Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика, терапия и профилактика воздушной эмболии у нейрохирургических больных оперируемых в положении сидя

Y 5 О ЦКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИИ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ с лут jqn=; и ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ и u'u НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. академика H.H. БУРДЕНКО

На правах рукописи

Осканова Мариетта Юсуповна

ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ОПЕРИРУЕМЫХ В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ

14.00.28 нейрохирургия

14.00.37 анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1995

УДК 616.83-089.166-06:616.13/. 14-005.741.9

Работа выполнена в отделении нейроанестезиологии НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН (директор - академик РАМН профессор А.Н.Коновалов).

Научные руководители: докт.мед.наук, профессор У.Б.Махмудов канд. мед. наук А.Ю.Лубнин

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, .профессор Шевелев И. Н. Доктор медицинских наук, профессор Кассиль' В. Л.

Ведущее учреждение: НИИ скорой медицинской помощи им. Склифо-совского

Защита диссертации состоится..л — ^..... 1995 года

I, «¿о

в../.г.час. на заседании специализированного совета при НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН по адресу: г.Москва, ул. Фадеева д. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.

2 П '/ ЗГ*

Автореферат разослан...........................1995 года.

Ученый секретарь специализированного совета акад. РАМН, профессор Ф. А. Сербиненко

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЭ - венозная воздушная эмболия ' ЗЧЯ - задняя черепная ямка

ЦВД - центральное венозное давление

ЗКГ - электрокардиограмма

ВЧД - внутричерепное давление

ЕТС02 - содержание С02 в конце выдоха

РДС - респираторный дистресс синдром

САК - субарахноидальное кровоизлияние

ВЯЛ - венозное яремное давление

ВСД - внутрисинусное давление

ВЛД - вентрикулярное ликворное давление

ПДКВ - положительное давление на выдохе,

ВЗЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ. Венозная воздушная эмболия-тяЕелое интрао-:ерационное осложнение, нередко возникающее во время проведения «йрохирургических вмешательств на головном и спинном мозге, а танке вовремя проведения некоторых инвазивных диагностических исследований при которых происходит попадание атмосферного воздуха в венозные сосуды. Особенно часто ВВЭ развивается у нейрохирургичес-шх больных с патологией ЗЧЯ оперируемых в положении сидя. По вводным данным частота этого осложнения у больных оперируемых в изложении сидя может достигать 4С% Развившаяся ВВЭ вызывает тяже-тые'системные гемодинамические нарушения вплоть до остановки серд-

V

1а, выраженные нарушения оксигенации крови, проявляющиеся гипоксе-¡ией и гиперкапнией. а также ряд вторичных осложнений наиболее тя-

желыми из которых являются РДС и "парадоксальная" воздушная эмболия. Проблема ранней диагностики, эффективной терапии и. в особенности. профилактики ВВЭ-у нейрохирургических больных оперируемых■в положении сидя была и остается предметом многочисленных клинических и экспериментальных исследований". Тем не менее ВВЭ до сих пор является ватой и не решенной проблемой. Все вышеизложенное и побудило нас провести настоящее.исследование.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования является разработка эффективных методов профилактики ВВЭ у нейрохирургических больных оперируемых в положении сидя, которые могли бы быть отно-4 тельно просты:® технически и. в то же время, клинически эффективными. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1) Провести комплексную оценку методов диагностики ВВЭ, исходя из технических возможностей института, близких к таковым в других нейрохирургических клиниках страну. .. .......

2) Оценить эффективность разработанного комплекса мер интенсивной терапии ВВЭ.

3) Провести сравнительное исследование внутрисинусного и югу-лярного давлений у больных в. положении сидя.

4.) Сравнить эффективность различных методик профилактики ВВЭ во время нейрохирургических вмешательств у больных с патологией ЗЧЯ оперируемых в положении сидя.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые была параллельно оценена динамика ВСД по величинам венозного давления, измеряемого в области луковицы внутренней яремной вены с. поМощыо катетера, 'Введенного' при чрескожной катетеризации этого сосуда, и прямым методом через катетер введенный в один из синусов мозга. Было показано, что вели-

■ чины ВЯД адекватно отражают значения ВСД, позволяя б свою очередь судить о величинах этого ключевого показателя на всех этапах one-. рации.

Так:::е впервые на базе института была оценена эффективность таких методов профилактики БВЭ у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя.как надувной шейный турникет « управляе-

■ мая гиповентиляция. Установлены положительные и отрицательные моменты связанные с применением этих методик. Показано, что метод ПДКВ рекомендуемый рядом исследователей для профилактики ВВЭ является неэффективным и предрасполагает к развитию ряда вторичных ос-лозжений эмболии, в связи с чем его применение для профилактики ВВЭ у нейрохирургических больных оперируемых в положении сидя является противопоказании.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Внедрение в практику Института нейрохирургии им. H.H. Бурденко и других нейрохирургических клиник эффективных методов профилактики ВВЭ у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя, что позволит снизить частоту развития такого грозного интраоперационного осложнения, как ВВЭ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Наиболее эффективные методы профилактики ЕВЗ. такие как управляемая гиповентиляция и шейный турникет, внедрены в практику отделения нейроанестезиологии института нейрохирургии им.H.H.Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты проведенной работы доложены на ежегодной отчетной конференции Института нейрохирургии им. H.H. Бурденко (1994 г.). на I съезде анестезиологов и реаниматологов.

России (Москва,. 1994). на X пленуме'анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород. 1995 г.). Официальная апробация состоялась 30.06.95 г. на заседании, проблемной комиссии "Хирургия основания черепа" в НИЗ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко .РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы в центральной печати (журналы Анестезиология и Реаниматология и Вопросы^.нейрохирургии). ;

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа состоит из введения . I главы - обзора литературы по ВВЭ в нейрохирургии; II главы, в которой приведена характеристика клинического материала и методов исследования; III. IV, V глав, содержащих полученные результаты сравнительного изучения эффективности различных методов диагностики и профилактики ВВЭ; VI главы, в которой обобщены принципы интенсивной терапии ВВЭ; заключения: выводов; практических рекомендаций.

В основу настоящей работы положены данные исследований, проведенных у 97 больных, оперированных на ?ЧЯ в положении сидя.

Работа выполнена в отделении нейроанестезиологии (руководитель к.м.н. A.D. Лубнин) Института нейрохирургии им. H.H. Бурденко (директор академик РАМН. проф. А.Н. Коновалов).

С0ЛСР.-ИН51Е РАБОТЫ Клиническим материалом в настоящем исследовании послужили 97 больных оперированных в институте нейрохирургии им.акад.H.H.Бурденко с 1992 по 1995 года включительно. За исключением одного наблюдения все больные были оперированы в положении сидя на операционном столе. По характеру основной нейрохирургической патологии оснобной контингент з псследовашга составил! больные с опухолями ЗЧЛ (81 больной. 83,5 %). Соматическое состояние большинства обследованных больных было относительно удовлетворительным. Из со-путствуЕщей патолога;; наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь (12 больных. 12,4 %) и ишемическая болезнь сердца (7 больных. 7.2 Я). Неврологическая симптоматика до операции была обусловлена основным патологическим процессом и включала в себя геми-парезы. бугьбарнш наруиения. головокружение и пошатывание при ходьбе, а та;: :ís проявления пшертензионко-гидроцефалъного синдрома в виде головных болей, приступов тошноты и рвота, застойных дисков зрительных нервов на глазном дне. Из больных с сосудистой патологией головного нозга. только одна больная была оперирована в подострои периоде перенесенного САК (8 сутки).

Беем больным казначалсь премедикация - атарактак и гипнотик на ночь и утром перед операцией в таблетировакной форме, а так же в операционной в/в холинолитик, антигистаминннй препарат, ди^зепам и субапнойная доза антидеполяризующего миорелаксанта.

Индукцию анестезии у всех больных проводили в/в введением ти-опеятала натрия в дозе 8-10 мг/кг ИТ. Интубация трахеи осуществляли по общепринятой методике на фоне миорелаксации ( листенон \

2,5-3,0 мг/кг МТ в/в)'. Для поддержания, анестезии - использовали наиболее широко используемую в настоящее время методику - нейро-

лептанальгезию (дроперидол в сочетании с фентанилом. морадолом. нубаином, пиритрамидом). которые вводили болюсно по ходу оперативного вмешательства ориентируясь на гемодинамические критерии адекватности анестезии (АД и ЧСС) на фоне ингаляции-смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1.

Катетеризация. Для проведения инфузионной терапии и контроля ЦВД у 74 больных была произведена пункция-катетеризация подключичной вены. У 23 больных для этой цели был использован специальный катетер длиной 40 см вводимый в вены локтевого сгиба. Для контроля АД и анализа газов крови и параметров кислотно-основного состояния у 85 больных была произведена пункция-катетеризация одной из лучевых артерий с помощью специальных артериальных катетеров фирмы Viggo-Spectгaлled. Для измерения венозного давления в области луковицы внутренней яремной вены у 59 больных была произведена пункция-катетеризация правой внутренней яремной вены из -средне шейного доступа с последующим проведением стандартного катетера в направлении к голове на всю его длинну (10 см). Для измерения внутриси-нусного давления у 12 больных по ходу оперативного вмешательства катетеризировали один из синусов мозга (наиболее часто поперечный).

Инфузионная терапия: На начальном эгапе операции - от момента индукции анестезии и до кожного разреза больные получали в/в жидкости в среднем из расчета 12 - 21 мл/кг МТ/ч из которых 4.50 мл приходились на долю коллоидно активного плазмозаменителя,желатино-ля. Исключение составили 23 больных с клинически явным дефицитом ОЦК до операции, у которых обьем инфузионной терапии на данном этапе был существенно више - в среднем 30 - 36 мл/кг МТ/ч. В дальнейшем инфузионно-трансфузионная терапия по ходу операционного вмешательства зависела от исходных показателей кислородотранспорт-

ной функции крови, ссьема операционной кровопотери и дереза,- У 85 больных (87.6 %) обьем операционной кровопотерн не превысил 1 % от МТ и им гемотрансфузия не проводилась. У 12 больных обьем кровопотерн превысил указанную величину и им была произведена гемотрансфузия донорской крови в обьеме от 500 до 2500 мл (в пересчете на цельную кровь). У двух больных проведение гемотрансфузии донорской крови во время операции было обусловлено предоперационной анемией.

Интраоперационная летальность в исследуемой группе больных была нулевой. Б послеоперационном периоде погибли 7 больных (7.2 %) в результате нарушения кровообращения в стволе мозга (2 больных), образования гематомы в области операционной раны (4 больных), инфекционного осложнения (1 больной).

Для решения поставленных задач были применены следующие методы исследования. Артериальное давление (систолическое, диастоли-ческое и среднее) регистрировали прямым методом в ходе операции у 35.больных с помощью катетера введенного в одну из лучевых артерий я отечественной мокиторной системы МХ-01. Венозное давление определяли в ходе исследования в различных отделах сосудистой системы (ЦВД - у 18 больных; ВЯЛ - у 59 больных; ВСД - у 12 больных) с помощью блока измерения венозного давления той же системы. ВЛД в хо-:е операции мониторировали у 4 больных с помошыэ того же венозного 5лока. Капнографию осуществляли на приборе "Капнолог- 0" .фирмы ¡регер. Пульсовая оксиметрия осуществлялась оксиметром "Баипе" мрмы Датекс. Параметры КОС и газового состава определяли в пробах -:рови на анализаторе фирмы "С1ВА-Согп1п£" США. Статистическая обра-отка полученных данных была произведена на ПЭВМ с помощью пакета рограмм "ЗгагетарЬ".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительное-изучение различных методов диагностики ВВЭ. У 28 больных оперированных в положении сидя нами былчприменен следующий диагностический комплекс, предназначений для возмогло более раннего выявления развития осложнения: 1.капнограмма. 2.пульсовая окси-метрия, 3.АД сист..диаст.. ср. прямым методом. ' 4. периодический контроль газового состава крови (рН, р02. рС02), 5. ЭКГ (усредненное грудное отведение), 6.аускультация тонов сердца. 7.клинические симптомы (внезапная десинхронизация с респиратором, гаспинг, цианоз кожных покровов). Характерные сдвиги контролируемых показателей свидетельствующие о развитии эпизодов ВВЭ были отмечены в ходе операции у 8 больных, что соответствует частоте 28,6 %. Следует отметить, что у всех 8 больных эпизоды ВВЭ развились во время проведения трепанации.и -только у одного из этих больных второй эпизод ВВЭ развился в конце операции ео время зашивания мягких тканей. Во всех наблюдениях источник эмболии был быстро локализован с помощью мануальной компрессии шейных вен. что послужило дополнительным подтверждением причино-следственной связи в цепи событий: травмирование венозного коллектора—> ВВЭ—> характерные сдвиги диагностических тестов.

В Таблице 1 представлено распределение диагностических критериев у восьми больных с эпизодами ВВЭ в ходе операции. Как видно из приводимых данных, снижение значений ЕТС02 иколо место во всех девяти эпизодах эмболии, то есть было самим ч?стым симптомом осложнения. Различная степень и скорость снижения значений ЕТС02 на капнограмме отражает различную скорость г.-'^.туплекия и, соответственно. обьем поступившего воздуха в венозную систему. Быстрое и

Таблица i .

Диагностические критерий у восьми болышх о воздушной эмболией во Ерамя операции.

Б-о I 2 3 4 ■ 5 6 V 81 5 Итого

Критерии # , 0 А . Б • • в •

Ет СО2 i и * 9

02 0 0 к®. 0 0 f 0 0 3

АД 0 ■i w 0 -W и 0 5

ЧСС 0 4 * Я ' b 0 7

цвд 0 ? 4 0 0 ? 4 ■ 0 0 2

Изменение оврд. тонов 0 V- + ' . 0 + + + 0 0 5

ЭКГ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Клиничеокие симптомы 0 0 0 0 + 0 0 0 2

Обозначония: - омижоние. £ - увеличение, О - отсутотвие изменении; .Ф - изменения появились па '(-5 минуте после снижения Ет С02; <В>'~ внезапное развитие выраженной тахикардии с последующим переходом в брадикардис, ? - в этой наблюдении ЦВД не контролировали; ^ - появление патологических тонов;

■ 1 - деонпхроиизация о респиратором, 2 - цианоз кожных покровов.

- и -

выраженное снижение значений ЕТС02 характерно для массивной ВВЭ. Проведение интенсивной терапии ВВЭ восстанавливает нормальную сердечную деятельность, легочный кровоток и .соответственно, значения

ЕТС02. Поэтому в этой ситуации восстановление-исходных или близких

>

к ним значений ЕТС02 является так же критерием эффективности терапии осложнения. Реакция со стороны АД в виде острого его снижения и ЦВД в виде его .острого повышения наблюдались не во всех эпизодах развития ВВЭ. а только при массивной эмболии. Изменение ЧСС в виде внезапной .тахикардии было вторым по частоте встречаемости симптомом ВВЭ. Снижение значений Бр02 менее 85 % было зарегистрировано только у 3 больных с симптомокомплексом массивной ВВЭ. По времени развития сдвиги артериальной сатуцрации были отсроченными (через 4 - 5 минут после появления первых изменений на капнограмме) или вообще отсутствовали, что не позволяет рассматривать данный метод в качестве адекватно?; модальности мониторинга.для ранней диагностики ВВЭ. Изменения сердечных тонов и клинические симптомы (десинхрони-зация с респиратором, цианоз) были отмечены соответственно у 4 и 2 больных в нашей серии наблюдений, так же при симптомокомллексе массивной ВВЭ. Следовательно, изменение сердечных тонов и клинические симптомы могут быть использованы в качестве дополнительных аргументов при дифференциальной диагностике осложнения. Изменения на ЭКГ не были заригистрированы ни в одном наблюдении, что не позволяет рекомендовать этот метод для диагностики осложнения.

Существенный научный и практический интерес представляет да-намика значений ВСД при переводе больного в положение сидя, так как именно величина ВСД язляется. одним из трех причин развития ВВЭ и. в то же время, единственным звеном патогенеза осложнения на которое реально можно воздействовать профилактическими методами. Од-

нако. прямое измерение ВСД возможно только после проведения трепанации - периода операции наиболее опасного развитием ВВЭ. С другой стороны методика катетеризации внутренней яремной вены с расположением дистального конца катетера в области ее луковицы в настоящее время хорошо разработана, не представляет каких-либо проблем и позволяет измерять значения венозного давления в этом участке венозной системы мозга. Однако, в доступной литературе мы не встретили сообщений по параллельному измерению значений венозного давления в области луковицы внутренней яремной вены и внутрисинуского давления. В связи с этим у 12 больных мы провели параллельное измерение этих величин в положении сидя и на Фоне функциональней нагрузки (дозированная компрессия шейных вен специальным надувным турникетом). Результаты этого исследования приведены в Таблице £.

Как видно из приводимых данных, в случае отсутствия выраженного нарушения кровотока по синусам мозга обусловленного патологическим процессом, значения ВЯД адекватно отражают значения' ВСД к. следовательно, могут быть использованы для контроля значений последнего на этапах анестезии и операции.

Основвываясь на полученных данных, мы провели исследование динамики ВЯД (или правомочно ВСД) у 57 больных при переводе их из положения лежа в положение сидя. Полученные результаты показали, что в положении лежа у всех больных значения ВЯД бшш положительными ( + 5,6+0,6 мм рт ст). Перевод больного в положение сидя соп-ровждался формированием отрицательных значений .ВЯД у 49 из 57 больных ( 86 % : - 1.7+0,5 мм рт ст). Полученные данные позволяют утверждать, 'что у большиства нейрохирургических больных перевод в

V

положение сидя в условиях общей анестезии сопровождается формированием отрицательного давления в синусах мозга и. следовательно,

Таблица % •

Значения венозного яромногв и вкутрисинусного давлеянЯ у 12 больных.

Jé . В Я Д (.ни рт ст). ВСД (хм рт ст).

фок . турникет фон . турникет

I. " - 2,2 + 1,35 - 2,3 V + 1.25

2. * 4,0 + 7,0 ♦ 3,8 4 + 6,9

3. ♦ ¿,0 * 3,1 ♦ 1.* - 3.0

4. + 4,9 + 9,6 * 4,0 + 9.5

5.« - г,ч + 3,1 ' * 3,0 + 2.0

6. - - M - 6,3 - 2.0

7. + 0,6 ♦1.0 + 0,3 + 0.7

6. + 0.6 * 0.45 —

9. + 0,4 .5,2 с.о + 6,0

10. -1,8 + 0,4 - I.I .0,1

И. Ч 1,5 — +M —

. ,12- - . + 3А + 3.7 . —

M 0,5 3,3 0.7 3.1

+Бм 0,8 1.2 0,9 1.2

§ - проращенный опухояьв правый поперечный синус.

имеет место потенциальны риск развития ВВЭ в случае их повреждения..

Профилактика воздушной эмболии. Мы провели сравнительный анализ эффективности трех наиболее перспективных методов профилак-.тики ВВЭ - режима ПДКВ, надувного шейного турникета и управляемой гиповентиляции. В качестве единого критерия эффективности каждой профилактической методики наш была использоЕана динамика значений ■ВЯД. У обследованных больных последовательно использовали все три метода профилактики ВВЭ. Эффективной методика считалась в том случае. когда ее применение позволяло достичь положительных значений ВЯД. Результаты этого сравнительного исследования приведены в Таблице 3.

Таблица 3.

Динамика значений ВЯД при использовании различных методов профилактики ВВЭ.

ФОН +5 ПДКВ +10 +15 +20 ТУРНИКЕТ ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ

м - 1.1 -0.8 -0.7 -0.6 -0,75 +1.2 +1.2

(мм рт

ст)

+Ем 0.5 0.5 ,0.6 0.6 0.9 0.5 0,6

• Введение' режима ПДКВ позволило достичь положительных значений ЯД и ВСД только у 4 из 12 больных, при среднем приросте показателя . о группе с -1.1+0,5 мм рт ст до -0,6+0,6. Увеличение значений ве-

нозного давления в целок было пропорционально степени повышения ПДКВ. Наиболее высокие значения ВСД у этих больных были отмечены при величине ПДКВ +15 к +20 см водного столба. Однако, анализ материала позволяет констатировать два принципиальных момента, касающихся возможности клинического применения этой профилактической методики: во-первых, у 8 больных несмотря на введение максимально допустимых величин ПДКВ. значения ВЯД и ВСД , при.наличии тенденции к повышению, так и не достигли положительных величин. Следовательно. у этих больных риск развития осложнения сохранялся и профилактический эффект методики был нулевым. Во-вторых, у 4 больных пг,1: введении высоких значений ПДКВ была отмечена "парадоксальная" резкий?. ВЯД и ЕС1>. Она заключалась в неожиданном снижении значений ьенозного давления при достижении высоких беличин ПДКВ. Следует отметить, что этот тип динамики ВСД сопровождался также выраженной тенденцией к снижению системного АД, что, по-видимому, является результатом снижения венозного возврата вследствие.- значительного повышения внутригрудного давления. Такая ситуация не только не предупреждает возникновения ВВЭ, но и сама может служить фактором риска ее развития.

Следовательно, полученные результаты позволяют утверждать, что метод ПДКВ является неэффективным методом профилактики ВВЭ у нейрохирургических больных оперируемых в положении сидя, так как он повышает значения внутрисинусного давления до положительных величин менее чем у 30 % больных, а при высоких значений ПДКВ существует риск развития "парадоксальной" реакции в виде снижения системного-АД и ВСД. •

Шейный турникет. Для реализации данного метода нами был еде-.

лано специальное устройство, состоящее из несущего каркаса (выполнен из плотной плохорастяжимой резины), двух небольших надувных емкостей соответствующих по своему положения проэкции на шее крем-ных вен, соединительных трубок по которым нагнетается воздух з емкости и груш с клапаном. Важным критерием достаточной и в то же время безопасной компрессии шейных вен является постоянный контроль значений ВЯД через катетер введенный в область луковицы внутренней яремной вены выше места наложения турникета. Принципиальная схема расположения турникета и катетера для контроля значений ВЯД показана на рисунке.

Рисунок. Схема расположения турникета на шее оперируемого больного, а так же катетера для контроля значений ВЯД.

Как показали результата исследования, применение надувного шейного турникета позволило получить необходимые дшь профилактики ВВЭ положительные значения ВСД у всех больных. При этом ни в одном из "наблюдений мы не отметили каких-либо специфических осложнений связаных с применением этой методики. Однако, наряду с повышением ' внутрисинусного давления, метод компрессии шейных вен с помощью

надувного турникета может приводить к возрастанию значений ВЧД. Для оценки влияния надувания турникета на велчину ВЧД у четырех больных с предварительно установленным до операции наружным вент-рикулярным дренажом (окклюзионные приступы) мы изучили динамику ВЧД по значенийм вентрикулярного ликворного давления. • Полученные результаты представлены в Таблице 4. | Полученные результаты показали, что дозированное раздувание

I шейного турникета до получения положительных значений ВЯД у 3 из 4

больных сопровождалось незначительным повышением величин ВЛД до значений не превышавших исходные (т.е. в положении лека). Ни в одном из наблюдений мы не отметили развития выраженной внутричерепной гипертензии в ответ на использование турникета.

Ухудшение операционного доступа может быть реальным отрицательным эффектом методики турникета из-за затруднения оттока венозной крови из полости черепа и набухания мозга. Решение этой проблемы нам видится в ограничении использования турникета начальным этапом операции - разрезом мягких тканей и трепанацией.- с | дефляцией емкостей турникета к моменту вскрытия твердой мозговой

! оболочки. Такое решение оправдано, так как 30 % эпизодов ВВЭ при-

ходится именно на период до вскрытия ТМО. с другой стороны, подход к патологическому образованию ■начинается только после вскрытия ТМО

Таблица Ц .

Значения венозного яронного и вентрикулярного ликворного давлении у 1 больных.

в Я Д Ьш рт ст) ВЛД (.мм рт ст)

* . фон тури ПК от фон . турникет

. ЛвКй ОИДЯ лома . с идя .

I. 5,9/6,0 -0,1/-0,5 5,1/6/1 15,2/15,8 12,6/13,0 13,0/13,3

• г. 1,5/1,9 -Г.5/-1.7 0.2/0,1 6,3/7,1 2,0/'1,0 3,0/5,0

' 3. 7,3/7,5 -1.3/-1.5 0,4/0/2 10,7/10,2 9,1/У;1 9,7/9,9

1. 2,9/1,9 -2.3/-2.9 .1,3/1,5 2,9/5,1 ' 1,8/2,1 3,0/5,1

оэ

I

и. соответственно, дефляции турникета. В случае возникновения опасности воздушной эмболии после вскрытия ТМО (ранение или пересечение крупной вены или синуса) емкости турникета могут быть наполнены воздухом в течении нескольких секунд. ■

В одном из наших наблюдений мы столкнулись с ситуацией когда методика надувного шейного турникета оказалась не эффективной. У больной с опухолью ЗЧЯ оперируемой в лоложении сидя неоднократно отмечались в ходе операции эпизоды артериальной гипотензии. При этом, несмотря на наличие постоянного давления в емкостях турникета. каждое снижение системного АД сопровождалось падением значений ВЯД до отрицательных величин. Анализ этого наблюдения позволил нам сделать ряд заключений, касающихся метода надуЕного шейного турникета: поддержание слабо положительных значений ВЯД с помощью турникета требует поддержания стабильных нормальных значений системного АД; при снижении системного АД методика становится неэффективной; учитывая "высокий риск развития нарушений мозгового 'кровотока в условиях сниженного АД и раздутого шейного турникета, целесообразно распустите турникет, восстановить системное АД и только после этого вновь раздуть турникет.

Следовательно, методика надувного щейного турникета является технически простой и в то же время высокойффективной в профилактике ВВЭ у нейрохирургических больных оперируемых в положении сидя. Ее применение не рекомендуется у больных с выраженной исходной внутричерепной гипертензией, краниоспинальной патологией (трудности, расположения турникета), после окончания трепанации и при внезапном развитии артериальной гипотензии.

Управляемая гиповентиляция. Ранее было показано, что изменение режима ИВЛ с умеренной гипервентиляции до умеренной гиповенти-

г

ляции (значения РаС02 = 43 - 45 мм рт ст) у нейрохирургических больных оперируемых в положении сидя сопровождается повышением значений внутрисинусного давления до положительных величин. Действительно. в нашем исследовании у 10 из 12 больных после введения ИВЛ в режиме умеренной гиповентилящш значения ВСД повысились до положительных величин и у двух .больных стали близкими к нулю. Причем даже при-выраженных исходных- отрицательных значения ВСД после введения режима умеренной гиповентиляции отмечалось значительное повышение ВСД до положительных величин. Следует отметить, что механизм повышения ВСД на фоне гиповентиляции до сих пор не ■вполне понятен. Наиболее вероятно, что в условиях герметичной полости черепа умеренная гиперкапния ведет к повышению мозгового кровотока и значений ВСД.

Ни в одном из наших наблюдений, где была применена методика гиповентиляции, мы не отметили какких-либо' осложнений." Тем не менее. так же как и в случае шейного турникета, нам представляется оправданным использование этой методики только до этапа "вскрытия ТМО, так как увеличение кровенаполнения мозга на фоне умеренной гиперкапнии может ухудшить условия операционного доступа. Так же с осторожностью следует использовать эту методику у больных с выраженной исходной внутричерепной гипертензией.

Следовательно, методика упраляемой умеренной гиповентиляции является так же высокоэффетивной в профилактике венозной воздушной эмболии у нейрохирургических больных оперируе!шх в положении сидя. Этот метод тиак же следует с осторожностью применять у больных с исходной внутричерепной гипертензией и только до' момента вскрытия твердой мозговой оболочки.

- z'i -

Интенсивная терапия венозной воздушной эмболии. Нами был проведен анализ применения комплекса мер интенсивной терапии осложнения у пята больных, у которых в ходе .оперативного вмешательства развилась массивная воздушная эмболия. У всех этих больных был применен комплекс мер интенсивной терапии перечисленный в Таблице 5.

Таблица 5.

Комплекс мер интенсивной терапии венозной воздушной эмболии. No . Мероприятие Цель

1. Мануальная компрессия шейных век. Острое повышение венозного

давления для обнаружения источника поступления воздуха.

2. Закрытие дефекта в стенке вены Прекращение дальнейшего пос-(воск. ушивание, ватник скоче- тупления рсздуха в венозную ный физиологическим раствором). систему.

'3. Отключение закиси азота и пере- 1 Ысключепке эффекта закиси ход на ИВЛ 100 % 02. азота

2) терапия г/локсемки. 4. Струйное в/в введение р-роз кол- "1)псвьшение венозного дазло-лоидных плазмозаменителей. ния

2)"вымывание" воздушного пузыря кз правых-отделов серд-' на.

5; Непрямой массаж сердца. ' Удаление воздуха' из сердца'

"выдавливанием" его в сосуды легочной артерии. Стабилизация гемодинамики в случаях массивной воздушной эмболии. •

Профилактика микротромбозов в сосудах легочной артерии. Эффектитвен в ликвидации симптомов ВВЭ при некоторых случаях массивной эмболии. Проводится если симптоматика эмболии продолжается, а ее источник установить не удается.

Профилактика ишемического и гипоксического повреждения ЦНС.

Проведенный анализ эффективности комплекса мер интенсивной терапиии массивной венозной воздушной эмболии показал, что несмотря на то, что больные принадлежали кразличным возрастным группам и были оперированы по поводу различной нейрохирургической патологии, своевременное начало терапии и проведение ее в полном обьеме позволяет достаточно быстро ликвидировать развившееся осложнение без каких-либо серьезных последствий для больного. Это позволяет рекомендовать данный комплекс мер интенсивной "терапии к применению в случаях развития венозной воздушной эмболии у нейрохирургических больных оперируемых в положении сидя.

6. В/в инфузия допамина.

7. В/в введение гепарина.

8. В/в введение папаверина.'

9. Перевод больного в положение лежа.

.10. В/в введение ГОМКа.

ВЫВОДЫ

1.Венозная воздушная эмболия у нейрохирургических больных оперируемых в положении сидя является частым осложнением и встречается у 30 % больных. >

2. Наиболее ранний и чувствительным диагностическим критерием развития венозной воздушной эмболии.' из клинически широко применяемых, является капнография. Другие критерии - снижение значений артериального давления, изменение частоты сердечных сокращений, появление патологических сердечных тонов, появляются позже и только при большом обьеме поступившего воздуха. Пульсовая оксиметрия и ЭКГ являются неадекватными методами диагностики осложнения.

3.В случае развития массивной венозной воздушной эмболии ранее начало комплекса мер интенсивной терапии и его проведение в полном' обьем'е" позволяет 'быстро ликвидировать осложнение без каких-либо серьезных последствий для больного.

4.Значения венозного давления измеренные через катетер в области луковицы .внутренней яремной вены близки по величине к значениям внутрисинусного давления и могут быть использованы для оценки потенциального риска развития венозной воздушной эмболии у нейрохирургических больных оперируемых в положении сидя.

5.Наиболее эффективными методами профилактики венозной воздушной эмболии у нейрохирургических больных оперируемых в положении сидя является метод надувного шейного турникета и метод управляемой умеренной гиповентиляции. Метод положительного давления на выдохе (ПДКВ) является не эффективным и представляет опасность для больного.

-

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Профилактика воздушной эмболии у нейрохирургических больных оперируемых в положении сидя: метод управляемого внутрисинусного давления. // Журнал Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. 1994 N0 4 стр. 14-16.

Соавторы: А. Ю. Лубнин, Й.И. Лукьянов.

2. Профилактика воздушной эмболии у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя: сравнительное изучение трех методов. // Анестезиология и Реаниматология. 1394 N0 5 стр. 22 - 26.

Соавтор: А.Ю.Лубнин.