Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Новые подходы к хирургическому лечению крипторхизма (андрологический анализ низведенного и пересаженного яичка)

И 01 9-11

Министерство здравоохранения СССР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи УДК 616.681-007.41-089.881 /.884

МАКАЖАНОВ Олег Хафизович

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

КРИПТОРХИЗМА (АНДРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НИЗВЕДЕННОГО И ПЕРЕСАЖЕННОГО ЯИЧКА)

14.00.41 — трансплантология и искусственные органы

14.00.40 — урология

Автореферат диссертации ка соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена в клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных желез при кафедре оперативной хирургии ордена Дружбы народов Университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы, Карагандинском государственном медицинском институте.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Член-корреспондент АМН СССР, докт. мед. наук, профессор С. Я. ДОЛЕЦКИЙ

2. Доктор медицинских наук, профессор Э. Р. ЛЕВИЦКИЙ

3. Доктор медицинских наук, профессор А. Ф. ДАРЕНКОВ

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации — Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР.

Защита дисертации состоится ......19.

года в ........ часов ....<££?....... минут на заседании специализированного совета (Д.074.34.01) при Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.'

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИТиИО МЗ СССР.

Автореферат разослан ............19..^.£?..года.

Ученый секретарь специализированного совета докт. мед. наук, профессор Писаревский А. А.

Актуальность проблемы. Изучение репродуктивной функ-днц человека является одно» из наиболее актуальных задач мжременной медицины, о чем свидсгс;н>ствуст разработанная Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) сие-шальная программа по репродукции человека. По данным Комитета эксиеров ВОЗ но проблеме мужской иифсртнль-юсти, наши знания и облает репродуктивной функции муж-1ин во многих отношениях un iimini фра! Mein арными и пе-щетаточно глубокими даже о таких основных клинических-формах половых paceipoiiciii, как мужское бесплодие и им-ютенцня. В разных странах число бездетных браков колеб-1стся в пределах 10—20% и примерно половина из них обусловлена мужским бесплодием. По дшшым литературы, уде-1ьный вес крииторхизма ii rpviine стерильных мужчин дос-игает 10% (Pepperel i4 a L, 1080).

Изучению крнпторхпгша иоспянитт обinnpnaя литсратм-а (Е. С. Шахбалян, 1967; С Л. Горелик „ 10. /I. Мпрлсс. 968; Н. Т. Огаркова, 1973; И. Ф. Юнда, 1973: С. Я. Долец-Í ий с соавт., 1975; Э. 'Г. Топки, 1979; Л. ¿I. Гута и С. И, ¡оложии, 1981; И. Л. Лопаткип, А. Г. Пугачев," 1986; Л. П, ■ ысоковская, 1987; В. И. Юдин, 1987; Stecno el а!., 1988; ^gger, 1989 и др.). Однако до частящего времени практи-сскн не изучены аидро.ло1'нческие аспекты хиру])гического ечегшя крииторхизма. Имеются лини. единичные работы Е. Л. Васкжова с соаит., Н)82; Г. И. Чунакон, 1983; Л. Б, >кулов с соагп., 198-1; О. Л. Тпктпискни с соавт., 1985;í jciBjch, Ko-stler, 1973), н которых указывается па наруше-не половой функции без детальною анализа характернстн-н коиулятшшой и геператпвпоа фуикнип у мужчин нослс^ ирургического лечения крппторхпзма.

В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли юциальных работ, отражающих качественную оценку сос-1яння сексуальной (копулятивноп) функции.

Отсутствуют также ¡заботы, систематизирующие состо-ше клеточного и гуморального иммунитета у пацнеито» кле хирургического лечения крппторхнзма.

Все лышеилложенное определило характер наг чо'-пцеп tpotu к ilt'OoxoiHMO'M'L- Гфечс t л СИ! Ь г ПСt ШДТ П 3 UpOlKUWT 4С

данные о состоянии репродуктивной и копулятпвноп фу: дни мужчин, подвергшихся вмешательству в связи с нсо щспием яичка.

Цель исследования: провести изучение состояния реи дуктивной и копулятивной функций у мужчин после хир шческого лечения разных клинических форм криитпрхиз и наметить пути их андрологической реабилитации.

Основные задачи исследования:

1. Провести хирургическую оценку результатов лечс1 крипторхизма по методу Китли-Торека-Герцена в зависим ти от его клинических форм и времени оперативного вмег тельства.

2. Выяснить путем ретроспективного анализа частот; особенности нарушений репродуктивной и копулятиш функции больных после низведения яичка с учетом раз1 клинических форм крипторхизма.'

3. Провести андрологическую оценку результатов лече крипторхизма по методу Китли-Торека-Герцена с учетом клинических форм и времени оперативного вмешательст

4. Оценить состояние клеточного и гуморального им: ннтета больных, оперированных но поводу разных клини ских форм крипторхизма.

5. Выяснить содержание в крови гормонов гипофизар гонадальиой системы после хирургического лечения разг клинических форм крипторхизма. '

6. Провести клиническую апробацию методов алло-аутотрансплантации яичка па артсриальио-венозной ноя и дозированного низведения яичка в мошонку при тяже;: формах крипторхизма. ;

Научная новизна. Впервые комплексно изучено состоя как репродутивной, так и копулятивной функций после рургического лечения крипторхизма с учетом его клиничес форм. Установлена частота и закономерность отклонен»: морфологии эякулята в зависимости от внемошоночной пики яичек и дана им комплексная оценка.

Впервые проведен структурный анализ нарушений ко литнвпой функции У мужчин с разными клиническими ф млмп крипторхизма в прошлом и выяснена частота рас poiicm основных составляющих копулятшшого цикла (и ригу морально!"!, эрекциояиой. :•) я кул игорной, психической)

li |М'.5у.1Ы Л ТС комплексного (¡.-¡УЧСП.Н.Я СПС Ш'.ПШ'/Г ЦОЛГИ фУНКПШ! (penpullVKlüUÜ'jii и kohvv!'-'пижон) \ епшичлепц

щие закономерности их нарушения с учетом выявленных изменений содержания гормонов гипофизарпо-гонадалыюй системы.

Предпринята попытка с помощью изучения иммунологического статуса больных, оперированных по поводу разных клинических форм крипторхизма, выяснить роль иммунных факторов в нарушении общего сперматогенеза при односторонней патологии.

Дана детальная хирургическая н андрологичеекая оценка операции низведения яичка в мошонку но методу Кнтлн-'Горека-Герцена,

Сформулированы новые подходы к реабилитации нарушений половой функции у больных, оперированных по поводу крипторхизма. Предложены новые хирургические методы реабилитации больных путем алло- и аутотрансплантацпи' яичка и дозированного низведения яичка п мошонку при чггяжелых» формах заболевания.

Практическая значимость. Дана клиппки-лабораторная оценка различным методам исследования при крнпторхнзме (спермнограмме, сциитнграфин яичек, биопсии яичек, гуморальным и клеточным реакциям иммунитета, гормональным исследованиям, определению сексуальной формулы мужчин (СФМ), позволяющим более объективно охарактеризовать степень эффективности лечения разных клинических форм крипторхизма.

Осуществлена комплексная оценка (хирургическая и ап-дрологическая) оперативного лечения крипторхизма по методу Кит л и-Тор ек а- Гер це н а.

Показана неоднозначность хирургической н апдрологп-ческои оценки результатов оперативного лечения больных, страдающих кринторхпзмом.

Изучение разных клинических форм крипторхизма позволило выработать показания к алло- и ауилраненлантации половой железы и дозированному низведению яичка в мошонку у больных с «тяжелыми» формами заболевания.

Проведена клиническая апробация новых хирургических методов апдрологнческоп реабилитации больных путем ауто-V. я.ллпгр;\исиллпг;иии? яичка на пртсриалыю-исно.чпои ножке и дозиропаппого' шшедеини яичка, в мошонку.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлено, что орхнопексня по методу Кнтли-То-рска-Гсрцсна оправдывает себя по «анатомическим» результатам и с косметической точки зрения.

2. При исследовании состояния половой функция у мужчин, перенесших крппторхпзм, выявлено, что орхнопексня полностью не нормализует ее. У подавляющего числа боль-пых выявлен гнпогонадизм с нарушением как репродуктивной так и копулятнвнон функций. Степень сперматогешюй недостаточности четко зависит от формы заболевания и сроков лечении. Сексуальные нарушения чаще встречаются посл( диусюронпего крипторхпзма.

3. Выделены «тяжелые» формы крипторхпзма—нахоши п брюшная ретенция с короткой сосудистой ножкой яичка по позволяющей произвести стандартную орхнопсксшо, а так же крнпторхпзм- с явлениями андрогенной недостаточносп представляющие большую трудность для лечения.

4. Обоснован дифференцированный подход к хирурги чеекому леченшо «тяжелых» форм крипторхпзма и проводе па клиническая апробация методов дотированного ннзведс пня яичка в мошонку, аутотрансплантацин и аллотрансплап тацни яичка на артерпально-венозных связях.

Внедрение результатов исследования. Результаты рабе ты получили практическое применение при лечении криптор хпзма па клинической базе кафедры оперативной хирурги Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы -г. хирургическом отделении Московской городской клшпнк скоп больницы № 18 имени Октябрьской революции, Клнш; ческой больнице медсанчасти № I ЗИЛ и клинике детско хирургии Карагандинского государственного медищшског института. Изданы методические рекомендации «Диагностик и лечение крипторхпзма». Материалы диссертации иепол) зуются в учебном процессе при подготовке студентов Ш-Г курсов медицинского факультета Университета дружбы н; родов имени Патриса Лумумбы н 1У-У1 курсов Карагаидш окого государственного медицинского института.)

Апробация работы. Основные разделы диссертации д ложоны и обсуждены на II Всесоюзном симпозиуме но нш рохирургии (Москва, Н)8Г>), па IV конференции морфологе Казахстана и республик Средней Азии, посвященной проГ лсмам реактшнннч'и и лд.тпгацпп клетк, тканей и оргаж; (Клрагцпчз, 19КК), па игогоны.\ научных конференциях и;

И

>едры оперативной хирургии и топографической анатомии клиническим центром андролопш н пересадки эндокринных ргапов Университета дружбы пародов имени Патрнса Лу-: ¡умбы (Москва, 1982, 1987, 1989), на итоговых научных конвенциях кафедры детской хирургии Карагандинского государственного медицинского института (1985—1989), на заедании хирургического общества г. Караганды (1980). 980).

Публикации. По теме диссертации получено одно антор-кое свидетельство на изобретение, внедрено 2 рацпопалпза-орскпх предложеппя, опубликовано 15 работ, в том числе! два методическая рекомендация.

Объем и структура работы. Диссертация состоит и а ввс-еипя, VIII глав собственных исследовании, заключения, вы-одов, практических рекомендации и списка литературы, екстовая часть диссертации ил.пожени па .'МП страпицн\ ма íuuouncii, в число которых вхочпт Г>8 таблиц и 2 1 рисунка анн'ок литературы содержит 1,9 о i очес i псиных п !(>() пич-[рапных источников.

СОД ГРЖАН 11Г рдг.оти

Материал в методы. I» основу исследования пли г ретро пек i iiBiii.i ¡i анализ «анатомических» п нндрологнчскнч ре-ультатов хирургического лечения разных клинических форм рипторхпзма.

Сводные данные, отражающие общий объем работы, шведепы в таблице 1.

Всем больным проводилось комплексное клпипко-лабо-аторпое обследование по схеме, разработанной и клппичс-ком центре андролопш и пересадки эндокринных органов ппвсрситета дружбы пародов имени Патрнса Лумумбы. .

Андрологнческое клиническое обследование включало нштометрию п антропометрию. Оценку размеров яичка про-здилп с учетом его длины, ширины и толщины. Объем яи-ек условно оценивался путем умножения трех указанных змереннй. Морфограммы определяли но Десопт! п Доппис 1950) с цифровыми константами по Г. С. Ваенльчепко 1977). Производила измерение пяти величии: окружность зудпон клетки (размер А), высота потп (размер В), рост размер В), межтрохантерпая дистанция (размер Г) н меж-<ромнальная дистанция (размер Д). Полученные данные аносплн на специальную сетку и соединяли прямыми лп-

.Тяйлпца J

Количественная характеристика проведенных исследовании у пациентов, оперированных но поводу кринторхизма

Метод псслсдоиаппн

KoJÍHUCCTISO обследованных пациентов

Общее клиническое обследование Гсшп'о.мотрия Сцши-играфня

Спермпологическое обследование Гистологическое исследование парепхп.иы ;iii'i3;a

Лндрография

Д lUiriioi'Tii'HH'KiiH рек л ami па vom.ix liillM.'IO« 11 6piOilHH)ii полости

Лапароскопия

Рентгеновское исследование костной системы

J Д i (тоге лот д ческое лсследоваипе Сексолотч сскос обследование Определен по общих 17-КС Определеяпе 17-IÍC с пробой «дек-cnMeTíi.'iojt-j-xojinorojmii)) Радпшпшулологнчоское определенно Г в сыворотка кропи i'a дно! i и jr у ко,логическое определенно ЛГ в сыворотке крови

i адяо^шутхлогп'шс.кое определение ФС1 л г ы коротко j;poMi Литроиомотрпя

Иммунологическое исследование Т-розеткообрааованпо 13-ро:нг!'Коо(>рл;'.г;е;ип!е

Реакции б л а с, тт р a rte ф о р м ац i f и

лп.мфоцптоп ос:: ФГЛ Реакция блас/гт|)а.ксфорыаЦ1Ш лимфоцитов о ФГЛ Определение кошщемсита Опредололпс третного компонента комплемента

Определенно кошме.Иеитфикси-рующих пптнтсл к ткани яичка Реакция снермоагтлютшищии Реакция спермощшобшнт.зацян

I Количество j исследований

211 504

211 422

27 27

13l¡ 202

■il') Sil

fi f,

II S n Я

5! 153

Ii H

1Ü2 102

7ü 71)

7(! 75 152 75

74 71.

74 74

1152 1(52

Ш 114

(Ц Ül

US US

98 US

93 из

i)Ü üU

57 57

<J1 91

89 89

мн и получаемая «рис. л я явлйлаеь искомой морфогрлм-

I

Генеративную функцию изучали путем определения фн->хнмнческих свойств а микроскопического исследования /лята (развернутая спермограмма). Гистологическое исследование паренхимы половой жс->1 проводили как на неопущепиом яичке, так и на контрольном. Биопсия делалась с применением мпкрохпрур-:скоп техники, направленной на минимальное травмнро-¡с паренхимы яичка.

Для оценки места расположения п состояния мужской шоп железы использовали сциптиграфшо. Внутривенно шли 5—7 микрокюрн изотопа Тс!,!,ш — пертехнетага. кциоппрующая тестпкулнрпая ткань поглощает техпе-и и])!! исследовании н гамма-камере дает соотвегстную-спечсппе (псследоваппн проводи.чись совместно с проф. 1. Колонтароиым и м.н.е. В. Д. Жуковым). При подозрении па брюшную форму крнпторхплмл прими также к андрографин. Брюшную полость иунктнро-по средней линии над пупком п с помощью аппарата наложения пневмоторакса вводили кислород. В момст ишеппн снимка тазоный конец приподнимали несколько ху. :

Для выявления брюшной формы крнпторхизма прпме-: кроме того лапароскопию и диагностическую лапара-ю.

В целях изучения состояния зон роста производилось топологическое обследование костного /скелета; Исследование генотипа осуществлялось путем определе-полового хроматина по модифицированной методике е (1953) и кариотипа по методу МоогЬеаё е! а1. (1960). Эценку состояния копулятпвнон функции проводили па зе данных анамнеза, анкеты сексуальной формулы муж-(СМФ) в варианте Г. С. Васпльченко, объективного об-эваиия больного. ;

З.ЛЯ оценки функционального состояния яичек после, хи-щеского лечения разных клинических форм коппгорхиз-[роизводилп определение 17-кетостероидов по методу тера с использованием цветной реакции Циммермана в фикацни М. А. Креховоп (1968). Кроме того, о сохрап-апдрогенной функции у больных судили по приросту тостероидов (Д 17-КС), который определяли как раз-

иицу между содержанием 17-КС при шюдошш дсксамстазо-па и хорногошша п одного дексамсгазона.

Оценку состояния гормонального статуса больных проводили радиоихшунологическнм методом с использованием специальных стандартных наборов реактивов. Определяла концентрацию тестостерона (Т), лютеиннзнрующего гоомош: (ЛГ) и фолликулостимулирующсго гормона (ФСГ).

Для выявления состояния иммунной системы у больных оперированных в связи с разными клиническими формам! крннторхнзма, изучали клеточные и гуморальные факторь иммунитета. Для этого использовались следующие тесты реакция розеткообразования (Т-РОК), (В-РОК). реакци; бласттрансформацнн (РБТ), определение общего уровт комплемента и его третьего компонента в сыворотке крови, комнлементфнксирующих антител.

Кроме того, использовались специальные нммунологнче скис реакции, направленные на выявление антител нротш половых клеток в сыворотке крови н плазме эякулята у муж чин (спермоагглютишшы и спермонммобшшзнны). В каче стве источника антигена для определения спермальных ан тнтсл применялась сперма донора, а не самого больного так как эти реакции являются тканеспсцифическимн, а т индивидуально специфическими.

Процентное содержание Т-лимфоцитов определяли П( спонтанному розеткообразовашио лимфоцитов с эритроцита мн барана (при 4°С) — так называемые Е-РОК. Содержа ние В-цшмфоиитов определяли с помощью ЕАС-розеток использованием сухого комплемента морской свинки. Об реакции ставили по, м одификацпн И. В. Петровой (1980) Подсчитывали не только процентное содержание Т- и В лимфоцитов, по и их абсолютное число в 1 мм5 крови. Дан ные методы дают количественную характеристику популя дням Т- и В- клеток в периферической крови больных.

Оценка гуморального компонента иммунитета в сыво ротке крови больных проводилась с помощью определена: активности комплемента, третьего компонента комнлемен та н определения наличия специфических антител: 1) ком плементфиксиругощпх антител к ткани яичка; 2) спермоаг глютинииов и спермоиммобилизипоп к поверхностным антн генам сперматозоидов. Активность комплемента определял .методом кинетического титрования .В. И. Шкур ко, 1973) который сводится к непрерывной записи изменяющегос: светопронускашш стандартной взвеси сенсибилизированны

эритроцитов барана, лпзирующпхся под действием комплимента испытуемой сыворотки.

Активность третьего компонента комплемента определяли модифицированным методом Гаек Prahl (1976). Основа метода та же, что и для определения активности комплемента. Комплементфиксирующие антитела — по разности активности комплемента в двух образцах одной и той же сыворотки, проинкубированной с антигеном и без антигена, антитела к которому определялись. Концентрация белка подсчитывали методом Лоури. ■

Для выявления антител к поверхностным антигенам сперматозоидов применяли два метода: 1) микрометод спер-моагглютннации по Franclin Дикез (1964), который состоит в том, что к исследуемой сыворотке крови больного добавляют в качестве антигена сперматозоиды донора н после двухчасовой инкубации оценивают наличие и характер аг-■лютинации; 2) метод сиермоиммобилизации по .Isojinia (1969), основанный на способности сыворотки крови, содержащей антитела к антигенам спермы, вызывать обездвнжц-нание половых клеток в присутствии комплемента.

Документация и статистическая обработка полученных ;анных. На пациентов, обследованных и оперированных в :тационаре, заводилась история болезни, на тех же. кому анализы производились в поликлинических условиях, велась гмбулаторная карта, куда вносились данные исследовании. Анализ историй болезни и амбулаторных карт представлен ! сводных таблицах. Статистическая обработка результатов 1роведена по Фншеру-Стыоденту.

Результаты исследования и их обсуждение

Для оценки полученных данных проводили анализ с ■четом тяжести течения патологического процесса (одно- н двухсторонний крипторхизм), локализации нсорущениого щчка, возраста больного к моменту орхпопсксин, срока, про-цедшего после операции.

Сведения о числе больных, количестве выполненных orie-ацнй низведений яичка с учетом возраста больного к мо-генту орхиопексип и сроках, прошедших е момента операции, редставлены в табл. 2 и 3. Приблизительно одинаковый оптпнгент больных был оперирован в разные возрастные ерноды, за исключением постпубсртатного. Это свидстсль-гвует о поздней обращаемости больных к врачу или пеоп-

апдацпо длительной консергьтг шитой гормональной терапии

И

..............Таблица 2

Распределение больных по возрасту к моменту проведения операции

Клиническая форма

Í£S

н

- Ч (-> Д

о н ч о S о H

H CJ v? s й 3 ■Н 4 о c<¡ dr а н Р О) VO Sïï â i

г) с — с. я осе >> С —1

* f f-Ч 4 '

&

CJ

V? É

К

а н о ч ° ° а

»а &

н со оЭ «

О T-t ь

ь и -—-о

Односторонний крннторхизм

Паховая эктопия 7/7 8/8 4/4 17/17 Паховая ретенция 13/13 19/19 5/5 27/27 Брюшная ретенция 1/1 5/5 4/4 7/7

Двухсторонний крннторхизм Паховая эктогшя 6/12 1/2 — 8/К) Пахоная ретенция 7/14 13/26 11/22 20/40

Брюшная ретенция__7/14__5/10_2/4__14/28 __ __

Итого: 41/61 51/70 26/39 93/135 211/30

36/30 64/61 17/17

15/30 51/10 28/56

Л (ншечаипо, Здсчч, и в тибл. 3 и числа ге.те—число больных, п :tu¡\ не нагеле—количество выполненных операции.

Из табл. 3, посвященной оценке отдаленных сроков лечепиу видно, что 79 больных обследованы через 10—20 лет поел операции н даже в более поздние сроки, т. с. уже во взгос лом состоянии, что позволило провести у них детальное ап дрологнческое обследование с изучением состояния как ре продуктивной, так и копулятивнон функции.

При сравнительном анализе результатов операции с кс смсгическоп точки зрения (восстановление нормальных аиа гомпчсских взаимоотношении с мошонкой) после одио-дглегороппего крнпторхнзма существенных различий по «ana гоыичес.ким» показателям состояния низведенных яичек н обнаружено. Роросисктшнши анализ <апаготических:» пока ла\ч:лсц \ир\ртческою лечении ьршиирлнзма выявил i о

M

(44,3%) наблюдениях хороший результат, в, 13! (42,9%) — удовлетворительный и в 39 (12,8%)—неудовлетворительный. Полученные результаты согласуются с данными, приводимыми в работах других авторов (С. Л. Горелик, 10, Д, Мирлсс, 1968; В. Ф. Петербургский, 1987).

Таблица 3

Распределение больных по срокам, прошедшим с момента орхиопексии до обследования

___ _____ __________ Срок, годы

Клиническая форми 1 Г)-:} 10—20 Солеи Всего

20 лет

Односторонний крипторхизм Паховая эктопия 9/9 10/10 7/7 10/10 —

Паховая ретенция 9/9 16/16 6/6 31/31 2/2 Брюшная ретенция 2/2 5/5 6/6 4/4 —

Двусторонний крипторхизм Паховая эктопия 6/12 3/6 2/4 4/8 —

Паховая ретенция 11/22 13/26 5/10 20/40 2/4

Брюшная ретенция 5/10 12/24 5/10 5/10 1/2

Итог о: 42/64 59/87 31/43 74/103 5/8 211/305

Как видно из табл. 4, большая часть низведенных яичек находилась на дне мошонки (165, что составило 54,1%). была нормальной консистенции (¡68, что составило 55,1%) и размеров (135, что составило 44,3%). Подтягивание яичка к корню мошонки и изменение его колспстсшшп набл'.од:-. -лось приблизительно в половине случаев. В 13 (4,3%) наблюдениях наступила атрофия яичек, п 157 (51,4%) случаях они были гииоплазированы.

Зависимость «анатомических» рсзулыатов лечения от клинической формы крнпторхизма характеризовалась снижением частоты хороших исходов операции с увеличенном степени дистопии половой железы- Лучшие результаты получены в группе больных с паховой эктопией. При орхиомст-ршг низведенных яичек их объем v больных, перенесших одно- и двустороннюю паховую эктопию, и среднем не отличался Ol' нормы (26,2!.!, ! ем"' и 23,2 .1 1,3 см"' comwir гиенпо).

1 IV,- Ц-ЛЛ'?ПО 1Г ре !СЦЦ1П! о)[ Г1 >от IHM <; г гешю |МОНЖК

36/36 64/64 17/17

15/30 51/102 28/56

Таблица 4

«Анатомические» показатели оперативного лечения крипторхизма (303 операций)

Положение яичка Величина яичка Копспстсчщпн яичка

Клиническая форма = ~ о 5 о с ^ К | X Г £ §■1 С 2

Односторонний крипторхизм

ГТаховая эктопия 22 10 3 1 21 15 — 26 10 —

Паховая ретенция 39 13 4 4 37 23 1 38 21 1

Брюшная ретенция 7 6 1 1 3 12 •у о 10 —

Двусторонний крипторхизм

Паховая эктопия 20 6 1 2 20 9 I 21 6 2

Паховая ретенция 57 20 10 11 40 5й 4 51 41 6

Брюшная ретенция 20 19 8 1 14 40 о 27 21 6

Итого: , 165 74 27 26 135 15" ИЗ 168 109 15

)7,t>dzl,l см3 и 13,9±0,9см3 и брюшной ретенции— П,8±1,6 см'1 к 10,9± 1,4 ем3, что значительно шике нормы-

Средний объем низведенных яичек у оперированных до 7 лег при всех формах крнпторхпзма был достоверно больше среди леченых позже (р<0,02).

Полученные данные свидетельствуют, что у пациентов, зперированных по поводу паховой и брюшной ретенции, ¡мелись более выраженные изменения морфофупкцпоиаль-иого состояния половых желез.

Анализ «анатомических» результатов операции и возраста к моменту проведения орхиопексии показал, что у больных, подвергшихся односторонней и двусторонней орхпопеь-.•|1п до 7 лет, хорошие результаты получены в 34,4% и 4-1,6% шблюдепнях, в возрасте 8—12 лет — у 29,6% п 16,2%. ч 13—15 лет —у 9,8% и 13,5% и в 16 лет н старше—у 29,6% i 25,7% соответственно. "

Обследование функцнопа лыюп активности половых же-1сз оперированных больных выявило также четкую заппеп-юсть не только от локализации пеопушеппого яичка и возраста пациента к моменту операции, по и от наличия одпо-лорониен или двусторонней патологии. Отмечено позднее ычало появления вторичных половых признаков, более вы-)ажеиное после двустороннего заболевания. У большинства кщпситов, перенесших как одностороннюю, так и двусторои-пою орхнопексию, обнаружены евпухоидпые пропорции тела 57,1% и 62% соответственно) и недостаточное развитие ггоричных половых признаков: оволосение па лобке по жен-кому типу (2,2% и 7,1% соответственно) пли с тептепциеп ; горизонтальному уровню (3,3% и 14,1% соответственно), видетельствующие о нарушении протекания путертатпого ¡ериода. '

Возникшая тсстикулярная недостаточность у обследованных юльных вызвала не только появление дефинитивных про-юрции скелета и прочих признаков полового диморфизма, ю и отразилась на репродуктивной (сперматогенез) и копу-[ятивноп (половая потенция) функциях. Спсрмиологпческое бследование выявило нормальные показатели эякулята то-ько после одностороннего крнпторхпзма. Расстройства ко-улятпвпон функции чаще обнаруживались у больных, опе-ироваппых по поводу двустороннего крнпторхпзма (36,4% п 8,1% соответственно).

Таким образом, проведенное исследование показывает, что среди пациентов, подвергшихся хирургическому лечению разных клинических форм крипторхизма, выявлены даишиче-ские признаки гипогонадизма.

В связи с этим были проведены исследования, направленные на выяснение частоты и степени неполноценности половых желез-

Изучение репродуктивной функции у 136 мужчин, оперированных по поводу разных клинических форм криптор-хнзма, выявило не однозначные нарушения сперматогенеза, по данным развернутой спермпограммы, в разных группах.

У больных, страдавших крнпторхизмом в прошлом, по сравнению со здоровыми мужчинами имели место выраженные изменения спермиогепеза: снижение плотности сперматозоидов, уменьшение их подвижности, увеличение патологических форм (р<с0,001).

Двусторонний крипторхнзм приводил к наибольшим изменениям в сперыиограмме, и они отмечались значительно чаще, чем у больных с односторонней патологией. Так, отклонения в спермиограмме после хирургического лечения двустороннего крипторхизма отмечены в 100% случаях, а после одностороннего — в 86,7% (табл. 5).

Нормозооспермия выявлена лишь у 6 из 21 обследованного после односторонней паховой эктопии (28,6%) и у 4 из 40 после односторонней паховой ретенции (10%). Это свидетельствует, что прогноз фсртнльпостн лучше в группе больных, перенесших хирургическое лечение паховой эктопий яичка- Наиболее тяжелые нарушения спермиогенеза отмечены у мужчин, оперированных по поводу брюшной ретенции яичек. В этой группе обследованных не выявлено нормальных спсрмиограмм. Таким образом, у больных, перенесших разные клинические формы крипторхизма, прослежена четкая зависимость состояния репродуктивной функции от локализации псопустившегося яичка.

Предметом дискуссии исследователей является вопрос о влиянии срока хирургической 'коррекции крипторхизма на плодовитость больных. Мы разделяем мнение С. Я. Долец-кого с соавторами (1975), Г. И. Чувакова (1983) о том, что раннее низведение яичка способствует сохранению спермато-генной потенции. Полученные нами данные свидетельствуют, что при поздних сроках оперативного вмешательства эффективность лечения существенно снижается. Так, если среди мужчин, леченных по поводу одностороннего крипторхизма

Таблица 5

Результаты спермиологичесних исследований 136 больных, оперированных по поводу разных форм крипторхизма

Односторонний крипторхизм

Паховая эктопия 21 6 с; 1 2 Ъ 4 —

Паховая ретенция 40 4 г; tj 4 4 10 10 з

Брюшная ретенция 14 — ' \ 1 2 5 4 —

Всего: 75 10 Двустор ¡2 он ни il 5 крипторхизм 8 15 18 3

Паховая эктопия 8 — — — ] 5 С}

Паховая ретенция 33 — — — J 18 10

Брюшная ретенция -20 — — — 1 12 7'

Beer о: 61 _ _ — --> 5 35 13

до 7 лег (рашшп детский возраст), нарушения сперматогенеза выявлены у 50% больных, то при лечении в препубер-татном (8—12 лет), пубертатном (13—15 лет) и постпубертатном возрасте (16 лет и старше) сперматогенез был нарушен у 73—100% обследованных пациентов. Эти данные согласуются с результатами работы СШюо1у с! а1. (1984), наблюдавших бесплодие у 80 из 100 мужчин, оперированных по поводу одностороннего кркпторхизма. 1

При двустороннем крипторхпзмс независимо от возраста, в котором произведена орхпопексия, фертильных мужчин в наших исследованиях не выявлено.

Для более четкого выделения роли возраста проведения орхиоиексин и формы крипторхизма мы отдельно проанализировали позднюю возрастную группу с самой легкой формой (односторонняя паховая эктопия) и раннюю возрастную группу с самой тяжелой формой (двусторонняя брюшная ретенция). Из 13 мужчин, прооперированных по поводу односторонней паховой эктопии в возрасте от 16 до 44 лет, у 2 выявлена нормальная сперматогенная потенция (15,4%), у 4—легкие нарушения сперматогенеза (30-8%) и в 7 случаях — тяжелые нарушения сперматогенеза (53,8%).

Среди 3 мужчин, оперированных в связи с двусторонней брюшной рстсиписп в возрасте от 7 до 12 лет, у всех выявлены тяжелые нарушения сперматогенеза (100%).

Таким образом, учитывая собственные наблюдения и данные литературы, мы считаем, что хирургическое лечение крипторхизма целесообразно производить в раннем возрасте, что согласуется с рекомендациями ВОЗ (1973) и решением Всесоюзного симпозиума детских хирургов (Ереван, 1976). Между тем опыт кафедры оперативной хирургии с клиническим центром андрологии и пересадки эндрокринных ор-гнов УДН им. П. Лумумбы свидетельствует о том, что много больных по-прежнему поздно обращаются по поводу крипторхизма, нередко лишь при призыве в армию.

Проведенный анализ с нелыо определения информативности гистологического исследования паренхимы яичек при мужском бесплодии после перенесенных разных клинических форм крипторхизма показал соответствие между данными спермограммы и морфологическим состоянием канальцев яичка- Считаем, что биопсия половой железы может с успехом применяться специалистами, занимающимися пробле-мй мужского бесплодия, с диагностической и прогностической целыо. ......

Изучение состояния генеративной функции у мужчин-с коррегированным кринторхизмом показало, что развиваются существенные изменения сперматогенеза, которые прнявля-ются в уменьшении количества сперматозоидов, нарушении их подвижности и увеличении патологических форм.

С целью выяснения роли иммунологических факторов в развитии патологических изменений в яичках, в частности, и генезе олигозооспермнн, проведено изучение клеточного и гуморального иммунитета. Полеченные данные оказались не идентичными.

У больных, оперированных по поводу разных клинических форм одностороннею крип ¡орхпзма, колнчест во лимфоцитов, процентное содержание спонтанных Т-розеткообразу-гощнх клеток (Т-РОК) практически не отличались от таковых контрольной группы. Также не обнаружено статистически достоверных отклонении в системе комплемента, за исключением пациентов, перенесших паховую уктопшо, у которых наблюдалось достаточно выраженное угнетение гемолитической активности третьего компонента комплемента (СЗ)• У больных с односторонним низведением яичка выявили высокий уровень специфических комплсмсптфпкспрующнх антител (КФА) к ткани яичка и некоторое подавление бласттранс-формирующей активности лимфоцитов, стимулированных фн-тогемагглютиинпом (ФГА). В ряде случаев наблюдалась статистически достоверная стимуляция спонтанной реакции бласттрапсформацпн (РБТ) в аутонлазме, а также отмечалась некоторая тенденция к повышению нроцстиого количества В-розеткообразующн\ к.теток (В-РОК). Обнаруженное увеличение споташюй РБТ может свилоелыпво:;ать о степени сенсибилизации организма к аугоаптигепам яичка.

У больных, подпершихся операции в связи с разными клиническими формами дсестопошкчо кршпор.хпзма, количество лимфоцитов в першЬеппчеекой крови, и ропот мое содержание спонтанных 'Г-РОК практически не отличались от нормы. Также не выявлено ста I пспшсеки достоверных отклонении в системе ком племен га. 11аб.-иодалось повышение уров-ння КФА к ткани яичек, особенно высок он был у пациентов, перенесших паховую эктоппю. Отмечалось некоторое снижение ответа лимфоцитов па ФГА I! сравнении с данными у здоровых людей и незначительная стимуляция спонтанной иеакцпн бласттрапсформацпп в аутоплягзме- Процентное со-!1СР Ж а П Не 13-РОК также нее1чО,'И.!Ч|1 г) г ли ил. ¡пеь гп ПОКаза ГС-

л с Г: контрольной группы, более выражено оно было гюсл< брюппюн ретенции яичек.

Отмечались также четкие сдвиги в аитиснермальпох иммунитете. Спермоагглютшшрующая актнвпот/гь сыворотш чаще обнаруживалась после оперативного лечения двусто роннего крипторхизма (6,2% ). Снермопммобилизнрующа: активность сыворотки наблюдалась значительно чаще н вы яплялась в 25% случаев как кос л с односторонней, так п по еле двусторонней орхиопскснп, особенно у перенесших пахо вую ретенцию яичек.

Проведенный иммунологический анализ с учетом разни: клинических форм криптормтзча является первым в -ло?> направлении опытом, давшим интересные результаты. II; сто основ а ни и можно утверждать о необходимости внедрен!» в клинику иммунологического мониторинга. Тесты розетко образ 01! а пня, блаеттра неформал пи лимфоцитов, стимул про вишнях и псстпмулпроваппыч ФГА, определение актпвцосп ьомилемента, его третьего компонента, выявление комплс-моигфиксирующнх п аптнсасрма.тьных антител могут бьт использованы для изучения иммунного статуса больных (. разными клиническими формами крипторхизма-

Выявленные нами случаи наличия аутоиммунного компонента у больных, подвергшихся хирургическому лечешне ьрппторхнзма, позволили расасплть нарушение сперматогенеза после перенесенного крнпторхнзма как результат аутоиммунного процесса. Кроме того, нельзя исключить, что длительное нахождение яичка шп мошонки и связанное с этим перегревание н механическое травмирогапне приводит к нарушению проницаемости гематоме :тпкуля р но го барьера. Отражением этих процессов у больные оперированных в связи с крипторхпзмом, были выпаженные изменения спсрмио-грамл: енпжеппе числа п подвижности сперматозоидов, повышенное содержание патологических форм. При гистологическом исследовании пеопушсипдго яичка выквленн изменения сперматоггнного эпителия от слабо иыраженион дистрофии клеток в одних катп.-т ' до гибели всего содержимого в других. Сходные морфологические нарушения о5на-рч/чшгиоч-я н н парном яичке (Е. Л В?сгокопа н соавт-, 1972). ';:•(> год порж час г высказанное :г«го|>а:.н1 предположение, со-• .МП -¡М) мгоршу оГ'р.ч:«>панч • глптшигм к ткани пеоиу-ШСШК'го у н •!!.,•! очп я/г- ' :ь ¡1 п^ичц'д.' г.(\;дд'['|е I ¡'.ме

и,:! полою1,1 .'коте.о.х рлспе'Ло.деп'очо ч мошонке-

Таким образам, нарушения, выявленные г. епсн-ме им-lyiunvra, могут бить нричтюй, а скорее фоном, на kuiuiium извивается бесплодие у мужчин, оперированных пи поводу азпых клинических форм крппторхизма.

Если о парушепнп репродуктивной функции у болыпип-гва больных крипторхизмом былэ известно, то копулятпв-ая функция у мужчин, перенесших, хирургическое лечение еопущепия яичек, изучена крайне недостаточно. В доступ-oii литературе имеются единичное работы, в которых коп-татнруетея только сам факт половой слабоегп на основании ппь жа.тоб бол1)Ных (И. С. Шахбазян, 1957; Г. 11. Чуваков J83). Попыток проанализировать иатогепез сексуальных асстройств сделано не было.

Проведенное памп сексологическое обследование !0-).ты;ых, перенесших крин гор- изм, пыяви.чо v 52 (¡'.О,'.)';'» ) гт.тпчпые расстройства кокуляпшпой функции (ешь-кипи' |бнд(), ослабление эрекции, ускорение с. мян:шер,кеиин), ио-ipi.ie чаше наблюдались при тпусгорописп па тологпи (i S. i I -I/ оперировании'.), чем при одностороннем ;i(i, ! "'„ па i>h юрпроваппых iiaiini'H i on ).

При исследовании половой поппцпп у этих больных оточено позднее пробуждение либидо; после односторонней кхпопскспп в 11,1+04 1'ода и после двусторонней— в >,8 + 0,2 года (р<(),С()1). В норме, ко данным Г. С- Васнль-пко (1977), пробуждение лнйид» происходит в 12,8±0,2 го-[. Задержка пробуждения лпбпдо оказалась более выра-сниоп у больных, оперированных по поводу двусторонней пошной ретепцпн яичек (16,6 + 0,3 года» pCO.OOl).

Анализ сексуального анамнеза показал, что у нацненгов. ренссших одностороннюю орхпопскешо в связи с паховой брюшной ретенцией яичка, достоверно позже ( 15,5+0,2 н ,5±0,4 года соответственно), чем после паховой эктопии 3,8+0,3 лет, р<0,001), появляются первая эякуляция и бпдо ( 14,4 0.2, 14,8 + 0,2 п 12,6±0,2 года соответственно. СО,001). Пет достоверных отлнтпп в возрасте появления бидр между больными, оперпропапными в связи с паховой брютшои ретенциями, по у пациентов, перенесших орхио-кешо в связи с брюшной ретенцией, достоверно позжз 6,5+0,4 года, р<0,05) появляется первая эякуляция.

После паховой и брюшной рстсииил мужчины также до-)верпо позже (18,7+0.3 года п 18,5+0.2 года соответст-ппо), чем оперированные по поводу паховой эктоппп 7,8+0,2 года, р <0,02), начинают половую жизнь- В то же

время среди больных с паховой и брюшном регспцнямп и прошлом такой разницы не выявлено (18,7+0,3 и 18,5±0,2 года, р<0,05).

Проведенное изучение сексуального анамнеза у пациентов, лечившихся ранее,в связи с двусторонней патологией, показало, что у мужчин с предшествующей паховой и брюшной ретенциями яичек достоверно позже (14,9+0,2 и 16,3+0,4 года соответственно), чем после паховой эктопии (13,4+0,6 года, р1-2<0,02, р1-з<0,001) появляется либидо. Самым поздний возраст появления либидо отмечается после хирургического лечения брюшной ретенции яичек (16,3 + 0,4 года, р<0,01). Больные, перенесшие паховую и брюшную ретенции, но возрасту появления первой эякуляции (16,0+0,2 и 17,3+0,4 года соответственно) не отличались от больных с предшествующей паховой эктопией (16,3 + 0,7 года, р>0,05). Наряду с этим после низведения яичек у больных с брюшной ретенцией значительно позже появляется первая эякуляция (17+0,4 года) по сравнению с пациентами, перенесшими паховую ретенцию (16,0+0,2 года, р<0,01):

Исследование возраста вступления в половую жизнь выявило неоднозначные результаты. Значительно позже начинают половую жизнь мужчины, подвергшиеся орхиопек-сии по поводу паховой ретенции яичек (19,5+0,4 года, р<0,01). Не выявляется достоверных отличий по возрасту начала половой жизни у больных, перенесших паховую эктопию и брюшную ретенцию яичек (18,0+0,3 и 18,3+0,4 года соответственно, р 7> 0,05).

Для нормального осуществления сексуальной функции немаловажное значение имеет совокупность обеспечивающих ее наследственных признаков организма. Помимо изучения возраста появления либидо и первой эякуляции, для оценки половой конституции (ее генотинического индекса) Г. С. Ва-сильченко (1974, 1977) предлагает исследовать характер оволосения лобка и трохаптерный индекс.'

Генотипнческие индексы (Кг) мужчин, оперированных ис поводу разных форм одностороннего крипторхизма, достоверно отличаются в зависимости от тяжести перенесенной формы. По классификации Г. С. Васильченко (1977), у больных после хирургической коррекции брюшной ретенции сформировалась слабая половая конституция (генотипичес-кий индекс 1\г = 3;2+0,2), у перенесших паховую ретенцию—

ослабленный няриант ере.шей (Кг —) и паховую ж тошно средняя (Кг = 5,0+0,2):

У больных, иерепсечпнх двустороннюю паховую п брюшную ретенции, формируется слабая половая конституция (генотипичеекпй индекс Кг = 3,5±0,2 н 2,8±0,2 соответственно) и паховую эктопию—ослабленный вариант среднем! (Кг=4,0±0,4).

Полученные результаты генотииических индексов, демонстрирующие снижение половой конституции, свидетельствуют о влиянии па нее тяжести клинических форм иерене-иенпого двустороннего крнторхнзма.

С целью определения характера и тяжести сексуальных расстройств с учетом клинических форм крипторхпзма памп была определена сексуальная формула оперированных, достигших половой зрелости и начавших половую жизнь. После одностороннего крипторхпзма в прошлом выявлено снижение показателем"! пепрогуморалыюп составляющей копулятивного цикла: нейрогуморальной готовности (2,73). полонов предприимчивости (2,71), частоты половых отправлении (2,74), в то время как I! норме эти показатели колеблются от 3,0 до 4,0. Нарушений психической, эрекцноппой и эякуляторной составляющих не отмечено. При этом, оказалось, что степень снижения нейрогуморальной составляющей находится в зависимости от локализации пеопущенного яичка и наиболее выражена после брюшной ретенции.

При предшествующем двустороннем крипторхизме, в отличие от одностороннего, отмечалось снижение не только нейрогуморальной составляющей, но и остальных составляющих копулятивного цикла — психической, эрекционной и эякуляторной. Сравнительный анализ нейрогуморальной составляющей свидетельствует о более значительном снижении у больных после двусторонней патологии нейрогуморальной готовности (2,45) половой предприимчивости (2,34), частоты половых отправлений (2,40). I

Структурный анализ сексуальных расстройств у мужчин, оперированных в связи с односторонним п двусторонним, крипторхнзмом, выявил первичное поражение нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла.

Расстройства других составляющих (психической, эрекционной и эякуляторной) развивались на фоне поражения нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла и были значительными у больных, перенесших двустороннюю орхиопексию.

Как известно, г> иилинкИог.еши! половых расеа речкч'г. немаловажное значение может иметь нарушение функции -;ндо-кршшых желез . В связи с этим несомненный интерес вмело выяснение гормонального профиля гипофпзарно-гоиадалыюн системы больных, оперированных по поводу разных форм крипторхпзма. Нами было изчено содежанне гормонов (тестостерона, ФСГ и Л Г) в сыворотке крови 81 мужчин в возрасте 18—45 лет. У ряда больных поставлены функциональные пробы с нагрузкой (стимуляция хориогоппчеекпм го-падотропином и блокада дексамстазопом).

Проведенный анализ состояния гппофизарпо-гопадаль-пой системы показал, что у больных, оперированных по повозу крипторхпзма, наблюдаются гормональные сдвиги. При сравцснпп способности яичек к секреции андрогенов в условиях функциональной пробы с дексамстазопом и хорногопи-пом у мужчин, оперированных по поводу одностороннего и двустороннего неонущепня яичек, выявлено, что прирост 17-КС (Д17-КС) значительно выше у лиц, перенесших односторонний крнптор.хпзм. Исследование андрогешюи функции н условиях стимуляции хорпогоиншш с учетом разных клинических форм крипторхпзма показало, что как после односторонней, так и после двусторонней патологии, лучшая сохранность тестикулярпого стероидогенеза наблюдалась у оперированных в связи с паховой эктопией яичек. Это подтвердилось II лучшими клиническими результатами лечения.

Несмотря па то, что содержание тестостерона, как и по литературным данным (Вгатв1е е! а!., 1974; АПипйоп е1 а1., 1975), так и по нашим (96,7% обследованных пациентов с односторонним крипторхизмом в прошлом), находится в области нормальных значений, на основании анализа распределения содержания гормона и средних величин по группе можно говорить о недостаточности андрогешюи функции у этих больных. Уровень тестостерона после одностороннего низведения яичка составил в среднем 21,6±1,2 пмоль/л и был достоверно ниже средних значений у здоровых мужчин (26,3±1,7 нмоль/л, р С0,05). Полученные результаты согласуются с данными Л. П. Имшннецкой (1970), Сап1отве сЧ а1. (1979), Л. М. Скородка с соавт. (1981) и Г. И. Чувакова (1983). Более того, мы отметили различия в содержании тес-тнкулярпых андрогенов среди лиц, оперированных по поводу одно- и двустороннего крипторхпзма. У 82,6% обследованных с двусторонней патологией в прошлом уровень гормона находился в области значений, характерных для здоро-?4

вых мужчин. Вместе с тем концентрация тестостерона в среднем была достоверно ниже средних значении у мужчин, перенесших односторонний крипторхизм (16,9±1,0 ц 21,6±1,2 имоль/л соответственно, р<0,01).

Между тем, как и у оперированных в связи с односторонним неопущением яичка, содержание тестостерона после двустороннего крипторхизма было значительно снижено в группе больных, орхиопексированных в связи с брюшной ретенцией, по сравнению с пациентами с паховой эктопией яичек (р<0,05).

Необходимо также отмстить, что после перенесенного двустороннего крипторхизма выявлены больные (17,4%) с резко выраженной андрогенноп недостаточностью, о чем свидетельствуют уровень тестостерона, который был меньше нижней границы нормы, и достоверно низкий прирост 17-КС (Д 17-КС) в условиях функциональной пробы (3,2±0,9 мкмоль/сут, р<0,001). Кроме того, несмотря на то, что содержание тестостерона у части больных находится в области нормы (нижняя граница), Д 17-КС в условиях функциональной нагрузки свидетельствует о резко сниженной активности и глубоком поражении гонад.

Таким образом, часть мужчин, страдавших крипторхпз-мом, имеют скрытую андрогенную недостаточность, которая клинически не выражена и которую можно установить лишь с помощью функциональных нагрузок. Поэтому мы считаем, что нужно ввести за правило при обследовании больных с крппторхнз.мом с целыо достоверной оценки инкреторной способности низведенной половой железы проводить не то-тько определение тестостерона в плазме крови (пли 17-КС в суточной моче), но и прибегать обязательно к функциональным нагрузочным пробам.

Анализ содержания гонадотронпых гормонов у мужчин, оперированных в связи с односторонним криптор.хизмом, выявил неоднородность в характере изменений. Уровень люте-нннзппующего и фолликулостнмулирующего гормонов (ЛГ п ФСГ) может быть низким, нормальным или высоким. После двусторонней патологии содержание гонадотропинов оказалось только нормальным или высоким. Становится очевидным, что, кроме первичного нарушения функции яичек, \ некоторых .тип, существуют нарушения гипоталамо-ппю-фп.рппII фемкцнп, о чем свидетельствуем1 сниженная кию Ч ем Г рация г-<щл |<> I р<>пт,|.\ I ормОПчВ У !;Ч\НЛ б"ЛЫ|Ч\ Уро

яень тестостерона находится в интервале, близком к нижней границе нормы. Однако, в отличие от больных с двусторонним кршггорхизмом в прошлом, введение хориогонина приводит у них к значительной стимуляции функции яичек. Увеличение уровня ЛГ у части мужчин с перенесенным односторонним крипторхизмом не является свидетельством снижения андрогенной функции гонад у них. Видимо, повышение уровня ЛГ является компенсаторным, поскольку и концентрация тестостерона, и Д 17-КС в условиях функциональной пробы свидетельствуют о функциональной активности яичек. Повышенное же содержание Л Г у мужчин, перенесших двусторонний кршггорхизм, является свидетельством недостаточной андрогенной функции гонад.

Снижение как инкреторной, так и экскреторной функции яичек у мужчин, оперированных по поводу одностороннего и двустороннего неопущения яичек, тесно связано с локализацией неопущенного яичка. Хотя содержание гонадотроп-ных гормонов в среднем не отличается между собой, уровень тестостерона и особенно Д 17-КС в условиях функциональной пробы свидетельствуют о более глубоком поражении функции яичек после брюшной ретенции.

Как видно из результатов обследования больных, способность к синтезу полового гормона низведенными гонадами оказалась зависимой не только от клинической формы крипторхизма, но и от срока низведения яичек. Длительное нарушение оптимального температурного режима и постоянная травматизация не опустившегося в мошонку яичка приводит к нарушению не только его сперматогенной функции, но и биосиитетических его возможностей. Раннее низведение яичка в мошонку предупреждает нарушение инкреторной функции. Из приведенного нами исследования следует, что в основе ошибок, допускаемых врачами в лечении крип* торхизма, могут лежать крайние тенденции в подходах к выбору методов лечения и сроков их проведения. Мы считаем, что лечение крипторхизма должно определяться формой заболевания, состоянием гонадотронной функции гипотала-мо-гипофизарной системы и состоянием гонад. Лишь с учетом этих факторов необходимо стремиться к возможно раннему оперативному вмешательству. '

К настоящему времени хирургическое лечение криптор-хп.тм;| представлено таким большим количеством способов и модификаций, "по их описание ьшжот состлинп., целую мп

пографшо. Однако, несмотря на большом выбор методов, хирурги продолжают испытывать затруднении в ситуациях, когда у яичка имеется короткий семенной канатик, не позволяющий произвести низведение. Существующие методы вытяжения яичка эластичной тягой к бедру на более или менее длительный срок в связи с неизбежным при этом перерастяжением семенного канатика и нарушением кровоснабжения половой железы приводят к задержке его роста, функциональным и морфологическим изменениям. В связи с этим обоснован поиск более эффективных способов лечения крипторхизма. Как и другие авторы, мы полагаем, что совершенствование операции низведения яичка должно заключаться не в дальнейшем усложнении различных методик, а в максимальном их упрощении.

Нами был предложен метод, основанный на принципе дозированной дистракции элементов семенного канатика при низведении половой железы в мошонку. Работа защищена авторским свидетельством СССР на изобретение № 1232225. Учтя отрицательные стороны известных методов подобного характера, мы выполняем низведение яичка с помощью специального устройства — дозатора (рис. 1). Если во время операции длина семенного канатика не позволяла произвести традиционную орхиопексию, мы максимально упрощали мобилизацию элементов семенного канатика с целью сохранения кровоснабжения и иннервации яичка и улучшения условий для его дальнейшего развития. Остатки гунтеровского тяжа прошивали фиксирующей питью и оба конца нити с помощью иглы выводили через дно мошонки наружу и прикрепляли к аппарату. Дозированную дистракцию производили по 2 мм в день до необходимого удлинения семенного канатика. После низведения яичка в мошонку дистракции Применение этого метода у детей надежно сохраняет оптимальное кровоснабжение яичка благодаря плавной дозированной дистракции и полностью исключает ретракцию яичка из мошонки. К достоинствам метода следует отнести также сто благоприятное влияние на развитие низведенного яичка за счет сохранения оптимального кровоснабжения и иннервации. i

Опыт 40 операций по этой методике показал ее большую эффективность. Ни разу не отмечено случаев ретракции или атрофии яичка ни в ранние, ни в поздние (свыше 1 года)

сроки. Высокая эффективность предложенного способа one??

прекращалась, но для окончательной фиксации железы аппарат оставался еще па 11)—М дней.

и

и: и н

51

—-

ж

ж

[±и:

-. -[----11 1 т! - - пгг-Н- л

___

Обозначения

1 — основание' / — впит

2 корпус 8 — пружина

3 — стержеш! 9 — танка !

4 — отверстие 10 — крышка

5 — пить 11- — 12—указатель1

0 — пластинка 13 — линейная шкала

14 — шкала усилий

Рис, 1. Схема устройства для дозированного низведения яичка'

га

рации позволяет рекомендован', его для широкого внедрений и практику. В настоящее время ои с успехом применяется в детском хирургическом стационаре Караганды.

Показаниями к операции мы считаем «тяжелые» формы крипторхизма (брюшная ретенция, высокая паховая ретенция), когда длина семенного канатика позволяет низвести яичко только до входа в мошонку. Операцию следует выполнять в детском возрасте, пока не развилась аутоиммунная реакция, способная нарушить сперматогенез и в контрлагс-ралыюм яичке.

Наибольшие трудности для хирургического лечения представляет брюшная ретенция, когда яичко имеет короткую магистральную сосудистую ножку, либо вместо магистрального сосуда имеется лишь артериальная сеть.

Операция & таком случае сводится к пересечению япч-ковон артерии и вены, а семявыносящпй проток мобилизуют па всем протяжении до входа в таз. Яичко выводят из брюшной полости через искусственно созданное отверстие в области медиальной паховой ямки и через наружное отверстие пахового канала погружают в искусственно созданное ложе мошонки. В паховом канале выделяются нижние надчревные сосуды. Восстановление кровоснабжения в низведенном яичке производится путем соединения янчковоп артерии и вены с нижними надчревными сосудами с использованием микрохирургической техники. Возможны варианты этой техники.

В клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов при кафедре оперативной хирургии УДП им. П. Лумумбы разработаны и осуществлены 4 технических варианта аутопересадки яичка с учетом особенностей анатомического строения сосудистой ножки: 1) при короткой, но хорошо выраженной артериально-венозной ножке яичка с целью анастомоза выделение нижних надчревных сосудов производится в начальном их отделе, т. е. до входа во влага-тнще прямой мышцы живота, где они имеют соответствующий диаметр; 2) когда диаметр сосудов яичка уменьшен, мы рекомендуем для анастомознрования выделять нижние надчревные сосуды в конечном отделе во влагалище прямой мышцы живота, где диаметр их меньше; 3) если яичковая вена имеет эмбриональное строение и технически невозможно осуществить анастомозирование с нижней надчревной веной, то накладывается только артериальный анастомоз, а веноз-

nuil отток происходит естественным путем через иолы семя-выносящего протока; 4) при рассыпном типе или резком недоразвитии магистрального ствола яичковои артерии после низведения половой железы с пересечением артериальной ножки для восстановления артериального кровоснабжения использовался окольный коллатеральный путь артерии се-мявьшоеящего протока с сосудистыми анастомозами Ярнша и описанными И. Д. Кирпатовским и И. К. Ромашкиной (1988) главным сосудистым анастомотпческнм «узлом». Венозный отток восстанавливался соединением яичковои вены с нижней надчревной веной.

Среди 7 проведенных аутотрансплантаций мы пе встретили, пи разу осложнений, связанных с самим методом. Помимо благоприятных анатомических исходов операции в 1 случае отмечено улучшение сперматогенеза. >

Сложность проблемы состоит в обратимости патологических изменений в неопущенном яичке. Мы не можем дать ясный ответ на вопрос о способности мужчины производить потомство после длительной дистопии яичка. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что иногда это возможно. Можно согласиться с Guiljani и его сотрудниками, когда они утверждают: «Аутотрансплантация представляется изящной и надежной хирур гической процедурой в сложной проблеме абдоминального крипторхизма». Риск злокачественного перерождения после аутотрансплантаций резко снижается, т. к. яичко доступно лучшему контролю н можно своевременно выявить процесс малигнизации.

Длительное нахождение яичек вне мошонки при крпп-торхизме ведет не только к дегенеративным изменениям в семенных канальцах и герминативном эпителии, но и к нарушению синтеза андрогенов. К. сожалению, несмотря па появление новых гормональных препаратов, мы не всегда можем с их помощью полноценно компенсировать андроген-ную недостаточность. В этом отношении несомненный интерес представляет возможность биологического замещения дефицита половых гормонов путем аллотрансплантации ка-давернозного яичка. 1

Разработанная И. Д. Кирпатовским в 1967 г. аллотранс-плантация яичка на сосудистой ножке позволяет компенсировать андрогенный дефицит у больных с крипторхпзмом в сочетании с эндокринной формой импотенции. Особое значение этот вид лечения приобретает при непереносимости или пе-

эффективности заместительной терапии синтетическими препаратами тестостерона, которой больные должны подвергаться всю жизнь. ; '

Проведенная у больных с двусторонним крнпторхнзмом в пубертатном периоде оценка копулятпвпой функции показала, что до операции пересадки яичка сексуальная формул а мужчины (СМФ) у этих пациентов была ¡,2—0,7—0,6/ 0.8—0.9—0,8/ 0,8—0,6—0,6/ 0=2,5/2,5/ 2,0/0=7,3.

Обращает на себя внимание резкое снижение всех показателен СМФ (первой триады—показателей, предшествующих половому акту; второй триады объективных параметров реализации половой функции; третьей триады—оценки имевшей место половой активности). В связи с уменьшением показателей пейрогуморальпой готовности (1,2) пересадка аллогеппого яичка с целыо восполнения андрогеппого дефицита этому контингенту больных особенно показана:

Памп анализируются результаты аллотрансплнптацпн -шчка 35 больным крнпторхнзмом с выраженной андрогеп-пой недостаточностью1. Многие из них были ранее оперированы по поводу неопущения яичек. Во время операции обнаружены резко гнпоилазироваиные яички, пли атрофия яичек наступала вскоре после низведения в мошонку.

После пересадки всем больным для борьбы с реакцией отторжения применяли иммуносупрессивную терапию (пред-пнзолон. гепарин, хорноническип гонадогропин, локальное рентгеновское облучение в дозе 50—75 Rad).

i В настоящее время в клинике произведена пересадка яичка 52 больным.

В различные сроки после операции нами обследовано 35 больных. Результаты пересадки яичка у больных, страдавших крнпторхнзмом, представлены в таблице 6.

У больных в ближайшие сроки после операции (от 1 до 6 месяцев) получены хорошие функциональные результаты. У 7 пациентов в результате отторжения трансплантата стопкой эрекции достигнуто не было. Из 9 больных с купированным кризом отторжения в одном случае потенцию восстановить не удалось.

У больных с положительными исходами операции обычно на 9—10-й день, а иногда и рапсе, появлялась спонтанная эрекция, которая и последующем становилась стопкой, более частой и адекватной. В поздние сроки, наряду со спонтанной а адекватной эрекцией, поссга.цавливались йодлю-

Таблица 6

Результаты аллотрансплантации яичка у больных кршггорхизмом с явлениями андрогенной недостаточности

Исходы операции 3 К "п ОДр С, р. о 5.-- с, ? г с 3 Й Ь И-Н 1-1 м ИМ с

Срок поело операции к с т Ч Р >5 й н с - В- к ЕГ (и о Й н & С И е >» потенция сохранена 3 2 5 § ЕГ « Ё- К 5 н

1—б мес. 7—12 мес1

2—4 года 5—10 лет

35 29 18 10

27 24 16 7

7

5 2 3

цни, у ряда больных усиливался рост волос на лице и лобке, уменьшалось ожирение. • 1

При обследовании в отдаленном периоде (2—4 года) у 16 больных также отмечена хорошая функция трансплата-та. Были частые, достаточной силы эрекции, половые сношения, заканчивающиеся оргазмом, 2—3 раза в неделю. Многие больные женились и ведут активную половую жизнь. Спустя 5—10 лет после операции при сохранении копулятив-пой функции у 7 больных в 3 случаях отмечалось значительное ослабление эрекций, половые сношения были более редкими—1 раз в 2—3 недели.

Сексуальный статус больных после пересадки яичка, по результам анкетного опроса, в болынинствеслучаев характеризовался повышением половой активности, особенно заметным у больных, живших до операции половой жизнью. Результирующая сексуальная формула мужчин (СМФ) после операции имела вид: 3—3—3/ 3—3—3/ 3—3—3/ 0 = 9/9/9/ 0=27. До операции пересадки яичка СМФ этих больных была: 1.2—0,7—0,6 /0,8—0,9—0,8/ 0,8—0,6—0,6/0 = 2,5/2,5/ 2,0/0 = 7,3. Приведенная СМФ свидетельствует о достаточно высокой сексуальной реабилитации больных после пересадки яичка.

Учитывая субъективный характер сведений о половых отправлениях, мы придаем значение в оценке функционального состояния трансплантата изучению его инкреторной дея-т ельност и

Для объективной оценки результатов операции несомненную ценность представляет скешшрование трансплантата, позволяющее на любом этапе послеоперационного периода по степени поглощения изотопа Тс"гп—пертсхнетата судить о характере кровотока в трансплантате и его функциональной способности. '

Полученные стойкие функциональные результаты у подавляющего большинства больных крипторхизмом с андро-генной недостаточностью после пересадки яичка, взятого от трупа, позволяют подойти с новых позиций к решению вопроса о сексуальной реабилитации таких больных и возможности восполнения у них аидрогенного дефицита.

выводы

1. Клиническое обследование мужчин, перенесших крни-торхизм, выявило признаки гипогонадизма: резкую гипоплазию (51,5%) и полную атрофию (4,5%) яичек, позднее появление вторичных половых признаков (89,5%), уменьшение величины трохантерного индекса (59,2%) в сочетании с легкой степенью феминизации (32,1%) или евнухондно-глнонд-ным типом телосложения (27,2%).

2. Орхиопексия по методу Китли-Торека-Герцена оправдывает себя по «анатомическим» результатам и с косметической точки зрения, но не всегда ведет к сохранению репродуктивной и копулятивнон функции из-за наступивших необратимых изменений в яичке. '

3. «Анатомические» результаты лечения зависят как от хирургического лечения, так и от таких общебиологнческих факторов как место расположения яичек и время их низведения. Среди пациентов одного и того же возраста (16 лег п старше), оперированных одним и тем же методом, но при разной топике яичка, результаты оказались не однородными. Хороший «анатомический» результат наблюдался в случаях эктопии в 48,3%, при паховой ретенции—в 25,9% и при брюшной ретенции лишь в 6,9% случаев. С другой стороны, прй одной и той же форме крипторхизма, оперированной у больных разного возраста хороший «анатомический» результат встречался наиболее часто (41,4%) в детском возрасте (до 7 лет) и реже—в более поздние сроки (8—12 лет, 13—15« лет, 16 лет и старше). '

4. Расстройство репродуктивной функции при криптор-хизме связано с высотой дистопии (брюшная ретенция, паховая ретенция и паховая эктопия) и односторонним пли1 двусторонним неопущением яичек. Прн одностороннем крип-торхнзме нарушение сперматогенеза отмечено у 86,7% мужчин, при двустороннем—у 100% больных. Наиболее неблагоприятной формой оказалась брюшная ретенция яичек.

5. Изменения сперматогешюй функции у больных, перенесших крипторхизм, имели определенную закономерность. Чаще всего нарушения были связаны со снижением плотности сперматозоидов (83,8%) и их подвижности (83,6%). Несколько реже развивалось увеличение патологических форм (77,1%).

6. Хирургическое лечение крипторхизма в прсиубертат-пом, пубертатном и иостнубертапюм периодах жизни, с точ-

>ш зрения сохранения рсиро ^х*кпниюГ! функции.-мл. и>.-;ффсК Т1Ш1Ю. Это указывает на целесообразности хирургического вмешательства в раннем детском возрасте. Больные, оперированные до 7 лет, в 50% случаев сохранили отцовство. С возрастом число бесплодных пациентов после операции увеличивается и достигает 73%, а в отдельных группах—даже 100%.

7. Среди мужчин репродуктивного возраста, перенесших хирургическое лечение крипторхизма, имеет место расстройство копулятивной функции. Сексуальные нарушения отмечены у 36,4% больных после односторонней и у 68,1% — после двусторонней патологии и характеризовались преимущественно снижением ненрогуморалыюй составляющей ко-пу.тятпвпого цикла.

8. Степень гормональных нарушений после низведения яичек зависит от клинической формы крипторхизма. Концентрация Т в сыворотке крови у мужчин, оперированных по поводу двустороннего крипторхизма оказалась достоверно ниже, хотя н не выходила резко за пределы его колебаний в норме (соответственно 16,9+1,0 нмоль/л и 21,6+1,-' нмоль/л, р<0,01). Андрогениая недостаточность была выявлена у 17,4% больных (при одностороннем крппторхпзмс— 3,3%). Наиболее резкое угнетение тестикулярного стерондо-генеза также отмечено у больных с брюшной ретенцией яичек, что свидетельствует о неблагоприятной роли высоты дистопии половых желез в развитии андрогенной недостаточности1.

9. После низведения яичек уровень гонадотроппых гормонов у мужчин с разными клиническими формами крипторхизма оказался неоднозначным. Концентрация ФСГ п ЛГ в сыворотке крови могла быть низкой, нормальной пли высокой, что свидетельствует о развитии гипогонадотропной, нормогонадотропноп н гнпергонадотропной форм крипторхизма ]

10. В сыворотке крови больных, перенесших криптор-хнзм, выявлены комплементфикенрующие и аптиспермаль-ные антитела к ткани яичек. Наиболее высокий уровень ком-плементфиксирующих антител был у больных после односторонней и двусторонней паховой эктопии (1,50+0,75 ДС и 1,86+0,34 ДС соответственно). Спермоагглютинирующая активность сыворотки крови после хирургического лечения двустороннего крипторхизма обнаруживалась при всех фор-

Мал НеопущеИпн яичек (сойгпетеии-шю 18,7%. 3.6% ¡1 И.3%), а при одностороннем — только у больных, перенесших паховую эктопию яичка (6,3%).

11. Стандартные способы орхиопексип, включающие и операцию по Кнтлн-Тореку-Герцену не позволяют успешно использовать их для получения положительных результатов при «тяжелых» формах крипторхизма—паховая п брюшная ретенция при короткой сосудистой ножке яичка, а также крпнторхизм с явлениями андрогенной недостаточности. Для таких форм могут быть использованы такие методы как ауто-трапсплаптация яичка, аллотрансплаитация кадавсрпозного яичка или дозпроваипос низведение половой железы в мошонку.

12. Метод дозированной днетракции семенного канатика с помощью разработанного аппарата при низведении яичка в мошонку позволяет индивидуально регулировать степень натяжения семейного канатика и безопасно удерживать яичко в необходимом положении, предотвращая ретракцию низведенной половой железы. При обследовании 2Г> больных в отдаленном периоде после операции у всех получены положительные результаты. Рецидива заболевания и атрофии яичек не наблюдали. I

13. Аутотрансплантация яичка на артерпальпо-венозпых связях является методом хирургического лечения наиболее тяжелых форм крипторхизма в условиях высокого впутрп-брюшного расположения половой железы н при короткой сосудистой ножке. Нп у одного из 6 больных после 7 операций в отдаленном периоде мы не встретили осложнений, связанных с самим методом. Низведенные яички находились в мошонке, гипоплазии и атрофии не наблюдали.

14. Ортотопическая аллотрансплаитация яичка обеспечивает сексуальную и социальную реабилитацию мужчин с крипторхизмом и выраженной андрогенной недостаточностью. При обследовании 29 больных в различные сроки после операции у 24 (82,7%) отмечена хорошая функция трансплантата. •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенное комплексное изучение как репродуктивной, так и копулятивной функции у больных с разными клиническими формами крипторхизма после хирургического лечения по методу Китли-Торека-Герцена выявило ряд закономерпо-

.той, которые позволяют сделать следующие практические цчишепдации: !

1. Хирургическое лечение крнпторхпзма целесообразно ыполнять в раннем детском возрасте из-за опасности раз-нтия выраженной аутоиммунной агрессии, которая может ривести к снижению общего сперматогенеза.

2. Учитывая частые нарушения репродуктивной и копу-ятивной функций у мужчин, оперированных по поводу раз-ых клинических форм крипторхизма необходимо проводить

них андрологическое обследование. Для этой цели напбо-ее доступными методами следует считать определение спер-ограммы и анкетное освидетельствование больного (карта '.ФМ—сексуальная формула мужчин), а также гормональные 17-КС, тестостерон, лютеинизирующий гормон, фолликуло-гнмулирующий гормон) и иммунонологические исследовании.

3. Реабилитационные мероприятия, направленные на установление репродуктивной и копулятивпоп функции, олжны носить комплексный характер и проводит!, их сле-ует в зависимости от выявленных отклонений со стороны еятелыюсти половой железы и других органов эпдрокрнп-эй системы (гипофиз), а также с учетом эффективности ирургического лечения основного заболевания.

4. Если во время операции длина семенного канатика эсле мобилизации позволила низвести яичко только до ;ода в мошонку рекомендуется производить дизироваипую ютракцию яичка с помощью специального устройства — ззатора по 2 мм в день до необходимого удлинения ссмси-эго канатика. В целях предупреждения ретракции яичка юле дозированного низведения для завершения фиксации [чка в мошонке целесообразно оставлять аппарат на 10—14 {ей.

5. В условиях высокой брюшной ретенции, когда яичко ^полагается у нижнего полюса почки и имеет короткую агистральную сосудистую ножку, низведение половой же-:зы в мошонку может быть достигнуто за счет аутотранс-1антацин на артериально венозных связях. С целью суще-венного сокращения времени ишемии яичка (до 30 мин.) -обходимо в первую очередь сформировать артериальный 1эстомоз.

6. Забор яичка для аллотрансплантации целесообразно уществлять вскрытием не только пахового канала, но и брюшинного пространства, что позволяет пересечь яичко-

Ьую пргсрпю пне семенного клплтикл, где она имеем большом диаметр.

7. В качестве контроля за состоянием аллограпспланта-та следует прибегать к сканированию пересаженного яичка и оценке гормонального профиля.

список

НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1

I. Активность комплемента и его троп,его компонента у болишл. е. разными формами пршггорхдзма //Тр. 5го Ме;кдупарч ем.мио::., Колгарпя. -Варна, 1982. — С. 132 (Соавт.: И. Д. Кпрлатопгкпп, А. А-Суздальцона, 1'. А. Рахманова, Н. П. Еыец, Л. 3. Рачниекнп).

Иммунологический контроль при аЛлотрансплалтап,нн инчка у человека //Проблемы трансплантации л искусственных органов: Ла\ч. тр. М., 1У«2.--С.59Д>1. (Соалт.: А. Л. Суздальцела, Л. Л, Кмец, 1!,"П, Шкурки, А. .'!. Рачинсклн, Г. А. Рахманова, В. II. Васильев).

3. Показатели гуморального иммунитета у больных е разными клиническими фор.ма.чц крлпторхшма //Проблемы тр.шешкшгацни и |ц- 1;уVгпичшых. оргаиол: Науч. тр. —М., 11)83. С,.(>5 (¡7 (Соалг.: Р> 11, Емец, А. А. Суздальцела, П. ]|. Шиурко, А. 'Л. Рапти-ипй).'

А. Гуморальные факторы шшуши'ота у больных ирииторч нзмчм ч после аллотрансштитоции яичка //Материал!,I 3 го сл,езт,а [.пскич ирачен Каза.чстаиа. Караганда, 19сН'|,- ТЗ. С. 1(!2 1(>3. (Солпг,: II- Д. Клриатолскли, 1!. 11. Папин,ел, Л. 3. Рачнпскнл).

Я. Отдаленные результаты хирургического леченая крипторчизма //Материалы 3-го съезда детских .прайса Казахстана- Караганда, НЛМУ —ТЗ.—С. 1(52-103. (Соалт.: Д. Д. Кульбаел, Л. С. Шолтаел, II. 1!, Сала, матол). \

С. Показатели клеточного иммунитета у больных с андрогеипоп недостаточностью перед трансплантацией яичка //Проблемы трале-плантации и искусственных оргаиол: Науч. тр.— М., И181.--С.ГкРйО (Соалт.: 11. Д. Кпрпатовсшш, А. А. Суздальцела, В. 11. Емец, Г. А, У'ахмапола),

7. Днагноспша и лечение крннторхшма //метод, рек. —Караганда, 1984.—18 с. (соавт.: А. Б. Марденов, Д. Д. Кульбаев).

8. Отдаление результаты состояния сексуальной функции у больных двусторонним иршморхиммо« после аллотрансплаитации яичка / /Трансплантация органов: Тез. докл. к '10 Всесоюзной науч. конф. по трансплантации органов,—Киев, 1985,—С.48-49. (Соавт.: II. Д. Кнрнатовскпй, Л. II- Васильев, В. В. Баскаков).

9. Активность сорбптолдегпдрогеназы спермы при орхиоиокспн и аллотрапеплантацлн яичка //Трансплантация органов: Тез. докл. к 10 Поееоюз. науч. конф. по трансплантации органов. — Клев: 1986. - -(71)2 03 (Соалт.: В. А. Логинов).

10. Иммунологические аспекты мужского бесплодия //Иммунологии репродукции: Тр. 4-го Мождуиар, спмпоз. Болгария.—Варна, 1985. - С.У2 (Соавт-: II. Д. Кпрпатовсшш, А. А. Суздальцела, В. И. Емец).

II. Случай успешной одномоментно¡1 аутотрапенлантацин яичек ири _крпнторхпзмо //Хирургия.—1985: № 12—0.110-118 (Соавт.: В. Д. Кнрпатовскли, М. И. Головко, В. Л. Жуков). ,

12. Лпдрологпчсскпе аспекты хирургического лечения крппторхпз-ма //Урологии и нефрологии,— ШО,— j\» 1С.54-59 (Соавт.: И. Д- Кпрпа-TOiici; 11 it. В. В- Баскаков). 1

13. Хирургическое лечение крипторхизма //Актуальные вопросы клинической ir акснириммп'алишй медицины: Tea. докл. обл. науч. копф.—Караганда. 1087.—С. 117-118. (Соавт.: А. Л. Бажсноп. А. М, Дп-

амбековл. il. В- Сала.матои).

И. Морфо-илеч уиодогические показатели у больных крппторхпз-мо.м. ue|>ciiecuijix хирургическое лечешге //Проблемы реактивности и адаптации клеток, ткатгей п органов: Tea. докл. А-ои кчшф. морфологои республик Средней Азии п Казахстана.—Караганда. 1088: С.113-1 I-'i. (Со,пег.: ,Т1. M. Марченко, A. M. Дпалбекона). '

15. 1 ¡рофилактнка ппюличеакпх повреждении тести кул при их низведении //Механизмы компенсации п восстановлении нарушенных функции: науч. тр. —М., 1930,—C.Ub-iW, (Соавт.: А. Л. Артюхин, 1!, В. Г> ас какой).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА Л РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Ангорское свидетельство «Устройство дли плаве девиц пнчиа; Л; 12;!222Г| от 22.01.1086 (с соаит.).

2. Устройство для проведения фиксационной нити при хирургическом лечении крипторхизма: № 3S/87 от 02.01.1087 (с соавт.). Принято к внедпеппю в КГМП.

3. Рационализаторское предлоткение «Фиксирующий шов нрн op диоцс1;сн11>> Л: 5/88 от 21.0l.108s. Принято к ипедреиню п КТМТТ.'

УЛ X o¿ióó ут «'Ьллшс. VIII, !'j:hi г„ :-::':«дси, т. ir-0x22