Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Билиоуролитиаз

' ЕМШС'ТЕРСТВО ЗДРАВО ОХРАНЕНИЯ РСЗСР ХАБАРОВСКИЙ ОРДЙНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЗБИ ГОСУДАРСТВЕННЫ!'! 1ВДЩШСКЙЙ 1ШСТ1'1ТУТ

■ ' На правах рукописи

КОРИТА Владимир Романович

БЖЮУРОЖГЙАЗ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Хабаровск-1989

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лече кого факультета (завкафедрой - профессор И.А.£лерозски7;) Хабаровского ордена Трудового красного Знамени государственн медицинского института (ректор- член-корр.АМН СССР, прорессо А.Г.Росляков).

Научный консультант: Доктор медицинских наук,профессор 'Л.А.глеровскиЗ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.Л.Александрова

Заслуженны:'! деятель науки Р^СР

доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Лубенсхий Заслужс-кнып деятель науки БАССР

доктор медицинских- наук, профессор М.А.Галеев

Ведущее учреждение: Горьковский медицинский институт.

Защита диссертации состоится 1990 г

на заседании Специализированного ученого Совета Хабаровском медицинского института (Хабаровск, 680019, ул.Карла Маркса,;

С диссертацией можно ознакомиться з библиотеке Хабарове кого медицинского института.

Автореферат разослан "/-3 " 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного

Совета кандидат медицинских наук З.П.Приходьк!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ал. ¡es«"

Акт уальность проблемы. Проблема хирургического лечения желчной и мочекаменной болезни остается вось-ма актуальной, об этом говорит и увеличение частоты этих заболеваний (З.С.Вайнберг,1971; Й.А.Лопаткин,1971; О.Л.Тиктинс-кий,1980; И.А.Салихов и соавт.,1983; Х.Х.Мансуров,1965; р.Loria, JT.Carulli 1984).

Одной из основных причин летальности как при келчнб-, так. и мочекаменной болезни продолжает оставаться печеночно-почеч-

ная недостаточность (И.М.Рябинник,1973; В.А.Торицын, В.А.Федо-

е.

ров,1982; М.С.Маргулис и соавт.,1984; a.Manenti, 1985).

У больных с сочетанием желчной и мочекаменной болезни возникновение печеночно-почзчных нарушений и их взаимоотношений еще более вероятно.

Если вопросам диагностики и лечения желчно- и мочекаменной болезни посвящено большое количество исследований, то вопросам сочетания желчно- и мочекаменной болезни в литературе отведено скромное место, хотя известно, что это сочетание наблюдается в 11% (А.И.Гороховский,1970).

Сочетание желчно- и мочекаменной болезни не является слу-яайным совпадением и недостаточно изучено (З.А.Топчиапвили, З.А.Пенин,1968; Л.И.Роман, ЗД.Хавин,1571).

В известных работах рассматриваэтся только вопросы соче->анной патологии (клинических вариантов, лечение), но не осве-азтся функциональные состояния печени, почек и их кровоток, оторые являются определяющими моментами в возникновении пече-очно-почечной недостаточности (П.К.Пивоваров и соавт., IS76; .Я.Новикова И СОавТ.,1979; G.Fur.ariu Rt al., 1986).

Цель работы: изучить клинику, диагностику, выработать тактику лечёниг больных с сочетанием ¡¿елчно- и мочекаменной болезни (бплкоуролитпаз), а такхв выработать рекомендации предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этой группы больных и вопросы профилактики билиоуролитиаза.

Задачи исследования:

1. Установить частоту сочетакноЯ патологии среди больных холелигиазом.

2. Выработать классификацию билиоуролитиаза (БУЛ).-

3. Выяснить состояние функций печени и почек, их органного кровотока и микроциркуляции.

Изучить состав желчнчх и мочевых камней и некоторые стороны фосгорнс-кальциевого обмена у больных с билиоуролитиа-зом.

5. Уточнить частоту первичного гиперпаратиреоза у больных с билиоуролигпазо.ч.

6. Определить ценность различных клинических, инструментальных, лабораторных методоз исследования в диагностике билиоуролитиаза.

7. С учетом клинических групп, вариантов течения обосновать тактические вопросы, уточнить методы оперативных вмешательств, медикаментозной терапии, вопросы профилактики метаболических нарушений, профилактики и метафилактики билиоуролитиаза.

8. Предложить усовершенствования для папиллосфинктеро-пластики, метода дренирования .гепатохоледоха, способа непрямой реонефрографии.

Научная новизна. На основании анализа архивного и клинического материала показана реальность проблемы

билиоуролитиаза, выработана терминология и классификация рассматриваемой патологии.

Установлено, что больные с билиоуролитиазом среди пациентов с желчнокаменной болезнью составляют Ю^, а первичный ги-перпаратиреоз у больных с билиоуролитиазом отмечен в 6,4;^ наблюдений.

Установлено, что больные с билиоуролитиазом - это преимущественно лица кенского пола (95£) старше 40 лет с повыиеннол массой тела. Показано, что у больных с 5УЛ и особенно с осложненными вариантами течения имеются в разной степени выраженности нарушения функций печени, почек, их ортаннсго кровотока и микроциркуляции.

Выявленные нарушения фосфорно-кальциевого обмена носят многосторонний характер и обусловлены функциональными изменениями печени, почек, паращитовидных келез и характером питания.

Проанализированы инвазивние и неинвазивные методы диагностики и показано, что последние должны занять ведущее место в постановке клинического диагноза.

Впервые показания к симультанным и последовательным операциям на желчной и мочевой системах решены с учетом функций и гемодинамики печени и почек.

Изучено влияние сосудорасширяющих препаратов, дезагреган-тов на печеночно-почечный кровоток и микроваскулярное русло.

Практическое значение работы.

Определена терминология и разработана классификация билиоуролитиаза.

Предложен скрининг-тест для раннего и своевременного выявления больных с билиоуролитиазом прк профилактических обследованиях.

В плаке диагностики билиоуролитиаза УЗЛ доллно занять ведущее место.

Для оценки нефрооргакного кровотока предложен способ непрямой реореногра;ии, который в сравнен;« с инвазизными способами безболезненный, не вызывает осложнений и достаточно кнфор-» мативен.

3 предоперационном и раннем послеоперационном периодах целесообразно назначение сосудорасширяющих препаратов и дезагре-гантов, которые существенно влиявт на гемодинамику печет, почек и состояние микроциркуляции.

Рекомендуется оперативное лечение больных с билиоуролитиа-зом производить одновременно (симультанной или последовательно, не выписывая больных из стационара, что сократит пребывание больных в стационаре и сроки лечения. Подобное решение этой проблемы будет способствовать своевременной трудовой и социально.": реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Существование сочетания желчно- и мочекаменной болезни у 1С'* пациентов с холелитиазом делает проблему билиоуролитиаза весьма реальной с точки зрения клиники, диагностики, лечения.

2. Определение билиоуро(уробилио)литиаз отражает характер сочетанной патологии. Выделение трех клинических групп, двух клинических форм и вариантов течения существенно упрощает классификацию, и она отвечает требованиям в повседневной клинической работе.

3. летоды реогепатографии и непрямой реонефрографии являш ся объективными способами оценки органной гемодинамики.

Нарушения функционального состояния печени, почек и их

органного кровотока, микроциркуляции выявлены в обеих клинических формах, но наиболее значимо они проявляются у пациентов с осложненным билиоуролитиазом.

5. 3 диагностике сочетакной патологии долины применяться методы комплексного обследования по принципу от простого к сложному.

6. Назначение сосудорасширяющих препаратов и дезагрегантоз как препаратов, улучсанщих гемодинамические сдвиги в печени, почках и окивлявдих микроциркуляцив, является обоснованным и целесообразным.

7. Операции на билиарной и мочевой системах долины осуществляться симультанно или последовательно, но обязательно с учетом функций и органного кровотока печени и почек.

8. Применение способов временной гепатопексии, папилло-сфинктеропластики, катетеризации холедоха двойным катетером упрощает оперативные вмешательства на желчных путях и уменьиа-ет число послеоперационных ослокнений.

9. С учетом нарушений фосфорно-кальциевого обмена и метаболического ожирения целесообразно назначение редукционной сбалансированной диеты. Больные долины находиться на диспансерном учете, и им следует проводить профилактическое лечение, включая желчегонные ср'едства, уросептики, антибактериальные, сосудорасширяющие препараты и дезагреганты.

Апробация работы. Основные положения диссертации были освещены в докладах: на заседании Хабарозского краевого научного обцества хирургов (1984,1355 гг.), на научно-практической конференции хирургов Хабаровского края в г.Хабаровске (1984,1935 гг.), на совещании руководителей интернатуры по хирургии г.Хабаровск (1985,1586 гг.), на научной конференции

ХГМИ г.Хабаровска (1939 г.), на областной конференции хирургов г.Магадан (1933 г.), на совместном заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета и кафедры хирургии педиатрического факультета и урологии.

Внедрение в практику и публикации.

По теме диссертации внедрено II рацпредложений. Получено авторское свидетельство. Методы обследоэания и лечения больных с билиоуролитиазом внедрены в больницах гг.Хабаровска, Благо-везенска, Биробиджана, Советской Газани, Магадана, ¡¡Ьсно-Сахалш ска. Опубликовано 15 статей в центральной печати и сборниках.

Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами 1У,У курсов лечебного факультета.

Объем и структура диссертации.

диссертация изложена на 395 страницах машинописного текст! и состоит из введения, 8 глав,-заклочения, практических рекоме; даций и выводов. Работа иллистрирована 86 рисунками, 50 таблицами. Указатель литературы содержит 360 источников отечественных и 146 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблодений и метода исследования

Для выяснения частоты сочетанной патологии раздельно как в отношении желчно-, так и мочекаменной болезней проведен анализ 2300 историй болезни больных, находившихся на лечении в урологической клинике и клинике факультетской хирургии Хаба-

ровского государственного медицинского института. Изучение клиники, диагностики, выяснение диагностических, тактических ошибок основано на анализе 300 историй болезней больных с сочетан-ной патологией этих не отделений.

Из них комплексное обследование и лечение проведено у ПО больных. Кроме того, контрольные исследования произведены у 100 больных холециститом и у 100 здоровых лиц. Частота билио-уролитиаза среди больных с мочекаменной болезньп составляет %, а среди больных с желчнокаменной болезнью - 10%.

Диагноз заболевания устанавливался на основании клинической картины, данных параклинического исследования.

С"

Для полного анализа диагностических и клинических вопросов и выяснения гепато-ренальных взаимоотношений больных с билиоуролитиазом мы разделили на две основные группы.

Первую группу составили больные с неосложненным билиоуролитиазом (НБЛ) - 50 (45,5/1) человек. Во вторую группу вошли больные с осложненным билиоуролитиазом (ОБЛ) - 60 (54,5£) человек.

Критериями разделения больных на группы служили данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований, характера патологии, обнаруженной во время операции, патогис-гологического исследования желчных пузырей и биоптатов печени я почек.

Из ПО больных с билиоуролитиазом было 104 (94,5;^) ненаины л б (5,5/0 мужчин в возрасте от 22 до 85 лет.

Обращает на себя внимание высокий процент среди больных с ВУЛ лиц женского пола. Наибольшее число больных приходилось на зозраст старше 40 лег (50,1?), причем старше 60 лет было 44(40*)

больных. Это явилось одной из причин того, что у больных с БУЛ имелось больпое число"сопутствующих заболевания, которые значительно отягощали общее состояние больных.

Выявлен болызоЛ процент у обследованных (65,различной степени алиментарного ожирения.

Установлен значительный процент (24,5£) больных с патологией хелудха и 12-перстной кишки (язвенная болезнь, гастриты, дуодениты).

В соответствии с целевой направленностью работы были произведены обцеклпническпе, лабораторные биохимические (свнше 2 тысяч) и специальные исследования, которые заключались в определении гепатореналького кровотока (480 исследований) методом биполярно;* рзографии с применением реографической приставки РГ1-01 и 3-х, 4-х канальных электрокардиографов, оценка функции

гот

ночек ренорадиографией с I -гиппураном (72), характеристика ::пкроваскулярного русла способом бульбарной капилляроскопии (112) щелевой лампой Е-55 и ультразвукового исследования (162) билпарноп системы и почек с применением эхо-камеры Д-256, Д-260 фирмы "Алока". Произведены рентгенологические и инструмен тальные исследования (464).

Структурному и химическому анализу подвергнуты 134 желчных и мочевых камней. Для этого использовали количество, положение и интенсивность полос поглощения в ПК-спектрах образцов, полученных на спектрофотометре Рресога -75 тр ГДР ("Карл-Цейс", ¿еца) в матрице 1чЗЧ в интервале диапазона измерения 4000

_т т

400 см Скорость записи спектра 64 см , скорость протякки бу маги 100 см~^/20 мм.

Рентгеноструктурный анализ желчных и мочевых камней выполняли на дифрактометре "ДРОН-З" на кобальтовом излучении. Реги-

страция производилась в режиме: напряжение на трубке v =30, сила тока - 30 мА, скорость движения счетчика - 2°/мин, экспозиция - 2,5 мм/сек, протянка ленты - 720 мм/час, метка через Io.

Эмиссионный полуколичественн^й спектральный анализ желчных и мочевых камней на содержание микроэлементов производился с помоцьп спектрографа тч;с-2(Г£Р) ("Карл-Цейс", 1;ена) с генератором НБС-23. Расшифрование спектрограмм осуществлялось на основе атласов и таблиц спектральных линий.

Кальций, фосфор, магний, кремний и железо з желчных и мочевых камнях определены химическим анализом. Определение указанных элементов химическим путем было вызвано тем, что они при спектральном анализе были обнаружены в больших количествах.

Канальцевую реабсорбции кальция (100 исследований) рассчитывали по стандартной формуле с использованием клиренсов кальция и креатинина

ТРСа % -( Сс3.. ) х 100, где ТРСа£ - процент канальцие-вой реабсорбции. Sea - клиренс кальция, сег - клиренс креатинина.

Расчет тубулярной реабсорбции фосфора производился по формуле:

Uo у Fer

TPP¿ - 100 х (I - —rj--).

у Рг

где ЕГ - фосфор сыворотки крови, scr_ креатинин сыворотки, - фосфор мочи, исг- креатинин мочи.

У всех больных определялись суточный, минутный диурез, проба по Зимницкому, Нечипоренко, Реберга-Тареева. 66 больным произведен бактериологический посев мочи с подсчетом микробных тел. Для выявления степени функциональной активности пара^итовидных желез у 18 больных с хроническим холециститом и у 69 больных с

билиоуролитиазом (БУЛ) произведена и оценена проба с ларатгор-моном.

Гистологическое исследование биоптатов печени произведено у 82, а почек - у 24 больных.

Исследование кровотока печени н почек и микроциркуляции производилось не только для оценки гепато-нефроорганной гемодинамики и состояния мпкроваскуляркого русла, но и для выяснения влияния препаратов: тректал, мидокалм, папаверин на кровоток печени, почек и микроциркуляцию.

Реогепатографпя СРГГ) производилась по методике А.С.Логинова и Ю.Т.Пузкаря (1962). Непрямая рэонеррография (Р:1Г) - по методу Г.¿.Колесникова и ссззт.(1933), Г.П.Сидоренко и соаз?. (1373) в напей модификации.

Для ГГГ применяли электроды собственной конструкции с пру-.кишю-яеталлпчесгсим креплением, что обеспечивает надежность и плотность фиксации электродов н облегчает настройку ;:остозой схемы реографа.

Для обоснования метода непрямой (накожной) реограрии зачислены проекционные параметры почек на передне-брюшную стенку во время лапаротомии у 54 больных.

Полагаем, что типичной областью проекции почек на передне-брюшную стенку является зона, расположенная между средне-ключичной и передне-аксилярной линиями ниже реберных дуг в диаметре 4-5 см. В своих исследованиях мы накладывали актпзный электрод на указаннуэ зону, а пассивный - на поясничную область. Плоцадь активного электрода должна быть меньше пассивного в 6-12 раз. При таких условиях ток будет распространяться конусообразно.

. Определялись качественные и количественные характеристики реогепато-нефрограмм. Выделено 7 типов реограим. 1-3 типы прей-

мужественно наблюдаются у здоровых лиц, 4-7 - у больных, притом б и 7 типы отражают грубые нарупения кровотока. Для математической распифрозки РГГ и ?НГ использованы 20 количественных показателей.

При сравнительной характеристике РГГ и РЯГ наиболее существенные изменения проявились з амплитуде систоло-диастолической ВОЛНСА2Л2), реограэических индексов О^^), амплитудно-частотного показателя (АЧП), ннутрискстолического показателя наполнення (ВСПН). Коэффициенты отклонений АЧП и И могут отражать взаимоотношения печеночного и почечного кровотока.

Результаты исследования и их обсуждение

Из анализа 190 историй болезни архива, анкетного опроса к 110 собственных клинических наблюдений следует, что у 252(87,5/2) больных правомочно определение билиоуролитиаз, а у 38(12,7£) -уробилиолитиаз. На основании изучения этих же источников мы предлагаем следующую классификацию.

По клиническим группам:

1. Сочетание келчно- и' мочекаменной болезни у кеоперирован-ных больных - 130(43,4,®) человек.

2. 1'елчнокаменная болезнь у больных, перенесиих оперативное вмешательство по поводу мочекаменной болезни - 149(49,6/0 человек.

3. Мочекаменная болезнь у больных, перенесших операции на желчных путях - 21(7$) человек.

По клиническим формам:

1. Неослояненный билиоуролитиаз (НЕЛ) - 74(24,6/5) человек.

2. Осложненный билиоуролитиаз (ОБЛ) - 226(75,4/0 человек.

По вариантам клинического течения:

I. Типичный вариант - 248(82,6$) человек.

■1и

2. Атипичный вариант - 52(17,человек.

л осложненному билиоуролитиазу отнесли все клинические группа, у которых выявлены осложнения со стороны как билиарноЯ, так п мочевой систем. Это холедохолитиаз, стриктура холедоха, хронический панкреатит, механическая келтуха, холангит, хронический пиелонефрит, гидронефротическая трансформация почки, од-нопочечные больные и хроническая почечная недостаточность. Все другие формы относим к неосло.-сненному билиоуролигиазу. Вполне естественно, что в группе больных, находившихся на лечении в урологических отделениях, преобладали осложнения со стороны мо-чоэой системы, а у пациентов хирургических отделений превалировали осдоуснонкя бплиарноЛ системы. Наиболее частыми осложнениями отмечены хронический панкреатит - 47(20,6^) и хронический пиелонефрит - 97(42,95).

Оценка функции печени произведена у 98 больных с 5У1 и 30 здороаих лиц. У больнах с гГБЛ гнпопротеинемия отмечена у 26,6$, а у больных с ОБЛ у 72,больных. Выявлено фактически существенное повышение у больных с БУЛ_ сС с<_2» V -глобулинов (? <0,05) и достоверное снижение альбумино-глобулинового коэффициентов в обеих исследуемых группах (РрР^ <0,01), а также снижение альбумино-гакма-глобулинозого коэффициентов, особенно у больных с ОБЛ (Р <0,01).

Выявленные отклонения с учетом гистологического исследования биоптатов печени указывай на более грубые морфо-функцио-нальные изменения в печени у больных с ОЕЛ в сравнении с группой пациентов с НБЛ.

Отмечено достоверное увеличение АсАТ (Р <. 0,01) и АлАТ (Р <.0,001), но наиболее существенное повышение прослеживается в группе больных с ОБЛ. Полагаем, что повышение активности этих

ферментов позволяет выявлять скрытые карусения функции печени у больных с билиоуролитиазсм.

Статистически достоверное снижение коэффициента де Риттиса выявлено у больных с КБЛ (Р 0,05) и у пациентов с ОБЛ (Р< 0,001). Статистически существенное повышение щелочной фос-фатазы такке отмечено у больных с ОБЛ (Р ¿10,01).

У больных с НБЛ, у которых наименее виракены повреждения печени и гепатоцита, отмечено незначительное повышение общего билирубина сыворотки крови, напротив, у больных с ОБЛ, у которых выракено поврекдение субклеточных структур печеночной клетки, повышение билирубина крови существенно и у 36$ больных характеризует функциональную недостаточность печени.

Повышение холестерина сыворотки крови в группе пациентов с НБЛ отмечено в 37,7,а, а у больных с ОБЛ - в 64)» наблюдений, а повыпение бета-липопротеидов соответственно в 50$ и 67$. Отмечена тенденция к снижению протромбина сыворотки крови у больных с НЕЛ в 49$, а у больных с ОБЛ в 50$ наблюдений. Но эти изменения фактически недостоверны (Р >0,05).

Из осадочных проб наиболее чувствительной оказалась тимоловая проба, так она повышается у больных с НБЛ в 33$, а у пациентов с ОБЛ в 62,3$. В обеих группах больных не отмечено существенного увеличения сиаловых кислот. Отмечена тенденция к снижению калия н натрия у больных с НБЛ в 17,1% и 20$ наблюдений, а у больных с ОБЛ соответственно 37$ и 26,3$.

Таким образом, по данным биохимических исследований функциональные нарушения печени у больных с НБЛ отмечены в 36,4$, а у больных с ОБЛ в 53$ наблюдений,

' При оценке функционального состояния почек у больных БУЛ методом ренорадиографии в обеих исследуемых группах в сравнении

с контрольными данными отмочоно изменение всех показателей ре-нограмм, что указывала на нарушение экскреторной функции почек, нарушение функции верхних отделов мочевизодяаих путей, снияонно функциональной активности почек. При качественной оценка ргно-радиограмм у больных с СЕЛ отмечены обтурационнай тип С1»), изо-стенурический (7), паренхиматозный тип (6), афункциснальный (II), а у больных с КЕд в 10 наблюдениях отмечен лишь паренхиматозный тип.

Функциональное состояние почек оценено у 45 больных с HEJI и 50 - с ОБЛ и 20 здоровых лиц.

Кислая реакция мочи обнаружена у 100(91$) больных, а щелочная - у 10(9$) из ПО больных. Суточный диурез у больных с НБ1 составил 1100+55 мл, но не установлено статистически достоверного различия в сравнении с контрольными показателями CP >0,05).

Суточный диурез у больных с ОБЛ существенно уменьпился в сравнении с контрольной группой, и это различие статистически значимо (Рр^ ^0,05). У 60$ _больных показатели суточного диуреза были кике 900 мл, в этой же группе больных достоверно уменьшился минутный диурез 4^,01). У пациентов с ОБЛ по-

лиурия отмечена в 20$ и олигурия - в 165» наблюдений. Суточный диурез у однопочечных больны;; составил 970 мл.

Гкпоизостенурия у пациентов с НБЛ отмечена в 23,9$, а у больных с ОБЛ - з наблюдений (?р?2 Пиурия у боль-

ных о НБЛ прослекена в 28,9$, а у больных с ОБЛ - в 40$ наблюдений, - эритроцит у рля соответственно в 11,75? и 46$ наблюдений, притом у больных с ОБЛ в 10$ случаев - выраженная эритроцитурия.

Протеинурия в первой группе больных отмечена в 28,9$, а у больных второй группы - в 74$ наблюдений. При исследовании мочи

по А.З.Нечипоренко патологическая лейкоцитурия и эритроцктурик выявлена у больных с НБЛ в 44,5$, а у больных с 05Л в 45, Бактериурпя выявлена лпиь у 5 больных с НБЛ и у 14 - с ОБЛ. Урати и оксалаты одинаково часто отмечены как у больных с НБЛ, так и с ОБЛ, а фосфаты отмечены лишь у больных с ОБЛ.

Патологическая бактериурия у больных с БУЛ выявлена у 18$ больных, а с учетом бактериурии в обцих анализах мочи этот процент составил 37,9.

Креатинемия является ценным диагностическим показателем заболеваний почек. В.наших исследованиях средняя величина креа-тинина сыворотки крови у больных с НБЛ составила 0,084+ + 0,08 ммоль/л, а у больных с ОБЛ - 0,093+0,08 ммоль/л против контрольных показателей 0,056+0,003 CP.Pj.P2 < 0,05). Яреатинин мочи в этих же группах состазил 8,199+1,012 ммоль/л и 9,154+ +5,36 (Р < 0,05; Р-,- < 0,01; Р2 <0,05), а индекс креатинина 97,59+6,480 (Р > 0,05) и 93,483+7,392 против контроля 96,96+ +7,458 (Рх <0,01; ?2 < 0,05).

Показатели клубочковой фильтрации (КФ) у больных с НБЛ составили 83,639+2,552 мл/мин (Рд- < 0,05), а у больных с ОБЛ 63,029+2,76 (Р^ < 0,01; 0,05) против контрольных цифр 116,37+3,65.

Показатели мочевины крови у больных с НБЛ составили 5„795+ +1,082 ммоль/л СР >0,05), а в группе больных с ОБЛ - 8,540+ +2,120 ммоль/л против контрольных цифр 5,242+1,044 ммоль/л ^1*^2 ^0,05). У однопочечних пациентов показатели мочевины составили 10,25+0,467 ммоль/л. Прослеживается тенденция к увеличению реабсорбции воды, но это увеличение статистически незначимо.

Таким образом, применение функциональных проб позволило бо-

лее чем у 50$ больных с ОБЛ. заявить признаки скрытой почечной недостаточности, которые на манифистировали клиническими проявлениями.

Анализ реогепатографических кривых показал, что изменения реогрзми у больных с НБЛ отмечены в 33(66$), причем выраженные изменения в 12(24$) набдаденидх. Изменения систолической волны у больных с СБЛ зафиксированы у 42(84$), а выраженные патологические формы наблидались у 22(14$) больных. Изменения диастоли-ческой волны у больных с НБЛ зафиксированы в 20(40$) и у больных с ОБЛ в 47(94$) наблюдениях. ,

Выявленные отклонения качественных характеристик у больных с билиоуролитиазом существенны в сравнении с группой больных холециститом, качественные показатели РГГ представлены а таблице I.

Как следует из таблицы, во всех исследуемых группах, за исключением больных с НБЛ, зарегистрировано угеличение ГПШ, ПБН н ТА', притом увеличение этих показателей статистически существенно у больных с ОБЛ (Р < 0,05).

Анализируя полученные данные, считаем, что увеличение периода подъема систолической волны (ТА) наглядно отражает нарушения гемоциркуляции на уровне средних и мелких артерий печени и мик-роваскулярного русла и указывает на повышение сосудистого тонуса и снижение эластичных свойств артериальных сосудов.

Снижение средней скорости периода быстрого наполнения (V у больных с НБЛ з 1,7 раза, у больных с ОБЛ в 2,6 раза указывает на затруднение кровотока по крупным печеночным сосудам, напротив, снижение средней скорости периода медленного наполнения ( в 1,2 раза у больных с НБЛ и в 1,8 раза у больных с 0Б1 говорит об уменьшении скорости наполнения средних и мелких арте-

Таблица I

Количественные показатели реогепатограмм у больных холециститом и билиоуролитиазом

Исоледуемые

ографичаокие показатели

группы п ах ПБН ПМН ТА VI V 2 йУ «г 0

I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II

Контрольная группа 30 0,107 +0,05 0,087 +0,03 0,144 +0,05 0,231 +0,06 0,328 +0,07 0,168 +0|05 0,525 +0,09 0,178 +0,07 0,602 +0,018

Неосложненный холецистит (I группа) 50 0,122 +0,05 0,092 +0,04 0,146 +0,06 0,239 +0,05 0,234 +0,05 0,122 +о;о4 0,497 +0,06 0,162 +0,07 0,542 +0,02

<0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Неосложненный БУЛС2 группа) Р1 50 0,135 +0,03 Го.05 0,096 +0,04 >0,05 0,140 +0,07 >0,05 0,236 +0,08 Го,05 0,186 +0,06 <0,05 0,134 +0,06 ГО,05 0,523 +0,04 Го, 05 0,153 +0*08 Го,05 0,600 +0,121 Го ,05

Р2 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 . <0,05 >0,05 >0,05 ■ >0,05 >0,05

Ооложненный холецистит (3 группа) 50 0,130 +0,06 0,102 +0,05 0,160 +0,06 0,262 +0,03 0,175 +0,08 0,097 +о;оэ 0,498 +0,07 0,142 +0,04 0,529 +0)092

<0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01 <0,05

Р3 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Осложненный БУЛ(4 группа) ц 50 0,135 +0,06 Го,05 <0 05 >0 05 0,124 +0,05 Го,05 <0 05 <0 05 0,166 +0,06 ГО,05 <0 05 >0 05 0,290 +0,09 Го,05 <0,05 <0,05 4,124 +0,05 Го,01 <0 05 >0,05 0,093 +0,03 Го,01 <0 05 <0 05 0,484 +0,09 Го,05 <0,05 >0.,05 0,132 +0,06 <0,01 <0 05 >0 05 0,523 +0,09 Го,05 <0,05 >о;о5

Рт - сравнэние о Р£ - сравнение о й - сравнение с - сравнение с

показателями контрольной группы, показателями неосложненный холецистит, показателями НБЛ.

показателями осложненный холецистит.

Таблица I (продолжение)

Иоследуемые Р е о г Р а Ф и ч о о к и е показатоли

группы л ТА/0 */г ТА+ц- "И-ОХ А1 А2 ¡^ АЧП ВСПН !УИ2

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Контрольная 30 группа

Неосложенен- 50 ный холецио-тит(1 группа)

Р1

Неосложненный БУЛ(2 группа)

Р2

Осложненный холецистит (Э группа)

Р1

РЭ

Осложненный БУЛ(4 группа)

Р1

Р3

Р/,

0,383 1,29 0,409 0,297 14,160 6,274 1,072 0.860 1,602 28,67 1,22

+0,02 +0,16+0,07 +0,04 +0,674 +0,198+0,06 +0,06 +0^145 +1,349 +0)08

~7,845 ~0,869 "О,782 "1,215 ~29,663~1,1

+р,152 +р,Об +0,05 +0^124 +1,¿65 +0|09.

0,439 1,46 0,400 0.258 11,48 +0)08 +0,19 +0,07 +0,06 +0,^)69

<о;о5

0,862 +0^097

<0,01

<0,01

>0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,01 <0,05

0,393 1,54 0,389 0,332 9,66 6,452 0,732 0,660

+0,08 +0,13 +0^06 +0,05 +0,182 +0,087 +0^07 +0,06

Го,05 >0,05 <0,05 Го,05 Г0,01 <0,05 <0,01 Го,05

>0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,01 <0,05

0,496 1,84 0,404 чО,25б 9,00 6,240 0,694 0,564 1,022

+0|08 -¡риг +0| 08 +р;06 +0,192 +0,156 +0,09 +0|04 +0|144

<0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

<0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

0,554 2,196 0,422 0,267 8,226 5,844 0,526 0,482

+0,08 +0^163 +6,07 +0,05 +0,157 ¿3,124 +0,08 +0,06

<0,01 <0,01 <0,05 <0,05 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001

.<0.05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,01 <0,01

<0,05 <0,05 )0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

<0,05 <0,05

30.913 1,0 +1,332 +р|08

Го,05 <0,05

<0,05 >0,05

31.26 1,2 +1,247 +р|09

<0,05 >0,05 >0,05

<0,05 <0,05 <0,05

0,622 33.572 0,76 +р;094 +1,^82 +0,05

<0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,01 <0,01 <0,01 40,01 <.0,01

8

рий печени и она в меньшей степени зависит от величины систолического выброса и точно характеризует состояние внутрипеченоч-ного кровообращения.

Прослежена тенденция к уменьшению временных отрезков Чу , у Р . Увеличение показателей , ТА/^ у больн"х с

ОБЛ говорит о повышении сосудистого тонуса и периферического сопротивления. Достоверно уменьшены амплитуды систолической (А|) и диастолической (А^) волн у больных с БУЛ.

У 23% больных с ОБЛ зарегистрировано увеличение что> по-видимому, обусловлено нарушением венозного оттока из печени вследствие повышенного тонуса печеночных вен.

Во всех исследуемых группах отмечено уменьшение величин реографических индексов, объективно отражающих состояние внутри-печеночной гемоцнркуляции и которые могут быть использованы для динамической оценки кровотока.

Уменьшение И^ у больных с ОБЛ обусловлено, по-видимому, сдавленней соединительной тканью сосудов и в первую очередь венозных, что ведет к утрате эластических свойств и нарушению венозного тонуса.

Увеличение ВСПН особенно значимо у больных с ОБЛ, что говорит об ухудшении гемодинамики печени, и этот показатель находится в прямой зависимости от времени подъема и спуска систолической волны. Величина амплитудно-частотного показателя (АЧП) напротив уменьшена во всех исследуемых группах больных и особенно у больных, с БУЛ и-позволяет судить о состоянии объемного кровотока в артериальных сосудах печени.

Таким образом, на основании анализа качественных и количественных показателей реограмм печени выявлены изменения реографических величин, указывающих на повышение сосудистого тонуса,

нарушение эластичности и снижение способности печеночных сосудов к их сокрацению и-растяжению, уиеныпенио интенсивности и объема органного кровотока. Притом наиболее существенные нарушения печеночной гемодинамики отмзчены у больных с осложненными формами билиоуролитиаза.

Реонефрография произведена в 95 наблюдениях, причем в 7 случаях (7,3$) сшечены затруднения в регистрации реонефрограмм и это особенно прослеживалось у больных с выраженной степенью ожирения и с нарушениями легочной вентиляции, которые не могут на выдохе задержать дыхание на 13-20 секунд.

Обрацает внимание, что у больных холециститом, НБ1 преобладают куполообразные формы вершины систолической волны, а у больных с ОБЛ преимущественно прослеживаются патологические формы РКГ - это пилообразная форма (11,1$), систоло-диастолическое плато (17,8$) и систолическое плато в 6,6$ наблюдений.

Инцизура волны (место артерио-венозного сунтирозания), отражающая начало венозного кровотока (оттока), недифферзнцирова-на у больных холециститом в 70$, у больных с НБЛ в 39,5$ и у больных с ОБЛ в 79,5$ наблюдений, полвдикротия зарегистрирована соответственно в 15$, 9$ и 40$ случаев.

Преобладание дополнительных венозных зсплесхоэ на венозной волне указывает на затруднение венозного возврата.

Выраженные изменения систолической волны наиболее представлены у больных холециститом (40$) и ОБЛ (71,1$), а у больных с НБ1 эти изменения наименее прослеживаются (25$), кроме того, у больных о 0Б1 в 24,4$ наблюдений отмечены крайне выраженные (систолическое и систоло-диастолическое плато) изменения волны. В единичных наблюдениях отмечена двух-, трехгорбая кривая. Мы полагаем, что этот феномен связан не с деформацией систоличес-

кой золны, а с изменениями венозной крнзой.

Дополнительные зсплески на нисходящем отрезке золны зарегистрированы з 35$ наблюдений у больных с холециститом и 40$ у больных с ОБИ и лиеь в 9$ у больных с НБЛ. Количественные показатели реокефрограмм предстазлены в таблице 2.

Из анализа таблицы следует, что увеличились временные отрезки ОХ, ПБН.'ПМН, ТА, относение ТА/р , ВСПН, И2, А2. Отмечено уменьшение , ^ , Ир АЧП и особенно достоверно изменение показателей у больных с ОБЛ, что указывает на повышение тонуса ренальных сосудов и на снижение интенсивности почечного кровотока.

При анализе характеристик РНГ у однопочечных больных отмечено увеличение временных отрезков ТА.г'р Р и показателей ВСПН, Ат, Ир АЧП. Выявленные изменения обусловлены, как мы полагаем, компенсаторной перестройкой почечного кровотока з гипертрофированной почке у нефрэктомирозанных больных и является приспособительной реакцией к позыпенным требованиям, к компенсаторно поеыпзнной секреторной деятельности почки. При сравнительной оценке печеночко-почечного кровотока установлено, что только у 18$ больных с БУЛ прослеживаются коррелятивные отношения в визуальной характеристике реографических кривых. Из математических величин отмечено достоверное уменьшение АЧП, 112.и увеличение ВСПН, Ар , при этом прослежизается линейная зависимость, отражающая увеличение показателей, характеризующих крозоток в почках, при уменьшении соответствующих показателей, отражающих кровообращение з печени и наоборот. Полученные данные поззоляю? говорить о взаимообусловленности печеночно-почеч-ного кровообращения у больных с билиоуролитиазом.

Таблица 2

Количественные характеристики рзонеррограми у больных холециститом и билиоуролитиазом

Группы п Р а 0 г р 1 а (Ь и ч е о к : и е п ока зато л и

. ах ИЫ1 ИМИ ТА V I V 2 а-, V ? Л

I 2 3 4 5 6 7 0 9 10

Контрольная 50 0,108 0,002 0,138 0,220 0,200 0,122 0,452 0,182 0,622 0,354

группа +0,04 +0,02 +0,03 +0,04 +0,06 +0,02 +0,07 +о|ов +0,07 +0,06'

Холецистит • 50 0,118 0,093 0,167 0,260 0,254 0,090 0,492 0,118 0,602 0,432

(I группа) +0|04 +0,01 +0,02 н_0,04 +0,04 +0)02 +0;04 +0)17 +0,0к +р)05

Р1 <0,05 <0,5 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,01 <0,05 <0,01

Неоолокненный 50 0,008 0.084 0,143 0,227 0,274 0,090 и, 484 0,163 0,612 0,370

билиоуролитиаз (2 группа) НБЛ +0,02 +0,02 +о;о5 +0,06 +0,05 +0,01 +0,05 +0,05 +0|08 +0,07

Р1 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Р2 <0,05 >0,05 >0,05. <0,02 >0,5 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Осложненный 50 0,128 0,122 0,172 0,294 0,186 0,084 0,507 0,134 0,598 0,422

билиоуролитиаз (3 группа)ОБЛ +0,08 +0,02 +0,06 +0,05 +0)04 +0,02 +0,03 +0,05 +0,06 +0,00

Р1 <0,1 <0,01 <0,01 <0,05 <0,01 <0,01 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01

Р2 <0,05 <0,01 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,01

РЭ <0,01 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,01

Таблица 2 (продолжение)

Группы Р е о г р а ф и ч о о к и э показатели

п ТА+ у /H-QX Л1 . А2 И1 И2 Их/И2 АЧ11 вспн оС, 'А?

II 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Контрольная группа. 50 0,402 +0,05 0,332 +Р!04 9,6 6,8 +2,12 +1,2 0,688 +0)08 0,502 +р|09 1,37 0,749 +0|06 +р|165 26.13 +1,286 1,2 +0,06

Холецистит (I группа) 50 0,408 +0,05 0,336 +0,03 9,0 +1,8 6,2 +1,0 0,593 +0,06 0,488 +0,07 I.II 0,637 +0|05 +р|П5 30,16 +2,524 +0|06

Р1 >0,05 >0,05 40,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 40,01 <0,01

Неосложнэнннй билиоуролитиаз НБЛ(2 группа) 50 0,395 +0,06 0,364 +0,05 10,5 +2,15 6,5 +1,2 0,692 +0,08 0,496 +0,03 1,39 0,738 +0,07 +0,147 27,0 +1,864 1,3 +0,04

Р1 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Р2 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Осложненный билиоуролитиаз 0БЛ(3 группа) Р1 - 50 0,428 +0,08 40,01 0,336 +0,07 >0,05 8,5 +1,6 <0,05 7,37 +1,34 <0,05 0,448 +0,05 <0,01 0,646 +0,05 <0,05 0,693 0,512 +0,06 +0,124 <0,01 <0,01 32,96 +2,743 <0,01 2,2 +0,09 <0,001

Р2 <0,01 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0';05 <0,01 <0,05 <0,05 >0,05

р3 <0,05 >0,05 <0,01 <0,05 <0,01 <0,05 <0,01 <0,01 40,01 >0,01

Pj - сопоставление данных о контрольной группой; ?2 ~ сопоставление данных о показателями . РНГ у больных холециститом; Р^ - сопоставление данных с показателями -РИГ у больных с НБЛ.

Есе исследователи считаат, что микроциркуляторная система реагирует на воздействие патогенных факторов как единая целостная система.

При анализе результатов биомихроокопии бульбзрной конъюнктивы нами отмечено, что у больных холециститом, НЕЛ по сравнении с группой больных с СБЛ микроваскулярные изменения были менее значительны. Так, у больных с НБЛ преобладали больше пери-заскулпрныо изменения, а у пациентов с ОБЛ - сосудистые и иесо-судистыо изменения, наряду с этим отмечены перизаскулярный отек и кровоизлияния, и эти изменения более выражены у больных старшей возрастной группы л с выраженным ожирением.

Нами выярлены венуло-венулярные анастомозы. Подобный феномен выраженных вэнуло-венулярных анастомозов в основном прослеживается в группе больных с осложненными формами бнлиоуролитиа-за, у которых и по данным реографни почек и печени наблюдаются нарушения венозного кровотока (увеличение венозной волны, деформация ее). Венуло-венулярные анастомозы у больных с ОБЛ отмечены в 18 наблюдениях, а у больных с НБЛ лишь в 3 случаях.Слада-феномен прослежен у больных с ОБЛ в 32 и у больных с НБЛ в 16 случаях.

После оценки состояния микроциркуляторного русла бульбзрной конъюнктивы с целью оптимизации кровотока на тканевом уровне нами проводилась его медикаментозная коррекция препаратами: лапа-верпн, мидокалм, трентал. Грентал (пзнтоксифиллин) назначали по 2 драже (0,2 г) 3 раза в сутки 7-10 дней. После курсового приема трентала отмечено уменьшение показателей всех конъюнктивальных индексов и особенно общего конъюнктивального индекса (КЯ0). Наибольшие изменения у больных с БУ1 отмечены внутрисосудистые (бу-сообразный кровоток) и периваскулярные. Общее количество баллов

с учетом названных изменения равнялось 55, после приема трента-ла эта сумма уменьшилась до 26, т.е. в 2 раза.

У 22 больных с'БУЛ после назначения мидокалма по 50 мг 3 раза а сутки (7-Ю дней) отмечены изменения коньюнктизальных индексов в сбеих группах больных, но эти сдвиги все же наиболее существенны у больных с НБЛ. Уменьшился периваскулярный отек, заметно оживление кровотока особенно в венулах и снижение сладха-феномена, однако в сравнении с тренталом это действие на внутрисосудистые изменения менее выражено.

Папаверин вводили внутривенно по принятой методике в клиника 60 мг на 500 ил физиологического раствора хлористого натрия на курс лечения 7-10 инфузий. Действие папаверина на микроцирку-ляторное русло одинаково в обеих рассматриваемых группах. В обеих группах число артерио-венулярных соотношений (1:3; 1:4) после инфузий растзора папаверина уменьшилось в б раз, что указывает на изменение сосудистого тонуса и ускорение кровотока з венулах. Количество функционирующих капилляров увеличилось в 3 раза. Наименьшим изменениям подверглись внутрисосудистне нарушения (бусообразный кровоток в.венулах, капиллярах, артериолах). Улучшились очертания сосудов за счет уменьшения периваскулярного отека. Перечисленный микроваскулярны£\, сииптомокомплекс в ответ на введение папаверина указывает-на достаточнув реактивность микрососудов у больных билиоуролитиазом.

Таким образом, на основании изложенного нам представляется вероятным применение папаверина в оценке реактивности, обратимости микроциркуляторных нарушений, что позволяет судить и о степени поражения микроваскулярного русла у больных с билиоуролитиазом. После введения папаверина изменялись как качественные, так и количественные показатели реограмм. Уменьшалось количест-

во дополнительных волн на восходящих и нисходящих коленах, четче просматривалась инцизура, увеличивалась амплитуда систолической волны и уменьшалась амплитуда диастолической волны, что указывало на оживление как печеночного,так и почечного кровотока и увеличение венозного возврата.

Отмечено существенное изменение количественных показателей как у больных холециститом, так и у больных с БУЛ. У 6 больных с ОБЛ влияние папаверина на гемодинамику печени было минимальным, это группа больных, у которых были гыражены морфологические изменения в печени, подтвержденные гистологическими исследованиями (гепатит, холангит). Нам представляется, что у больных холециститом, БУЛ изменение количественных показателей в ответ на введение препарата может служить индикаторным тестом морфологического состояния печени. Отсутствие гемодинамических сдвигов после инфузий папаверина указывает на глубокие морфологические поражения печени, хотя функциональная способность печени как таковая сохранена. Группа больных, у которых выявлены подобные изменения, нуждаются в целенаправленной предоперационной подготовке, включая препараты гепатотропной терапии, сосудорасширяющие и дезагреганты.

Уровень кальция и фосфора в крови и моче в наших исследованиях представлены в таблице 3. Для сравнения взята группа больных (40 человек) с хроническим холециститом, у которых не выявлена патология.

Из анализа таблицы следует, что отмечена тенденция к повышению кальция и фосфора в плазме крови,' понижению фосфора мочи и повышению кальция в суточном количестве мочи у больных с хроническим холециститом. У больных с НБЛ отмечена гиперкальциемия, гипофосфоремия, гиперкальциурия и гиперфосфатурия, хотя стати-

стическая достоверность различий отмечена лишь в показателях кальция крови и мочи.

Таблица 3

Показатели кальция и фосфора у больных с билиоуролитиазом

Т

Исследуемые г руппы

Кальций

Содержание ¡Содержание в крови в моче

Фосфор

Содержание ¡Содержание в крови ; в моче

ммоль/л!ит/%\мноль/с!мг/2|ммоль/л!кг/%\ммоль/л!мг/а

Конт- 20 2,62 10,48 2,146 8,584 1,22 3,715 25,43 78,73

рольная +0,08 +0,173 +0,06 + 2^15

группа

Хрони- 40 2,88 11,52 2,360 9,440 1,26 3,90 24,82 78,84

ческий +0,07 +0,190 ■ +0,06 + 2,27

холецис-

тит

?т ■ >0,05 >0,05 г 0,05 >0,01

НБЛ 45 3,016 12,06 3,964 16,856 1,13 3,616 26,76 82,84

+0,09 40,124 +0,08 + 2,45

Р1 <0,05 <0,05 >0,01 >0,05

Р2 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

СБЛ 50 3.246 12,98 5,036 20,144 0,94 3,095 29,72 92,012

+0,152 +0,266 + + 2,33

Р1 <0,001 <0,05 <0,05 <0,01

р2 <0,001 <0,01 <0,05 <0,01

и '3 <0,05 <0,01 <0,05 <0,01

Р^ - сравнение с контрольной группой; - сравнение с хроничес-.ким холециститом; Р^ - сравнение с НЕЗ.

Пооле введения паратгормона у больных с холециститом отмечено повышение неорганического фосфора з моче до 28,75 ммоль/сут против базисных показателей 24,82 ммоль/сут, ? < 0,05. В группе больных с НБЛ соответственно 32,291 ммоль/сут против исходного показателя 26,764 ммоль/сут С? < 0,05). У больных же с ОБЛ показатель неорганического фосфора в моче снизился до 25,952 против контрольного показателя 29,723 ммоль/сут (Р< 0,05).

п

У больйых с НБЛ не отмечено изменений показателя неорганического фосфора в 5 случаях, увеличение зарегистрировано в 17 и уменьшение - в 5 наблюдениях. В группе больных с ОБЛ также в 5 наблюдениях но отмечено изменений показателя неорганического фосфора в моче, незначительное увеличение зарегистрировано у 20 и уменьшение у 17 больных, притом у 5 больных ото увеличение значительное, что и явилось показанием к ревизии у этой группы больных парадктовидных желез.-

Тубулярная реабсорбция фосфора уменьшена в обеих группах больных, но наиболее значимо в группе больных с OBlCPj- < 0,01; ?2 < 0,05). Тубулярная реабсорбция кальция у больных с НБЛ составила 98,66+0,06/j, но различие статистически несущественно. Во второй группе больных ТРСа - 84,30$, изменение статистически достоверно CPj < 0,05; Р2 < 0,05).

Реабсорбция неорганического фосфора снижена в 78,» наблюдений у больных-с ОБЛ. Полагаем, что в 7 наблюдениях фосфатурия является истинной, в 32 - ложной. Вероятно снижение реабсорбция неорганического фосфора-обусловлено не только токсическим действием паратгормона на эпителий извитых дистальных канальцев, но и в результате поражения эпителия токсико-инфекционным агентом при пиелонефрите.

Считаем, что нарушения фосфорно-кальциевого обмена у больных с билиоуролитиазом обусловлены несколькими причинами, характеризующими как патологические изменения со стороны печени, так и почек. Наметившаяся тенденция к изменению кальциезо-фосфорного обмена у больных с холециститами и явное его нарушение у больных с билиоуролитиазои и особенно в группе с ОБЛ позволяют высказаться за "печеночный" характер этих изменений с учетом выявленных функциональных отклонений печеночных проб и морфологических

находок.

Мы не можем нэ учитывать выводы исследователей, доказавших, что при патологии пэчени возникают нарушения кальциево-фосфор-ного обмена С б.ЬиссЬеПН еь а1., 1960; н.воиг et а1.,19бЗ).

С другой стороны, больные о патологией желчэвыводящих путай соблюдают молочно-растительную диету, рекомендованную врачами, что, на наш взгляд, особенно у больных о сопряженной патологией печени и почек не всегда рационально, так как способствует ощелачиванию мочи и в дальнейшем может привести к образованию мочевых камней. Кроме того, диета,.богатая кальцием и фосфором, может обусловить алиментарную гиперкальций-фосфатурию ( м.РЫПрз.а.Соокв, 1967; гс.РоЬегйэоп ей а1., 1974). Выявленная тенденция к увеличению кальция крови при незначительном снижении фосфора в группе больных с 0Б1, полагаем, обусловлена хроническим пиелонефритом как осложнением мочекаменной болезни.

По данным инфракрасной спектроскопии и рентгеноструктурно-го анализа мы подразделили мочевыэ камни на следующие группы: вевеллит (СаС204 • Н20), даллит (Са1О(Р04СО30Н)б, (0Н)2, стру-вит (Ид Н4 РО^ ' 6^0). уэвеллит (СаС^ • 21^0).

В И гС-спектрах и на дифрактог рам мах как в мочевых, так и в желчных камнях у больных с БУЛ просматриваются включения фосфата и кальцината значительно чаще, чем в камнях контрольных групп. 7 больных с мочекаменной болезнью преобладали камни с химической формулой даллита, вевеллита, а у больных о билиоуро-литиазом преимущественно наблюдались конкременты композиционного строения (струвиг + даллит, вевеллит). Разумеется нет веских оснований для категорического заклвчения о причинах сложного строения мочевых камней при билиоуролитиазе, но все же о большей долей вероятности, исходя также из нарушения фосфорно-кальциевого

обмена у данной группы больных, можно предположить, что композиционное строение камней обусловлено сдвигами фосфорно-кальци-евого соотношения. Кроме этого, нельзя не учитывать известный факт, что большинство мочевых камней имеют в своем составе соли кальция и фосфора, которые являются наиболее активными литоген-ными элементами.

С помощью полуколичественного эмиссионного анализа было исследовано 120 камней. Как в желчных, так и мочевых камнях было обнаружено 22 элемента. В желчных камнях больных желчнокаменной болезнью наиболее высокий процент содержания кальция, фосфора, марганца, натрия, железа, стронция, алюминия и магния, а в желчных камнях больных с БУ1 повышен процент содержания кальция, фосфора, натрия, алюминия, марганца, циркония, меди, но меньше бора и бериллия.

В мочевых камнях больных мочекаменной болезнью преобладали элементы кальция, фосфора, магния, силиция, натрия, а в мочевцх камнях у больных с БУЛ отмечено повышение кальция и уменьшение фосфора при неизменном процентном содержании магния,'Изменение остальных элементов, за исключением силиция, практически не отмечено". Полагаем, что уменьшенное содержание фосфора в мочевых камнях у больных с БУЛ объясняется повышенным выделением этого элемента с мочой, что особенно отмечено в группе больных с осложненным билиоуролитиазом.

В результате химического анализа установлено, что содержание кальция в желчных камнях у больных желчнокаменной болезнью в сравнении с содержанием кальция в желчных камнях у больных с БУ1 уменьшено в 1,5 раза, соответственно уменьшено в 15,7 раза содержание фосфора, в 2,6 раза - магния и кремния и в 1,4 раза - железа, притом наиболее статистически значимое уменьшение от-

мечено по отношении к фосфору.

В мочевых камнях больных с БУЛ отмечено статистическое достоверное увеличение магния в 1,4 раза, кремния в 4 раза и уменьшение кальция в 1,4 раза и фосфора в 1,2 раза в сравнении о мочевыми камнями больных контрольной группы. Такое распределение важнейших литогенных элементов в мочевых камнях, на наш взгляд, определяется повышенной мочевой экскрецией кальция и фосфора особенно у больных с осложненным билиоуролитиазом.

Таким образом, выявленные изменения еще раз указывают на нарушения фосфорно-кальциевого обмена в организме больных о БУЛ. Существенное повышение содержания фосфора в желчных камнях больных БУЛ, вероятно, з какой-то степени и отражает гипофосфоремип в этой группе больных.

Клиническая картина билиоуролитиаза весьма многообразна и обусловлена поражением как билиарной, так и мочевой системы и зависит от степени их вовлечения в патологический процесс. Из многообразия жалоб и симптомов билиоуролитиаза главной является боль различной интенсивности и анатомической локализации. Локализация болей при билиоуролитиазе весьма разнообразна, но основная локализация отмечена в правом подреберье в 26,7%, в поясничных областях в 37,1% наблюдений. Симптрмы, выявленные при БУЛ:

о

горечь во рту в 40%, рвота - в 12%, кожный зуд - 2,1%, болезнен-, нов мочеиспускание в 8,6%, гематурия - в 11,4%, пиурия - в 53%, самостоятельное отхождение конкрементов - в 24% наблюдений.

Многоликая клиническая картина сочетанной патологии (билио-уролитиаз) требует от клинициста дифференцированного подхода в оценка выявленных жалоб и симптомов.

Считаем, что больных старше 40 лет, страдающих желчно- или мочекаменной болезнью и ожирением, лиц женского пола следует

расценивать'как группу больных повышенного риска в плане воз-

т

никновения как мочекаменной, так и желчнокаменной болозни. Названные признаки могут служить "перспективным" скринингом-тестом при массовых профилактических осмотрах и обследовании больных особенно в терапевтических, хирургических и урологических отделениях, в диагностике билиоуролитиаза.

Одним из первых этапов в диагностике рассматриваемого сочетания считаем применение ультразвукового исследования (УЗИ) желчной и мочевой систем. Результаты УЗИ позволили выделить диагностические признаки наличия желчных камней в желчном пузыре и гепатохоледохе, которые мы разделили на абсолютные и относительные.

Ретроградная пиелография произведена по строгим показаниям лишь в 7 наблюдениях. Исследование выполняли при нефункционирую-цей почке, неустановленной причине нарушения уродинамики, при подозрении на рентгенонегативный конкремент.

Ретроградная панкреатохолангиография произведена в 8 случаях, у 5 больных диагностирован холедохолитиаз в сочетании со стенозом Фатерова соска и у 3-х - стеноз Фатерова соска и терминального отдела холедоха.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) произведена в 3 наблюдениях под сонографическим контролем. Под контролем УЗИ в 2-х наблюдениях произведена антеградная пиелография у больных, которым ретроградная пиелография была противопоказана из-за опасности обострения цистита и пиелонефрита. Аортография также произведена в 2 случаях.

Эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки осуществлено в 42 наблюдениях, причем в 5 случаях выявлены явления парапапиллита и папиллита и в.5 случаях диагностирована

язвенная болезнь 12-перстной кишки, в остальных исследованиях-гастрит и дуоденит.

Считаем, что клинические и параклинические методы обследования наряду с клинической симптоматикой должны применяться в определенной последовательности с учетом клинической картины заболевания, возрастных особенностей и проводиться по принципу от простого к сложному. При этом УЗИ как неинвазивному способу диагностики должно отводиться ведущее значение. Применений ин-вззивных методов нужно использовать по строгим показаниям и в тех случаях, где не получено разрешающей информации при более простых приемах обследования. Процент выявленного калькулезного холецистита при УЗИ в наших наблюдениях составил 96,4$.

Отсутствиз на момент исследования конкрементов в мочевыво-дяцих путях не исключает мочекаменную болезнь, так как большинство больных являются камневыдвлителями и страдают хроническим .пиелонефритом, при эхолокации у них диагностированы признаки пи-елоэктазии, фрагментирование полостной системы, гидронефроз, нефрокальциноз -склероз, деформации почек. Названные изменения мы обозначили как "следовой" феномен мочекаменной болезни.

Абсолютным признаком камней почки являются эхосигналы с повышенной акустической плотностью и о УЗК-дорожкой. Признак повы-

о

шенной акустической тени одинаково равнозначен для конкрементов любого структурного и химического состава.

Таким образом, ультразвуковое исследование в отличие от других неинвазивных способов позволяет бескровно, быстро получить соответствуюцую информацию о состоянии билиарной системы и почек. Полагаем, что УЗЯ должно быть методом-скринингом при первоначальном обследовании больных с подозрением на билиоуролитназ.

Рентгенологическое исследование желчных путей показано в

. 36

тех случаях, когда не получено должной информации при у^ьтрасо-нографическом исследовании. У больных с БУ1 контрастирование желчных ходов было произведено лишь в 4 наблюдениях и, как правило, для диагностики "отключенного" желчного пузыря.

Для облегчения манипуляции на билиарной системе нами предложен и применен способ временной гепатопексии, подъемник для . операций на полых органах, зонды для папиллосфинктеропластики. Для измерения диаметра гепатохоледоха применен холедохометр собственной конструкции. Для профилактики желчеистечения после операций на желчных путях предлагается способ дренирования гепатохоледоха двойным катетером по типу "дренаж в дренаже". Для река-нализации пупочной вены и проведения внутрипортальных инфузий применены зонды со съемными головками и игла-канюля.

В наших наблюдениях по экстренным показаниям поступило 25 больных, из них 20 - с осложненным билиоуролитиазом к 5 - с не-осложненными формами заболевания. Оперировано по экстренным показаниям (в течение первых суток) 2 больных, срочные операции (2-3 сутки) - 3-4, отсроченные (свыше 4 суток) - 15 больных. 5-и пациентам оперативное лечение было отказано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, и они выписаны после стихания воспалительного процесса для консервативного лечения. Холецистэктомия и хо-ледохотомия выполнены в I случае, холедоходуоденоанастомоз (ХДА) - в I случае, холецистэктомия - в 16 случаях, холецистостокия -в I наблюдении, нефрэктокия - в I случае.

Оперативное лечение произведено в плановом порядке 82 больным. Холецистэктомия'осуществлена в 82 случаях, в том числе ХДА (3), папиллосфинктеропластика (4), эндоскопическая папиллосфинк-теротомия (6), удаление кисты печени (I), пиелолитотомия (33), пиелолитотомия и уретеролизис (I), уретеролитотомия (4), урете-

родитотомия и уретеролизис (I), нефролитотомия (3), нефрэктомия (I), геминефрэктомия (I), инструментальное извлечение камня из мочеточника (3). Из оперативных доступов к почке мы применяли наиболее распространенный внебршишшй доступ по Федорову.

В решении вопросов показаний к последовательным или симультанным оперативным вмешательствам на желчной и мочевой системах мы отдаем существенной значение оценке состояния органного печеночного и почечного кровотока.

Симультанные операции у больных с билиоуролитиазом произведены у 33 больных. Характер симультанных операций: ходецис-тэктомия и нефро-пиело-уретеролитотомия (26), холецистэктомия и иссечение кисты почки С2), холецистэктомия, пиелолитотомия, пластика грыжечых ворот поясничной области (I), холецистэктомия и пластика грыжевых ворот поясничной области (3), холецистэктомия и краевая резекция печени (I).

В послеоперационном периоде осложнение отмечено у трех пациентов: в одном случае тромбэмболия мелких ветвей легочной артерии, в одном - паралитическая кишечная непроходимость и в од- • ном - частичное нагноение швов поясничной области. Сравнивая количество осложнений с группой больных, которым.оперативное вмешательство произведено лишь на билиаряой системе, следует отметить, что количество осложнений не превышало контрольнуи группу. Оперативные вмешательства такой группе больных должны быть расчленены и произведены последовательно после подготовки антибактериальными препаратами и лекарственными средствами, воздействующими на микроваскулярное русло. Неотложные операции этой группе больных должны осуществляться лишь по абсолютным, жизненным показаниям.

Длительность пребывания больных как с желчно-, так и моче-

каменной болезнью на амбулаторном лечении составила 22 дня. С учетом изложенного экономический эффект симультанных операций у 33-х пациентов составил 13728 рублей.

Анализируя наши наблюдения, мы пришли к заключению: учитывая то, что симультанные операции производились в плановом порядке, принципиальной разницы с какой системы следует начинать оперативное вмешательство, с билиарной или мочевой, нет, однако при преобладании патологии со стороны билиарной системы оперативное вмешательство целесообразно начинать на билиарной системе и, наоборот, при превалировании изменений в мочевыводяцих путях рационально производить вначале операцию на мочевой системе." Такой подход оправдан тем, что в ряде наблюдений, с учетом характера выявленной патологии во время операции, следует отказаться от планируемой симультанной операции и осуществить оперативное вмешательство последовательно.

Назначение диеты больным билиоуролитиазом должно решаться с учетом следующих задач: I. Лечение и профилактика ожирения. 2. Предупреждение метаболических нарушений печени, профилактика и метафилактика образования желчных и мочевых камней.

Соблюдение больными сбалансированной и редукционной диеты отчасти разрешает поставленные задачи. Считаем, что диета у больных с билиоуролитиазом должна быть малокалорийной, витаминизированной, содержать минимальные количества холестерина и жиров, уменьшенное количество углеводов и достаточное количество белков. Из пищевого режима следует исключить продукты с высоким содержанием кальция и фосфора: говядина, телятина, печень, почки, ветчина, избежать употребление молока, сыра, сухофруктов.

Анкетный опрос и обследование больных в клинике показали, что пациенты в основном соблюдают диету в течение полугода, го-

да и теряют в весе за месяц 1-2 кг. Основная часть больных в связи с удовлетворительным состоянием переходит на неконтролируемую диету.

При диспансеризации консервативное лечение должно быть направлено на улучшение функционального состояния печени, почек, органного кровотока, профилактической антибактериальной терапии при хронических пиелонефритах, профилактики фибринолитических нарушений.

Если до внедрения методов лечения и предоперационной подготовки летальность больных с БУЛ от печеночно-почечной недостаточности составляла 2,1%, то после применения вышеназванных методов исследования и лечения летальных исходов от печеночно-почечной недостаточности не было, умерла лишь одна пациентка (0,4$) от тромбзмболии легочной артерии.

Результаты лечения 85 больных с билиоуролитиазом прослежены от 6 месяцев до 8 лет. Рецидив мочекаменной болезни отмечен лишь у 2 больных с осложненным билиоуролитиазом. (2,4$). Одному больному произведена декапсуляция левой почки, иссечение карбункула почки по поводу острого калькулезного пиелонефрита(конкре-мент отошел самостоятельно). Одна больная, у которой рецидив коралловидного камня, в оперативном лечения воздержалась. Трое больных прооперированы по поводу послеоперационных грыж,

12(14$) больных предъявляют жалобы на периодические боли в поясничной области и 4 из них - на боли в правом подреберье,под ложечкой. Рецидив язвенной болезни отмечен у одной больной, у 5 больных язва 12-перстной кишки зарубцевалась.

У 5 из 85 больных после неоднократных проб с нагрузкой па-ратгормоном и определения фосфора в моче подтвержден первичный гиперпаратиреоидизм, у одной из них был отмечен рецидив мочека-

чи

менной болезни, а у другой -двусторонний нефролитиаз. Беем им произведена ревизия околоцитовидных желез. Аденома паращитовид-ных желез обнаружена в 2-х случаях, гиперплазия желез - в 2-х наблюдениях и в одном случае патологии но выявлено, в связи с этим произведена операция Лериша-перевязка нижних ситовидных артерий.

Критически оценивая непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с билиоуролитиазом и сравнивая с данными опубликованных работ по вопросам желчнокаменной и мочекаменной болезни и реабилитации, следует сказать, что удовлетворительные и хорошие результаты получены в 98% наблюдений.

ВЫВОДЫ

I. Под названием билиоуролитиаз объединены две нозологические формы -(мочекаменная и желчекаменная болезни), однако при обнаружении у одного пациента этих болезней их сочетание следует рассматривать комплексно. Среди больных с желчнокаменной болезнью билиоуролитиаз составляет Юд.

.2. Клинические проявления билиоуролитиаза позволяют для ранней диагностики, обоснования тактики и лечения выделить три клинические группы, две формы заболевания (осложненный и неос-ложненный билиоуролитиаз) и два варианта течения (типичный и атипичный).

3. У больных с билиоуролитиазои имеются различной степени нарушения функции печени, проявляющиеся диспротеинемиеП, гипер-амкнотрансфераземией, гиперхолестеринемией, бета-липопротеидне-мией, гипокалий- и натриемией, повышением осадочных проб и опаловых кислот.Притом эти изменения наиболее выражены у больных

о осложненными формами заболевания.'

4. По данным радиоренографии и обцеклинических методов исследования выявлены нарушения функции почек, которые выражались в нарушении экскреции, в снижении минутного и суточного диуреза, гиперазотемии, креатинемии, креатинурии, в снижении клубочковой фильтрации и повышении тубулярной реабсорбцни воды. Латентные и субклинические нефропатии диагностированы .у 24>» больных с неос-ложненним к у 50/? больных с осложненным билиоуролитиазом.

5. Применение электродов собственной конструкции с пружинно-металлическим креплением с учетом анатомической проекции почек на передне-брюшную стенку расширяет диагностические возможности непрямой накожной реографии почек.

6. По результатам реогепатонефрографии нарушения печеноч-но-почечной гемоциркуляции характеризовались повышением.сосудистого тонуса, снижением способности сосудистой стенки к сокра-

• цениа и растяжению, уменьшением объемного органного кровотока, причем эти нарушения наиболее выражены у больных с осложненным билиоуролитиазом.

Из количественных показателей, характеризующих состояние кровотока по печеночным и почечным сосудам, наиболее информативными являлись период медленного наполнения (ППН), период быстрого наполнения (ПБН), средняя скорость медленного С Ур и быстрого ( V 2) наполнения и отношение их величин С ^V , амплитудно-частотный показатель (А.ЧП), реографический систолический

и реографический диастолический С'у^) индексы и их отношение

оу.у.

7. Состояние микроциркуляции у больных с билиоуролитиазом, по данным бульбарной капилляроскопии, выявлялось в виде пери-васкулярннх, сосудистых, внутрисосудистых изменений (периваску-

лярный отек,'деформация сосудов, изменения артерио-веноБных соотношений, венуло-венулярные анастомозы, бусообразный кровоток, сладж-феномен и др.).

8. Одним из методов улучшения резервных возможностей гемодинамики печени, почек и микроваскулярного русла является включение в комплексное лечение вазорегулирующих препаратов и дез-агрегантов (папаверин, мидокалм, трентал), которые следует применять в предоперационном периоде пероралько, внутривенно, а в послеоперационном периоде внутрипортально.

9. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена наиболее характерны для больных с осложненным билиоуролитиазом, которые выражались в гиперкальциемии, гипофосфоремии, кальцкй-фосфоурии, увеличением клубочковой фильтрации фосфора, кальция с одновременным снижением тубулярной реабсорбции неорганического фосфора и кальция. Первичный гиперпаратиреоз среди больных с билиоуролитиазом отмечен в 6,4$ наблюдений.

10. ИК-спектральный, рентгеноструктурный, полуколичественный эмиссионный спектральный и химический анализы камней обнаружили повышение содержания важнейших литогенных веществ кальция, фосфора и магния как в желчных, так и мочевых'камнях у больных билиоуролитиазом.

11. Перспективным скрининг-тестом для выявления сочетанной патологии при профилактических осмотрах, а также при обследовании больных в стационарах является то, что билиоуролитиаз - это заболевание преимущественно лиц женского пола старше 40 лет с различной степенью алиментарного ожирения.

УЗИ является также одним из ведущих методов диагностики желчных и мочевых камней, которое можно считать скрининг-тестом в раннем выявлении билиоуролитиаза. Инвазивные способы диагнос-

тихи следует применять по более строгим показаниям, когда простые, неинвазивныэ методы не дают должной информации.

12. Больным с билиоуролитиазом оперативные вмешательства должны определяться индивидуально с учетом функций печени, почек, органного кровотока и микровасхулярного русла. Показания к хирургическому лечению следует обосновывать широко, включая симультанные и последовательные операции, что будет способствовать своевременной трудовой, социальной реабилитации больных и даст экономический эффект.

13. Больным с билиоуролитиазом показано диспансерное наблюдение, назначение редукционной, сбалансированной диеты и ме-тафилактики камнеобразования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение билиоуролитиаза следует выносить в клинический диагноз с- учетом клинических вариантов и форм заболевания.

2. Для своевременного выявления нарушений печеночно-почеч-ного кровотока и микроциркуляции у больных билиоуролитиазом и

^адекватной их коррекции необходимо использовать методы непрямой реогепатонефрографии и бульбарной капилляроскопии;

3. Метод непрямой реонефрографии с применением электродов с пружинно-металлическим креплением следует использовать для оценки почечной гемоциркуляции.

Больным с билиоуролитиазом в плане предоперационной подготовки рекомендуется применять перорально и внутривенно папаверин, трентал, мидокалм. В послеоперационном периоде сосудорасширяющие препараты целесообразно ззодить внутрипортально.

5. К группе повышенного риска следует отнести ненщин старше 40 лет с ожирением различной степени, с амнестическими указаниями на перенесенные операции на желчной и мочевой системах по поводу желчно- иди мочекаменной болезни.

6. Для своевременной и ранней диагностики билиоуролитиаза ультразвуковому методу исследования должно отводиться ведущее значение.

7. Оперативное лечение неосложненного билиоуролитиаза следует производить своевременно на более ранних стадиях заболевания, что является надежной профилактикой возникновения осложненных форм заболевания и развития печеночно-почечной недостаточности.

6. Оперативные вмешательства у больных с бидиоуролитиазом следует производить симультанно иди последовательно, не выписывая больных из стационара, что будет способствовать своевременной трудовой и социальной .реабилитации этой группы больных.

9. Применение предложенных методов временной гепатопексии, способов фиксации 12-перстной кишки и папиллосфинктеропластики, дренирования гепатохоледоха двойным катетером должно внедряться в клиническую практику как способов, облегчающих оперативные вмешательства на билиарной системе и предупреждающих нежелательные осложнения.

10. В плане профилактики рецидивов билиоуролитиаза, нарушений функции печени, почек и их гемоциркуляции, метаболического ожирения целесообразно соблюдение редукционной, сбалансированной диеты, прием вазорегулирующих препаратов, дезагрегантов, уросептиков, желчегонных средств и препаратов, нормализующих местный фибринолиз.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние на улучшение кровотока в печени больных острым холециститом внутривенного введения раствора новокаина и папаверина // Клин.хир.-1979.-К9.-С.24-26.

2. К вопросу лечения билиоуролитиаза. Патология и травмы органов гепатопанкреатодуоденальноЯ зоны // Сб.научных трудов.-Хабаровск,1935.-С.37-41. Соавтор И.А.адеровский.

3. Состояние кровотока печени у больных билиоуролитиазом // Сб. научных трудов. -Хабаровск, 1955 ,<-С. 93-102. 7льтразэуковов исследование при холецистите и билиоуролитиа-зе // Вестн.хир.-1988.-£3.-С.22-24. Соавтор З.Н.Манешин.

5. Классификация и лечение билиоуролитиаза // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.-Иркутск, 1953.-Ч.1.-С.93.

5. Полуколичественный эмиссионный спектральный и химический анализы мочевых и желчных камней // Депонирование в ВИНИТИ Ю694 3.89 5.06.89.

7. ИК-спектральный и рентгеноструктурный анализ желчных и мочевых камней // Депонирование в ВИНИТИ 6.06.39 »3695 В.89.

„8. функциональное состояние печени у-больных билиоуролитиазом // Депонирование в ВИНИТИ 6.06.89 №3696 В.89.

9. Состояние микроваскулярного русла у больных билиоуролитиазом и влияние на микроциркуляцию препаратов трентала, мидокалма и папаверина // Депонировано в ВИНИТИ 6.06.89 £6397 В.&9.

10.Применение ультрасонографического исследования и эндоскопии при билиоуролитиазе // Эндоскопия в абдоминальной хирургии.-Хабаровск,1989.-С.36-40. Соавтор. З.Н.Манешин.

11.Клинические, реографические и эндоскопические аспекты при

билиоуролитиазе // Эндоскопия в абдоминальной хирургии.-Хабаровск ,I989.-C.41-44.

12.Диагностика и лечение сочетанных камней почек и желчного пузыря И Хирургия.-1968.-Н.-С.42-45.

13.Профилактика желчеистечения после операции на желчевыводящих путях // Клин.хир.-1988.-£9.-С.69.

14.Классификация сочетания желчнокаменной и мочекаменной болезней // Клин.хир.-1989.-К9.-С.17-19.

15.Подъемник для медицинских операций. Авторское свидетельство на изобретение Ы482675 30.05.89.-Бпл. £20.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Бухи для реканадизации пупочной вены. Удостоверение £ 93 от 09.12.75 г. (БРИЗ ХГМИ).

2. Электроды для peorепатографии с пружинно-металлическим креплением. Удостоверение № 124 от 16.06,76 г. (БРИЗ ХГМИ).

3. Игла-канвля для внутрипупочных инфузий. Удостоверение KI39 от 28.12.76 г. (БРИЗ ХГМИ).

4. Зонд-проводник для интубации культи пузырного протока. Удостоверение №484 от 8.10.81 г. (БРИЗ ХГМИ)..

5. Способ дренирования общего желчного протока двойным катетером. Удостоверение №853 от 10.05.84 г. (БРИЗ ХГМИ).

6. Способ временной гепатопекски при операциях на желчных путях. Удостоверение »1195 от 14.05.86 г. (БРИЗ ХГМИ).

7. Способ измерения диаметра гепатохоледоха и катетеризации культи пузырного протока. Удостоверение И196 от 14.05.86 г. (БРИЗ ХГМИ).

6. Метод непрямой реонефрографии. Удостоверение 1443 от 30.03.88 г. (БРИЗ ХГМИ).