Лазерная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в маммологии

Романов, Константин Сергеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лазерная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в маммологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Романов, Константин Сергеевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Лазерная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в маммологии

На правах рукописи

Романов Константин Сергеевич

ЛАЗЕРНАЯ ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА И ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В МАММОЛОГИИ

14.00.27 -хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет (ректор- академик РАМН, профессор Ющук Н.Д.) Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Полсачев Виктор Иосифович

Страиадко Евгений Филиппович Школьник Леонид Донович

Ведущее учреждение- Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_ 2005 года в 14-00 на

заседании диссертационного совета Д208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу:

127473,г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « »__2005 года.

Ученый секретарь диссертационного со доктор медицинских наук, профессор

6 гъг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние время пересмотрены подходы к излечению в онкологии. Качество жизни больного становится одним из ведущих критериев оценки эффективности лечения (Комарова В.П., 2001). Это стимулирует поиск новых методик лечения и диагностики.

Рак молочной железы (РМЖ) у женщин прочно занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований женского населения России (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000; Ларин С.А., Мун С.А., 2004).

В последнее время повысилась выявляемость больных с ранними стадиями РМЖ (Wright C.S., Muller C.B., 1995; IARC, 2002). Это позволило увеличить количество органосохраняющих операций (ОСО). Однако по данным ряда авторов после проведения ОСО отмечена высокая частота местного рецидива (Fisher В., 2001;Morrow M., 2002; Piccart M., 2002; Vicini F., 2002).

Поэтому актуальной задачей является поиск путей улучшения интраоперационной оценки краев удаленной молочной железы.

В этом плане интересно использование методики интраоперационной флюоресцентной диагностики (ФД) с препаратом флюренат, которая позволит определить место для прицельного гистологического исследования.

Мировой опыт применения фотодинамической терапии (ФДТ) показывает его эффективность при радикальном и паллиативном лечении онкологических новообразований различной локализации. В некоторых случаях, при отказе больных от оперативного лечения или при противопоказаниях к операции, он является единственным методом воздействия на опухоль.

По данным конферрегистра департамента здравоохранения г. Москвы в 2004 г. 154 больные раком молочной железы отказались от оперативного лечения, и 734 больным было отказано в оперативном лечении в лечебных учреждениях г. Москвы.

На долю РМЖ Ш-IV стадии приходится около 30% случаев при первичном обращении (Летягин В.П., 2004). У части пациентов наблюдается распад опухоли. Больные страдают не только от боли и постоянных кровотечений, но и получают большую психологическую травму так как, вид распадающейся опухоли и зловонный запах невольно ^сэдь^ых^ от

окружающих. В виду распространенности ' а

очень часто таким больным проводиться только симптоматическая терапия.

Еще одной актуальной проблемой является повышение эффективности лечения рецидива рака молочной железы в виде внутрикожных и подкожных метастазов. Основным методом лечения данной патологии является химиогормонотерапия. Несмотря на широкое применение химиотерапии она имеют серьезные побочные эффекты. Появление осложнений вынуждает снижать терапевтические дозы, увеличивать интервалы между циклами, что приводит к увеличению продолжительности лечения и уменьшению его эффективности (Gianni А.М., Piccart M.J. 2000). Снижению эффективности лечения рака молочной железы так же способствует вторичный иммунодефицит (Ярема ИВ., 2002, Школьник Л.Д., 2003).

Во всей популяции больных РМЖ только около 30% пациентов положительно реагируют на гормонотерапию (Семиглазов В.Ф., 2001). Несмотря на относительно хорошую переносимость, у 30% больных, возникают приливы, различные вагинальные нарушения и даже кровотечения, реже отмечается рак эндометрия и тромбоэмболия (Baum М., 1998).

В связи с этим поиск новых методов и внедрение их в клиническую практику имеет большое практическое значение.

Цель настоящего исследования. Определить диагностическую ценность флюоресцентной диагностики и оценить эффективность фотодинамической терапии некоторых форм рака молочной железы.

Задачи исследования:

1. Определить возможности флюоресцентной диагностики в выявлении злокачественных новообразований молочной железы с препаратом флюренат;

2. Оценить эффективность интраоперационной флюоресцентной диагностики в выявлении микрофокусов рака в краях удаленной части молочной железы при выполнении радикальной резекции;

3. Изучить эффективность внутритканевой фотодинамической терапии у больных с узловыми формами рака молочной железы;

4. 4 * Эффективность фотодинамической терапии внутрикожных и подкожных метастазов рака молочной железы;

5. Изучить эффективность фотодинамической терапии распадающихся опухолей молочной железы.

Научная новизна полученных результатов

Установлено преимущество флюоресцентной диагностики с использованием флюрената в выявлении рака в резецированном участке молочной железы. Проведена оценка эффективности фотодинамической терапии с препаратом фотосенс при лечении рака молочной железы на разных стадиях заболевания.

Практическая значимость полученных результатов

Разработана методика повышения эффективности прицельной интраоперационной биопсии рака молочной железы с использованием метода флюоресцентной спектрометрии и произведена оценка методики фотодинамической терапии рака молочной железы при некоторых формах рака молочной железы на различных стадиях онкологического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вторичная флюоресценция в краях резецированного участка молочной железы с большой вероятностью свидетельствует о наличии микрофокусов рака;

2. Фотодинамическая терапия с препаратом фотосене является эффективным методом терапевтического воздействия на злокачественные опухоли молочной железы на ранних стадиях и при распаде опухоли.

Внедрение результатов исследования в практику

Исследования внедрены в практику онкологических отделений ГКБ №40 г. Москвы. Основные положения диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова (Москва, 2002);

2. Научно-практической конференции «Частные вопросы хирургии и пульмонологии» (Москва, 2003);

3. Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Москва, 2005).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка литературы, включающего 60 отечественных и 120 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 102 страницах машинописи, иллюстрирован 29 таблицами, 8 диаграммами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах анализа работы проведенной лабораторией экспериментальной хирургии НИМСИ МГМСУ на базе кабинета ФД и ФДТ городской клинической больницы №40.

В связи с определенными сложностями, которые возникают при исследовании качественных и количественных изменений при ФД и ФДТ опухолей молочных желез в качестве модели были выбраны кожные опухоли. Поверхностное расположение опухолей позволило визуально и инструментально оценить эффективность ФД с препаратом флюренат и ФДТ с препаратом фотосенс.

Исследование проводилось на 54 больных (23 мужчины и 31 женщина) с 104 опухолями кожи ( 63 базальноклеточный рак (ТШ0М0 -38, Т2>ТОМ0- 25), 10 плоскоклеточный рак (ТШ0М0 -8, Т2М)М0- 2) и 31 кератоакантома). Пациенты были в возрасте от 46 до 86 лет, преобладали больные старше 60 лет. Диагноз был

верифицирован цитологически у всех больных перед исследованием.

У исследуемых больных наблюдалась следующая сопутствующая патология: ИБС- у 46 больных, гипертоническая болезнь - у 50, постинфарктный кардиосклероз- 12, сахарный диабет- у 4, пневмосклероз- у 45, хронический пиелонефрит- у 10.

Флюоресцентная диагностика с флюренатом изучалась на двух группах, в основную группу входили злокачественные опухоли, в группу сравнения доброкачественные новообразования.

Для выбора оптимальной дозы фотосенса ФДТ была проведена 44 пациентам с 73 злокачественными новообразованиями кожи. В группу, где применялся фотосенс в дозе 0,5 мг/кг, входило 34 злокачественные опухоли (базальноклеточный рак-29 (T1N0M0 -18, T2NOMO- 11), плоскоклеточный рак- 5 (T1NOMO -3, T2N0M0- 2), ФДТ с дозой фотосенса 0,8 мг/кг проведена на 39 злокачественных новообразованиях (базальноклеточный рак-34 (T1N0M0 -20, T2N0M0-14), плоскоклеточный рак- 5 ( T1NOMO -5)

Для исследования возможностей флюоресцентной диагностики в дифференциальной диагностики узловых образований молочной железы и выбора оптимального срока ее проведения было исследовано 149 больных в интервале 6-8 и 16-18 часов.

Уровень флюоресценции оценивали в интервале 6-8 часов после введения флюрената у 74 больных с узловыми образованиями молочной железы в возрасте от 40 до 72 лет. Для решения данной задачи пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли 49 больных с раком молочной железы Т1-3N0-1M0, вторая группа состояла из 13 пациентов с фиброаденомами, третью составили 12 пациентов с узловыми формами мастопатии.

В I группу входило 17 пациенток с раком молочной железы T1N0M0, 21 пациентка с - T2N0M0, 6 пациенток - T2N1M0, 5 пациенток с - T3N0M0.

Гистологическая структура злокачественных новообразований была представлена следующими формами: инфильтрирующая карцинома-13; инфильтративно-протоковый рак-14; солидный рак-10; железистый рак- 4; инфильтративно- долысовый рак-8.

Сопутствующая патология в исследуемых группах: ИБС- у 68 больных, гипертоническая болезнь - у 65, постинфарктный кардиосклероз- 14, сахарный диабет- у 3, пневмосклероз- у 47, хронический пиелонефрит- у 6, ХПН- у 1, хронический калькулезный холецистит- у 2.

Позже 16 часов после перорального введения флюрената флюоресценция оценивалась у 75 больных. Возраст больных колебался в пределах от 40 до 68 лет. Пациенты были разделены на три группы. В первую группу входило 19 пациенток с раком молочной железы ТШОМО, 16 пациенток с - Т2Ы0М0, 3 пациентки - Т2Ы1М0,2 пациентки с - ТЗШМО.

Гистологическая структура злокачественных опухолей была представлена следующими формами: инфильтрирующая карцинома-12; инфильтративно- протоковый рак-15; солидный рак-5; железистый рак- 2; инфильтративно-долысовый рак-6.

Во вторую группу вошло 17 больных с фиброаденомами, в третью -18 пациентов с узловыми формами мастопатии.

Сопутствующая патология в исследуемых группах: ИБС- у 63 больных, гипертоническая болезнь - у 51, постинфарктный кардиосклероз- 3, сахарный диабет- у 5, пневмосклероз- у 26, хронический пиелонефрит- у 8, состояние после ОНМК- у 1.

Для решения вопроса о возможностях флюоресцентной диагностики в выявлении микрофокусов рака в краях удаленного участка молочной железы после радикальной резекции было исследовано 73 больных раком молочной железы Т1-2Ы0-1М0 в возрасте от 34 до 77 лет.

Гистологическая структура злокачественных опухолей была представлена следующими формами: инфильтративно-дольковый рак -32; инфильтративно- протоковый рак-34;скирр-6; слизистый рак-1.

Сопутствующая патология в данной группе: ИБС- у 58 больных, гипертоническая болезнь - у 49, постинфарктный кардиосклероз- 1, сахарный диабет- у 1, пневмосклероз- у 16, эмфизема легких - у 1, хронический пиелонефрит- у 3.

ФДТ некоторых узловых форм рака молочной железы с препаратом фотосенс была проведена 67 пациентам в возрасте от 31 до 75 лет. Больные были разделены на три группы в зависимости от поставленных задач. В первой группе ФДТ проводилась у 19

больных с рецидивом рака молочной железы (внутрикожные и подкожные метастазы) после комбинированного лечения, полихимиотерапии, лучевой терапии и гормонотерапии. Вторая группа состояла из 37 пациентов с раком молочной железы Т1-2М)-1М0. В этой группе проводилась интерстициальная ФДТ на предоперационном этапе. В третью группу входило 11 больных с РМЖ Т4Ш-2М0-1. В данной группе проводилась ФДТ неоперабельных распадающихся опухолей молочных желез.

В группе с внутрикожными и подкожными метастазами, 65 внутрикожных и подкожных метастазов были единственным проявлением заболевания. 19 метастазов от 0,5 до ],0 см, 29- от 1,1 до 2,0 см, 17- от 2,1до 4,0 см.

У больных до интерстициальной ФДТ, по данным ультразвукового и маммографического исселедований, опухоли имели размер от 0,7 до 3 см. Перед ФДТ у всех больных диагноз верефицирован цитологически. По данным морфологического исследования удаленные опухоли имели следующие структуры: инфильтративно-протоковый рак-17; инфильтративно-дольковый рак-16; рак Педжетга-1; структура не определена -3

В группе больных с раком молочной железы Т4М)-2М0-1 у всех больных отмечалось кровотечение различной интенсивности из распадающейся опухоли. У 2 больных обнаружены метастазы в легких, у 1 больной - метастазы в позвоночнике с развитием нижнего парапареза. В 4 случаях показатели гемоглобина не превышали 60-75 г/л. Две опухоли занимали всю молочную железу. У 3 больных опухоль распространялась на грудную стенку. Площадь поверхности опухоли составляла от 16 до 300 см2. Образования представлены некротизированными опухолевыми тканями со зловонным запахом и множественными источниками кровотечения на фоне выраженного воспаления вблизи участков с некрозами.

Сопутствующая патология в данной группе ИБС- у 59 больных, гипертоническая болезнь - у 40, постинфарктный кардиосклероз- 4, сахарный диабет- у 3, мочекаменная болезнь- у 1, хронический тиреоидит- у 1.

Для флюоресцентной диагностики использовался флюренат -препарат из группы ксантеновых красителей. При исследовании флюренат применялся в дозе 0,5 г перорально или внутривенно

независимо от роста и веса пациента. Оценка флюоресценции проводились в интервале 6-8 часов и 16-17 часов.

Для обнаружения микрофокусов рака при выполнении радикальной резекции проводилась интраоперационная флюоресцентная диагностика. С этой целью изучалась флюоресценция краев удаленного препарата. При выявлении участка флюоресценции он маркировался, и осуществлялось его срочное гистологическое исследование.

Вторичная флюоресценция оценивалась визуально, через интерференционный светофильтр с полосой пропускания света 520 нм и регистрировалась количественно из нескольких точек опухоли на лазерной электронно-спектральной установке для флюоресцентной диагностики опухолей и контроля ФДТ "ЛЭСА-01" «Биоспек», Россия. Для возбуждения флюоресценции использовался источник света медицинского диагностического комплекса « МеДиК-Ф», разработанного в НИИЯФ МГУ им. М.В. Ломоносова. Для исключения индивидуальных зависимостей (возраст, пол, время выведения препарата из организма) оценивалось соотношение уровня флюоресценции опухоли и нормальной ткани.

Для проведения ФДТ использовался отечественный фотосенсибилизатор фотосенс, препарат второго поколения, относится к синтетическим фсггосенсибилизаторам фталоцианинового ряда. Препарат разработан ГНЦ РФ «НИОПИК». При проведении ФДТ злокачественных опухолей кожи фотосенс вводился в дозе 0,8 мг/кг и 0,5 мг/кг. Перед введением раствор фотосенса в концентрации 2 мг/кг его разводили 0,9% раствором хлорида натрия в разведении 1:4. Затем посредством 30- минутной внутривенной инфузии препарат вводился пациентам в условиях затемненного помещения за 24 часа до ФД и ФДТ. Оценка степени накопления препарата в опухоли проводилась с помощью лазерной электронно-спектральной установкой "ЛЭСА-01" «Биоспек» Россия. В качестве источника света использовался гелий-неоновый лазер с длинной волны 630 нм. Пациентам производилось измерение параметров накопления в коже и опухоли и затем сравнивались с набором калибровочных образцов, содержащих определенные концентрации фотосенса в биоткани. Спектральная диагностика проводилась через 24,48 и 72

часа после введения, а также через 1,2,3 и 6 месяцев после введения фотосенсибилизатора.

Для ФДТ с препаратом фотосенс применялись следующие источники света: лазерная установка ЛФТ 630/675-01 «Биоспек» на основе полупроводникового лазерного диода с длинной волны 675 нм и выходной мощностью до 2 Вт; терапевтико-диагностический анализатор изображения на основе светоизлучающих диодов с длинной волны 665 нм УФФ 630/67501 «Биоспек».

Для подведения лазерного излучения использовались световоды фирмы « Биопсек»: для наружного облучения - с микролинзой и шлифованным торцом, для интерстициального облучения - с металлической оплеткой.

При поверхностном облучении световая энергия подводилась перпендикулярно поверхности опухоли. В область облучения захватывалась прилежащая ткань на расстоянии не менее 5 мм от видимой границы опухоли. Для защиты окружающей нормальной кожи от отраженного света использовались светонепроницаемые экраны. Близкорасположенные опухоли (в диаметре менее 5 мм) облучались единым полем в течение одного сеанса. При размерах опухоли более 1,5 см проводилось многополярное облучение с наложением полей облучения друг на друга.

При злокачественных опухолях кожи доза лазерного облучения за один сеанс составляла 100-400 Дж/см2. Использовались плотности световой мощности лазерного облучения от 100 до 830 мВт/см2. Пациентам проводили от 1 до 4 сеансов ФДТ с интервалом 24-72 часа. Общая суммарная доза не превышала 1600 Дж/см2. При отсутствии полного эффекта через 11.5 месяца после первого курса ФДТ повторялся курс ФДТ без дополнительного введения фотосенсибилизатора.

При ФДТ некоторых форм рака молочной железы фотосенс вводился в дозе 0,5 мг/кг. В группах с внутрикожными и подкожными метастазами и распадающимися опухолями РМЖ облучение производилось через 24 часа. Интервал между сеансами облучения 24-72 часа. В группе с предоперационной интерстициальной ФДТ облучение начиналось через 1-2 часа после введения фотосенс.

В группе с внутрикожными и подкожными метастазами рака молочной железы использовалось поверхностное облучение с

применением торцевых световодов, световодов с микролинзой, для лучшей фокусировки. Использовался свет с плотностью мощности 40-200 мВт/см2. Плотность энергии одного сеанса ФДТ колебалась в пределах 100-300 Дж/см2. Суммарная энергия облучения доходила до 1200 Дж/см2.

Для внутритканевой ФДТ первичной опухоли, использовался внутритканевой световодом в металлической оплетке, который подводился к опухоли через иглы под ультразвуковым контролем. Мощность излучения одного сеанса составляла 120-500 мВт, энергия облучения - 150-3000 Дж, суммарная энергия облучения колебалась от 500 до 9000 Дж. Принимая во внимание снижение мощности излучения, вызванное возможным обугливанием тканей, контактирующих со световодом, с целью динамического контроля мощности облучения над опухолью на коже выбиралась постоянная точка. К этой точке подводился дистальный конец У-световода, соединенный с лазерной электронно-спектральной установкой ЛЭСА 01, с помощью которой контролировалась лазерное излучение в режиме реального времени. Интерстициальное облучение осуществлялось за 7-10 дней до оперативного лечения. При размерах первичной опухоли 2 см в диаметре проводилось 1-2 сеанса, при размерах более 2 см - 2-3 сеанса ФДТ. После операции производилось морфологическое исследование удаленного препарата, давало возможность оценить степень фотодинамического воздействия.

В группе с распадающимися опухолями рака молочной железы Т4М)-2М0-1 использовалось поверхностное облучение. Плотность мощности лазерного излучения 40-200 мВт/см2, плотность энергии одного сеанса ФДТ колебалась в пределах 50-300 Дж/см2. Суммарная энергия облучения составляла 300-500 Дж/см2. Учитывая большие размеры опухолей выполнялось облучение полями с наслоением одного поля на другое. Количество полей от 4 до 20. 2 пациенткам проведено 2 сеанса ФДТ, 7 пациенткам -3 сеанса ФДТ, 1 пациентке -4 сеансов и 1 пациентке- 7 сеансов ФДТ.

Расчет дозы лазерного облучения осуществлялись по стандартной формуле или по таблице. При расчете параметров облучения учитывались размеры опухоли, ее локализация, анатомические особенности пораженного участка.

Всем больным для профилактики фототоксичности рекомендовалось соблюдать ограниченный световой режим в

течение 1-2 месяцев. Для предупреждения и смягчения повышенной фототоксичности пациенты применяли внутрь бета-каротин и комплекс витаминов А, С, Е и наружно -солнцезащитные крема с содержанием витамина Е.

Результаты исследования

Визуально флюоресценция злокачественных опухолей кожи наблюдалась в половине случаев. Флюоресценция имела салатовую окраску на темном фоне нормальной ткани.

При проведении спектрометрии во всех наблюдениях регистрировалась флюоресценция, которая в среднем превышала фон в 3,96+ 0.09 раза (Таблица 1). Флюоресценция имела различную интенсивность и в некоторых случаях неравномерно распределялась по опухоли. Нами замечено, что интенсивность и равномерность флюоресценции становится, более выражена с уменьшением размера опухоли.

Таблица 1.

Показатели накопления флюрената в новообразованиях кожи (отн. ед).

Новообразования кожи Опухоль/кожа М+ш

Злокачественные опухоли (базальноклеточный и плоскоклеточиый рак) (п= 73) До 2 см (п- 46) От 2 до 3 см (п=27) 3,96+0,09 4,27+0,08 3,4+0,13

Кератоакантом а (и- 30) 2,04+0,08

Зависимости уровня флюоресценции от гистологического строения опухоли не отмечено.

При исследовании кератоакантом визуально флюоресценция не наблюдалась ни в одной из опухолей. При проведении спектрометрии флюоресценция кератоакантом в среднем в 2,04 раза выше, чем фоновая. В одном наблюдении, когда флюоресценция превышала фон в 2.8 раза, после проведения прицельной биопсии выявлен базальноклеточный рак. В остальных наблюдениях была подтверждена доброкачественность опухолей.

При флюоресцентном анализе накопления фотосенса в злокачественных новообразованиях кожи, введенного в дозах 0,5 мг/кг и 0,8 мг/кг, достаточно для проведения ФДТ (Таблица 2).

Таблица 2

Параметры накопления фотосенса в опухоли и коже в относительных единицах.

Доза ФС Параметры накопления 24 часа М+т 48 часов М+т

и м а я Кожа/ калибровочный обрачец№2 1,58+0,08 1,47+0,05

и в § 1 Опухоль / калибровочный образец№2 2,58+0,17 2.33+0,1

Опухоль/кожа 1,67+0,07 1,6+0,06

5 Н Кожа/ калибровочный образец№2 2,36+0,1 1,6+0,05

? = * £ Опухоль / калибровочный образец№2 4,01+0,17 2,9+0,12

о и Опухоль/кожа 1,76+0,08 1,8+0,06

Через 1,5-2 месяца содержание фотосенса в злокачественных опухолях, подвергшихся частичной регрессии, было достаточным для проведения ФДТ без дополнительного введения фотосенсибилизатора.

Оценка результатов исследования проводилась после окончания курсов ФДТ по следующим критериям:

- Полная регрессия (ПР) опухоли - отсутствие клинических и морфологических признаков опухоли после ФДТ;

-Частичная регрессия (ЧР) - уменьшения опухоли более 50% или наличия морфологического подтверждения опухоли при внешнем ее отсутствии; >

- Стабилизация процесса (СП) - уменьшения опухоли менее 50%;

- Прогрессирование процесса (ПП) - увеличения опухоли в размерах. *

У пациентов с дозой фотосенса 0,5 мг/кг через 1,5 месяца в 30 (88,2%) наблюдениях констатирован полный эффект, в 4 (11,8%) -частичный эффект после первого курса ФДТ (Таблица 3). В одном наблюдении при базальноклеточном раке Т-1 через 1,5 месяца констатирован частичный эффект и поэтому был проведен второй курс ФДТ с суммарной дозой энергии 530 Дж/см2. После повторного курса наступила полная регрессия опухоли. У трех

больных с плоскоклеточным раком Т-1 и Т-П с частичным эффектом проведен дополнительный курс ФДТ. После его проведения у одного больного с опухолью Т-Т констатирована полная регрессия опухоли, в двух наблюдениях с опухолью Т-П достигнута частичная регрессия опухоли.

Таблица 3

Результаты ФДТ злокачественных новообразований кожи через 1,5-2 и 6 месяцев.

«3

1 %

группы Всего Полная регрессия Частичная регрессия

1,5-2 месяца 6 месяцев 1,5-2 месяца 6 месяцев

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

0,5 | мг/кг 34 100 30 88,2 32 94,1 4 11,8 2 5,9

0* мг/кг 39 100 29 74,4 35 88,2 10 25,6 4 11,8

Таким образом, через 6 месяцев полный эффект при злокачественных новообразованиях кожи был достигнут в 32 наблюдениях (94,1%), частичный эффект в 2 наблюдениях. Частичный эффект наблюдался при злокачественных новообразованиях более 2 см.

При дозе фотосенса 0,8 мг/кг через 1,5 месяца в 29 наблюдениях (74.4%) (24 базальноклеточных рака и 5 плоскоклеточных раков) наступила полная регрессия опухоли (ТаблицаЗ). В 10 случаях базальноклеточного рака Т-1 и Т-П через 1,5 месяца констатирована частичная регрессия и поэтому проводился повторный курс ФДТ, который состоял из 1-3 сеансов с суммарной дозой энергии до 600 Дж/см2. После проведения повторного курса ФДТ в 6 достигнута полная регрессия опухоли. У 3-х больных после второго курса ФДТ достигнута частичная регрессия опухоли.

Таким образом, через 6 месяцев в 35(88,2%) констатирована полная регрессия злокачественных новообразований кожи и 4(11,8%) частичная регрессия злокачественных новообразований кожи.

Результаты ФДТ показали, что эффективность ФДТ не улучшается при увеличении дозы препарата с 0,5 мг/кг до 0,8 мг/кг.

Во всех группах, при несоблюдение больными светозащитного режима, наблюдались побочные действия, вызванные фототоксическим действием фотосенсибилизатора. Реакция кожи не требовала дополнительного консервативного лечения и проходила самостоятельно в течение 1-2 суток. При использовании фотосенса фототоксические реакции наблюдаются чаще при дозе 0,8 мг/кг. Все возникшие фототоксические реакции были у пациентов, нарушивших световой режим.

Подводя итоги проведенных исследований, мы пришли к выводу, что наиболее оптимальным препаратом для флюоресцентной диагностики является флюренат. При ФДТ с отечественным препаратом фотосенс целесообразно использовать в дозировке 0,5 мг/кг так, как эффективность ФДТ не улучшается при увеличении дозы препарата, а фототоксические реакции более выражены при дозе 0,8 мг/кг.

При проведении флюоресцентной диагностики_и

дифференциальной диагностики узловых образований в молочной железе после введения флюрената побочных эффектов и нежелательных реакций отмечено не было.

В группе больных с раком молочной железы через 6-8 часов после введения препарата флюоресценцию наблюдали в 43%. Она носила неоднородный характер. При спектрометрии отмечен высокий уровень накопления флюрената как в злокачественных, так и в доброкачественных образованиях (Таблица 4). Это ведет к увеличению количества ложноположительных результатов (Ф+0-).

Таблица 4

Параметры флюоресценции узловых образований молочной железы через 6-8 часов.

Узловые образования молочных желез Показатель флюоресценции (относительные единицы) М+т

Рак молочной железы (п=49) 7,4+0,12

Фиброаденома (п=13) 5,0+0,27

Узловая форма мастопатии (п=12) 5,6+0,26

При удлинении сроков флюоресцентной диагностики до 16-18 часов яркость флюоресценции снижается во всех группах, но

наиболее высокое снижение наблюдается при фиброаденомах и узловой мастопатии (Таблица 5).

Таблица 5

Параметры флюоресценции узловых образований молочной железы через 16-18 часов

Узловые образования молочных желез Показатель флюоресценция (относительные единицы) М+ш

Рак молочной железы (п=40) 3,6+0,05

Фиброаденома (п=17) 1,7+0,08

Узловая форма мастопатии (п=18) 1,7+0,08

Подводя итоги проведенной работы, мы пришли к выводу, что при визуальном осмотре и спектральном анализе лучшим временем для диагностики РМЖ является промежуток от 16-18 часов, когда наблюдается наилучшая разность флюоресценции

доброкачественных и злокачественных опухолей. Поэтому для флюоресцентной диагностики микрофокусов рака в краях резецированной опухоли использовался данный временной интервал.

При флюоресцентной диагностики_выполняемой для

обнаружения микрофокусов рака в краях удаленного препарата при выполнении радикальной резекции в зависимости от наличия или отсутствия флюоресценции злокачественных опухолей мы встретились со следующими ситуациями:

1. Есть флюоресценция, есть опухоль (Ф+0+)

2. Нет флюоресценции, нет опухоли (Ф- О-)

3. Есть флюоресценция, нет опухоли ( Ф+0-)

4. Нет флюоресценции, есть опухоль (Ф-0+).

В случае наличия опухоли и флюоресценции и в случаи отсутствия опухоли и флюоресценции результат не является ошибочным. При (Ф+0-) и (Ф-0+) результат признается ошибочным.

При визуальном осмотре краев удаленных макропрепаратов только в одном случае наблюдалась яркая, четкая флюоресценция. Однако, при рассечении тканей железы, оказалось, что в глубине он превышает видимые снаружи размеры. Можно предположить, что резекция прошла вблизи края дополнительного опухолевого роста.

При спектральном исследовании, в 68 случаях флюоресценция не обнаружена. В 5 наблюдениях зафиксировано накопление флюрената. В двух случаях выявлены участки с накоплением препарата в 1,5-1,8 раза больше, чем в окружающей ткани. Это значительно ниже флюоресценции наблюдаемой при раке молочной железы. При морфологическом исследовании промаркированных участков элементов рака не обнаружено. В трех наблюдениях имелись очаги, в которых зафиксировано накопление флюрената в 3,1- 4,2 раза больше, чем в окружающих тканях. При гистологическом изучении областей накопления флюрената обнаружены комплексы рака (2- инфильтративно-протоковый рак, 1 - инфильтративно-дольковый рак). Это позволило своевременно расширить объем операции до радикальной мастэктомии (Таблица 6).

Таблица б

Результаты флюоресцентной диагностики по выявлению микрофокусов рака в краях резецированной молочной железы._

Результаты флюоресцентной диагностики Колячество исследований (п=73)

Ф-Ю+ 3

Ф-О- 68

Ф-0+ -

Ф+О- 2

Оценивая результаты флюоресцентной диагностики краев резецированного участка, подтвержденные гистологическими исследованиями, отмечено, что ни в одном из 73 случаев не наблюдалось ложноотрицательных результатов. В 2-х наблюдениях, что составляет 2,7 %, получены

ложноположительные результаты. Однако при этом уровень накопления флюрената был ниже среднего показателя наблюдаемого при раке молочной железы. В тех случаях, когда уровень накопления флюрената в очагах был в 3 и более раз выше, чем в окружающих тканях обнаружен рак. Нами не получено ни одного ложноотрицательного результата.

Флюоресцентная спектрометрия и фотодинамическая терапия рака молочной железы.

В группе с внутрикожными и подкожными метастазами рака молочной железы при введении фотосенса в дозе 0,5 мг/кг его количество в опухоли было достаточным для проведения ФДТ.

Таблица 7.

Параметры накопления фотосенса в коже н метастазах рака молочной железы (п=65).

Параметры накопления Относительные единицы М+т

Опухоль/калибровочный образец №2 3,5+0,18

Кожа/калибровочный образец№2 2,65+0,6

Опухоль/кожа 132+0,03

При внутритканевой ФДТ, через 1,5 часа после введения фотосенса его концентрация в коже была выше концентрации калибровочного образца №2 в среднем 2,4 раза. Через 10 дней отмечалось высокое накопление фотосенса в опухоли (Таблица 8).

Таблица 8

Параметры накопления фотосенса (отн. ед.) в опухоли, тканях молочной железы и кожи у больных с внутри тканевой ФДТ( п=37).

Показатель флюоресценции (относительные единицы) М+т

Опухоль/ткань молочной железы 1.9+0,05

Опухоль/ №2 4.04+0,15

Кожа/№2 1.8+0,01

В распадающихся опухолях молочной железы, параметры накопления фотосенса практически не отличались от параметров накопления при внутрикожных и подкожных метастазах РМЖ. Через 1-1,5 месяца содержание фотосенсибилизатора в опухоли было достаточным для проведения ФДТ, что делает возможным проведение повторных сеансов ФДТ без дополнительного введения препарата при возникновении повторных кровотечений из распадающихся опухолей (Таблица 9).

Таблица 9

Параметры накопления фотосенса (отн. ед.) в коже и опухоли при распадающихся опухолях молочной железы (п-11).

Через 24 часа Через 1,5 месяца

Опухоль/№2 М+т Кожа/№2 М+т Опухоль/№2 М+т Кожа/№2 М+т

3.6+0,29 2.5+0,09 1,98+0,07 1.3+0,02

При ФДТ внутрикожных и подкожных метастазов РМЖ через полтора месяца достигнута полная резорбция в 48 (73,8%) случаях. При метастазах меньше 1см в диаметре полная регрессия констатирована в 100 %. При метастазах от 1см до 2 см полный эффект достигнут в 76 %, частичный эффект- в 24 %. При метастазах более 2 см в 41,2% отмечен полный эффект, в 35,3% -частичный эффект, в 23,5% - стабилизация процесса (Таблица 10).

Таблица 10.

Результаты ФДТ подкожных и внутрикожных метастазов рака молочной железы через 1,5 месяца.

Размеры п Полный эффект Частичный эффект Стабилизация

метастаз процесса

ов 14 месяца 3-4 месяца 1,5 месяца 3-4 месяца 1,5 месяца 3-4 месяца

До 1 см 19 19(100%) 19(100%) - - - -

1-2 см 29 22 (76%) 22 (76%) 7 (24%) 7(24%) -

2-3 см 17 7 (41,2%) 7(41,2%) 6 (35,3%) 8(47,1%) 4 (23,5%) 2(11,8%)

Всего 65 48(73,8%) 48(73,8%) 13 (20%) 15(23,1%) 4 (6,2%) 2(3,1%)

В 4 наблюдениях, ввиду отсутствия достаточного эффекта от одного курса ФДТ был проведен дополнительный курс через 1,5 месяца после введения фотосенса. Метастазы облучались светом с плотностью мощности 40-200 мВт/см2, плотностью энергии 200350 Дж/см2. Проведено дополнительно 3 сеанса. В 2 случаях достигнут частичный эффект. Таким образом, терапевтический эффект через 3-4 месяца наблюдался в 96.9%.

После проведения внутритканевой ФДТ первичной опухоли РМЖ в 27 случаях (73%) достигнут терапевтический эффект, в 3 случаях достигнут полный эффект (Таблица 11).

Таблица 11

Результаты внутритканевой ФДТ (узловых форм) Р\ТЖ.

Кол-во Полный эффект Частичный эффект Стабилизация процесса Прогрессирование процесса

37 3 24 10 -

В группе с распадающимися опухолями молочной железы после первого сеанса у всех достигнут гемостатический эффект. У 5 пациенток с большими по объему опухолями для полного облучения всей поверхности требовалось два сеанса. В этом случае первоначально облучались наиболее кровоточащие участки, кровотечение останавливалось после первого сеанса ФДТ. Кроме этого наблюдалось очищение опухоли от некротических масс, что приводило к исчезновению зловонного запаха распадающейся опухоли и формированию плотного струпа к 7-8 суткам после начала лечения. Через 1 месяц после ФДТ у 2 больных первичная опухоль уменьшилась на 25%. Рецидив кровотечения наблюдался у 3 больных через 4-9 месяцев после проведения ФДТ.

Исследование показало, что ФДТ с препаратом фотосенс в дозе 0,5 мг/кг можно эффективно использовать для лечения внутрикожных и подкожных метастазов рака молочной железы. Возможно использование ФДТ для воздействия на первичную опухоль. Кроме этого, отмечен хороший гемостатический и санационный эффекты при терапии распадающихся опухолей. Побочные эффекты. Во всех группах фоточувствительность кожи была повышена в течение 3-4 месяцев. Фототоксическая реакция отмечена у 3 больных после нарушения светового режима в виде гиперемии кожи лица и кистей рук. У 2 больных наблюдалась кожная гиперпигментация. У остальных больных фототоксическая реакция не наблюдалась. У больных с внутрикожными и подкожными метастазами рака молочной железы в основном возникали слабо выраженные болевые ощущения не требующие применение анальгетиков. Больным, которым проводилась интерстициальная ФДТ болевые ощущения требовали назначения ненаркотических анальгетиков. В группе с распадающимися опухолями болевые ощущения были более выражены. В 5 наблюдениях требовалось применение ненаркотических анальгетиков во время сеансов ФДТ и после них, а в 2 случаях

болевые ощущения были сильно выражены и требовали назначения наркотических анальгетиков.

ВЫВОДЫ

1. Использование препарата флюренат достоверно позволяет выявить рак среди узловых новообразований молочной железы.

2. При выполнении радикальной резекции интраоперационная флюоресцентная диагностика с флюренатом позволяет в 97,3 % выявить фокусы рака в краях удаленного макропрепарата. •

3. При проведении внутритканевой фотодинамической терапии первичной опухоли рака молочной железы (Т1-2М)-1М0) терапевтический эффект достигается в 73%. ш

4. Фотодинамическая терапия внутрикожных и подкожных метастазов рака молочной железы позволяет добиться терапевтического эффекта в 96,9 %.

5. Фотодинамическая терапия в лечении распадающихся опухолей молочных желез у всех больных оказывает выраженный гемостатический и санационный эффекты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интраоперационная флюоресцентная диагностика с флюренатом для обнаружения фокусов рака при выполнении органосохраняющих операций на молочной железе должна проводиться через 16-18 часов после введения препарата в дозе 0,5г перорально или внутривенно. Из всех участков флюоресценции необходимо обязательное взятие биоптатов для срочного гистологического исследования.

2. При внутритканевой фотодинамической терапии первичной опухоли рака молочной железы (Т1-2М)М0) фотосенс вводиться в > дозе 0,5 мг/кг за 1- 1,5 часа до облучения. Мощность облучения 120-500 мВт, энергия -150-3000 Дж за один сеанс.

3. При внутрикожных и подкожных метастазах рака молочной » железы фотодинамическая терапия проводится с фотосенсом в

дозе 0,5 мг/кг. Облучение через 24 часа после введения препарата. Плотность мощности лазерного излучения 40-200 мВт/см2, плотность энергии 100-300 Дж/см2 за один сеанс.

4. При фотодинамической терапии распадающихся опухолей молочных желез доза фотосенса 0,5 мг/кг. Облучение через 24 часа после введения. Плотность мощности лазерного излучения 40-200 мВт/см2, плотность энергии 50-300 Дж/см2 за один сеанс.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Фотодинамическая терапия рака молочных желез». Вопросы частной хирургии и маммологии. М. 2002. С. 86-88. В.И. Полсачев, К.С. Романов, В.И. Сипратов.

2. «Флюоресцентная диагностика немеланотических новообразований кожи». Актуальные проблемы дерматоонкологии. М. 2002. С. 97-99. В.И. Полсачев, К.С. Романов, Н.Г. Кочергин, Ж.Н. Кочергина, П.В. Деркачев.

3. «Флюоресцентная диагностика опухолей кожи». Вопросы частной хирургии и маммологии. М. 2002. С. 86-88. В.И. Полсачев, К.С. Романов, В.П. Шевченко, Р.В. Басанов.

4. «Лазерный спектральный анализ и фотодинамическая терапия опухолей молочной железы». Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. М. 2004. С. 164165. К.С. Романов, В.И. Полсачев, И.Л. Могилевский, М.А. Карлова.

5. «Фотодинамическая терапия в лечении рака молочной железы». Актуальные вопросы клинической медицины. М.2005. С.170-173. К.С. Романов, В.И. Полсачев, И.Л. Могилевский, А.Б. Смирнов, М.А. Карлова, Ф.А. Зангиева.

#1136 4

РНБ Русский фонд

2006-4 6838

Формат А - Ь

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л 0 е.: Тираж 100 Заказ N 25

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 экз. от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

Оглавление диссертации Романов, Константин Сергеевич :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Возможности собственной флюоресценции в диагностике злокачественных новообразований.

1.2 Возможности вторичной флюоресценции в диагностике злокачественных новообразований.

1.3 Фотодинамическая терапия злокачественных новообразований

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинического материала. 25 2.1.1. Характеристика клинического материала на этапе обоснования выбора флюорохрома для флюоресцентной диагностики и дозы фотосенса для фотодинамической терапии на модели злокачественных опухолей кожи.

2.1.2 Характеристика клинического материала при изучении возможностей ФД в выявлении рака молочной железы.

2.1.3 Характеристика клинического материала при выявлении микрофокусов рака методом флюоресцентной диагностики в краях резецированной молочной железы после радикальной резекции.

2.1.4 Характеристика клинического материала при фотодинамической терапии узловых форм рака молочной желез.

2.2 Характеристика материалов и методик спектральной диагностики и фотодинамической терапии.

2.2.1. Материалы и методики флюоресцентной диагностики.

2.2.2.Материалы и методика проведения фотодинамической терапии.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ФЛЮОРОХОРМА ДЛЯ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ

И ФОТО ДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.

3.1. Результаты флюоресцентной диагностики опухолей кожи на этапе обоснования применения флюрената.

3.2. Результаты ФДТ злокачественных новообразований кожи на этапе выбора дозы фотосенсибилизатора фотосенс.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1.Результаты флюоресцентной диагностики в дифференциальной диагностике узловых образований в молочной железе с препаратом флюренат.

4.2. Результаты флюоресцентной диагностики с препаратом флюренат в обнаружении микрофокусов рака в краях резецированной молочной железы после радикальной резекции.

4.3. Результаты флюоресцентной спектрометрии и фотодинамической терапии рака молочной железы с препаратом фотосенс.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Романов, Константин Сергеевич, автореферат

В последнее время пересмотрены подходы к излечению в онкологии. Качество жизни больного становится одним из ведущих критериев оценки эффективности лечения (Комарова В.П., 2001). Это стимулирует поиск новых методик лечения и диагностики.

Разрабатываются новые подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований, способные расширить существующие методы.

Одними из них являются флюоресцентная диагностика (ФД) и фотодинамическая терапия (ФДТ). В отечественной и зарубежной литературе имеются работы по флюоресцентной диагностике и фотодинамической терапии злокачественных новообразований различной локализации, но практически отсутствуют сведения по использованию этих методик при некоторых формах рака молочной железы.

Внедрение в широкую клиническую практику маммографического скрининга позволило повысить выявляемость больных с ранними стадиями РМЖ ( Dodd G.D., 1990; Elwood J.M., Сох В., Richardson А.К. 1994; Wright C.S., Muller С.В., 1995; IARC, 2002), что увеличило количество органосохраняющих операций (ОСО). При проведении ОСО наблюдаются более высокие функциональные и косметические результы (Киселева Е.С. с соавт., 1992; Чугунава O.JL, 1992; Летягин В.П. с соавт., 2000; Кулишов В.А. с соавт., 1999; Пак Д.Д., 2001).

Однако, по данным ряда авторов проведение ОСО повысило частоту местного рецидива (Kurtz J.M.,1988; Fowble B.L., 1994; Neff Р.Т., 1996; Fisher В., 2001 ;Morrow M., 2002; Piccart M., 2002; Vicini F., 2002).

Поэтому актуальной задачей является поиск путей улучшения интраоперационной оценки краев с удаленной молочной железы.

В этом плане интересно использование методики интраоперационной флюоресцентной диагностики с препаратом флюренат, которая позволит определить место для прицельного гистологического исследования визуально и пальпаторно не определяющегося опухолевого участка.

Мировой опыт применения ФДТ показывает ее эффективность при радикальном и паллиативном лечении злокачественных новообразований различной локализации. В некоторых случаях, при отказе больных от оперативного лечения или при противопоказаниях к операции, он является единственным методом воздействия на опухоль.

По данным канцеррегистра Департамента здравоохранения г. Москвы в 2004 г. 154 больных раком молочной железы отказались от оперативного лечения и 734 больным было отказано в оперативном лечении в лечебных учреждениях г. Москвы. В этом случае актуально изучение возможности ФДТ узловых форм рака молочной железы с отечественным препаратом фотосенс. По нашему мнению ФДТ сама по себе или в сочетании с лучевой, химиотерапией и гормонотерапией может стать единственным методом лечения данной группы больных.

На долю РМЖ III-IV стадии приходится около 30% случаев при первичном обращении (Летягин В.П., 2004). У части пациентов наблюдается распад опухоли. Больные страдают не только от боли и постоянных кровотечений, но и получают большую психологическую травму, так как вид распадающейся опухоли и зловонный запах невольно изолирует больных от окружающих. В виду распространенности опухолевого процесса очень часто таким больным проводится только симптоматическая терапия.

Еще одной актуальной проблемой является повышение эффективности лечения рецидива рака молочной железы в виде внутрикожных и подкожных метастазов. Основным методом лечения данной патологии является химиогормонотерапия. Несмотря на широкое применение химиотерапии, она имеет серьезные побочные эффекты. Основным из них является миелодепрессия и, в первую очередь, нейтропения. Степень проявления гематотоксичности различна и зависит от многих факторов. Наиболее высок риск возникновения побочных эффектов у пожилых людей (Моисеенко В.М., Проценко С.А., 2002). Появление осложнений вынуждает снижать терапевтические дозы, увеличивать интервалы между циклами, что приводит к увеличению продолжительности лечения и уменьшению его эффективности (Gianni A.M., Piccart M.J., 2000). Снижению эффективности лечения рака молочной железы так же способствует вторичный иммунодефицит (Ярема И.В., 2002, Школьник Л.Д., 2003).

Во всей популяции больных РМЖ только 30% пациентов положительно реагируют на гормонотерапию (Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А., 1997; Семиглазов В.Ф., Нургазиев Н.Ш., Арзуманов А.С.,2001). Несмотря на относительно хорошую переносимость, у 30% больных возникают приливы, различные вагинальные нарушения и даже кровотечения, реже отмечается рак эндометрия и тромбоэмболия (Baum М., 1998).

Имеются единичные попытки использования ФДТ как первичной опухоли молочной железы, так и подкожных и внутрикожных метастазов (Вакуловская Е.Г., 2002; Филинов В.Л., 2004; Stranadko Е., Skobelkin О., 1996; Cuenca RE, Allison RR, Sibata С, Downie GH., 2004). Нет данных о ФДТ распадающихся опухолей молочных желез.

То есть целесообразна разработка методики фотодинамической терапии некоторых форм рака молочной железы.

Цель - определить диагностическую ценность флюоресцентной диагностики и оценить эффективность фотодинамической терапии некоторых форм рака молочной железы.

Задачи:

4. Изучить эффективность фотодинамической терапии внутрикожных и подкожных метастазов рака молочной железы;

5. Изучить эффективность фотодинамической терапии распадающихся опухолей молочной железы.

Научная новизна исследования

Научно-практическая значимость работы

Разработана методика повышения эффективности прицельной интраоперационной биопсии рака молочной железы с использованием метода флюоресцентной спектрометрии и произведена оценка методики фотодинамической терапии рака молочной железы на различных стадиях онкологического процесса.

Положения, выносимые на защиту:

2. Фото динамическая терапия с препаратом фотосенс является эффективным методом терапевтического воздействия на злокачественные опухоли молочной железы на ранних стадиях и при распаде опухоли.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

2. Научно-практической конференции «Частные вопросы хирургии и пульмонологии»( Москва, 2003);

По материалам диссертации опубликовано 5 статей. Исследования внедрены в практику онкологических отделений ГКБ №40 г. Москвы. Основные положения диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах текста компьютерной верстки шрифт Times New Roman размером 14 через 1,5 интервала) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 8 диаграммами и 20 рисунками. Список литературы включает 60 отечественных и 120 зарубежных источников.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel Windows ХР. При статистическом анализе определялись следующие характеристики выборки: среднее значение (М), стандартная ошибка (ш), стандартное отклонение, критерий Стьюдента. Результаты являлись достоверными прир<0,05.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (заведующий кафедрой Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор Ярема Иван Васильевич), в лаборатории клинической и экспериментальной хирургии НИМСИ МГМСУ (заведующий лабораторией д.м.н. В.И. Полсачев) и в городской клинической больнице № 40 (главный врач, д.м.н., профессор А.Я. Самохин).

Заключение диссертационного исследования на тему "Лазерная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в маммологии"

ВЫВОДЫ

3. При проведении внутритканевой фотодинамической терапии первичной опухоли рака молочной железы (T1-2N0-1M0) терапевтический эффект достигается в 73%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интраоперационная флюоресцентная диагностика с флюренатом для обнаружения фокусов рака при выполнении органосохраняющих операций на молочной железе должна проводиться через 16-18 часов после введения препарата в дозе 0,5 г перорально или внутривенно. Из всех участков флюоресценции необходимо обязательное взятие биоптатов для срочного гистологического исследования.

2. При внутритканевой фотодинамической терапии первичной опухоли рака молочной железы (T1-2N0M0) фотосенс вводится в дозе 0,5 мг/кг за 1- 2 часа до облучения. Мощность облучения 120-500 мВт, энергия - 150-3000 Дж за один сеанс.

3. При внутрикожных и подкожных метастазах рака молочной железы фото динамическая терапия проводится с фотосенсом в дозе 0,5 мг/кг. Облучение через 24 часа после введения препарата. Плотность мощности лазерного излучения 40-200 мВт/см2, плотность энергии 100-300 Дж/см2 за один сеанс.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Романов, Константин Сергеевич

1. Алексейцева С.П. дифференциальная диагностика доброкачественности язв желудка методом люминесценции.// Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. -1994.

2. Блознелите Л. Пономарев И.В. Эффективность фото динамической терапии опухолей различной гистологической структуры.//Российский онкологический журнал.- 1997-Т.4.-С. 18-21.

3. Быкова В.П. Макролюминесцентный анализ патологических процессов в легких (рак легких и хроническое нагноение) в аспекте гистологического контроля // Арх. Патол.-1961 .-Т.23.-№10.-С.21 -24.

4. Вакуловская Е.Г. Шенталь В.В. Флюоресцентная диагностика у больных раком кожи с использованием Аласенса.// Лазерная медицина.- 2002.-Т.6.-вып. 1.-С.28-29.

5. Вакуловская Е.Г. Шенталь В.В. Фотодинамическая терапия и флюоресцентная диагностика у больных раком молочной железы с использованием отчественных фотосенсибилизаторов.// Лазерная медицина.-2002.-Т.6.- вып. 1.-С. 25-27.

6. Вакуловская Е.Г., Шенталь В.В. Фотодинамическая терапия и флюоресцентная диагностика у больных раком кожи головы и шеи.// VI ежегодная российская онкологическая конференция.-М.-2002- С.44-45

7. Васильев Н.Е. Романов В.Н. РН внутриорганной среды как один из исходных параметров для фотодинамической терапии.// Лазерная медицина.-2002.-Т.6.-вып.1 .-С.30-32.

8. Гладков А.А. Люминесцентный анализ в медицине.- Кишинев.-1958.-С.162.

9. Гордиенко В.И., Залесский В.Н. Фотосенсибилизированная порфиринами инактивация опухолевых клеток- основа лазерной фотодинамической терапии // Врач. Дело.- 1987.-№5.- С. 98-102.

10. Грухин Ю.А. Люминесцентная эндоскопическая диагностика заболеваний желудка с применением тетрациклинового теста// III Всес. съезд гастроэнтерологов.-1984.-Т.1-С.269-271.

11. Добряков Б.С., Сергеев Е.Д. Люминесцентные исследования лимфатических сосудов желудка. //Труды Новосибирского мед.ин-та «Люминесцентный анализ в экспериментальной и клинической хирургии». Новосибирск.-1971.-Т.60-С. 125-127.

12. Залесский В.Н., Фильченков А.А. апоптоз клеток опухолей желудочно-кишечного тракта при фотодинамической терапии.// Вопросы онкологии.-2004,-Том 50.-№1.-С.9-19.

13. Капинус В.Н., Каплан М.А., Романко Ю.С ., Хнычев С.С. Результаты клинических испытаний фотосенсибилизатора фотолон// Актуальные аспекты лазерной медицины.- Калуга.- Сборник тезисов- 2002.-С.335-336.

14. Карлова Е.Л. Эндоскопическая электро-лазерная деструкция и фотодинамическая терапия на этапах комбинированного лечения рака пищевода.// Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.- Москва.-1997.

15. Киселева Е.С., Баженова А.П., Филатов С.В. и др. Результаты комбинированного лечения РМЖ I-IIa стадии Tl-2 NOMO с применением сохранных операций и лучевой терапии // Комбинированное лечение злокачественных опухолей М., 1992. - № 2 - С.29-32.

16. Комарова В.П. Качество жизни как один из критериев оценки эффективности лечения.// V ежегодная российская онкологическая конференция.-Москва.-2001.- С.114.

17. Кошкин М.Л., Серанина И.С., Анисимова О.В. Изменение фагоцитарной активности лейкоцитов при разделении и комплексном действии коротковолновой и длинноволновой ультрафиолетовой радиации .//Врачебное дело .- 1965,- N9. -С. 95-98.

18. Красновский А.А. синглетный молекулярный кислород и первичные механизмы фотодинамического действия оптического излучения. Итоги науки и техники.- 1992. T.3.-C.63-132.

19. Кузнецова Н.А. , Калия О.Л.// Российский химический журнал.- 1998.-№5-С.36-49.

20. Кулишов В.А., Рыжова Т.С. Органосохраняющие и первичнопластические операции при лечении молочной железы //Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы. М., 1999. - С.86-87 .

21. Ларин С.А., Мун С. А. Заболеваемость злокачественными новообразования в Кемеровской области в 1990-2000 гг.// Вопросы онкологии.-2004.-Том 50.-№1 .-С.36-37.

22. Летягин В.П. Органосохраняющие методы лечения больных- первичным раком молочной железы.// Материалы VIII Российского онкологического конгресса. Москва.-2004. -С. 23-27.

23. Летягин В.П., Высоцкая И.В., Богатырев В.Н. и др. Лечение рака молочной железы 0-Па стадий //Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов.- Казань. 2000.-С. 51-52.

24. Лушников Е.С., Гладкова М.А. Люминесцентный метод диагностики рака легкого при торакотомии.//Хирургия.-1958-№1-С.86-92.

25. Луцевич Э.В., Странадко Е.Ф., Мешков В.М. и др.// Междунар. Мед. Журнал.- 1998-№11-12.- С.927-932.

26. Маркичев Н.А., Гейниц А.В., Елисеенко В.И. Фото динамическая терапия злокачественных опухолей языка.// Лазерная медицина -2002.-Т.6.-вып.1-с13-17.

27. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А. Современное лекарственное лечение местно-распространенного и метастатического рака молочной железы. СПб. Грифон.-1997- С. 254.

28. Моисеенко В.М., Проценко С.А. Химиотерапевтические аспекты лечения опухолей в пожилом возрасте. // Успехи геронтол.-2002.-Вып.9.-С.88-94.

29. Мостовой С.И.Применение флуоресцеина при удалении метастазов в регионарные лимфоузлы шей при раке гортани. //Журнал ушных,носовых и горловых болезней.-1961 .-№4.-С.34-36.

30. Пак Д.Д. От сверхрадикальных мастэктомий до органосохраняющих операций.// V ежегодная российская онкологическая конференция.-Москва.-2001.-С.38-40.

31. Полсачев В.И. Флуоресцентный метод в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желудка.// Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук.- Москва-1990.

32. Полсачев В.И. Флюоресцентный метод в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка.// Вестник хирургии.-1992.-№1-С.95-97.

33. Полсачев В.И., Потемкина Е.В., Дзбановский Н.Н. и др. Эндоскопическая флюоресцентная диагностика рака желудка// Вопросы онкологии.-1990.-№6-С.736-738.

34. Полянский Б.А., Чернов А.П.Лазерная эндоскопическая терапия при некоторых заболеваниях желудка и 12-перстной кишки //Вопросы хирургии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Вопросы лазерной терапии.-Красноярск.- 1988.-С.20-21.

35. Рябов М.В., Странадко Е.Ф., Волкова Н.Н. Фотодинамическая терапия местно-распространенного базальноклеточного рака кожи.// Лазерная медицина-2002.-Т.6, вып. 1.- С. 18-24.

36. Савин Ю.И., Королев Г.К., Ситин А.С. Фармакокинетика тетрациклина -99Тс при опухолях и воспалительно-некротических процессах //Мед.радиология, 1980.-№3.-С.9-12.

37. Савицкий А.А., Гукасов Н.В., Туманов С.Г. и др. Цитотоксическое действие конъюгатов альфа-фетопротеина и эпидермального фактора роста с фотгемом, хлоринами и фталоцианинами //Биохимия.- 2000.-Т.56.-С.859-864.

38. Семиглазов В.Ф. Проблема рака молочной железы на пороге XX I векаУ/Маммология. 1997.- С.17-21.

39. Семиглазов В.Ф. Разработка новых подходов к лечению рака молочной железы//Вопросы онкологии.-1997.-№1- С.225-226.

40. Семиглазов В.Ф., Нургазиев Н.Ш., Арзуманов А.С. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика).-Алматы.-2001.- С. 344.

41. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Спорные вопросы адъювантной гормонотерапии рака молочной железы.// Вопросы онкологии.-2003.-Том 49.-№6.-С.771-775.

42. Соколов В.В., Якубовская Р.И., Немцова Е.Р., Филоненко Е.В. Особенности состояния системы естественной резистентности у онкологических больных при фотодинамической терапии.// Методическое пособие.-Москва.-1997.-С. 1.

43. Странадко Е.Ф. Исторический очерк развития фотодинамической терапии// Лазерная медицина. -2002- Т.6.- вып.1. С. 4-8.

44. Странадко Е.Ф., Рябов М.В.// Новая лазерная технология в медицине-Фотодинамическая терапия.- Анналы хирургии .-№2- 2003.-С. 16-20.

45. Странадко Е.Ф., Толстых П.И., Копаева В.Г. и др.// Использование лазеров для диагностики и лечения заболеваний: Науч.-инф. Сб.- Вып.З. -М.,2001.-С.40-46.

46. Странадко Е.Ф., Астраханкина Т.А. Фотодинамическая терапия рака кожи. -М.-1996.

47. Тихонова О.В. Особенности накопления красителя флуоресцеина натрия клетками в культуре.// Автореферат на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук. Москва.-1994.

48. Филинов В.А. Методика интерстициальной фотодинамической терапии меланомы и рака молочной железы.// Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.- Москва.- 2004.

49. Филоненко Е.В. Эндоскопическая фотодинамическая терапия начальных форм рака бронхов, пищевода и желудка с использованием фотосенсибилизатора фотогем.// Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.-Москва.-1997.

50. Фильченков А.А., Стойка Р.С. Апоптоз и рак.- Киев: Морион.- 1999.-С.184.

51. Хайленко В.А. Ранняя диагностика рака молочной железы .//VI Ежегодная российская онкологическая конференция. 2002г. -Москва-С.1-3.

52. Ханин М.Г., Вилявин Г.Д., Маршак A.M. и др. О диагностике рака желудка тетрациклиновой флуоресценцией// Экспер. хирур. и анестезиология.-1967.-№4.-С.22-25.

53. Хрячков В.В. Люминесцентные исследования при операциях на полых органах брюшной полости.//Автореф.дис. .докт.мед.наук.-М.-1978.-С.29.

54. Чиссов В.И., Скобелкин O.K., Миронов А.Ф. и соавт. Фотодинамическая терапия и флюоресцентная диагностика злокачественных опухолей с препаратом Фотогем.// Хирургия.-№12-1994.-С.З-6.

55. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в Росси в 1999 году (заболеваемость и смертность).-М.,: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2000.- С.264.

56. Чиссов В.И., Якубовская Р.И., Казачкина Н.Н. и др. Скрининг и медико-биологическое изучение новых фотосенсибилизаторов // Экспер. Онкол.-2000.-Т.22.- Прилож.-№366.

57. Чугунава О.Л. Оценка сберегательных и органосохраняющих операций при раке молочной железы. //Дисс. Канд. Мед. Наук. -1992.- С.92.

58. Школьник Л.Д., Левшуков Д.Е., Каадзе М.К., Марченко А.И., Томилина Ю.А. Роль иммунотерапии в комплексном лечении рака молочной железы II-Шб стадии.// Частные вопросы в хирургии и пульмонологии. М.-2003.-С. 99102.

59. Ярема И.В., Школьник Л.Д., Левшуков Д.Е. Иммунотерапия вторичных иммунодефицитов в хирургическом лечении рака молочной железы.// Вопросы частной хирургии и маммологии. М.-2002.-С.70-72.

60. Ackerman N.B., McFee A.S. Tetracycline fluorescence in bening and malignant tissue.// Surgery.-1963.- Vol.53.-P.247-252.

61. Ali S.M., Chee S.K., Yuen G.Y., Olivo M. Photodynamic therapy induced Fas-mediated apoptosis in human carcinoma cells.// Folia Histochem Cytobiol.- 2001-Vol.39-N2-P.177-185.

62. Auler H., Banzer G. Untersuchung uber die Rolle der Porphyrine bei geschwulstkranken Menschen und Tieren.// Z.Krebsforsch.-l942.-Bd.53.-S.65-68.

63. Baas P., Murrer L., Zoetmulder F.A., Stewart F.A., Ris H.B., van Zandwijk N., Peterse J.L., Rutgers E.J. Photodynamic therapy as adjuvant therapy in surgically treated pleural malignancies.// Int J Cancer.- 1997.- Vol.72.-Nl-p.l 10-118.

64. Banfi S., Caruso E., Caprioli S., Mazzagatti L., Canti G., Ravizza R., Gariboldi M., Monti E. // Photodynamic effects of porphyrin and chlorin photosensitizers in human colon adenocarcinoma cells.-Bioorg Med Chem.- 2004.- Vol.12.-N18-4853-4913.

65. Biel M.A. //Laryngoscope.-1994.-Vol. 104.- N4.-p.399-403.

66. Biel M.A.Photodynamic therapy and the treatment of head and neck cancers.// Arch Oral Biol.- 1998.- Vol.43-N2-p. 143-149.

67. Brault D., Vever-Bizet C., Rougee M., Bensasson R. Photophysical properties of a chlorin, a potent sensitizer for photochemotherapy// Photochem Photobiol. -1987.-Vol. 47-P.151-155.

68. Brault D. Molecular aspects in tumour photochemotherapy.// Lasers in medical science- 1988- Vol.3-p.41-45.

69. Bugelski P.J., Porter C.W., Dougherty T.J.Autoradiographic distribution of hematoporphyrin derivative in normal and tumor tissue of the mouse// Cancer Res.-1981 .-Vol.41 .-P.4606-4612.

70. Calzavara-Pinton P.G., Szeimies R.M., Ortel В., Zane C. Photodynamic therapy with systemic administration of photosensitizers in dermatology.// J Photochem Photobiol В.- 1996.-Vol.36-N2-P.221 -224. .

71. Cecic I., Parkins C.S., Korbelik M. Induction of systemic neutrophil response in mice by photodynamic therapy of solid tumors.//Photochem Photobiol.- 2001-VoI.74-N5-P.656-669.

72. Chen B, Pogue BW, Hoopes PJ, Hasan T. Combining vascular and cellular targeting regimens enhances the efficacy of photodynamic therapy.// Ceska Slov Farm.- 2004 -Vol.53.-N5.-P219-243.

73. Chen В., Roskams Т., de Witte P.A. Enhancing the antitumoral effect of hypericin-mediated photodynamic therapy by hyperthermia // Lasers Surg. Med.-2002.-Vol.31 .-P. 158-163.

74. Chilvers A.,S., Thomas M.H. Method for the localization of incompetent ankle perforanting veins // Brit.Med.J.-1970.- N 2/5709.-p.577-579.

75. Clark C., Bryden A., Dawe R., Moseley H., Ferguson J., Ibbotson S.H.

76. Topical 5-aminolaevulinic acid photodynamic therapy for cutaneous lesions: outcome and comparison of light sources.// Photodermatol Photoimmunol Photomed.- 2003-Vol. 19(3)-p. 134-175.

77. Corti L., et al // Proceedings of Int. Conf. On PDT and Medical Laser Applications, Milan.-1992.-p.338-341.

78. Cuenca RE, Allison RR, Sibata C, Downie GH. Breast cancer with chest wall progression: treatment with photodynamic therapy.//Ann Surg Oncol.- 2004,-Vol. 11 .-N3-P322-329.

79. Dankwortt P.W., Eisenbraund J. Lumineszenz-Analyse infiltrieerten ultravioletten licht.// LPZ.-1956.-P.328-329

80. Deckelbaum L.I., Stetz M.L., O'Brien K.M. et al. Fluorescence Spectroscopy Guidance of Laser Ablation of Atherosclerotic Plaque.//Lasers in Surgery and Medicine- 1989.-Vol.9. -p.205-214.

81. Dodd G.D. Introduction to" Evaluation of Periodic dreast cancer screening with mammography: methodology and early observations" by Shapiro, Strax and Venet// Ca.-1990.-Vol.40. N2.-P. 109-110.

82. Dougherty T.J. Photodynamic therapy for the treatment of cancer.// Conference on Lasers and Electro-Optics technical Digest.- Anhcim, California.-1984.-p.214.

83. Dougherty T.J. An update on photodynamic therapy applications.// Lasers Med Sci.- 2002-Vol.l7-Nl-P.42-50

84. Dressier C., Moller U., Lewald Т., et al., Introduction of a Simole Model for testing immunoconjugates with photosensitizers// Photodynamic Therapy and Biomedical Lasers.- 1992,-p.164-168.

85. Ell C., Gossner L.Photodynamic therapy.// Invest New Drugs.- 1999-Vol.l7-N2-P.121-156.

86. Elwood J.M., Сох В., Richardson A.K. The effectiveness of breast-cancer screening by mammograhpy in younger women.// onLine.J.curr. clin. Trials (serial online).-1994.-N.32.

87. Engbrecht B.W., Menon C., Kachur A.V., Hahn S.M., Fraker D.L. Photofrin-mediated photodynamic therapy induces vascular occlusion and apoptosis in ahuman sarcoma xenograft model.// Arterioscler Thromb Vase Biol.- 1999- Vol. 19-N9.-P. 2154-2179.

88. Feyh J., Goetz A., Heimann A., Konigsberger R., Kastenbauer E. Microcirculatory effects of photodynamic therapy with hematoporphyrin derivative//.Gan To Kagaku Ryoho.- 1990- Vol.l7-N9-P.1833-1838.

89. Fingar VH.Vascular effects of photodynamic therapy.// J Clin Laser Med Surg.- 1996-Vol.l4-N5-P.315-321.

90. Fisher В., Digman J., Tan-Chiu E. Et al. Prognosis and treatment of patients with breast tumors of one centimeter or less and negative axillary lymph nodes.// J. Natl. Cancer Inst.-2001.-Vol. 93.-P112-120.

91. Fowble B.L., Schultz D.J., Overmoyer B. Et al. The influence of young age on outcome in early stage breast cancer.// Int.J. Radiation Oncology, Biology, Physics. -1994.-30.-1.-P.23-33.

92. Fritsch C., Lang K., Shulte K. Et al. Fluorescence diagnosis with ALA-induced porphyrins- indications and limits.// 8 Congress of European Society for Photobiology.-1999.-P. 85.

93. Gianni A.M., Piccart M.J. Optimisinig chemotherapy dose density and dose intensity: new strategies to improve outcomes in adjuvant therapy for breast cancer.//Europ. J. Cancer.-2000.-Vol.36(Suppl.l).-P.51-53.

94. Gomer C.J., Doiron D.R., Jester J.V. et al. Hematoporphyrin derivative photodynamic therapy for the treatment of intraocular tumors examination of normal ocular tissue toxicity.// Cancer Res.-1983.-V.43.-N2.-P.721-727.

95. Granville D.S., Jiang H., McManus B.V., Hunt D.W. Fasligand and TRAL augment the effect of photodynamic therapy on the induction of apoptosis in Jurkant cells. //Int. Immunopharmacol.-2001.-Vol.l.-P.1831-1840.

96. Grossweiner L.I. Photodynamic therapy.// Int. J. Cancer- 1995.- Vol60.-N3.-P.388-394.

97. Hayata J., Kato H., et al. International Conference on PDT.// Milan, 24-27 June.- 1992- p.431-435.

98. Henderson B.W., Dougherty T.J. // Photochem Photobiol.- 1992.-V.5.-N1.-P.145-157.

99. Hisao Tajiri, MD., Norio Daikuzoro, PhD., Stephen N., MD., Yanao Oguro, MD., Photoradiation therapy in early gastrointestinal cancer.// Gastrointestinal Endoscopy.- 1987.-Vol. 33-N.2 -p.88-90.

100. Hopper C. Photodynamic therapy: a clinical reality in the treatment of cancer.//J Clin Laser Med Surg.- 2002.-Vol.20-Nl-p.3-7.

101. IARC handbooks of cancer prevention. WHO. Breast cancer screening. IARC Press.-Lyon.2002.-229 p.

102. Johnstone R.W., Ruefli A.A., Lowes S.W. Apoptosis: a link between cancer genetics and chemotherapy // Cell.- 2002.- Vol.108. -P.153-164.

103. Jori G., Perria J., Photobiochemistry of porphyrins. In: Smith K.C. (ed) Topics in photomedicine.//New York: Plenum.- 1984.-P.183.

104. Karrer S., Szeimies R.M., Hohenleutner U., Landthaler M. Role of lasers and photodynamic therapy in the treatment of cutaneous malignancy.//Phytomedicine.-2001.- Vol.8-N5-P.325-352.

105. Kato H. Photodynamic therapy in the early treatment of cancer.// Gan To Kagaku Ryoho.- 1990.- Vol.17-N.6-p.l 120-1126.

106. Kato H. History of photodynamic therapy-past, present and future.// Photochem Photobiol.- 1995.- Vol.62.-N6-P. 1058-1065.

107. Kennedy J.C., Pottier R.H., Pross D.C. Photodynamic therapy with endogenous protoporphyrin IX: basic principlts and present clinical experience. // J. Photochem. Photobiol. B.-1990.-Vol.6.-P.143-148.

108. Kessel D., Luo Y. Mitochondrial photodamage and PDT-induced apoptosis. // J. Photochem. Photobiol. В.- 1998.- Vol.42.-P.89-95.

109. Kessel D., Poretz R.D. Sites of photodamage induced by photodynamic therapy with a chlorin e6 treacetoxymethylester (CAME) // Ibid.-2000.-Vol.71.- P. 94-96.

110. Ketabchi A, MacRobert A, Speight PM, Bennett JH.Induction of apoptotic cell death by photodynamic therapy in human keratinocytes.// Free Radic Biol Med.- 1998.-Vol.24-N5-P.83 5-847.

111. Klinger J., Katz R. Tetracycline Fluorescence in diagnosis of Gastric Carcinoma.// Preliminary Repot. Gastroenterol.-1961.-Vol.41.-P.29-32.

112. Klyashchitsky B.A., Mitina V.Kh., Frantsuzova N.A., et ai. Use of Biospecific interactions of collagen, fibronectin and their fragments in affimily chromatography// J. Cromatogr.-1992- vol. 577- p.267-273.

113. Konig K., Kimel S., Berns M. Photodynamic effects on human and chicken erythrocytes studied with microirradiation and confocal laser scanning microscopy. //Lasers Surg Med.- 1996-Vol.l8.-N4.-P.397-405.

114. Korbelik M., Naraparaju V.R., Yamamoto N. Macrophage-directed immunotherapy as adjuvant to photodynamic therapy of cancer.// Cancer Lett.-1996.- Vol. 109-N1-2-P. 129-139.

115. Krammer B.Vascular effects of photodynamic therapy.// Lancet Oncol.- 2000 -Vol. 1-P.212-221.

116. Kubler AC, Scheer M, Zoller JE. Photodynamic therapy of head and neck cancer.//Int J Cancer.- 2001,- Vol.93-N.3 -p.384-392.

117. Kulapaditharom B, Boonkitticharoen V. Photodynamic therapy in management of head and neck cancers and precancerous lesions// J. Control Release.- 2000- Vol.65-N3-p.359-366.

118. Kurtz J.M., Spitalier J.-M., Amalric R. Et al. Mammary recurrences in women younger than forty.// Int.J. Radiation Oncology, Biology, Physics.-1988.-15.-2.-P.271-276.

119. Kurwa HA, Barlow RJ.The role of photodynamic therapy in dermatology.// Drugs.- 1999.-Vol.57-N5-725-734.

120. Lam M., Oleinick N.L., Nieminen A.L. Photodynamic therapy-induced apoptosis in epidermoid carcinoma cells. Reactive oxygen species andmitochondrial inner membrane permeabilization.//J. Photochem Photobiol B.-200 l-Vol.62-N3-P. 140-145.

121. Levy J.G. Photodynamic therapy // Trends Biotechnol.- 1995. -Vol. 13.- P. 14-18.

122. Leung W.N., Sun X., Мак N.K, Yow C.M. Photodynamic effects of mTHPC on human colon adenocarcinoma cells: photocytotoxicity, subcellular localization and apoptosis.// Photochem Photobiol.- 2002 -Vol.75-N4-P.412-419.

123. Li JH., Guo ZH., Jin ML., Zhao FY., Cai WM, Gao ML., Shu MY., Zou J. Photodynamic therapy in the treatment of malignant tumours: an analysis of 540 cases.// Cancer Invest.- 1990-Vol.8-N3-4-p.407-416.

124. Lobraico R.V. et. al.// Proceedings of Int. Conf. On PDT and Medical Laser Applications, Milan.-l992.-p.342-347.

125. Lou P.J., Jager H.R., Jones L., Theodossy Т., Bown S.G., Hopper C. Interstitial photodynamic therapy as salvage treatment for recurrent head and neck cancer.|//Br. J. Cancer.-2004.- Vol.91.-N3.-P.441-447.

126. Madsen S.S., Sun C.H., Tromberg B.S. et al. Effects of combined photodynamic therapy and ionizing radiation on human glioma spheroids // J. Photochem. Photobiol. В.- 2002,- Vol.76.-P.411-416.

127. Malik Z., Hanania J., Nitzan Y.// J. Photochem. Photobiol.B: Biology.-1990.-Vol.5.-P.281-293.

128. Manyak M.J., Ogan K. Photodynamic therapy for refractory superficial bladder cancer: long-term clinical outcomes of single treatment using intravesical diffusion medium./Я. Endourol.- 2003.-Vol. 17.-N8-P.633-672.

129. Marcinkowska A., Malarska A., Saczko J., Chwilkowska A., Wysocka Т., Drag-Zalesinska M., Wysocka Т., Banas T. Photofrin—factor of photodynamictherapy induces apoptosis and necrosis.// Arch Gynecol Obstet.- 2001-Vol.265-N4-P. 199-203.

130. Marmur E.S., Schmults C.D., Goldberg D.J. A review of laser and photodynamic therapy for the treatment of nonmelanoma skin cancer.// Dermatol Surg. -2004.- Vol.30-P.264-335.

131. Matroule J.Y., Carthy C.M., Granville D.J. et al. Mechanism of colon cancer cell apoptosis mediated by pyropheophorbide-a methylester photosensitization // Oncogene.-2001.-Vol.20.-P.4070-4084.

132. McCaughan J.S. Photodynamic Treatment of malignancies: a clinical manual.- Austin: RG Landers Company.-1992.- p.246.

133. Moan J. Proporties for Optimal PDT Sensitizers.// Photochem Photobiol., B: Biology.- 1990.- vol.5.-p.521-524.

134. Moor G.E. Fluorescein as an Agent in the Differentiation of Normal and Malignant Tissues.// Science.- 1947- Vol.l06.-p.l30-131.

135. Mori M., Sakata I., Hirano Т., Obana A., Nakajima S., Hikida M., Kumagai T. Photodynamic therapy for experimental tumors using ATX-S10(Na), a hydrophilic chlorin photosensitizer, and diode laser.// Eur. J. Dermatol.- 2000- Jul-Vol.10-N5-P.351-357.

136. Morrow M. Multidisciplinary management of primary breast cancer update on surgical management. // ASCO educational book.-2002.-P.304-308.

137. Mota M.C., Cunha-Vaz J.C. Studies of fluorescein concentration in the plasma. //Graef s Arch. Clin.exp.Ophthalmol.- 1985.-Vol.222.- N 4/5.-p. 170-172.

138. Neff P.T., Bear H.D., Pierce C.V. et al. Long-term results of breast conservation therapy for breast cancer.// Ann.Surg.-1996.-233.-6.-P.709-713.

139. Noodt B.B., Berg К., Stokke Т. Et al. Different apoptosic pathways are induced from various intracellular sites by tetraphenylporphyrins and light // Brit. J.Cancer.-1999.-Vol.79.-P.72-81.

140. Nonana M., Ikeda H., Inokuci T. Effect of combined phonodynamic and chemotherapeutic treatment on lymphoma cell in vitro.// Cancer Lett.-2002.-Vol.184.-P.171-178.

141. Ochsner M. Photophysical and photobiological processes in the photodynamic therapy of tumours.// Photochem Photobiol.- 1997- Vol.65-N5-P.895-901.

142. Oberdanner C.B., Kiesslich Т., Krammer В., Plaetzer K. Glucose is required to maintain high ATP- levels of the energy-utilizings steps during PDT-induced apoptosis. //J. Photochem. Photobiol. В.- 2002.- Vol.76.-P.695-703.

143. Okunaka T, Kato H., et. al.// Surg.-Endosc.-1990.-Vol.4(3)-P.150-153.

144. Ostler R.B., Scully A.D., Taylor A.G., Gould I.R. et al. // Photochem. Photobiol.-2000.-Vol.71-N4.-P.397-404

145. Pass H.J. //J. Natl. Cane. Inst.-1993.- Vol.85-p. 443-456.

146. Piccart M., Goldhirsch A., Gelber R. Controversies in adjuvant systemic therapy of breast cancer.// ASCO educational book.-2002.-P.138-155.

147. Raab O. Uber die Wirkung fluorescirender Stoffe auf Infusorien. // Z.Biol.-1900.-Vol.39.-P.524-546.

148. Rail D., Loo Т., Lane M et al. Appearance and persistence of fluorescence material in tumor tissue after tetracycline administration.// J.Nat.Cancer Inst.-1957.-Vol. 19-N 1.-P.79-85.

149. Roberts D.J, Cairnduff F.Photodynamic therapy of primary skin cancer: a review.// Hautarzt.- 1995.- Vol.46-N.5-P.315-323.

150. Rosenthal I. Phtalocyanine as photodynamic sensitizers// Photochem Photobiol.- 1991.-vol.53.-p. 859-870.

151. Schuitmaker J., Baas P., van Leengoed HL., van der Meulen F., Star WM., van Zandwijk N. Photodynamic therapy: a promising new modality for the treatment of cancer.//Diagn Cytopathol.- 1996.- Vol.l4-N4.-P.356-361.

152. Schweitzer V.G. PHOTOFRIN-mediated photodynamic therapy for treatment of early stage oral cavity and laryngeal malignancies.// Cell Calcium.- 2001.-Vol.30-N5-P.343-393.

153. Sellers W.R., Fisher D.E. Apoptosis and cancer drug targeting. // J. Clin. Invest.-1999.-Vol.104.-P. 1655-1661.

154. Shim C.S. Photodynamic therapy in gastroenterology.// Korean J Gastroenterol.- 2005.- Vol.45.-N.3-P. 153-159.

155. Shimizu K, Asai T, Oku N. Antineovascular therapy, a novel antiangiogenic approach.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Mar 15 ;61(4): 1216-26.

156. Sibata C.H., Colussi V.C., Oleinick N.L., Kinsella T.J. Photodynamic therapy in oncology.//S. Afr. Med. J.- 2001- Vol.91-N8-P.634-641.

157. Stranadko E.F., Skobelkin O.K., Litwin G.D. et al. Clinical photodynamic therapy of Malignant Neoplasms.// Proc. SPIE.-1995.-Vol.2325.-P.240-246.

158. Stranadko E.F., Skobelkin O.K., Litvin G.D., Astrakhankina T.A.et al Photodynamic therapy of human malignant tumors: a comparative study between photohem and tetrasulfonated aluminum phthalocyanine. journal: Proc. SPIE-1996.- Vol. 2625, p. 440-448.

159. Szeimies RM, Calzavara-Pinton P, Karrer S, Ortel B, Landthaler M.Topical photodynamic therapy in dermatology.// J. Photochem Photobiol.-1996 Vol.36.-N2-P. 175-183.

160. Tanielian Ch., Mechin R., Seghrouchni R., Schweitzer C. et al. // Photochem. Photobiol.-2000.-Vol.71.-Nl.-P.12-19.

161. Tapp E., Carroll R., Kovaes K. Et al. // Am.J. bstet. Gynec.-1970.-Vol. 106.-N5.-P.726-730.

162. Uehara M., Inokuchi Т., Sano К., ZuoLin W. Expression of vascular endothelial growth factor in mouse tumours subjected to photodynamic therapy.// Expert Opin Pharmacother.- 2001-Vol.2-N6-P.917-927.

163. Vakoulovskaia E., Chental V., Kuvshinov Y. et al . Photodynamic therapy of tumors with AL Phthalocianine- comparing efficacy of different light-dose regimes // 8 Congress of European Society for Photobiology, 1999.-p.99.

164. Vicini F., Harris J. New alternative treatment approaches in local management of patient with early breast cancer.// ASCO educational book.-2002.-P.269-303.

165. Weizman E., Rothmann C., Greendaum L. Et al. . Mitochondrial localization and photodamage during photodynamic therapy with tetraphenylporphines. // J. Photochem. Photobiol. В.- 2000.- Vol.59.-P.92-102.

166. Wenderson B.W., Waldow S.M., Potter W.R., and Dougherty T.J. Interaction of Photodynamic Therapy and Hyperthermia: Tumor Response and Cell Survival Studies After Treatment at Mice in vivo.// Cancer Res.- 1985.-vol. 45- p. 60716077.

167. Wright C.S., Muller C.B. Screening mammograhpy and public-health policy: the need for perspective.// Lancet- 1995.-Vol.346.-P.29-32.

168. Xue L.Y., Chiu S.M., Oleinick N.L. Photochemical destruction of the Bcl-2 oncoprotein during photodynamic therapy with the phthalocyanine photosensitizer Pc 4.// Photochem Photobiol.- 2001-Vol.73-N6-P.664-672.

169. Yakubovskaya R.I., Sokolov V.V., Nemtsova E.R., et al. // Immune and antioxidizing responce in cancer patients to photodynamic therapy with Photoheme and Photosense as photosensitizers. SPIE.-1995.- v.2625.-p.457

170. Zalessky V.N., Egorova G.D., Bass T.Y. Argon laser treatment of solid tumors sensitized with some of porphyrin compounds.// Lasers Med. Sci.-1989.-Vol.4.- P. 265-268.

171. Zeng C., YangD., Wang K. Interstitial photodynamic therapy for cancers of cavum oris, skin and cervix. // Proc. SPIE.-1991- Vol. 1616-1991.- P. 102-107.

172. Zimcik P, Miletin M. Photodynamic therapy as a new prospective method for cancer treatment.//Ceska Slov Farm.- 2004.- Vol.53.N-5.-P.219-233.