Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунологические аспекты в диагностике и лечении больных с гидативным эхинококкозом в экологические неблагоприятной зоне

РГ6 од 2 9 МАЙ 1995

На правах рукописи

Е II А II О В АМАНБЛЙ ТУРСЫНБАЕВИЧ

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ с гидлтквнш ЭХИН0К0КК030М В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ЗОНЕ

14.00.3В - АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ 14.00.27 -ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Мос!\на - 1995 г.

Работа выполнена в Институте иммунологии Иинздравмедпрома Российской Федерации, 2-ом Ташкентском медицинском институте Минздрава Республики Узбекистан и Республиканской больнице г.Нукус Республики Каракалпак стан.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: член-корреспондент РАМН, академик АЕН доктор медицинских наук, профессор Р.М.ХАИТОВ

доктор медицинских наук, профессор Ш.И.КАРИМОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: академик АЕН РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.Б.ПЕР ШИН

доктор медицинских наук, профессор Э.И.ГАЛЬПЕРИН

доктор медицинских наук, профессор Л.П.АЛЕКСЕЕВ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российский государственный медицински Университет

Защита состоится " _1995 г. в_часов на за

седании диссертационного Совета Д 074.09.01 при Институте иммунс логаи Иинздравмедпрома Российской Федерации по адресу: 115478 г.Москва, Каширское шоссе, д.24, к.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ю мунологии Иинздравмедпрома Российской Федерации.

Автореферат разослан "_"_1935 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Л. С.СЕ СЛАВИНА

обздя ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В вастояиее время получены убедительные доказательства того, что состояние иммунпоЯ системы,с одной стороны, определяет здоровье человека, и с другой стороны - особенности течения заболеваний, развивающихся на фоне иммунологического компонента (Р.В.Петров, Р.Н.Хаитов, Б.В.Пинегин, 1995, Sieling et al., 1994). При этом функциональная активность иммунной системы в значительной степени определяется экзогенными инму-нотропннми воздействиями окружавшей среды (Р.В.Петров, А.А.Икхай-ленко, 1990).A priori это означает, что клиническая картина заболеваний, развивамцихся на фоне дисфункции иммунной системы,у лиц, протов->;зкнх в экологически неблагоприятных районах, может иметь своп особенности и характеризоваться ослоггленним течением.

Одним из таких заболеваний, развивающихся на фоне вытраленных сдвигов в иммунной системе, является эхинояоякоз (B.C.Лейкнна, 1935, С.Н.Сунцоз, 1993, П.Я.Холматов, 1994 и др.). Он до сих пор представляет собой актуальнум, социальную и «едгаинсиуи проблему, поскольку для него характерно поражение ::аселз!см в калболео трудоспособной псзргхто, тякесть патология, длительное, хроническое течете, кгшапетагтеи басмшх п гксокая гэтагьпссть (ВОЗ СТД И 33, 1986).

По данним 13. И. Каримова (1У94), в Узбекистане уровень поражения зхинояокксзом составляет, в среднем, от б до 9 человек на 1000 населения. Количество операций, прозодимих з республике по поводу ^хиноноккоза,составляет от 1 до 1.5 тис. в год. при этой число оба?« осложненных форм достигает 25-45 Z, а летальность при оперативном лечении - 2,5-7 Z и болеэ.

Анализ архивных данных (А.Т.Еианов, 1993) показал, что л экологически неблагоприятных,эндечичных по эхгсюкоккозу , сельскохозяйственных районах Республики Каракалпакстаи частота гкоЛ-ио-осло*иен!шх форм зхкиококкоза может достигать 55 X, а частота гнойных послеоперационных осложнений - 20 Z. При этом их частота и тяжесть коррелировала не только с объемом и типом операции, яо и с развитием нммуносупрессии. В совокупности эти данные указывали на то, что помимо новых подходов в тактике хирургического лечения. и.И.Каримов (1391-1994), X.Т.Нетанов (1992), комплексная терапия эхинококкоза должна вкличать и яммунокорригируючуи терапии.

Исходя из этого, целы» настоящего исследования явидось улуч-вение результатов лечения гидативного эхкпсксккоза з условиях

неблагоприятных иммунотропных экологических воздействий, ислол зуя комплекс хирургических и иммунологических подходов.

При этом для иммунокоррекции был использован полиоксидонм препарат, воздействующий на различные звенья иммунитета и актив] ругаций как фагоцитарное звено, так и функциональную активное CD4+ - популяции. Данный препарат был с успехом апробирован в хз рургичесхой практике для профилактики гнойно-септических ослом» ний (Хаитов P.M. с соавт.. 1988-1992., Яельцина Т.Д., 1992. Ыа мудов К.Х.. 1994).

Конкретными задачами работы явилось:

1. Получение характеристики иммунного статуса больных с ра лмчнши стадиями заболеваний.

2. Создание тактики комплексного хирургического лечения иымунокодапфуэдей терапии полиоксидояием и оценка ее эффекта «ости.

3. Оценка яммунокорригирумцвй способности полжжеидонхя больных с гкдахмвшм эхинококковом с осложненный течением заб леваяия.

4. Выявление связи отдельных показателей иммунного статуса гнойно- осложненным течением заболевания и гнойными осложнениями послеоперационном периоде.

5. В ходе выполнения работы дл-t выявления больных с докл нической стадией заболеваний потребовалось проведение массов комплексных обследований населения, проживающих в эндемичных эхинояоккозу районах.

6. И, наконец, в задачу исследований входило также огтреде; юге диагностической ценности серологических методов выявлен ахинококкоза у больных с различными стадиями заболевания.

Научная новизна. В результате проведенной работы впервые г казано, что гидажышй эхинококков,, заболевание, развивающееся фоне выраженного иммунопатологического компонента в зоне HefiJ гоорияпшх воздействий ихеет свои особенности и характеризует высокой частотой летальности, гнойно-осложненных форм и серонш тквных вариантов. Указанные особенности эхинококкоза связан! особенностями иммунного статуса больных.

Установлено, что / клинически выраженные стадии заболевал сопровождается глубоким дефицитом ГОЗ+ и СМ+ клеток, развив: ■имея во 2-ой стадии на фоне снижения концентрации ИГА и ИГГ, i 3-ей стадии-гипоглобулинемией ИГА, ИГГ. ИГМ и снижением фага поасЛ активности.

Впервые сформулирована концепция комплексного лечен: ш эхиао-;оккоза печени в условиях неблагоприятных юмунотропных воздействий п доказана эффективность сочетания выбора адекватного хирургического пособия и кмкунокоррекции. При этой использован новый ггечественный иммуномодулятор - полжжсидоний.

Выявлена связь гнойно-осложненного течения послеоперационного периода с состоянием кммупноЯ системы. Показана прогностичес-. гая значимость для развития гнойно-осложненных форм низкого со-5ерггакия фагощшфувгза клеток, популяции. еизкоЯ концентрата КГГ и .отсутствия антител к анткгенаа эхинококка в сизо ротке.

Научно-практическая значимость работа захлзчается: - В {оршфоваяии предстазлекга1 о модификации пммунопатоло-~г(ес?.ого компонента заболеваний внеатае1 неблагоприятными нмну-¡отрсппглс! ¿^акторами.

-В обосновании особенностей хирургической тактики в условиях гдатресст иммунного ответа, которая должна соответствовать следу-кэш принципам: 1) полной эрадикании очагов, 2) одновременного удаления всех визуализируемых кист при множественном и сочетанных юрлго.ткяйЗ^апшмсмеят.юго устранения исходных ослояшениЛ во вре-га основной операции.

Данной тактика полностью удовлетворяет новая модификация расширенной торакофренолапаротсм'1!И, которая обеспечивает свобод-тгЛ доступ по всем сегментам и глубкннцу сосудисто-экскреторным структурам печени и одновременно органам верхнего этала бретной полости'и легких.

- В обосновании иммунологичест;их подходов в комплексной тора-гни ссло.таенкт« $орм эхннсксккоза.

- 3 клязлешш связи гнойно-осложненного течения заболзвамдо с ссстотшэа игшуиноЯ система.

- 3 определении прогностических показателей к-муинсго статуса для рззкгнгя гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

- В апрсбаисз! диагностической ценности определения антител к знзгакокау у Сальних с разлзгнипш стадиями заболевания и пр:1 ди$-?:грекцка5&коЛ дпагностаке с туберкулезом легких и онкологическими згбелепалггже!.

Пололгши, з'лосимна на защиту

статус боланнх с гидгткзнш зхинококкозом, прожива-кзях в ге:гэ кеблагопрггяпшх иммунотропных воздействий, имеет свои осейгнкссга к еярэдегяот ипижшость развнззп гнсйко-ослоайеннщ

фор« заболевания и развитие гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

Полиокскдоний является клинически высокоэффективным кммуно-норрипфувцнм препаратом. Комплексное хирургическое лечение в комбинации с ним позволяет существенно снизить частоту гнойных осложнений в послеоперационном периоде и сократить сроки пре&ива-иия больных в стационара.

Нммуновяагвостнна эхивококкоза в зоне неблагоприятных иыму-вотропных воздействий аффективна только на доклинических стадиях заболевания в возмовва при профилактических исследованиях в коы-Сес.ацют с у»трзавуковой диагностикой и флюорографией.

Апробация диссертационного материала

Работа била доложена ва объединенной конференции Института иммунология Кииздравмедпрома Российской Федерации (1935 г.). ма-теркаш диссертации обсухщены на Республиканской конференции "Зиологкя чзлшгека и краевая патология Приаралья" (Нукус. 1993 Г.), ва Республиканской конференции "Острый живот" (г. Карга. 1994г.}, ьа 2-ой конференции хирургов-гепатологов "Очаговыа поражения [¡эчеаи и гклюсвиэ опухоли печеночных протоков" (Москва-Киров, 1034 г.), ва Международном симпозиуме ва зхинояоккозу (г.Ургенч, 1094 г.), ва Республиканской конференции с «еждународ-еш участим "Раны н р&аезд» инфекции" (г.Андижан, 1995 г.).

Внедрение результатов исследования

Резул&здта кссяэдазаккя включена (1993 г.) в план водготоеи* обща в тсрокалыоос хирургов на базе 2-го ТАНШ и кафедра хирургических бодззЕгЗ Каракалпакского филиала ТАШКИ. на базе 1-о£ Респуйликаыскоа большзш г.Вукус, Республика Каракалпахстаа.

©бъва в стууптура дассертадая

Хиссэртаога кзлоюва ва страницах мгззсз описи ого тел-

ега к сосхтаг Ш введения, глав обзора литературы, глав соб-схвэтшх пвгяедгяияиЯ. обсуждения реву ль тагов. ваклмчевия, вывадоз, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает работ отечественных и работ зарубежны: авторов. Работа шлястдоовака таанвеиш н (нсуйкана.

ыкапш н МЕТОДЫ ЮСВДОВЛЮв Оцеака шмуяаого статуса Яссшловавм* пшувнаго статуса у 195 больных проводил* в со-

ответствии с методическими рекомендациями "Оценка иммунного статуса человека пр-л массовых обследованиях (Методология и Методические рекомендации, М.,1991 г.). Кроме того,иммунный статус определяли з группе сравнения - 168 практически здоровых лиц, проживают« в сельских районах Республики Каракалпакстан.

Оценку иммунного статуса проводили по следующим показателям:

1. Числу лейкоцитов и лимфоцитов.

2. Абсолютному числу Т-лимфоцитов, CD4+- и CD8+- - популяции.

3. Концентрации основных классов иммуноглобулинов - КГН, ИТ, ИГА и ИГЕ.

4. Фагоцитарной активности нейтрофилов.

При этом использованы следугскзм» методы. Число лейкоцитоз и лимфоцитов подсчитывали с помощью краски С. И.Задорогкного н Н.М.Дозморова (1985). Процент и число отдельных популяций лимфоцитов определяли поело выделения на желатине из клеток периферической крови лейкоцитарной Фракции. Определение проводили с помощь к проточной цитометрни, для выявления указанных популяций использовали соответствующие антитела производства Института иммунология Икнздравмедпрома Российской Федерации (Фиатов A.B., 1992). Количественное определение КГН, КГА и НГГ проводил}! общепринятым методом радиальной иммунодиффузии. Для определения ИГЕ использовали имнуноферментнке набери производства НПО "Биотехнология".

Для оценки фагоцитарной активности лейкоцитоз исследовали способность поглощать частицы миламнифорнальдегидного латекса производства ВНИИ биологического приборостроения (г.Москва).

Антитела к антигенам эхинококка в сыворотке определяли в ин-муноформектнои анализе (Крейг 3.С., 1994). В табл.1 представлена сравнительная характеристика стандартных тест-систем (непрямой гемаггл;зтинзцз«1 и латексагглитннацми) и нмыуноферментной тест-система при виязлешо« антител в сьпюротках 48 боль них с асимптомнш течением эхинококкоза и в группе сравнения - сыворотках 50 здоровых доноров.

Для определения AT к эхинококку в №ЙА использовали разведете сыворотки 1:400 и как положительную реакции оцештали оптическую плотность 0,4 при Л =492нм. В диагностическом титре 1:400 сыворотки больных туберкулезом легких (26 человек) и сыворотки больных с онкологическими заболеваниями легких (16 человек) не давали ломгополояительных реакций. Поэтому предложенная иммуноферыентная тест-система была использована для дифференциальной диагностики

Таблица 1

Характеристика стандарта их диагностических тест-систем и юшунеферментноЯ тест-системы

Показатели,харак- Тест-системы

теркзуювне тест- ------------------------------------------

-систему ЬТА ЛА Й4А

Диагностический титр

2 пахожигельша реакций

»1:32 »1:8 »1:400

41 Ю 48 33 кз 48 43 КЗ 48

85.41 81.25 83,58

Средний титр с группе болгки:

Среднкк титр в группе сравнеягя

1:53x10

1:7,6

-1

1:1.2x10

1:2,1

4

1:1,6x10

2

1:1,1x10

этих поражения легких с эхинококковой.

Получении результаты обрабатывали методом вариационной ста-ткспглн. Вычислэгаю достоверности качественных различий производи-хи катодом сравнения по процентам. Статистически достоверней считали результаты при Р < 0,05.

Проведаю» про^глактических осыотрсв

Основу этой части работы составляет анализ результатов массового профилактического обследований 15094 человек. Веек обследуе-кш проводило» комплексное обследование, включающее ультразвуковое кссдодовазиз (УЗИ), флюорографии легких.

Ультразвуковой метод диагностики был избран благодаря его очевидным прежуществам в условиях массового схриннинга: быстроте, эффективности, дешевизне, а также высокой чувствительности (97,9 X) п специфичности (93,5 X), что значительно превышает возможности других методов (Нишанов Х.Т., 1993). Кроме того, при УЗИ можно било ыивить целый спектр заболеваний внутренних органов, причем при массовых обследованиях 'сельского населения почти у каждого второго обследованного такие заболевания били выявлены.

3

Это позволяло не проводить отдельных массовых обследсвагий населения для выявления эхинококка, а осуществлять эту программу как состазную часть общих массовых осмотров с применением УЗИ, что резко снижало затраты. УЗИ печени з обязательном порядке дополнялось УЗИ почек.

Для обнаружения паразита в легких всем обследованным проводилась флюорография, а по показаниям и в группах риска - фибро-гастродуоденоскопия (-1ГДС). Е этой *э группе всем обследуемым проводились сероиымуиологические исследования на эхинококков для выявления серопозитивных лиц и дифференциальной диагностики с туберкулезом легких и онкологическим! иорзжекиями.

В состав "профилактической" бригады зходмлн врач-рентгенолог, 2 врача ультразвуковой диагностики, врач-зидоскопкст, тера-сезт, хзфург, врач-лаборант и соотЕетствукгэтй средний медицинский персонал. Оснавдииэ бригада - передвижная .флюорографическая установка, портативный УЗ'Ь аппарат, гастродуоденофкбрсскоп. серологическая лаборатория. Вклмчался в состав бригад« танго сашгтарнмй врач для проведения санитарно-просгетнтельксй и организационной работы.

Эксперм^зэталь низ ясследования

Зксперкнеетальнта исследования по разработке рационального хирургического доступа соответствукгдему принципу радикализма при минимальной травматичности машшуляший, были проведены на £8 трупах ладей, а такта з клинике (во время оперативных вмешательств) у 68 больных. Использовалась методика оценки пространственных от-поиений в рака хирургических доступов, предложенная Созоя-Яроге-внчем (1254) и 3. и. Дзкба (1965). Анализировались следу]гз:э показатели: глубш1а рзяы( в см), угол оси операционного действия (УСОД в градусах) по длииэ и сирине рана, угол наклонения оси операционного действия (УНООД в градусах). Для более полного сравнительного анализа была разработана пятибалльная скала, основанная на интервалах между максимальным н минимальным значениями валкого параметра, разбитая на 5 диапазонов (по X. Т.Низанову с соазт.,1592). Таким образом, 1 баллу соответствовали: глубина раны - от 16,0 до 14,4 см, УООД по длине - 45,0-70,0 , по ииркие -¡25,0-43,0 УН00Д - 35,0-45,0, 5 баллам: глубина раны 6,5-4,0 см, УООД по длине 140.0-175.0 градусов, УООД по ширине - 101,0-120,0 градусов , УН00Д - 79,0-89.0. Разница между соответствующими по-

казателями, деленная яа 5, соответствовала цене деления для каждого последующего балла.

В соответствии с изложенным, были получены данные по сравнительной оценке основных хирургических доступов, применяемых при лечении различных форм эхииококкоза печени.

Были изучены следукацне доступы: верхне-срединная лаларото-мия, верхняя поперечная лапаротомия, косой правый подреберный доступ, двухпогреберннй доступ, правосторонняя торакофренолапаро-томия (ТФЛ) по VII. УП и IX ыежреберьям и расширенная ТФЛ (рТ§Л) по VIII кежребер&в. рТФЛ осуществляли по VIII кежреберью по сред-веподыьшечной лянии да белой линии живота, а затем кверху влево, под углом 40-50 градусов до края реберной дуги. Первые 4 традиционных доступа (ТД) мы объединили в одну группу, расценив их как доступу с ыалодпфферекцированнш подходом к особенностям локализации очага поражения. ТМ, кроме рТ&Л, объединили в другу» группу, тан как о&зю их принципы одинаковы.

Врсиавадгяа сценка оптимальной группы оперативных доступов со отнозшта к каждому сегшнту печени.

. йммутшй статус больных зхкнояоккозоы и кахагав» его фо^кнровашгя у кгтелвй зон ксблагопрззгтних кииупотрошшх еоздзйств;Д

С серадетш восьмидесятых годов (Е. С. Лш'1;аи:а, 1335) хроничес-«50 гельминтоза, к погорю* относится и эхинскоккоз принято рассматривать в контексте с тяжелыми иммунными расстройствами, приводящими к супрессии иммунного ответа хозяина и прогрессии заболевания. Врл аишо;;оккоаа Езагкоотнскзешш "хозяин- паразит" обуслсв-хтш со сторогш кммувисА системы хозкша несколькши факторна:. Сроядэ всего кклутай ответ хозяина на антигены эхинококка кс-гг-ролируотся гекатнчэскн и ЕЬА-В-14 феяотхш определяет реанстент-вость к эхинококку. а Ш-А-А 23. Б5 В 18- чувсвительность (Лянева В] Г.. 1331). с Еругсй сторона локализация паразита в печени на моют не сказаться ва продукции растворимых иммунорегуляторных медиаторов, способная модифицировать иммунные реакции организма (И.Г.Арцимавич с соавт., 1992) на антигены эхинококка. N. нано-вец, продукта эхинококка суавственнкм образом влияют па состояние иммунной системы.

Даяныэ изменения прежде всего проявляются в активации В-системы иммунитета - гяперглобулингмиях различных классов, поликло-

нальной активации B-клеток, появлении аутоантител различной специфичности (Alcau et al., 1981, Morl et al., 1906) и снижении как функциональной активности, так и числа Т-клеточной популяции (Аделысин Ф.К. с соавт., 1983, Сох et al., 1984, Збарский A.K. с соавт., 1383). Супрессия Т-клеточного звена иммунитета прогрессирует соответственно длительности заболевания и тяжести поражений (Тумольская Н.П. , 1988).

Анализ данных литературы, свидетельствунш« об увеличении у больных эхинококкозом ИГЕ ,КГГ и ИГА, циркулирующих и иммунных комплексов, поликлональной активации В-клеток, увеличения абсолютного числа гэзинофилов (Мутская З.К., 1990, Легоньков Ю.А. с соавт., 1986, Холматов П.К. с соавт., 1994), с другой стороны и данных о снижен»« у больных зхинок0ккозом продукции Т-клетками интерферона- Í и снижении их пролифератквной активности при стимуляции Т-митогенами.с другой (Сунцов С.Н., 1993, Khan A.-Z., 1983) позволило прийти к заключении о преимуаественной активации у больных зхинококкоаом ТН-второго типа (ТН2) и снижении ¿функции ТН-порЕого типа (ТН1) (Mosman, Иооге, 1991, S*aip et al., 1990). To-есть, изначально у больных эхинококкозом снижены иммунные реакции, развивающиеся при участии ТН1 и обусловливайте клеточный иммунитет. Этот вывод основан на данных о том, что ИЛ-4 и ИЛ-10, о гиперпродукции которых косвенно свидетельствует гиперглобулине-мии различных классов (Zhang et al., 1991, Defranee et al., 1992), соответственно стимулируют переход покоящихся ThO клеток в ТН-второго типа, и препятствуют презентации AT ТН-первого типа (Swain et al., 1990, Florentino et al., 1989).

Согласно данным литературы гиперпродукция различных классов ИГ на фоне сниженной функциональной активности Т-клеток и относительно высоком их содержании, обычно сохраняется довольно длительное время и характеризует иммунный статус больных со 2-ой стадией и части больных с 3-ей стадией заболевания (Озерецкая H.H., 1989). Однако по данным Холматова П.К. с соавт. (1994) у больных со 2-ой стадией заболевания, проживающих в Узбекистане, наблюдается глубокая депрессия клеточного иммунитета и фагоцитарной активности на фоне нормального содержания ИГА. Эти различия на наш взгляд обусловлены тем, что иммунный статус населения Рес-публгаи Узбекистан фсрм)1руется при негативном нммунотропном воздействии хлор и фое$орорганических соединений (Рузыбакиев Р.Н., 1987). Глубокая супрессия показателей клеточного иммунитета была зарегистрирована ранее и в Каракалпаистане (Ещанов с соавт.,

1992).

Таким образом, иммунный статус больных эхинококковом, проживать« в экологически неблагоприятных регионах, по-видимому, определяется не только отношениями "хозяин-паразит", но и воздействием неблагоприятных иммунотропиых факторов.

Как видно из рис.1 в показателях иммунного статуса практически здоровых лиц (168 человек), пролкванцих в том же регионе наблидоется выраженное снижение общей популяции Т-клеток, популяции Т-клеток зкспепресофупцих CD4 антигены, на нижней границе нормальных значений находилось содержание CD8+ клеток. Обращает на себя внимание, что указанные изменения в иммунном статусе группы сравнения проявлялись на достаточно высоком уровне фагоцитарной реакции (78,2+0,51 Z) и павшеяного содержания КГК (171+14.4 ).

Исследование уровня антител к эхинококку в данной группе не выявилало ни одного положительного результата.

На этом фоне у больных с различными стадиями отмечались сзе-думцме изменения. Только в группе больных с 1-о* стадией, то-есть, с отсутствием клинических проявлений. Изменения в иммунной системе сопровождались активацией гуморального звена иммунитета, выражаяцпеся в достоверном увеличении концентрации MTV. На фоне исходного снижения абсолютного числа лимфоидных клеток изменения этих показателей у больных 1-ой группы были не заметны. Фагоцитарная активность была сохранена.

В соответствии с ранее полученными данными (Зорихива В.В.. «аххулина Г.Э.. 1988) у больных этой группы сохранялся достаточно высокий уровень антигелообразавания к эхинококку, а иммунный ответ можно было зарегистрировать у 89.6Z бальных.

Для больных со 2-ой х 3-е* стадиями заболевания глубокий де-фкоа обчвй вооуляции Т-клеток и С04+-популяция сопровождался достовервш спавшем ИГА. ИГИ, « в 3-е« стадии заболевания и КГГ. Достоверное снижение CD4+ популяции у больных 3-ей группы приводило к к снижения регуляторного индекса - OT4+/CD8+ до 1.1.

К£оме того в 3-ей стадии заболевания наблюдалось угнетение фагоцитарной активносст.

Соответственно изменениям в иммунном статусе отмечалось и увеличение числа серояегахивннх форм эхинококкоза - у больных со 2-ой стадией они встречались в 23.2 Z случаев, а при 3-ей стадии у'37,2 2.

Отсутствие значимого уровня аштигелообразования у части

СОЗ+

2000

1000

Фаг.

12 3 4

12 3 4

12 3 4

200

100

12 3 4

ИГЕ

гЬ

г1

ш

Ё!

12 3 4

Рис.1. Основные подааитаки иммунного статуса в группах больных с 1-ой. 2-ой и 3-ей стадией ахинококкоза (2.3.4) и и грутю сраиненкн. По вертикали - количественная характеристика показателя, заштрихованная часть рисунка - интервал нормальных а на чений.

'ООО

IOOO

Лимф.

i г

400

200

rfi

CD4+

ÍI

I 2

400

200

CD8+

rfl

1 2

CD4/CD8

rh

(ООО

500

игг

200

100

ИГМ

ih

200

100

ИГА

80

40

Фаг.

rfi

rfi

Рис.2. Показатели иммунного статуса у 102 серопознхиышх (1) и у 45

серонегахивимх (2) больных с клиническими проявлениями эхинококков«. По вертикали - количественная характеристика показателя.

2

I

2

4-5

бальных со 2-ой и 3-ей стадиями заболевания, на наш взгляд, было отражением достоверно более глубоких изменений в КС (рис.2). Они затрагивали практически все показатели за исключением числа СЮ*-клеток. При этом у серонегативных больных (45 из 147 человек) наблюдалось снижение нормальных значений не только отдельных популяция лимфоцитов, но и ИГГ (544*18 мг/2) и фагоцитарной активности (48,24)09%).

Таким образом, изменения в иммунном статусе больных эхинококкозом - жителей зон неблагоприятных иммунотропных воздействий, характеризовались более глубоким дефицитом показателей клеточного иммунитета, развивающемся на фоне нормального или сниженного содержания основных классов ИГ. При этом, у значительной части больных второй я третьей стадий отмечались серонегативные формы заболевания.

Помимо этих особенностей в течении заболевания, обусловленных состоянием иммунной системы, характерной чертой эхииококкоза 3-ей степени явилась вш:окая частота гнойноосложпенннх форм, которой встречались в 51,3 X среди осложнении» форм заболевания. 3 наибольшей степени гнойные осложненные фермы эхлноасккоза коррелировали числом С03+-клеток (г-69,р < 0,05) концентрацией КГГ (г--65,р < 0,05)и снижением фагоцитарной активности (г -63,р < 0,05). При этом сказалось, что гнойшосложешшо формы заболевания развивались у больных либо со сниженным абсолютным числом СВЗ-клетск менее 400 в нкпЗ, либо при низкой концентрации ИГГ менее 600 иг/% либо при снижении фагоцитарной активности кекеа 502.

Для подтверждения связи гпойю-ослот^ю'гисго течения заболевания 78 больных с осдолагеиккм течением заболевания разделили на 2 группа в зависимости ст числа С03+ клэтеп, концентрации КГГ и процента фагоцитирую^;« вейгро$илса.

Даннкэ, представлэняыз в табл.2 наглядно демонстрирует, что снижение этих показателей гак® указанных пределов суцествэнно часа встречается у больных с гнойно-ослоинекными формами заболевания и,следовательно, изк-.енке СВЗ* клеток, концентрации НГГ я фагоцитарной активности может считаться прогностически неблагоприятными признак?чи в плане гнойно-осложненного течения эяинококко-за.

Предположение о том, что серонегативяое тсчетагэ эхииококкоза является отражением иммунологической недостаточности подтвердилось и в распределении Б* и Б- форм заболевания в группе больных с осложненным течением. Серонегативнке формы при гнойно-ос-

!б

Таблица 2

Распределение значимых показателей НС в группе болышх с септическими и прочими осложнениями

Показатель КС . Преде ль- Тип осложнений иые зяа---------------------------

чения гнойные Р прочие

(40 человек) 1-2 (38 человек)

Число < 400 37(92,52) <•0.05 0(0Х)

CIH+клеток >400 3( 7.5Z) <0.05 38(1002)

(мкмЗ)

Концентрация < 600 35(87.5Z) <0,05 3(7,9Z)

ИТ (мг/Х) >600 5(12,52) <0,05 35(92.12)

X #агоцияфукшх < SO 34(85,0Z) <0,05 5(13.1Z)

нейхрофхж» >50 6(15,0Z) <0,05 33(86.92)

AT к АГэх S- 27(67,52) <0,05 3(7,9Z)

S* 13(32,5Z) <0,05 35(92,1Z)

лохяенноы течении встречались в 2 раза чаще, чем у бальных с осложнениями другого вида. Кроме того, серонегативные варианты точение зхинококкоза при негнойннх осложнениях составляли всего 7,9 Z.

Данные, представленные в табл.2 наглядно демонстрируют, что снижание указанных показателей иммунного статуса или развитие се-ронегативного варианта, существенно чаще встречаются у больных с гнойно-осложненными формами заболевания и, следовательно, снижении CD3+ клеток, концентрации ИТ и фагоцитарной активности паяет считаться прогностически неблагоприятными признаками в плане гнойно-осложненного течения эгиьококкоза.

Врапюсхяческк неблагоприятным признаком может служить и се-ронегативный вариант течения заболевания. Поэтому серодиагностика вхинснопкоза может быть кспользовайа не только при активном выявлении больных ва докг шических стадиях (Myлен А. Н., 1994, Крейг <.С., 1994, Учано с соавт., 1994), по и для выбора тактики лечения больных с клиническими проявлениями зхинококкоза.

К, наконец, еще одна особенность течения зхинококкоза, связанная, на нал взгляд, с особенностями иммунного статуса жителей данного региона - это высокая частота гнойных послеоперационных осложнений, которая по архивным данным, при анализе историй бо-

лез ни 190 человек, составила 29,29 7.. В то же время при оперативном лечении эхинококкоза в других регионах послеоперационные гнойные осложнения обычно колеблются около 10-20 2(Р.Я.Ахмедов с соавт., 1994, Нианов 4.Н. с соавт.. 1994 и Федоров В.Д. с соавт.. 1994).

Таким образом данные, приведенные в этом разделе свидетельствуют о том, что иммунный статус больных эхинококкозом, проживающих в экологически неблагоприятных регионах, формируется в значительной степени под воздействием неблагоприятных иммунотропных экзогенных факторов и определяет особенности течения эхинококкоза -высокий процент серонегативних вариантов, высоку» частоту гнойно-осложненных форм, а в послеоперационном периоде и, по-видимому, гнойно-септические осложнения. В конечном итоге иммунный статус больных эхинококкозом является одним из важнейших факторов, определяющих тактику хирургического лечения и, в частности, проведение комплексного лечения в сочетания с кммунокорркгирукаей терапией.

Клиническая и иммунокорригирукэдя эффективность полиоксидония

В настоящее время в практике иммунокорригирунждай терапии имеется несколько подходов (Михайлова A.A. с соавт., 1988-1992, Б.В.Пинегин с соавт., 1990, 1992, Р.И. Ханточ, 1992). Наибольшее распределение из них получили, во-первых, использование лекарс-твенних препаратов на основе эндогенных биологически активных веществ, таких как миелопид, разлмныв варианты препаратов, полученных из тяыуса, гаммаферон и, во-вторых, препараты, актквиру»-щие синтез и продукции'зндогеникх яммуномодудятороз такие, как гликопин и полиоксидония (Хаитов Р.Н. с соавт., 1989-1992). Последний был с успехом апробировал в хирургической практика для профилактики в послеоперационном перитодэ гнойно-септических осложнений (Иельцина Т.А., 1992, Кахиудов К.Х., 1994). Данный препарат привлек нале внимание в силу, его многонаправлекности действия. С одной стороны он активирует моноциты и стимулирует фагоцитарную активность пейтрофилов, с другой стороны, при его введении восстанавливается функциональная активность Т-лимфоцитов и увеличивается их абсолютное количество. Именно эти параметры иммунного статуса были в наибольшей степени изменены у больных клинически- вырзленной 2-ой и особенно в 3-ей стадиях заболевания.

Всего комплексное хирургическое лечение в сочетании с имму-нокорригирукхцей терапией полиоксидониеы получили 7В больных, группу сравнения составили 99 больных у 69 из них определяли показатели ИС. Ори этом эффективность иммунокоррекции была оценена как у серонегативных (2^ 24 человека), так и серопозитивных больных (Б*. 54 человека).

В табл.3 представлена характеристика указанных групп.

Таблица 3

Распределение серонегативных (8-) и серопозитивных (3+) больных с клиническими проявлениями зхинококкоза с комплексным и хирургическим лечением

Вид лечения Всего Из них с

больных---------------------------------

11-ой стадией Ш-ей стадией

S+ S- S+ S-

Кокплексное 78 25 8 29 16

Хирургическое 69 -28 8 20 13

Исследование иммунного статуса бальных до иммунокорригирую-цей терапии и перед выпиской из стационара показало высокую имыу-яокорригирующую эффективность полиоксидония. При этом она проявилась как у серонегативных, так и серопозитивных бальных (рис.3).

Если у серопозитивных больных оперативное лечение вызывало только нормализация концентрации ИГЕ, снижение числа лейкоцитов с Б,81 И).25 до 4,6+21 (р < 0,05) и снижало в незначительной степени другие показатели иммунного статуса. То у серонегативных больных оперативное пособие вызывало достоверное увеличение числа общей популяции лимфоцитов, CD3+ и CD4+ субпопуляций. В этой группе происходило снижение числа CD8+—клеток и достоверное увеличение соотношения CD4+/CD8+ клеток с 0,87 до 1,21.

Яымунокорригирущая терапия в группе серопозитивных больных привадила к нормализации и достоверному увеличении числа лейкоцитов, общего числа лимфоцитов GD3, CD4 с соответствующей группой бальных.' Так же происходила нормализация ИГЕ. Уровень других классов ИГ или не изменялся или как в случае ИГГ - несколько снижался.

Соотношение CD4+/CD8+- клеток после иммунокоррекции в этой

1212 1212 1212

Рис.3. Дкнамида параметров основных показателей и^эточпого иммунитета у серопоантивных (а) и сероиегативных (6) Сольных.

1 - интенсивность величины показателя до лечения,

2 - интенсивность величины показателя послз лечения. По вертикали - показателе параметров,

лшшел с кроск-ша обозначена динамииа показателей при введении полиоисидония.

группе больных составило 1,64.

Иммунокорригируюдая терапия в группе серонегатмвных больных приводила к нормализации показателей клеточного иммунитета в такой же степени как и у серопозитивных больных. И, что особенно важно, нормализовала фагоцитарную активность (до 64,8+0,12 7.) повивало до нижних границ нормальных значений уровень ИГГ (712+-25).

Таким образом, введение полиоксидония нормализовало показатели клеточного иммунитета и фагоцитоз. При этом иммунокорригиру-вдая способность полиоксидония проявилась как в группе серопозитивных больных( с менее выраженным дефицитом популяций лимфоидных клеток, так и в группе, серонегатмвных больных, с глубокими изменениями в иммунном статусе.

Нормализация показателей иммунного статуса у больных 2-ой и 3-ей стадиями заболевания, которым проводилась иммунокорригиру»-щая терапия, сопровождалась и достиверным снижением числа осложнений в послеоперационном периоде (рис.4).

Данные, представленные на этом рисунке свидетельствуют о тон, что частота встречаемости послеоперационных осложнений, и гнойных, и не гнойных, у больных, которым проводили иммунокорре-гирукаую терапию в сочетании с адекватным хирургическим лечением существенно ниже, чем частота послеоперационных осложнений у больных, которым проводили только адекватное хирургическое лечение. В принципе эти данные убедительно показали клиническую эффективность полиоксидония и еще раз доказали, что развитие в послеоперационном периоде гнойных осложнений во многом обусловлено состоянием иммунной системы. Их частота коррелировала в наибольшей степени со снижением CD4* клеток (г-0,67, р«0,05) концентрацией ИТ 0,6F,p с 0,05, фагоцитарной активностью (г -0,59,р < 0,05). Дальвейакй анализ связи гнойно-осложненного послеоперационного периода с показателями иммунного статуса позволил сделать вывод о том. что критическим для развития гнойных осложнений является - снижение абсолютного числа CD4+ клеток менее 300 в мкмЗ, концентрации ИГГ менее 600 мгХ и фагоцитарной активности менее 50 X. Кроме того, гнойные осложнения в послеоперационном периоде встречались в 2 раза чаще у серонегатмвных больных, чем у больных с сохраненным антителообразованием к АГ эхинококка (табл.4).

В частности снижение числа. CD4+ клеток менее 300 в мкмЗ наблюдалось у 100 X больных с гнойно-осложненным послеоперационным периодом и ни одного больного без гнойных осложнений. Концентра-1<ия ИТ кзнее 600 мг/2 встречалась у 82.86Z больных, фагоцитарная

100

SO

so-

70

se

«o«

за-20 1с

87.2

31.3

л

•яс

w»

sí? №

И»

p

С 4VM'/Hсt:oppОcfi 6( 3 t г, жоррэкции

□ с осложнениями О без осложнений

68.7

О

Ркс.4. Зависимость послеоперационых осложнений от использозага:я иммуноноррекции (з 2)

Таблица 4

Распредалешю значимых показателей иммунного статуса в группа ■ больных с гно;1'ю-ос.т!огй:с!:;!1г< и кеослоласннт! тече:г::г;1 Псслеогтергцкошгого периода

Показатель УМ Прэдога- Ткл течения

ней гна- ____________

чгния- гиойнкэ ослож- Р без гве&шх осдоя-еешя (35 чел.) 1-2 кенкй (148 чзл.)

Число CD4* 4 200 35(1002) < 0.С05 0(02)

«лото:? мкнЗ я-300 0(02) 112(1002)

Концентрация <600 29(82,862) < 0,005 3(2,672)

ИГГ (мг/2) ?600 6(17,242) 109(97,332)

Фагоцит (2) 4. 50 31(84,572) < 0,005 0(02)

>50 4(16,43%) 112(1002)

АТ к АГ эх. S- 27(68,572) <0.005 21(18,752)

S* 11(31,432) 91(81,252)

активность менее 50 2 у 84,57 2, а отсутствие АТ к АГ эхинококка у 68,57 X больных с осложненным послеоперационным периодом. У больных с осложненным послеоперационным периодом снижение указанное показателей за исключением серонегативных форм эхинококкоза, практически не наблюдалось.

Выявление срязи гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде со снижением С04» клеток, концентрации ИГГ и Фагоцитарной активностью позволило установить показатели КС, коррекция которых необходима для уменьшения риска развития послеоперационных осложнений и предложить тактику их профилактики. Отсутствие восстановления содержания ИГГ при иммунокорркгирукяцей терапии в послеоперационном периоде, и особенном низкое его содержание у серонегативных больных, свидетельствует о необходимости проведения больным эхинококковом заместительной терапии препаратами, содержащими ИГГ (плаама, дельная кровь). Поскольку коррекция показателей клеточного звена иммунитета полиоксидонжл опосредована моноцитарно-макрофагальндо звеном и направлена ка восставнодегаю активности нентрофилов. При иммунокоррекцин больных с зхинококкозом необходимо использовать препараты, активирующие клетки этого ряда. Тем более, что у больных зхинококкозом наблюдается снижение продукции ИЛ-1 и ИНФ-у (Нарцинюк А.Ю. с совет. , 1930, Сунцов С.Н.1994).

В целом данные, приведенные в этом разделе, полдтвердили высокую эффективность комплексной терапии эхинококкоза. Однако ус-пенное комплексное лечение эхинококкоза связано не только с иммунологическими , но и часто хирургическими проблемами.

В следующем разделе мы остановимся на хирургических аспектах аффективного лечения эхинококкоза и снижения обцих гнойных ослож-сеикА в послеоперационном периода.

Хвсшчбсяая характеристика группы болаша

Работа проводилась на базе кафедры госпитальной хирургии 2-го ТАШКИ,1-ой Республикакикой больницы г.Нукус, и районной больницы г.Бустон. Всего на лечении находилось 225 человек. Кроме того вами был проведен ретроспективный анализ 190 историй болезни больных эхинококковом с различными стадиями заболевания.

Большое значение предавали этапности обследования населения, что обеспечивало четкость и разнокаправленность в изучении как ваболеваечости населения, так диагностик}! и дифференциальной ди-

агностики эхинококноза. этап - догоспитальный. Он включал:

анкетирование (15.094 человек). флксрограЯию легких (15.094) , УЗИ печепи, брюшной полости х забрнкинного пространства (15.01Я). лиц с объемных образованием печени направляли на 2-ой этап обследования -в стационар.

В стационаре уточнялся диагноз. При необходимости дифференциальной диагностики с непаразнтзрними объемными образованиями осуществлялось углубленное УЗИ на предмет выявления ойолочки в зоне очага и ее сложности, а также наличия жидкого содержимого, сколексов и перегородок. Если были симптомы сдавления полых органов желудочно-кишечного тракта и желчных путей, а такте желтушное» или признаки прорыва кисты в кишечник, назначалась фиОро-гастродуоденоскопия, для диагностики образований фатсрова соска, ретроградной холангиопанкреатографки.При неясности клинической картины и данных УЗЯ проводился агтлютинационный иммунофермента-тивнки анализ на предмет обнаружения антител к антигенам эхинококка. Сравнительно небольшой группе больных (91 человек - 21,9 I от поступивших в хирургический стационар с диагнозом эхинококк печени), для ди^ренциаль ной диагностики с опухолью печени или для оценки органного кровотока при значитпьных или множественных поражениях, требовалось использование радионуклидного метода, компьютерной томографии и ангиографии. У 44 больных применялась лапароскопия с целью исключения опухоли, а так,те диагностики, состояния печени.

Представление о характере и объеме обследования пациентов в стационаре дает табл. 5,6.

3-й этап - лечение. В комплекс лечебных мероприятий включали сбаув дезинтокеккацнонную терапию, доопераютонну» компенсации исходит осложнений, кмунокоррекцию. выбор тактики и характера оперативного Бмегатогзства. профилактику и лечение послеоперационных ослояяеннЯ. В зависимости от сроков поступления в стационар.при-кенение иммуиокоррекцни, использования того или иного хирургического доступа, налз.чия осложненного дооперационного фона, контингент больных был разделен на несколько групп.

Общая дезинтоксикационная терапия была стандартной во всех группах пациентов и состояла из внутривенного применения реопо-лиглокииа, 10-202 раствора глюкозы с инсулином (4 ед. на 1 г сухой глюкозы) и гепатотропной терапии в виде карсила. витаминов группы В, эссенциале в обычных дозировках.

Предоперационная подготовка составляла, в среднем, от 3 до 5 су-

Таблица 5

Методы и объем обследования больных с эхинококковом печени в стационаре (415 больных)

N N Метод исследования Количество исследований

1. УЗИ органов бркшной полости и 1411, из 21 забрюшииного пространства интраоперационно

2. Рентгенологическое обследование легких и брюшной полости 916

3. Нммунохимические методы(ЙФА) 225

4. Радионуилидная гепатография 38

5. Ажография печени 19

6. Компьютерная томография печени, головного мозга 52

7. Лапароскопия 44

Таблица 6

Общая характеристика оперированных больных

Клинические критерии Течение без Лочгнио с гмку- Всего различия групп иымунокор- нокоррекцией

рекхщи

43

357 415(109 2)

174(41,92)

24(58.12) 415(100 2)

* Хирургический доступ с дифференцированным учетом локализации очага: ТФЛ.рТФЛ и 13 больных (3,12), у которых использована косая правая подреберная и поперечная лапаротомия при локализации эхинококковых кист в III и IV сегментах, печени.

Больные с ранней диагностикой (активное выявление , доклиническая стадия) 48

Больные с поздней дкаг-. ностииой (самотс;;, клиническая стадия) 289 78 ИТОГО 337(88,442) 78(11,562)

*Больныз с хирургическим доступом при дифференцированной учете локализации очага 124 50 Больные а хирургически* доступом без дифференцированного учета локализации 213 28 ИТОГО 337 78

Ток. При проведении иммунокоррнгирукщей терапии после указанной предоперационной подготовки больньгм трижды с интервалом в 1 день внутримьиечко вводили по 3 мг подиоксидония. В послеоперационном периоде ий($узионну!0 терапии проводили суммарно, 2-5 суток, что определялось наличием или отсутствием исходных или послеоперационных осложнений.

Весь контингент больных был распрчг^.вдн на группы в зависимости от времени поступления, ' отношения к иммунокоррекции и от характера хирургического вмешательства.

Без дифференцированного учета локализации очага применялись традиционные доступы (ВСЛ, ВПЛ. КППД, ДПД).

Таким образом, больиинстзо патентов (болте 88 ":) поступило в клинически выраженной стадии заболевания, нередко с исходными осложнениями, из которых нагноение эхинококковой кисты Сило у 60 батаны* (14,45 2), прорыв нагноившейся кисты во внутрипеченочмые желчные пути - 66 (15,9 2), из них тяжелая форка у 15 из 66 (22.7 2), ярорьа нагноившейся кисты в бргсяну» и плевральную полости у 12 (2,39 2). Всего больных с исходно осложненными формами было 138, что составило 33,2 2 от 415 поступив и« пациентов.

Показательно, что преобладали гнойные осложнения, что свидетельствовало о тяжелых нарушениях иммунитета.

Дифференцированный подход к выбору оперативного доступа осуществлен у 41,9 2 больных, в основном, оперированных нами в последние 43 года.

О типе эхинококкэктомин дает представление табл.7.

В«бор зхинококкэктомии был строго индивидуалгаироваиным и определялся локализацией кисты, ее размером, множественностьи поражения, наличием дооперационных осложнения и "возрастом" кисты. Закрытую зхинококкэктомии выполняли при множественных кистах среднего размера. Комбинированная эхинококкэктомия особенно была сложна при осложнениях, связанных с желчными путями: при тяжелой, кзлтузной фэрме зипюкоккактомим дополняли холецистэктомией и наружны» дренированием обадаго холедоха (9 больных), холедоходуодо-ноанастомозом (4 больных) или эндоскопической папиллосфиннтерото-мяей (2 бальных). 5 из этих больных до операции, ввиду выраженной клиники блокады келчевиводящих путей и тяжелого холанпгга произведена чрескожная чреспеченочная декомгенсируюаая холангиосточия. При стертой и легкой формах, после интраоперационной холангиогра-фии, проводилось уыивакие цисто-билиарного свиаа после таатель¡loro удаление фиброзной капсулы.

Таблица 7

Тип эхинококкэктомки у больных с зхинококкозом печени

Тип эхинококкэктокии Кол-во операций ZZ

Закрытая 205 49,4

Комбинирования (эхинококкэк-томия печени«-легкого. пече-ни+других органов брюшной полости, эхинок оккэктомия +■

операции на желчных путях) 64 14,6

Полузакрытая с оставлением дремала в ушитой остаточной

полости 50 12,7

Перицкстэктомия

28

6.7

"Идеальная" при локализации с левой дола печени 20

Открытая с марсупиализацией 19

Полуоткрытая с частичным истечением кисты и адбомпнади-зацией остаточной полости 15

4,9

4.6

3.7

Резекция и удаление эхинококковой кисты

14

3,4

ВСЕГО

415

100

Полузакрытая эхинококкзктомия выполнялась при кеосложненных кистах большого размера. Перицистоэктомия была возможна при неос-ложненных кистах с плотной, утолщенной фиброзной оболочкой, часто частично кольцкнированной. "Идеальная" эхинококкзктомия выполнялась, в основном, при локализации в левой доле печени. Открытый тип оперативного вмешательства с карсупиализацкей применяли на ранних этапах исследования при нагноившихся больших кистах, рас-

положенных близко к передней брюшной стение. В последнее время в такой ситуации с успехом использовали операцию по Асхерхаяо-ву:после зхинококкэктомии, ультразвуковой санации осуществляли промывание полости антисептиком, капитонаж или уплощение ее по йэбиту и дренирование силиконовой трубкой, окутанной сальником.

В послеоперационном периоде, до прекращения экссудат«, проводили фракционный "лаваж" остаточной полости.

Резекция печени выполнялась, если позволяло состояние больного, при множественных сливающихся или гигантских кистах..

При краевом расположении больших кист производили полуотхры-' туя эхинококкзктоми» с частичным иссечением фиброзной капсулы и абдоминизацнэЯ полости.

В послеоперационном периоде всем больным, на 6-7 сутки и перед выпиской, выполнялось УЗЯ на предмет выявления остаточной полости (ОП). Иногда, при необходимости, назначалась лаларосяопия и кзотдаиоэ сяаклроваякэ печени. Кая опыт показал, что 0(1 возникала иа фоне исходного вагноеикя кисты, гигкантских размерах ее и при локализация в 17-711-УШ сегментах печени, что предъявляло осо-бнэ требования к хирургическому доступу.

Наличие СП в послеоперационном периоде требовало осуществления чрескожного чреспеченочяого активного дренкровагая ее с Фракционным "лаважем" антисептиками и антибиотиками, контролем за билирубином, активность» ферментов печени.

При использовании ТФЛ во всех ее модификациях в плевральнум ' полось, на двое послеоперационных суток, оставляли пассивных дренаж.

Характеристика клинических наблюдений и их обсуждение Экспериментальные исследования

Данные по сравнительной сценке хирургических доступов в от-вопегоет к различным сегментам печени представлены в табл.8.

Кая свидетельствует таблица, наименее рациональной оказалась группа традиционных доступов. Более широкие возможности представляет МЛ. Наиболее рациональной является расширенная ТФЛ. То есть, традиционные доступы обеспечивает весьма "комфортные" ревизии и манипуляции лишь на передней и передне-латеральной поверхностях печени, в то время как на четырех наиболее важных сегментах хирургические вмешательства в значительной мере затруднены. Более того, игам даяния свидетельству!« о преимущественном пора-

Таблица 1

Сравнительная характеристика различных доступов в отношении I сегментам печени (167 серий изменений)

Оперативный Сегменты печени Обаю

доступ -------------------------------------:------------бал.

123 4 5 678

ТД 2,1 2.3 4.2 4.5 4.2 3.6 2.0 1,9 3,1

ТФЛ 2.2 2,0 3,7 4.3 4.7 4.5 3.7 3.9 3,6

рМЛ 2,7 2,7 4,5 4.7 4,7 4.7 3,8 3.7 3.9

жении именно правой дали (61 X). С учетом локализации одновременно в обеих долях заинтересованность правой доли составила 70.97.. Если же принять во внимание еще и 14.7 X сочетанных форм (одновременное поражение печени и органов бршной полости - 11 X, печени и легких - 3,6 X), то необходимость в комбинированных н расширенных хирургических доступах возникает более чем у 84 X бальных.

Поэтому применение традиционных доступов создает дополнительные трудности не только при множественной или глубокой локализации кист, но также при исходно осложненных формах эхинококка-за печени, не говоря уже о сочетанных поражениях в легких ил> других органах брюшной полости. Торакофренолапаротомия демонстрирует заметно лучшие возможности для операции на правом легком > практически на всех отделах печени, кроме задне-медиальных (I > II). Этого недостатка в значительной мере .лишена расширенная ТФЛ, которая, кроме того, обеспечивает возможность вмешательства одновременно на селезенке, верхнем этаже брювной полости и на глубинных структурах печени, что особенно необходимо при локалиааци* паразита вблизи жизненно важных образовали^ и при ликвидации доо-перацкмшых осложнений. Таким образом, рТФД максимально обеспечивает осуществление принципа радикальности и одиомоиентности.

Клинические исследования

Как показали наши '^следования, больные с зхинококкозом печени в основной своей массе поступают в стадию выраженных клинических проявлений, а нередко и с исходными осложнениями. Значительные размеры паразитарных кист', почти у трети больных множест-

ценность и сочетанность поражения, преобладание гнойных осложнений, прорыв кист в желчные пути и полости тела, преимущественная локализация в труднодоступных сегментах печени предъявляет особые требования к тактике и технике оперативного вмеаательства. Эти требования ужесточаются ввиду серьезных нарушений иммунного статуса.

Ваза опыт, представленный в предыдущих разделах, позволяет сформулировать концепция хирургической тактики в условиях иммунодефицита, с учетом экологических и климатографических условий каракалпак стана.

Основными положениями этой концепции являются:

- принцип .радикализма оперативного вмешательства в зоне локализации паразита,позволяющий с максимальной вероятность» исключить рецидивы ("эрадикация" очага),

- одномоментное удаление всех паразитарных кист при множественных и сочетании поражениях.

- одновременное устранение исходных хирургических осложнений во время основного оперативного вмешательства,

- "хирургическая" профилактика послеоперационных осложнений во время операции (диссеминирования, желчных сеткой),

- наксимальная безопасность при манипулировании вблизи крупных сосудисто-экскреторных образований, а особенности глубинных к локализованных в VI, VII, VIII сегментах печени.

- дооперационная пуикционная декомпрессия желчевыводясих путей при тяжелых формах обтурационного холангига.

- вкляченио в комплекс лечения иммунокорригируадцей терапии.

С учетом изложенного было проанализировано влияние предложенной тактики на исходы заболевания, частоту и характер послеоперационных осложнений и время пребывания, в стационаре.

йз табл.9 видно, что на длительность нахождения больного в стационаре сугдаственно влияли три момента: сроки поступления, использование иммунокоррекцин и модифицированной хирургической тактики. У больных, поступивших в доклиническую стадию, даже без применения иммунокоррекции, койко-день статистически достоверно был менызе, чем в группе пациентов с клинически выраженной стадией. Обращает на себя внимание статистически значимое снижение койко-дня внутри группы больных с поздним поступлением и без иммунокоррекции, у которых осуществлялся новый дифференцированный подход к выбору оперативного доступа (99 больных). Применение иммунокоррекции в комплексе лечения, также давало заметное уменызе-

Таблица 9

Зависимость общих показателей послеоперационного периода от срока поступления и использования нммунокоррекцки у больных

с эхин0к0кк030м

Сроки поступления Кол-во Койко-Общее кол- Гнойные Негной- Летальные и отношение к им- боль- день во ослож- осложне-ные ос- исходы ыунокоррекции ных нений кия ложнения

Рання диагностика 48 22,1+2,0 О ООО

без иымунокоррек-

ции

Поздняя диагности-190* 32,2*2,1 64(33,72) 54(28.32) 10(5,32) 4(2,12)

ка без имиунокор- р 0,05 р 0,5 р 0,5 р 0,5 из 190

рекцки 99 19,7+1,2 31(31,32) 29(29,32) 2(22) О

Поздняя диагностик. с иммунокоррек- 78 17,5+1,6 10(12.82) 6(7,72) 4(5,12) О

цией

ИТОГО 415 105(26,12) 88(21,42) 16(3,852) 4(1,82)

* - архивные данные.

Таблица 10

Характер послеоперационных осложнений в зависимости от сроков поступления и использования иммунокоррекции у больных с эхшоиоккозом печени

Характер Поздние поступлемя Раннее поступле- Всего на

осложнения---------------------------- кие без иммунокор-415 боль-

без иммунокор- с иммунокср-рекции(48 больных) ных рекции (209 рекцией бальных) (78 больных)

Нагноение операционной раны 30(10,42) 2(2,552) - 32(7,72)

Нагноение остаточной полости 23(7,92) 4(5,122) - 27(6,52)

Гнойнью свкии 13(7,52) - - 13(3.12)

5елчкыэ СПЗЗД! 14(4.82) 2(2,562) - 16(3,82)

Остаточная полость без

нагноения 10(3,52) 2(2.62) 5(10,42) 17(4,12)

ВСЕГО 90(31,12) 10(12.812) 5(10,42) 105(23.32)

я

нив койхо-дня, дате по отношений этого показателя в группе больных с ранни* поступление«. Использование хирургических доступов с дифференцированных походом к локализации очага, но без включения иммунокоррекции также уменьиало койхо-день, но менее зам ста о

Таким образом, иммунокорриг-фучкие мероприятия чвл^ится чсд-ным средством профилактики й Лечения гноНнах осло.тенкй и дл-е в группе больных с поздней диагностикой уменьшает количество осложнений в oöiaeÄ сложности, более чем в 10 раз.

Как показывает табл.10 , основная масса осложнений приходилась яа группу больных с поздним поступлением и у которых не применялась кммунокоррекция. Иммунокоррекция. как и фактор раннего поступления, кардинально влияли на течение послеоперационного периода. заметно снижая количество осложнений.

Показательно превалирование гнойных осложнений над остальными, что свидетельствует о ре-лающей рази иммуногекного фактора в патогенезе осложнений.

Нельзя исключить влияние этого фактора и на другие осл о »нения. Из табл. видно, что появление резидуальних полостей без нагноения, трэбуицих дополнительных хирургических мероприятий, наиболее редко встречалось при использовании иммунонодуляторп. Считаем, что полиоисидоний в комплексе остальных мероприятия способствует ускорении репаратквясй регенерации и препятствует наг-поего» остаточной полости.

Существенное влияние на количество и характер послеоперационных осложнений оказывал исходный фон: общее число осложнений после операции, в среднем, в 8 раз меньше у больных, поступивших а клкжяу с неосложненным зхинококкозом. Это особенно демонстративно в отнесении желчных свияей (более чем в 10 раз реже в I и II стадиях заболевания, чем в III) (габл. 11).

В группах с благополучным доопераююнным течением заболевают* jiera (В Ö-10 раз) также зарегистрированы и гнойные осложнения. Отмечено и значительное (в 2,8 раза) уменывенио резидуаль.на полостей в послеоперационном периоде, что во многом определялось моментами хирургической тактики и техники (см.табл.12).

Вали данные подтверждает чрезвычайную важность раннего поступления в хирургический стационар. Этот фактор заметно снижает время пребывания в клинике даже в группе пациентов с неиндивидуа-лизированным подходом к оперативному доступу. В то же время, сочетание неблагоприятных факторов: позднего поступления, отсутствия дифференцированного хирургического доступа обусловило наи-

Таблица 11

Характер послеоперационных осложнений в зависимости от особенностей дооперацион ого течения заболевания у больных с эхинококкозоы печени

Группы бальных

ГС

Послеоперационные ----------------------------------- Всего ---------------

осложне- с исходиши осложнениями без исх. с мех. бев исх

кия -----------—------------ осложне- ослож. ослояи.

ватное- прорыв в проркв * кий кие кис- желчи.пу- полости

ты(60) ти (66) тела(12) (277) (138) (277)

Нагноение рамы

Нагноение

остаточной

полости

Гнойные свищи

Желчиш

свищи

3

Остаточнад плотность без нагноения 5

Детальные исходы

ВСЗГО

13

6 34 20,3 22

в 27 15,2 2,2

4 15 7,в 1.4

3 14 7.37 1.3

в 15 8.7 2,2

О 2 2 0 4 2,9

30 15 25 105

XX на подгруппу исходных ос-

логшешей

50

542

на 415

9,02 25,37. 60,072 9.С

в

9

8

7

в

5

5

1

8

2

2

0

Таблица 12

Показатели послеоперационного периода в зависимости от вида оперативного доступа на фоне нммунокоррекцни и без нее у больных с эхинококнозом печени

Вид оперативного Кол-во Койко-день Кол-во ослод- Кол-во летальных доступа больных нений исходов

Оперативный доступ без дифференцированного учета локализации поражения и без хмму-нокоррекции:

а)раннее поступление 48 22.1+2.0 33,7 О

б)позднее поступав- р 0.05

иие 190 32.2+2.1 64(38.92) 4(1.82)

BJ5C при локализации в III.IV и V сегментах печени:

а) с хммунокоррек- 28 17,5+1,8 4(14,32) 0 цией р 0,05

б) без иммунокор-

рекцих 25 19,7+1,2 11 О

Т « I :

а) с иммунокоррек- 38 17.5+1.6 6(15,82) О цней

б) без иммунокор- р 0,05

рекции 74 19,7+1,2 20(25,62) О

рГМ:

с кммувокоррекцией 12 14.4+1,2 ИТОГО 415

105(25,32) яа 415 больных

О

4(0,962) на 415 больных

Таблица 13

Характер дооперациониой патологии и послеоперационных осложнения, обусловившие летальный исход у больных с эхинококковом печени

Кооперационная патология Послеоперационные осложнения

Всего

оеченочно-

почечная

ведост-сть

пааиагранная инфаркт недостаточность миокарда

Ватноекие кист

Dpopie вагяоивзейся раны:

а) в плевральнум полость и бронхи

б)в брояхиальяу» полость в;в желчные пути Тялолая форма механической желтухи

Септический вок Гнойно-фибринозный разлитой перитонит

3 2

большее количество послеоперационной патологии и летальные исходи.

Принцип индивидуализированного учета локализации паразита дает заметное улучшение послеоперационных показателей: дифференцированное использование только лапаротомных доступов (ВСЛ и других) с расположением кист в передних и передне-медиальных сегментах печени снизило в 1.9 раза количество осложнении и в 3 раза летальных исходов. Наиболее же эффективными оказались модификации ТФЛ и рТ<М в комплексе лечебных мероприятий: сочетаниое применение этих доступов с иммуномодулирукщим действием полиоксидония более чем в 9 раз снизило количество осложнений и исключило летальные исходы.

При анализе летальных исходов обращала внимание особая тяжесть дооперационной патологии.( ).

Следует отметить, что все летальные исходы были у больных, оперированных в срочном порядке, им не применялся комплекс пред-ло,генных нами лечебных мероприятий (иммуноиоррекция, дифференцированные Х7фургические доступы, дооНерационная чроскожная чреспе-ченочная декомпрессия желчных протоков).

Анализ летальных исходов позволил выделить три наиболее существенных момента: у всех погибших больных до операции отмечено наличие инфицированных эхинококковых кист, прорыв инфицированного содержимого кист в полости тела и осложнения со стороны внутриле-ченочных желчевыводявдх путей. У половины этих больных о доопера-ционном периоде отмечено клинически выраженное септическое состояние. Все изложенное свидетельствовало о тяжелых иммунных нарушениях у больных с эхинококковом печени при осложненном исходном течении заболевания.

Таким образом, на характер послеоперационного течения при эхинококкозо печени кардинально влияют три основных момента: наличие к.ходных осложнений и сроки поступления, использование им-муномодулирующей терапии, хирургическая тактика.

При позднем поступлении и при наличии «сходных осложнений значительно повышается частота, в особенности, гнойных послеоперационных осложнений. Как правило, это происходит на Фоне доопе-рлдаонной депрессии имм;"г.ггета, смра.глющейся в снижении значений ил,/олее ватных показателей !'.-• унного ответа продельного уровня: СОЗ-клеток ниже 400, концентрации иммуноглобулина Г ДО 600 иг/1. " угнетение фагощгтарной активности до 50 2.

Негнойные осложнения били не тая отчетливо связаны с депрессией иммунитета, преобладали ситуации, связанные с патологией желчегиаодяией системы: сдавленней или прорывом «исты, а такте с наличием значительной остаточной палости. Эти данные свидетельствуют о позднем поступлении больных, когда такте нельзя было исключить влияния иммунных факторов, что и подтверждалось у ряда больных.

Дифференцированный выбор хирургического доступа во многом резал как таятическш, тая и технические задачи. Применение оперативных доступов с учетом сегментарной локализации очагов, ж множественность, сочетанность, глубины расположения, отношения к важнш сосудисто-секреторным образованиям позволяло при комплексном тачении снизить количество как гнойных. тая и негноИных ос-зожеюй, одномоментно ликвидировать, наряду с основной патологией, я исходные ее ослоднення. Особенно эффективном оказалось со-четакиоо применение экономных комбинированных доступов и иммуно-коррекцки, что позволило снизить обедав количество послеоперацион-аиж осложнений болоэ чей з 10 раз, дажэ у самого тяжелого коятии-гезта больных.

Таким образом, нави исследования показали, что эти проблемы во кяогоя детерминированы рядом прогностически значимых факторов, пая гезодпнх, тая такт?£ческлх и кзгграоперационнцх. К факторам первой группа относка: характер профессия, позднюю диагностику, исходную депресам кямукитета , ксходнун гафаЕфазалгюсть ю:ст, £гятср ш'.ог£спх"'ласп1 я/нлн ссчетаяностн порзкгшгя.

Ьк'ягггзлыго певхгй.чт р^гк послеоперационных рецидгаов, осложнений и тяжелого послеоперационного этаотсксгкоза тактические н гсгграоперациошшэ дефекты: отсутствие одномоментной эрадикапки всех очагов вря иногественпих я/лги сочетанных поражениях, диссе-кязировапкэ во Броня операции, перевязка "еп тмзз" крупных крове-посшгх сосудоз з глубкяе остаточной полости.

ЕЕСЕЭдозаякя показала, что з эигеккчтп раЛсяах взябогео ояасякки для инфицирования язлпхггея тагага группы населения, как домохозяйки л хотя, что связаао с частшя я Еепосрвдствешшми коятаятами с даиагзпка езютп^^п (собз-чи) МЛ1П1 ггрю-отозлегажя ыясисй гот.

Считаем, что исходная депрессия иммунитета во многом детерминирована экзогенными ккмулотротиат факторами, прнзодяюгми к сшвгэюи обе^гй популяцкн Т-лимфсцнтсз. С04 субпояуляции и продул-

moi иммуноглобулина Г Уменьшение абсолютного числа CD4 - клеток ниже 300 в ыкмЗ. соотношения CD4/CB8 до 1,2, а концентрации иммуноглобулинов Г ниже 600 мгХ является ситуацией, существенно повы-вак^еи вероятность рецидива гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

Неходкая инфицированность кисти, множественность и/или соче-танность поражения. кишечный дизбактериоз являются косвенными схмдетелйствами тяжести исходной депрессии иммунитета по упомянутому выше типу с преобладанием иммуносупрессии.

Существование группы тактических и интраоперационнше факторов, повышакжза возможность послеоперационных рецидивоз и осложнений обусловлено, в основном, затруднениями оперативного доступа одномоментно к различным органам и полостям тела, а также для манипуляций в труднодоступных сегментах и глубинных структурах печени. В результате этого хирургическое вмешательство ко обеспечивает зрадикацнв очагоз или может приз ест» к секвестрации апикальных отделов паренхимы печени пои днгирогании сосудов "en mass" в глубине остаточной полости. Парциальный каемический кекроз паренхимы печени приводит к тяжелому послеоперационному эидэтокемкозу,

Исходя га »пложенного, нами разработали и с успехом внедрена в клинику комб]шированная тактика лечения больных с эхинококко-зом. Помимо активного выявления заболевания ещо в доклинической стадии, особенно у групп населения с повкзетши риском, предложена до- и послеоперационная коррекция иммунного статуса с помощи нового, высокоэффективного' отечественного препарата ПОЛИОКСКДО-НИЯ, превентивная антибиотккотерагаш. Нами также разработана экспериментально и внедрена в практику методика расширенной торакоф-ронолапаротомки у больных с множественными и сочетанными поражениями, методика обеспечивает наиболь&не возможности для манипуляций на груднодоступных участках печени и одномоментных операций на печени, легких, селезенке л киыечнкке, а также на внутрипече-ночмих желчных путях. Придерживаемся также принципа двухэтапности лечения при дооперационной механической желтухе (как осложнении зхинококкоза) и одновременного устранения исходных осложнений во время основной операции.

Предложенная комбинирования методика лечения с использованием хммунокоррекцт нового оперативного доступа позволила снизить более чем в 3 раза количество гнойных послеоперационных осложнений и исключить летальные всходы.

В 11 3 О Д u

1. В экологически поблагоприятней зско ксходшй иммунный статус сярадзляэт особенности течения эгинококкоза, выражающиеся а ижояаЗ частоте rnciino-осложненных ¿орм я сероаегаткзних вариантов, а а посгэояерахшоапом периода - высокой частоте гнойных ос-ложяеюй» и .гэтальнсстя.

2. ЕимупгогЗ' статус больных с (шгтчэсккын проявлениями забо-гггаяя тмеэт своя особэяности и характеризуется, в порву и очередь, гяубсяка CD3+ и CD4* Т-клэтск, рззвнзак^Умся во 2-ой сгадя пз {оыэ сгссзизп ITA я ITT. а в З-еЛ стадия-гкпаглобулиие-кгзн. А. Г, el я kkzkciя• ^агссггтграо.и еяткзиостк.

3. Пстадгто-ссло.тгэетгягэ fopsu згкзсяоякоза дэтер(озо«ровалы км-аузолсгйчосякмя я • всжмувалогичеасэя факторами. Скюижке обдай позу-тзся Т-с^фсцигоз до 4С0 п венез/йкмЗ, концентрация ИГР до C0Q я кеяео кг/Z я префекта {згсзггкрук^зя клеток до 50 и меиеэ Z прсгнссгкчзсял пейгагопрйятяо з шею развития гнойно-осложненных форм эхкпсяекясза. 5 !»ж«муиологическ?г« факторам относится лока-гязгц^я схт з 0, 7, 6 сггаяггах почо:ст, сочетанность я мнояесх-есппссть ггсраг-.тЛ, гс*ст гблеш глубинных сосуд:с-то-зяскротсрных образований, птгитжгэ размеры.

4. Особенности иммунного статуса больных эхинококковом определяют тактику выявления больных при эпндобследованиях. где в силу високоЯ частота серонегатзпних форм необходима комбинация иммунологических и инструментальных методов (УЗИ я флкорография) для подтверядзпия диагноза.

5. 7актгаа яфурпяесясго смезательства доляи скличать пол-пуи зрадкяацкя очагов, одновременное удалсяяо всех визуализирован-пах цист, пр.ч множественном и сочетанных поражениях одномоментное устранение исходя шс осложнений во время основной операции, приме-пегиэ доступа,обеспечивавшего свободнум манипуляция на всех отделах почета и одновременно грудной и брютной полостях.

6. Комбинация кымунскорригируккей терапии с адекватным хирургическим пособием существенно снижает частоту гнойго-септических ослопгенкЯ л летальность, позволяет сократить длительность послеоперационного периода и нормализовать иммунологические показатели.

7. Послеоперационные осложнения у больных с клиническими проявлениями эхннококкоза дэтермилнрованы кммуналы-ичееккми и не иммунологическими факторами. Снижение абсолютного числа CD4* клеток до 300 в ыкмЗ,фагсдотарнсЯ активности менее 50 Z я концентрации ИТ до 600 кг/Z язляются прогностически неблагоприятными призма какя для развития . • . . . осложнений.

5В

8. К неиммунологическим фактора» развития послеоперационных осложнений относятся: наличие исходно-осложненных форм, позднее поступление больных, отсутствие дифференцированного подхода к выбору оперативного вмешательства и комбинации этих факторов.

9. Иммунокоррекция у эхинококковых больных должна быть направлена на восстановление абсолютного числа и функциональной активности С04+ клеток, восстановление функциональной активности фагоцнтируюдих клеток , и сочетаться с заместительной глобулиноте-рапией.

10. Отсутствие антител к антигенам эхинококка в клинически выраженных стадиях заболевания отражает состояние иммунной системы, и является прогностически неблагоприятны* признаком а плане развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исходя из проведенных исследований, показавших, что клинически выраженные стадии эхинококкоза у жителей зон кеблагопрлят-ных кммунотропных воздействий, развиваются на фоне выраженного дефицита основных популяций лимфоцитов, снижения фагоцитарной активности нийтрофилоп и уме> ления содержания ИГТ, обязательным компонентом комплексного лечения Соль них эхинококкозом со 2-ой И 3-ей стадиями должна быть иммунокорригирующая терапия.

2. Комплексное лечение больных должно включать заместительную терапию ШТ.

3. В пегионах с неблагоприятным иммумотропныы воздействием породи?гностика эхинококкоза возможна только в сочетании оУЗНи флюорографией.

4. В условиях нарушения функционально» г./.гязности иммунной системы тактика хирургического лечения должна !штъ направлена на полную эрадикацию очагов, прим1-н>.мие доступа, ооиспечиваедего манипуляции на всех очагах, одномоментное удалений'всех визуализированных цист:

.5. При дооперационном холангите и блокаде нелчевыводящих путей необходимо 2-х этапное лечение: а) чрезкожпая и чрезпеченоч-ная декомпрессия «елчевыводящих путей и л мкшие холангкга, б) .при стойком снижении интоксикации, нормализации уровня прямого билирубина и снижении трансамин-: юй - ..лости В крови второй этап - радикальная операция.

6. Расширенная торакофренолапаротомия является доступом выбора при локализации даст в 6, ' 7. 8 сегментах печени, глубоком их расположении, а также при множественном и сочетанном поражении и наличии доопер-тционных осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМВ ДИССЕРТАЦИИ

1. Еаанса А. Т. Этмнокопноз - кал чедицкнская проблема (Тез.долл.Респ.конф. "Экология человека и краевая патология Прма-ралья"). - 1993. с. 142-143.

2. Еванов А. Т. Неотложные состояния при эхкнококкозе печени. (Тезисы докл.конф. "Острый телот") - Карай, 1994. с.бС-63.

3. X. Г. Ннзанов, А.Т.Еаанов, X. А. Каонхия*аев. С БоровсккЯ -Чрезкоклое дренирование полостных образований печени (иат-лы 2-ort конф.хкрургоз-гепатолагоз "Очаговые поражения печени и пикет» опухоли печеночных протоков"). - И.-Киров. 1994. с. 149.

4. Х.Т.Ниааиов. А.Т.Есанов, X.А.Ишонхождаев. Хирургическая тактика в лячоккя зхинояокиоза печени (кат-лы 2-ой кон$. хирургов-гепзтологов "Очаговые поражения печени и гнлмсные опухоли печеночных протоков). - М.-Киров, 1994, с. 78-79.

5. Ещаяов А.Т. Заболеваемость эхинококковом а северных районах Узбекистана (Тез.докл. Между»,слип, по эхинокоякозу). - Ургенч, 1994, с.8-9.

8. Х.Т. Икзанов, А.Р.Ахтаев, А.Т. Еданов, Х.А.Иионходжлев -Диагностика я пункшкжниЯ способ ликвидации остаточной плотности печени посла эхкяояеккэктокия (Тез.докл.!.!эядун.с?о<п.по эхжюиок-яезу). - Ургенч, 1994. с.29-30.

7. 3.И.Каримов. X.Т.Ниааиов. А.Т. Кпднов - Диагностика к лвчэ-ккз зхиноиоккоза печени, ослоглонного прорывом кисты в желчные путл. - Нат-лы мэдд.снмп. по эхкнококкезу. - Ургенч. 1994. с.58.

8. Еиияоз А.Т. Эхинококков - проблемы и перспективы днагнос-п гэчзпгя . - Взсттои Et отд-вкя АН РУэ. 1994, Н 2. c.9&-S8.

9. A.B. Еулгясп. А.Я.Чгряоуссз, А. Т. Епаг.оз, П.а.Карсонова. З.З.Ппяспз - Аэттггага к ргзлнчхк! яомпоявятаа клэточпоа стенки СзятеряЯ a сизоротпв крови ладей. - Иммунология. 1994. примята в сэчат*.

10. Ввайсз А. Т. Эхинококковая болезнь человека. - Вестник Ка-ргяадлгкстгксяого отд-кяя A3 РУз, 1994. Ы 3. с.S&-63.

11. {&знов А. Т. Лннояоккоа печени по материалам лечебных учреждений Каракалпакстана за 1982-1992 гг. - Вести»« Каракаяпляс-тггсяого отд-кня АН РУз. 1994. И 3. с.59-61.

12. 3.¡I.Кзрэда. X. Г. &еашзз. А.Т.Еаалоз. Эгалпа* диагност»« эваояокдоаа пэчгги. - 30 лэт датской хирургин Таджикистана. -Сб.научя.-ергят.работ. - Дуваябо, 1994, с. 168-170.

13. Ечякн А. Т. Выбор оптнхагмюго хирурпмесксго доступа при

«■с

эхкнококкозе печени. - Вестник ЮС отд-ния АН РУз, 1935, Н 1.

14. Ещанов А. Т. Проблема гнойных осложнения при радикалы хирургическом лечении эхинококкоза. - Тезисы докл. Респуб. конф Междун.участием "раны и раневые инфекции". - Андижан, 20-21 ахц ля 1995 г.

15. М.Т.Ещанов, А.Т.Ещанов, A.C.Иванова, В.В.Кулаков, A.B.] лаков, А.Д.Черноусов, В.В.Пинегкн. Клинико-иммунологическое об« но^ание использования полиоксидония для профилактики гнойно-с< тических осложнений у хирургических больных, проживающих в 3oi воздействия неблагоприятных иммунотропных факторов. - тез! докл.Респуб. конф.с Кежд.участием "Раны и раневые инфекции". - > дижан, 20-21 апреля 1995 г.

16. Sh.Karinov, Kh.Nischanov, А.Т.Eschanov, B.V.Durman« Diagnostic and treatment of liver • echinococcosis.

J.Sastroenteroloey. Turkey, 1944. - Принята в печать.

17. И.И.Каримов, X.Т.Ниаанов, А.Т.Ещанов, Б.Д.Дурманов. Зз дгжолоптческка аспекты эхинококкоза. - Я.Хирургия, принята в i чать. .

18. E.H.Каримов. Х.Т.Ншаиов. Б.В.Дурманов, А.Т.Ещанов. Еопросу классификация н формирования клинического диагноза ! эхинококкозе. - Н.Хкрургкя, пргжята в печать.

19. А.Т.Ецднов, Т.Х.Шгкшоа, Х.А.Иаоиходааев. Пути умек&ЕО! г«о:1но-септкческих осложнешй в хирургии эхинококкоза печени. Тезисы данл.Респуб.конф. с Ыежд. участием "Раны и раневые и:ф цгш". - Андижан. 20-21 апреля 19S5 г.

20. А.Т.Ецалоа, И.Т.Ещаноп, В.В.Кулаков, А.Л.Ca:о::о; А.Д. Чарпоусов. Иыыуиореабилнтация хирургических бэл^пш: с jicscj юпгаайз показателями иммунного статуса (1!ат-ли интернадаои. ко; рзсса во кзд. реабилитации, Сочи-Дагомыс, иааа 1QS5 (пряптс е i чать).

21. A.Т.&гшод, Ц.Н.Ембергенов, М. Т.Ещанов, В. В. Кулаж А.Д.Чэрноусаз. Сглахдаа имму)!олол1ческих псказателгй у больиц: гкдахзгопым axjcjqKOivKoaoM при воздекс-гташ неблагоприятных jssayu«

•ролних факторов. - Иммунология, 1995 (прпнята в печать).

22. А.Т.Ецднов, й. Т.Ещанов, A.C.Иванова, В.В.Кулаков, U.BJ бергевов. Обасаазаниз кспользовашш имиуаокаррцгкрунц^гн хераши кокшкженоц л&чгцюх бакенах с эжзнокоякозои. - Каыуцагсгкя, IS (принята в печать).