Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лечение трубной беременности лапароскопическим доступом

PI b и«

О H АН Ш

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Российский государственный медицинский университет

На правах рукописи АЗИЕВ Олег Владимирович

ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ

(14.00.01 — Акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель . доцент, к. м. н. В. М. ЗДАНОВСКИЙ.

Официальные оппоненты: Академик РАМН, профессор, д. м. н. Г. М. Савельева, член-кор. РАМН, профессор, д. м. н. В. Н. Серов.

Ведущая организация — МОНИИАГ.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . <1994 г.

в . . . час. на заседании специализированного совета К 084.14.03 при Российском государственном медицинском университете (М7869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « . . . »..... 1993 г.

Ученый еекретарь специализированного совета

доцент Л. В. Сапелкина.

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы : Трубная беременность является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний. Частота эктопической беременности среди гинекологических больных, поступающих в стационар, колеблется от 1 до 6 % (М.С.Александров, Л.Ф.Шинкарева 1963, И.М.Грязнова 1980). До настоящего времени трубная беременность продолжает представлять опасность для жизни больной, а ее неблагоприятным последствием остается трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, возникающее у каждой 5-6 пациентки, перенесшей операции по поводу данного заболевания (И.М.Грязнова 1980). Наряду с этим, в последние два-три десятилетия, по данным иностранных авторов, отмечается и значительное повышение частоты внематочной беременности (Adotti et al.1989, Dorfman et al.1987, Makinen 1989).

Такая ситуация требует, с одной стороны, улучшения ранней Диагностики трубной беременности, а с другой - разработки новых более совершенных методов ее лечения.

Известно, что при диагностике эктопической беременности среди дополнительных методов исследования наибольшую информативную ценность имеет лапароскопия (Г.М.Савельева 1983).

Применение диагностической лапароскопии создает предпосылки использовать лапароскопический доступ и для хирургического лечения трубной беременности (Lubke et al.1989, Sauer et al. 1988, Teitz 1986).

Лапароскопические операции, по сравнению с выполняемыми путем чревосечения менее травматичны, менее продолжительны, не сопровождаются парезом кишечника и возникновением спаечного процесса в послеоперационном периоде, приводят к сокращению сроков пребывания больных в стационаре и времени их нетрудоспособности ( В.Ы.Здановский 1991, Brumsted et al.1988, Cristalli et al.1990, Karsten et al. 199(3 и др.).

Следует отметить, что лапароскопический доступ оставляет условия и для органосохраняющих операций на маточных трубах (Bruhat et al.1980, DeCherney et al.1981) и для местного применения химиотерапевтических препаратов при консервативном лечении трубной беремень ¿ти (Kojina et al.1990, Rodi et al. 1986, Vermesh 1989)"

Таким образом, применение лапароскопического доступа при лечении трубной беременности является чрезвычайно заманчивым. За рубежом уже достигнуты определенные успехи в использовании лапароскопических операций при этом заболевании, в отечественной же литературу сообщения по этому вопросу носят лишь единичный

характер и основаны на небольшом клиническом материале

»

(В.Н.Гладышев с соавт. 1990, В.Н.Здановский 1991). То есть представляется, что в России практически отсутствует опыт лечения трубной беременности лапароскопическим доступом, а это, в свою очередь, не позволяет оптимизировать проведение лечебных мероприятий при данной патологии. Можно предполагать, что разработка и внедрение в практику лапароскопических операций, а

также информирование специалистов-гинекологов о возможностях оперативной лапароскопии при трубной беременности повысят качество медицинской помощи населению, снизят частоту осложнений и улучшат отдаленные результаты лечения этого заболевания.

Цель исследования Оптимизировать лечение трубной беременности путем разработки и внедрения в практику лапароскопических операций при этом заболевании. *

Для достижения поставленной цели было намечено решение следующих задач :

1. Определить противопоказания и условия для применения оперативной лапароскопии при лечении трубной беременности.

2. Провести лечение трубной беременности с использованием различных модификаций лапароскопических тубэктомий и на основании анализа полученных результатов оценить их преимущества и недостатки.

3. Сопоставив результаты радикального хирургического лечения трубной беременности лапароскопическим доступом и путем чревосечения, охарактеризовать преимущества проведения оперативной лапароскопии и конкретизировать ее экономическую эффективность при этой патологий.

4. Апробировать выполнение лапароскопических консервативно-пластических операций при трубной беременности и, путем изучения анатомического состояния репродуктивной системы после операции, оценить целесообразность их применения.

5. Апробировать консервативное лечение трубной беременности лапароскопическим доступом с помощьс химиотерапии метотрексатом и оценить возможность и условия его использования в практической работе.

Научная новизна : Решение поставленных задач позволяет научно обосновать применение оперативной лапароскопии при лечении трубной беременности и существенно расширить диапазон методических подходов к терапии этой патологии : радикального хирургического, органосохраняющего и химиотерапевтического. В результате всестороннего анализа полученных данных определены условия и противопоказания для использования оперативной лапароскопии при трубной беременности, охарактеризованы преимущества и недостатки двух модификаций лапароскопической тубэктомии, а также конкретизированы их достоинства и экономическая целесообразность. Проведение лапароскопичесних консервативно-пластических операций при этом заболевании позволило- установить условия и обосновать целесообразность• их применения, а также оценить влияние последних

I

на анатомическое состояние репродуктивной системы. Апробация консервативного лечения прогрессирующей трубной беременности лапароскопическим доступом с помощью метотрексата явилась первым опытом такого лечения в России, позволившим определить условия и положительно оценить возможность его использования в практической работе.

Практическая значимость : Результаты проведенной работы дают в руки практических врачей обоснованные рекомендации по применению

оперативной лапароскопии при трубной беременности, отражающие, в частности, противопоказания и условия ее использования при этом заболевании, технику проведения лапароскопических операций с характеристикой их достоинств, недостатков и возможных осложнений, сведения о влиянии органосохраняющих операций на состояние репродуктивной системы, а также условия и методику проведения химиотерапии трубной беременности ыетотрексатом. '

Это в свои очередь дает возможность широкого внедрения в гинекологическую практику различных эффективных вариантов оперативной лапароскопии при трубной беременности и позволяет оптимизировать лечение последней с учетом индивидуальных особенностей пациентки.

Внедрение результатов исследования в практику : Результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность Акушерско-гинекологического обьединения Городской клинической больницы N 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета и Московского Центра по лечению бесплодия "ЭКО".

Обьем работы Диссертация изложена на страницах

машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который насчитывает 25 отечественных и 225 иностранных авторов. Иллюстративный материал содержит рисунков и 12 таблиц. Положения, гшкосимые на защиту :

- лапароскопический доступ при лечении трубной беременности является более совершенным, чем чревосечение; он дает возможность с .минимальной травмой и дискомфортом для больной, провести эффективное лечение этой патологии при сокращении продолжительности операции, 'сроков пребывания больных в стационаре и времени их нетрудоспособности, а также материальных затрат;

- противопоказанием для выполнения лапароскопических операций при трубной беременности является массивное внутреннее кровоизлияние, сопровождающееся болевым и геморрагическим шоком;

- радикальные лапароскопические операции при трубной беременности целесообразно проводить при выраженных анатомических изменениях беременной трубы, массивном спаечном процессе в малом тазу и нежелании больной сохранить репродуктивную функцию;

- консервативно-пластические лапароскопические операции при трубной беременности следует проводить при ситуациях в брюшной полости, позволяющих рассчитывать на наступление беременности в дальнейшем;

I

- консервативное лечение прогрессирующей трубной беременности с помощью химиотерапии возможно, однако оно требует особенно строгого контроля за состоянием больной и проведения мониторинга содержания ХГ в крови.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Клинические наблюдения включают обследование и лечение 232 пациенток с трубной беременностью, из которых 103 больных составили контрольную группу и 132 - исследуемую.

Методы обследования больных.

Всем больным проводилось общепринятое клиническое обследование, включавшее : установление жалоб, изучение анамнеза, общее и специальное гинекологическое исследования.

Из дополнительных диагностических методов в настоящем исследовании применяли :

- определение концентрации хорионического гонадотропина иммунохимическим методом в моче (у 49 больных) или иммунофлюоресцентным методом в крови (у 32 больных) - с помощьп наборов "Delphia" (Финляндия);

- эхографию органов малого таза (у 122 пациенток) - исследование проводили с использованием ультразвуковой аппаратуры фирм "Bruel & Kjaer" (Дания), "Aloka 630" (Япония) с вагинальным (? МГц) и абдоминальным (3,5 МГц) датчикамнГ;

- пункцию брюшной полости через задний свод влагалища (у 96 пациенток);

- диагностическую лапароскопии (у 134 больных) - исследование проводили с помощью лапароскопического оборудования фирмы "Karl Storz" (Германия) по общепринятой методике.

Для исследования состояния. маточных труб после органосохраняющих операций или консервативного лечения трубкой беременности через два-три месяца на 7-10 день менструального цикла проводили гистеросальпингографи» с применением водорастворимого контрастного вещества (у 13 пациенток) или контрольную лапароскопию с хромогидротубацией (у 6).

Методы лечения больных.

Для лечения больных с трубной беременностью, входящих в исследуемую (1) группу применяли лапароскопический доступ, лечение больных контрольной (2) группы проводили путем чревосечения с применением общепринятой методики.

Оперативную лапароскопию осуществляли сразу после диагностического этапа с применением оборудования фирмы "Karl Storz" (Германия) под внутривенным (калипсол) или эндотрахеальным наркозом. После осмотра органов брюшной полости и потверждения диагноза трубной беременности дополнительно в подвздошных областях на 2 см выше пупартовых связок вводили два троакара диаметрами 5 и 11 мм. Во избежание ранений подчревных сосудов при выборе места прокола передней брюшной стекки производили диафаноскопию, освещая лапароскопом изнутри место предполагаемого введения троакара.

Лапароскопическим доступом осуществляли следующие операции: тубэктомию, линейную сальпинготомии и введение метотрексата в беременную трубу.

Тубэктомию выполняли по одной из двух ранее описанных в литературе методик (Shapiro et al.1973, Soderstrom 1975): 1) С использованием кетгутовой петли, завязанной узлом Редера (у 54 пациенток) :

Через троакары проводили соответственно биопсийные щипцы и кетгутовую нить, заканчивающуюся нераспускающейся петлей. Щипцами захватывали беременную трубу и накладывали на нее пегл» таким образом, чтобы последняя располагалась с одной стороны под

фимбриальным отделом трубы, а с другой - проксимальнее плодовместилища, вблизи перехода интерстициальной части трубы в истмическую. Петлю затягивали, перевязывая мезосальпинкс и трубу в ее истмическом отделе. Для надежности гемостаза на эти же образования накладывали и затягивали последовательно еще две такие же петли. Лигатуры срезали лапароскопическими ножницами, отступя 0.3 см от узла. Затем щипцами захватывали маточную трубу и отсекали ее на 0.5 см дистальнее места, расположения затянутых петель. Образовавшуюся культю в целях дополнительного гемостаза обрабатывали точечный эндокоагулятором нагретым до 120°С. 2) С применением биполярной электрокоагуляции (у 33 пациенток) или эндокоагуляции (у 26 пациенток) :

В качестве коагулирующих инструментов использовали щипцы для биполярной коагуляции либо зажим — эндокоагулятор типа "крокодил". Суть операции заключалась в последовательной коагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы с последующим пересечением этих образований (отсечением трубы).

После тубзктомии маточную трубу извлекали из брюшной полости через 11 мм троакар. При размерах трубы, превышающих диаметр троакара, ее удаляли по частям после рассечения лапароскопическими ножницами. Видкую кровь и сгустки с помощью аквапуратора отсасывали из брюшной полости и последнюю тщательно промывали физиологическим раствором. Убедившись в отсутствии кровотечения из культи трубы и мезосальпинкса, инструменты извлекали и на дефекты кожи накладывали шелковые швы или скобки.

Линейная сальпинготомия, ранее описанная Вги1^ еЬ а1.1980 и ОеСЬегаеу еЬ а1.1981, была выполнена у 14 пациенток.

После уточнения локализации, размеров и состояния беременной маточной трубы ампулярный отдел последней захватывали атравматичными щипцами латоральнее расположения плодного яйца. Точечным эндокоагулятором коагулировали место предполагаемого разреза над плодным яйцом. Маточную трубу вскрывали микроножницами на стороне противоположной меэосальпинксу в продольном направлении на протяжейии 2 - 3 см. Большими ложкообразными щипцами удаляли плодное яйцо. Мелкие остатки плодного яйца удаляли с помощью биопсийных щипцов. Плодовместилище промывали физиологическим раствором. Все кровоточащие участки разреза маточной трубы коагулировали с помощью биполярной коагуляции. Дефект маточной трубы оставляли неэашитым. С помощью отсоса удаляли жидкую кровь и брюшную полость тщательно промывали физиологическим раствором.

С целью диагностики оставления функционирующего трофобласта в послеоперационном периоде проводили контроль за содержанием уровня хорионическог-о гонадотропина в крови. С этой целью использовали наборы "Ве1рЫа" (Финляндия). Исследование проводили два раза в неделю до снижения концентрации ХГ ниже 10 мМЕ/мл.

Консервативное лечение трубной беременности метотрексатом проводили у 5 пациенток.

После уточнения локализации плодного яйца в маточной трубе последнюю захватывали атравматичными щипцами. Интраамниально вводили иглой 20 мг метотрексата разведенного в 2 мл растворителя.

Убедившись в отсутствии кровотечения, инструменты удаляли из брюшной полости.

После введения метотрексата в маточную трубу лечение продолжали путем внутримышечных инъекций цитостатика в дозе 1 мг/кг веса на 2, 4, 6 и 8 дни после лапароскопии. Основным критерием эффективности проводимого лечения считали изменение уровня хорионического гонадотропика в крови. Определение концентрации ХГ проводили на 1, 3, 5, 7, 9 день от начала лечения. В последующем исследование выполняли дважды в неделю до снижения уровня ХГ менее 10 мМЕ/мл. Терапию считали успешной при снижении ХГ в двух последовательных анализах на 20% и более.

Учитывая возможность токсического действия препарата, после каждой инъекции цитостатика проводили обследование, включавшее клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, коагулограмму, индекс протромбина, анализ мочи, биохимический анализ крови с исследованием печеночных проб. После выписки пациентки из стационара еженедельно в течение месяца продолжали мониторинг клеточного состава крови.

Клиническая характеристика собственных наблюдений.

Возраст пациенток исследуемой и контрольной групп колебался от 17 до 44 лет, составив в среднем 29,1 + 2,3 лет в исследуемой группе и 29,8 ± 2,6 лет - в контрольной, т.е. оказался практически одинаковым.

При изучении анамнеза больных, было установлено, что наиболее часто в обеих группах встречались воспалительные заболевания

верхних дыхательных путей (ОРЗ, риниты, тонзиллиты, гаймориты и др.), отмеченные у 68 (50,8 %) пациенток 1-й и у 39 (39 %) 2-й группы, из них на тонзиллэктомию в прошлом указывали 18 (13,7%) больных исследуемой и 11 (11%) - контрольной группы. До поступления в клинику 22 (16,7%) пациентки 1-й группы и 19 (19%) 2-й - имели в анамнезе аппендэктомию.

Роды в прошлом отмечены у 59 (44,7%) больных исследуемой и у 61 (61%) - контрольной группы, а аборты соответственно - у 76 (57,7%) и 64 (64%) пациенток. 39 (29,7%) больных 1-й группы и 12 (12%) 2-й до поступления в клинику страдали бесплодием. Среди гинекологических заболеваний в анамнезе наиболее часто констатированы воспалительные заболевания гениталий : у 64 (51,6%) пациенток исследуемой и у 47 (47%) - контрольной групп. 65 (49,3%) женщин 1-й группы и 44 (44%) 2-й перенесли ранее операции на органах брюшной полости. 13 пациенток исследуемой группы и 5 контрольной имели в анамнезе • два и более чревосечений. Из оперативных вмешательств в обеих группах чаще наблюдались тубэктомия и аппендэкгомия.

При поступлении в стационар состояние всех пациенток оставалось удовлетворительным, гемодинамические показатели соответствовали норме. Клиническая картина прервавшейся трубной беременности, как правило, складывалась из классической триады симптомов : задержки менструации, появления кровяных выделений из половых путей и болей внизу живота. Однако необходимо заметить, что у 14 (10,6%) больных 1-й группы и у 6 (8%) 2-й -отсутствовали

гз

кровяные выделения из влагалища; у 12 (9,1%) женщин исследуемой и у 6 (6%) контрольной группы не было отмечено болевого синдрома. Задержку менструации отрицали 20 (15.0%) пациенток первой группы и 7 (7%) - второй.

Дифференциальную диагностику проводили с маточной беременностью малых сроков, начавшимся абортом (у 39 больных 1-й группы и у 32 - 2-й), обострением воспалительного процесса внутренних половых органов в сочетании с дисфункцией яичников (у 49 пациенток исследуемой группы и у 39 - контрольной), острым аппендицитом (у 18 женщин 1-й и 15 - 2-й) и тубоовариальным образованием воспалительной этиологии (у 13 больных 1-й и у 14 2-й группы).

Предоперационный койко-день колебался от 0 до 22 дней в исследуемой группе, а.в контрольной - от 0 до 16, составив в среднем соответственно 3,36 ± 0,78 И 1,48 + 0,32 дня. Причем только 27 (20,4%) пациентки 1-й группы были оперированы в день поступления в стационар, в то время как во 2-й группе предоперационной койко-день равный 0 был отмечен у 56 (56%) больных,

Несмотря на применение для диагностики внематочной беременности современных дополнительных методов исследования, у 17 пациенток 1-й группы диагноз оставался неясным. С целью его уточнения этим больным была произведена диагностическая лапароскопия, которая непосредственно предшествовала

лапароскопической операции. У остальных пациенток 1-й группа

•эктопическая беременность была диагностирована до проведения лапароскопии и последняя использовалась уже в качестве доступа для оперативного вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ИХ АНАЛИЗ.

В контрольной группе у 67 пациенток при чревосечении был применен поперечный надлобковый разрез, у остальных - нижнесрединный . Величина кровоизлияния в бршанус полость колебалась от 30 до 500 мл, составив в среднем 206,5± 51,5 мл. У 96 пациенток этой группы констатирована трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта, а у 4 - по типу разрыва плодовместилища. Наиболее часто (у 69 больных) отмечена локализация плодного яйца в ампулярном отделе трубы, у 31 - в истмическом.

Продолжительность оперативного вмешательства у пациенток контрольной группы колебалась от 20 до 110 минут (в среднем 62,3 + 5,6 минут). Осложнений в процессе операций не наблюдалось. Наряду с тубэктомией у, 9 пациенток была произведена резекция кистозно измененного яичника и у 1 - консервативная миомэктомия.

При гистологическом исследовании удаленных маточных труб в этой группе во всех случаях был подтвержден диагноз трубной беременности. Резецированные участки яичников содержали кисты желтого тела.

В послеоперационном периоде всем пациенткам контрольной группы назначали наркотические анальгетики, в среднем 2,32 + 0,31 терапевтических дозы на одну больную. Антибактериальные средства в

течение 5-7 дней после хирургического вмешательства применяли у 97 (97%) больных. С целью профилактики послеоперационного пареза кишечника всем пациенткам контрольной группы проводили стимуляцию деятельности кишечника. Все больные были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Длительность пребывания больных данной группы в стационаре колебалась от 7 до 18 дней (в среднем 10,6 + 2,2 дня), а восстановление трудоспособности наступало через 21-42 дня (в среднем 29,4 ± 4,7 дня).

Величина кровоизлияния в брюшную полость в исследуемой группе составляла от 0 до 700 мл (в среднем 238,5 ¿61,5 мл ). У 68 пациенток был обнаружен спаечный процесс в малом тазу, для оценки степени выраженности которого использовали классификацию Ни1ка (1985). При этом у • 39 больных спаечный процесс соответствовал 1-ХI степени, у 29 - 111-17 степени. Наряду с трубной беременностью среди больных исследуемой группы' впервые была обнаружена следующая патология : эндометриоз брюшины малого таза - у 16, миома матки - у 9, параовариальная киста - у 4, синдром поликисгозных яичников - у 1.

Из 113 больных, которым производили лапароскопическую тубэктомию наряду с сальпингэктомией у 27 - была осуществлена стерилизация путем коагуляции и пересечения второй маточной трубы, У 18 - пластические операции на контрлатеральном яйцеводе, у 16 -эндокоагуляция эидометриоидкык гетеротопий, расположенных на брюшине прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных

связок. У 9 пациенток с эктопической беременностью, наступившей на фоне лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, в связи с гематосальпинксом с противоположной стороны, были удалены оба яйцевода. У 4 больных тубэктомия сопровождалась вылущиванием зпервые обнаруженных параовариальных кист, и у 1 — больной консервативной миомэктомия.

Длительность оперативного вмешательства у пациенток исследуемой группы колебалась от 12 до 75 минут (в среднем 31,5 + 2,3 минут). Осложнений среди больных, оперированных с использованием лапароскопического доступа, не наблюдалось.

Течение послеоперационного периода у больных, перенесших лапароскопическую тубэктомию, существенно отличалось от оперированных путем чревосечения. Уже через 2-4 часа после операции состояние всех пациенток становилось вполне удовлетворительным. Не испытывая боловых ощущений, они начинали ходить и принимать обычную пищу.'

Наркотические анальгетики после лапароскопической тубэкгомии применяли однократно только у 41 (36,3?0 пациентки (в среднем 0,46 + 0,08 дозы наркотического анальгетика на одну больную). В этой группе антибактериальные препараты после операции использовали только у 37 (32,7%) пациенток, а стимуляция деятельности кишечника с целью профилактики его послеоперационного пареза вообще не применялась.

Длительность пребывания пациенток в стационаре после лапароскопической тубэктомии колебалась от 1 до 8 дней (в среднем

3,4 + 0,6 дня), а восстановление их трудоспособности произоспо уже через 9-21 день (в среднем 16,3 ± 2,6 дня).

При наблюдении за пациентками исследуемой группы пссле выписки из клиники в течение 30 - 45 дней не было обнаружено каких-либо нарушений их состояния.

У всех 14 больных, которым проводилась лапароскопическая линейная сальпинготомия, была констатирована ампулярная локализация трубной беременности. Размеры плодовместилища не превышали 3 см. в диаметре. Гестационный возраст колебался в пределах от 5 до 7,5 недель, составив в среднем 41,2 + 3,6 дня. У 4 пациенток крови в бршной полости обнаружено не было, а у остальных величина кровоизлияния не превышала 100 мл. Трем больным лапароскопическая сальпинготомия была произведена на единственном яйцеводе. Концентрация хорионического гонадотропина в крови перед операцией в этой группе пациенток колебалась от 1239 до 6375 мМЕ/мл.

Осложнений в процессе и после операции у этих больных не отмечали. Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений. Персистирующей эктопической беременности после лапароскопической сальпинготомия не было установлено ни у одной больной. Длительность операций колебалась от 25 до 50 минут, составив в среднем 34,6 ± 2,4 минуты.

При изучении анатомического состояния маточных труб спустя 23 месяца после операции отмечено восстановление проходимости у 9 (64,3%) из 14 оперированных больных. Наступление же маточной

беременности при наблюдении за пациентками в период от 3 месяцев до 1,5 лет констатировано у 3 (21,4%) больных, при отсутствии повторной трубной беременности.

Состояние всех 5 пациенток, которым проводилось лечение трубной беременности метотрексатом, при поступлении было удовлетворительным, жалоб больные не отмечали. Исходный уровень ХГ в крови колебался от 1021 мМЕ/мл до 3476 мМЕ/мл. При ультразвуковом исследовании органов малого таза плодного яйца в полости матки обнаружено не было.

Во время лапароскопии у 3 пациенток этой группы была обнаружена ампулярная локализация плодного яйца, у 1 - истмико-ампулярная и у 1 - истмическая. Размеры плодовместилища колебались от 1,5 до 2,5 см в диаметре. Другой патологии гениталий и крови в брюшной полости обнаружено не было. Продолжительность оперативного вмешательства составляла 10-15 минут.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Назначения антибактериальной терапии после лапароскопии у этих больных не потребовалось. Содержание ХГ ниже 10 мМЕ/мл было было отмечено на 14-19 день от начала лечения (в среднем через 15,6 + 0,4 дня). Побочных явлений и токсических проявлений химиотерапии не наблюдали. Клинические и биохимические анализы у всех пациенток оставались в пределах нормы.

Спустя 2-3 месяца после лечения проходимость маточных труб у всех больных была сохранена. При контрольной лапароскопии (у 2

пациенток) было обнаружено абсолютно нормальное состояние органов малого таза.

Анализ результатов лечения трубной беременности лапароскопическим

доступом.

Перед началом проведения настоящего исследования основным противопоказанием для применения лапароскопических операций при трубной беременности на основании зарубежных публикаций (Bruhat et al.1980, Diamond et al.1987, Pouly et al.1986, Semm 1988 и др.) считали тяжелое состояние больной, обусловленное значительным кровоизлиянием в брюшную полость. Наряду с этим мы не имели собственного клинического опыта проведения лапароскопической тубэктомии при больших размерах плодного яйца (более 5 см) и выраженном спаечном процессе в малом тазу.

Анализ полученных данных позволил придти к заключению, что противопоказанием к лапароскопической тубэктомии можно отнести факторы, которые угрожают жизни больной или препятствуют благоприятному исходу этой операции. Это касается прежде всего тех больных, у которых, как считает большинство авторов, имеет место значительное (более 1 л) кровоизлияние в брюшную полость, обуславливающее тяжелое состояние пациентки и затрудняющее визуализацию органов малого таза. Отказ от проведения лапароскопических операций в данном случае диктуется необходимостью максимального сокращения продолжительности операции у женщин, находящихся в состояния геморрагического шока. При лапароскопической же тубэктомии оперативное вмешательство будет

существенно затянуто за счет длительного по времени туалета брюшной полости до и после отсечения и удаления маточной трубы из брюшной полости. Применение оперативной лапароскопии в большинстве случаев исключает и возможность использования реинфузии крови с целью восполнения кровопотери из-за ее гемолиза, происходящего во время аспирации и насыщения крови углекислым газом.

В зарубежной литературе имеются указания (Егпу еЪ а1.Х987, Рои1у et а1.1986, УегшезЬ а1.1988) на то, что

противопоказаниями к проведенив лапароскопической тубэктомии являются большие размеры плодовместилища и выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Что касается первого положения, то наш опыт проведения лапароскопических операций при эктопической беременности позволил придти к заключению о его необоснованности. Среди оперированных нами больных большие размеры плодовместилища (более 5 см в диаметре) наблюдались у 14 пациенток, но не явились ни у одной из них причиной отказа от лапароскопической тубэктомии. В этих случаях маточная труба может быть удалена по частям после ее рассечения лапароскопическими ножницами.

Наоборот выраженный спаечный процесс и по нашим представлениям у определенной части больных, например, перенесших несколько чревосечений или перитонит в анамнезе, может явиться противопоказанием для тубэктомии лапароскопическим доступом, поскольку известно, что сама по себе лапароскопия может быть противопоказана из-за вероятности травмы органов брюшной полости, связанной с таким спаечным процессом.

В трактовке условий для лапароскопической тубэктомии на первый план выходят факторы, когда проведение органосохраняющих операций нецелесообразно (у пациенток не желающих сохранить детородную функцию) либо представляется малоэффективным.

В связи с этим условиями для такой операции можно считать:

1). Уверенность в правильности диагноза.

2), Нежелание иметь беременность в будущем.

3) Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы (размеры плодного яйца более 4 см в диаметре, гестационный возраст более 8 недель) и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III-IV степени.

4). Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеальной формы бесплодия в анамнезе.

5)."Старая" трубная беременность.

6). Повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности

На начальном этапе исследования мы применяли тубэктомию с использованием кетгутовой петли. На наш взгляд, такая методика имеет определенные недостатки.

В тех случаях трубной беременности, когда имеют место большие размеры плодного яйца (более 5 см в диаметре) и сопуствующий спаечный процесс в области беременной трубы, из-за ограниченных размеров петли (около б см в диаметре) не всегда удается успешно наложить последнюю в области перехода истмического отдела яйцевода в интерстициальный. В результате этого после тубэктомиии может

оставаться довольно длинная культя трубы (до 3 см), что не исключает повторного наступления в ней беременности. Такое осложнение операции в модификации "кетгутовой петли" мы наблюдали у 1 пациентки, проходившей в дальнейшем лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения.

Получив определенный опыт выполнения тубэктомии с помощью кетгутовой петли, мы перешли к использованию для этой операции коагулирующих инструментов. Основной целью их применения является обеспечение надежного гемостаза. При этом коагулирующий эффект бикоагуляции основан на обезвоживании тканей под действием электрического тока, проходящего между ' браншами щипцов. Коагулирующее воздействие осуществляется на всю глубину ткани, захваченной щипцами для биполярной коагуляции, что позволяет добиться хорошего и быстрого гемостаза. Зндокоагуляторы же по своей конструкции имеют только одну активную поверхность, нагреваемую до 100-120° С, вторая бранша зажима типа "крокодил" предназначена только для механического прижатия тканей. То есть термокаутеры обладают более поверхностным коагулирующим эффектом. В связи с этим в ряде случаев для обеспечения тщательного гемостаза при лапароскопической тубэктомии приходилось производить эндокоагуляцию с обеих сторон мезосальпинкса и истмического отдела яйцевода, что осложняло проведение операции и увеличивало ее продолжительность.

Рассмотрение физической сущности и глубины воздействия на ткани эндокоагуляции и биполярной коагуляции позволило придти к

заключению, что последняя наиболее полно отвечает требованиям оперативной лапароскопии при удалении маточной трубы. Среди достоинств бикоагуляции следует подчеркнуть : простоту выполнения и, самое главное, более надежный гемостаз.

Результаты лечения трубной беременности путем лапароскопической тубэктомии весьма наглядно демонстрируют ее достоинства в сравнении с тубэктомией, выполненной путем чревосечения.

Применение лапароскопической тубэктомии, по результатам настоящей работы позволило сократить продолжительность операции с 62,3 + 5,4 минут при чревосечении до 31,5 + 2,3 минут. В то же время по мере накопления опыта и совершенствования навыков время лапароскопической тубэктомии прогрессивно сокращалось.

Лапароскопическая операция, являясь менее травматичной, обуславливала и более благоприятное течение послеоперационного периода. Это позволило в исследуемой группе существенно (более чем в 5 раз) сократить применение после операции наркотических .анальгетиков и антибактериальных препаратов (в 3 раза), а стимуляция деятельности кишечника у этих больных не применялась вообще.

Благоприятное течение послеоперационного периода позволило существенно сократить и сроки пребывания в стационаре и продолжительность нетрудоспособности больных, перенесших тубэктомии лапароскопическим доступом ( соответственно в 3 и 1,4 раза).

Следует подчеркнуть, что удовлетворительное состояние больных, оперированных этим доступом, давало возможность выписать их из стационара даже на 1 - 2 день после операции, а период нетрудоспособности, без ущерба для здоровья, ограничить 10 - 12 днями. Однако отсутствие опыта ведения послеоперационного периода у таких больных, требовавшее особенно тщательного наблюдения за ними, а также привычные представления о течении этого периода после лапаротомии заставляли в настоящем исследовании увеличить срокм наблюдения за оперированными как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Для расчета экономической эффективности применения лапароскопической тубэктомии мы использовали стоимость 1 койко-дня пребывания больной в гинекологическом отделении на 1-е марта 1993 года. Материальные затраты при лечении путем чревосечения составили в среднем 36 тысяч рублей, а лапароскопическим доступом - 13 тысяч рублей. Таким образом, только за счет сокращения продолжительности пребывания пациентки в стационаре лечение каждой больной с трубной беременностью путем оперативной лапароскопии позволило сэкономить 25 тысяч рублей. Сокращение же времени нетрудоспособности (в 1,4 раза) у женщин, перенесших лапароскопическую тубэктомию, дало возможность сэкономить в среднем 10 тысяч рублей только по больничным листам с учетом средней заработной платы работающего населения в марте 1993 года (30 тысяч рублей в месяц).

Применение органосохранявщего лечения трубной беременности тесным образом связано с выявлением ранней доклинической стадии этого заболевания.

Относительно невысокая частота использования этих перспективных в отношении сохранения репродуктивной функции методов лечения скорее всего связана с несовершенством диагностики и потому с поздним обращением пациенток за медицинской помощью. Немаловажную роль для достижения успеха в этих операциях, на наш взгляд, играют техника хирурга и знание особенностей выполнения этих операций.

Поскольку современные подходы к проведению консервативно-пластических операций при трубной беременности путем оперативной лапароскопии довольно успешно разработаны за рубежом (Bruhat et al.1980, Leach et al.1989, Paulson et al.1990 и др.), мы использовали уже опубликованные в иностранной литературе критерии отбора больных, методику и основные принципы выполнения ораносохраняющих операций при этом заболевании.

На основании опыта данных литературы и результатов настоящего исследования можно придти к заключению, что необходимыми условиями для консервативно-пластических операций при трубной беременности являются :

1- Удовлетворительное состояние больной, при стабильной гемодинамике.

2. Отсутствие сопутствующей патологии гениталий, изменяющей анатомическое состояние половых органов.

3. Гестационный возраст не более 8 недель.

4. Размеры плодного яйца, не превышающие 3 см, и целостность стенки маточной трубы.

5. Проведение мониторинга концентрации ХГ в крови после операции.

Принципиальными положениями при проведении консервативных операций, направленных на сохранение транспортной функции трубы можно считать :

- выделение и удаление всех тканей плодного яйца;

- тщательный гемостаз;

- максимальная атравматичность;

- тщательное промывание брюшной полости.

Восстановление проходимости оперированных яйцеводов после хирургического органосохраняющего лечения наблюдалось в настоящей работе у 2/3 больных, а наступление маточной беременности при наблюдении за пациентками после их выписки из стационара в период от 3 месяцев до 1,5 лег зарегистрировано у каждой пятой пациентки, что можно считать обнадеживающими показателями.

Возможно также, что указанной продолжительности наблюдения за больными посла лапароскопической операции оказалось недостаточно для представления об истинной частоте возникновения беременности после такого лечения.

На основании полученных данныхо исследования, можно думать, что применение консервативно-пластических лапароскопических операций является особенно оправданным, у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. При строгом соблюдении

условий и хорошей технике выполнения, лапароскопическая сальпинготомия может существенно снизить частоту нарушений детородной функции у пациенток, оперированных по поводу трубной беременности.

В то же время консервативное лечение эктопической беременности должно быть четко контролируемым для того, чтобы своевременно обнаружить его неэффективность, связанную с сохранением жизнеспособности хориона. Наиболее достоверным критерием диагностики этого явления служит исследование концентрации хорионического гонадотропина в крови.. Применение в этих целях качественных тестов определения ХГ в моче не позволяет адекватно оценить динамику лечения и его эффективностью.

Результаты лечения трубной беременности метотрексатом, полученные в настоящем исследовании вполне совпадают с данными зарубежных авторов (Fernandez et al.1992 , Kooi et al.1992, Stovall et alЛ990) и подтверждают возможность такого подхода к терапии прогрессирующей трубной беременности. При этом условиями для такой химиотерапии являются :

- стремление больной сохранить репродуктивную функцию,

- наличие прогрессирующей трубной беременности,

- исследование уровня хорионического гонадотропина в крови, до и в процессе терапии,

- отсутствие хронических заболеваний почек, печени и системы кроветворения,

- тщательное наблюдение за состоянием больной с обязательным контролем клинических и биохимических показателей крови и мочи.

Полученные в работе данные свидетельствуют, что динамика изменений концентрации ХГ при консервативном лечении трубной беременности имеет определенные закономерности. Как правило, в течение еще 3-5 дней после начала химиотерапии уровень хорионического гонадотропина продолжает нарастать, а в дальнейшем постепенно снижается. К 9 дню концентрация гормона в настоящем исследовании составляла уже менее 50% от исходной. Подобная закономерность была отмечена во всех пяти наблюдениях.

Проведенное консервативное лечение прогрессирующей трубной беременности оказалось эффективным у всех 5 пациенток, что, по-видимому, можно обьяснить небольшим числом наблюдений и из-за этого не представляется убедительным, также как и проходимость маточных труб, отмеченная после лечения у всех 5 больных. Это обстоятельство конечно требует подтверждения более емким исследованием в дальнейшем. Однако, иностранные авторы (Fernandez et al.1991, Menard et al.1990, Zacut et al.1989) также отмечали высокую эффективность химиотерапии трубной беременности (от 75 до 94%), а частота восстановления проходимости яйцеводов, по их данным достигала 92 - 100%.

Причинами для отказа от продолжения химиотерапии и перехода к хирургическому лечению, согласно имеющимся представлениям можно считать ухудшение общего состояния больной, появление болей внизу живота и симптомов внутреннего кровотечения, клинических

проявлений токсического действия или побочных эффектов химиотерапии, а также нарастание или отсутствие изменений концентрации хорионического гонадотропина в крови.

Учитывая данные, полученные в настоящем исследовании при использовании консервативно-пластических операций для лечения трубной беремености, можно думать, что у пациенток, стремящихся к сохранение репродуктивной функции применение химиотерапии является более желательным. Однако, это касается только больных с прогрессирующей беременностью.

Таким образом, апробация консервативного лечения трубной беременности метотрексатом показала его эффективность и благоприятное влияние на анатомическое состояние репродуктивной системы. Можно надеяться, что по мере информированности врачей о возможностях проведения такого лечения оно будет использоваться значительно чаще.

Полученные в настоящей работе данные, по нашему мнению, могут способствовать всестороннему раскрытию возможностей оперативной лапароскопии при лечении трубной беременности и демонстрации ее преимуществ по сравнению с чревосечением. Можно надеяться, что дальнейшее практическое использование оперативной лапароскопии приведет к скорейшему широкому внедрению этого эффективного, минимально травматичного для больных и максимально экономически оправданного метода.

еыводн

1. Применение лапароскопических операций при трубной беременности оптимизирует лечение этого заболевания.

Абсолютным противопоказанием для таких операций является значительное кровоизлияние в брюшную полость, обуславливающее тяжелое состояние больной и затрудняющее визуализацию органов малого таза; относительным противопоказанием - выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

2. Радикальное хирургическое лечение трубной беременности лапароскопическим доступом представляется более целесообразным, чем путем чревосечения. Операции, выполненные этим доступом, менее травматичны, менее продолжтельны и экономически более оправданы.

Проведение лапароскопической тубэктомии позволило в 2 раза сократить продолжительность операции, в 3 раза - сроки пребывания больных в стационаре и в 1,4 раза - время их нетрудоспособности. Это в свою очередь дозволило сократить материальные затраты на лечение более чем в 3 раза.

3. Лапароскопическая тубэктомия может быть осуществлена как с использованием методики кетгутовой петли, так и путем различных вариантов коагуляции мезосальпинкса и исгмического отдела трубы. Наиболее целесообразным является применение для удаления беременной трубы биполярной коагуляции, позволяющей произвести надежный гемостаз.

4. При наличии соответствующих условий лечение трубной беременности может быть проведено с помощью лапароскопических консервативно-пластических операций, например, сальпинготомии.

Восстановление проходимости пораженной маточной трубы после такой операции наблюдалось у 2/3 больных, а наступление маточной беременности - у каждой пятой пациентки.

5. Апробация химиотерапии прогрессирующей трубной беременности путем введения метотрексата в плодовместилище под лапароскопическим контролем свидетельствует о возможности такого лечения и целесообразности его внедрения в практику. У всех 5 пациенток, подвергшихся атому лечению, при отсутствии каких-либо осложнений удалось добиться выздоровления и восстановления проходимости пораженной маточной трубы.

Основными условиями для проведения лечения метотрексатом являются строгое наблюдение за состоянием больной и мониторинг концентрации хорионического гонадотропина в крови в процессе химиотерапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Лапароскопические операции по поводу трубной беременности могут производиться при уверенности в диагнозе, достаточном опыте хирурга в проведении таких операций, удовлетворительном состоянии больной, стабильной гемодинамике, отсутствии значительного (более 500-700 мл) кровоизлияния в брюшную полость и выраженного спаечного процесса в малом тазу.

2. Необходимыми условиями для проведения лапароскопической тубэктомии являются : нежелание больной сохранить репродуктивную функцию и выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы.

Эту операцию целесообразно производить после предшествующих консервативно-пластических операций на придатках матки, а также при "старой" трубной беременности.

3. Для достижения надежного гемостаза при лапароскопической тубэктомии следует использовать биполярную коагуляцию мезосальпинкса и истмического отдела беременной маточной трубы.

4. Необходимыми условиями для выполнения консервативно-пластических лапароскопических операций при трубной беременности являются :

- гестационный возраст менее 8 недель,

- размеры плодного яйца не превышающие 3 см в диаметре,

- целостность стенки маточной трубы,

- проведение мониторинга концентрации ХГ в крови после операции.

При осуществлении этих операций, направленных на сохранение транспортной функции трубы, принципиальным является соблюдение следующих положений :

- выделение и удаление всех тканей плодного яйца;

- тщательный гемостаз;

- максимальная атравматичносгь;

- тщательное промывание брюшной полости.

5. Обязательными условиями для проведения консервативного лечения трубной беременности метотрексатом являются:

— стремление больной сохранить репродуктивную функцию,

— наличие ненарушенной трубной беременности,

— отсутствие заболеваний почек, печенн и системы кроветворения,

— тщательное наблюдение за состоянием больной с контролем клинических и биохимических показателей крови и мочи,

— исследование уровня ХГ в крови до и в процессе терапии.

Показаниями к 'прекращению химиотерапии и переходу к хирургическому лечению следует считать: ухудшение общего состояния больной, возникновение болей внизу живота, симптомов внутреннего кровотечения или клинических проявлений токсического действия химиотерапии, а также нарастание или отсутствие изменений концентрации ХГ в крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Опыт лапароскопической тубэтомни при трубной беременности. Андрологня, Репродукция и Сексуальные расстройства, 1993 г. Том 2, № 2, стр. 13—16 (в соавт. с В. М. Зданов-скнм).

2. Хирургическое лечение трубной беременности лапароскопическим доступом. Доклад на I Российской научно-практической конференции гинекологов-'эндоскопистов. Москва, июнь 1993 г. (в соавт. с О. В. Макаровым и В. М. Зданов-ским).

МГГУ, з. 599, т. 50