Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфология жирового тела коленного сустава у людей зрелого возраста и его развитие в пренатальном онтогенезе

РГБ ОДЙ

Валиуллин Динар Рахимьянович

МОРФОЛОГИЯ ЖИРОВОГО ТЕЛА КОЛЕННОГО СУСТАВА У ЛЮДЕЙ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА И ЕГО РАЗВИТИЕ В ЦЕЕНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2003

Работа выполнена на кафедре анатомии человека Башкирского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор Василя Шарифьяновна Вагапова

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Илья Иосифович Каган, доктор медицинских наук, Сагит Асхатович Муслимов

Ведущая организация - Волгоградская медицинская академия

Защита диссертации состоится «ИЗ » ^еЛсхеА^- 2003 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д208.006.02 Башкирского государственного медицинского университета по адресу: 450000, г. Уфа, центр, ул. Ленина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Р.Т. Нигматуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Практическая артрология на сегодняшний день испытывает острую потребность в интегральном подходе при оценке состояния суставных структур при различных ситуациях нормальной жизнедеятельности (возраст, нагрузка) и заболеваниях. Так, по данным ВОЗ свыше 4% населения земного шара страдает различными заболеваниями суставов, основная часть которых приходится на коленный сустав.

В настоящее время в отношении патогенеза заболеваний суставов существует различные концепции. Первая - обменная, согласно которой пусковым моментом в развитие патологического процесса является изменение микро-циркуляторного русла синовиальной мембраны. При этом наступает нарушение транссудации и резорбции синовиальной жидкости, что, в свою очередь, приводит к изменению обмена веществ и дегенеретивно-дистрофическим изменениям в суставе (Беллендир Э.Н.., Наконечный Г.Д., 1973; Вельская О.Б., 1982; Павлова В.Н., 1988; Geborek D.,1989; Мульдияров П.Я.,1991; Fitzgerald О. et al.,1991; Stivens C.R., 1991; Дедух Н.В.,1992; Вагапова В.Ш.,1997). Жировое тело коленного сустава в этом процессе играет важную роль, т.к. оно входит в состав липовазосиновиального комплекса, ответственного за транс-судативную и резорбтивную функции. Именно жировое тело в коленном суставе характеризуется богатством сосудов, наибольшей протяженностью капилляров, стенки которых наиболее проницаемы (Павлова В.Н., 1980;Вагапова В.Ш., 1987, 1998-2002; Куприянов В.В., Манукян Л.А., 1988; Минигазимов P.C. соавтор., 2000).

Другой немаловажной функцией жирового тела является амортизация сустава (Лесгафт П.Ф., 1905; Филатова Н.Ф., 1969; Минигазимов P.C., 1987, 2000; Atkinson P.J.; Oyen-Tiesma M.; Zukosky D.K.; De Camp C.E.; Mackenzie C.D.; Haut R.C., 1999). При нарушении амортизации сустава в патогенез заболеваний суставов включаются изменения суставных поверхностей бедренной, большеберцовой костей и надколенника, происходящие в результате неадекватных физических нагрузок при функционировании сустава. (Keefer С. S. et al. 1934; Павлова М.Н., 1974; Хрошин С.А..Д981; Takasu N., 1992; Но С., Cervilla V. et al., 1992; Swann A.S., 1993; Lefkoe T.R. et al., 1993).

Актуальность проблемы заключается еще в том, что жировое тело коленного сустава нередко подвергается воспалительной гиперплазии. Последняя впервые описана в 1904 г. A. Hoffa и носит его имя (Согласно МКБ (1996) соответствует коду 272.8 раздела "Other disorders of lipoid metabolism Holla's disease or liposynovitis prepatellaris Launois). Болезнь Гоффа является распространенной и тяжело протекающей патологией коленного сустава. Частота этого заболевания колеблется от 13% до 27,8% среди всех повреждений коленного сустава (Озерев А.Д.,1933; Берглезов М.А., Угнивенко В.И. с соавтор., 1999). 12% тяжелых нарушений функции нижних конечностей обусловлены именно этой патологией и, в большинстве случаев, такие больные имеют признаки инвалидности третьей и выше группы, что значительно снижает

з

их трудоспособность и социальную адаптацию. Болезнь Гоффа чаще всего встречается у женщин в возрасте от 45 до 65 лет, то есть в пре - и постмено-паузальном периоде, что указывает на очевидную связь гиперплазии жировой клетчатки коленного сустава с нарушением гормонального фона. Болезнь Гоффа может наблюдаться и у молодых женщин (Шойлев Д., 1986). Автор связывает возникновение болезни также с гормональными нарушениями, в частности - с расстройствами менструального цикла.

В молодом возрасте чаще встречается синдром Гоффа, как результат прямой травмы переднего отдела коленного сустава. В 31%-64,4% он обычно сопровождается клиникой повреждения менисков (Бодулин В.В., 1964; Уг-нивенко В.И. с соавт., 1999). J. Hur., Т. А. Damron, A.I. Vermont и S.C. Mathur (1999) сообщают о нахождении фибромы поднадколенникового жирового тела коленного сустава у 13 - летнего мальчика.

Клинические аспекты, диагностика и лечение болезней жирового тела коленного сустава описаны довольно подробно (Войтеховский Г. Н., 1974; Миронова З.С., Фалех Ф.Ю., 1982; Левенец В.Н., Пляцко В.В., 1991; Эльхам-ди Мустафа .,1993; Удодова Н.Ю., 1997), тогда как вопросы морфологии жирового тела в норме не нашли еще достаточного в литературе освещения, а имеющиеся сведения носят отрывочный характер.

Поэтому исследование жирового тела коленного сустава с позиций их развития в пренатальном онтогенезе и особенностей строения у людей зрелого возраста приобретает большую актуальность.

Целью работы является выявление особенностей строения жирового тела коленного сустава у людей зрелого возраста и определение этапов его развития в пренатальном онтогенезе.

Задачи исследования;

1. Изучить варианты строения и размеров жирового тела коленного сустава у людей зрелого возраста.

2. Изучить рельеф поверхности синовиальной мембраны жирового тела коленного сустава у людей зрелого возраста.

3. Изучить гистологическое строение синовиальной мембраны и подлежащей жировой ткани жирового тела коленного сустава у людей зрелого возраста.

4. Изучить микроциркуляторное русло синовиальной мембраны и подлежащей жировой ткани жирового тела коленного сустава у людей зрелого возраста.

5. Изучить развитие жирового тела коленного сустава в пренатальном онтогенезе.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование макро- и микроструктуры, кровеносного микроциркуляторного русла жирового тела коленного сустава у людей зрелого возраста, в результате чего определено, что жировое тело коленного сустава представляет собой сложный

комплекс, состоящий из под- и наднадколенниковых жировых тел, околонад-коленниковых отростков и крыловидных складок. Определены средние значения и крайние варианты их линейных и объемных параметров. Выявлено, что вес жирового тела коленного сустава находится в прямой зависимости от роста человека. Обнаружено, что вес и объем жирового тела коленного сустава в зрелом возрасте имеют половые отличия и, что конфигурация поднадко-ленникового жирового тела с возрастом меняет свою форму.

С применением методов отраженной световой микроскопии подробно изучено строение рельефа всей поверхности жирового тела. Нами установлено, что его рельеф формируется складками и ворсинами, бороздами и карма-ноподобными углублениями, неровностями в виде «булыжной мостовой» и ямками, благодаря которым увеличивается площадь поверхности синовиальной мембраны и создаются условия для депонирования и направления тока синовиальной жидкости на нагружаемые зоны суставных поверхностей. Впервьге на жировом теле коленного сустава определены различные типы синовиальной мембраны: выявлено, что ареолярно - адипозный её тип покрывает большую площадь жирового тела, чем адипозный и локализуется в участках, подверженных трению. Описаны особенности микроциркуляторного русла жирового тела и покрывающей его синовиальной мембраны. Выявлено, что все звенья микрососудов синовиальной мембраны и подлежащей жировой ткани продолжаются друг в друга и представляют единую систему микроциркуляции и, что в них отсутствуют межаргериолярные анастомозы. В жировой ткани жирового тела впервые описаны капиллярные клубочки, функция которых заключается в выработке тканевой жидкости для поддержания тургора жирового тела.

Нами выявлено, что к моменту рождения рельеф поверхности жирового тела коленного сустава не достигает своего окончательного функционального совершенства: на поверхности синовиатьной мембраны отсутствуют ворсины, ямки, карманы, не развиты складки и борозды. Морфомегрический анализ данных пренатального периода показал , что во внутриутробном развитии жирового тела имеются критические периоды и, что увеличение его размеров впрямую зависит от увеличения веса плода. Нами определено, что синовиальная мембрана жирового тела формируются постепенно: в начале возникает её ареолярно - адипозный тип и ближе к концу пренатального развития - её адипозный тип.

Теоретическое и практическое значение работы. Полученные результаты дополняют современное представление о строении внутренней среды коленного сустава рядом положений: жировое тело коленного сустава представляет собой сложный морфофункциональный комплекс, играющий важную роль в функции сустава и который имеет индивидуальные, половые и возрастные особенности. Повреждения надколенника при травмах коленного сустава могут зависеть от индивидуальных вариантов строения жирового тела. Выявленные особенности рельефа жирового тела и особенности его микроцирку-

ляторного русла дополняют знания о транссудации и резорбции синовиальной жидкости, её депонировании и распределении в суставной полости. Выявленные в пренатальном онтогенезе этапы развития жирового тела, критические периоды его формирования имеют значение для объяснения морфогенеза и дисплазий элементов коленного сустава.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе на морфологических и ряде клинических кафедр.

Основные положения, выноснмые на защиту:

1. Жировое тело коленного сустава представляет сложный морфофункцио-нальный комплекс, состоящий из под- и наднадколенниковых жировых тел, боковых околонадколенниковых отростков и крыловидных складок, имеющий индивидуальные, половые и возрастные особенности строения.

2. Синовиальная мембрана, покрывающая жировое тело, и подлежащая ей жировая ткань, имеют морфологические особенности строения. Структурная организация микроциркуляторного русла жирового тела характеризуется наличием капиллярных клубочков и отсутствием межартериолярных анастомозов.

3. Развитие объемных и линейных параметров жирового тела коленного сустава во внутриутробном периоде происходит гетерохронно, что позволяет выделить их критические периоды, характеризующиеся значительным увеличением его объемных и линейных параметров. Гетерохронное увеличение размеров поднадколенникового жирового тела коленного сустава в пренатальном онтогенезе ведет к постепенному изменению его конфигурации.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научных конференциях молодых ученых БГМУ (Уфа, 2001,2002), во второй научно-практической конференции «Заболевания суставов и современные методы их лечения» с международным участием (Ульяновск, 2001), в специальном выпуске журнала «Здравоохранение Башкортостана» (Уфа, 2001, 2002), на VI Конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Уфа, 2002), на научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и эксперимент&чьной морфологии» с международным участием (Ростов-на-Дону, 2002).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ и 4 рационализаторских предложения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на У&О страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Указатель литературы содержит сведения о 249 источниках (отечественных - 146, иностранных - 103). Иллю-

страции представлены 76 рисунками, среди которых микрофотографии, графики, диаграммы. Цифровой материал сгруппирован в? таблицах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Макро-, макро-микроскопическое строение, фибро- и цитоархитектоника жирового тела коленного сустава и морфология путей его кровеносного мик-роциркуляторного русла были исследованы на секционном материале. Материал представлял собой комплекс, включающий в себя дистальный отдел брюшка четырехглавой мышцы с сухожилием, надколенник с собственной связкой, под - и наднадколенниковые синовиальные сумки и прилежащее к ним изнутри жировое тело.

Распределение трупного материала представлено в таблице ].

Таблица 1.

Распределение трупного материала по возрастным периодам и полу

Возрастные периоды Пол Всего

Муж. Жен.

Эмбрионы 4 3 7

Плоды: 9-20 недель 9-12 недель 5 4 9

13-16 недель 4 5 9

17-20 недель 4 5 9

Плоды: 21-40 недель 21-24 недель 6 6 12

25-28 недель 5 5 10

29-32 недель 5 5 10

33-36 недель 6 4 10

37-40 недель 4 5 9

1-ый период зрелого возраста (21-35 лет) И 10 21

П-ой п-д зрел, в-та (36-55(жен) 60(муж) лет) 14 13 27

Итого 68 65 133

Забор материала осуществлялся в судебно-медицинском и патологоана-томическом отделениях больницы N 13, в пагологоанатомических отделениях Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) и Республиканской клинической больницы (РКБ) имени Куватова, в гинекологическом отделении Городской клинической больницы N 22 г Уфы. Забор материала производился не позднее 24 часов после смерти.

Для макроскопического исследования и приготовления пленочных препаратов материал фиксировался к пенопласту иглами. В работе использовались бинокулярная лупа, стереомикроскоп МБС-9, инструменты для микрохирургии. Освещение препаратов во время препарирования и изучения производилось осветительной системой от микроскопа МБИ-6. Во время макро-микроскопического исследования обращалось внимание на цвет, степень прозрачности, целостность синовиальной мембраны.

Измерение линейных параметров (высота, ширина поднадколенникового жирового тела, длина и ширина медиального и латерального околонадколен-

пиковых жировых отростков и размеров крыловидных складок) производилось штангенциркулем.

Измерение объемных параметров (вес, объем) и площади прикрепления жирового тела к фиброзной капсуле сустава и к большеберцовой кости производилось после его отсепарирования. Вес жирового тела у плодов измерялся с помощью торсионных весов, у взрослых для этого применялись лабораторные весы. Объем жирового тела определялся путем измерения вытесненной им жидкости (0,9% раствор ЫаС1) из колбы с миллиметровым делением1 Измерение площади прикрепления жирового тела к фиброзной капсуле сустава и к большеберцовой кости производилось планиметрическим методом.

Пленочные препараты синовиальной мембраны получали путем отсепарирования с помощью электрического дерматома ДПЭ-30 и глазных скальпелей.

Для выявления локальных особенностей гистологического строения жирового тела у людей зрелого возраста брали кусочки материала с 6 различных участков.

Жировое тело у эмбрионов и у плодов подвергалось гистологическому исследованию целиком, без разделения на участки.

Пленочные препараты для изучения рельефа синовиальной мембраны импрегнировались аммиачным раствором серебра и азотнокислым серебром по методике Ранвье (Ромейс Б. 1954), а также по методике, разработанной на кафедре анатомии человека БГМУ (Рационализаторское предложение №290 от 03.03.80). Для импрегнации комплексов суставных тканей применялся только раствор азотнокислого серебра. Рельеф жирового тела изучался в отраженном свете под стереомикропом МБС-9 и в отраженном падающем свете под микроскопом Вертивал (К.Цейсс, Иена). Для уменьшения бликов отраженного света препараты изучались погруженными в воду. Изучение пленочных препаратов и гистологических срезов проводили под микроскопами МБИ-6, Амплевал (К.Цейсс, Иена).

Для гистологического исследования препараты фиксировались в 10% нейтральном формалине в течение 12 суток. Далее после суточной промывки в проточной воде, кусочки обезвоживались в спиртах возрастающей концентрации и заключались в парафиновые блоки. Изготовление парафиновых срезов с блоков (толщиной 15-20 мкм) производилось на микротоме. Срезы для окраски жировой ткани изготавливались также на микротоме после замораживания кусочков препаратов дихлорэтаном.

В зависимости от поставленных задач применялись различные способы окрашивания. Для выявления общей картины строения и цитоархитектоники изучаемого объекта гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином; фиброархитектоника изучалась после окраски по Ван-Гизон (колла-геновые волокна) и по Харту (эластические волокна). Выявление жировых клеток проводилось после окраски суданом-3, судаком-черным.

Микроциркуляторное русло жирового тела изучали на пленочных препаратах синовиальной мембраны после импрегнации сосудов аммиачным рас-

твором азотнокислого серебра, а так же на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, по Ван-Гизон и Харту.

Статистическая обработка цифровых данных морфометрии и постройка их графического изображения осуществлялось с использованием программы Microsoft Excel для Windows 98

Фотографирование препаратов осуществлялось под микроскопом МБИ-6 и под стереомикроскопом МБС-9

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До настоящего времени жировое тело коленного сустава не было объек-, том всестороннего исследования. Анализ имеющейся литературы позволяет считать, что в первой половине XX века большинство авторов жировое тело коленного сустава изучали, исходя из его роли для механической защиты сустава (Fick R., 1904-1913, (по Я.С. Юсевичу, 1938); Иванов Г.Ф. (по В.П. Воробьеву, 1932), Лепехин А.Л., 1929; Валяшко Г.А., 1932; Юсевич Я.С.,1938; Ратишвили Г.И.,1953; Маркушев В.М., 1955). Начиная с середины прошлого столетия и по сегодняшний день., исследователи отдают предпочтение, в основном, изучению строения синовиальной мембраны жирового тела коленного сустава (Павлова В.Н., 1980;Вагапова В.Ш., 1987, 1998-2002; Куприянов В .В., Манукян Л.А., 1988; Минигазимов P.C. соавторам, 2000, 2001; Диль-мухаметова Л.М., 2000; Гареева О.Х., 2002; Борзилова О.Х., 2003).

В настоящее время, в литературе о морфологии жирового тела коленного сустава нет единой терминологии. Так, М.С. Юсевич (1938), В.М. Маркушев (1955) поднадколенниковое жировое тело называют крыловидной связкой, Г.И. Ратишвили (1953) - жировой массой, Эль - Хамди Мустафа (1993) - передним жировым телом. В.М. Маркушев (1955) крыловидные складки часто называет лопастями. По данным Международной анатомической номенклатуры (1980) в коленном суставе различают лишь поднадколенниковое жировое тело и крыловидные складки. По нашему мнению, учитывая анатомическое расположение жирового тела по отношению к надколеннику, целесообразно топографически выделять в нём следующие части: поднадколенниковое жировое тело, наднадколенниковое жировое тело и боковые околонадколен-никовые отростки. На поверхности над- и поднадколенникового жировых тел, а также в глубине околонадколенниковой борозды с медиальной стороны определяются крупные крыловидные складки.

Основная часть жирового тела коленного сустава, по нашим данным, локализована под верхушкой надколенника в виде поднадколенникового жирового тела, которое заполняет пространство между неконгруэнтными суставными поверхностями мыщелков бедренной и болынеберцовой костей. От боковых частей поднадколенникового жирового тела начинаются околонадко-ленниковые отростки, которые имеют различную протяженность. В большинстве случаев медиальный околонадколенниковый отросток длиннее: как следует из наших данных, в 78% случаев он достигает верхнего края надко-

ленника, огибает его и заканчивается на уровне середины его основания. В остальных 22% случаев медиальный околонадколенниковый отросток продолжается еще дальше - до наружного края надколенника и здесь срастается с латеральным отростком жирового тела. Таким образом, в 22% исследованных нами случаев мы наблюдали околонадколенниковое жировое кольцо. О длине латерального отростка можно говорить в тех случаях, когда он не сливается с медиальным. В 48,7%, этих случаев латеральный околонадколенниковый отросток заканчивается в верхней трети латерального края надколенника, в 33,3% - на уровне середины этого края, а в 18% - в пределах нижней трети. Неравномерная выраженность околонадколенниковых отростков связана, по нашему мнению, с неодинаковой нагрузкой на различные участки коленного сустава: на внутреннюю часть коленного сустава действует большая нагрузка, чем на наружную (Митрович Д., 1987, Павлова В.Н. с соавт., 1988, Левенец В.Н., Пляцко В.В., 1991, Putz R.V. et al.,1999). Другой причиной может являться то, что капсула коленного сустава больше отступает от медиального края суставной поверхности надколенника: ее линия прикрепления к надколеннику располагается более кпереди, чем таковая с латеральной стороны. В связи с этим, с медиальной стороны надколенника остается больше внутрисуставного пространства, которое, по нашему мнению, и заполняется жировой тканью.

Нами выявлено, что медиальный околонадколенниковый отросток, по сравнению с другими отделами жирового тела, больше подвержен индивидуальным и половым особенностям. Так, выяснено, что в 11,4% всех изученных нами случаев медиальный околонадколенниковый отросток или околонадколенниковое кольцо расширяется над основанием надколенника до 20-30 мм. В таких случаях можно говорить о наличии наднадколенникового жирового тела. Околонадколенниковое жировое кольцо и наднадколенниковое жировое тело, по нашим данным, наблюдаются, как правило, у людей брахиморфного типа телосложения и у страдающих избыточным весом. У мужчин длина медиального околонадколенникового отростка с возрастом увеличивается (в I периоде зрелого возраста - 47,7+3,1 мм, во II периоде - 58,5+3,5 мм, р<0,05), а у женщин остается прежней (в I периоде зрелого возраста - 46±4,0 мм, во II периоде - 43,7+3,5 мм, при р<0,05). Латеральный околонадколенниковый отросток так же имеет половые особенности. Его длина у мужчин с возрастом статистически достоверных изменений не претерпевает (в I периоде зрелого возраста - 27,4+4,1 мм, во II периоде - 25,7+3,0 мм, при р<0,05), а у женщин происходит его уменьшение (в I периоде зрелого возраста - 26,1+1,8 мм, во II периоде - 20,6+1,5 мм, р<0,05).

Показатели ширины как медиального, так и латерального околонадколенниковых отростков половых и возрастных особенностей не имеют, при р<0,05. Так, у мужчин в I периоде зрелого возраста ширина медиального отростка равняется 10,8±2,9мм, латерального - 7±2,5; во II периоде - 10,6+2,4мм и 7,1±2,3 мм соответственно, у женщин в I периоде зрелого возраста ширина

медиального отростка равняется 7,8+2,4 мм, латерального - 6+2,2 мм; во II периоде зрелого возраста 8±2,4 мм и 6,3±2,1 мм соответственно. Разница между шириной медиального и латерального отростков так же статистически недостоверна.

По данным литературы известно, что одной из функций жирового тела является защита коленного сустава от механических ударов (Лепехин А.Л., 1929; Юсевич М.С., 1938; Маркушев В.М., 1955). Анализируя наши данные о его форме и локализации, мы считаем, что жировое тело защищает, в первую очередь, суставную поверхность надколенника и надколенниковую поверхность эпифиза бедренной кости. Известно, что травмы коленного сустава, в большинстве случаев, происходят со стороны разгибательной поверхности, при этом, в силу анатомического расположения, основная сила механического удара приходится на надколенник. Так, А.Ф. Красновым, Г.П. Котельнико-вым и С.Н. Измалковым (1990, 1992) установлено, что переломы надколенника среди всех переломов костей скелета составляют 1,5%, а по данным I. Е. Nixon., V.l. Di Stefano (1980), - 7%. Жировое тело, образуя выступающие над общим уровнем поверхности синовиальной мембраны вокруг надколенника выпуклые возвышения (валики), формирует своеобразную биологическую прокладку, способную смягчать УДАРЫ надколенника и бедренной кости.

Механическая защита суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также менисков и крестообразных связок коленного сустава осуществляется за счет поднадколенникового жирового тела. Кроме того, поднадколенниковое жировое тело, заполняя межмыщелковую ямку бедренной кости, обеспечивает механическую и иммунную преграду для распространения патологического процесса из одной половины полости коленного сустава в другую. Иммунную защиту обеспечивают макрофагальные си-новиоциты типа А, отвечающие так же за гуморальный и клеточный иммунитеты, и, которые, по последним данным, располагаются именно в синовиальной мембране жирового тела (Nio Junko; Yokoyama Ayaka et al. 2002),

Поднадколенниковое жировое тело, заполняя межмыщелковую ямку бедренной кости и находясь между неконгруэнтными суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей, также обеспечивают амортизацию сустава и всего тела. Об этом, по нашему мнению, свидетельствует прямая зависимость веса жирового тела от роста (коэффициент корреляции - 0,72) и ярко выраженный его половой диморфизм: в I и II периодах зрелого возраста среднее значение веса равняется соответственно: у мужчин -34,2+3,1 г и 32,0+3,0 г; у женщин - 22,0±2,0 г и 22,5+1,9 г. Такие же половые различия характерны и для объема жирового тела: среднее значение объема в I и II периодах зрелого возраста - соответственно: у мужчин - 32,5+3,2 мл и 32,0+3,0 мл; у женщин - 24,4+2,4 мл и 22,6+2,5 мл.

Мы определяли линейные параметры поднадколенникового жирового тела у людей первого и второго периодов зрелого возраста и установили их возрастные и половые отличия. У мужчин во втором периоде зрелого возраста, по сравнению с первым, увеличивается высота поднадколенникового жи-

е

рового гела: среднее значение которого в I период зрелого возраста составляет 34+2,0 мм, во II периоде - 41+2,2 мм (р<0,05). При этом изменения ширины поднадколенникового жирового тела статистически недостоверны: в I периоде зрелого возраста - 66,1±2,3 мм, во II периоде - 64,5±3,2 мм (р<0,05). Благодаря этому, соотношение средних значений высоты и ширины поднадколенникового жирового тела во II периоде зрелого возраста у мужчин уменьшается (1:1,9 - в I периоде зрелого возраста и 1:1,6 - во втором периоде). У женщин среднее значение ширины поднадколенникового жирового тела во II периоде зрелого возраста, по сравнению с I периодом, уменьшается (56±1,6 мм в I периоде зрелого возраста и 48,6+2,1 мм во II периоде, р<0,05), а высота не меняется (в I периоде зрелого возраста - 33,5±3,0 мм, во II периоде - 31,6+3,1 мм, р<0,05), что ведет также к уменьшению соотношения средних значений высоты и ширины поднадколенникового жирового тела, последний в I периоде зрелого возраста, равен 1:1,7, во втором - 1: 1,5.

Возрастные изменения линейных размеров жирового тела (увеличение высоты поднадколенникового жирового тела и длины медиального околонад-коленникового отростка) у мужчин мы объясняем увеличением с возрастом весовой нагрузки на сустав. Этим же можно объяснить наличие околонадко-ленникового кольца и наднадколенникового жирового тела у людей брахиморфного типа телосложения и у страдающих избыточным весом. Выявленную нами у женщин тенденцию к уменьшению размеров ширины поднадколенникового жирового тела и длины латерального околонадколенникового отростка при этих же условиях можно объяснить известной, по данным литературы (Joyner J., Hutley С., Cameron D., 1998), склонностью жировой ткани у женщин к фиброзу.

Жировое тело, располагаясь в переднем отделе коленного сустава, контактирует со всеми его суставными поверхностями: мыщелков бедренной, болынеберцовой костей и надколенника. Кроме того, часть жирового тела заполняет межмыщелковую ямку бедренной кости. Соприкасающиеся с этими образованиями поверхности жирового тела испытывают при статической и динамической нагрузках коленного сустава механическое воздействие в виде сдавления и трения. Последние и определяют его рельеф.

Рельеф синовиальной мембраны ареолярно - адипозного типа, по нашим данным, довольно сложный и определяется наличием на поверхности складок и ворсин, ямок и карманоподобных углублений. Кроме названных структур неровность поверхности обусловливается подлежащими жировыми клетками и пучками коллагеновых волокон.

На поверхности синовиальной мембраны ареолярно - адипозного типа нами выделены несколько форм складок: валикообразные, пластинчатые и имеющие переходную между ними форму. Ворсинки на поверхности жирового тела характеризуются так же разнообразием форм. Они, как известно, являются реактивными структурами синовиальной мембраны (Барон М.А., 1949, Минигазимов Р.С., 1987, Манукян Л.А., Погосян Н.Е., 1998) и появляются в участках максимального трения. По нашим данным, к таким участкам

относятся боковые отделы поднадколенникового жирового тела, находящиеся со стороны мыщелков бедренной кости, так как именно здесь выявляется наибольшее количество ворсинок. По данным В.Н. Павловой (1980), ориентация складок и ворсин на поверхности отражает характер смещения синовиальной мембраны при движениях в суставе (Павлова В.Н., 1980), а наблюдаемые различные их формы свидетельствует о том, что различные участки жирового тела подвергаются разнонаправленной периодической деформации (Павлова В.Н., 1980; Ахмалетдинов A.C., 1985; Минигазимов P.C., 1987).

Верхушки складок и ворсин, локализующиеся на поверхности жирового тела со стороны мыщелков бедренной кости, ориентированы в сторону надколенника, что свидетельствуют о смещении синовиальной мембраны в области поднадколенникового жирового тела во время ходьбы снизу вверх, в области наднадколенникового жирового тела — сверху вниз, а в боковых око-лонадколенниковых отростках - сзади вперед. Кроме того, известно, что синовиальные ворсины располагаются в местах скопления синовиальной жидкости (Мажуга П.М., 1966; Павлова В.Н., 1980; Минигазимов P.C., 1987). Синовиальная жидкость при движении по поверхности синовиальной мембраны колеблет ворсины (Миронова З.С., Фалех Ю.Ю., 1982, Минигазимов P.C., 1987) от их основания к верхушке (Минигазимов P.C., 1987). В связи с этим, в венозном колене сосудистой петли ворсинок появляются физические условия для системы противоточного обмена между синовиальной жидкостью и кровью (Минигазимов P.C., 1987). Возникновение противоточного механизма создает условия, обеспечивающие усиление транссиновиального обмена (Проссер Л., 1977; Шмидт -Ниельсон К., 1982; Минигазимов P.C., 1987).

В ареолярно-адипозном типе синовиальной мембраны нами впервые описаны ямки, представляющие собой углубления синовиальной мембраны. Формы ямок чаще - округлые, реже - овальные, в единичных случаях встречаются ямки многоугольной формы с округлыми углами. Ямки часто располагаются группами от 3-4 до 7-8 в каждой; в некоторых же случаях края нескольких рядом лежащих ямок накладываются и образуют одну большую ямку многоугольной формы. В местах слияния краев ямок формируются гребни. Диаметр ямок колеблется от 120 мкм х 90 мкм до 1040 мкм х 900 мкм, глубина - от 30 мкм до 120 мкм. По нашим данным, ямки представляют собой участки синовиальной мембраны с локальным разрежением её покровного и кол-лагено-эластического слоев, так называемые, люки. Люки впервые были описаны В.Ш. Вагаповой (1981, 1986, 1987, 1999, 2001, 2002) в ареолярном типе синовиальной мембраны капсулы и сумок коленного сустава и рассматриваются автором как приспособления, облегчающие транссудацию и резорбцию синовиальной жидкости. Исходя из этого, мы также считаем, что синовиальная мембрана ареолярно-адипозного типа жирового тела коленного сустава принимает активное участие в транссиновиальном обмене.

На поверхности синовиальной мембраны капсулы тазобедренного сустава P.C. Минигазимовым (1987) описаны поры, выстланные изнутри синовио-цитами. Размеры таких пор, по его данным, варьируют от 10 мкм х 10 мкм до

200 мкм х 300 мкм. В жировом теле коленного сустава нами также выявлены полости, ориентированные параллельно к поверхности синовиальной мембраны и имеющие форму карманов. Однако, в отличие от пор, описанных P.C. Минигазимовым (1987), карманы имеют более крупные размеры. Так, размеры их входных отверстий варьируют от 3 мм х 1 мм до 17 мм х 4 мм, глубина полостей - от 3,5 мм до 7 мм. Входные отверстия карманов имеют форму вытянутого овала с отчетливо сформированными краями. Карманы изнутри так же выстланы синовиальной мембраной. Они локализуются, в основном, по периметру надколенника и открываются в его сторону. По-видимому, основное назначение таких карманов является депонирование синовиальной жидкости. При движениях в коленном суставе синовиальная жидкость из карма-ноподобных углублений жирового тела выдавливается в сторону суставной поверхности надколенника и обеспечивает дополнительную её смазку. Кроме этого, за счет карманов, несомненно, увеличивается поверхность синовиальной мембраны, что необходимо для усиления процессов обмена синовиальной жидкости при активизации функции сустава.

Р.С Минигазимов (1987, 2000, 2002) считает, что ток синовиальной жидкости в суставе происходит в сторону наиболее нагружаемых участков суставных хрящей. Как показывают результаты нашей работы, верхушки большинства складок синовиальной мембраны жирового тела ориентированы в сторону надколенника. В случаях, когда складки не имеют такой ориентации, на них имеются вторичные зигзагообразные складки и борозды, верхушки которых также направлены в сторону надколенника. Как уже было отмечено нами выше, входные отверстия карманоподобных углублений также открыты в сторону надколенника.

На поверхности складок синовиальной мембраны ареолярно - адипозно-го типа местами наблюдается волнистость, обусловленная синусоидальной извитостью подлежащих коллагеновых волокон. Упоминание о такой волнистости синовиальной мембраны коленного сустава, как о собранных в гармошку складках, можно встретить в работах Redler, M.L. Zimny (1970), G.P. Wysocki, K.M. Brinkhous (1972), P.C. Минигазимова (1987). Длина волн синусоидально расположенных коллагеновых волокон варьирует от 8 мкм до 16 мкм, высота - от 3 мкм до 7 мкм. Характер волн на поверхности синовиальной мембраны зависит от толщины покровного слоя. В участках, где покровный слой тонкий (количество слоев синовиоцитов не превышает 3-4), волны на поверхности синовиальный мембраны имеют такой же синусоидальный характер, что и подлежащие коллагеновые волокна. В тех участках, где покровный слой состоит из 5-6 и более слоев синовиоцитов, поверхность синовиальной мембраны принимает складчатый характер, который по данным P.C. Минигазимова (1987), наблюдается также из-за спиралевидной извитости подлежащих пучков коллагеновых волокон.

На поверхности синовиальной мембраны ареолярно - адипозного типа, покрывающего жировое тело, выявляются участки со сферическими возвышениями. По данным Я.В. Кос (1987), проводившего сравнительные анато-

мические исследования синовиальной мембраны на представителях четырех классов наземных позвоночных, такие сферические возвышения обусловлены округлостью формы синовиоцитов покровного слоя. По данным P.C. Мини-газимова (1987), P.C. Минигазимова, В.Ш. Вагаповой (2002), эти возвышенности представляют собой покрытые синовиоцитами жировые клетки. Изучение наших препаратов позволяет подтвердить последнее: действительно, синовиальная мембрана, покрывая подлежащие жировые клетки, образует округлые возвышения. Адипоциты выступают над поверхностью синовиальной мембраны на 10-30 мкм; диаметр контуров варьирует от 40 мкм до 70 мкм. В большинстве случаев такие клетки располагаются группами - по несколько десятков в каждой.

В адипозном типе синовиальной мембраны жирового тела подпокровный коллагено-эластический слой не выражен или выражен слабо, вследствие чего жировая ткань практически прилежит к покровному слою. Адипозный тип синовиальной мембраны локализуется в участках жирового тела, не подвергающихся постоянному трению: в поднадколенниковом жировом теле - в области межмыщелкового возвышения и в пределах межмыщелкового поля большеберцовой кости, а также - на наднадколенниковом жировом теле. Основным рельефообразующим элементом в адипозном типе синовиальной мембраны являются борозды, которые делят поверхность жирового тела на дольки. Наиболее крупные жировые дольки располагаются в области межмыщелкового углубления бедренной кости. P.C. Минигазимов (1987, 2000, 2002), изучавший жировую подушку тазобедренного сустава, считает, что такие борозды закрываются прижатием противоположных их склонов друг к другу. Об этом же, по нашему мнению, свидетельствует наличие в глубине борозд валикообразных складок. Периодическое сжатие жирового тела коленного сустава, по-видимому, происходит во время ходьбы за счет давления сверху мыщелков бедренной кости и напряжения собственной связки надколенника, что ведет к «выдавливанию» из борозд синовиальной жидкости. В некоторых участках синовиальной мембраны адипозного типа жировые клетки, прилежащие непосредственно к покровному слою, образуют неровность поверхности в виде «булыжной мостовой» (Wysocki Р., Brinkhous K.M., 1972; Duheille J. et al., 1977; Минигазимов P.C.. 2000).

Как известно, прочностные свойства анатомических образований обеспечиваются его коллагеновыми волокнами. Поэтому концентрация коллагена и плотность упаковки коллагеновых волокон зависят от механического напряжения, которые возникают при функционировании органа. Характер и направление биомеханической нагрузки определяют в тканях не только количественное содержание, но и архитектонику коллагеновых волокон и их взаимоотношение с другими компонентами соединительной ткани (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981).

По нашим данным, основу подпокровного коллагено-эластического слоя синовиальной мембраны ареолярно-адипозного типа образует рыхлая волокнистая соединительная ткань, толщина которой варьирует в широких преде-

лах. Так, наряду с участками, где жировая ткань практически прилежит к покровному слою • и толщина подпокровного коллагено-эластического слоя не превышает 5-7 мкм, имеются такие её участки, где расстояние от покровного слоя до жировой ткани составляет более 2 мм. Наибольшая толщина коллаге-но-эластического слоя, как правило, обнаруживаются в области складок жирового тела и в пограничных с ареолярным типом синовиальной мембраны территориях. При этом нами выявлено, что большинство коллагеновых волокон в подпокровном коллагено-эластическом слое синовиальной мембраны располагается параллельно к её покровному слою. Количество и размеры образуемых ими пучков увеличиваются по направлению к подлежащей жировой ткани. В этом направлении увеличивается и диаметр эластических волокон: на глубине 30-200 мкм они становятся видимыми. Как известно, основным свойством эластических структур является их обратимая деформируемость, напоминающая свойства резины или полимерных каучуков (Афанасьев Ю.И., Омельяненко Н.П., 2001). Функцию таких соединительнотканных пучков мы видим в равномерном распределении нагрузки на подлежащую жировую ткань при сжатии. При этом нужно отметить, что коллагеновые пучки и эластические волокна наиболее выражены в околонадколенниковых отростках. Это подтверждает наше мнение о том, что околонадколенниковые отростки представляют собой боковую опору для надколенника.

Эластических волокон довольно много так же в синовиальной мембране крыловидных складок. Они залегают в их толще, формируя для них каркас. Большое значение для этого, по-видимому, имеют также эластические волокна, расположенные вокруг крупных сосудов складок и в их стенках. При этом, волокнистый каркас синовиальной мембраны поднадколенниковой крыловидной складки более выражен на её поверхности, обращенной к бедренной кости, чем к надколеннику: это свидетельствует о большем трении со стороны первой.

Подпокровный коллагено-эластический слой синовиальной мембраны ареолярно-адипозного типа непосредственно переходит в междольковые и внутридольковые соединительнтканные прослойки подлежащей жировой ткани. Пучки коллагеновых и эластических волокон различных порядков, переплетаясь между собой в толще жирового тела, образуют крупные ячейки, в которых располагаются жировые дольки. Отдельные соединительнотканные волокна и их пучки первого порядка образуют ячейки для отдельных жировых клеток. Междольковая соединительная ткань, как и в глубине подпокровного коллагено-эластического слоя, в большинстве участков жировой ткани представлена плотно расположенными пучками коллагеновых волокон. Пучки волокон имеют синусоидальную извитость и располагаются в различных плоскостях. Внутри и вокруг пучков коллагеновых волокон определяются эластические волокна. Внутри жировых долек соединительная ткань представлена, в основном, слабо извитыми, не образующими пучки коллагеновы-ми волокнами. Известно, что для жировой ткани характерны свойства объемности и пластичности (Нигматуллин Р.Т., 1996, 2003) и большие деформатив

ные возможности (Габбасов А.Г., Нигматуллин Р.Т., 1981). Такие её свойства обеспечивают жировому телу коленного сустава, по нашему мнению, возможность заполнять большее пространство между передними иеконгруэнт-ными суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей и надколенником, а также быстро приспосабливаться к изменению формы внутрисуставного пространства. Благодаря этому, при различных состояниях коленного сустава сохраняется минимальная суставная щель, что необходимо для быстрого и точного распределения синовиальной жидкости в полости сустава.

Микроциркуляторное русло жирового тела коленного сустава состоит из микрососудов синовиальной мембраны и подлежащей жировой ткани, которые связаны друг с другом. Афферентное звено терминальных кровеносных сосудов синовиальной мембраны является продолжением таковых из жировой ткани, а эфферентное продолжается в её венулы и вены. Кроме этого, кровеносная капиллярная сеть синовиальной мембраны и подлежащей жировой ткани также переходят друг в друга.

Особенностью кровеносного микроциркуляторного русла синовиальной мембраны ареолярно-адипозного типа является наличие здесь достаточно большого количества длинных (достигающих в длину 500 мкм и более) и имеющих большой диаметр (более 12 мкм) капилляров. Такие капилляры лежат поверхностно и нередко имеют выраженную извитость, вплоть до образования некоторыми из них капиллярных клубочков. Сходные по строению капиллярные клубочки нами обнаружены и в подлежащей жировой ткани. Здесь клубочки также образованы длинными и большого диаметра капиллярами. Капиллярные клубочки располагаются, как правило, около крупных венул. Как известно, функцией капиллярных клубочков является фильтрация жидкости,и они описаны в синовиальной мембране (Павлова В.Н., 1961, 1980; Вагапова В.Ш., 1987, 1997, 1998, 2000- 2002; Минигазимов P.C., 1987; Куприянов В.В., Манукян JI.A., 1988), в почках (Студеникин М.Я., 1976), в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга (Мотавкин П.А. с соавт., 1985). Механизм образования капиллярных клубочков остается неясным. Согласно В.В. Куприянову с соавт. (1975) и Н.И. Волосок (1979), в образовании извитости сосудов может играть определенную роль застой крови в венозном отделе. Мы считаем, что постоянная деформация жирового тела во время движения в суставе также может способствовать формированию капиллярных клубочков. По нашему мнению, при нагрузке на коленный сустав происходит сдавление венозных сосудов жирового тела, так как их стенки весьма податливы. Это, в свою очередь, приводит к застою крови и повышению давления в капиллярах, что инициирует образование клубочков.

В адипозном типе синовиальной мембраны и в подлежащей жировой ткани больше встречаются капилляры небольшого диаметра - от 5 мкм до 10 мкм. Они образуют двухмерную ячеистую сеть вокруг прилежащих к синовиальной мембране жировых клеток и трехмерную - вокруг адипоцитов, лежащих глубже. Такие капилляры обеспечивают, по-видимому, трофику микро-

региона. По А.Г. Габбасову и Р.Г. Нигматуллину (1981), для жировой ткани характерна мелкоячеистая сеть терминальных сосудов, которая обеспечивает адекватный кровоток при значительных деформациях и сжатиях ткани. Анастомозы же между самими артериолами и венулами в жировом теле, по нашим наблюдениям, редки, что может быть одной из причин достаточно частого поражения жирового тела (13-27%) при различных повреждениях коленного сустава (Озерев А.Д.,1933; Берглезов М.А., Упшвенко В.И. с соавт., 1999) вследствие отсутствия путей коллатерального кровотока.

Таким образом, анализ нашего материала позволяет считать, что жировое тело коленного сустава представляет собой сложный морфофункцио-нальный комплекс, играющий важную роль в нормальной работе сустава: в его механической защите и амортизации; в увеличении конгруэнтности суставных поверхностей, за счет объемности и пластичности; в образовании синовиальной жидкости и в регуляции ее объема внутри полости сустава путем увеличения или уменьшения фильтрации, депонированием или, наоборот, выдавливанием её в полость; в регуляции тока синовиальной жидкости путем направления её в наиболее нагружаемые участки суставных поверхностей.

Понимая, что знание развития органа дает ключ к раскрытию механизмов его изменений в патологии, развитие жирового тела коленного сустава мы изучили в пренатальном онтогенезе.

По данным В.Н. Павловой (1961, 1980), рельеф поднадколенникового жирового тела окончательно формируется уже к 26 неделям развития; в дальнейшем, по ее мнению, идет лишь его усложнение. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что формирование рельефа синовиальной мембраны к моменту рождения не завершается. На 17-19 неделях развития плода выявляется лишь поднадколенниковое жировое тело в виде возвышения синовиальной мембраны между верхушкой надколенника и большебер-цовой костью. В эти же сроки определяется крыловидная складка, расположенная непосредственно под верхушкой надколенника, так называемая под-надколенниковая крыловидная складка. Таким образом, эта складка, в отличие от других таких же, не является вторичной, образующейся в результате механических воздействий, а формируется уже во время образования полости коленного сустава из мезенхимной ткани. В эти сроки развития на поверхности поднадколенникового жирового тела обнаруживаются борозды. Наиболее глубокие из них наблюдаются в средней части поднадколенникового жирового тела, которая соответствует межмыщелковой ямке бедренной кости. Здесь борозды делят поверхность на дольки, которые еще не соприкасаются друг с другом.

На 21-24 неделях пренатального онтогенеза появляются зачатки других крыловидных складок и боковые околонадколенниковые отростки. Эти крыловидные складки представлены в виде еле заметных выростов синовиальной мембраны межмыщелкового возвышения поднадколенникового жирового тела в сторону полости сустава. Боковые околонадколенниковые отростки е виде тонких белесоватых тяжей идут по сторонам надколенника. Ширина их

на всем протяжении одинаковая и равняется 0,8-1,4 мм. При этом, медиальный околонадколенниковый отросток уже первоначально длиннее латерального. Последний заканчивается на уровне середины латерального края надколенника, тогда как медиальный отросток чаще - на уровне верхней четверти медиального его края. Срастание верхушек отростков и формирование полного околонадколенникового кольца на 21-24 неделях внутриутробного развития нами наблюдалось лишь в 16,6%. В последующие месяцы внутриутробного развития плода происходит увеличение размеров околонадколеннико-вых отростков. Так, на 40-ой неделе развития плода длина медиального отростка во всех исследованных нами случаях доходит до основания надколенника. Срастание его с латеральным околонадколенниковым отростком наблюдается уже в 18,5% случаев. На уровне середины края надколенника латеральный околонадколенниковый отросток заканчивается в 43% случаев. В 40% случаев этот отросток простирается до верхней трети, а в 17% - доходит лишь до нижней трети латерального края надколенника. На 29-31 неделях развития плода в единичных случаях выявляется наднадколенниковое жировое тело. К концу пренаталыюго онтогенеза последнее обнаруживается уже в 7% случаев.

В.Н. Павлова (1961) пишет, что большинство мезенхимальных остатков в полости сустава в процессе онтогенеза редуцируется и не играет важной роли в формировании истинных складок и ворсинок синовиальной мембраны. Исключением, по нашему мнению, является поднадколенниковая синовиальная связка, которая определяется на всем протяжении онтогенеза. Эта связка начинается от середины поднадколенникового жирового тела в области меж-мыщелкового возвышения и заканчивается в межмыщелковой ямке бедренной кости. Нами выявлено, что поднадколенниковая синовиальная связка к моменту рождения имеет различные варианты строения. В 72,8% случаев она представляет собой полупрозрачный тяж, имеющий на поперечном сечении форму эллипса, большой диаметр которого равняется от 0,8 мм от 1,1 мм, и малый - от 0,2 мм до 0,5 мм. В 19,7% случаев эта связка представлена двумя-тремя тонкими тяжами, а в 7,5% случаев формирует перегородку коленного сустава, делящую его полость на правую и левую половины. О том, что эта связка является рудиментом перегородки полости коленного сустава человека указывает в своей работе U. Sommer et al. (1999). Мы придерживаемся мнения R. Fick (1913) и Г. А. Валяшко (1932) о том, что эта связка необходима для втягивания поднадколенникового жирового тела вглубь суставной полости во время разгибания сустава. Остальные мезенхимные остатки имеют тенденцию к редуцированию. Однако, отдельные её компоненты сохраняются на всем протяжении пренатального периода в виде тяжей и сетчатых структур. В постнатальном периоде, у людей зрелого возраста, мы наблюдали трабекулы синовиальной мембраны, которые мы так же расцениваем как остатки мезенхимы.

Известно, что изменение структуры органов в онтогенезе имеет в основе два процесса: увеличение размеров зачатка органа и дифференцировка одно-

типной клеточной массы, приводящая к возникновению различных тканей и органов (Бунак В.В., 1958). Анализ результатов морфометрии объемных и линейных параметров жирового тела коленного сустава у плодов разных возрастов позволил нам выявить ряд закономерностей в их пренатальной возрастной динамике. Во-первых, увеличение всех размеров жирового тела и его частей до рождения идет неравномерно, вследствие чего можно выделить периоды ускоренного их развития. Последние в литературе определяются как критические периоды развития и выявлены для различных внутренних органов (Молдавская A.A., Федорова H.H., 2000), а также элементов суставов (Петтен Б.М., 1959; Вагапова В.Ш., 1987, 1998, 2001, 2002; Стрижков А.Е., 1992; Ахметдинова Э.Х., 1994; Дильмухаметова Л.М., 2000; Рыбалко Д.Ю., Стрижков А.Е., 2002). Во-вторых, изменение различных размеров поднадко-ленникового жирового тела у плодов происходит с неодинаковой интенсивностью, в связи с чем происходит изменение его конфигурации.

На 17-20 неделях развития среднее значение массы жирового тела составляет 55,6±3,8 мг, средние значения высоты и ширины поднадколеннико-вого жирового тела равны соответственно - 2,7+0,5 мм и - 8±0,6 мм. В этот период наблюдается наименьший разброс их крайних значений за весь внутриутробный период.

Первый критический период в развитии жирового тела наблюдается на 20-21 неделях развития плода. Нами выявлено, что в это время происходит значительное увеличение всех размеров жирового тела. Так, средняя масса жирового тела, по сравнению с 17-20 неделями, увеличивается в 2,3 раза (125+30,5 мг), высота поднадколенникового жирового тела - в 1,7 раза (4,5±0,48), ширина - в 1,3 раза (10,2+0,9). Математический анализ показал, что именно в этом возрасте и в последующие 2 месяца наблюдается наибольший разброс крайних значений всех параметров жирового тела за весь внутриутробный период. Стабилизация соотношения крайних значений различных размеров жирового тела начинается с 29-30 недель внутриутробного периода и сохраняется до рождения.

Второй критический период в развитии жирового тела наблюдается на 28-29 неделях пренатального онтогенеза. Он также характеризуется увеличением веса и линейных параметров. Масса жирового тела в эти сроки увеличивается в 2,1 раза (на седьмом месяце развития она равна 116,9±35,5 мг, на восьмом - 245±32,5 мг); высота поднадколенникового жирового тела - в 1,6 раза (на седьмом месяце - 4,3±0,48, на восьмом - 6,8±0,4); и его ширина - в 1,3 раза (на седьмом месяце она равна 10,1 ±0,9, на восьмом месяце -13,1+0,6).

На протяжении всего пренатального периода развития выявляется прямая корреляционная зависимость веса жирового тела в целом и ширины его поднадколенникового жирового тела от массы плода (коэффициенты корреляции которых соответственно равны 0,81 и 0,85). Корреляционная связь вышеназванных параметров с длиной плода выражена слабее: коэффициент

корреляции между весом жирового тела и длиной плода равен 0,64, коэффициент корреляции между шириной поднадколенникового жирового тела и длиной плода - 0,71. Таким образом, нами выявлено, что увеличение размеров жирового тела коленного сустава в пренатальном онтогенезе зависит в первую очередь от веса плода, чем от его длины. Обнаруженные нами случаи недоразвития жирового тела коленного сустава у плодов с общей гипотрофией также подтверждают отмеченное.

В пренатальном онтогенезе более ускоренно развивается, по сравнению с шириной, высота поднадколенникового жирового тела. Так, на 17-20 неделях развития соотношение высоты поднадколенникового жирового тела к его ширине равно 1:3; на21-24 неделях- 1:2,3; на 25-28 неделях- 1:2,3; на 29-32 неделях - 1:2 и к моменту рождения - 1:2. Сопоставляя динамику изменения этого соотношения у плодов с таковыми у людей зрелого возраста можно предположить, что и после рождения происходит опережающее увеличение высоты поднадколенникового жирового тела.

Первые жировые клетки в жировом теле коленного сустава, по нашим данным, появляются в глубине мезенхимальной ткани поднадколенниковой области на 12-13 неделях внутриутробного развития, хотя это противоречит с мнением предыдущих исследователей. По данным M. Lucien (1904), адипо-циты в области поднадколенникового жирового тела появляются на 10 неделе; по данным D.J. Gray et Е. Gardner (1950), D.J. Gray et al. (1957), G. Mazzotti et al. (1977), жировые клетки в синовиальной мембране коленного сустава появляются лишь на 16 - 17 неделях развития. Первые единичные жировые клетки, по нашим данным, располагаются близко к фиброзной капсуле сустава, имеют небольшие размеры, и каждый адипоцит находится в окружении клеток мезенхимы и коллагеновых волокон.

На 20-21 неделях пренатального онтогенеза, в течение первого критического периода развития жирового тела коленного сустава, наблюдается резкое увеличение количества и размеров жировых клеток. Этому предшествует заметное возрастание на 12-16 неделях количества кровеносных сосудов, среди которых уже определяется дифференциация различных его звеньев. Эти изменения, по нашем)' мнению, связаны с началом активных движений в коленном суставе у плодов на 20-21 неделях развития: органы мезенхимного происхождения обладают большой реактивностью на различные стимулы, особенно механического характера (Бунак В.В.,1958)

Наши данные подтверждают мнение В.Н. Павловой (1980) и В.Ш. Вага-повой (1987), что синовиальная мембрана приобретает четкое двухслойное строение во второй половине внутриутробного периода. К этому моменту, по нашим данным, синовиальная мембрана жирового тела представлена арео-лярно-адипозным её типом. Количество слоев синовиоцитов варьирует от 2-3 до 6-7, размеры их ядер - от 4 мкм х 4 мкм до 5 мкм х 7 мкм. Подпокровный коллагено-эластический слой, в свою очередь, состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани с большим количеством пролиферирующих ме-зенхимальных клеток и межклеточного вещества. При этом, ближе к поверх-

ности синовиальной мембраны увеличивается количество основного вещества, а количество коллагеновых волокон, наоборот, увеличивается по направлению вглубь, в сторону подлежащей жировой ткани.

Первые жировые клетки в подпокровном коллагено - эластическом слое синовиальной мембраны появляются лишь на 28-29 неделях развития, что совпадает со вторым критическим периодом развития жирового тела. Адипо-циты располагаются на глубине 20-100 мкм в тех участках подпокровного коллагено - эластического слоя синовиальной мембраны, где межклеточное вещество состоит, в основном, из основного вещества, а имеющиеся коллаге-новые и эластические волокна не образуют пучки. Размеры жировых клеток не превышают 9 мкм х 10 мкм. Количество и размеры этих клеток в последующие месяцы увеличиваются и с конца девятого месяца пренатального онтогенеза в синовиальной мембране жирового тела коленного сустава плодов можно выделить участки адипозного типа строения.

Капиллярные клубочки в синовиальной мембране появляются на 29-32 неделях развития. Их образуют широкие (10-16 мкм) и длинные капилляры (до 350-400 мкм). Извитость капилляров, образующих клубочки, бывают разной. Так, наряду с клубочками, которые напоминают таковые взрослых, встречаются клубочки, где извитость капилляров выражена слабо.

Таким образом, анализ результатов нашей работы позволяет заключить, что к моменту рождения рельеф поверхности жирового тела коленного сустава не достигает своего окончательного функционального совершенства: на поверхности синовиальной мембраны отсутствуют ворсины, ямки, карманы, не развиты складки и борозды. Морфометрический анализ свидетельствует, что в пренатальном развитии жирового тела имеются критические периоды и, что увеличение его размеров зависит от увеличения веса плода,

Изучение гистологических препаратов показывает, что синовиальная мембрана на жировом теле формируются постепенно: в начале возникает её арео-лярно-адипозный тип и только потом, ближе к концу пренатального развития, определяется её адипозный тип.

ВЫВОДЫ

1. Жировое тело коленного сустава представляет сложный морфофункцио-нальный комплекс, амортизирующий суставные поверхности, обеспечивающий механическую защиту внутрисуставных элементов, участвующий в транссиновиальном обмене, депонировании и распределении синовиальной жидкости в полости сустава.

2. Жировое тело коленного сустава состоит из под- и наднадколенниковых жировых тел, боковых околонадколенниковых отростков и крыловидных складок, и подвержена индивидуальным вариантам строения. В 78% случаев верхушка медиального околонадколенникового отростка простирается до середины основания надколенника, в 22% случаев - до наружного края надколенника и соединяется с латеральным отростком, образуя око-

лонадколенниковое жировое кольцо; латеральный околонадколенниковый отросток в 48,7% заканчивается в верхней трети латерального края надколенника, в 33,3% - на уровне середины этого края, в 18% - в пределах нижней трети. В 11,4% случаев расширение медиального околонадколеннико-вого отростка или околонадколенникового жирового кольца над основанием надколенника формирует наднадколенниковое жировое тело.

3. Вес жирового тела коленного сустава находится в прямой зависимости от роста человека. Вес и объем жирового тела коленного сустава в зрелом возрасте имеют половые отличия (при р<0,05). В I и II периодах зрелого возраста среднее значение веса равняется соответственно: у мужчин -34,2+3,1 г и 32,0+3,0 г; у женщин - 22,0±2,0 г и 22,5±1,9 г., среднее значение объема в I и II периодах зрелого возраста - соответственно: у мужчин -32,5±3,2 мл и 32,0±3,0 мл; у женщин - 24,4+2,4 мл и 22,6+2,5 мл. Отношение высоты поднадколенникового жирового тела к его ширине больше у мужчин, чем у женщин и это соотношение уменьшается во втором периоде зрелого возраста, по сравнению с первым.

4. Рельеф жирового тела коленного сустава формируется складками и бороздами, ворсинами и карманоподобными углублениями, выступающими адипоцитами и ямками, благодаря которым увеличивается площадь поверхности синовиальной мембраны и создаются условия для депонирования и направления тока синовиальной жидкости на суставную поверхность надколенника.

5. Синовиальная мембрана на разных участках жирового тела имеет неодинаковое строение: в местах соприкосновения с мыщелками бедренной кости, подвергающихся постоянному трению, она представлена ареолярно-адипозным её типом; в области межмыщелковой ямки бедренной и со стороны мыщелков большеберцовой костей, а также в центральной части наднадколенникового жирового тела и в глубине околонадколенниковой борозды, где трение отсутствует, жировое тело покрыто мембраной ади-позного типа..

6. Особенностями кровеносных микрососудов жирового тела являются отсутствие межартериолярных анастомозов и формирование капиллярных клубочков. Все звенья терминального сосудистого русла синовиальной мембраны и подлежащей жировой ткани продолжаются друг в друга и представляют единую систему микроциркуляции. Кровеносное микроцир-куляторное русло жировой ткани представлено трехмерной мелкоячеистой сетью вокруг жировых клеток.

7. Развитие объемных и линейных параметров жирового тела коленного сустава во внутриутробном периоде происходит гетерохронно, что позволяет выделить два критических периода, характеризующиеся значительным увеличением его размеров и большим разбросом крайних вариантов: 1 период - на 20-21 неделях (по сравнению с 18-19 неделями вес жирового тела увеличивается в 2,3 раза, высота поднадколенникового жирового тела - в 1,7 раза и его ширина - в 1,3 раза); 11 период - на 28-29 неделях (по срав-

нению с 25-28 неделями масса возрастает в 2,1 раза, высота поднадколен-никового жирового тела - в 1,6 раза и его ширина - в 1,3 раза). Гетеро-хронное увеличение различных размеров' поднадколенникового жирового тела коленного сустава в пренатальном онтогенезе обусловливает постепенное изменение его конфигурации.

Автор приносит глубокую благодарность и признательность заведующей кафедрой анатомии человека, заслуженному работнику высшей школы РФ. заслуженному деятелю науки РБ, доктору медицинских наук, профессор) В.Ш. Вагаповой за чуткое руководство, советы и ценные замечания в работе над диссертацией; сотрудникам кафедры анатомии человека БГМУ за помощь и поддержку.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Морфология жирового тела и крыловидных складок коленного сустава у людей зрелого возраста // Вопросы теоретической и практической медицины: Мат. 66-й Респ. науч. конф. студ. и молодых ученых БГМУ: В 2 т. -Уфа: Изд-во БГМУ, 2001. - Т. 1. -С.10. (соавторы Питаева Г.С., Зеленская М.С.).

2. Микроциркуляторное русло крыловидных складок коленного сустава у людей зрелого возраста // Вопросы теоретической и практической медицины: Мат. 67-й Респ. науч. конф. студ. и молодых ученых БГМУ. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2002. - С. 23-24.

3. Варианты строения поднадколенниковой синовиальной связки в пренатальном онтогенезе и у людей зрелого возраста // Заболевания суставов и современные методы их лечения: Труды II науч.-практ.конф. с междунар. участием. - Ульяновск: Симбирская книга, 2001. - С.21-22. (соавторы Бикмуллин P.A., Хидиятов И.И.).

4. Морфология крыловидных складок коленного сустава людей зрелого возраста // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - № 8. - С. 26-28. (соавторы Самоходова О.В., Гареева О.Х.).

5. Морфометрический анализ поднадколенникового жирового тела коленного сустава у людей зрелого возраста // Здравоохранение Башкортостана. -2002.-№3.-С. 48-50.

6. Морфология поднадколенникового жирового тела (1ШЖТ) коленногс сустава у людей зрелого возраста // Актуальные вопросы клинической \ экспериментальной морфологии: Мат. науч. конф. студ., молодых учены* и спец. с междунар. участием. - Ростов-н/Д, 2002. - С. 9. (соавторь Гибадуллина Ф.Б., Гареева О.Х.).

7. Строение поднадколенникового жирового тела коленного сустава у люде{ зрелого возраста // Морфология. - 2002.- Т. 121, вып.2-3. - С.30. (соавторь Вагапова В.Ш., Минигазимов P.C., Гареева О.Х., Иманова В.Р.).

8. Ангиоархитектоника и ориентация микрососудов по окружности надколенника// Морфология. - 2002.- Т. 121, вып.2-3. - С.38. (соавторы Гареева О.Х., Вагапова В.Ш., Ахметдинова Э.Х., Самоходова О.В.).

Список рационализаторских предложений

1. Способ освещения для макро-микропрепарирования: Рац. предложение №

2543 от 12.11.2002. - Принято Башкирским государственным медицинским университетом (соавтор Бикмуллин P.A.).

2. Способ освещения для макро-микрофотосъемок: Рац. предложение №

2544 от 12.11.2002. - Принято Башкирским государственным медицинским университетом (соавтор Бикмуллин P.A.).

3. Способ отсепарирования пленочных препаратов синовиальной мембраны: Рац. предложение № 2545 от 12.11.2002. - Принято Башкирским государственным медицинским университетом (соавтор Минигазимов P.C.).

4. Способ фотографирования тотальных пленочных препаратов, импрегни-рованных азотнокислым серебром по Ранвье в водной среде: Рац. предложение № 2615 от 17.04.2003. - Принято Башкирским государственным медицинским университетом (соавтор Минигазимов P.C., Иманова В.Р., Гибадуллина Ф.Б.).