Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза человека (по материалам Алжира)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР .

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА. ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИЕДЩИНСКИЙ ИНСТИТУТ ШШЖ И.М.СЕЧЕНОВА ■

■ На правах рукописи

УДКг 616-022-002.951.21-089

ЭЛШУАЛЖ Али Абдульреззак

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭХШЮКОККОЗА. ЧЕЛОВЕКА; г (по материала!.! Алжира ) •

(14.00.27 - Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на- соискаиие' ученой степени доктора, медицинских наук. -

Москва — 1990

Работа выполнена в I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И.М.Сеченова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, проф. В.С.Васильев

доктор медицинских наук, проф. Л.А.Звдер .

доктор медицинских наук, проф. Э.В.Луцевич

, Ведущее учревдение - Институт хирургии им. А.А.Вишневского АМН СССР.

Защита диссертации состоится " __________________1990 г.

В _______часов на .заседании специализированного совета '

Д.074.05.09 при І Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И.М. Сеченова (Москва,' Б.Шроговская ул., 2-6). • .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

. Автореферат разослан " . ".____________ 1990 г. '

Ученый секретарь '

. •

специализированного . •

ученого совета . , .

доктор медицинских наук, проф. 0.П.Кургузов

■ '-f'^Актуальность проблемы. Среди гельминтозов эхинококкоз ввде-как очень тяжелое заболеваете, которое продолжает оставаться причиной довольно высокого процента смертности среди назеленил земного шара. Это одно из немногих паразитарных заболеваний, которое поражает любйе органы и ткани человека.

Актуальность цроблемы определяется трудностью проведения сомплексных профилактических мероприятий, трудностью диагностн-си приемов, особенно в раннем периоде заболевания, отсутствием других методов лечения, кроме хирургических, и, наконец, частотой рецидивов.

Проблема эхинококкоза в последние годы обсуждалась на I-ou ;онгрессе хирургов республик Средней Азии и Казахстана (1970),

[а 30 и 31 Всесоюзных съездах хирургов в Минске и Ташкенте 1981,1985), на Всесоюзной конференции в Баку (1987), а такав ругих республиканских и всесоюзных форумах.

Зхинококкозу был посвящен X ¡¿ездународный конгресс в Перу 1972), XI Международный конгресс в Афинах (1977), ХП Междуна-сщный конгресс в Алжире (1981) и 'Ш Мевдународный конгресс в адриде (1985).

Особые заслуги в разработке цроблемы эхинококкоза зиели руды А.А.Боброва, С.И.Спасокукоцкого, LLИ.Напалкова, K.II. Окраина. За последние годы по данной проблеме опубликован ряд ыо-ографий: И.Я.Дейнеки (1958), Р.П.Аскерханова (1976), И.Л.Бре-адзе и З.Н.Ванцяна (1976), Б.В.Петровского с соавторша (1985). ицищены докторские диссертации: Гилевнч У.Ю.,I9B8; Гоои Еатж:, 38Ö; Акматов Б., 1989. Тем ке менее многие Еопросы диагностики

лече1шя эхинококкоза остаются нерешенными. Так, калриыер, на— эела необходимость оценить последние достижения наука и техника арсенале инструментальных методов исследований с целью повыгз-

• , - 2 - .

ния эффективности и усовершенствования диагностики эхинококковой болезни.

Нуждаются в дальнейшей разработке более простые, ченее травматичные к менее продолжительные методы и технические прие- . та эхпнококкэктоши и ликвидации остаточной полости фиброзной капсулы.. '

До сих пор такке нет единого мнения в отношении выбора средства для обработки остаточной полости, которое обладало бы надежным антипаразитарныы действием и было индифферентным в отношении организма больного. Кроие того, в стране, где выполнялась данная работа (АНДР), являющейся эндемической зоной, нет обобщающих трудов по изучению диагностики и хирургического лечения . эхинококковой болезни. .

Цель работы. Целью настоящей работы является совершенствование диагностики эзинококкоеой болезни, определение оптимальных видов оперативных вмешательств при различной локализации эхинококковых кист. Дм выполнения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинических проявлений эхннококкоза и разработать методы клинической и топической диагностики эхинококковых кист различной локализации с помощью новых методов -эхотошграфии и компьютерной томографии.

2. Усовершенствовать технику выполнения эхинококкэктоыии с созданием оптимальных условий для ликвидации остаточной полости при эхинококкозе различной локализации. . ■

3. Обосновать в эксперименте и внедрить в клиническую практику наиболее эффективный и безвредный способ антипаразитарной. обработки остаточной полости после эхинококк эктомин.

4. Изучить непосредственные результаты оперативного лече-

ния, характер послеоперационных осложнений и причины летальности при эхинококкозе различной локализации.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка различных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований при эхинококковой болезни. Изучены и определены возможности современных методов инструментальной диагностики эхи-нококкоза (эхотомографии и компьютерной томографии). Впервые даны диагностические критерии специфических признаков эхинококкоза различной локализации, определяющих периоды жизнедеятельности, размер и количество эхинококковых кист, топическую и дифференциальную диагностику, состояния органа-носителя.

Проведены параллели мезду классическими и современными методами исследования и разработаны алгоритмы их применения. Изучены и апробированы методы хирургического лечения - эхинококкэк-тоыии и ликвидации остаточной полости, проведена их критическая оценка. Разработаны и обоснованы наиболее рациональные методы и технические приемы оперативных вмешательств, наименее травматичных и продолжительных из всех существующих методов эхинококкэк-томии и ликвидации остаточной полости.

В лабораторно-экспериментальных исследованиях изучен эффективный метод антипаразитарной обработки остаточной полости фиброзной капсулы после эхинококкэктомии. Проведены параллели мезду результатами применения традиционного препарата (формалина) и предлагаемыми нами средствами для обработки остаточной полости.

Практическая ценность. Выявлены и описаны диагностические критерии специфических признаков эхинококкоза различной локализации при использовании эхотомографии и компьютерной томографии, которые позволили повысить эффективность диагностики эхинококко-

. • _ 4 - ■

Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики эхинококкоза позволит хирургам не только определить с большой достоверностью локализацию, форму, размер, количество эхинококковых кист и период их жизнедеятельности, но и заранее планировать объем и характер оперативного вмешательства.

Разработанная хирургическая тактика и технические приемы при оперативных вмешательствах по поводу эхинококковой болезни позволили произвести операции с наименьшим риском и сократить их продолжительность.

Практически ва'кныы итогом работы являются результаты лабораторно-экспериментальных исследований с рядом химических препаратов, позволивших предложить новый эффективный безвредный метод антипаразитарной обработки остаточной полости фиброзной капсулы.

Применение предложенных методов диагностики и лечения больных эхинококкозом и антипаразитарной обработки привело к уменьшению числа осложнений после операции на печени в 3,89 раза, на легких - в 4,48 раза, а также к снижению летальности при операциях на печени до 0,39$, на легких - до 0,66%. ’

Апробация диссертационного материала. Основные материалы диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции врачей Востока Алжира в Институте медицинских наук г. Анна-бы (1985, 1986, 1987 гг.) и на Кафедре общей хирургии I Московского медицинского института им. И.М.Сеченова совместно с сотрудниками Института хирургии им. А.А.Вишневского АМН СССР и клинической больницы 1* 23 им. Медсантруд и представителями Всесоюзного научного центра хирургии (отделение хирургии печени и желчных путей).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации •опубликовано 7 статей, из них 3 - в Бюллетене "Здоровье народу"

• - 6 - •

на французской языке и 4 - в центральной советской печати на русском языке. .

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, глав , содержит заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 317 советских и /3£> иностранных источников. Работа излскена на машинописного тек-

ста. Работа иллюстрированарисунками и таблицами. .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений и методов исследования

В основу диссертации положены комплексное клинико-лабораторные исследования, проведенные у 636 больных эхинококкозом различной локализации, лечившийся в хирургическом отделении Госпитально-университетского центра г. Аннабы (АНДР) за период с 1970 по 1987 гг.

Среди 636 наблюдаемых наш больных было 260 мужчин и 376 женщин. По нашим данным, 86,94# заболевши были в возрасте до 50 лет.

Наиболее часто наблюдалась локализация эхинококкоза в печени (242 случая - 38,5$), в легких .(246 случаев - 38,6$), в селезенке (20 случаев - 3,14$); распространенные формы отмечены у 30 больных (4,71$), сочетанный с другой хирургической-патологией эхииококкоз - у 35 больных (5,50$). Редкие локализации эхинококкоза были у 63 больных (9,90$), эхинококкоз печени чаще всего сочетался с ;пелчно-каменной болезнью (22 случая), что составляет 62,85$ среди всех случаев сочетанного эхинококкоза.

Кисты по размеру были различные: небольшие, диаметр которых не превышал 5 см (17,57$), средние, диаметром 10 см (42,78$), большие, диаметром до 20 сы (33,81$), гигантские.диаиетр которых.

. - 6 -

превышал 20 см (9,09$).

Кисты с живым паразитом наблвдались у 251 (39,47$) больных, с мертвым - у 230 (36,16$). Осложненный эхинококкоз был у 169 (26,57$). Наиболее частым осложнением явилось нагноение (14,62$), перфорация отмечалась в 9,27$, обызвествление - в 2,67$.

Результаты исследований

По нашим данным, количество эозинофилов свыше 3$ наблода-лось у 21,38$. Достоверное повышение эозинофилов отмечалось цри множественном и распространенном эхинококкозе органов брюшной полости. Достоверное снижение показателей гемоглобина и гематокрита отмечалось у всех больных, хотя не было отмечена наличие закономерности между изменениями красной 1фови и локализацией и состоянием паразита. Повышение СЮЭ наблвдалось у 85,22$ больных. Отмечаемое повышение показателей было достоверным независимо от локализации к периода жизнедеятельности паразита. Наши данные. свидетельствуют о повышении лейкоцитов сверх 8000/мм3 у 14,4$ больных.

Вышеуказанные изменения периферической крови, однако, сами по себе не являются патогномоничными симптомами,* а лишь вспомогательными. ■

Бяутрикожная аллергическая реакция Казони (ГК) цриыенена у 120 бальных эхинококкоз ом различной локализации. При этом не отвечено каких-либó отрицательных воздействий на организм больного Положительные результаты наблвдались у 87 (72,5$) больных. Наиболее высокий процент положительных результатов FK был отмечен при расположении кист в легких'и других органах бршной полости (кроме печени), где преобладай эхинококковые кисты с живым па-* ради то:.;. РК можно применять однократно при диагностике первично-

го эхинококкоза. Б последнее время мы отказались от РК в связи с• переходом на более современные серологические реакции. Из серологических реакций высокочувствительным тестом является реакция непрямой гемагглвлинации (РИГА). Достоверность ее, по нашим данным, составляет {31,11$. Наибольший процент совпадений был отмечен при эхинококкозе с живым паразитом (легкие, неорганйая локализация). Она может быть использована в диагностике первичного эхинококкоза и при эпидемиологических обследованиях. Реакция агглютинации с латексом (РАЛ) является ценным диагностическим тестом первичного и реццдивного эхинококкоза, хотя степень .ее достоверности, по нашим данным, составляет 70,7$. Здесь также отмечалось больше положительных результатов среди живих паразитов. Реакция двойной диффузии в геле (РДДГ)' может быть использована в любых условиях, несмотря на то, что степень достоверности, по напим данным, 67,44# с преобладанием положительных результатов с кистами с живым паразитом. Реакция иммуноферментного анализа (РИФА) является наиболее простым и чувствительным тестом. По нашим данным,' степень ее достоверности достигает 93,9$. Положительные результаты не зависели от состояния паразита. '

Вместе с тем для хирурга более ценны данные о локализации, размере, числе и периоде жизнедеятельности эхинококковых кист, поэтому значение РК и серологических тестов относительное. ’ Рентгенологическое исследование при сочетании многопроекционного с различными вариантами исследования позволило в 91,80$ случаев' выявить эхинококков легких,' а при поражении печени в 32,37$ случаев предположить наличие эхинококкоза. •

Рентгенологическое исследование с наложением пкевмоперите-геума является ценным методом дифференциальной и топической ди-5ГНостики эхинококкоза, оно позволяет определить локализация па-

талогического процесса в 83,33#. Доведение бронхографии, томографии, рентгенографии желудка и 12-перстной кишки, ирригографии, внутривенной урографии, холецистохолангиографии помогает установить диагноз эхинококкоза. ' .

Эхотомографшо на аппарате rai Diasonics Siemens стали применять с 1981 г. и выполнена она у 170 бальных.

Анализ собственных данных показывает, что совпадение диагноза с операционной находкой отмечено в 97,6# наблюдений.

Нами выявлены 4 варианта эхограмм:

I вариант .- эхинококковые кисты имеют вид жидкостных образований с четкими контурами, свободных от внутренних структур. Такую картину ш наблюдали в 51 случае (30%);

П вариант - эхонегативные образования имели внутренние

структуры в виде многочисленных, наподобие пчелиных сот, налол-

• i

ненных жидкостью. Подобные эхограммы мы наблюдали в 83 случаях (48,82#); . ' .

Ш вариант - нагноившейся эхинококковой кисты, когда отраженные сигналы нечеткие с дополнительными зубцами, что, очевидно, связано с реактивным воспалением печеночной ткани. Такие эхо-грамш отмечены в 30 случаях (17,65#);

1У вариант - отличается.тем, что жидкостное образование имеет утолщенную кальцинированную капсулу, позади которой отмечается появление акустической тени. Такую картину мы наблюдали у 6 больных (3,53#). ' .

• УЗИ успешно применялось в постановке диагноза эхинококкоза не татько печени и селезенки, но и других органов брюшной полости, малого таза, забркшинного пространства, а также неорганной локализации.;

• Кроме того, метод позволяет установить правильный диагноз с

большой достоверностью при резидуальном (у 3-х больных}, рецидивном (у 6 больных)эхинококкозе и определить наличие остаточной полости (у 4-х больных^

Применение компьютерной томографии существенно расширило возможности выявления эхинококкоза печени и других органов брюшной полости, а также способствовало цроведению топической и дифференциальной диагностики, не прибегая к инвазионным методам исследования. Мы располагаем опытом применения компьютерной томографии у 42 больных, которым исследование выполнено на аппарате фирмы "General Electric". Наш опыт показывает полное совпадение диагноза с операционной находкой у всех больных, т.е. в 100? наблюдений. '

При этом нами был выявлен ряд специфических признаков эхинококковых кист, а именно: . '

а) паразитарные кисты выглядят в ввде округлых для иногда

овальных образований с ровными четкими краями; такую картину мы наблвдалп в-17 случаях (40,5$); ■

б) когда образование имеет внутренние структуры, зто ука-

зывает на наличие дочерних пузырей; подобную картину мы наблюдали в 12 случаях (28,6?); :

в) нагноившиеся эхинококковые кисты выглядят в ввде округлых шш овальных образований с нечеткими 1фаями, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса фиброзной капсулы и окружающей кисгу ткани органа-носителя; подобная картина отмечалась у 9 больных (21,4?);

г) и, наконец, в случае гибели паразита по периферии округлых образований наблюдается отложение кальция или происходит отслойка хитиновой оболочки, что встречалось наш в 4 случаях (9,5?).

Благодаря компьютерной томографии мы определили точный размер, число, форуу, локализацию и период жизнедеятельности эхинококковых кист. Компьютерная томография позволила с большой точностью 'определить не только эхинококкоз печени, но и других органов бршной полости, а также малого таза и забрюшинного пространства; резидуальный (у одного больного) и рецидивный (у одного больного) эхинококкоз, а также наличие остаточной полости(у 3-х больных^ •

В заключение надо сказать, что благодаря внедрению в клиническую практику УЗИ и компьютерной томографии появилась возможность усовершенствовать диагностику эхинококкоза и дифференцированно планировать операционный доступ и объем хирургического вмешательства.

Наш установлен следующий порядок применения различных методов исследования. УЗИ целесообразно применять во всех случаях при подозрении на наличие эхинококкоза или.даже при выявлении его в одном органа рентгенологическим методом, с целью получения большей информации о паразите и подтвервдения или исключения других локализаций процесса у данного больного. Компьютерная томография показана лишь в сомнительных случаях и для проведения углубленной дифференциальной и топической диагностики.

В результате экспериментальных исследований наш установлено, что наиболее эффективным и быстро действующим сколексоцид-ным средством является 20% раствор хлористого натрия (табл. I), хотя вое исследуемые вещества обладают достаточно антипаразитар-нш действием. Однако накопленный опыт применения формалина как антипаразитарного средства свидетельствует о его токсичности, особенно при локализации процесса в легких, что проявилось по-

• сю операционным осложнением в виде токсического шока у 5 боль-

ных. При применении 20% раствора хлористого натрия с 3# раствором перекиси водорода для ангипаразитарной обработки, помимо своего надежного сколексовдцного свойства, не оказывало никакого побочного влияния местного и общего характера. 3# раствор пере-' киси водорода кроме того способствует механической очистке полости фиброзной капсулы от дочерних пузырей и остатков хитиновой капсулы. .

Таблица I

Результаты опытов по воздействию химических препаратов на сколексы

Наименование химического препарата ¡Коли- чество ¡Количество опытов, в которых ] 1 сколексы погибли

і опытов ! 30 секувд ! 60 секунд ►Н го о секунд

і !абс.! % !абс. ! % !абс.! %

3$ раствор формалина 60 28 46,67 30 50 2 3,33

2% раствор йода 60 30 50 29 48,33 I 1,67

20% раствор хлористого натрия 60 38 63 22 37

3% раствор перекиси задор ода 60 20 33,33 32 53,33 8 13,33

Техника антипаразигарной обработки полости фиброзной капсу-ш заключается в следующем. После экспозиции эхинококковой кисты, юследняя хорошо изолируется от окружающей ткани большими салфет-;сами, смоченными в 20% растворе хлористого натрия; затем приступают к удалению элементов паразита. После этого полость фиброзной капсулы наполняется '¿0% .хлористым натрием, который оставляют в полости на 2. минуты, далее раствор удаляется аспиратором, затеи

- - 12 - • • наливается 3$ перекись водорода, при этом наконечник аспиратора держат у рассеченной капсулы, чтобы аспирировать подниыаетдуюся пену, если всплывают незамеченные дочерние пузыри и обрывки хитиновой оболочки, они также убираются. Полость тщательно контролируют и затем осушают. Далее приступают к ликвидации остаточной-полости.

При цриыенении 20$ раствора хлористого натрия с 3$ раствором перекиси водорода мы не выявили побочных влияний общего характера и в зоне контакта.

Нади наблодения показали, что там, где был применен 3$ раствор формалина для антипаразитарной обработки, рецидив заболевания отмечен у 18 (6$) больных,- а при применении 20% раствора хлористого натрия 3$ раствором перекиси водорода - у 6 (1,79$). От- • сутствие побочных действий при использовании предлагаемых нами химических препаратов и снижение частоты рецидивов заболевания в 3,35 раза позволили считать эти препараты наиболее эффективными и обоснованными для антипаразитарной обработки.

При хирургическом лечении эхинококкоза любой локализации перед хирургом стоят три задачи: первая, связанная с самим паразитом; вторая, связанная с фиброзной капсулой;.третья - с органсм--нссителем.

Что касается паразита, то вопрос решается однозначно в пользу эхинококкэктомш.

На основании клинического опыта, мы разработали свою модификацию метода наружного дренирования для ликвидации остаточной полости, который применили в 397 (62,4$) наблюдениях с различной локализацией эхинококковых кист. Метод наружного дренирования остаточной полости в нашей модификации основан на том, что остаточная пат ость, при создании соответствующих условий, может быст-

. - ІЗ -

ро запустовагь и заполняться грануляциями, а этих условий можно добиться путем дренирования, когда кровь, желчь, гной и воздух выходят через дренажную трубку.

При неосложненном эхинококкозе, когда кисти располагаются' центрально и в воротах печени, после удаления паразита п антипа-разитарнои обработки, производим дренирование остаточной полости одной трубкой "Пецер" IIі 24. В тех случаях, когда часть фиброзной капсулы выступает над поверхностью печени, резецируем излишек ее с целью уменьшения остаточной полости.

При локализации кисты на, диафрагмальной поверхностью печени независимо от наличия или отсутствия осложнений в кисте мы дренируем остаточную полость двумя трубками "Пецер" Ш 24 и Л 14. Первая трубка служит для оттока отделяемого кровяішстой жидкости, желчи и гноя, вторая - для промывания антисептическими растворами в случае нагноения остаточной полости. Полость фиброзной капсулы ушиваем непрерывным швом с возвратом хромированным кетгутом й I на атравматичных иглах до трубок. Последние выводим наружу через дополнительный прокол брюшной стенки и фиксируем на коже. Особое внимание при этом уделяем герметичности ушивания фиброзной капсулы.

При нагноившихся кистах печени, независимо от размера и локализации, мы дренируем остаточную полость двумя трубками, естественно, после резекции излишка фиброзной капсулы в случае ее выступания над поверхностью печени.

При наличии небольших желчных свищей в полости фиброзной капсулы, показавшихся после удаления всех элементов паразита, мы ушиваем их ниткой агсеаех £ 00 на атравматичяой игле. Затем дренируем двумя дрена'шыми трубками, после иссечения излишка фиброзной капсулы, если он есть. Такую тактику ш применяем при

неосложненных и нагноившихся кистах любого размера, независимо от локализации в печени.

' Если имеются желчные свищи крупных калибров, то, помимо ушивания их и дренирования остаточной полости двумя трубками, производил дополнительно дренирование внепеченочных желчных цу- ' тей (холецистостомия трубкой "Пецер" № 10 - а 12 или холедохо-томия с дренированием Т-образной трубкой). Таким образом, мы изменяем направление тока хелчи, которая в этих случаях поступит наружу минуя лселчиые свищи. Это создает оптимальные условия для закрытия свищей, что в свою,очередь способствует закрытию и ликвидации остаточной полости. Все дренажные трубки мы используем для фистулографии в после операционном периоде.

При частичном обызвествлении стенки фиброзной капсулы важ- ‘ но удалить обызвествленные участки, чтобы добиться спадения и сближения стенок и скорейшей ликвидации остаточной полости. Во всех случаях операция заканчивается дополнительным дренированием брюшной полости, а при эхинококкозе верхней поверхности печени - и подциафрагмалъного пространства. .

При локализации ахинококкоза в легких общие принципы ликвидации остаточной полости совпадают с таковыми при локализации кист в печени. Разница заключается в том, что, независимо от биологической активности паразита, наличия или отсутствия осложнений, иы дренируем полость одной дренажной трубкой "Пецер", другой трубкой дренируем плевральную полость. Обе трубки подсоединяем к постоянному активному отсосу раздельно.

Для уменьшения размеров остаточной полости резецируем излишек фиброзной капсулы, бронхиальные свищи ушиваем ниткой агсвйвх Л 00 на атравыатичной игле. -

Выбор метода и анализ результатов хирургического лечения зхинокоісковой болезни

При выборе хирургического метода лечения эхинококкоза важным моментом является учет периода жизнедеятельности паразита и места расположения эхинококковых кист в печени. Кисты с мертвым паразитом наблвдались у 150 (50,84$) больных, осложненный эхинококков печени у 105 (35,59$). Наиболее частой причиной осложнения явилось нагноение 59 (20$). Почти у 3/4 больных кисты располагались га диафрагмальной поверхности, центрально и в воротах печени (73,54$).

В этих условиях нет возможности произвести капитонаж.

В подавляющем большинстве случаев поражения печени был применен метод эхинококкэктоьши путем вскрытия паразитарной кисты (88,81$) с последующим удалением ее элементов. Идеальная эхино-коккэктомия редко удавалась (2 наблвдения) из-за неподатливости печеночной ткани, Эхшококкэктомию с резекцией печени (17 наблюдений) мшено применять при кистах с краевым расположением или при множественных кистах, располагающихся одна возле другой. Нарушения показаний к применению этого метода привело в I наблюдении к летальному исходу, Эхинококкэктомия с удалением фиброзной капсулы применялась у 13 больных также с I летатьным исходом.

При'лечении больных эхинококкозом центрально расположенных кист и в воротах печени (128), после эхинококкэктсмии производили наружное дренирование остаточной полости.

Анализ результатов применения простого наружного дренирова-шія и разработанной нами модификации показал (табл. 2), что частота желчеистечения на длительный срок сократилась в 3,48 раза при ушивании аелчных свищей и в 3,92 раза, если ушивание послед-

Таблица 2

Зависимость длительности подтекания желчи из полости фиброзной капсулы от технического приема при центральной локализации кист и в воротах печени

Применяемый технический !Число

" ’боль-

прием ! них

• »

Подтекания! Сроки подтекания желчи_____________________________

желчи не .кратковре- ¡умеренное ¡длительное ¡сформирован ¡менное под-} подтекание ¡подтекание | наружный ¡текание ¡желчи до ¡желчи (боль;желчный

било

¡желчи до 2 ¡4 недель ¡те 4 не-• недель •__________________-дель)

¡свищ

% !абс.! % !абс.! % !абс.! %

Желчное свищевое отверстие не ушито 86 - 28 32,56 42 48,84 15 . 17,44 I 1,16

Желчное свищевое отверстие ушито 20 • 5 '25 4 II 55 3 15 I 5

Желчное свищевое отверстие ушито + дренирование внепеченочных желчных путей • 22 5 22,73 14 63,64 2 9,09 I 4,44

итого 128 10 7,81 53 41,41 47 36,72 17 13,28 I 0,78

них дополнялось дренированием внепеченочных желчных путей. Образование стойкого наружного желчного свища наблвдалось только при применении простого наружного дренирования. В то же время скорость очищения полости фиброзной капсулы у больных с нагноившимся эхинококкозом при налаживании системы ирригации возросла в 1,6 раза по сравнению с простым дренированием (табл. 3).

Таблица 3

Длительность очищения полости фиброзной капсулы в зависимости от способа дренирования при центральной локализаций кист и в воротах печени

Способ дрени-!Число! Длительность очищения в днях

рования

!ных

!

і

і

і

до 10 ! до 20 ! до 30 ! больше !нагное-

і і і ЗО !нив ос-

! І І !таточной

! ! 1 іфяброз-

! ! ! !ной кап-

! і і ісулн

!абс! % Іабсі % іабсі

Дренирование

одной трубкой 25 3 12 9 36 8 32 4 16 I 4

Дренирование

двумя трубка-

ми • 30 5 16,67 15 50 6 20 3 10 I 3,33

ИТОГО 55 8 14,54 24 43,64 14 25,45 7 12,73 2 3,64

При лечении кист ЕСВДЩЙрагшльной локализации печеня здесь также выявлено, что использование нашей модаїлкацни позволяла ■ сократить частоту делчегстечения на дательный срок в 2,67 раза при ушивании желчных свищей'и в 2,76 раза при уштаяан псслод-них с дополнительным дренированием внепачеаочнцх желчна* дутеЛ -(табл. 4).

. Таблица 4

Длительность подтекания желчи из полости фиброзной капсулы в зависимости от применяемого технического приема при эхинококкозе печени подциафрагмальной

локализации - . '.

Применяемый технический ! Число ¡Подтека- !боль-!ния желчи прием !ннх !не было ! « ! !* !Кратковре- 'Умеренное !менное под-!подтекание ¡текание жел!желчи до !чи до 2 не-!4 недель !лель ! 'Длительное !Сформирован ¡подтекание !наружный !желчи (боль'.желчный !ше 4 неделй! свищ ! •!

! а] о .! % !абс.! % !абс. * % ■ !абс.! % !абс.! %

Желчное свищевое отвер- • ■

стие не ушито 28 - 9 32,14 13 64,43 5 17,86 I 3,57

Желчное свищевое отвер-

стие ушито 30 7 23,33 16. 53,33 5 16,67 2 6,67 -

Еелчное свищевое отвер- *

стие ушито с дренирова-

нием внепеченочннх желч-

ных путей 31 .8 25,81 14 45,16- 7 22,58 2 6,45 -

итого 89 15 16,86 39 43,82 25 28,09 9 10,11 I 1,12

- - 19 -

С другоіі стороны, при налаживании системы ирригации промывание полости фиброзной капсулы происходило более полноценно. Частота нахождения трубок на длительный срок (до 30 дней и более) в полости фиброзной капсулы и следовательно скорость очищения последней при осложненном эхшококкозе (табл. 5) сократилась соответственно в 1,78 - 2,04 раза. Частота нагноения остаточной полости с образованием поодиафрагтльного абсцесса сократилась в 4,5 раза по сравнению с использованием простого наружного дренирования. •

Таблица 5

Длительность нахождения трубок в зависимости от метода дренирования при эхинококкозе печеш подциафрагмальной локализации

Способ дре- !Число Длительность нахождения дренажных трубок

нирования !боль- !ных і і до 10 дней . до 20 дней ! до 30 ! дней І ! более Інагное-!30 дней !шіе ос! Ітаточной ! ' іфиброз-! !ной кал! !сули

! абс! % абс! % Іабс! % !абс! % Іабс! %

Дренирование одной трубкой 47 Дренирование двумя трубками 42

ИТОГО

б 12,77 14 29,78 16 34,04 6 12,77 5 10,64

8 19,05 23 54,76 7 16,67 3 7,14 I 2,38

89 14 15,73 37 41,58 23 25,84 9 lG.II б 6,74

При лечении больных с локализацией эхююкокхоза в шшгах в периферически зонах обеих долей печени (38 каблщенвЯ) били применены различные методы ликвидации остаточной полос«: дренврсал-

• - 20 - .

ние по напему варианту выполнено 12 больным, частичный капито-наж с дренированием - 8, субтотальная резекция фиброзной капсулы с дренированием - 8, субтотальная резекция фиброзной капсулы с частичным капитонажем - 10 больным.

Наш выявлено, что послеоперационные осложнения чаще отмечались при эхинококкозе печени подциафрагмальной локализации. Они были в 1,17 раз больше, чем при центрально расположенных кистах и в воротах печени и в 1,44 - чем при кистах периферических и нижних зонах обеих долей печени. Кроме того осложнения в 1,71 раза были чаще при осложненном эхинококкозе печени. Сопоставление частоты осложнений и летальности в зависимости от характера операции показало, что наиболее часто возникали осложнения при эхинококкэктомии с резекцией печени и с удалением фиброзной капсулы (94,7$).Здесь же отмечались и самые грозные осложнения: кровотечение и шок, которые явились причиной летальных исходов в 5,88$ и 7,69# соответственно.

1.!енее частые осложнения возникали при эхинококкэктомии с наружным дренированием (24,34^). Использование различных вариантов в нашей модификации и применение адекватных малотравматичных методов и комбинации способов ликвидации остаточной полости привело к уменьшению частоты послеоперационных осложнений в 3,89 раза, а летальность доведена до 0,39$ по сравнению с радикальными методами оперативного вмешательства.

Црн выборе метода хирургического лечения селезенки должно учитываться: размер, место расположения, период жизнедеятельности паразита и взаимоотношения с окружающими органами. Наш опыт показал целесообразность радикального вмешательства при гигантского размера эхинококковых кист, сопровседаллемся значительном

■ поражении органа (16 найлвдений). Спленэкто:дш облегчилась (3

наблюдения) предварительной пункцией и аспирацией элементов па- . разита, хотя при этом отмечалось учащение осложнений в 5,33 ра' за. Такая необходимость продиктована мощными сращениями селезенки с диафрагмой, желудком, толстой кникой. Эхинококкзктомия путем вскрытия и аспирации элементов паразита с иссечением свободных краев фиброзной капсулы и наружным дренированием (I наблюдение) показана при кистах маленьких размеров, локачизсвайных в одном из полюсов.

- Распространенный эхинококкоз органов брюшной полости встречался у 22 (3,45$) больных. Наиболее рациональной при внеорганной локализации является удаление паразита с фиброзной капсулой, которое производилось 3 больным (13,63$). При наличии кист, ин- ' • тимно спаянных с жизненно-важными органами или находящихся вблизи магистральных сосудов, а также при эхинококковых кистах в сочетании с кистами печени, операцией выбора является вскрытио паразитарной кисты с удалением ее элементов, иссечением свободных краев фиброзной капсулы и наружным дренированием в нашей модификации (18,18$). В связи с различными сочетаниями локализацией эхинококковых кист при распространенном эхинококкозо в 14 наблюдениях (63,63$) применялись различные сочетания эхино-

К01СКЭКТ0МИИ.

Наш исследования показали, что дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения позволил у 20 из 22 больных (в 90,90$ случаев) успешно произвести эхи?;ококкзктомзто.

В отдельную группу мы выделяем эхинококковые перитониты, которые нам встретились у 10 (1,57$) больных.

■ Анализ наших наблюдений свидетельствует о трудности уста' новлення истинного характера перитонита. В диагностику супест-. венную помощь оказало УЗИ, проводимое у 20$ больных.

■ - 22 - . •

Хирургическое лечение предусматривало помимо эхинококк экто-мш по нашей модификации, санацию и дренирование бршной полости. Высокая летальность .{20%) среди больных с эхинококковыми перитонитами подтверждает необходимость своевременного выявления и безотлагательного хирургического лечения 'эхинококкоза. ■

Эхинококкоз поясничной мышцы относится к редкой локализации. Мы наблвдали 20 (3,14$) больных. Изолированное поражение было у 15 человек.

Современные инструментальные методы исследования, применяемые в последние годы (УЗИ выполнено 8 больным, КГ - 4), имеют большое значение в постановке правильного диагноза заболевания.

^ По нашим данным, люмботомия показана при изолированном поражении поясничной мышцы. Чрезбршинный доступ (70$) показан при сочетанном поражении поясничной мышцы и органов брюшной полости. Наши результаты хирургического лечения эхинококкоза данной локализации показали, что при кистах больших размеров (16 наблюдений) эхшококкэктомия путем вскрытия паразитарной кисты с ликвидацией остаточной полости путем наружного дренирования является методом выбора. Иерикистэктоыия (выполнена 4 больным) показана при обызвествлении паразитарной кисты. Летальность и осложнения оказались в 4 раза ниже при использовании первого метода по сравнению с результатами применения второго.

Эхинококкоз почки. Основная роль в диагностике заболевания принадлежит рентгенологическому исследованию с применением контрастных веществ. Однако в последние годы благодаря внедрению современных инструментальных методов исследования (УЗИ выполнено 20# больных) стало возможным уточнить характер заболевания и планировать заранее оперативное вмешательство. Лечение только .хирургическое. Органосохранящие операции по типу вскрытия пара-

зитарной кисты с наружным дренированием полости фиброзной капсулы (60$) имеют наибольшее обоснование к применению. Нефрэкто-мия показана в случаях резко выраженных анатомических изменений паренхимы почки, при сильно нарушенной ее функции. При располсн жении эхинококковой кисты в области полюса возможна эхинококк-эктошя путем резекции пораженного участка вместе с кистой (20$). Исход лечения благоприятный. . .

Эхинококкоз органов грудной полости

Эхинококкоз легких. Поднашим наблюдениям находилось 256 больных. Из них 246 с изолированным поражением (38,67$). Осложненный эхинококкоз легких наблюдался у 20,70$ больных. Наиболее частой причиной осложнений явилось нагноение (10,15$). Прорыв кист в'бронх наблвдался чаще, чем в плевральную полость в 1,25 раза.

Хирургическое лечение эхинококкоза легких зависит от размера и периода жизнедеятельности паразитарной кисты.

Эхинококкэктомия путем вскрытия паразитарной кисты (59,44$) особенно при кистах больших размеров оказалась малотравматичным и надежным методом. Идеальная эхинококкэктомия (31,10$) показана только при неосложненных кистах маленьких размеров. '

Эхинококкэктомия с удалением и резекцией легкого сопровождалась высокой летальностью, соответственно 20$ и 5,5$.

‘ ^

Выполнение органосохраняющих операций у бальных с эхинококкоз ом легких привело к снижению летальности: при ликвидации остаточной ПОЛОСТИ ПО DelЪet у 79 больных до 1,26$, применении наружного дренирования в нашей модификации у 151 больного до 0,66$. •• '

Послеоперационные осложнения отмечались у больных с о слоя:-

ненным эхинококкозом легких в 2,63 раза чаще, чем у больных с неосложненными формами заболевания. •

Сопоставление послеоперациошых осложнений в зависимости си метода операции выявило, что наиболее частые осложнения наблвда-лись при выполнении радикальных операций (72,22$). Наиболее частыми осложнениями оказались нагноение операционной раны, пневмония и плеврит. Наиболее грозными - кровотечения И ШОК, КОТОрЫ! явились причиной летальных исходов при радикальных операциях. В то же время ликвидация остаточной полости по DelЪet сопровождалась осложнениями у 18,98$, а метод наружного дренирования - ; 13,24# больных. '

Заслуживает внимания наш метод лечения эхинококкоза легких у престарелых и ослабленных больных, проводя им после эхинококк эктомии дренирование полости кисты и герметичного ушивания поло сти кисты и грудной стенки без ушивания, бронхиальных свищей. Мо тивом- такой тактики служило существенное сокращение продолжительности операции. .

Кяши наблюдения показали, что расправление легочной ткани прекращение выделения пузырьков по дренажной трубке, происходи в подавляющем большинстве случаев (96$) в конце первых трех суток (табл. 6, 7) после операции, что позволило удалить дренажщ трубку в ранние сроки и добиться ликвидации остаточной полости.

Помимо снижения летальности, применение малотравматичных адекватных методов лечения, наблюдалось уменьшение количества послеоперационных осложнений в 4,48 раза по сравнению с радика) ными методами эхинококкэктомии. . ■ . • . .

Эхинококкоз плевры. Первичное поражение плевры является К) зуистикой. Данная локализация.встречена нами в 0,15$ случаев.

Таблица 6

Сроки расправления легочной ткани после эхинококкэктомии с наружным дренированием

Характер обработки ¡Число! Срока расправления легочной ткани на олости фиброзной !боль-! I сутки¡2 сутки !3 сутки '.больше япсулы ! них !____________________________________________!_!_*3-х суток

! Іабс! % !абс! % !абс? % !абс! %

; ушиванием брон-

хиальных свищей 101 85 84,16 10 9,90 3 2,97 3 2,97

>ез ушивания брон-

хиальных свищей 50 41 82 6 12 I 2 2 4

1Т0Г0 151 126 83,44 16 10,60 4 2,65 5 3.31

Таблица 7

Сроки прекращения выделения пузырьков по дрен&таой трубке после эхинококкэктомии из легкого с наружным дренированием

(арактер обработки ¡Число ! I сутки !2 сутки ¡3 сутки ¡больше

юлости фиброзной !боль- ! ! 1 !3-х суток

сапсулы !ных і ! 1

і !абс! % !абс ! % !абс! % !абс! %

3 ушиванием брон-

сиальных свищей 101 90 89,11 8 7,92 .-3 2,97 -

¡ез ушивания брон- '

:иальных свищей 50 4 8 15 оО 29 58 2 4

ггого 151 94 62,3. 23 15,2 32 21,2 2 1,3

1з-за наличия плотных сращений ыевду фиброзной капсулой и орга-ими грудной полости диагноз даже при патолого-анатомическом • зскрытии трудно установить. Когда киста достигает больших разменов, она оттесняет ателекгазировашгое легкое. Ценным рентгеноло-

■ - 26 -

гическим признаком является симптом Неменова.

.Операцией выбора является вскрытие паразитарной кисты с наружным дренированием.

Эхинококкоз диафрагмы является крайне редкой патологией. По нашим данным первичное поражение составляет 0,15$. 1

В плане хирургического лечения показан метод вскрытия паразитарной кисты с наружным дренированием. При наличии неосложненной ш небольших размеров кисты - удаление кисты с фиброзной капсулой.

Редкие Формы эхшококкоза. Эхинококкозом могут поражаться любые органы и ткани организма. Частота редких локализаций определяется массивностью ткани (мышцы) или особенностью кровообращения (губчатое вещество кости).

Зхинококкоз мягких тканей (мышца, подкожная клетчатка) встречался нам наиболее часто (2,67$) среди всех редких локализаций эхинококкоза. Другие редкие формы (слюнная, щитовидная, . молочная) встречались исключительно редко и явились казуистикой. Редкие локализации эхинококкоза в 86,2$ (у 25 из 29 больных) случаев явились причиной диагностических ошибок.

Учет эпидемиологической обстановки по эхиноЪоккозу, лабораторные и иьщунод огические тесты могут обеспечить правильную диагностику. Своевременное цроведение оперативного вмешательства у больных эхинококкозом редких локализаций, приводит к улучшению прогноза и снижению послеоперационных осложнений.

. ВЫВОДЫ _ •

I. Из лабораторных методов диагностики реакция Казони (РК) достоверна в 72$, реакция непрямой гемагглшинации (РИГА) - в • .81,11$, реакция агглютинации с латексом (РАЛ) -.в 70,7$, реакция

' - 27 - ■

.¡1 ■ '

двойной диффузии в геле (РДЦГ) - в 67,44$, реакция иммунофер-ментного анализа (РИФА) - в 93,9$. .

Достоверность рентгенологического метода исследования в выявлении и предположении о наличии эхинококкоза печени составляла 82,375?. ■ '

При сопоставлении результатов эхотомографии с операционными находками правильный диагноз эхинококкоза органов брюпшой полости, забрюшинного пространства установлен в 97,6$ случаев. Компьютерная томография позволяет установить правильный диагноз в 100$ и определить топику патологического процесса. В диагностике эхинококкоза легких решающее значение тлеет рентгенологический метод исследования. Он позволил выявить эхинококковые кисты в • 91,80$ случаев.

2. Комплексные методы исследования дают информацию о локализации, форме, размере, коли’:зстве эхинококковых кист и их периоде жизнедеятельности. Это позволяет дифференцированно планировать операционный доступ и объем хирургического вмешательства. При постановке диагноза эхинококкоза целесообразно соблюдать разработанный алгоритм применения специальных методов исследования: УЗИ проводится во всех случаях подозрения на эхинококкоз, КТ -для дифференциальной и топической диагностики.

3. Разработанный метод антипаразитарной обработки полости

фиброзной капсулы с испаоьзоваяием 20$ раствора хлористого натрия и перекиси водорода оказывает выраженное.скояексоцидное действие на паразита при минимальных побочных явлениях, как общего характера, так и в зоне контакта. ' ' ■

Рецвдивы заболевания при использовании данного метода отмечались в 1,81$ наблюдений, а при применении формалина у 6$.

• 4. При разработке тактика хирургического лечени^ эхинокок-

• -28,- , -ковой болезни важно соблюдать органосохранявдий принцип.

Методом выбора является эхинококкэзстомия путем вскрытия паразитарной кисты с ликвидацией остаточной полости и рациональным дренированием. Метод применим при неосложненных и осложненных формах эхинококкоза различной локализации, в том числе у ослабленных больных, особенно пожилого и старческого возраста.

5. При наличии нагноившихся кист печени, диафрагмальной по-

верхности, желчных свищей, независимо от размера и периода жизнедеятельности паразита, показана система ирригации для полноценного проливания полости фиброзной капсулы антисептическими препаратами. • ' •

6. Для уменьшения размеров остаточной полости целесообразно производить резекцию свободных краев фиброзной капсулы. При наличии желчных и бронхиальный*.свищей в полости фиброзной капсулы . небольших размеров, с целью ускорения ликвидации остаточной полости, показано их ушивание, а при наличии крупных желчных сви- ' щей - дренирование внепеченочных желчных путей с целью декомпрессии.

Применение предложенных технических приемов у больных с центрально расположенными кистами и в воротах печени, привело к сокращении частоты желчеистеченил из полости фиброзной капсулы в 3,43-3,92 раза и к ускорению очищения последней в 1,6 раза, у Сольных с поддаафраплальноИ локализацией соответственно - в П,67 - 2,76 и 1,78 - 2,04 раза, а частота нагноения остаточной пллости сократилась в 4,5 раза ло сравнению с простым дренированием.'

7. У ослабленных больных и пациентов пожилого и старческого ьез^аста для сокращения продолжительности операции целесооб- • разно дренировать полость фи;5розно£ капсулы без закрытия бронхи-

алъных свищей.

8. Использование предложенных методов диагностики и лечения эхинококкоза различной локализации привело к снижения количества осложнений после операций на печени в 3,89 раза и летальности до

0,39#, а после операций на легких соответственно в 4,48 раза и до 0,66#.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШ.1ЕНДА1Щ .

. I. Всем больным с подозрением на эхинококкоз печени и других органов брюшной полости и забрюиинного пространства целесообразно произвести комплексное исследование в определенной последовательности: рентгенологическое, эхотомографическое. В затруднительных случаях, с целью уточнения диагноза и топической дифференциальной диагностики рекомендована компьютерная томография. ■

2. Наиболее рациональным, безвредным и надежным антипарази-тарным средством для обработки полости фиброзной капсулы является 20# раствор хлористого натрия с перекисью водорода в течение

2 минут.

3. Разработанная нами модификация метода наружного дренирования ввиду безопасности и меньшей травматичностн рекомендована при неосложненной и осложненной формах эхинококкоза печени о центрально, поддпафрагмально расположешшми кистами и в воротах печени. Он также является методом выбора при больших и осложненных кистах легкого независимо от места расположения.

4. При наличии нагноившихся кист печени, кист диафрагмальной поверхности, желчных свищей, рекомендуется инсталяцая системы ирригации для эвакуации содержимого полости фнброзпоЗ калс7-•лы и полноценного промывания антисептическими лрепаратака с по-

мощью двух дренажных трубок "Пецер". '

б. Дня ускорения ликвидации остаточной полости показано иссечение свободных краев фиброзной капсулы, ушивание бронхиальных в яелчных свищей, а при свищах крупного калибра - дренирование внепеченочных желчных путей.

б. У ослабленных и престарелых больных рекомендуется для уменьшения объема оперативного вмешательства и сокращения его продолжительности ограничиваться дренированием полости фиброзной капсулы без закрытия бронхиальных свищей.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Билиобронхиальные свищи у больных эхинококкозом печени. - Хирургия, 1987, Ге 2. - С. 85-86. '

2. Эхинококкоз поясничной мышцы. - Хирургия, 1987, № 3. - С. 77-79. . • '

3. Сравнительная оценка современных методов диагностики эхинококкоза. - Хирургия, 1987, Я 4. - C. II2-II4.

4. Хирургическое лечение эхинококкоза легких. - Грудная хирургия,

1987. - № 3. - С. 37-40. .

5. Хирургическое лечение эхинококкоза. - Бюллетень "Здоровье народу" на французском языке. .- Аннаба, IS85. - С. 67-69.

6. 1елчно-бронхаальные фистулы у больных, страдающих эхинококко-зом печена. - Бшлетень "Здоровье народу" на французском язы-

, ке. - Аннаба, 1986. - С. 88-90.

7. Эхинококковые кисты легкого - тактика лечения. - Батлетень "Здоровье народу" на французскоы языке. - Аннаба, 1987. -C. SS-So.