Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Новые возможности патогенетически обоснованного прогноза при лечении кровоточащих гастродуоденальных язв

г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им М. ГЕРАЦИ

ОД

- - НОП [-889 хачикян армлн гагикович

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОГО ПРОГНОЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ КРОВОТОЧАЩИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских паук по специальности 14.00.15 - Хирургия

Ерепаи 1999

Тема диссертации утверждена на заседании научно - координационного совета НИЦ Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци

Научный руководитель:

заведующий кафедрой хирургических болезней N1, доктор медицинских наук, профессор О. В. Саруханян

Официальные оппоненты:

заведующий кафедрой хирургических болезней N1, доктор медицинских наук, профессор С. С. Оганесян,

профессор кафедры общей хирургии доктор медицинских наук С. X. Гри. рян

Ведущая организация:

Институт хирургии имени А. Л. Микаеляна МЗРА

Защита диссертации состоится 13 сентября 1999 г.

в 15.00 часов на заседании Специалп шроваштого совета (027) при Ереванском государственном медицинском университете им. N1. Гераци (ректор - акдемик НАН РА В. П. Акопян) по адресу: 375025, г. Ереван, ул. Корюна 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ

.Автореферат разослан 13 августа 1999г

Ученый секретарь Специализированного совета

доцент

Р. М. Кургинян

риь. хоч. а - ^ о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболеваемость язвенной болезнью среди взрослого населения достигает 6 - Ю°ь и имеет тенденцию к неуклонному возрастанию (Василенко В. X., 1970, Demling I. et al., 1970, Berndt H., 1975). По последним данным она составляет 7 - 15°¿ (Кузин М. И. с соаит., 1986, Ильиченко А. А„ 1994 , Лукаш Н. В., Полищук Т. М„ 1995, Полуоктов В. А с соавт., 1996). Вышеуказанный факт относится и к Республике Армения (Аиоян В Т. с соавт, 1995, Саруханян О В. с соавт., 1996 и другие|. В последнее время особенно возросло количество осложнений язвенной болезни (кровотечение, перфорация и т. д.).

Количество осложнений язвенной болезни кровотечением достигает до 20°о (Кузин М. И., 1986) и не имеет тенденции к снижению, а по данным Г. С. Тамазяна и И. В Таткало (1997) составляет 15 - 25%. В плане прогноза рецидива язвенного кровотечения важное значение имеют некоторые факторы риска (В П. Хо\о\я с соавт. 19871. А. М. Савин и соавторы (199-1) указывают на 47 факторов риска кровотечений язвенной этиологии, в том числе социально-гигиенические, генетические, клинические, психо-социальные и др

Кровотечение яв.\яется наиболее частым осложнением, оно наступает у 16-37°о больных с незажившими янвами (Sega! \VN, Cello JP.,1997|. В США еж< одно регистрируют около 100000 язвенных кровотечении (Graham D Y.,1994), в Англии 50-100000, причем 3500 из них ведут к легальному исходу iGullhann S Р., el a!, 1997) Последнее, как непосредственная причина смерти больных язвенной бо\езнью, находятся на первом месте. На протяжении последних 30 лег смертность пациентов с кровоточащей язвой желудка и ДПК сохранялась на уровне 9 - 15°с (Тамазян Г. С.. Таткало И В., 1997, Кульчиев А. А.,1994, Chm-Lm Pc mg, Hwai-Jeng Lin el al., 1994).

Следует отметить что несмотря на несомненный прогресс в диагностике и лечении зтой паттигии, вышеуказанные показатели не меняются на протяжении последних 30 лег Особенно высока смерпюсть от кровотечений у лиц пожилого возраста У больных моложе 60 лег она составляет 4°0, у тех, к.m старте 70 лет - 20°t. iVaira D., Menegatli M „Nliglioli M., 1997 ).

Несмотря на на\ичи" большого количества данных о патогене te язвенных кровотечений и патофизиологических сдвигах в организме, происходящих при них. а так-ке огромного опыта их хирургического лечения, ргмультаты лечения больных с гастродуоденальпычи кровотечениями язвенной '>гио\оши нередко остаются неудовлотг''рп гем.ными

На протяжении ллительного времени обсуждаются наиболее рациональные сроки оперативного вмешательства у больных с продолжающимся кровотечением (С. И. Бабичев, Б. С. Брискнн, 1975; Г. Д. Вилянии с соавт., 1975; Г. Л. Рубенович с соавт., 1978; Панцырсв Ю. М. с соавт., 1978; Ильченко Л.

A., 1994; Затевахин И. И. с соавт., 1996; J.J. Byrne et al., 1970; F.B Alvarez et al, 1974; Skurygin VP. 1995. и др.).

В плане выбора сроков и методов оперативного лечения больных многие авторы придерживаются активно-выжидательной тактики |Горбашко А. И., 197-4, Панцырев Ю. М„ 1989, Саье.льев В. С„ Березов Ю. Е., 1975, Boix J., Planas R„ Humbert P., 1992 и др.).

По данным мировой литературы послеопрационная смертность при язвенном кровотечении составляет 13,5V3500 (Галстин С.М. и др , 1994; Майоров

B.М. и др. 199С, Брискин Б. Е. и др., 1991. Корольков А. Ю. и др., 1991, Кузин М. И., 1986, Кульчиев А. А., 1994, Савельев В. С. и др., 1975, Rauws О.А.Т. et al.. 1933 и другие). Причину столь высокой послеоперационной летальности авторы связывают с развитием большого количество рецидивов кровотечения у больных, потребовавших выполнения экстренного хирургического вмешательства в наиболее неблагоприятных условиях на фоне массивной повторной кровонотери (Затевахин 11. И. и соавт., 1997 и др.).

Из вышесказанного становится очевидным важность прогноза рецидива кровотечения.

Таким образом, выбор оптимальной тактики и сроков оперативно: о лечения гастродуоденальны.ч язвенных кровотечений является актуальной проблемой и требует дополнительных исследований с целью угочнения патофизиологических и клинических сдвигов в динамике данной патологии d также уточнения механизмов истощения защитно-приспособительных возможностей организма

В связи с вышеуказанным определены цель и задачи данной работы. Цель работ. На основании клинических. зндоскогшческич биохимических, бактерии \<л ичгских и морфологических исследовании разработать тактику прогноза развития кровотечения и установить оптимальные сроки проведения оперативного вмеша1ельсгва.

Для достижения вышеуказанной цели нами поставлены след>ющие задс-.и Задачи исследования:

1. Разработать объект иин\ "-о чцопку степени тяжести состояния больного

2. Изучить морфоло! ичес-особенности тастродуоденальпых кровотчащпч язи.

3. Изучить состояние гемодинамики, картины периферической крови и основных биохимических показателей, а также концентрации срротонина, молекул средних масс и состояние окислительной и антиоксмдант/юй систем в зависимое™ от степени тяжести состояния больного.

4. Изучить некоторые показателя системы свертывания кропи у больных с кровотечениями.

5. Установит!. наличие и роль микроорганизмов в патогенезе гастродуоденальных язвенных кровотечений.

6. Разработать патогенетически обоснованную схему прогноза рецидива и лечения кровоточащих язв же\удка и ДПК.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Уровнень серотонина и молекул средних масс в качестве диагностического критерия возможности рецидива кровотечения.

2. Зависимость ра ¡вития кровотечения от состояния микроцирку.уяторного русла и системы свертывания крови.

3 Разработка алгоритма, позволяющего с высокой степенью достоверности прогнозировать дальнейшее развитие кровотечения.

Научная новизна Впервые для оценки степени тяжести состояния больных использованы такие параметры. ' как концентрация молекул средних масс и состояние окислительной и антиоксидантной систем.

Произведено исследование слизистой оболочки желудка на наличие Helicobacter pylori. Начичие последних впервые использовано в качестве прогностического критерия как шовичного, так и рецидивного кровотечения

Установлены определенные закономерности в системе свертывания крози, состоянии гемодинамики, некоторых гематоло! ических и биохимических показателях крови в зависимости от степени тяжести состояния больною.

Впервые при гастродуоденальных язвенных кровотечениях произведено исследование концентрации серотонина в крови. Показатели пос\едне;о использованы в качестве прогностическою кршерия в возникновении рецидива кровотечения.

На основании большого количества клинических, эндоскопи'-> и л биохимических, бактериологических исс\едованин разработана новая t = :-:;!fn прогноза развития кровотечения и установчены оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства.

Практическое значение работы: Разработанная схема оценки степени тяжести oo.vbiiKx позволяет распределить больных по группам и во многом облегчает возможность правильного прогнозирования развития рецидива кровотечения и планирования тактики лечения.

Изучение в крови концентраций серотонина и молекул средних масс, а также соотношения показателей оксидантной и антиокислительной систем позволяют не только оценить степень тяжести больного и прогнозировать исход заболевания, но и оценить эффективность проводимой терапии.

Данные микробиологического исследования, а также определение чувствите.чьности бактерий к антибиотикам помогают при выборе метода консервативного лечения. Кроме того, выявлена закономерность между инвазивностью больных Helicobacter pylori и степенью тяжести состояния.

Разработан алгоритм, который позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие рецидива кровотечения.

Внелреипе в практику. Разработанные принципы диагностики, прогноза и лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений внедрены в практику лечебной деяте.и>ностн хирургических и реанимационного отделений М.Ц. "Эребуни", а также применяются в учебном процессе при проведении занятий по хирургии.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликованы 7 научных трудов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании общества хирургов Армении (г. Ереван, апрель 1999 г.), на совместном заседании кафедр хирургических болезней N1 и военно - полевой хирургии ЕрГМУ, сотрудников НИИ эпидемиологии, вирусологии и медицинской паразито\огии А. Б. Алексаняна, кафедры военно - полевой терапии ЕрГМУ, ординаторов хирургических отделений и отделения анестезиологии и реаниматологии МЦ "Эребуни" и хирургического отделения центрального клинического военного госпиталя (г. Ереван, май 1999 г.).

Объем я структура лчссертации. Диссертация изложена на 116 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. В работе имеются 15 таблиц, 2

диаграммы и 11 микрофото! рамч. Библиографический указатель содержит 220 источников, из них 160 русскоязычных и 60 иностранных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе проставлены результаты обследования и лечения 160 больных с гастродуоденальным;; язвенными кровотечениями. У 108-и (67,5%) язва локализовалась в ДПК. у 50-и (31.25%) в желудке, у 2-х (1,25%) источником кровотечения была пептическая зва анастомоза.

Мужчин было 110 (68,75%i женщин 50 (31 25%!.

Большинство больных — 103 (64,-1%) бы\и в возрасте от 30 до 60 лет, больных старше 60-и лет было 36 (22.5%). Меньше всего больных было моложе 30-и лет - 21 (13,1%).

Все больные, в зависимости от степени кровопогери, были разделены на 3 гр) гшы:

I группа — степень компенсированной кроышотери - -44 бо\ьных (27,5%).

II группа — степень стой к их гемодинамичгских нарушений - 56 больных

(35%)

III группа — степень тяжелых гемодинамическил нар> шений — 60 бочьных (37,5%).

У 73 больных (45,б%| г: "...мимо основною заболевания также имелась сопутствующая патология Эти бичьные в основном ирннадчежали II и 111 труппам (соответственно 31,54- и 53,4%|.

У 27 больных (16.'*%; кровотечение явились первым симптомом заоочевания, что значительно усложнило клиническую диагностику. Большая часть больных — 66 (41,2%) иче-л анамнез от 5 до 10 \ет У 45 больных (28,1%) имелось повторное кровотечени-

У бо\ьны\ ьсех групп тротведсны с\едующие исследования: общий аналт крови и мочи. С.\> >химичекий анамт! крови, коагулограмма, фиброззофагогастродуоденоск'. _:ия, сонография .-р: анов брюшном полост и, ЭКГ, изучение состоянии перекис-ого окисления мтпидов (ПОЛ) ферментов антиоксидыггной защиты, оир--др\<>нио концен• рации серотжтм и \ц>\еку.\ средних Масс IMCM) в кс-:ьи, бактериоз, нческое и М'>рфо\огическое исследования смиисгоп обо\п->- и желудка и ДПК

Эндоскопическое исслнд -.зиме (ФЭГДС) Гыло приделано всем больным и ночш у всех (96.3%) в зкетр-нноч порядке Этот метод обладает высокой точностью и информативное. : - >, также почг.щчет одионременно нрон шести ')Н,\|>ск они чес кие \ечебныо \и>р . -;рин:,(» (криотерапию. ла «-рои ■ранит и г д.).

Содержание малонового диальдегида |МД\) определяли по цветной ■ реакции с тиобарбитуровой кислотой и выражали в нмоль/мл. Содержание тканевого токоферола (вест Н) определяли флюрометрическим методом, на флюориметре Hitachic лвозб = 330н.м и выражали в мг0о. В том же гексановом экстракте определялись шиффовые основания (ШО) лво)б = 330нм, лф\=460нм и диеновые конъюгаты (ДК.) спектрофотометрически арис л=233нм по Костюк В. А. Активность супероксиддисмутазы (СОД) определяли по степени ингибирования образования супероксидного аниона радикала, генерируемого в модельной системе, содержащей ион фенизинметасульфата, нитротетраюлий синий и выражили в единицах активности на 7 мл крови по Nishikimi.

Активность глютатионпероксидазы (ГП| и глютатионредукгазы (ГР| опреде.\яли по скорости окисления никотинамид-аденозиндинуклеотид фосфата (НАДФ) и выражали в мкмоль НАДФ в минуту на мл эритроцитарной массы на СФ • 46 при A31,0 им.

Эндогеная интоксикация, развивающаяся при язвенной болезни желудка и ДПК и ее осложнениях, имеет важное значение в течение заболевания, а также во многом обусловливает его исход. Наиболее объективным показателем степени эндогенной интоксикации является изменения уровня молекул средних масс.

Исследования содержания МСМ в плазме крови больных производили в динамике предоперационной подготовки и с первой по десятые cyiKii после операции. Их опредляли по скрининг-методу, предложенному Гвбриелян Н. 11. и соавт., (1981).

В последние годы многими исследователями инфицирование ели ¡истой оболочки желудка считается одним из ключевых патогенетических ¡поньев язвенной болезни и ее осложнений. С этой целью было произведено исследование микрофлоры слизистой оболочки желудка на Helicobacter pylori и другие микроорганизмы.

Биоптаты из слизистой оболочки желудка и ДПК забирали при ФЭГДС и операциях из разных отделов желудка и ДПК, исключая я5вы, а также их края, при этом обеспечивали его стерильность. Диагностика Helicobacter pylori осуществлялась бактериологическим методом или посредством уреазного теста

Определялась также антибиотикоустойчивость выделенных культур Helicobacter pylori .

Весьма важным гуморальным регулятором, принимающим акпияюе участие в осуществлении процессов гомеосгаза, яв.ляетсн 5-гидрокситрипымин-серотонин Это вещество, содержащееся в крови в ничтожно малой концентрации, в отличие ог друшл биоюнных аминов (шрамина, гисычигга, трингамина) обладает выраженным сосудосуживающим действием

Мы использовали метод, предложенный Е. Б. Лобода и др. (1974), базирующийся на способности о-фта\ееого альдегида образовывать флюоресцирующие комплексы с 3.5 - замещенными индолами.

С целью изучения морфологических особенностей кровоточащих гастродуоденальных язв вырезались кусочки из разных участков язвы (желудка и ДПК) и периульцерозной ткан». Материал заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином или пикрофуксином. Эластические волокна выявляли орсеином но Тенцеру-Унна. Гликопротеины определяли при помощи ШИК-реакции. Для определения состояния микроциркуляции и выявления фибрина использовали окраску Пикро-Миллори 2 (Зербино Д. Д. с соавт. 1983г.). Использованные гистологические и гистохимические м-, годы исследования взяты из руководства Р Ли.лли (1969г.).

При анализе достоверности результатов исследований больных использовались общепринятые медикостатистические методы. Результаты этих исследований признавались достоверными при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Дианюстика и лечение больных с острыми гаородуоденальны.мн язвенными кровотечениями является одной из наиболее сложных проблем в неотложной хирургии. Кровотечение, являющееся частым осложнением язвенной болезни, быстро начинает играть основную роль в течении и исходе за боле вапия.

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка и ДПК у больных, оперированных по поводу язвенного кровотечения, выяснилось, что основным источником кровотечения являются поверхностные мелкие сосуды, появившиеся, ь ргчультате роста грануляционной ткани Их повреждение связано в основном с обострением язвы, когда воспалительный процесс принимает деструктивный характер. При чтом главным в возникновении кровотечения являются следующие два механизма:

!. Фибриноидный некроз тканей и стенок сосудов дна и краев я ты;

2. Лейкоцитарная инфильтрации и пюйное расплавление 1кани.

Имеющая место повышенная способность к агрегации форменных элементов крови индуцируется повышенным гидростатическим давлением и чв »((чей одним из ранних нарушений мпкроцпрк, ляции. При ком возникают такие микроциркулч горные нарушения, как. сиаг-1 аргериол, редукция числа

функционирующих капилляров, застойное расширение венул, "сладж"-феномен, резкое повышение сосудисто-тканевой проницаемости, диапедезные микрогеморрагии.

Появление крупных агрегатов клеток - р- ьи и перекрытие устья или просвета микрососудов приводит к возникновению "плазматических" сосудов. Причем в этих условиях наряду с агрегацией эритроцитарных и трочбоцигарных элементов важное значение приобретает адге а;»я циркулирующих лейкоцитов. При этом последние набухают, в них повышается ко\ичество цитоилазматических гранул, снижается вязк -сть цитоплазмы, активируются блокаторы калиевых каналов и процессы .хтла_:ии, что, в конечном счете, приводит к адгезии лейкоцитов.

При определении тяжести состояния с*: \ъ.~:ых в основном учитывались показатели гемодинамики. Как правило, кроп-:".-ря сопровождалась снижением артериального давления, тахикардией, гпповол-: ен, уменьшением сердечною выброса, снижением кровенаполнения периферичских тканей Уровень артериального давления соответствовал степе:-;; тяжести кровошяери лишь в момент развития кровотечения. Поэтому он яв.^-:-:-:ся важным, но не абсолютным критерием оценки состояния кровообращения при острых кровотечениях. Снижение этого показателя имело место у 138 25°0) больных.

Анализ изменений гематологических по?; отелей (гемоглобин, количество эритроцитов и т.д.) свидетельствует о том, что г первые сутки они не моту] быть абсолютными тестами величины кровопогери.

При динамическом наблюдении снижен,;е показателей концентрации гемоглобина и количества эритроцитов определялось но мере увеличения степени тяжести состояния больных.

Не вызывает сомнения, что кроВ'>:ю7~с ? сопровождается нарушением белкового состава крови.

Определенный практически!; ин>_-р~.-с представляет изменение концентрации общего белка и его фракций £ ::--рьые дни \ 16,67% больных 111 группы наблюдалось повышение концентра!.,-у -мщего бе\ка бо\ее 85,2°0 ¡/'л (р<0.05|, что указывало на дефицит общей г в органи ¡ме. В згой группе больных наиболее резко выраженными и н«;-. Г-. '.•■<• продолжи тельными были и другие сдвиги в составе крови.

Несомненно, одной из причин кроной- - -_--i служат и (чеиеты в системе гемостаза. Нами изучены пока ¡«гели системы рты ванн я кропи \ 63 больныч с крово!ечением различной степени тя,+ее г.- г первые но деоные сутки заболевания.

Анализ полученных данных показал, что в начальных стадиях кровотечения (в течение первых двух дней) почти у всех больных наблюдается ускорение процессов гемокоагуляции. Так, время свертывания крови было укорочено примерно в 2 раза (р<0.05), а толерантность плазмы к гепарину повышалась в 1,5 раза (р<0.05). Повышалось также содержание фибриногена, а почти у 30% больных имелся в наличии так называемый фибриноген «В».

Лишь у 4 больных, у которых были сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы, наблюдалось замедление процессов гемокоагуляции. Причиной этого, по-видимому, являлось то обстоятельство, что все они до возникновения кровотечения получали лечение антикоагулянтами по поводу сердечно - сосудистой патологии.

Таким образом в первые дни происходит компенсаторное повышение свертываемости кропи. Однако, последнее оказывет отрицательное воздействие на состояние микроциркуляторного русла слизистой оболочки периульцерозной ткани. В дальнейшем, когда компенсаторные механизмы истощаются, начинается значительное замедление процессов гемокоагуляции, иначе говоря, коагулограмма смещается в сторону пшокоагуляции. Так, на 2 - 3 сутки почти у всех больных наблюдалось понижение свертывающей активности крови даже на фоне проведения коагулирующей терапии. Это понижение было особенно выраженным у больных III группы.

Понижение коагулирующей способности крови наиболее очевидным было у больных 111 группы: лишь у 13% этих показатели свертываемости крови норма,1шзовалось к концу срока наблюдения. Для сравнения скажем, что у больных I группы этот показатель нормализации составил 89,5%.

В механизмах регуляции микроциркуляции важное место принадлежит морфофункциональному состоянию тучных клеток. Они являются одним из основных регуляторов местного тканевого гомеостаза, влияя на микрогемодинамику и сосудистую проницаемость. Располагаясь вблизи микрососудов, они обеспечивают высвобождение из своих гранул физиологически активных веществ, в частности, серотонина, которые в условиях патологии способствуют возникновению нарушений микроциркуляции. Последнее приводит к развитию вторичного кровотечения. Кроме того, высвобождение серотонина из депо сопровождается агрегацией тромбоцитов и спазмом поврежденного сосуда.

Выяснилось, что у больных, обследованных в первые дни кровотечения, уровень серотонина был значительно выше нормального: 0,77+0,21 мкмоль/л р<0 05 (норма 0,3±0,05 мкмоль/л). Эти величины были тем выше, чем более выраженным было кровотечение, а у одного больного с тяжелой степенью

кровопотери и на фоне нарушения мозгового кровообращения уровень серотоннна достиг 1,58 мкмоль/л., у больных же, обследуемых в более поздние сроки, наоборот, отмечалось понижение уровня серотонина, который составлял 0,25-0,03 мкмоль/л (р<0.05). Это приблизительно совпадало со сроками развития гипокоагуляции у больных.

V тех больных, которых обследовали после проведенной операции, уровень серотонина приближался к нормальному.

Изменение концентрации серотонина совпадало с изменением показателей системы свертывания крови. Следовательно, можно сделать вывод, что высвобождение серотонина, являющегося мощным ватоконсгриктором, имеет важное защитное значение при гастродуоденальных кровотечениях. Чем массивнее кровотечение, тем выраженнее повышение уровня серотонина, концентрация его в крови во многом способствует коагулирующей способности крови

Однако чрезмерное повышение концентрации серотонина в свою очередь может привести к кровотечению: вследствие вызванного им долговременного спазма сосудов могут возникнуть дополнительные участки некроза как стенок, так и дна язвы. Оно вызывает прогрессировать микроцирку,\яторны\ расстройств, появление агрегатов эритроцшов и тромбоцитов и нарушение сосудистой проницаемости.

С целыо изучения степени эндогенной интоксикации, играющей не последнюю роль в. развшии кровотечения, нами произведено исследование МСМ у ¿1 больного всех групп с первых по десятые сутки после поступления.

По уровню накопления МСМ в плазме крови определяется выраженность эндогенной интоксикации и тяжесть состояния больного. У 60?о больных 111 группы и почти у 20% больных 11 группы содержание МСМ в плазме крови превышало нормальный уровень в 1,5 - 2 раза и более. У больных 1 группы концентрация МСМ была сравнительно ниже, однако и она превышала норму. Затем, в течение 2-3 дней он поднимался на более высокие цифры. Начиная с 67 дня уровень МСМ постепенно начинал снижаться. Однако, в конце наблюдения он так и не достигал нормальной величины.

Как следовало ожидать, наибольшие изменения концентрации МСМ наблюдались у больных III группы.

При гипоксии, сопровождающей кровотечения, отчетливо выявляются нарушен;'..-; состояния окислительной и аптиоксидантной систем. Примерно у 75°о больных III труппы уровень МДА составлял 16,541:0,08 ммоль/мл (р<0.05|. У некоторых тяжелых больных он был значительно выше. У большинства больных

[I группы уровень МДА был 13,7^0.07 ммоль/мл (р<0.05), причем наиболее высокие цифры наблюдались у больных старше 60 лет.

Отмечалось также повышение уровня ДК и особенно LLIO, являющихся конечными продуктами ПОЛ. Уровень ШО у больных III и II групп составлял 23,12+0,47 и 20,03^0,24 усл.ед./мл соответственно |р<0.05). У больных I группы он был ниже и составил около 18,05+^0,22 усл.ед/мл |р<0.05).

Одновременно с этим наблюдалось снижение активности АОС во всех гру ппах, особенно у больных III группы м старше 60 лет.

Нами произведено бактериологическое исследование 62 больных язвенным кровотечением.

При исследовании СОЖ у 4,3% бы.ли обнаружены Escherichia coli, у 10,9% • стафилококки и стрептококки

Наличие Helicobacter pylori в свою очередь приводит к возникновению кровотечения. По данным Rauws Е. А. I. et al (1988) эраднкация Helicobacter pylori приводит к уменьшению риска любых осложнений язвенной болезни в 18 раз по сравнению с теми, у которых бактерию уничтожить не удалось.

Helicobacter pylori обнаружен у 85,7% больных с локализацией язвы в желудке и у 61,8% больного с язвой в ДПК. Эти показатели значительно превышали количество инва.-.ированных Helicolacter pylori больных с неосложненным течением язвенной болезни.

Следует отметить также то, что процент инвазированных Helicobacter pylori больных был тем выше, чем тяжелее было их состояние. .Так, лишь у 18,2% больных III группы Helicobacter pylori не был обнаружен.

Из приведенных данных следует, что Helicobacter pylori, не только способствует осложнениям язвенной болезни, но и значительно отягощает состояние больных.

При лечении больных с гастродуоденальними язвенными кровотечениями на первый план выходили мероприятия по восстановлению объема потерянной жидкости, устранению дефицита многочис ленных элементов, а также устранению острых циркуляториых нарушений, возникающих вследствие несоответствия между емкостью, сосудистого русла, ОЦК и уменьшением водных прост ранств.

Гемостатическая и гране; /знойная терапии проводились в зависимости or степени тяжести.

При лечении больных с tасгродуоденалы iumii язвенными кровотечениями следует учитывать состояние системы свертывания кропи.

Местная гемостатическая терапия нами применена у свыше половины больных (73%).

У большей части из них (61,6%| кровотечение удалось остановить. Однако местная гемостатическая терапия не является окончательным методом лечения кровотечения, так как в любое время может возникнуть рецидив из другого участка периульцерозной грануляционной ткани.

При безуспешности консервативного лечения и местной гемостагической терапии, возникают показания к оперативному лечению.

Однако, при использовании традиционной активно-выжидательной тактики лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями, летальность оставалась высокой. Причина последней связана с развитием большого количества рецидивов кровотечения, потребовавших выполнения экстренного оперативного вмешательства в наиболее неблагоприятных условиях на фоне массивной повторной кровопотери.

Из вышесказанного становится очевидным важность прогноза рецидива кровотечения.

При поступлении в клинику больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями встречаются две основные клинические ситуации:

Первая ситуация: у больного продолжается активное кровотечение, не поддающееся консервативной, а главное эндоскопической остановке Безусловно, такого больного нужно экстренно оперировать по жизненным показаниям. Летальность в этой группе остается стабильно высокой и в ближайшее время не имеет, по видимому, реальных предпосычок к снижению.

Вторая ситуация: кровотечение остановлено в результате эндоскопических мероприятий или прекратилось самостоятельно. В зависимости от дальнейшего течения заболевания этих больных можно разделить на 2 труппы. Первая -пациенты, у которых кровотечение больше не возобновляется. Тактически в этих условиях особых проблем не возникает: после завершения полноценного курса противоязвенного и гемостатического лечения большинству больных производят плановую операцию. Показатели летальности и частота

послеоперационных осложнений и этих случаях практически такие же, как при

»

хирургическом лечении неосложненной язвы. Вторая группа - пациенты с развившимся рецидивом кровотечения. Именно эта группа формирует основное количество летальных исходов и осложнений в общей структуре р-лпльтатов лечения язвенных гастродуоденам.ных кровотечений. Таким образом, выделение этой группы больных является кардинальным вопросом хирургической тактик.!! кровоточащих язв, определяющим принципиальную возможность снижения общей и послеоперационной летальности.

При угрозе рецидива кровотечения, такого больного после остановки кровотечения и проведения курса восстановительной терапии следует оперировать в срочном порядке.

Проведенный нами аналш анамнестических, клинических, лабораторных и эндоскопических показателей и их сочетаний по историям болезни всех наблюдаемых нами больных позволили выделить абсолютные и относительные признаки угрозы повторного кровотечения.

Обнаружение в качестве источников кровотечения гигантских (более 2,8см в диаметре) каллезных язв желудка и язв ДПК размерами более 1,0 см, уровня гемоглобина при поступлении больного в стационар ниже 50 Г'л, уровня серотонина выше 0,65 мкмоль/л является признаком, каждый из которых абсолютно достоверно определяет развитие рецидива кровотечения.

Если абсолютные признаки угрозы рецидива кровотечения отсутствуют, то оценка угрозы рецидива должна проводиться гю совокупности относительных признаков.

Относительные признаки рецидива кровотечения включают в себе характеристику системы гемостаза, эндоскопическую характеристику язвьг и лабораторные показатели (уровень серотонина, уровень МСМ, инзазивпость НР), а также наличие сопутствующих заболеваний.

Таблица!.

Показатель Критери и

Клиническая характеристика интенсивности кровотечения Высокая интенсивность кровопотерн или коллапс в анамнезе

Эндоскопическая характеристика гемостаза 1. Наличие тромбированных сосудов в язве, 2. Язва, прикрытая сгустком крови (тромбом)

Эндоскопическая характеристика язвы 1. Диаметр более 1,3 см для язвы желудка 2. Диаметр более 0,8 см для язвы ДПК

Лабораторные показатели 1. Уровень серотонина выше 0.5 мкмоль/л 2. Уровень МСМ выше 0.4 условных единиц 3. Наличие НР

Наличие сопутствующих заболеваний

Относительные признака угрозы рецидива кровотечения

Рецидив кровотечения про! нозируется при наличии 3-4 и более относи тельных признаков. Сроки дсйсшии прошоза - первые 10 днс момента поступления больного в стационар

Положительное значение предложенного прогноза заключается в его универсальности, то есть возможности оценки любой клинической ситуации, любого больного с язвенным кровотечением. Это позволяет четко определить тактическое решение (то есть оперировать больного или лечить консервативно).

Кроме того, вышеуказанный метод прогноза включает оценку не только эндоскопических, но и лабораторных и (что особенно важно) клинических данных. Естественно, что вопрос о прогнозе рецидива и, следовательно, о тактике лечения больного может решить только хирург.

И, наконец, предложенный метод прогноза основан на использовании весьма простых и доступных в условиях неотложной хирургии клинических, лабораторных и эндоскопических данных.

В экстренном порядке оперировано 39 больных из коих у 6-п произведена резекция желудка, остальные подверглись органосохраняющнм операциям (гшлоропластнка с обшиванием или удалением язвы)

Эти больные принадлежали II и III группам (соответственно 20 и 19). Послеоперационная летальность составила 17.9%.

При наитии угрозы рецидива кровотечения операции выполняли в срочном порядке (через 1-3 сутки после госпитализации).

Проделано 17 таких операций, из коих 6 резекций желудка, 2 пилоропластики с удалением язвы, 7 пилороиластик с ушиванием язвы и 2 ваготомии с удалением язвы. Летальных исходов не было.

56 больных после остановки кровотечения были подготовлены и оперированы в плановом порядке. Всем им произведена резекция желудка. Летальных исходов не было.

Трем больным пришлось произвести релапароточию. У 2-их по поводу несостоятельности швов культи ДПК, у одного по поводу кровотечения из анастомоза. Летальных исходов не было.

Поэтому, благодоря введенной нами тактике прогноза рецидива кровотечения послеоперационная летальность составила 6.25%,

Кроме того. учитывая значение состояния окисли [ельной и антиоскидантной систем в патогенезе язвенного кровотечения, к общепринятым методам лечения мы добавили антиоксидащ аскорбинивую кислоту (-\К|. У лиц получавших АК послеоперационные осложнения встречались примерно в 2 раза реже. Период восстановления этих больных тоже был короче, о чем свидетельствуют показатель койко-дпей (126 против 15.7 \ Со\ьных не получавших АК).

Исходя изданных бактериологического исследования, к вышеука шнючу лечению следует добавить антихеликобактериальные препарат!,!. Из данных

литературы (Hyvarinen Н., Salmenkyla S., Sipponen Р.,1996) и наших исследований следует отдавать предпочтение препаратам висмута (De-Nol) и амоксациллину, к которым HP оказалась наиболее чувствительными.

Таким образом патогенетически обоснованный комплексный подход к лечению больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями позволил улучшить результаты лечения.

Как показывают приведенные данные, применение разработанных нами диагностических и лечебных мероприятий позволило снизить послеоперационную летальность до 6.25°0 что говорит о высокой эффективности нашей методики и позволяет рекомендовать ее длявнедрения в широкую клиническую практику.

Выводы

1. При гастродуоденалышх язвенных кровотечениях оценку тяжести состояния больных следует проводить в зависимости от степени и интенсивности кровопочери, нарушения процессов гемокоагуляции, наличия сопутствующих заболеваний, выраженности эндогенной интоксикации.

2. Показатели концентрации молекул средних масс и соотношения окислительной и ангиоксидантной систем позволяют достоверно оценить тяжесть состояния больного и эффективность проведенного лечения.

3. Инвазия тканей Helicobacter pylori отягощяет течение язвенной болезни, способствуя возникновению осложнений.

4. При гастродуоденальпых язвенных кровотечениях высвобождение и повышение концентрации серогонина имеет прогностическое и важное защитное значение. Чрезмерное се повышение может вызвать кровотечение, вследствие возникновения новых участков некроза стенок и дна язвы.

5. При язвенной болезни желудка и ДПК, осложненной кровотечением, в результате роста грануляционной ткани одним из главных источников геморрагии является повреждение новообразованных сосудов микроциркулягорного русла дна язвы.

6. Прогнозирование развития возможного рецидива кровотечения по толяет систематизировать сроки и выбор оптимального метода хирургического вмешательства.

7. Эффективность хирургического лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений зависит от своевременной полноценной коррекции нарушенных патогенетических механизмов

Практические рекомендации

1. Для оценки тяжести состояния больного и эффективности проводимой терапии следует определять состояние соотношения окислительной и антиоксидантной систем и концентрацию молекул средних масс.

2. При лечении больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением нужно проводить коррекцию нарушенных патогенетических механизмов.

3. При комплексном лечении больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением следует включить антихеликобактериальные препараты и антиоксиданты.

4. В плане прогноза развития рецидива кровотечения следует проводить исследование уровня серотонина.

5. При использовании традиционной активно — выжидательной тактики лечения больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением летальность остается высокой в связи с развитием большого количества рецидивов кровотечения. Поэтому представляется целесообразным использование тактики прогноза рецидива язвенных кровотечений. При угрозе последнего после остановки кровотечения и проведения курса восстановительной терапии больного следует оперировать в срочном порядке.

Список работ, опубликованных по теме лиссертации

1. О. В. 'Саруханян, М. М. Мириджанян, Л. Л. Гарибджанян, А. Г. Хачикян, А. Р. Асатрян, А. А. Оганян "Тактика лечения язвенных кровотечений". Научные труды и сообщения. Часть 2. Национальный институт здравоохранения им. С. X. Авдалбекяна. Ереван 1996. с. 69.

2. М. М. Мириджанян, О. В. Саруханян, А. Г. Хачикян "Система свертывания крови при язвенной болезни желудка и ДПК". Научные труды и сообщения. Ереван 1997 г. с. 254-256.

3. А. Г. Хачикян, М. М. Мириджанян, А. А. Оганян "Оценка степени тяжести острых желудокишечных кровотечений". Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Ереван 1998. с. 378 - 381.

4. А. Г. Хачикян, О. В. Саруханян, М. М. Мириджанян "Влияние аскорбиновой кислоты на перекисное окисление липидов у больных с гастродуоденалышми кровотечениями язвенной этиологии". Вестник хирургии Армении 1998. с. 29.

5. А. Г. Хачикян "Хирургическое лечение кровоточащих язв ДПК". Материалы юбилейной конференции студентов-медиков, посвященной 50-летию основания студенческого научного общества ЕрМУ. 1998, с. 111.

6. А. Г. Хачикян "Состояние системы свертывания крови у больных с гастродуоденальнымн язвенными кровотечениями." Вестник МАН ЭБ N 3(15) Санкт-Петербург, 1999. с.132 - 133.

7. А. Г. Хачикян "Морфологические особенности кровоточащих гастродуоденальных язв." Вопросы теоретической и клинической медицины. Том 2, N3. Армения, 1999, с.58 - 61.

иптъ ч-ич-^ъ ыиамаи.'и •па^пч-ьъьэьмпгь'ь ¿.мгьи.чпгчилг ш'ььи.ч-пкеичи'и.'ь "ЬПР ¿ШРЦДПР пьа^ъгс ч-иизрт.път-ь'ъш. ирзпп-ъидпипа 1ипзьп>

рппснги.'ъ а-штъил

и, и1 о п ф пмг

ир]тНш1шшпр,)т(л[1 [ипдш^С 1ффи(и}1нрзшй штиф^ ЬшЛи[и ЬшОт^нцпц 1< п< ииИрт) йш1иидщ Ь[р тийЬупц ршрфир^пШШр!«) Ь.

"ЪЬр1|ш ш;>|иштш0р|1 Йтцшиш!1|0 I Цшиниршд ЬЬшшцптш.р.)шСГ|Ьр|1 шрщшйрОЬр^у Ь|ЙЬ|П1{ (52Ш1(Ь[ [ипуш^й Ш|^ш!1ш!шшнр]тСйЬр|1 щшрпзЬбЬиф^прЬб (ф<!бшф1[и{ш<} 1|шб[ишфП2и11р5шб и|иЬ15шб, рит' Ш|гц5 Ь). прп»ш1фпрЬ0 1ииши1|ЬдбЬ1 фршЬштифшб ртсМидб шти1[Ь[Шф1цй ршрЬбщишш Сииртшфиртр^б и Лш}1)ЬтСЬр[1 шр|фш1|ш0 (ибц^рбЬрр:

Бшрфий ЬшЛшфр 1ц]11ф1|шифнш)ргр|>' цирпришпр риицпЬрЬрифифшй, ^пр.^прифиЦциб, ^Ьйишр^й^шфий шшнМицфршр^нббЬрр упцу Ьб пр

цшитршципцЬбиц )ипдш_фб иодтОшЬиишр^йр ииипипцпц 1ффиб1)бЬр]1 йшОртр;шО шиифйЧибр, шрри0ш1тип1р^иб ^рЦбОЧиб ЦшСфшрп^тО'р. ^ртЬштшфиб рпкМЧиб дш1П|ЬшбЬр|| рбтрп^тбр ЛЬйиицЬи ирирНибшфтрфий ЬО ш}ттидйш1|шб Ь 1щби|]11ф 15Ь|тиО[1ЦЙйЬрт| т дтушГф^бЬрпф (10'1ц|ш|1р Ьб |ипу|1 ^решОпиЗ шр^ибшЫшшрзшб и|шшбшп вшбтфишупц цршС1ицшу|шП 1^шш|шйр|1 бпршф^шушй ф|иртб шбпрбЬрр, (.Огунфб |10шпри|иид[11иф. (|5|79|1(1 цшПцфий^ 15щЫ[ЛЦЙЬр(1). шрниб йафшр^Ьфтр^иб Ьшйш1|шр11|1 [ишршршйбЬрц НсПсоЬаскт ру1оп-[) фириффи&пцчшб. шpjшO |5Ь« иЬрптп(ф1ф (иттр^ий, ори^иШтшфб Ь 1ни1|и)ор1фгрийтш||1и 1ишии1]шрцЬр|1 фт|11ф|тр]т00Ьр|1 шиифбшбр. [инршр^ибр.

1Г'ш(|фи1) I штщфргё, прр 1Шшршф1|1гцр.р11б I рбЛЬпбтй ршр<5р (иифиинфтр^шф 11ш(фиицтии1|Ь1 шр^нбиПтишр^иб пЬ^щЩ!} Ь ршушЬицш^ 1[|1рш1шшии1|шй рпнМшб оицп|и1'1и[ йшй^ЬтбЬрр:

ARMAN G. KHACHIKIAN

NEW POSSIBILITIES BASED ON PATHOGENETIC PROGNOSIS AT TREATMENT OF BLEEDING GASTRODUODENALS ULCEROUS

SUMMARY

Bleeding is the most frequent complication to peptic ulcer of stomach and duodenum: it occurs at 16-37% patients with noil healed ulcer. The last reason takes the first plase as a direct reason of patients' death. The aim of the given work is to elaborate a tactics of prognosis on bleeding development of the basis of clinical, endoscopic, biochemical, bacteriological and morphological research and to determine the oplimum terms for surgical intervention.

Morphological research has shown that the main source of bleedings is a new grown microcirculatory channel of granulation tissue of ulcer's edges and bottom. The developed scheme of estimation of the level of patients' state gravity allows to classify them by groups and mostly facilitate the possibility of prognosis of bleeding relapse and planning of treatment tactics.

Study of concentrations of serotonin, average mass molecules, and ratio of oxydant and antioxydant system factors allows to estimate not only the level of patient's state gravity and forecast upshot of disease, but also the effectiveness of conducted therapy.

The data of microbiological study, as well as determination of sensitivity of baclerias to antibiotics assist in selection of method of conservative treatment. Besides, the correlation between the invasiveness and the level of state gravity of patients with Helicobacter pylori is revealed

There was elaborated an algorithm allowing to forecast the development of bleeding relapse with high degree of accuracy.