Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Клинико-параклинические критерии диагностики абдоминального синдрома у детей

'I 13 КАП (-'•■ГОСШЙСКАЯ АКАДЫШ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОИШНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧВО-ДССтаОЕАТЕДЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПВДАТИМ

На правах рукописи

ДЯАМШИРОВ БОН1С АИООШЧ

Ктанико-параклиничзскиэ критерии диагностики абдоминального синдрома у детей

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992.

Работа выполнена в Кубанском медицинском институте имени Красной Армии

Научный руководитель доктор медицинских наук .профессор Л.М.ЮИАЛЬ Научные консультанты: доктор медицинских наук И.И.ХУДОЛЕй

кандидат медицинских наук И .В. НЕСТЕРОВА Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор Э.А.СТЕПАЮБ доктор медицинских наук,профессор А.И.ШИШКИН

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Зашита диссертации состоится "" *--199:? г. в /3 часов

/

на заседании спешализированного совета Д 001.24.01 в НИИ пэдиатрии Российской АМН/117296, г.Москва, Ломоносовский проспект 2/62/

С диссертацией мохво ознакомиться в библиотеки КИИ педиатрии Российской АМН.

Автореферат разослан " " 199Зу.

————— , /

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Р.Н.Рылеева

Актуальяостъ исследования Проблема дифференциальна диагностики острого абдоминального сяддрома у детей представляет научный и практический интерес для хирургов и педиатров. Это продиктовано в первую очередь потребностям практической медицины, так как выявление острого хирургического заболевания органов брюшной полости у ребенка из ряда инфекционных и соматических болезней, имеющих сходную симптоматику, представляет ежедневную и сложную задачу для врача стационара и поликлиники, гедицинсзого работника скорой помощи, участкового врача и фельдшера. Из числа детей с абдоминальным синдромом, направленных в приемное отделение хирургического стационара, оперируются в экстренном порядке только 10-30? сДоаецкий С.Я.,1985,1991; Ротков И. I..I988; Худолей И.И.,1990 и др.). Цена диагвестической ошибки в этой ситуации равна иногда жизни больного я почти всезда - осложнениям послеоперационного периода.

Разработка новых эффективных методов дифференциальной диагностики острого абдоминального синдрома на всегда сопровождается их широким внедрением, прежде всего, в силу недостаточной осиашенности городских и районных больниц. Клиническая диагностика, как таковая, редко является предметом научных исследований, чаше она составляет.обязательную преамбулу-параклинических методов. А между тем практический врач зачастую располагает только клиническими симптомами заболевания.

До сих пор в качестве наиболее распространенного лабораторного теста в диагностике "острого живота" остается традиционное исследование лейкограммы периферической крови. Б то же время известно, что показатели лейкограмш крови неадекватны степени воспаления и чаше свидетельствуют не о начале, а о разгаре патологического процесса (Симо-нян К.С., 1971; Захаров H.A. ,1975; Tode а ß-, \977 и др.). При инфекционных заболеваниях у детей определение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы дает 69$ ошибочно положительных и 25$ ошибочно отрицательных результатов (Правич И.Г., 1983; Marens Р. М.,1979 и др.).

Общеизвестны примеры, когда при отсутствии лейкоцитарной реакции кро

ви в червеобразном отростке находят грубые деструктивные изменения.

Из множества острых хирургических заболеваний, сопроводдакиихся абдоминальных синдромом, в практике хирургического стационара приоритетное значение имеет острый аппендицит, а его клинику чаае других симулирует острая респираторно-вирусная инфекция с абдоминальным синдромом и острый веспецифгческий мезаденит. Основные требования, предъявляемые к повкм методам дифференциальной диагностики острого абдоминального синдрома: простота, доступность исполнения, высокая информативность и краткий срок исподяения.

Б связи с етиы настоящее исследование направлено, во-первых на углубленное изучение клиники острого аппевдицита, острой респираторе о—виру спой инфекции с абдоминальный синдромом, острого неспецифического цевадевита с разработкой посредством математического анализа дифференциально-диагностической таблицы; во-вторых, па выработку наиболее рациональных сочетаний обпеклинических, цито-и икмунохамичес-ккх тестов с точке зрения их диагностической информативности.

Цель исследования - разработать комплекс дифференциал!,но-диагш стических тестоз при абдоминальном синдроме хирургической и нехирургической природы у детей.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Разработать с помоаью вычислительной техники систему оценки клинических симптомов абдоминального синдрома хирургического и нехирургического происхождения у детей с учетом их динамики через 12 часов, 24 часа и свыше 24 часов от начала заболевания.

2. Определить диагностическое значение лейкоцитарной реакции кроеи : ее производных при абдоминальном синдроме хирургического и нехирургического происхождения у детей.

3. Определить значение цито- и юллунохиыическкх тестов при дифферен

циэяьной диагностике абдоминального синдрома у детей. 4. Выявить связь клинической картины и данных лабораторных исследо->аний при абдоминальном синдроме у детей с обоснованием лечебно-ор-■анизационной тактики.

Научная новизна исследования Впервые на основании математичес-;ого анализа и использованием ЭВМ разработана система оценки клини-геских симптомов у детей с подозрением на острое хирургическое забо-[евание с учетом фактора времени, а также вероятности признака и его :илы.

Установлены варианты комбинаций цито- и иммунохимических тестов, >бладаюпшх наиболее высоким уровнем информативности (99$) при диффе-)енциальной диагностике абдоглнаяьного синдрома, вызванного катараль-шм или деструктавншл воспалением. Так сочетание повышенного НСТ-;еста, сниженного показателя активности миелопероксидазы и повышен-юго содержания циркулирующих иммунных комплексов указывает на деструктивное воспаление червеобразного отростка с точностью 99$.

Изменения лейкоцитарной реакции крови (тест "скрытого" лейкопи-?оза и градиент кононуклеары/гранулоциты) и показателя активности шелопероксидазы указывают с точностью до 94$ на хирургическую при-зоду абдоминального синдрома у детей.

При абдоминальном синдроме у детей разработаны объективные критерии, указывающие на необходимость экстренной операции, динамического ¡абвюдения в стационаре или консервативного лечения, при исключе-1ии острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Практическая ценность Разработанная система компьютерной оценки клинических признаков абдоминального синдрома в баллах с учетом фактора времени позволяет правильно определить лечебную тактику. При зумме баллов до 26 - целесообразно оперативное вмешательство, сумма Залдов от 27 до 30 предполагает динамическое наблюдение в стационаре а сумма быллов выше 31 свидетельствует в абсолютном большинстве слу-

чаев об отсутствии хирургической патологии органов брюшной полости у ребенка.

Использование предложенных комбинаций лабораторных тестов при дифференциальной диагностике абдоминального синдрома у детей позволяет уточнить глубину воспалительного процесса в органах брюшной полости п Быработать определенную тактику лечения.

Комплексная оценка клинических данных в баллах в сочетании с пс казатедями производных лейкоцитарной реакции, цито- и нммунохшгкчес-ких тестов позволяет дифференцировать катаральное в деструктивное воспаление в органах бршной полости с олибкой менее 1%, избежать диагностических озшбок у обследованных детей, снизить число необоснова! нкх отказов в госпитализации с 13,0 до 3,5% сократить сроки динамического нэблэдения в стационаре.

Разработанные клинико-лабораторные методы диагностики абдоминального синдрома у детей внедрены в хирургических и соматических отделениях Краснодарской краевой детской больницы, в городской клинической больнице скорой медицинской помощи (г.Краснодар), в детской городской больнице № 20(Носта) па базе клиники ургентной хирургии К21 педиатрии Российской А},'Д.

По материалам диссертации в Кубанском медицинском институте за регистрированы 2 рационализаторских предложения. Подана заявка на изобретение "Метод дифференциальной диагностики абдоминального синдрома у детей".

Материалы исследования использованы при подготовке приказа отдела здравоохранения Краснодарского крайисполкома от 06.II.1986 г. £692 "О ходе выполнения приказа Ш СССР К 320 "О мерах по дальнейшему усовершенствованию хирургической помоии детям в СССР у.1984)" и и£ Дотационного писька В 740-60.К от 15.05.1990 г. "О совершенствован! неотдокной хирургической помощи детям с острым аппендицитом".

Материалы исследования обсуждены на заседаниях Краснодарского краевого научно-медицинского общества хирургов (1990, 19е1! г.г.), научно-практических конференциях хирургов, детских хирургов и педиатров Краснодарского края (г.г.Анапа, 1983, Краснодар,1987,1590). Материалы диссертации доложены и обсузлены па практической конференции в клинике ургентной хирургии ИК1 педиатрии Российской АШ 1г.Москва,1992).

Предложенные методы дифференциальной клинико-лабораторной диагностики абдоминального синдрома у детей рекомендуется использовать в хирургических и соматических отделениях детских больниц.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена 174 страницах, из них 154 страниц основного машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами п30 рисунками. Работа состоит из вбедо-ния, 7 глав, заключения,выводов,практических рекомендаций, списка использованной литературы,внлячавщего 489 источников, из екх 14В зарубежных авторов. В диссертации имеется 6 прилозекиЛ.

КАТЕН1АЛЫ И ШОДЖА ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация проведения исследования, использованные в ходе его методики и объем клинического материала схематически представлены па рис.1.

Комплексная кликико-лабороторнов и организационное исследование проведено в Краснодарском Центре детской хирургии па базе кафедры детской хирургии Кубанского государственного медицинского института имени Красной Армии (руков.Центра - проф.Тараканов З.А.).

Единица ЕаблЕденяя - ребенок до 14 лет включительно, обратившийся в приемное отделение по поводу бола в животе и получиБтпЗ отказ з госпитализации или находившийся в детском хирургическом отделении о острым аппендицитом СОЛ), острой роспираторно-вирусно?. $еад:«Д (О ГЕИ) с абдошпапышм синдромом, острил не специфическом гэз-адентом СОШЛ). При рассмотрении группы больных с ОА выделены подгруп-

Цель исследования

Направления исследования

Разработка и внедрение кокшлекса дифференциально-диагностических тестов у детег. при абдоминальном синдроме хирургической и нехирургической при роль'

Углубленный анализ клинических симптомов с использованием ЭВМ и выработкой таблиц дифференциальной диагностика

Выработка рациональных сочетаний обшеглиничееких,цитохимических, иммтнохшнческих лабораторных тес-тое для дифференциальной диагностики

Кликико-лабораторно-статнсти-ческое подтверждение диагностической информативности порченных данных

Лабораторные тестк|

Тактические ситуации^

«о

83

205 набл.

оймо вэ схаа о К 1=1X3 И

о ы

5 Ь ®

17" Я О

е&Л

60 . набл.

г о

о о и ы

89 ~ набл.

г а

о о я к

1200 набл.

¿а -5

ОС —

я'4 2

о о

{¡Л го

Н Я 2- ■8

СО ^ Я

3 N о

3 »

278 278

кзбл набл

278 набл.

278 набл.

о о 3 о н о

около Б00 .

набл.

Зо

г18 Б «

я о к я А <о

I

400 набл.

х о

а

о о

400 набл.

X О ?!

38!

200 набл.

Методы обработки информации на дКА

- Диагностическая точность признака

- Анализ сопряженности призна-

- ¿искриминантный анализ

- иошэговкй регрессионный анализ

- Метод экспертных оценок

Разработка рекомендаций дифференциально-диагностического характера при-абдоминальном синдроме хирургической и нехирургвческой природы у детей

В*

п о

Рис. I СХЕМА. ОРГАНИЗАЦИИ, МЕТОДИКИ, ОБЬША ИЗ СЛЕДОВАНИЯ

пы детей с катаральной его формой (КА), деструктивной (ДЧ), включавшей фдегманозную и гангренозную, а также с деструктивным аппендицитом, осложнившимся перитонитом (ДАЛ).

Лабораторная часть работы включала тесты, в том числе и разработанный автором градиент мононуклеары/гранулоциты (М/Г) и модифицированный тест "скрытого" лейкоцитоза (СЛ) в сравнении с общеизвестными данными анализа периферической крови. Кроме того использованы цитохимические тесты выявления микробвдидной системы грану-лоцито:

- показатель активности миелопероксидазн (Ш) по методике (\.SaiOt ИАфа928);

- показатель активности неферментных квтионных белков (НКБ) по методике Пигаревского В.Е.(1978);

- тест восстановленного нитросиннего тетразолия (НСТ), выполненной

по методике fkrn B-He£ot.(I968) в модификации Нестеровой И.Е.(1980);

- показатель циркулирующих иммунных комплексов (ВДК) плазмы крови по методике / ftlqeon М., Laver М, Bach 1, /?с2гс7.(1977).

Лабораторные исследования частично выполнены в ЦНИИ Кубанского медицинского института им.Красной Армии (зав.лабораторией кзэд. мед.наук Нестерова И.В.). Остальные лабораторные данные получены в клинических лабораториях базовых -учреждений при непосредственном участии автора исследования.

Математическая обработка информации и построение графиков осуществлялась на кафедре генетики Кубанского государственного университета на ПсЩ "ИСКРА" 1030 IIC с помощью интегрированного пакета SlO-iyraphlCS при методической помощи сотрудников кафедры Радецного В .П. и Тюрина В.В.

Экспертная оценка качества медицинской поколи детям с абдоминальным синдромом проведена сотрудником кафедры детской хирургии

Кубанского медицинского института,доктором медицинских наук Худодей И.И. с участием автора.

СОДЕШШЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее комплексное исследование направлено на совершенствование дифференциальной диагностики абдоминального синдрома хирургической и нехирургической природы у детей.

Характерной особенностью работы является то,что анализ клинических симптомов абдоминального синдрома у детой при различных морфологических формах острого аппендицита (ОА), острой респираторно-вир сной инфекции (ОРВИ) с абдоминальным синдромом и острым неспецифическом мезадените (ОЕМ) проведен с учетом динамики развития заболевания с объективизацией данных в Биде числовых значений, ато стало еозмок-ным только благодаря использованию математического анализа имеющейся информации. По специальной программе, составленной математиками и кпи нацистами,анализированы данные по 18 признакам в каждой нозологической форме. Бри этом каждый признак имел несколько характеристик, отражающих различные варианты клинического течения - всего 81 вариант. На этапе предварительной обработки данных ИБ большого количества общеизвестных симптомов,встречаюсихся при заболеваниях хирургического и нехирургического профиля,были изъяты те,которые не могли быть использованы для дифференциально-диагностических целей. Таким образом из 81 варианта симптомов при обработке на ЭВМ,остались только 35.

Особую ценность анализу клинической картины придало то обстоятельство,что диагностическая точность симптома рассматривалась при том или ином заболевании (форме) не только вообше.а в динамике его развития в трех временных периодах: в первые 12 часов болезни,от 12 часов до суток и в последующие часы после суток.

Практический выход такой обработки информации состоял в следую тем: определялась диагностическая точность отдельных симптомов,выра-

женная в процентах для трех временных периодов; по сценке симптомов в баллах избиралась оптимальная тактика для данной ситуации. Допускались следующие тактические варианты: немедленная операция, диагностическое наблюдение в условиях стационара и исключение острой хирургической патологии.

Так симптом рвоты у детей с абдоминальным синдромом в первые 12 часов болезни свидетельствует с точностью 66,6$ о деструктивном воспалении против 26,8$ когда он отмечается при ОРБИ и ОШ. В период от 12 до 24 часов абдоминального синдрома эта тенденция усиливается, симптом с точностью 78,8$ против 26,1$ свидетельствовал о деструктивном аппендиците. При катаральном воспалении этот признак отмечается в убывающих значениях по мере развития заболевания: в первые 12 часов - 3,2$; в период от 12 до 24 часов - 5,4$; свшо 24 часов - 0%.

Для практических целей диагностики в амбулаторных и стационарных условиях разработана таблица оценки клинической картины абдоминального синдрома в баллах (по трехбальнол системе) с учетом времени от начала воспаления (болезни) и степени воспаления (табл.1). Отличительной чертой таблицы является то,что сумма баллов,при которой вырабатывается определенная лечебно-диагностическая тактика, не меняется в зависимости от длительности абдоминального синдрома. Если сумма баллов составляет 26 - предполагает оперативное вмешательство,при сумме баллов от 27 до 30 - целесообразна выжидательная тактика с динамическим наблюдением в стационаре и если болыге этого значения - речь идет в абсолютном больтинстве случаев о нехирургической патологии.

В первые 12 часов в группе детей с деструктивным воспалением в 77$ случаев правильный диагноз поставлен па основании оценки клиники в баллах. Это составило 25$ из числа всех поступивших в стационар детей с абдоминальным синдромом. В то же время оперированы и 4$ детей с катаральным воспалением,что составило 2,5$ от того же

- II - Таблица I

Оценка клинической картины абдоминального синдрома у детей в баллах с учетом времени от начала заболевания и степени воспаления

Симптомы

Бремя от начала заболевания до 12 часов 12-24 часа свыше 24 час.

есть нет

есть кет

^рактер оо ли

постоянная.усиливаютаяся I

периодическая I

схваткообразная I

ношая I

интенсивность боли

слабая I

умеренная I

сильная I

Локализация боли

мезагастрий 2

правая подвздошная область О

есть

нет

левая подвздоиная область околопупочная область по ходу толстого кишечника пузырная область разлитая Рвота есть

Температура до 37,5 выше 37,5

Катаральные воспаления носоглотки есть

Локализованная болезненность правая подвздошная область О девая подаздоиная область I околопупочная область 2 по ходу брукейки 2

пузырная область I

по ходу толстого кидечника 2 Интенсивность локализованной болезненности слабая 2

умеренная I

сильная О

Участие брюлкой станки в акте дыхания

да

местная ригидность Симптом Щеткина-Блюмберга Симптом Филатова Симптом Клейна Симптом Штернберга Симптом Ткаченко

Пальцевое исследование прямой килки

I

I I I

1

2 I I

2 I и

0

1 I

0

1

1

0

2

1

0

2

1

0

2

1 I О

2 I

0

1

2 О

I I I I I I

0 0 £ 0 0 £ п и 0 £

I 2

0 2 и I 2

I I 1 2 I О Ь

I 2 I 2 I 2

I 1 I 2 I I

0 0 0 0 0 I

I

I

О

2

числа госпитализированных детей.

В группе наблщдаемых детей с сомнительной клиникой оказалось 22% с деструктивным воспалением и 16,8;» о катаральным воспалением • (соответственно 12$ и 10,5$ всех госпитализированных детей).

Почти половину больных,из числа госпитализированных,исходя из оценки клиники в баллах,можно было отпускать домой,как не имеших острой хирургической патологии. Однако в этой группе больных оказалось 1,2% детей с деструктивным воспалением.

Одновременно следует отметить,что клиническая диагностика по мере развития абдоминального синдрома усложняется. Это отчетливо прослеживается в динамике диагностических ошибок при деструктивном аппендиците у детей (рис.2).

Таким образом,клинический раздел работы показал,что даже на основании углубленного изучения анамнеза и клинической картины заболевания в динамике,врач не застрахован от диагностических ошибок,а подсчет общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы при абдоминальном синдроме,также может быть неинформативным (Захаров н.Д.,1576; Аманов Г., 1981; Во*-ег П. е{ а1, \Ш] ЭозиЬ 2. (± а1.,191б;

В связи с этим,в настоящей работе с цепьв уточнения диагноза был использован ряд лабораторных тестов и их сочетаний. Использовались производные лейкоцитарной реакции крови - индекс Кальф-Капифа, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов (Н/Л), предложенный нами градиент мононуклеары/гранулоцитн (МД), а также цито- и иммунохими-ческие тесты: показатель активности миелопероксидазы (МП), неферментных катионных белков (НКБ), НСТ - тест, показатель содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

При разработке градиента М/Г за основу взято положение,что лимфоциты,моноциты и плазматические клетки являются представителями одного ряда - мононуклеарного. Поэтому возможно их объединение.

%

/

J_I_I_I_I_I_I_I_I.

Рис. 2 диагностические ошбки в группе детей с деструктивным воспалением в зависимости от длительного острого абдоминального синдрома (по клинической картине)

для того,чтобы сравнить с другой группой - гранулоциташ. В отличие от показателя Н/Л, градиент МД учитывает количественные изменения моноцитов и появление в фор;луле периферической крови плазматических плеток. По сравнению с индксом Кальф-Калифа предложенный градиент значительно проие в исчислении.

Изменения градиента ИД у детей с абдоминальным синдромом представлены на рис.3. Из рисунка следует очевидность различий между показателе;,1 при деструктивном (5,6) и катаральном воспалении (1-4).

Проведенное сравнение диагностической точности показателей Кальф-Калифа, н/Л п М/Г посредством исчисления процента совпадения верифицированного операцией диагноза (табл.2) показывает преимущество показателя МД в диагностике степевл воспаления в брюшной полости.

4 Таблица 2.

Диагностическая точность показателей Кальф-Калифа, соотношения Н/Л, градиента М/Г при ОШI с абдоминальным синдромом, остром неспецифаческои мазадв-ните и различных морфологических формах острого аппендицита у детей (%).

показатель заболевания : Кальф-Калифа: • р Н/Л I МД t

Острая респиратор-вирусная 47,4 51,6 76,6

инфекция

Острый неспецифпческий 48,8 64,7 80,3

мезаденит

Острый катаральный аппендицит 44,4 53,1 78,14

Острый деструктивный 55,84 72,6 88,24

аппендицит '

Острый аппендицит 78,13 80,43 91,11

с перитонитом

Сочетание низкого показателя МД и высокого лейкоцитоза при отсутствии явных признаков респираторной инфекции в первые 8 часов заболевания почти всегда свидетельствуют о деструктивном процессе в

Условные единицы

1.2

0. 9

0.6

0.3

1 2 3 4 5 6

нозологические формы

1 - Контрольная груша детей

2 - Острая респираторно-вирусная инфекция

3 - Острый неспецифический мезаденит

4 - Острый катаральный аппендицит

5 - Острый деструктивный аппендицит

6 - Деструктивный аппендицит с перитонитом

Рис. 3 Изменение показателя нопонуклеары-гранулоциты (М/Г) у детей при заболеваниях, сопровождающихся острым абдоминальным синдромом

брюшной полости при наличии соответствующей клинической картины.

Другим лабораторным критерием диагностики абдоминального синдрома был модифицированный наш тест "скрытого" лейкоцитоза. Суть теста заключалась в исследовании количества лейкоцитов периферической крови до и после внутривенного введения 10$ раствора поваренной сопи. Метод используется в дифференциальной диагностике заболеваний бактериальной и небактериальной этиологии. При бактериальной инфекции после введения 10$ раствора поваренной соли исходное количество лейкоцитов увеличивается, при отсутствии таковой - уменьлается или остается на прежнем уровне.

Нами 10$ раствор поваренной соли вводился внутривенно не стандартно, как это рекомендовано у взрослых в количестве 20 мл, а в зависимости от возраста и массы тела ребенка. До 7-летнего возраста расчет необходимого количества 10$ раствора поваренной соли проводили по формуле:

Возраст в годах*1,0 + 0,1*массу тела ребенка У детей от 8 до 14 лет ш использовали дозу в 10 мл, так как при увеличении дозы возможны вегетативные расстройства и гемолиз эритроцитов различной степени выраженности.

В результате проведенного исследования было установлено, что у детей с катаральным воспалением (0ЕЕИ,0Ш,КА) показатель "скрытого" лейкоцитоза (СЛ) падает по сравнению с исходными данными, а при деструктивном воспалении возрастает (рис.4). При этом выявлена одна подробность, при перитоните аппендикулярной этилогии протекающей с высокой интоксикацией, возрастание СЛ меньие у части больных (23,2$), чем при деструктивном аппендиците. Возможно это объясняется тем, что сильная антигенная стимуляция организма при перитоните приводит к значительному связыванию лейкоцитов иммунными комплексами на эндотелии сосудов и депрессивному воздействии последних на диф-г;ерекцировку и выход лейкоцитов из костно-козгового канала.

Ю9 г/а 1.8

1.6 1 . 4

1

0. 8 а. 6

с. 4

о. г в

-3. л

-0.4 -0. 6 -а. о

У/

хп

ГУУ,

/

' \ , /Ч

нозологические с£ормы

1 - Контрольная группа детой

2 - Острая распираторпэ-Епруспая инфекция

3 - Острый неспецифическый мезадегит

4 - Острый катаральпкй аппендицит

5 - Острый деструктивный аппендицит

6 - Деструктивный аппопдицит с перитонитом

Рис.4 Показатель теста выявления скрытого лейкоцитоза у детей с острым абдоминальным синдромом

/

/

Дискриминантный анализ данных К/Г и СЛ на предает дифференциально-диагностической точности при катаральном и деструктивном воспалении показал,что ял один из этих показателей не может претендовать на приемлемую диагностическую точность отдельно. Вместе с тем показатели 1.1/Г и СЛ дают лучшие показатели диагностической точности по сравнении с общепринятыми показателями лейкоцитарной реакция крови, а сочетание этих показателей с одним из цитохимических тестов значительно поЕняает диагностические возможности данных показателей,

С целью улучшения дифференциальной диагностики острого абдоминального синдрома изучены показатели цпто- и иммукохимических показателей при остром аппецдицато,острой респираторно-варуеной инфекции с абдоминальным синдромом п остром неспецифическом мезадените. Исследовались показатели активности миоаопероксидазы (Ш), нефер-ментяых ¿атионных белков (НКБ), НСТ - теста, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Сднофакторннй анализ показателей микробицидной систеш грапу-сщитов (!Я1,ЕКБ,НСТ-теста) и ЦИК установил статистически достоверные отличия значений зтих тестов црл рассматриваемых заболеваниях. В то же время при разделении материала Еа группу деструктивного д катарального воспаления,которая лежит в основе отбора больных для операции ни сдан показатель отдельно не может точно дифференцировать степень Еоспаления.

Повышение точности дифференциальной диагностики абдоминального синдрома может быть достигнуто при многофакторном анализе.Высокое диагностическое значение тлеет использование всех шести показателей. Однако такой подход слозен для пнедрения с повседневную работу практических лечебных учреядений. Анализируя полученные результаты методом попагового регрессивного анализа определены различные сочетания лабораторных показателей,которые имеют наиболее высокую диагностическую ценность в плане практического применения: 1.МГ,СЛ и

МП с точностью дифференциальной диагностики катарального и деструктивного воспаления до 94£ (табл.3); 2. М/Г,Ш,ЩК с точностью диагностики до 98£ (табл.4); 3. НСТ-тест,МП,ЩК и НСТ-тест, МП и НКБ с точностью дифференциальной диагностики до 99$ (табл.5,6).

Таблица 3

Диагностические значения результатов исследования С1,М/Г,Ш при различных формах воспаления

' Условная форма : воспаления Показатели

■ Ю9 г/л М/1 усл. ед. М11 : усл. ед. :

:Боспаление отсутствует (контроль) :Катарадьвая .Форш не определена :Двструктивная 0,525^0,099 снижение нет динамики повышение 0,609^0,038 от 0,6 и выше от 0,3 до 0,5 от 0,29 и ниже ' 2,117^0,021 : от 1,9 и вше от 1,7 до 1,8 ! от 1,6 и ниже

Таблица 4 Диагностические значения результатов исследования М/Т,Ш,ВДК при различных формах воспаления

: Условная форма : воспаления Показатели

И/1' усл. ед. Ш усл. ед. ВДК усл. ед.

:Воспаление отсутствует (контроль) •Катаральная .Форма не опреде-.пена :Деструктивная 0,609-0,038 от 0,6 И ВЫЛК от 0,3 до 0,5 от 0,29 и низ 2,117^0,021 от 1,9 и выае от 1,7 до 1,8 1е от 1,6 и ниже 48,889^3,128 до 80 от 80 до ПО свыпе 110

Таблица &

Диагностические значения результатов исследования НСТ-таста МИ,ЭДК при различных фор:,ах воспаления

: Условная форма : воспаления Показатели

НСТ-тест % поштз. клеток Ш усл. ед. : ЩК : усл. ед.

"Воспалетае отсутствует .Катаральная /5орма не определена :Деструптивная 10,815+0,636 до 24 от 25 до 35 свыше 36 2,117+ 0,021 свызе 1,9 от 1,7 до 1,8 пизе 1,6 ! 48,889+ 3,128 ! До 80 : от 80 до ПО : свызе 110

Таблица 6 Диагностические значения результатов исследования НСТ-теста,!.® и ЕКБ при различных формах воспаления

: Условная форма : воспаления Показатели

НСТ-тест % позит.клеток ¡11 усл. ед. НКБ усл. ед.

.Воспаление отсутствует (контроль) :Катаральная :<горма не определена .Деструктивная 10,815- 0,636 до 24 от 25 до 35 свыше 36 2,117^0,021 евьгее 1,9 от 1,7 до Г,8 тле 1,6 1,536- 0,031 свызе 1,6 от 1,3 до 1,6 ниже 1,3

При этом следует отметить,что в приведенных таблицах (3-6) наибольшее весовое зпаченле тлеют показатели ?ЛП и НСТ-теста. В случае если диагноз остается неясным п неопределена достаточно четко дальнейшая тактика,повторное определен;« этих тестов каадие 2-4 часа млеет больлое диагностическое значение.

'Таким образом лабораторная часть исследования предусматривала Еыработку наиболее результативных в диагностическом отношении сочетаний, используя для этого простые и сложные лабораторные тесты. Однако эти лабораторные тесты не могут установить точный топический диагноз или локализовать деструктивный процесс. И только в сочетании с анамнезом и клинической картиной заболевания,особенно, выработанной наш системой оценки клинических симптомов в динамике,можно с достаточной долей вероятности предположить характер процесса и его локализацию.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная система бальной оценки клинических проявлений абдоминального синдрома у детей позволяет дифференцировать характер патологического процесса в брюлной полости и определить наличие деструктивного процесса (воспаление) в первые 12 часов болезни с точностью до 7755, а через 24 часа - с точностью до 82$.

2. Определенна числа лейкоцитов и гейкоцитарной формулы периферической крови дает возможность установить причину абдоминального синдрома только у части больных детей, больэое диагностическое значение имеет тест "скрытого" лейкоцитоза и градиннт мононуклеары/гранулоцита-М/Г. Сочетание этих тестов с определением активности миелоперокси-дозы обеспечивает высокий (до 94$) диагностический результат..

3. Дополнительными критериями при дифференциальной диагностике абдоминального синдрома у детей являются пито- е щялунохимические показатели крови. 11рз этом наибольшей информативностью обладают сочетания значений HCT-теста и активности миелопероксадазы с показателями неферментных катионных белков и циркулирующих иммунных копмлексов (диагностическая точность - 99$).

4. Внедрение бальной оценки клинической картины в сочетании с предложенными комплексами лабораторных тестов позволило обосновать вы-

dop оптимальной лечебно-организационной тактики при абдоминальном сивдроке у детей,позволило избежать диагностических ошибок среди обследованных больных, снизить число необоснованных отказов в госпитализации с 13,0 до 3,5$, сократить сроки динамического наблюдения за больным в стационаре.

ПИШИЧЕСКИВ РЕКСМВВДАВДИ

1. Совершенствование неотложной хирургической помогай детям с абдоминальным синдромом предусматривает использование:

- клинических признаков абдоминального синдрома путем оценки их в баллах с учетом времени от начала заболевания;

- производных лейкоцитарной реакции крови - "тает" скрытого" лейкоцитоза и градиент мононуклеары/гранулоцитн;

- в сомнительных случаях, вдто- и иммунохимических тестов в сочетании с производными лейкоцитарной реакции в одном из четырех вариантов.

2. С целью обоснования яечебно-организациокной тактики у детей о абдоминальным синдромом рекомендуется применять суммарную оценку кхиеи-ческой картины в баллах и комплексы лабораторных тестов для выделения, трех груш больных:

- имеющих абсолютные показания к экстренному оперативному вмежтедь-ству по поводу острого хирургического заболевания;

- нуждающихся в стационарном динамической наблпдении за развитием заболевания;

- не нуждающихся в операции и, возможно, в госпитализации в хирургический стационар.

сииоок научных работ,опубликованных ш таш ДИССЕРТАЦИИ

1. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и инфекционных габо даваний у детей // Хирургическая гастроэнтерология. Научные труды Кубанского мед. ин-та. - Краснодар, 1985.- с.48-50.

2. Ошибки диагностики острого аппендицита у детей на'до го спита льном в госпитальном атасах // Хирургическая гастроэнтерология. Научные труда Кубанского ыед. ин-та.- Краснодар, 1985.- с.89-92 (в соавт).

3. Циркулирующие иммунные комплексы в диагностике острых хирургических заболеваний у детей //Тезисн докладов Северо-Кавкоз. конференции "Актуахьняа вопроси иммунологии и гвдунопатологин в медицине и курортологии",- Пятигорск, 1987.- с.125.

26.09.92 г. Формат 60x84 1/16 Офсетная печать Усл.п. л. I, 5 Тираж 120_Заказ 96_Бесплатно

Подписано в печать Бумага писчая

Типография Кубанского госуниверситета 350640, Краснодар, ул. Октябрьская, 25