Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая диагностика лимфаденопатии у детей с острым абдоминальным синдромом

На правах рукописи

БАЛАШОВ Вадим Владимирович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФАДЕНОПАТИИ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ АБДОМИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 Ч НОЯ 2013

Москва-2013 г

005540051

005540051

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Пыков Михаил Иванович

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Соколов Юрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Надточий Андрей Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник диагностической группы отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" МЗ РФ

Трофимова Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ультразвуковых методов исследования и миниинвазивных методов лечения с использованием ультразвука НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Ведущая организация: Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение "Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии" МЗ РФ.

Защита состоится «7^2013 года в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, 19

Автореферат разослан « &у>...........2013 года

Ученый секретарь Низовцова

диссертационного совета Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В детской хирургии проблема диагностики острого абдоминального синдрома до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной. Одной из наиболее частых причин возникновения острого абдоминального синдрома у пациентов детского возраста, наряду с острым аппендицитом, является лимфаденопатия брюшной полости.

В настоящее время является неоспоримым высокий диагностический потенциал ультразвукового исследования при острой хирургической патологии у детей. Однако, ультразвуковая семиотика увеличенных мезентериальных лимфатических узлов (ЛУ), несмотря на их доминирующие позиции в причинах возникновения острого абдоминального синдрома представляется в настоящий момент недостаточно изученной [В.М. Тимербулатов с соавт., 2008].

В отечественной литературе отсутствуют данные по возрастной ультразвуковой норме и эхосемиотике воспаленных ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства у здоровых детей, возможностям эхографии в дифференциальной диагностике изменений внутрибрюшных ЛУ при инфекционных лимфопролиферативных заболеваниях. Остаются малоизученными особенности эхографии при специфическом поражении ЛУ брюшной полости при абдоминальной форме туберкулеза (ТБ) [А.Г. Хоменко, 1996].

В аспекте дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями, прежде всего с острым аппендицитом, лимфаденопатия брюшной полости остается сложной диагностической проблемой [К.Г. Жестков с соавт., 2004., Ю.Г. Шапкин с соавт., 2004]. Симуляция клинических симптомов острой хирургической патологии при воспалении мезентериальных ЛУ у детей приводит к необоснованной лапаротомии в 23,6-43,4% случаев [X. АуаНаш с соавт., 2003; Л.А. Левин с соавт., 2005].

При сочетании хирургической, соматической и инфекционной патологии, увеличение ЛУ брюшной полости является важным вопросом в плане дифференциальной диагностики возникновения абдоминальной боли [Л.Н. Савоненкова с соавт., 2006].

В настоящий момент имеется много исследований, посвященных ультразвуковой оценке увеличенных ЛУ, связанных с опухолевыми заболеваниями (острый лимфобластный лейкоз, неходжкинские лимфомы, лимфомы Ходжкина и др.). В работах описываются качественные изменения подмышечных, шейных, паховых периферических ЛУ, и только в некоторых из них упоминаются изменения со стороны интроабдоминальных ЛУ [Е.В. Аббасова с соавт., 2004].

К настоящему времени отсутствуют четкие представления о клинической картине лимфаденопатии у детей разных возрастных групп.

Также недостаточно изученными остаются вопросы оценки динамики изменений в мезентериальных ЛУ на фоне проводимого лечения, что может существенно повлиять на сроки пребывания ребенка в стационаре.

Учитывая отсутствие статистически доказанных диагностических критериев изменений ЛУ брюшной полости, актуальным является определение ультразвуковых характеристик ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства у здоровых детей и при остром абдоминальном синдроме, что в дальнейшем позволит дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики и проведению профилактических мероприятий.

Цель исследования:

Разработать эхосемиотику лимфаденопатии у детей на основании определения ультразвуковых характеристик лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства в норме и при остром абдоминальном синдроме.

Задачи исследования:

1. Определить нормальную эхосемиотику лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.

2. Определить эхосемиотику лимфаденопатии брюшной полости и забрюшинного пространства у детей при остром абдоминальном синдроме.

3. Оценить возможности эхографии в дифференциальной диагностике лимфаденопатии с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости у детей.

4. Уточнить на основании результатов эхографии показания к диагностической лапароскопии у детей с лимфаденопатией при остром абдоминальном синдроме.

Научная новизна работы:

1. На большом клиническом материале определена эхосемиотика лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, илеоцекального угла, парааортальных лимфатических узлов, лимфатических узлов ворот печени и селезенки, лимфатических узлов поджелудочной железы в норме у здоровых детей и больных с острым абдоминальным синдромом.

2. Определены возможности эхографии в дифференциальной диагностики лимфаденопатии брюшной полости.

3. Определено, что при выявлении увеличенного мезентериального лимфатического узла более 16 мм в длину, в 90% случаев этиологическим фактором лимфаденопатии брюшной полости у детей являются герпетические вирусные инфекции.

4. Подтверждена ведущая роль ультразвукового метода диагностики в установлении показаний к проведению диагностической лапароскопии у детей с острым абдоминальным синдромом.

Практическая ценность работы:

1. Определена эхосемиотика лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства у здоровых детей и при остром абдоминальном синдроме.

1. Определены возможности эхографии в дифференциальной диагностики острой хирургической патологии и лимфаденопатии у детей с острым абдоминальным синдромом.

2. Разработан протокол ультразвуковой диагностики лимфаденопатии и диагностический алгоритм наблюдения детей, поступивших в стационар с острым абдоминальным синдромом.

3. Уточнены показания для проведения диагностической лапароскопии пациентам детского возраста с острым абдоминальным синдромом с учетом данных эхографического исследования лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Положения, выносимые на защиту:

1. У здоровых детей ультразвуковое исследование позволяет видеть лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства, определять их размеры и структуру.

2. При остром абдоминальном синдроме у детей имеются специфические изменения размеров и структуры лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства. Существующая разница в показателях нормы и патологии достоверна и может быть использована в дифференциальной диагностики лимфаденопатии брюшной полости.

3. При герпетической вирусной инфекции на фоне лимфаденопатии брюшной полости в 90% случаев выявляется увеличенный более 16 мм в длину мезентериальный лимфатический узел, имеющий специфические изменения сосудистого рисунка.

4. Результаты эхографии брюшной полости у детей с острым абдоминальным синдромом позволяют уточнить показания к проведению диагностической лапароскопии.

Личный вклад соискателя:

Автором самостоятельно проведена работа по отбору пациентов, включенных в исследование. Определена эхосемиотика лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства у здоровых детей и при остром абдоминальном синдроме. Автор лично проводил ультразвуковое исследование органов брюшной полости всех пациентов, результаты которого были использованы в данной диссертационной работе, проанализировал данные серошкального • и цветового допплеровского режимов с сопоставлением результатов с данными спиральной компьютерной томографии, рентгенографии, результатами диагностических лапароскопий и операций. Выполнил работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику:

1. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики детского возраста и

кафедре детской хирургии ГБОУ ДПО «РМАПО» Министерства здравоохранения России.

2. Результаты исследований и разработанные методы диагностики лимфаденопатии у детей с острым абдоминальным синдромом внедрены в клиническую практику хирургических отделений и отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Тушинская детская городская больница» ДЗМ.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на заседании секции лучевой диагностики в педиатрии Московского общества медицинских радиологов (г. Москва, 15 ноября 2012 г).

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России «10» апреля 2013 года.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, трёх глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 47 рисунками.

Библиографический указатель содержит 175 источников, из них 100 отечественных и 75 зарубежных авторов. По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных пациентов и методов исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования 530 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет. Контрольную группу составили 97 практически здоровых детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет, проходивших диспансерный осмотр в декретированные сроки.

Все дети контрольной группы были разделены на возрастные подгруппы (табл.1).

Таблица 1

Численность пациентов возрастных подгрупп контрольной группы.

Пол Возрастные категории здоровых детей Всего

мал. дев. от 1 месяца до 3 лет 4-7 лет 8-11 лет 12-17 лет медиана возраста % п

52 45 22 (22,7%) 40 (41,2%) 18 (18,6%) 17 (17,5%) 6 лет 100% 97

433 ребёнка, поступившие в приёмное отделение хирургического стационара Тушинской ДГБ с острым абдоминальным синдромом в начальный период заболевания, и наличием сочетанной хирургической, соматической и инфекционной патологии, были разделены на группы в соответствии с результатами эхографии, подтвержденными операционными данными, результатами проведения пневмоирригоскопии, спиральной компьютерной томографии, морфогистологическими исследованиями (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика обследуемых групп.

Результаты эхографии Пол Возрастные категории больных Всего п=433

мал. дев. от 1 месяца до 3 лет 4-7 лет 8-11 лет 12-17 лет % п

Увеличенные ЛУ брыжейки тонкой кишки 208 153 68 (18,8%) 132 (36,6% ) 99 (27,4%) 62 (17,2% ) 83,4 % 361

Острый аппендицит 32 20 4 (7,7%) 13 (25%) 20 (38,5%) 15 (28,8% ) 12% 52

Кишечная инвагинация 6 4 10 - - - 2,3% 10

Объемное образование 6 4 3 2 4 1 2,3% 10

В работе использовались современные ультразвуковые сканеры УОЬШСЖ 730 (вЕ), ЬСЮК} Б6 (СЕ), УОШБОК I (ОЕ). Обследование проводилось с использованием линейного датчика частотой 7,5-13 МГц и конвексных датчиков частотой от 2,5 до 5,5 МГц в зависимости от возраста и телосложения больного.

В основе ультразвукового исследования брюшной полости у детей с острым абдоминальным синдромом использовался комплекс методики полипозиционного сканирования (наклонный, поперечный и продольный сканы) и применение метода градуированной компрессии. Он заключался в оказании давления датчиком на переднюю брюшную стенку в точке максимальной болезненности для максимального сокращения расстояния между датчиком и зоной локальной болезненности. Методика УЗИ включала поисковое эхографическое исследование и проведение оценки ультразвуковых свойств органов и ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства.

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми методами вариационной статистики. Вычисляли средние величины показателей (М), стандартные ошибки средних величин (т) и среднее квадратичное отклонение (о). Достоверность различий между средними величинами показателей в сравниваемых группах оценивали с помощью параметрических методов ^-критерий Стьюдента). Различия сравниваемых величин признавали статистически достоверными при вероятности 95% (р<0,05) и выше.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковая Картина неизмененных лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства у здоровых детей.

В норме неизмененные (неувеличенные) ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства у здоровых детей визуализируются с 1 месяца жизни. У 97 здоровых детей в возрастном интервале от 1 месяца до 17 лет максимальные размеры неизмененных ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства составили в длину 9 мм и ширину 4 мм (р<0,001). ЛУ определяются как единичные, овальной формы образования, расположенные в воротах паренхиматозных органов или в определенной анатомической области, вблизи крупного сосуда. ЛУ имеют четкий ровный контур, капсула ЛУ представлена как тонкий эхогенный ободок или вообще не видна в 34% наблюдений. Структура ЛУ однородная, средней эхогенности, архитектоника не нарушена. Корковый слой не дифференцирован, мозговой слой однородный, средней эхогенности (рис. 1).

Рис. 1. Правая подвздошная область. Видны единичные неувеличенные мезентериальные ЛУ, однородной средней эхогенности (показаны стрелками). Корковый слой в ЛУ не дифференцирован.

В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) в норме виден один сосуд в области ворот ЛУ, который прослеживается до 1/3 толщины мозгового слоя, или не определяется совсем в 12,4% случаях. На всем протяжении сосуда сохраняется прямолинейность сосудистого рисунка (100%). Ни в одном из наблюдений здорового ребенка не было выявлено кровотока по периферии, или древовидного усиления сосудистого рисунка.

Эхосемиотика лимфаденопатии брюшной полости и забрюшннного пространства при остром абдоминальном синдроме у детей.

Установлено, что у больных с острым абдоминальным синдромом, увеличение ЛУ брюшной полости и забрюшннного пространства достоверно определяется с 1 месяца жизни, при значении длины ЛУ от 10 мм и более (р<0,001), без нарушения соотношения длины/ширины ЛУ > 2. Внутрибрюшные ЛУ достоверно могут увеличиваться более чем в 4 раза, без нарушения соотношения длины/ширины, изменений со стороны структуры и архитектоники ЛУ. Увеличение ЛУ во всех областях брюшной полости и забрюшннного пространства достоверно определятся с 8 до 17 лет. Максимальное значение длины и ширины мезентериальных ЛУ достоверно установлено в возрастной категории от 8 до 11 лет (N=123): минимальное значение длины 7 мм и максимальное 28 мм (М ± ш 13.03±0.24; р<0,001); минимальное значение ширины 3 мм и максимальное 14 мм (М ± ш 6.15±0.12; р<0,001).

Среди 361 больных с увеличенными мезентериальными ЛУ, у 40 больных (11%) в возрастном интервале от 1 месяца до 17 лет были выявлены увеличенные более 16 мм в длину ЛУ брыжейки тонкой кишки. Размеры увеличенных более 16 мм в длину мезентериальных ЛУ варьировали от 16 до 28 мм в длину и от 8 до 14 мм в ширину, в соотношение длинны/толщины > 2. Параметры этих лимфоузлов имели высокую достоверность и составили в большинстве случаев 16 мм (42%) в длину и 9 (32%) мм в толщину. Максимальное значение длины увеличенных более 16 мм в длину мезентериальных ЛУ достоверно установлено в возрастной категории больных от 8 до 11 лет. Наибольшее количество больных с увеличенными более 16 мм в длину мезентериальными ЛУ установлено в возрастной категории больных от 4 до 7 лет.

При проведении эхографии у 433 больных (100%) с острым абдоминальным синдромом, была определена эхосемиотика увеличенных внутрибрюшных ЛУ. Это позволило точно определить локализацию, численность, форму, структуру, архитектонику, состояние сосудистого рисунка интроабдоминальных ЛУ.

Эхосемиотика увеличенного мезентериального ЛУ следующая: в одном ультразвуковом срезе видны множественные, от 5 и более ЛУ (рис. 2). ___

Рис. 2. Мезаденит. Поперечный ультразвуковой срез. В правой подвздошной области видны множественные мезентериальные ЛУ овальной формы, однородные, средней эхогенности (стрелки).

ЛУ сохраняли овальную форму в 100% наблюдениях, отношение длины и толщины не превышало 1:2. Контуры ЛУ четкие, ровные. В соотношении с окружающими тканями изменений выявлено не было. Капсула у всех увеличенных ЛУ тонкая, гиперэхогенная. Структура увеличенного мезентериального ЛУ однородная, изо- или гиперэхогенная за счет повышения эхогенности в мозговом слое, занимающим 2/3 ЛУ. Корковый слой дифференцирован, представлен гипоэхогенной зоной занимающей до 1/3 лимфоузла по периферии. Гиперэхогенный центр (жировая инфильтрация мозгового слоя) занимает около 2/3 лимфоузла (рис. 3). Ворота увеличенного ЛУ не деформированы, в В-режиме представляют собой изо- или гиперэхогенную структуру, в 18% неправильной треугольной формы. Изменений архитектоники ЛУ во всех наблюдениях выявлено не было. При ЦДК сосудистый рисунок упорядочен, в области ворот были видны два сосуда - артерия и вена. Ход сосудов в увеличенных ЛУ до 16 мм в длину (п=321; 88,9%;) прямой от ворот и радиально к периферии до 1/3 толщины узла.

Рис. 3. Мезаденит. Поперечный ультразвуковой срез. Увеличенный мезентериальный лимфоузлов овальной формы. Жировая инфильтрация в мозговом слое (стрелка). Корковый слой пониженной эхогенности (двойная стрелка).

При длине мезентериального ЛУ свыше 16 мм (п=40; 11%) определяется гипоэхогенный корковый слой, жировая инфильтрация в мозговом слое с регистрацией кровотока в двух магистральных сосудах, древовидное усиление сосудистого рисунка в воротах и мозговом слое ЛУ.

Установлено, что древовидное усиление сосудистого рисунка в увеличенном от 16 мм в длину мезентериальном ЛУ определяется в 100% случаев, что не выявляется в ЛУ длиною менее 16 мм. Несмотря на характерный вид сосудистого рисунка в увеличенном более 16 мм в длину мезентериальном ЛУ, проходимость сосуда остается полной с равномерным заполнением его цветовым сигналом. Участков дилатации сосудистого русла не выявлено (рис. 4).

Рис. 4. Мезаденит. Поперечный ультразвуковой срез в правой подвздошной области. При цветовом допплеровском исследовании в увеличенном более 16 мм в длину мезентериальном лимфоузле в мозговом слое и в области ворот регистрируется древовидное усиление сосудистого рисунка.

Чувствительность, специфичность, точность метода и прогностичность положительного результата для определения интранодулярного кровотока имеют высокие показатели (табл. 3).

Таблица 3

Чувствительность, специфичность, точность метода, прогностичность положительного и отрицательного результатов для определения интранодального кровотока в увеличенном мезентериальном ЛУ.

Эхопризнак Бе Эр Ас РУР РЫР

Древовидное усиление сосудистого рисунка в увеличенном мезентериальном ЛУ 0,89 0,88 0,94 0,89 0,39

При лимфаденопатии у 96,8% детей с острым абдоминальным синдромом ЛУ расположенные в воротах печени, селезенки, ЛУ расположенные по задней поверхности поджелудочной железы, парааортальные и ЛУ илеоцекальной области определяются как единичные, до 2 в одном ультразвуковом срезе, гомогенные структуры овальной формы, с четким ровным контуром. Капсула у них представлена как- тонкий эхогенный ободок, но в 45% наблюдений не определяется вовсе. Структура однородная, средней эхогенности. Корковый и мозговой слои не дифференцированы. Ворота ЛУ не определяются. При ЦДК кровоток в мозговом слое не регистрируется.

Таким образом, обнаружение усиления интранодулярного кровотока является специфическим эхосимптомом воспаления ЛУ и позволяет достоверно оценить изменения сосудистого рисунка в мозговом слое и в области ворот лимфоузла. При остром воспалении мезентериальных ЛУ происходит усиление сосудистого рисунка в мозговом слое и в области ворот - в виде древовидного сосуда. Изменения эхосемиотики ЛУ, расположенных в области ворот паренхиматозных органов, при остром абдоминальном синдроме происходит за счёт увеличения размеров длины и ширины ЛУ, с сохранением его овальной формы, без нарушения структуры и изменений сосудистого рисунка.

Мезаденит

В 83,4% случаев у больных с острым абдоминальным синдромом при УЗИ выявляются эхопризнаки лимфаденопатии, что в отсутствии хирургической патологии может являться причиной

возникновения острого абдоминального синдрома у детей, так как вырабатываемые увеличенными мезентериальными ЛУ медиаторы воспаления чрезмерно раздражают соматические и висцеральные болевые механорецепторы (ноцицепторы) брыжейки тонкой кишки, что является причиной гипералгезии. Возрастные категории от 4 до 7 лет (п=132, 36,6%) и от 8 до 11 (п=99, 27,4%) лет доминируют в составе больных с мезаденитом. Также очевидно преобладание мужского пола - 2/3 (72,7%). У 36 больных (90%) из 40, с выявленными увеличенными мезентериальными ЛУ, размеры которых колебались от 16 до 28 мм в длину и ширину от 8 до 14 мм, за время пребывания в стационаре инфекционный мононуклеоз был подтвержден методом ИФА, с определением специфических антител к герпетическим вирусам IV, V, VI типов. Анализ проведенных серологических исследований позволил уточнить диагноз у 90% больных с увеличенными более 16 мм в длину мезентериальными ЛУ: у 18 (50%) выявлен Эпштейна-Барр вирусный мононуклеоз; у 12 (33,3%) - мононуклеоз, вызванный цитомегаловирусной инфекцией; у 6 (16,7%) - смешанная герпетическая инфекция: ЭБВ + ЦМВ + ВГЧ-6. Таким образом, анализ проведенных серологических исследований подтвердил предположение, что лимфаденопатия брюшной полости является ответом иммунной системы на инфекционный процесс, вызванный вирусной инфекцией.

Ультразвуковые изменения органов брюшной полости при лимфаденопатии у детей с острым абдоминальным синдромом.

Исследование показало, что при проведении эхографии у всех больных с острым абдоминальным синдромом выявляются изменения со стороны органов брюшной полости (рис. 5).

1-1 ! 1 : 1 1

Мезаденит

і 83,4%

Острый аппендицит ЯП. а= ; :: ■■

И п-52; 12%

24

Кишечная Щ о=

инвагинация Я п-10; 2,3%

Объемное

образование 1 п-10; 2,3%

брюшной полости Я» Ш 1Я1 21)11 2*1) 311 - до УЗИ 1 35« 4ІХ)

Рис. 5. Результаты эхографии у больных с острым абдоминальным синдромом.

Количество пациентов с подозрением на острый аппендицит после проведения УЗИ уменьшилось в 6 раз - 52 больных, по сравнению с количеством больных поступивших в стационар с подозрением на острый аппендицит (п=327). У 361 больных (мальчиков - 208, девочек - 153), при отсутствии эхопризнаков острой хирургической патологии, были выявлены увеличенные мезентериальные ЛУ. Эхографические признаки КИ были выявлены у 10 (2,3%) больных. У 10 (2,3 %) больных впервые выявлены эхографические признаки объемного патологического образования брюшной полости. Туберкулезное поражение внутрибрюшных лимфоузлов было выявлено у 5 (1,1%) больных.

При обнаружении объемных образований больших размеров, мезентериальные ЛУ не определялись, ввиду экранирования и оттеснения их латерально и кзади объемным образованием. Также затруднения в диагностики возникали при обнаружении внутрибрюшных ЛУ с потерей дифференцировки, нарушением архитектоники и утратой кровотока. В данном случае проведение СКТ и диагностической лапароскопии было единственным доступным методом диагностики изучения состояния мезентериальных ЛУ. В связи с этим, для верификации полученных данных при эхографии, больным с выявленными объемными патологическими образованиями была проведена спиральная КТ и диагностическая лапароскопия (табл. 4).

Таблица 4

Частота дооперационного и послеоперационного выявления хирургической патологии и увеличенных мезентериальных ЛУ.

Патология: Эхография СКТ Диагностическая лапароскопия

Тератома 1 1 1

Лимфангиома брыжейки тонкой кишки 1 1 1

Кистозное удвоение подвздошной кишки 2 2 2

Нейробластома 1 1 1

Туберкулезное поражение внутрибрюшных ЛУ 5 5 5

Увеличенные более 16 мм в длину мезентериальные ЛУ 40 5 27

Острый аппендицит 52 60

Эхография является высокоинформативным методом диагностики острой хирургической патологии, пороков развития органов брюшной полости, объемных патологических образований у больных с острым абдоминальным синдромом. Однако верифицировать результаты эхографии у детей с острым абдоминальным синдромом и лимфаденопатией не всегда представляется возможным, что в данном случае требует проведения дополнительных лучевых методов исследования для уточнения диагноза.

У детей с острым абдоминальным синдромом в 16,5% случаев на фоне лимфаденопатии, выявляются патогномоничные эхопризнаки острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, что наряду с клиническими симптомами является показанием к проведению диагностической лапароскопии.

Дифференциальная ультразвуковая диагностика

лимфаденопатии у детей с острым абдоминальным синдромом.

В дифференциальной диагностики лимфаденопатии у детей при остром абдоминальном синдроме актуальным было выявление ультразвуковых симптомов туберкулезного поражения органов брюшной полости. В подтверждение данных современной литературы о трудности диагностики внеторокальных форм туберкулеза, в нашем исследовании у 5 больных наблюдавшихся у фтизиатра с туберкулезным поражением внутригрудных ЛУ и поступивших с острым абдоминальным синдромом, были выявлены специфические эхопризнаки абдоминального туберкулеза: асцит, на фоне которого определялись множественные внутрибрюшные перегородки (септы), динамические нарушения кишечника вплоть до пареза, утолщение стенок кишок, увеличенные и структурно измененные мезентериальные ЛУ, объемные псевдо-кистозные образования и инфильтраты в брюшной полости.

Поражение интроабдоминальных ЛУ при абдоминальном ТБ характеризовалось специфическими изменениями эхосемиотики ЛУ. Так, в 100% наблюдений ЛУ теряли свою привычную овальную форму и становились округлыми. Контур был нечетким, неровным, капсула не определялась. ЛУ становились резко увеличенными в размерах, до 30 мм в диаметре. Эхогенность была пониженной, структура неоднородной за счет анэхогенных участков. Нарушение архитектоники определялось за счет деформации контуров ЛУ,

отсутствием дифференцировки ворот, мозгового и коркового слоев. В режиме ЦДК кровоток не регистрировался, что свидетельствовало о деструктивных изменениях в ЛУ (рис.5).

Рис. 5. Абдоминальная форма туберкулеза. Поперечное сканирование в мезогастральной области. Мезентериальный ЛУ округлой формы, увеличен в размерах. Структура ЛУ неоднородная за счет множественных анэхогенных участков. Нарушение архитектоники ЛУ определяется за счет деформации контуров ЛУ, отсутствием дифференцировки ворот, мозгового и коркового слоев (стрелка).

Данные эхосимптомы абдоминальной формы туберкулеза являются специфическими дифференциальными диагностическими эхопризнаками этого заболевания, что позволяет формировать соответствующую группу больных для их дальнейшего специфического лечения.

Ультразвуковые изменения лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей в катамнезе.

Катамнестическое УЗИ проведено 123 детям, через 1 и 3 месяца после проведенного лечения. Так, через 1 месяц у 30% пациентов изменений со стороны внутренних органов не выявлялось вообще, у 11% сохранялось увеличение размеров печени и селезенки, у 5% сохранялись диффузные изменения поджелудочной железы. Уменьшение размеров на 2-3 мм в длину и 2-3 мм в ширину мезентериальных ЛУ, увеличенных ранее более 16 мм в длину, отмечено у 15% больных (п=19). Остальные внутрибрюшные ЛУ не претерпели каких-либо изменений размеров у 85% больных.

При катамнестическом УЗИ проведенном через 3 месяца после лечения у 40 пациентов из группы с выявленным увеличенным более

16 мм в длину мезентериальном ЛУ определено, что размеры данного ЛУ уменьшились в длину на 4-5 мм и 1-2 мм в ширину. Также перестали визуализироваться два магистральных сосуда в паренхиме узла, исчезла инфильтрация в мозговом слое и в области ворот ЛУ.

Дифференцировка коркового и мозгового слоев снизилась за счет повышения эхогенности коркового слоя. При ЦДК в мозговом слое и в области ворот регистрировались единичные пиксели

Остальные же, множественные мезентериальные ЛУ, ранее увеличенные от 10 до 16 мм в длину, у 87% пациентов были единичными и уменьшились в длину до 6-8 мм и в ширину до 3-4 мм, а ЛУ расположенные в воротах паренхиматозных органов более не определялись. У 3% (п=5) пациентов увеличенные мезентериальные ЛУ сохранили свои прежние размеры, но без усиления сосудистого рисунка и структурных изменений.

Выводы

1. При проведении эхографии брюшной полости с высокой степенью достоверности можно определять размеры и структуру лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства у здоровых детей с 1 месяца жизни.

2. В 83,4% случаев у больных с острым абдоминальным синдромом при УЗИ выявляются эхопризнаки лимфаденопатии, что в отсутствии хирургической патологии может являться причиной возникновения острого абдоминального синдрома у детей.

3. Достоверным критерием увеличения размеров лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с 1 месяца жизни и старше с острым абдоминальным синдромом является увеличение длины лимфатического узла от 10 мм и более без нарушения соотношения длины и ширины, с сохранением овальной формы и структуры лимфоузла.

4. Обнаружение усиления сосудистого рисунка в мозговом слое и в области ворот мезентериального лимфатического узла является специфическим ультразвуковым симптомом воспаления лимфоузла. Чувствительность, специфичность, точность метода и прогностичность положительного результата для определения усиления интранодулярного кровотока имеют высокие показатели и соответственно равны: 0,89 - 0,88 - 0,94 - 0,89.

5. Эхография у детей с острым абдоминальным синдромом и лимфаденопатией позволяет выявлять сопутствующие заболевания органов брюшной полости, что для уточнения диагноза требует проведения дополнительных лучевых методов исследования.

6. У детей с острым абдоминальным синдромом в 16,5% случаев на фоне лимфаденопатии, выявляются патогномоничные эхопризнаки острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, что наряду с клиническими симптомами является показанием к проведению диагностической лапароскопии.

Практические рекомендации

1. Всем больным с острым абдоминальным синдромом необходимо провести оценку эхосемиотики лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью выявления их увеличения.

2. При выявлении увеличенного мезентериального лимфатического узла более 16 мм в длину необходимо провести обследование больного на наличие хронической инфекции, в первую очередь определить наличие специфических антител к герпетическим вирусным инфекциям.

3. При выявлении множественных увеличенных и структурно измененных лимфатических узлов брюшной полости, множественных внутрибрюшных перегородок (нитей фибрина) на фоне асцита, инфильтрации стенок кишок с динамическими нарушения кишечника необходимо исключить абдоминальную форму туберкулеза.

4. При выявлении у детей с лимфаденопатией эхопризнаков пролиферативных заболеваний, пороков развития органов брюшной полости необходимо использование дополнительных лучевых методов диагностики, таких как рентгенография и спиральная компьютерная томография.

5. При наличии патогномоничных эхопризнаков, а также клинических симптомов острого хирургического заболевания органов брюшной полости у детей, показана диагностическая лапароскопия.

Результаты исследования позволили предложить алгоритм дифференцированных тактических решений в зависимости от результатов эхографической оценки органов брюшной полости.

Алгоритм выбора диагностической и лечебной тактики при лимфаденопатии у детей с острым абдоминальным синдромом представлен на рис. 6.

Рис. 6. Диагностический алгоритм наблюдения детей с лимфаденопатией при остром абдоминальном синдроме.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. М.И. Пыков, Ю.Ю. Соколов, В.В. Балашов, В.А. Коровин. / Ультразвуковая оценка состояния лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей в норме и при остром абдоминальном синдроме. // Детская больница. № 1 (51), 2013. С 28-37.

2. М.И. Пыков, Ю.Ю. Соколов, В.В. Балашов, С.А. Коровин и соавт. / Возможности эхографии в диагностике абдоминального туберкулеза у детей. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. № 1 (97), 2013. С 81-87.

3. М.И. Пыков, Ю.Ю. Соколов, В.В. Балашов, С.А. Коровин. / Ультразвуковая диагностика мезаденита у детей. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. № 6, 2012. С 49-56.

4. В.В. Балашов. Ультразвуковая диагностика мезаденита у детей. / Материалы III конференции молодых ученых РМАПО, 2012. С 1417.

5. М.И. Пыков, Ю.Ю. Соколов, В.В. Балашов, В.А. Коровин и соавт. / Возможности эхографии в оценке изменений органов брюшной полости при абдоминальном туберкулезе у детей. «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» Приложение к журналу Российский вестник перинатологии и педиатрии. Том 57 №5(2), 2012. С 61-62.

6. М.И. Пыков, Ю.Ю. Соколов, В.В. Балашов, В.А. Коровин. / Ультразвуковая диагностика лимфаденопатии у детей при остром абдоминальном синдроме. «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» Приложение к журналу Российский вестник перинатологии и педиатрии. Том 57, №5 (2), 2012. С 301-302.

7. М.И. Пыков, Ю.Ю. Соколов, В.В. Балашов, В.А. Коровин. / Ультразвуковая диагностика лимфатических узлов брюшной

полости и забрюшинного пространства у детей с острым абдоминальным синдромом. Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012». Приложение к Российскому электронному журналу лучевой диагностики. Том 2. № 2, 2012. С 469-470.

8. М.И. Пыков, Ю.Ю. Соколов, В.В. Балашов и соавт. / Возможности эхографии в диагностике абдоминального туберкулеза у детей (на примере клинического наблюдения). Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012». Приложение к Российскому электронному журналу лучевой диагностики». Том 2. № 2, 2012. С 470-471.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КИ - кишечная инвагинация

ЛУ - лимфатический узел (узлы)

СКТ - спиральная компьютерная томография

ТБ - туберкулез

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

Подписано в печать:

24.10.2013

Заказ № 8958 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru