Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностика и лечение эхинококкоза у детей

На правах рукописи

Комиссарова Мария Александровна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА - 2008

003449518

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Гумеров Аитбай Ахметович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рудакова Эмилия Акиндиновна кандидат медицинских наук Комаров Олег Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «29» октября 2008 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан » <- 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

С.В. Федоров

Актуальность проблемы. Проблема эхинококкоза, несмотря на достигнутые успехи в его диагностике и лечении, в настоящее время остается до конца не изученной и весьма актуальной в детской хирургии (Абдуфатаев Т.А., 2002; Шамсиев Ж.А. с соавт., 2007; Kabiri E.H. et al., 2006; Sun H. et al., 2006; Yang Y.R. et al., 2006).

Исследования многих авторов показывают, что в последние годы увеличилось количество больных с эхинококкозом не только в общепризнанных эндемических очагах, но также и среди жителей центрального региона России, в том числе в Республике Башкортостан (Гумеров A.A., 2002; Чебышев Н.В. с соавт., 2002; Греб-нев П.Н., 2006; Шарипов А.М., 2007). Тем не менее, исследования, посвященные изучению распространенности и структуры эхинококкоза среди детского населения в Республике Башкортостан, проводятся явно недостаточно (Гумеров М.И., 2003).

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, а также длительного бессимптомного течения эхинококкоз диагностируется в ряде случаев случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Нередко заболевание распознается при присоединении к нему различных осложнений, частота которых колеблется от 15 до 52%, что значительно ухудшает течение заболевания и результаты хирургического вмешательства (Пулатов А.Т. с соавт., 2002; Паршиков В.В. с соавт., 2004; Гумеров A.A. с соавт., 2006; Sahin Е. et al., 2006; Zampoli M., 2007).

Основным методом диагностики эхинококкоза является традиционная рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ) (Гаджимирзаев Г.А., 2000; Гаффаров У.Б., 2007; Шангареева Р.Х.с соавт., 2007). Тем не менее, сравнительный, анализ чувствительности, специфичности и точности рентгенографии и УЗИ в диагностике эхинококкоза у детей на сегодняшний день представлен в литературе недостаточно.

В последние годы большее внимание уделяется изучению генетических аспектов в развитии паразитарных заболеваний, в том числе эхинококкоза. Выявление генов-кандидатов восприимчивости позволит прогнозировать возникновение и характер течения заболевания. До настоящего времени не определены генетические маркеры предрасположенности к цистному эхинококкозу (Воронина В.Н., 2000; Комаров O.A., 2005; Nomura К. et al., 2001).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных хирургическому лечению эхинококкоза, на сегодняшний день проблема оперативного лечения данного заболевания у детей еще далека от своего окончательного решения (Пулатов А.Т., 1994; Аллаберганов А.Т. с соавт., 2002; ваПе N.. 2001; Оаг^И В., 2006; Козаг А. е! а1., 2006).

Многими авторами доказаны преимущества эндоскопических методов лечения (Гумеров АА, 1999; Горемыкин И.В., Филатов Ю.В., 1999; Дженелаев Б.К. с соавт., 2003; Мамлеев И.А., 2004). Однако данные по использованию видеоэндоскопических операций при эхинококковой кисте почек отсутствуют. Изложенное выше свидетельствует об актуальности и важности для практического здравоохранения дальнейшего изучения вопросов диагностики и лечения эхинококкоза у детей.

Цель исследования. Усовершенствовать методы диагностики и лечения эхинококкоза у детей.

Задачи исследования:

1) Изучить распространенность и структуру заболеваемости эхинококко-зом у детей в Республике Башкортостан (РБ).

2) Изучить особенности клинической картины эхинококкоза различной локализации у детей.

3) Выявить генетические маркеры повышенного риска эхинококкоза путем анализа ассоциации полиморфизма генов (СУР1А1, СБТМ1) с клиническими формами заболевания эхинококкоза у детей.

4) Провести сравнительный анализ диагностической эффективности рентгенографии и ультразвукового метода в диагностике эхинококкоза у детей.

5) Изучить возможности применения видеоретроперитонеоскопического метода при хирургическом лечении эхинококкоза почек.

Научная новизна

1. Впервые в Республике Башкортостан изучены распространенность и структура заболеваемости эхинококкоза у детей. Использованный метод статистического анализа способом выравнивания динамического ряда методом наименьших квадратов позволяет прогнозировать динамику заболевания эхинококкозом.

2. Впервые на основе результатов молекулярно-генетического анализа, выявлены генетические маркеры повышенного риска заболевания цистным

эхинококкозом детей. Проведенные исследования показали, что у больных эхи-нококкозом детей статистически значимо чаще встречается валиновая аллель гена CYP1A1. Генетическое тестирование полиморфизма гена GSTM1 у больных эхинококкозом выявило ассоциацию делеции гена с повышенным риском сочетанного эхинококкоза. Аллель G (Val) и генотип *AG с повышенным риском заболевания. «Способ прогнозирования развития клинической формы диетного эхинококкоза у детей» (патент РФ на изобретение № 23274940 от 20.05.2008 г.). Делеционый генотип GSTM1 с развитием сочетанного эхинококкоза. «Способ прогнозирования сочетанного поражения органов цистным эхинококкозом у детей» (патент РФ на изобретение № 2307349 от 28.02.2007 г.)

3. Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности рентгенографии и УЗИ в диагностике эхинококкоза у детей. Эхография является методом выбора, позволяет дифференцировать эхинококкоз от других образований, дает возможность определить стадию развития паразита, выявить осложнения, контролировать состояние ложа после удаления кисты в послеоперационном периоде.

4. Впервые в практике детской хирургии эхинококкэктомия почек у детей произведена видеоретроперитонеоскопическим методом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Высокая распространенность, а также прогнозируемое увеличение количества эхинококкоза среди детского населения в РБ, диктует необходимость целенаправленного проведения лечебно-диагностических и организационных мероприятий по улучшению ранней диагностики и снижения количества осложнений.

2. Выявление особенностей клинической картины эхинококкоза у детей способствует своевременному диагностированию данной патологии.

3. Высокая диагностическая эффективность эхографии дает возможность использовать ее в качестве скрининг-метода для диагностики эхинококкоза различной локализации. Это позволяет сократить количество рентгенологических исследований и снизить уровень лучевой нагрузки на организм.

4. Эхинококкэктомия почек с использованием видеоретроперитонеоскопи-ческого метода является малотравматичной и эффективной операцией.

5. На основе результатов молекулярно-генетического тестирования полиморфизма гена СУР1А1 разработан алгоритм прогнозирования повышенного

риска диетного эхинококкоза до появления первых симптомов болезни, что способствует раннему выявлению и своевременному оперативному лечению.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного исследования используются в работе детских хирургов в ГУЗ Республиканской детской клинической больницы г. Уфы, МУЗ «КБ» № 1 г. Стерлитамака, «МУЗ Баймакская ЦРБ», г. Самаркандском Научном центре детской хирургии. Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов и интернов на кафедре детской хирургии ортопедии и анестезиологии, а так же на кафедре биологии БГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции «Теоретические и практические вопросы паразитологии» (Кемерово, 2006), II региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения» (Уфа, 2006), Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2006), Межрайонной конференции детских хирургов и педиатров «Актуальные вопросы хирургии» (Баймак, 2008). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детской хирургии, ортопедии и анестезиологии; факультетской педиатрии; педиатрии и детской хирургии ИПО; оперативной хирургии и хирургической анатомии; госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии; детских инфекционных болезней БГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Полученные данные о распространенности эхинококкоза, а также изучение структуры заболеваемости среди детей в Республике Башкортостан имеет практическое значение для определения ресурсов здравоохранения, планирования мероприятий по профилактике, диагностике и лечению эхинококкоза.

2. Диагностическая эффективность эхографии в выявлении эхинококкоза у детей достоверно выше в сравнении с обзорной рентгенографией.

3. Полиморфизмы генов СУР1А1 и ОБТМ1 являются структурными элементами генетической предрасположенности к эхинококкозу и могут быть использованы при прогнозировании характера течения заболевания.

4. Методом выбора при эхинококкозе почки является органосохраняющая операция. Видеоретроперитонеоскопическая операция при эхинококкозе почки у детей снижает травматичность и сокращает сроки стационарного лечения.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе три в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены патенты РФ на изобретения «Способ прогнозирования сочетанного поражения органов ци-стным эхинококкозом у детей» № 2307349 от 27 сентября 2007 года и «Способ прогнозирования развития клинической формы цистного эхинококкоза у детей» № 2324940 от 20 мая 2008 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 127 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 33 рисунками. Список литературы включает 135 отечественных и 76 зарубежных авторов.

Автор выражает сердечную благодарность зав. кафедрой биологии, д.м.н., профессору Викторовой Т.В.; к.м.н., доценту той же кафедры Лукмановой Г.И., а также сотрудникам кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии БГМУ за постоянную помощь в выполнении определенных фрагментов настоящего исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Для решения поставленных задач было проведено обследование и хирургическое лечение 395 детей с эхинококкозом различной локализации, находившихся в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской детской клинической больницы с 1981 по 2007 годы. В подавляющем большинстве случаев пациенты с эхинококкозом (320) оперированы традиционным способом, 75-эндоскопическим методом. Возраст детей колебался от 2 до 15 лет. Наибольшее количество (159) пациентов с эхинококкозом оказалось в возрасте с 10 до 13 лет (40,3%). Мальчики составили 59,5%, девочки - 40,5%. (табл. 1).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЭХИНОКОККОЗОМ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Пол Возраст в годах Всего

2-5 года 6-9 лет 10-13 лет 14-15лет

Мальчики 13 72 89 61 235 (59,5%)

Девочки 3 41 70 46 160(40,5%)

Итого ... 16(4,0%) 113 (28,6%) 159 (40,3%) 107 (27,1%) 395(100%)

Проведено исследование распространенности, накопленной заболеваемости на 100 тыс. детского населения, а также структуры заболеваемости эхино-коккозом среди детского населения РБ. Среднегодовая численность детского населения по районам и городам РБ (форма № 4-РН) получена из Республиканского медицинского центра информатики и статистики РБ.

Методы исследования. Клиническое обследование детей проводили с акцентом на выявление контакта с домашними животными и сроки появления симптомов заболевания. При подозрении на эхинококкоз пациентам проводили обзорную рентгенографию органов грудной клетки в 2-х проекциях.

Эхография грудной клетки детям с подозрением на эхинококкоз легких, печени и других органов проводили на эхокамерах «ЗБО-2000», «550-500» фирмы А1ока (Япония) конвексными и линейными датчиками частотой 3,5; 5 и 7,5 МГц без предварительной подготовки больного. Эхографические исследования были подтверждены результатами оперативных вмешательств (337 больных), в том числе эндоскопических (75 больных), а также гистологического исследования операционного материала.

Молекулярно-генетические методы исследования проводили в ПЦР-лаборатории кафедры биологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (зав. лабораторией профессор Т.В. Викторова). Материалом для молекулярно-генетического исследования служили образцы ДНК 88 детей, оперированных по поводу цистного эхинококкоза.

Для получения ДНК использовали метод выделения ДНК из крови феноль-но-хлороформной экстракцией (МаШе\у С.С., 1984). Полученную ДНК использовали в качестве матрицы в полимеразной цепной реакции (ПЦР), для амплификации нужного фрагмента гена. ПЦР проводили на амплификаторе «Терцик»

производства компании «ДНК-технология» (Россия) с использованием ДНК-полимеразы Thermus aquaticus производства фирмы «Бион» (Россия).

Математическую обработку результатов исследования проводили на ПЭВМ IBM PENTIUM с использованием пакетов статистических программ: STATISTICA v.6.0; «Rows and Columns» (RxC-статистика); Microsoft, Excel v.2000. Разницу в распределении частот генотипов между группами рассчитывали с использованием критерия х2 с поправкой Йетса на непрерывность с помощью критерия Фишера (Зайцев В.М. с соав., 2006; Герасимов А.Н., 2007). Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Силу ассоциаций с риском развития заболевания оценивали в значениях показателя ошошения шансов (odds ratio, OR) (Bland G.M., Altaian D.G., 2000). При OR=l считали отсутствием ассоциации, OR>l рассматривали как положительную ассоциацию заболевания с аллелем или генотипом («фактор риска»), OR<l - как отрицательную ассоциацию («фактор устойчивости»), В работе использован традиционный метод оценки результатов диагностического теста - построение четырехпольных таблиц с последующим расчетом чувствительности, специфичности и точности диагностического теста (Флетчер Ф. с соавт., 1998).

Заболеваемость зхинококкозом рассчитывалась по формуле: число всех первичных случаев заболеваний Общая зхинококкозом, зарегистрированных в данном году

заболеваемость =-х 100000

среднегодовая численность детского населения

зхинококкозом

Накопленная заболеваемость (НЗ) рассчитана на 100 тыс. детского населения по формуле:

число всех первичных случаев заболеваний накопленная зхинококкозом, зарегистрированных за 26 лет заболеваемость = среднегодовая численность детского населения х ' 00000 зхинококкозом за 26 лет

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наши исследования показали, что уровень заболеваемости зхинококкозом у детей в Республике Башкортостан из года в год увеличивается (рис. 1). Если число

заболевших эхинококкозом в 1981 году составляло 0,1 на 100 тысяч детского населения, то в последующие 15 лет (1995) этот показатель увеличился до 1,1. Значительное увеличение заболеваемости эхинококкозом с 3,0 до 5,3 на 100 тысяч детского населения отмечалось в период с 1996 по 2004 гг., а в 2006 году уровень заболеваемости эхинококкозом составил 3,0. В Российской Федерации (РФ) заболеваемость эхинококкозом составляет 0,3 на 100000 населения, среди них 14,4% дети (Анищенко Г.Г., 2006).

6,0

5,0

а, о

з.о

2.0

1,0

0,0

Рис. 1. Уровень заболеваемости эхинококкозом по Республике Башкортостан за 1981-2006 гг. (на 100 000 детского населения)

Анализ клинического материала показал, что с 1981 по 1995 годы эхино-коккоз диагностирован только у 89 детей (22,5%). Низкий процент выявляемо-сти объясняется тем, что в этот период диагностика эхинококкоза проводилась только клинико-лабораторным и рентгенологическими методами исследования.

Резкое увеличение заболеваемости эхинококкозом в последние десятилетия (1996-2007 гг.), по нашему мнению, связано с улучшением диагностики эхинококкоза путем внедрения и оснащения лечебных учреждений современной аппаратурой (УЗИ), постоянной работой кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии по повышению квалификации детских хирургов, педиатров на семинарах и конференциях. Нами установлена прямая корреляционная связь (р=+0,74) между количеством аппаратов УЗИ в РБ и числом выявленных случаев эхинококкоза, с вероятностью безопасного прогноза (р=0,0002), больше

3,0

1,0 1,1

3,6 3,6

3,2

' 2,7

3,6

3,0

о о сл о о о о о о

99,9%. Ошибка коэффициента корреляции составила ±0,2. Чем больше аппаратов УЗИ, тем выше вероятность выявления эхинококкоза.

Среди оперированных детей с эхинококкозом 91,6% проживали в сельской местности. Родители заболевших детей из села занимались обработкой земли в огороде, имели в личном пользовании домашний скот, что вероятно способствовало инвазии.

Нами было проведено прогнозирование заболеваемости эхинококкозом среди детского населения Республики Башкортостан.

Рассчитанные нами прогнозы заболеваемости эхинококкозом детского населения РБ свидетельствуют о том, что к 2015 году заболеваемость возрастет до 4,5 на 100 ООО детского населения (рис. 2).

Рис. 2. Динамика заболеваемости эхинококкозом среди детского населения Республики Башкортостан за 1985-2006 гг. (на 100 000 детского населения) и прогноз показателей до 2015 года

Распространенность цистного эхннококкоза среди детей в РБ С целью изучения распространенности эхинококкоза среди детского населения и в связи с относительно невысоким уровнем выявляемое™ общей заболеваемости эхинококкозом по районам и городам РБ нами изучена накопленная заболеваемость эхинококкозом среди детей за 26 лег.

В зависимости от уровня распространенности эхинококкоза регионы РБ разделены на три группы.

Наиболее высокий уровень накопленной заболеваемости (9,8-13,1 на 100 ООО детского населения) регистрировано у детей первой группы в следующих 4 районах республики: Зианчуринский (13,1 на 100 ООО детского населения), Баймакский (12,4), Бижбулякский (10,2), Хайбулинский (9,8).

Ко второй группе неблагополучных по эхинококкозу районов и городов с уровнем НЗ (2,5-6,4 на 100 000 детского населения) отнесены. Давлекановский (6,4), Миякинский (6,1), Кугарчинский (5,9), Абзелиловский (5,7), Стерлиба-шевский (5,4), Ермекеевский (5,0), Учалинский (4,8), Альшеевский (4,7), Куюр-газинский (3,6), Федоровский (3,0), Буздякский (2,5) районы и г. Сибай (2,5).

Наименьшая НЗ (0,1-1,8 на 100000 детского населения) выявлена в 5 городах и 23 районах, которые отнесены к третьей группе.

Таблица 2

СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЭХИНОКОККОЗОМ ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

Эхинококкоз Изолированное поражение Сочетанное поражение

печень легкое

Легкого 143 14 -

Печени 205 - 14

Почки | 4 1 1

Щитовидной железы 2 -

Головного мозга - 1

Переднего средостения - 1

Подкожной клетчатки плеча - 1 -

Селезенки 1 1

Сальника - 1 -

Орбиты - 1 -

Желудочно-ободочной связки 1 - -

Забрюшинной клетчатки 2 - -

Малого таза 1 - -

ИТОГО... 359 33 3

Изучение структуры заболеваемости эхинококкоза в РБ показало, что среди 395 детей у 359 (90,8%) обнаружены изолированные поражения различной локализации, у 36 (9,1%) - сочетанные. Изолированное поражение печени диагностировано у 205 (51,9%) пациентов, легкого - у 143 (36,2%), а у 11 (2,7%) -изолированное поражение редкой локализации. Среди 36 больных с сочетан-ными поражениями у 28 (7,0%) диагностировано сочетанное поражение легких

и печени. Поражение почки отмечено у 6 (1,5%) пациентов, из них изолированное — у 4, сочетанное - у 2 больных.

Среди 157 наблюдаемых детей с эхинококкозом легких правосторонняя локализация эхинококковых кист 97 (61,8%) отчетливо преобладала над левосторонней 60 (38,2%). В большинстве случаев (58,2%) наблюдалось поражение нижних долей.

Размеры эхинококковых кист легких варьировали от 4 до 20 см в диаметре: от 4 до 7 см были в 36 (23%) случаев; от 7 до 10 см - 56 (35,6%), от 11 до 20 см - 65 (41,4%) случаев.

Эхинококковые кисты в правой доле печени наблюдались у 135 (61,6%) детей, в левой - у 36 (16,4%), в обеих долях - у 48 (22%) больных. В печени эхинококковых кист до 5 см было 85 (38,8%), от 5 до 10см - 9 (44,8%), более 10 см-36 (16,4%).

Клиническая картина эхннококкоза легких и печени

С целью выявления особенностей клинических проявлений эхинококкоза нами изучены анамнез заболевания, жалобы и симптомы у 219 детей с эхинококкозом печени и у 157 пациентов с эхинококкозом легких. В первой стадии эхинококковая киста легкого (ЭКЛ) нами обнаружена у 24 (15,3%) детей, а эхинококковая киста печени (ЭКП)-у 48 (21,9%) больных.

Хотя А.Т. Пулатов (1983; 2002) первую стадию заболевания называет бессимптомной, тем не менее, при тщательно собранном анамнезе и обследовании у 20 детей из 24 с ЭЛ были выявлены различные симптомы, неспецифические для эхинококкоза: периодическое недомогание, слабость, снижение аппетита, изредка боли в грудной клетке, в животе, кожные высыпания, крапивница, иногда кратковременный сухой кашель. Указанные симптомы мало беспокоили больных и не настораживали медицинский персонал. У 17 пациентов эхинококковые кисты были выявлены случайно при обзорной рентгенографии, выполненной по поводу бронхита, острого респираторного вирусного заболевания, при пневмонии, а также при эхографии по поводу болей в животе, при профилактических осмотрах.

Что касается эхинококкоза печени в первой стадии, также как и при эхино-коккозе легких, клиническое проявление складывалось из симптомов эндоток-сикоза. У 27 детей из 48 эхинококковая киста печени диагностирована случай-

но при обследовании и лечении детей по поводу холецистита, гепатита, гастро-дуоденита, у 13 пациентов - при профилактическом осмотре, у 6 детей - во время аппендэктомии.

Во второй стадии заболевания эхинококкоз легкого обнаружен у 74 (47,1%) детей и у 142 (64,8%) - эхинококкоз печени. В клинических проявлениях эхинококковых кист легких у детей ведущими симптомами были боли в грудной клетке, кашель, не резко выраженные симптомы дыхательной недостаточности, а также эндотоксикоз, отставание в физическом развитии. Больные с эхинокок-козом печени во второй стадии отмечали боли различной интенсивности в правом подреберье, в эпигастральной области или в нижнем отделе грудной клетки.

Наиболее выраженные симптомы заболевания отмечались при осложненном эхинококкозе. Последние отмечены при эхинококкозе легкого у 59 больных^,6%), а при эхинококкозе печени-у 29 (13,2%) детей.

При нагноении эхинококковой кисты легкого у 24 детей, печени - у 23 пациентов отчетливо проявлялись симптомы гнойно-септического заболевания.

При прорыве кисты в плевральную полость у 5 детей наблюдалась клиника плевро-пульмонального шока с резкими болями в грудной клетке, одышкой и выраженной дыхательной недостаточностью.

Перфорация кисты печени (6) клинически проявлялась сильной болью в животе, рвотой, быстрым нарастанием интоксикации, бледностью кожных покровов, тахикардией, снижением артериального давления. Позже проявляются симптомы перитонита. В крови высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Наиболее частым осложнением ЭКЛ был прорыв эхинококковой кисты в бронхиальное дерево (30 детей).

Клиническая картина эхинококкоза почки (ЭП)

Под нашим наблюдением находились 6 детей (1,5%) с эхинококкозом почки в возрасте 6-12 лет. Больные с эхинококкозом почки поступили в клинику с диагнозом: эхинококкоз печени (2), опухоль брюшной полости (1), опухоль селезенки (1), гидронефроз (2).

Основными клиническими симптомами у всех пациентов были периодически появляющиеся боли в поясничной области (4), чаще в брюшной полости

(6), возникающие после физической нагрузки (бег, физкультура), а также в периоды общего недомогания на фоне других заболеваний (3). У трех больных отмечались признаки эндотоксикоза: слабость, субфебрилитет, адинамия, снижение аппетита, кожный зуд, головная боль. В двух наблюдениях отмечались кратковременные приступы, имитирующие почечную колику. У одного больного с локализацией эхинококковой кисты в области ворот почки периодически отмечалось повышение артериального давления.

При наличии кисты размером более 5,0 см на экскреторных урограммах определялся серповидный дефект лоханки или чашечки (симптом «открытой пасти»), либо картина раздвигания чашечек с ровными контурами.

УЗИ выявило наличие в паренхиме почки кистозного образования, исходящего из верхней 2/3 почек, с тонкой капсулой, жидким содержимым, не сообщающимся с чашечно-лоханочной системой и истончением паренхимы почки над эхинококковой кистой.

Молекулярно-генетический анализ полиморфизма генов ферментов деток-сикации ксенобиотиков у больных детей цистным эхинококкозом в РБ

Ключевым звеном патогенеза цистного эхинококкоза является проникновение онкосфер Е. granulosus в организм человека. Однако дальнейшее развитие инвазионного процесса зависит от предрасполагающих факторов, многие из которых генетически детерминированы. С этой целью нами проведено молеку-лярно-генетическое изучение полиморфизма генов ферментов детоксикации ксенобиотоков у больных эхинококкозом.

Анализ полиморфизма (N\del) гена GSTM1 у больных цистным эхинококкозом детей

Изучен полиморфизм (N\del) гена GSTM1, кодирующего фермент второй фазы детоксикации ксенобиотиков, глутатион S-трансферазу класса ти у 88 больных цистным эхинококкозом методом ПЦР анализа.

Полиморфизм гена GSTM1 представлен двумя генотипами: нормальным-GSTM1(N) и делеционным GSTM1 (del), приводящим к потере функции фермента.

При изучении распределения генотипов GSTM1 в зависимости от количества паразитирующих в организме кист установлено, что среди пациентов с де-

лецией гена СБТМ1 дети с сочетанным эхинококкозом составляют 51,2%. У пациентов с делеционным генотипом ОБТМ1 частота солитарного эхинококкоза составляет 48,8% количества детей, с сочетанными кистами составляет 51,2%. Среди пациентов с нормальным генотипом 6ЭТМ/ количество детей с сочетан-ной формой эхинококкоза составляет 19,1%, а частота лиц с солитарным эхинококкозом - 80,9%.

Таким образом, исследования показали, что среди носителей делеционного генотипа ОБТМ1 больные сочетанным эхинококкозом встречались достоверно чаще по сравнению с больными солитарным эхинококкозом (51,2%; ^=8,65; р=0,004; (Ж=4,43 против 19,1%).

Рис. 3 Распределение частот генотипов (норма и делеция) (3БТМ1 у больных эхинококкозом: 1 - с сочетанным эхинококкозом, 2-е солитарной кистой

Проведено изучение полиморфизма Ие462Уа1 гена СУР1А1, кодирующего молекулу цитохрома Р-450 у 78 пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза различных локализаций.

В результате проведенного исследования определено распределение частот генотипов и аллелей СУР1А1 установлено, что распределение частот генотипов СУР1А1 у больных эхинококкозом (основная группа) существенно отличалось от 102 здоровых из группы сравнения (табл. 3).

Из табл. 3 видно, что количество пациентов с гомозиготным генотипом *АА составляет - 75,6%, гетерозиготного генотипа *Ав - 20,5%, гомозиготы - 3,8%, а в группе сравнения - 95,0%; 4,0%; 1,0% соответственно.

Нормальный генотип

Делеционный генотип

19,

51,20%

Анализ полиморфизма Не462Уа1 гена СУР]А! у больных цистным эхинококкозом детей

Таблица 3

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТ ГЕНОТИПОВ СУРЫ 1 У БОЛЬНЫХ ЭХИНОКОККОЗОМ В ОСНОВНОЙ И ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ

Основная группа Группа сравнения

Генотип (№> 78) (N =102) Р OR

абс. % абс. %

АА 59 75,6* 96 95,0 0,001 12,65 0,48

AG 16 20,5* 4 4,0 0,002 10,54 2,05

GG 3 3,8 1 1,0 0,44 0,59 1,75

Примечание: N- объем выборки;

* - наличие достоверных различий между группами при р<0,05

Таким образом, среди больных цистным эхинококкозом количество носителей гетерозиготного генотипа *AG гена CYP1A1 в 5 раз больше (р = 0,002;

= 10,54) по сравнению с группой сравнения.

Установлено, что количество носителей аллеля G (Val) среди больных в основной группе в 4 раза больше (14,1%), чем в группе сравнения - 3,0% (р = 0,01; 1Q. = 6,10). Показатель относительного риска развития эхинококкоза для носителей аллеля G (Val) гена CYP i Al оказался достаточно высоким OR=5,36. Полученные результаты показывают, что наличие полиморфной аллели G (Val) гена CYPIA1 является предрасполагающим фактором к заболеванию детей цитсным эхинококкозом.

Таким образом, генетическое тестирование полиморфизма 7 экзона Ile462Val гена CYP 1 Al у инвазированных эхинококком лиц позволяет с большой вероятностью (OR= 5,36) прогнозировать возможность клинической манифестации до появления первых симптомов болезни, а наличие аллеля G (Val) использовать в качестве генетического маркера риска.

На основании выявленных ассоциаций полиморфизма генов ферментов де-токсикации ксенобиотоков с развитием эхинококкоза, определены генетические маркеры повышенного риска:

• Аллель G (Val) и генотип *AG с повышенным риском заболевания;

• Делеционый генотип GSTM1 с развитием сочетанного эхинококкоза.

Сравнительный анализ диагностической эффективности эхографии

обзорной рентгенографии в выявлении эхинококкоза легких у детей

С целью сравнения диагностической эффективности обзорной рентгенографии и эхографии в выявлении эхинококкоза лёгких у детей были определены показатели: чувствительность, специфичность и точность.

При выполнении обзорной рентгенографии 148 пациентам с подозрением на эхинококкоз лёгкого правильный диагноз был установлен у 129 детей (ис-тинноположительные результаты), у 11 больных был выставлен ошибочный диагноз пневмония (ложноотрицательные результаты); у остальных 8 больных диагноз был исключён (истинноотрицательные результаты); ложноположи-тельных заключений не было.

Из 148 больных, направленных на УЗИ с подозрением на эхинококкоз лёгких, данный диагноз при эхографии был установлен у 133 детей (истинноположи-тельные результаты), в 7 случаях из-за прикорневого расположения кист визуализировать их не удалось, и заключение о диагнозе оказалось ложноотрицательным; у остальных 8 больных диагноз зхинококкоза лёгких был исключён (истинноотрицательные результаты); ложноположительных заключений не было.

Таблица 4

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ

В ДИАГНОСТИКЕ ЭХИНОКОККОВЫХ КИСТ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ (п=148)

Диагностическая эффективность Вид исследования, % Достоверность

рентгенография эхография уровень значимости (р)

Чувствительность 92,1 95,0 <0,05

Специфичность 100 100 -

Точность 92,6 94,6 <0,05

Из таблицы 4 видно, что обзорная рентгенография и эхография являются высокоинформативными методами исследования в диагностике эхинококковых кист лёгких, причем УЗИ имеет небольшие преимущества по сравнению с рентгенографией. При сравнительном анализе показателей диагностической эффективности двух методов различия оказались достоверными (р<0,05). Процент диагностических ошибок и затруднений при определении природы выявленного в лёгких образования сводится к минимуму при сочетании рентгенологических исследований с эхографией.

Основным методом диагностики эхинококковых кист печени является ультразвуковое исследование. С целью определения диагностической эффективности эхографии в выявлении эхинококкоза печени у детей нами были определены те же показатели: чувствительность, специфичность и точность.

С подозрением на эхинококкоз печени на ультразвуковое исследование было направлено 212 детей, из которых при данном исследовании правильный диагноз был установлен у 198 детей (истинноположительные результаты), у 4 больных был установлен ошибочный диагноз киста печени (ложноотрицатель-ные результаты); у остальных 10 больных диагноз был исключён (истинноот-рицательные результаты); ложноположительных заключений не было.

Показатели диагностической эффективности эхографии в установлении диагноза эхинококкоза печени составили: чувствительность 98,0%, специфичность - 100%, точность - 97,6%, что подтверждает ценность ультразвукового метода исследования в диагностике данной патологии.

Хирургическое лечение эхинококкоза у детей В настоящее время при лечении эхинококкоза у детей используются традиционные и эндовидеохирургические методы.

Видеоторакоскопические вмешательства при эхинококкозе легких (9) и видеолапароскопические операции при эхинококкозе печени (66) осуществлялись по методике, разработанной в клинике детской хирургии БГМУ (Гумеров A.A. с соавт., 1999; Мамлеев И.А., 2004; Шангареева с соавт., 2007). На основе опыта эндоскопического лечения эхинококкоза легкого и эхинококкоза печени сотрудниками кафедры детской хирургии разработана и внедрена в практику методика закрытой газовой видеоретроперитонеоскопической операции (ВРПС) для лечения не паразитарных кист почек у детей (Гумеров A.A. с соавт., 2004; Цырьяк А.Г. с соавт., 2008). Указанная методика использована при лечении больных эхинококкозом почки (3). Для создания оптической полости в паранефральном пространстве используется оригинальный баллонный гидродиссектор. После наложения карбоксиретроперитонеума и введения троакаров производили эндоскопическую инсталляцию почки, верифицировали диагноз и производили ВРПС эхинококгэктомию почки. Для этого киста пунктировалась эндоиглой, жидкость аспирировалась и направлялась на исследование. Затем по игле в полость кисты вводили глицерин-формалин с композицией (3:1) и экспозицией 10 мин. Далее киста вскрывалась, проводилась проточная электрокоагуляция в монополярном режиме. Хитиновая оболочка удалялась. Полость кисты дополни-

тельно санировалась. Тщательно удаляли дочерние кисты, затем фиброзная капсула иссекалась в пределах здоровой ткани. Полость кисты дренировали так же как и паранефральное пространство.

Методика видеоретроперитонеоскопии обладает всеми преимуществами эндоскопических вмешательств и имеет большие перспективы в детской хирургии и требует широкого внедрения в практику.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование позволило определить распространенность эхинококкоза среди детского населения в РБ, которое составляет в среднем 3,4 на 100 ООО детского населения за период 1996-2007 гг., а расчитанные прогнозы свидетельствуют о дальнейшем росте заболеваемости.

2. В структуре эхинококкоза среди детского населения в РБ преобладает эхинококкоз печени - 51,9%, легких - 36,2%, реже почки - 1,5%, редкие локализации эхинококковой кисты встречаются в 3,3% случаев. Клиническая картина зависит от фазы развития паразитарной кисты и ее осложнений, а также степени выраженности эндотоксикоза и аллергических реакций.

3. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма (Ile462Val) 7 экзона гена CYP1A1 показывает, что наличие аллели G (Val) и генотипа *AG является фактором предрасположенности к заболеванию детей цистным эхинококкозом в РБ. Установлена ассоциация делении гена бйТМ/(глутатион S-трансферазы класса mu) с повышенным риском развития сочетанного эхинококкоза у детей в РБ.

4. При сравнительном изучении информативности рентгенографии и эхографии в диагностике эхинококкоза у детей установлена высокая информативность эхографии. Об этом свидетельствует высокая чувствительность в распознавании эхинококкоза легкого - 95,0%, специфичность -100,0%, точность - 94,6%, а в диагностике эхинококкоза печени - 98,0%; 100%; 97,6% соответственно.

5. Разработанный в клинике видеоретроперитонеоскопический метод эхи-нококкэктомии почек является операцией выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространенность эхинококкоза в районах первой группы (Зианчуринский (13,1 на 100 000 детского населения), Баймакский

(12,4), Бижбулякский (10,2), Хайбулинский (9,8).) среди детского населения в Республике Башкортостан, следует повысить «эхинококковую» настороженность врачей лечебно-профилактических учреждений.

2. Детям с признаками хронического эндотоксикоза (слабость, снижение аппетита, недомогание, быстрая утомляемость, отставание в физическом развитии), а также с аллергическими реакциями в различных проявлениях, необходимо проведение минимума обследований с использованием более безопасных и эффективных методов диагностики, с целью исключения эхинококкоза. Таким методом, на наш взгляд, является УЗИ, которое доступно для проведения в экспедиционных, поликлинических, стационарных условиях.

3. У лиц с неблагоприятным эпидемиологическим анамнезом целесообразно генетическое тестирование полиморфизма гена CYPJA1, предрасположенные дети подлежат диспансерному наблюдению не менее 2-3 раза в год с применением УЗИ.

4. Хирургическое лечение детей с эхинококкозом рекомендуется проводить традиционным или эндоскопическим методом. При отсутствии противопоказаний и при наличии квалифицированных специалистов и инструментария целесообразно проводить хирургическое лечение эхинококкоза эндоскопическим методом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Полиморфизм генов глютатион S-трансфераз М1 и Т1 и риск заболевания детей эхинококкозом / A.A. Гумеров, М.А. Комиссарова, Г.И. Лукманова, Т.В. Викторова // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2006. -№3.-С. 15-17.

2. Комиссарова, М.А. Анализ заболеваемости эхинококкозом детей Южного Урала / М.А. Комиссарова //Вестник РГМУ. - 2006.-№2(49).-С. 251.

3. Особенности клиники осложненного эхинококкоза легких у детей / A.A. Гумеров, Р.Х. Шангареева, М.А. Комиссарова [и др.] П Казанский мед. журнал. - 2006. - Т. LXXXYII: приложение. - С. 25-26.

4. Полиморфизм гена СУР1А1 у больных эхинококкозом / Г.И. Лукманова, М.А. Комиссарова, A.A. Гумеров, Т.В. Викторова // Теоретические и практиче-

ские вопросы паразитологии: сборник докладов Всеросс. науч. конф. - Кемерово, 2006.-С. 139-140.

5. Комиссарова, М.А. Прогнозирование сочетанного эхинококкоза у детей / М.А. Комиссарова, Г.М. Исхакова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы Респ. науч. конфер. студентов и молодых ученых с меж-дунар. участием. - Уфа, 2006. - С. 232-233.

6. Комиссарова, М.А. Распространение эхинококкоза в Республике Башкортостан / М.А. Комиссарова, Л.И. Лукманова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы Респ. науч. конфер. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Уфа, 2006. - С. 200.

7. Пути искоренения эхинококкоза / A.A. Гумеров, Т.В. Викторова, Г.И. Лукманова, М.А. Комиссарова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы Респ. науч. конфер. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Уфа, 2006. - С. 60-61.

8. Гумеров, A.A. Анализ восприимчивости человека к заболеваниям эхи-нококкозом /A.A. Гумеров, Г.И. Лукманова, М.А. Комиссарова// Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ: материалы Всеросс. науч.-практич. конф.(5-6 июня 2007, г. Уфа).-Уфа, 2007. - С. 280.

ПАТЕНТЫ

1. Способ прогнозирования сочетанного поражения органов цистным эхи-нококкозом у детей: патент РФ на изобретение № 2307349 / Г.И. Лукманова, A.A. Гумеров, М.А. Комиссарова, Т.В. Викторова. - Уфа, 2007.

2. Способ прогнозирования развития клинической формы цистного эхинококкоза у детей: патент РФ на изобретение № 2324940 / Г.И. Лукманова, A.A. Гумеров, Т.В. Викторова, М.А. Нартайлаков, М.А. Комиссарова, Л.И. Лукманова. - Уфа, 2007.

Комиссарова Мария Александровна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел /факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 23 09.2008 г. Формат 60*84/16. Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд л. 1,5. Тираж 100 Заказ № 417

г I

Актуальность проблемы. Проблема эхинококкоза, несмотря на достигнутые успехи в его диагностике и лечении, в настоящее время остается до конца не изученной и весьма актуальной в детской хирургии [1, 64, 167, 174. 199].

Исследования многих авторов показывают, что в последние годы увеличилось количество больных с эхинококкозом не только в общепризнанных эндемических очагах, но также и среди жителей центрального региона России, в том числе в Республике Башкортостан [40, 125, 131, 133]. Тем не менее, исследования, посвященные изучению распространенности и структуры эхинококкоза среди детского населения в Республике Башкортостан, проводятся явно недостаточно [41].

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, а также длительного бессимптомного течения эхинококкоз диагностируется в ряде случаев случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Нередко заболевание распознается при присоединении к нему различных осложнений, частота которых колеблется от 15 до 52%, что значительно ухудшает течение заболевания и результаты хирургического вмешательства [81, 90, 115, 206, 211].

Основным методом диагностики эхинококкоза является традиционная рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ) [30, 47, 72]. Тем не менее, сравнительный, анализ чувствительности, специфичности и точности рентгенографии и УЗИ в диагностике эхинококкоза у детей на сегодняшний день представлен в литературе недостаточно.

В последние годы большее внимание уделяется изучению генетических аспектов в развитии паразитарных заболеваний, в том числе эхинококкоза. Выявление генов-кандидатов восприимчивости позволит прогнозировать возникновение и характер течения заболевания. До настоящего времени не определены генетические маркеры предрасположенности к цистному эхинококкозу [26, 57, 171].

Несмотря на значительное количество работ, посвященных хирургическому лечению эхинококкоза, на сегодняшний день проблема оперативного лечения данного заболевания у детей еще далека от своего окончательного решения [5, 95, 152, 161,207].

Многими авторами доказаны преимущества эндоскопических методов лечения [39, 56, 68, 102,123]. Однако данные по использованию видеоэндоскопических операций при эхинококковой кисте почек отсутствуют. Выше изложенное свидетельствует об актуальности и важности для практического здравоохранения дальнейшего изучения вопросов диагностики и лечения эхинококкоза у детей.

Цель исследования. Усовершенствовать методы диагностики и лечения эхинококкоза у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру заболеваемости эхинококког зом у детей в Республике Башкортостан (РБ).

2. Изучить особенности клинической картины эхинококкоза различной локализации у детей.

3. Выявить генетические маркеры повышенного риска эхинококкоза путем анализа ассоциации полиморфизма генов (СУР1А1, Сг^ТЖ/) с клиническими формами заболевания эхинококкоза у детей.

4. Провести сравнительный анализ диагностической эффективности рентгенографии и ультразвукового метода в диагностике эхинококкоза у детей.

5. Изучить возможности применения видеоретроперитонеоскопического метода при хирургическом лечении эхинококкоза почек.

Научная новизна.

1. Впервые в Республике Башкортостан изучены распространенность и структура заболеваемости эхинококкоза у детей. Использованный метод статистического анализа способом выравнивания динамического ряда методом наименьших квадратов позволяет прогнозировать динамику заболевания эхи-нококкозом.

2. Впервые на основе результатов молекулярно-генетического анализа, выявлены генетические маркеры повышенного риска заболевания цистным эхино-коккозом детей. Проведенные исследования показали, что у больных эхинококко-зом детей статистически значимо чаще встречается валиновая аллель гена CYP1A1. Аллель G (Val) и генотип *AG ассоциирован с повышенным риском заболевания. «Способ прогнозирования развития клинической формы цистного эхинококкоза у детей» (патент РФ на изобретение № 23274940 от 20.05.2008 г.). Генетическое тестирование полиморфизма гена GSTM1 у больных эхинококкозом выявило ассоциацию делеции гена с повышенным риском сочетанного эхинококкоза. Делеционый генотип GSTM1 ассоциирован с развитием сочетанного эхинококкоза. «Способ прогнозирования сочетанного поражения органов цистным эхинококкозом у детей» (патент РФ на изобретение № 2307349 от 28.02.2007 г.)

3. Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности рентгенографии и УЗИ в диагностике эхинококкоза у детей. Эхография является методом выбора, позволяет дифференцировать ослоштенный эхинококкоз от других образований, дает возможность определить стадию развития паразита, выявить осложнения, контролировать состояние ложа после удаления кисты в послеоперационном периоде.

4. Впервые в практике детской хирургии эхинококкэктомия почек у детей произведена видеоретроперитонеоскопическим методом.

Практическая значимость работы.

1. Высокая распространенность, а также прогнозируемое увеличение количества эхинококкоза среди детского населения в РБ, диктует необходимость целенаправленного проведения лечебно-диагностических и организационных мероприятий по улучшению ранней диагностики и снижения количества осложнений.

2. Выявление особенностей клинической картины эхинококкоза у детей способствует своевременному диагностированию данной патологии.

3. Высокая диагностическая эффективность эхографии дает возможность использовать ее в качестве скрининг -т- метода для диагностики эхинококкоза различной локализации. Это позволяет сократить количество рентгенологических исследований и снизить уровень лучевой нагрузки на организм.

4. Эхинококкэктомия почек с использованием видеоретроперитонеоско-пического метода является малотравматичной и эффективной операцией.

5. На основе результатов молекулярно-генетического тестирования полиморфизма гена СУР1А1 разработан алгоритм прогнозирования повышенного риска цистного эхинококкоза до появления первых симптомов болезни, что способствует раннему выявлению и своевременному оперативному лечению.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного исследования используются в работе детских хирургов в ГУЗ Республиканской детской клинической больницы г. Уфы, МУЗ «КБ» №1 г. Стерлитамака, «МУЗ Баймакская ЦРБ», г. Самаркандском Научном центре детской хирургии. Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов и интернов на кафедре детской хирургии ортопедии и анестезиологии, а так же на кафедре биологии БГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции «Теоретические и практические вопросы паразитологии» (Кемерово, 2006), II региональной научно-практической конфеI ренции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения» (Уфа, 2006), Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2006), Межрайонной конференции детских хирургов и педиатров «Актуальные вопросы хирургии» (Баймак, 2008). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детской хирургии, ортопедии и анестезиологии; факультетской педиатрии; педиатрии и детской хирургии ИПО; оперативной хирургии и хирургической анатомии; госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии; детских инфекционных болезней БГМУ.

Положения, выносимые на заищту:

1. Полученные данные о распространенности эхинококкоза, а также изучение структуры заболеваемости среди детей в Республике Башкортостан имеет практическое значение для определения ресурсов здравоохранения, планирования мероприятий по профилактике, диагностике и лечению эхинококкоза.

2. Диагностическая эффективность эхографии в выявлении осложненного эхинококкоза у детей достоверно выше в сравнении с обзорной рентгенографией.

3. Полиморфизмы генов СУР1А1 и С8ТМ1 являются структурными элементами генетической предрасположенности к эхинококкозу и могут быть использованы при прогнозировании характера течения заболевания.

4. Методом выбора при эхинококкозе почки является органосохраняющая операция. Видеоретроперитонеоскопическая операция при эхинококкозе почки у детей снижает травматичность и сокращает сроки стационарного лечения.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе три в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены патенты РФ на изобретения «Способ прогнозирования сочетанного поражения органов ци-стным эхинококкозом у детей» № 2307349 от 27 сентября 2007 года и «Способ прогнозирования развития клинической формы цистного эхинококкоза у детей» № 2324940 от 20 мая 2008 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения,. 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 127 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 33 рисунками. Список литературы включает 135 отечественных и 76 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ i

1. Проведенное исследование позволило определить распространенность эхинококкоза среди детского населения в РБ, которое составляет в среднем 3,4 на 100 000 детского населения за период 1996-2007 гг., а расчитанные прогнозы свидетельствуют о дальнейшем росте заболеваемости.

2. В структуре эхинококкоза среди детского населения в РБ преобладает эхинококкоз печени - 51,9%, легких -36,2%, реже почки —1,5%, редкие локализации эхинококковой кисты встречаются в 3,3% случаев. Клиническая картина зависит от фазы развития паразитарной кисты и ее осложнений, а также степени выраженности эндотоксикоза и аллергических реакций.

3. Молекулярно-генетический анадиз полиморфизма (Ile462Val) 7 экзона гена CYP1A1 показывает, что наличие аллели G (Val) и генотипа *AG является фактором предрасположенности к заболеванию детей цистным эхинокок-козом в РБ. Установлена ассоциация делеции гена GSTM/(глутатион S-трансферазы класса mu) с повышенным риском развития сочетанного эхинококкоза у детей в РБ.

4. При сравнительном изучении информативности рентгенографии и эхографии в диагностике осложненного эхинококкоза у детей установлена высокая информативность эхографии. Об этом свидетельствует высокая чувствительность в распознавании эхинококкоза легкого — 95,0%, специфичность - 100,0%, точность - 94,6%, а в диагностике эхинококкоза печени -98,0%; 100%; 97,6% соответственно.

5. Разработанный в клинике видеоретроперитонеоскопический метод эхинококкэктомии почек является операцией выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространенность эхинококкоза в районах первой группы (Зианчуринский (13,1 на 100 ООО детского населения), Баймак-ский (12,4), Бижбулякский (10,2), Хайбулинский (9,8).) среди детского населения в Республике Башкортостан, следует повысить «эхинококковую» настороженность врачей лечебно-профилактических учреждений.

2. Детям с признаками хронического эндотоксикоза (слабость, снижение аппетита, недомогание, быстрая утомляемость, отставание в физическом развитии), а также с аллергическими реакциями в различных проявлениях, необходимо проведение минимума обследований с использованием более безопасных и эффективных методов диагностики, с целью исключения эхинококкоза. Таким методом, на наш взгляд, -является УЗИ, которое доступно для I проведения в экспедиционных, поликлинических, стационарных условиях.

3. У лиц с неблагоприятным эпидемиологическим анамнезом целесообразно генетическое тестирование полиморфизма гена СУР1А1, предрасположенные дети подлежат диспансерному наблюдению не менее 2-3 раза в год с применением УЗИ.

4. Хирургическое лечение детей с эхинококкозом рекомендуется проводить традиционным или эндоскопическим методом. При отсутствии противопоказаний и при наличии квалифицированных специалистов и инструментария целесообразно проводить хирургическое лечение эхинококкоза эндоскопическим методом.