 4 степени: I - латентная - у 10 детей, II — компенсированная - у 26 детей, III - субкомпенсированная -у 31 и IV - декомпенсированная - у 9 больных.

У детей с I степенью (латентной) ФПН состояние удовлетворительное, клинически отмечается невыраженная хроническая интоксикация: бледность кожных покровов, легкая анемия (НЬ 10,3+0,5 г/л, эритроциты 3,5±0,3х10п/л), незначительное снижение времени выживаемости парамеций (27,0±1,0 мин), увеличение МСМ (0,335±0,010 ед.), ЛИИ (2,8±0,4 ед.). Со стороны вышеуказанных печеночных проб отмечаются отклонения одной-двух от показателей ПЗД от 5 до 10%. Наиболее часто отмечаются изменения со стороны гепатодепрессивных и мезенхималыю-воспалителъных и реже - холестатических и цитолитических проб.

У больных со II степенью (компенсированной) ФПН общее состояние средней степени тяжести. Клиническими признаками хронической интоксикации являлись общая слабость, сонливость, снижение аппетита, адинамия, бледность кожных покровов, отставание в физическом развитии. Показатели гемограммы (НЬ 9,5±0,3 г/л, эритроциты 3,1±0,1х1012/л), биохимического состава крови, коагулограммы требовали назначения корригирующей терапии. Время выживаемости парамеций было в пределах 25,0±0,4 мин; число молекул

средней массы - 0,350±0,005, ЛИИ - 3,0±0,1 ед. Отмечено увеличение концентрации эозинофилов.

С III степенью ФПН поступил 31 ребенок, состояние детей было оценено как тяжелое. Отмечались признаки хронической интоксикации в виде снижения аппетита, вялости, слабости, увеличения печени, бледности кожных покровов с землистым оттенком и др. Лабораторные показатели: НЬ9,0±0,8 г/л; Эр. 3,0 ±0,2x1012г/л; лимфоциты 18,0±0,8?d0%; . СОЭ 20,0±0,9 мм/ч; число молекул средней массы 0,461 ±0,250, ВВП 24,0±0,9 мин, ЛИИ 4-8 ед.; уровень фибриногена плазмы 500,0±2,7, АВР 42±5, фибрина 23±3, ТПГ 5±2, общий белок 60±2 г/л, кальций 2,3±0,3 мэкв/л.

При IV степени ФПН отмечалась выраженная интоксикация у 9 детей, у них наблюдались центрально расположенные большие, гигантские и множественные ЭК. Состояние оценивали как тяжелое. Клинические проявления в виде отсутствия аппетита, вялости, тошноты, рвоты, болей в животе. У 9 детей отмечалось тяжелое изменение гомеостаза: НЬ 7,4±0,4 г/л, Эр 2,7±0,2х1012г/л, Ht 50,0±0,2, лимфоциты 14,0±1,2х109/л , СОЭ 30±0,7 мм/ ч, число молекул средней массы 0,600±0,230, ВВП 21,0±0,3 мин, ЛИИ более 8 ед, уровень фибриногена плазмы 650,0±4,3, АВР 37±7, фибрин 30±5, ТПГ 3±1, общий белок 49,0±0,2 г/л, АлАТ 3,5±0,2 ммоль/л, АсАТ 2,0±0,3 ммоль/л, калий 3,2±0,3 мэкв/л, кальций 2,2±0,4 мэкв/л.

У 23 больных с ЭППЛ проведена импульсная допплерография и цветовое допплеровское картирование (дуплексный допплер) сосудов портальной системы. Обнаружены значительное нарушение допплерографических показателей венозного и артериального кровотока, выраженное в наибольшей степени у больных с большими (3), гигантскими (7), множественными (4) и осложненными (3) ЭК VII (7), VIII (6), II (4) сегментов печени. Анализ характера изменений показателей допплерографии позволил выделить 5 типов портального кровотока при эхинококкозе печени: 1) нормокинетический (6 больных) без существенных изменений портального кровотока; 2) гиперкинетический с преимущественным увеличением параметров линейной скорости кровотока в воротной вене (ВВ) при незначительном нарастании ее диаметра (3 больных); 3) гиперкинетический с преимущественным увеличением диаметра ВВ (4 больных). Конгестивный индекс был увеличен. Объемный кровоток в ВВ возрастал главным образом за счет ее расширения. Линейная скорость кровотока по ВВ при этом была незначительно сниженной или оставалась неизмененной; 4) гипокинетический (6 больных), при котором значительно снижалась линейная скорость кровотока в ВВ без

увеличения ее диаметра, что приводило к уменьшению объемного кровотока в ВВ; 5) псевдонормокинетический (4 больных), при котором объемный кровоток в ВВ оставался в нормальных пределах, а конгестивный индекс был значительно повышен; существенно . чижалась линейная скорость кровотока в ВВ при увеличении ее диаметра.

Полученные данные открывают дополнительные возможности для диагностики и лечения больных с ЭППЛ. Данные мировой литературы свидетельствуют о том, что дуплексное сканирование сосудов портальной системы в сочетании с цветовым допплеровским картированием является «золотым стандартом для выявления нарушений портального кровотока при заболеваниях печени (Камалов Ю.Р., 1991; Кунцевич Г.И., 1998; Во1опсй Ь., 1991).

Таким образом, у больных с ЭППЛ развивались изменения в портальной гемодинамике: некоторое снижение линейной скорости кровотока в воротной вене, незначительное увеличение диаметра селезеночной вены и объемной скорости кровотока в ней. У больных с множественным и осложненным эхинококкозом происходила значительная перестройка гемодинамики в венах воротной системы, выражавшаяся в увеличении диаметра воротной и селезеночной вен, а также в снижении показателей линейной скорости кровотока в воротной вене. При этом объемная скорость кровотока в ней сохранялась в нормальных пределах. В то же время у этой категории больных происходило увеличение объемного кровотока в селезеночной вене, т.е. перераспределение кровотока в венах воротной системы в направлении селезенки.

Представленное деление изменений в портальной гемодинамике на различные типы показывает различный характер изменений в печеночном кровотоке при эхинококкозе печени поддиафрагмальной локализации, который коррелирует со стадией ФПН, тяжестью эхинококковой болезни и наличием признаков портальной гипертензии, открывая перспективы для дифференцированной терапии.

У 80% больных с ЭППЛ отмечается нарушение функции печени, у 16,4% на фоне сочетанного, множественного эхинококкоза и больших гигантских ЭК с релаксацией диафрагмы отмечаются нарушения газо- и негазообменных функций легких, центральной, печеночной и легочной гемодинамики. Недостаточность негазообменных функций легких, ФНП на фоне выше указанных изменений обусловлены воспалительным и деструктивным поражением гепатоцитов, жёлчевыводящих путей и стенки бронхов, сосудов и паренхимы печени и легких с нарушением метаболических процессов на фоне острой эндогенной интоксикации.

I степень (латентная) ФПН (10 детей) — предоперационная подготовка (ПП) заключается в применении общеукрепляющих и десенсибилизирующих средств, а также витаминов группы В и С в течение 7-10 дней.

II степень (компенсированная) ФПН (26 детей) ПП - диета, антианемические и десенсибилизирующие средства, гепатопротекторы, витамины В и С, альбендазол по 12 мг на кг массы тела в течение 14-15 дней.

III степень (субкомпенсированная) ФГ1Н (31 ребенок) - ГШ осуществлялась дополнительно к действиям при II ст., то есть восполнение дефицита жидкости, улучшение реологических свойств крови, назначение дезинтоксикационной, десенсибилизирующей и оксигенатерапии, плазмотрансфузии, метаболитной терапии и альбендазол в течение 19-21 дней.

При IV степени (декомпенсированная) ФПН (9 детей) наряду с терапией, аналогичной III ст. ФПН дополнительно проводилась инфузионно-трансфузионная терапия с форсированным диурезом и назначением гепато-протекторов, переливание эритроцитарной и по показаниям тромбоцитарной массы, инфузии альбумина, ингибиторов протеаз, дезагрегантов, антиоксидантов, корти костеро идо в, альбендазола и оксигенотерапии, а также иммунная коррекция - в течение 25-28 дней.

Установлено, что УГГ является эффективным методом профилактики послеоперационных гемореологических осложнений. Положительным моментом УГГ перед оперативным вмешательством является уменьшение истинной величины кровопотери за счет потери разведенной крови с сохранением глобулярного компонента и тем самым достижение снижения трансфузионных осложнений. Однако известно, что введение в организм кровозаменительных гемодилютантов неизбежно вызывает появление острой дилюционной анемии. Перспективным в профилактике дилюционной анемии и развития гипоксии является применение нормобарической гипероксии, при которой в условиях УГГ можно вызвать увеличение количества растворенного в крови кислорода настолько, что сама плазма становится переносчиком кислорода (Абдуфатоев Т.А., 2006).

Больные в зависимости от состава гемодилютантов проводимой УГГ были разделены на 3 группы. В 1-й группе применяли раствор реополипокина, 10% глюкозы и желатинола - 10 мл на 1 кг массы ребенка, НГ не проводилась. Во 2-й группе НГ и УГГ осуществлялись раствором альбумина или альвезина и реополиглюкина по 10 мл на 1 кг массы ребенка. В 3-й группе при НГ и УГГ использовали раствор

сорбилакт, реосорбилакт 1:1 по 12 мл на 1 кг массы тела ребенка + свежезамороженной плазмы по 10 мл на 1 кг массы ребенка + 20 ЕД контрнкала. Результат УГГ считался достигнутым при снижении концентрации гемоглобина на 15,0±1,5% и гематокрита на 20,0±2,0% от исходного уровня.

В 3-й группе больных проводимые УГГ с применением растворов многоатомного спирта, свежезамороженной плазмы и контрикала в сочетании с НГ по сравнению с 1-й и 2-й группами оказались достоверно более эффективными. У больных достигалось увеличение растворимости и объема транспорта кислорода в плазму, снижение токсичности крови и сохранение баланса свертывающей и антисвертывающей систем.

У 7 (15,9%) детей (1-2 группы) наблюдались осложнения (ДВС у 3, дыхательная недостаточность - у 2 и печеночная недостаточность - у 2). В результате дыхательной и печеночной недостаточности у одного (2,3%) ребенка наблюдался летальный исход. Установлено, что при УГГ и НГ кислородная емкость крови остается достаточной, а ее реологические свойства значительно улучшаются. Уменьшается истинная кровопотеря за счет потери разведенной крови с сохранением глобулярного компонента. У этих детей благодаря УГГ и НГ послеоперационные трансфузионные осложнения снижаются до минимума.

Выбор доступа к ПЭП является сложным. Нами были использованы 3 доступа: торакофреникальный (12), полная верхняя поперечная (16) и полная поперечная лапаротомия с продолжением разреза по VIII или IX межреберью внеплеврально до средней подмышечной линии (94). Применяли 6 способов ЛОП: последовательное наложение кетгутовых кисетных швов на стенки ФК со дна по Дельбе1 (12); уменьшение объема глубокой полости выворачиванием краев ФК внутрь в виде рулета по Н.Ф. Березкину (15); вворачивание краев ФК внутрь ОП в виде рулета и пломбировкой уменьшенной ОП дупликатурой большого сальника на сосудистой ножке по А.Т. Пулатову (20); ЛОП пломбировкой лоскутом диафрагмы ко дну ОП печени (10); уменьшение объема глубокой полости инвагинацией ФК (12) - проводился непрерывный кетгутовый шов внутрь ОП у боковой стенки ПФК через тонкий слой паренхимы печени; ЛОП выкроенными лоскутами из ФК кисты (53).

Наиболее приемлемым доступом к ЭК печени, локализованном в подциафрагмальном пространстве (П, VI, VII, VIII сегменты), являлась полная поперечная лапаротомия с продолжением разреза по VIII или IX межреберью внеплеврально до средней подмышечной линии справа или

слева - осуществлялся разрезом по линии, соединяющей реберные дуги между передней подмышечной линиями, в последующем в зависимости от типа грудной клетки разрез продолжался рассечением хряща VIII или IX ребра по межреберью до средней подмышечной линии с рассечением межреберных мышц. По выбранному межреберью со стороны брюшной полости рассекался листок брюшины при сохранении целостности плевральной полости, мышцы диафрагмы и париетальный листок плевры раздвигались кверху и рана расширялась (Лбдуфатоев Т.А. и соавт. Рационализаторское предложение № 26 от 11. 04. 98 г, принятое ВИРГ1 ТИППМК). В результате применения предлагаемого доступа глубина раны снижалась с 10 до 5-6 см, а угол оси операционного действия увеличивался от 40-45 до 100-110. Угол наклонения оси операционного действия увеличивался от 35-40 до 70-75 .

Показанием к торакофреникальному доступу явилась локализация большой или гигантской ЭК в УП-УШ сегментах с прииоднятием и вторичной релаксацией диафрагмы до П-Ш межреберья. Этим больным после ликвидации ОП проводилась дополнительная пластика диафрагмы путем дупликатуры лоскутов диафрагмы.

Показанием к широкому верхнему поперечному доступу с рассечением прямых и частично косых мышц' живота являлась локализация ЭК в нижней передней и боковой (I, III, IV, V, VI сегменты) поверхностях печени.

С целью ликвидации остаточной полости центрально расположенных средних, больших и гигантских ЭК печени с поддиафрагмальной локализацией нами применялся метод ЛОГ1 ЭК выкроенными лоскутами из ФК кисты (рационализаторское предложение № 41 от 8.04.2000 г, принятое ВИРП ТИППМК). ФК рассекался вместе с паренхимой печени толщиной до 1,5-2 см параллельно сосудам с образования двух - верхнего и нижнего -лоскутов ФК с полувогнутой поверхностью с целью свободного подшивания лоскутов ФК ко дну ОП и ликвидации их полувогнутой поверхности. Из образовавшихся каждый - верхний и нижний - лоскуты ФК в зависимости от объема ЭК или размера ПФК дополнительно перпендикулярно дну ОП рассекались на 2-3 части в пределах 1,5-2 см паренхимы печени над ФК. При этом из двух верхних и нижних лоскутов создавались 4 или 6 лоскутов ФК. В результате ПФК раскрывался на 1/2 или 1/3 поверхности, что создавало условия для хорошей визуализации и ушивания жёлчных свищей. Жёлчные свищи ушивались восьмиобразными капроновыми или лавсановыми швами. Следует отметить, что после удаления центрально расположенных средних, больших и гигантских ЭК за счет снижения давления и

напряжения в стенке ОП, дно стенки ПФК на глубине 2-3 см поверхности смыкалось. Сомкнувшиеся поверхности стенки дна ПФК с целью профилактики накопления патологической жидкости или образования ОП ушивались между собой узловыми швами. В результате глубина ОП уменьшалась на 3-4 см. Оставшаяся ОП глубиной от 5 до 10 см ликвидировалась путем поэтапного ушивания узловыми швами образованных лоскутов ФК, сначала к стенке и потом к дну ПФК и в последующем - друг на друга. Тем самым за счет уменьшения ОП на 2-3 см путем ушивания сомкнувшейся поверхности ФК ко дну ПФК и поэтапного ушивания выкроенних лоскутов ФК к оставшимся ПФК, ОП полностью ликвидировался (Патент на изобретение Т.1 - 0600054 от 02.08.2006) . После ЛОП по вышеуказанному способу осложнения в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдались.

Следует отметить, что у 20 детей с множественными ЭППЛ имелись центрально расположенные средние (4), большие (10) и гигантские ЭК IV сегмента печени, при которых жёлчный пузырь оказался распластанным на фиброзной капсуле ЭК, и верхний край ОП кисты прилагался к подциафрагмальной части печени. В таких случаях обычно, по литературным данным, производится эхинококкэктомия с холицистоэктомией. Но, учитывая, что жёлчный пузырь для детского организма не безразличен, нами была разработана эхинококкэктомия с сохранением жёлчного пузыря. Патент на изобретение «Способ эхинококкэктомии IV сегмента печени у детей №Т1215 от 20.02. 2009). Данный способ использован у 20 больных, осложнений после операции не было.

Реабилитационные мероприятия у детей с ЭППЛ в зависимости от тяжести оперативных вмешательств и послеоперационных осложнений состояли из использования различных стимулирующих методов, направленных на тренировку приспособительных механизмов с нормализацией реактивности и функционального состояния организма.

Основным принципом реабилитации при нарушении функции печени после перенесенной операции является эффективное лечение основного заболевания с применением дифференцированной, индивидуально подобранной, корригирующей инфузионно-трансфузионной, иммуностиму-лирующей и противорецидивной терапии, способствующей улучшению функции печени, стимуляции регенеративных процессов, регуляции метаболических реакций.

Таким образом, рациональным хирургическим доступом при ЭППЛ является полная верхняя поперечная лапаротомия, при необходимости с дополнительным расширением раны по восьмому или девятому межреберью внеплеврально до средней подмышечной линии.

При малых и средних периферически расположенных ЭК для ЛОП используется способ инвагинации ФК кисты в ОП. При средних, больших и гигантских центрально расположенных ЭК эффективной является ЛОП выкроенными лоскутами из ФК кисты. При релаксации диафрагмы осуществляется диафрагмопластика. Следует отметить, что благодаря рациональной предоперационной подготовке, интра- и послеоперационному ведению, разработке эффективных способов антибиотико- и интенсивной терапии в зависимости от ЭИ и тяжести осложнений, тактики оперативных вмешательств, противорецидивной терапии, иммунокоррекции, восстановительному лечению и диспансерному наблюдению достигнуты хорошие результаты у 88,9% и удовлетворительные - у 11,1%, причем в основной группе больных по сравнению с контрольной группой - 50,0 и 31,3% соответственно. Послеоперационные осложнения снижены в ближайшем послеоперационном сроке с 21,7% до 2,6% и в отдаленном периоде - с 25 до 1,9%, число рецидивов болезни было снижено с 5 до 0,7%.

ВЫВОДЫ

1. Поражение VI, VII, VIII, II сегментов Печени является эхинококкозом поддиафрагмальной локализации и встречается в 47,3% наблюдениях. Из-за глубокого расположения (82,4%), скудной симптоматики, отсутствия патогномоничных симптомов они диагностируются поздно при больших (45,9%) и гигантских (41,9%) объемах и нередко в осложненном виде (12,2%). Среди детей дошкольного возраста встречаются множественные и сочетанные формы болезни с крупными эхинококковыми кистами.

2. В зависимости от объема, локализации, количества и характера осложнений эхинококковыми кистами у детей наблюдается эндогенная интоксикация, приобретенный иммунодефицит, функциональные и морфологические изменения различной степени в гепатобилиарной системе.

3. Нарушение функции печени у детей ЭППЛ зависит от объема, количества осложнений ЭК с развитием обструктивного воспалительного процесса в этом органе, что сопровождается изменением кровотока печени и функционирующих гепатоцитов с развитием хронической эндогенной интоксикации IV степени (1 ст. -латентная, 2 ст. - компенсированная, 3 ст. - субкомпесированная, 4 ст. -декомненсированная) функциональной печеночной недостаточности, от которых зависит объем и срок предоперационной подготовки, интра- и-

послеоперационного ведения, восстановительного лечения и диспансерного наблюдения.

4. При использовании умеренно-гиперволемической гемодилюции в сочетании с нормобарической гипероксией кислородная емкость крови остается высокой, реологические свойства значительно улучшаются, уменьшается истинная кровопотеря за счет потери разведенной крови с сохранением глобулярного объема и при этом посттрансфузионные осложнения снижаются более чем в 10 раз.

5. Разработанные рациональные способы хирургического доступа, ликвидация остаточной полости при малых и средних периферически расположенных ЭК инвагинационным способом, при средних, больших и гигантских центрально расположенных ЭК - с помощью выкроенных лоскутов из ФК кисты или П-образными швами, наложенными на лоскуты ФК, способствуют снижению пребывания больных.в 2 раза и послеоперационных осложнений с 21,7 до 2,6% в ближайшие и с 25,0 до 1,9% - в отдаленные сроки после операции.

6. Проводимое предоперационное лечение с учетом степени ФПН и применением способов гепатотропной, иммуно- и комплексной противорецидивной терапии, функциональная реабилитация и диспансерное наблюдение позволяют в 88,9% случаев достичь положительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационная подготовка детей с ЭППЛ проводится в зависимости от степени функциональной печеночной недостаточности, установленной на основании объективных показателей (степени изменения функциональных проб печени, печеночной, центральной и легочной гемодинамики, токсемии, изменений гомеостаза).

2. Интраоперационная умеренно-гинерволемическая гемодилюция и нормабарическая гипероксия осуществляется за 40-50 мин до начала операции путем вентиляции 50% чистым кислородом через кислородную палатку и внутривенным струйным введением гемодилютантов. Снижение концентрации гемоглобина в периферической крови по сравнению с исходным уровнем на 17,2±2,8%, показателей гематокрита на 20,2±2,6%., периферического сопротивления сосудов на 12,3±3,1%, вязкости крови на 8,6±1,5% и повышение парциального давления кислорода выше 150 мм рт. ст. являются показателями эффективности УГГ и НГ.

3. При ЭППЛ оптимальным доступом является полная верхняя поперечная лапаротомия с расширением раны по восьмому или

девятому межреберью до средней подмышечной линий вправо или влево внеплеврально. При малых и средних периферические расположенных ЭК ЛОП производится инвагинация фиброзной капсулы в остаточную полость, в случае средних, больших и гигантских центрально расположенных ЭК осуществляется ликвидация остаточной полости выкроенными лоскутами из фиброзной капсулы кисты или наложением П-образных швов между наружным и внутренним листками фиброзной капсулы, при релаксации диафрагмы осуществляется пластики диафрагмы.

4. Дети после эхинококкэктомии печени с подциафрагмальной локализации в зависимости от ФПН, осложнений и рецидива болезни находятся под диспансерным наблюдением в сроки от 2 до 5 и более лет с проведением восстановительного лечения и контролем за функциональной восстанавливаемостью печени.

Список опубликованных работ, по теме диссертации

1. Абдуфатоев Т.А. Результаты хирургического лечения эхинококкоза печени с поддиафрагмальной локализацией у детей / Т.А. Абдуфатоев, С.Б. Давлятов, Д.С. Мирзоев, Т.А. Ашуров // Мат. II съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана с международным участием. - Душанбе, 2008. - С. 122-124.

2. Ибодов Х.И. Выбор антибактериальной терапии у детей при осложненном эхинококкозе у детей / X. И. Ибодов, А. Д. Шамсиев, Д. С. Мирзоев, Т. Ш. Икромов, Д.Т. Баходуров // Мат. II съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана с международным участием. - Душанбе, 2008. - С. 54-56.

3. Абдуфатоев Т.А. Лечение поддиафрагмального эхинококкоза печени у детей / Т.А. Абдуфатоев, Д.С. Мирзоев // Здравоохр. Таджикистана. - 2009.-ХаЗ.-С. 158-162.

4. Абдуфатоев. Т.А. Профилактика посттранфузионных осложнений при эхинококкэктомии печени у детей / Т.А. Абдуфатоев, Д.С. Мирзоев С.Б. Давлатов, А.Б. Ходжиев // Здравоохр. Таджикистана. -2009.-№3.-С. 45-46.

5. Abdufatoev. Т.А. Long Term Results of Surgical Treatment of Subdiaphragmatic of the Liver in Children / T. A. Abdufatoev, D.S. Mirzoev // The Tenth Turkish World Congress of Pediatrics. - Astana-Kazakhstan, 2010. - C.5.

6. Абдуфатоев.Т.А. Функциональное состояние печени у детей с сочетанным эхинококкозом / Т. А. Абдуфатоев, С. Б. Давлятов, Д.С.

Мнрзоев // Мат. V съезда педиатров и детских хирургов Таджикистана с международным участием. - Душанбе, 2010. -С.188-191.

Изобретение

Патент на изобретение № ^ 215 / Способ эхинококкэктомии IV сегмента печени у детей // Т.А. Абдуфатоев, С.Б. Давлятов, Д.С. Мирзоев, заявлено 20.02.09 г.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВР - активированное время рекальцификации; ВВ - воротная вена

ГВЛ - гипероксической вентиляции легких; ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикация; ЛОП - ликвидации остаточной полости; НГ - нормобарическая гипероксия; ОП — остаточной полости; ОЦК - объем циркулирующей крови; ПЗД - практически здоровые детей; ПИ - протромбиновый индекс; ПФК - полость фиброзной капсулы; ПЭП - поддиафрагмальный эхинококкоз печени; ТПГ - толерантность плазмы к гепарину; УГГ - умеренно-гиперволемической гемодилюции; ФВД — функция внешнего дыхания; ФК - фиброзная капсула; ФК - фиброзной капсулы;

ФПН - функциональной печеночной недостаточности; ЭК - эхинококковых кист; ЭИ - эндогенная интоксикация;

ЭКПЛ - эхинококковых кист поддиафрагмальной локализации; ЭППЛ - эхинококкоз печени поддиафрагмальной локализации.

ХУЛОСА

Мирзоев Д.С. «Муноспб гардонидани табобати эхипококкози дар зери пардаи х,о^из чонгнршудаи ^нгар дар кудакон Рисолаи номзадн 14.01.19-царрох;ии кудакона

Усулх,ои сарфакоронаи чаррох;й х,ангоми эхинококкози дар зери пардаи х,очиз ^ойгиршуда - ин лапоратомияи нурраи кундаланги болои буда, х,ашоми зарурат иловатан то VIII - IX байшщабурга^о бо хати миёнаи аксилярй ч;арох,ат васеъ карда мешавад.

Х,ангоми обхалтахри эхинококкии хурд ва миёнаи дар канор цойгиршуда, барои бартараф намудани ковокии бок,имонда усули инвагинагсияи капсулаи фиброзии обхалта дар ковокии бокимонда истифода мешавад. Хднгоми обхалтах,он миёна, канон ва азнмчуссап дар байн ч,ойгиршуда бошад, усули фоиданоки бартарафкунии ковокии бокимонда - ин васлах,ои чудо намуда аз капсулаи фиброзии обхалта мебошад. Дар вакти релаксатсияи пардаи х,оч,из бошад, тармими пардаи х,о^из ба амал оварда мешавад.

Х,аминро бояд к;айд намуд, ки ба туфайли тайёрии дурусти пеш аз амалиётй, нигох,убин рангом ва баъд аз амалнёт, коркарди усулх;он фоидаовари табобати антибактериалй ва табобати боч,адал вобаста аз зах;ролудшавии дохилй ва оризах,о, усули амалиёти ч,аррох;й, табобати зидди такроршави, барк,арорсози ва назарбандкуни натич;ах,ои хуб дар 88,9% ва к,аноатбахш дар 11,1% беморони гурух,и асосй ба даст омад. Ин нишондод дар гурух,и назоратй ба 50% ва 31,3% мувофик,ан баробар мебошад. Оризах;ои баъдиамалиётй дар мух^ати наздиктарин аз 21,7% то 2,6% ва дуртарини баъди ч,аррох,й аз 25% то 1,9% кам карда шуданд. Такроршавии беморй аз 5% то 0,7% кам карда шуд. Сах - 118, раем -13, чадвал - 10, адабиёт- 144.

SUMMARY

Mirzoev D.S. Optimization of treatment of liver echinococcosis of subdiaphragmial localization in children Ph. D. dissertation 14.01.19 - paediatric surgery.

Surgical treatment of 122 children with livers echinococcus underdiafragmal localization was shown in research work. The patients were divided into three groups in depend on sires of cysts: Generally to all patients was performed 129 surgery. The rational surgical access with additional extension of wound was proposed. In small and medium size of invagination of fibrous capsule was used. In large and giant cysts with central localization

more effective for elimination of residual cavity with flaps from fibrous capsule the complex therapy permit to achieved good results in 88,9% and satisfied in 11,1% - in the largest group of patients, compared with the control group - 50 and 31,3%. Postoperative complications in the immediate postoperative period reduced from 21,7 to 2,6% and long term from 25 to 1,9%. Relapse of disease reduced from 5 to 0,7%.

Page - 118;Table - 10; Illustr. - 13; Bibliography - 144.

Сдано в печать 10.02.2011. Подписано в печать 12.02.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз.

ООО «Сармад - Компания г.Душанбе, 1-й проезд, ул.Лахути 6.

Актуальность проблемы: Возникшие нарушения экологических условий в республике Таджикистан значительно ухудшили эпидемиологическую и эпизологическую обстановку и создали благоприятные условия для распространения инвазии. В связи с этим, вопросы раннего выявления и хирургического лечения эхинококкоза печени до настоящего времени остаются проблемой первостепенной важности. [10, 22,].

Трудности выявления эхинококковых кист (ЭК) поддиафрагмальной локализации связаны с их глубоким расположением, невозможностью пальпации, отсутствием патогномоничных признаков и специфических лабораторных методов диагностики. Поэтому диагностика ЭК этой локализации осуществляется при их больших или гигантских размерах и часто при проявлении осложнений. [14].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации (ЭППЛ), актуальной остается проблема предоперационной подготовки в зависимости от степени функциональной печеночной недостаточности (ФПН), локализации, объема, количества и осложнений ЭК, выбора хирургического доступа и способа ликвидации остаточной полости (ЛОП) фиброзной капсулы. (ФК) ЭК печени у детей с поддиафрагмальной локализацией. Неотробатанным остается проведение умеренно-гиперволемической гемодилюции (УГГ) в сочетании с нормабарической гипероксией (НГ), как профилактика гемореологических осложнений и гипоксии у детей ЭППЛ.

При эхинококкэктомии поддиафрагмальной локализации в печени применяется множество способов хирургического доступа (срединный, поперечный, косой подреберный, торакофрениколапаротомный, торако-френикотомный и др.) [23,49,88].

Однако, остаются неотработанными показания к каждому доступу в зависимости от локализации и объема ЭК. Существуют более 20 способов

ЛОП ЭК печени, при этом нет четких показаний к каждому из них в зависимости от объема, количества, локализации и осложнений ЭК печени с подциафрагмальной локализацией.

Частота послеоперационных осложнений у больных с гидатидозным эхинококкозом печени колеблется от 15% до 64% [46], а послеоперационная летальность составляет 3-8%, при осложнённых формах заболевания достигает 15-23%.

В связи с неадекватностью предоперационной подготовки, интраоперационной УГГ в сочетании с НГ, хирургических доступов и методов ЛОП при эхинококкэктомии подциафрагмальной локализации послеоперационный рецидив эхинококкоза составляет от 5% до 12%, а формирование и нагноение ОП, образование гнойных или желчных свищей -от 7% до 46% случаев [22,46].

В литературе недостаточно освещенными остаются функциональная реабилитация и противорецидивное лечение детей после эхинококкэктомии печени с подциафрагмальной локализацией.

Таким образом, на основании вышеуказанного определяется актуальность исследуемой проблемы.

Цель работы. Повышение эффективности хирургического лечения и функциональной реабилитации детей эхинококкозом печени подциафрагмальной локализации.

Задачи исследования.

1. Анализировать результаты применения различных хирургических доступов и способов ликвидации остаточной полости при подциафрагмальной локализаций эхинококкоза печени у детей.

2. Разработать оптимальные методы предоперационной подготовки в зависимости от степени функциональной печеночной недостаточности, объема, расположения и характера осложнений эхинококковых кист.

3. Разработать способы умеренно гиперволемической гемоделюции в сочетании с нормобарической гипероксии в интра- и послеоперационном периодах у детей с эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации.

4. В ближайшем и отдаленном сроках изучить эффективность выработанных способов противорецидивной терапии, операционного доступа и способов ликвидации остаточной полости в зависимости от объема и локализации эхинококковых кист.

Научная новизна работы. Впервые на основании изучения функционального состояние печени и степени эндогенной интоксикации у детей с эхинококкозом печени поддиафрагмальной локализации предложена дифференцированная предоперационная подготовка с учетом функциональной печеночной недостаточности и применением умеренно-гиперволемической гемодилюции в сочетании с нормабарической гипероксией. Определены рациональные и щадящие способы оперативного доступа и ликвидации остаточных полостей в зависимости от й объема, локализации и характера осложнений эхинококковой кисты. Благодаря применению комбинированного лечения (хирургического и консервативного альбендазолом) снижены случаи интраоперационных осложнений, и рецидивов болезни.

Практическая значимость Внедрены в практику разработанные рациональны» способы предоперационной подготовки, интраоперационная умеренно-гиперволемическая гемодилюция с нормобарической гипероксией, методы хирургического доступа и ликвидации остаточной полости, а также профилактики рецидивов, что способствует снижению послеоперационных осложнений и предупреждает летальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная предоперационная подготовка больных с эхинококкозом печени поддиафрагмальной локализации в зависимости от расположения, объема и осложнений ЭК должна быть дифференцированной, то есть с учетом степени функциональной печеночной недостаточности, эндогенной интоксикации, направленной на устранение имеющихся до операции функциональных нарушений и профилактику возможных осложнений в интра- и послеоперационном периодах и рецидива болезни.

2. Эффективными методами профилактики послеоперационного осложнения и рецидива болезни являются: пред- и послеоперационная химиотерапия альбендазолом, интраоперационная умеренно-гиперволе-мическая гемодилюция, полный верхний поперечный разрез с дополнительным расширением по VIII или IX межреберью до средней подмышечной линии внеплеврально; при малых и средних периферически расположенных ЭК для ЛОП'используется инвагинационной способ, при средних, больших и гигантских центрально расположенных ЭК ЛОП осуществляется выкроенными лоскутами из фиброзной капсулы кисты с наложением П-образного шва с сохранением кровообращения. При релаксации диафрагмы дополнительно производится диафрагмопластика.

3. Применение ранних комплексных реабилитационных мероприятий и диспансерное наблюдение в - зависимости от степени функциональной5 недостаточности печени, легких и сердечно сосудистой системы, с контролем функциональной восстанавливаемости органов является эффективным и дает возможность достижения благоприятных результатов.

Реализация результатов научного исследования. Разработанные принципы пред-, интра- и послеоперационного ведения, химиотерапия альбендазолом, выбор оперативного доступа и ЛОП у детей с эхинококкозом печени поддиафрагмальной локализации внедрены в работу Городской клинической детской хирургической больницы города Душанбе и используются при проведении занятий на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены: на II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием (2008), научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием (2006, 2010), на заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (2010) и межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 в регистрируемых ВАК РФ журналах, 4 - в материалах съезда, конгресса и научно-практических конференций с международным участием. Получен один патент и одно удостоверение на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 13 рисунками, 1 схемой. Указатель литературы включает 144 наименования, из них 104 на русском и 40 на иностранных языках.

выводы

1. Поражение VI, VII, VIII, II сегментов печени является эхинококкозом поддиафрагмальной локализации^ составляет и встречается в 47,3% наблюдениях. Из - за глубокого расположения (82,4%), скудной симптоматики, отсутствия патогномоничных симптомов они диагностируется поздно при больших (45,9%) и гигантских (41,9%) объемах и нередко в осложненном виде (12,2%). Среди детей дошкольного возраста встречаются множественные и сочетанные формы болезни с крупными эхинококковыми кистами.

2. В зависимости от объема, локализации, количества и характера осложнений эхинококковыми кистами у детей наблюдается эндогенная интоксикация, приобретенный иммунодефицит, функциональные и морфологические изменения различной степени в гепатобилиарной системе.

3. Нарушения функции печени у детей ЭППЛ зависят от объема, количества осложнений ЭК с развитием обструктивного воспалительного процесса вэтом органе, что сопровождается изменением кровотока-печени и функционирующих гепатоцитов с развитием хронической эндогенной интоксикации и IV степеней (1 ст.- латентная, 2 ст. — компенсированная, 3 ст. - субкомпесированная , 4 ст. - декомпенсированная) функциональной печеночной, недостаточности, от которых зависит объем и срок предоперационной подготовки, интра- и послеоперационного ведения, восстановительного лечения и диспансерного наблюдения.

4. При использовании умеренно-гиперволемической гемодилюции в сочетании с нормобарической гипероксией кислородная емкость крови остается высокой; реологические свойства значительно улучшаются, уменьшается истинная кровопотеря за счет потери разведенной крови с сохранением глобулярного компонента, при этом посттрансфузионные осложнения снижаются более чем в10 раз.

5. Разработанны рациональные способы хирургического доступа, ликвидация остаточной полости при малых и средних периферически расположенных ЭК инвагинационным способом, при средних, больших и гигантских центрально расположенных ЭК - с помощью выкроенных лоскутов из ФК кисты или П-образными швами, наложенными на лоскуты ФК, способствуют снижению пребывания больных в 2 раза и послеоперационных осложнений с 21,7 до 2,6% в ближайшие и с 25,0 до 1,9% - в отдаленные сроки после операции.

6. Проводимое предоперационное лечение с учетом степени ФПН и применением способов гепатотропной, иммуно- и комплексной противорецидивной терапии, функциональная реабилитация и диспансерное наблюдение позволяют в 88,9% случаев достичь положительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационная подготовка детей с ЭППЛ производится в, зависимости от степени функциональной печеночной недостаточности , установленной на основании объективных показателей (степени изменения-функциональных проб печени, печеночной, центральной и легочной гемодинамики, токсемии, изменений гомеостаза).

2. Интраоперационная умеренно-гиперволемическая гемодилюция и гипероксическая вентиляция легких производятся за 40-50 мин. до начала операции путем вентиляции 50% чистым кислородом через кислородную палатку и внутривенным струйным введением гемодилютантов» ( реосор-билакта или сорбилакта и свежезамороженной плазмы из расчета 10 мл на 1 кг массы тела ребенка), других растворов из расчета 15-20 мл на 1 кг массы тела ребенка (недостающие части гемодилютантов восполняются растворами 10% глюкозы или Рингера). Снижение концентрации гемоглобина в периферической крови, по сравнению с исходным уровнем, на 17,2±2,8%, показателей гематокрита на 20,2±2,6%, периферического сопротивления сосудов на 12,3±3,1%, вязкости крови на 8,6±1,5% и повышение парциального давления кислорода выше 150 мм рт. ст. служат показателями эффективности УГГ и НГ.

3. При ЭППЛ осуществляется полная верхняя поперечная лапаротомия с расширением раны по восьмому или девятому межреберью до средней подмышечной линии вправо при ЭК VI, VII, VIII сегментов печени и влево при кисты II сегмента, двухсторонне - при поражении обеих долей печени. При малых и средних периферически расположенных ЭК ЛОП производится инвагинацией фиброзной капсулы кистах в остаточную полость, в случае средних, больших и гигантских центрально расположенных ЭК осуществляется ликвидация остаточной полости выкроенными лоскутами из фиброзной капсулы кисты или наложением П-образных швов между наружным и внутренним листками фиброзной капсулы, при релаксации диафрагмы осуществляется пластики диафрагмы.

4. Дети после эхинококкэктомии печени с поддиафрагмальной локализации в зависимости ото ФПН, осложнений и рецидива болезни находятся под диспансерным наблюдением в сроки от 2 до 5 и более лет с проведением восстановительного лечения и контролем за функциональной восстанавливаемостью печени.