Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение острого панкреатита с применением длительных регионарных блокад органных нервов чревного сплетения в сочетании с внутриартериальной интенсивной лекарственной терапией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение острого панкреатита с применением длительных регионарных блокад органных нервов чревного сплетения в сочетании с внутриартериальной интенсивной лекарственной терапией
На правах рукописи
Яцын Александр Михайлович
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ДЛИТЕЛЬНЫХ РЕГИОНАРНЫХ БЛОКАД ОРГАННЫХ НЕРВОВ
ЧРЕВНОГО СПЛЕТЕНИЯ В СОЧЕТАНИИ С ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
ТЕРАПИЕЙ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Барнаул - 2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».
Научные руководители:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
кандидат медицинских наук, доцент
Гервазиев Виктор Борисович Лубянский Владимир Григорьевич
Устинов Геннадий Георгиевич Вильгельм Николай Павлович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская государственная-медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».
Зашита диссертации состоится «_»_2004г. в_часов на
заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета, по адресу: 656017, г. Барнаул, " ул. Папанинцев, 144.
Автореферат разослан «_»_2003 г.
Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Е.А. Цеймах
2004-4 23839
Актуальность темы; Острый панкреатит (ОП) занимает в хирургических стационарах третье место по частоте после острого аппендицита и острого холецистита (Кубышкин В.А., 2000; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2002; Watanabe S., 1998; Norton I.D. et all., 2001). Почти в 80% наблюдений ОП характеризуется относительно благоприятным течением, в остальных случаях развивается панкреонекроз и некроз парапанкреатической клетчатки (Прудков М.И. с соавт., 2002; Balthazar E.J., 2002).
Диагностика и лечение ОП, а в особенности его деструктивных форм, является одной из самых сложных и актуальных проблем в неотложной абдоминальной хирургии (Зайцев В.Т. с соавт., 1998; Кузин Н.М., 1999; Малиновский Н.Н. с соавт., 2000; Надточий А.Г. с соавт., 2001; Григорьев Е.Г. с соавт., 2002; Гаусмаи Б.Я. с соавт., 2003; Kriwanek S., 1996; Tenner S., 1997; Uomo G., 1999; Foitzik T. et all., 2000; Nordback I., 2001). Это связано как с неуклонно возрастающей заболеваемостью ОП, так и с существующей стабильностью показателей высокой летальности, обусловленной развитием тяжелых постнекротических осложнений (Пугаев А.В. с соавт., 1996; Нестеренко Ю.А. с соавт., 1998; Гульман М.И. с соавт., 2003; Dugemier T. et all., 1996). Прежде всего, это касается различных инфекционных осложнений у больных с панкреонекрозом, частота которых колеблется в пределах от 40 до 70% (Гостищев В.К., 1997; Мамакеев М.М. с соавт., 1998; Иванов Ю.В., 1999; Ефименко Н.А. с соавт., 2001; Beger H.G., 1995; Beger H.G. et all., 1997; Le Mee J. et all., 2001). Установлено, что в первые 4 суток заболевания распространенный некротический процесс в забрюшинном пространстве носит абактериальный характер. Однако, уже на первой неделе заболевания, несмотря на проведение интенсивной антибактериальной терапии, у трети пациентов с распространенным
|и»с национальная (
библиотека j
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
ние вовлеченных в некротический процесс областей (Филимонов М.И. с соавт.., 2003; Ed. Jonson C.H., 1999). При этом летальность при панкрсонекрозе существенно выше, чем при интерстициальном панкреатите, особенно в стадии гнойно-септических осложнений (Филимонов М.И. с соавт., 2003; Гаусман Б.Я. с соавт., 2003; Keogan M.T. et all., 2002). Так, если при интерстициальном ОП летальность составляет менее 3% (Бебуришвили А.Г. с соавт., 2000; Brisinda G. et all., 1999; Buter A. et all., 2002), то при деструктивных формах ОП летальность достигает 20 - 80 % (Савельев B.C. с соавт., 2000; Дадвани С.А. с соавт., 2000; Козлов В.А., 2001; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2001; Гальперин Э.И. с соавт., 2002; Dugernier Т., 1996; Margulies A.G., 1997; Мее J.L., Janny S. et all., 1997; Ashley S.W. et all., 2001; Gotzinger P. et all., 2002).
Цель исследования. Повысить эффективность комплексного лечения больных с острым панкреатитом путем применения местных и регионарных медикаментозных воздействий на органные нервы и сосудистое русло поджелудочной железы.
Задачи исследования.
1. Разработать методику катетеризации и длительной медикаментозной блокады органных нервов чревного сплетения.
2. Исследовать влияние длительной лекарственной инфильтрации чревной периганглионарной зоны на клинику и основные гомеостатические константы у больных с острым панкреатитом.
3. Изучить влияние длительной медикаментозной блокады чревной периганглионарной зоны и внутриартериальной интенсивной лекарственной терапии на состояние поджелудочной железы по данным инструментального обследования.
4. Исследовать клинические результаты лечения больных с острым панкреатитом путем применения длительных регионарных медикаментозных блокад и внутриартериальной лекарственной терапии.
Научная новизна. В результате проведенных исследований получены новые данные о влиянии местных медикаментозных воздействий на чревное сплетение, его проводники, поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку у больных с острым панкреатитом. Разработан новый принцип лечения стерильного панкреонекроза путем применения длительных регионарных • медикаментозных блокад в сочетании с внутриартериальной инфузией в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений регионарного кровообращения.
Практическая значимость. Использование в комплексном лечении больных с острым панкреатитом длительных медикаментозных воздействий на чревную периганглионарную зону и забрюшинную клетчатку и внутриартериальной лекарственной терапии позволяет оборвать прогрессирующее течение воспалительного процесса в поджелудочной железе, улучшить непосредственные результаты лечения больных со стерильным панкреонекрозом.
Теоретическая значимость. Установлено наличие спазма большого дуоденального сосочка у больных со стерильным панкреонекрозом, купирующегося- применением длительных медикаментозных блокад органных нервов чревного сплетения. Впервые показаны особенности кровообращения в бассейне чревной артерии у больных со стерильным панкреонекрозом, заключающиеся в возникновении спазма ветвей печеночной и гастродуоденальной артерий с перетоком в бассейн селезеночной артерии.
Основные положения, выносимые на защиту. Ь Использование правосторонней транслюмбальной катетеризации чревной периганглионарной зоны позволяет проводить медикаментозную инфильтрацию парапанкреатической клетчатки в области головки и тела поджелудочной железы и достигнуть медикаментозной блокады органных нервов поджелудочной железы.
2. Длительные медикаментозные блокады органных нервов поджелудочной железы и внутриартериальная лекарственная терапия позволяют абортировать течение стерильного панкреонекроза и снизить количество его осложнений.
3. Применение длительной, медикаментозной блокады органных нервов поджелудочной железы обуславливает улучшение кровообращения в тканях поджелудочной железы вследствие снятия - сосудистого спазма, а так же раннее снижение показателей эндогенной ферментной токсемии.
Апробация работы. Основные положения и результаты проведенных исследований доложены: на VIII съезде хирургов Алтайского края (Барнаул, 1999); на научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию Алтайской краевой клинической больницы (Барнаул, 2000); на всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясинецкого (Красноярск, 2003), совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом хирургии ФУ В, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии Алтайского государственного медицинского университета.
Внедрение в практику. Результаты научно-клинического исследования внедрены в городской1 больнице №1 г.Барнаула, Алтайской краевой клинической больнице, а также в преподавании студентам, интернам и хирургам, проходящим повышение квалификации в клинике.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Текст изложен на 128 страницах, содержит 22 таблицы и-27 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 225 источников, 117 отечественных и 108 иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе анализируются данные о 224 больных с острым панкреатитом, находившихся на лечении в первом* хирургическом отделении городской больницы №1 г. Барнаула и клинике госпитальной хирургии АГМУ с 1997 по 2002 год. Все больные поступили по экстренным показаниям. У 104' (46,4%) из них в комплексном лечении был использован метод длительного медикаментозного воздействия на чревную- периганглионарную зону и забрюшинную клетчатку в области головки и тела поджелудочной железы (ПЖ). Наряду с этим у 32 (14,3%) пролеченных больных этой группы дополнительно применялась в лечении внутриартериальная инфузия ингибиторов протеаз, 5-фторурацила, антибактериальных средств, дезагрегантов и спазмолитиков. Эти больные составили основную (первую) группу. У оставшихся 120 (53,6%) госпитализированных, вошедших во вторую группу (группу сравнения), использовались только традиционные методы лечения, которые включали проведение интенсивной инфузионной дезиитоксикационной терапии, введение антибактериальных и спазмолитических средств, ингибиторов протеаз.
При формулировании диагноза и определении тактики лечения использована международная клинико-морфологическая классификация ОП и его осложнений, предложенная в Атланте в 1992 году и принятая на IX Всероссийском съезде хирургов. в. г. Волгограде (Савельев B.C. с соавт., 2000). Отечная форма ОП (интерстициальный панкреатит) был выявлен у 62 (27,7%), стерильный панкреонекроз - у 162 (72,3%) больных. Основанием для постановки диагноза стерильного панкреонекроза служил результат микробиологического исследования перитонеального экссудата, полученного при лапароскопии, которая была проведена 174 (77,6%) больным. При проведении лапароскопии у 162 (93,1%) из них обнаружены абсолютные признаки панкреонекроза: бляшки стеатонекроза, обильный
желто-зеленый или- геморрагический выпот с пропитыванием малого сальника и парапанкреатической клетчатки. У 12 (7,9%) пациентов установлены косвенные признаки ОП: скудный серозный выпот, гиперемия и выбухание антрального отдела желудка.
По морфологическим формам панкреонекроза пациенты распределились следующим образом: стерильный геморрагический панкреонекроз — 63 (38,9%), стерильный жировой панкреонекроз - 54 (33,3%), стерильный смешанный панкреонекроз - 45 (27,8%) больных (табл.1).
Таблица 1.
Морфологические формы панкреонекроза.
Форма панкреонекроза Группы больных Р Обе группы
I 11 п %.
п % п %
стерильный геморрагический 31 41,4 32 36,8 >0,5 63 38,9
стерильный жировой 26 34,6 28 32,2 >0,5 54- 33,3
стерильный -смешанный 18 24,0 27 31,0 >0,25 45 27,8
ВСЕГО: 75 100 87 100 162 100
У 73 (45,1%) больных с панкреонекрозом установлено очаговое поражение поджелудочной железы. Субтотальный и тотальный панкреонекроз наблюдался у 89 (54,9%) пациентов.
Возрастной состав обеих групп больных был примерно одинаковым и колебался от 19 до 82 лет.
Таким образом, 162 (73,5%) обследованных' больных поступили с различными формами стерильного панкреонекроза, по, основным характеристикам: пол, возраст, характер патологического процесса, тяжесть течения заболевания, больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы.
Обследование больных включало эзофагогастродуоденоскопию (ФГС) с
применением торцевой оптики - Olympus GiF-PQ20 и Pentax FG - 24. При осмотре оценивалось состояние замыкательного аппарата кардии, наличие гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюкса, функция пилорического жома, а также состояние БДС и наличие-желчи в ДПК. Последнему уделялось особое внимание для оценки состояния сброса желчи и панкреатических ферментов и наличия папиллярного спазма. Оценка. состояния БДС проводилась до и после медикаментозной блокады органных нервов ПЖ.
Для оценки состояния ПЖ, помимо традиционных клинико-лабораторных и биохимических методов, применялось ультразвуковое. исследование (УЗИ) на аппарате SONOLINE VERSA PRO фирмы SIMENS с оценкой переднезаднего размера и эхоструктурьь головки, тела и хвоста поджелудочной железы, размера желчного пузыря, диаметра холедоха и Вирсунгова протока, состояния парапанкреатической клетчатки.
Лапароскопия выполнялась в операционной с применением отечественного эндохирургического комплекса «Эндомедиум». К признакам панкреонекроза отнесены: бляшки i стеатонекроза на висцеральной и париетальной брюшине, наличие и характер перитонеального выпота (серозный или геморрагический), характерная серозная инфильтрация -«стеклянный отек» клетчаточных образований, прилежащих к ПЖ, большого ' и малого сальника, круглой связки, печени. Во время лапароскопии проводился забор перитонеального экссудата для биохимического (амилаза) и микробиологического исследования.
Компьютерная.томография (КТ) поджелудочной железы<выполнялась на компьютерном- томографе «СТ Мах 640» с определением денситометрической плотности ткани.
Ангиография производилась на аппарате «POLYSTAR Т.О.Р.» фирмы SIEMENS. На ангиограммах определяли архитектонику артериального- и венозного русла ПЖ, документировали место расположения катетера,
кончик которого оставляли в устье чревного ствола для проведения дальнейшей регионарной инфузии..
Антеградная. холецистохолангиография- проводилась, на. аппарате. Siemens сериоскоп ТУРД 800S с. выполнением сериограмм- на ангиокомплексе «POLYSTAR Т.О.Р.» фирмы SIEMENS. Оценивалось-состояние терминального отдела холедоха, диаметр холедоха и ВирсунговаЛ протока, на сериограммах регистрировалось время открытия БДС и выход контраста в ДПК. Холецистоманометрия проводилась прибором« "Ликвороманометр ЛМ-01", по- показателям >. давления после нагрузки, остаточного давления и времени нормализации до исходного уровня.
Статистическая- обработка результатов исследования проводилась методами вариационной статистики, с вычислением для каждого показателя' средней величины (X), ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий между- средними . величинами. оценивали по t - критерию Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Инструментальные исследования, проведенные при- поступлении: у больных со стерильным панкреонекрозом, позволили выявить. наличие функциональных изменений* со стороны БДС в виде его спазмов, обуславливающих развитие внутрипротоковой гипертензии как в ПЖ, так и в желчных протоках.. Так, при проведении ФГС было выявлено отсутствие или значительное уменьшение количества желчи и гипокинез • ДПК. По данным ультразвукового исследования обнаружено увеличение объема желчного- пузыря, а в ряде случаев, увеличение диаметра, главного панкреатического протока. При холецистохолангиографии
зарегистрировано расширение желчевыводящих протоков с задержкой их опорожнения, увеличение размеров желчного пузыря. По результатам
целиакографии установлено наличие сосудистого спазма в бассейне общей печеночной и гастродуоденальной артерий с обеднением сосудистого рисунка головки поджелудочной железы. Наряду с этим регистрировалось перераспределение кровотока в бассейн селезеночной артерии (рис. 1).
I
Рисунок 1. Целиакограмма больного Д., ист. болезни Лз 131. Переток контрастного вещества в селезеночную артерию с обеднением васкуляризации печени и головки поджелудочной железы.
Для ликвидации нарушений функции БДС, снятия явлений сосудистого спазма в зоне головки и тела ПЖ, было решено использовать в комплексном лечении ОП длительные регионарные медикаментозные блокады органных нервов чревного сплетения (ЧС). Кроме того, проведение блокад способствует медикаментозному разобщению ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки для предупреждения диффузии агрессивного панкреатического секрета в окружающие железу ткани с последующим развитием в них жирового некроза и инфицирования.
Показанием к применению длительных регионарных медикаментозных блокад органных нервов чревного сплетения служило
наличие у больного стерильного панкреонекроза или интерстициального панкреатита, протекающего с яркой, развернутой клинической картиной.
Метод правосторнней чрескожной транслюмбальной пункции чревной периганглионарной зоны, предложенный В. Б. Гервазиевым и В. В. Бускиным (патент на изобретение № 2192286), послуживший основой для проведения длительных медикаментозных блокад органных нервов ЧС, предусматривает контактное воздействие небольшим количеством местноанестезирующего средства непосредственно на структуры ЧС при чревном ганглионеврите и хроническом абдоминальном болевом синдроме, прерывает патологическую импульсацию из всех органов, иннервирующихся ЧС. Поэтому в методику проведения блокады было решено внести коррективы, связанные с необходимостью блокады органных нервов ЧС и формирования «медикаментозной подушки» под головкой поджелудочной железы.
Рисунок 2. Рисунок 3.
Схема правосторонней транслюмбальной пункции и катетеризации зоны чревного сплетения, предложенной В.Б. Гервазиевым и В.В. Бускиным (рис. 2) и модифицированная методика для блокады органных нервов поджелудочной железы (рис. 3).
Для этого мы несколько изменили методику, стремясь подвести катетер не к чревному сплетению, а достичь ретропанкреатической клетчатки в области разветвления чревного ствола (рис. 4). Введение большего количества анестетика (100 мл) обеспечивает блокаду нервных окончаний на уровне входа их в ткань железы, распространение раствора на парапанкреатическую клетчатку.
Рисунок 4.
Компьютерная томограмма больного К., ист. болезни Же 2234. Кончик иглы находится в ретропанкреатической клетчатке.
В состав лекарственной смеси, применяемой для проведения длительной регионарной блокады входит 0,5% раствор новокаина для воздействия на нервные проводники ЧС, идущие к головке и телу ПЖ по ходу артерий. Прерывание афферентной ноцицептивной импульсации из зоны воспаления позволяет снять спазм БДС, улучшить отток панкреатического сока и желчи, купировать внутрипротоковую гипертензию. Снятие сосудистого спазма улучшает кровоснабжение головки и тела ПЖ, обеспечивая доступ лекарственных препаратов к очагам панкреонекроза. Введение в состав смеси антибиотика широкого спектра действия
(цефалоспорин 3-го поколения) и ингибитора протеаз (контрикал) позволяет пропитать антибактериальным и антиферментным раствором парапанкреатическую клетчатку в области головки и тела ПЖ. Создание «медикаментозной подушки» (рис. 5), разобщающей ткань железы и клетчатку, препятствует поступлению панкреатогенного выпота в забрюшинное пространство, нейтрализует его и профилактирует инфицирование процесса
До После
Рисунок 5. Ультрасоногралты бочьного Я. ист. болезни № 1143 до и после введения лекарственной смеси в транслюмбальный катетер. Увеличение гипоэхогенной зоны вокруг го ювки поджелу дочной железы.
Постановка катетера для проведения ДМБОНЧС производилась в день поступления, длительность блокад составила 5 суток. Введение лекарственной смеси проводилось под контролем артериального давления.
Для оценки эффективности применения ДМБОНЧС в комплексном лечении больных со стерильным панкреонекрозом был проведен ряд исследований непосредственно до и после проведения блокады. Так, при выполнении ФГС в период от 1 до 7 минут после введения в транслюмбальный катетер лекарственной смеси было зафиксировано
усиление дуоденальной моторики и заполнение просвета кишки желчью. При проведении холецистохолангиографии на фоне блокады отмечался сброс контрастного вещества в ДПК с расширением терминального отдела холедоха. По данным УЗИ зарегистрировано уменьшение объема желчного пузыря после блокады.
Целиакография позволила выявить улучшение кровообращения в бассейне печеночной и гастродуоденальной артерий за счет снятия сосудистого спазма непосредственно после проведения блокады.
Катетеризация аорты и ее ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ с последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией в сочетании с длительной медикаментозной блокадой органных нервов ЧС выполнена 32 больным основной группы. Повторная ангиография после ДАИ выполнена у 26 (81,2%) больных, а у 3 (9,3%) она повторялась в динамике дважды.
Показанием для проведения внутриартериальной интенсивной лекарственной терапии являлась недостаточная эффективность проводимой традиционной терапии и медикаментозных блокад органных нервов ЧС -длительное сохранение болевого синдрома, признаков токсемии, отсутствие положительной динамики в локальном статусе, наличие парапанкреатического инфильтрата. Катетеризацию аорты проводили у 16 (50%) пациентов на 2-е сутки пребывания в стационаре, у 10 (31,3%) - на 3-и, а у 6 (18,7%) - в более поздние сроки. Интенсивная внутриартериальная терапия проводилась всем больным в течение 5 суток.
Внутриартериальная инфузия обуславливает быстрое снятие болевого синдрома, который у всех пациентов купировался на 2-е сутки после начала лечения. При этом отмечалось уменьшение признаков токсемии, нормализация температуры тела, уменьшение вздутия живота.
При сравнительном анализе результатов лечения больных со стерильным панкреонекрозом выявлено, что у пациентов, получавших в
комплексном лечении ДМБОНЧС, наступила ранняя нормализация лабораторных анализов, ранний регресс клинической симптоматики — купирование болевого синдрома, прекращение рвоты, улучшение самочувствия, восстановление кишечной моторики (рис. 6).
Рисунок 6.
Так, на фоне длительных медикаментозных блокад органных нервов чревного сплетения уже на 2,2±0,8 сутки пациенты отмечали купирование болевого синдрома, что на 3,3 дня (р<0,05) меньше чем в группе сравнения (5,5±1,2). В 18 (17,3%) наблюдениях болевой синдром купировался сразу после проведения первой блокады, у 63 (60,5%) исследуемых боли исчезли через 1-2 суток от начала лечения.
Выписка пролеченных больных основной группы произведена на 15±1,4 сутки, а в группе сравнения - на 21± 1,8 сутки (р<0,01).
При проведении УЗИ в динамике зарегистрировано более быстрое уменьшение размеров ПЖ у больных, в лечении которых применялась ДМБОНЧС. Положительная эхографическая динамика проявлялась в виде
уменьшения размеров ПЖ, проявления четкости контуров, тенденции к увеличению эхосигнала паренхимы. У 94 (78,3%) больных группы сравнения увеличение размеров ПЖ, неоднородность ее структуры и снижение плотности фиксировалось вплоть до выписки, а у больных, в лечении которых применялась ДМБОНЧС - лишь у 37 (35,5%).
Для изучения эффективности воздействия ДМБОНЧС на тонус БДС и сократительную функцию желчного пузыря 24 (23%) больным основной группы нами было проведено УЗИ непосредственно перед катетеризацией чревной периганглионарной зоны и через 10 минут после проведения блокады. Оказалось, что при поступлении у больных обеих групп объем желчного пузыря существенно не отличался, и составил 98,6 ± 2,4 мл в основной группе, и 101 ±3,5 мл - в группе сравнения. Для изучения эффективности-воздействия ДМБОНЧС на тонусБДС и сократительную функцию желчного пузыря 24 (23%) больным основной группы нами было проведено УЗИ непосредственно перед катетеризацией чревной периганглионарной зоны и через 10 минут после проведения, блокады. Выявлено, что через 10 минут после проведения ДМБОНЧС объем желчного пузыря у обследованных больных составил 66,8 ± 5,1 мл, а на фоне блокады достигнуто дальнейшее его сокращение.
У 34 (15,2%) пациентов обеих групп на фоне проводимого лечения на 58 сутки были выявлены полостные образования в ткани ПЖ с тенденцией к увеличению - у 12 (11,5%) пациентов, в лечении которых применялась ДМБОНЧС и у 22 (18,3%) больных группы сравнения (р<0,01). К выписке у 8 (7,6%) больных основной группы и 6 (5,0%) группы сравнения сформировались стерильные панкреатогенные кисты различных размеров без четко определяемой капсулы. У оставшихся 20 (8,9%) пациентов обеих групп произошло инфицирование или нагноение полостных образований, что потребовало проведения их дренирования. В области головки ПЖ
полостные образования выявлены у 10 (45,5%) пациентов группы контроля, и лишь у 3 (25,0%) в группе больных, в лечении которых применялись ДМБОНЧС (р<0,01). Количество кист в области тела и хвоста ПЖ у исследуемых больных обеих групп было примерно одинаковым (табл. 2). Мы связываем это с ранним применением ДМБОНЧС, позволяющим снять сосудистый спазм и улучшить микроциркуляцию в ткани головки ПЖ.
Таблица2.
Локализация кист поджелудочной железы по данным УЗИ больных со стерильным панкреонекрозом на 10-е суткилечения.
Локализация кисты Группы больных Р Обе группы
1 II п %
п % п %
Головка ПЖ 3 25,0 10 45,5 <0,01 13 38,2
Тело ПЖ 4 33,3 8 36,3 >0,25 12 35,3
Хвост ПЖ 5 41,7 4 18,2 >0,05 9 27,5
ВСЕГО: 12 100 22 100 34 100
Антеградная холецистохолангиография проводилась у 7 (6,7%) больных со стерильным панкреонекрозом основной группы до и после медикаментозного блока ЧС. На фоне медикаментозной блокады, при видеорентгенологическом исследовании отмечалась более активная перистальтика ДПК, сброс контраста в просвет кишки и уменьшение размеров желчного пузыря.
Для изучения воздействия ДМБОНЧС на тонус БДС, опорожнение желчных протоков и моторику ДПК блокада ЧС выполнена непосредственно при проведении ФГС 12 (8,5%) пациентам основной группы. До введения в катетер медикаментозной смеси у 7 (58,3%) больных в просвете ДПК желчи не обнаружено, у 5 (41,7%) — обнаружены следы желчи, у всех больных выявлен гипокинез ДПК. Через 0,5 - 7 минут после блокады у всех
пациентов стала прослеживаться перистальтика ДПК, а затем заполнение просвета кишки желчью.
У 7 (6,7%) больных со стерильным панкреонекрозом при установке катетера в чревный ствол и проведении ангиографии в условиях рентген-операционной проводили блокаду чревной периганглионарной зоны с последующим контрольным рентгенологическим исследованием. В результате сравнения ангиограмм до и после проведения ДМБОНЧС выявлено усиление сосудистого рисунка в бассейне гастродуоденальной и печеночной артерий.
У 64 (28,5%) больных обеих групп со стерильным панкреонекрозом на фоне проводимого лечения развились различные осложнения, однако в сравниваемых группах, они имели разную степень качественных/ и количественных проявлений. У 8 (12,5%) пациентов выявлено по 2 внутрибрюшных осложнения, у 2 (3,1%) - по 3 (табл. 3).
Таблица 3.
Частота внутрибрюшных осложненийу больных с панкреонекрозом зарегистрированных на протяжении лечения
Осложнение панкреонекроза Основная группа Группа сравнения Р Всего
п % п % п %
104 100 120 100 224 100
Нарапаикреатический инфильтрат 10 9,6 18 15,0 >0,1 28 12,5
Псевдокиста стерильная 8 7,6 6 5,0 >0,25 14 6,2
Псевдокиста инфицированная 2 >,9 11 9,1 <0,01 13 5,8
Панкреатогенный абсцесс 2 1,9 5 4,1 <0,05 7 3,1
Бактериальный перитонит 4 3,8 6 5,0 <0,05 10 4,5
Септическая флегмона забрюшинной клетчатки 4 3,8 10 8,3 <0,01 14 6,2
Всего 30 28,8 56 46,6 <0,01 86 38,3
Количество абактериальных осложнений в группе пациентов, получавших в комплексном лечении ДМБОНЧС и ДАИ, было сопоставимо с группой сравнения - парапанкреатических инфильтратов зарегистрировано
10 (9,6%) и 18 (15,0%), стерильных псевдокист ПЖ 8 (7,6%) и 6 (5,0%) соответственно. Однако число осложнений инфекционного характера в группе сравнения было 32 (26,6%), а в основной группе значительно меньше — 12 (11,5%). В частности, частота инфицирования псевдокист ПЖ была достоверно ниже в основной группе, в результате чего нагноение кист ПЖ встречали в 5 раз реже (2 и 11) (р<0,05)
Частота возникновения гнойных осложнений в забрюшинной клетчатке у больных основной группы на фоне лечения с применением ДАИ составила 3,8% - септическая флегмона развилась у 4 больных, тогда как в. группе сравнения аналогичный показатель составил 8,3% (10 больных) (р<0,01).
Таким образом, мы можем заключить, что применение в комплексном лечении больных со стерильным панкреонекрозом ДМБОНЧС позволяет-за счет раннего снятия спазма .БДС снизить внутрипротоковую гипертензию, улучшить кровообращение в области головки и,тела ПЖ, медикаментозно разобщить ткань железы и забрюшинную клетчатку, препятствуя проникновению агрессивного панкреатического секрета в окружающие ткани с одновременным подведением антибактериальных и антиферментных препаратов. В случаях недостаточной эффективности ДМБОНЧС применение ДАИ позволяет доставить в бассейн чревного ствола антибиотики, предотвратить развитие .гнойного поражения клетчатки забрюшинного пространства и инфицирование полостных образований в зоне ПЖ.
В целом течение панкреонекроза у больных группы сравнения было более тяжелым. Несмотря на проведение комплексного медикаментозного лечения и своевременной хирургической коррекции у ряда больных в обеих группах оборвать прогрессирование панкреонекроза не удалось. При распространении гнойно-некротического процесса на забрюшинную клетчатку нарастали «явления сепсиса и полиорганной недостаточности, ситуация становилась «неуправляемой» и привела к летальному исходу у 16
(7,1%) больных обеих групп. Следствием большей частоты развития гнойно-септических осложнений в группе сравнения явилась относительно высокая летальность, которая составила 9,1% - умерло 11 больных. Причиной смерти большинства из них явились сепсис и полиорганная недостаточность на фоне обширного гнойно-некротического процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатке, тяжелых системных осложнений, выраженной эндогенной интоксикации. В основной группе летальность составила 4,8% - умерло 5 больных, что достоверно меньше, чем в группе сравнения (р<0,05). Причиной смерти трех из них явилось развитие сепсиса с тяжелой полиорганной недостаточностью вследствие возникновения обширной забрюшинной флегмоны. Один больной умер в ранние сроки заболевания (на 2-е сутки) вследствие некупированного панкреатогенного шока, другой вследствие развития обширного инфаркта миокарда.
ВЫВОДЫ
1. Применение длительных медикаментозных! блокад органных нервов поджелудочной железы и внутриартериальной интенсивной лекарственной терапии позволяет у больных стерильным панкреонекрозом снизить число инфекционных осложнений с 26,6% до 11,5%, абортировать течение стерильного панкреонекроза на ранних стадиях его развития.
2. Предложенный метод транслюмбальной катетеризации чревной периганглионарной зоны не связан с серьезными осложнениями и позволяет проводить лекарственную инфильтрацию парапанкреатической клетчатки с достижением медикаментозной блокады органных нервов поджелудочной железы и лекарственного разобщения забрюшинной клетчатки с тканью железы.
3. Длительная медикаментозная блокада органных нервов поджелудочной железы обуславливает раннее купирование болевого синдрома, восстановление дуоденальной моторики и открытие БДС, снятие внутрипротоковой гипертензии с уменьшением размеров желчного пузыря и поджелудочной железы.
4. Применение длительной медикаментозной блокады органных нервов поджелудочной железы в лечении острого панкреатита обуславливает раннюю нормализацию количества лейкоцитов, СОЭ, снижение уровня амилазы и липазы сыворотки крови, билирубина.
5. Длительная внутриартериальная лекарственная терапия у больных со стерильным панкреонекрозом, в случае недостаточной эффективности регионарной медикаментозной блокады позволяет улучшить результаты лечения за счет снятия сосудистого спазма, улучшения микроциркуляции и обеспечения высокой концентрации препаратов в ткани поджелудочной железы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В лечении стерильных форм панкреонекроза целесообразно раннее применение длительных медикаментозных блокад органных нервов поджелудочной железы и интенсивной внутриартериалыюй лекарственной терапии.
2. Длительная медикаментозная блокада органных нервов поджелудочной железы проводится путем правосторонней транслюмбальной пункции и катетеризации чревной периганглионарной зоны с созданием в забрюшинной клетчатке в-течение 5 дней «медикаментозной подушки» и направлена на снятие артериального спазма, открытие БДС, разобщение ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Куновский А.В. Лечение деструктивного панкреатита в условиях, отделения неотложной хирургии. / А.В. Куновский, ВА. Бомбизо, А.МЛцын // «Актуальные вопросы медицины» / Сб. науч. тр. - Барнаул, 1997. - С. 137139.
2. Яцын A.M. Релапаротомии в неотложной хирургии / ВА Бомбизо, АЛ. Андрусов, А.В. Куновский // «Актуальные вопросы медицины» / Сб. науч. тр. -Барнаул, 1997.-С. 153.
3. Бомбизо В.А. Диагностика и хирургическая тактика при панкреонекрозе. / В.А. Бомбизо, A.M. Яцын, Т.Н. Шалдина // «Актуальные вопросы хирургии» / Мат. к VIII. съезду хирургов Алтайского края. — Барнаул, 1999. - С . 66-68.
4. Нувальцев А.Г. Результаты хирургического лечения панкреонекрозов. / А.Г. Нувальцев, A.M. Яцын // «Клиническая медицина» / Сб. науч. тр. -Барнаул, 2000.-С. 115-116.
5. Яцын A.M. Лечение больных с острым панкреатитом с применением забрюшинных медикаментозных блокад. / A.M. Яцын // «Клиническая» медицина» / Сб. науч. тр. - Барнаул, 2000. - С. 188-189.
6. Лубянский В.Г. Применение длительных медикаментозных забрюшинных блокад для профилактики инфицирования стерильного панкреонекроза. / В.Г. Лубянский, A.M. Яцын // «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» / Мат. к всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти. В.Ф. Войно-Яссинецкого. - Красноярск, 2003.-С. 77-79.
7. Яцын А.М. Профилактика осложнений в лечении стерильного панкреонекроза. / A.M. Яцын, В.Г. Лубянский, В.Ф. Черненко // В кн. «Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 200-летию Кавказских минеральных вод»- Кисловодк, 2003. - С. 126-127.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БДС - большой дуоденальный сосочек
ГДА - гастродуоденальная артерия
ДАИ - длительная артериальная инфузия
ДМБОНЧС - длительная медикаментозная блокада органных нервов чревного сплетения
дпк - двенадцатиперстная кишка
КТ - компьютерная томография
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
оп - острый панкреатит
пж - поджелудочная железа
- системная воспалительная реакция
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
тох - терминальный отдел холедоха-
ЧС - чревное сплетение
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФГС - фиброгастроскопия
Соискатель: _/ Яцын А.МУ
Подписано в печать 29.12.03. Печать ризографическая Усл.пл. 1.0. Уч.издл. 1.0. Бумага офсетная. Тираж 100 экз.
Отпечатано: ООО "Полиграфист", г. Барнаул, ул. Союза Республик, 44. Тел.: 61-26-61
РНБ Русский фонд
2004-4 23839
Оглавление диссертации Яцын, Александр Михайлович :: 2004 :: Барнаул
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
ВВЕДЕНИЕ
Глава I Аналитический обзор литературы.
Глава II Характеристика больных и методы исследования.
2.1 Общая характеристика больных.
2.2 Методы исследования и контрольные показатели.
Глава III Исходное состояние поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом по данным инструментальных методов исследования и обоснование применяемых лечебных методик.
3.1 Исходное состояние поджелудочной железы у больных с 49 острым панкреатитом по данным инструментальных методов обследования.
3.2 Анатомическое обоснование применения длительных ре- 61 гионарнарных блокад органных нервов чревного сплетения.
3.3 Методика и состав регионарной внутриартериальной ин- 69 фузии.
3.4 Хирургическое лечение больных с панкреонекрозом.
Глава IV Результаты комплексного лечения больных с острым панкреатитом с использованием длительных регионарных блокад органных нервов чревного сплетения в сочетании с внутриартериальной интенсивной терапией.
4.1 Клиническое течение и динамика лабораторных 76 показателей у больных со стерильным панкреонекрозом.
4.2 Динамика изменения результатов УЗИ и КТ у больных 83 со стерильным панкреонекрозом.
4.3 Динамика изменения результатов холецистохолангиогра- 88 фии и ФГС у больных со стерильным панкреонекрозом.
4.4 Динамика изменения результатов ангиографии у больных 91 со стерильным панкреонекрозом.
4.5 Внутрибрюшинные осложнения стерильного 93 панкреонекроза.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Яцын, Александр Михайлович, автореферат
Острый панкреатит является наиболее тяжелым заболеванием органов брюшной полости и занимает ведущее место в неотложной абдоминальной хирургии, а в хирургических стационарах - третье место по частоте после острого аппендицита и острого холецистита (Кубышкин В.А., 2000; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2002; Watanabe S., 1998; Norton I.D. et al., 2001) . Почти в 80% наблюдений острый панкреатит характеризуется относительно благоприятным течением, в остальных случаях развивается панкреонекроз и (или) некроз парапанкреатической клетчатки (Прудков М.И. и соавт., 2002; Balthazar E.J., 2002). В этих ситуациях лечение больных с деструктивными формами панкреатита остается наиболее сложной и трудоемкой проблемой для хирургов и реаниматологов.
Важным патогенетическим звеном в развитии острого панкреатита являются внутрипротоковая гипертензия поджелудочной железы и желчевыводящих путей на фоне спазма сфинктера Одди, а так же нарушения кровообращения панкреатодуоденальной зоны. Функциональное состояние большого дуоденального сосочка, наличие воспалительных изменений и конкрементов, обуславливающих внутрипротоковую гипертензию, являются основными факторами в развитии острого панкреатита (Дыньков С.М., Насонов Я.А., 2000; Norton S.A. et al., 2001). Ряд исследователей считают спазм сосудов поджелудочной железы одним из основополагающих факторов в развитии и прогрессировании острого панкреатита (Андрейцев А.Н., 1995; Steer М., 1988; Ohmoto К. et al., 1999).
Сложность диагностики ОП, в особенности его деструктивных форм, связана с разнообразием клинических проявлений и малой их специфичностью (Uchikov Р.А. et al., 2000; Pearson E.G., 2000), отсутствием достоверных клинико-лабораторных критериев, позволяющих дифференцировать асептическую и инфицированную форму заболевания с одной стороны, распространенную и ограниченную формы, с другой
Буткевич А.Ц. и соавт., 2003; Branum G., 1998; Sacorafas G.H., 1999; Manfredi R. et al., 2001; Sica G.T. et al., 2002).
У 40-70 % больных с острым панкреатитом происходит инфицирование очагов некроза. Эта часть пациентов является наиболее тяжелой и лечение таких больных требует больших затрат (Прудков М.И., 2002; Balthazar Е. J., 2002).
Распространение воспалительного и деструктивного процесса на забрюшинную клетчатку является проблемой, пристально изучающейся в ведущих панкреатологических клиниках. Предотвращение поступления ферментов из ткани ПЖ в забрюшинное пространство может происходить как путем подавления их синтеза (сандостатин, 5-фторурацил), так и хирургическим способом - различные варианты абдоминизации ПЖ и дренирования парапанкреатической клетчатки (Мосунов А.И., 2002; Chen D.Z., 1991).
Лечение острого панкреатита, и особенно деструктивных его форм, остается трудной задачей. Ранние радикальные операции, несмотря на отдельные хорошие исходы, сопровождаются высокой летальностью (Лащевкер В.М., 1978; Шалимов А.А., 1984; Толстой А.Д., 1997; Gebhardt Ch., 1986), связанной с невозможностью точного определения границ некроза (Попов В.О., 1987; Савельев B.C., 1993; Малиновский Н.Н., 2000). Применяемые большинством хирургов, как метод выбора, дренирующие операции носят паллиативный характер и не устраняют источник эндогенной интоксикации. Они, по существу, направлены на нивелировку недостатков интенсивной терапии оперативным пособием (Савельев B.C., 1983; Гульман М.И. и соавт., 2003; Bradley E.I., 1991). При равных по тяжести и распространенности процессах эти операции не имеют преимуществ перед современной консервативной терапией (Шулутко A.M., 2001), за исключением случаев гнойных осложнений ОП, его сочетания с поражением желчных путей и тотального панкреонекроза с плохим прогнозом (Мосунов А.И., 2002; Chen D.Z., 1991). В последние годы появилось много работ, посвященных малоинвазивным методам лечения ОП (Нестеренко Ю.А., 1999; Кубышкин В.А., 2001; Прудков М.И., 2002; Гульман М.И. и соавт., 2003), однако вмешательства, выполняемые из минидоступа или с использованием эндохирургической техники, направлены, прежде всего, на коррекцию уже возникших осложнений ОП, а не на предупреждение их развития (Козлов В.А., 2001).
Одним из основных направлений в лечении панкреонекроза является профилактика инфицированных форм и раннее купирование (теория обрыва панкреонекроза) стерильного панкреатита (Гельфанд Б.Р., 2002, Lannkisch P.G., 2001).
В этих целях в литературе основной упор делается на различных методах антибиотикопрофилактики (Гельфанд Б.Р., 2002). В то же время в работах Л.И. Романа (1991), Trentin L. (1990); Ochiai Y. (1992) показана эффективность забрюшинных новокаиновых блокад в лечении ОП.
Летальность при панкреонекрозе, особенно в стадии гнойно-септических осложнений, остается очень высокой, колеблясь от 20 до 80 % (Ратнер Г.Л. и соавт., 1998; Савельев B.C. и соавт., 1999; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2000; Лотов А.Н., 2000; Isenmann R., 2001; Balthazar E.J., 2002; Buter A. et al., 2002).
Актуальность проблемы лечения панкреонекрозов была признана на I-IX Всероссийских съездах хирургов. Это побуждает к поиску новых эффективных и патогенетически обоснованных методов лечения этого тяжелого контингента больных.
Целью работы явилось повышение эффективности комплексного лечения больных с острым панкреатитом путем применения местных и регионарных медикаментозных воздействий на органные нервы и сосудистое русло поджелудочной железы.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. разработать методику катетеризации и длительной медикаментозной блокады органных нервов чревного сплетения
2. исследовать влияние длительной лекарственной инфильтрации чревной периганглионарной зоны на клинику и основные гомеостатические константы у больных с острым панкреатитом.
3. изучить влияние длительной медикаментозной блокады чревной периганглионарной зоны и внутриартериальной интенсивной лекарственной терапии на состояние поджелудочной железы по данным инструментального обследования.
4. исследовать результаты лечения больных с острым панкреатитом путем применения длительных регионарных медикаментозных блокад и внутриартериальной лекарственной терапии.
Научная новизна.
В результате проведенных исследований получены новые данные о влиянии местных медикаментозных воздействий на чревное сплетение, его проводники, поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку у больных с острым панкреатитом. Разработан новый принцип лечения стерильного панкреонекроза путем применения длительных регионарных медикаментозных блокад в сочетании с внутриартериальной инфузией в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений регионарного кровообращения.
Практическая значимость работы.
Использование в комплексном лечении больных с острым панкреатитом длительных медикаментозных воздействий на чревную периганглионарную зону и забрюшинную клетчатку и внутриартериальной лекарственной терапии позволяет оборвать прогрессирующее течение воспалительного процесса в поджелудочной железе, улучшить непосредственные результаты лечения этой категории больных.
Теоретическая значимость работы.
Установлено наличие спазма большого дуоденального сосочка у больных со стерильным панкреонекрозом, купирующегося применением длительных медикаментозных блокад органных нервов чревного сплетения. Впервые показаны особенности кровообращения в бассейне чревной артерии у больных со стерильным панкреонекрозом, заключающиеся в возникновении спазма в бассейне печеночной и гастродуоденальной артерий с перетоком в бассейн селезеночной артерии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование правосторонней транслюмбальной катетеризации чревной периганглионарной зоны позволяет проводить медикаментозную инфильтрацию парапанкреатической клетчатки в области головки и тела поджелудочной железы и достигнуть медикаментозной блокады органных нервов поджелудочной железы.
2. Длительные медикаментозные блокады поджелудочной железы и внутриартериальная лекарственная терапия позволяют абортировать течение стерильного панкреонекроза и снизить количество его осложнений.
3. Применение длительной медикаментозной блокады органных нервов поджелудочной железы обуславливает улучшение кровообращения в тканях поджелудочной железы вследствие снятия сосудистого спазма, а так же раннее снижение показателей эндогенной ферментной токсемии.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение острого панкреатита с применением длительных регионарных блокад органных нервов чревного сплетения в сочетании с внутриартериальной интенсивной лекарственной терапией"
Выводы:
1. Применение длительных медикаментозных блокад органных нервов поджелудочной железы и внутриартериальной интенсивной лекарственной терапии позволяет у больных стерильным панкреонекрозом снизить число инфекционных осложнений с 26,6% до 11,5%, абортировать течение стерильного панкреонекроза на ранних стадиях его развития.
2. Предложенный метод транслюмбальной катетеризации чревной периганглионарной зоны не связан с серьезными осложнениями и позволяет проводить лекарственную инфильтрацию парапанкреатической клетчатки с достижением медикаментозной блокады органных нервов поджелудочной железы и лекарственного разобщения забрюшинной клетчатки с тканью железы.
3. Длительная медикаментозная блокада органных нервов поджелудочной железы обуславливает раннее купирование болевого синдрома, восстановление дуоденальной моторики и открытие БДС, снятие внутрипротоковой гипертензии с уменьшением размеров желчного пузыря и поджелудочной железы.
4. Применение длительной медикаментозной блокады органных нервов поджелудочной железы в лечении острого панкреатита обуславливает раннюю нормализацию количества лейкоцитов, СОЭ, снижение уровня амилазы и липазы сыворотки крови, билирубина.
5. Длительная внутриартериальная лекарственная терапия у больных со стерильным панкреонекрозом, в случае недостаточной эффективности регионарной медикаментозной блокады позволяет улучшить результаты лечения за счет снятия сосудистого спазма, улучшения микроциркуляции и обеспечения высокой концентрации препаратов в ткани поджелудочной железы.
Практические рекомендации:
1. В лечении стерильных форм панкреонекроза целесообразно раннее применение длительных медикаментозных блокад органных нервов поджелудочной железы и длительной внутриартериальной лекарственной терапии.
2. Длительная медикаментозная блокада органных нервов поджелудочной железы проводится путем правосторонней транслюмбальной пункции и катетеризации чревной периганглионарной зоны с созданием в забрюшинной клетчатке в течение 5 дней «медикаментозной подушки» и направлена на снятие артериального спазма, открытие БДС, разобщение ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Яцын, Александр Михайлович
1. Андрющенко В.П. Холелитиаз и острый билиарный панкреатит: лечебно-тактические аспекты. / В.П.Андрющенко, Ю.С. Лысюк. // Анналы хирург, гепатологии. 1998. - т.З, №3. - С. 31-32.
2. Араблинский А.В. Лучевая диагностика острого панкреатита. / А.В. Араблинский, P.M. Черняков, А.Н. Хитрова и др. // Мед. визуализация. -2000.-№1.-С. 2-14.
3. Атанов Ю.П. Лечение обширной прогрессирующей флегмоны. / Ю.П. Атанов, И.А. Бутивщенко, С.А. Горюнов, Ю.Ф. Барсуков. // Хирургия. 1998.-№2.-С. 35 -38.
4. Бебуришвили А.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. / А.Г. Бебуришвили, В.А. Гольбрайх, В.А. Иевлев и др. // Анналы хирург, гепатологии. 2000. - т.5, №1. - С. 65-69.
5. Бойко Ю.Г. Патологическая анатомия и патогенез острого панкреатита. / Ю.Г. Бойко // Минск: Беларусь. 1970. 151с.
6. Брискин Б.С. Хирургическое лечение острого панкреатита. / Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - т. 10, №2. - С. 67-74.
7. Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы. / С.З. Бурневич, Б.Р. Гельфанд, Б.Б. Орлов и др // Вестн. хирургии им. Грекова. 2000. - т. 159. №2. - С. 116-123.
8. Бускин В.В. Лечебные контактные воздействия на чревное сплетение при ганглионеврите, а так же функциональных нарушениях ивоспалении абдоминальных органов. / В.В. Бускин // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 2000.
9. Буянов В.М. Влияние новокаиновой блокады чревных нерв на функциональное состояние почек у больных острым панкреатитом. / В.М. Буянов, М.И. Маврин // Хирургия. 1980. - №1. - С.89-92.
10. Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. / Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, А.А. Курыгин, Ю.М. Стойко, В.Б. Красногоров СПб: Издательство «Питер», 2000. - 320с. - Серия «Современная медицина».
11. Верещагин И.П. Факторы риска развития синдрома полиорганной недостаточности при деструктивном панкреатите. / И.П. Верещагин, А.В. Золотарев, Д.И. Кузнецов // Анестезиология и реаниматология. -1996. №3. - С. 43-45.
12. Вискунов В.Г. Панкреонекрозы. / В.Г. Вискунов Новосибирск, 1995.-254с.
13. Вискунов В.Г. Патогенетическое обоснование диагностики, лечения и профилактики панкреонекрозов. / В.Г. Вискунов, А.И. Мосунов // Рос. мед. вести. 1999. - т.4, №3. - С. 27-34.
14. Гаджиев С.А. Вегетативные изменения при гиатусных грыжах. / С.А. Гаджиев, А.Ф. Греджиев, Я.Г. Колкин, Ю.Т. Могилевский // Клиническая медицина. 1978. -№3. - С. 47-51.
15. Гальперин Э.И. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита. / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, К.В. Докучаев и др. // Анналы хирург, гепатологии. 2001. - т.6, №1. - С. 139-142.
16. Гельфанд Б.Р. Препараты соматостатина в неотложной панкреатологии: состояние и перспектива. / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, K.JI. Гройзик // Вест, интенсив, терапии. 1998. - №3. - С. 19-24.
17. Гельфанд Б.Р. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе. / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Ц. Цыденжапов, А.Н. Брюхов // Инфекция и антимикробная терапия. 1999. - т. 1. - №2. - С. 36-40.
18. Гельфанд Б.Р. Оценка эффективности различных режимов антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич и др. // Анестезиология и реаниматология. 2001. - №1. - С. 55-59.
19. Гельфанд Е.Б. Цефеприм (Максипим) в лечении абдоминальной хирургической инфекции. / Е.Б. Гельфанд, О.А. Мамонтова, З.Ч. Бурневич, Б.Р. Гельфанд, Г.Б. Бражних, А.Н. Брохов // Антибиотики и химиотерапия. -2001. т.46, №9. - С.26-29.
20. Гельфанд Б.Р. / Б.Р. Гельфанд // «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии». / Матер, научно практической конф. хирургов Сибирского региона - Белокуриха, 2002. - С. 55-59.
21. Герке Р.П. Морфологические изменения в узлах чревного сплетения под влиянием крупных абдоминальных операций. / Р.П. Герке // Бюллетень экспирементальной биологии и медицины. -1984. т.46, №3.-С.370-373.
22. Гервазиев В.Б. Чревный нейро-ишемический синдром. / В.Б. Гервазиев, В.Г. Лубянский // Иркутск, 1988.-130с.
23. Гостищев В.К. Деструктивный панкреатит (основные принципы комплексной терапии). / В.К. Гостищев, Н.М. Федоровский, В.А. Глушко // Анналы хирургии. 1997. - №4. - С. 60-65.
24. Дадвани С.А. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений. / С.А. Дадвани, A.M. Шулутко, П.С. Ветшев и др. // Анналы хирургии. 2000. - №6. - С.39-42.
25. Дыньков С.М. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита. / С.М. Дыньков, Я.А. Насонов, А.А. Кузнецов и др. // Анналы хирургии. 2000. - №2. - С. 30-35.
26. Дюбенко К.А. Клинико-анатомические параллели при остром панкреатите. / К.А. Дюбенко, Я.П. Бойков // Врачебное дело. 1983. - №4. -С. 45-48.
27. Ефименко Н.А. Хирургическая тактика при остром панкреатите. / Н.А. Ефименко, А.И. Заикин, С.В. Урсов и др.// Военно-медицинский журн. -2001. № 1. - С.34-3 7.
28. Железков JI.M. Микрохирургическая анатомия поджелудочной железы. / J1.M. Железков // Морфология. 1999. - т.116, №5. - С. 57-59.
29. Зайцев В.Т. Холангиолитиаз как причина острого панкреатита. Диагностика и лечебная тактика. / В.Т. Зайцев, И.А. Криворучко, A.M. Тищенко и др. // Анналы хирург, гепатологии. 1998. - т.З, №3. - С. 63.
30. Зубарев А.В. Ультразвуковой мониторинг лечения острого панкреатита. / А.В. Зубарев, Н.П. Агафонов, И.В. Каленова и др. // Мед. визуализация. 2000. - №4. - С. 21-24.
31. Иванов П.А. Определение показаний к лечебно-диагностической лапароскопии с помощью значения коэффициента тяжести больных острым панкреатитом. / П.А. Иванов, Ю.В. Синев, А.Н. Щербак // Хирургия. — 1997. -№1.- С. 38-40.
32. Иванов Ю.В. О лечении деструктивного панкреатита сандостатином. / Ю.В. Иванов // Клинич. медицина. 1999. - т.77, №9. - С. 37-39.
33. Капустина Е.В. Микроциркуляторное русло печени и поджелудочной железы в условиях экспериментального венозного застоя. / Е.В. Капустина, Г.Г. Аминова // Труды Новосибирского мед. ин-та. — Новосибирск, 1976. Вып. №84. - С. 90-92.
34. Кармазановский Г.Г. Возможности и перспективы использования компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита. / Г.Г. Кармазановский // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. -т.9, №3. - С. 15-18.
35. Кармазановский Г.Г. Компьютерная томография с контрастным усилением в диагностике панкреатитов. / Г.Г. Кармазановский, Е.Б. Гузеева // Мед. визуализация. -1999. №2. - С.41-48.
36. Козлов В.А. Применение малоинвазивных методов в лечении деструктивного панкреатита. / В.А. Козлов, И.В. Козлов, Е.Б. Головко // Анналы хирург, гепатологии. -2001. -т.6, №1. С. 131-138.
37. Коротченко В.В. К вопросу о роли ганглиев солнечного сплетения в иннервации органов пищеварения. / В.В. Коротченко // Функциональные проблемы гастроэнтерологии: Тезисы докладов 12 Всесоюзной конференции. Львов, 1977. - С.89-90.
38. Колесов А.В. Анаэробные инфекции в хирургии. / А.В. Колесов, А.В. Столбовой, В.К. Кочеровец Л., 1989. — 160с.
39. Колесников Л.Л. Источник иннервации сфинктера пищеводно-желудочного перехода у крыс. / Л.Л. Колесников // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1991. - № 5. - С. 28-37.
40. Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. / A.M. Костюченко, В.И. Филин «Деан», СПб. - 2000. - 210с.
41. Костырной А.В. Лечение воспалительных заболеваний поджелудочной железы и окружающих тканей. / А.В. Костырной, А.П. Мартыненко // Анналы хирург, гепатологии. 2001. - т.6, №1. — С. 143-145.
42. Кригер Б.А. Хирургическое лечение панкреонекроза (Обзор литературы). / Б.А. Кригер//Вестн. Хир. 1985. - №4. - С.135-138.
43. Кубышкин В. А. Панкреонекроз. / В.А. Кубышкин // Анналы хирург, гепатологии. 2000. - т.5, №2. - С. 67-68.
44. Кузин Н.М. Диагностика острого панкреатита. / Н.М. Кузин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - т.9, №5.-С. 6-9.
45. Кукош М.В. Некоторые вопросы лечебной тактики при остром панкреатите. / М.В. Кукош, Н.В. Емельянов, Г.И. Гомов и др. // Анналы хирург, гепатологии. 1998. - т.З, №3. - С. 300-301.
46. Лащевкер В.М. Резекции поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите (Обзор литературы). / В.М. Лащевкер, М.В. Данилов // Хирургия. 1978. - №5. - С.130-135.
47. Лищенко А.Н. Гнойные осложнения панкреонекроза. / А.Н. Лищенко, В.В. Лаптев // Хирургия. 1995. - №1. - С. 62-65.
48. Лобаков А.И. Хирургическое лечение панкреонекроза в фазе гнойных осложнений. / А.И. Лобаков, А.В. Ватазин, A.M. Савов и др. // Анналы хирург, гепатологии. 1998. - т.З, №1. - С. 56-61.
49. Лотов А.Н. Малоинвазивная хирургия поджелудочной железы. / А.Н. Лотов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2000.-т. 10,№2.-С. 80-83.
50. Лубянский В.Г. Острый панкреатит после резекции желудка по поводу «низкой» дуоденальной язвы. / В.Г. Лубянский, С.В. Насонов // Хирургия. 2001. - №3. - С. 8-11.
51. Луцевич Э.В. Функциональные звенья патогенеза панкреатита: размышления хирурга. / Э.В. Луцевич, Г.В. Челепенко, А.Е. Малюков, Р.В. Петров // Анналы хирургии. 2000. - №6. - С. 19-24.
52. Малиновский Н.Н. Лечение острого деструктивного панкреатита. / Н.Н. Малиновский, Н.П. Агафонов, Е.А. Решетников и др. // Хирургия. -2000.-№1.-С. 4-7.
53. Мамакеев М.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза. / М.М. Мамакеев, А.А. Сопуев, Б.М. Иманов // Хирургия. -1998.-№7.-С. 31-33.
54. Маят B.C. Экстренная лапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита. / B.C. Маят, А.С. Балалыкин, B.JI. Кубышкин // Хирургия. 1981.-№ 10.-С. 60-68.
55. Мегедекова И.Ю. Роль гистоструктуры капсулы поджелудочной железы в механизмах развития острого воспаления брюшины. / И.Ю. Мегедекова, Ю.А. Высоцкий, В.Г. Лубянский // Матер. Всероссийской конференции хирургов Тюмень, 2003 - С. 28-29.
56. Мыш В.Г. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь. / В.Г. Мыш Новосибирск, 1987. - 117с.
57. Надточий А.Г. Возможности компьютерной томографии в оценке тяжести течения и выявлении осложнений острого панкреатита. / А.Г. Надточий, Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков и др. // Мед. визуализация. — 2001. — №1. С.23-30.
58. Нестеренко Ю.А. Основные принципы лечения больных острым панкреатитом. / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов // Вестн. хир.- 1994.- №1.- С. 84-86.
59. Нестеренко Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей). / Ю.А. Нестеренко, А.Н. Лищенко, С.В. Михайлусов М., 1998.- 68с.
60. Нестеренко Ю.А. Малоинвазивные методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза. / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, С.В.
61. Михайлусов и др. // Анналы хирург, гепатологии. 1998. - т.З, №1. - С. 4146.
62. Панцырев Ю.М. Острый билиарный панкреатит: возможности диагностики и лечения. / Ю.М. Панцырев, А.Г. Мыльников, Е.Д. Федоров и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. -т.9, №2. - С. 73-80.
63. Попов В.О. Диагностическое и прогностическое исследование нарушений гемодинамики при остром панкреатите. / В.О. Попов // Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, 1987.
64. Прудков М.И. Некротизирующий панкреатит. Хирургия малых доступов. / М.И. Прудков, A.M. Шулутко, Ф.В. Галимзянов и др. // Екатеринбург, 2002. С. 47.
65. Пугаев А.В. Влияние длительной динамической кишечной непроходимости на возникновение гнойных осложнений при остром панкреатите. / А.В. Пугаев, В.В. Багдасаров, К.Б. Сирожитдинов // Вест, хирургии им. Грекова. 1996. - №1. - С. 41-43.
66. Пугаев А.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита. / А.В. Пугаев, В.В. Багдасаров // Хирургия. 1997. -№2.- С. 79-81.
67. Проценко А.В. Шок (Патогенез и экспериментальная терапия) / А.В. Проценко // Под ред. И.В. Богадельникова, В.З. Харченко, С.И. Шпака. -Киев: Здоровья, 1988.- 151с.
68. Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы. / А.П. Радзиховский Киев. Наукова думка, 1987. - 200с.
69. Ратнер Г.Л. Острый панкреатит: когда показана операция. / Ратнер Г.Л., Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В. // Анналы хирург, гепатологии. 1998. - т.З, №3.-С. 280-281.
70. Ратников В.А. Методика высокопольной магнитно-резонансной томографии печени, биллиарного тракта и поджелудочной железы. / В.А. Ратников, В.М. Черемисин // Мед. визуализация. 2001. - №4. - С.126-133.
71. Решетников Б.А. Клиника и лечение деструктивного панкреатита. / Б.А. Решетников, В.П. Баталов, Н.Н. Малиновский // Хирургия. 1998. -№6.- С. 81-84.
72. Рудаков А.А. Панкреатическая инфекция. / А.А. Рудаков, Б.Л. Дуберман // Анналы хирург, гепатологии. 1998. - т.З, №2. - С. 94-99.
73. Савельев B.C. Острый панкреатит. / B.C. Савельев, В.М. Буянов, Ю.В. Оснев М.: Медицина, 1983. - 240с.
74. Савельев B.C. Панкреонекроз. Состояние и перспектива. / B.C. Савельев, В.А. Кубышкин // Хирургия. 1993. - №6. - С. 22-28.
75. Савельев B.C. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивных панкреатитов. / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, П.А. Соболев // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - № 1. - С. 5 8-61.
76. Савельев B.C. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза. / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич и др. // Анналы хирургии. 1998. - №1. - С. 34-39.
77. Савельев B.C. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе. / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский и др // Анестезиология и реаниматология. 1999. -№6. - С. 28-33.
78. Савельев B.C. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский и др. // Анналы хирургии. 1999. - №5. - С. 26-29.
79. Савельев B.C. Комплексное лечение больных панкреонекрозом. / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов и др. // Анналы хирургии. -1999. -№1. С. 18-22.
80. Савельев B.C. Комплексное лечение панкреонекроза. / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов и др. // Анналы хирург, гепатологии. 2000. - т.5, №2. - С. 61-66.
81. Савельев B.C. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии. / B.C.
82. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд, В.П. Саганов, Д.А. Пухаев // Анналы хирургии. 2002. - №1. - С.З 1-35.
83. Сергеев В.А. Влияние различных видов ваготомии и двусторонней спланхникотомии на большой и малый сосочки двенадцатиперстной кишки. / В.А. Сергеев // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1984. - 18с.
84. Скопинцева А.И. Патологические механизмы и факторы риска развития послеоперационного панкреатита. / А.И. Скопинцева // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1985. - 18с.
85. Терлецкий В.Н. О выборе хирургической тактики при некротическом панкреатите. / В.Н. Терлецкий, Е.П. Коновалов, Г.Г. Рощин и др. // Анналы хирург, гепатологии. 1998. -т.З, №3. - С. 294-295.
86. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы. / А.Д. Толстой СПб, 1997. - 139с.
87. Толстой А.Д. Закономерности развития гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита и пути их профилактики. / А.Д. Толстой, Р.А. Сония, М.А. Андреев // Вестн. хирургии им. Грекова . — 1999. -т. 15 8, №2.-С. 43-45.
88. Трухан Д.И. Иммунный и неиммунный варианты острого панкреатита. / Д.И. Трухан, B.JI. Полуэктов // Вестн. хирургии им. Грекова. -2000. т. 159, №1. - С. 17-20.
89. Федоров В.Д. Новые возможности спиральной компьютерной томографии виртуальная хирургия. / В.Д. Федоров, Г.Г. Кармазановский,
90. B.В. Цвиркун и др.//Мед. визуализация.-2000. -№2.-С. 15-18.
91. Филимонов М.И. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение. / М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич // Новый мед. журн. 1997. -№3. - С. 10-13.
92. Филимонов М.И. Хирургия панкреонекроза. / М.И. Филимонов,
93. C.З. Бурневич // 50 лекций по хирургии (под редакцией B.C. Савельева).// Медиа медика, 2003. С. 243-250.
94. Филин В.И. Неотложная панкреатология. / В.И. Филин, АЛ. Костюченко СПб.: Питер, 1994. - 416с.
95. Цеймах Е.А. Применение криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении острого панкреатита. / Е.А. Цеймах, С.И. Малетин, О.И. Смирнова и др. // Хирургия. 2002.-№ 4. - С. 22-25.
96. Цыбуляк Г.Н. Анаэробная инфекция. / Г.Н. Цыбуляк // Вестн. хир. 1994. - №1. - С. 105-110.
97. Чадаев А.П. Особенности хирургического лечения инфицированного панкреонекроза. / А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич, С.В. Свиридов и др. // «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» /
98. Матер, всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого Красноярск, 2003.- С. 94-96
99. Шалимов А.А. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита. / А.А. Шалимов, С.Е. Подпрятов // Клин. хир. 1984. -№11.-С.45-47.
100. Шалимов С.А. Острый панкреатит и его осложнения. / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Е. Нечитайло // Киев: Наукова думка, 1990. 272с.
101. Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы. / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, А.П. Радзиховский -Симферополь: Таврида, 1997. 560с.
102. Шевченко Ю.Л. Госпитальная инфекция и некоторые аспекты ее иммунопрофилактики. / Ю.Л. Шевченко, В.А. Гришанин, С.А. Матвеев, К.В. Мазайтшвили // Вестн. хирургии. 1996. - №5. - С. 104-106.
103. Шкроб О.С. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий. / О.С. Шкроб, А.Н. Лотов, В.Я. Заводнов и др. // Хирургия. -1996.-№5.-С. 21-26.
104. Шкроб О.С. Малоинвазивные технологии в лечении флегмон забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе. / О.С. Шкроб, П.С. Ветшев, С.А. Дадвани и др. // Анналы хирург, гепатологии. 1998. - т.З, №1. - С. 4752.
105. Шулутко A.M. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений. / A.M. Шулутко, П.С. Ветшев, А.В. Лотов, А.И. Данилов, Г.Х. Мусаев // Анналы хирургии. 2001. - №6. - С. 39-42.
106. Шугаев А.И. Гемосорбция в терапии эндогенной интоксикации при остром панкреатите. / А.И. Шугаев, С.В. Оболенский, Н.А. Беляков и др. // Вестн. хир. 1987. - №5. С. 29-33.
107. Шугаев А.И. Малоинвазивные методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнениями. / А.И. Шугаев, И.Н.
108. Гера, A.JI. Андреев // Вестн. хирургии им. Грекова. 1999. - т.158, №5. - С. 85-89.
109. Щербюк А.Н. Выбор тактики при остром панкреатите на основании коэффициента тяжести заболевания и принципы его определения с помощью некоторых методов прогнозирования в хирургии. / А.Н. Щербюк // Автореф. Дис. д-ра мед. наук. Москва, 1991. - 56с.
110. Andrzejewska A., Dlugosz J.W., Jurkowska G. / The effect of antecedent acute ethanol ingestion on the pancreas ultrastructure in taurocholate pancreatitis in rals. // Exp. Mol. Pathol. 1998. - Vol.65, №2. - P.64-77.
111. Appelros S., Lindgren S., Borgstrom A. / Short and long term outcome of severe acute pancreatitis. // Eur. J. Surg. 2001. - Vol.167, №4. -P.281-286.
112. Ala-Kokko T.I., Tieranta N., Laurila J., Syrjala H. / Determinants of ICU mortality in necrotizing pancreatitis: the influence of Staphylococcus epidermidis. // Acta. Anaesthesiol. Scand . 2001. - Vol,45, №7. - P.853-857.
113. Ashley S.W., Perez A., Pierce E.A. et al. / Necrotizing pancreatitis: contemporary analysis of 99 consecutive cases. // J. Ann. Surgery. 2001. -Vol.234, №4.-P.572-579.
114. Amano Y., Oishi Т., Takahashi M., Kumazaki T. / Nonenhanced magnetic resonance imaging of mild acute pancreatitis. // Abdom. Imaging. -Vol.26, №l.-P.59-63.
115. Arendt Т., Nizze H., Stuber E. et al. / Infected bill-induced acute pancreatits in rabbits. The role of bacteria. // Inf. J. Pancreatol. 1998. - Vol.24, №2. -P.lll-116.
116. Bassi C., Falconi M., Talamini G. et.al. / Controlled clinical trial of perfloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis. // Gastroenterology. — 1998.-Vol. 115, №6.-P. 1513-1517.
117. Branum G., Galloway Y., Hirchowitz W. et al. / Pancreatic necrosis: results of necrosectomy, packing, and ultimate closure over drains. // Ann. Surg. -1998. Vol.227, №6. - P.870-877.
118. Baron Т.Н., Thaggard W.G., Morgan D.E. et al. / Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. // Gastroenterology. 1996. - Vol.111, №3. -P.755-764.
119. Bartolozzi C., Lencioni R., Donati F. et al. / Abdominal MR: liver and pancreas. // Eur. Radiol. 1999. - Vol.9, №1. - P. 1496-1512.
120. Balthazar E.J. / Acute pancreatitis: Assessment of Severity with Clinical and CT Evaluation. // Radiology. 2002. - Vol.223, №3. - P.603-613.
121. Beger H.G., Bittner R., Block S., Buchler M. / Bacterial contamination of pancreatic necrosis: a prospective clinical study. //Gastroenterology. 1986. - №91. - P.433-438.
122. Beger H.G., Uhl W., Berger D. / Surgical therapy of acutepancreatitis. // Helv. Chir. Acta. 1992. - V.59, №1. - P. 47-60.
123. Beger H.G., Rau B. / Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis. // Ann. Ital. Chirurgia. 1995. - Vol.66, №2. - P.209-215.
124. Beger H.G., Rau В., Mayer J. et al. / Natural course of acute pancreatitis. // World. J. Surg. 1997. - Vol.21, №2. - P.130-135.
125. Beger H.G., Rau В., Isenmann R. / Prevention of severe change in acute pancreatitis: prediction and prevention. // J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg. — 2001. Vol.8, №2. - P.140-147.
126. Blackberg M., Berling R., Ohlsson K. / Tissue kallikrein in severe acute pancreatitis in patients treated high-dose intraperitoneal aprotinin. //Pancreas. 1999. - Vol.19, №4. - P.325-334.
127. Bradley E.L., Steinhans L. / Surgery in acute pancreatitis. // Intern. J. Pancreatol. 1991. - V.9. - P. 67-73.
128. Bradley EL. / 3rd Operative vs non-operative management in sterile necrotizing pancreatitis. // HPB Surg. 1997. - Vol.10, №3. - P. 188-191.
129. Bradley E.L. III. / Surgical treatment of severe acute pancreatitis. // Abdominal infections: new approaches and management. Symposium. October 6 California, USA; 1996; 2-3.
130. Braganza J.M. / Towards a novel treatment atrategy for acute pancreatitis. 1. Reappraisal of the evidence on aetiogenesis. // Digestion. 2001. -Vol.63, №2.-P.69-91.
131. Brisinda G., Maria G., Ferrante A. et al. / Evaluation of prognostic factors in patients with acute pancreatitis. // Hepatogastroenterology. 1999. -Vol.46, №27. - P.1990-1997.
132. Browder T.A., Hooks V.H., Rogers D.A. / Role of Highly Selective Vagotomy and Duodenoplasty in the treatment of Postbulbar Duodenal Obstruction. //Amer. J. Surg. 1990.- Vol. 159, №1.- P. 15-20.
133. Buter A., Imrie C.W., Carter C.R. et al. / Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. // Br. J. Surg. 2002.- Vol.89, №3.-P.298-302.
134. Carlos Fernandes del Castillo, David W.Rattner, Martin A.Makary et al. / Dobridement and closed packing for the treatment of necrotizing pancreatitis. // Annals, of Surgery. 1998. - Vol. 228, №5. - P. 676-684.
135. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. / From the Department of Upper Gastrointestinal and Pancreatico- Biliary Surgery, Glasgow Royal Infirmary, Glasgow, Scotland. // Ann. Surg. 2000. - Vol.232, No.2. - P. 175-180.
136. Chen D.Z., Wan S. Q., Zyfhg X.Y. / Prognostic factors andtreatment of severe acute pancreatitis. // Chung Hua Ко TsaChih. 1991. - V.30(2). - P. 8285.
137. Clave P., Guillaumes S., Blanco I. et al. / Amylase, Lipase, Pancreatic Isoamylase, and Phospholipase A in diagnosis of acute pancreatitis. // Clin. Chem.- 1995. vol.41, №8. - p. 1129-1134.
138. Cruickhank A.H. / Non-infective acute pancreatitis. // Patology of Pancreas. 1995.-P.l 2.
139. Delassus P., Deschayes J.P., Segol R. et al. / Block coeliaque d* espreuve sons scanographie avant splanchnicectomie chirurgicale eventuelle. // Press Med. 1989.-Vol. 18, №22.-P. 1123.
140. Dugernier Т., Starkel P., Laterre P.F. et al. / Severe acute pancreatitis: pathophysiologic mechanisms underlying pancreatic necrosis and remote organ damage. // Acta Gastroenterol. Belg. 1996. -Vol.59, №3. - P.178-185.
141. Farkas G. / «Open abdomen» in the treatment of necrosisin acute pancreatitis. // Orv. Hetill. 1998. - V.31. - P. 134-146.
142. Fischer M. V., Schmidt M. / Diagnostische und therapeutische blocade der Zoliakalganglien. // Anaesth. Intensivthre Nostallmed. 1987. - Vol. 22, № 2. -P. 99-104/
143. Filshie J., Golding S., Robbie D.S., Husband Y.F. / Unilateral computerized tomography guided celiac plexus block: a technique for pain relied. // Anaesthesia. 1983. - Vol. 38, № 5. p. 498-503.
144. Glazer G., Mann D.V. / United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. // Gut. 1998. - suppl 42. - P. 1-13.
145. Gloor В., Muller C.A., Worni M. et al. / Late mortality in patients with severe acute pancreatitis. // Br. J. Surg. 2001. - Vol.98, №7. - P.975-979.
146. Gullo L., Migliori M., Olah A. et al. / Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality. // Pancreas. 2002. - Vol.24, №3. -P.223-227.
147. Gotzinger P., Sautner Т., Kriwanek S. et al. / Surgical treatment for severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome. // World. J. Surg. 2002. - Vol.26, №4. - P.474-478.
148. Gebhardt Ch., Meister R. / Prognoseverbesserung bei acuter Pancreatitis. // Chirurg. 1986. - Bd.57. - №6. - S. 381-387.
149. Haaga J.R., Kori S.H., Eastwood D.W., Borkowski G.P. // Improved technique for CT-guided celiac ganglia block. // A.J.R. 1984. - Vol. 142, № 4. -P. 1201-1204.
150. Hartwig W., Maksan S.M., Foitzik T. et al. / Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis. // J. Gastrointest. Surg. -2002. Vol.6, №3. - P.481-487.
151. Hius M., Balija M., Lojna-Funtak J., Stulhofer M. / Acute pancreatitis in the Zabok General Hospital. // Acta. Med. Croatica. 2001. - Vol.55, №2. -P.81-85.
152. Ho H.S., Frey C.F. / The role of antibiotics prophylaxis in severe acute pancreatitis. // Arch.Surg. 1997. - Vol.132. - P. 487-493.
153. Jonson C.H., Imrie C.W. / Pancreatic Diseases. // Springer. 1999. -P.1-253.
154. Isenmann R., Rau В., Beger H.G. / Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup. // Pancreas. -2001. Vol.22, №3. -P.274-278.
155. Ina H., Kitch Т., Kobayashi M. et al. / New technique for neurolytic celiac plexus block: the transintervertebral dise approach. // Anaesthesiology. -1996. Vol. 85, № 1. - P. 363-379.
156. Ischia S., Luzzani A., Ischia A., Faggion S. / New approach to the neurolitic block of the celiac plexus: the transaortic technique. // Pain. 1983. -Vol. 16,№4.-P. 333-341.
157. Keogan M.T., Lo J.Y., Freed K.S. et al. / Outcome analysis of patients with acute pancreatitis by using an artificial neural network. //Acad. Radiology. -2002. Vol.9, №4. - P.410-419.
158. Kramer K.M., Levy H. / Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis: the begining of an era. // Pharmacotherapy. 1999. - Vol, 19, №5 - P. 592-602.
159. Kriwanek S., Armbruster C., Dittrich K. / Die therapie der necrotisierenden pankreatitis in Oesterreich-ergebnisse einer landsweiten Limfrage. // Acta.Chir. Austriaca . 1996. - Bd.28, №2. - P.107-111.
160. Lankisch P.G., Burchard Reckert S., Petersen M. / Morbidity and mortality in 602 patients with acute pancreatitis. // Z. Gastroent. 1996. - June (6). -P. 371-377.
161. Lankisch P.G., Pflichthofer D., Lehnick D. / No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis. // Pancreas. 2000. -Vol.20, №3.- P. 319-322.
162. Lau S.T., Simchuk E.J., Kozarek R.A., Traverso L.W. / A pancreatic ductal leak should be sought to direct treatment in patients with acute pancreatitis. // Am. J. Surg. 2001. - Vol.l81, №5. - P.411-415.
163. Lankisch P.G., Assmus C., Lehnick D. et al. / Acute pancreatitis: does gender matter? // Dig. Dis. Sci. 2001. - Vol.46, №11. - P.2470-2474.
164. Lankisch P.G., Warnecke В., Bruns D. et al. / The APACHE II score is unreliable to diagnose necrotizing pancreatitis on admission to hospital. // Pancreas. 2002 - Vol.24, №3. - P.217-222.
165. Lieberman R.P., Waldman S.D. / Celiac plexus neurolisis with the modified transaortic approach. // Radiology. 1990. - Vol. 1975, №1. — P. 498503.
166. Liu Q., Djuricin G., Rossi H. et al. / The effect of lexipafant on bacterial translocation in acute necrotizing pancreatitis in rats. // Am. Surg. 1999. -Vol.65, №7.-P.611-616.
167. Le Mee J., Paye F., Sauvanet A. et al. / Incidence and reversibility of organ failure in the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis. // Arch. Surg. 2001. - Vol.136, №12. - P.1386-1390.
168. Lempinen M., Kylanpaa Back M.L., Stenman U.H. / Predicting the severity of acute pancreatitis by rapid measurement of trypsinogen-2 in urine. // Clin. Chem. 2001. - Vol.47, №12. - P.2103-2107.
169. Makela A., Kuusi Т., Schroder T. / Serum phospholipase A2, amylase, lipase and urine aminoacids in relation to theseverity of acute pancreatitis. // Eur. J. Surg. 1997. - V. 163(12). - P.915-922.
170. Margulies A.G., Akin H.E. / Marsupialization of the pancreas for infected pancreatic necrosis. // Am. Surg. 1997. - Vol.63, №3. - P.261-265.
171. Mayer J., Rau В., Schoenberg M.N. et al. / Mechanism and role of trypsinogen activation in acute pancreatitis. // Hepatogastroenterology. 1999. -Vol.46, №29. - p.2757-2763.
172. Mayer J., Laine V.J., Rau B. et al. / Systemic lymphocyte activation modulates the severity of diet-inductd acute pancreatitis in mice. // Pancreas. -1999. Vol.19, №1. - P.62-68.
173. Manfredi R., Brizi M.G., Canade A. et al. / Imaging of acute pancreatitis. // Rays. 2001. - Vol.26, №2. - P.135-142.
174. Mantke R., Pross M., Kunz D. et al. / Soluble thrombomodulin plasma levels are an early indication of a lethal course in human acute pancreatitis. // Surgery. 2002. - Vol. 131, №4. - P.424-432.
175. Mayer J.M., Raraty M., Slavin J. et al. / Serum amyloid A is a better early predictor of severity than C-reactive protein in acute pancreatitis. // Br. J. Surg. 2002. -Vol.89, №2. - P. 163-171.
176. Minoz-Bongrand N., Panis Y., Soyer P. et al. / Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a prospective studi in 102 patients. // J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol.193, №2. - P. 146-152.
177. Mellander S., Johansson B. / Control of resitance, exchange, capacitance function in the peripheral circulation. // Pharmacology rew. 1968/ -Vol. 20,№2.-P. 117-196.
178. Mee J.L., Janny S., Sauvanet A. et al. / Morphological aspects of necrosis as a guideline for treatment of necrotizing pancreatitis. A brief report about 50 patients. // Dig. Dis. Sci. 1997. - Vol.42, №8. - P. 1792-1795.
179. Moor D.C., Bush W.H., Burnett L.L. / Celiac plexus block: a roentgenographic, anatomic study of technique and spread of solution in patients and corps. // Anaesth. Analog. 1981. - Vol. 60, №6. - P. 369-379.
180. Montero-Matamala A., Vadol-Lopes F., Inaraya-Martines L. / The percutaneosus anterior approach to the celiac plexus using CT guidans. // Pain. -1988. Vol.34, №3. - P. 285-288.
181. Neff R. / Pancreatic pseudocysts and fluid collections: percutaneous approaches. // Surg. Clin. North. Am. 2001. - Vol.81, №2. - P.399-403.
182. Nordback I., Sand J., Saaristo R., Paajanen H. / Early treatment with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitis a single-center randomized study. // J. Gastrointest. Surg. - 2001. - Vol.5, №2. - P.113-118.
183. Norton S.A., Cheruvu C.V., Collins J. et al. / An assessment of clinical guidelines for the management of acute pancreatitis. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2001. - Vol.83, №6. - P.399-405.
184. Norton I.D., Clain I.E. / Optimising outcomes in acute pancreatitis. // Druds.-2001.-Vol.61, №11.-P.1581-1591.
185. Ochiai Y., Ishii S., Takahashi S. et al. / Appropriate puncture site for CT monitored celiac plexus block detemined from CT films. // Masui. 1992. -Vol.41,№ 12. -P.1961-1965.
186. Osvaldt A.B., Viero P., Borges da Costa M.S. et al. / Evaluation of Ranson, Glasgow, APACHE-II, and APACHE-0 criteria to predict severity in acute biliary pancreatitis. // Int. Surg. 2001. -Vol.86,№3. -P.l58-161.
187. Pearson E.G., Snyder S.P. / Pancreatic necrosis in New World camelids: 11 cases (1990-1998). // J. Am. Med. Assoc. 2000. - Vol.217, №2. -P.241-244.
188. Platell C., Cooper D., Hall J.C. / A meta-analysis of peritoneal lavage for acute pancreatitis. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. - Vol.16, №6. - P.689-693.
189. Rabeneck L., Feinstein A.R., Horwitz R.I. / A new clinical prognostic staging system for acute pancreatitis. // Amer. J. Med. 1993. - V.95(l). - P.61-70.
190. Radovanovic D., Matovic Z., Nedelicovic V. / Etiology of acute pancreatitis. // Intern. Conf. Emerg. Surg. Belgrade, Yugoslavia. 1996. - V.16. -P.54.
191. Ros E., Navarro S., Bru C. et al. / Occult microlitiasis in "idiopathic" acute pancreatitis: prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. // Gastroenterology. 1991. - №3. - P. 1701 -1709.
192. Ricci F., Castaldini G., de Manzoni G. et al. / Minimally invasive treatment of acute biliary pancreatitis (see comments). // Surg. Endosc. 1997. -Vol.11, №12. -P.l 179-1182.
193. Sakagami J., Kataoka K., Sogame Y. et al. / Ultrasonographic splanchnic arterial flow measurement in severe acute pancreatitis. //Pancreas. -2002. Vol.24, №4. - P.357-364.
194. Sacorafas G.H., Tsiotos G.G., Sarr M.G. / Extrapancreatic necrotizing pancreatitis with viable pancreas: a previously under-appreciated entity. // J. Am. Coll. Surg. 1999. - Vol.188, №6. - P.643-648.
195. Schietroma M., Carlei F., Lezoche E. et al. / Acute biliary pancreatitis: staging and management. // Hepatogastroenterology. 2001. - Vol.48, №40. -P.988-993.
196. Schenker S., Montalvo R. / Alcohol and the pancreas. // Recent. Dev. Alcohol. 1998. -Vol.14. -P.41-65.
197. Sica G.T., Miller F.H., Rodriguez G. et al. / Magnetic resonance imaging in patients with pancreatitis: evaluation of signal intensity and enhancement changes. // J. Magn. Reson. Imaging. 2002. - Vol.15, №3. - P.275-284.
198. Slavin J., Ghaneh P., Sutton R. et al. / Management of necrotizing pancreatitis. // World. J. Gatroenterol. 2001. - Vol.7, №4. - P.476-481.
199. Steer M.L., Meldolesi J. / Pathogenesis of acute pancreatitis. // Ann. Rev. Med. 1988.- V.39. - P.95-105.
200. Uhl W., Isenmann В., Buhler M.W. // Infection, complicated pancreatites. // New Horiz. 1998. - V.6(2). - P.572-579.
201. Uomo G., Visconti M., Manes G. et al. / Nonsurgal treatment of acute necrotizing pancreatitis. // Pancreas. 1996. - Vol.12, №2. - P.142-148.
202. Uchikov P.A., Siracova I.P., Murdjeva M.A. et al. / Changes in plasma levels of acute phase proteins in pancreatitis. // Folia Med. (Plovdiv). -2000. Vol.42, №1. - P.23-30.
203. Ulus J.H., Wurtman R.J. / Selective response of the rat peripheral sympathetic nervous system to various stimuli. // J. Phsiol. 1979. - Vol. 293, №8, -P. 513-523.
204. Takeda K., Matsuno S., Sunamura M. / Surgical aspects andmanagement of acute necrotizing pancreatitis: recent resultsoft a cooperative national survey in Japan. // Pancreas. 1998. - V.16 (3). - P.316-332.
205. Tangui M., Malledant Y., Bleichner J.P. / Severe acute pancreatitis: diagnostic, approaches and therapeutic implications. // Ann. Fr. Anest. Reanim. -1993.-V. 121(3). -P.293-307.
206. Tenner S., Banks P.A. / Acute pancreatitis: nonsurgical management. // World. J. Surg. 1997. - Vol.21, №2. - P.143-148.
207. Tiscoria O.M., Martinez J.L., Sarles H. / Some aspects of human and canine macroscopic pancreas innervation. // J. Gastroenterol. 1976. - Vol. 66, № 4.-P. 353-361.
208. Trentin L., Visentin M., Bischova A. / Tecniche di blocco del plesso celiaco e risultati clinici. // Minerva Anesthesiol. 1990. - Vol. 56, № 12. - P. 1439-1442.
209. Triester S.L., Kowdley К.V. / Prognostic factors in acute pancreatitis. // J. Clin. Gastroenterol. 2002. - Vol.34, №2. - P.167-176.
210. Tsiotos G.G., Munoz Juarez M.M., Sarr M.G. / Intraabdominal hemorrhage complicating surgical management of necrotizing pancreatitis. // Pancreas. 1996. - Vol.12, №2. - P. 126-130.
211. Watanabe S. / Acute pancreatitis: overview of medical aspects. //Pancreas. 1998. - Vol.16, №3. - P.307-311.
212. Windsor J. A., Hammodat H. / Metabolic management of severe acute pancreatitis. // World. J. Surg. 2000. - Vol.24, №6. - P.664-672.
213. Wyncoll D.L. / The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of the literature. // Intensive Care Med. -1999; 25(2): 146-156.