Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Факторы риска дисплазий эпителия шейки матки в условиях инфекций, передающихся половым путем, и туберкулеза

Несмотря на существование я настоящее время четкой концепции о фоновых rjpüíjet-си, предргиге и роке шейкл лыпхя (РЩМ), а также тленного и доступного скрининга (ииттаюгнческий метод исследования и КОЛЬПОСюriut) rbcuunJí Я.В.1989). pair шейки матки до настоящего времени остается актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии (Прнлснска* ВН. 2Ш. Киселев В,И, Аюрафяи ЛА, Сударина CO., 2094, Hassan Е, RdaiasC., MtfiaitiaCaki» I el л!. 2002; Васке J. Roosî., 2004) общей структуре заболеваемости органов репродуктивной системы женщин в России Pli IM занимает 3-е место после рака молочной железы и раха тела матки (Давыдов ИИ, 2002; Бебенем Т.Н. 2003; Мазуремко H.H. 2003; Прнлепатя В,И. 2005)

Изменившаяся социально-экономическая обстановка в России обусловила новые тенденции в структуре заболеваемости РШМ. Отмечается существенный рост показателей запущенности. Удельный все больных РШМ HI-TV стадиями л 1990г. составлял 34,2%, 1992г. - 37,1%, в 1995г. - 38.8%, 2005г. - 39,7%. В некоторых регионах России отмечено значительное прсиышешк этих показателей (Старииский В В. 2002; Прилежная В.Н , 2005),

Кроме того, в настоящее время четко прослеживается увеличение заболеваемости у молодых жеитин до 40 лет. Особенно кшетио повышение заболеваемости РШМ у женщин до 29 лет ежегодный прирост составляет 2.1% (Полякова Ü.A-. 2001: Прмлепска* В Н., 2005; Gissroan L. Wotník L„ et ill., 2003; Khleif 2005Í,

Несмотря на снижение заболеваемости ниваншными формами рака щенки матки (Бохман Я В .19891. в течение ли ух последних десятилетий наметилась тенденция к нарастанию заболеваемости днеплазией н РШМ у молодых женщин, больных туберкулезом (Burger M P., et all,, 2002),

По данным ВОЗ трети населения планеты инфицирована туберку лезом. В мире зарегистрировано около 9 млн, новых случаев заболевания туберкулезом, 75% tu которых «рмходнтся ма грулоепособf™ часть населения Туберкуле? уиоагг больше жтписй, чем любая др>1ая инфекции (RosenfeM W.D„ Kaie Е (2003).

В России ит общей смертности от инфекционных болезней ло 75% состарили смертность от туберкул ем и ежегодно регистрируется 75-85 тысяч впервые выявленных больных туберкулезом. Темны роста заболеваемости у мужчин и женщин почти равны Наиболее пораженными являются женщины в «трасте 20*39 лет. В 2005 году, показатель смертности составил 22,1 на 100 тысяч н»селснн* против 21.4 на 100 тысяч в 2(КМ году (Максимов A.A. 2006).

Одной in причин, способствующих ктиишкийо, прогресс прованию и реиидинироваикн» диенлаткн эпителия шейки матки у женщин, больных туберкулезом, считается снижение защитных сил организма за счет нарушений ках системного, так » местного иммунитета, в частности дисфункции местных механизмов защиты слизистых аногеннтальиого тракта (БсШКмнШШ Н.Д, ¡99»; C«vak*nti SM, Efetis F C., Äsutkt L-G-. 2003; Svvanz RJ„ Сох O D., Салют S.B„ 2004).

Инфекция HPV высокого риск« кидается основной. но не достаточной для развития PS1IM (Бохмаи Я В .1ЧН9; Приданная В,Н-, 2004; Нагрет D.M., Roach M S , 2003) Прогрессия клеток, содержащих HPV в ншелик при днеилозиях слабой и тяжелой степени, с последующей малигининией н инвазией опухолевых клеток определяется нарушением контрольных механизмов защиты хозяина - клеточных факторен (Бугрова О.Г., Кира 11.Ф., 1999; JBnsson, С Morin, M-Fortier, 2004).

Изксгно. что любые стойкие изменения ряда компонентов внутренней среды организма и состава крови способствуют развитию определенных патологических состояний, в том числе злокачественных (Беляков. ИМ, 1997; Беклемишев Н А, I99Ä; Haipcr D.M., Roach MS. 2003)

Чем ниже активность клеточного иммунитета и функция макрофагов.

Огромный клинический интерес способствует изучению прогноспгческой значимости секреторной, пролиферэтнвной и лпоптотической акт внести клетки и их взаимодействие в процессе неовщаетмческой траисформкиин иервикального эпителия, начиная с лисп,in вдн и заканчивая иивазнвным раком. Bei это определяет перспективность исследований, напранпениы* на поиск методов продуктивной диагностики и itMMVi «логических uopKtpon для пропниирования иболсвания Все изложенное выше является основанием доя проведения настоящего исследования и определяет цель и задачи роботы.

Цель меслелаивнии

Оценки факторов риска инициации неогепста эпителия шейки мотки на фоне ннфекилй, передающихся половым пут£м и сопутствующего туберкулеза.

1«лачи исследовании

1 Определить частоту дне плозии эпителия шейки матки среди женщин, больных туберкулезом.

2. Оиекить влияние кмеспшх факторов риска (промискуитет, курение, инфекции» передающиеся половым путем) на процессы инициации диеллаэнй эпителия шейки мотки в изучаемых группах.

Д Сравнить цитологические и колыюскопические признаки дис плозий эпителия Wcfifll матки я группах при наличии только инфекций, передающихся половым путем и а условии двойного инфицирования, эа счет инфекции, передающихся половым путей и туберкулеза.

4. Изучить и сравнить иэменшия нммунозоппкекнх показателей сыворотки крови, исрвюйямпй слп ш црн днашазиях эпителия шейки мдткн в условиях двойного инфицирования, та счет инфекций, передающихся половым путйм и туберкулеза

5, Сравнить уровни ис<игтернна в с ы во ротке крови у больных, как маркера степени тяжести днеилаэий эли гелия шейки матки в условиях двойного ннфишфоюния.

Ночная Яншина

Впервые определена частота лиенлаънй ПЛСлня шейки матки среди женщин, больных ty6ep*yflíWM и выявлены значимые факторы риска инициации процесса неоге«еги плоского mwгелия шейки матки.

Впервые про велено комплексное обследование пациенток, больных туберкулйоы и ЛИСЮМЯКЙ элитами шсГгкн матки. включающее изучение спектра возбудителей нифекний, передающихся половым nyrffM, параллельно несколькими методами. Впервые проведено сравнение атипических изменений эпителия икйкн матки при вдлыюскопии в условиях ДВОЙНОГО (ГНфМШДОНЩМ*

Впервые получены данные о более тяжелом течении процесса иеогенсза и плоском эшгтелни в условник двойного инфицирования, -ш счвт ИППЛ II туберкуле*. Изучены некоторые иммунологические показатели крови н иервикп».ной слизи у женщин с иерник&льнымн интразпителнальными неоилазиямн.

Впервые здучеиы уровни неоптерина, как интегрального маркера акгивлпни неточного иммунитета н оценено его влияние из степень тяжести ДЭШМ я условиях двойною инфицирования.

Практ ическая значимость

Комплексное не слело ванне иммунитета, я также содержания проооснйлитсльних цнтояниов н неонтерииа нот полили расшнот. диагносгнчсские критерии лисппалнА эпителия шейки матки в условиях двойного инфицирования. за счет инфекции. передающихся половым пугём, и т)беркудеза, а также проводит», своевременную днппюстику с прогнешфовялмки далыгейгмего течения эвболаваин*.

Полученные данные внедрены а учебный процесс на «эфедре акушерства и гинекологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, в лечебную работу Иркутского областного проти вотчбер кулёчного диелокеера и Иркутского юродского центра молекулярной диагностики iiunhwhin. 1ыимнмыс ня 1шцй1л:

I Дисилаэия эпителия шсйкн мвтки заболевание, инициируемое вирусом папилломы человека, формируется 'пик н протекает тяжелее за C4ÍT инфекций, передающихся полония путём и сопутствующего туберкулеза.

2. Степень тяжести формирования досштий эпителия ШйШ натки обусловлена ил рлжеинин иммунодефицитом п условиях двойного инфицирования, та счет ИППП и туберкул tía.

3 Изменения иммунитета при дисапазня* зпнтелиш шейки матки свидетельствуют о наличии иммуносунреески на фоне повышения уровня пропвспипнтельны* цитокинов.

4, Нсолтсрни является интегральным маркерам ранней .диагностики неогенеза в мителии шейки матки у женщин, больных туберкулезом.

Апробации работы

Материалы работы представлены и обсуждены на юбилейной конференции 6:85 лет городской больницы им. Подгорбунского» (Кемерово. 2005), областной конференции дли акушеров и гинекологом (Иркутск. 2006f ). Вссссийских форумах «Mam. и дитя» (Моени. 2004, 2<КК»г>. региональной иаучно-прохтнчеекой конференции дли акушеров-гниека.иогои и «снерОЛОГОВ (Иркутск, 2006г1, на обласпюй конференции для акушеров и гинекологов (Пермь. 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006г). flj&nHtlUII

По материалом диссертации опубликовано 8 печатных работ

Структур« и объем днегергяяии

Диссертация состоят in введения, обзора литературы, материалов и метолеч. 4 глав собственных исследований, заключения. выполов, практических рекомендации Материалы изложены на 152 страницах машинописного текста, иллюстрированы 6 рисунками. 19 диаграммами и 34 таблицами. Список литературы состоит из 187 цитируемых работ, из них 70 отечественных и 117 зарубежных авторов

ВЫВОДЫ

I, Частота выявления CIN у больных туберкулезом составила 9.4%, ■по превышает показатель частоты в популяции в 3 раза. Па уровень заболеваемости CIN шейки матки влияют известные факторы риска, (р-:0,05). ралинН возраст начала половоЛ жизни (х'-13,96), промискунтгт (¡¿*"2Î,32), курение tf-M), ие исполькнинме презерватива (f-l7JÎ); выраксгашй иммунодефицит * 4) ,4).

2 Частота шгфекштй, передающихся полоны.« путём. в основной группе у женщин, бальных туберкулёзом, составила 93.5%, в группе сравнения у женщин. пс болеющих туберкулезом, - M3¿ соответственно (р>0,05). Инфицирование имеет характер мпкет-инфекоин у 79,5% пациентов. При тгоч частота типиллочавирусной инфекшт составляет 64,10%, трихомоиалиоВ 56,41%.

3. Состояние эпителия шейки матхи при цитологическом исследовании свидетельствует о наличии напцддомввкруатой инфекции (51.28% в основной ipyune, 48,76% в группе сравнения) на фойе воспаления (85,90%, 69.42% соответственно). У женщин, больных туберкулезом, в основной группе преобладают шмимме колмосноахчссжне картины, которые носят более тяжелый характер: толстая лейкоплакия, грубая мозаика, грубая пункции«.

4. Дисплазия этпелия шейки матки у женшин. больных туберкулезом, в сравнении с группой женщин, пс болеющих туберкулезом, развивается на фоне более выраженного иммунодефицита, который выражается снижением числа Т-хслперов (CIX+). Т-лимфощггов (CD3+), В-лимфоцитов, NK клеток, имыупорстудяторного индекса (до 1.02^0,05 про i нв I ,8+0.2 ) ( р' 0.05), повышением концентрации [g G.

5. Уровни IL-1 р. TNF- а в цервикалькой слизи у бодышх ДЭШМ с туберкулезной инфекцией по мерс трастами степени тяжести диеплазии возрастали в 6,5 раз (p<í,05), a уровни Ig Л, G. M а цервккалытоВ слизи свидетельствуют о возникновений дисплаян! игейкн матки на фоне хронического воспалительного промесса (р<0,О5).

6. Уровни неоптернна в кропи при дисплазиях шейки матки легкой и средаей степеней тяжести, ие болеющих туберкулезом, не отличались от показателей иорошх женщин <7,912,1 ниолид, против 7,3±2.6) При дмешдоиях шейки матки и сочетании с тубсркуле»м. уровни неоптернна резко увеличивались (до ]7,6±3,5 нмоль-'л) и нарзегадн по мерс прщресеироваиия степени тяжести диепдаши шейки матки у больных туберкулемм, коррелируя с числом Т-лимфошгто» и нимунорегудяториим индексом (г-0,76; г'0,85. соответственно). Нсоитсрни маркиз ранней диагностики процессов неопланш в плоском эпителии шейки матки у женщин, больных туберкультом

П РА КТИЧЕСКНЕ РЕКОМЕНДЛ ЦМИ

I Женщины. больные туберкулезом, также как и в популяции подлежат скриишпу предрака и рока шейки waren по шподоппкевому мазку, яйишомпиш, обследованию па паинддемовнрусную инфекцию н другие инфекции, передающиеся шиш путём, с морфо.юпркскиы п одтвер жлен и ем диагноза.

2. Жен шипи е выявленной дне плащей зшгтелця шейки матки в сочетании с сопутствующими инфекционными болезнями, должны получать тиотропную терапию с более массивным пммунокорретлрующии лечением до полной элимшишш возбудителей,

Лечение дисплазнй эпителия шейки матсн дотжно включать противовоспалительную этиотропную терапию с последующим хнрурптческим зтаоом при тяжелой степени тяжести течения заболевания.

•4 При дисплазшк зтггелия шейки «аггаг лёгкой и средней степеней тяжести у женщин, больных туберкулёзом контрольная кольпоскоаия, мазки с шейки матки на атипические клетки должны проводиться каждые 6 месяцев, даже нв фоне регрессии заболевания.

5. По уровню неоптернна в плазме крона можно объективно прогнозировать степень тяжести д кпшщ эпителия шейки матки для проведения эффективного лечения н контроля иядотсугсшкм рецидивов.

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Средний возраст пациенток о основной группе (I груша) составил 28.3±2,2 года. и группе сравнения (II группа) 27.4±2.3 года (р>0.05), при этом наблюдалось тенденция к увеличению среднего вепря cm больных в I группе по мерс усиления тяжести поражения. Проведенный анализ показателей подового статуса не выяви.« стати стк'бески достоверных различий в среднем возрасте начала половой жизни между основной группой и группой сравнения (I груши - 16,0±1,0 дет. II группа 17»5а1,6 лег) (рН),05). Однако обнаружены различии в среднем возрасте начали половой жизни между пациентками с CIN и здоровыми женщинами (20±0.5 дет) (р<0.05), Обращает на себя внимание тот факт, что псе Пациентки. включенные в основную группу, начали половую жизнь в возрасте до 18 лет H менее (критерий Стьюдскта i был 0,3. 0.8. и 0.S).

Обнаружена прям» преншрпнйналышя зависимость между числом сексуальных партнеров н частотой ранили» дисплиетнческого процесса в мпэ.

У 66 (84,6%) больных основной группы к моменту начала заболевания было 3 и более половых партнеров. У 36 жентции (46,2%) на протяжении последних 2-3 лег отмечалась частая смена половых парик-ров. В группе сравнения более зрея патовых иартиерол имела К7 (71,0%) женщин (р>0,05), В контрольной труппе 26 (86.7%) женщин имели только ОДНОГО полового партнера (р<0,001 ).

При изучении семейного анамнеза было установлено, что в основной груши и груш «с сравнения преобладали неммужние женщины, однако в основной группе (64.1%) тиковых было несколько больше, чем в группе сравнения (52.1%) (р>0,05). В контрольной группе 28 (93,3%) женщин были замужем (р-Ф.МН к

Определенный интерес представляет изучение особенностей контрацепции у больных с лисплазией шейки млтки.

Установлено, что в основтюй группе ни одна больная постоянно не наюльзоваяв презерватив как средство контрацепции, а группе сравнения таких пациенток было 10 (84%). в контрольной группе 11(36,7%) (р<0,05). Хотя npoueitr женщин, использующих гормональную контрацепцию, был выше в труппе сравнения (13.2%). чем в основной группе (7,7%), но статистически достоверных различий между группами не обнаружено (р-Ч),05) в группе здоровых женщин оральные контрацеитиины принимали 13 (434%) человек (р<0,05). Частота применения остальных методов контрацепции в основной группе и группе сравнения практически не отличалась (критерий t был 04, 0.8, и 0,5),

Представляют интерес полученные данные о влиянии курения ни развитие днепдаяий шейки матки В первой группе курящими были 32 (41,0%) пациенток. (днвгр.З), во второй - 42 (34.71%),{днаф,4). в группе здоровых жен шип 3 (]0%) (р<0,05).

Интересен и тот факт, что яг» 32 курящик в основной группе у в (25,0%) пациенток был установлен диагноз CIN I , у 15 (46.9%) CIN II, у 9 (28,1%) CIN III. Полученные данные лакгг основания сделать заключение о том, что курение является весомым фактором риска CIN,

Основными жадобами, предъявляемыми больными были жалобы на бели, которые носили разнообразный характер (от обильных выделений молочного цвета до слнэнсто-гнойных). В основной группе жалобы на выделения предъявляли 38 (48.72%) женщин, в группе сравнения 58 (47,93%).

В момент обследования в основной группе женщины чяше страдали экстрагениталыгымн заболеваниями 68 (87.2%), чем в группе сравнения 32 (26,4%), что также косвенно свидетельствует о нарушениях и иммунной системе 1 критерий 1 был 2,1; 14; 0.8; 04. и 04)

Длитслыюстъ туберкулезного процесса у женщин в основной группе с днеплазмей эпителия шейки натки составила: менее года у 40 (51,28%) из иих CIN I была у 18 (23.1%). CIN II у 20 (25,6%), CIN III у 2 (2.6%); от I до 5 лет у 23 (29,49%) - CIN I у 7 (9.0%), CIN II у 8 (104%). CIN III у 8

103%); более 5 лет у 15 (19,23%) поймете« - CIN I у 3 (3.8%). CIN II у 7 (9,0%). CIN III у 5 (6.4%),

Туберкулез легких был 73 (93.59%) у женшим с лисплаянми эпителия шейки магкэг Инфнльтргпшный туберку лез имел места у 50 (64.10%), очагокыИ у 11 (14,10%), днсссмнннроваиный у 4 (5,13%), кавернозный у 1(1.28%). фнбрдзнокамериогный у I (1,28%), туберкулез внутрнгрулимх лимфатических узлов у 2 (2,56%). жссулагнвный плеврит у 4 (5.13%).

Туберкулёзом мочсвылелитслыюй системы болели 4 (5,13%). туберкулёзом глаз I (1.2 8%) женшииа Бакгериоиыделнтелямн являлись 32 (41.03%) В длительном здкйнпы контакте с больными туберкулезом состояли 11 (14,10%) ЖСМОП.

Подробному анализу были подвергнуты перенесенные в прошлом гинекологические заболевания, относящиеся к факторам, влияющим на различные звенья репродуктивной системы женщины, а также на состояние иммунитета.

Среди гинекологических заболеваний у 76 больных (97.4%) в I группе и у 63 (52%) во II в прошлом были воспалительные заболевания, из которых наиболее часто встречался сальпннгоофорит - у 36 (46,1%) в I группе и у 42 (34.7%) во II группе, кольпит - у 70 (89.7%) и у 6t (50,41%) соответственно. Кроме того. 8 (10.3%) больных н I группе и 6 (4.9%) по II в прошлом перенесли эндометрит.

При анализе гинекологического анамнеза у больных с лисплазнсй шейки матки, обращает на себя внимание высокая частота еосюшнтеяышх заболеваний придатков матки, специфической и поспеинфичесной инфекции нижнего отдела полового тракта

В ряде случаев CIN протекает на фоне поражений шейки матки другими инфекционными агентами. потому мы тщательно проанализировали наличие в анамнезе у обследованных женщин кольпитов различной этиологии.

Превалировали бактериальный вагиноз у ilfliweirrt* I Группы - у 46

58,97%), во II группе у 44 (36,36%); хронический генитпльиы! клндидоз у 38 (48,72%) в I группе, у 42 (34,71%) во II группе; трихомоноз у 33 (42,31%) в I группе, у 48 (39,67%) во II группе; урогеннтальный хллмндноз у 8 (10.3%) и у 12 (9,92%); остр« Гонорея у 9 (11,54%) и у 9 (7,44%),

Частая аыявляемость бактериальный ИПИПМ и генитального каидндоза у обследованных больных подтверждает существование единых механизмов в геиеэе этих заболеваний, приводящее к изменению вагинального микробиоцсноза и ослаблению местных факторов зашиты, о в дальнейшем к нарушению дифференцирован эпителия шейки матки,

Таким обратом, на основании проведенного анализа можно сделать вывод, что гинекологический анамнез больных с днеплазней эпителия шейки матки часто отягощен воспалительными заболеваниями верхнего и нижнего отделе* гениталий.

При изучении менструальной функции достоверны!! различий между группами не выявлено.

Анализ репродуктивной функции показал, что процент преждевременных родов у пациенток основной группы был в 3 раза выше, чем в группе сравнения. Процентное соотношение артифншнмытх абортов а I и во II группах было почти одинаковым, iro количество абортов у женщин, не имеющих в анамнезе родов, в ] группе было несколько выше, чем во П группе.

В I группе у 32 (41%) больных в анамнезе было указание на невынашивание беременности, что ничительио выше, чем во II группе При анализе осложнений в родах и послеродовом периоде необходимо отмстить, что травматизм мягких родовых путей в I группе в 1,5 раза выше Послеродовый период у 8 (10.3%) больных » I группе осложнился эндометритом, во II группе таких больных было 5 (4,1%),

Таким образом, сравнивая показатели, необходимо отмстить, что пациентки Основной группы имели меньше ролов, более высокий процент вторичного бесплодия, невынашивания и преждевременных родов Кроме того, у НИХ отменялось наибольшее число септических осложнений л послеродовом периоде.

В нашем исследовании мы провели опенку шпини* факторов риска im рИППН CIN шейки матки у женщин, болит* туберкулоюм. используя многофакториое нолШфШПК.

В отдельности каждый из факторен риска не имел существенного значения для развития н прогрессии CIN, а №НВ их ассоциация. Таким образом, модель причин заболевании CIN мультифакторная

В результате вычислений окаилоеь, что на уровень заболеваемости CIN шейки митки лостовер«ю влияли следующие факторы риска (уровень значимости принимали р<0,05): ранний возраст начала полосой жизни, менее 18 лет 13,96; р<0,05Х количество половых партнеров больше трех 132, р<0.05). курение (х^А р<0,05}; не использование презерватива 17.2; р<0,05). выраженный иммунодефицит | " 41,4; р<0,05).

Для оценки комплексного влияния факторов риска на рнмпие CIN шейки матки были рассчитаны: коэффициент множественной корреляции R, 0,79 (R-0.79) и коэффициент множественной детерминации D = R3 - 0,624, Полученный коэффицнс1ГТ свидетельствует о том. что CIN шейки магкн связана с 62,4% нз всех рассмотренных факторов. Это подтверждает существующую точку зрения о миогофа «торном механизме развития CIN шейхи матки.

Множественный корреляцнонно-рсгрессноиный анализ проведен по пяти независимым факторам риска CIN. Линейная модель регрессии строилась, как зависимость функции V от параметров Л, В. С, D, Ё, задающих соответствующие значимые факторы риска. Уровень факторов риска был принят за *1» при его наличии в за «О» - при отсутствии в силу того, что опенки факторов имеют качественный характер

В данной модели наиболее значимыми факторами в основной группе, оказывающими существенное влияние на изменение результативного признака - уровень заболеваемости CIN (Y), оказались: более трех подовых партнеров на протяжении жизни, отказ от использования баририой контрацепции, нммунодсфицнткос состояние. Меньшее течение имел фактор возраст» юч*ла подовой жнзнн и курение.

Наиболее значимыми факторами » группе сравнения оказались - более грек половых партнеров, отказ от использования барьерной контрацепции -иретернати на. возраст начала половой жнзнн ранее 1S лет. курение. Меньшее значение имел фактор иммуиодефицнтного состояния.

При расширенной кальпоскопин эктопия в основной группе выявлена у 20 (25,64%) пациенток, в группе сравнения у 61 (50,41%),

В структуре кольпоскопнчсскнх изменений у женщин, больных туберкулезом в основной группе по сравнению с группой сравнения преобладают аномальные кольпоскопичеенне картины, носящие Солее тяжёлый характер.

Так. у 21 (26,92 %) пациентки основной группе на шейке матки определялась толстая лейкоплакия, у 15(%) тонкая лейкоплакия. Мозаика была выявлена у 59 (75,64%) пациенток, в том числе нежная у 19 (24,36%), ■рубая у 40 (51,28%), грубвя пунктами обнаружено у 37 (47,44%), нежная у 17(21,79%).

В группе сравнения у 29 (23,97%) женщин на шейхе матки определялась толстая лейкоплакия, у 29 (23,14%) тонкая лейкоплакия. Мозаика была выявлена у 55 (45.45%) пациенток, в том числе нежная у 15 (12.40%). грубая у 40 (33.06%). грубая пункта mu обнаружена у 17 (14,05%). нежная у 37 (30,58%).

Обращает на себя внимание тот факт, что при кодмтпекопин у 70 (89.74%) женщин, больных туберкулам и ДЭШМ и у 95 (7841%) женщин, не болеющих зуберкулбзам. выявлено воспаление эпителиального пласта Шейки матки.

После статистической обработки показателей воспалительных изменений на шейке матки, а также неизмененной слншезоП. получены данные, свидетельствующие об однородности обеих групп (критерий

Сшодентв I лип воспалительных изменений был 1.6, для неизменённой шейки чзтки 1.7), В основной группе и гру ппе сравнения статистически достоверно преобладают воспалительные изменения» I - 16,3 в основной и 1= 6,8 в группе сравнения.

Надо отметить, что при расширенной колыюскопин у I (1,28%) женщины в основной группе и у 2 (1,65%) в группе сравнения слизистая оболочка шейки млтки представлялась неизменённой. Таким образом нельзя исключать CIN на фоне HPV-инфскнин при нх обнаружении, даже при кйдьпоскопнчееки неизменённой слизистой оболочке.

Таким образом, проведенное обследование пополню у становить, что днснлазия шейки матки я большеногие случаях развивается на фоне воспалительны?; процессов в шейки матки в осиосной группе в 89,74% случаев, в группе сравнения в 7&51% соответственно Все изменения на шейке матки рассмотрены, как косвенные признаки генктапыюй инфекции, что н было подтверждено затем результатами микробиологического исследования,

При изучении микробиологического спектра получены данные, свидетельствующие о высокой инфицированное™ цервикального канала геннтальной инфекцией как у пациенток основной группы (93,5%). так и у пациенток тру ппы сравнения (94.21%) (р>0,05).

Обращает на себя внимание высокая доля пвлилломавируской (у 64.10% жеишин основной группы и у 52,89% папиеиток группы сравнения) н трихомонадной инфекции у пациенток обенх групп (у 56,41% основной группы н у 52,07% группы сравнения) (р>0.05), а также преобладание смешанной инфекции а обследуемых группах,

У пациенток основной группы преобладает смсишшая вирусно -паразитарная микрофлора (32,05%), в группе сравнения смешанная аирусно-парязитарно-боктериальная микрофлора (29.75%), (р>0,05)

Второй по распространенности у пациенток основной группы оказалась внруено-паразитарно-бактвриадыии инфекция (19,23%), в группе сравнения паразитарно-иируеная инфекция (18,18%), (р>0,05).

1лm и образцы, фактором инициации CIN является Г1ВИ на фоне высокой заболеваемости hi II 11 t.

Мы анализировали иммунологические показателя больных с днеплазней эпителии шейки матки в сравнении с контрольной группой здоровых женщин.

Количество лейкоцитов a rue. в 1 мкл крови у пациенток основной группы (5,28*03, 533Ю.2, 43±1.8) |к имеет значимой резинцы по сравнению с группой сравнении <5,97*0J, 5,78*0.8, 5.12*0,6) и здоровыми женщинами < 5,67*0.2) (р>0,05).

Количество лимфоцитов в процентах у пациенток основной группы ниже средних показателей группы сравнения и моровых женщин, однако, достоверных отличий поденному показателю не выявляю (р>0,05).

Абсолютное количество лимфоцитов в тыс. в 1 мхл крови у пациенток основной группы с днеплззнями легкой и средней степенью тяжести (131*0,19; 1,62*0,44) несколько ниже соответствующих показателей в группе сравнения (232*0,15.1,79*0,14), но отличия не достоверны (р>0,05).

При определении абсолютного количества лимфоцитов у пациенток основной группы с листаниями тяжелой степени обнаруживается их достоверное снижение, но сравнению с группой сравнения и здоровыми женщинами 11,06*034 при норме 13-3.2) (р<0.001 ).

Анализируя показатели клеточного иммунитета у жешцнн. больных туберкулезом с диеллдэнямн шейки матки, был отмечен более выраженный дефицит основных популяций лимфоцитов, по сравнению с группой пациенток без тубсркул£за

У больных с днеплазней шейки матки легкой степени и основной группе наблюдается достоверное снижение количества Т- келперов ( CD4+ ) (474*43.0), по сравнению с группой сравнения (956 ±67,6) (р<0,05), а у больных с дисплавдей шейки матки средней степени достоверное снижение общего коянчеспа Т- лимфоцитов (CD3+) (735 * 40,8) и Т- хелперов ( CD4+ (488±20,0), по сравнению с группой сравнения (1229 ±8! Л; 833 ±64,5) (р<0,05).

В группе жен шин с туберкулёзом н днеплаэией шейки матки тяжелой степени обнаружено достоверное снижение В-димфоцнтоа (48±4,0), NK-клеток ( №5±3б,5) По сравнению с пациентками 6« туберкулёв (86.3 ±7.0; 164 ±64.1) (р<0.05) н достоверное снижение Т-лнмфоцитоя { 717±64,5), Т -хедперов( 3I0±51,0), 1ю сравнению со здоровыми женщинами (р<0.05)

В группе сравнения при днеплазин шейки матки тяжелой степени также наблюдается достоверное снижение уровней Т-Лнифоцнтом (723± 30,8) к Т-хелнероп (397±57,3) по сравнению со здоровыми женщинами

Coothoihckhc cd4/CD8 (IR1) - иммуиорегуляторный индекс - у пациенток основной группы с днеплазяей шейки матки легкой и средней степени (1.4 ЮЛ в; 1.48*0.39) несколько ниже, чем у женщин в группе сравнения (1.9 ±0.36; 1,87± 0,41) и у здоровых женщин (1,8*0.21). но

У больных основной группы с CIN III иммунорегуляторный индекс ( l.02±0,Û5) значительно ниже, чем у женщин с ON III в труппе сравнения (t.l±O,03) и у здоровых женшии (l.8±0J1 ) (р<0.05). что подтверждает более выраженный иммунодефицит у бальных с CJN и туберкулёзом.

Уровни основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови у жеишни с CIN I и CIN II в основной группе н группе сравнения достоверно не отличаются между собой и or показателей здоровы* женщин (р>0.05}. Однако количество иммуноглобулина А - основного иммуноглобулина, обеспечивающего затшгтные механизмы слттзистых оболочек, несколько выше у женщин с туберкулёзом и CIN (198,5^11,2; 178,5*10,2), чем в группе сравнения (177,5*13.4; 168.3*12,2) (р>0,0$) и контрольной группе здоровых женшии ( 1634* 11.0). но отличия недостоверны (pX),0S).

При сравнительном анализе показателей иммуноглобулинов сыворотки крови у пациенток с ли сап аз и ей шейки матки тяжелой степени в основной piQ.05). поданному показателю не выявлено (р>0,05). группе и группе сравнения, выявлено недостоверное снижение у больных туберкулезом IgA и IgM (IgA - Л 1.6*18.4: 151,7*18,4; и IgM -108,1*10,1; 113.6*12,4) (р>0,05) и достоверное повышение Ig G <1894 ±77,3; 1102*45.4) (р<0.05)

Таким обр&юм. туберкулезная инфекция ослабляет защитные механизмы организма женщин, и диепдатия шейки матки у таких больных развивается на фоне более выраженного иммунодефицита.

Важная роль в аокапъиой защите на уровне слизистой поверхности шейки матки принадлежит иммуноглобулинам, все классы которых выделены и первигальном содержимом.

Показатели уровня IgA в цервнкнлт.ной слизи у пациенток с CIN 1 основной группы (3.89+0,12) и в группе сравнения (5,53+0,2 rto) (р>0,05) достоверно выше, чем у здоровых жен шин (0.93+0,06) (р<0,05). У пациенток е CIN II IgA достоверно вы ше у пациенток группы сравнения без туберкудещ (5,78+0.2). чем в основной группе у женщин е туберкулезом (1,37+0.09) (р-=0.05).

Уровень IgG достоверно выше у пациенток без туберкулеза с CIN I и CIN D (14,83+0.6; 15,65+04). чем • основной группе у женщин с туберкулезом (8,97+1,6; 2,87+ 0.9) в у моровых женшин (р<0.05).

Концентрация IgM в цервикальной слизи у пациенток основной группы и группы сравнения с CIN [ и CIN II (049+0.02: 0,83+0.03 н 0,56+0,01; 0.58+0.2) не отличается от паканггедей у здоровых жешцнн (0.60+0.02), лонные достоверны (р<0.05),

При анализе иммунологических показателей цервиклльной слизи получены данные, свидетельствующие о повышение IgA у пациенток основной труппе с CIN I. IgA и IgG л группе сравнения с CIN I и CIN II, что говорит о возникновении и развитии лиспллзнн зпшелня шейки матки на фойе хронического воспалительного процесса в шейки маткн.

У пациенток с тяжелой лисплозией эпителия шейки матки в основной группе мы обнаружили достоверное снижение IgA. IgG (0.08+0.01;

1,07+0,09), а также увеличение IgM (2.35+0,1). по сравнению с группой сравнения - данные достоверны (р<0»05).

Таким образом, лисп,'mum зннтелня шейки у женщин, больных туберкулёзом прогрессирует на фоне угнетения иммунитета и неспецифическол резистентности организма, степень выраженности которого находится с прямой зависимости от тажестн заболевания.

Анализ козффштиеита корреляции Пирсона, при изучении связи выявленной геииталмюй инфекции у пяннипок с туберкулёзом и CIN i н у ВШЩ без туберкулёза с CtN 1 CIN El, с проявлениями воспаления и уровнем иммуноглобулинов IgA и E&G в цервншльиой слизи, показал достоверную связь изменений всех получении* показателей ( г " 0,79; г -0,76).

Нами было проведено исследование содержания EL-Iß. TNFu в цервикальной слизи всем пациенткам с CEN шейки матки. Сравнительный анализ ПОЛучскчых данных показал, что уровни концентрации IL-Iß И TNFo в иервикальной слизи у женшнн с дисплазией шейки матки лёгкой степени основной группы (91,5 +36.1. 44,2+15,7) " труппы сравнения (63.2+36,8; 34.24+9.4) не Имеют значимой разницы между собой к по сравнению со здоровыми женщинами (48.4+I2J; 58,8+8,6) (р>0.05)

Уаелнченне концентрации зтнх шгтокннов отмечено у пяишгток основной группы с CIN И (146,3 +43J; 216.33+51 J), по сравнению с группой сравнения (78.4+41,6; 76.56+10.6}, данные достоверны (р<0.05). к с контрольной группой (48,4+124:58,8+8.6)

Таким образом уровень IL-Iß и TNFa у пациенток основной группы с туберкулёзной инфекций при лисплазнн средней степени возрастает в 3 раза, и в 4.6 раз, по сравнению с контрольной группой здоровых женщин (р<0.05), и в 1,8; 2,8 раз соответстаешю по сравнению с Группой сравнения (р<0,05).

Содержание IL-Iß и TNF« а слизи первнкдльного канала у больных дисплазией тяжелой степени в основной группе (316,9+78,3: 377,6+71,3) достоверно возрастает в 6,5 раза, и в 6,4 раз, но сравнению с контрольной

1 рунной Здоровы* женщин (р<Д05},и в 1,9; 1,4 рай соответственно, по сравнению с группой сцшкап (166,8 ^68,3; 271,05 ±54,6)

Лиши коэффициента корреляции Пирсона при изучении взаимосвязи гашзадьыой лмфе кцнн у пациенток с ,ТЭШМ, проявлениями воемдлелия на оюйкс магкн коиасигрвиисй провоегтаянтельиых щгтокшюв в иервикадьной слизи показал достоверную сильную связь полученных показателей (г=0,78; г=0.76).

Таким образом, дисплазнн эпителия шейки маткн у жешцнн с тубсрку.зСшоЛ инфекцией развиваются на фоне хронического вое падения и более выраженного местного иммунодефицита слизистой. по сравнению с пациентками без туберкулёза,

Содержание псоптсрина в плазме крови у больных дисплазнеП шейки маткн легкой (7,9+2,1) и средней степени тяжести (7,4! 1.9) практически не отличается от показателей здоровых женщин (7.3*2,6). Увеличение конценграцни ЯП отмечено у больных с губсркудРзом и днеидазмей шейки маткн уже при легкой степени тяжести (9,2*2,8), а у паштетов не больных туберкулезом только в случае тяжелой лнеплазии (9,9*3.1), но дшшыс недостоверны. (р>0,05), (днагр.15).

У больных с туберкулезом и дисплазней шейки маткн средней н тяжелой степени значсинс неоитсрина 14,8±3,7 и 17,6*34, что а 2 и 2,4 раза больше показателей в контрольной группе.

Таким образом, прогрссснровапнс дисплазий змггелиа шейки маткн происходит из фойе увеличения уровня неоптерннх Уровень неоптерниа нарастает по мере прогрессирования дисплвзш! зшгтелня шейки матки и коррелирует с числом Т-лимфоцитов, пимунорегуд игорным индексом (г=0,7б, г-0.9). Уровень продукции пеоптерина является наиболее ранним маркером нсопластическнх изменений эпителия шейкн маткн. дифференцирование) реагирующим на тажссть патологического процесса, что позволяет рассматривать исонтерип как днфференцихтыю диагностический критерий для оценки тяжести заболевания.