Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-иммунобиохимическая характеристика криоглобулинемии в патогенезе острого периода ишемического инсульта

На правах рукописи

УДК 616.8-009:612.81.8

КОМАРОВ Александр Николаевич

КЛИНИКО-ИММУНОБИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРИОГЛОБУЛИНЕМИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.13 - «Нервные болезни» 14.00.36 - «Аллергология и иммунология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУВПО «Российский государственный медицинский

Научный руководитель:

Член-корреспондент Российской академии медицинских наук,

профессор Вероника Игоревна Скворцова

доктор биологических наук,

профессор Нэлли Александровна Константинова

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, профессор Ганушкина Ирина Викторовна Член-корреспондент РАМН, профессор Карлов Владимир Алексеевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимировского.

заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при ГОУ ВПО Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава. (127473, Москва, ул. Делегатская д.20 к.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Ву-четича, д. 10а).

университет» МЗ РФ

Защита состоится

2005

Автореферат разослан

2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Г.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема церебрального ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности. (Гусев Е.И., Сквор-цова В.И.,2001).

На основании проведенных работ доказана отсроченность необратимых повреждений мозга от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения (Asplund К., 1998). В то же время, процессы, индуцированные в первые часы ишемии, сохраняют свою значимость и в более поздние сроки, особенно при обширных размерах области ишемического поражения. Они индуцируют и поддерживают другие «отдаленные последствия ишемии»: реакцию генома с включением молекулярных программ, изменения астро- и микро-глиального клеточных пулов и связанные с ними иммунные сдвиги, локальное воспаление в очаге ишемии, нарушения микроциркуляции и гематоэнцефали-ческого барьера (Back Т., Kohno К., Hossmann К.-А., 1994; Devuyst G., Во-gousslavsky J. J.,1999). Одним из ключевых механизмов «доформирования» церебрального инфаркта является аутоиммунная агрессия против собственных нейротрофинов и нейроспецифических белков, которая становится возможной в результате нарушения функции гематоэнцефалического барьера при ишеми-ческом повреждении (Горбунов В. И., Лихтерман Л. Б., Ганнушкина И. В., 1996). Сохраняет актуальность изучение реакций на ишемию аутоиммунитета и связанных с ними нарушений реологических свойств крови (Скворцова В.И., Насонов Е.Л., 1999).

Результаты исследований последних лет указывают на значимое и достоверное влияние высоких концентраций аутоантител на течение острого ишеми-ческого инсульта (Скворцова В.И., Ефремова, Н.М., Хаджиева М.Х., 2002, 2003 г.г). Длительная выработка антител вызывает модификацию строения их молекул и присоединение к ним сигнальных молекул с изменением иммунологической реактивности. Накопление аутоантител в интерстиции тканей и сыворотке

крови регулируется механизмами иммунологической супрессии. При генетической предрасположенности либо вследствие сбоя в синтезе Т-лимфоцитов-супрессоров развивается аутоиммунная реакция, индуцирующая процессы им-мунокомплексного системного воспаления (Константинова Н.А., 1999). Одним из таких механизмов является криглобулинемия (КГ) — состояние характеризующееся появлением в кровотоке высокомолекулярных иммуноглобулинов с криосвойствами. Они являются маркерными соединениями, указавающими на критическое накопление аутоантител в сыворотке и учавствуют в их элиминации путем образования иммуннокомплексов. Заболевания, сопровождающиеся криоглобулинемиией, относятся к гематологической, ревматологической, аутоиммунной нозологии и, как правило, имеют неблагоприятное течение (СасоиЬ Р, Сс^еёоаЮИаТитеаи К, Ыёоуе О, А1пс Ь.,2002; Константинова НА., СкворцоваВ.И., 2005).

В настоящее время работы, указывающие на присутствие аномальных иммуноглобулинов с патологической растворимостью в сыворотке крови больных с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями фрагментарны и полностью не раскрывают механизмов влияния криоглобулинемии на течение аутоиммунных и микроциркуляторных механизмов развития острой и хронической церебральной ишемии.

Таким образом, особую актуальность приобретает иммунобиохимический и гемореологический мониторинг в остром периоде ишемического инсульта, начиная с первых его часов, который направлен на изучение дополнительных патогенетических факторов, влияющих на тяжесть ишемического инсульта, возможность прогнозирования дальнейшего течения, оценки эффективности лечебных мероприятий, а также индивидуализации выбора терапии в остром периоде заболевания.

В последние годы разработаны высокоэффективные методы экстракорпоральной коррекции криоглобулинемии, гемостаза и гемореологии. В то же время, применение их в клинической практике для лечения аутоиммунных нарушений при ишемическом инсульте ограничено. Требуется углубленное изуче-

ние влияния экстракорпоральных методов на патогенез острой церебральной ишемии, возможности с их помощью корригировать нарушения микроциркуляции, реологические свойства крови. Необходимы исследование системных реакций организма в ответ на применение экстракорпоральных методов лечения, разработка алгоритма лечения в зависимости от патогенетического варианта инсульта, тяжести течения заболевания.

Работа выполнена на базе сосудистых неврологических отделений ГКБ № 20 (главный врач- Л.Л. Тутанцев) под руководством член-корресподента РАМН, профессора, зав. кафедрой фундаментальной и клинической неврологии РГМУ В.И. Скворцовой и профессора, доктора биологических наук завкафедрой экспериментальной и теоретической физики медико-биологического факультета РГМУ НАКонстантиновой.

Цель работы: Изучить содержание криоглобулинов в сыворотке крови больных в остром периоде каротидного ишемического инсульта, установить взаимосвязь их концентрации с тяжестью заболевания, оценить диагностическую и прогностическую значимость криоглобулинемии в патогенезе острого периода ишемического инсульта, а также возможность ее экстракорпоральной коррекции.

Задачи исследования:

1. Определение содержания криоглобулинов в сыворотке крови больных с ишемическим инсультом в зависимости от тяжести состояния больных, патогенетического варианта инсульта, размеров и локализации инфаркта мозга.

2. Сравнительный клинико-иммунобиохимический анализ значимости криог-лобулинемии для прогнозирования исхода инсульта, обширности инфаркта мозга, степени нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции, возможностей восстановления нарушенных неврологических функций у больных в остром периоде каротидного ишемического инсульта.

3. Клинико-иммунобиохимическая оценка эффективности селективного плаз-мафереза для коррекции криоглобулинемии и нарушений реологических свойств крови у больных в остром периоде каротидного ишемического инсульта; анализ значимости эффектов селективного плазмафереза для прогнозирования исхода инсульта и степени восстановления нарушенных неврологических функций.

Научная новизна:

1. Впервые проведено комплексное клинико-иммуннобиохимическое исследование роли криобелков в патогенезе острой фокальной ишемии головного мозга и подтверждено, что высокая концентрация криоглобулинов, нарушая реологические свойства крови, достоверно влияет на исходную тяжесть состояния больных, ухудшает восстановление нарушенных неврологических функций в течение острого периода инсульта.

2. Установлено достоверное преобладание концентрации криобелков у больных с атеротромботическим инсультом, по сравнению с кардиоэмболиче-ским, что подтверждает участие аутоиммунных механизмов в предуготованно-сти ткани головного мозга к ишемическому повреждению

3. Впервые разработан алгоритм применения селективного плазмафереза с учетом динамики уровня криобелков у больных в остром периоде ишемиче-ского инсульта.

4. Показана высокая эффективность применения селективного плазмафе-реза на фоне базисной терапии в остром периоде ишемического инсульта для коррекции криоглобулинемии, нарушенных реологических свойств крови и, как следствие, достоверного положительного влияния на восстановление нарушенных неврологических функций.

Практическая значимость работы.

1. Установленная взаимосвязь между концентрацией криобелков и тяжестью состояния больных и объемом инфаркта мозга к 7-м суткам инсульта позволяет применять исследование концентрации криоглобулинов в 1-е сутки заболевания как дополнительный тест, объективизирующий тяжесть церебральной ишемии, выраженность аутоиммунных и реологических нарушений, позволяющий прогнозировать исход инсульта и степень восстановления нарушенных неврологических функций.

2. Разработан и внедрен метод селективного плазмафереза, повышающий эффективность лечения острого периода каротидного ишемического инсульта, с помощью снижения уровня криоглобулинов, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции в ткани головного мозга, что проявляется улучшением исхода инсульта и ускоренным восстановлением нарушенных неврологических функций.

Внедрение в практику Результаты настоящего исследования применяются в работе неврологических отделений ГКБ №20 г.Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острая фокальная ишемия головного мозга сопровождается развитием кри-оглобулинемии, степень которой коррелирует с тяжестью ишемического инсульта

2. Выраженность криоглобулинемии достоверно влияет на увеличение вязкости крови агрегационной способности тромбоцитов р=0,048), снижение АЧТВ (г= -0,6; р=0,03), приводя к дополнительному нарушению реологических свойств крови.

3. Выраженность криоглобулинемии оказывает неблагоприятное влияние на течение ишемического инсульта и позволяет прогнозировать степень восстановления нарушенных неврологических функций.

4. Применение селективного плазмафереза позволяет уменьшить выраженность криоглобулинемии на 40 % (р<0,05) и вязкость крови (г = 0,59; р<0,05), увеличить АЧТВ (г =0,7; р<0,05) в остром периоде ишемического инсульта, и, как следствие, достоверно улучшить исход и восстановление нарушенных неврологических функций по сравнению с контрольной группой (р=0,03).

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета (протокол №16 от 29 июня 2004 года). Основные результаты исследования были доложены на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии РГМУ; 10-м Российском конгрессе «Человек и лекарство» (13—16 апреля 2003); конференции «Неврологические аспекты некоторых ревматологических заболеваний» (г. Ярославль 20 февраля 2004); 11-м Российском конгрессе «Человек и лекарство» (12—14 апреля 2004); I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (24 сентября 2003); 13-ой Европейской конференции по инсульту (Ман-гейм, Германия, 14 мая, 2004); II Российской конференции по иммунотерапи и иммунореабилитологии (1—3 февраля 2005).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, включает 9 рисунков, 11 таблиц, 2 клинических наблюдения. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы состоит из 309 источников, включая 91 отечественных и 218 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования В основу работы положены результаты обследования 70 больных в возрасте от 45 до 84 лет (муж - 35, жен - 35) в остром периоде впервые развившегося каротидного ишемического инсульта, поступивших в первые 24 часа от момента заболевания и 15 практически здоровых людей сравнимого пола и возраста (таблица 1). Все больные получали комплексную, максимально унифицированную базисную терапию, направленную на коррекцию нарушений центральной и церебральной гемодинамики, гемореологических показателей (в первые 5-7 суток в условиях нейрореанимационного отделения применялся гепарин в дозе 20 тыс. ед./сут. подкожно); при необходимости использовались сердечно—сосудистые и сахароснижающие препараты. В качестве антиагре-гантной терапии при дальнейшем лечении с 7—го дня инсульта больные получали ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе 100 мг. Лечение каждого пациента осуществлялось индивидуально под динамическим контролем лабораторных показателей. В процессе первичного обследования с больными и их родственниками обсуждалась возможность участия в настоящем исследовании и подписывались 2 информированных согласия.

Методом простой рандомизации все пациенты были разделены на две группы: контрольную группу составили 36 пациентов (муж - 11, жен - 25; средний возраст 63,3±6,38), основную группу - 34 пациента (муж - 24, жен -10; средний возраст 64,7±5,32). По основным показателям (полу возрасту, факторам риска и этиологии, а также вариантам патогенетического развития и тяжести состояния больных) группы достоверно не различались между собой, что обусловило возможность сравнительного изучения динамики клинических показателей в остром периоде ишемического инсульта. На фоне базисного лечения 34 больным, составившим основную группу, проводили лечебный селективный плазмаферез на 2-е, 4-е, 6-е сутки инсульта.

Из исследования исключались больные с перенесенными ранее инсультами, с острыми заболеваниями воспалительной природы, острым инфарктом мио-

карда, сердечной, печеночной и почечной недостаточностью или аутоиммунными заболеваниями.

Таблица 1. Характеристики больных с ишемическим инсультом при поступлении в клинику

Показатель Группа в целом Атеротромботиче-ский вариант Кардиоэмболи-ческий вариант

Число больных 70(100%) 38 (54,2%) 32 (45,7%)

Пол м/ж 35/35 26/12 14/18

Правое/левое полушарие 30/40 16/22 14/18

Срок с момента инсульта, часы В—12 3-12 5-12

Средний балл по шкале Оргогозо 1-е сутки 56,5±7,3 58,61+11,4 55+15,3

Число пациентов с баллом <55 37 (52,8%) 20(52,6%) 17(53,1%)

Число пациентов с баллом 56-75 33 (47,1%) 18(47,3%) 15 (46,8%)

Средний балл по шкале МН при поступлении 15,2±4,5 15,84±4,1 14±5,9

Для стандартизации обработки клинического материала и проведения статистического анализа тяжесть состояния больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и выраженность у них неврологического дефицита оценивали по шкале Оргогозо (OIgogozo !М., 1986) на 1-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки от развития ишемического инсульта. Степень функционального восстановления у больных с ОНМК оценивали по шкале Бартел (ВаЛе1 Б., 1965) на 1-е и 21-е сутки инсульта.

Всем больным наряду с клиническими критериями оценивали лабораторные показатели спинномозговой жидкости, результаты офтальмоскопии, экстра- и транскраниальной допплерографии. В динамике острого периода инсульта исследовались основные биохимические показатели крови. Всем пациентам до начала лечения, на 7-е сутки и по окончании курса лечения проводилось исследование системы гемостаза, включающее исследование коагуляционного звена (АЧТВ, ПВ, фибриноген), фибринолитического (ХПа-эуглобулиновый

фибринолиз) и клеточного звена (спонтанная и АДФ-индуцировваннная агрегация тромбоцитов), определялась в динамике вязкость цельной крови по стандартным методикам. В сыворотке периферической крови на 1-е, 2-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки от развития инсульта определяли уровень криоглобулинов по методу Kalavidoris A.E. в модификации Константиновой НА. с соавт. (1999). Нормативное содержание криоглобулинов в сыворотке крови исследовалось у 15 практически здоровых испытуемых и составило 60—80 мкг/мл, что соответствовало показателям нормы, полученным в работах Ferri С, Zignego A.L. и со-авт.(2002). Сравнительный анализ эффективности лечения в группах проводился на 3-й, 7-е и 21-е сутки заболевания.

Для верификации ишемического характера инсульта в каротидной системе и измерения объема ишемического повреждения головного мозга всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и МР-морфометрия на 1-е, 3-й и 7-е сутки от развития инсульта. Исследования выполняли на магнитно-резонансном томографе " Эллипс" ТМП-150, с индукцией магнитного поля 0,15 Тесла (Научно-производственная фирма "A3", Россия). Мор-фометрическую обработку полученных изображений выполняли с применением программных пакетов "OSIRIS" и "TOMOSOFT-Net"- комплекса прикладных программ томографа "Эллипс", который включает набор последовательностей сканирования, а также среду для редактирования и анализа получаемых изображений.

Статистический анализ был выполнен на персональном компьютере -"Pentium-4" с использованием пакета статистических программ BIOSTAT и STATISTIKA - 6 0. Статистическая обработка материала включала применение параметрических и непараметрических методов: использовались критерии Стьюдента, Фридмана, U-тест Манна-Уитни, r-коэффициент ранговой корреляции. Корреляционному анализу были подвергнуты значения прироста суммарных клинических баллов по использованным шкалам, а также показатели динамики содержания исследованных соединений. Летальность оценивали с помощью теста Фишера. Различие между показателями признавалось существенным при 5% уровне во всех проведенных сравнениях.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты клинико-иммуннобиохимического исследования пациентов Анализ клинической картины острого ишемического инсульта позволил количественно оценить выраженность общемозговой, оболочечной и очаговой симптоматики в разные сроки заболевания, а также степень восстановления нарушенных функций, сопоставить клиническую динамику в зависимости от тяжести состояния пациентов

Контрольную группу составили 36 больных (51,4%) — 11 мужчин и 25 женщин, средний возраст 67,5±4,1 лет, из которых у 17 (47,2%) острое нарушение мозгового кровообращения развилось по атеротромботическому типу, а у 19 (52,7%) — по кардиоэмболическому Пациентов в тяжелом состоянии было 22 (61,2%), средней тяжести —14 (38,8%), крайне тяжелых пациентов и аго-нальных больных не включали в исследование в связи с противопоказанием к эфферентной терапии и для стандартизации групп сравнения

В большинстве случаев изначально среднетяжелых инсультов (у 6 больных, в 42,85% случаев) заболевание имело регредиентное течение и сопровождалось стабильным регрессом очаговых и общемозговых симптомов В 6 случаях (42,85%) отмечалось ремиттирующее течение В 2 случаях имело место про-гредиентное течение заболевания У 20 (90,9%) выживших больных контрольной группы с тяжелым состоянием к концу острого периода инсульта регресс неврологических расстройств был частичным В 10 случаях сохранялся грубый очаговый дефект, не позволяющий больному самостоятельно обслуживать себя В 10 случаях наблюдались умеренные ограничения двигательного обеспечения и изменения высших психических функций У 2 тяжелых больных отмечалось неуклонно прогрессирующее течение заболевания с летальным исходом в остром периоде инсульта Показатель 30-ти дневной летальности в контрольной группе составил 5,5%

Ретроспективное изучение особенностей течения инсульта у пациентов контрольной группы, получавшей комплексную базисную терапию, показало, что исход заболевания в значительной мере определялся изначальной тяжестью

состояния больного. Наиболее полное восстановление нарушенных неврологических функций отмечалось у пациентов, поступивших в клинику с состоянием средней тяжести, особенно при соматически неосложненных вариантах инсультов с ограниченной локализацией очага ишемии, сопровождавшихся быстрым регрессом общемозговой и очаговой неврологической симптоматики в течение первых 3—5 дней заболевания. У этих больных отмечались наиболее высокие значения прироста суммарного клинического балла от исходного уровня к 7-м суткам — (Д +12 баллов по шкале Оргогозо, р=0,045 по сравнению с соматически отягощенными пациентами). Наиболее неблагоприятный прогноз течения заболевания с плохим восстановлением неврологических функций к 21-м суткам инсульта или летальным исходом был у исходно крайне тяжелых больных с суммарным клиническим баллом ниже 40 по шкале Оргогозо. Существенно ухудшало прогноз инсульта наличие сопутствующих острых или хронических соматических заболеваний в стадии декомпенсации.

Иммунобиохимическое исследование показало, что у большинства больных имеется достоверное повышение уровня криоглобулинов на 241,6% по сравнению с нормальными значениями уже в первые сутки от момента заболевания что свидетельствует о раннем либо предшествующем их синтезе. Концентрация криоглобулинов при поступлении в клинику достоверно преобладала у тяжелобольных: в среднем на 79% превышало содержание кри-оглобулинов у больных с состоянием средней тяжести (р<0,05). Установлена обратная зависимость исходного уровня криоглобулинов с тяжестью состояния больных при поступлении, достоверная для пациентов с состоянием средней тяжести Проведенный корреляционный анализ выявил обратную взаимосвязь между исходным содержанием криоглобулинов и приростом клинического балла к 7-м и 21-м суткам инсульта по клинической шкале Орго-гозо для тяжелобольных пациентов соответственно) и пациентов средней степени тяжести и соответственно). Ретроспективный анализ показал обратную зависимость прироста балла по индексу Бартел от концентрации криобелков на

1-е сутки, однако эта корреляция была на уровне тенденции (г= -0,40, р=0,062) Обнаружение уже в первые часы ишемии в сыворотке крови больных высоких концентраций криоглобулинов позволило предположить наличие «фоновой» сенсибилизации иммунной системы к нейроантигенам, что было подтверждено исходно максимальной представленностью аутоиммунных изменений при ате-ротромботическом варианте инсульта Показано, что у пациентов с атеротром-ботическим вариантом инсульта исходно концентрация криоглобулинов была выше на 20% чем в подгруппе с кардиоэмболическим вариантом ише-

мического инсульта (рисунок 1)

Рисунок 1. Динамика криоглобулинемии в контрольной группе в зависимости от патогенетического варианта инсульта

[КГ] маЛл

■ | - < f-*JS - -у- "*

1-е 2-е Зи 7-е 21-е супм

Примечение достоверные различия между группами р<0,05

Биохимическое исследование в 1-е сутки заболевания, до рандомизации больных на группы, показало, что агрегация тромбоцитов и вязкость крови были достоверно повышены у пациентов с выраженной криоглобулинемией (г=0,5б, р=0,048 И г=0,6, р<0,05 соответственно, по сравнению с пациентами, имевшими уровень криоглобулинов<100 мкг/мл), особенно у пациентов в тя-

желом состоянии соответственно), что соответ-

ствовало данным Hallenbeck J.M. (1981). Особенно тесной связь между вязкостью цельной крови и концентрацией криоглобулинов была у больных с ате-ротромботическим вариантом инсульта в то же время у боль-

ных с кардиоэмболическим вариантом инсульта показатель вязкости цельной крови не всегда соотносился с уровнем криобелков

Установлена достоверная прямая зависимость между размерами сформированного к 5—7 суткам инфаркта мозга и уровнем КГ на 7-е сутки (г=0,45, более высокому содержанию криоглобулинов соответствовал наибольший объем инфарктных изменений при сопоставимой локализации сосудистого поражения и размерах ишемизированной зоны в 1-е сутки) (таблица 2).

Таблица 2. Динамика криоглобулинемии и объема инфаркта мозга у больных в контрольной группе.

Вариант инсульта/сутки 1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 7-е сутки 21-е сутки

Динамика объема очага (смЗ)

Атеротромботический 86,6±0,2 - 144,9±2,1 174,6±6,2 * 94,8±1,98

Кардиоэмболический 43,1 ±1,02 - 96,5±2,6 88,6±0,6 80,4±1,23

Концентрация к] риоглобулинов (мкг/мл)

Атеротромботический 158,3±16,1 * 124±18,0 145,3±23, 153±3,4 * 124,8±8,98

Кардиоэмболический 132,3±5,2 119,1±14 216±12,7 138,8±7,3 117,3±21,0

Примечание: * - достоверные различия между группами атеротромботическо-го и кардиоэмболического инсультов,

Выявленные корреляции подчеркивают функциональную значимость криоглобулинов в патогенезе инсульта как в первые часы ишемии, так и в последующие сроки. Доказано, что целесообразно определять концентрацию КГ в сыворотке крови больных на 1-е и 3-й сутки заболевания - для прогнозирования течения и исхода инсульта.

При госпитализации больных основной группы, получавших на фоне базисной терапии лечение селективным плазмаферезом, у 19 (55,8%) — отмеча-

лось состояние средней тяжести, у 15 (44,2%) - тяжелое. Атеротромботический вариант инсульта определялся у 21 (61,7%) пациента, кардиоэмболический — у 13 (38,2%) больных.

Применение селективного плазмафереза в схеме лечения острого периода ишемического инсульта оказало достоверное влияние на динамику заболевания и степень восстановления нарушенных функций. Так у 60,2% пациентов с тяжелым состоянием к 5-му дню инсульта полностью регрессировали расстройства сознания и менингеальные симптомы, тогда как в контрольной группе только у 10% тяжелобольных наблюдался регресс общемозговой и менингеаль-ной симптоматики в аналогичные сроки. У 70,4% тяжелых больных из основной группы течение инсульта было регредиентным, со стабильным регрессом неврологических функций, что значительно превышало показатели контрольной группы Кроме того, у тяжелобольных, лечившихся плазма-ферезом, реже наблюдалось прогрессирующее течение заболевания (5,2% - по сравнению с контрольной группой - У больных средней тяжести, имело место регредиентное течение инсульта в 80% наблюдений, что превышало аналогичный показатель контрольной группы 42,85% (р<0,05). У пациентов основной группы был выявлено 2 случая (5,8%) прогрессирующего течения инсульта (в контрольной группе - 25%). У всех пациентов основной группы на всем протяжении периода наблюдения прослеживался опережающий прирост суммарного клинического балла, по сравнению с показателями контрольной группы, что сопровождалось ускорением регресса очаговой симптоматики, особенно двигательных расстройств (для пациентов средней тяжести для пациентов с тяжелым состоянием по сравнению с показателями контрольной группы) (рисунок 2).

Рисунок 2. Динамика двигательного балла в зависимости от лечения

Примечание: Лр<0,001 и * р=0,03 - достоверные различия основной и контрольной групп.

Исход инсульта также был достоверно лучше у среднетяжелых пациентов основной группы (р<0,05), у тяжелых пациентов различия определялись на уровне тенденции. К концу острого периода у пациентов основной группы с тяжелым состоянием, также как и у больных средней тяжести, были выявлены лучшие исходы заболевания, чем в контрольной группе (рисунок 3). У 67,6% исследованных регистрировалось хорошее восстановление нарушенных функций (ни у одного больного в контрольной группе, р<0,001) У 4 (26,6%) больных восстановление функций было умеренным, реже имела место тяжелая ин-валидизация (6,6 и 45,45%, соответственно, р<0,05). Особого внимания заслуживает факт отсутствия летальности в группе тяжелобольных пациентов, получивших лечение селективным плазмаферезом.

Рисунок 3. Сравнение контрольной и основной групп по индексу Бартел на 21- е сутки инсульта

Примечание: достоверные различия между основной и контрольной

группами

•р<0,05; #- —р=0,05.

Проведенное клинико-иммуннобиохимическое исследование выявило значительное влияние селективного плазмафереза на динамику криоглобули-немии в виде последовательного уменьшения концентрации криобелков, после каждой процедуры. Достоверных различий влияния селективного плазмафере-за на криоглобулинемию в зависимости от патогенетического варианта инсульта выявлено не было. Исследование гемостаза подтвердило факт коррекции гиперагрегационного синдрома под воздействием селективного плазмафе-реза и уменьшения криоглобулинемии, что согласуется с результатами Гаври-лова О. К. (1995 г.) и Войнова ВА.(1997 г.), показавших, что применение плаз-мафереза улучшает реологические свойства крови. Ретроспективный анализ показателей системы гемостаза выявил «критический» диапазон концентрации криоглобулинов в сыворотке крови больных (для пациентов с атеротромботи-ческим вариантом инсульта 210—125 мкг/мл; с кардиоэмболическим вариантом

— 350—275 мкг/мл), при снижении уровня криоглобулинов ниже которого реология крови значимо и достоверно улучшалась, увеличивалось АЧТВ (р<0,05) (рисунок 4). Определение в динамике вязкости крови не выявило различий между группами в зависимости от патогенетического варианта инсульта, однако доказало ожидаемое снижение вязкости цельной крови к концу курса лечебного плазмафереза у 93,6 % больных в среднем на 76,3±12,02% с достоверностью р<0,05, по сравнению с контрольной группой (таблица 3).

Рисунок 4 Влияние концентрации КГ на интегральный показатель системы гемостаза (АЧТВ)

Изучение состава криопреципитата с типированием криоглобулинов, связанных фибронектин—гепариновой матрицей и возможного участия нейроанти-генов и нейроспецифических антител в формировании криоиммуннокомплек-сов проводится в настоящее время.

Таким образом, анализ иммунобиохимических показателей в остром периоде каротидного ишемического инсульта установил факт наличия криогло-булинемии в первые дни ишемии и позволил выявить активную роль иммун-

ных реакций в патогенезе фокального ишемического повреждения, объективизировать связь с нарушением реологических свойств крови, с тяжестью состояния и прогнозом восстановления нарушенных неврологических функций.

Разработка и внедрение метода селективного плазмафереза в комплексе базисной терапии острого периода каротидного ишемического инсульта, позволили достоверно снизить уровень криоглобулинемии, улучшить микроциркуляцию в ткани головного мозга с помощью нормализации реологических свойств крови и, тем самым, достоверно повысить эффективность терапии, ускорить регресс общемозговых и очаговых проявлений, снизить показатели ранней инвалидизации и смертности больных. Применение селективной методики без использования донорской плазмы позволило удешевить процедуру и избежать опасности гипопротеинемии, вторичного иммунодефицита и инфекцион-но-вирусной инвазии.

Таблица 3 Динамика показателей реологических свойств крови у больных острым ишемическим инсультом в контрольной и основной группах на 1-е сутки (до ЛПФ) и на 7-е сутки (по окончанию курса ЛПФ).

Показатель/группа АЧТВ, сек. Агрегация Время кровотечения, мин. КГ, мкг/лм Вязкость крови, мПа-с Достоверность

Основная группа на 1-е сутки инсульта

Атеротромботиче-ский вариант 28,6±0,1 гиперагрегация 3,0±,009 158,3±16,1 # 6,49±0,8 * *р<0,05

Кардиоэмболиче-ский вариант 25±3,1 гиперагрегация 2,5±,04 132,3±5,2 5,3±0,43

тяжелобольные 31±2,01 гиперагрегация 2,0±,0,004 168,85±31,4 6,67±0,9

средней тяжести 33±2,1 нормо агрегация 4,5±0,71 124,5±3 6 5,1±3,04

Контрольная группа на 1-е сутки

Атеротромботиче-ский вариант 24±0,6 * гиперагрегация 3,5±0,70 158,3±1б,1 7,28±1,07 *р<0,05

Кардиоэмболиче-ский вариант 30±1,45 гиперагрегация 2,45±0,35 132,3+5,2 5,8±0,67

тяжелобольные 28±0,87 гиперагрегация 2,5±0,002 144,54+71,8 7,1 ±0,43

средней тяжести 33±2,43 нормо агрегация 3,0±0,06 124,4±60,1 6,04+2,69

Основная группа на 7-е сутки инсульта Достоверность

Атеротромботиче-ский вариант 38,6±2,3 Гипоаг-регация 3,0±1,1 125±6,5 4 1±0,б

Кардиоэмболиче-ский вариант 40±2,34 гипоагре-гация 4,5±1,07 153±4,9 4,3±],8

тяжелобольные 35±3 нормоаг-регация 2ДЬ0,3 112±8,1 5,4±3,002

средней тяжести 43±4,5 гипоагре-гация 4,5±0,90 87,5±3,3 3,6+1,1

Контрольная группа на 7-е сутки

Атеротромботиче-ский вариант 33±2,1 нормоаг-регация 3,5±1,01 153±3,4 * 6,07±0,5 » * р<0,05 # р<0,01

Кардиоэмболиче-ский вариант 28±3,89 # гиперагрегация # 2,45±0,056 * 138,8±7,3 7,5±0,15 *

тяжелобольные 24±0,07 * гиперагрегация 2,5±0,61 166±5,6 * 6,9+2,41 * р<0,05 #р<0,01

средней тяжести 31 ±5,7 нормо агрегация 3,0±0,008 * 132,4±1,4 # 5,76±0,87 *

Примечание: достоверные различия основной и контролвной групп на 7-е сутки от начала инсульта * — р<0,05, # р<0,01.

выводы

1. Комплексное клинико-иммунобиохимическое исследование больных с ка-ротидным ишемическим инсультом установило, что с первых суток заболевания у 94,3% пациентов в сыворотке крови отмечается повышение концентрации криоглобулинов, исходно высокий уровень которых прямо коррелирует с размерами сформированного к 5—7-м суткам инфаркта мозга

и обратно с хорошим клиническим восстановлением неврологических функций к 21-м суткам инсульта

2. Установлено, что тяжелое течение инсульта сопровождается достоверным нарастанием концентрации криоглобулинов в сыворотке крови, при этом степень нарастания обратно коррелирует с приростом суммарного клинического балла к 3-м и 7-м суткам заболевания

и клиническим исходом инсульта. Прогредиентное нарастание концентрации в сыворотке крови выявлено у крайне тяжелых больных и предшествовало летальному исходу.

3. Показано, что у пациентов с атеротромботическим вариантом исходная концентрация криоглобулинов была выше, чем в подгруппе с кардиоэмболи-ческим вариантом ишемического инсульта что подтверждает максимальную представленностью аутоиммунных изменений при системном атеротеросклерозе.

4. Доказано, что увеличение уровня криоглобулинов в сывортке крови больных с ишемическим инсультом сопровождается нарушениями в системе гемостаза и реологических свойств крови

ветственно), ухудшая микроциркуляцию в ткани головного мозга.

5. Применение методики селективного плазмафереза в первые дни полушар-ного ишемического инсульта вызывает последовательное снижение концентрации криоглобулинов с нормализацией их уровня к концу острого периода ишемического инсульта способствует достоверной коррекции рео-

логических свойств крови и позволяет избежать осложнений, связан-

ных с использованием свежезамороженной донорской плазмы.

6 На фоне лечения селективным плазмаферезом отмечается уменьшение выраженности общемозговых и очаговых неврологических нарушений по сравнению с показателями контрольной группы), улучшается исход заболевания, увеличивается доля больных с хорошим восстановлением неврологических функций по сравнению с контрольной группой).

7. Проведенное комплексное клинико-иммуннобиохимическое исследование подтверждает участие аутоиммунных механизмов в патогенезе острой фокальной ишемии головного мозга и демонстрирует возможность коррекции криоглобулинемии с помощью высокотехнологичного метода — селективного плазмафереза, что приводит к достоверному улучшению исхода инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В первые сутки после развития ишемического инсульта наряду с определением реологических свойств крови и гемостаза, рекомендуется исследование вязкости цельной крови для точной объективизации микроциркуля-торных нарушений.

2. Целесообразно исследование в 1-е сутки каротидного ишемического инсульта концентрации криоглобулинов в сыворотке крови для прогнозирования течения и клинического исхода заболевания.

3. Целесообразно использование в комплексе интенсивной терапии острого периода каротидного ишемического инсульта, характеризующегося микро-циркуляторными, гемореологическими и аутоиммунными нарушениями, курса селективного плазмафереза с обработкой 1-1,5 объема циркулирующей плазмы при атеротромботическом патогенетическом варианте развития с 1-х суток, а при кардиоэмболическом варианте с 3-х суток инсульта.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АГ - артериальная гипертензия

ВПФ - высшие психические функции

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

Ед опт.плот. единицы оптической плотности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КГ- криоглобулины

КГМ- криоглобулинемия

ЛА - лейкоареоз

ЛПФ- лечебный плазмаферез

мг - миллиграммы

мкг - микрограммы

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСБ - нейроспецифические белки

НТФ - нейротрофины

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СПФ- селективный плазмаферез

СМЖ - спинномозговая жидкость

РСК- реологические свойства крови

ЦНС - центральная нервная система

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.И Скворцова, Л.В. Стаховская, А.Н. Комаров. Синдром транзиторной глобальной амнезии: функциональное нарушение или грозный предвестник. Материалы конференции «Проблемы инсульта: перспективные идеи и новые решения». Москва, 2000, -С. 175—177.

2. Н.А Константинова, А.Н. Комаров, И.И Еремин., В.И. Скворцова. Роль кри-оглобулинемии в патогенезе острого периода ишемического инсульта и применениелечебнога криоплазмафереза с целью ее коррекции. Материалы 10-го Российского национального конгресса «Человек и Лекарство». Москва, 2003, -С. 192.

3. НАШамалов, Л.В. Губский, И.М. Шетова, А.Н. Комаров Особенности ишемического инсульта при геморрагической трансформации очага поражения мозга. Материала научно-практической конференции «Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология». Новокузнецк,. 2003, -С.248—250.

4. В. И. Скворцова, Н.А.Константинова, А.Н.Комаров, Л.И.Зеленкина, Н.А.Шамалов. Криоглобулинемия в патогенезе острого периода ишемиче-ского инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт, -№9 Материалы 1-й Всеросийской конференции с международным участитем, 2003, Москва, -С. 136.

5. В.И. Скворцова, Н.А. Константинова, А.Н. Комаров, Л.И.Зеленкина, И.И. Еремин, Н.А. Шамалов. Криоглобулинемия и ее коррекция при остром ишемическом инсульте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.СКорсакова. Инсульт, 2004,-№10, Москва, -С.47-51.

6. В.И. Скворцова, Н.А. Константинова, Л.И. Зеленкина, А.Н. Комаров, И.И. Еремин, Н.А. Шамалов. Лечебный плазмаферез как способ коррекции кри-оглобулинемии в остром периоде ишемического инсульта. Журнал Консилиум, 2003, спец. выпуск «Проблемы цереброваскулярной патологии и инсульта», Москва, -С.33-35.

7. В.И. Скворцова, Н.А. Константинова, А.Н. Комаров, Л.И.Зеленкина, И.И. Еремин. Селективный плазмаферез в структуре ургентной терапии острейшего периода ишемического инсульта. Материалы международной конфе-

ренции «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта, болезни Паркинсо-на)». Новосибирск, 2003, -С. 88-89.

8. А.Н. Комаров, Н.А. Константинова, Л.И. Зеленкина, В.И. Скворцова Селективный плазмаферез при ишемическом инсульте. Журнал Вестник службы крови России, 2004, - №1, Москва. -С.33-36.

9. А.Н. Комаров, Н.А. Константинова, В.И. Скворцова. Экстракорпоральная коррекция реологических нарушений при тяжелом ишемическом инсульте. Материалы конференции «Неврологические аспекты некоторых ревматологических заболеваний», Ярославль, 2004,-С28.

10.V.Skvortsova, A.Komarov, N.Konstantinova. Cryoglobulinemia and extracorporeal plasma therapy in severe ischemic stroke (IS) (Криоглобулинемия и экстракорпоральная плазматерапия при тяжелом ишемическом инсульте (ИИ)) // Ctrebrovasc. Dis. Abs. 13th European stroke conference// Germany. -2004-P. 108-109.

11.A.H. Комаров, Н.А. Константинова, И.И. Еремин, В.И. Скворцова. Селективный плазмаферез в ургентной терапии ишемического инсульта. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2004».Санкт-Петербург, 2004,-С. 112113.

12.V.I.Skvortsova, A.N.Komarov, N.A.Konstantinova. Cryoglobulinemia and extra-corporeal plasma therapy in severe ischemic stroke (Криоглобулинемия и экстракорпоральная плазматерапия при тяжелом ишемическом инсульте) //Abs. 5th World stroke congress// Canada. -2004-P.68.

13.H.A. Константинова, В.И. Скворцова, И.И. Еремин, Е.В. Константинова, А.Н. Комаров Аутоиммунные механизмы при ишемии. Журнал Аллергология и иммунология, 2005, том 6, -№2, Москва, -С. 147-149.

Для заметок

Для заметок

Заказ N° 551 Подписано в печать 12.04 05 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,05

ООО "Цифровичок", тел. 505-28-72,741-18-71 www.cfr.ru

19 MÁS Ж

Актуальность проблемы Проблема церебрального ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности.

В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, при этом ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре цереброваскулярной патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний.

На основании проведенных работ доказана отсроченность необратимых повреждений мозга от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения [100]. В то же время, процессы, индуцированные в первые часы сохраняют свою значимость и в более поздние сроки, особенно при обширных размерах области ишемического поражения. Они индуцируют и поддерживают другие «отдаленные последствия ишемии»: реакцию генома с включением молекулярных программ, изменения астро- и микроглиального клеточных пулов и связанные с ними иммунные сдвиги, локальное воспаление в очаге ишемии, нарушения микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера [98, 131]. Особо важное значение в механизмах отсроченного повреждения церебральной ткани имеют процессы апоптоза (программированной клеточной смерти) [259]. Указанные механизмы обусловливают «доформи-рование» инфаркта мозга за счет распространения повреждения зоны пенум-бры от центра ишемии к периферии, а также вызывают долговременные генерализованные изменения нейроиммунноэндокринной системы. Длительность периода «доформирования» инфарктных изменений окончательно не установлена и, по-видимому, индивидуальна. Современные иммунногисто-химические и нейровизуализирующие методы [206, 263, 298] свидетельствуют о возможности выживания ткани пенумбры в течение как минимум 48-72 часов после сосудистого инцидента, а возможно и дольше. Одним из ключевых механизмов является также аутоиммунная агрессия против собственных нейротрофинов и нейроспецифических белков, которая становится возможной в результате нарушения функции гематоэнцефалического барьера при ишемическом повреждении [19], что усугубляет трофическую дисрегуляцию, приводя к дальнейшему повреждению ткани мозга и нарастанию размеров очага инфаркта. Современные представления о развитии ишемического инсульта подчеркивают актуальность изучения реакций аутоиммунитета и связанные с ними одним патогенетическим звеном нарушения реологических свойств крови. Результаты исследований последних лет указывают на значимое и достоверное влияние высоких концентраций аутоантител на течение острых сосудистых состояний. Биологические свойства иммуноглобулинов не ограничиваются реакцией антиген - антитело - комплимент, накопление их в ткани и сыворотке крови изменяет реологические свойства последней, увеличивая вязкость и стимулируя агрегацию форменных элементов. Длительная выработка антител запускает процессы их элиминации путем модификации строения, присоединения сигнальных молекул с изменением иммунологической реактивности, одним из таких механизмов является криглобу-линемия.

Внимание к проблеме криоглобулинемии появилось в результате поисковых исследований, выполненных на кафедрах РГМУ, указавших на присутствие аномальных иммуноглобулинов с патологической растворимостью в сыворотке крови больных с сердечно-сосудистыми и церебро-васкулярными заболеваниями.

Таким образом, особую актуальность приобретает иммунобиохимиче-ский и гемореологический мониторинг функциональной активности нервно-сосудистой в динамике, начиная с первых часов ишемии, который позволяет объективизировать тяжесть состояния больного, прогнозировать дальнейшее течение инсульта, оценить эффективность применяемых средств для коррекции нарушенных функций, а также индивидуализировать подход к терапии в остром периоде заболевания.

Имеющиеся в литературе данные в основном посвящены изучению симптоматической и патогенетической медикаментозной терапии. Однако имеют место, разработанные в последнем десятилетии и получающие в настоящее время все большее распространение, методы экстракорпоральной коррекции гомеостаза. Применение, которых в лечении ишемического инсульта сегодня ограничено в связи с тем, что практически отсутствуют работы, направленные на комплексное изучение их влияния на патогенез острой церебральной ишемии, недостаточно исследованы системные реакции к этим методам, нет сопоставлений с клинической оценкой вариантов лечения.

Все это определяет актуальность настоящей работы, ее цель и задачи.

Работа выполнена на базе сосудистых неврологических отделений ГКБ№ 20 (главный врач- JI.JI. Тутанцев) под руководством член.-корресподента РАМН, профессора, зав.кафедрой фундаментальной и клинической неврологии РГМУ В.И. Скворцовой и профессора, доктора биологических наук зав.кафедрой экспериментальной и теоретической физики медико-биологического факультета РГМУ Н.А.Константиновой.

Цель работы:

Изучить содержание криоглобулинов в сыворотке крови больных в остром периоде каротидного ишемического инсульта, установить взаимосвязь их концентрации с тяжестью заболевания, оценить диагностическую и прогностическую значимость криоглобулинемии в патогенезе острого периода ишемического инсульта, а также возможность ее экстракорпоральной коррекции.

Задачи исследования:

1. Определение содержания криоглобулинов в сыворотке крови больных с ишемическим инсультом в зависимости от тяжести состояния больных, патогенетического варианта инсульта, размеров и локализации инфаркта мозга.

2. Сравнительный клинико-иммунобиохимический анализ значимости криоглобулинемии для прогнозирования исхода инсульта, обширности инфаркта мозга, степени нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции, возможностей восстановления нарушенных неврологических функций у больных в остром периоде каротидного ишемического инсульта.

3. Клинико-иммунобиохимическая оценка эффективности селективного плазмафереза для коррекции криоглобулинемии и нарушений реологических свойств крови у больных в остром периоде каротидного ишемического инсульта; анализ значимости эффектов селективного плазмафереза для прогнозирования исхода инсульта и степени восстановления нарушенных неврологических функций.

выводы

1. Комплексное клинико-иммунобиохимическое исследование больных с каротидным ишемическим инсультом установило, что с первых суток заболевания у 94,3% пациентов в сыворотке крови отмечается повышение концентрации криоглобулинов, исходно высокий уровень которых прямо коррелирует с размерами сформированного к 5—7-м суткам инфаркта мозга (гФ,45, р@,05) и обратно с хорошим клиническим восстановлением неврологических функций к 21-м суткам инсульта (г= -0,40; р§,057) .

2. Установлено, что тяжелое течение инсульта сопровождается достоверным нарастанием концентрации криоглобулинов в сыворотке крови, при этом степень нарастания обратно коррелирует с приростом суммарного клинического балла к 3-м и 7-м суткам заболевания (г= -0,56, р§,07 и г= -0,53, р§,052) и клиническим исходом инсульта. Прогредиентное нарастание концентрации в сыворотке крови выявлено у крайне тяжелых больных и предшествовало летальному исходу.

3. Показано, что у пациентов с атеротромботическим вариантом исходная концентрация криоглобулинов была выше, чем в подгруппе с кардиоэмбо-лическим вариантом ишемического инсульта (р@,05), что подтверждает максимальную представленностью аутоиммунных изменений при системном атеротеросклерозе.

4. Доказано, что увеличение уровня криоглобулинов в сывортке крови больных с ишемическим инсультом сопровождается нарушениями в системе гемостаза и реологических свойств крови (г§,56; р§,048 и i#,6; р&,05 соответственно), ухудшая микроциркуляцию в ткани головного мозга.

5. Применение методики селективного плазмафереза в первые дни полушарного ишемического инсульта вызывает последовательное снижение концентрации криоглобулинов с нормализацией их уровня к концу острого периода ишемического инсульта (р&,05); способствует достоверной коррекции реологических свойств крови (рФ,05) и позволяет избежать осложнений, связанных с использованием свежезамороженной донорской плазмы.

6. На фоне лечения селективным плазмаферезом отмечается уменьшение выраженности общемозговых и очаговых неврологических нарушений (р@,05 по сравнению с показателями контрольной группы), улучшается исход заболевания, увеличивается доля больных с хорошим восстановлением неврологических функций (р@, 05 по сравнению с контрольной группой).

7. Проведенное комплексное клинико-иммуннобиохимическое исследование подтверждает участие аутоиммунных механизмов в патогенезе острой фокальной ишемии головного мозга и демонстрирует возможность коррекции криоглобулинемии с помощью высокотехнологичного метода — селективного плазмафереза, что приводит к достоверному улучшению исхода инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В первые сутки после развития ишемического инсульта наряду с определением реологических свойств крови и гемостаза, рекомендуется исследование вязкости цельной крови для точной объективизации микроцир-куляторных нарушений.

2. Целесообразно исследование в 1-е сутки каротидного ишемического инсульта концентрации криоглобулинов в сыворотке крови для прогнозирования течения и клинического исхода заболевания.

3. Целесообразно использование в комплексе интенсивной терапии острого периода каротидного ишемического инсульта, характеризующегося мик-роциркуляторными, гемореологическими и аутоиммунными нарушениями, курса селективного плазмафереза с обработкой 1-1,5 ОЦП при ате-ротромботическом патогенетическом варианте развития с 1-х суток, а при кардиоэмболическом варианте с 3-х суток инсульта.