Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эхинококкозы в Туркмении (клинико-эпидемиологические материалы)

Г- Г.]

'-•щэдарсяшйый комитет санигаию-згащезлюлогл'еслого ндцзора российской вздерации

Российский научно-исследовательский противочу-тай институт "Микробя

На правах рухописи ГЕЩИЕВ Аяиуред Гельдыезич

эхинококков! В тушении (клинжо-эпидешологичесхиб материалы)

14.00.30 - эпидемиология; 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации ка соискание ученой степени доктора кздицкнских наук

Саратов, 1993

/ ьУ/ ) / / -*

(У*

Работа выполнена в Туркменском ордена Xpyxiu народов государственном кедицяаскои институте и в Туркменской НИИ туберкулеза.

Научные консультанты - доктор мздкцинских наух, профессор Н.И.Хотько, доктор медицинских наук Н.Я.Т/кольсхая.

Официальные оппоненты: член-корреспондент PATH, доктор медицинских наук, профессор А.К.Адаиов; доктор медицинских наук, профессор Романенко H.A., доктор медицинских Маслов В.И.

Ведущая организация: Военно-медицинская Академия, (ШОЛА), Санкт-Петербург.

Автореферат разослан

Защита диссертант-: состоится " 199Э г.

в /"5 часов на заседании специализированного совета Д 074.32.01 в Российском научно-исследовательской противочумном институте *Микроб" (410071, г.Саратов, ул.Университетская, 46).

С диссертацией могло ознакомиться в библиотеке института "Микроб".

Ученый секретарь специализированного совета, доктор биологических наук

Корнеез Г.А.

ОБЩ ХАРАКТЕРИСТИКА' РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пэдатадоэшй эхинококхсз - тяжелое паразитарное заболевание хронического течения - для многих стран представляет серьезнуп ССЦиалчнуВ И ЗЯО.ЧОМИ'ч'еСКу» проблем ('.'ЛЮ Technical Report Series, #378, 1967; Katossian et al., 1977).

Борьба с эхняокеккезем представляет серьезные трудности, поскольку проведение активньзе лечебно-профилактических мероприятий требует рекения не только обчебиологическях, мэд;гдетских, Еетергагарных, но я социально-экономических аспектоз проблемы, а также координации усилий многих учреждений и

ведомств.

Среди основных,наиболее актуальных в практическом плане для Туркменистана аспектов проблем эхинококкозоа, следует вцаелить:

- проблему диагностики и дифференциальной диагностики эхи-нококкоза;

- усовершенствование методов оперативного лечения;

- обоснование эффективной системы дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий для различных очагев инвазии, предусматривавшей раннее выявление инвазированных, диспансеризацию лиц с подозрением на инвазия, выявление ранних стадий болезни, их лечение, последующее диспансерное наблпде-ние и реабилитации.

Цели и задачи исследования.

Изучение клинико-эпидез-иологических особенностей гкдати-дозного эхинококкоэа легких в Туркменистане и обоснование дифференцированных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий при этой патологии.

В ходе исследования решались следующие задачи:

- изучение особенностей эпидемиологии гидатидозного эхинококкоэа легких в различных эндемичных зонах Туркменистана;

- изучение особенностей клинического течения гидатидозного эхинококкоэа легких;

- разработка клинихо-лабораторных и инструментальных крите- • риев диагностики гидатидозного эхинококкоза легких и поражений легких непаразктарной природы (туберхулез, абсцедиругщая пневмония. рак легкого);

- разработка методов предоперационной подготовки и хирургической тактики лечения больных с тяжелыми формами гидатидозного ахинококвоза легких;

- оценка эффективности различных методов оперативного лечения гидатидозного ехкнококкоза легких в ближаЯаие и отдаленные сроки с учетом параметров профессионально-трудовой, социальной и медицинской реабилитации больных;

- обоснование тактики дифференцированного диспансерного наблюдения больных гидатидозным эхинококкозом легких.

Научная новизна и практическая значимость работы. Впервые рьщелено две климато-географические зоны на территории Туркменистана, ха-рактеризуЕвдеся различной интенсипностьп распространения гидатидозного эхинококкоза и. установлены основные причины этих различий.

Обоснованы и внедрен;; в клгашчзскув яра.':т;псу современные клкнлко-лабораторпые, иммунологические и инструментальные методы диагностики и д'.-.'^еренциальнсЛ диагностики гидатидозного эхинококкоза легко: и объемных образований непаразитарной природы.

Установлены различия клинического течения гидатидозного эхинококкоза легких и вьделены 2 сснсзные клинические формы заболевания в Туркменистане: г.тгельге шогофокусныэ поражения с частым! рецидивами и доброкачественное течение процесса с ограниченными поражения?.«, склонное к самокуплросання.

Обоснованы возможности широкого применения радикальных операция у больных с т^хелыми, ш ст.е ст в е шшми поражениями легких.

Показана редкость возникновения рецидивов эхкнококкоза и диссеминации процесса при нарушении целостности кисты легкого и излиянии ее содеряимого в бронх или плевряльнуз полость, что позволило разработать эффективные методы хирургического лечения при этих ослотаешгас.

Обосновано построение дифференцированной систеш диспансеризации большое гидатидозным эхлнококкоз см легкие.

Пути реализации результатов исследования. Отдельные фрагменты исследования, рекомендации и вывода опубликованы в научных статьях, методических рекомендациях, доложенных на научных конференциях (ТНИИТ) заседаниях научных обществ.

Выводы и рекомендации, проведенных исследований, внедряются в практику работы медицинских учреждения республики: в клиниках Туркменского НИИ туберкулеза, хирургических отделе-

б

нкях дорожного противотуберкулезного диспансера ст.Азх&Сад Туркменской лседезноЯ дороги.

Дальнейшей задачей является распространение нашего опыта на все хирургические отделения противотуберкулезных диспансеров и общей лечебной сети республики.

Апробация работы. Основные результаты доложены на научно-практической конференции НИИ туберкулеза Туркменистана, посвященной 25-летию института в 1387 г., на Научном съезде фтизиаторов Казахстана в г.Алма-Ате (1988). Материалы диссертации доложены на ученом совете Минздрава Туркменистана в 1988 г. и на научной конференции дорожного противотуберкулезного диспансера 9 б в 1985 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе одна монография. Составлены и опубликованы методические рекомендации по лабораторному обследованию на эхинококкоз, утвержденные начальником вэачебно-санм-тарной службы Среднеазиатской железной дороги.

П о'л ожени я, выносимые на защиту.

I. Поракенность населения гидатидозным эхинококкозсм определяется климато-географическими особенностями территории, интенсивностью порадзния сельскохозяйственных животнюс и социально-экономическими факторами.

2» Результаты хирургического лечения зависят от своевременности диагностики и характера клинического течения паразитарного процесса.

3. Больные с гидатидозным эхинококкозом в предоперационном и послеоперационном периодах и лица с подозрением на инвазию нуждаются в регулярном диспансерном наблэдении, регламент которого должен определяться объемом паразитарного процесса,

характером оперативного лечения и особенностями клинического течения инвазии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из ведения, обзора литературы, раздела собственные исследования, включающего главы Материалы и методы", "Эпидетаологня эхинскокксзоз в ^ркмении", "Клинические проявления, течение и диагностика эхинококкоза легких", "Тактика хирургического лечения больных осложненным эхинококковом легких и ее эффективностью", "Заключение", "Ешзоды" и список литературы. Диссертация изложена на страниц малжнописи, ссдергят 29 таблиц и Ü рисунков. Список цитированной литературы представлен 306 работам» отечественных и 64 иностранная авторов. Преобладающая часть ссылок (62 %) дана на работы последних десяти лет.

Материалы и методы. Под наблюдением находились -554 больных гидатздозным эхинскокхозо!; легких в возрасте от 4 до 63 лет, куггсин 264 и женщин 200. Почти половина на-блвдакгкхся были дети и подростки.

Длительность клинических наблюдений составляла от I года до 16 лет.

Дифференциально-диагностическая группа представлена 60 больными, в тем числе 20 --с абсцгдируюцей пневмонией, 20 -с туберкулезом легких, 20-е новообразованиями легких.

Помимо клинических наблюдений проводилось также массовое обследование населения (2583 человек в 3 велаятах) на наличие эхинококковой инвазии.

Неучена такте пораженность S. grrxiuiosis 132 собак в Ахальском веданте.

Изреженность сельскохозяйственных гивотных изучалась при

забое скота (3840291) и при прижизненном иммунологическом сб-следсгании 819 голов скота.

Для изучения основных механизмов передачи инвазии в Туркменистане оценивались природные факторы! влиязвзде на формирование очагов, пораженность окончательных и проыеауточных хозяев, а также поракекность населен;;л. Оценка проводилась по отчетам Главного статистического управления республики за период 1986-1990 гг. Учитывались особенности рельефа, растительности, животного мира, климатических условий, а также социально-экономические показатели. Эти показатели не включают данные о составе населения,профессиональной дифференциации, укладе быта.

Пораженность ообак изучалась в 5 этрапах Ахальского велая-та во время плановой дегельминтизации 213523 собак. Фекалии собак исследовались копроскопией нативных мазков на наличие онкосфер тениид и при изучении ввделиБамхся при дегельминтизации тениид. Диагноз зхинококноза устанавливался при сопо-ставлешш результатов копроовоскопичгского VI морфологического методов.

Пораженность промежуточных хозяев изучалась методом визуального осмотра легких и печени убойных животных на Ап.хабад-ском мясокомбинате, непосредственно во время забоя. В четырех велаятах порат.енность скота изучалась по отчетам ветеринарных лабораторий за период 1981-1990 гг. Обследовано 2833509 голоз мелкого, рогатого скота, 372372 голов крупного рогатого скота, 53009 голов лоиадей и верблюдов и 5314С1 голов свиней.

Прижизненная диагностика инзазни у гигсгнкх проводилась с помощью глазной аллергической пробы (ГАИ) по типу рзапул Саггоп!. Антиген готовился кз падкости гвдатвдезкого ог.:цсксх-ка в лаборатории Азхобздгкого мясокомбината. Сбс.:одсзано 513 голов скота.

Нами впервые Туржета станс- проведено серологическое обследование сельскохозяйственных .гивотных с использованием реакции 'атекс-штлртинами (РЛА) с эхинококковым диагиости-кумом. Исследования выполнялись стандартна методом с использованием. коммерческого диагностнкума Ставропольского НИИ вакцин и сывороток.■ Всего в Ахальском велаяте обследованы ЗСб голов скота.

Оценка псраженности населения гадатидсзным эхинококкозом легких проводилась по отчетам областных отделов здравоохранения и Министерства здравоохранения Туркменистана за 5 лет, по историям болезни хирургических стационаров республики, а так-™е при массовом обследовании населения в различных регионах республики.

При обследовании населения в первые годы работы использовалась к с и г о- ал л е (. г и чо ~ к ая проба Саггоп!, а с 1£3б г - р-'акция латекс-огглвтинатщи с эхинококковым антигеном (РЛА) (Зорихина В.И., 1961 ), реакция непрямой гемагглютинации - РИГА (Степанковская Л.Н., 1972) и икцуноферментная проба - ИФА (Баллад Н.Е. и соавтор., 1979 ). Исследование сывороток проводилось параллельно в НИИ туберкулеза в г.Ашхабаде и НШЦА, результаты сопоставлялись.

При массовом обследовании использовалась также фтоорография легких. Все исследования выполнялась киеплексно по графику. За период 1986-1989 гг обследовано 1280937 человек в 5 ведантах.

На основании результатов обследования проведено картирование территории республики с взделеннем наиболее пораженных зон, отражена заболеваемость населения по велаятам я этрапам. Составлена сводная карта.

Все наблюдаемые болыше в стационаре были обследованы с использованием сбщеклкнических, стандартных лабораторных, био-

химических, инструментальных методов, позволяете оценить обг;ее состояние больных, объем поражения и выраженность функциональных, структурных нарушений пораженного органа. Выполнялись рентгеноскопия, рентгенография в прямой и боковой проекциях легких и томографическое исследование у 50 больных по специальным показаниям (подозрение на прорыв кисты в бронх; прорыв кисты в плевральную полость; дифференциация обгемного процесса, расположенного вблизи крупных бронхов; необходимость оценки состояния бронхиального дерева в период предоперационной подготовки) проводилась бронхоскопия.

При сочетанных поражениях для уточнения топографии и объема' поражения легких и печени проводилось сканирование органов. Исследование выполнялось на гамме-камере "Тошиба" (Япония) с использованием 99 М%е-коллоида'

Отдельным больным выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ).

Иммунологическое обследование на наличие противоэхинококко-вых антител выполнялось с .использованием вьнеуказанных методов.

На всех наблюдавшихся и оперированных нами 92 больных заполнялись специально разработанные каш карты с указанием эпидемиологического анамнеза, результатов проведенных исследований и выполненных лечебных мероприятий. ■

При математической обработке материала по пораженности населения, крупного и мелкого рогатого скота, сс5ак, свиней, верблюдов и других эпидемиологических параметров использован метод определения тенденции по методу наименьших квадратов и вычисления коэффициента корреляции (Львов Д.К. с соавт., 1968, 1969; Плохинский H.A., 1970; Лванга С., 1978; Сергиев В.Н., Никоноза В.А., 1980; Врубель С.И., Хотько И.И., 1933).

Статистическая обработка проводилась согласно рекомендациям В.Ю.Урбах (1975), И.Т.Еевченяо и соазг. (1970). йычзсления проводились с использованием ¡¿K-6I и разработанных нами программ (Ашлзрн;: И.П., Еоро'ьеэ A.A., 1952; Сепетлиев Дгл.. I97B).

Особенности эпидемиологии г и дат и доз и ого эхпнококкоза легких в Туркменистане. Проводилось изучение климато-географических особенностей территории Туркменистана, а тскр.о оценка ее демографической и социально-экономической характеристик на настоящий момент.

Нами звделены две принципиально различающихся по лзгогим параметра территории, которые характеризуется различной по-раженностью промежуточных хозяев эхинококковой инвазией.

Зона I, включающая карийский, Ахальский, Лебабский велаяты, характеризуется жарким сухим климатом. Представляет собой пустыни или полупустыни. Интенсивно развито овцзводство. Население преимущественно сельское, экономический уровень невысок. Коммуникации слабо развиты. Порат.онкость населения в этой зоне (показатель на 100'тыс.населения) составляет в среднем 25,5 и колеблется в различных этралах от 10 до 41.

Зона 2, включающая Балаканский, Дапаузский .велаяты, характеризуется горным и предгорным рельефом, высокой влг.тностьп, более низкой среднегодовой температурой. Растительность стабильная. Развито овцеводство, разведение крупного рогатого скота. Экономический уровень визе. Срзднемноголетк:;й показатель (на 100 тыс. населения) составляет 10,5.

Показатели пораженностн населения годнскоккозом холеблют-ся от 0,1 до 21 (рис. I ).

ъ?

"О v

>W «J / н__/. i. \ . • , С

•r.>/VS 'I 7 /.>>r*j>

Пооакенность населения Туркменистана

ЭХИНОКОККОООМ

'показатель на 100 ООО населения'

- номера íiT'jc'inoíi

Для уточнения рели промежуточных хозяев в формировании очагоз инвазии в различных регионах республики изучалась пора-женность различных в:щов сельскохозяйственных животных (¿¡?С, КРС, свиньи, верблюды, л о™ ад и) гидатидозным эхинококком. Эти исследования выполнялись при осмотре туш убойного скота на мясокомбинатах республики. Мелкий рогатый скот оказался иква-эированним в 11,7 %, крупньй рогатый скот - в 11,1 %; лошади и верблюды - з 4,6 свиньи - в 8,3 %. Инвазиров&нность животных в зоне I была значительно выле, чем в зоне П к соответственно составила (в среднем) для мелкого рогатого скота 13,4 %. крупного - 15,9 %, верблюдов и лотадей - 9,7 %, свиней - 9,2 % в первой и 1,95; 2,35; 0,СЗ; 0,02 - во второй зоне. Эту различия касались всех видое животных, но, по-видимому» наибольшую эпидемиологическую роль имели различия в по-разгенности мелкого рогатого скота, поскольку о.щы являгтея основными промежуточным! хозяевами эхинококка в республике, ввиду их многочисленности и особенностей биологического развития возбудителя в их организме. Падатидозный эхинококков у овец характеризуется пытьм зародышевым слоем и наличием дочерних ккст (Матчанов П.л1. и соазт., 1977; Садиков В.М., 1973; Ьогга1еШ а ¿егге1Лд. ,1973), тогда как для крупного рогатого скота, лошадей и верблюдов характерны неплодоносные кисты (Садыков В.М., 1973; Матчанов Н.М. и соавт., 1977).

Изучение динамики показателей пораженности сельскохозяйственных жизотных установило снижение этих показателей для КРС и ;4РС в 3 раза по данным отчетов и наших исследований за период 1981-1990 гг. по сравнению с данным;! 1960-1970 гг. (Бабаев О.Г., 1978, 1982). При этом пораженное» лошадей и верблюдов существенно не изменилась, а свиней даже возросла.

При кмьуналогическом обследовании животных методами ГАП к РЛА получены данные о более высокой порахе.чности по сравнении с данными» полученными при обследовании животных при убое.

Так, если при патанатомическом исследовании выявляемость эхиаококкозов составила для мелкого рогатого скота 11,2 %, крупного рогатого скота 9,5 %, свиней 7,0 %, лосадей я верб-яодоа 4,1 55, то ГАП выявила соответственно - 18; 8,3; 3,4; II,5 %t а РЛА - 18,3; 11,8; 17,1; 20,9 %. Эти различия можно объяснить тем, что натичие противоэхинококковьк антител у животных свидетельствует о том, что произоала встреча с возбудителем. При этом но у катдого »цветного с положительной серологической реак!?1ей формируется паразитарное поражение, выявленное при убое. Возможна гибель возбудителя до формирования паразитарного очага или спонтанная его гибель на ранних стадиях - абортивные формы заболевания и кальцификавдя очага. Высокая частота положительных г-теунол о гических реакций свидетельствует сб интенсивности циркуляции возбудителя в данном i

очаге.

Сравнение результатов обследования группы животных по глазной аллергической пробе и реакции латекс-агглютинагяи дали близкие результаты. Все же следует считать, что латекс-агглютинация более специфична, чем аллергическая проба.

Проведенные нами исследования выявили прямую зависимость псраяешоста сельскохозяйственных животных эхинококкоз он от числа животных а ивдис-здуально^ хозяйстве.

Менее убедительные данные о роли окончательных хозяев -соСак - в передаче инвазии человеку. Кали установлена порьтен-ность собак на урегн: 4,8 %. Эти данные не явлдатся исчерпывающими, B-itay огргцшченаоста объема обследования. Однако, учи-

тквая наличке у населения больного числа собак, беспривязного их содержания, дат.э эта данные свидетельствуют о больпоЯ роди собак в формировании очагоз гидатндоэного охннококкоза в республике. Полученные данные,очевидно,могут бить корректирована при более масштабном обследовании.

При изучении эпидемиологии зхинококкоза мы преяде всего пытались установить уровень пораженное™ населения.

Более четкие представления о заболеваемости эхинокеккозом и, в частности, о пораженности населения могут бить получены при сероэпидемиолсгических исследованиях. Серологическим методом (РЛА, И1А) нам обследовано 2583 человека. Число серопози-тиеных лиц составило 0,33 % от числа обследованных. Эти показатели ниже показателе,!, полученных при аналогичных исследованиях в других регионах, напримс-р, в северных районах России (Агеева Н.Г., 1;39), ¿зербайджане (Салехов A.A. с соавт., I9S9) и могут быть объяснены высокой частотой дораяения легких в Туркменистане. Известно, что при эхинококкозе легких почти у четверти больных результаты серологических реакций отрицательны - В.Й.Зорихкна (1978), Т.Тодоров а соавт.(1979) и др. В то же время не исключена воз!-:огкссть циркуляции на территории республики возбудителя с низк.сй иммуиогенностыз. Для окончательных выводов необходимы дополютельныо исследования в различных регионах республики.

Выявлена прялая зависимость частоты положительных серологических реакций от численности КРС и MPC в личном хозяйстве.

Эффективным методом выявления больных гидатидозкым эхино-коккозом легких является массовое фпюрографжчэское обследование населения. Из 1286837 обследованных нами бгло выявлено 57больных гидатидознык эхинококковом легких. Однако при интерпретации очаговых образований в легких, выявляемых при

флюорографии, нередко возникают трудности, особенно при осложненных формах инвазии '/ли при не типичной для этой патологии локализации.

Наконец, при определении заболеваемости населения Туркменистана эхинококкозом легких были использованы материалы лечебных учреждений республики.

Сопоставление данных всех использованных источников позволило нам определить показатель инвазированности населения эхинококковом - 35 на 100000 жителей.

Чрезвычайно важен установленный нами факт высокой частоты поражения легких. Зто может быть обусловлено циркуляцией в пустынных и полупустынных зонах штаммов Sch.crnaulosus с тропизмом к легочной ткани, что согласуется с данными о таксономических различиях эхинококков не только на видовом уровне, но и на уровне -щгаммов (ВОЗ, 1981). Имеются и клинические

наблюдения, позволяющие объяснить различия клинического .ï,;ç;-

,

ния •гидатидоэного эхинококкоза легких в различных эндемичных зонах циркуляцией различных штаммов возбудителя ( Тумольская Н.И., 1988; Бойцов В.Д. и соавт., 1992; Wilson J.F., Rausch Й.1., 1982, 1987 и др.). Не исключена и роль глиматического фактора, определяющего частоту фиксации возбудителя именно в легких, подобно тому, как это наблюдается у лиц, проживающие в районах с низким парциальным давлением кислорода (Яруллин Г.Ф., 1964, 1968). В то же время нельзя исключить аэрогенный путь заражения (Deve, 1949; Ганжулевич Т.5., 1948; Потапов B.F., 1938), что достаточно вероятно для пустыннх и полупустынных регионов республики. Вопрос о возможности циркуляции "легочного* штамма в Туркменистане требует дальнейшего

изучения.

При сравнении полученных нами данных о пораженности населения эхкнококкоэом и поратакности сельскохозяйственных животных установлена сильная прямая корреляция между этими показателями (г =0,78).

Таким обрззсм, эпидемиологические параметры, характеризующие гадатидоэны? эхинококков з Туркменистане, могут быть оха-рактеркзсяага следуютам образом:

- имеется статистически подтвервденный параллелизм между пораженностью людей и сельскохозяйственных животных на территории республики, что говорит об единстве эпизоотического и эпидемического процессов;

- принципиально важным фактором является высокая заболеваемость детей и подростков, что свидетельствует об интенсивности передачи инвазии и быстрота ее клинической реализации

и имеет принципиальное значение при разработке системы эффективных лечебно-профилактических мероприятий;

- пораг.енность эхинококковом животноводов значительно превышает пореженность других профессиональных групп населения;

- уровень сероположительных реакций у населения находился в зависимости от количества скота в личном хозяйстве (среди членов семей, содержащих в хозяйстве 4 и более голов скота, число сероположительных оказалось почти в 4 раза большим, чем среди членов семей, содержащих менее 4-х голов скота).

Проведенные лсследовакия позволяют отнести Туркменистан к зоне высокой эндемии по гидаткдозному эхинококкозу.

клиническая характеристика и диагностика гидатвдозного эхинококкоза легких

Для характеристики клинического течения эхинококкоза легких мы использовали две группы данных.

1. Ретроспективный анализ историй болезней 464 больных эхинококковом легких, лечившихся в хирургических стационарах Туркменистана в период 1375-1985 гг. Часть больных этой группы обследовалась нами лично при диспансеризации.

2. Собранные нами лично данные клинического обследования и наблюдения за 92 больными эхикококкозом легких.

У подавляющего числа больных - 92,6 % - были солитарные кисты, множественные - у 7,4 %. Максимальное число кист, обнаруженных у одного больного, было 8.

Паразитарные кисты локализовались в одном легком у 95 % больных, двухстороннее поражение установлено у 5 %.

Эхинококковые кисты локализовались в нижних долях легких в 61,2 %, в верхних - в 27,6 в средней доле - в 11,2 %. Таким образом выявлена значительная частота паразитарного процесса в верхних (не типичных для эхинококкоза) отделах легких.

По размеру паразитарные кисты в 40,2 % наблюдений имели диаметр до 5 см, в 34 % - от 5 до 10 см, в 19,6 % - от 10 до 15 си, в 6,2 % - свыше 15 см.

Клиническая симптоматика определяется размером паразитарной кисты, ее локализацией и характером осложнений.

В ранней стадии болезни при небольших солитарных кистах клиническая симптоматика отсутствует.

В стадии выраженной клинической симптоматики у большинства больных (85-93 %) выявлялись симптомы интоксикации (недомогание, снижение аппетита, небольшая потеря веса) у 1/4 больных-отмечался субфебрилитет. Больных беспокоил сухой кашель, боли в груди.

В стадии осложнений (51,8 %) клиническая симптоматика определялась характером осложнений. У всех больных в этой стадии выявлялись симптомы интоксикации, у 1/2 больных - лихорадка, признаки легочной недостаточности. Среди осложнений наблюдались нагноение кисты, в т.ч. с прорывом ее в бронх (34,7 %), плевральную полость (16 %), брюшную полость (6,3 %), легочное кровотечение (33,1 %), спонтанный пневмоторакс (3,3 %), прочие (4,6 %).

Осложнения возникали у больных старшего возраста при размерах кист более 5 см и давности клинических проявлений :нвазии свше 5 лет.

Лабор а. торные показатели мало специфичны при эхинококкозе легких. Эозинофклия крови отмечалась более чем у половит больных, наиболее часто лри больших не-ослонненных кистах и при разрывах жизнеспособной кисты. При нагноении кист выявлялось ускорение СОЗ (у половины больных), повышение лейкоцитов (у одной трети больных). При зскрытия кисты в бронх 1-й обнаруживали в мокроте крючья и сколексы эхинококка (12 из 92 обследованных).

Инструментальные критерии. Типичная рентгенологическая картина (округлая или опальная гомогенная тень с четкими контурами) наблюдалась только при неослож-ненных кистах.

С развитием осложнений рентгенологическая картина менялась.

При нагноении кисты и сохранении ее целостности форма кисты, четкость контуров не менялись. При прорыве кисты в бронх наблюдалась картина а^спссса, выявлялись рентгенологические признаки по типу "калейдоскопа", "двойной арки", "плавающих" оболочек. Перифокальные изменения давали картину пневмонии, абсцесса. Полностью опорожнившаяся киста имела вид воздушной полости. При вскрытии кисты в плевральную полость наблюдалась картина плеврита. .

Большое диагностическое значение имеет бронхологичгское исследование. При бронхоскопии (3¡3 больных) мы наблюдали обрывки хитиновой оболочки в просвете бронха (4 больных - 4,3 % обследованиях), картину эндобронхита. При бронхографии (12 больных) наблюдалось сближение бронхов вокруг паразитарной кисты (17,4 %), попадание контраста в паритетное пространство (8,7 % больных), при наличии свжцей - попадание контраста в плевральную или абдоминальную полости (1,1 %).

Исследование внешнего дыхания не имеет самостоятельного ди-. агностического значения. Исследование проводилось больным в предоперационном периоде (76,1 % больных) и у 100 % больных -в послеоперационном периоде для оценки функции легких и определения лечебной тактики. Отмечено снижение жизненной емкости легких (62,9 % больных), минутной вентиляции легких (25,7 %), коэффициента резервов дахпния (54,3 %), дыхательного эквивалента (25 55), коэффициента использования кислорода (37,5 %) v насыщение крови кислородом (70 %).

Сканирование печени и легких выполнено у 21 больного. Мет-од позволяя выявить объемный процесс в печени, легких без уточнения его этиологии.

Иммунологические метода исследования имгят большое диагно-

стическое значение при гидатидоэном эхинококкозе. Реакция Саггопх была положительной у 87,2 % обследованных бальных. РЛА была положительной у 88,6 %,больных и Й5А - у 52,3 %. Такой высокий процент положительных иммунологических реакций объясняется, по нашему мнению, большим числом бальных с осложнениями, проявляющимися нарушением целостности кисты или наличием сочетанного (печень - легкие) процесса.

Несмотря на достаточно широкий набор диагностических тестов, диагностика гидатидсзного эхинококкоза представляет серьезные трудности. Наши наблюдения показали, что менее чем 10 % больных поступали в стационар с ранней стадией болезни. Более половины больных поступали в стационар с осложненной стадией.

Таким образом по сравнению с другим;! регионами бывлтзго СССР, своевременная диагностика эхинококкоза в Турменистане обеспечивалась а 1,5-3 раза реже (Петровский Б.В. и соавт., 1985). Основными причиначи поздней диагностики были:

- позднее поязление клинической симптоматики и отсутствие ее специфичности;

- недостаточное знакомство врачей с донной патологией;

- недостаточность материально-технической оснащенности медицинских учрездений. Более чем одна треть больных (35,7 %)

поступил;! э стационар с другими диагнозами: абсцедирующая <

пневмония - 13-18 %, туберкулез легких - 11-17 новообра-зевание - 6.5-6,7 % и прочее - 4-6 %. Ни у одного из этих больных не учитывался эпиданамнез, лишь у одной четверти больны:: выполнялись иммунологические исследования, инструментальные исследования проводились в ограниченном объеме.

-Серьезные трудности возникали при выявлении ранней стадии болезни, протекающей бессимптомно. Наибольший диагностический аффект при заявлении этой группы больных мы получали с помочью флюорографии при массовых обследованиях или при целевом рентгенологическом исследовании. Иммунологические методы имели дополнительное значение.

В стадии выраженной клинической симптоматики и, особенно, в стадии осложнений необходимо комплексное обследование больного с использованием всех вышеперечисленных методов. Такая тактика позволила у 74 из 92 наблюдавшихся нами лично больных (85,9 %) установить этиологию заболевания до операции и лишь у 13 больных (14,1 %) диагноз был установлен на операции.

При анализе клинического течения инвазии нами выявлен рад особенностей. В частности, отмечалась редкость анафилактических реакций и диссеминацдя паразитарного процесса при нарушении целостности кисты. Выявлены различия клинического течения болезни: наряду с активным течением, развитием многофокусных поранений, -быстрым ростом кист, присоединением осложнений, у 12 % больных наблюдалось торпидное течение болезни с медленным ростом кист, поздним присоединением о сложений. У 12 из 464 больных наступило самокупирование процесса и выздоровление при опорокненки кисты через бронх.

У детеЯ и подростков наблюдалось более мягкое течение гида-тидосг'ого эхинококкоза. Диагноз установливался относительно рано. Лишь у 10,9 % болыгдс диагноз был установлен в стадии осложнения. Только в единичных случаях выявлялись многофокусные поражения.

Вышеперечисленные особенности клинического течения могут быть обусловлены таксономическими различиями, циркулирующих

на территории Туркменистана возбудителей эхинококкоза (таксономические варианты на уровне штамма), с различной иммуноген-ностью, аллергенностьв и вирулентностью для человека. Это предположение согласуется с клиническими наблюдениями Оэерец-ковской H.H. с соав-. (1962), Туыольской Н.И. с соавт.(1987, 1988), Агеевой (1989, 1930), Б0ПЦ0КМ В.Д. с соавт.(1982) и др. Не менее важное значение имеют и особенности иммунного ответа хозяина на инвазию (З^уиольскал Н.И., 1981, 1988). Установленные нами факты нуждаются в дальнейшем клиническом изучении и исследовании биологии возбудителя на территории Туркменистана.

Выделение различных форм тзчения инвазии имеет практическое значение при разработке лечебной тактики и проведении последующего адекватного диспансерного наблюдения.

Лечение гидатидозного эхинококкоза легких. Основный видом лечения гидатидозного охинококкоза легких остается оперативное вмешательство.

Эффективность лечения обусловлена не только тактикой хирурга в момент операции, но и предоперационной подготовкой, а также послеоперационным наблюдением.

Основой предоперационной подготовки является твдтельное обследование больного с целью уточнения диагноза, определения локализации процесса, его объема, наличия и характера осложнений, степени функциональных изменений.

Предоперационная подготовка зклзчала лечебно-оздсровигель-ньгз мероприятия, имеющие целью повышение общей резистентности организма, купирование воспалительных и аллергических реакций. Важное место занимает психологическая подготовка больного к операции.

Длительность предоперационной подготовки зависит как от общего состояния больного, характера патологического процесса, гак и от остроты проявлений и течения возникших осложнений. В принципе предоперационную подготовку не следует затягивать, поскольку не исключено ухудшение состояния больного в этот период. На нашем материале из 92 Сольных с осложненным эхинококковом легких, у 24 (26,1 %) на этом этапе наблвдалось прогрес-сирование заболевания, возникновение новых серьезных осложнений, потребовавших экстренного оперативного вмешательства.

У остальных 68 больных (73,8 %) длительность предоперационной подготовки колебалась от I до 3 месяцев, при средней длительности 35 дней. В процессе предоперационной подготовки у 21 (22,8 %) больного из 92 бьшо достигнуто улучшение общего состояния, нормализация гемограммы, купированно отдельных осложнений перифокальных воспалительных изменений, асфиктиче-ских явлений, прекрал}ение кровоточений и др.).

У 47 больных (51,5 %) наблюдалось незначительное улучшение общего состояния,' стабилизация веса, определенная нормализация гемограммы.

Обобщая материалы собственного клинического опыта о методах хирургического вмешательства и особенностях оперативкой тактики у больных осложненным эхинококкозом легких, считаем необходимым отметить целесообразность радикальных операций с учетом анатомической и клинической обоснованности избираемого метода. Всегда следует исходить из принципа,по возможности, применения экономных вмешательств.

Наш разработаны четкие показания к проведению того или иного оперативного вмешательства. При осложненном гидатидознон эхинококк озе, особенно при деструкции стенки кисты,наиболее рациональным оперативным вмешательством является резекция лег-

кого в пределах здоровой ткани. Отдаленные наблюдения показали, что данный вид оперативного вмешательства исключает возможность рецидива за счет имплантации зародшевых элементов через поврежденные стенки кисты в прилегающие отделы легкого и развитие вторичного эхинококкоза. Удаление при резекции, нардцу с кистой, прилегающей измененной легочной ткани улучшает послеоперационное течение и исход оперативного лечения.

Из 68 радикальных операций в 29 (42,6 %) нами была проведена лобэктокия, в том числе в 4 случаях по поводу развития синдрома сдавления (гигантские кисты), в 6 случаях, а связи с прорывом нагноившейся кисты в бронхи или в плевральную полость. В 5 случаях такая операция была связана с осложнением процесса легочным кровотечением и у 14 больных обусловлена множественностью или большими размерами нагноившихся паразитарных кист.

Комбинированная резекция легких проведена у 8 (11,9 %) больных с множественностью эхинококковых кист.

Операция по типу пульмонэктомии проводилась у 4 (5,8 %) больных из 68 радикальных операций, в той числе у I больного по поводу тотального поражения легких нагноившимися кистами с прорывом в бронх. У 2 больных показанием к этой операции были множественность и гигантские размеры нагноившихся кист. Наконец, у одного больного эта операция проведена в связи с множественностью эхинококкоза легких, осложненного легочным ярозо-*

течением.

йлевропульмонэктомия выполнена у 3 больных. У двух * показанием к этой операции был прорыв нагноившихся кист в бронх и плевральную полость; у одного больного - осложнение эхинокон-коза тоталькш коллапсом легкого,эмпиемой плевры со смещением органов средостения. Таким образом,нами оперировано 92 больных

с гидагцдозньы эхинококке» ом легких, 20 больных с абсцессом легких, 20 больных туберкулезом (кавернозная форма и туберку-лемы) и 20 больных с новообразованиями.

Всего выполнено: ехинококкэктомий- 31; сегмсктэктомий - 24; лобэктомий - 29; комбинированных резекций - 6; пульмозктомий -4; плевропульмонзктомий - 3.

Во всех случаях резекция пораженного участка легкого осуществлялась с применением аппаратов УКД-60 и УКЯ-40 путем раздельной обработки корня легкого. При этом особое внимание уделялось прочной герметизации легочной ткани, ушиванию мест альвеолярного просачивании воздуха и расправлению легкого на операционном столе. Операция завершалась дренированием плевральной полости двумя резиновыми трубками, одна из которых находилась в яодне-нижнем синусе, вторая - передне-верхняя - на верхушке в области купола плевры. В зависимости от обстоятельств дренажи снимались через 2-5 суток.

У 7 больных были проведены операции с двух сторон последовательно с интервалом 2-5 месяцев.

Все операции проводились под обадм интубационно-эцдоброн-хиальным наркозом с применением миорелаксантов коротого действия в сочетании с нейролептоаналгетическимк препаратами. Длительность операции колебалась в диапазоне 2-5 часов.

Вскрытие грудной клетки произведено с использованием задие-боковиго (в 60 случаях), передне-бокового (в 31 случае) и бокового 'в б случаях) доступов.

Послеоперационное наблюдение и лечение оперированного больного проводилось по индивидуальной схеме с учетом тяжести процесса до оперативного вмешательства, вида и объема самого вмешательства и динамики восстановления адаптационно-защитных сил

организма.

В первые два дня поело операции устанавливалось индивидуальное наблюдение в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении с назначением противоболевых, сердечно-сосудистых, восстановительнс-ст^мулирующих и других средств патогенетического действия (антибактериальная терапия, витаминотерапия, пэ-рс-.глгшгло крови) • Особое внимание уделялось восстановлению проходимости бронхов, легочной вентиляции путем стимуляоди и регуляции взделительной функции бронхов, расправлению легких, очищению плевральной полости.

Нами проведен анализ причин послеоперационных осложнений у олерирсвачных Havci больных. Частота и характер послеопераци-OICO.-C ослогоегаЛ зависели от характера осложнений, имевшихся з досперагг'.скном периоде, а тагае от объема и методики оперативного Е:.г:.г-1тельстза. Так, послеоперационные осложнения у больных, у которых эхинококкоэ лзгкпе был осложнен легочным кровотечением, набтюдатись у одной трети больных. Несколько реже (1/4 больннх) наблюдались послеоперационные осложнения при прорыве паразитарной киста а плевральную полость или едзвлення органов средостения. Езу* режо (17,4 %) послеоперационные осложнения раз-р,;:1'ллись при прорыва паразитарной кисты в бронх. 2щэ реже (в 5 %) осложнения ог.',;о'-?с;:ы у больннх с нагноивлзйся inrcToí*, но без ез прорыва. При прочих предоперационных осдсгнениях, ослож-кгннсз послеоперационное течекно было в 8,3

Зависимость послеоперационных осложнений от объема и методики оперативного вмешательства'.

Чистая эхинокок^эктоаия. Осложнения :-:аблюдалис& у 4 из 31 оперированных по от ому методу больных (12,7 J). Характер осложнений: э^гакема плевры - I» бронхиаяь-

нш свищи - 2, ателектаз легкого - I.

Эхинококка к томия с резекцией. Ограниченны*} резекции типа сегментоктомии - осложнения в 4,1 %, лобзктомия - в 6,2 комбинированная резекция - в 50 %, пульмонэктомия - осложнения в 74 %. Плевропульмонз'ктошн во всех случаях сопровождались осложнениями.

Наш выделено 5 различных вариантов послеоперационных ослов-нений, частота которых зависит от характера осложнений до операции: ателектаз, замедленное расправление легких, бронхиальные свищи, эпиема плевры и остаточная полость.

Длительность послеоперационного стационарного наблюдения зависела от вида операции. При чистой эхинококкоэктомии среднее число койко-дней после операции составило 17,8 дне;":; после сегментоэктомии - 27,8 дней; после лобзктомии - 35,6 дней; после комбинированной резекции - 39,7 дней; после пульмонэкто-мии - 58,2 дней; после плевропульмонэктомии - 71,0 дней. Средний показатель - 30,4 дней.

Об эффективности оперативного лечения осложненного эхинокск-козом легких можно судись по ближайшим результатам: из 92 оперированных клинически излеченными выписались 87 (94,5 %) оперированных; с улучшением, но с остаточными осложнениями 3 (3,2 %), умерли двое (2,2 %).

По результатам обследования 284 оперированных в стационарах Туркменистана через 3 года после операции полностью излеченными от эхинококкоза были 261 человек (91,9 %); у 23 (8,1 %) был рецидив заболевания.

Все оперированные нами больные находились под диспансерным наблюдением от I до 10 лет.

Таким образом, обобщенные результаты хирургического лечения

эхинококкоза легких свидетельствуют о достаточно высокой его эффективности и позволяют считать оперативное вмешательство на сегодняшний день методом выбора.

Диспансеризация больных. Всо больные с подозрением на гидатидозный эхинококкоз, больные с установленным диагнозом и оперированные больнке (всего - 556 человек), находились под нашим диспансерным наблюдением. Регламент диспансеризации, сроки ее, объем определялись строго индивидуально для каждого больного. Разработанная нами карта диспансерного наблюдения позволила упорядочить проведение диспансеризации. При обследовании населения на гидатидозный эхинококкоз и выявления лиц с подозрением на инвазии, лица с положительной серологической реакцией (РИГА и 1&А) подлежали диспансерному наблюдению. В качестве базовых диагностических методик нами использованы помимо общеклиническсго обследования, метод юафгнодиаг-ностики (РНГА, рентгенологическое обследование и УЗИ печени). У больных с подозрением на эхинококкоз легких основным методом

исследования при диспансеризации является рентгенологическое

/

исследование, ^умунологнческий метод может быть дополнительным, а при стабильном отрицательном результате пр;э<енение иммунологического метода ограничено. У больных с другими срганшаи или сочетанными поражениями метод иммунодиагностики более перспективен и может быть использован при диспансеризации в режима исследования 1-2 раза з год а зависимости от состояния больного. Оперированные больные и больнке с установленным диагнозом направляются на оперативное лечение и в последующем проходят диспансерное наблюдение в течение на менее 5 лет.

Обследование осуществляется 2 раза в год и при необходимости госпитализации в зависимости от клинического состояния больного.

Объач клинических методик для диспансеризации определяется тяжестью больного, характера оперативного вмешательства к материально-техническими возможностями лечебного учреждения. В любом случае используются вышеуказанные базовые диагностические методики. Больше с диссеминацией процесса или с подозрением на ее развитие после операции нуждаются в химиотерапии.

Санитарно-гигиенические меро-п р и я т к к. Опыт работы по профилактике эхинококкоза в Туркменистане показывает, что в основе борьбы с отоГ. инвазией лежит недопущение заражения собак от промежуточных хозяев -сельскохозяйственных животных, что обычно происходит при поедании собаками мясных отходов, содержащих личиночную стадию гельминта.

При этом особо важное значение приобретают конкретные мероприятия по упорядочению боеиского дела: его упорядочение, благоустройство убойных пунктов, утилизация тртаов павших животных, переработка мясных отходов в мясокостную цуку. Решающим звеном является предупреждение доступа собак к органам сельскохозяйственных животных с эхинококковыми кистами.

Целесообразна организация в республике системы прижизненной иммунологической диагностики эхкнококвоза у сельскохозяйственных животных при помощи иммунологических проб, что обеспечит предупреждение поступления населению на откорм молодняка, пораненного зхинококкозом. Наши наблюдения показали эффективность этой методики.

Необходимо проведение широких мероприятий по обеспечению необходимого санитарно-эпидемического режима на предприятиях, занятых обработкой шерсти и кожсырья.

Серьезней перестройки требует сенитйрно-просветительная работа.

Необходимо распространение среди населения знаний об эхинохокксзе, о путях передачи инвазии. Эту воспитатсдьнул работу следует начзшать в детских донкольных и скальных коллективах.

Поскольку Туркметлстан является гиперэнг.емичной зоной, ссобсо место з борьбе с эхинококкозом в республика занимают целенаправленные профилактические обследования.

Учитывая полученные нами данные о неравномерности распространения эхинококкоза среди населения и сельскохозяйственных . животных необходимо планирование мероприятий по обследованию населения в соответствии с особенностями каждой эндемичной зоны. В регионах с высокой эндемией целесообразно проведение широких обследований населения различных возрастных групп, вкяочая детей. На этих территориях обосновано создание стабильной иммуналогической службы по диагностике охинококкоза для проведения скрининга и зьделения группы риска» Здесь же необходимо привлечение медицинских кадров хорошо знакомых с' этой патологией, которые могут осуществлять клиническое наблюдение. В зонах с низкой эндемией целесообразно проведениз массовых обследований группы риска (чабанов я их семей и работки-коз кожевенных и меховых мастерских).

Нади клинические наблюдения и результаты эпидемиологического анализа гвдатидсзного эхинококкоза в Туркменистане диктуют необходимость создания единой счстемы сказания своевременной и эффективной лечебно-диагностической псмогци больным эхинокок-козои в республике. Прототипом такой системы могут быть организованные ранее центры диагностики и лечения эхинококкоза на Чукотке, Камчатке и Казахстане.

Учитывал высокую частоту патологии органов дыхания, в Туркменистане целесообразна организация республиканского пульмонологического центра со специализированными отделением для больных гидатидозным эхинококкозом. Данная структура должна о обеспечить взаимодействие ветеринарной, санитарно-эпидемиоло-гичаскоЯ и лечебно-диагностической служб.

ВЫВОДЫ

1. Территория Туркменистана в соответствии с климито-гео-графическими особенностями и уровнем пораженности населения

гидатидозным эхинококковом подразделяется на 2 зоны:

- южный регион с жарким сухим климатом пустынь и полупустынь с интенсивно развитым овцеводством, характеризуется высокой пораженностью населения пщатвдозным эхинококкозом (Марьйский, Ахальский и Лебабский велаяты);

- северный регион с горным и предгорным рельефом (Балканский велаят), более низкими среднегодовыми температурами, высокой влажностью и обильной растительностью (Даяшузский велаят) характеризуется более низкой пораженностью населения гидатидозным эхинококкозом легких.

2. Существует высокая прямая корреляция мегду пораженностью населения и мелкого рогатого скота гвдатидозным эхинококкозом и численностью животных в хозяйстве.

3. Уровень пораженности населения гидатидозным эхинококкозом в Туркменистане составляет 35 на 100000, что во много раз превышает средний показатель по СНГ (0,51 на 100000) и сравним с показателями других вксокозндемичных территорий (Молдова, Киргизия).

4. ГидагкдозныЯ эхинококков в Туркменистане характеризуется

высокой активность!) передачи инвазии и ее быстрой клинической реализацией, что подтверждается высокой заболеваемостью детей и подростков, составляющих около половины всех зарегистрированных больных.

5. Массовое серогчидемиологическоо обследование населения республики не позволяет с достоверностью судить о пораяенноети населения эхинококкозом, поскольку з структуре больных эхинококкозом преобладают серонегативные формы с поражением легких.

5. Клиническое течение гадатидозного эхинококкеза в Туркменистане характеризуется преобладанием тяжелых активно прогрессирующе форм болезни, что определяет сложности в оказании эффективной лечебной помощи. У 12 % больных наблюдается торпид-ное течение процесса, склонное к самокупированзоо.

7. Диагностические и дифференциально-диагностические трудности при гидатидезном эхинококкоэе обусловлены быстрым про-грессировснием паразитарного процесса и присоединением осложнений, затруднящих правильную трактовку клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

8. Активное развитие паразитарного процесса с формированием множественных и двусторонних очагов поражения и быстрое присоединение осложнений определяет необходимость индивидуальной оценки при выборе лечебной тактики, что позволяет получить клиническое излечение у 95 % больных.

9. При осложненных формах гадатидозного эхинококкоза легких, особенно при рецидивах заболевания, наиболее эффективным методом оперативного лечения является эххнококкозкгоиия с резекцией легкого.

10. Регламент диспансерного наблюдения и объем используемых для контроля тестоз определяется дпфферищироваяно для лиц с

подозрением на инвазии, и лиц, имеющих клинические формы заболевания или подвергшихся оперативному лечению.

II. Высокий уровень' пораженности гидатидознчм эхинококковом населения, окончательных и промежуточных хозяев, высокая интенсивность передачи инвазии и ее быстрая клиническая реализация являются основанием для создания стабильной лечебно-диагностической и диспансерной службы в республике для больных с этой патологией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гельдыев А./., лрмолин Г.А., Филимонова Н.В., Цветков B.C. Вопросы иммуноферментной диагностики эхинококкоза и альвео-коклоза // Тчакент, 1983. - 35 с.

2. Гельдыев А.Г., Ь^у.олин Г.А., Цветков В.О. Иммунологические аспекты диагностики г хинококкозов // Деп. з ЛННИГИ 7. >».84 3 1615 884.'

3. Г?льдыиь А.Г., Языев К.Я., Аманхлычев П.А. Кл-,:н',:ко-д;1агностические особенности о'^'нококкоза легких по материала!.! хирургических отделений противотуберкулезных учреждений Туркменской ССР // Сб. статей НИИ туберкулеза. - Ашхабад, 1987. - С. 50-52.

4. Гольд^ев А.Г., Ходжакулнев A.rf., Адыев A.B. Эффективность оперативного течения охинококкоза легких по материалам хирургического отделен/? Туркменского научно-иссле-дозательского института туберкулеза // Сб. статей НИИ туберкулеза. - Ашхабад, 1987. - С. 57-59.

о. Гельдыев А.Г.

Хирургическая тактика при осложнениях эхинококкоза легких // Сб. статей КИИ туберкулеза. - Алхабад, 198"/. - С. 55-66.

5. Гельдыев А.Г.

Некоторые клинико-эпидэмиологнческие аспекты охинококкоза «• легких в Ашхабадской области // Актуальные вопросы эпидемиологи.!, паразитологии и гигиены в Туркменистане. - Ашхабад, 1987. -С. 66-70. 7. Гг.-ъц^ев А.Г.

Клинические особенности проявления течения и хирургического лечения эхинококкоза легких у детей и подростков // Здрав. Туркменистана. - 1988. - I? 12. - С. 6-8.

8. Гельдыев А.Г.

Воэмсжности дифференциальной диагностики осложненных форм эхинококкоза легких от других сходных заболеваний бронхо-легочной системы // Материалы Ш съезда фтизиатров Казахстана. -Алма-Ата, 1938. - С. 245-247.

9. Гельдыев А.Г.

Эхинококкоз легких и эффективность его оперативного лечения в условиях Туркменской ССР // Проблемы туберкулеза, 1939. -»8. - С. 42-45.

10. Гельдыев А.Г.

Некоторые аспекты диагностики и лечебно-профилактических мероприятий при эхинококкозах в природной зоне // Деп. в ВИНИТИ 4.02.90 - » 938- В90: Реф. жури. Биол. 1990.5 К43.

11. Эпидемиологическая характеристика эхинококкоза в Туркменской ССР / Гельдыев А.Г., Хотько Н.И. - Деп. в ВИШТИ 09.07.91 -» 2898- В91.

12. Результаты серологического скрининга очагов эхпнококкоза в антропогенных ландшафтах аридной зоны / Гельдыев А.Г., Ыахту-мова И.С., Хотько Н.И. - Деп. в ВИНИТИ 15.04.93. - 963-В93. -б с.

13. Эхинококкоз человека и сельскохозяйственны:: животных в Туркменистане / Гельдыев А.Г., Хотько Н.И. - Деп. в ВИНИТИ 11.02.93. - }? 331-В93. - 22 с.

14. Некоторые клинико-эпидемиологические аспекты легочного эхинококкоз а в Туркменистане / Гельдыев А.Г., Хотько Н.И. - Деп.

в ВИНИТИ 15.04.93. - № 962-В93. - 7 с.

15. Гельдыев А.Г.

Эхинококкоз легких в этрапах Ахалекого велаята // Здрав. Туркменистана. - Ашгабат, 1993. - № 5. - С. 11-13.

16. Гельг;нов А.Г., Гедяепов И.О., Тачмуродов К.Ы.

исобенност;: течения, хирургическое лечение охинококкоза легких у детей и подростков // Актуальные вопросы детской хирургии. -лагабат, 1ЛЗ. -7 с. (в печати).

17. Гельдмез А.Г., Хотько Н.И.

Эхпнококкозы в Туркменистане // Аягайат, НП фирма "Мирап", 1593. - 197 с.