Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дренажно-аспирационная эхинококкэктомия печени под контролем ультрасонографии

"П

На правах рукописи

ЫСМА11ЫЛОВ Курбаибек Сулайманкулович

ДРЕПАЖНО-АСПИРАЦИОННАЯ ЭХИНОКОККЭКТОМИЯ ПЕЧЕНИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОВ 1255

БИШКЕК-2007 год

003061255

Работа выполнена на кафедре хирургии Центра последипломного медицинского образован™ г Ош и в Ошской областной объединенном клинической больнице

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Белеков Жанек Омошевнч

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фунлоэр Исхар Сувазович доктор медицинских наук, профессор Бапзаков Усен Банзакович

Ведущая организация:

ФГУ Института хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий

2ь

Защита состоится «;_

диссертационного совета Д

2007г в 730 001 03 при

на заседании

Кыргызско-Российском Славянском Университете (720000, Кыргызская Республика, г Бишкек, ул Киевская, 44 e-mail dissovetKRSU@mail ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского Университета (720000, Кыргызская Республика, г Бишкек, ул Киевская, 44)

Автореферат разослан «

С. Vu

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор- CTj^g/}

7

Н.П. Ахунбаева

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД — артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВПС - врожденный порок сердца

ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки

ЖДА - железо дефицитная анемия

КБС - коронарная болезнь сердца

КТ — компьютерная томография

МЗ КР — Министерство здравоохранения Кыргызской Республики

ОООКБ - Ошская областная объединенная клиническая больница

ОшГУ - Ошский Государственный Университет

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

УСГ - ультрасонография

ЦВД - центральное венозное давление

ЦП - цветной показатель

ЦПМО - центр последипломного медицинского образования

ЧД - частота дыхания

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКП - эхинококковая киста печени

ЭЭ — эхинококкэктомия

НЬ - гемоглобин

К+ - ион калия

Na+ - нон натрия

PAIR - punction, aspiration, injection, reaspiration PEVAC - percutaneus evacuation of cyst content

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Эхинококкоз печени в связи с ежегодным увеличением количества больных и существованием эндемических очагов продолжает оставаться серьезной медицинской и народно-хозяйственной проблемой (И К Ахунбаев, 1965, Б А Акматов, 1994, Ж О Белеков, 1997, X С. Бебезов и соавт, 2002, Ю JI Шевченко,2004, В А Вишневский и соавт , 2005) До сегодняшних дней проблема эхинококкоза печени имеет особую значимость, так как эта болезнь чаще поражает людей молодого трудоспособного возраста и нередко приводит к инвалидизации и гибели (Ю А Волох, 1965, А А Мовчун и соавт, 1997, Ш И Каримов и соавт, 1998, Р М Агаев, 2005, S Gruttadauna et al, 2000, О Alonso-Casado et al, 2001)

Хирургическое лечение эхинококкоза печени является сложной многоплановой задачей, и решить его возможно в стационаре с широким арсеналом диагностической аппаратуры и подготовленными хирургами (И К Ахунбаев, 1965, НИ Ахунбаева, 1994, А А Мовчун и соавт, 1997, РЗ Икрамов и соавт, 2005, М Safioleas et al, 2000, F Cirenei et al, 2001) Несмотря на широкий диапазон хирургических методов лечения, пока нет единого мнения о необходимости и целесообразности удаления не только оболочек паразита, но и фиброзно-измененной паренхимы печени, окружающей эхинококковый пузырь, причем частота рецидивов и послеоперационная летальность имеют прямую связь с объемом операции Все же в целом за последнее время в лечении эхинококковых кист печени наметилась тенденция более частого выполнения радикальных операций (Р М Ахмедов и соавт, 2002, В А Вишневский, 2005, В А Рудаков и соавт, 2005, М С Haddad et al, 2000, A G. Saimot, 2001)

Эхинококкоз печени является доброкачественным заболеванием, при котором надо сохранять разумный радикализм, чтобы операция не была опаснее самого заболевания (S Gruttadauna et al, 2000) В целом хирургическое лечение эхинококковых кист печени сопровождается летальностью 2,5-7%, довольно большим количеством осложнений — от 11 до

63,7% (в среднем 20-30%) (А А Мовчун и соавт, 1997; Ш И Каримов и соавт, 1998, Р М Ахмедов и соавт, 2002, X С Бебезов и соавт, 2002, М С Haddad et al, 2000, N Z Utkan, 2001)

До настоящего времени хирургическое лечение эхинококковых кист печени выполняется во всех ее случаях, включая даже солитарные кисты небольших размеров Проведение эхинококкэктомии при рецидивной форме эхинококкоза печени представляет значительные трудности, возрастают риск послеоперационных осложнений и летальность Остается кардинально не решенным проблема хирургической тактики при множественном и шгграпаренхиматозном эхинококковом поражении печени Выполнение операций больным с подобными формами болезни сопряжено с частым развитием рецидивов и осложнений, приводящие вплоть до инвалидизации (А Д Джоробеков, 1996, Ю Л Шевченко,2004, В В Дарвин и соавт, 2005)

Высокий операционный риск представляет развитие у больных эхинококкозом печени клинически значимых сопутствующих патологий, прежде всего кардиореспираторной системы, которые являются противопоказанием к проведению хирургических вмешательств (А Н Кахаров и соавт, 1995, С А Дадвани и соавт , 2000, А И Мусаев и соавт,

2004) В последние два десятилетия традиционному хирургическому лечению появилась альтернатива, основанная на миниинвазивных технологиях, разработку которой следует считать актуальной задачей, так как ее разрешение позволит улучшить ближайшие исходы лечения эхинококковых кист печени у больных с повышенным хирургическим риском и даст возможность без повторных операций ликвидировать остаточные или рецидивные паразитарные кисты (В Л Ким и соавт , 2005, С Г Четвериков и соавт, 2005, А Bickel et al, 2001) К числу малоинвазивных методов лечения относится дренажно-аспирационная эхинококкэктомия под контролем ультрасонографии (Ж О Белсков, 1997, РА Оморов, 2001, AB Гаврилин и соавт, 2002, О И Бондарчук и соавт,

2005) Первый опыт применения таких малоинвазивных вмешательств

оказался положительным, однако число таких наблюдений пока что незначительно

Дренажно-аспирационный метод лечения эхинококковых кист печени под контролем ультрасонографии постепенно оптимизируется и имеет несколько вариантов выполнения Происходит дальнейшая отработка деталей малоинвазивного метода с целью обеспечения безопасности исполнения лечебной процедуры, что также не менее важно Помимо совершенствования методологии дренажно-аспирационной

эхинококкэктомии печени необходима дальнейшая конкретизация показаний для ее выполнения, что позволит в целом определить место этих малоинвазивных технологий в арсенале хирургических методов лечения эхинококковых кист печени

Цель исследования- улучшить результаты хирургического лечения эхинококковых кист печени путем применения дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи

1 определить показания и противопоказания для выполнения дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии,

2 разработать оптимальную схему методики дренажно-аспирационной эхинококкэктомии для профилактики интраоперадиоиных осложнений,

3 оценить эффективность дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии при лечении эхинококковых кист печени,

4 изучить ближайшие результаты дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии.

Научная новизна

Определены показания и противопоказания для выполнения дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии

Оптимизирована методика дренажно-аспирационной

эхинококкэктомпи, обеспечивающая профилактику интраоперационных осложнений

Оценена эффективность дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии при хирургическом лечении эхинококкоза печени

Изучены ближайшие резучьтаты хирургического лечения эхинококковых кист печени с использованием дренажно-аспирациоиной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии

Практическая значимость

Разработанные показания и противопоказания к выполнению дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии позволят определить место малоинвазивного вмешательства в хирургическом лечении эхинококковых кист печени и использовать в качестве альтернативы традиционным методам при указанных показаниях

Разработанная методика дренажно-аспирационной эхинококкэктомии проста, доступна, менее травматична, выполняется под местной анестезией и обеспечивает медико-хирургическую эффективность лечения и раннюю активизацию оперированных больных

Малая травматичность, возможность выполнения процедуры под местной анестезией, ранняя активизация больных, редкость локальных инфекционных осложнений позволяет при установленных показаниях использовать дренажно-аспирационную эхинококкэктомию в повседневной практической работе хирургических отделений

Экономическая значимость заключается в сокращении сроков госпитального и амбулаторного этапов лечения, снижении затрат на медикаментозную терапию

Основные положения, выносимые на защиту

Показаниями для выполнения дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии являются рецидивные, интрапаренхиматозные и нагноившиеся эхинококковые кисты, а также наличие декомпенсированной сопутствующей патологии с высоким хирургическим риском

Применение дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии, характеризуясь минимальной инвазивностью, медико-хирургической экономичностью, возможностью выполнения под местной анестезией, общедоступностью, при указанных показаниях позволяет повысить эффективность хирургического лечения эхинококковых кист печени

Внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клинической практику хирургических отделений Ошской обзастной объединенной клинической больницы и территориальных больниц Ошской области, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии Центра последипломного медицинского образования г Ош и на кафедре хирургических болезней медицинского института Ошского Государственного Университета

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы были доложены на Международной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Национального госпиталя МЗ КР (Бишкек, 2004), XII международной

конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ташкент, 2005), заседании Ученого совета ЦПМО г Ош (Ош, 2005), Международной научной конференции молодых ученых и специалистов (Бишкек, 2006), хирургическом обществе г Ош и Ошской области (Ош, 2006); на VII Всемирном конгрессе Международной гепатопанкреатобилиарной ассоциации (IHPBA) (Эдинбург, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ Получено 1 рационализаторское предложение (КГМА)

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа содержит введение, обзор литературы, две главы результатов исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список цитированной литературы Текст диссертации изложен на 113 страницах компьютерного набора шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер шрифта 14, интервал 1,5) Работа иллюстрирована 8 рисунками, цифровой материал исследования представлен 8 таблицами Список использованной литературы включает работы 114 исследователей из стран СНГ и 55 зарубежных научных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ опыта дренажно-аспирадионной эхинококкэктомии у 42 больных с ЭКП, находившихся в Ошской областной объединенной клинической больнице с 2000 по 2007 года Среди них мужчин было 22 (52,4%), женшин - 20 (47,6%) Возраст больных колебался от 16 до 78 лет, средний возраст составил 43,1±0,5 лет

Таблица 21

Половозрастная характеристика обследованных больных

Возрастные Число бальных в том числе

тр\ппы мужчин Жени {ин

Абс % Абс % Абс О/ /О -

до 20 лет 5 11,9 2 4,7 3 7,2

21-50 лет 21 50 11 26,2 10 23,8

51-70 лет 13 30,9 9 21,4 4 9,5

71 и более 3 7,1 - - 3 7,1

итого 42 100 22 52,4 20 47,6

С первичным эхинококкозом наблюдали 28 (66,7%) больных, рецидивным -14 (33,3%) Сочетанный эхинококкоз печени и легких отмечен у 2 (4,7%) больных Множественный эхинококкоз печени, брюшной полости и селезенки наблюдали у 1 (2,3%)

Осложненное течение эхинококкоза констатировано у 25 (59,5%) больных Из них в 23 (92%) наблюдениях осложнения были связаны с нагноением кисты Перфорация ЭКП в желчные протоки с развитием механической желтухи была у 1 (4%) больного Сдавление желчных путей 2 эхинококковыми кистами с развитием механической желтухи отмечалось также в 1 (4%) наблюдении

Эхинококковые кисты преимущественно локализовались в правой доле печени - у 36 (85,7%) больных В левой доле кисты выявлены у 5 (11,9%) пациентов Билобарная локализация ЭКП установлена в 1 (2,4%) случае

Солитарные ЭКП были у 39 (92,8%) больных 2 кисты в печени выявлены у 2 (4,7%), множественные кисты (4) — у 1 (2,4%) больного Следует отметить, что в 9 (21,4%) наблюдениях киста локализовалась интрапаренхиматозно, из них 6 были нагноившимися

Диаметр ЭКП колебался от 1,5 до 20 см Больных с кистами до 5 см было 5 (11,9%), от 5 до 10 см - 26 (61,9%), от 10 до 15 см - 8 (19%), от 15 до 20 см-3(7,1%)

У 27 (64,2%) больных с ЭКП выявлены различные клинически значимые сопутствующие патологии, у 17 (63%) из них анестезиологический риск превышал операционный Одна больная была беременна в сроке 32-33 недель и категорически отказывалась от лапаротомии. Отказ от оперативного вмешательства посредством лапаротомии предъявляли также 3 больных

Для диагностики ЭКП всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические, лабораторные и инструментальные методы.

В связи с отсутствием специфических клинических проявлений и лабораторных изменений для диагностики ЭКП применяли УСГ как информативный, простой, безопасный и общедоступный метод исследования, позволяющий получить объективные данные о топографических взаимоотношениях и размерах паренхиматозных органов, а при наличии патологического процесса - определить его характер и распространенность Ультрасонографические исследования выполнялись в отделении ультразвуковой и радионуклидной диагностики на томографах «Aloka» SSD - 725 A/S, «Voluson» 530 D и «Philips» SD 100 LG Использовали полипозиционное электронное В-сканирование в режиме реального времени на приборах с серой шкалой, оснащенных датчиками с частотой излучения 3,5-5,0 МГц

Наряду с оптимизацией методологии малоинвазивных методов лечения ЭКП, основное ключевое значение при выполнении дренажно-аспирационной ЭЭ играет определение показаний, от которых зависит исход

всей лечебной тактики. В связи с этим, интерпретируя свою точку зрения, основанного на оценке результатов лечения, мы конкретизируем показания к выполнению дренажно-аспирационной ЭЭ. Предлагаемые нами индикации были сформулированы на основе факторного анализа непосредственных и отдаленных результатов малоинвазивного лечения и собственном опыте работы с ультразвуковой техникой

Показаниями на наш взгляд для выполнения дренажно-аспирационной ЭЭ являются

> рецидивная форма ЭКП При этом массивный перифокальный спаечный процесс от предыдущей операции изолирует кисту от других органов и полостей Эта изоляция ЭКП обеспечит профилактику диссеминации элементов гидатиды в случае возможного подтекания эхинококковой жидкости Следует отметить, что подобное осложнение в наших наблюдениях не отмечено Больных с рецидивной ЭКП было 14 (33,3%) Из них 8 (57,1%) были нагноившимися Интрапаренхиматозное расположение кисты констатировано у 2 больных

> нагноившаяся форма ЭКП Как показали наши результаты, применение дренажно-аспирационной ЭЭ оказалось эффективным Это обусловлено 2 главными обстоятельствами. Во-первых, при нагноении кисты, те. при гибели паразита, минимально сокращается риск развития рецидива заболевания Во-вторых, при данном осложнении хитиновая капсула - структура довольно стабильная как в химическом, так и в механическом отношении - подвергается гнойной деструкции и легко эвакуируется через установленный в полость ЭКП дренаж в более ранние сроки. В наших наблюдениях у 11 (47,8%) больных этой группы достигнута полная эвакуация хитиновой оболочки во время выполнения манипуляции, что является одним из важных критериев эффективности лечения. В целом, сроки эвакуации хитиновой оболочки при нагноившихся ЭКП составили в среднем 7,4±1,2 дней после дренажно-аспирационного лечения и зависели от размеров и способа санации остаточной полости Этот же показатель в

группе больных с неосложненными ЭКП составил в среднем 15,1±2 дней (р < 0,001) Эту группу составили 23 (54,7%) больных У 8 из них ЭКП были рецидивными В 1 наблюдении имело место билобарное расположение ЭКП В 6 наблюдениях ЭКП локализовалась интрапаренхиматозно У 1 больного нагноившаяся киста, имевшая центральное расположение, перфорировала в билиарный тракт с развитием гнойного холангита и механической желтухи.

> интрапаренхиматозная локализация ЭКП Данную группу составили 9 (21, 4%) больных Из них б ранее подвергались оперативным вмешательствам и ЭКП не были обнаружены или не удалены в связи с трудностями визуального и пальпаторного определения их и отсутствием в нашей клинике интраоперационной УСГ и соответствующего хирургического оборудования У 3 больных этой группы кисты печени были рецидивными. В 6 случаях из 9 установлено нагноение ЭКП, причем у 1 из них киста перфорировала в билиарный тракт. Именно центральное расположение кисты было для нас основанием для выполнения дренажно-аспирационной ЭЭ

> пожилой и старческий возраст больных, наличие декомпенсированных сопутствующих патологий В наших наблюдениях у 27 (64,2%) при обследовании выявлены различные клинически значимые сопутствующие патологии, у 16 (59,2%) из них анестезиологический риск превышал операционный КБС, атеросклеротическим кардиосклерозом страдали 3 больных; гипертонической болезнью 3 стадии — 2, мерцательной аритмией, экстрасистолией — 1. У 1 больной имело место состояние после протезирования митрального клапана, сердечная недостаточность Также 1 пациентка страдала ВПС, ДМЖП, сердечной недостаточностью ФК III ст. Хронический обструктивный бронхит установлен у 2 больных, пневмония — у 1, цирроз печени с асцитом — у 3, олигофрения и эпилепсия с частыми припадками — у 1, ЖДА III ст - у 2 Из представленного мы видим, тяжелый статус данной категории больных диктует необходимость адекватной предоперационной подготовки и проведения щадящих методов лечения

Чрескожную лренажно-аспирационную ЭЭ проводили под непрерывным контролем УСТ с помощью датчиков частотой излучения 3,5 и 5,0 МГц без специальных приспособлений и приставок. Чаще применяли линейный электронный датчик с частотой излучения 5 МГц, но при интр а паренхиматозно Локализованных кистах печени использовали секторный механический датчик с частотой излучения 3,5 МГи.

В методологии дренажио-аспирационной ЭЭ выделены 4 этапов; пункция, аспирация, инъекция, реаширация (рисунок I).

Перед дренажно-аспирационной ЭЭ проводили повторную УСГ, при которой уточняли расположение, размеры и структурные особенности локального патологического очага (строение, характер содержимого кисты, наличие капсулы, перегородок, эхо генных включений и т.д.) и его отношение с другими трубчатыми анатомическими структурами (кровеносными сосудами, желчными протоками), а также желчным пузырем, плевральной полостью, петлями кишечника.

Рисунок /. Этапы дрепажно-аспирациошюй эхинококкэкгпомии

Основными условиями, обеспечивающими успешное выполнение дренажно-аспирашонной ЭЭ, являются: I) хорошая визуализация

патологического образования, 2) наличие безопасной траектории стилет катетера при пункции и дренировании; 3) возможность проведения экстренной лапаротомии в случае возникновения интраоперационных осложнений

Манипуляции проводили под местной анестезией по следующей методике в выбранную точку внутрикожно вводили 0,25% раствор новокаина до образования «лимонной корочки», далее анестезировали послойно остальные слои передней брюшной стенки до брюшины. Для достижения эхинококковых кист 7-8 сегментов печени пункции осуществлялись через 9-10 межреберья.

Манипуляция выполнялась в точке, где над кистой имелся слой ткани печени толщиной не менее 2-3 см Трасса пункционного канала выбиралась с учетом прохождения через слой паренхимы печени Для пункции ЭКП использовали троакарный способ первичного доступа в полость кисты с помощью герметичной системы стилет-катетер «Агцу1е 16 БИ.» После соответствующей обработки операционного поля и местной анестезии делали разрез кожи остроконечным скальпелем длиной 5-6 мм Через кожный разрез эхинококковую кисту пунктировали стилет-катетером «А^у1е 16 Р1Ъ> длиной 28 см и внутренним диаметром 4 мм Трасса передвижения стилет-катетера непрерывно контролировалась на экране монитора в течение всей процедуры После попадания в полость ЭКП стилет извлекали, а дренаж фиксировали к коже Через катетер вначале производили максимальную аспирацию основной массы эхинококковой жидкости, количество которой (до 400 мл) зависело от ее объема и размера (2,5 - 20см) Здесь же хотим отметить, что у 11 больных с нагноившимися ЭКП одномоментно во время аспирации эвакуирована хитиновая оболочка.

Этапы инъекции и реаспирацни связаны с гермицидной обработкой полости кисты Остаточную полость вначале неоднократно промывали через установленный дренаж до получения чистых промывных вод растворами фурациллина (70о), спирта (76 и 96%) С целью гермицидной обработки

применяли гипертонический раствор ЫаС1 (30%), обладающий антисколецидным и склерозирующим эффектом, с экспозицией раствора №С1 7-10 минут

Через 8-12 часов после лечебной процедуры всем больным рекомендовали активизацию положения (вставание с постели, ходьба) Это имело важное значение для адекватного оттока отделяемой жидкости из остаточной полости и профилактики вторичных осложнений

В течение 3-4 дней остаточную полость промывали 2-3 раза в сутки, в дальнейшем 1-2 раза Эту процедуру проводили под контролем УСГ и при этом определяли размеры остаточной полости, местонахождение дренажа, количество и характер отделяемой жидкости, наличие в ней фрагментов хитиновой оболочки По мере закрытия полости объем вводимого антисептического раствора уменьшался, избыточная инсталляция проявлялась обратной струей жидкости и появлением болевых ощущений у больного

Из 42 больных с ЭКП после дренажно-аспирационной ЭЭ под контролем УСГ 40 выписались после комплексной терапии без открытого оперативного лечения Все больные лечебную процедуру переносили легко, во время проведения манипуляций ни одного интраоперационного осложнения (анафилактический шок, уртикарные высыпания, кровотечение) не было зарегистрировано

Уже на вторые сутки после дренажно-аспирационного лечения ЭКП наступало заметное урежение ЧД и ЧСС (р>0,05 и р>0,05), а спустя еще 2 суток эти показатели нормализовались (р>0,05 и р>0,05) Если до дренажно-аспирационной ЭЭ имело место гипотония и гиповолемия, то на вторые сутки после лечения наступает стабилизация АД и ЦВД, а к концу 4-х суток показатели гемодинамики нормализуются В указанные сроки появляется нормальная перистальтика кишечника, исчезает дискомфорт, выравнивается температура тела, восстанавливается также диурез

После гфенажно-аспирациоыной ЭЭ 27 (64,3%) больных отмечали на следующий же день нормализацию температуры тела, а остальные 15 (35,7%), у которых кисты были нагноившиеся или перфорировавшиеся в бялварный тракт, на 3-5 сутки. Нормализация температуры тела зависела от осложнения (нагноение, перфорация) я размеров ЭКП, обшего состояния организма и наличия сопутствующих воспалительных осложнений. При сравнительно длительном течении воспалительного процесса, наличии вторичных осложнений и сопутствующих воспалительных патологий температура [ела нормализовалась медленно, и в течение 6-7 суток после гаалошввзивного лечения оставалась субфебршьной.

После дренажно-аспирационной ЗЭ размеры печени и ее функциональный статус нормализовались у большинства больных (81%) на 8-9 сутки, о чей съкдстельстйоеало нормализация размеров печени при объективном осмотре и стабилизация биохимических показателей (печеночные тесты, ферменты, осадочные пробы) крови. Ежедневно при контрольной УСТ определили размеры остаточной полости, характер и количество отделяемого. В 11 (47,8%) из 23 наших наблюдений с нагноившимися ЭКП достигнута полная эвакуация хитиновой оболочки во время выполнения манипуляции (рисунок 2),

Рисунщ 2-а. Эхогршши 6-пой С. до пункции Определяется ЭЮ1 с признаками иагноёния

Рисунок 2-6. 'Эхограмма той же О-нсш через 4 дня после др енажио-аспираци ошюй ЭО

Рисунок 2-е, Эхограмма той же 6-пой через 20 дней после дре нажно-аспирчционной ЭЭ

В целом, сроки эвакуации хитиновой оболочки при нагноившихся Э1Ш составили в среднем 7,4^1,2 дней после дренажно-аспираиионного лечения и зависели от размеров и способа санации остаточной полости. Этот же показатель в группе больных с неос.'Южненными ЭКП составил в среднем 15,1±2 дней (р < 0,001), Дренаж удаляли после полкой эвакуации остатков хитиновой оболочки, прекращения отделяемого и инволюции остаточной полости, У 23 (54,8?4) пациентов дренаж удален па 6-8 сутки после операции

в стационаре Остальные 19 (45,2%) больных были выписаны из клиники с наличием дренажа в остаточной полости и систематически проходили УСГ, находились под наблюдением Максимально на 58 сутки после лечения дренажи были удалены у всех оставшихся пациентов

При лечении нагноившихся ЭКП с одномоментным удалением хитиновой оболочки сроки излечения колебались от 18±6 до 38±14 суток В остальных случаях, когда хитиновая оболочка оставалась и была эвакуирована фрагментами, вариации этого показателя составили от 24±4 до 47±11 суток после дренажно-аспирационной ЭЭ

В послеоперационном периоде каких-либо осложнений, связанных с дренажно-аспирационной ЭЭ не наблюдали Отмечалась лишь умеренная воспалительная реакция вокруг дренажной трубки у 9 больных, которая после соответствующего локального лечения быстро регрессировали

Лечение ЭКП дренажно-аспирационным методом под контролем УСГ оказалось неэффективным в 1 (2,3%) наблюдении (рецидив), но повторное чрескожное вмешательство закончилось выздоровлением

Послеоперационная летальность зарегистрирована в 1 случае (2,3%) Летальный исход в этом случае не был связан с методикой дренажно-аспирационной ЭЭ и обусловлен декомпенсацией патологии дыхательной системы

Суммируя вышеизложенное в целом, следует отметить, что дренажно-аспирационная ЭЭ под контролем УСГ оказалась успешной в 97,6% случаев Послеоперационная летальность составила 2,3% Проведенное исследование позволяет констатировать о высокой эффективности дренажно-аспирационного метода лечения ЭКП

На основании имеющегося клинического опыта считаем, что дренажно-аспирационная ЭЭ под контролем УСГ является эффективным методом лечения ЭКП и в силу малой травматичности должна найти применение, прежде всего, при рецидивных, интрапаренхиматозных и

нагноившихся эхинококковых кистах, особенно у больных с повышенным

хирургическим риском

ВЫВОДЫ

1 Показаниями для выполнения дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии являются рецидивные, интрапаренхиматозные и нагноившиеся эхинококковые кисты, а также наличие декомпенсированной сопутствующей патологии с высоким хирургическим риском

2 Применение оптимизированной методики дренажно-аспирационной эхинококкэктомии минимизирует послеоперационные осложнения и летальность, позволяет уменьшить риск хирургической агрессии, особенно, у больных старших возрастных групп с клинически значимыми сопутствующими патологиями и способствует ранней и полноценной реабилитации оперированных

3 Дренажно-аспирационная эхинококкэктомия является эффективным методом лечения, характеризующийся малой инвазивностью, простотой технического исполнения, медико-хирургической экономичностью, возможностью выполнения под местной анестезией, общедоступностью, и может служить при указанных показаниях альтернативой открытому хирургическому лечению

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанные показания позволят определить место и использовать дренажно-аспирационную эхинококкэктомию под контролем ультрасонографии в повседневной практической работе хирургических отделений

2 Использование разработанной методики дренажно-аспирационной эхинококкэктомии обеспечивает безопасность, минимальную

инвазивность, медико-хирургическую экономичность лечения и раннюю активизацию оперированных больных 3 При выполнении дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии рекомендуется использовать герметичную систему стилет-катетер с внутренним диаметром 4 мм, обеспечивающий адекватное дренирование и скорую эвакуацию хитиновой оболочки из остаточной полости В качестве гербицидного препарата рекомендуется использовать гипертонический раствор (30%) хлорида натрия, обладающего антисколецидным и склерозирующим эффектом

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Ысмайылов К С , Белеков Ж О , Осумбеков Б 3 Малоинвазивные вмешательства при очаговых нагноительных заболеваниях печени // Вестник Ошского Государственного Университета - 2003 - №6 — С. 134-137

2 Ысмайылов К С, Белеков Ж О, Маманов Н А Пункционно-аспирационная эхинококкактомия из печени под ультразвуковым контролем у больных с повышенным хирургическим риском // Центрально-Азиатский медицинский журнал - 2004 - Т. 10 (приложение6) -С. 102-104

3 Ысмайылов К С , Белеков Ж О, Осумбеков Б 3 Эхинококкэкгомия дренажно-асшграционным методом под контролем УЗИ // Сб тр 11 Конф хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир гепатологии -

2004 -Т 9 -№2 -С 214

4 Ысмайылов К С, Белеков Ж О, Осумбеков Б 3, Маманов Н А Дренажно-аспирационный метод лечения эхинококкоза печени с помощью ультразвукового исследования // Хирургия Кыргызстана. -

2005 - №2 -№13-15.

5 Ысмайылов К С , Белеков Ж О , Осумбеков Б 3 , Маманов Н А Показания к дренажно-аспирационной эхинококкэктомии из печени с

помощью ультразвукового исследования // Сб тр 12 Конф Хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии - 2005 -Т 10 -№2 -С 103-104

6 Ысмайылов К С , Белеков Ж О , Осумбеков Б 3, Маманов Н А. Малоинвазивные чрескожные вмешательства в лечении нагноившихся эхинококковых кист печени // Центрально-Азиатский медицинский журнал — 2005. —Т 11 -№2-3 -С 100-102

7 Ysmayilov К S , Belekov J О , Osumbekov В Z Ultrasound-controlled aspirationechinococcectomy of the liver // HPB - 2006 V 8 (suppl) - №2 (September) - P 173-174 Abstracts of the 7 World Congress IHPBA, 3-7 September 2006, Edinburgh

8 Ысмайылов К С Малоинвазивная хирургия в лечении эхинококкоза печени//Наука Техника Образование.-2007 -№1(19) -С 81-82

9 Ысмайылов К С Эхинококкэктомия печени с использованием дренажно-аспирационного метода // Наука Техника Образование — 2007.-№1 (19) -С 82-84

10 Ысмайылов КС, Белеков ЖО, Осумбеков БЗ Перкутанная пункционно-аспирационная эхинококкэктомия под контролем ультрасонографии II Вестник КРСУ. - 2007 - Т 7 - №4 - С 83-85

Соискатель

Ысмайылов К С

Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Бумага офсетная Объем 1,3 п т Тираж 100экз

Отпечатано в типографии Ч П «Абыкеев А Э » г Бишкек ул Абдумомунова -193 тел 62-20-48

Актуальность проблемы. Эхинококкоз печени в связи с ежегодным увеличением количества больных и существованием эндемических очагов продолжает оставаться серьезной медицинской и народно-хозяйственной проблемой (И.К. Ахунбаев, 1965; Б.А. Акматов, 1994; Ж.О. Белеков, 1997; Х.С. Бебезов и соавт., 2002; Ю.Л. Шевченко,2004; В.А. Вишневский и соавт., 2005). До сегодняшних дней проблема эхинококкоза печени имеет особую значимость, так как эта болезнь чаще поражает людей молодого трудоспособного возраста и нередко приводит к инвалидизации и гибели (Ю.А. Волох, 1965; А.А. Мовчун и соавт., 1997; Ш.И. Каримов и соавт., 1998; P.M. Агаев, 2002; S. Gruttadauria et al., 2000; О. Alonso-Casado et al., 2001).

Хирургическое лечение эхинококкоза печени является сложной многоплановой задачей, и решить его возможно в стационаре с широким арсеналом диагностической аппаратуры и подготовленными хирургами (И.К. Ахунбаев, 1965; Н.И. Ахунбаева, 1994; А.А. Мовчун и соавт., 1997; Р.З. Икрамов и соавт., 2005; М. Safioleas et al., 2000; F. Cirenei et al., 2001). Несмотря на широкий диапазон хирургических методов лечения, пока нет единого мнения о необходимости и целесообразности удаления не только оболочек паразита, но и фиброзно-измененной паренхимы печени, окружающей эхинококковый пузырь, причем частота рецидивов и послеоперационная летальность имеют прямую связь с объемом операции. Все же в целом за последнее время в лечении эхинококковых кист печени наметилась тенденция более частого выполнения радикальных операций (P.M. Ахмедов и соавт., 2002; В.А. Вишневский, 2005; В.А. Рудаков и соавт., 2005; М.С. Haddad et al., 2000; A.G. Saimot, 2001).

Эхинококкоз печени является доброкачественным заболеванием, при котором надо сохранять разумный радикализм, чтобы операция не была опаснее самого заболевания (S. Gruttadauria et al., 2000). В целом хирургическое лечение эхинококковых кист печени сопровождается летальностью 2,5-7%, довольно большим количеством осложнений - от 11 до 63,7% (в среднем 2030%) (А.А. Мовчун и соавт., 1997; Ш.И. Каримов и соавт., 1998; P.M. Ахмедов и соавт., 2002; Х.С. Бебезов и соавт., 2002; М.С. Haddad et al., 2000; N.Z. Utkan, 2001).

До настоящего времени хирургическое лечение эхинококковых кист печени выполняется во всех ее случаях, включая даже солитарные кисты небольших размеров. Проведение эхинококкэктомии при рецидивной форме эхинококкоза печени представляет значительные трудности, возрастают риск послеоперационных осложнений и летальность. Остается кардинально не решенным проблема хирургической тактики при множественном и интрапаренхиматозном эхинококковом поражении печени. Выполнение операций больным с подобными формами болезни сопряжено с частым развитием рецидивов и осложнений, приводящие вплоть до инвалидизации (А.Д. Джоробеков, 1996; Ю.Л. Шевченко,2004; В.В. Дарвин и соавт., 2005).

Высокий операционный риск представляет развитие у больных эхинококкозом печени клинически значимых сопутствующих патологий, прежде всего кардиореспираторной системы, которые являются противопоказанием к проведению хирургических вмешательств (А.Н. Кахаров и соавт., 1995; С.А. Дадвани и соавт., 2000; А.И. Мусаев и соавт., 2004). В последние два десятилетия традиционному хирургическому лечению появилась альтернатива, основанная на миниинвазивных технологиях, разработку которой следует считать актуальной задачей, так как ее разрешение позволит улучшить ближайшие исходы лечения эхинококковых кист печени у больных с повышенным хирургическим риском и даст возможность без повторных операций ликвидировать остаточные или рецидивные паразитарные кисты (В.Л. Ким и соавт., 2005; С.Г. Четвериков и соавт., 2005; A. Bickel et al, 2001). К числу малоинвазивных методов лечения относится дренажно-аспирационная эхинококкэктомия под контролем ультрасонографии (Ж.О. Белеков, 1997; Р.А. Оморов, 2001; А.В. Гаврилин и соавт., 2002; О.И. Бондарчук и соавт., 2005).

Первый опыт применения таких малоинвазивных вмешательств оказался положительным, однако число таких наблюдений пока что незначительно.

Дренажно-аспирационный метод лечения эхинококковых кист печени под контролем ультрасонографии постепенно оптимизируется и имеет несколько вариантов выполнения. Происходит дальнейшая отработка деталей малоинвазивного метода с целью обеспечения безопасности исполнения лечебной процедуры, что также не менее важно. Помимо совершенствования методологии дренажно-аспирационной эхинококкэктомии печени необходима дальнейшая конкретизация показаний для ее выполнения, что позволит в целом определить место этих малоинвазивных технологий в арсенале хирургических методов лечения эхинококковых кист печени.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения эхинококковых кист печени путем применения дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. определить показания и противопоказания для выполнения дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии;

2. разработать оптимальную схему методики дренажно-аспирационной эхинококкэктомии для профилактики интраоперационных осложнений;

3. оценить эффективность дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии при лечении эхинококковых кист печени;

4. изучить ближайшие результаты дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии.

Научная новизна

Определены показания и противопоказания для выполнения дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии.

Оптимизирована методика дренажно-аспирационной эхинококкэктомии, обеспечивающая профилактику интраоперационных осложнений.

Оценена эффективность дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии при хирургическом лечении эхинококкоза печени.

Изучены ближайшие результаты хирургического лечения эхинококковых кист печени с использованием дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии.

Практическая значимость

Разработанные показания и противопоказания к выполнению дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии позволят определить место малоинвазивного вмешательства в хирургическом лечении эхинококковых кист печени и использовать в качестве альтернативы традиционным методам при указанных показаниях.

Разработанная методика дренажно-аспирационной эхинококкэктомии проста, доступна, менее травматична, выполняется под местной анестезией и обеспечивает медико-хирургическую эффективность лечения и раннюю активизацию оперированных больных.

Малая травматичность, возможность выполнения процедуры под местной анестезией, ранняя активизация больных, редкость локальных инфекционных осложнений позволяет при установленных показаниях использовать дренажно-аспирационную эхинококкэктомию в повседневной практической работе хирургических отделений.

Экономическая значимость заключается в сокращении сроков госпитального и амбулаторного этапов лечения, снижении затрат на медикаментозную терапию.

Основные положения, выносимые на защиту

Показаниями для выполнения дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии являются рецидивные, интрапаренхиматозные и нагноившиеся эхинококковые кисты, а также наличие декомпенсированной сопутствующей патологии с высоким хирургическим риском.

Применение дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии, характеризуясь минимальной инвазивностью, медико-хирургической экономичностью, возможностью выполнения под местной анестезией, общедоступностью, при указанных показаниях позволяет повысить эффективность хирургического лечения эхинококковых кист печени.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клинической практику хирургических отделений Ошской областной объединенной клинической больницы и территориальных больниц Ошской области, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии Центра последипломного медицинского образования г. Ош и на кафедре хирургических болезней медицинского института Ошского Государственного Университета.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы были доложены на Международной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Национального госпиталя МЗ КР (Бишкек, 2004); XII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ташкент, 2005); заседании Ученого совета ЦПМО г. Ош (Ош, 2005); Международной научной конференции молодых ученых и специалистов (Бишкек, 2006); хирургическом обществе г. Ош и Ошской области (Ош, 2006); на VII Всемирном конгрессе

Международной гепатопанкреатобилиарной ассоциации (IHPBA) (Эдинбург, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Получено 1 рационализаторское предложение (КГМА).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа содержит введение, обзор литературы, две главы результатов исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список цитированной литературы. Текст диссертации изложен на 113 страницах компьютерного набора шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер шрифта 14, интервал 1,5). Работа иллюстрирована 8 рисунками, цифровой материал исследования представлен 8 таблицами. Список использованной литературы включает работы 114 исследователей из стран СНГ и 55 зарубежных научных источников.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями для выполнения дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии являются рецидивные, интрапаренхиматозные и нагноившиеся эхинококковые кисты, а также наличие декомпенсированной сопутствующей патологии с высоким хирургическим риском.

2. Применение оптимизированной методики дренажно-аспирационной эхинококкэктомии минимизирует послеоперационные осложнения и летальность, позволяет уменьшить риск хирургической агрессии, особенно, у больных старших возрастных групп с клинически значимыми сопутствующими патологиями и способствует ранней и полноценной реабилитации оперированных.

3. Дренажно-аспирационная эхинококкэктомия является эффективным методом лечения, характеризующийся малой инвазивностью, простотой технического исполнения, медико-хирургической экономичностью, возможностью выполнения под местной анестезией, общедоступностью, и может служить при указанных показаниях .альтернативой открытому хирургическому лечению.

4. Дренажно-аспирационная эхинококкэктомия характеризуется минимальным показателем рецидива (2,3%) заболевания и способствует ранней и полноценной реабилитации оперированных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные показания позволят определить место и использовать дренажно-аспирационную эхинококкэктомию под контролем ультрасонографии в повседневной практической работе хирургических отделений.

2. Использование разработанной методики дренажно-аспирационной эхинококкэктомии обеспечивает безопасность, минимальную инвазивность, медико-хирургическую экономичность лечения и раннюю активизацию оперированных больных.

3. При выполнении дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии рекомендуется использовать герметичную систему стилет-катетер с внутренним диаметром 4 мм, обеспечивающий адекватное дренирование и скорую эвакуацию хитиновой оболочки из остаточной полости. В качестве гербицидного препарата рекомендуется использовать гипертонический раствор (30%) хлорида натрия, обладающего антисколецидным и склерозирующим эффектом.