Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные подходы в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы

Современные подходы в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы - тема автореферата по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Современные подходы в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы - диссертация, тема по медицине
ДИССЕРТАЦИЯ
Набиев, Музаффар Холназарович Душанбе 2007 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные подходы в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы

На правах рукописи

НАБИЕВ МУЗАФФАР ХОЛНАЗАРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

ДУШАНБЕ - 2007

003059956

Работа выполнена на кафедре общей хирургии №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

■ доктор медицинских наук, профессор Юсупова Шоира Юсуповна

■ кандидат физико-математических наук Шукуров Турсупбой

■ член-корр АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Гулмуродов Тошпулод Гулмуродович, доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Саидилхом Мухторович

■ ФГУ Государственный научный ценгр лазерной медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

3ai^Hja диссертации состоится «cffch> _2007г.

в /С часов на заседании диссертационного совета Д 737 005 01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, 734003, г Душанбе, пр Рудаки, 139

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Автореферат разослан «. »

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Гаибов А.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным ВОЗ отмечается неуклонный рост численности больных сахарным диабетом (СД) Показатель распространенности его каждые 10-15 лет удваивается, приобретая масштабы всемирной неинфекционной эпидемии Численность больных СД во всем мире в 2000 г составила 160 млн человек и предполагается, что к 2025 г она превысит 350 млн человек ( Дедов И И , 2001, Светухин А М и соавт , 2006) Увеличение числа больных СД влечет за собой и рост гнойно-некротических осложнений, особенно со стороны нижних конечностей (Шулутко А М и соавт, 2005), у 8-20% больных СД в возрасте от 20 до 75 лет на фоне нарушений всех видов обмена встречается синдром диабетической стопы (СДС) (Светухин А М и соавт, 2002, Варшавский ИМ и соавт, 2002, Толстых ПИ, 2002, Амбросимова О С , 2006)

Синдром диабетической стопы характеризуется комплексом анатомо-функциональных изменений, обусловленных диабетической нейро- ангио- и остеоартропатией, на фоне которых часто развиваются гнойно-некротические изменения В настоящее время результаты лечения больных с диабетической стопой нельзя признать удовлетворительными, поскольку количество ампутаций и послеоперационная летальность при этом остаются высокими 25-55 и 20-30% соответственно (Дибиров МД с соавт , 2001, Коков Л С , Зеленов М А , Удовиченко А Е , 2002, Кокобелян А Р , Зигмантович 10 М , 2006)

Актуальность проблемы ранней диагностики и своевременность определения клинических форм синдрома диабетической стопы обусловлены высоким процентом ампутаций нижних конечностей Ампутации пораженных конечностей зачастую необоснованно производятся при нейропатически-инфицированной форме СДС, в то время как ранняя диагностика ее и соответствующая адекватная терапия при этом позволили бы избежать хирургических вмешательств в 90-98%' случаях (Анциферов М Б с соавт , 2001 и др )

В связи с Э1им особый интерес вызывают новейшие способы диагностики заболевании основанные на применении высокоточной и чувствительной техники В последние годы особое внимание уделяется исследованию коллоидной системы крови с использованием физико-химических методов Одним из наиболее перспективных в этом плане является метод ИК-спектроскопии С этой целыо ИК-спектроскопические методы исследования широко применяется в клинико-лабораторной диагностике (Шукуров ТШ, 2001) С использованием метода ИК-спектроскопии по изменениям спектров сывороток крови выявлены специфические изменения в состоянии углеводного обмена на

молекулярном уровне у больных, что важно для своевременной диагностики сахарного диабета (Heise HM et al , 1989, Delpy D T et al, 1997, Petibois С et al , 1999)

Сложный многофакторный патогенез заболевания СД не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения заболеваний, развивающихся на фоне СД В связи с этим проблема диагностики и лечения СДС является одним из важных вопросов современной хирургии Проведение многократных, щадящих малых операций и дистальных ампутаций не всегда приводит к стойкому выздоровлению (Кулешов Е В , Кулешов СВ, 1996, Ахунбаев НИ и соавт, 1997, Сафаров Н С 1999, Шодиев Э Ф, 2002 и др ) Поэтому, проблема ранней диагностики, разработка тактики хирургического лечения при СДС, предупреждение рецидивов хирургических осложнений и снижения уровня инвалидизации остается актуальной и недостаточно решенной

Это обстоятельство определило необходимость поиска более эффективных средств и методов, равно как новых технологий и оригинальных концепций, касающихся ранней диагностики и рациональной хирургической тактики лечения осложенных форм СДС Но в условиях ограниченной доступности, высокой стоимости лекарственных препаратов и современных технологий актуальным становится также поиск относительно не дорогих и доступных препаратов отечественного производства в сочетании с рациональной хирургической тактикой Вышеизложенное явилось обоснованием для данного исследования

Цель исследования. Усовершенствование методов диагностики и лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы путем применения инфракрасной спектроскопии и оптимизированной хирургической тактики в сочетании с местным применением Уресулгана Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи

1 Изучить возможности применения инфракрасной спектроскопии в ранней диагностике сосудисто-тканевых поражений при осложненных формах синдрома диабетической стопы

2 Разработать по данным инфракрасной спектроскопии в комплексе с другими методами исследования оптимизированную хирургическую тактику осложненных форм синдрома диабетической стопы

3 Изучить эффективность местного применения раствора Уресултана при осложненных формах синдрома диабетической стопы и оценить его клиническое значение

4 Изучить результаты внутривенного лазерного облучения крови на фоне комплексного лечения синдрома диабетической стопы методом инфракрасной спектроскопии

Научная новизна. Впервые получены ИК-спектры плаз,мы крови при различных формах синдрома диабетической стопы на основании отличия форм и интенсивности дуплетных полос поглощения с максимальной частотой в диапазоне 1540 и 1650 см ', что может служить диагностическим критерием как для определения различных форм синдрома диабетической стопы (Положительное решение на патент №05000873 от 21 10 05 ), так и для объективной оценки эффективности лечения на молекулярном уровне (Рац предл удостоверение №3107 Р 409, выданное ТГМУ от 28 10 05 г ) С целью профилактики трофических язв при ортопедической коррекции стопы разработаны методы свободной аутодермопластики, а также пластика местными тканями для создания полноценного кожного покрова у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы (Рац предл удостоверение №3020 Р- 235, выданное ТГМУ от 8 10 04 г) Впервые изучены антимикробное, противовоспалительное и ранозаживлягощее действия 0,25% раствора Уресултана при местном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы (Рац предл удостоверение №3029 Р- 244, выданное ТГМУ от 10 11 04 г) Разработаны спектроскопические критерии оценки эффективности влияния шпкоинтенсивного лазерного излучения на плазму крови при лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы (Рац предт удостоверение №3108 Р- 410, выданное ТГМУ от 07 10 05 г )

Практическая значимость. Разработан диагностический алгоритм с использованием метода инфракрасной спектроскопии, позволяющий более объективно определить формы синдрома диабетической стопы и оценить эффективность курса проводимой терапии Определен оптимальный объем хирургической тактики в зависимости ог формы и 1яжести течения осложненных форм синдрома диабетическои стопы, направленный на создание опороспособной культи Разработанный алгоритм тактики хирургического лечения позволяет определить уровень ампутации, чго значительно уменьшает частоту послеоперационных осложнений и реампутаций Установлены показания к различным способам пластики раневых дефектов в зависимости от площади гнойно-некротичсских осложнений Изучены возможности местного применения раствора Уресултана и внутривенного лазерного облучения крови при осложненных формах синдрома диабетической стопы и дана оценка их клинического значения

Основные положения, выносимые на защиту

1 Исследования плазмы крови методом инфракрасной спектроскопии повышает эффективность диагностики различных форм синдрома диабетической стопы

2 Разработанные методы исследования и способы операции позволяют осуществить дифференцированный подход в каждом случае в зависимости от тяжести как основного заболевания, гак и при его осложнениях

3 Трансметатарзальная ампутация стопы с последующей свободной аутодермопластикой и пластикой местными тканями являются методом выбора для профилактики трофических язв при последующей ортопедической коррекции стопы у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы

4 0,25% раствор Уресултана является препаратом выбора, обладающего антимикробным, противовоспалительным, ранозаживляющим действиями при местном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы

5 Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы улучшает патологические сдвиги в плазме крови, отмечаемые на ИК-спектрах

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику деятельности Центра эндокринной и гнойно-септической хирургии при хирургическом отделении ГКБ №3 и отделении эндокринной хирургии ГМЦ г Душанбе

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 51-ой научно-практической конференции ТГМУ им Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, "003), на международной конференции «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» (Минск, 2004), 4-ом съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), 702-ом заседании Ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), на 54-ой научно-практической конференции ТГМУ им Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2006)

Публикации. По теме диссертации получено положительное решение на патент РТ, опубликовано 11 научных работ, получены 5 удостоверений на рационализаторские предложения

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и иллюстрирована 2 схемами, 6 рисунками, 15 таблицами, 14 фотографиями Библиография включает 162 авторов стран СНГ и 78 -дальнего зарубежья

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу данного исследования положены результаты клинического наблюдения и лечения 183 больных с осложненными формами СДС за 2002-2005 гг, госпитализироганных в Центр эндокринной и гнойно-септической хирургии, развернутый на базе хирургического отделения ГКБ №3, являющегося клинической базой кафедры общей хирургии № 2 ТГМУ им Абуали ибни Сино

Среди чих мужчин было 95 (51,9%), женщин - 88 (48,1%) Возраст больных колебался от 30 до 74 лет Тип, тяжесть течения и стадия СД были опредетены, согласно классификации ВОЗ (1985) СД 1-типа выявлен у 12 (6 5%), СД 2-го типа у 171 (93 5%), у 7-и (3,8%) больных СД был выявлен впервые СД в стадии субкомпенсации выявлен у 74 ( 40 4%), в стадии декомпенсации у 109 (59,6%) больных

Для сравнительной оценки результатов комплексного лечения осложненных форм СДС, в зависимости от применяемых методов, больные были подразделены на две клинические группы В первую, основную группу, вошли 93 больных, в комплекс лечения которых включены двухэгапное хирургическое лечение в сочетании с местным применением 0,25% раствора Уресултана Желание улучшить послеоперационное течение раневого процесса и получить наилучшие результаты лечения осложненных форм СДС приводит к поискам новых современных способов и эффективных антисептических средств для местного лечения Указанным требованиям отвечает препарат Уресултан (нотурон), синтезированный на кафедре неорганической химии ТГМУ им Абуали ибни Сино С С Сабировым (Per № 145) в 1978 г Бактерицидные свойства Уресултана были исследованы на кафедре микробиологии ТГМУ им Абуали ибни Сино под руководством профессора МИ Орзуева Уресултан представляет собой белый кристаллический порошок, растворимый в воде Раствор необходимой концентрации готовится в дистиллированной воде или в растворе новокаина Новокаиновый раствор Уресутгапа долгому храпению не подлежит Срок хранения водного раствора не более двух месяцев

У 32 больных данной группы для диагностики формы СДС проведена ИК-спектроскопия плазмы крови

Вторую, контрольную группу, составили 90 пациентов, которым проведено лишь традиционное комплексное лечение, включающее хирургические вмешательство, коррекцию углеводного обмена, антибактериальную, стандартную сосудистую, иммуностимулирующую, симптоматическую терапии и местное лечение ран с использованием раствора фурациллина 1 5000, протеолитнческих ферментов и

гидрофильных мазей (левомеколь, левосин) в 1-ой фазе раневого процесса

Уровень гипергликемии у больных при поступлении в среднем составлял 14,6 ммоль/л, с глюкозурией до 4% Основными причинами обращения за хирургической помощью и госпитализации больных были прогрессирующие трофические нарушения в тканях стопы, язвы, гнойно-воспалительные и некротические процессы, вплоть до гангрены пальцев, всей стопы и дистальных отделов нижних конечностей В большинстве случаев гнойно-некротические процессы у больных, не ограничиваясь областью фаланг пальцев, имели тенденцию к распространению на подошвенную или тыльную поверхности стопы и на голень, по ходу сухожильных вчагалищ

Формы и степени СДС установлены на основании клинических, лабораторных исследований, данных рентгенографии стопы, ультразвуковой допплерографии артерии нижних конечностей и ИК-спектроскопии плазмы крови Проведены микробиологические и цитологические исследования биоптатов тканей

В основе метода ИК-спектроскопии заложена возможность регистрации полос поглощения отдельных функциональных групп, которые при физиологических условиях составляют неотделимые компоненты крови Исходя из этого, нами у 32 больных с ОФ СДС различных степеней и форм был использован метод ИК-спектроскопии Как известно, в основе спектроскопических методов лежат измерения зависимости интенсивности поглощения, испускания или рассеивания света веществом от частоты света (или длины волны) Для исследования биосубстратов наибольшее значение имеет фундаментальная ИК-область, лежащая в диапазоне частот 200 - 5000 см-1 Метод ИК-спектроскопии, во-первых, дает возможность разложения исследуемого вещества на отдельные фракции, во-вторых, не требует химреактивов, в-третьих, для исследования требуется очень малое количество исследуемого вещества Для регистрации ИК- спектров достаточно 0,02 мл (2 капли) плазмы крови

Качественный и количественный анализ ИК-спектров требует точного определения всех параметров полос поглощения форму, положение частоты максимума, ширину и интенсивности полос Получение качественных спектров экспериментальным путем зависит от используемой аппаратуры и способов регистрации спектров Искажения, которые влияют на регистрируемый спектр, во многом зависят от правильного подбора режима работы прибора и методики регистрации спектров Поэтому для исключения случайных ошибок каждый спектр исследуемой плазмы записывался нами минимум два раза

Для удобства сопоставления полученных ИК-спектров, исключения ошибок, связанных с толщиной полученных тснок, и для их интерпретации все спектры нормировались по площади Здесь немаловажную роль играет проведение базисной линии С этой целью вычисляются интегральные интенсивности каждого спектра За единицу выбиралось суммарное численное значение одного из спектров, остальные по опредетснной методике сравнивались с ним Вычисленные таким способом спектры более полно отражают те изменения, которые происходят при различных формах заболеваний в спектрах биосубстратов

ИК-спектры регистрировались на двухлучевом спектрофотометре «ЗРЕССЖЭ -75 III», в спектральном интервале частот 400-4000 см ' Выбор оптимальных условий во время записи ИК спектров на используемом спектрометре поззоляет определить ширину полос и частоту максимума с точностью до 0,2 и 0,5 см"1 соответственно Гермостатнрование спектрометра и многократная запись спектров позволяет исключить случайные ошибки и определить ишенсивнос1ь исследуемых полос в максимуме с точностью ±1%

Для изучения истинных ИК-полос поглощения использован метод получения гонких пленок на поверхности оптической подложки из монокристаллов КИЙ-5 Монокристаллы ККБ-5 хорошо пропускают ИК-излучение в диапазоне 400-4000 см'1 Для этого 1-2 капли плазмы крови наносятся на поверхность оптической подложки и равномерно распределяются, затем подложка держится в сушильном шкафу при температуре 40-42°С до полного выпаривания воды и образования на поверчности подложки тонкой пленки исследуемого вещества, которое позволяет регистрировать ИК-спектры Для интерпретации и оценки параметров изменения полос в исследуемых спектрах плазмы крови больных были также записаны ИК-сиектры стандартов плазмы крови Данное исследование проведено в лаборатории молекулярной спектроскопии Физико-технического института им С У Умарова АН Республики Таджикистан

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ результатов полученных ИК-спектров плазмы крови при различных формах СДС показывает существенное отличие форм и интенсивности ИК полос поглощения, лежащих в интервале частот 800-1800 см"1, что может служить диагностическим критерием при определении различных форм СДС

На рисунке 1 приведены ИК-спек1ры плазмы крови больных с СДС (кривые 1-3) в сравнении со спектрами здоровою пациента (донора) (рис

1, кривая 4) Как показывает рис 1 (крив -4,) пик хлюкозы (умах=1035см"') плазмы здорового человека имеет очень низкую интенсивность (указано стрелкой), при этом дуплегная полоса с частотой максимума с %\,ах 1650 и 1550 см"1, относящаяся к «АМИД»-ним группам, ярко выражена

Рис 1 Спектры ИК-полос поглощения плазмы крови больных СДС 1- ишемическая форма, 2 - смешанная, 3 - нейропатическая форма и 4 - донора

Рис 2 Спектры ИК-полос поглощения плазма крови больного СДС в динамике лечения 1 - до, 2 - после полного курса лечения и 3 - донора

У больных с ишемической формой СДС (рис 1, кривая 1) наблюдаются изменения соотношений пнтенсивностей дуплетной полосы поглощения с умах 1650 и 1550 см1, а также увеличение интенсивности полосы глюкозы (Умах=1035смстрелка), что свидетельствует о повышении уровня глюкозы в крови В области же частот 1720 см ' (стрелка) наблюдаются следьг слабого пика, которые отсутствуют в спектрах донора (рис 1, кривая 4) что свидетельствует о нарушениях в физико-химическом составе крови больных

Были также исследованы ИК-спектры плазмы крови больных со смешанной формой СДС Кроме характерггого увеличения интенсивности полос глюкозы, наблюдаются существенные изменения форм и интенсивности полос «АМИД» - них груггп В этой группе больных

отмечается перераспределение иптенсивностей полос «АМИД - 1» и «АМИД - 2», до слияния их в единую полосу с \/мах при 1510 ± 10 см 1 (рис 1, кривая 2) Анализ полученных ИК-спектров показывает, что по интенсивности полос поглощения «АМИД» них групп, спектры больных со смешанной формой СДС существенно отличаются от спектров донора и больных с ишемическои формой СДС (рис 1, кривая 1,4)

Исследование ИК-спектров плазмы крови больных с нейропатической формой СДС (рис 1, кривая 3) выявило существенные отличия по форме и интенсивности полос поглощения, лежащих в области частот 1800 - 400 см1, от полос донора Полосы поглощения с умах 1650 и 1540 см 1 «АМИД»- них групп у больных сильно изменены по сравнению с теми же полосами доноров, а также увеличена интенсивность полосы глюкозы (умх = 1035 см ') Наблюдаемые изменения в спектрах характеризуют нарушения аминокислотных групп крови больных данной группы

После проведения полного курса комплексного лечения разных форм СДС исследование ИК-спектров плазмы крови показало, что полосы 1510 ± 10 см1 вновь расщепляются на дублеты «АМИД-1» и «АМИД-2», характерные для спектров доноров, но по соотношению интенсивностей они отличаются от полосы донора (рис 2, кривая 1-3), которые свидетельствуют о сохраняющихся нарушениях в аминокислотных группах крови больных, то есть указывают на неполное выздоровление

Рис. 3 Спектры ИК полос поглощения шшмы крови больных СДС в динамике лечения 1 -до, 2 - после- 6,3 - после 12 сеанса БЛОК и 4 - донора

В процессе проводимого лечения с использованием внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) полоса глюкозы 1035 см-', приближаясь по форме, интенсивности и положению Умач,в конце курса ВЛОК близко совпадает с полосой донора (рис 3, кривая 1-3), свидетельствует об эффективности применения ВЛОК у больных с СДС Положительные результаты от применения ВЛОК были отмечены у 92,8% больных Анализ полученных ИК-спектров плазмы крови больных после окончания курса лечения показывает что уровень сахара кроЕИ у больных, получивших ВЛОК и у контрольной группы приближаются к норме Однако дуплетные полосы 1650 и 1540 см"1 «АМИД»-них групп по форме и соотношению интенсивности продолжают отличаться от тех же полос поглощения донора, что свидетельствуют о неполном восстановлении аминокислотных групп

Таким образом, анализ полученных спектров плазмы крови больных с различными формами СДС и их сопоставление друг с другом и со спектрами плазмы донора показывает существенные отличия форм и интенсивности ИК-полос поглощения «АМИД - 1» и «АМИД - 2», между собой и от тех же полос поглощения доноров, что может служить диагностическим критерием при определении форм СДС и является эффективным способом, позволяющим объективно оценить курс проводимой терапии Спектроскопический способ диагностики при СДС по сравнению с известными методами является простым, высокоинформативным и позволяет отказаться от дорогостоящих методов диагностики при СДС

Важное место при определении тактики хирургического лечения осложненных форм СДС придавали выбору метода анестезии Все 183 поступивших больных с осложненными формами СДС подверглись различным хирургическим вмешательствам и 42 (22,9%) из них с высоким операционио-анестезиологическим риском в качестве обезболивания применили длительную перидуральную анестезию

Наряду с адекватным обезболиванием, у больных отмечена положительная динамика раневого процесса, что мы связываем со снятием спазма сосудов и улучшением макро- и микрогемодинамики пораженной конечности Одновременно при этом время очищения ран от некротических масс и появление грануляционной ткани имело тенденцию к сокращению

Хирургические вмешательства при осложненных формах СДС наиболее эффективны при отсутствии выраженного отека конечности, ликвидации ишемии стопы, стабилизации общего состояния пациента, коррекции углеводного обмена, проведении адекватной антибактериальной и инфузионно-трансфузиопной терапии Оперативные

вмешательства у больных основной группы, по возможности, носили отсроченный характер, что давало возможность проводить обследование в сочетании с адекватным консервативным лечением, направленным на коррекцию показателей гомеостаза и функциональной разгрузкой пораженной конечности У больных контрольной группы оперативные вмешательства производились в экстренном порядке после кратковременной подготовки

Местное лечение раневого процесса у больных с СДС включает также хирургическую обработку раны, предусматривающую, широкое ее рассечение со вскрытием всех карманов и гнойных затеков, иссечением всех потенциально нежизнеспособных тканей и обеспечение условий для полноценною оттока раневого отделяемого Достаточно надежным признаком жизнеспособности тканей мы считали появление в процессе иссечения обильного капиллярного кровотечения, хорошего сокращения мышц, а также яркий цвет оставляемых тканей

Среди больных основной группы, с целью дистализации уровня ампутации и сохранения опорной функции стопы, применяли двухэтапную оперативную тактику На первом этапе производили вскрытие гнойника и малые хирургические вмешательства на стопе и на втором этане - пластическое замещение дефектов тканей стопы и формирование культи на иижнии трет голени с последующей ортопедической коррекцией Хирургическому вмешательству были подвергнуты все больные основной группы, которым выполнены 280 различных операций По одной операции было произведено 12 больным, от двух до трех - 45, от четырех до шести операций 21 больному и более семи операций - 15 больным В контрольной группе было выполнено 296 оперативных вмешательств, в том числе по одной операции было произведено 9 больным, 23 больным от двух до трех, 39 больным от четырех до шести и более семи операций произведено 19 больным

Большинству больных основной и контрольной групп потребовались повторные оперативные вмешательства При этом характер оперативных вмешательств, производившихся больным основной и контрольной групп, отличался Если в основной группе это были преимущественно поэтапные некрэктомии и пластические закрытия ран, то в контрольной группе - довскрытия гнойников, повторные экзартикуляции пальцев, реампутации и реже - ампутации конечности на высоком уровне

Вместо экзартикуляпии двух и более пальцев у 28(30,1%) больных основной группы с выраженным остеопорозом стопы выполнена трансмсгатарзальная ампутация стопы У 22 (23,7%) больных произведена катетеризация нижнеэнигастральной артерии с внутрнартериальным

введением лекарственных препаратов В основной группе в 117 случаях (41,7%) произведены некрэктомии, широкое вскрытие флегмон с некрэктомией - 11 (3,9%), экзартикуляции пальцев - 47 (16,7%), экзартикуляции пальцев со вскрытием флегмоны - 19 (6,7%) и трансметатарзальной ампутацией стопы 28 (10%) случаях Последний вид вмешательства относится к дистальным экономным ампутациям нижних конечностей с целью сохранения конечности и создания опороспособной ее функции В то же время в контрольной группе некрэктомии произведены 152 раза (51,8%), широкие вскрытия флегмон с некрэктомией 9(3,1%), экзартикуляция пальцев 79 (26,9%), экзартикуляция пальцев со вскрытием флегмоны 25 (8,5%) ч у 2(0,6%) больных - трансметатарзальная ампутация стопы

Завершающим моментом хирургического лечения при ОФ СДС было выполнение пластических операций по восстановлению анатомических взаимоотношений кожных покровов, что позволяет максимально сохранить функциональные возможности конечности С этой целью у 28(30,1%) больных применяли пластическое закрытие ран местными тканями у 11 больных, свободной кожной пластикой перфорированным аутодермальным лоскутом у 17 больных

Наибольшая частота малых хирургических вмешательств приходилась на этапные некрэктомии Важно подчеркнуть, что динамика течения раневого процесса и частота выполняемых некрэктомии прямо зависела от исходного состояния регионарной микрогемодинамики При комплексной тактике лечения с активным применением средств и методов, улучшающих регионарную микрогемодинамику, частота некрэктомий имела тенденцию к снижению в виде усиления регенеративных процессов и улучшения микроциркуляции

Результаты исследований показали, что малые хирургические вмешательства при СДС следует рассматривать, как попытку сохранения конечности и ее опорной функции Этапные высокие ампутации конечности, произведенные после малых хирургических вмешательств, выполнены лишь у 4,3% больных основной труппы ( 2- ампутация на уровне н/3 голени, 2- ампутация на уровне в/3 бедра), в то время как в контрольной группе в два раза больше - 8,8% (6- ампутаций на уровне в/3 бедра, 2- ампутации на уровне н/3 бедра) Высокие ампутации конечностей больным обеих групп произведены вследствие прогрессирующего гнойно-некротического процесса и сохраняющейся критической ишемии конечности после предшествовавших зкзартикуляций пальцев стопы по поводу гашрены Частота первичных высоких ампутаций в основной группе составила 4,3% ( 2- ампутации на уровне н/3 голени, 2- ампутации на уровне в/3 бедра), в контрольной группе выполнены у 10% больных (9- ампутаций на уровне в/3 бедра )

Общая летальность у больных основной группы составила 6,4% (6 -больных), в контрольной группе 10% (9 - больных) Основной причиной смерти больных был инфаркт миокарда в 5 наблюдениях, в 2 случаях развилась тромбоэмболия легочной артерии, в опальных 8-и случаях причиной смерти были явления продолжающегося эндотокснкоза В результате применения комплексной терапии у больных с ОФ СДС с включением оптимизированной хирургической тактики в основной группе удалось уменьшить число высоких ампутаций до 8,6%, в контрольной же группе, где число ампутаций составило 18,8% случаев В основной группе летальный исход наступил у 3 (3,2%) больных, то в контрольной группе у 9 (10%), т е в три раза больше

В первоп (основной) группе больные получали рациональное хирургическое лечение в сочетании с местным применением 0 25"/» раствора Уресултана Полученные данные свидетельствуют, что местное применение 0,25% раствора Уресултана на фоне комплексного лечения ГНП способствует более раннему купированию гнойного процесса и сокращению сроков лечения больных, что подтверждается клиническими параметрами Па основании результатов микробиологических цитологических и клинических исследований установлено, что 0,25% раствор Уресултана обладает выраженным антимикробным, противовоспалительным и ранозаживляющим действиями Положительные результаты от местного применения 0,25% раствора Уресултана были отмечены у 91,4% больных

Результаты ИК-спектроскопии плазмы крови до операции, в динамике послеоперационно! о лечения и в сочетании с чазерным облучением крови у больных с ОФ СДС показали качественные и количественные изменения физико-химических свойств плазмы крови Изучение плазмы крови методом ИК-спектроскопии до операции и в динамике послеоперационного периода с выявленными изменениями ИК-спектров после лазеротерапии, проводимой на фоне комплексного лечения, приближение формы и интенсивности ИК полос поглощения больных с ОФ СДС к НК-спектрам плазмы крови доноров позволяет сделать вывод о том, что ИК-спектроскопия может служить методом контроля эффективности проводимой терапии и прогноза исхода заболевания, так как позволяет провести исследование биосубстратов на молекулярном >ровне, что способствует раннем) выявлению специфических изменений физико-химических свойств плазмы крови больных с СДС

Благодаря применению ИК-спектроскопии в диагностике и оптимизированной хирургической тактике, в сочетании с местным применением 0,25% раствора Уресултана, нам удалось снизить количество повторных вмешательств у больных с СДС на 13,2%

Получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения у 96,8% больных с СДС и уменьшено количество высоких ампутации до 8,6% случаев, летальных исходов на 3,2%, а сроки амбулаторного лечения больных с СДС сокращены на 2-3 месяца

ДИАГНОСТИЧЕСКИМ АЛГОРИТМ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА ИК-СПЕКТРОСКОПИИ

АЛГОРИТМ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

СТОПЫ

выводы

1 Разработанный способ диагностики различных форм синдрома диабетической стопы по инфракрасным спектрам плазмы крови позволяет контролировать течение сахарного диабета и его осложнений на ранних стадиях развития заболевания

2 По данным инфракрасной спектроскопии показано, что при осложненных формах синдрома диабетической стопы органосохраняющие и функционально-щадящие оперативные вмешательства следует проводить после ликвидации воспалительного процесса, которая достигается комплексной консервативной терапией

3 Данными инфракрасной спектроскопии подтверждено, чю при нейропатической и смешанной формах синдрома диабетическои стопы с преобладанием нейропатии трансметатарзальная ампутация с последующей свободной аутодермопластикой и пластикой местными тканями, является операцией выбора для профилактики трофических язв и порочной культи

4 Результаты микробиологического, цитологического и к тонического исследований свидс1ельствуюг о выраженном антимикробном, противовоспалительном и ранозаживляющем эффекте 0,25% раствора Уресултана при осложненных формах синдрома диабетической стопы

5 Использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексной терапии осложненных форм синдрома диабетической стопы является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения этой патологии

6 Дистальные экономные ампутации и этапные некрэктомии в сочетании с комплексной эгиопатогенетически обоснованной терапией при осложненных формах синдрома диабетической стопы способствуют снижению числа высоких ампутаций нижних конечностей на 8,6%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Ультразвуковая догшлерография магистральных артерий нижних конечностей является обязательным компонентом диагностических мероприятий при синдроме диабетической стопы, позволяющим определить варианты течения диабетической апгиопатии

2 Экспрессность, информативность данных ИК- спектроскопии плазмы крови, техническая ее простота, не требующая дорогостоящих хнчреакгивов, позволяют рекомендовать ее для диагностики сахарного диабета и разчичных форм синдрома диабетической стопы

3 Предложенные алгоритмы диагностики и тактики лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы позволют индивидуализировать хирургический подход при выборе уровня ампутации и способа пластики образовавшихся раневых дефектов

4 Применение дисталытых экономных ампутаций и этапных некрэктомий в сочетании с комплексной этиологически и патогенетически обоснованной терапией способствует созданию опороспособной культи, что позволяет значительно улучшить результаты хирургического течения осложненных форм синдрома диабетической стопы

5 Для санации гнойного очага в комплексном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы во всех, фазах раневого процесса, а также с целыо предупреждения отторжения аутотрансплантата следует применять 0,25% раствор Уресулгана

6 Для объективизации прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности курса проводимой терапии целесообразным является применение метода инфракрасной спектроскопии у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Применение Уресултана в комплексном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы // Сборник научных статей 51-ой годичной научно-практической конференции с международным участием «Вода и здоровье человека» - Душанбе, 2003 - С 244-246 (в соавт с Мунавваровон УМ)

2 Применение лазерного облучения крови и антиоксиданта милдроната у больных с гнойно-септическими заболеваниями при сахарном диабете //Материалы международной конференции «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» Минск, 2004 - С 220-222 (в соавт с Юсуповой ШЮ и др )

3 Хирургическая тактика при лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы //Вестник Авиценны, Душанбе, 2005 №3-4 - С 44 -49 (в соавт с Юсуповой ШЮ и др)

4 Тактика хирургического лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы //Материалы IV съезда хирургов Таджикистана - Душанбе, 2005 - С 177-179 (в соавт с Юсуповой Ш10 идр)

5 Неинвазивная оценка гемодинамики при осложненных формах синдрома диабетической стопы //Материалы IV съезда хирургов Таджикистана -Душанбе, 2005 -С 176-177 (в соавт с Юсуповой ШЮ идр)

6 Спектральное проявление сахарного диабета и его осложнений //Материалы IV съезда хирургов РТ - Душанбе, 2005 - С 346-347 (в соавт с Юсуповой Ш Ю)

7 Применение ИК-спектроскопии при лазерном лечении синдрома диабетической стоны //Журнал Здравоохранение Таджикистана Душанбе, 2006 №1-2 - С 25-31 (всоавт сШукуровымТШ идр)

8 Возможности совершенствования диагностики синдрома диабетической стопы //Вестник Авиценны, Душанбе, 2006 №3-4 -С 44-49 (в соавт с Юсуповой ШЮ)

9 Новый подход к диагностике синдрома диабетической стопы с помощью инфракрасной спектроскопии плазмы крови //Материалы VI научно-практической конференции детских хирургов, ансстезиологоь и реаниматологов РТ с международным участием «Проблемы перитонита у детей» - Худжанд, 2006 - С 177-179 (в соавт с Юсуповой ШЮ )

10 Роль ИК - спектроскопии в диагностике синдрома диабетической стопы //Сборник III республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты медицины критических состояний в РТ» -Душанбе, 2006 - С 198-201 (в соавт с Шукуровым Т Ш)

11 Исследование эффективности лазерного облучения крови при осложненных формах синдрома диабетической стопы методом ИК -спектроскопии //Материалы 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента» - Душанбе, 2006 - С 136-137 (в соавт с Шукуровым Т Ш)

Рационализаторские предложения

1 Способ пластики при лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы // Рац предл удостоверение №3029 Р-244, выданное ТГМУ от 10 11 04 г (в соавторстве с Абдуллоевым ДА , Шодиевым Э Ф)

2 Способ аутодермопластики при лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы // Рац предл удостоверение № 3020 Р-235, выданное ТГМУ от 8 10 04 г (в соавторстве с Абдуллоевым Д А , Шодиевым Э Ф )

3 Способ хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы // Рац предл удостоверение №3095 Р-307, выданное ТГМУ от 24 05 05 г (в соавторстве с Абдулпоевым Д А , Шодиевым ЭФ)

4 Способ диагностики сахарного диабета и его осложнений методом ИК - спектроскопии // Рац предл удостоверение №3107 Р- 409, выданное ТГМУ от 7 10 05 г ( в соавторстве с Юсуповой Ш Ю , Шукуровым Т Ш )

5 Способ оценки эффективности лазерного облучения крови при осложненных формах синдрома диабетической стопы методом ИК -спектроскопии//Рац предл удостоверение №3108 Р-410, выданное ТГМУ от 7 10 05 г( в соавторстве с Юсуповой ШЮ, Шукуровым Т Ш )

Патент на изобретение

1 Способ диагностики сахарного диабета и его осложнений // Положительное решение на патент РТ от 28 10 05 г № 05000873 (в соавторстве с Шукуровым Т Ш , Юсуповой Ш Ю )

ХУЛОСА

Набиев MX - Истифодаи усулхри муосир дар табобати шаюцои аворизии алоими попан^аи диабета

Асоси таадщотро мушо\нда ва '¡аррозии 183 бемори мубтало ба ашколн аворизии алоими попанчап дна беги ташкил меди^ад Беморонн мазкур ба 2 гуру^ чудо карда шуданд

Ба гуру\и якум (acocfi) 93 бемор дохил карда шуд Дар табобати комплекс™ ощо адамияш судбахши амагш 1}аррох,ии тармимиро ( бо мацсади бунед кардани пуст дилащ, дар ^аволии бащш! шпанка ) ва исшфодаи мавзеъии ма\пули 0,25% Уресуягонро нишон додаапд Чунин амали ^appo^i дар 28 бемор бачо оварда шуд, ки нати^аи цаноатбахш 85,3 фоизро ташкил медидад Дар 32 беморн ин гурух, усули спекггроскошгаи инфрасурхи зардобаи хун дар муоинаи комплекс!! имкон меди^ад, ки шающш гуногуни касалии оризии попанчап диабетй ташхнс гардида, ^амчуп усули назорати самаранокин муолича ва пешгуии натичаи беморй, истифода карда шавад

Ба гурухри дуюм (сан^иши) 90 бемор, ки бо усули аиъанавй табобат шудаанд, дохил карда шуд

Са^ифа-132 Накша-2 Чадвал-15 Акс-14 Адабиёт-240

SUMMARY

Nabiev M.Kh. - The modern approach on treatment of complicated forms of syndrome diabetic foots.

In a basis of the given research the results of clinical supervision and treatments 183 patients with the complicated forms of syndrome of diabetic foot

For comparison purposes of lesults of complex tieatment of the complicated forms of syndrome diabetic foot depending on used methods the patients were divided on two clinical groups In first, basic group, 93- patients have come, m which complex tieatment 0,25 7c of a solutions of the Uresult.in are included double stages surgical treatment in a combination with a local application Thus the importance of realization plastic operative is underlined with the puipose of cieation ol a high-grade skin covei in area of limb feet foi pieventive maintenance of development tiolic ulcers and saving of basic function The given operations are made at 28 patients with satisfactory lesult in 85,3 % cases In complex diagnostics 32 patients of this group for definition of vanous degrees and forms the method of Infrared spectroscopic was used, that can serve diagnostic criterion at definition of the forms of syndrome diabetic foot, and is an effective way allowing objectively to estimate a rate of spent theiapy Second, control group was made by 90- patients, with which the traditional treatment is earned out Pages-132 Scheme-2 Tables - 15 Pictures-14 References - 240

Подписано в печать 21,04,07 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз

Типография Министерства образования Республики Таджикистан г Душанбе 1-й проезд, ул Лахутиб

 
 

Оглавление диссертации Набиев, Музаффар Холназарович :: 2007 :: Душанбе

Список сокращенных слов

Введение

Глава I. Литературный обзор

1.1. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения синдрома диабетической стопы

1.2. Местное лечение при осложненных формах синдрома диабетической стопы

1.3. Применение ИК-спектроскопии в клинической медицине

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

Глава III. Результаты исследования и их обсуждение

3.1. Инфракрасная спектроскопия в комплексной диагностике синдрома диабетической стопы.

3.2.Результаты комплексного лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы.

3.3. Результаты местного лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы раствором Уресултана.

3.4.Исследование влияния БЛОК в комплексном лечении больных с осложненными формами СДС методом ИК-спектроскопии

3.5. Применения ИК-спектроскопии для контроля эффективности проводимого комплексного лечения при осложненных формах СДС

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Набиев, Музаффар Холназарович, автореферат

Актуальность темы. В последние десятилетия СД принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии. Показатель его распространенности каждые 10-15 лет удваивается. По данным ВОЗ, общая численность больных СД во всем мире в 2000 г. составила 160 млн. человек и предполагается, что к 2025 г. она превысит 350 млн. человек [1, 85,123]. Увеличение числа больных СД влечет за собой рост гнойно-некротических поражений нижних конечностей. Проблемы лечения таких больных далеки от разрешения. Своевременная диагностика и лечение трофических язв, гнойно-некротических процессов у больных СД позволили бы избежать распространения инфекции, приводящей к ампутации конечности и летальности [158].

Синдром диабетической стопы (СДС) - трактуется как одно из хронических осложнений сахарного диабета,- связанное с комплексом анатомо-функциональных изменений, приводящих к язвенно-некротическим поражениям стоп, вплоть до развития диабетической гангрены. Около 30-40% больных с СД имеют проблемы, связанные с патологическими изменениями стопы, а у 20 - 25% из них возникают гнойно-некротические поражения нижних конечностей [42,49,98,163]. В патогенезе развития этих изменений лежат полинейропатия, остеоартропатия и ангиопатия, на фоне которых развиваются различные гнойно-некротические процессы [27,201,207,232]. За последние годы практика показала, что успехи лечения больных с осложненными формами СДС . непосредственно зависят от ранней диагностики и целенаправленной комплексной терапии.

Результаты лечения больных с СДС также во многом зависят от выбора хирургических методов лечения и адекватной коррекции гипергликемии. Традиционно в этой ситуации производят санацию гнойного очага, малые хирургические вмешательства на стопе, некрэктомии и открытое ведение ран с применением различных средств, стимулирующих раневой процесс, а также з иммуномодуляторов, реокорректоров антибиотиков, на фоне дробного введения инсулина. Выбор лечебных мероприятий зависит от особенностей тканевых изменений в различные фазы раневого процесса. Учитывая особенности специфики течения раневого процесса у больных СД, которые характеризуются преобладанием некротических процессов, со склонностью к прогрессированию, замедленным очищением ран от некротических тканей [54,86,89], очень часто посредством только механической некрэктомии не представляется возможным одномоментное удаление всех некротических тканей в ране [54]. В таких случаях требуется длительное лечение с использованием медикаментозной некрэктомии ферментными препаратами. Однако в условиях ограниченной доступности и дороговизны этих препаратов актуальным становится поиск относительно недорогих и доступных средств отечественного производства. Одновременно у больных с ОФ СДС при этом возникает проблема стимуляции репаративных процессов в ране и борьбы с патогенной микрофлорой. В этом плане перспективным является применение 0,25% раствора Уресултана, который отличается дешевизной, простотой применения, ранозаживляющим и антимикробным действием

111,139.140,146].

В последние годы, благодаря внедрению в практику принципиально новых разработок с применением дифференцированной хирургической тактики, расширились возможности улучшения результатов лечения при осложненных формах СДС [3,8,10,11,18,28,29,36,41,42,49,67,89,133]. Но, несмотря на наметившийся прогресс в данном направлении, результаты лечения нельзя признать удовлетворительными, так как хирургическая инфекция продолжает оставатся одной из основных причин смерти у данного контингента больных [24,35,86,102]. Ампутации нижних конечностей, осуществляемые у больных СД, составляют 45-70% от всех ампутаций нетравматического происхождения [54,133,139,213,214,229,231,240]. Послеоперационная летальность при этом колеблется от 20 до 50%, а послеампутационная летальность в течение 5 лет после операции достигает 60-75% [191,197,212], а частота реампутаций составляет 50% случаев [181,236].

В связи с этим, проблемы разработки ранней диагностики, хирургической тактики и местного лечения ран, предупреждения осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств, снижения уровня инвалидизации при СДС остаются актуальными и недостаточно решенными.

Это обстоятельство определило необходимость поиска наиболее эффективных средств и методов равно как новых технологий и оригинальных концепций, касающихся ранней диагностики форм СДС на молекулярном уровне, каким является метод молекулярной спектроскопии, в частности ИКС, что помогает в разработке тактики лечения, в том числе хирургического, предупреждающих развитие повторных хирургических осложнений и способствующих снижению уровня инвалидизации и летальности. Вышеизложенное явилось обоснованием для настоящего исследования.

Цель исследования. Усовершенствование методов диагностики и лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы путем применения инфракрасной спектроскопии и оптимизированной хирургической тактики в сочетании с местным применением Уресултана.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи

1. Изучить возможности применения инфракрасной спектроскопии в ранней диагностике сосудисто-тканевых поражений при осложненных формах синдрома диабетической стопы.

2. Разработать по данным инфракрасной спектроскопии в комплексе с другими методами исследования оптимизированную хирургическую тактику осложненных форм синдрома диабетической стопы.

3. Изучить эффективность местного применения раствора Уресултана при осложненных формах синдрома диабетической стопы и оценить его клиническое значение.

4. Изучить результаты внутривенного лазерного облучения крови на фоне комплексного лечения синдрома диабетической стопы методом инфракрасной спектроскопии.

Научная новизна. Впервые получены ИК-спектры плазмы крови при различных формах синдрома диабетической стопы на основании отличия форм и интенсивности дуплетных полос поглощения с максимальной частотой в диапазоне 1540 и 1650 см"1, что может служить диагностическим критерием как для определения различных форм синдрома диабетической стопы (Положительное решение на патент №05000873 от 21.10.05.), так и для объективной оценки эффективности лечения на молекулярном уровне (Рац. предл. удостоверение №3113 Р-415, выданное ТГМУ от 28.10.05 г.). С целью профилактики трофических язв при ортопедической коррекции стопы разработаны методы свободной аутодермопластики, а также пластика местными тканями для создания полноценного кожного покрова у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы (Рац. предл. удостоверение №3020 Р- 235, выданное ТГМУ от 8.10.04 г.). Впервые изучены антимикробное, противовоспалительное и ранозаживляющее действия 0,25% раствора Уресултана при местном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы (Рац. предл. удостоверение №3029 Р- 244, выданное ТГМУ от 10.11.04 г.). Разработаны спектроскопические критерии оценки эффективности влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на плазму крови при лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы (Рац. предл. удостоверение №3108 Р- 410, выданное ТГМУ от 07.10.05 г.).

Практическая значимость. Разработан диагностический алгоритм с использованием метода инфракрасной спектроскопии, позволяющий более объективно определить формы синдрома диабетической стопы и оценить эффективность курса проводимой терапии. Определен оптимальный объем хирургической тактики в зависимости от формы и тяжести течения осложненных форм синдрома диабетической стопы, направленный на создание опороспособной культи. Разработанный алгоритм тактики хирургического лечения позволяет определить уровень ампутации, что значительно уменьшает частоту послеоперационных осложнений и реампутаций. Установлены показания к различным способам пластики раневых дефектов в зависимости от площади гнойно-некротических осложнений. Изучены возможности местного применения раствора Уресултана и внутривенного лазерного облучения крови при осложненных формах синдрома диабетической стопы и дана оценка их клинического значения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследования плазмы крови методом инфракрасной спектроскопии повышает эффективность диагностики различных форм синдрома диабетической стопы.

2. Разработанные методы исследования и способы операции позволяют осуществить дифференцированный подход в каждом случае в зависимости от тяжести как основного заболевания, так и при его осложнениях.

3. Трансметатарзальная ампутация стопы с последующей свободной аутодермопластикой и пластикой местными тканями являются методом выбора для профилактики трофических язв при последующей ортопедической коррекции стопы у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы.

4. 0,25% раствор Уресултана является препаратом выбора, обладающего антимикробным, противовоспалительным, ранозаживляющим действиями при местном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы.

5. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы улучшает патологические сдвиги в плазме крови, отмечаемые на ИК-спектрах.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику деятельности Центра эндокринной и гнойно-септической хирургии при хирургическом отделении ГКБ №3 и отделении эндокринной хирургии ГМЦ г. Душанбе.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 51-ой научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2003), на международной конференции «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» (Минск, 2004), 4-ом съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), 702-ом заседании Ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), на 54-ой научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2006).'

Публикации. По теме диссертации получено положительное решение на патент РТ, опубликовано 11 научных работ, получены 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и иллюстрирована 2 схемами, 6.рисунками, 15 таблицами, 14 фотографиями. Библиография включает 162 авторов стран СНГ и 78 - дальнего зарубежья.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные подходы в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы"

выводы

1. Разработанный способ диагностики различных форм синдрома диабетической стопы по инфракрасным спектрам плазмы крови позволяет контролировать течение сахарного диабета и его осложнений на ранних стадиях развития заболевания.

2. По данным инфракрасной спектроскопии показано, что при осложненных формах синдрома диабетической стопы органосохраняющие и функционально-щадящие оперативные вмешательства следует проводить после ликвидации воспалительного процесса, которая достигается комплексной консервативной терапией.

3. Данными инфракрасной спектроскопии подтверждено, что при нейропатической и смешанной формах синдрома диабетической стопы с преобладанием нейропатии трансметатарзальная ампутация с последующей свободной аутодермопластикой и пластикой местными тканями, является операцией выбора для профилактики трофических язв и порочной культи.

4. Результаты микробиологического, цитологического и клинического исследований свидетельствуют о выраженном антимикробном, противовоспалительном и ранозаживляющем эффекте 0,25% раствора Уресултана при осложненных формах синдрома диабетической стопы.

5. Использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексной терапии осложненных форм синдрома диабетической стопы является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения этой патологии.

6. Дистальные экономные ампутации и этапные некрэктомии в сочетании с комплексной этиопатогенетически обоснованной терапией при осложненных формах синдрома диабетической стопы способствуют снижению числа высоких ампутаций нижних конечностей на 8,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий нижних конечностей является обязательным компонентом диагностических мероприятий при синдроме диабетической стопы, позволяющим определить варианты течения диабетической ангиопатии.

2. Экспрессность, информативность данных ИК- спектроскопии плазмы крови, техническая ее простота, не требующая дорогостоящих химреактивов, позволяют рекомендовать ее для диагностики сахарного диабета и различных форм синдрома диабетической стопы.

3. Предложенные алгоритмы диагностики и тактики лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы позволют индивидуализировать хирургический подход при выборе уровня ампутации и способа пластики образовавшихся раневых дефектов.

4. Применение дистальных экономных ампутаций и этапных некрэктомий в сочетании с комплексной этиологически и патогенетически обоснованной терапией способствует созданию опороспособной культи, что позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы.

5. Для санации гнойного очага в комплексном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы во всех фазах раневого процесса, а также с целью предупреждения отторжения аутотрансплантата следует применять 0,25% раствор Уресултана.

6. Для объективизации прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности курса проводимой терапии целесообразным является применение метода инфракрасной спектроскопии у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Набиев, Музаффар Холназарович

1. Амбросимова О.С. Профилактика развития вторичных некрозов ран у больных сахарным диабетом П-го типа после малых операций на стопе. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Москва, 2006. - 23 с.

2. Анциферов М. Е., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Алгоритмы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы. //Лечащий врач. -1998.-№2.- с. 30-32.

3. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Дедов И.И. Синдром диабетической стопы //Сахарный диабет -М., 2/2001. С.-2-8

4. Антоненко И. В. Коррекция нарушенной тканевой гемодинамики в комплексном лечении диабетической ангионейропатии нижних конечностей, осложненной гнойной инфекцией. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Тюмень, 1999.-25 с.

5. Антоненко И. В., Мезенцев Г. Д., Гилян С. Л. и др. Лечебный алгоритм диабетической ангионейропатии нижних конечностей, осложненной гнойной инфекцией //Хирургия 2000. Диабетическая стопа: Тезисы конференции. -М., 2000. с. 482-484.

6. Арипов У.А., Асамов Р.Э., Джамалов С.И., Шукуров Б.И. Синдром « диабетической стопы», патогенетические подходы к лечению. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2001.- том 7, №4.- с. 115-121.

7. Асамов Р. Э., Джамилов С. И., Шукуров Б. И. Современная тактика лечения больных с «диабетической стопой» //Хирургия 2000. Диабетическая стопа: Тезисы конференции. - М., 2000. - с. 482-484

8. Астахова И. Н. Диагностические критерии в выборе метода оперативного лечения больных сахарным диабетом с гангреной пальцев стопы. //Вестник хирургии 2002.- № 2 с. 57-61.

9. Ю.Афанасьев А. Н., Гостищев В. К., Хохлов А. М. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии и гнойно-некротических поражений стоп //Раны и раневая инфекция: Материалы международной конференции. М., 1998.-с. 94-95

10. П.Байбеков И.М., Касымов А.Х., Козлов В.И. и др. Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии. Ташкент: Изд-во им. Ибн-Сины, 1991. -223с.

11. Балаболкин М. И., Газетов Б. М. Инфекция при диабете // Хирургия. 1984. -№1. с. 147-154.

12. Балаболкин М. И., Клебенова Е. М., Креминская В. М. Патогенез ангиопатии при сахарном диабете // Сахарный диабет 1999. - № 1. - с. 18-27.

13. Балацкий Е.Р., Ковальчук B.C. Особенности экзартикуляций пальцев у больных с синдромом диабетической стопы. //Материалы 20-го съезда хирургов Украины. Тернополь-2002. С. 455-457.

14. Бенсман В.М., Галенко- Ярошевский П.А., Мехта С.К., Триандафилов К.В. Предотвращение ампутаций конечностей у больных осложнением «диабетической стопы». // Хирургия.- 1999. №10,- с. 49-52.

15. Блаховский И.С., Инфракрасная спектроскопия в клинической лабораторной диагностике. Клин. Медицина. 1995.№1. с. 24-29.

16. Блатун Л. А., Ляпунов Н. А., Павлова М. В. и др. Новые эффективные препараты для местного лечения гнойных ран с анаэробной инфекцией. //Материалы международного конференции «Раны и раневая инфекция». -М., 1998.-с. 248-249.

17. Бойнигнова Е.С., Брызнова Е.Д., Мохов A.A. и др. Инфракрасная спектроскопия. Ленинград. 1975. С. 102.

18. Бородянский В. С., Остапенко А.Н. и др. Лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей. //Хирургия. 1990. №6. с. 108-109.

19. Богданович В. А. Сахарный диабет Н. Новгород, НГМА, 1998. 192 с.

20. Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Р.В. Бондарев и др. Лечение больных с осложненной диабетической стопой. //Материалы 20-го съезда хирургов Украины. Тернополь-2002. С. 433-435.

21. Бондарь Т. П., Козинец Г. И. Лабораторно клиническая диагностика сахарного диабета и его осложнений. МИА., М., 2003 - 87 с.

22. Брискин Б. С., Тартаковский Е. А., Гвоздев Н. А. и др. Лечение осложнений «диабетической стопы» //Хирургия. 1999. №10. - с. 53-56.

23. Брискин Б. С., Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф. и др. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы и их отражение в МКБ-10 и стандартах страховой медицины. //Хирургия. 2007. №1. - с. 49-54.

24. Бугайцов С. Г., Андронов Д.Ю., Гешемин С.А. Лазерная корреляционная спектроскопия плазмы крови в дифференциальной диагностике механической желтухи. //Материалы 1- съезда онкологов стран СНГ. 1996. С.227.

25. Булавкин В. П., Новикова И. А., Окулич В. К. Оценка эффективности антисептиков в комплексном лечении гнойных ран //Материалы первого Белорусского международного конгресса хирургов. Витебск. 1996.-е. 161-163.

26. Варшавский И. М., Шабалов Н. Я., Боклин А. А. Диабетическая стопа как инфекционная проблема //Мат. межд. конф. «Раны и раневая инфекция». -М. 1998.-е. 98-100.

27. Ветшев П.С., Харнас С.С., Лошенов В.Б., и др. Возможности совершенствования интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы.// Хирургия .2001. №12.-с.4-10.

28. Газетов Б. М., Калинин А. П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. М. Медицина. 1991. - 256 с.

29. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Лечение диабетической стопы в условиях стационара. //Тр. научно-практ. конф. «Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом». М., 1996. - с. 46-52.

30. Галстян Г. Р. Синдром диабетической стопы. //Новый мед. Журнал. 1998. -№ 3.-е. 21-23.

31. Гавриленко В. Г., Стадников А. Н., Есипов В. К., Митькин А. Ф. Применение окситоцина в комплексном лечении при гнойно-некротических поражениях стоп у больных с сахарным диабетом. // Вестник хирургии. 2000. -№ 3.-е. 59-63.

32. Гавриленко В. Г., Фадеев С. Б., Бухарин О. В. и др. Микробиологические особенности течения гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у больных сахарным диабетом. //Вестник хирургии. 2001. том 160. № 6. - с. 39-41ill

33. Гостищев В. К., Афанасьев А. Н., Хохлов А. М. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатией осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп. //Хирургия. 1999. №8. - с. 40-44.

34. Головкин В. А., Борищук В. А! Лекарственные формы с куриозином для местной терапии воспалительных заболеваний. Метод, рекомендации. Киев. 1999.-с. 4-6.

35. А. С. Гордецов, Е. Ф. Лукашкина, И. В. Винярская, В. В. Краснов. НЖМ. №2, с. 54-56, 2001.

36. Гольбрайх В. А., Старков С. В. Перспективы лечения больных с синдромом диабетической стопы. //Вестник хирургии. 2003. том 162. № 4. - с. 113-116.

37. Грекова Н. М., Лебедева Ю. В., Бордуновский В. Н. Способ улучшения результатов локальных операций по поводу гнойно-некротических заболеваний стопы при сахарном диабете. //Вестник хирургия. 2003. том 162. №5. с. 78-81.

38. Гуща А. Л., Тарасенко С. В., Федосеев А. В. Лечение острого эндотоксикоза у больных сахарным диабетом при хирургических заболеваниях, требующих неотложного вмешательства//Хирургия. 1998. - № 8. - с. 36-39.

39. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин A.B. и др. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп // Хирургия. 1998.- № 8. - с. 3639.

40. Дадвани С. А., Успенский JI. В., Лапчинский В. А. и др. Диагностика и лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей. //Хирургия. 1994. № 5.-с. 36-38.

41. Дадвани С.А., Харнас С.С., Чилингариди К.Е. и др. Лазерная аутофлюрецентная спектроскопия новый метод экспресс-диагностики в хирургии. //Хирургия 1999. №10.-с. 75-79.

42. Даценко Б. М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Киев: Здоровья. 1995.-383 с.

43. Дедов И.И, Анциферов М.Б, -Галстян Г.Р, Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. М.,Универсум Паблишинг.1998- 138 с.

44. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Верткина Н.В. и др. Роль дистальных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в лечении диабетической макроангиопатии. //Материалы 20-го съезда хирургов Украины. Тернополь-2002. С. 489- 491.

45. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Дибиров A.A. и др. Результаты хирургического лечения диабетической стопы у геронтологических больных. //Хирургия. 2006. № 9. с.46-48.

46. Древаль А. В., Савицкая К. Н., Бахарев И. В., Ничерова М. В. Опыт применения препарата «Куриозин» в лечении вялогранулирующих язв при синдроме диабетической стопы. //Хирургия 2000. Диабетическая стопа: тезисы конференции. - М. 2000. - с. 514-515.

47. Дыр да Н. И. Совершенствование терапии осложненной чесотки. Автореф. канд. мед. наук. Душанбе 2000. 21 с.

48. Ержанова Ш. А., Бунакова Е. А., Гамарник Е. Я., Лоховицкий С. В. Лечение больных с диабетической гнойной остеоартропатией. //Материалы, межд. конф. «Раны и раневая инфекция». М. 1998. - с. 106-107.

49. Ефимов А. С. Диабетическая ангиопатия. -М., Медицина. 1998. 288 с.

50. Измайлов Г. А., Терещенко В. Ю., Измайлов С. Г. и др. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом. //Хирургия. 1998. № 2. с.39-42.

51. Измайлов С. Г., Измайлов Г. А., Аверьяков М. Ю. И др. Препарат для местного лечения диабетических язв. //Хирургия 2000. Диабетическая стопа: Тезисы конференции. - М. 2000. - с. 524-525.

52. Каримов Ш. И., Бабаджанов Б. Д., Исламов М. С. и др. Оптимизация хирургических вмешательств при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом. //Хирургия. 2001; 9. 47-49.

53. Кахаров А. Н., Файзуллоев А. X. Применение бензойно и молочнокислой мази в комплексе лечения ран проктологическых больных. //Материалы Республ. науно-практ. конф. НИИ Профилактической медицины. Душанбе. 2001.-с. 162-166.

54. Казакова Л. В., Гордецов А. С., Лукушкина Е. Ф. Российский педиатрический журнал №4, 2004.

55. Кендалл Д. Прикладная инфракрасная спектроскопия. Москва. «Мир». 1970. 376 с. (Перевод с английского).

56. Кери П. Применение спектроскопии в биохимии. Москва. «Мир». 1985. -169 с. (Перевод с английского).

57. Кокобелян А.Р., Зигмантович 'Ю.М. Синдром диабетической стопы и атеросклероз артерий нижних конечностей.//Вестник хирургии 2006.-№ 3.-с. 74-78.

58. Коровин А. Я., Зорин В. В. Авикемян С. В., Долчитов Д. К. Оптимизация фармакотерапии декомпенсированной диабетической ишемии нижних конечностей. //Хирургия 2000. Диабетическая стопа: тезисы конференции. -М. 2000. - с.532-533.

59. Кривицкий Д. И., Шевнюк М. 'М., Мухин В. П. и др. Лечение гнойно-септических и гангренозных поражений нижних конечностей при сахарном диабете. //Клиническая хирургия 1987. № 7. с. 63-64.

60. Криворотенко В.М. Дистализация экономных ампутаций нижних конечностей при диабетической ангиопатии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Краснодар. 1996. 17 с.

61. Кривихин В. Т., Толстых П. И., Лебедько Е. В. и др. Хирургическая и консервативная тактика в лечении гнойно-некротических поражений конечностей у больных сахарным диабетом П-типа. //Материалы межд. конф. «Раны и раневая инфекция». М. 1998.-е. 117-119.

62. Крестьянская Т. В., Морозова А. М., Егупова В. Ю., Касицская Л. С. Применение системной энзимотерапии у больных сахарным диабетом. //Хирургия 2000. Диабетическая стопа: тезисы конференции. - М. 2000. -с.535-537.

63. Крутиков С.Н., Окулов В.И. Использование инфракрасной спектрофотометрии желчи для диагностики желчекаменной болезни и прогнозирования химического состава конкрементов. //Клиническая медицина. 1991. №2.- с. 78-79.

64. Кулешов Е. В., Кулешов С. Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания. -М.1996. 215 с.

65. Кулешов Е. В. Особенности клиники, диагностики и лечения «стопы диабетика». //Тр. науно-практ. конф. «Современные аспекты диагностики,лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом». М. 1996. - с. 138-143.

66. Кулешов Е. В. Принципы лечения хирургических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом. //Хирургия. 2001. - №7. - с. 34-38.

67. Кузин М. П., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция. М., Медицина. 1990.- 591 с.

68. Кулиев Р. А. Сравнительная оценка физических методов лечения гнойно-воспалительных поражений мягких тканей у больных сахарным диабетом. Автореф. дисс. докт. мед наук. Баку. 1992. 27 с.

69. Ландау М.А. Молекулярная природа отдельных физиологических процессов. Москва. 1985. С. 275.

70. Лобарский М.С., Шевела А.И., Шумков В.В. и др. Синдром диабетической стопы. Патогенетические подходы к лечению. //Рус. мед.журн.-2001; 24.1112-1115.

71. Ляпис М. А. Диагностика и лечение гнойных заболеваний мягких тканей при сахарном диабете. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 1991. - 47 с.

72. Мазовецкий А. Г., Беликов В. К. Сахарный диабет. М., Медицина. 1987. 284 с.

73. Маршова О. М. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1997.-24 с.

74. Магомедов С. Н. Комплексное хирургическое лечение инфицированных форм диабетической стопы. Автореф. дисс. докт. мед. наук.-М. 1999. 29 с.

75. Магомедов С. Н., Ермолов А. С., Брискин Б. С. и др. Вазопрастан в комплексном лечении критической ишемии диабетической стопой. //Врач. -1999.-№ 2.-с. 33-35.

76. Малашенко П. А., Варварин М. И., Денисенко Е. В. Комплексная терапия синдрома диабетической стопы. //Материалы второго конгресса Ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова. СПб. 1998. - с. 47.

77. Маркевич Ю. А., Сергиенко А. А., Горбачевская И. В. Использование а -липоевой кислоты в лечении больных с нейропатической формой диабетической стопы. //Хирургия 2000. Диабетиеская стопа: Тезисы конференции. - М. 2000. - с. 547-548.

78. Мехманов Ш. Применение УФО-аутокрови при комплексном лечении гнойно-некротических процессов у больных сахарным диабетом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ташкент. 1990. - 20 с. \

79. Международное соглашение по диабетической стопе. М., Берег. 2000. - 96 с.

80. Михальский В. В., Горюнов С. В., Семенцов И. А. Сулодексид в комплексной терапии синдрома диабетической стопы. //Сулодексид. Механизмы действия и опыт клинического применения. М. 2000. - с. 96100.

81. Морозов В. Г., Измайлов Г. А. и др. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стоп при сахарном диабете. //Хирургия. 1988. № 4. -с. 68-71.

82. Москаленко В. В. Прогнозирование и лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб. 1999. - 22 с.

83. Москвичева М. Г. Этапная система ведения пациентов с синдромом диабетической стопы. //Хирургия. 2000. Диабетическая стопа: Тезисы конференции. - М. 2000. - с. 550-551.

84. Московин С. В., Эффективности лазерной терапии. М НЛПЦ «Техника», 2003, 256 с.

85. Московии С. В., Азизов Г. А. Внутривенное лазерное облучение крови, М. НЛПЦ «Техника», 2003, 31 с.

86. Мунавварова У. М. Лечение и профилактика гнойно-некротических процессов при сахарном диабете с применением УФО-аутокрови и бензойной мази. Дисс. канд. мед. наук. Душанбе

87. Мустафаев Н.Р. Особенности регионарной гемолимфоциркуляции при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы и их коррекция. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Новосибирск 2004.- 20 с.

88. Нарчаев Ж. А., Рахмонов Н. К., Абдурахманов X. К. и др. Местное протеолитическое лечение диабетических гангрен нижних конечностей //Материалы межд. конф. «Раны и раневая инфекция». М. 1998. - с. 124125.

89. Новиков Ю. В., Борисов А. В., Староверов И. Н. и др. Комплексное лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей. //Материалы межд. конф. «Раны и раневая инфекция». М. 1998. - с. 127-128.

90. Носиров К.Н. Инфракрасная спектроскопия в комплексной диагностике желчнокаменной болезни иее осложнений. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Душанбе 2004.- 23 с.

91. Павлов Ю. И., Холопов И. О., Балтрушевич О. А., и др. Применение лазерной доплеровской флоуметрии у больных с синдромом диабетической стопы. //Методология флоуметрии. 1998. - с. 73-82.

92. Павлов Ю.И. Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Материалы 20-го съезда хирургов Украины. Тернополь-2002. С. 503-505.

93. Павлов Ю.И. Распространенность гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы и преимущества специализированной помощи.//Вестник хирургии 2005. Том 164, №5.-с. 19-22.

94. Песков О. Д. Коррекция мембранодеструктивных процессов в комплексном лечении гнойно-некротических заболеваний при сахарном диабете. Автореф. канд. мед. наук. Рязань. 1999. - 124 с.

95. Позин A.A., Коршунов Н.И. Неинвазивная диагностика поражения периферических сосудов у больных сахарным диабетом. //Клиническая медицина. 1991. № 2. -с. 53-55.

96. Полвонов Ш. Б. Оптимизация лечения гнойных ран аноректальной и крестцово-копчиковой областей применением Уресултана в комплексе с физическими методами. Дисс. канд. мед. наук. Душанбе 1999. с. 55-66.

97. Прохоров А. В., Дешневич в. С. Лечение влажной гангрены стопы у больных сахарным диабетом. //Хирургия. 1991. № 7 с. 11-14.

98. Прокудина М. В. Антибактериальная терапия в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва 1997. - 27 с.

99. Рахманов Р. К., Нарчаев Ж. А., Мурадов А. Ю., Сагатов М. М. Комплексное лечение диабетической стопы. //Материалы первого Белорусского межд. конгр. хирургов. Витебск. 1996. - с. 445-447.

100. Рахманов Р. К., Нарчаев Ж. А., Мурадов А. Ю. и др. Внутриартериальная антибактериальная терапия гнойно-некротических осложнений нижних конечностей при диабетической стопе. //Материалы межд. конф. «Раны и раневая инфекция». М. 1998. - с. 136-137.

101. Рахманов Р. К., Нарчаев Ж. А., Абдурахманов X. К. и др. Современные принципы лечения диабетической стопы. //Хирургия Узбекистана. 1999. -№2.-с. 72-75.

102. Рафибеков Д. С., Жолдашбеков Е. Ж., Жупусов Б. А. Комплексное лечение диабетической стопы //Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии». -СПб. 2001.-с. 164.

103. Самойлова В. К., Оболенская К. Д., Фрейдман И. С. и др. Изменения поверхности и активации циркулирующих лейкоцитов при аутотрансфузиях УФ-облученной крови. //Вестник хирургии. 1990. - № 6. - с. 99-105.

104. Сафаров Н. С. Сочетанная лазеротерапия в лечении и профилактике диабетических гнойно-некротических процессов нижних конечностей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Душанбе. 1999. - 22 с.

105. Салахов А.Д., Астахова И.Н. Способ экономных оперативных вмешательств и местного лечения ран, больных сахарным диабетом с некротическим поражением стопы. //Материалы 20-го съезда хирургов Украины. Тернополь-2002. С. 465-466.

106. Светухин А. М., Земляной А. Б., Пальцин А. А. и др. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы //Материалы межд. конф. «Раны и раневая инфекция». ~ М. 1998. с. 138139.

107. Светухин А. М., Амирасланов Ю.А., Земляной А. Б. и др. Особенности нарушений системы гемокоагуляции и их коррекция у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. //Хирургия. 2006. № 10 с. 30-34.

108. Селиверстов Д. В. Различные виды низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Рязань. 1992.-20 с.

109. Селиверстов Д. В., Рыбкин О. М., Чичкун А. Д. Использование комплексных мазевых фитоэкдилтерондов на различных основах длялечения трофических язв при сахарном диабете. //Хирургия. 2000. Диабетическая стопа: тезисы конференции. - М. 2000. - с. 585-586.

110. Семина Е. А. Лечение лазером гнойно-некротических осложнений нижних конечностей при диабетических ангиопатиях. //Материалы межд. конфер. «Новые достижения лазерной медицины».- Москва-С. Петербург, 1993, с. 530-531.

111. Системная энзимотерапия /Под ред. Мазурова В. И., Лила А. М., Стернина Ю. И. СПб.: Моби Дик. 1995.- 160 с.

112. Сопромадзе М. А. Комплексное лечение гнойно-воспалительных процессов мягких тканей и гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом. Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., 1995. 38 с.

113. Стручков В. И., Гостищев В. К. Хирургическая инфекция. М., Медицина. 1991. -514 с.

114. Староверов И. Н. Хирургическое лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ярославль 1999. -22 с.

115. Тимербулатов В.М., Каланов Р.Г., Астахова И.Н., Салахов А.Д. Оптимизация хирургического лечения больных сахарным диабетом с некротическим поражением стопы. //Материалы 20-го съезда хирургов Украины. Тернополь-2002. С. 467-468.

116. Токмакова А. Ю. Принципы местного лечения трофических язв стоп у больных сахарным диабетом //Сахарный диабет. 2001. - № 2. - с. 25-27.

117. Уоткинс П. Дж. Сахарный диабет (пер. с англ.). Москва, Санкт-Петербург «Издательство Биком» - «Невский проспект». 2000. - 92 с.

118. Федотов В.Д., Шнайдер X. Структура и динамика полимеров. Исследование методом ядерно-магнитный резонанс. Москва. 1992. С. 208.

119. А. М. Федунь, М. В. Кукош, А. С. Гордецов. Нижегородский Медицинский Журнал (НЖМ), №1, с. 60-65, 2002.

120. Ходжаев С. X., Шарипов М. К., Кенджаева И. А. Об антибактериальных свойствах различных концентрации препарата Уресултана в лабораторных условиях. //Материалы научно-практ. конф. «Осложнение уролитиаза у детей». Душанбе. 1996. - с.298-300.

121. Ходжаев С. X., Шарипов М. К. Применение нового химического препарата Уресултана для лечения гнойных ран у детей //Здравоохранение Таджикистана. 2000. - № 2. - с. 65-69.

122. Ходжаев С. X., Шарипов М. К. Применение Уресултана при лечении гнойных ран у детей. //Вестник Авиценны. 2000. - №3-4 - с. 48-51.

123. Хуршудян А. Г. Применение углекислотного и гелий-неонового лазеров в лечении гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете //Сахарный диабет. 1999. - № 2.

124. Чаленко В. В., Жилкина С. В., Постухова Н. К. и др. Влияние экстракорпоральной темокоррекции у больных в критических состояниях //Вестник хирургии. 2001. - том 160. № 3. - с. 55-59.

125. Чур Н. Н., Стасевич В. Н., Миклашевич Н. Н. Микробиология ран и антибактериальная терапия у больных с синдромом диабетической стопы. //Материалы Ii-конгресса Ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова СПб. 1998.-c.108.

126. Шарипов М. К. Применение Уресултана при лечении гнойных ран у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Душанбе. 2002 - 19 с.

127. Шодиев Э. Ф., Юсупова Ш. Ю. Роль регионарной лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении гнойно-септических осложнений сахарного диабета. //Здравоохранение Таджикистана. 1999. -№1-2. - с.78-80.

128. Шодиев Э. Ф., Юсупова Ш. Ю., Мирзоев Д. Б. и др. Лечение гнойно-септических осложнений сахарного диабета. //Материалы Ill-съезда хирургов Республики Таджикистан. Душанбе 2000. с. 109-110.

129. Шодиев Э. Ф., Юсупова Ш. Ю. Микробиологическая характеристика гнойно-септических осложнений сахарного диабета //49 научно-практическая конференция ТГМУ «Адаптация, стресс, здоровье». -Душанбе. 2001. - с.628-633.I

130. Шодиев Э. Ф. Регионарная лимфотропная медикаментозная терапия в комплексном лечении гнойно-септических осложнений сахарного диабета. Дисс. канд. мед. наук. Душанбе. 2002. с. 10-22.

131. Шор Н. А. Хирургическая тактика при диабетической аигиопатии нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями. //Хирургия. 2001; 6. 29-33.

132. Шукуров У.Н. Диагностика .и тактика хирургического лечения зоба Хошимото. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Душанбе- 1999. С. 21.

133. Шукуров Т.Ш., Кахаров А.Н., Зоиров П.Т. Перспективы применения ИК-спектроскопии в медицине. //Материалы 1-го конгресса мед.работников РТ «Медицина и здоровье». Душанбе. 1997. Том 2. С.224-227.

134. Шукуров Т. Исследование спектральных характеристик некоторых биосубстратов методом ИЕС- спектроскопии.- В кн. //Материалы науч. конф. посвященной 50- летию АН РТ. Душанбе. 200I.e. 82-85.

135. Т. Шукуров, Р. Д. Додобаев, 3. М. Назировна, X. X. Нуралиев. Док. АН РТ, Т. XLVIII, № 5-6, Душанбе. 2001. с. 65-70.

136. Шулутко A.M., Антропова Н.В., Крюгер Ю.А. NO-терапия у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей. //Хирургия 2004; 12: с43-46.

137. Элозо В. П., Славинский В. Г., Бенемен В. М., Мехта С. К. Экономно-ампутационные и органосохраняющие операции при осложненном синдроме диабетической стопы. //Материалы межд. конф. «Раны и раневая ирфекция». -М. 1998.-е. 147-149.

138. Юсупова Ш. Ю., Мунавварова У. М. Применение АУФОК в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете. //Материалы 49 научно-практ. конф. ТГМУ им. Абуали ибн Сино «Адаптация, стресс, здоровье». Душанбе. 2001. - с.644-649.

139. Юлдашев Н. Н. Лазерное облучение крови и иммуномодуляторов в комплексном лечении эндотоксикоза при хирургическом сепсисе. Дисс. канд. мед. наук. Душанбе. 2002. - 101 с.

140. Adler A. I., Boyko Е. J., Ahroni J. Н., Smith D. G. Lower-extremity amputation in diabetes. The independent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, foot ulcers. Diabetes care 1999; 22:7; 1029-1035.

141. Asburu A,K. Prokimal diabetic neuropathy// An, Neurol. 1997. М- с. 179-180.

142. Abstract of first world wound Healing Congress. September. 2000. Melburn. Australia.

143. Borreani В., Brizio L., Cianfanelli A. et al. Valutazione dell'atti vita del sulodexide nell'arteriopatia chronica periferica seleroateromatosa // Gazz. Med. it. Areh. Sci. Med. - 1993. - Vol 152. - p. 21-24.

144. Caputo G M, Cavanach PR, Vebrecht J C. Asesstmen and menegment of foot. 1994.- Sept/ 29. Р/854-860/

145. Coppack S. W., Watkins P. J. The natural history of diabetic femoral neuropaty //Quart. J. Med. 1991. - №79. -p.307-313.

146. Coppack S. Diabetic Med. 1997. - №14. - p. 67-74.

147. Crausaz F.M., Bour C. Le pied diabetique pathogen prevention treatment // Diabetes metabol. 1988. - Vol. 14, № 3. -P. 372-376.

148. Chantelau E., Spraul M., Sfamid M. Das sindrom des diabetisheh filpes //Deutsch. Med. Wschr. 1989/ - 114/ - p. 1034-1039.

149. Cflendra G. В., Raupp W., Brown K. R. Imipenem cilastatin treatment of lower extemity skin and soft tissue infections in diabetes // Scan. J. inf. Dis. -1997.-suppl. 52.-p. 15-19.

150. Davey P., Nathwani D. Seguential antibiotic therapy the right patient the right time and the right outcome. J. Infect., 1998. V. 37 (Suppl. 1). - p.37-44.

151. Dimitriadis E., Griffin M., Owens D. Et al. //Diabetologia. 1995. - №38. -p.1300-1306.

152. Del. Aguila M., Reiber B. //Diabetes Care. 1994. Vol. 17. №9. - p. 10501054.

153. Delpy D. T., Cope. M. Philos.- Trans. Royal Soc. Sen, B. 1997, 29,352 (1354), p. 649 659.

154. Eckman M. H., Greenfield S., Mackey W. C. et. al. Foot infections in diabetic patients. Decision and cost effectiveness analyses. YAMA. 1995. V. 273. № 9. -p. 712-720.

155. Faris J. The managment of the diabetic foot. London. 1982. - 2031 p.

156. Fernando D. S., Connor H., Bouldon A.d. M. The diabetic foot 1990 .//Deabet. Med. 1990. - V.8. - p. 82-85.

157. Flynn M. D. Saving the diabetic foot. J. R. Coil physicians Long 2000; 34: 3: 257-259.

158. Freeman G. J., Mackie K. M., Sare J. et al. Novel approach to the Management of the Diabetic foot: Metatarsal excision in the treatment of osteomyelitis. Eur.J. Vase. Endovasc, Surg. 2007. Vol 33. 217-219.

159. Gayle E. R. Epidemiology of the Diabetic foot. in the Diabetic foot. Mosby. Year Book. 1994. P. 1-15.

160. Griffiths G. D., Wieman T. D. The influence of renel function on diabetic foot ulceration. -Areh. Of surg., 1991. V. 125. №12. P.1567-1569.

161. Gutman M., Kaplan 0., Skorbic Y. et al. Gangrene of the lower limhs in diabetic patients. A malighaht complication.//Am. J. Surg. 1987. - vol. 54. №4. -p. 305-306.

162. Grayson M. //Infect. Dis. Clin, north. Am. 1995. - vol. 9, №1. - p. 143-161.

163. Ger R., Angus G., Seott P. Transmetatarsal amputation of the toe: an analytic study of ishemic complications. Clin. Anat. 1999; 12(6):407-411.

164. Hidaca H., Nacalima Y., Aoki T. et al. Clinical study of peripherial vascular disease in diabetis subject. Clinical picture and relation to risk factors for atherosclerpsis // J. Jap> diabet. Sos. 1989. - Vol. 32. - № 3. - p. 195-201.

165. Hermann R., Gleiter C. H., Niebeh g., Runs P. a- liponssaunre (Thioetsature) -aktueller Standrur enanti oselective pharmacocinetics bei Gesunden and Diabetikerh.//Diabetes and Stoffwechsel. 1996. - Bd. 3. - p. 5-11.

166. Heise H.M. and Kruse-Jarres J.D. -Multivariate determination of glucosae in whole blood by attenuated total reflection infrared spectroscopy, Anal. Chem. 1989, 61, p. 2009-2015.

167. International Consensus and Guidelines on the Diabetic foot. 15 december. -1997.

168. Jonson S., Lebehn F., Peterson L., Gerding D. //Clin, infect. Dis 1995. - Vol. 20 (suppl.2). - p. 289-299.

169. Kida Y., Kashivadi A., Kodama M. et al. Functional and life prognosis in diabetic with gangrene // J.Jap, diabet. Sos-1989. Vol. 32, № 5. -P. 300.

170. Kuruya T., Akanuma V., Akarama V., Vehata T. diabetes Res. Clin, praet. -1994. -№24.-p. 159-164.

171. Krone W., Kaermareruk P., Muller-Wieland D. The prostacyclin analogue hoprost and prostaglandin E, suppress sterol synthesis in freshly isolated human mononuclear Leucocytes //Biochim. Biophys. Acta. 1985. - Vol. 835. - p. 154157.

172. Lambe D. Ferguson K. Proceeding of the First international symposium on the Diabetic foot. Netherlands. 1991. - p. 83-97.

173. Laing R. The development and complicating of diabetic foot ulcer //Amer. J. Surg.- 1998.-Vol. 176. № 2 A (suppl). p. 11-19.

174. Larson J., Agardh C., Apelgvist J., Stenstorm A. Acta Orthop. Scanol., 1994. - V.65. № 4. - p.387-393.

175. Larsson J., Agardh C., Apeegvist J., Stenstrom A. // Foot Ankle Int. 1995. -Vol. 16, №2.-P. 69-74.

176. Lithner F. Proceedings of the First International Symposium on the Diabetic Foot, The Netherlands, 3-4 may, 1991. P 9-17.

177. Levin M. E. The diabetic foot. Angiologi. 1980. V. 31. № 6. - p. 375-385.

178. Levin M. E., O'Neal L. W. The diabetic foot. London. 1988. 350 p.

179. Levin S., Neagle C., Esterhai J., Wright D., Dolinlca M. Foot Ankle int., 1994.-V.15. №3. - p. 151-156.

180. Leeuw I. Proceedings of the First international Symposium on the Diabetic foot, The Netherlands. 3-u may. 1991. p. 3-8.

181. Malet P.F., Dabezies M.A., Huang G. Et al. Quantitative Infrared spectroscopy of common bile duct gallstones. Gastroenterology. 1988. Vol. 94. # 5. P. 1217-1221.

182. Manegment of Peripheral Arterial Disease Transatlantic intersociety Consensus. Eur. J. Vase Endo vase. Sur. 2000. 19 (Suppl A).

183. Misliwiec Y., Zarrycki W., Yonska M. et al. Diabetic foot an attempt at defining risk factor for amputation //Pol. Arch. Med.Wewn, 1997. - Vol.98, № 7. -P. 33-38.

184. Okunieff P., Zietmanu A. et al/ Lach of efficacy of water suppresed protau nucleon magnetic renocuse spectroscopy of plasma. Medipress. Vol. 6. No. 3., 1990. P.54.

185. Parnetti L., Mari D., Abate G. Vascular dementia italion sulodexid study. Clinical and biological results // Thromb. Res. 1997. - Vol. 87. №2. - p. 225233.

186. Petibois C., Rigalleau V., Anne Marie Melin et al. Clinical Chemistry 1999, 45 (9), p. 1530 - 1535

187. Pirarto J. Diabetes mellitus and it is degenerative complication: A protective study of 4400 patients observed between 1847 and 1973. //Diabetes Care. 1978. - Vol. 1. № 168-188. - p. 252-253.

188. Pinzur M., Smith D., Osterman H. Fott Ancle int. 1995. - Vol. 16. № 9. - p. 124-127.

189. Pollard J., Hamilton G.A., Rush S.M., Ford L.A. Mortality and morbidity after transmetarsal amputation: retrospective review of 101 cases. J. Foot Ankle Surg. 2006. Mar.Apr; 45(2):91-97.

190. RazR., MizonD. Clin. Infect. Dis. 1995. - Vol. 21. №l.-p. 194-195.

191. Ransberger K. Chronischl Enztzundungen. Systemiische Enzimtherapie als innovativ Behandlun - gsansats //Naturheilkund. Behandlugs meth. - 1995. - Bd. 4. -p. 5-8.

192. Recoraro R. E. The heeling diabetic ulcere maior cause for limb loss //Clinical and Editorial Repair: Normal and chronic Wounds New York: Wiley. Liss. Inc. 1991.-p. 27-43.

193. Riber P. K., Lipsky B. A., Gibbons G. W. The burden of diabetic foot ulcer //Amer. J. Surg. 1998. - Vol. 176 (Suppll). № 2A. - p. 5-10

194. Rosak C., Ziegler D. et al. Местная непереносимость а-липоевой кислоты при внутривенном введении.// Munchener Med. Wchenshaft. 1994. - №10. -s. 142-146.

195. Rosenblum В., Pomposell F., Giurini J., Gibbon. G. et al. Diabetes Care. -1994. Vol. 17. № 9. - p. 983-987.

196. Sadawa J., Shimizu K. et al. A sudu of twenty Four cases of diabetic gangrene // J. Jap. Diabet. Sos. - 1989. - Vol. 37. № 10. - p.742-744.

197. Salen M. Shenag. Michael J. A. Klebus. Daniel Vargo. How to help diabetic patients avoid amputations. Prevention and managgement off foot ulcer. -Postgraduate Med. 1994. V. 96. №5. p. 177-181.

198. Scheider D. S., Nardt T. K., Solel B. E. Attenuate fibrinolisis and accelerated atherogenesis in type II diabetic Patients. //Diabetes. 1993. - Vol. 42. № 1. - p. 1-7.

199. Schader B. Infrared and Raman spectroscopy, methods and applications. VCH, Weinheim, 1995.

200. Sims D. S., Cavanagh P. C., Uebrecht Y. S. Risk Factors in the Diabetic foot Recognition and Manogement //J. Am. Physical Therapy Ass. 1988. Vol. 68. № 12.-p. 1887-1901.

201. Seabrook G., Edmiston C., Schidt M. et al. // Surg. 1991. - Vol. 110. № 4. -p. 671-677.

202. Sen P., Louria D. B. Infectious complications in the elderly diabetic patient //Geriatric. 1983. - Vol. 38. № 2. - p. 63-72.

203. Sowell R. D., Mangel W.B., Kilcrewski C. J., Normigton J. M. Effect of podiatric medical care on rates of lower exdermity amputation in Medicare population. Am Podiatr Med. Assoc. 1999; 89; 6; 312-317.

204. Shuntelau A., Shprau M., Scmidt M. //Dtch Meel. Wschr. 1989. Vol. 114. -p. 1034-1039.

205. Steel D.L. Foundation of good ulcer care // Amer. J. Surg. 1998. - Vol. 176, № 2A. - P. 20-25.

206. Toursarkissian B., Agala M., Stefanidis D.et. al. Angiographic scoring of vascular occlusive disease in the diabetic foot: relevance to bypass graft patensy and limb salvage. J. Vase. Surg.2002; 35: 3: 494-500.

207. Tomas S.R., Percins J.M., Magee T.R., Galland R.B. Transmetarsal amputation: an 8 year experience. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2002. Jul; 84(4):291.

208. WHO Study croup on Diabetes Mellitus. Geneva. World Health Organisation. - 1985 (WHO Technical Report Series). № 727.

209. Winik A.I., Holland M.T., Le Beau J.M. et al. Diabetic neuropaties// Diabetic care. -1992. Vol. 15.-P.- 12

210. Witztum J.L. Role of modified lipoproteins in diabetic maesoangiopathy// diabetes. 1997. - Vol. 46, Suppl. 2. - P.112-114.

211. Yong M. J. et al. A multicentre, study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the UK hospital population // Diabetologia. 1993. - Vol. 36. - p. 154-159.

212. Zheng S.D., Tu A.T. Spectroscopic identification of gallstone. Appl. Spectrosc. 1986. Vol. 4, # 4/ p. 696-697.

213. Zheng S.D., Tu A.T. Raman spectroscopic identification of bilirubin type gallstones. Appl. Spectrosc. 1987. Vol. 40, p. 1099-1103.