Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургия очаговых образований печени

На правах рукописи

КОРНИЛОВ Николай Геннадьевич

ХИРУРГИЯ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ (клинико-эксперименталыюе исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ на базе ГУЗ Иркутская областная клиническая больница.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ Чикотеев Сергей Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Коган Александр Семенович

доктор медицинских наук, профессор ЩербатыхАндрей Викторович доктор медицинских наук, профессор Жигаев Геннадий Федорович

Ведущее учреждение: Институтхирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Защита состоится ЬС^Об*^_2005 г. в часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете по адресу: 664033, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_

2005 г.

Ученый секрет арь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю. В.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ООП - очаговое образование печени

DPI - индекс доплеровской перфузии

PI - пульсационный индекс

RI - индекс периферического сопротивления

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГКС - группа клинического сравнения

ГП - гемангиома печени

ДЗЛК - давление заклинивания легочной артерии

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

ЛАП - лейцинаминопептидаза

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВ - нижняя полая вена

ОГ - основная группа

ОЛС - общее легочное сопротивление

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата

САР - снижение абсолютного риска неблагоприятного исхода

СДЛА - среднее давление в легочной артерии

СДСЧ - спектр доплеровского сдвига частот

СИ - сердечный индекс

ТФЛ - торакофренолапаротомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

УРЛЖ - ударная работа левого желудочка

УРПЖ - ударная работа правого желудочка

ХЭ - холинэстераза

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Основным методом хирургического лечения очаговых образований печени (ООП) остается резекция печени. Вместе с тем высокая госпитальная летальность при этих операциях (3,2—26,8 % и выше), по данным Б.И. Альперовича (1986), Г.И. Веронского (1983), W.Y. Lui et al. (1999), Y. Matsui et al. (2002), Церетели И.Ю. и соавт. (2004), вариабельность и сложность внутриорганной архитектоники сосудов, значительное количество послеоперационных осложнений (13-80%) (Вишневский ВА, 1999; Kaptanoglu L. et al., 2000; Fioole B. et al., 2002; Журавлев ВА, 2003) оставляют резекцию печени уделом ограниченного числа высококвали-

фицированных хирургов, выполняющих не более 200-230 операций в течение активной врачебной деятельности (ShimadaM. et al, 1994; Hanazaki К. et al., 2001; Кубышкин ВА, 2003; Чжао А.В. и соавт., 2004).

Появление и широкое внедрение методов медицинской визуализации, таких как ультразвуковое исследование и компьютерная томография значительно расширили диагностические возможности в хирургии очаговых образований печени. Так, стало возможным неинвазивными методами достоверно выявлять ООП на самых ранних стадиях еще до появления клинических проявлений, и количество их оказалось неожиданно большим (Барсуков А.В. и соавт., 2004). По данным J. Fortner (1984), только в США по поводу колоректальных метастазов в печень ежегодно ожидают резекцию печени около 5000—6000 больных.

В связи с этим, в условиях возросшего потока ООП остро стал вопрос о снижении опасности операций на печени, об их замене менее травматичными, чем резекция, хирургическими и парахирурги-ческими вмешательствами (Пышкин С.А. и соавт., 2004). Принципиально такой подход кажется правильным, но эти операции возможны при доброкачественных процессах расположенных частично внеорганно, либо подкапсульно, а основные вопросы возникают при внутрипарен-химатозном расположении патологического процесса, и для этой группы пациентов однозначных тактических решений нет.

Кроме указанных проблем, в обсуждении нуждается еще несколько вопросов, связанных непосредственно с резекционной хирургией печени. В мире стали появляться аппараты и инструменты, предназначенные для «бескровного» оперирования: различные модификации ультразвукового скальпеля, лазерного скальпеля, плазменного и т.д. (Glover J. et al., 1982; Little J. et al., 1991). Но оказалось, что и они не решают проблему в целом, поскольку не устраняют основных факторов интраоперационно-го риска, а также не предупреждают осложнений, связанных с удалением значительной части функционирующей паренхимы (Mala Т. et al., 2001).

Несмотря на совершенствование хирургических методов лечения, число больных с пострезекционной печеночной недостаточностью не уменьшается, а увеличивается, с летальностью достигающей 60-90 % (Юсифоглу Н.Б., 1999; Dhiman R. et al., 1998; Nagasu N. et al., 1999; Matsui Y. et al., 2002; Пархисенко Ю.А. и соавт., 2004).

Дискутабельными остаются вопросы, касающиеся общедоступных хирургических методов, о месте анатомических и атипичных резекций печени, о наиболее оптимальных хирургических доступах к патологическому очагу, о наилучшем способе завершения операции и профилактике осложнений.

Если принять во внимание, что большинство неблагоприятных исходов обусловлено осложнениями, связанными с хирургическим этапом лечения ООП, то становится очевидным, что улучшение результа-

тов лечения лежит на пути их предупреждения, а при возникновении — своевременного, качественного лечения.

Вышеизложенное определило актуальность, цели и задачи данного исследования.

Цель исследования

Оптимизироватьхирургическоелечение очаговых образований печени сучетомнозологической формы,распространенности илокализа-ции процесса. Разработатьметодыпрофилактики интра-и послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания к применению транскутанных лечебных вмешательств под контролем УЗИ и КТ и операций с применением видеолапароскопии и минилапаротомного доступа при истинных кистах и гемангиомах печени в зависимости от их размеров и локализации.

2. Разработать в анатомическом эксперименте и внедрить в клинику комбинированный хирургический доступ к правой доле печени без вскрытия плевральной полости, обеспечивающий оптимальную экспозицию, позволяющий уменьшить травматичность вмешательства и избежать послеоперационных экстраабдоминальных осложнений.

3. Изучить особенности нарушений регионарной и системной гемодинамики у больных с обширными поражениями печени до и во время выполнения анатомических резекций.

4. Разработать схему интра- и послеоперационной профилактики и лечения печеночной недостаточности после анатомических резекций печени, обусловленной исходными нарушениями регионарной гемодинамики, интраоперационной травмой, кровопотерей и временным выключением органа из кровообращения.

5. Изучить закономерности изменений топографо-анатомических взаимоотношений органов верхнего этажа брюшной полости, элементов печеночнодвенадцатиперстной связки после анатомических резекций печени в раннем послеоперационном периоде.

6. На основании полученных данных о пространственном перемещении органов верхнего этажа брюшной полости (прежде всего культи печени) в послеоперационном периоде, разработать технологию интрао-перационной профилактики локальных инфекционных осложнений после анатомических резекций печени; усовершенствовать методы выполнения повторных операций на желчных путях после резекций печени.

Научная новизна

Разработана дифференцированная лечебная тактика применения методов миниинвазивной хирургии (чрескожные вмешательства под

контролем УЗ И и КТ, видеолапароскопические хирургические вмешательства и операции с применением минилапаротомного доступа) в лечении истинных кист и гемангиом печени в зависимости от локализации распространенности и размеров патологического процесса.

Разработан в эксперименте и впервые использован в клинике оригинальный хирургический доступ при выполнении операций на правой доле печени.

Усовершенствованные способы контроля показателей регионарной и системной гемодинамики применены при выполнении анатомических резекций печени. Разработан и впервые применен в клинике способ интраоперационной профилактики печеночной недостаточности при выполнении обширных резекций печени. Усовершенствована технология интраоперационнной защиты печени от гипоксических повреждений, при выключении органа из кровообращения, на этапе выполнении анатомической резекции печени.

Изучена пострезекционная регенерация печени в эксперименте в различные сроки послеоперационного периода при удалении половины печени. На основании выявленных закономерностей определены изменения топографии культи печени и элементов печеночнодвенад-цатиперстной связки после выполнения обширных резекций. Усовершенствована технология профилактики и парахирургической коррекции при возникновении послеоперационных осложнений.

Практическая значимость

На основании изучения диагностической точности методов исследования (УЗИ, КТ, изотопное исследование, и т.д.) конкретизировано место каждого из них в процессе постановки диагноза, определена последовательность их применения в лечебных учреждениях различного уровня оказания медицинской помощи.

Дано аргументированное обоснование широкому внедрению методов органосохраняющего и миниинвазивного лечения истинных кист и гемангиом печени в специализированных отделениях, что позволило уменьшить число дней, проводимых пациентами на лечении в хирургических стационарах.

Внедрены в практическую медицину рациональные доступы при операциях на печени, позволившие снизить процент послеоперационных осложнений.

Разработана и внедрена в практику оптимальная технология выполнения анатомических резекций печени, позволившая за четырехлетний период ее использования улучшить непосредственные результаты лечения (летальность равна 0).

Экспериментальные исследования процессов регенерации резецированной печени позволили разработать и применить в работе хи-

рургических отделений методы профилактики и коррекции послеоперационных гнойных осложнений, разработать и внедрить в клинику технику парахирургической их коррекции и технологию повторных операций.

Практическая значимость также определяется и возможностью использовать полученные данные врачами различных специальностей: терапевтами, рентгенологами, врачами функциональной диагностики, хирургами, анестезиологами в диагностике и лечении этой сложной и многочисленной группы пациентов.

Внедрение в практику

Все разработанные и приведенные в диссертации методы мини-инвазивной, органосохраняющей хирургии, традиционной хирургии печени в полном объеме внедрены и применяются в железнодорожной клинической больнице на ст. Иркутск-Сортировочный, городской клинической больнице № 1, а также в практической деятельности госпитальной хирургической клиники Иркутского государственного медицинского университета на базе Иркутской государственной областной клинической больницы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Чрескожная деструкция доброкачественных заболеваний печени (истинные кисты печени и гемангиомы) при размерах образования от 3 до 5 см — наиболее эффективный метод лечения, который позволяет избежать негативных последствий, связанных с увеличением размеров доброкачественного образования. При размерах истинной кисты печени более 5 см показано ее иссечение с применением видеоэндоскопической технологии либо минилапаротомного доступа. Наличие гемангиомы печени размерами более 5 см и увеличении площади сечения на 100 % в течение года является показанием к энуклеации опухоли.

2. Комбинированный доступ в правом подреберье с рассечением реберной дуги, но без вскрытия плевральной полости обеспечивает наиболее оптимальные условия оперирования на кавальных ворота печени, при меньшем числе послеоперационных осложнений.

3. Непосредственные результаты хирургического лечения опухолей печени, паразитарных и непаразитарных кист печени при выполнении операции в объеме гемигепатэктомии зависят от эффективности применения разработанных способов интраоперационной профилактики печеночной недостаточности и методики зашиты печени от гипоксических повреждений при временном выключении органа из кровообращения на резекционном этапе операции.

4. Профилактика, парахирургическая и традиционная хирургическая коррекция внеорганных гнойников верхнего этажа брюшной по-

лости после выполнения обширных резекций печени, а также техника повторных операций в отдаленные сроки должна основываться на знаниях послеоперационной регенерации и печени и топографо-анато-мических перемещений регенерирующей печени.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены:

• на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Улан-Удэ, 1997);

• на VII конференции хирургов-гепатологов (Смоленск, 1999);

• на международной научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 1999);

• на Всемирном международном конгрессе гепато-панкреато-би-лиарной ассоциации (Мадрид, 1998);

• на V конференции хирургов-гепатологов (Томск, 1997);

• на XIX конгрессе Латиноамериканской международной ассоциации хирургов (Ла-Пас Боливия, 1997);

• на региональной конференции хирургов (Новосибирск, 1998);

• на III съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Москва, 1999);

• на выездной сессии Сибирского отделения РАМН (Иркутск, 2001);

• на региональной конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Иркутск, 2001);

• на областной конференции хирургов (Иркутск, 2002);

• на заседании областного общества хирургов, на Всероссийской конференции (Санкт-Петербург, 2004);

• на XI международной конференции хирургов-гепатологов (Омск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, включая 17 в центральной печати и 2 монографии. Получено 3 патента РФ на изобретение по теме диссертационного исследования. Основные положения диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами на кафедре госпитальной хирургии ИГМУ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 202 страницах машинописного текста, иллюстрирован 33 рисунками, 47 таблицами. Указатель работы включает 295 источников, в том числе 68 на русском и 227 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа состоит из экспериментального и клинического раздела. Клинический раздел включает анализ обследования и лечения 238 пациентов с очаговыми образованиями печени, оперированных в клинике госпитальной хирургии ИГМУ с 1986 по 2003 гг. Средний возраст пациентов был 49 ± 2,4 года (от 16 до 74 лет). Женщин - 163 (68,4 %), мужчин - 75 (31,6 %). У большинства больных (218 чел., 91,5 %) оперативные вмешательства на печени производились в связи с первичным (как доброкачественным, так и злокачественным) очаговым процессом печени, а у 20 пациентов (8,5 %), операции выполнены при метастазах рака различной первичной локализации. Характер патологических процессов представлен в таблице 1.

Таблица 1

Очаговыезаболеванияпечени

Характер объемного образования печени Число больных (%)

Гемангиома 60 (25,2 %)

Аденома 5 (2,1 %)

Гидатидозный эхинококк 44(18,4%)

Первичный ракпечени 40(16,8%)

Метастатический рак печени 20 (8,4 %)

Истинные кисты печени 65 (27,3 %)

Альвеолярный эхинококк 4(1,6%)

Всего 238(100%)

Примечание: в основу распределения пациентов по нозологическим формам положена морфологическая классификация опухолей печени (Goodman, 1987), кисты печени описаны в соответствии с классификацией Б.8. Петровского (1972).

Всем пациентам проводили общеклинические исследования, включающие общие анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, ЭКГ.

Биохимические исследования проводили совместно с отделением лабораторных исследований (зав. отд. Т.С. Белохвостикова) на анализаторе «Синхрон-5» (Beckman, США). Исследовали концентрацию общего белка (г/л), альбумина (г/л), показатели активности аланинами-нотрансферазы (МЕ/л), аспартатаминотрансферазы (МЕ/л), холинэсте-разы (МЕ/л), лейцинаминопептидазы (МЕ/л) в сыворотке крови.

Показатели лабораторных методов исследования в сочетании с клиникой заболевания отражали степень выраженности печеночной недостаточности (Акопян В.Г., 1982). Выделяли печеночную недостаточность легкой, средней и тяжелой степени.

Инструментальные методы диагностики включали: методы диагностического изображения (УЗИ, КТ, дуплекссонография), изотопное исследование (динамическая и статическая гаммасцинтиграфия печени, гам-масцинтиграфия печени с меченными эритроцитами и исследование портальной гемодинамики с применением ректального введения технеция пертехнентата), патоморфологическое исследование препаратов.

Ультрасонография. УЗИ органов живота выполнялось в НКО «МВМХ» Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (директор, член-корреспондент РАМН, профессор Е.Г. Григорьев)

Исследования проводились на ультразвуковом сканирующем комплексе «Bruel & Kjaer» (Дания) тип 1846 в режиме реального времени секторным датчиком 3,5 Мгц.

Аксиальная рентгеновская компьютерная томография выполнялась пациентам на томографе «Somatom DRH» (Simens, Германия) в НКО «МВМХ» Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН.

Исследование проводилось в последовательном режиме (4-8 мм срез, 4-8 мм шаг). Контрастирование использовалось в двух вариантах: пероральное и внутривенное. При КТ-исследовании оценивали форму, величину, структуру печени и ее взаимоотношение с окружающими органами и тканями. Денситометрические показатели печени по условной шкале Хаусфильда составляют в норме 40-60 условных единиц.

Однофотонная эмиссионная КТ печени с мечеными

эритроцитами

Для дифференциальной диагностики преимущественно мелких очаговых образований печени выполняли гаммасцинтиграфию печени с меченными эритроцитами. Метку эритроцитов in vivo проводили по стандартной методике: пациентам последовательно внутривенно вводили содержимое флакона радиофармпрепарата «Пирфотех», растворенное в 5 мл физраствора, и спустя 20 мин — 20 mCi (740MBk) пертехнетата 99mTc. Затем через 20 мин проводили однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (SPECT) на двухдетекторной гамма-камере MULTISPECT II (производства Siemens, Германия) при следующих параметрах сбора информации: ротация детекторов по нециркулярной орбите 180°, 16 проекций по 60 с для каждого детектора, матрица 128 х 128.

При обработке данных в ходе реконструкции получали поперечные, коронарные (фронтальные), и сагиттальные томосцинтиграммы с применением фильтра Butterworth на которых оценивали распределение меченых эритроцитов в паренхиме печени.

Дуплексное сканирование портальной зоны выполняли на ультразвуковых диагностических комплексах Quantum 2000, Sonoline Versa

«Siemens», работающих в режимах серой шкалы, допплеровских: спектральном, цветного картирования потока, энергетического допплеровс-кого картирования, с применением трансдыосеров 3,5-5 МГц.

Изучение артерий включало измерение диаметра, пиковой систолической и конечной диастолической скоростей, средней линейной скорости кровотока. Объемный кровоток по артерии рассчитывался по формуле Анализ спектра доппле-ровского сдвига частот (СДСЧ) включал определение общепринятых характеристик состояния дистального сосудистого русла: индекса резистентности (RI = [Vmax - Vmin] / Vmax), индекса пульсации (PI — [Vmax Vmin] / Vmean).

Регистрацию спектра допплеровского сдвига частот по венам портальной системы проводили на следующих сегментах: ствол воротной вены при сканировании под углом примерно 45° к срединной линии тела в эпигастральной области, селезеночная вена в проекции хвоста поджелудочной железы или ворот селезенки, верхняя брыжеечная вена при продольном сканировании в эпигастральной области.

Изучение венозных показателей гемодинамики заключалось в определении характера кровотока, его направления, диаметра сосуда и средней линейной скорости кровотока. Объемный кровоток по венам портальной зоны рассчитывался по формуле

Комплексное ультразвуковое исследование, включающее сканирование в В-режиме, цветовое допплеровское картирование и импульсную допплерографию сосудов в зоне очагового образования печени (ООП), выполнялось строго натощак. Производилось исследование кровотока внутри и вокруг ООП с применением цветного допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии последующим качественным и количественным анализом спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ).

Количественная оценка кровотока при ООП проводилась по стандартной схеме.

1. Вычисление максимальной и минимальной линейной скорости кровотока (V И V^) и индекса резистентности (RI).

2. Оценка гемодинамики в магистральных сосудах печени (печеночной артерии и ее долевых ветвях, воротной вене и ее долевых ветвях) с помощью вычисления индекса допплеровской перфузии (DPI) = Da/Da + Dv, где Da - объемная скорость кровотока в печеночной артерии, a Dv - объемная скорость кровотока в воротной вене.

Характеристика выполненных операций при различных заболеваниях печени представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств при различных хаболеваниях печени

Объем операции Количество больных

Гемангиомы П =60(100%)

Правосторонняя гемигепатэктомия 6(10%)

Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 1 (1,65%)

Левосторонняя гемигепатэктомия 2 (3,3 %)

Энуклеация 25(41,6%)

Атипичная резекция 23 (38,3 %)

Чрескожная деструкция этанолом 2(1,65%)

Эксплоративная лапаротомия 1 (3,3 %)

Кисты п =65(100%)

Правосторонняя гемигепатэктомия 2 (3,0 %)

Левосторонняя гемигепатэктомия 1 (1,5%)

Лапароскопическое иссечение кист 10(15,3%)

Иссечение кисты из минилапаротомного доступа 6 (9,2 %)

Атипичная резекция 4 (6,1 %)

Иссечение кисты 26 (40,0 %)

Иссечение кисты с имплантацией аллопланта 4 (6,1 %)

Алкоголизация кист печени под ультразвуковым контролем 12(18,4%)

Паразитарные процессы п =48(100 %)

Правосторонняя гемигепатэктомия 9(18,7%)

Левосторонняя гемигепатэктомия 2 (4,0 %)

Эхинококкэктомия 27 (56,2 %)

Атипичная резекция 9(18,7%)

Лапароскопическое иссечение 1(2,0%)

Рак п = 60 (100%)

Правосторонняя гемигепатэктомия 19(31,7%)

Правосторонняя расширенная гемигепатэктомия 4 (6,7 %)

Левосторонняя гемигепатэктомия 8(13,3%)

Атипичная резекция 14 (23,3 %)

Энуклеация метастатической опухоли 4 (6,7 %)

Эксплоративная лапаротомия 11 (18,3%)

Патоморфологическое е исследование

Гистологические исследования выполнялись с использованием стандартных методик (заливка препарата в парафин с окраской по Ван-Гизону, с последующей микроскопической оценкой клеточного состава препаратов). Цитологические и гистологические исследования проводили совместно с областным паталогоанатомическим бюро (начальник бюро к.м.н. Л.П. Гришина).

В разные периоды выполнения диссертационной работы для улучшения результатов лечения пациентов с очаговыми заболеваниями печени нами использовались следующие тактические подходы и интрао-перационные приемы, направленные на максимальное сохранение неповрежденной патологическим процессом паренхимы печени при выполнении хирургического этапа операции. Обсуждаемая технология включала применение чрескожных деструкции, иссечение доброкачественных образований с применением видеолапароскопической методики и минидоступа и органосохраняющих операции (энуклеации ге-мангиом); применение хирургических доступов, снижающих травма-тичность операции; применение интраоперационной защиты печени от гипоксических повреждений при временном выключении ее из кровообращения.

Для оценки эффективности использованных способов лечения больных относили к одной из двух групп.

Пациенты, оперированные с применением перечисленных технологий, составили основную группу (ОГ) - 87 (36,5 %). Пациенты, оперированные с использованием классических технологий, составили группу клинического сравнения (ГКС) — 151 (63,5 %). Принимая во внимание, что внедрение перечисленных методик в клинику происходило последовательно, для оценки эффективности в основной группе выделено 4 основные подгруппы, в соответствии с этапами выполняемой работы.

В основной группе выделяли следующие подгруппы.

Подгруппа 1. Пациенты, оперированные с использованием чрес-кожной деструкции, миниинвазивных и органосохраняющих технологий - 55 (64,7 %) человек.

Подгруппа 2. В 11 (12,9 %) наблюдениях применен разработанный оригинальный доступ в правом подреберье с рассечением реберной дуги, но без вскрытия плевральной полости (патент РФ № 2240732). Эффективность внедрения доступа приведена в сравнении с сопоставимой по объему операций группой пациентов (19 (23,4 %) человек), операции которым выполнены с применением торакофренолапаротом-ного доступа, в тот же временной промежуток (2002—2003 гг.).

Подгруппа 3. 26 (30,5 %) пациентов, у которых при обширных операциях на печени были применены разработанные нами способы инт-

раоперационной профилактики печеночной недостаточности с использованием временного портосистемного шунтирования (Патент РФ № 2222270), интраоперационного мониторирования показателей центральной гемодинамики, с применением катетера Свана — Ганца, последующей коррекцией показателей гемодинамики по разработанной технологии анестезиологического пособия.

Подгруппа 4. 12 (14 %) пациентов, которым избран разработанный вариант завершения операции после гемигепатэктомии с учетом характера выявленных пространственных перемещений культи печени, происходящих в результате ее регенерации в послеоперационном периоде (Патент РФ № 2232550). Разработанная технология включала в себя несколько приемов: применение схемы дренирования правого поддиафрагмального пространства с учетом последующего перемещения культи печени, обработка плоскости резекции печени без применения грубых кетгутовых швов с использованием пластин тахокомба.

Характеристика некоторых приемов интраоперационной

защиты печени

Во время оперативного вмешательства, но до выполнения основного этапа резекции, накладывали портокавальный шунт. Для выполнения манипуляции выделяли одну из ветвей портальной системы, как правило, желудочно-сальниковую вену, а затем - яичниковую из системы нижней полой вены. Между указанными сосудами устанавливают пассивный шунт диаметром 0,5 см. После выполнения резекционного этапа операции и выполнения гемостаза шунт отключали.

При выполнении анатомических резекций печени проводили расширенную схему интраоперационного мониторинга. У всех больных с помощью мониторов HP Viridia 26 (Agilent, Германия) осуществляли постоянную регистрацию ЭКГ с подсчетом ЧСС, АД инвазивным методом, ЦВД, температуры в пищеводе. Центральную гемодинамику изучали с помощью катетера Свана — Ганца (Swan - Ganz 7 F, Gould, США или Ohmeda, Сингапур), проведенного через правую внутреннюю яремную вену в легочную артерию. Регистрировали и рассчитывали МОК, СИ, ДПП, ДЗЛК, СДЛА, СрДЛА, ДДЛА, УО, ИУО, УРЛЖ, УРПЖ, ОПСС, ИОПСС, ОЛС, ИОЛС. Показатели газообмена, электролитного состава плазмы и свертываемости контролировали общепринятыми лабораторными методами.

Инфузионно-трансфузионную терапию пациентам основной группы рассчитывали, ориентируясь на изменение наиболее значимых показателей гемодинамики: общего периферического сопротивления (ОПСС) и сердечного индекса (СИ).

Экспериментальное исследование параметров хирургических доступов

Экспериментальный раздел работы выполнен на 30 трупах, с целью изучения параметров хирургического доступа при операциях на печени. Экспериментальный раздел так же включал серию экспериментов на 60 белых крысах-самцах линии Вистар 6-месячного возраста с массой тела 200—250 г, для изучения параметров регенерации печени после ее резекции.

Для оценки качества хирургических доступов придерживались основных положений теории хирургического доступа А.Ю. Созон-Яро-шевича (1954) и критериев хирургического доступа, описанных СВ. Алабердиным (2002).

Доступность объекта операции характеризовали следующими основными показателями: направлением оси операционного действия, глубиной раны, углом операционного действия, углом наклонения оси операционного действия и зоной доступности (рис. 1).

/А

ГЧа |

В

Б

Рис. 1. Основные параметры хирургического доступа (для точки Е): А-ось операционного действия, Б - длина раны, В - глубина раны, Г - зона доступности, а -угол наклонения оси операционного действия, р -угол операционного действия.

Экспериментальное исследование включало выполнение трех различных доступов, применяемых для операций на правой доле печени. В основной группе было выполнено исследование параметров предложенного нами кос о-переменного доступа, в контрольной группе № 1 - подреберного доступа (Кохера, Федорова, «мерседес»), в контрольной группе № 2 — торакофренолапаротомного доступа. Два варианта доступа — срединная лапаротомия и поперечный доступ типа Шпренгеля — сравнивали для операций на левой доле печени. Изучали следующие критерии доступа: длину, ширину и глубину операционной раны, а так-

же угол операционного действия по отношению к портальным и ка-вальным воротам печени.

Выполнение доступов в группах сравнения выполняли по общепринятым методикам.

После выполнения доступов определяли длину и ширину раны -расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками с противоположных сторон.

Точкой Е (рис. 2) считали портальные и F-кавальные ворота печени.

Для определения угла операционного действия р для точки Е определяли расстояние от точки Е до краев раны (точки А и A¡), соответственно ЕАи ЕА[. Данные измерения переносили на известные стороны треугольника АЕАГ Угол операционного действия в для точки Е

определяли по теореме косинусов, где f¡ = arceos^^ а'е^ '

Глубиной раны EG будет высота треугольника AEAj.

Полученные характеристики хирургических доступов нами вводились в протокол исследования для выполнения последующей математической обработки данных.

A G А,

Е

Рис. 2. Схема определения угла операционного воздействия.

Протокол исследования параметров хирургических доступов включал в себя измерение длины и ширины операционной раны, измерение расстояния от сторон раны к объекту операционного действия.

Вычисление углов операционного действия производили по теореме косинусов. Глубину раны вычисляли математическим путем, определяя высоту построенного на основании измерений треугольника.

Экспериментальное исследование параметров регенерации

печени после ее гемирезекции

Исследование выполнено на основании хронических экспериментов на 60 белых крысах-самцах линии Вистар 6-месячного возраста с массой тела 200-250 г. Эксперимент проведен в зимне-весенний период.

У всех животных в стерильных условиях проводили индукцию печеночной недостаточности путем гемирезекции печени (50 % массы печени), которую производили, удаляя правую центральную и левую боковую доли печени. Критериями исключения из эксперимента являлись интраоперационное кровотечение, интраоперационная остановка дыхания и смерть в течение трех часов после оперативного вмешательства, связанная с нарушениями технологии анестезиологического пособия.

Выведение из эксперимента выживших животных проводили по 20 особей на 2, 5 и 11 сутки послеоперационного периода путем эвтаназии с изучением веса оставшейся части печени, гистологическим изучением структуры печени, забором крови для оценки выбранных биохимических показателей. Забор крови для лабораторного исследования проводили у всех крыс в утренние часы на голодный желудок.

Исследования проводили в лаборатории экспериментальной хирургии НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (зав. лабораторией к.б.н. С.А. Лепехова). Животных содержали в условиях вивария при свободном доступе к пище и воде на рационе питания, соответствующем нормативам ГОСТа «Содержание экспериментальных животных в питомниках НИИ». Все оперативные вмешательства проводили в стерильных условиях под наркозом.

Проводили замеры веса резецированных долей печени, резецированные доли печени отправляли на гистологическое исследование.

После эвтаназии проводили аутопсию. Выполняли тщательную ревизию брюшной полости на предмет внутрибрюшного кровотечения, ревизию культей печени. Проводили замеры веса оставшейся печени и отправляли ее на гистологическое исследование.

Методы статистической обработки результатов

Данные представляли в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й 75-й процентили). При нормальном распределении в выборке данные представлены в средних величинах со средней квадратичной ошибкой.

Величины, выраженные в процентах, приведены в тексте с ошибкой процента. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проведено по критериям Манна-Уитни (U), Вилконса (W) и с помощью точного метода Фишера (F).

Корреляционный анализ данных в выборках с ненормальным распределением производили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs).

Расчет параметров эффективности разработанной тактики лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standard of reporting Trials)

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistics 5/1 for Windows (Statsoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе нашей работы предстояло на основании изучения внутрипеченочной гемодинамики (методом допплерографии) разработать дифференцированный подход к лечению гемангиом и истинных кист печени в зависимости от локализации, размеров и темпов роста

С этой целью мы проводили изучение изменений внутрипеченочной гемодинамики при наличии гемангиом и непаразитарных кист печени в зависимости от их размера и локализации. Для выявления характера гемодинамических изменений, связанных с наличием очагового доброкачественного образования, мы провели количественный анализ спектра доплеровского сдвига частот.

Для выявления направленности влияния размера гемангиомы печени на изменение гемодинамики мы провели корреляционный анализ, результаты которого приведены в табл. 3.

Таблица 3

Корреляция между размерами гемангиомы правой доли печени и дуплекс-сонографическими показателями портальной гемодинамики

Показатель

R (Spearman)

-0,88

<0,05

-0,94

<0,01

-0,94

<0,01

-0,81

<0,01

+0,89

<0,05

-0,92

< 0.01

+0,92

< 0,01

+0,66

<0,05

+0,73

<0,01

В ходе исследования отмечено, что с увеличением размера геманги-омы происходит уменьшение средней скорости кровотока по печеночной артерии за счет снижения периферического печеночного сопротивления ф < 0,01), при этом увеличивается периферическое мезентериаль-ное сопротивление, и увеличивается приток по воротной вене. С увеличением размеров гемангиомы уменьшается периферическое сопротивление в бассейне долевой печеночной артерии (г = -0,91, р < 0,002) с одновременным увеличением периферического мезентериального сопротивления.

Таким образом, чем больше размер гемангиомы, тем более выражены нарушения внутрипеченочной и портальной гемодинамики.

Р

При наличии непаразитарных кист печени нами также отмечено изменение гемодинамических показателей: увеличение периферического сопротивления и уменьшение объемной скорости кровотока.

С увеличением размера кисты отмечено увеличение периферического печеночного сопротивления (р < 0,05) при размерах кисты более 4 см. При этом не отмечено увеличения периферического мезентери-ального сопротивления и увеличения притока по воротной вене.

В связи с наличием непараметрической, статистически значимой корреляции между размерами кисты и периферическим печеночным сопротивлением мы рассчитали линейную регрессию. Изменения периферического печеночного сопротивления в зависимости от размеров кист и гемпнгиом представлены на рис. 3 и 4.

Рис. 3. Зависимость периферического печеночного сопротивления от размера кисты.

Рис. 4. Зависимость периферического печеночного сопротивления от размера гемангиомы.

Представленные данные отражают прямую пропорциональную зависимость нарушений кровообращения в доле печени, пораженной патологическим процессом и размерами очагового образования печени, начиная с размеров кисты 4 см.

Приводимые данные оправдывают выполнение операции в более ранние сроки при обнаружении ООП, в целях сохранения неизмененной паренхимы печени. Это особенно важно при множественном поражении печени и при локализации патологического процесса внут-рипаренхиматозно.

В этой связи мы выделили следующие закономерности:

• доброкачественное образование печени размером более 4 см влечет за собой нарушения внутрипеченочной и портальной гемодинамики;

• степень выраженности имеющих место нарушений пропорциональны размерам образования;

• есть все основания не наблюдать за ростом доброкачественного образования, а выполнять лечебные манипуляции.

Учитывая приводимые данные, чрескожную деструкцию кист этанолом под контролем ультразвукового исследования следует считать операцией выбора при небольших кистах печени (до 5,0 см), расположенных внутрипаренхиматозно. Процедура позволяет уменьшить риск повреждения паренхимы печени при увеличении размеров кисты.

Чрескожная деструкция этанолом гемангиом печени показана при размере до 5,0 см также при внутрипаренхиматозном расположении.

Выполнение миниинвазивной операции считаем показанным при непаразитарных кистах средних размеров (в наших наблюдениях их размер составил 7,8 ±1,9 см, и они отмечены нами в 64,1 % наблюдений) в краевых сегментах, а также при подкапсульном расположении последних. Иссечение кисты с использованием эндовидеохирургичес-кой техники применено нами в 10 (16,35 %) наблюдениях, а в 6 (9,2 %) — использован минилапаротомный доступ. Минилапаротомный доступ особенно оправдан у пациентов, ранее оперированных на органах брюшной полости.

Мы провели ультразвуковую допплерографию у 7 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после выполненных мини-инвазивных операций и выявили, что имевшие место функциональные изменения кровотока в печени носят обратимый характер, что подтверждает исходную гипотезу исследования. Поэтому, мы придерживаемся концепции активной хирургической тактики при небольших доброкачественных процессах в печени.

Гемангиомы средних и крупных размеров приводят к более выраженным изменениям внутрипеченочной гемодинамики, а, следовательно, оказывают влияние на ее функциональную способность и, значит, являются показанием к хирургическому лечению. Одним из теоретических обоснований к стремлению уменьшить объем резецируемой паренхимы печени стало гистологическое исследование макропрепаратов удаленных гемангиом, где во всех случаях между здоровой тканью печени и самой опухолью имеется соединительнотканная прослойка - фиброзная капсула. Наличие фиброзной капсулы предопределило возможность выполнения энуклеации геман-гиом печени. Проведенное нами изучение результатов оперативного лечения таких пациентов доказывает преимущество энуклеации перед резекциями печени. Главным преимуществом вылущивания ге-мангиомы перед резекцией печени являются сохранение всей функционирующей паренхимы печени, сравнительно небольшая операционная травма и отсутствие тяжелой печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде (рр= 0,006).

Таким образом, на основании изучения изменений органной гемодинамики при истинных кистах и гемангиомах печени обоснованы показания к применению миниинвазивных методик в зависимости от локализации, размеров и динамики роста ООП.

С увеличением размеров доброкачественных патологических процессов печени (гемангиома, аденома, истинные кисты) увеличивается сложность и травматичность операции, связанной с его удалением. Кроме того, рост доброкачественного образования влечет за собой изменения внутрипеченочной гемодинамики, выражающиеся в уменьшении периферического сосудистого сопротивления и снижении доп-леровского индекса перфузии при гемангиомах. При кистах печени наоборот имеет место увеличение периферического сосудистого сопротивления в пораженной доле печени. Мезентериальное микроцир-куляторное русло реагирует повышением мезентериального периферического сопротивления с раскрытием артериоло-венулярных шунтов и сбросом мезентериальной крови в портальное русло, минуя капиллярную сеть. Эти данные можно считать отрицательными моментами тактики наблюдения за увеличением очагового образования печени. Исключить отрицательные моменты, связанные с увеличением размеров кисты, либо гемангиомы возможно используя мини-инвазивные технологии, органосохраняющие операции в лечении объемных образований. Применение миниинвазивных методик оправдано при точной диагностике характера и локализации патологического процесса. Применение чрескожных деструкции доброкачественных образований печени небольших размеров (до 5,0 см) при внут-рипаренхиматозном их расположении имеет хорошие непосредствен-

ные результаты и позволяет избежать в последующем повторных исследований для пациента.

Главными преимуществами вылущивания гемангиомы перед резекцией печени (анатомическая резекция, атипичная резекция) можно считать удаление только пораженного участка печени с сохранением функционирующей здоровой паренхимы печени, сравнительно небольшую операционную травму и минимальную кро-вопотерю.

Сравнение по частоте печеночной недостаточности

Таблица 4

Сравнительная характеристика энуклеации и резекций печени

Степень печеночной недостаточности

Отсутствие печеночной недостаточности Печеночная недостаточность легкой степени

Печеночная недостаточность

средней степени

Печеночная недостаточность

тяжелой степени

Осложнения

Группа клинического сравнения(п =33)

15

11(33,3%)

5

8

5

Однако следует помнить, что этот вид операций может быть применен только при определенных условиях: экстраорганное или поверхностное расположение, вне проекции основных магистральных структур печени, при средних и больших размерах опухоли.

Одним из важных моментов, который, по нашему мнению, отражается на количестве послеоперационных осложнений и непосредственных результатах хирургического лечения пациентов с ООП, является выбор оптимального хирургического доступа для выполнения оперативных вмешательств на правой доле печени.

Нами была проведена серия экспериментов по изучению параметров хирургических доступов с применением методики экспериментальной анатомии. Нами проведено сравнительное исследование предложенного нами косо-переменного комбинированного доступа (патент РФ № 2240732 «Доступ к правой доле печени», приоритет от 28 июля 2003 г.) и наиболее широко применяемых разрезов — правого торакофренолапаротомного и правого подреберного доступа.

Мы сравнили основные операционные характеристики срединного доступа и поперечного доступа Шпренгеля при манипуляциях на левой доле печени.

Экспериментальные данные основных характеристик вариантов доступов и результаты исследования приводим далее в таблице 5.

Таблица 5

Оперативные характеристики доступов для левой доли (медиана, нижний и верхний квартили)

Доступ Длина раны, см Ширина раны, см Угол операционного действия по длине к кавальным воротам (град.) Угол операционного действия по ширине к кавальным воротам (град.) Глубина раны, см

Шпренгеля (п-в) 21,5 (21,0-22,0) 16,9 (16,8-17,0) 59,38 (58,26-60,5) 45,25 (44,4-46,1) 14,0 (13,7-14,3)

Ри= 0,003 Р„ = 0,003 Р„= 0,003 Р„= 0,003 Р„= 0,003

Срединная лапаротомия (п-в) 16,75 (16,5-17,0) 13,15 (12,8-13,5) 44,45 (43,9-45,0) 39,65 (38,9-40,4) 12,9 (12,8-13,0)

Примечание: значимость различий определена с помощью критерия Манна-Уитни.

Ширина раны была максимальной при выполнении торакоф-ренолапаротомии и предложенного нами комбинированного доступа (межгрупповые различия незначимы). Угол операционного действия по длине раны, по отношению к портальным воротам статистически значимо больше при выполнении комбинированного доступа, чем при подреберном доступе и торакофренолапаротомии (р = 0,003 и 0,05 соответственно). Угол операционного действия по ширине раны, по отношению к портальным воротам и по длине раны, по отношению к кавальным воротам также статистически значимо больше при выполнении предложенного нами доступа, чем при то-ракофренолапаротомии (р = 0,03 и 0,02 соответственно). При исследовании угла операционного действия по ширине раны по отношению к кавальным воротам межгрупповые различия были статистически незначимыми (р = 0,33). При этом один из важнейших показателей - глубина раны - был статистически значимо меньше при выполнении комбинированного доступа (р = 0,03) по сравнению с торакофренолапаротомией.

Нами проведен сравнительный анализ основных параметров разработанного нами доступа и наиболее широко применяемых разрезов подреберного и торакофренолапаротомии. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Оперативные характеристики доступов к правой доле печени (медиана, нижний и верхний квартили)

Доступ Длина раны, см Ширина раны, см Угол операционного действия, град. Глубина раны, см

по длине к портальным воротам ширине к портальным воротам длине к кавальным воротам ширине к кавальным воротам

Подреберный (п = 6) 17,3 (15,018,6) 13,4 (11,014,8) 100,65 (94,6- • 102,7) 74,0 (68,376,1)

Р2 = 0,003 Рз= 0,003 Р2=0,05 Р3=0,07 Р2 = 0,003 Рз=0,003 Р2= 0,10 Рз= 0,52

Комбинированный (п =6) 2262 (22,222,3) 15,9 (14,816,8) 135,35 (128,3142,1) 98,0 (75,5120,7) 99,8 (98,0102,7) 66,45 (65,871,3) 8,0 (7.78,6)

Р, = 0,003 Рз = 0,003 Р, = 0,05 Рэ = 0,68 Р, = 0,003 Рэ = 0,05 Р, = 0,10 Рэ = 0,03 Рз= 0,02 Рэ = 0,33 Рз ~ 0,03

ТФЛ (п = 6) 24,05 (24,0— 24,2) 15,35 (14,515,8) 119,0 (118,0124,1) 71,0 (66,474,9) 106,0 (103,7108,1) 71,1 (53,172,8) 9,15 (8,99,9)

Р, = 0,003 Р2= 0,003 Р, = 0,07 Р, = 0 68 Р,= 0,003 Рг = 0,05 Р, = 0,52 Рг = 0,03 Рг = 0,02 Р2 = 0,33 Р2=0,03

Примечание: значимость различий определена с помощью критерия Манна-Уитни.

Р,- значимость различий полученных показателей по сравнению с показателями, полученными для доступа по Кохеру; Р2 - по сравнению с комбинированным доступом; Р^посравнениюсторакофренолапаротомией (ТФЛ).

При изучении параметров хирургических доступов, угол операционного действия по отношению к кавальным воротам при подреберном доступе не определялся, в связи с невозможностью провести прямую линию из этого доступа к кавальным воротам печени.

У 8 (42 %) пациентов с торакофренолапаротомным доступом в послеоперационном периоде отмечали развитие гидроторакса, потребовавшего выполнения пункций плевральной полости. В группе пациентов, оперированных с применением разработанного нами доступа, развития гидроторакса не отмечено

При выборе хирургического доступа важным также является оценка телосложения больного, типа грудной клетки. Так, при брахиоформном телосложении величина эпигастрального угла и расстояние между крайними точками реберных дуг больше, чем при долихоформном телосложении. Из этого следует, что поперечные разрезы брюшной стенки при операциях на печени должны выполняться пациентам с резко выраженным брахиоформным телосложением.

Кроме того, отмечено, что положение самой печени по отношению к реберному каркасу также варьирует в зависимости от конституциональных особенностей. У больных с долихоформным телосложением печень может быть полностью прикрыта ребрами, что, безусловно,

затрудняет доступ к органу, особенно к правым его отделам. Наоборот, при брахиоформном телосложении печень может на несколько сантиметров выступать из-под края реберной дуги.

Анализируя параметры и характеристики предлагаемых доступов для правой доли печени мы не нашли значимые различия параметров доступов в зависимости от конституционных особенностей организма, что подтверждает их универсальность.

Обсуждая, полученные нами в этой серии экспериментов результаты, становится очевидным, что при выполнении операций на правой доле печени предпочтительнее применять разработанный нами комбинированный доступ в правом подреберье. Подреберные доступы (Кохера, Федорова, «мерседес») уступают по своим характеристикам комбинированному доступу. Комбинированный доступ имеет преимущества также перед торакофренолапаротомией: он менее травматичен, так как не требует вскрытия плевральной полости, а по представленным параметрам превосходит торакофренолапаротомный доступ. В связи с этим, предложенный нами комбинированный доступ может считаться доступом выбора при выполнении оперативного пособия на правой доле печени. Чтобы подтвердить это, мы провели сравнительный анализ частоты послеоперационных раневых и внут-риплевральных осложнений у пациентов после ТФЛ и предложенного нами комбинированного доступа. При анализе мы отметили статистически значимое снижение внутриплевральных осложнений ^=0,04)

В процессе диссертационного исследования были проанализированы возможные причины, обуславливающие развитие такого осложнения, как пострезекционная печеночная недостаточность, а именно объем интраоперационной кровопотери, длительность интраопераци-онной ишемии печени, длительность операции, длительность интрао-перационной гипотонии. В соответствии с исходной гипотезой исследования, разработка способов профилактики возникновения анализируемых причин и проведение их коррекции, позволит нам воздействовать на возможные механизмы развития послеоперационной печеночной недостаточности.

При анализе, мы получили следующие результаты. С увеличением кровопотери увеличивается вероятность развития печеночной недостаточности и увеличивается степень ее проявления, но следует учитывать, что выполнение планового оперативного вмешательства сопровождается проведением гемотрансфузионной терапии, объем которой пропорционален объему кровопотери. Поэтому, даже при больших объемах кровопотери печеночная недостаточность в раннем послеоперационном периоде развивается не всегда.

Также было выяснено, что развитие печеночной недостаточности в послеоперационном периоде не зависит от времени ишемии печени. В то же время во всех наблюдениях, где зафиксирована артериальная гипотония, отмечена печеночная недостаточность различной степени тяжести. Речь идет об интраоперационной гипотонии и патогенетически связанными с ней нарушениями микроциркуляции (табл. 7).

Таблица 7

Частота развития печеночной недостаточности в зависимости от периода интраоперационной гипотонии

Наличие интраоперационной гипотонии Кол-во операций Развитие печеночной недостаточности (степень)

нет легкая средняя тяжелая

нет 35 (66,0 %) 15 9 11 0

есть 18 (34,0%) 1 0 4 13

д= 0,05 Ря= 0,04 РР=0,7 рР= 0,0001

Оказалось, что во всех случаях развития тяжелой степени печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, был отмечен интраоперационный эпизод гипотонии (рг= 0,0001). Так, частота развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде достоверно (р== 0,05) зависит от наличия во время операции артериальной гипотонии.

Анализируя приведенные данные о влиянии изучаемых параметров (объем кровопотери, длительность сосудистой изоляции печени во время операции и наличие интраоперационной гипотонии) на развитие печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, мы предположили, что наиболее неблагоприятным прогностическим признаком ее возникновения является наличие эпизода снижения артериального давления во время операции. Получив подобные данные мы решили уточнить, отчего даже при массивной кровопотере печеночная недостаточность возникает не всегда, тогда как интраоперационная гипотония ведет к ее развитию (р= 0,05).

Важной причиной возникновения интраоперационной артериальной гипотонии, наряду с интраоперационной кровопотерей, мы посчитали депонирование крови в портальной системе в момент выполнения приема сосудистой изоляции печени, приводящее к снижению венозного возврата в результате пережатия печеночно-двенадцатиперст-ной связки.

Поэтому, разработку мероприятий, направленных на предупреждение и своевременную коррекцию интраоперационной гипотонии, при

удалении четырех и более сегментов печени, мы считаем основополагающей в системе профилактики послеоперационной печеночной недостаточности.

Мы попытались решить эту задачу путем проведения временного интраоперационного шунтирования портальной системы печени (патент РФ № 2222270 «Способ профилактики острой печеночной недостаточности при обширной резекции печени», приоритет изобретения 25 марта 2002 г.).

При выполнении гемигепатэктомий и расширенных гемигепа-тэктомий на этапе пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки мы регистрировали изменения гемодинамических показателей, проявляющиеся снижением центрального венозного давления на 20,0 + 3,05 мм вод. ст. и снижением систолического артериального давления на 10—15 мм рт. ст. от исходных величин.

При планируемой операции в объеме гемигепатэктомий, либо расширенной гемигепатэктомий выполняли временное интраоперацион-ное пассивное портокавальное шунтирование. После выполнения резекционного этапа операции шунт отключали.

Осложнений в виде тяжелой печеночной недостаточности и летальности у пациентов с применением временного портокавального шунтирования не наблюдалось. Всем больным была выполнена резекция печени в объеме гемигепатэктомий. При анализе результатов лечения была установлена тенденция к значимым различиям по частоте возникновения тяжелой степени острой печеночной недостаточности, результаты по летальности в группах статистически не значимы, что, по нашему мнению, можно объяснить недостаточно большим числом наблюдений в основной группе, так как данный метод нами применяется сравнительно недавно.

Тем не менее, применение методики временного портокавально-го шунтирования не решило полностью проблему развития послеоперационной печеночной недостаточности. Поэтому на следующем этапе нашей работы у 12 пациентов во время выполнения резекций печени мы провели интраоперационное мониторирование центральной гемодинамики с использованием катетера Свана - Ганца. Были получены интересные и во многом раскрывающие один из возможных механизмов развития острой печеночной недостаточности — стадийности изменения показателей гемодинамики, данные.

Анализ полученных нами данных выявил следующие закономерности: повышение общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшение значения сердечного индекса являются ранними показателями, быстро реагирующими на изменение объема циркулирующей крови, тогда как уменьшение систолического артериального давления происходило значимо позднее (рис. 5—7).

Рис. 7. График изменения систолического АД

Таким образом, во время резекционного этапа быстрое изменение объема циркулирующей крови приводит к включению такого компенсаторного механизма, как спазм периферического сосудистого русла и централизации кровообращения, что индуцирует статистически значимое изменение общего периферического сосудистого сопротивления (р„— 0,0001) и сердечного индекса (рж= 0,02), в то время как систолическое артериальное давление не изменяется (¿>^=0,65). Значимое уменьшение систолического артериального давления регистрируется только на следующем этапе оперативного вмешательства - обработке культи печени, — когда резервных возможностей организма уже не хватает для поддержки адекватной центральной гемодинамики

Следовательно, коррекцию объема циркулирующей крови необходимо начинать, ориентируясь на изменение показателей общего периферического сосудистого сопротивления и сердечного индекса, которые являются более чувствительными и ранними критериями изменения ОЦК.

К моменту завершения операции систолическое артериальное давление и сердечный индекс статистически значимо не отличаются от показателей в начале вмешательства соответствен-

но), однако общее периферическое сосудистое сопротивление остается значимо выше {р„— 0,01) исходного показателя, что, по-видимому, требует продолжения коррекции объема циркулирующей крови.

Ориентируясь на полученные данные о состоянии центральной гемодинамики при выполнении анатомических резекций печени, мы определили основные подходы к проведению инфузионно-трансфузи-онной терапии во время выключения печени из кровообращения в целях профилактики ее гипоксических повреждений.

Основная задача, которую следует решить, это поддержание основных показателей: ОПСС и СИ на исходных показателях в течение короткого промежутка времени (4—18 мин.) от этапа выключения печени из кровообращения до момента удаления препарата.

Решить поставленную задачу в обсуждаемый промежуток времени нам позволило быстрое введение 200 мл 10% раствора альбумина либо раствора свежезамороженной плазмы в объеме 300 мл. Введение коллоидных препаратов в подключичный катетер начинали тотчас после выключения печени из кровообращения.

В целях поддержания объема циркулирующей крови и адекватной перфузии тканей после включения печени в кровообращение проводили инфузию кристаллоидов и реологических средств. Обоснованием необходимости этого служит сохраняющееся высокое общее периферическое сосудистое сопротивление до момента окончания операции (1400,0-1500,0 дин х с х см-5).

К моменту завершения операции систолическое артериальное давление и сердечный индекс статистически значимо не отличаются от

показателей в начале вмешательства (р^ = 0,17 пр^ = 0,79 соответственно), однако общее периферическое сосудистое сопротивление остается значимо выше {р^ = 0,01) исходного показателя, что, по-видимому, требует продолжения коррекции объема циркулирующей крови. Восполнение компонентов красной крови производили в соответствии с объемом имевшей место кровопотери.

Мы проанализировали динамику индикаторных ферментов печени и показателей белково-синтетической функции печени в раннем послеоперационном периоде. В таблице 8 представлена динамика основных показателей, отражающих функциональное состояние печеночной паренхимы на 2-е, 5-е, 7-е сутки послеоперационного периода в основной группе и группе клинического сравнения.

Таблица 8

Динамические изменения биохимических показателей

_в послеоперационном периоде _

Показатель ОГ | ГКС ОГ | ГКС ОГ I ГКС

2 сутки 5 сутки 7 сутки

Общий белок Р = 0,003 Р = 0,006 Р = 0,003

66,0 (65,0-67,0) 57,0 (48,0-59,0) 68,0 (64,0-69,0) 51,0 (48,0-53,0) 67,0 (65,0-69,0) 56,5 (40,0-59,0)

Альбумин Р= 0,037 Р = 0,003 Р = 0,003

33,0 (32,0-36,0) 29 5 (28,0-31,0) 34 5 (33,0-35,0) 24,5 (18,0-28,0) 34 0 (32,0-35,0) 27,0 (26,0-28,0)

АЛТ Р=1,0 Р = 0,33 Р = 0,06

158,0 (73,0-260,0) 137,0 (109,0-384,0) 62,0 (60,0-64,0) 81,0 (56,0-92,0) 63,0 (60,0-65,0) 80,0 (70,0-81,0)

ACT Р = 0,33 Р = 0,2 Р= 0,024

123,0 (66,0-272,0) 187,5 (125,0-284,0) 54 0 (52,0-^66,0) 72,5 (56,0-98,0) 66,0 (54,0-68,0) 117,0 (71,0-146,0)

ЛАП Р = 0,74 - -

105,0 (73,0-135,0) 116,0 (73,0-135,0) - - - -

Общий билирубин Р = 0,33 Р=0,1 Р = 0,016

15,4 (9,4-41,9) 28,3 (19,6-31,3) 16,0 (9,4-20,6) 34,25 (14,7-52,0) 15,0 (10,8-22,0) 28,5 (23,0-46,0)

ПТИ Р = 0,01 Р = 0,01 Р= 0,1

89,0 (80,0-100,0) 72,0 (70,0-75,0) 88,0 (86,0-90,0) 82,0 (79,0-82,0) 89,0 (87,0-90,0) 83,0 (79,0-88,0)

Фибриноген Р = 0,5 Р=0,1 Р = 0,14

2,75 (2,5-5,0) 2,5 (2,0-3,5) 4,0 (2,9-5,0) 2,6 (2,0-4,0) 3,8 (2,9-5,0) 2,6 (2,0-4,0)

Примечание: ОГ - основная группа (анестезиологическое пособие с применением мониторирования центральной гемодинамики); ГКС - группа клинического сравнения (стандартное анестезиологическое пособие). Значимость различий определена с применением критерия Манна-Уитни.

Приводимые данные о динамике лабораторных показателей в послеоперационном периоде позволяют утверждать, что в основной группе нормализация показателей белково-синтетической функции печени статистически значимо протекает быстрее, нежели в группе клинического сравнения, начиная со вторых суток (рц< 0,04); тенденция эта остается заметной до седьмых суток Проявления цитоли-

тического синдрома в основной группе также значимо меньше к седьмым суткам послеоперационного периода (Ри= 0,024). Протромбино-вый индекс в основной группе значимо выше только в ран-

нем послеоперационном периоде, к седьмым суткам отличия этого показателя в группах становятся незначимыми.

Полученные результаты позволяют нам утверждать, что разработанная технология интраоперационной защиты гепатоцитов, ключевым моментом которой следует считать профилактику и своевременную коррекцию интраоперационной гипотонии, является надежным способом профилактики гипоксических повреждений печени во время временного выключения ее из кровообращения при выполнении анатомических резекций печени.

Разработанные и примененные в клинике способы интраопера-ционной профилактики острой недостаточности печени и способы защиты от гипоксических повреждений при временном выключении ее из кровообращения позволяют достичь безопасности пациента при выполнении сложной и травматичной операции анатомической резекции печени путем значимого снижения проявлений печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

При выполнении анатомических резекций печени мы всегда выполняли мобилизацию и рассечение связочного аппарата, тем самым приводя к объединению брюшинных пространств и топографоанатомическим изменениям, связанным с пространственными перемещениями органов. В процессе замещения оставшейся полости имеют значение как взаимное расположение органов, так и топографоанатомическое перемещение самой печени в результате ее регенерации. Лечение осложнений и выполнение повторных вмешательств на печени невозможно без четких анатомических ориентиров. В анализированной литературе нам не встретилось информации о закономерностях топографо-анатомических перемещений органов верхнего этажа брюшной полости и элементов печеночно-две-надцатиперстной связки в зависимости от сроков послеоперационного периода, что и предопределило следующий этап нашего исследования.

Для решения этой задачи нами проведена серия хронических экспериментов на белых крысах-самцах линии Вистар, которым выполняли гемирезекцию печени. Для анализа дополнительно была введена КГ-1 — это крысы, выведенные из эксперимента через 1 час после выполнения операции.

Нами были получены следующие результаты. Было установлено, что к 11 суткам эксперимента вес резецированной печени увеличивался на 93,07 % по сравнению с исходной (КГ-1). Имелись достоверные различия (pw- 0,002) в приросте ее массы, начиная со вторых суток послеоперационного периода. Отметим, что митотическая активность увеличивается параллельно увеличению массы печени, что свидетельствует о происходящей регенерации печени после ее резекции. Митотическая активность достоверно увеличивалась между вторыми и одиннадцатыми сутками после гемирезекции печени, с резким увеличением с пятых суток (pF= 0,016) и достижением максимального значения к 11-м суткам. Митотический индекс на вторые сутки составил 0,375 ± 0,085, на 11 сутки - 0,825 ± 0,025 (p== 0,018).

Поскольку увеличение массы печени и митотического индекса происходит в сроки до 11 суток после операции, представляла интерес динамика биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени в послеоперационном периоде. Прежде всего, нас интересовали индикаторы цитолитических процессов (АЛТ, ACT) и бел-ково-синтетической функции печени (ХЭ, уровень альбумина и общего белка). Определение уровня трансаминаз в сыворотке крови показало существенное повышение значений АЛТ и ACT на вторые сутки после резекции печени (р < 0,01), с постепенным снижением их уровня к 11 суткам до исходных показателей.

Особый интерес для нас представляла динамика уровня сывороточной холинэстеразы, как раннего показателя активации белково-син-тетической функции печени. Динамика уровня ХЭ носила обратный, в сравнении с показателями цитолиза, характер. Минимальный уровень активности ХЭ был зарегистрирован на вторые сутки послеоперационного периода, со статистически значимым его подъемом (pw< 0,05), начиная с пятых суток после операции. Этот процесс проходил параллельно с увеличением митотического индекса и нормализацией к 11-м суткам послеоперационного периода уровня общего белка, что свидетельствует об усилении восстановительных процессов в печени.

Таким образом, при обработке результатов проведенного экспериментального исследования было установлено, что при неосложнен-ном послеоперационном периоде к 11-м суткам происходит увеличением массы печени на 93,07 %, а лабораторные показатели косвенно отражают динамический процесс изменения массы печени.

Полученные экспериментальные данные согласуются с клиническими наблюдениями, когда при контрольной компьютерной томографии на 11-е сутки послеоперационного периода после правосторонней гемигепатэктомии, линейные размеры культи печени приближаются к исходным значениям. После 11-й суток неосложненного послеоперационного периода изменения топографии верхнего отдела живота

нами не было выявлено. Поэтому, мы посчитали важным изучить движение регенерирующей культи печени и элементов триады печеноч-но-двенадцатиперстной связки в течение обсуждаемого промежутка времени (1-11-е сутки), чтобы иметь возможность прогнозировать их расположение в брюшной полости и взаимное расположение в любой промежуток времени послеоперационного периода (рис. 8).

Рис. 8. Позиции элементов печеночно-двенадцатиперстной связки: Д - проток, А - печеночная артерия, В - воротная вена.

Перемещение регенерирующей культи левой доли печени имеет ряд основополагающих моментов:

• культя печени остается фиксированной в месте впадения печеночных вен в нижнюю полую вену;

• вторая точка фиксации - это внебрюшинная часть левой доли;

• линия резекции, фиксированная гемостатическими швами (если они применялись).

Перемещение триады печеночно-двенадцатиперстной связки происходит единым блоком вокруг оси, расположенной параллельно и посредине между ними.

Таким образом, перемещение культи происходит вокруг, слева направо, вокруг перечисленных точек фиксации, занимая все правое под-диафрагмальное пространство, при этом происходят топографоанатоми-ческие изменения в расположении элементов печеночно-двенадцатипер-стной связки, так как зоны фиксации оставшейся доли печени приводят к ее повороту. При выполнении парахирургических манипуляций и повторных операций, необходимо иметь возможность определять взаиморасположение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки в любой временной промежуток. Это утверждение и стало следующей задачей нашего исследования, которую нам удалось решить при помощи математического моделирования движения элементов гепатодуоденальной связки.

При анализе позиций желчного протока, печеночной артерии и воротной вены было выяснено, что перемещения элементов в области

печеночно-двенадцатиперстной можно представить как вращение, которое они осуществляют единым блоком вокруг оси, расположенной параллельно им и посредине между ними, при этом они не меняют своего взаимного положения.

На основе анализа данных повторных операций нами предложена модель, позволяющая получить данные о положении элементов связки в период восстановления после операции с 1 по 11 день и далее. Разработана методика для расчета координат элементов ПДС. Предложенная нами методика расчета проста и подходит для неосложненного послеоперационного периода.

Иная ситуация возникает, когда имеет место несоответствие дней послеоперационного периода и лабораторных показателей функции печени, которые соответствуют темпам увеличения массы печени в результате ее регенерации. Следовательно, при осложненном послеоперационном периоде целесообразно производить коррекцию временных характеристик в соответствии с наиболее значимыми показателями регенерации печени (индикаторами цитолиза и белково-синтетической функции печени).

Значение угла поворота элементов связки можно определить при помощи следующих уравнений:

«Всна= 0,018 И4 - 0,603 И3 + 6,0044^ - 6,5181 + 269,28 <хп = 0,018 И4- 0,603 и3 + 6,0044г2- 6,5181 + 149,28 аАртерия = 0,018П4- 0,603И3 + 6,0044^-6,5181 + 29,28

где X - время в днях послеоперационного периода.

Исходя из того, что все имевшие место ограниченные жидкостные скопления после резекций печени имели прикультевое расположение, возможность определения перемещений культи печени и элементов ПДС в любой промежуток времени упрощает процесс диагностики локализации патологического процесса.

На основе анализа результатов хирургического лечения 238 пациентов нами разработана применяемая в настоящее время в клинике классификационная схема, учитывающая все возможные осложнения, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Частота отмеченных нами послеоперационных осложнений составила 18,06 %. Наиболее частыми осложнениями во время операции и после нее являются кровотечения и геморрагический шок, острая печеночная недостаточность, гнойно-воспалительные процессы брюшной полости. Мы не ставили перед собой цели провести углубленное изучение всех послеоперационных осложнений, так как профилактика общехирургических осложнений общеизвестна и отличается повсеместно единым подходом.

Остановимся на внутрибрюшных кровотечениях. Они отмечены нами у 12 пациентов после различных операций на печени. Для умень-

шения интраоперационной кровопотери и профилактики послеоперационных кровотечений мы придерживаемся следующих технологических моментов: 1) максимально возможная мобилизация доли печени с перевязкой коротких притоков полой вены; 2) временное выключение печени из кровообращения; 3) перевязка долевых сосудов до этапа рассечения паренхимы; 4) выполнение прецизионного гемо- и желчеста-за по линии резекции без применения грубых кетгутовых швов. Соблюдение этих ключевых моментов позволило нам избежать послеоперационных кровотечений после анатомических резекций печени в течение последних трех лет.

Сорок пять осложнений было связано с ограниченными жидкостными скоплениями и внеорганными гнойниками верхнего этажа брюшной полости.

Способы профилактики гнойных осложнений должны основываться на данных о пространственных перемещениях регенерирующей печени. Необходимым условием завершения операции считаем установку крупнопросветной дренажной композиции с применением активной аспирации по заднему скату диафрагмы. Дренажная композиция для пассивного дренирования устанавливается к печеночнодвенадца-типерстной связке. Удаление дренажной конструкции из поддиафраг-мального пространства оправдано на 5-6 сутки, так как в этот промежуток времени продолжаются цитолитические процессы в культе печени (по экспериментальным данным), и формируются жидкостные прикультевые процессы. Важным в профилактике формирования при-культевых гнойников так же считаем применение ультразвуковых диссекторов-аспираторов и гемостатических пленок, что позволяет избежать применения грубых гемостатических швов.

Обсуждаемая технология завершения операции применена нами у 12 пациентов при выполнении анатомических резекций печени. При анализе результатов лечения в сравнении с группой клинического сравнения установлена статистически достоверная значимость различий (р = 0,04) по частоте возникновения локальных жидкостных скоплений верхнего этажа брюшной полости. При этом снижение абсолютного риска неблагоприятного исхода при применении данной технологии составляет 35,8 %.

Применение разработанной технологии позволяет избегать повторных операций в связи с возникающими гнойными осложнениями в послеоперационном периоде.

В отдаленном послеоперационном периоде повторные вмешательства на желчных путях при возникновении рубцовых стриктур желчных путей, при желчных свищах и желчнокаменной болезни, у пациентов, перенесших анатомические резекции печени, являются серьезным испытанием для хирурга. Сложность проблемы обусловлена рубцовос-

паечным процессом, затрудняющим идентификацию элементов, а также изменением топографоанатомических взаимоотношений анатомических структур печеночно-двенадцатиперстной связки. Взаиморасположение элементов ПДС после одиннадцати суток неосложненного послеоперационного периода остается неизменным, и было описано нами ранее.

Зная эти моменты, для выделения гепатикохоледоха мы пользуемся следующими технологическими подходами. Над телом поджелудочной железы следует выделить и идентифицировать печеночную артерию, и проследить ее далее до места впадения в паренхиму печени. На уровне печеночно-двенадцатиперстной связки артерию следует «обойти», взять на турникет и отвести в латеральном направлении. Следующим ключевым моментом выполнения операции считаем идентификацию и выделение воротной вены над перешейком поджелудочной железы. Важно выделить вену, проследить до места впадения в паренхиму печени, далее взять на турникет и отвести в медиальном направлении. Между отведенными в латеральную и медиальную стороны артерией и веной и следует искать желчный проток. Поиск спавшегося протока в условиях грубых рубцовых сращений представляет известные трудности и должен производиться с тщательным препарированием ткани с применением методики поисковых тонкоигольных пункций.

Таким образом, приводимые данные топографической анатомии, основанные на изучении перемещений регенерирующей печени и элементов ПДС, позволяют избежать ошибок при идентификации элементов связки при выполнении повторных операций.

Динамика возникновения послеоперационных осложнений и летальности за 1987—2003 гг. представлена на графиках (рис. 9—12).

1987-1991 1991-2001 2001-2003

Рис. 9. Динамика возникновения тяжелой печеночной недостаточности после анатомических резекций печени

1987-1991 1991-2001 2001-2003 Рис. 10. Динамика интра- и послеоперационных кровотечений (средние и большие).

1987-1991 1991-2001

Рис. 11. Динамика возникновения локальных жидкостных скоплений и внеорганных гнойников брюшной полости после анатомических резекций печени.

Результаты, полученные в ходе выполненной работы, по нашему мнению, могут явиться предпосылкой для широкого клинического применения разработанной технологии лечения объемных образований печени.

ВЫВОДЫ

1. Доброкачественные образования печени (от 4 см и более) приводят к нарушениям внутрипеченочной гемодинамики. Степень выраженности имеющих место нарушений зависит от размера образования. Выполнение лечебных парахирургических вмешательств, операций с применением эндоскопической и миниинвазивной технологии позволяет избежать негативных тенденций, связанных с увеличением размеров ООП, и сохранить неповрежденную паренхиму печени.

2. Разработанный доступ в правом подреберье с пересечением реберной дуги без вскрытия плевральной полости обладает преимуществом перед торакофренолапаротомией и лишен ее недостатков: а) менее травматичен — не вскрывается плевральная полость, число послеоперационных осложнений значимо ниже (Р/.= 0,04); б) угол операционного действия по длине раны по отношению к портальным воротам значимо больше, чем при подреберном доступе и торакофренолапарото-мии (р = 0,003 и 0,05 соответственно). Угол операционного действия по ширине раны (по отношению к портальным воротам) и по длине раны (по отношению к кавальным воротам) также значимо больше, чем при торакофренолапаротомии (р — 0,03 и 0,02 соответственно). Глубина раны значимо меньше (р = 0,03) по сравнению с торакофренолапаротомией.

3. Временное выключение печени из кровообращения при выполнении гемигепатэктомии и расширенной гемигепатэктомии при отсутствии исходных нарушений портального кровотока сопровождается депрессией центральной гемодинамики (снижение ЦВД на 20 + 3,05 мм вод. ст. и систолического давления на 10-15 мм рт. ст.) и увеличением частоты послеоперационной печеночной недостаточности тяжелой степени.

4. Методом профилактики гемодинамических нарушений при обширных резекциях печени является временное интраоперационное пор-токавальное шунтирование. У пациентов этой группы при анализе результатов лечения установлена тенденция к значимым различиям (Р= 0,058) по частоте возникновения тяжелой печеночной недостаточности в сравнении с группой клинического сравнения.

5. Повышение ОПСС и уменьшение значения СИ следует считать ранними показателями, реагирующими на изменение объема циркулирующей крови во время резекционного этапа операции. Коррекцию ОЦК целесообразно проводить, ориентируясь на изменение этих показателей, поддерживая значение ОПСС и СИ на исходных параметрах во время этапа выключения печени из кровообращения. Показате-

ли, отражающие степень выраженности печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде имеют значимые отличия в сравнении с ГКС. Нормализация показателей белково-синтетической функции печени наступает, начиная со вторых суток а проявления цитолитического синдрома купируются к 7-м суткам.

6. В основе пространственного перемещения культи печени после ее резекции лежит увеличение массы органа вследствие повышения митотической активности гепатоцитов (экспериментально доказано увеличение ее массы на 93,07 % к 11 суткам неосложненного послеоперационного периода).

7. Разработанная схема дренирования и обработки плоскости резекции печени позволила уменьшить число ограниченных жидкостных скоплений и внеорганных гнойников ВЭБП. В случае их возникновения (8,3 % наблюдений), лечебные вмешательства под контролем УЗИ или КТ позволяют проводить адекватную санацию послеоперационных внутрибрюшных инфекционных очагов с учетом установленных особенностей перемещения культи печени после ее резекции.

8. Идентификация элементов печеночно-двенадцатиперстной связки при выполнении повторных операций на внепеченочных желчных путях основывается на данных о взаимных перемещениях элементов гепатодуоденальной связки. После 11-х суток послеоперационного периода в элементах связки печеночная артерия располагается латерально, воротная вена - медиально, гепатикохоледох - кзади и между ними.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении доброкачественных очаговых образований печени (гемангиом и истинных кист) следует использовать приемы органосбе-регательной хирургии: чрескожные деструкции, гемангиомэктомии, сохраняя максимальное количество кровоснабжаемой ткани печени.

2. При наличии доброкачественных образований печени до 5,0 см целесообразно выполнение чрескожных вмешательств, не дожидаясь увеличения размеров образований: при размерах более 5,0 см показано выполнение хирургических вмешательств с использованием миниин-вазивных технологий и приемов органосберегательной хирургии.

3. При выполнении оперативного вмешательства на правой доле печени целесообразно применение разработанного комбинированного доступа. Предложенный нами комбинированный доступ проводится от левого края левой прямой мышцы живота между передними подмышечными линиями, отступя на два поперечных пальца ниже реберной дуги с пересечением правой прямой мышцы живота между первой и второй ее сухожильными перемычками (предотвращается повреждение межреберных нервов, идущих в перемычках). Внутренние косые и

поперечные мышцы разводятся вдоль мышечных волокон. Далее разрез продолжаем по правому 9 межреберью до передней подмышечной линии во избежание вскрытия плеврального синуса.

4. Профилактика острой послеоперационной печеночной недостаточности при выполнении анатомических резекций печени, должна включать: наложение временного интраоперационного пассивного пор-токавального шунта; поддержание показателей общего периферического сосудистого сопротивления и сердечного индекса на исходных значениях, начиная с резекционного этапа операции, путем струйного введения коллоидных растворов и последующего применения реологических растворов после включения печени в кровообращение.

5. Для предотвращения образования локальных жидкостных скоплений и внеорганных гнойников брюшной полости, при завершении резекционного этапа операции, обработку культи печени необходимо производить с применением методик точечного гемостаза с последующим укрытием культи тахокомбом. Дренирование брюшной полости следует осуществлять, основываясь на данных о перемещениях культи печени, путем установки активной аспирационной дренирующей системы, установленной по заднему скату диафрагмы на протяжении 5 суток послеоперационного периода, когда наблюдаются максимальные цитолитические процессы по линии резекции печени, и установкой пассивной дренажной системы под печеночно-двенадцатиперстную связку, сроком на 2 суток.

6. Идентификацию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки при выполнении повторных операций на печени и внепеченоч-ных желчных путях после ранее выполненных анатомических резекций печени рационально проводить, ориентируясь на данные о топографо-анатомическом перемещении элементов связки, учитывая, что после 11-х суток послеоперационного периода печеночная артерия располагается латерально, воротная вена — медиально, а общий печеночный проток - кзади и между ними. Расположение элементов гепатодуоде-нальной связки в различные временные промежутки раннего послеоперационного периода предпочтительно определять, используя разработанную схему или составленные уравнения:

ав = 0,018И4 - 0,603И3 + б.ООФИ2 - 6,5181 + 269,28 ад = 0,018И4 - 0,603И3 + 6,0044^ - 6,5181 + 149,28 аА = 0,018И4 - 0,603И3 + 6,004412 - 6,5181 + 29,28

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойко И. К. Комплексное ультразвуковое исследование внутри-печеночной гемодинамики при очаговых образованиях печени / И. К. Бойко, С П. Чикотеев, Н.Г. Корнилов // III съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (с междунар. участ.): Тез. докл., Москва, 25-28 окт. 1999 г. - М., 1999. - С. 85.

2. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени: Науч.-практ. пособие / Иркут. науч. центр реконструктив. и восстановит, хирургии, Иркут. гос. мед. ун-т // Сост.: СП. Чикотеев, СА. Усов, А.Л. Агрызков, Н.Г. Корнилов. - Новосибирск: Наука, Сиб. издат. фирма РАН, 2000. - 32 с.

3. Динамическая сцинтиграфия в оценке функционального резерва печени у больных с объемными образованиями / И.П. Кузнецов, СП. Чикотеев, А.И. Плеханов, Н.Г. Корнилов// Сибирский мед. журнал. -2001.-№4.-С.50-52.

4. Доплерография в оценке функционального резерва печени в условиях печеночной недостаточности / СП.Чикотеев, А.Н.Плеханов, Н.Г. Корнилов, И.К. Бойко и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - Т. 2, № 5. - С. 105-108.

5. Дуплекс-сонографическая характеристика гемангиом печени / СП. Чикотеев, И.К. Бойко, Н.Г. Корнилов, А.Н. Плеханов и др. // Матер, науч.-практ. конф., поев. 60-летию хирурга Цибикова Е.Н., Улан-Удэ, 14 апр. 2000 г. - Улан-Удэ, 2000. - С. 87-88.

6. Клинико-функциональные изменения печени у больных с печеночной недостаточностью при операциях на печени / СП. Чикотеев, А.Н. Плеханов, Н.Г. Корнилов, С Д. Ешикеева и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - Т. 2, № 5. - С. 36-40.

7. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике очаговых образований печени / СП. Чикотеев, И.К. Бойко, Н.Г. Корнилов, А.И. Плеханов// Мед. визуализция. - 2001. - № 2. - С 55-58.

8. Корнилов Н.Г. Малоинвазивная хирургия очаговых образований печени / Н.Г. Корнилов // Матер, науч.-практ. конф. к 75-летию Респ. клин, больницы им. НА Семашко, Улан-Удэ, 26 нояб. 1999 г. - Улан-Удэ, 1999. - С. 133.

9. Корнилов Н.Г. Мониторирование центральной гемодинамики при обширных резекциях печени / Н.Г. Корнилов, СП. Чикотеев, М.В. Про-копьев // Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С 228.

10. Корнилов Н.Г. Хирургическое лечение очаговой патологии печени (20-летний опыт) / Н.Г. Корнилов, СП. Чикотеев, М.В. Прокопьев // Анналы хирургической гепатологии. — 2004. — Т. 9, № 2. - С. 224.

11. Оперативная гепатология (очерки хирургии печени и поджелудочной железы) / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, Г.И. Сонголов, А.И. Плеханов. - Иркутск, 2001. - Т. II. - 200 с.

12. Печеночная недостаточность: современные проблемы лечения / СП. Чикотеев, А.И. Плеханов, Н.Г. Корнилов, А.И. Товаршинов // Тер. архив. - 2003. - Т. 75, № 12. - С. 77-81.

13. Трансплантация аллогенных гепатоцитов в коррекции острой печеночной недостаточности (обзор литературы) /СП. Чикотеев, АА Ру-нович, А.И. Плеханов, Н.Г. Корнилов // Сиб. мед. журнал. - 2001. — Т. 16, № 2. - С. 72-76.

14. Хирургическое лечение опухоли Клацкена / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, А.П. Агрызков, Е.А. Ильичева // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. — Т. 8, № 2. - С. 178.

15. Хирургическое лечение рака желчных протоков /СП. Чикотеев, М.Б. Шапочник, Н.Г. Корнилов, ЕА Ильичева // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2. - С. 181.

16. Хирургия билиопанкреатодуоденальной зоны / СП. Чикотеев, ЕА Ильичева, Н.Г. Корнилов, М.Б. Шапошник и др. // Бюл. СО РАМН. -

2001. - № 2. - С. 33-39.

17. Хирургия гемангиом печени / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, А.Л. Агрызков, А.И. Плеханов // Анналы хирургической гепатологии. -

2002. - Т. 7, № 1. - С. 270.

18. Чикотеев СП. Диагностика и лечение гемангиом печени / С П. Чикотеев, А.Л. Агрызков, Н.Г. Корнилов // Диагностика и лечение опухолей: Матер, науч. конф. с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья. Тез. докл. — СПб., 1999. — С. 148.

19. Чикотеев СП. Интраоперационные критерии прогноза острой печеночной недостаточности при резекции печени / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, АИ. Плеханов // Бюл. СО РАМН. - 2001. - № 2. - С 29-33.

20. Чикотеев С П. Непосредственные результаты резекций печени при опухолевых ее поражениях / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, А.Л. Агрызков // Диагностика и лечение опухолей: Матер, науч. конф. с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья. Тез. докл., Санкт-Петербург, 30 июня - 1 июля 1999 г. - СПб., 1999. - С. 147.

21. Чикотеев СП. Осложнения резекций печени с объемными образованиями / СП. Чикотеев, АН. Плеханов, Н.Г. Корнилов // Сиб. мед. журнал. - Иркутск, 2000. - № 2. - С. 33-36.

22. Чикотеев СП. Печеночная недостаточность / СП. Чикотеев, А.Н. Плеханов, Н.Г. Корнилов // Очерки хирургии печени и поджелудочной железы. — Иркутск, 2002. - Т. III. — 260 с.

23. Чикотеев СП. Прогнозирование результатов резекций печени при ее объемных образованиях/СП. Чикотеев, АН. Плеханов, Н.Г. Корнилов // Сиб. мед. журнал. — Иркутск, 2000. — № 2. — С 13-17.

24. Чикотеев С П. Современные взгляды на регенерацию печени / СП. Чикотеев, АИ. Плеханов, Н.Г. Корнилов // Хирургия. - 2001. - № 6. - С 59-62.

25. ЧикотеевС.П. Хирургическое лечение опухоли Клацкина / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов // Гепато-гастроэнтерология. — 1998. - Т. 45, май, прил. 2. - С. 288-289.

26. Чикотеев СП. Хирургическое лечение рака печени / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, ЕА Ильичева // Актуальные вопросы онкологии: Сб. статей. - Иркутск, 1998. - С. 93.

Патенты РФ

1. Способ оперативного доступа к правой доле печени: Пат. РФ № 2240732 (приоритет 28 июля 2003) / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, А.И. Панасюк, М.В. Прокопьев (РФ).

2. Способ профилактики острой печеночной недостаточности при обширной резекции печени: Пат. РФ № 2222270 (приоритет 25 марта 2002) / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, А.Н. Плеханов (РФ).

3. Способ пострезекционной регенерации печени в эксперименте: Пат. РФ № 2232550 (приоритет 22 июля 2002) / СП. Чикотеев, АН. Плеханов, АИ. Товаршинов, О.А Гольдберг, СА Лепехова, Н.Г. Корнилов (РФ).

Подписано в печать 15.04.2005. Бумага офсетная. Формат 60х84'/1в.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,1 _Тираж 100 экз. Заказ № 080-05._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

О 9 Щ] 2005

г' ы.

} иле**«»**4 ,

* ¿BÍJSOTtM ,

ш

Актуальность проблемы

Основным методом хирургического лечения очаговых образований печени (ООП) остается резекция печени [25, 159, 208, 284]. Вместе с тем высокая госпитальная летальность при этих операциях (3,2—26,8 % и выше) по данным Б.И. Альперовича [4]; Г.И. Веронского [13, 14]; У. ТУ^ш е! а1. [157], вариабельность и сложность внутриорганной архитектоники сосудов, значительное количество послеоперационных осложнений (13-80 %) [39, 53, 166, 223, 285] оставляют резекцию печени уделом ограниченного числа высококвалифицированных хирургов, выполняющих не более 200-230 операций в течение активной врачебной деятельности [120, 238].

Появление и широкое внедрение методов медицинской визуализации [13, 24, 32, 62, 140, 164, 181, 207], таких как ультразвуковое исследование [10, 21] и компьютерная томография [62, 209] значительно расширили диагностические возможности в хирургии очаговых образований печени [54]. Так, стало возможным неинвазивными методами достоверно выявлять ООП на самых ранних стадиях еще до появления клинических проявлений [51] и количество их оказалось неожиданно большим. По данным .Г. БогЩег [213], только в США по поводу колоректальных метастазов в печень ежегодно ожидают резекцию печени около 5000-6000 больных.

Облегчив раннее выявление ООП, высокоинформативные средства диагностики одновременно выдвинули и целый ряд новых проблем: наиболее рациональной последовательности, эффективности и сочетания диагностических методов [36, 37, 167, 265]; необходимости и возможности изменений хирургической тактики и техники [60, 138, 264]; целесообразности выполнения операции по поводу каждого выявленного ООП и ряд других [40, 54, 148, 151, 152, 192, 268]. Кроме того, нет оснований считать проблему диагностики окончательно изученной, особенно в вопросах, касающихся тех изменений паренхимы печени, которые обусловлены локализацией, размерами и ростом очагового заболевания печени [61, 64].

В связи с этим, в условиях возросшего потока ООП остро стал вопрос о снижении опасности операций на печени [49], об их замене хирургическими и парахирургическими вмешательствами, которые, как правило, менее травматичны, чем резекция,. Принципиально такой подход кажется правршьным, но эти операции возможны при доброкачественных процессах, расположенных частично внеорганно, либо подкапсульно, а основные вопросы возникают при внутрипаренхиматозном расположении патологического процесса, и для этой группы пациентов однозначных тактических решений нет [41].

Кроме рассмотренных, в обсуждении нуждается еще несколько вопросов связанных непосредственно с резекционной хирургией печени. В мире стали появляться аппараты и инструменты, предназначенные для «бескровного» оперативного вмешательства: различные модификации ультразвукового скальпеля, лазерного скальпеля, плазменного и т.д. [49, 179, 204]. Но оказалось, что и они не решают проблему в целом, поскольку не устраняют основных факторов интраоперационного риска, а также не предупреждают осложнений, связанных с удалением значительной части функционирующей паренхимы [25, 189, 269, 293].

Несмотря на совершенствование хирургических методов лечения, число больных с пострезекционной печеночной недостаточностью не уменьшается, а увеличивается, с летальностью достигающей 60-90 % [68, 157, 215, 240].

Дискутабельными остаются вопросы, касающиеся общедоступных хирургических методов, о месте анатомических и атипичных резекций печени [125], о наиболее оптимальных хирургических доступах к патологическому очагу, о наилучшем способе завершения операции [89] и профилактике осложнений [47, 54].

Принимая во внимание, что большинство неблагоприятных исходов обусловлено осложнениями, связанными с хирургическим этапом лечения ООП — улучшение результатов лечения лежит на пути их предупреждения, а при возникновении своевременного, качественного лечения.

Вышеизложенное определило актуальность, цели и задачи данного исследования.

Цель исследования

Оптимизировать хирургическое лечение очаговых образовании печени с учетом нозологической формы, распространенности и локализации процесса. Разработать методы профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания к применению транс кутанных лечебных вмешательств под контролем УЗИ и КТ и операций с применением видеолапароскопии и минилапаротомного доступа при истинных кистах и гемангиомах печени в зависимости от их размеров и локализации.

2. Разработать в анатомическом эксперименте и внедрить в клинику комбинированный хирургический доступ к правой доле печени без вскрытия плевральной полости, обеспечивающий оптимальную экспозицию, позволяющий уменьшить травматичность вмешательства и избежать послеоперационные экстраабдоминальные осложнения.

3. Изучить особенности нарушений регионарной и системной гемодинамики у больных с обширными поражениями печени до- и вовремя выполнения анатомических резекций.

4. Разработать схему интра- и послеоперационной профилактики и лечения печеночной недостаточности после анатомических резекций печени, обусловленной исходными нарушениями регионарной гемодинамики, интраопе-рационной травмой, кровопотерей и временным выключением органа из кровообращения.

5. Изучить закономерности изменений топографо-анатомических взаимоотношений органов верхнего этажа брюшной полости, элементов печеночно-двенадцатиперстной связки после анатомических резекций печени в раннем послеоперационном периоде.

6. На основании полученных данных о пространственном перемещении органов верхнего этажа брюшной полости (прежде всего культи печени) в послеоперационном периоде, разработать технологию интраоперационной профилактики локальных инфекционных осложнений после анатомических резекций печени; усовершенствовать методы выполнения повторных операций на желчных путях после резекций печени.

Научная новизна

Разработана дифференцированная лечебная тактика применения методов миниинвазивной хирургии (чрескожные вмешательства под контролем УЗИ и КТ, видеолапароскопические и операции с применением минилапаротомного доступа) в лечении истинных кист и гемангиом печени в зависимости от локализации распространенности и размеров патологического процесса.

Разработан в эксперименте и впервые использован в клинике оригинальный хирургический доступ при выполнении операций на правой доле печени.

Усовершенствованы и применены при выполнении анатомических резекций печени известные способы контроля показателей регионарной и системной гемодинамики. Разработан и впервые применен в клинике способ интраоперационной профилактики печеночной недостаточности при выполнении обширных резекций печени. Усовершенствована технология интраопераци-оннной защиты печени от гипоксических повреждений при выключении органа из кровообращения на этапе выполнении анатомической резекции печени.

Изучена пострезекционная регенерация печени в эксперименте в различные сроки послеоперационного периода при удалении половины печени. На основании выявленных закономерностей определены изменения топографии культи печени и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки после выполнения обширных резекций. Усовершенствована технология профилактики и парахирургической коррекции при возникновении послеоперационных осложнений.

Практическая значимость

Создана система организации оказания специализированной помощи пациентам с очаговыми заболеваниями печени в Иркутской области и областном центре.

На основании изучения диагностической точности методов исследования (УЗИ, КТ, изотопное исследование и т.д.) конкретизировано место каждого из них в процессе постановки диагноза, определена последовательность их применения в лечебных учреждениях различного уровня оказания медицинской помощи.

Дано аргументированное обоснование широкому внедрению методов ор-ганосохраняющего и миниинвазивного лечения истинных кист и гемангиом печени в специализированных отделениях, что позволило уменьшить число дней проводимых пациентами на лечении в хирургических стационарах.

Внедрены в практическую медицину рациональные доступы при операциях на печени, позволившие снизить процент послеоперационных осложнений.

Разработана и внедрена в практику оптимальная технология выполнения анатомических резекций печени, позволившая получить хорошие непосредственные результаты летальности, равные 0 за четырехлетний период её использования.

Экспериментальные исследования процессов регенерации резецированной печени позволили разработать и применить в работе хирургических отделений методы профилактики и коррекции послеоперационных гнойных осложнений, разработать и внедрить в клинику технику парахирургической их коррекции и технологию повторных операций.

Практическая значимость также определяется и возможностью использовать полученные данные врачами различных специальностей: терапевтами, рентгенологами, врачами функциональной диагностики, хирургами, анестезиологами в диагностике и лечении этой сложной и многочисленной группы пациентов.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены:

• на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Улан-Удэ, 25-27 июня 1997 г.);

• на седьмой конференции хирургов-гепатологов (Смоленск, 14-16 октября 1999 г.);

• на научно-практической конференции с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья (Санкт-Петербург, 30 июня — 1 июля 1999 г.);

• на Всемирном международном конгрессе гепато-панкреато-билиарной ассоциации (Мадрид, 24-28 мая 1998 г.);

• на 5 конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Томск, 25-27 сентября, 1997 г.);

• XIX конгресс Латиноамериканской международной ассоциации хирургов (Ла-Пас, Боливия, 9-12 ноября, 1997 г.);

• на региональной конференции хирургов (Новосибирск, 26-27 ноября

1998 г.);

• на III съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (с международным участием) (Москва, 25-28 октября,

1999 г.);

• на выездной сессии Сибирского отделения РАМН (Иркутск, 31 октября 2001 г.);

• на региональной конференции хирургов "Актуальные вопросы современной хирургии " (Иркутск, 1-2 ноября 2001 г.);

• на областной конференции хирургов (Иркутск, 4 апреля 2002 г.);

• на заседании областного общества хирургов.

• на Всероссийской конференции (Санкт-Петербург, 3 июня 2004 г.);

• на XI международной конференции хирургов-гепатологов (Омск, 15 сентября 2004 г.).

Внедрение

Все разработанные и приведенные в диссертации методы миниинвазив-ной, органосохраняющей хирургии, традиционной хирургии печени в полном объеме внедрены и применяются в Иркутской Государственной областной клинической больнице, железнодорожной клинической больнице на ст. Иркутск-Сортировочный, городской клинической больнице № 1.

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, включая 17 в центральной печати и 2 монографии. Получено 3 патента на изобретение по теме диссертационного исследования. Основные положения диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами на кафедре госпитальной хирургии ИГМУ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 202 страницах, иллюстрирована 33 рисунками, 47 таблицами. Список использованной литературы включает 295 источников, в том числе 68 на русском и 227 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Доброкачественные образования печени (от 4 см и более) приводят к нарушениям внутрипеченочной гемодинамики. Степень выраженности имеющих место нарушений зависит от размера образования. Выполнение лечебных парахирургических вмешательств, операций с применением эндоскопической и миниинвазивной технологии позволяет избежать негативных тенденций, связанных с увеличением размеров ООП и сохранить неповрежденную паренхиму печени.

2. Разработанный доступ в правом подреберье, в правом подреберье, с пересечением реберной дуги, без вскрытия плевральной полости обладает преимуществом перед торакофренолапаротомией и лишен её недостатков: а) менее травматичен — не вскрывается плевральная полость, число послеоперационных осложнений значимо ниже (рР= 0,04); б) угол операционного действия по длине раны по отношению к портальным воротам значимо больше, чем при подреберном доступе и торакофренолапаротомии (р = 0,003 и 0,05 соответственно). Угол операционного действия по ширине раны (по отношению к портальным воротам) и по длине раны (по отношению к кавальным воротам) также значимо больше, чем при торакофренолапаротомии (р = 0,03 и 0,02 соответственно). Глубина раны значимо меньше (р = 0,03) по сравнению с торакофренолапаротомией.

3. Временное выключение печени из кровообращения при выполнении гемигепатэктомии и расширенной гемигепатэктомии при отсутствии исходных нарушений портального кровотока, сопровождаются депрессией центральной гемодинамики (снижение ЦВД на 20 ± 3,05 мм вод. ст. и систолического давления на 10-15 мм рт. ст.) и увеличением частоты послеоперационной печеночной недостаточности тяжелой степени.

4. Методом профилактики гемодииамических нарушений при обширных резекциях печени является временное интраоперационное портокаваль-ное шунтирование. У пациентов этой группы при анализе результатов лечения установлена тенденция к значимым различиям (р?= 0,058) по частоте возникновения тяжелой печеночной недостаточности в сравнении с группой клинического сравнения.

5. Повышение ОПСС и уменьшение значения СИ следует считать ранними показателями, реагирующими на изменение объема циркулирующей крови во время резекционного этапа операции. Коррекцию ОЦК целесообразно проводить, ориентируясь на изменение этих показателей, поддерживая значение ОПСС и СИ на исходных параметрах во время этапа выключения печени из кровообращения. Показатели, отражающие степень выраженности печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде имеют значимые отличия в сравнении с ГКС. Нормализация показателей белково-синтетической функции печени наступает, начиная со вторых суток (ри < 0,04), а проявления цитолитического синдрома, купируется к 7-м суткам.

6. В основе пространственного перемещения культи печени после ее резекции лежит увеличение массы органа вследствие повышения митотической активности гепатоцитов (экспериментально доказано увеличение её массы на 93,07 % к 11 суткам не осложненного послеоперационного периода).

7. Разработанная схема дренирования и обработки плоскости резекции печени позволила уменьшить число ограниченных жидкостных скоплений и внеорганных гнойников ВЭБП. В случае их возникновения (8,3 % наблюдений) лечебные вмешательства под контролем УЗИ или КТ позволяют проводить адекватную санацию послеоперационных внутрибрюшных инфекционных очагов с учетом установленных особенностей перемещения культи печени после ее резекции.

8. Идентификация элементов печеночно-двенадцатиперстной связки при выполнении повторных операций на внепеченочных желчных путях, основывается на данных о взаимных перемещениях элементов гепатодуоденальной связки. После 11-ти суток послеоперационного периода в элементах связки печеночная артерия располагается латерально, воротная вена медиально, гепа-тикохоледох кзади и между ними.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении доброкачественных очаговых образований печени (ге-мангиом и истинных кист) следует использовать приемы органосберегатель-ной хирургии: чрескожные деструкции, гемангиомэктомии, сохраняя максимальное количество кровоснабжаемой ткани печени.

2. При наличии доброкачественных образований печени до 5,0 см целесообразно выполнение чрескожных вмешательств, не дожидаясь увеличения размеров образований: при размерах более 5,0 см показано выполнение хирургических вмешательств с использованием миниипвазивных технологий и приемов органосберегательной хирургии.

3. При выполнении оперативного вмешательства на правой доле печени целесообразно применение разработанного комбинированного доступа. Предложенный нами комбинированный доступ проводится от левого края левой прямой мышцы живота между передними подмышечными линиями, отступя на два поперечных пальца ниже реберной дуги с пересечением правой прямой мышцы живота между первой и второй ее сухожильными перемычками (предотвращается повреждение межреберных нервов, идущих в перемычках). Внутренние косые и поперечные мышцы разводятся вдоль мышечных волокон. Далее разрез продолжаем по правому 9 межреберью до передней подмышечной линии во избежание вскрытия плеврального синуса.

4. Профилактика острой послеоперационной печеночной недостаточности при выполнении анатомических резекции печени, должна включать: наложение временного интраоперационного пассивного портокавального шунта; поддержание показателей общего периферического сосудистого сопротивления и сердечного индекса на исходных значениях, начиная с резекционного этапа операции, путем струйного введения коллоидных растворов и последующего применения реологических растворов после включения печени в кровообращение.

5. Для предотвращения образования локальных жидкостных скоплений и внеорганных гнойников брюшной полости, при завершении резекционного этапа операции, обработку культи печени необходимо производить с применением методик точечного гемостаза с последующим укрытием культи тахо-комбом. Дренирование брюшной полости следует осуществлять, основываясь на данных о перемещениях культи печени, путем установки активной аспира-ционной дренирующей системы, установленной по заднему скату диафрагмы на протяжении 5 суток послеоперационного периода, когда наблюдаются максимальные цитолитические процессы по линии резекции печени, и установкой пассивной дренажной системы под печеночно-двенадцатиперстную связку, сроком на 2 суток.

6. Идентификацию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, при выполнении повторных операций на печени и внепеченочных желчных путях после ранее выполненных анатомических резекций печени, рационально проводить, ориентируясь на данные о топографо-анатомическом перемещении элементов связки, учитывая, что после 11-х суток послеоперационного периода печеночная артерия располагается латерально, воротная вена медиально, а общий печеночный проток кзади и между ними. Расположение элементов гепато-дуоденальной связки в различные временные промежутки раннего послеоперационного периода предпочтительно определять, используя разработанную схему или составленные уравнения: ав = 0,018И4 - 0,603И3 + 6,0044 \2 - 6,5181 + 269,28 ад = 0,018И4 - 0,603113 + 6,004412 - 6,5181 + 149,28 аА = 0,018И4 - 0,603П3 + 6,004412 - 6,5181 + 29,28