Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическая роль циркулирующих иммунных комплексов при тептококковых инфекциях

Министерство здравоохранения Украины Киевский научно-исследовательский институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского

На правах рукописи УДК 616.981.21:616.017.1

БАЛА Михаил Анатольевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ИМУННЫХ КОМПЛЕКСОВ ПРИ СТРЕПТОКОКОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ

(14.00.10—инфекционные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ-1992

Работа выполнена в Киевском НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского

Научные консультанты— член-корреспондент АМН, засл. деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор

A. Ф. ФРОЛОВ;

доктор медицинских наук, профессор •

B. Е. РЫЧНЕВ

• Официальные оппоненты— доктор медицинских наук, профессор

Ю. А. ИЛЬИНСКИЙ; доктор медицинских наук, профессор В. В. ГЕБЕШ; доктор медицинских наук, В. А. БОРИСОВ

Ведущая организация — Центральный НИИ эпидемиологии

МЗ Российской Федерации (г. Москва)

Защита состоится 1992 г. на заседании

специализированного совета Д 088.04.02 при Киевском научно-исследовательском институте эпидемиологии и инфекционных болезней Минздрава Украины (Киев, ГСП-1, спуск Степана Разина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней Минздрава Украины.

Автореферат разослан"_"_1992'г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук А. Д. ВОВК

ПЪБЩ- ХАРАКТЕРИСТ11ЙА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ особенностей патогенеза болезней стрептококковой этиологии обусловлена широким распространением --•'-'возбудителей, многообразием клинических форм, значительными трудопотерями (В. Д. Беляков с соавт. ,1978). Согласно данным литературы, разнообразные заболевания стрептококковой этиологии обладают общностью патогенеза. 3 ряде случаев доказано значение ответных реакций иммунной системы на действие возбудителя в развитии определенного заболевания, вызываемого одним и тем же видом стрептококка (например, ангина и скарлатина). По данным Ходырева А. П. . Белякова Б. Д. (1989) удельный вес ангин стрептококковой этиологии составляет 3-11% в обЕрй заболеваемости. Среди ангин частота встречаемости колеблется от 25 до 96 % по данным разных авторов (Б. Г. Еочорипзил1, 1971; Б. Е Некрасов, С. Г. Иванова, 196В; Б. Т. Пальчун, 1988). При этом/темоли-тический стрептококк группы А встречается в 80-90%, стрептококки групп Е,С, 3 - в 5-1.0% случаев.

Рода является по мнению большинства авторов моноэтиоло-гичным заболеванием - возбудитель^-гемолитический стрептококк группы А (Э. А. Гальперин, Р. Р. Рыскинд, 1976; В. Л. Черкасов, 1985). Б ряде регионов страны она по удельному весу в структуре инфекционной заболеваемости уступает лишь ОРЕИ, кизечным инфекциям и вирусному гепатиту (В. S. Рычнев с соавт., 1336; В. М. Фролов, 1986).

Стрептококк занимает в настоящее время второе место после стафилококка, составляя до 13,9% в этиологической структуре сепсиса (В. Г. Бочориивили, 1979; Г. А. Ивашкевич, 1974; Opal S. М. е.а , 1988). При гнойных'менингитах стрептококки обнаруживаются в 7% случаев (Т. Е. Лисункова с соавт.,1938), в ассоциации с гемофильной палочкой - до 90,9% (ЕII Девяткина с соавт., 1990). Опубликованы сообпдэнкл о редко встречающихся заболеваниях стрептококковой этиологии: например некротическом фасците

- г -

(МеПет ]. е. а., 1988). Меншгиты и менингознцефалиты стрептококковой этиологии занижает второе место после менингококко-вых, составляя 15-27% в структуре данной патологии (А.П.Зин-ченко, 1986).

Б ряде случаев болезни стрептококковой этиологии приобретают хроническое, рецидивирующее течение. Значительные трудности представляет профилактика и лечение осложнений аутоиммунного характера (ревматизм, гломерулонефрит, полиартрит, миокардит) (Я М. Лямперт, 1972). В проведенных ранее исследованиях установлена роль циркулирующих иммунных комплексов в патогенезе рецидивирунцэй рожи (В. Л Черкасов, 1986; В. Е. Рычнев с со-авт., 1935), гломерулонефрита, возникающего после перенесенных стрептококковых ангин- (Е А. Настаушева, Н. А. Константинова, 1986). Доказано наличие в составе иммунных комплексов антигенов возбудителя (Л.Г. Горина с соавт., 1983). Иммунные комплексы участвуют в повреждении эндотелия кровеносных сосудов, а следовательно развитии геморрагий, нарушений шкроциркуляции, ДВС-синдрома (В. Л. Черкасов с соавт., 1989; Е С. Приходько с соавт., 1984; Мг11епсапр М. А., 1987). Свойства ИК, их "патогенный потенциал" в значительной мере зависят от соотношения антигенов и антител в них (А.Ф.Фролов, 1981).

В остром периоде рожи отмечаются значительные изменения в иммунном статусе в клеточном и гуморальном звене (В. Е. Рычнев с соавт., , 1985). В доступной литературе имеются лишь единичные сообщения, посвящэнные анализу взаимосвязи клинических проявлений бактериальных инфекций с динамикой ЦИК, состоянием различных звеньев иммунитета (Л А. Ильинский с соавт, 1987). Весьма ограниченно представлены сведения о способах лечения имму-нокомплексной патологии (К.П.Жидков с соавт., 1988; У1ге11а б е.а , 1986 и др.), причем зачастую эти способы (плазмаферез,

гемосорбция) не могут использоваться повсеместно из-за дороговизны и сложности аппаратуры.

Описаний в-литературе методы ишунокорркгирущзй терапии фармакологическими препаратами эФиктивны в определенных случаях, позволяют восстановить отдельные измененные показатели иммунограшы. Однако назначение зммунокорригирухших средств проводится эмпирически, т.к. рекомендуемые методики определения индивидуальной чувствительности к препарату даст соответствие лабораторного и клинического эффэкта в 40-70% случаев. Отсутствует кошлэкс информативных методов, позволягащ дифференцированно подходить к коррекции процессов ишунореабилита-щга в соответствии с индивидуальными особенностям ишункого статуса конкретного больного.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - разработка принципов и критериев к применению иммунокорригирующэй терапии в кошлексном лечении стрептококковой инфекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать характеристику клинического течения инфекций стрептококковой этиологии.

2. Изучить динамику циркулирующих иммунных комплексов у больных заболеваниями стрептококковой этиологии, их соотношение с другиш звеньями иммунной систеш.

3. Проанализировать возможную взаимосвязь между особенностями клинического течения стрептококковой инфекции и показателями клеточного и гуморального иммунитета..

4. Дать оценку информативности методов для определения показаний и способов проведения индивидуальной ишунокорригирущей терапии.

5. Проанализировать отдаленные результаты терапии заболеваний стрептококковой этиологии в зависимости от состояния иммунной

- 4 -

система и проводившегося лечения.

8. Уточнить возможную роль ИК в формировании иммунной недостаточности на различных стадиях патогенеза стрептококковой инфекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы: проведен анализ взаимоотношений ЦИК с другими показателями иммунитета при инфекциях стрептококковой этиологии, проведен анализ взаимосвязи.ИК с системой комплемента, клетками МШС при названных заболеваниях. Изучена динамика неспецифических-адаптивных реакций организма при различных формах патологии. Проанализирована иммунореабилитацион-,' ная эффективность ряда нэ применявшихся ранее при стрептококковых заболеваниях способов лечения (РУФОСК, ИСМ антибиотико-терапии). Дзна оценка информативности ряда лабораторных исследований в осуществлении выбора схемы кммунокорригируюшэго лечения, осуществления мониторинга его эффективности. ШЛОЖЕВШ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Особенности клинического течения острого периода различных форм стрептококковой инфекции коррелируют со степенью повышения концентрации ЦИН, изменениями их качественного состава.

2. Степень повышения ЦИК находится ео взаимосвязи с изменениями активности клеток макрофагально-моноцитврной фагоцитирующей системы, состоянием рецепторного аппарата клеток периферической крови, активностью системы комплемента.

3. При рецидивирующих формах стрептококковой инфекции имеет место вторичный относительный гиперсупрессорный вариант Т-кле-тсчного иммунодефицита на фойе дисбаланса иммуноглобулинового спектра крови.

. 4. Неспедафические адаптивные реакции не изменяются у лиц, страдающих рецидивирующей формой стрептококкоза, что свидетельствует, наряду с данными об активности системы комплемен-

та, о глубоких нарушениях неспецифической антиинфекционной резистентности при этих формах патологии.

5. Определение концентрации ПИЙ и их качественного состава позволяет осуществлять оперативный мониторинг активности процессов иммунореабилитации в различные периоды болезни.

. л-пллиилсо а^и; лсилш ииуГ1П1.ппш1 лдллгхил ¿^лл 1 г^Ло

кое сохранение высоких концентраций ПИК 'средних размеров. ?. Продукция естественного ингкбирующэго фактора - неотъемлемый компонент развития хронических и рецидивирующих форм стрептококковой инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Уточнен механизм патогенетического действия комплексной иммунокорригирующэй терапии с использованием РУФОСК, фармакологических препаратов. Показано прогностическое значение исследования ЦИК е отношении развития в последующее время рецидивов и осложнений у больных стрептококковой инфекцией. Индивидуальная кммунокорригирующая терапия позволила снизить частоту рецидивов, осложнений, сократить экономические потери е периоде реконвалесценции. Показана высокая клиническая эффективность при роже эндолимфатической анткбиотккотерапии иголь-но-струйным методом.

По материалам диссертации оформлено 9 рационализаторских предложений, поданы 2 заявки на отраслевое рацпредложение.

Полученные в процессе работы новые научные данные используются е учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней мединститутов гг. Воронежа, Волгограда, Ростова-на-Дону. Результаты исследований внедрены в лечебную практику клинических инфекционных больниц N7 и N12 г. Воронежа, детской инфекционной больницы г. Липецка, ряда лечебных учреждений Липецкой области, гг. Волгограда и Ростова-на-Дону.

- 6 - • АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации вошли в монографию "Патогенез и диагностика рожистой инфекции" (Воронея,1986), методические рекомендации МЗ СССР "Метод снижения заболеваемости, у рабочих и служащих предприятий и организаций (Москва, 1990). Результаты работы представлены на 3 съезде инфекционистов УССР (Киев, 1983), на 3 Всероссийском съезде инфекционистов (Смоленск, 1989), на итоговой научной сессии Воронежского госмединститута (1989), на научно-практической конференции "Острые инфекции и инвазии человека" (Кемерово, 1990), научно-практической конференции молодых ученых (Вороне», 1987), науч.-практической конференции "День науки" (Липецк,1989,1992), конференции молодых ученых Липецкого госпединститута (1990), Всероссийской конференции "Фиавоспитание и школьная гигиена" (Архангельск, 1991). Сделаны сообщения на заседаниях областного и городского обществ инфекционистов гг. Воронеж и Липецка (1988, 1990, 1991).

Полученные в процессе работы новые научные данные используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией Воронежского госмединститута. Результаты исследований внедрены в лечебную практику клинической инфекционной больницы N12 г. Воронежа, детской инфекционной больницы г. Ли- • пецка, ряда лечебных учреждений Липецкой области.

Работа апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней Воронежского госмединститута им. Е Н. Бурденко, детской инфекционной больницы г.Липецка, Липецкого отдела Шдико-инженерного Центра "Иммунопрофилактика" АМН 30 января 1992 года, заседании Ученого Совета Киевского НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л, В. Громашевского 2 апреля 1992 г. (протокол N5).

ПУБЛИКАЦИИ. Ш теме диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе 24 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 307 страницах машинописи, из которых основной текст на 259 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4х глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического. указателя. Материалы диссертации иллюстрированы 69 таблицами, 13 рисунками, 12 выписками из историй болезни. Список литературы включает 210 источников на русском и 82 на • иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ■ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Эпидемическая ситуация по острым стрептококковым;инфекциям в Центрально-Черноземном регионе в течение ряда лет имеет тенденцию к ухудшению. Заболеваемость растет по абсолютным и по относительным показателям. Не отмечается снижения числа тяжелых и среднетяжелых форм заболеваний, госпитализируемых в стационары. ''

Ш данным Липецкой городской детской инфекционной больницы и инфекционной клинической больницы N12 г. Воронежа стрептококковые инфекции занимают третье место среди инфекционных заболеваний после гриппа и ОРБИ, острых кишечных инфекций и вирусного гепатита. Рецидивы рожи развиваются у 35-40% от числа первично заболевших в г.Воронеже и у 25-33% а г.Липецке (Р>0,1). ■ Наблюдается увеличение доли рецидивирующих форм у лиц молодого возраста от 15 до 35 лет (20±4,2Л от числа всех рецидивов).

Под наблюдением, находились 476 больных различными формами рожи (первичная, повторная, рецензирующая), 183 больных ангиной стрептококковой этиологии, 62 больных с генерализован-

нши формами стрептококковой инфекции (менингит, сепсис).

В группе больных рожей 198 человек получали общепринятую терапию (антибиотики, десенсибилизирующие препараты, витамины, дезагреганты, симптоматические средства), 42м пациентам проводилась регионарная антибиотикотерапия- игольно-струйным методом (ИСЫ) на фоне использования антигистамшшых, витаминных препаратов, дезагрегантов. 74 человека дополнительно к базисной терапии получали один иммунокорригируювдй препарат (пирогенал, продигиозан, спленин) по индивидуальным показаниям. У 28 больных сочетали регионарную ангибиотикотерапию с иммунокоррекцией одним препаратом. 134 пациента получали индивидуальную иммуно-.корригирующую терапию на фоне базисного лечения (спленин-нпиро-генал, спленпн+левашзол, спленин+продигиозан, левамизол+про-дигиозан, спаенш+Тактивин). В последней группе 23 больных получали антибиотикотерапшо ИСМ. 15 больных получали дополнительно к базисному лечению аутогемотерапию, 34 - реинфузии ультрафиолетом облученной собственной крови (РУСОСК).

Возраст наблюдавшихся пациентов во всех группах колебался от 18 до 78 лет, преобладал! лица старших возрастных групп (старше 40 лет) - 73,6±4,7% (Р<0,01). Все находившиеся под наблюдением имели среднюю тяжесть болэзни, По локализации местного процесса: 83,2% на нижних конечностях, 12,5% на лице, 4,5% на верхних конечностях.

Использована классификация рожи В.Л Черкасова с соавт. (1991). По характеру поражения: эритематозкая рола - 64,3%, эритематозно-геморрагическая - 12,8%, эритематозно-буллезная -8,8% и буллезно-геморрагическая - 14,1%. В группе больных первичной и повторной рожей зритематозная форма диагностирована у 45,1%, эритематозно-геморрагическая - у 19,3%, буллезно-гемор-рзгическая у 25,8%, эритематозно-буллезная - у 9,6%. При реци-

дивирующэй роже: эритематозная - 71,4%, эритематозно-геыорра-гическап - 19,ОХ, буллезно-гещррагичэская - 9,6%. -Суммарно первичная рома зарегистрировала у 44,2%, повторная у 11,7%, рецидивирующая у 44,1% больных, у 21,1% отмечались частые и многократные рецидивы (у таких пациентов рецидивы развивались регулярно на протяжении ряда лет).

Из сопутствующих хронических болезней у 87 человек имелись микозы стон, у 28 - сахарный диабет, варикозная болезнь нижних конечностей - у 44 пациентов, постгромбофяебитический синдром - у 26, хроническая экзема - у 15, гипертоническая болезнь - у 38, ииемическая болезнь сердца - у 32, ожирение - у 18, хроническая пневмония - у 15, хронический холецистит - у 42, прочие - у 33 человек. Распределение пациентов по клиническим характеристикам между группами было сопоставимым.

• В группе больных ангиной (183 человека) 72 пациента получали 'традиционное лечение (антибиотики, антигистаминные препараты, витамины, полоскания горла с растворами антисептиков), 58ми больным дополнительно к базисной терапии назначался один ишунокорригирущий препарат (спленин, левамизол, продигиозан, пирогекал, Тактюаин), 53м - два ишунокорригируюцих препарата по индивидуальным показаниям (сплекин+продигиозан, пироге-нал+Тактивин, левамизол+сплеиин).

Возраст больных колебался от 15 до 74 лет. Распределение больных различных возрастов по группа».! наблюдения было сопоставимым. 56,6% составили йэншдны, 43,4% мужчины. Все находившиеся под наблюдением имели среднюю тяжесть болезни. По форме местных проявлений: 74,6% больных с лэкунарной ангиной 25,4% -.с фолликулярной, ангиной.

Контакт с больными "ангиной", "ОРЗ" предшествовал заболеванию у 17,5+2,3% наблюдавшихся. Неблагоприятный преморбидный

фон (частые ангины, аденоиды, хронические заболевания) выявлен у 45,3±4,6%. Распределение больных с сопутствующей патологией (хронический бронхит, гипертоническая болезнь, ишемичес-кая болезнь сердца, сахарный диабет, хроническая экзема, аденоиды и др.} по группам наблюдения было сопоставимым.

Этиологическое подтверждение диагноза основывалось на результатах серологических исследований (динамическое нарастание титров антистрептолизина 0 в 4 раза, появление антител к А-по-лисахариду клеточной стенки стрептококка).

В процессе работы проанализированы 62 случая стрептококкового менингита и менингоэнцефалита.- У 46 больных диагноз был подтвержден бактериологически, у 27 - выделен антиген возбудителя из крови и СШС в реакции встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ). У 11 пациентов одновременно подтверждение диагноза получено бактериологически и в ВИЭФ.

По возрастному составу: от 16 до 18 лет - 8, 18-40 лет -35, старше 40 лет - 19. Женщин 22, мужчин 40. Заболеваемость регистрировалась в виде спорадических случаев в течение всего года, но наибольшей была в осенне-зимний период, что соответствует литературным данным.

В 61,3% патологический процесс развивался у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном. Преобладали черепно-мозговые травмы, перенесенные ранее менингиты, острые нарушения мозгового кровообрал!эния. В 68,7%. установлено наличие первичных гнойных очагов с различной локализацией.

. У 51 пациента заболевание началось остро с появлением озноба (18 чел.,), повышением температуры тела до 38-к40°С (46 чел.), головной боли (36 чел.). У 11 человек наблюдалось постепенное, в течение 5-7 дней нарастание выраженности клинических проявлений. В первые двое суток заболевания поступили 16

больных, на 3-4 сутки - И, 5-6 сутки - 14, 7-8 сутки - 13, в Более поздние сроки - 8.

В стадии разгара заболевания клиническая картина определялась сочетание^ интоксикационного, менингеального, гипертен-зионного синдромов, явлений отека-набухания мозга. У 51 пациента к этому присоединилась очаговая симптоматика. Лечебный эффект достигался при сочетании антибиотикотерапии не менее, чем двумя препаратами, в максимальных суточных дозировках с де-зинтоксикационными и дегидратационкыми мероприятиями.

Из 52 пациентов 13 умерли, у 8ми наблюдались к моменту выписки остаточные явления в виде гемипарезов, расстройств речи. В 31 случае заболевание закончилось выздоровлением.

Оценивая клиническую картину серозного менингита и менин-гоэнцефалита стрептококковой этиологии, модно судить о меньшей выраженности основных клинических проявлений в остром периоде по сравнению с гнойным процессом. Это сопровождалось более вялым и затяжным течением, наблюдалась большая частота очагрвых поражений. Этиологическая расшифровка в большинстве случаев была возможна только с помощью реакции ВИЭФ.

За последние годы (после 1985) наблюдаются определенные изменения в клинической картине гнойного менингита и менинго-энцефалита стрептококковой этиологии в различных регионах. Сроки развития основной симптоматики в г. Киеве и ЦЧР стали более ранними, наблюдается большая частота процесса по типу ме-нинг'ознцефалита. Очаговая симптоматика и менингеальный синдром г. Киеве развивается значительно позже по сравнению с ЦЧР.

Для характеристики иммунного статуса больных использовались лабораторные тесты: определение уровня циркулкрукзших иммунных комплексов по Од^еоп М. е. а. (1377) в модификации В. Е.Логкнского с соавт. (1933); исследование естественного ин-

. ' - 12 -

гибирущего фактора (ЕИФ) а реакции ингибирования антител (РШ) по Н- В. Журавлевой (1379); изучение содержания SH-групп в сыворотке крови по методу X М. Рубиной, А. А. Романчук (1961); определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови классов A, M, G по Mancini е. а (1965); определение титра комплемента по Cabat, Mayer (1964); изучение наличия антител к перекрестно реагирующим антигенам в непрямой реакции иммунофлюоресценции по Avrameas, Ternyck (1966); исследование типа неспецифических адаптивных реакций (НАР) по А. К. Ахремекко (1988); определение общего количества Т-лимфоцитов в периферической крови по методу Jondall е. а. (1972) в модификации А. Н. Чередеева с соавт. (1976); изучение общего количества В-лимфоцитов в периферической крови по Zola е. а(1977) методом спонтанного розеткообра-зования в присутствии папаина; исследование субпопуляции мало-дифференцированных В-клеток в реакции розеткообразования с эритроцитами мыши (Supta, Grisco) (1975); определение количества "активных" розеткообраэувдих клеток по методу Florey, Peetooir, ( 1975) ; исследование субпопуляций теофиллинрезистент-ных (ТФР) и теофиллинчувствителькых (ТФЧ) розеток, характеризующих соответственно Т-хедперную и Т-супрессорную активности (по Limathibul, 1978); внутрикомная проба с фитогемагглютини-ном (ФГА) по Bonforte е. а (1971); Енутрикожяая проба с туберкулином •(реакция Манту) ; изучение теста торможения миграции макрофагов (ТШ) на модели "кожного окошка" по Rebuck е. а (1955)' в модификации X. М. Векслера, Я.Д.Кейша (1975).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась ка ЭВМ "Иекра-226" с помощью стандартного пакета программ "STAT".

1. ДИНАМИКА ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ 'СТРЕПТОКОККОВЫХ ИНФЕКЦИЙ.

1.1. Динамика циркулирующие иммунных комплексов в остром периоде рот

Б остром периоде первичной и повторной рот установлено побЫшсШ'9 концентрации ЦИК в подавляющем большинстве случаев (95±2%; Р<0,01) в среднем до б,а±й,3 г/л. Аналогичный податель у здоровых 1,88±0,15 г/л (Р<0,01). В периоде раш*ей рэ-конвалесценцни зарегистрировано снижение уровня ЦИК до Г!,9+0,6 г/л (Р<0,01) с тенденцией приближения к норме б 89±3% (Р<0,05).

В группе больных рецидивируюи?эй рожей в остром периоде наблюдалось более значительное нарастание концентрации ДНК до 3,410,43 г/л (Р<0,001). В периоде ранней рекснвалэсценцип тенденция к сникэншо концентрации ЦИК прослеживалась лиеь в 50z случаев у больных преимущественно с редкими' рецидивами (5,2±0,4 г/л; Р<0,01). У остальных ха этот показатель оставался на прежем уровне, а в 9,3% случаев дале повьппдлся. При частых и многократных рецидивах уровень ЦИК в остром периоде составил 12,34±0,88 г/л Зарегистрировано отсутствие тенденции к снижении уровня ЦИК в периоде ранней реконвалесценщш.

Установлено наличие определенной зависимости количества ЦИК в остром периоде от наличия сопутсгвущэй патологии. У больных с четкой манифестацией фоновых заболеваний уровень ЦИК был значительно выше, достигая у отдельных лиц 20- 28,2 г/л. Наиболее высокий уровень ЦИК при дифференцированном подсчете (10,6±0,52 г/л) выявлен у больных рецидивирующей рожэй на фоке хронической венозной недостаточности (лосттромбофлебитический синдром, вторичный варикоз и трофические язвы голеней). В целом при наличии сопутствующих заболеваний уровень ЦИК был в 1,8-3,6 раза вше, чей у больных с аналогичным по ферме течением, но не имевшх данной патологии. Превышают среднестатис-

тические показатели по группе уровни ЦИК у больных сахарным диабетом (10,2±0,4 г/л: Р<0,01).

В межрецидивном периоде (от 3 мес до 2,5 лет) уровень ЦИК оставался повышенным у всех больных рецидивирующей ролей в контрольной группе. При редких рецидивах рожи - 6,а±0,4 г/л, при частых и многократных - 9,5±0,45 г/л (Р<0,05). Не выявлено достаточно четкого параллелизма с общей продолжительностью болезни при редко рецидивируюшэй роже. При часто рецидивирующей отмечен параллелизм с длительностью болезни и числом предшествующих рецидивов. Ваше внимание привлекло наличие наиболее значительной доли лиц с преобладанием комплексов средних размеров среди больных рецидивирующей рожей. У этих же пациентов чаше, чем в других группах, развивались ранние рецидивы болезни (в 38%). Качественный состав ЦИК значительно изменялся у больных всех групп в различные периоды острого процесса (рис.1).

При анализе группы с положительными значениями РИА установлено, что из 167 пациентов у 134 (80,2£) била рецидивирующая рожа, з том числе у 98 (58,7%) - часто рецидивирующая. Все больные с положительной РИА в остром периоде рожи имели часто рецидивирующую форму болезни. Вне зависимости от формы рожи, РИА была Положительной при наличии манифестации сопутствующей патологии (сахарный диабет, хроническая пневмония, хроническая экзема, хронический холецистит, ревматизм). Индекс ингибирова-ния был низким при быстрой ликвидации местного очага, за исключением описанных выше больных. При вялом и затяжном течении рожи, развитии димфосгаза, сохранении остаточных явлений (ин-дуративные отеки, вялые грануляции на месте булл) индекс инги-бирования 1,2 установлен у 41 из 49 наблюдавшихся больных. При обследовании пациентов а межрецидивном периоде обнаружено сни-

• - 16 - ;

жение индекса ингибирования в течение первых 6 месяцев наблюдения у 108 С64,6%) из 157 реконвалесцектов. В остальных случаях РИА оставалась положительной на протяжении всего периода наблюдения. У этих Сольных, диагностирована часто и многократко рецидивирующая рогка на фоне сопутствующей патологии (микозы стоп, варикозная болезнь нижних конечностей, посттромбофлеби-тиче.ский синдром, лнмфсстаг, старение).

При первичной и повторной рож снижение уровни БН-групп зарегистрировано в остром периоде у 65% больных, в пределах нормы (2,3-3,5 мкг/л) у 15%, повышение количества сульфгкд-рильных групп - у 20%. Количество 5Н-групп (в мкг/л) равнялось соответственно 2,25=0,15; 3,1±0,13 и 5,£±0,15 (Р<0,05). При рецидивирующей ро.чэ уровень 5й-групп оказался сниженным у 25% больных (2,4±0,1 мкг/л), в пределах нормы у 15% - (3,5±0,2 мкг/л), повышенным у 50% (5,2±0,15 мкг/л; Р<0,05). В межрецидивном периоде у больных с редкими рецидивами инфекции количество сульфгидрильньд групп было снижэнэ у 50% наблюдавшихся (2,17±0,11 мкг/л; Р<0,05), в норме у 25% (3,45±0,25 мкг/л), поэысено такж у 25% (5,39+0,13 мкг/л; Р<0,05). При частых и многократных рецидивах количество ЗН-групп в остром периоде было повышено у 750 больных (5,б±0,2 мкг/л; ?<0,01), в межрэ-цидивном периоде - у 80% (5,7±0,2 мкг/л; Р<0,05).

В первые дни заболевания выявлены НАР "стресс" и "переактивация" у подавляющего большинства пациентов во всех группах. Однако затем сроки перехода в НАР "активация" и тренировка" значительно различались н зависимости от числа перенесенных рецидивов, наличия фоновой патологии. У некоторых . больных старших возрастных групп с часто рецидивирующей рожей на протяжении всей болезни НАР оставались неизменными, причем в ряде случаев - "тренировка" и "активация".

12,7+2 мы2 (Р<0,05)*, при часто рецидивирующей - 2,1+0,1 мм и

3,0+0,2 мм2(Р<0,05). 1Ьказатель здоровых 6,9+0,1 мм (площадь ~ 2

38,112 мм ). К моменту выписки прослеживается четкая тенденция к нормализации результатов теста с ФГА. у больных первичной, повторной и редко рецидивирующей рожей, при часто рецидивирующей роже аналогичные показатели остаются на низком уровне.

В остром периоде наблюдалось снижение диаметра пробы с туберкулином в зависимости от числа перенесенных рецидивов.К моменту выписки значения этого показателя нарастали. У 17 больных с выраженной полиаллергией на лекарственные вещества и бытовые раздражители диаметр пробы превышал 30 мм, а площадь 706,5 мм2 в остром периоде и в периоде ранней реконвалесценции.

В разгаре болезни показатель ТШ минимален при часто рецидивирующей рожа (6±1%), наибольшй при первичной и повторной (16+2%). У отдельных больных рецидивирующей рожей отмечалась парадоксальная стимуляция макрофагов, т.е. увеличение миграции макрофагов в дермсграмме в ответ на воздействие ФГА.' К периоду выздоровления показатель ТЫМ повышается у больных первичной, повторной, редко рецидивирующей рожей, но остается значительно сниженным при частых рецидивах болезни.

Сопоставление показателей внутржожных тестов с уровнем клеточного иммунитета показало наличие прямой коррелятивной связи между общим числом Е-РОК к размерами интралермальксй пробы с ФГА (коэффициент корреляции +0,78), между количеством Е-РОК и размерами внутривенного теста с туберкулином (коэффициент корреляции -0,60), меаду количеством Е-РОК и уровнем ТШ (коэффициент корреляции +0,73). Обращает на себя внимание также наличие корреляции с описанными выше изменениями в гуморальном эвене иммунитета и динамикой Ш (коэффициент корреляции соответственно +0,82 и +0,76).

- 20 -

1.2. Динаьзпса уровня шфкулирутзщих иммунных комплексов в остром периоде ангины.

В остром периоде ангины отмечзлось повышение уровня ЦИК до 4,82±0,8 г/л (Р<0,01). К моменту выписки наблюдалось снижение концентраши ЦИК в большинстве случаев (1,94*0,2 г/л; Р>0,5). У больных с манифестированной фоновой патологией содержание циркулирующих иммунных комплексов значительно превышало аналогичный показатель у лиц Бег сопутствующих заболеваний. Наиболее высокие значения (12-14 r/л) зарегистрированы у пациентов с хронической экземой, сахарным диабетом, хроническим бронхитом. При наличии сопутствующих заболеваний уровень ЦИК был в 1,4-1,6 рзаа выпе, чем у больных с аналогичным по тяжести течением, ко не имэвеими данных заболеваний.

Дифференцированный подсчет у пациентов молодого возраста позволил установить уровень ЦИК 3,7¿0,5 г/л (Р<0,01), у пожилых и стариков - 5,3*0,62 г/л (Р<0,01). Наиболее вероятным нам представляется объяснить данное обстоятельство наличием у многих лиц старших возрастных групп сопутствующих заболеваний.

Определение качественного состава ЦИК показало преобладание в остром периоде комплексов крупных размэров. К моменту выписки происходила с-мена крупных ВДК мелкими. Среднемолеку-лярные комплексы преобладали липь у больных с манифестированной хронической патологией (в ÍZ случаев).

Положительные результаты реакции ингибирования антител в остром периоде получеки у 4х больных (2,2%), в периоде ранней рекоквалесцекции-у 21 (11,5%). Из 21 пациента со значениями индекса ингибироизкия 1,2 и выше у Эти были выявлены тяжелые сопутствувдие заболевания (ИБС, сахарный диабет). У всех боль-нкх с положительными результатами TIIA в остром периоде на момент заболевания ангиной фоновая патология носила выраженный

манифестированный характер. При быстрой ликвидации очага воспаления индекс ингибирования был низким на протяжении Есего заболевания. Через 6 -12 месяцев РИА. остается отрицательной у большинства пациентов (в 95%). При обострении сопутствующих заболеваний индекс ингибирования нарастал.

В остром периоде уровень иммуноглобулинов Есех классов не отличается от аналогичных показателей у здоровых, й моменту выписки достоверно повышается уровень М (1,70±0,12 г/л; Р<0,01). Концентрация 1^6 к 1д А не выходит за границы нормы (соответственно 18,1+0,4 г/л, Р>0,1; 2,5±0,23 г/л, Р>0,1). Дифференцированный подсчет у лиц с фоновой патологией показал снижение в остром периоде уровня А и щ й (2,2±0,18 г/л; Р<0,01 соответственно). В периоде ранней реконвалесценщш значения этих показателей приближаются к нижней границе уровня у здоровых лиц.

Отмечается достоверное увеличение процента положительных реакций НРИФ у больных ангиной.с дифференцированными и с ба-зальным слоем эпидермиса по сравнению со здоровыми лицами во всех разведениях сыворотки (кровь для исследований забиралась у больных в периоде ранней реконвалесценции на 7-12 день болезни) .

В остром периоде ангины выявлены КАР "стресс" и "переактивация" у подавляющего большинства пациентов. Однако затем сроки перехода в НАР "активация" и "тренировка" отличались по возрастным группам. Наиболее быстрая смена НАР происходила в возрастной группе 15-20 лет. У некоторых пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями, НАР "стресс" и "переактивашя". определялись и в значительно более поздние сроки.

В остром периоде ангины повышалось общее число лейкоцитов в периферической крови до 11,2±0,44х109/л (Р<0,001). Количест-

во лимфоцитов в формуле белой крови составляло 13,1±4,7% (Р<0,01) на фоне относительного и абсолютного нейтрофилеза. Абсолютное число лимфоцитов умеренно снижалось (1,35±0,7х1С?/л, Р>0,1). У всех пациентов количество Е-РОК достоверно снижается, составляя в среднем 43±3,6Х или 0,85±0,07х1$ /л (Р<0,01). У больных молодого возраста число Е-РОК составило 46,3±2,7%

(0,63±0,04хЮ9/л), у больных старших возрастных групп -

9

41,5±3,7% ,(0,56±0,05x10 /л). При наличии клинически выраженной отягопрюшрй патологии этот показатель равнялся 38,7±2,3% (0,52±0,09х10?/л, Р<0,01). У больных молодого.возраста относительное содержание В-клеток составило 21±2%, У пациентов старших возрастных групп - 22±4% (Р>0,5). У некоторых пациентов о обострением сопутствующих заболеваний относительное и абсолютное число В-лимфоцитов повышалось.

В периоде ранней реконвалесценции обшэе количество Е-РОК при неосложненном течении ангины у лиц молодого возраста увеличивалось, приближаясь к нижней границе нормы (1,09±0,3х хЮ9 /л, Р>0,5). В старшх возрастных группах отмечалась сходная динамика (0,97±0,17х1сР/л, Р>0,5). При наличии обострившейся сопутствующей патологии показатель оставался сниженным на момент выписки (0,83±0,11х1С?/л, Р<0,01). Абсолютное и относительное ' количество В-лимфоцитов возрастало до 0,52±0,06х х109/л (25±3£, Р>0,5), не выходя за пределы верхней границы нормы. Уровень 0-лимфоцитов во всех группах снижался, уклады-

9

ваясь в пределы колебаний у здоровых лиц (0,38±0,07х10 /л, 18± ±3£). Число О-клеток у больных с манифестированной фоновой па-

9

тологией оставалось повышенным (0,45+0,09x10 /л, Р>0,1).

В разгар заболевания во всех группах больных отмечается снижение абсолютного количества "активных" Т-лимфоцитов. В периоде ранней реконвалесценции количество "активных" Е-РОК у '

больных молодого возраста (0,45±Р,06х10 /л) достоверно не отличается от аналогичного показателя у здорсЕЫХ. В старших возрастных группах, особенно при сочетании нескольких сопутствующих заболеваний, значения были более низкими (0,40^0, 03x1 С?/л, Р<0,01).

Наблюдалось уменьшение количества ТОР-клеток во всех группах наблюдения, более выраженное у Сольных с обострением

о

хронической патологии (0,03±0,02х10 /л, Р<0,001). Показатели популяции 734 РОК в разгар инфекционного процесса колебались в пределах среднестатистических показателей здороЕых. Число Т-супрессоров у больных молодого возраста равнялось 0,26±С,02х109/х, старше возрастных групп - 0,26±0,02х10у /л (Р>0,I). Соотношение двух изучавшихся субпопуляций составило е группах лиц молодого возраста 1,0±0,2; в старших возрастных группах 0,5*0,1 (Р<0,01}; при обострении сопутствующих заболеваний - О, ¿±С,С'5 (Р<0,001).

У пациентов молодого возраста средний диаметр внутрикож-ной пробы с ЗГА составил 4,8*0,2 мм, плспадь 18,03*2,1 мм2 (Р<0,01); в старших возрастных группах - 4,3±0,2 мм и 13,а±3,0 мм2(Р<0,01); при обострении фоновых заболеваний - 3,1±С,2 мм и 7,1±2 мм 2(Р<0,001). К моменту выписки отмечалось нарастание показателей пробы с СГА во всех группах, однако у лиц с мани-, фестированной сопутствующей патологией они оставались значительно сниженными. Динамика внутрикожной пробы с туберкулином была сходной.

В остром периоде заболевания кнгибиругацая способность Т-лимфоцитов в отношении миграционной активности макрофагов подавляется. Выраженность процесса -зависит от периода заболевания, возраста больных и наличия у них сопутствующих заболеваний.

- 24 -

Анализ соотношения показателей внутрикожных тестов с параметрами клеточного иммунитета показал наличие прямой корреляции уровня Е-РОЙ и размерами в'/к пробы с ФГА, туберкулином (г=+0,84 и г=+0,78 соответственно), содержанием Е-РОК и уровнем ТММ (г=+0,75). Коэффициенты линейной корреляции с концентрацией ЦИК, иммуноглобулинов сыворотки крови составили соответственно +0,87 и +0,76.

1.3. Динамика циркулирующих иммунных комплексов в остром периоде генерализованных форм стрептококковой инфекции.

В остром периоде менингита стрептококковой этиологии выявлено значительное повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов до 12+1,3 г/л (Р<0,001). Эти изменения сохранялись в течение длительного времени и характеризовались весьма вялой положительной динамикой. На момент выписки концентрация ЦИК составила 4,3+0,5 г/л (Р<0,01). При наличии неблагоприятного преморбидного фона, а также сопутствующих заболеваний, к моменту выписки в 65% случаев уровень ЦИК был выше среднего показателя (6,4±0,8 г/л). Несколько более высокими были уровни ЦИК у больных с другими формами стрептококковой инфекции (ме-нингоэнцефалит, сепсис) - 15+0,8 г/л (Р<0,001), более тяжелые формы клинического течения заболеваний сопровождались и более высокими концентрациями ЦИК в сыворотке крови (16,2+0,7 г/л; Р<0,01). Через 6-24 мес. после перенесенного заболевания у больных . контрольной группы показатель был повышен независимо от формы и тяжести перенесенного процесса (5,3±0,64 г/л; Р<0,01).

На протяжении острого периода преобладают комплексы крупных размеров у большинства больных. На фоне интенсивной терапии, массивных доз антибиотиков.к моменту выписки в 60% случаев выявлены ЦИК малых размеров, а в 30% - средних. ЦИК средних

размеров преобладают преимущественно у лиц с развившимися осложнениями (невриты, гемипареэы, декортикация). Динамика качественного состава ЦИК у больных генерализованными формами стрептококковой инфекции показана на рисунке 2.

В остром периоде отмечено некоторое снижение уровня иммуноглобулинов классов М и б (1,02±0,11 г/л; Р>0,1 и 15,3+1,2г/л; Р>0,1 соответственно). Концентрация 1еА оставалась в пределах нормальных величин. У лиц е состоянии инфекци-онно-токсического шока выявлено снижение концентрации иммуноглобулинов всех трех классов: А (1,91+0,12 г/л; Р<0,01), М (О,91±0,О7 г/л; Р<0,01), й (13,2±1,0 г/л; Р<0,01). К моменту выписки отмечено нарастание М (1,49±0,07; Р<0,01) и Э (20,5+1,4; Р<0,01). Концентрация 1е А не выходила за пределы верхней границы нормы.

Все сыворотки реагировали в НРЛФ с дифференцированными и с базальным слоем в высоких титрах (1/32,1/54). У этих больных регистрировались также и высокие уровни ЦИК

НАР "стресс" у пациентов преобладала в первые 5-10 дней заболевания. Но на фоне адекватной этиотропной и дезинтоксика-ционной терапии происходило изменение положения в течение 5 -7 дней в 60% случаев. В 7% НАР к моменту выписки не изменилась, в 87,5% соответствовала НАР-"активация", "тренировка". В 10,3% отмечались фазовые изменения НАР: "стресс"-"устойчивая активация"; "стресс"-"неустойчивая тренировка"-"стресс"-"переактивация". Ухудшению НАР способствовали наслоения других, инфекций, обострение основного заболевания, фоновой патологии.

В остром периоде повышалось ^Зщре число лейкоцитов е периферической крови до 18,3±1,бхЮ /л (Р<0,001). Количество лимфоцитов в формуле белой крови составляло 9,2±3,8% (Р<0,001) на фоне' абсолютного и относительного нейтрофилеза. Абсолютное

РИСУНОК 2. Динамика соотношения больных с преобладанием ЦИК различных размеров при генерализованных* формах стрептококковой инфекции.

100%'

50*

на момент поступления

на момент выписки

через 6-24 мес. после выписки

I- ЦИК малых размеров

I- ЦИК средних размеров

|*|- ЦИК крупных размеров

число лимфоцитов несколько снижалось (1,б8±0,18x10е /л,Р>0,1). Количество Е-РОК достоверно снижается, составляя в среднем 23,1±3,6% или 0,39±0,05x10^/л (Р<0,01). Степень снижения уровня Е-РОК определялась выраженностью интоксикации, и была наи-

большей при инфекционно-токсическом шоке (0,3±0,02х1(? /л; 1В*-+1,3%; Р<0,001). В периоде ранней реконвалесценции общэе количество Е-РОК нарастало - 0,82+0,06x1 С? /л (Р<0,01). Число

9

В-лимфоцитов увеличивалось до 0,48+0,05x10 /л (Р>0,1). Количество 0-лимфоцитов к моменту выписки снижалось.

Установлено преимущественное снижение абсолютного количества ТФР клеток и уменьшение индекса соотношения ТФР/ТФЧ. Количество ауто-РОК достоверно нарастало, начиная со 2-3 недели заболевания, снижаясь к выписке.

В пробе с ©ГА в-остром периоде заболевания зафиксировано значительное уменьшение диаметра папулы (2,0±0,2 мм; Р<0,001) и ее площади (3,14±р,76 мм^). На момент выписки эти показатели равнялись соответственно 4,3+0,2 мм и 14,5±0,4 мм (Р<0,01). В

разгар заболевания диаметр внутрикожной пробы с туберкулином

2

составил 8±2 мм, площадь 50,2±5,2 мм (Р<0,01). В периоде ран-

2

ней реконвалесценции диаметр - 14±3 мм, плопвдь - 154*28 мм .

Как. в остром (8+3%), так и в периоде ранней реконвалесценции (14±2%) показатель ТШ снижен (Р<0,001). Парадоксальная реакция в ответ на введение ФГА выявлена у одного больного.

Коррелятивная связь внутрикожных тестов с клеточными показателями иммунитета подтверждается еысокими индексами линейной корреляции: размеры пробы с ФГА и Е-РОК - +0,79; размеры пробы с туберкулином и Е-РОК - +0,84; индекс ТШ и Е-РОК -+0,75. Существует также и корреляция с приведенными выше изменениями уровня ЦИК, иммуноглобулинов сыворотки крови (коэффициенты корреляции соответственно +0,83, +0,73).

В остром периоде первичной ангины титр комплемента выше 30 Ед СНБО/мл нарастал у 6 больных, при первичной роже - у Зх, при сепсисе у одного. В то же время при обострении хронического- тонзиллита, рецидивах рожи, у здоровых доноров высокие тит-

ры комплемента (выше 30 Ед' СН50/мл) не выявлены ни у одного обследованного.

2. Влияние применявшегося лечения на клмюко-ишунслагичас-кие показатели у больных.

2.1. Результаты лечения больных ро»эй.

Диагностика вторичной иммунной недостаточности проводилась в несколько этапов. 1 этап - скрининговые методы - включает определение состояния неспецифических адаптивных реакций, внутрикожную пробу с ФГА и пробу Манту. На 2 этапе проводилось определение развернутой иммунограшы: уровень и качественный состав ЦИК; концентрация иммуноглобулинов классов А,М,G; обшре количество Г-,В-,О-лимфоцитов, их еубпопуляционный состав. На 3 этапе проводился подбор оптимального иммунокорригирущэго препарата (или их комбинации) для каждого пациента. С этой целью ставились пробы с иммуномодуляторами in vitro в тестах розеткообразования, внутрикогшыэ пробы с иммуномодуляторами, выпускаемыми в растворах. По клиническим характеристикам и исходному уровню отклонений в иммунограмме распределение в обеих группах было сопоставимым.

Более выраженный эффект применения использованных препаратов наблюдался в отношении клеточных показателей иммунограм-мы и функциональных проб клеточного звена. Менее заметная динамика показателей в группах, получавших препараты "по спектру действия", обусловлена тем, что эффект отмечен лишь у 42+5,3% пациентов. При подборе препаратов in vitro этот показатель был равен 72+€,8% (Р<0,01). В отноиенш концентрации, качественного состава ЦИК, уровня Ig А, М, G эффект был выражен слабо.

Ери выборе препаратов в тестах in vivo внутрикожные пробы ставились с продигиозаном, пирогеналом, спленином. Несмотря на различный механизм действия этих препаратов, размеры внутри-

кошой пробы позволяют судить об индивидуальной чувствительности, создать локальную модель сосудисто-клеточной ишуноо-посредованной реакции, стимулированной лекарственным веществом Более выражено стимулирующее влияние препаратов на гуморальные показатели иммунитета, а также некоторые субпопуляции Т-лимфоцитов.

У отдельных пациентов назначение фармакологической имму-нокорригирующей терапии было затруднено из-за наличия лекарственной полиаллергии. Б этих случаях назначались аутогемотера-пия, реинфузия ультрафиолетом облученной собственной крови (РУФОСК).

Информативность тестов, которые могут быть использованы при выборе иммунокорректора, весьма различна. Ряд параметров (уровень ЦИК, соотношение ТФР/ТСЧ РОК, диаметр пробы Манту) достоверно изменяется при введении практически всех апробированных препаратов. Однако другие параметры изменялись в различной степени. Еесьма неоднотипной была также индивидуальная реакция пациентов на введение тех или иных лекарственных ве-щэетв. Поэтому наиболее оптимальным является, на наш взгляд, выбор препаратов на основе вышеуказанных лабораторных тестов с обязательным последующ-ал контролем с определением развернутой иммунограшы.

При сравнении групп, получавших антибиотикотерапию по традиционной схеме и КСН, установлено, что большинство клинических показателей имело тенденцию к улучшению: ускорялся процесс обратного развития воспалительных изменений в очаге при эндолимфатическом введении антибиотиков. Сравнение групп, различавшихся по проводимой иммунокорригирующей терапии на фоне однотипного лечения антибиотиками не позволяет сделать подобный вывод. Например, при эритематозной форме первичной и пов-

торной рожи боль в очаге исчезала в течение 4,7^0,38 дней после начала введения антибиотиков внутримышечно, при назначении одного иммунокорректора показатель был равен 3,2+0,52 дня СР<0,01), двух иммунокорректоров - 2,5410,07 дня (Р<0,01). Гиперемия в этой группе исчезала через 5,38+0,53 дня (Р<0,01), 3,9+0,03 дня (Р<0,01) соответственно. Однако при эритематозной форме рецидивирующей рожи аналогичные показатели были равны для гиперемии 5,1+0,78; 5,0+0,37 (Р>0,1), 4,98+0,32 (Р>0,1).

При оценке групп, получавших антибиотики ИСМ, разница показателей при назначении различной иммунокорригирующэй терапии была достоверной в отношении гиперемии при геморрагических и буллезных формах первичной и повторной рожи: 4,2±0,04 дня, 4,1±0,05 дня (Р<0,01), 4,0+0,02 (Р<0,01); отека при эритематозной рецидивирующей роже - 3,7+0,03 дня, 3,5+0,04 дня СР<0,01), 3,49±0,02 дня (Р<0,01) соответственно. Но более характерным является отсутствие подобных различий. Отек при геморрагических и буллезных формах первичной и повторной рожи: 4,2+0,21 дня, 4,4+0,09 дня при лечении одним иммунокорригирухг щим препаратом (Р>0,1), 4,0+0,03 дня при лечении двумя иммуно-корректорами (Р>0,1); синдром интоксикации при геморрагических и буллезных формах рецидивирующей роже - 1,5+0,50 дня, 1,5+р,42 дня (Р>0,1), 1,5+0,31 дня (Р>0,1) соответственно.

Иногда назначение иммунокорректоров вело к сокращению длительности того или иного симптома по сравнению с контрольной группой, но разница между группами с различными схемами иммуномодулирующэй терапии отсутствовала. Например, геморрагии при геморрагических и буллезных формах рецидивирующей роли исчезали после начала лечения антибиотиками ИСМ через 3,0±0,20 дня, 2,7+0,03 дня при назначении одного иммунокорректора (Р< <0,01), 2,7±0,02 дня при назначении двух иммунокорректоров

(Р<0,01).

В группах, получавЕ'л аиг/5"от',''д; йсм, на зарегистрировано случаев развития гнойно-воспалительных осложнений, при традиционном введении они диагностированы у И пациентов (2,9%). Назначение регионарного введения антибиотиков ИСМ вело к сокращению длительности госпитализации в среднем на 4,5±0,61 койке- дня.

Отмечалось снижение уровня ЦИК при включении в схему им-мунскорректоров по сравнению с контрольными группами. В подгруппах, получавших однотипную антиСгатикотерапию, также выявлены достоверные различия показателя. Например, при рецидивирующей роже в контрольной группе - 2.9+С.62 г/л при назначении антибиотиков внутримышечно, 2,6±0,34 г/л при использовании ИСМ (Р<0,01); при назначении одного иммунокорректора показатели э вышеуказанных подгруппах были равны при редких рецидивах 5,5±Р,06 г/л и 4,0±Р,03 г/л соответственно (Р<0,01); при назначении двух иммунокорректоров - 5,0+0,04 г/л и 3,05+0,04 г/л С Р<0,01) соответственно. Наиболее ярко тенденция приближения значений показателя к аналогичному у здоровых людей проявилась в группах с частыми рецидивами болезни - 6,4±Ц,01 г/л при введении антибиотиков внутримышечно, 3,7+0,05 г/л (Р<0,01) на фоке сочетания двух иммунокорригируюаих препаратов. У 16 больных с частыми многократными рецидивами, отягощенных несколькими сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение и др.) снижения уровня ЦИК зарегистрировать не удалось вне зависимости от проведенной терапии.

Деля комплексов средних разменов сокращается к моменту выписки в различной степени в зависимости от проведенного лечения. й хотя на фоне различных способов антибиотикотерапии без иммунокоррекции зтк различия недостоверны (Р>0,1), динами-

ка описываемого процесса выше при иммуностимуляции на фоне введения препаратов ИСМ. Например, на момент выписки в группе, получавшей один иммуномодулятор при традиционном введении антибиотиков, ЦИК средних размеров преобладают у 28,1% пациентов, в то время как на фоне ИСМ - у 20,2% (Р<0,01). Сочетанное применение двух иммунокорригируюпщ препаратов при рецидивирующей роже позволяет• приблизиться по соотношению различных фракций ЦИК к лицам, заболевшим впервые и здоровым. Наиболее выраженный эффект в отношении ЕИФ обнаружен е группах, получавших иммунокорригирующую терапию: процент больных с повышенным индексом ингибирования достоверно ниже, чем в остальных (Р<0,05). Частота выявления высоких значений ИИ (1,2 и выше) в группах, получавших антибиотики по различным схемам, бьша приблизительно одинаковой (Р>0,1). Наблюдается повышение содержания М и 1£ А, более выраженное при назначении двух им-мунокорректоров. Действие всех использованных препаратов проявляется при исходно сниженном уровне иммуноглобулинов. У больных со стойко сохранявшимся высоким уровнем ЦИК зарегистрировано повышение (2,а±0,25 г/л) и (1,8+0,31 г/л) при назначении иммуномодуляторсв. Показатели 1^6 в группах, получавших различное лечение, достоверно не отличались (Р>0,5) у аналогичных по кратности рецидивирования больных. Наиболее заметная динамика уровней и зарегистрирована при исходно сниженном их уровне при назначении схем с использованием спле-нина.

Введение антибиотиков ИСМ в значительной мере повышало динамичность процессов изменения НАР. Выраженный эффект отмечен в группах с исходно большими сроками перехода НАР. Наибо- * лее заметная динамика отмечается в группах, получающих Такти-вин и комбинированные схемы с включением Тактивина, спленина.

- 33 -

Включение иммунокорригируюпдах препаратов в комплекс лечебных средств приводило к достоверному нарастанию общего числа лимфоцитов и фракции Е-РОК. Наиболее выраженное повышение уровня этих показателей зарегистрировано в группе больных часто рецидивирующей рожей, где число Т-лимфоцитов приближалось к аналогичному у практически здоровых лиц (Р>0,1). Количество В-клеток изменялось незначительно (Р>0,5), хотя при частых рецидивах болезни оно достоверно нарастало (Р<0,01). Популяция О-лимфоцитов, приближаясь на момент выписки к показателям здоровых (Р>0,1).

Стимулирующее действие в отношении общего количества лим-' фоцитов было наиболее выражено при применении Тактйвина и схем с его использованием. Эффект в отношении популяции Т-лимфоцитов более ярко проявлялся т.аюге при использовании Тактивикз и его комбинаций. Вышеописанные параметры, как правило, изменялись на фоне проводимой терапии при наличии исходных изменений их значений.

У 18 больных при лечении различными иммунокорригирующими препаратами уровень Т-,В-,О-лимфоцитов изменялся незначительно. При анализе клинических особенностей болезни обнаружено, что у бти был выражнный варикозный симптомокомплекс с трофическими изменениями, у Зх - хроническая экзема стоп, у 8 - микоз стоп, а такие гипертоничская болезнь, ожирение, сахарный, диабет (у 15 человек одновременное сочетание 2-3 фоновых заболеваний) . По-видимому, наличие тяжелой сопутствующей патологии ведет к дополнительному угнетению клеточного звена иммунитета, препятствуя его коррекции использованными средствами.

Удалось обнаружить отчетливое нарастание абсолютного и относительного числа "активных" РОК и ТФР клеток в группах, получавших Тактивин и комбинации с его использованием. По этим

параметрам динамика била несколько более выраженной в группах, получавших эндолимфатическую антибиотикотерапшо ИСМ. Абсолютное количество ТФЧ ЮК нарастало при снижении их относительного содержания. Это вело к изменению индекса соотношения ТФР/ТФЧ с тенденцией приближения к показателю здоровых лиц (Р>0,1). Количество ЕМ-РОК колебалось на фоне различной терапии в незначительных пределах. Уровень Ауто-РОК достоверно не отличался от такового у здоровых (Р>0,5). Действие препаратов на субпопуляции РОК у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями выражено в значительно меньшей степени, отличаясь от показателей контрольной группы (Р<0,01).

Диаметр внутрикожной пробы с ФГА к периоду ранней рекон-валесценции во всех группах получавших иммунокорригирушую терапию был выше аналогичного показателя контроля (Р<0,01). Различные схемы введения антибиотиков в большинстве случаев не оказывали заметного влияния на динамику показателя (Р>0,1). Наиболее заметной была динамика теста с туберкулином у больных рецидивирующей и часто рецидивирующей рожей. Однако и в данном случае обнаружить достоверной разницы результатов в зависимости от способа антибиотикотерапии не удалось (Р>0,5). У 15 из 18 больных с ярко выраженной сопутствующей патологией отмечалось отсутствие стимулирующего эффекта при лечении различными иммунокорригирующимн препаратами. Показатели внутрикожных проб с ФГА и туберкулином у них не отличались от контрольной группы и составили соответственно при лечении одним иммунокорректором 4,4+0,5 мм и 13±1,2 мм, при лечении двумя иммунокорректорами -4,610,7 мм и 14*1,5 мм (Р>0,5).

Уровень ЦИК всех размеров после сеанса РУФОСК снижается в 2 и более раз. Б дальнейшем через сутки уровень ЦИК повышался, не достигая первоначального уровня. При перерыве между се-

ансами 3-4 дня у ряда больных регистрировался значительный рост концентрации ЦИК.

Ойщзг количество лимфоцитов, Е-РОК, "активных" РОК, ТФР клеток непосредственно на фоне сеанса РУФОСК изменялось незначительно. Однако в ходе всего курса динамика этих параметров весьма значительна.

2. 2. Динамика показателей иммунограммы в зависимости от проведенного лечения больных ангиной.

Обнаружена тенденция к. некоторому сокращению продолжительности сохранения ряда симптомов и синдромов после начала лечения при использовании иммуномодуляторов. Однако разница показателей в различных группах была недостоверной. Не удалось также выявить достоверных различий при дифференцированной оценке результатов терапии с использованием отдельных препаратов и их сочетаний. Тем не менее тенденция к сокращен!® сроков сохранения клинической симптоматики Была достаточно четкой.

В отношении качественного состава ЦЙК отмечено сохранение описанной выше тенденции к смене преобладания крупномолекулярных низкомолекулярными ЦИК на фоне незначительного количества среднемолекулярных вне зависимости от проводимого лечения.

В группах, получавших иммуноксрригирушуга терапию, процент больных с повышенным индексом ингибирования достоверно ниже, чем в контрольной группе (Р<0,01). Показатель в контрольной группе составил 13,05%, при лечении одним иммунокор-ректором - 6,9%, при лечении двумя иммунокорригирующими препаратами - 7,5%. У больных с манифестированной фоновой патологией эти показатели бьш соответственно равны 19,2%, 10,0%, 8,3%. В отношении БН-групп депротеинага крови прослеживалась неоднородность изменений показателя к моменту выписки в зависимости от проводимой терапии. Характерным является снижение

. - 36 -

процента лиц с повышенным содержанием БН-групп (до 8,1%) у получавших спленин. Этот процесс протекал параллельно снижению числа лиц с высоким уровнем ЕйФ в соответствующих группах (коэффициент корреляции +0,91). Повышенное содержание тиоловых групп обнаружено лишь у лиц с манифестированной фоновой патологией, страдающих одновременно двумя-тремя заболеваниями.

Повышение содержания 1еМ более выражено при исходно сниженном его уровне на фоне лечения двуш иммунокорригирунщши препаратами. При анализе результатов назначения отдельных препаратов не удалось выявить достоверных различий показателей внутри основных групп (Р>0,5), но четко обозначилась тенденция к более заметной их динамике у больных, получавших спленин, продигиозан, комбинации этих препаратов с другими иммунокор-ректорами.

НАР изменялись достаточно динамично. В ряде случаев у лиц с манифестированной фоновой патологией нормализация НАР значительно отставала от клинического выздоровления.

Достоверный рост общего числа лимфоцитов и Е-РОН отмечен лишь при использовании сочетания 2х иммунокорректоров у больных с манифестированной фоновой патологией. В остальных случаях, хотя тенденция к росту ряда параметров существует, достоверность различия отсутствует. Не удалось выявить достоверных различий в динамике значений указанных параметров на фоне лечения отдельными иммунокорригирукхщши препаратами и их сочетаниями. Тем не менее, тенденция к росту общего числа лимфоцитов и Е-РОК была наиболее четко обозначена при использовании Так-тивина и его комбинаций с другими препаратами. Количество В-лимфоцитов и О- клеток изменялось незначительно во всех группах наблюдения (Р>0,5). Удалось выявить отчетливое нарастание абсолютного и относительного числа "активных" РОК и ТФР

клеток при назначении имлунокорригирукрй терапии. Динамика была иаиболае суирстпенна при наличии исходного снижшия показателей, особенно п группе больных с манифестированной фоновой патологией. В отношении остальных субпопулягщй установлено отсутствие достоверных изменений их уровня (Р>0,1). При анализе эффективности отдельных препаратов шшушкорршчфутощэго действия и ряда их комбинаций выявлена тенденция к нарастанию количества "активных" и теофшшшрезистентных РОК, снижению концентрации ауто-РОН при назначении Тактивша, спленина, проди-гиозана и га комбзшацнй. Ва фоне ишунокорригирущэй терапии отмечается в подавляющем большинстве случаев рост коэффициента соотношения ТФР/ТФЧ, который приближается к аналогичному показатели здоровых (Р>0,5). У 4х пациентов, страдающих 2-3 тяжелыми фоновыми заболеваниями, перечисленные вызэ показатели празяически не изменялись на фоне проводимого лечения (Р>0,1).

Разница показателей теста ТШ с группой контроля была недостоверной (Р>0,1). Исключение составили больные с обострением фоновых заболеваний, получавшие лечение двумя препаратами ишунокорригирующэго действия. У Зх пациентов отмечена "парадоксальная стимуляция", а у 4х в этой подгруппе показатель оставался на низком уровне.

В группе больных с манифестированной фоновой патологией обнаружена корреляция показателей внутрикокных проб с уровнем ЦИК, клеточными параметрами иммунограммы (г=+0,6б). В других группах наблюдения значения коэффициента были более высокими: +0,78 у больных молодого возраста, +0,82 у лиц старших возрастных групп.

2.3. Динамика показателей иммунограммы в зависимости от проводимой терапии в остром периоде генерализованных форм стрептококковой инфекции.

- 38 »

Не выявлено достоверных изменений в динамике основной клинической симптоматики на фоне применения РУФОСК Исключение составила лишь продолжительность сохранения синдрома интоксикации, равнявшаяся при традиционном лечении 6,2±1,5 дня, при использовании РУФОСК 1,3+0,42 дня после начала лечения (Р<0,01).

Особенности влияния РУФОСК на процессы иммунореабилитации изучались в возрастной группе 18-40 лет при сопоставлении результатов иммунологического обследования лиц, получавших различное лечение, в периоде ранней реконвалёсценции. Достоверных различий мевду лицами различного пола, возраста в пределах указанной группы не выявлено. Данные приводятся суммарно (см. табл.1).

3. ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ.

3.1. Отдаленные результаты лечения больных рожей.

Под диспансерным наблюдением находились 357 реконвалес-центов рожи. Наблюдение позволило установить, что у 15,3% пациентов в группе получавщих традиционную терапию, у 4,5%, получавших один иммунокорректор и- у 0,9% лиц в группе леченных двумя иммунокорригирующими препаратами развились рецидивы в течение первого года после выписки (Р<0,01). Ранние рецидивы (от 1 до 6 месяцев) возникли у 12,2% больных контрольной, 3,7% получавших один иммунокорректор и у 0,6% получавших два имму-нокорректора. У этих больных впоследствии наблюдались рецидивы кавдые 4-6 месяцев в течение всего срока наблюдения. В период, от 1 до 2х лет рецидивы рожистого процесса возникли у 2,9% больных, контрольной группы, 1,4% из группы получавших один иммунокорректор и у 0,4% больных в группе получавших два иммуно-корригирующих препарата. Результаты наблюдения свидетельствует, о снижении частоты рецидивирования при включении в комплексную

ТАБЛИЦА 1. Показатели иммунограммы к моменту выписки у больных, получавших различное лечение..

Показатели Традиционное : Традиционное : Р

иммунограммы : лечение : лечение+РУООСК-

ЦИК (г/л) 9,4Ю,71 <0,С1

1в А (г/л) •2,58±0,15 2,94*0,12 <0,01

1В м (г/л) 1,47±0,2'0 1,70*0,61 >0.1

1£Г 0 (г/Л) го,5±2,о 25,5±3, 5 >0,1

Общее количество

лимфоцитов (хЮ /л) 1,79+0,28 2,0+0,35 >0,1

Т-лимфоциты (хю9/л) 0,91+0,12 1,2±0,15 <С,С1

В-лимфоциты (х109/л) 0,48+0,07 0,49±0,09 >0,1

О-лимфоциты С ПО9/л) 0,35+0,07 0,28±0,05 >0,1

"Активные"РОН (х109/л) 0,40±0,05 0,48±0,04 >0,1

ТФР РОК (х109/л) 0,48+0,05 0,63+0,С9 <0,01

ТФР/ТФЧ 1,4±0,02 2,0±0,03 <0,01

ЕМ РОК (х1С?/л) п 0,33+0,05 0,34±0,05 >0,1

АутоРОК (хЮ /л) 0,23+0,04 • 0,20+0,05 >0,1 •

Проба Шнту (мм) 14,0+3,0 21+3,0 <0,01

фоба с ФГА (ым) • 4,3+0,2 6,3+0,06 <0,01

Примечание: Р - достоверность различий показателя опытной и

контрольной группы, терапию препаратов с иммуномодулирующим действием. Однако эффективность их различна. Частота развития рецидивов через 12 и более месяцев от момента выписки, хотя и достоверно выше аналогичного показателя первого года, также различается в зависимости от проведенного лечения. Наиболее стойкий клинический

эффект, .отмечался при использовании спленина и его сочетаний с другими препаратами. Достоверных различий в частоте последующих рецидивов в зависимости от способа введения антибиотика зарегистрировать не удалось.

В течение шести месяцев после выписки изучавшиеся параметры имели тенденцию к нормализации. У больных часто рецидивирующая рожей, отягощенных выраженной сопутствующей патологией, сохранились изменения в иилуногра:-,:-.:». Существовали определенные- различия в показателях иммунограммы в зависимости от проведенного лечения. Нормализация показателя ТФР РОК, кокцен-трации ДИК зарегистрирована у больных часто рецидивирующей рожей только при индивидуализированном назначении иммукокерркги-руюзщх препаратов. Содержание комплексов средних размеров было ниже з группах, получавши индивидуализированную иммунокоррек-цию. Позыпение активности ЕЖ в Периоде поздней реконвалесцен-ции предшествовало развитию рёцядиЕа независимо ст проведенного лечения. Диаметр внутрикожной пробы с туберкулином оставался сниженным на протяжении ¿cero периода наблюдения у больных часто рецидивирующей ролей контрольной группы (3+3,2 мм; F<0,ül). В группах пслучазши индивидуальную нкмунокоррек-цшз одним к двумя препаратами он составил соответственно 16+3,1 шСР>0,1) и 16,2¿2,7 мм С?>0,1;. Сходными были показатели внугрикоккой пробы с ФРА к, теста торможения миграции макрофагов дермы.

У ряда больных с частыми рецидива!.«, отягощенных тяделой фоновой патологией, выявить отклонения показателей от такоЕьх у лиц контрольной группы не удалось. По-видимому, это связанс с наличием у этих пзц*кктов издукадефмцятногс состояния ? степени. Сек нуждаются в прим*некий средств, адаптированных vitro и in vive. Необходимым условием достижения эффекта еле-

- 41 -

дует считать полноценную терапию сопутствующих заболеваний.

В сроки свыше 6 месяцев после окончания терапии отличия в П01сазателях кммуногрзммы не прослежизалнсь. Регистрировались индивидуальные колебания показателей, не щррелшровавшие со схемой лечения. При развитии рецидивов отмечались изменения б иммунограмме, аналогичные описанным вьтпе,

У больных пергичнсй, повторной и рожей с редкими рецидивами НАР на протяжении всего периода кгблюдеккд ссответствсва-ли категориям "тренировка", "алткваигд". Б случае возникновения рецидива они изменяли* на "стресс","переактивация". У больных часто рециднаирутзшй рокей пгл; развитии рецидива НА? оставались неизменными: "активация", "тренировка".

Высокий уро?.^кь ЕИ2 сбнзруяен у 1С.З» бедных 2 контрольной, у 7,2% б группе пслучайпжс 1 т^унокорригирутоций препарат, у 4,1% пэлучазглх д?р, препарата.

Реаа других (в «2,з&^ля.т'ль зксэиие значения КИ у больных, пролеченных с использованием ехжяина.

3.2. Отдалэнкке результату лэченип больных ангиной.

Лкаь у •;тде;зЕы:: больных периодически отмечались неприятные оз'цекйя в гор к. Гиглртрофия миндалин, их рыхлость отме-чей£ у 2,1% Глацхентоз из группа лэд молодого возраста, а, а?» у лиц ггарзих возрастных грукп. Вззамссвяви с характером проведенного лечения вулги1Ъ не удалось.

ГЬ сообщениям территориальных поликлиник а течении первых двух месяцев после заболевания развился гломерулскефрит у бти больных контрольной группы (6,9%), 2у. больных иг группы получавших один корректор (2,41). Б группе пролеченных двумя иммунок:рре;сюрз,ж тгет: сссбщэжй не соступало. ГЬвторньк ангины развились в тачениа первого гсда наблюдения у 13,31 сальны;': н контро-таной груяпг. 10, IX гри згзначенвк одного псег.ара-

та, 6,4% - при назначении двух препаратов иммунокорригирующэго действия.

В группах больных молодого и старшего возраста большинство показателей.(за исключением ЦИК) не отличались в группах, получивших различное лечение. Б подгруппе больных с манифестированной фоновой патологией наблюдалась достоверная разница количества ТФР РОК при назначении препаратов иммунокорригирую-щ&го действия.

Несколько Солее выраженным влиянием на уровень ЦИК обладали спленин, продигиозан. В отношении регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов более заметной была динамика при назначении Тактивина.

3.3. Результаты отдаленного наблюдения больных генерализованными формами стрептококковой инфекции.

Клиническая симптоматика, в периоде поздней реконвалесцен-ции была достаточно индивидуальной, определялась в основном осложнениями, развившимися в разгар заболевания. У 8 пациентов из 18 отмечались расстройства чувствительности различных зон тела, причем у 6 эти нарушения были стойкими в течение всего срока наблюдения. Расстройства двигательных функций зарегистрированы у 11 человек, преобладали поражения черепно-мозговых нервов. Периодически отмечали головную боль 7 пациентов, головокружение - 12, слабость - 12.

В периферической крови нормализация белой формулы происходила в течение первого месяца после выписки. В шести случаях в течение 2-3 месяцев сохранялось повышение СОЭ. Состояние НАР организма у 10-пациентов соответствовало "активации", "устойчивой тренировке", у 8ми же - "переактивации", "неустойчивой активации". ■

Общее число лимфоцитов в течение первых шести месяцев

имело тенденцию к нормализации. То же можно сказать в отношении Т~лимфоцитов, ТФР'РОК, "активных" РОК. Уровень В-лимфоцитов не отличался достоверно от такового у здоровых. Количество О-клеток параллельно уменьшалось.

Концентрация- ЦИК сохранялась повышенной длительное время (3-6 месяцев). У пациентов с существующим очагом дремлющей инфекции этот показатель не нормализовался в течение всего срока наблюдения. Это же относится к уровню 1еМ и (Р<0,01). Концентрация 1еА не отличалась достоверно от показателя здоровых.

Уровень ЦИК у больных после терапии без иммунореабилита-ционных мероприятий колебался в пределах 2,7 - 5,2 г/л. При назначении подобных мероприятий - 4,6 - 15,3 г/л. Преобладали комплексы малых размеров"у больных обеих групп. Несколько выше были значения индекса соотношения ТФР/ТФЧ РОК у больных, получавших иммунокорригирующие препараты и РУФОСК (2,8-3,8) по сравнению с больными контрольной группы (1,9-3,1).' Размеры Енутрккожной пробы с туберкулином хотя в целом по группам несколько превышали аналогичные показатели у больных контрольной группы, достоверно от них не отличались.

У 4 пациентов с наличием очага дремлккцзй инфекции наблюдали повторное развитие клинической картины менингита и менин-гоэнцефалита.

Резюмируя вышеизложенное, можно обоснованно говорить о формировании при стрептококковой инфекции вторичного иммунс-де-фицктного состояния. Степень его выраженности определяется формой процесса, (первичный, рецидивирующий), тяжестью течения, наличием фоновой патологии, Еозрастом больных. Если наиболее легкие иммунодефицитные состояния 1 степени полностью исчезают ка фоне полноценного эткотропного лечения, то 2 и 3' степени требуют специального лечения. Информативность лабораторных

тестов, использованных в работе, для точного определения степени иммунодефицита в остром периоде стрептококкова невысока. Во она значительно повшаегея при динамичном наблюдении в периоде ранней рэконвалесцонции. Ниболее информативными представляются определение уровня и качественного состава ЦИК, состояния НАР организма,_ оби^го количества Т-,Б-,О-лимфоцитов, субпопуляций "активных", ТФР и ТФЧ РОК, проба Макту, тест ТММ. Сопоставление динамики этих показателей с клинической картиной заболевания позволяет достаточно точно определить степень выраженности вторичного иммунодефицитного состояния.

Представляется возможным выделить три степени ищунодефи-цитных состояний:

1 степень - в периоде ранней реконвалесценции происходит полное восстановление иммунологических показателей без дополнительной корректировки;

2 степень - нормализация показателей иммунной реактивности затягивается, иногда на длительное время. Для иммунокоррекции становится необходимым использование медикаментозных или каких -либо других средств. "Как правило, эффект может быть получен при применении одного иммунокорректора. В' качестве дополнительного критерия диагностики может быгт, использовано несоответствие функциональных и количественных С"морфологических") показателей. Сохраняются нарушения части из них, в то время как другие восстанавливаются до уровня у здоровых лиц;

3 степень - после хлинич&ского выздоровления сохраняются стойкие изменения, обусловливающие в ряде случаев возникновение рецидивов, хронизацив процесса, развитие других инфекционных заболеваний. Большинство показателей иммунограммы не восстанавливается в периоде ранней реконвалесценции. Иимунокорриги-рующй эффект может бить получен только при лечении комбинацк-

ей двух и более препаратов, физиотерапевтических и других воздействий.

Несомненно, что 2 и 3 степени иммунодефицита нуждаются в своевременной коррекции. С одной стороны, антибиотики оказывают аллергизирующев, а в ряде случаев прямое иммуносупрессорно'е действие на организм. Это способно служить препятствием полноценному саногенезу. С другой стороны, необходима коррекция деятельности различных звеньев иммунного ответа, восстановление нарушенных внутрисистемных связей. ПЬ нашему мнению, снижение негативного воздействия антибиотиков на организм достигается созданием высокой концентрации препарата непосредственно в очаге введением их в регионарную лимфатическую систему иголь-но-струйным методом. При дополнении эндолшфатической терапии введением адаптированных т<мунокорригируицих препаратов иммунная система начинает функционировать в [сачественно иных условиях. Индивидуальная адаптация иммунокорректоров необходима, поскольку изменения [сакого-либо показателя могут быть следствием нарушений других звеньев, и "симптоматическая иммунокор-рекция" не даст ожидаемого результата. При адаптации иммуноак-тивных фармакологических средств наиболее информативными представляются тесты in vivo с препаратами, выпускаемыми в растворах. Однако при отсутствии этих лекарственных форм не следует пренебрегать результатами апробации препаратов in vitro в тестах розеткообразовакия, а по данным ряда авторов - реакции бласттраксформацни лимфоцитов и других (Б. В. Пинегин с со-авт. ,1990).

В результате проведенных исследований удалось выявись наиболее выраяенный иммуностимулирующий эффект при назначении терапевтических схем с использованием спленина и Тактивина. Представляется возможным объяснить эффект действия спленина

способностью препарата нормализовать обменные процессы в печени и селезенке (Ю. А. Крупко-Еольшова, Т. М. Гладуш, 1972). Тем самым снижается выработка ЕИФ, активизируется деятельность клеток МШС. Тагам образом достигается "деблокирование" эвена, элиминирующего ЦИК из организма. Уменьшение продукции ЕИФ влечет за собой стимуляции процесса укрупнения ЦИК до крупксмоле-кулярных, легко доступных фагоцитозу (Т. А. Настаушева, ЕА. Константинова, 1986). твктиеин способен стимулировать процессы созревания и дифференцировал различных субпспуляций Г-клеток. Поступление е сосудистое русло значительного количества полноценных Т-лимфоцитов, по-видимому, сопровождается ростом активности Т-клъточко-опосредованных реакций против возбудителя. Тем самым нарушается баланс процессов подавления возбудителя и охранительней пммуносулрессии в пользу первых. Вслед за уничтожением возбудителя снижается выраженность цитотоксических реакций, снимается блокирующее действие ЕИФ, нормализуется клиренс ЦИК.

Таким образом, использование в комплексной терапии заболеваний стрзптскокксвой этиологии иммукокорригирующ-к средств позволяет-снизить частоту неблагоприятных исходов. Наблюдение позволило установить, что у 15,3% пациентов е группе получавших традиционную терапию больных рожей, у 4,5% получавших один иммукскорректор и у с,9% лиц е группе леченных двумя иммуно-корриги^укцимх препаратами з течение первого года после выписки развились рецидивы. Ранние рецвдквы (от г дс б месяцев) возникли у 12,2% больных контрольной, 3,7'% - получавших один иммунокорректор и у 0,6% получавших два иммунскорректора. У 6,5% больных ангиной, получавших традиционное лечение, у 3,4% пациентов, пославших один иммунскорректор в течение первых двух месяцев раазклея гломэрулонефрит. В группе пролеченных

двумя иммунокорректорзми такие сведения отсутствуют. Повторные ангины развились в течение первого года наблюдения у 18,3% больных в контрольной группе, 10,1% при назначении одного препарата, 6,4% - при назначении двух препаратов иммунокорригиру-ющэго действия. У 4 пациентов, перенесших генерализованные формы стрептококковой инфекции, существовал очаг "хронической инфекции, чгс послужило причиной развития рецидивов процесса з течение двухлетнего срока наблюдения.

Следует подчеркнуть, что стойкие различия в клинической картине, показателях иммунсграммы у пациентов различных групп сохранялись з течение первых 6'.месяцев после проведенного лечения. 3 последствии от- 6 до 12 месяцев эти различия постепенно сглаживались, полностью исчезав на втором году наблюдения.

Полученный клинический эффект свидетельствует о целесообразности широкого использования апробированных критериев диагностики вторичной иммунной недостаточности (концентрация и качественный состав ЦИК, состояние ЕАР организма, общее число Т-лимфоцитов, "активных" РОК, индекс соотношения ТФР/ТФЧ РОК, ТТММ, внутрикояная проба с туберкулином), а также эффективности способов иммунореабилитационного лечения (регионарная эн-долимфатическзя' антибиотикотерапия ИСМ, фармакологическая им-мунскоррекция, РУФОСК,.аутогемотералия).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При первичном иммунологическом обследовании больных целесообразно в качестве скрининговых тестов использовать определение состояния НАР организма, внутрикожную пробу с туберкулином.

2. Определение содержания ЦИК в периферической крови может служить критерием полноты выздоровления больных, прогнозирования рецидивов и осложнений.

3. Мониторинг эффективности кммунокорригируюцэй терапии должен включать определение концентрации и качественного состава ЦИК.

4. Внутрнкожные пробы с официальными растворами иммуномодуля-торов могут быть использованы при индивидуальном подборе препаратов.

5. При налички полиаллергических реакций рекомендуется назначение в качестве гаасуиойсррйгкруйдщс с ре дот в ауюгёмстерап;«, РУСССН.

6. -Эндолимфатичеокая рггиокьрнал аатйбжлюви<• рзлил игсль-но-сгруйным методом может быгь йс;;сл^оовака у Ссхьнкх рожей с локализацией процесса на конечностях, особенно пр^ кал;«;а: лимфос-тзэа.

2ЫйоД&

1. Испсльасваниб в комалекзасй терапии заболеваний стрептококковой агиологии ихэд^сжрригпрувди среде:в ло кздздху&акгш показаниям ксгволагт силзигь частоту л5бхагсйр;ахкьк. исходов, что проявляется онпмешйьг частоты рецгдазнров&аия роли г течение первого года после лечения с 12,2,* в контрольной группе до 3.7% у аолучавотс 1 юаухксугзкхср й до у гслучававс 2 кммунокорр&ктора. Иоьгораач аника в хбташе й-фвого года после лечен;« развелась у 1'£,3?. Югьзюс, «олучавша традиционное лечение, у 10,1% лолучавагкх 1 ш^локирректор, 5,4"» - при назначении двух ш^уксксрригируадк препаратов, наблщадооь снижение частоты рзгзккл гд-сзвругеяа&ргга.

2. ¿а последние годы (лссле 1935/ ааСлкуа^тса определеннее изменения в к^ткичеокей картине гнойного «оппнгнта и менингозн-цзфадота сгревтокоямогог ¿гдмггка а различнее регионах. Сроки рагвжая основной сатгсазгикй в г.йивье и ЦЧГ сгал: Солсё раннг.у.п, наглЕдаетоя Сольная частота процесса по типу менингс-эяц&фзлитз. Очаговая оаютсаагле; :: менлнхеальньй синдром

г. Киеве развивается значительно поз«® по сравнению с ЦЧР. По-видимому, отклонения показателей иммунореактивноети под воздействием современной экологической обстановки играют в этом определенную роль.

3. Показана интегральная значимость циркулирующих иммунных комплексов как показателя иммунного ответа организма в прогнозировании течения стрептококковой инфекции и применении иммуно-корригируюшрй терапии. В острбм периде .заболеваний стрептококковой этиологии отмечена корреляция концентрации ЦИК с формой, тяжесть» течения процесса, наличием фоновой патологии. Первичные неосдожненные формы стрептококковой инфекции к периоду ранней реконвалесценции сопровождаются снижением урбвнл ЕЖ с тенденцией к нормализации. При рецидивирующих формах зтот процесс затягивается на более длительное время. Краткость рецидивов рожи л ангины, тяжелые сопутствующие заболевания с нарушениями обменных процессов обусловливают ■ высокую концентрацию ЦИК в остром периоде болезни.

4. Качественный состав ПИК претерпевает существенные изменения в различные периоды болезни: содержание комплексов средних размеров увеличивается в периоде ранней реконвалесценции. Комплексы средних размеров преобладают в периоде ранней реконвалесценции у больных рецидивирующей рояей, хроническим тонзиллитом, . при неблагоприятных, исходах генерализованных фэрм стрептококковой инфекции.

5. Выявленные особенности ь динамике ЦИК коррелируют с изменениями з содержании ЕИФ, БН-групп репротеината крови, 1дА и 1&М, популяционнсм составе -лимфоцитов, активности неспецифического звена антиинфекционной резистентности,

6. Состояние неспепифических адаптивных реакций- организма не изменяется в остром периоде хронических и рецидивирующих форм

стрептококковой инфекции. При первичных формах в остром периоде НАР соответствуют категориям "стресс", "переактивация", переходя в периоде ранней реконвалесцэнции в "тренировку", "активацию".

7. Повышение титра комплемента, определяемого по 50%-гемолигу, наблюдается в остром периоде у больных первичными формами стрептококковой инфекции. У пациентов с рецидивирующими формами этот процесс не наблюдался.

8. В периоде ранней реконвалесценции преимущественно у больных рецидивирующими фермами стрептококковой инфекции, а также при генерализованном процессе, отмечен рост титров антител к перекрестно реагирующим антигенам возбудителя, коррелировавший с высокими уровнями ДИК средних размеров.

9. • Применение регионарной эндолимфатической антибиотикотерапии игольно-струйным методом оказывало выраженный клинический эффект при реже (сокращение длительности сохранения основных симптомов), не влияя существенно на иммунологические показатели и частоту последующего рецидивировзния. Целесообразно сочетание эндолимфатической антибиотикотерапии КОМ с различными способами иммунореабилитационного лечения.

10. Включение в комплекс лечения препаратов с иммунокорригиру-ющим действием позволяет сократить длительность клинических проявлений основной симптоматики, стимулярсЕать процессы нормализации параметров иммунограммы. Кзнболее Еыраженный эффект применения иммунокорригирующих средств достигается при предварительной апробации их действия в тестах ir. vitre и in vivo с учетом индивидуальных особенностей- больных,

И.Реинфузии ультрафиолетом облученной собственной крови стимулируют обратное развитие клинической симптоматики процесса, создают благоприятные условия для кммунореабилита-

ции, что проявляется нормализацией уровня ЦИК и других параметров иммунограммы.

Автор выражает искреннюю сердечную благодарность за содействие и помощь в подготовке и оформлении работы сотрудникам клинической больницы N12 г. Воронежа (главный врач А, А. Монастырский), детской инфекционной- больницу г. Липецка (главный врач К. М. Герман), отделов общей вирусологии (зав. член-корр. АМН, д. м. н., профессор А. Ф. Фролов),клиники осложненных форм гриппа и нейроинфекций (зав. клиникой д. м. н. А. А. Руденко) и иммунологии (зав. ст. н.с. И, Л Маричев) Киевского НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского, лаборатории кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией (зав. кафедрой д. м. н., профессор В. Е. Рычяев), иммунологического (зав. д. м. н. Е В. Журавлева) и биохимического (зав. ст. н. с. В. и Лифшиц) отделов ЩШ Воронежского государственного медицинского института им. Е Е Бурденко, группы иммунологии стрептококка НИИЭМ им. Е Ф. Гамалеи АМН СССР (руководитель профессор И. М. Лямперт), кафедры анатомии и физиологии человека и животных Липецкого государственного педагогического института (зав. профессор А. А. Плешаков), Мэдико-инженерного Центра "Иммунопрофилактика" АМН (директор академик РАЕН, д.м.н., профессор Б. Б. Перишн).

СПИСОК РШГ, 0ПУБЛ!Й0ЕАНйЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Залам. А. Изучение информативной ценности некоторых иммунологических показателей в прогнозировании исходов острой стрептококковой инфекции. /Тег. докл. науч. -практич. конф. "День науки". - Липецк, 1989. -с. Е5.

2. Бала 1!. А. Иммунные комплексы в патогенезе бактериальных инфекций (обзор литературы). // Ерачеб. дело.-1989. - !Л1.-с. 5-10.

3. Бала М. А. Диагностические и лечебные подходы к вторичной

иммунной недостаточности при стрептококковой инфекции. //Тез. докл. науч. -прзктич. конф. "День науки." - Липецк. -1992. - с. 41.

4. Бала М. А., Герман К. И. Современные способы корригирующей терапии патологии иммунных комплексов при бактериальных инфекциях (обзор литературы). - Киев, КНИИЭИБ им. Л. В. Громашевс-кого. - 1990. - 11с. - Деп. в ЫЮ "Союзмединформ" N20694-90.

5. Бала Ы. А., Картамышев А. А. Использование в диспансерном наблюдении больных рецидивирущией рожей некоторых иммунологических тестов.//Тез.докл.3 съезда инфекционистов УССР.-Ки-ев, 1988. -с. 95-96.

6. Бала М. А., Картамышев А. А. Взаимосвязь интоксикации и свертывающей системы при роже. //Тез. докл. 3 Всероссийск. съезда инфекционистов (Смоленск,1989).- М. ,1989.- с. 288.

7. Бала' М. А., Картамышев А. А. Функциональное состояние иммунной системы при инфекционном токсикозе у больных рожей. //Тез. докл. 3 Всероссийск. съезда инфекционистов (Смоленск, 1989).- И, 1989.- с. 287-288.

8. Бала М. А., Корабельников С. Е., Останин И. С. Эндолимфати-ческое игольно-струйное введение антибиотиков - перспективный способ лечения больных рожей. // Российский мед. журнал. -1992.- N

9. Бала -М. А. , Корабельников С. В., Таранцева Е. А. Клиническая характеристика больных рожей в условиях крупного промышленного центра. - Киев, КШШЭИБ им. Л. В. Гремашевского. - 1990. - 9с. -Деп. в НПО "Союзмединформ" N20026-90.

10. Бала М. А., Максимов М. С. Патология иммунных комплексов у больных ролей. /Воронеж, ЕГЫИ им. Е а Бурденко. - 1989.- 6с. -Деп. в НПО "Союзмединформ" N18456-39.

11. Бала М. А., Мишук В. К. Диагностика и подходы к лечению

вторичной иммунной недостаточности (Информационное письмо).-• Липецк, 1990. - 7с. ,

12. БалаМ. Д., Петкевич А.И. Некоторые особенности'иммунного статуса спортсмекоз. // Теэ. докл. медвуз, конф. молодых ученых Липецкого госюдинституга. - Липецк, 1930. - с. 147.

13. Бала И, А., Петкевич А. К Особенности иммунного статуса у спортсменов. // Тез. 4 Есесозоз. конф. "йгавоспитание и школьная гигиена". - Архангельск, 1991. - т. 11. - с. 25S.

14. Бала 11L , Рычнев Б. Е., Третьякова Е В. Информативность некоторых иммунологических тестов в прогнозировании рецидивов розга. //Врачеб. дело. - 1990.- N6.- с. 118-120.

15. Бала М. А., Саприна Г. IL , Корабельников С. В. Опыт эндолимфатической антибиотикотерапии роли. //"Острые инфекции и инвазии человека". Тез. докл. науч. -пракг. конф. - Кемерово, 1990. -с. 77-78.

16. Бала Н. А., ТаранцеЕа Е. А., Бала 0. IL Особенности менингита и менкнгознцефалита стрептококковой этиологии.- Киев, КНИ-ИЭИБ -им. Л. В. Громашевского. -1990. - 9с.- Деп. з НПО "Союзмедин-форм" N19328-90.

17. Вторичная иммунопатология у больных с острой стрептококковой инфекцией./й.М. Лямперт, А.Ф.Фролов, И. А. Бала, ЯНГрут-ман, Е, В. Рыжкковз, С. В. Корабельников, И. С. Останин// Терапевт, архив. - 1991.- !<10. - с. 38-41.

18. Динамика циркулирующих иммунных комплексов при кишечных инфекциях и их роль в патогенезе заболевания. /В. Е. Рычнев, В. М. Фролов, И. А. Бала, И. Н. Баскаков// Тез. докл. XI респ. съезда микробиологов. -Киев,1985. -с. 40-41.

19. Иммунные комплексы при некоторых кишечных инфекциях. / В. Е. Рычнев, А. Ф. Фролов, В. М. Фролов, Ю. Г. Притулина, М.А. Ба-лз//Ерачеб. дело. -1986. -N7. -с. 10-12.

20. Клинико-патогенетичэсксе значение циркулирующих иммунных комплексов в патогенезе кишечных инфекций. /Б. Е. Рычнев, В. М. Фролов, Е А. Пересадин, М. А. Бала//Актуальн. вопр. профилактики кишечных инфекций. - Таллинн,1985. - с. 142-143.

21. Клиническая характеристика ангины стрептококковой этиологии. / М. А. Бала, Е. А. Таранцевз, С. В. Корабельников, 0. П. Бала, И. С. Останин. - Киев, КНИИЭИБ им. X В. Громашевского. - 1990, -?с. - Деп. в НПО "Союзмедшзформ" N20025-90.

22. Клиническая характеристика менингита и кенингоэнцефалита стрептококковой этиологии. /М. А. База, К. Ж Герман, Г. П. Саприна, Е. А. Тараццева// Клинич. медицина. - 1990.- N12.- с. 62-63.

23. Корабельников С. В., Бала М. А. Иммунокорригирующая и эндо-лимфатическая регионарная антибиотикотерапия больных рожей. //Тез. докл. науч. -прзктич. кснф. "День науки." - Липецк. -1992. - С. 42-44.

24. Метод снижения заболеваемости у рабочих и служащих предприятий и организаций. (Методич. рекомендации по антигеннеспе-цифической иммунопрофилактике). (Ш СССР, МЩ "Иммунопрофилактика")^. Б. Першин, С. Е Кузьмин, ЕЕ Козлова, НА. Копшева, В. В. Чиркин, С. Е Еудаговская, Е. Я. Ш две дев, Е. Я Еремин, Б. Д. Гимушина, ЕЕФилатоЕ, Л А. Левина, А. Л. Гордеев, ЕА.Рудзит, А. В. Кзрхов, И. 3. Франце кзок, В. II Ледонской, 0. МЛеляков, Е А. Ззлановская. М. А. Бала, С. Т. Турков. - М.,1990. - 21с.

25. Шксторые аспекты изучения системы гемостаза и иммуноста-туса больных рецидивирующей рожей. / Е Е, Рычнев, А. Ф. Оролов, А. А. Езртамышев, И А. Вала. - Воронеж, ЕГМИ им. Е Е Бурденко.-1990. - 9с. - Деп. в НПО "Союзмединформ" ИД-20445-90.

26. Некоторые аспекты иммунопатологии у больных рожей. / А. Ф. Фролов, К. Я Лямперт, М. А. Бэла, Б. Е. Рычнев, ЕЕ Фролов// Иммунология. - 1938. - Ы5. -с. 89-90.

27. Особенности ангины стрептококковой этиологии в условиях промышленного центра./ А. Еалз, С.Б. Нзргбедьниксв, £. А. Та-ракшва, Л С. Останин. // Врачеб. деле. - 1991.- N3.- с. 90-91.

28. Останин И. С., Бала Я А. Кммунокорригпрухой эффект РУФОСК у больных ромей. .'/Тез. докл. науч. -практич.конф. "День науки." -Липецк.- 1992.-с. 45.

29. Негусов С. 11, Бзлз к А., Шелковская Г. А. Экономическая эффективность мероприятий при ернитоге в условиях современного птицеводства. /"Ученые-медики - практическому здравоохранения". Краткие тег. дскл. итоговой науч. сессии Воронежского госмединститута им. Е К. Бурденко. -Вероне«, 1939. -с. 55.

20. Шткезич А. й., Бала !.i А.' Динамика ряда параметров иммунег-рзммы у спортсменов в периоды нагрузок различной интенсивности. /-'Тез. дскл. кзуч. -практич. конф. "День науки. " - Дипецк. -1332. - с. 45.

31. Прогнозирование исходов инфекционных заболеваний: анализ яммунограммы. / Е JL Мвдук, К. С. Останин, НА. Бзлз, С. Е. Корабель-никсв/ /Тез. докл. науч. -прзктич. кенф. "Лень науки. " -Липецк. -1992. - с. 40.

32. Прогностическое значение определения ш1ркз.'лкгувшх иммунных комплексов в клинике инфекционных болезней. / II А. Бала, Е К. йэдук, £ В. Володина, Г. П Сзпринэ, II В. Демина. - Киев, КК2-ЙЭКБ им. .1 В. Грсмапэвского. - 19SG. - 7с.- Деп.г НПО "Ссвзмедик-ферм" N20593-90.

33. Рычнев Б. Е. , Картаыкзев А. А. , Бала 1.L А. Гемскоагуллпкя и иммунностатус у больных рецидивирутаей ролей./ Вероне*. -1938. -9с. -Деп. во ЕНШИ МЗ СССР N15539-88.

34. И?лксескзя Г. А.. Бала ii А. Прогностическое значение некоторых иммунологических параметров при тскссплззмсге. //Сев-рем, состояние проблемы токссплззмс-зз. Т~з. докл. 3 Бсееоюэ.

- 56 -

позиума. - Новосибирск, 1988.-с. 63.

35. Шелковская Г. А., Пегусов С. И , Бала М. А. Заболевание ор-нитозом как социально-экономическая проблема. //Тез. докл. XII Бсесоюз. конф. по природной очаговости болезней 10-12 ок-тяб.1989г.- Новосибирск, 1989.- с. 137-133.

Липецкое издательство Мининформпечати Г Ф