Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ПОЛИМАГНИТОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1Т023В

На правах рукописи

Татжикова Кристина Александровна

ПО Л ИМАГНИТОТЕР А ПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00 27 - «Хирургия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 э г.;лл

АСТРАХАНЬ - 2008

003170236

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Назарочкин Юрий Валерианович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Полунин Иван Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Юсупов Ильдар Абдрахманович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « ts » KJ<>i4Lt£_2008 г,

в f Н час на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 005 01 при ГОУ ВПО АГМА Росздрава (414000,г Астрахань, ул Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО АГМА Росздрава

Автореферат разослан «_ » u-LCuJL 2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 005, кандидат медицинских наук, доцент

Л В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Большое число больных сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов и тенденция к несклонному росту заболеваемости ставят проблему лечения синдрома диабетической стопы (СДС) с хронической артериальной недостаточностью (ХАН) конечностей в ряд важнейших медицинских и социально-экономических проблем (Гурьева И В , 1998, Дедов И И , Шестакова М В , 2003, Amos А , 1997) Частота возникновения критической ишемии нижних конечностей в 5 раз, а риск развития гангрены - в 20 раз выше, чем в общей популяции (Неймарк М И , Калинин А П , 2000, Дибиров М Д 2003) Это делает актуальными любые попытки улучшить диагностику и лечение ишемических расстройств у больных СДС

Особое значение в лечении ХАН при СД приобретают не-ивазивные экстракорпоральные методы, улучшающие микрогемодинамику в тканях конечности (Савельев В С , Кошкин В М , 1997) Одним из таких методов является «энерго-информационный» метод полимагнитотерапии (ПМТ) бегущим импульсным магнитным полем (БИМП)

Механизм действия электромагнитного поля может быть рассмотрен на разных уровнях организации живой системы Возможно, первоначапьно действие электромагнитного поля реализуется в изменении информационно-фазового состояния водной среды, то есть структурном преобразовании воды посредством информационно-полевой или молекулярной ретрансляции с образованием специфичной для данного внешнего информационного воздействия «матрицы» (Зенин С В , 1997) Следствием фазовых переходов второго порядка, процессов образования и распада метаста-бильных водных комплексов, является поляризация, изменение гидрофобно-гидрофильных свойств жидкокристаллических структур биологической мембраны со снижением доступности липидной фазы и угнетение свободнорадикальных процессов окисления (Беркутов А М с соавт , 2000)

БИМП представляет собой электромагнитное поле, перемещающееся в пространстве относительно неподвижного пациента и импульсно изменяющееся во времени в соответствии с заданным режимом Данный вид воздействия обладает высокоэффективным лечебным действием, особенно при заболеваниях сосудов конечно-

стей, что связано с использованием частот электромагнитного поля, адекватных собственным резонансным частотам биологических тканей, особенно частоты 10 Гц и специфической пространственной организации БИМП (Беркутов А М с соавт., 2000)

Таким образом, актуальным и перспективным становится использование в лечении синдрома диабетической стопы с ХАН низкоинтенсивного энерго-информационного метода ПМТ БИМП и фоновым магнитным полем

Цель работы

Улучшение результатов комплексного консервативного лечения больных сахарным диабетом с поражением сосудов нижних конечностей путем применения метода полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем.

Задачи исследования

1 Исследовать характер нарушений микроциркуляции у больных с 1-Ш А стадиями хронической артериальной недостаточности нижних конечностей при нейроишемической и ишемической формах синдрома диабетической стопы методом лазерной доп-плеровской флоуметрии

2 Изучить содержание малонового диальдегида и каталазы, уровень С-реактивного белка, сиаловых кислот в плазме крови у больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью и оценить эти показатели в динамике на фоне комплексного консервативного лечения

3 Определить взаимосвязь между уровнями малонового диальдегида, каталазы, С-реактивного белка и сиаловых кислот в плазме крови и показателями лазерной допплеровскои флоуграммы

4 Оценить клиническую эффективность и влияние полимагнитотерапии на качество жизни в комплексном лечении больных ишемической и смешанной формами синдрома диабетической стопы

Научная новизна

Впервые изучены характер изменений, взаимосвязь концентраций малонового диальдегида, каталазы, С-реактивного белка, сиаловых кислот в плазме крови и показателей лазерной доп-плеровской флоуметрии Обнаружение повышенных концентраций

С-реактивного белка, сиаловых кислот, малонового диальдегида и пониженной активности каталазы в плазме крови позволило определить значение хронических воспалительных реакций и нарушений липопероксидации в развитии ишемических нарушений в тканях конечности синдроме диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью

Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии у больных сахарным диабетом выявлены ранние признаки декомпенсации кровообращения нижних конечностей (феномен «обкрадывания») - уменьшение кровоснабжения дистальных отделов конечности в результате сброса крови по артерио-венозным шунтам

Впервые исследовано влияние полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем на процессы микроциркуляции и липидной пероксидации в условиях ишемии нижних конечностей при синдроме диабетической стопы Впервые доказана высокая, превосходящая традиционные методы магнитотерапии, эффективность метода полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем в комплексном консервативном лечении больных с ишемической и смешанной формами синдрома диабетической стопы

Практическая значимость работы

Одновременное исследование показателей липидной пероксидации (малонового диальдегида, каталазы) и показателей, отражающих состояние кожной микроцикуляции (данные лазерной допплеровской флоуметрии) позволяет улучшить диагностику специфических диабетических поражений сосудов нижних конечностей, до развития необратимых ишемических нарушений Исследование динамики этих показателей может быть использовано в качестве контроля эффективности различных методов лечения, уменьшающих степень ишемии и нормализующих микроциркуляцию Использование полимагнитотерапии в комплексе консервативных лечебных мероприятий позволяет улучшить коррекцию ишемических нарушений Это проявляется рядом положительных клинических эффектов, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, улучшает показатели амбулаторного лечения и качество жизни больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью

Основные положения, выносимые на защиту

У больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей 1-ША стадии с ишемической и нейропатиче-ски-ишемической формами синдрома диабетической стопы отмечаются выраженные нарушения кожной микроциркуляции, сопровождающиеся изменениями показателей перекисного окисления и увеличением концентрации маркеров воспалительной реакции в плазме крови, что свидетельствует об участии окислительного стресса и хронического воспаления в формировании ишемических нарушений

Программа комплексной диагностики состояния кровоснабжения тканей конечностей по данным лазерной допплеровской флоуметрии с учетом показателей липидной пероксидации, анти-оксидантной защиты и маркеров воспаления (малоновый диальде-гид, каталаза, С-реактивный белок, сиаловые кислоты) позволяет выявлять нарушения периферического кровообращения и оценивать эффективность проводимой консервативной терапии

Метод полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем способствует улучшению показателей микроциркуляции, снижению интенсивности окислительного стресса Наиболее эффективно применение метода при смешанной форме синдрома диабетической стопы

Комплексная программа консервативного лечения с использованием метода полимагнитотреапии бегущим импульсным магнитным полем улучшает результаты консервативного лечения и повышает качество жизни больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском симпозиуме, Пущино, 14-16 мая 2002 г, Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии, Смоленск, 2002 г, 3-ей Всероссийской конференции общих хирургов (с международным участием), Ростов-на-Дону, 24-25 мая 2005 г, Международной научной конференции, посвященной 75-летию проф Д Л Теплого, Астрахань, 1-3 ноября 2006 г, XII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» г. Москва 23-26 ноября 2006 г, очередном заседании

Астраханского областного научного медицинского общества хирургов 29 02 2008 г.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения НУЗ Отделенческая больница станции Астра\ань-1 ОАО РЖД и амбулаторное лечение в УНДЦ АГМА, используются в учебно-методическом процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета АГМА

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 5 - в центральной печати, в том числе одна работа опубликована в журнале, рецензируемом ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация объемом 127 страниц машинописного текста и состоит из 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 162 отечественных и 23 зарубежных источника Иллюстративный материал представлен 21 таблицей и 29 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Исследование проводилось в форме нерандомизированного проспективного наблюдения за 82 больными ХАН нижних конечностей 1-Ш А стадии по Ро^ат-Савельеву с СДС, проходившими стационарное лечение на базе хирургических отделений ГКБ №6, НУЗ ОБ ст. Астрахань-1 ОАО РЖД и амбулаторное лечение в УНДЦ АГМА с 2001 по 2003 гг Средний возраст составил 58,4±10,8 года, длительность СД - 11,8±6,7 лет Все включенные в исследование больные были разделены на 2 группы

Первую (основную) гр>ппу составили 52 человека, которым в составе комплексной терапии была применена методика ПМТ БИМП с использованием магнитотерапевтического комплекса «Мультимаг-416» (ЗАО АпаТекМед, г.Москва) (магнитная индукция синусоидального и пульсирующего магнитного поля 0-5 мТл, частота 0-100 Гц ) Курс лечения 10—15 процедур продолжительностью 15 мин , проводимых ежедневно Данный метод пред-

ставляет собой низкоинтенсивное энерго-информационное воздействие бегущим импульсным магнитным полем (БИМП) и фоновым магнитным полем БИМП - это электромагнитное поле, перемещающееся в пространстве относительно неподвижного пациента и импульсно изменяющееся во времени в соответствии с заданным программным режимом

При проведении процедуры ПМТ с целью оптимизации воздействия использовался принцип биосинхронизации управляющий алгоритм синхронизирует ритмические характеристики создаваемой магнитотерапевтической среды с нормальной ритмической активностью микроциркуляторного русла нижних конечностей здорового человека по данным ЛДФ (эффект резонанса)

Во второй группе наблюдались 30 человек, для лечения которых применялись только традиционные схемы лечения, направленные на достижение «хирургической зоны» гликемии, на улучшение реологических свойств крови, метаболизма сосудистой стенки, в том числе физиотерапия с использованием магнитотера-певтического аппарата «Полюс-2» (постоянное магнитное поле)

В качестве контроля лабораторных параметров использовались показатели 31 человека без выраженной соматической патологии (студенты 2 курса АГМА, проходившие профилактический осмотр)

Методы исследования

Для оценки основных патогенетических механизмов развития ишемии нижних конечностей при СД были выбраны показатели перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной защиты малоновый диальдегид (МА) по методу К Jagi (1968) в модификации ДИ Кузьменко и Б И Лаптева (1999), активность каталазы (КА) в плазме крови по методу МА. Королюка (1988), маркеры, отражающие развитие хронического воспалительного процесса в сосудистой стенке, в качестве которых рассматривались С-реактивный белок (СРБ, определяемый унифицированным методом кольцепреципитации в капиллярах, и сиаловые кислоты (CK), определяемые в плазме крови унифицированным резорциновым методом

Эффективность лечения оценивалась также путем исследования качества жизни (КЖ) больных по данным опросника общего типа MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) (автор -JE Ware, 1988)

Состояние микроциркуляции в тканях нижних конечностей оценивалось при проведении ЛДФ с помощью лазерного анализатора ЛАКК-01 (НПП "ЛАЗМА", г Москва) с одним чрезкожным датчиком в стандартных условиях в двух точках, отличающихся особенностями строения мнкроциркуляторного русла в области внутренней лодыжки (зоне с развитой сетью артериовенозных анастомозов) и на тыльной поверхности стопы в первом межпальцевом промежутке (анастомозы практически отсутствуют)

Все экспериментальные данные подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Microsoft Excel для Windows, SPSS 9 0 для Windows и программы «Педагогическая статистика» Version 10 0с вычислением непараметрических критериев достоверности различий значений признаков (Т-критерий Крамера-Уэлча (Т) или W-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (W)) и их корреляционной зависимости с вычислением коэффициентов корреляции Браве-Пирсона (г) и Спирмана (s)

Результаты исследований и их обсуждение

На момент обращения пациенты в основном, предъявляли жалобы на боль в нижних конечностях, обусловленную артериальной недостаточностью («перемежающаяся хромота», боль, облегчающаяся опусканием конечности) У 42% больных болевые ощущения или изменения чувствительноеги были связаны с развитием диабетической нейропатии Данные осмотра конечности также соответствовали некритическим (преимущественно ИБ-ША) стадиям ХАН на фоне нейропатических и ангиопатических изменений (большинство пациентов имели смешанную форму СДС) У большинства больных отмечался дистальный характер поражения магистрального сосудистого русла с нарушением проходимости артерий голени и стопы, что во многих случаях препятствовало проведению реконструктивных сосудистых операций и являлось показанием к консервативному лечению (таблица 1 )

При анализе показателей перфузии и амплитудно-частотных характеристик микроциркуляции по данным ЛДФ-граммы исследовались показатель микроциркуляции (М), отражающий уровень базального кровотока, перфузию тканей кровью, среднеквад-ратическое отклонение (а) - временная изменчивость, колеблемость потока эритроцитов (флакс), амплитуда низкочастотных колебаний (ALF) и полученные на их основе производные показате-

ли ALF/M - показатель миогенной активности (вазомоции) и cr/ALF - показатель нейрогенной активности (микрососудистого тонуса)

Таблица 1

Клиническая характеристика обследуемых пациентов _

Показатели Количество человек % от общего числа

Жалобы Боль при ходьбе («перемежающаяся хромота») 46 56%

Боль в покое, уменьшающаяся при физической нагрузке (нейропатиче-ская) 18 22%

Онемение конечностей 21 26%

Жжение 4 5%

Гипестезия 38 46%

Парестезии 32 39%

Боль в покое, приводящая к вынуж- 29 35%

денному опусканию конечности вниз (не более 4 раз за ночь)

Объектив-

но Бледность кожных покровов 76 93%

Вид Деформация ногтевых пластин 65 79%

конечности Пигментация кожи («пятнистая го- 9 11%

лень»)

Отечность, пастозность стопы, голени 19 23%

(не более, чем + 2 см в диаметре)

Бедренная Снижена 15 18%

артерия Отсутствует - -

Пульсация Подколенная Снижена 22 27%

артерия Отсутствует - -

сосудов Задняя Снижена 49 60%

большеберцовая Отсутствует 2 2%

артерия

Артерии тыла Снижена 77 94%

стопы Отсутствует 4 5%

Стадия I стадия 12 15%

ишемии IIA 17 21%

II Б стадия 24 29%

III А стадия 29 35%

Форма СДС Ишемическая 21 26%

Смешанная 61 74%

Тип СД 1 (инсулинзависимый) 18 22%

2 (инсулшшезависимый) 64 78%

Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Данные ЛДФ-граммы в норме и при ХАН на фоне СД, (М± сг), р=0,05

Показатели ЛДФ-граммы Внутренняя лодыжка Межпальцевой промежуток

Здоровые лица (п=30) Больные 1 -й и 2-й групп (п=82) Здоровые лица (п=30) Больные 1-й и 2-й групп (п=82)

М (перф.ед.) 6,623±0,923 4,132 ±0,2497* 11,849±2,601 2,279±0,227*

ст (перф. ед.) 0,95 ±0,321 1,59 ±0,088 2,12 ± 1,013 1,77 ± 0,101*

АЬР/М*10% 209,3±63,51 202,9 ±30,22* 271,7 ±98,26 304,6 ± 15,60

с/АЬР*10% 6,87 ±0,498 15,69 ± 1,444* 5,67 ±1,115 18,83± 2,293*

* - достоверные различия на уровне значимости р=0,05

При проведении ЛДФ достоверно определено, что у больных синдромом диабетической стопы с ХАН 1-ША стадии снижен показатель микроциркуляции. Причем это снижение более выражено в первом межпальцевом промежутке на тыльной поверхности стопы, чем в области внутренней лодыжки (рис. 1.).

тестируемая зона И здоровые жш И больные 1-й н 2-й групп!

* - достоверные различия на уровне значимости р=0,05

Рис. 1. Исходные значения показателя микроциркуляции (М) в разных тестируемых областях

Относительно более интенсивная перфузия в области лодыжки возникает, скорее всего, вследствие повышения тонуса пре-капиллярных сфинктеров и гладких миоцитов в стенке микрососудов, открытия артериовенозных шунтов и сброса крови в венозное русло, минуя капиллярную сеть Данный феномен, именуемый так же «синдром обкрадывания» является критериям специфического диабетического характера поражения сосудов, связанного с параллельным развитием диабетической полинейропатии (Дедов И И с соав 1998, Чур НН, 2003) Изменения миогенной активности, флакса и нейрогенного микрососудистого тонуса так же соответствуют указанным нарушениям микрокровотока

При анализе показателей ЛДФ-граммы больных с разными стадиями ХАН достоверно (р=0,05) определено более выраженное снижение показателя микроциркуляции у больных с субкритической, ША стадией (3,91 ± 0,378 перф ед на внутренней лодыжке и 2,10 ± 0,260 перф ед в первом межпальцевом промежутке), чем у пациентов с 1-ПБ стадиями (4,17 ± 0,193 и 2,33 ± 0,184 перф ед соответственно) Больные СД 2 типа имеют более низкие значения базального кровотока (4,09 ± 0,252 перф ед на внутренней лодыжке и 2,28 ± 0,249 перф ед. в первом межпальцевом промежутке), чем при СД 1 типа (4,22 ± 0,265 и 2,37 ± 0,144 перф ед соответственно)

Ни у одного из наблюдаемых в 1 -й и 2-й группах пациентов не был зарегистрирован показатель микроциркуляции (базальный кровоток) < 0,9 перф ед, что является одним из показателей обратимости ишемических нарушений (Буров Ю А , 1997) Но при исследовании состояния микроциркуляции в конечности, определения степени функциональных нарушений, выявления обратимости ишемическии измерения только уровня базального кровотока недостаточно. Для оценки функционального резерва микроциркуляции конечности в нашем исследовании в качестве нагрузочного теста использовалась сама процедура ПМТ (таблицаЗ)

Учитывалась способность магнитных полей менять характер микрогемодинамики, влияя тонус гладкомышечных элементов в стенке сосудов (миогенный тонус), а так же на различные звенья периферической и центральной нервной системы, изменяя параметры нейрогенной регуляции

Изменение показателя микроциркуляции (М), коэффициента вариации (Kv) и миогенной активности (ALF/M) во время сеансов ПМТ, (М± с), р=0,05

Показатели ЛДФ Тестируемая область

Внутренняя лодыжка Подошва стопы

м, перф ед изначально 4,11 ±0,108 2,20 ± 0,244*

во время сеанса 8,32 ±0,156 6,68 ±0,192*

ALF/M* 100% изначально 211,6 ±3,67 315,7 ±4,72*

во время сеанса 309,4 ±4,11 416,8 ±49,0*

Kv изначально 22,75 ± 8,675 21,94 ± 8,081*

во время сеанса 31,27 ±6,327 33,02 ±2,852*

* - достоверные разчичия на уровне значимости р=0,05

Учитывая импульсный характер применяемой конфигурации электромагнитного поля, предполагается влияние ПМТ на частотные характеристики функционирования микрокровотока, Реальный прирост уровня перфузии во время ПМТ составил 102,4% в области внутренней лодыжки и 203,6% в области тыльной поверхности стопы, реальный прирост значения показателя миогенной активности составил 46,2% в области внутренней лодыжки и 32% на тыльной поверхности и увеличение коэффициента вариации составило соответственно 37,5% и 50,5% Отмечено увеличение амплитуды вазомоций, что свидетельствует о сохранении способности микрососудов к активному сокращению Появление и увеличение амплитуды пульсовых колебаний, что является признаком ликвидации спазма капиллярных сфинктеров, вазодилятации и увеличения притока крови в систему МЦ Возрастание пульсового объема и притока крови в микроциркуляторном русле возможно в случае сохранения достаточного функционального резерва и механизмов регуляции тканевого кровотока, наличии преимущественно функциональных изменений МЦ под влиянием полинейропатии не только в зоне артерио-венозных анастомозов, но и на уровне истинных тканевых капилляров

Подтверждением участия воспалительных реакций в генезе ишемических расстройств в тканях конечностей при СД является обнаружение в крови больных с сосудистыми осложнениями СД повышенных концентраций маркеров системного воспалительного ответа (таблица 4).

Маркеры воспалительной реакции в плазме крови до начала лечения

Показатели Больные 1-й и 2-й групп

С-реактивный белок 0 13 чел. (10,7%)

+ 29 чел. (23,8%)

++ 29 чел. (23,8%)

+++ 9 чел. (7,4%)

++++ 1 чел. (0,8%)

Сиаловые кислоты (усл.ед.) 234,4± 41,95

Результаты исследования больных 1-й и 2-й групп до начала лечения достоверно свидетельствуют о наличии дисбаланса в системе ПОЛ - АОЗ с повышением уровня окислительной активности (рис. 2.). Обнаружено, что уровень МДА в плазме крови возрастает в 4,05 раза, активность каталазы снижена в 1,52 раза. Такие количественно-качественные изменения в системе ПОЛ-АОЗ свидетельствуют об интенсификации процесса липопероксидации у больных СД в условиях ишемии тканей конечности, развитии механизмов «окислительного стресса» с накоплением вторичных высокотоксичных продуктов при одновременном истощении ферментативного звена антиоксидантной защиты.

Малоновый диальдегцд (мкмолъ/л)* Каталаза (ммоль/мг)*

| И здоровые Д1ша ва больные 1-й и 2-й трупп

* - достоверные различия на уровне значимости р=0,05 Рис. 2. Показатели ПОЛ-АОЗ до лечения

При анализе корреляционных связей обнаружено, что при снижении показателя микроциркуляции на тыльной поверхности стопы увеличивается содержание СРБ (увеличение уровня маркеров воспаления в крови соответствует ухудшению микроциркуляции, снижению перфузии тканей кровью). Маркеры воспалительной реакции также связаны с показателями ПОЛ и АОЗ при увеличении уровня СРБ и сиаловой кислоты возрастает содержание малонового диальдегида при одновременном уменьшении активности каталазы СРБ и сиаловые кислоты также достоверно положительно коррелируют между собой, что подтверждает связь этих показателей с развитием воспалительного процесса в сосудистой стенке (таблица 5)

Таблица 5

Матрица непараметрического рангового корреляционного анализа данных по методу Спирчана

СРБ СК М стопа М лод МДА КА

СРБ 0,417** 0,338** 0,216 0,576** -0,493**

СК 0,417** -0,130 -0,121 0,276* -0,229*

М стопа -0,338** -0,130 -0,139 -0,199 0,008

М лод 0,216 -0,121 0,139 0,422** -0,251*

МДА 0,576** 0,276* -0,199 0,422* -0,579**

КА -0,493** -0,229* 0,008 -0,251* -0,579**

Примечание * - корреляция значима на уровне 0,05

** - корреляция значима на уровне 0,01

При оценке КЖ по данным опросника общего типа БР-Зб у больных ХАН снизилось показатели по параметру физического функционирования (РР) почти в 4 раза, ролевого физического функционирования (ЯР) в 8,5 раз, физической боли (Р) в 2 раза, жизнеспособности (УТ) в 2,5 раза, социального функционирования (8Р) в 2 раза, эмоционального функционирования (КБ) в 6,5 раз (рис 3 ) Это свидетельствует о том, что у больных с тяжелой системной патологией, которой является сахарный диабет, с поражением опорно-двигательного аппарата уменьшаются физическая и социальная активность, падает эмоциональный статус, значительно понижаются субъективные оценки эмоционального состояния, настроения и, в целом, общего состояния здоровья

После окончания курса комплексного консервативного лечения у больных первой и второй групп была повторно зарегистрирована ЛДФ-грамма в ранее указанных областях (таблицы 6, 7)

Таблица 6

Показатели ЛДФ-граммы больных второй группы (п=30) до и после лечения (М ± а)

Показатели ЛДФ Тестируемая область

Внутренняя лодыжка Межпальцевой промежуток

М, перф ед до лечения 4,163 ± 0,3854 2,407 ±0,1178

после лечения 4,055 ± 0,3753 3,853 ±0 2843*

о, перф ед до лечения 1,600 ±0,0432 1,767 ±0,Ш7

после лечения 1,610 ±0,0552 1,947 ±0,1710

АЬР/М* 100% до лечения 188,5 ±46,04 285,3 ±6,12

после лечения 186,5 ±45,53 289,0 ± 10,49

с/АЬР* 100% до лечения 14,57 ±1,442 16,60 ±0,766

после лечения 15,25 ± 1,506 29 57 ± 4,620

* - достоверные различия на уровне значимости р=0,05

Таблица 7

Показатели ЛДФ-граммы больных первой группы (п=52) до и после лечения (М ± о)

Показатели ЛДФ Тестируемая область

Внутренняя лодыжка Межпальцевой промежуток

М, перф сд до лечения 4,112 ±0,1078 2,206 ± 0,2442

после лечения 3,997 ±0,1359* 6,199 ±0,7090*

о, перф ед до лечения 1,579 ±0,1059 1,797 ±0,0961

после лечения 1,820 ±0,1030* 2,497 ±0,1155*

АШМ* 100% до лечения 211,56 ±3,67 315 7 ±4,72

после лечения 305,1 ±27,25* 342,2 ±5,00*

а/Аи* 100% до лечения 16,37 ±0,939 19,13 ± 1,838

после лечения 22,23 ± 2,640 52,67 ±2,144*

* - достоверные различия на уровне значимости р=0,05

По сравнению с традиционной схемой консервативное лечение с применением ПМТ достоверно в 1,6 раз значительнее увеличивает перфузию тканей в области тыла стопы Достоверное увеличение изменчивости кровотока (флакс) и нейрогенного активно-

го механизма регуляции МЦ в группе больных, получавших ПМТ, особенно в области лодыжки (в этой зоне явления вазоконстрикции и вазодилятации обусловлены в основном активностью сосудодви-гательных нервов) скорее всего является результатом более легкой подвижности и коррегируемости нарушений, вызванных сочетанием ангиопатии с нейропатией, в результате более высокой чувствительности нервной ткани к электромагнитному воздействию Отсутствие значимых изменений миогенной активности сосудистого русла в области тыла стопы (вазоконстрикция и вазодилятация обусловлены состоянием базального тонуса сосудов) может быть объяснено характерными для триады Сенако-Вирхова изменениями сосудистой стенки в случаях преобладания микроангиопатических изменений (СД 1 типа)

При повторном исследовании показателей системы ПОЛ -АОЗ после проведенного комплексного консервативного лечения обнаружено, что при применении метода ПМТ снижение уровня МДА на 47,2% и повышение активности КА на 44,2% больше, чем при традиционном консервативном лечении (более выраженное нормализующее влияние на систему ПОЛ-АОЗ метода ПМТ) (таблица 8)

Таблица 8

Показатели ПОЛ и АОЗ до и после комплексной консервативной терапии (М ± б), р = 0,05

Значение показателей в тазме крови Первая группа (п=30) Вторая группа (п=52)

до течения после лечения до лечения nocie лечения

МДА (мкмочь/л) 1,66 ± 1,556 1,08 ±0,735* 1,59 ±0,710 0,57 ±0,243*

КА (ммоль/мг) 0,37 ±0,298 0,52 ±0,245* 0,38 ±0,166 0,75 ±0,146*

* - достоверные различия на уровне значимости р=0,05

Положительные изменения обнаружены и при исследовании маркеров воспалительной реакции после проведенного консервативного лечения, особенно с применением ПМТ (таблица 9)

Оценивая клиническую эффективность лечения, результат считали «хорошим» при регрессе перемежающейся хромоты и увеличении продолжительности безболевой дистанции (ХАН I-II Б стадии), при исчезновении ишемических болей покоя (ХАН III А), «удовлетворительным» при исчезновении зябкости без заметного уменьшения перемежающейся хромоты (ХАН I-II Б стадии), при

уменьшении интенсивности болей покоя(ХАН III А), результат «без эффекта» - при отсутствии положительной динамики в течении заболевания, болевой синдром на прежнем уровне

Таблица 9

Маркеры воспалительной реакции в плазме крови после лечения

Показатели 1-я группа (п=52) 2-я группа (п=30)

С-реактивный белок 0 43 чел (82,7%) 27 чел (90%)

+ 8 чел (15,4%) 2 чел (6,7%)

++ 1 чел (1,9%) 1 чел (3,3%)

+++ Очел (0%) Очел (0%)

++++ Очел (0%) Очел (0%)

Сиаловые кислоты (уел ед) 187,3 ±24,99* 194,6 ±30,30*

* - достоверные различия с исходным значением на уровне значимости р=0,05

При смешанной форме синдрома диабетической стопы учитывалось также исчезновение болевых ощущений и нарушений чувствительности, связанных с развитием нейропатии Отмечено, что количество хороших (71,1%) и удовлетворительных (18,2%) результатов лечения среди больных, получавших ПМТ, почти в 1,5 раза превышает это количество у больных с традиционной схемой консервативного лечения (46,6% и 13,7% соответственно). После 57 процедур ПМТ практически у всех больных основной группы (41 человек) полностью купировались нейропатический болевой синдром и парестезии, отмечалось улучшение общего состояния (во второй группе купирование болевого синдрома наступало только после 10-15 дней лечения) Использование метода ПМТ в составе консервативного лечения стационарных больных позволило сократить сроки пребывания с 14-18 до 10 койко-дней

Изменения в клиническом статусе больных нашли свое отражение и в изменении КЖ больных (рис 3)

Достоверное более значительное улучшение показателей КЖ после лечения с использованием метода ПМТ по сравнению с традиционным консервативным лечением отмечено по шкалам боль (в 1,23 раза), жизнеспособность (в 1,25 раза) и эмоциональное функционирование (в 1,25 раза) Эффективное купирование болевых ощущений вселяет в больных уверенность в благоприятный исход лечения, изменяет их эмоциональный настрой, повышает

жизненный тонус и способность справляться с повседневными нагрузками.

* - достоверные различия на уровне значимости р=0,05 (*)-достоверные различия на уровне значимости р=0,05 только для 1 -й группы Рис.3. Динамика показателей КЖ в результате проведенного лечения

Отдаленные результаты лечения оценивались у больных, проходивших регулярные (не реже 2-х раз в год) курсы комплексной консервативной терапии в течение трех лет (2002-2005 гг.).

В структуре смертности больных ХАН с СД преобладают причины, связанные с прогрессированием сердечно-сосудистой патологии. Частота утяжеления стадии ХАН с развитием критической ишемии нижних конечностей выше у больных 2-й группы (50%), чем у 1-й группы (32,7%). В структуре выполненных ампутаций у больных 1-й группы преобладают «малые» ампутации, реже выполнялись повторные ампутации. Прогрессирование нейро-патических нарушений с формированием язвы, нейропатически-

инфицированной формы стопы достоверно выше отмечается среди больных 2-й группы

Таблица 11

Отдаленные результаты лечения больных СДС с ХАН 1-Ш А стадии

Показатели 1 группа 2 группа

Летальный исход В том числе • сердечно-сосудистая патология (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность) • онкологические заболевания • после перенесенной высокой ампутации (в течение 1 месяца) • другие осложнения СД 6 чел (11,5%) 4 чел (7,7%) 1 чел (1,9%) 1 чет (1,9%) 4 чел (13,3%) 2 чел (6,6%) 1 чел (3,3%)

Развитие критической ишемии конечности, повлекшее ампутацию • на уровне пальцев • в пределах стопы • на уровне голени • на уровне бедра • реампутация 17 чел(32,7%) 9 чел (17,3%) 6 чел (11,5%) 2 чел (3,8%) 1 чел (1,9%) 15 чел (50%) 6 чел(36,7%) 4 чел (13,3%) 5 чел (20%) 3 чел (10%)

Развитие язвы, инфицирование 15 чел(28,8%) 12 чел (40%)

Полученные в ходе исследования результаты неоспоримо свидетельствуют о положительном влиянии ПМТ на микроциркуляцию нижних конечностей у больных ХАН 1-1ИА стадии с ише-мической и смешанной формой СДС Определено воздействие переменного магнитного поля на динамику содержания МДА, КА, СРБ и СК в плазме крови у больных с данной патологией, что подтверждает эффективность метода и свидетельствует об уменьшении объема ишемизированных тканей конечности

ВЫВОДЫ

1. Расстройства кожной микроциркуляции у больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью 1-ША стадии по Рогйет-Покровскому проявляются снижением показателя микроциркуляции до 4,1 перфузионных

единиц, миогенного тонуса до 202,9 % и нейрогенного сосудистого тонуса до 15,7 % в области внутренней лодыжки и снижением показателя микроциркуляции до 2,3 перфузионных единиц, снижением флакса вазомоций до 1,8 перфузионных единиц и нейрогенной активности до 18,8% в первом межпальцевом промежутке на тыльной поверхности стопы

2 У больных с ишемической и смешанной формой синдрома диабетической стопы повышен уровень малонового диальдегида в плазме крови до 1,62 мкмоль/л при одновременном снижении активности каталазы до 0,48 ммоль/мг, повышено содержание сиаловых кислот до 233-235 единиц, определяется С-реактивный белок в плазме крови, что свидетельствует о выраженном дисбалансе в системе перекисного окисления липи-дов с преобладанием активности проокислителей и истощением ферментативного звена антиоксидантной защиты и развитии хронического воспалительного процесса. Данные изменения сопровождаются снижением показателя микроциркуляции по данным лазерной донплеровской флоуметрии, что свидетельствует о возможном влиянии нарушения процессов перекисного окисления липидов и воспаления на формирование микроцир-куляторных расстройств и ишемических изменений в тканях конечности при сахарном диабете

3 Под влиянием полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем происходит стимуляция микроциркуляции в конечности, что проявляется увеличением показателя микроциркуляции в 2-3 раза, коэффициента его вариации в 1,5 раза, появлением высокочастотных колебаний и увеличением амплитуды низкочастотных колебаний и соответственно миогенной активности в 1,5 раза

4 Эффективность использования полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем в комплексном консервативном лечении синдрома диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью подтверждается улучшением качества жизни больных после проведенного лечения уменьшаются болевые ощущения, увеличивается дистанция безболевой ходьбы, улучшается эмоциональный настрой, социальная адаптация и общий жизненный тонус

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При обследовании больных с синдромом ХАН нижних конечностей в составе программы обследования для определения стадии ХАН, диабетического характера процесса, тяжести и обратимости ишемических нарушений в тканях рекомендуется исследование кожной микроциркуляции методом ЛДФ и исследование показателей ПОЛ-АОЗ (МДА и КА) и маркеров воспаления (СРБ и СК)

2 При проведении консервативного лечения больным СДС с ХАН 1-ША стадии рекомендуется в комплексе мероприятий использовать метод ПМТ БИМ

3 Метод ПМТ БИМП рекомендуется использовать в качестве нагрузочного, функционального теста при проведении исследования методом ЛДФ

4 Рекомендуется динамическое исследование кожной микроциркуляции методом ЛДФ, показателей системы ПОЛ-АОЗ (МДА и КА) и маркеров воспаления (СРБ и СК), оценка КЖ с применением опросника БЕ-36 с целью контроля эффективности проводимого комплексного консервативного лечения ХАН I-ША стадии у больных с ишемической и смешанной формами СДС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Консервативное лечение синдрома «диабетической стопы» в амбулаторных условиях // Применение лазерной допплеров-ской флоуметрии в медицинской практике Материалы 4 Всероссийского симпозиума - Пущино, 2002 г - С 136-138 (М А Топчиев, Ю В Назарочкин, Гуркина К.А )

2 Возможности рационального лечения «синдрома диабетической стопы» // Сб Современные аспекты хирургической эндокринологии (Материалы всероссийской конференции по хирургической эндокринологии) - Смоленск, 2002 г - С 285-286 (М А Топчиев, Ю В Назарочкин, Гуркина К.А.).

3 Хирургическое лечение и диспансерное наблюдение за больными с диабетическими поражениями стоп // Материалы 3 Всероссийской конференции общих хирургов (с международным участием), 24-25 мая 2005 г - Ростов-на-Дону - Анапа,

2005 г - С. 182-183 (М А Топчиев, Ю.В.Назарочкин, Гуркина К.А)

4. Влияние полимагнитотерапии на показатели уровня перекисно-го окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных диабетической ангиопатией нижних конечностей // Свободные радикалы, антиоксиданты и старение материалы Международной научной конференции 2-3 ноября 2006 г - Астрахань, 2006 г - С 148-150 (Татжнкова К,А.).

5. Оценка влияния полимагнитотерапии в комплексном лечении диабетической ангиопатии // Научные труды XII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» 23-26 ноября 2006 г - Москва 2006 г - С 495496 (Татжнкова К.А )

6 Полимагнитотерапия в комплексном лечении диабетической ангиопатии в амбулаторных условиях // Труды АГМА - Т 34 (ХЫХ) - Астрахань, 2006 г -С 266-268 (Татжнкова К.А)

7 Влияние полимагнитотерапии на качество жизни больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью // Сибирский медицинский журнал - 2008 -№1 - С.87-89 (Татжнкова К.А )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидантная защита

БИМП - бегущее импульсное магнитное поле

КА - каталаза

КЖ - качество жизни

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МДА - малоновый диальдегид

ПМТ - полимагнитотерапия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СДС - синдром диабетической стопы

СД - сахарный диабет

СК - сиаловые кислоты

СРБ - С-реактивный белок

ХАН - хроническая артериальная недостаточность

Татжикова Кристина Александровна

ПОЛИМАГНИТОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13 04 2008 Тираж 100 экз Заказ № 2396 Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 414000,г Астрахань, ул Бакинская, 121

Актуальность темы: Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) -синдром, характерный для ряда широко распространенных заболеваний, про-грессирование которых, по мнению многих авторов, связано с развитием атеро-склеротического процесса в стенке соответствующих сосудов [73, 105]. В практике хирурга данный синдром наиболее часто встречается при хронических об-литерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, составляющих 34% среди всей хирургической патологии или 5-7% от общей численности населения [4, 73].

От 6 до 8,5% случаев составляют больные диабетическими ангиопатиями (ДА) нижних конечностей [121]. Число больных сахарным диабетом (СД) неуклонно растет (ежегодно число их увеличивается на 5-7 %, а каждые 12-15 лет удваивается), а поражение сосудов нижних конечностей является одним из тяжелейших, летальных осложнений сахарного диабета и 1 и 2 типов [48, 189, 96, 117, 123, 166, 179]. Частота возникновения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) у таких больных в 5 раз, а риск развития гангрены - в 20 - 40 раз выше, чем в общей популяции. У больных СД производится около половины всех нетравматических ампутаций, после которых в течение 5 лет выживает не более 25% больных [5, 32, 34, 36, 45, 55, 89, 97, 116]. Признаки ХАН у лиц, страдающих СД, встречаются у мужчин в 53, а у женщин в 71 раз чаще, чем у людей тех же возрастов без диабета [6].

Отмечено, что диабетический характер поражения артерий конечности до госпитализации диагностируется только у 75% больных, а у оставшихся 25% -обнаружен или впервые выявленный диабет или облитерирующий атеросклероз сосудов, на фоне которого СД протекал, оставаясь нераспознанным. Большинство больных к моменту постановки диагноза СД уже имеют выраженные проявления ХАН, но значение в развитии синдрома именно специфических поздних диабетических осложнений не установлено [16]. Недостаточно полно в литературе освещен вопрос о взаимосвязи осложнений диабета и значение диабетической полинейропатии в формирование синдрома ХАН при СД.

Часто заболевание диагностируется в пожилом и старческом возрасте, а выполнение реконструктивных операций у таких пациентов во многих случаях невозможно в связи с генерализованным характером процесса и ограниченными компенсаторными возможностями стареющего организма к операционной травме [77, 85].

Поражение нижних конечностей при СД раньше всех заболеваний сосудистой системы приводит к ампутации конечности, инвалидизации и высокой летальности, требует больших затрат на лечение и социальную адаптацию этих больных (стоимость лечения диабетической язвы, например, сейчас составляет коло 30 тысяч рублей, а в случае ампутации увеличивается в 2-3 раза, за рубежом от 7000 до 10000 долларов США)[41, 63]. Стоимость ампутации из-за дополнительных расходов в последующем на домашний уход и социальную адаптацию больных увеличивается до 43000-63000 долларов [64]. Это делает значимыми попытки улучшить диагностику и лечение и снизить частоту ампутации при СД [79, 88, 118, 167, 185].

Многочисленными исследованиями доказана роль «неферментативного аутоокислительного гликозилирования» и «окислительного стресса» в деструкции эндотелия, его тромбогенной трансформации, формировании хронического воспаления, предатерогенной инфильтрации сосудистой стенки. Эти изменения вызывают нарушения сосудистого тонуса, микроциркуляции (МЦ) и окклюзии артерий [15, 121, 123]. Определение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояния антиоксидантной защиты (АОЗ) может быть использовано для оценки эффективности различных методов лечения диабетической ангио-патии нижних конечностей, воздействующих на патоморфоз хронического воспаления, улучшающих коллатеральный кровоток и способствующих уменьшению ишемизации тканей конечностей [33].

Особый интерес представляют методы диагностики состояния микроциркуляции в тканях конечности. С этой целью возможно применение лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), позволяющей объективно оценить состояние микрогемодинамики в поверхностных тканях, ритмическую активность микрососудистого русла (флаксмоции). С помощью ЛДФ можно выявить необратимость ишемических изменений МЦ и достоверно определить наличие у пациента критической ишемии нижних конечностей, что определяет тактику дальнейшего лечения [27, 28].

В осуществлении комплексного консервативного лечения помимо стандартной лекарственной терапии в последнее время получили широкое распространение экстракорпоральные физиотерапевтические методики: электрофорез различных лекарственных веществ, дарсонвализация, различные виды квантовой и магнитотерапии [121].

Большой интерес представляет использование метода полимагнитотера-пии (ПМТ) (бегущее импульсное магнитное поле (БИМП), создаваемое вокруг тела пациента в заданном режиме). Мало изучена эффективность применения БИМП у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в некритических стадиях ишемии конечности на фоне адаптационной изменчивости и компенсаторной перестройки сосудистого русла [122].

Молекулярные основы действия электромагнитотерапии связаны с коррекцией процессов ПОЛ в биологических мембранах. На органном уровне - активация капиллярного кровотока за счет снижения тонуса гладкомышечных элементов в стенке микрососудов (снижение базального сосудистого тонуса).

Приведенные выше данные демонстрируют актуальность дальнейшего изучения и усовершенствования методов стимуляции МЦ и компенсации ишемических расстройств у больных ХАН диабетического генеза.

Цель работы: улучшение результатов комплексного консервативного лечения больных сахарным диабетом с поражением сосудов нижних конечностей путем применения метода полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем.

Задачи исследования:

1. Изучить характер нарушений микроциркуляции у больных с I-III А стадиями хронической артериальной недостаточности нижних конечностей при нейроишемической и ишемической формах синдрома диабетической стопы методом лазерной допплеровской флоуметрии.

2. Изучить содержание малонового диальдегида и катал азы, уровень С-реактивного белка, сиаловых кислот в плазме крови у больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью и оценить эти показатели в динамике на фоне комплексного консервативного лечения.

3. Определить взаимосвязь между уровнями малонового диальдегида, ката-лазы, С-реактивного белка и сиаловых кислот в плазме крови и показателями лазерной допплеровской флоуграммы.

4. Оценить клиническую эффективность и влияние полимагнитотерапии на качество жизни в комплексном лечении больных ишемической и смешанной формами синдрома диабетической стопы.

Научная новизна:

1. Впервые изучены характер изменений, взаимосвязь концентраций малонового диальдегида, каталазы, С-реактивного белка, сиаловых кислот в плазме крови и показателей лазерной допплеровской флоуметрии у больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью.

2. Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии у больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью выявлены ранние признаки декомпенсации кровообращения нижних конечностей (феномен «обкрадывания») - уменьшение кровоснабжения дистальных отделов конечности в результате сброса крови по артерио-венозным шунтам.

3. Впервые исследовано влияние полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем на процессы микроциркуляции и липидной перок-сидации в условиях ишемии нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.

4. Обнаружение повышенных концентраций С-реактивного белка, сиаловых кислот, малонового диальдегида и пониженной активности каталазы в плазме крови позволило определить значение хронических воспалительных реакций и нарушении липопероксидации в развитии ишемических нарушений в тканях конечности при синдроме диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью.

5. Впервые доказана высокая, превосходящая традиционные методы магни-тотерапии, эффективность метода полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем в комплексном консервативном лечении больных с ишемической и смешанной формами синдрома диабетической стопы.

Практическая значимость:

1. Одновременное исследование показателей липидной пероксидации (малонового диальдегида, каталазы) и показателей, отражающих состояние кожной микроцикуляции (данные лазерной допплеровской флоуметрии) позволяет улучшить диагностику специфических диабетических поражений сосудов нижних конечностей, до развития необратимых ишемических нарушений.

2. Концентрации малонового диальдегида и каталазы в плазме крови и показатели лазерной допплеровской флоуметрии связаны с развитием ишемических изменений в тканях конечности у больных ишемической и смешанной формами синдрома диабетической стопы. Исследование динамики этих показателей может быть использовано в качестве контроля эффективности различных методов лечения, уменьшающих степень ишемии и нормализующих микроциркуляцию.

3. Использование полимагнитотерапии в комплексе консервативных лечебных мероприятий позволяет улучшить коррекцию ишемических нарушений. Это проявляется рядом положительных клинических эффектов, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и улучшает показатели амбулаторного лечения и качество жизни больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей I-IIIA стадии с ишемической и нейропатически-ишемической формами синдрома диабетической стопы отмечаются выраженные нарушения кожной микроциркуляции, сопровождающиеся изменениями показателей перекисного окисления и увеличением концентрации маркеров воспалительной реакции в плазме крови, что свидетельствует об участии окислительного стресса и хронического воспаления в формировании ишемических нарушений.

2. Программа комплексной диагностики состояния кровоснабжения тканей конечностей по данным лазерной допплеровской флоуметрии с учетом показателей липидной пероксидации, антиоксидантной защиты и маркеров воспаления (малоновый диальдегид, каталаза, С-реактивный белок, сиаловые кислоты) позволяет выявлять нарушения периферического кровообращения и оценивать эффективность проводимой консервативной терапии.

3. Метод полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем способствует улучшению показателей микроциркуляции, снижению интенсивности окислительного стресса. Наиболее эффективно применение метода при смешанной форме синдрома диабетической стопы.

4. Комплексная программа консервативного лечения с использованием метода полимагнитотреапии бегущим импульсным магнитным полем улучшает результаты консервативного лечения и повышает качество жизни больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью.

Апробация:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• IV Всероссийском симпозиуме по лазерной флоуметрии, Пущино, 14-16 мая 2002 г.

• Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии, Смоленск, 2002 г.

• 3-ей Всероссийской конференции общих хирургов (с международным участием), Анапа-Ростов-на-Дону, 24-25 мая 2005 г.

• Международной научной конференции, посвященной 75-летию проф. Д.Л. Теплого, Астрахань, 1-3 ноября 2006 г.

• XII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» г. Москва 23-26 ноября 2006 г.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения НУЗ Отделенческая больница на станции Астрахань-1 Открытого акционерного общества Российские железные дроги и амбулаторное лечение в Учебном научно-диагностическом центре ГОУ ВПО «АГМА Росздрава» используются в учебно-методическом процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета АГМА.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 5 - в центральной печати (из них одна - в журнале, рекомендованном ВАК РФ).

- 102-выводы

1. Расстройства кожной микроциркуляции у больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью I-IIIA стадии по Fontein-Покровскому проявляются снижением показателя микроциркуляции до 4,1 перфузионных единиц, миогенного тонуса до 202,9 % и нейрогенного сосудистого тонуса до 15,7 % в области внутренней лодыжки и снижением показателя микроциркуляции до 2,3 перфузионных единиц, снижением флакса вазомоций до 1,8 перфузионных единиц и нейрогенной активности до 18,8% в первом межпальцевом промежутке на тыльной поверхности стопы.

2. У больных с ишемической и смешанной формой синдрома диабетической стопы повышен уровень малонового диальдегида в плазме крови до 1,62 мкмоль/л при одновременном снижении активности каталазы до 0,48 ммоль/мг, повышено содержание сиаловых кислот до 233-235 единиц, определяется С-реактивный белок в плазме крови, что свидетельствует о выраженном дисбалансе в системе перекисного окисления липидов с преобладанием активности проокислителей и истощением ферментативного звена антиоксидантной защиты и развитии хронического воспалительного процесса. Данные изменения сопровождаются снижением показателя микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии, что свидетельствует о возможном влиянии нарушения процессов перекисного окисления липидов и воспаления на формирование микроцир-куляторных расстройств и ишемических изменений в тканях конечности при сахарном диабете.

3. Под влиянием полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем происходит стимуляция микроциркуляции в конечности, что проявляется увеличением показателя микроциркуляции в 2-3 раза, коэффициента его вариации в 1,5 раза, появлением высокочастотных колебаний и увеличением амплитуды низкочастотных колебаний и соответственно миогенной активности в 1,5 раза.

4. Эффективность использования полимагнитотерашш бегущим импульсным магнитным полем в комплексном консервативном лечении синдрома диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью подтверждается улучшением качества жизни больных после проведенного лечения: уменьшаются болевые ощущения, увеличивается дистанция безболевой ходьбы, улучшается эмоциональный настрой, социальная адаптация и общий жизненный тонус.

-104

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с синдромом ХАН нижних конечностей в составе программы обследования для определения стадии ХАН, диабетического характера процесса, тяжести и обратимости ишемических нарушений в тканях рекомендуется исследование кожной микроциркуляции методом ЛДФ и исследование показателей ПОЛ-АОЗ (МДА и КА) и маркеров воспаления (СРБ и СК).

2. При проведении консервативного лечения больным СДС с ХАН 1-ША стадии рекомендуется в комплексе мероприятий использовать метод ПМТБИМ.

3. Метод ПМТ БИМП рекомендуется использовать в качестве нагрузочного, функционального теста при проведении исследования методом ЛДФ.

4. Рекомендуется динамическое исследование кожной микроциркуляции методом ЛДФ, показателей системы ПОЛ-АОЗ (МДА и КА) и маркеров воспаления (СРБ и СК), оценка КЖ с применением опросника SE-36 с целью контроля эффективности проводимого комплексного консервативного лечения ХАН I-IIIA стадии у больных с ишемической и смешанной формами СДС.

- 105