Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков как основной признак метаболического синдрома

ДИССЕРТАЦИЯ
Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков как основной признак метаболического синдрома - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков как основной признак метаболического синдрома - тема автореферата по медицине
Вивтаненко, Татьяна Владимировна Оренбург 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.08
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков как основной признак метаболического синдрома

На правах рукописи

щ

ВИВТАНЕНКО Татьяна Владимировна

ВДОМИНАЛЬНЫЙ ТИП ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ :АК ОСНОВНОЙ ПРИЗНАК МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2010

003491

003491105

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего про сионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия I дерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лебедькова Светлана Евгеньевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Смолягин Александр Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Леонтьева Ирина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Попова Лариса Юрьевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образе ния «Российский государственный медицинский университет Федерального агенте по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «// » (Jkr/uUj' 2010 г. в / О часов на заседа] Диссертационного Совета Д 220.051.66 при Государственном образовательном учр дении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная дицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному j витию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6 в зале заседания Учен совета

Тел.: (35 32) 77-63-21, e-mail:orgma@ mail, esoo.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государствен медицинской академии

Автореферат разослан 20/¿)

г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор , Соловых Галина Николае:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Ожирение - одно из самых распространенных в мире хронических заболеваний. Жировая ткань представляет собой не просто одну из разновидностей соединительной ткани, но и является источником целого ряда факторов обладающих эндокринным, пара-кринным и аутокринным действием, что позволяет в полной мере считать её еще одним эндокринным органом (Hotamisligil G.S., 2003).

По характеру распределения жировой ткани Дедов И.И. и соавт. (2006), при экзогенно-конституциональном ожирении у взрослых выделяют два типа: гиноидный и андроидный (абдоминальный).

Доказана связь между отложением жира в абдоминальной области и развитием гормональных, метаболических нарушений (дислипидемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность) и артериальной гипертен-зией (Оганов Р.Г. и соавт., 1998; Перова Н.В., 1999; Бутрова С.А., 2001; Демидова Т.Ю., 2006). Известно, что сердечно-сосудистые заболевания в два раза чаще встречаются у людей с абдоминальным типом ожирения и другими проявлениями метаболического синдрома (Мс Neill A.M. et al., 2004).

По мнению ряда исследователей, инсулиновая и лептиновая резистентность и многие осложнения ожирения объясняются особенностями строения и функциональной активности висцеральной жировой ткани (Мамедов М.Н. и соавт., 1999; Плохая A.A., 2007). Установлено, что жировая ткань является вторым после печени источником секреции ангио-тензиногена, его экспрессия повышена висцеральными адипоцитами. Усиленная продукция ангиотензиногена через ангиотензин II имеет значение в механизмах артериальной гипертензии у пациентов с абдоминальным типом ожирения (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006). Клинические исследования показали, что низкий уровень адипонектина ассоциируется с атерогенным липидным профилем (Matsubara M., 2002). Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и повышение активности симпатической нервной системы, норадреналина, инсулина, сопровождается увеличением продукции кортизола, тестостерона у лиц женского пола и снижением прогестерона, тестостерона у мужчин, что способствуют прогрессированшо метаболических нарушений (Плохая A.A., 2007). Жировая ткань изменяет реактивность организма, способствует развитию субклинического воспаления (Hotamisligil G.S., 2003). Ряд авторов отмечает взаимосвязь между состоянием иммунной системы и компонентами метаболического синдрома: сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением (Бодиенкова С.Г., 2005; Zaldivar F. et al, 2006).

На фоне абдоминального типа ожирения, в детском возрасте развивается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, которые длительное время могут быть начальными и нередко единственными проявлениями метаболического синдрома (Леонтьева И.В. и соавт., 2002; Болотова Н.В. и соавт., 2006,). Своевременное выявление групп риска, ранняя диагностика абдоминального типа ожирения и других компонентов метаболического синдрома у детей и подростков, позволит более эффективно решать проблему профилактики данного состояния (Щербакова М.Ю. и соавт., 2008).

Степень разработанности проблемы. Однако до настоящего времени, несмотря на проведённые исследования, нет данных о распространённости компонентов метаболического синдрома, клинико-лабораторных показателей абдоминального типа ожирения, отсутствует единый подход к определению метаболического синдрома у детей и подростков, нет российских дентальных таблиц объёмов талии, не изучены факторы риска и отсутствуют программы профилактики метаболического синдрома. Изменения в иммунной системе у детей с ожирением были изучены рядом авторов (Гришкевич Н.Ю. и соавт., 2002; Zaldivar F. et al, 2006), но остается открытым вопрос, имеется ли зависимость показателей иммунной системы от распределения жировой массы у детей.

Перечисленный круг нерешённых вопросов определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: установить распространённость абдоминального типа ожирения у детей и подростков, его связь с компонентами метаболического синдрома, факторы риска и пути профилактики. Задачи исследования

1. Провести популяционное исследование методом 10% репрезентативной выборки у детей и подростков в возрасте 7-17 лет, установить распространённость типов ожирения и компонентов метаболического синдрома.

2. Определить клинико-лабораторные особенности и дать оценку иммунологическим показателям у детей с абдоминальным типом ожирения.

3. Установить степень значимости объединений факторов риска метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения и создать таблицу диагностических коэффициентов.

4. Разработать и апробировать программу немедикаментозной первичной, вторичной и третичной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

Научная новизна. Впервые при эпидемиологическом исследовании определена структура типов ожирения в зависимости от распределения жира, дана объективная оценка распространенности абдоминального типа ожирения и компонентов метаболического синдрома у детей с данной патологией. Разработаны центильные таблицы объёмов талии и бедра для определения типов ожирения (абдоминального и гиноидного) в зависимости от пола и возраста детей 7-17 лет.

На основании корреляционного анализа установлена связь между степенью иммунодефицита и признаками метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

По показателям абсолютного риска и отношения шансов определена высокая значимость для метаболического синдрома сочетания наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету со стороны обоих родителей, с перинатальными, пост-натальными, поведенческими и социально-экономическими факторами. Определены четыре объединения наиболее значимых факторов метаболического синдрома. Создана бальная шкала критериев для формирования групп риска метаболического синдрома и алгоритм диагностики и профилактики. Определена тактика наблюдения детей с абдоминальным типом ожирения.

Разработана и научно обоснована программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

Теоретическая и практическая значимость. При эпидемиологическом исследовании изучена распространенность абдоминального типа ожирения и связь с компонентами метаболического синдрома, определена структура типов ожирения. Разработаны региональные центильные таблицы объёма талии и бедра для диагностики абдоминального (андроид-ного) и гиноидного типов ожирения.

Определены изменения со стороны сердечно-сосудистой и иммунной систем, желудочно-кишечного тракта у детей с абдоминальным типом ожирения.

Установлены объединения наиболее значимых факторов метаболического синдрома. Разработана таблица диагностических коэффициентов для определения детей и подростков в группы риска (высокого, среднего и низкого) по развитию метаболического синдрома и алгоритм диагностики для проведения дифференцированной профилактики у детей групп риска.

Разработана и доказана эффективность первичной, вторичной и третичной программы немедикаментозной профилактики с включением

санаторного этапа реабилитации у детей с абдоминальным типом ожирении и компонентами метаболического синдрома. Реализация результатов исследования. Целевая программа «Профилактика метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения» внедрена на базе ГУЗ «Детский санаторий №1» (акт внедрения от 15.06.08г.) и «Школы общественного здоровья» на базе ГОУ «Средняя общеобразовательная школа №23» (акт внедрения от 05.09.07г.); дентальные таблицы объёмов талии и бедра, бальная шкала критериев риска метаболического синдрома и алгоритм диагностики и профилактики метаболического синдрома у детей с ожирением внедрены в детских стационарах и поликлиниках: №7 ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №5» (акт внедрения от 20.11.08г.), №9 и №8 ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №6» (акт внедрения от 02.12.08г.), ГУЗ «Областная детская клиническая больница» (акт внедрения от 10.09.08г.). Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-педиатрам на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки и повышения квалификации специалистов ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», а также вошли в учебное пособие для интернов и врачей-педиатров «Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков».

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российском национальном конгрессе «Кардиология: реалии и перспективы» (г. Москва, 2008, 2009), V Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2008» (г. Москва), XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», (г.Москва, 2009), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2008), заседании Оренбургского областного научно-практического общества детских кардиологов (г. Оренбург, 2008, 2009), заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (г. Оренбург, 2009).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списков литературы и сокращений. Библиографический указатель включает 191 источник: 120 отечественных и 71 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 14 рисунками и 2 схемами. Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки специалистов (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профес-

сор Лебедькова С.Е.) и в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета (зав. лабораторией - доктор медицинских наук, профессор Смолягин А.И.) в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы академии (№ 0120.0 809338 государственной регистрации).

Личный вклад автора. Автор принимал личное участие в проведении эпидемиологического исследования, в сборе анамнестических данных, клинико-лабораторном исследовании детей, в изучении факторов риска МС, в проведении анализа полученных результатов, в создании диагностических алгоритмов (95%). Участие во внедрении результатов работы - 93%, в создании, выполнении первичной вторичной и третичной профилактики и оценке её эффективности - 90%.

Публикации. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 11 печатных работах, из них 9 в центральной печати, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК. Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность абдоминального типа ожирения у детей и подростков 7-17 лет составляет 6,93%. 94% детей с абдоминальным типом ожирения имеют компоненты метаболического синдрома. Сочетание абдоминального ожирения с одним из компонентов метаболического синдрома составляет 45,7%, с двумя - 39,3%, с тремя - 9,9% случаев.

2. Абдоминальный тип ожирения характеризуется сочетанием нарушения углеводного и липидного обмена с изменениями иммунной системы в виде снижения количества субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3, CD4 и CD8), функциональной активности нейтрофилов при повышении содержания B-лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов.

3. У детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома высокую значимость имеет сочетание наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету, с перинатальными и постнатальными (средовы-ми), поведенческими и социально-экономическими факторами. Степень риска метаболического синдрома оценивается по сумме диагностических коэффициентов, разработанной бальной шкалы.

4. Целевая программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома эффективна и может быть рекомендована для внедрения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Работа осуществлялась в несколько этапов. Проведено одномоментное эпидемиологическое обследование детской популяции 7-17 лет. Выборка детей формировалась поэтапно в процессе рандомизации методом стратифицированной случайной 10% репрезентативной выборки. Из 30000 детей школьного возраста было отобрано 3000 человек по таблице случайных чисел. Обследовано 2900 детей, респонс составил 96,6%. Первичный скрининг включал опрос на влияние факторов (курение, уровень физической активности, характер питания, употребление алкоголя); антропометрию (измерение роста, массы тела, окружностей талии и бедра (ОТ, ОБ)) с расчетом индекса массы тела (ИМТ).

Измерение объёма талии у детей проводили на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и реберной дугой, объём бедра - под ягодичной складкой. Показатели оценивались по разработанным нами центильным таблицам. АтО устанавливался при ОТ более 90 центиля, для подростков старше 16 лет - при ОТ более 80 см у девочек и 94 см - у мальчиков. Гиноидный тип распределения жира устанавливался при значениях ОБ более 90 центиля.

Ожирение классифицировано по Князеву Ю.А., 1982 год.

При эпидемиологическом исследовании, была выделена группа детей с ожирением (464 ребёнка). Дети с абдоминальным типом ожирения (АтО) (201 ребёнок) составили основную группу. 239 детей с равномерным типом ожирения (РтО) вошли в первую контрольную группу. Вторую контрольную группу составили 100 детей без ожирения.

Программа детального обследования на втором этапе состояла из изучения анамнестических данных (гениалогический, социальный, акушерский анамнез); использовались сведения из амбулаторных карт (Ф №112) и историй болезни (Ф №003/у); при необходимости дети консультированы узкими специалистами: окулист, невролог, эндокринолог, аллерголог, гастроэнтеролог, отоларинголог.

На основании критериев Международной диабетической федерации (ГОР) 2007 года дислипидемия регистрировалась при повышении уровня ТГ>1,7 ммоль/л и/или снижении ЛПВП <1,03 ммоль/л, артериальная гипертензия - при трехкратном повышении артериального давления более 130/85 мм рт. ст. (для детей больше 10 лет) или более 90 центиля региональных центильных таблиц, разработанных Чулис Т.М (для детей младше 10 лет), нарушение углеводного обмена (НУО) - при уровне глюкозы натощак выше 5,6 ммоль/л или 7,8 ммоль/л через 2 часа после нагрузки (сахаром 1,75 г/кг массы тела, не более 75г).

Лабораторное обследование проводилось экспресс анализатором мочи «Clinitek 50» (США); гематологическим автоматическим анализатором «Micros-бО ОТ СТ OS - CS» (Франция); биохимическим фотометром «Stat Fax 1904 plus» (США) наборами для диагностики фирмы Di-asys (Германия), ионы с помощью ионоселективного анализатора «Easy-lyte К+, Na+, С1+» (США).

Для оценки иммунного статуса у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета по тестам 1 и 2 уровня. Наряду с определением средних величин иммунологических показателей у больных обследуемых групп проводилось определение степени иммунодефицита. В соответствии с рекомендациями А.М. Земского (1996) СИД определяется по формуле:

СИД=( Показатель конкретного больного - l) х 100% Показатель принятый за норму

I степень СИД соответствует 0-33% отклонения показателя от нормы, II степень - 34-66%, III степень - 67-100%.

Гормоны щитовидной железы, кортизол, тиреотропный гормон определялись методом иммунофлюорисцентого анализа на аппарате MULTISKAN PLUS, фирмы LABSISTEM.

Лабораторные исследования проводились на базе ГУЗ ОДКБ г. Оренбурга и проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ОрГМА.

Помимо этого, по общепринятым методикам проведены эхокардио-графическое исследование на аппарате «ALOKA-5000» (Япония), ультразвуковое исследование внутренних органов (печень, поджелудочная), щитовидной железы («ALOKA-3500», Япония), ЭКГ регистрировалась на аппарате «Bioset 800» (Австрия), суточное мониторирование артериального давления аппаратом «Эпикардия 3500» (Австрия).

Апробация программы профилактики проводилась в группе детей средней общеобразовательной школы №23 среди 418 школьников, 30 детей — получили установочную реабилитацию на базе ГУЗ «Детский санаторий №1», группу невмешательства составили дети лицея №1 (778 школьников).

Математическая оценка результатов исследования включала применение общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стыодента-Фишера (Лакин.Г.Ф., 1990) с использованием программы Excel. В целях систематизации всей совокупности признаков был проведен анализ ранговой корреляции Спирмена и факторный анализ (программы Statistika 6.0 и SPSS) с использованием метода главных

компонент и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок (Афифи А., 1982). Значимость каждого фактора оценивалась по показателям абсолютного риска и отношения шансов. Для определения показателя информативности была использована формула Кульбака (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами разработаны центильные таблицы объемов талии и бедра для детей и подростков 7-17 лет, проживающих в Оренбургской области (регион Южного Урала) (таблицы 1, 2).

Таблица 1.

Центильное распределение показателей объёма талии у детей 7-17лет

Возраст, лет 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% М ± а

Мальчики

7 50,15 51,3 54 56 60 63 65,85 56±4,98

8 52 54 55 58 62 69 73 58,9±5,75

9 53 55,2 57,5 61 64 69 75,4 61,25±5,89

10 54,95 55,9 58 61 66 71 78 62,27±6,1

11 56 57,3 60 65 70 75 80 65,61±7,62

12 57 58 60 65 71 76 82 65,68±7,53

13 58 60 63 67 72 76,6 84,9 67,78±7,23

14 60 61 64 68 72,5 77 85 68,8±7,2

15 61 63 66 71 75,75 80 86 71,64±8,01

16 64 66 69 73 77 81,5 94 73,94±8,37

17 65,5 67 69 74 79 92,2 97,6 75,97±9,09

Девочки

7 49 50 53 56 58 63,4 66 56±5,01

8 49 50 53 56,78 59 64 66,4 56,78±5,05

9 51 52 54 57 61 67 71 57,99±5,95

10 52 54 56 60 65 69,8 72 60,39±6,31

11 54,05 55 57 61 65 69 72,9 61,21±5,58

12 55,15 57 61 65 70 76 80 65,57±7,34

13 55,75 58 61 64 68 75,5 83,5 65,59±7,89

14 59,15 60 63 68 73 79,7 84,7 68,55±7,86

15 60 61 64 68,5 74 80 85,55 69,48±7,75

16 61 62,3 66 70 76 81 87,4 71,31±8,21

17 63,95 65,2 66,75 73 80 84 90 75,04±7,41

Региональные центильные таблицы явились основой для проведения эпидемиологического исследования и определения распространенности абдоминального (андроидного), гиноидного (периферического) типов ожирения. Полученные нами данные ОТ по 90 центилю несколько ниже показателей предложенных ГОР (2007).

Таблица 2.

Центильное распределение показателей объёма бедра у детей

7-17лет

Возраст, лет 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% М±с

Мальчики

7 32,05 34 36 38 41 42,4 44 38,12±3,65

8 33 34 36 38 41 43 44,8 38,47±3,69

9 36 37 38 41,9 45 48 50,55 41,94±4,56

10 37,1 38 39 42,4 45 49 51 42,86±4,28

11 38,4 39 42 45 49 52 53,8 45,39±4,94

12 39,35 40 42 46 49,75 55 59 46,37±5,76

13 41 43 46 49 52 55 57 49,29±4,89

14 42 44 47 50 53 56 58 49,95±5,06

15 43 45 47 50 53 57 59 50,2±5,1

16 45 46 49 52 55 58,8 62 51,8±5,47

17 46 47 49 53 56 62 66 53,1±5,86

Девочки

7 33 34 35 37 40 42 44 37,48±3,66

8 35 36 38 41 45 46 47 41,19±4,06

9 36 37 39 41 46 48 50 41,76±4,62

10 37 38 40 43 46 51 53 43,41±5,69

11 39 40 42 46 49,25 53 54 46,19±5,02

12 40 42 45 48 52 55 59,5 48,54±5,49

13 41 44 46 50 53 57 60 50,05±5,56

14 43,15 45,3 48 52 55 58 60,05 51,79±5,42

15 44 46 49 53 56 59 60,75 52,61±5,84

16 46,15 48 50 54 56,75 59 61 53,46±5,28

17 48 49 52 55 57 60 62 54,52±5,39

По данным эпидемиологического исследования распространённость ожирения в популяции составила 16%, абдоминального типа - 6,93%,

равномерного - 8,24%, гино-идного - 0,83%. В структуре АтО составил 43,32%, РтО -51,51%, гиноидный - 5,17% (рисунок 1).

Установлено, что частота абдоминального и гиноидного типов ожирения достоверно выше в популяции девочек (р<0,01 и р<0,001, соответственно) и увеличивается с возрастом, при уменьшении РтО. АтО младшей возрастной группе составил 4,05 %, у детей старшего возраста - 9,94% (р<0,001), гиноидный -

□АтО 0Гиноидный тип ожирения ОРтО

43,30%

51,50% !

5,20%

Рис.1. Структура типов ожирения

0,20% и 1,84% соответственно (р<0,001). Распространенность РтО в группе 7-10 лет составила 10,0 I/o и 4,86% у подростков 15-17 лет (р<0,01). Увеличение частоты гиноидного и абдоминального типов ожирения с возрастом обусловлено постепенным формированием типов на фоне гормональной перестройки. Высокая распространённость АгО

среди девочек связана с более ранним наступлением пубертатного периода.

В группе детей с АтО определена распространённость компонентов МС (рисунок 2). Распространённость дис-липидемии (ДЛП) составила - 55,7%, которая достоверно чаще (р<0,01) регистрируется у мальчиков (63,3%), у девочек данный показатель установлен в 50,8% случаев. Частота артериальной гипертензии (АГ) - 54,7%, не зависит от пола и достоверно увеличивается с возрастом: составляет 39,7% у детей 7-11 лет и 68,9% у подростков 1217 лет (р<0,001). Распространённость нарушений углеводного обмена (НУО) выявлена 44,8% случаев, отмечается тенденция к увеличению с возрастом с 38,7% до 50,5%.

У детей с АтО компоненты метаболического синдрома (МС) встречаются, как отдельно, так и в различных сочетаниях. АтО без признаков МС зарегистрирован в 5,97% случаев (п=12). АгО в сочетании с одним из компонентом МС составляет 45,7% (п=92). Дислипидемия без сочетания с другими компонентов МС у детей с АтО встречается в 17,9% случаев (п=36), НУО - в 12,4% (п=25), АГ - в 15,4% (п=32). Сочетание АтО с двумя компонентами МС составило 39,3% (п=79). Из них сочетание АтО с нарушением углеводного обмена и артериальной гипертензи-ей составляет 11,9% (п=24), с артериальной гипертензией и дислипиде-мией - 17,5% (п=35), с дислипидемией и нарушением углеводного обмена - 9,9% (п=20). АтО в сочетании со всеми компонентами МС (АГ, ДЛИ, НУО) установлено в 9,9% случаев (п=20).

Распространенность МС (по двум и трем компонентам) у детей АтО составила 49,2%. Высокая распространённость отдельных компонентов МС и их сочетаний у детей с АтО говорит о возможности формирования МС в детском возрасте и необходимости ранней диагностики. Клинико-лабораторные особенности детей с АтО. Согласно классификации Ю.А. Князева (таблица 3) у детей с АтО достоверно чаще реги-

7-11 пет 12-17 пет Рис.2. Распространённость компонентов МС в зависимости от возраста

стрировалась вторичная гипоталамическая форма (79,6%) и III-IV степени ожирения (III степень - 56,2%, IV степень - 21,39%).

В группе детей с РтО из форм достоверно чаще констатирована первичная экзогенно-конституциональную форма ожирения (53,14%) и I, П степени (I - 32,22%, II - 61,92%).

Таблица 3.

Характеристика ожирения__

Показатель Основная группа 1-ая контрольная группа Достоверность

Форма ожирения

Первичное

Экзогенно-коиституциопальная 12,44±2,33 53,14±3,23 р<0,001

Вторичное

Гипоталамическая 79,6±2,84 34,73±3,08 р<0,001

Церебральная 7,96±1,91 12,13±2Д1 р> 0,05

Степень ожирения

I 4,48±1,45 32,22±3,02 р<0,001

II 17,91±2,70 61,92±3,14 р<0,001

III 56,21±3,49 5,43±1,47 р<0,001

IV 21,39±2.89 0,42±0,42 р<0,001

В 69,6% случаев у детей с АтО установлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, в 60,2% - желудочно-кишечного тракта. Нарушения ритма и проводимости зарегистрированы в 66,1%, изменением морфометрических параметров сердца - в 63,7% и АГ - в 59,4%. Нарушения ритма характеризовались синусовой тахикардией (24,1%) и тахиаритмией (40,6 %). Нарушение проводимости - неполной блокадой ножек пучка Гиса и синдромом ранней реполяризации желудочков (15,04%). В 26,31% случаев зарегистрированы ЭКГ-признаки нагрузки на миокард левого желудочка. Изменения морфометрических и гемоди-намических параметров проявлялись митральной, трикуспидальной ре-гургитацией и расширением лёгочной артерии при увеличении диасто-лического и систолического размеров сердца. При проведении суточного мониторирования артериального давления определена тенденция к увеличению среднего и минимального значений систолического артериального давления, индекса артериальной гипертензии при сравнении с показателями детей с РтО.

Из заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей с АтО в сравнении с детьми со РтО достоверно чаще отмечались эзофагиты (8,27% и 3,61% в контроле) и дуоденогастральные рефлюксы (21,83% и 13,25% в контрольной группе), (р<0,05). Размеры поджелудочной железы были выше долженствующих значений у 5,26%, повышение эхогенности

поджелудочной железы отмечено у 41,35%, что достоверно выше в сравнении с детьми без О (2% и 7% соответственно, р<0,001).

При биохимическом исследовании крови (таблица 4) выявлено достоверное снижение уровня калия (р<0,01) и повышение мочевой кислоты (р<0,05) в сравнении с детьми без О.

Таблица 4.

Показатели крови у детей с абдоминальным типом ожирения

Показатели Основная группа 1-ая контрольная группа 2-ая контроль-пая группа

КалиП (ммоль/л) 4,37±0,04" 4,3б±0,04 4,64±0,09

Мочевая кислота, мг% 361Д2±29,7" 331,7±26,46 267±19,01

а-липоиротеиды (ммоль/л) 1,0±0,05» 1,05±0,04 1,23±0,02

р-липоиротеиды (ммоль/л) 3,07±0,31 2,9±0,18 2,56±0,21

Триглицериды (ммоль/л) 1,12±0,071 0,98±0,09 0,94±0,06

Холестерин (ммоль/л) 4,58±0,14"" 4,47±0,15 3,97±0,09

Гликозшшрованный гемоглобин (молярных %) 5,24±0,36"" 5,1±0,24 3,25±0,02

Сахар натощак (ммоль/л) 4Д6±0,06*" 3,97±0,07 3,72±0,07

Сахарная кривая (через 1 час после нагрузки) (ммоль/л) 6,77±0Д6"" 6,4±0Д9 5,08±0Д7

Сахарная кривая, (через 2 часа после нагрузки) (ммоль/л) 6,28±0,15**"" 5,7±0,13 3,7±0,09

Кортизол мкмоль/л 482,9±32,5" 463,2±37,8 331,3±213

Т4 нмоль/л 17,26±0,78 16,95±1,2 18,14±1,19

ТТГ мед/мл 2Д6±0ДЗ 2Д7±0,25 2,13±0,23

Примечание; * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с первой контрольной группой; ■-р<0,05, ■■ - р<0,01, ■■■ - р<0,001 по сравнению со второй контрольной группой.

Гормональный фон характеризовался достоверно повышенным уровнем кортизола (р<0,05) при нормальных значениях тиреоидных гормонов.

Изменения липидного обмена проявлялись снижением средних показателей а-липопротеидов, повышением ТГ. Полученные данные характеризуют атерогенный характер дислипидемии.

НУО у детей с АтО проявлялись достоверным повышением средних значений сахара натощак (р<0,05) и через два часа после нагрузки (р<0,05) в сравнении с детьми с РтО. В результате обследования углеводного обмена было выявлено две группы детей с нормальным сахаром натощак и гипергликемией через два часа после нагрузки, и с исходной гипергликемией, что свидетельствует о необходимости включения теста на толерантность к глюкозе, в обследование детей с АтО при низких показателях сахара натощак.

У детей с АтО в общем анализе крови установлено достоверное ускорение скорости оседания эритроцитов до 11,2±0,7 мм/час в сравнении с контрольной группой детей без ожирения (4,2±0,36 мм/час, р<0,001).

Нами была проведена оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета (таблица 5).

Установлено достоверное увеличение количества лейкоцитов в старшей группе. Относительное количество лимфоцитов достоверно ниже во всех возрастных группах.

Таблица 5.

Иммунологические показатели детей с абдоминальным типом ожирения

Показатель Дети 7-11 лет Контроль дети 7-11 лет Дети 12-17 лет Контроль дети 12-17 лет

Лейкоциты, х 10* /л 6,771±0,191 6J21±0,224 6,481±0,182*** 4,873±0,121

Фагоцитарный показатель, % 34,57±2,6*** 53,59±1,68 34,57±2,6*** 53,54±1,25

Фагоцитарный индекс 3,81±0,13*** 4,73±0,15 3,81±0,13*** 4,7±0,12

Лимфоциты. % 46,6±2,28* 40,5±1,53 46,72±1,96 43,32±0,73

Лимфоциты, 10s /л 3,030±0,196 2,608±0,158 2,951±0,246* 2,113±0,072

CD3. % 41,54±2,48*** 62,5±1,35 40,22±2,17*** 62.5±0,44

CD3,10" /л 1,311±0,158 1,637±0,108 1,180±0,118 1319±0,041

CD4, % 30,09±1,76*** 40,31±U8 29,11±1,79*** 42,5±0,58

CD4,109 /л 0,933±0,101* 0,677±0,05б 0,898±0,097** 1,285±0,040

CD8, % 17,23±132*** 24±0,89 18,83±1,59** 25±0,48

CD8,10" /л 0,552±0,075* 0,394±0,032 0,572±0,078 0,623±0,031

CD19, % 17,5±1,31 16±0,84 20,1±2,09* 14±0,47

CD 19,10"/л 0,536±0.059 0,411±0,031 0,595±0,092* 0,295±0,021

Ig М, г/л 1,11±0,08 1,18 ±0,05 1,05±0,08 1,15 ±0,03

Ig А, г/л 1,03±0,09 1,07 ±0,05 1,01±0,10 1,16 ±0,03

Ig G, г/л 11,09±0,63 10,34 ±0,3 9,99±0,63 10,77 ±0,25

ЦИК, ЕД. ОП. 74,59±7,37* 56,69±2,67 67,11±7,25 70±1,37

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с контролем.

При анализе фагоцитоза у детей с АтО независимо от возраста по сравнению с контролем отмечено достоверное снижение функции захвата нейтрофильными клетками стафилококка, наблюдается как снижение числа клеток участвующих в реакции фагоцитоза, так и количества поглощенных ими микробных тел. Исследование иммунофенотипа лимфоцитов крови выявило в обследуемых группах достоверное снижение относительного количества Т-лимфоцитов, клеток CD3, CD4, CD8 и достоверное увеличение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов (р<0,05) в группе детей 12-17 лет. Установлено достоверное увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов в группе детей 7-11 лет по сравнению с контролем.

Наряду с определением средних величин иммунологических показателей, проведена оценка степени иммунодефицита. Анализ СИД у детей 1-й и П-й возрастных групп выявил, что подавляющее большинство показателей было в пределах II степени иммунодефицита. Средняя СИД у детей 12-17 лет составила 46,7±2,92%, в группе детей 7-11лет -39,58±3,62%.

Проведенный корреляционный анализ (рисунок 3) выявил прямую взаимосвязь между повышением уровня лейкоцитов и НУО (г~0,80), снижением количества клеток СБ 8 и ДЛП (г=0.65), снижением клеток СБ 8 и уровнем холестерина (г=0,50), увеличением клеток СБ 19 и сочетанием АГ с ДЛП (г=0,55), повышением степени иммунодефицита и сочетанием НУО с ДЛП (г=0,49). Обратная корреляционная связь выявлена между повышением количества лейкоцитов и ДЛП (г=-0,48), повышением уровня лейкоцитов и снижением концентрации липопротеидов крови (г=-0,56), повышением уровня 1«М и повышением концентрации мочевой кислоты (г=-0,57), снижением клеток СГ)8 и АГ (г=-0,55).

Рис. 3. Корреляционный анализ Спирмена между показателями иммунограммы и признаками МС

Полученные данные иммунологического обследования детей и подростков с АтО характеризуются изменениями с преимущественным вовлечением в процесс Т-клеточного звена иммунной системы, которые можно оценить как проявление вторичной иммунологической недостаточности. Корреляционный анализ выявил связь признаков МС со степенью выраженностью иммунологических показателей. Распространенность факторов риска изучена среди 189 детей с АтО и двумя и более признаками МС. Сопоставление по ФР проводилось с контрольной группой (205 детей без признаков МС).

Оценка медико-биологических ФР показала, что достоверно чаще у детей с АтО и признаками МС в сравнении с детьми без признаков МС встречается наследственная отягощенность по АГ (р<0,05) и СД (р<0,001), данные показатели составили 47,67%, 26,16% и 35,12%, 6,34% в группах соответственно. Дети достоверно чаще рождаются от переношенной беременности (7,55%, р<0,05), третьих и более родов (10,5%), с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов (28,5%, р<0,05), с массой при рождении более 3800 граммов (14%, р<0,01). Кроме того, дети достоверно

чаще относятся к группе часто и длительно болеющих (40,69%, р<0.01), имеют хронический тонзиллит (10,46%, р<0,05), пищевую аллергию (9,88%, р<0,05), гипоталамическую дисфункцию (65,12%, р<0,01). Ожирение у детей с АтО и признаками МС достоверно чаще начинается с 6 до 9 лет (р<0,01), преобладают 3, 4 степени (р<0,001) и ИМТ более 30 (р<0,001).

Высокую степень значимости по показателю абсолютного риска имели следующие ФР: наследственная отягощенность по О - 68,64%, О матери - 57,37%, курение отца 55,50%, гипоталамическая дисфункция — 67,28%, нарушение режима и баланса питания - 65,15%.

По показателю отношения шансов увеличению риска развития МС у детей способствуют наследственная отягощенность по О (19,82 шансов), О матери (14,58 шансов), О отца (8,88 шансов), курение отца (10,10 шансов), нарушение режима и баланса питания (19,27 шансов), гипоталамическая дисфункция (18,11 шансов), масса при рождении более 3800 гр. (9,94 шансов), вегетативная дисфункция (8,63 шансов), начало ожирения с 2 до 5 лет (8,44 шансов) и тахикардия на ЭКГ (7,11 шансов).

Результаты проведенного исследования позволили выделить 4 наиболее значимых объединений факторов риска (таблица 6).

Таблица 6.

Объединения значимых ФР у детей с АтО и признаками МС_

Факторы риска КасП>г 1 КасЮг 2 Касйг 3 Кас»ог 4

Физическая активность 0,401 0,026 -0.037 0.629

Нарушение режима и баланса питания -0.164 0,421 0,655 -0,037

Гипоталамическая дисфункция 0,071 -0,153 -0,283 0.695

ИМТ более 30 0,117 0,021 0,198 0,799

Ожирение матери 0,011 0,787 -0.137 -0.049

Ожирение отца 0,118 0^482 0,114 0,067

Ожирение в ген. анамнезе 0,098 0,899 0,022 0,024

Артериальная гипертензия в ген. анамнезе 0,225 0,433 •0351 -0,263

Сахарный диабет в ген. анамнезе 0,005 0,485 -0,134 0,218

Патология беременности 0,792 0,081 0.003 0,128

Токсикоз первой половины беременности 0,848 -0,016 -0,039 -0.023

Нефропатня беременной 0,475 0,141 0.008 -0,185

Масса при рождении более 3800 гр. -0,293 0,009 0,568 -0,009

Искусственное вскармливание с 3 месяцев -0.099 0,146 -0,656 -0,063

Оперативные вмешательства на орг. носоглотки 0.497 0,009 0,0787 0,040

Низкий доход в семье -0,123 0.137 -0,443 0,221

Неполная семья 0,153 0,213 0,719 0,009

Значение 2,704 2,418 2,199 1,750

% дисперсии 15,91 14,22 12,94 10.29

Суммарный % 15,91 30,13 43,07 53.36

Первое объединение составили следующие ФР: НФА (0,401), патология беременности (0,791), токсикоз первой половины (0,848), нефро-

патия (0,475), оперативные вмешательства на органах носоглотки (0,497) (характерные для детей младшего школьного возраста). Во втором объединение преобладали наследственные факторы: нерациональное питание (0,421), О родителей (ожирение мамы - 0,787, отца - 0,482), наследственная отягощенность по АГ (0,453) и СД (0,485). В третьем объединение доминировали перинатальные факторы: высокая масса тела при рождении (3800гр. и более), раннее искусственное вскармливание с 3 месяцев (-0,656), нерациональное питание (0,655), низкий доход (-0,443) и неполные (0,719) семьи. Четвертое объединение факторов составили: НФА (0,629) ИМТ более 30 (0,799) и гипоталамическая дисфункция (0,694), что более характерно для подростков.

Итогом исследования ФР метаболического синдрома у детей с АтО явилась разработка балльной шкалы (таблица 7).

Таблица 7.

Критерии формирования групп риска метаболического спид эома у детей

Факторы Информативность Кульбака ДК ДК

при наличии признака при отсутствии признака

АГ в ген. анамнезе 1,5 6,0 -2,3

О в ген. анамнезе 2,3 7,1 -3,1

СД в ген. анамнезе 0,6 5,2 -1,0

Патология беременности и 3,4 -3,6

Гестоз 1-ой половины беременности 0,9 4,1 -2,0

Нефропатпи беременной 0,7 73 -0,9

Вес при рождении более 3800 г 0,4 6,6 -0,5

Ожирение матери 2,0 9,1 -2,0

Ожирение отца 0,7 93 -0,7

Низкий доход в семье 0,4 3,9 -0,9

Неполная семья 0,5 5,4 -0,9

Грудное вскармливание до Зх мес. 1,0 5,7 -1.6

НФА 4,7 6,2 -7,9

Нерациональное питание 4,9 3,8 -13,5

ЧБД U 6,1 -1,8

Хирургические вмешательства 0,3 4,0 -0,6

Хр. гастропатология 0,7 2,8 -2,4

Гипоталамический синдром 5.0 12,1 -4,4

3-4 степень О 1Д 2,5 -4,0

ИМТ больше 30 0,7 2,9 -2,1

С учетом пороговых значений сумм диагностических коэффициентов выявлены три группы риска по возможному развитию МС. В случае превышения суммы баллов +16 (порог А), данные дети нами относились к группе высокого риска, при наличии суммы диагностических коэффициентов менее - 7 (порог В) вероятность возникновения МС считается низкой. Если сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне установленных порогов А и В, то обследуемый ребенок относит-

ся к группе умеренного риска. При проведение апробации диагностической таблицы у 95% детей с АтО и тремя компонентами МС сумма диагностических коэффициентов превысила порог А, а у 75% детей второй контрольной группы (без ожирения) не достигла порога В.

Учитывая распространешюсть компонентов МС у детей с АтО, сопутствующую патологию, данные клинико-имунологического обследования и факторного анализа - АтО представляется нам одним из основных компонентов МС у детей и подростков. Принимая во внимании данное положение, нами разработана схема (схема 1).

Схема 1.

Алгоритм диагностики и профилактики метаболического синдрома у детей с ожирением

Опрос

Родителей

Наследственная отягощен.

Сахарный диабет

Ожирение

ИБС, атеросклероз

Оценка факторов риска

Перинатальные ФР

Переношенная беременность Третьи и более роды Оценка по Апгар 5-7 баллов Масса при рождении 3800

Детей

Поведенческие ФР

Нарушения питания

НФА

Курение

Частота простудных заболеваний

Обследование и оценка полученных результатов

Осмотр

Оценка физического развития Оценка НПР Оценка НС

Оценка полового развития Оценка суточного рациона

Ожирение + ОТ< 90 центиля 1

Коэффициент риска > -7

I

Умеренный риск МС

/ х

Контроль ФР Контроль лаб.

Вторичная показателей

Профилактика Контроль ФР Вторичная профилактика

Лабораторная,

инструментальная

диагностика

Измерение АД

Антропометрия (ОТ, ОБ, ИМТ) Показатели крови (ссЛП, ТГ, сахар крови и др.)

Оценка по шкале риска

Ожирение + ОТ> 90 центиля

Коэффициент риска > +16 Высокий риск МС

I

Контроль лаб.

показателей

Контроль

компонентов МС

Третичная

профилактика

Полное клиническое обследование Контроль компонентов

МС Третичная профилактика

Нами разработана немедикаментозная программа «Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения», проведена апробация, оценена эффективность.

Цель программы - повышение информированности, уменьшение факторов риска и компонентов МС у детей с АтО.

Программа рассчитана на три уровня: популяционный, групповой и индивидуальный.

Были выбраны две стратегии: популяционная (первичная профилактика) - ориентированная на население по формированию здорового образа жизни, которая предусматривает комплексную профилактику основных управляемых ФР (курения, НФА, стрессов, избыточной массы тела, нерационального питания); высокого риска - направленная на детей с АтО, с факторами риска и компонентами МС (вторичная и третичная профилактика).

Приоритетное направление профилактической программы (стратегия высокого риска) — воздействие на модифицируемые ФР и компоненты МС у детей с АтО.

Первичная, вторичная профилактика проводилась в группах здоровых детей, с факторами риска МС, в том числе с АтО и включала профилактику курения, низкой физической активности и нерационального питания.

Третичная профилактика проводилась детям с АтО и компонентами МС в два этапа.

Первым этапом было проведение санаторной реабилитации в течение 21 дня с установкой на здоровый образ жизни и включением: диетотерапии с витаминами и микроэлементами (А, Е, РР, С, В6, В12, медь, цинк, магния, марганец, селен), лечебной физкультуры, физиотерапии, фитотерапии, массажа.

Вторым этапом третичной профилактики в «Школе общественного здоровья» осуществлялась консультативная помощь и контроль выполняемых рекомендаций.

Для реализации программы в «Школе общественного здоровья» нами проводились занятия по вопросам профилактики модифицированных ФР, клиники, осложнений АтО и компонентов МС, динамическое наблюдение.

Эффективность оценивалась по следующим критериям:

1. улучшение информированности;

2. изменение распространенности поведенческих ФР: НФА, курение, нерациональное питание - по результатам анкетирования;

3. уменьшение компонентов метаболического синдрома - по данным клинического и лабораторного обследования.

Получены достоверные результаты профилактических мероприятий. В результате первичной и вторичной профилактики установлено снижение распространённости модифицированных ФР: избыточной массы на 5,5%, АГ - 2,6%, нерационального питания - 11%, курения 6,4%, НФА -23,2%.

В результате третичной профилактики информированность среди детей с АтО повысилась в среднем на 57%, уменьшилось количество признаков МС (АтО на 30%, АГ - 36,7%, НУО - 20%, ДЛП - 33,3%) (рисунок 4).

Положительные результаты были получены в отношении антропометрических показателей, как после санаторной реабилитации (через 21 день), так и через год от начала профилактических мероприятий (таблица 8).

Таблица 8.

Динамика антропометрических показателей (М±ш)_

До мероприятий Через 21 день Через 1 год

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

Масса тела (кг) 72,5±2,83 71,8±2,98 70,42±2,77 72,1*2,67 69,78±2,74 73,6±2,57

Динамика МТ (кг) -2,08 +0,3 -0,64 +1,5

ИМТ (кг/м') 29,69±0,76 28,59±0,81 28,94±0,73 28,69±0,81 28,31±0,73 29,29±0,64

Снижение ИМТ (кг/м2) -0,75 +0,10 -0,63 +0,6

Объем талии (см) 89,23±1,43 90±1,81 88,67±1,42 90,3 ±1,81 88,37±1,42 91,07±1,02

Динамика ОТ (см) -0,56 +0,3 -0,3 +0,77

Через 21 день уменьшились средние антропометрические показатели в группе вмешательства: масса тела на 2,08 кг, ИМТ на 0,75 кг/м2, объем талии на 0,56 см. Через год эти показатели составили: масса тела -69,78±2,74 кг, индекс массы тела - 28,31±0,73 кг/м2, объем талии -88,37±1,42, потеря массы за контрольный период - 0,64 кг, снижение

Шдо вмешательства ЕЗ через год

АтО АГ НУО длп

Рис. 4. Динамика компонентов МС

ИМТ - на 0,63 кг/м2, талия уменьшилась на 0,3 см. В контрольной группе отмечалось увеличение всех показателей.

Зарегистрировано достоверное улучшение показателей углеводного и жирового обмена в группе вмешательства после проведения санаторной реабилитации (таблица 9).

Таблица 9.

Динамика показателей углеводного и жирового обмена (М±т)

Показатели До мероприятий Через 21 день Через 1 год

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

о-липопротеиды < 1,03 ммоль/л 1,05±0,05 1,07±0,05 1Д9±0,04* 1,03±0,05" 1Д1±0,05 1,01±0,04

Триглицериды > 1,7 ммоль/л 138±0Д1 1,47±0,11 1,26±0,11* 1,49±0Д1 1,4±0Д1 1,52±0,12

Холестерин > 5,2 ммоль/л 4,92±0ДЗ 4,86±0ДЗ 4,46±0Д4* 4,96±0Д" 4,56±0Д7 4,98±0ДЗ

Глюкоза натощак >5,6 4,51±0Д4 4Д±0Д7 4,09±0Д2* 4,4±0,14 4,04±0ДЗ 4,6±0Д4

Примечание* - достоверность (р<0,05) в группе в сравнешш с исходными данными;

■ - достоверность (р<0,05) между группами.

Достоверно повысился уровень а-липопротеидов крови (р<0,05), снизилась концентрация триглицеридов (р<0,05), холестерина (р<0,05), глюкозы натощак (р<0,05). В контрольной группе отмечалась отрицательная динамика данных показателей.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что АтО у детей и подростков является одним из основных признаков МС. Дети с данным заболеванием нуждаются не только в динамическом наблюдении кардиологом и эндокринологом, но и в оценке степени риска на основании бальной шкалы, с последующим определением объема профилактических мероприятий по алгоритму диагностики и профилактики. Предложенная нами программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики МС у детей и подростков с АтО с включением установочного санаторного этапа реабилитации эффективна и может бьггь рекомендована для внедрения.

Выводы

1. Распространенность абдоминального типа ожирения в популяции детей и подростков 7-17 лет составляет 6,93%. Структура типов ожирения: абдоминальный (андроидный) - 43,3%, равномерный -51,5%, гипоидный - 5,2%. 94% детей с абдоминальным типом ожирения имеют компоненты метаболического синдрома. Распространённость дислипидемии (повышение триглицеридов, снижениеа -липопротеидов) - 55,7%, артериальной гипертензии - 54,7%, нарушений углеводного обмена - 44,8%. Сочетание абдоминального

ожирения с одним из компонентов метаболического синдрома составляет 45,7%, с двумя - 39,3%, с тремя - 9,9%.

2. Для детей с абдоминальным типом ожирения характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (69,6%) и желудочно-кишечного тракта (60,2%). Нарушения ритма и проводимости представлены синусовой тахикардией (24,1%) и тахиаритмией (40,6%), предсердным ритмом (15%), неполной блокадой ножек пучка Гиса и синдромом ранней реполяризации желудочков, в 26,3% случаев зарегистрированы ЭКГ-признаки нагрузки на миокард левого желудочка. Изменения морфометрических параметров сердца характеризовались митральной, трикуспцдальной регургитацией и расширением лёгочной артерии. Из заболеваний желудочно-кишечного тракта преобладали эзофагиты и дуоденогастральные рефлюксы.

3. Иммунологические показатели у детей с абдоминальным типом ожирения соответствовали второй степени иммунодефицита и проявлялись: угнетением Т-клеточного звена иммунитета (CD3, CD4, CD8), функциональной активности нейтрофилов при повышении содержания В-лимфоцитов (CD19) и циркулирующих иммунных комплексов. Корреляционный анализ выявил связь между степенью выраженности иммунодефицита и признаками метаболического синдрома.

4. Подтверждена мультифакториальная природа метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения. По показателям абсолютного риска и отношения шансов высокую значимость имеет сочетание наследственной отягощснности по артериальной гипер-тензии, ожирению и сахарному диабету со стороны обоих родителей с перинатальными факторами: гестозы, нефропатии, переношенная беременность, рождение от третьих и более родов, оценка по шкале Апгар 5-7 баллов, масса при рождении более 3800 гр.; грудное вскармливание менее 3 месяцев; сопутствующей патологией: частые респираторные заболевания, хронический тонзиллит, пищевая аллергия, гипоталамический синдром, 3 и 4 степени ожирения с 6 до 9 лет, ИМТ более 30; поведенческими и социально-экономическими факторами: низкая физическая активность и дисбаланс в питании (избыток жира, легкоусвояемых углеводов), низкий доход и неполные семьи.

5. Проведённая математическая обработка полученных данных, корреляционный, факторный анализ, расчет величины абсолютного риска и отношения шансов позволили разработать шкалу критериев для определения детей и подростков с абдоминальным типом ожирения

в группы (низкого, среднего и высокого) риска по метаболическому синдрому. Таблица диагностических коэффициентов и алгоритм диагностики детей с ожирением могут быть использованы для прогнозирования риска метаболического синдрома и определения объёма профилактических мероприятий.

6. Проблема профилактики метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения может решаться только путем создания профилактической программы с включением установочной санаторной реабилитации, направленной на изменение поведенческих навыков, при активном вовлечении в этот процесс семьи и педагогов. Разработанная и научно обоснованная программа «Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения» определила политику и стратегию первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики. Эффективность подтверждена снижением распространённости модифицированных факторов риска: нерационального питания на 11%, курения - 6,4%, НФА - 23,2%, повышением информированности на 57%, снижением компонентов метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения (АтО на 30%, АГ -36,7%, НУО - 20%, ДЛП - 33,3%).

Практические рекомендации

1. Таблицы процентилыюго распределения объёма талии и бедра, составленные на основе популяционного исследования, рекомендуются в качестве нормативов для определения типа ожирения у детей и подростков Оренбургской области.

2. Для оценки степени риска развития метаболического синдрома предлагается разработанная нами таблица диагностических коэффициентов с выделением групп низкого, среднего и высокого риска.

3. Дети с абдоминальным типом ожирения, у которых сумма диагностических коэффициентов превысит +16 баллов, нуждаются в диспансерном наблюдении в группе высокого риска по метаболическому синдрому.

4. В план обследования детей с абдоминальным типом ожирения рекомендуется включать электрокардиографическое исследование, ультразвуковое обследование сердца и внутренних органов (печень и поджелудочная железа), тест на толерантность к глюкозе, определение гликозилированного гемоглобина, триглицеридов, липопротеидов, холестерина крови и иммунологическое обследование, включающее определение уровня Т- и В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарного индекса и фагоци-

тарного показателя, степени иммунодефицита. С целью коррекции сопутствующей патологии и предупреждения развития осложнений -осмотры кардиолога и гастроэнтеролога.

5. Разработанный нами алгоритм диагностики и профилактики метаболического синдрома целесообразно использовать для определения объёма мероприятий у детей с ожирением.

6. С целью повышения эффективности профилактических мероприятий у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома рекомендуется проведение третичной профилактики с включением установочного санаторного заезда с ежегодным оздоровлением в специализированном санатории.

7. Для проведения профилактики метаболического синдрома предлагается разработанная нами программа «Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения», преимущество которой заключается в сочетании двух стратегических подходов: популяционного и высокого риска, а также её экономичности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лебедькова, С.Е. Факторы риска дислипидемий у детей и подростков / С.Е. Лебедькова, Ю.А. Князев, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Игнатова // Материалы 9-го всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007» - Москва, 2007,- С. 170-172.

2. Лебедькова, С.Е. Дислипидемии у детей с избыточной массой тела и ожирением в зависимости от вегетативного тонуса / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, А.Р. Климова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2007,- С. 392.

3. Лебедькова, С.Е. Дислипидемия у детей с отягощенной наследственностью по ишемической болезни сердца / С.Е. Лебедькова, Т.В .Вивтаненко, Ю.А. Князев // Материалы 10-го всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2008» - Москва, 2008,-С. 55-56.

4. Лебедькова, С.Е. Распространение избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков Оренбурга / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Игнатова, О.Ю. Трусова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2008,-С.192.

5. Лебедькова, С.Е. Диагностика абдоминального типа ожирения у детей / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Игнатова, О.Ю. Трусо-

ва // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2008.- С. 193.

6. Лебедькова, С.Е. Дислипидемия у подростков при ожирении // С.Е. Лебедькова, O.K. Белова, И.Б. Лапачева, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Тур-кина // Сборник тезисов докладов «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». -Новосибирск, 2008.- С. 117-118.

7. Лебедькова, С.Е. Нарушение сердечного ритма у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, И.Б. Лапачева, В.В. Сумепко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008. №7(6).- С. 215.

8. Лебедькова, С.Е. Факторы риска метаболических нарушений у детей с абдоминальным типом ожирения / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Игнатова // Тезисы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008»,- Москва, 2008.- С. 223-224.

9. Гильмутдинова, Ф.Г. Организации реабилитационной помощи детскому населению оренбургской области на базе ГУЗ «Детский санаторий №1» / Ф.Г. Гильмутдинова, H.A. Васькова, Т.В. Вивтаненко // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2009.- С. 85.

10. Вивтаненко, Т.В. Клинико-инструментальная характеристика детей с нарушением ритма сердца и абдоминальным типом ожирения получивших лечение в санатории / Т.В. Вивтаненко, Ф.Г. Гильмутдинова, H.A. Васькова // Тезисы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы функциональной диагностики».-Оренбург, 2009.- С. 18-20.

11. Вивтаненко, Т.В. Факторы риска у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения / Т.В. Вивтаненко, С.Е. Лебедькова, Е.П. Кулагина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2009.- № 8(6).- С. 66.

Принятые сокращения

АГ - артериальная гипертензия

АтО - абдоминальный тип ожирения

ДЛП - дислипидемия

ИМТ - индекс массы тела

МС - метаболический синдром

НУО - нарушение углеводного обмена

НФА - низкая физическая активность

О - ожирение

ОБ - объём бедра

ОТ - объём талии

ОШ - отношение шансов

РтО - равномерный тип ожирения

СД - сахарный диабет

СИД - степень иммунодефицита

ТТ - триацилглицериды

ФР - факторы риска

ХС - общий холестерин

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

Вивтаненко Татьяна Владимировна Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков как основной признак метаболического синдрома АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал макет сверстан в программе "Уе^ка" Подписано в печать 9.12.2009. Формат 60x84/16 Усл.печ.л.2,0. Гарнитура «Тайме». Тираж; 100 экз.

 
 

Оглавление диссертации Вивтаненко, Татьяна Владимировна :: 2010 :: Оренбург

Введение.

Глава 1 Обзор литературы.

Глава 2 Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика основных этапов работы

Этапы исследования.

2.2 Объем и методы исследования.

2.3 Методы статистической обработки материала.

Объёмы талии и бедер у детей и подростков.

Глава 3 Эпидемиология ожирения и компонентов метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения.

3.1 Распространенность и структура типов ожирения у детей.

3.2 Распространённость основных компонентов метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

Глава 4 Клинико-иммунологические особенности и лабораторные показатели детей с абдоминальным типом ожирения.

4.1 Клиническая характеристика детей с абдоминальным типом ожирения

4.2 Изменения сердечно-сосудистой системы у детей с абдоминальным типом ожирения.

4.3 Изменения желудочно-кишечного тракта у детей с абдоминальным типом ожирения.

4.4 Характеристика жирового и углеводного обмена у детей с абдоминальным типом ожирения.

4.5 Иммунологическая характеристика детей с абдоминальным типом ожирения.

Глава 5. Факторы риска метаболического синдрома у детей.

5.1 Распространённость факторов риска метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения и признакми метаболического синдрома.

5.2 Степени значимости факторов риска метаболического синдрома.

5.3 Объединения наиболее значимых факторов риска у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома

5.4 Критерии формирования групп риска по развитию метаболического синдрома.

Глава 6. Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения.

6.1 Мониторинг существующей ситуации, оценка потребности в области профилактики метаболического синдрома.

6.2 Планирование программы профилактики метаболического синдрома для детей и подростков с абдоминальным типом ожирения.

6.3 Реализация профилактической программы.

6.4 Оценка эффективности профилактической программы.

 
 

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Вивтаненко, Татьяна Владимировна, автореферат

Абдоминальный тип ожирения, является одним из основных признаков метаболического синдрома (Haffner S., 1993; Tiengo A. et al., 1996; Перова Н.В. и соавт., 1999; Демидова Т.Ю., 2006).

С ростом распространённости ожирения (О) у детей увеличивается частота нарушений углеводного и жирового обмена, что обусловливает актуальность изучения абдоминального типа ожирения (АтО) в популяции детей и подростков, когда формируются основные факторы риска (ФР), а проведение профилактики гораздо эффективнее в отношении предупреждения развития метаболического синдрома (МС), чем активное вмешательство среди взрослого населения с данной патологией (Лебедькова С.Е., 1986; Строев Ю.И. и соавт., 2003; Одуд Е.А. и соавт., 2005).

Степень разработанности проблемы

Однако до настоящего времени, несмотря на проведённые исследования, нет данных о распространённости компонентов метаболического синдрома, клинико-лабораторных показателях, отсутствует единый подход к определению метаболического синдрома у детей и подростков, нет российских центильных таблиц объема талии (ОТ), не изучены факторы риска, не разработаны программы профилактики метаболического синдрома.

Изменения в иммунной системе у детей с ожирением были изучены рядом авторов (Гришкевич Н.Ю. и соавт., 2005; Zaldivar F. et al., 2006), но остается открытым вопрос, имеется ли связь изменений в иммунной системе с распределением жировой массы.

Необходимость решения этих вопросов определила актуальность и цель настоящей работы.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: установить распространённость абдоминального типа ожирения у детей и подростков, его связь с компонентами метаболического синдрома, факторы риска и пути профилактики.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести популяционное исследование методом 10% репрезентативной выборки у детей и подростков в возрасте 7-17 лет, установить распространённость типов ожирения и компонентов метаболического синдрома.

2. Определить клинико-лабораторные особенности и дать оценку иммунологическим показателям у детей с абдоминальным типом ожирения.

3. Установить степень значимости объединений факторов риска метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения и обосновать диагностические критерии.

4. Разработать и апробировать программу немедикаментозной первичной, вторичной и третичной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

Объект исследования

Объектом исследования явились дети и подростки 7-17 лет проживающие в Оренбурге, среди которых в результате эпидемиологического исследования с применением антропометрических методов было установлено ожирение. Основную группу составили 201 ребёнок с абдоминальным типом распределения жира, в первую контрольную вошли — 239 детей с равномерным типом ожирения, во вторую контрольную группу - 100 детей без ожирения.

Методы исследования

В работе использованы клинические, инструментальные (электрофизиологические и ультразвуковые), лабораторные (клинические, биохимические, иммунологические), статистические (с использованием факторного анализа) методы исследования.

Теоретическая значимость работы

Впервые при эпидемиологическом исследовании определена структура типов ожирения в зависимости от распределения жира, дана объективная оценка распространенности абдоминального типа ожирения и компонентов метаболического синдрома у детей с данной патологией.

Разработаны центильные таблицы объёмов талии и бедра для определения типов ожирения (абдоминального и гиноидного) в зависимости от пола и возраста детей 7-17 лет.

На основании корреляционного анализа выявлена связь между степенью иммунодефицита и признаками метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

По показателям абсолютного риска и отношения шансов определена высокая значимость для метаболического синдрома сочетания наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету со стороны обоих родителей, с перинатальными, постнатальными, поведенческими и социально-экономическими факторами. Определены четыре объединения наиболее значимых факторов метаболического синдрома.

Создана бальная шкала критериев для формирования групп риска метаболического синдрома и алгоритм диагностики и профилактики. Определена тактика ведения детей с абдоминальным типом ожирения.

Разработана и научно обоснована программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

Практическая значимость работы

При эпидемиологическом исследовании изучена распространенность абдоминального типа ожирения и связь с компонентами метаболического синдрома, определена структура типов ожирения.

Разработаны региональные центильные таблицы объёма талии и бедра для диагностики абдоминального (андроидного) и гиноидного типов ожирения.

Определены изменения со стороны сердечно-сосудистой, иммунной систем и желудочно-кишечного тракта у детей с абдоминальным типом ожирения.

Установлены объединения наиболее значимых факторов метаболического синдрома. Разработана таблица диагностических коэффициентов для определения детей и подростков в группы риска (высокого, среднего и низкого) по развитию метаболического синдрома и алгоритм диагностики для проведения дифференцированной профилактики у детей групп риска.

Разработана и доказана эффективность первичной, вторичной и третичной программы немедикаментозной профилактики с включением санаторного этапа реабилитации у детей с абдоминальным типом ожирении и компонентами метаболического синдрома.

Реализация результатов исследования

Целевая программа «Профилактика метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения» внедрена на базе ГУЗ «Детский санаторий №1» (акт внедрения от 15.06.08г.) и в «Школе общественного здоровья» на базе ГОУ «Средняя общеобразовательная школа №23»; бальная шкала критериев риска метаболического синдрома и алгоритм диагностики и профилактики внедрены в детских стационарах и поликлиниках: №7 ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №5» (акт внедрения от 20.11.08г.); №9 и №8 ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №6» (акт внедрения от 02.12.08г.); ГУЗ «Областная детская клиническая больница» (акт внедрения от 10.09.08г.).

Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-педиатрам на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», а также вошли в учебное пособие для интернов и врачей-педиатров «Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков».

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы академии (№ 0120.0 809 338 государственной регистрации).

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность абдоминального типа ожирения у детей и подростков 717 лет составляет 6,93%. 94% детей с абдоминальным типом ожирения имеют компоненты метаболического синдрома. Сочетание абдоминального ожирения с одним из компонентов метаболического синдрома составляет 45,7%, с двумя - 39,3%, с тремя - 9,9% случаев.

2. Абдоминальный тип ожирения характеризуется сочетанием нарушений углеводного и липидного обмена с изменениями иммунной системы в виде снижения количества субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3, CD4 и CD8), функциональной активности нейтрофилов при повышении содержания В-лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов.

3. У детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома высокую значимость имеет сочетание наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету, с перинатальными и постнатальными (средовыми), поведенческими и социально-экономическими факторами.

4. Целевая программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома эффективна и может быть рекомендована для внедрения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2008» (г. Москва), Российском национальном конгрессе «Кардиология: реалии и перспективы» (г. Москва, 2008, 2009), XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», (г. Москва, 2009), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2008), заседаниях Оренбургского областного научно-практического общества детских кардиологов (г. Оренбург, 2008, 2009), заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (г. Оренбург, 2009).

Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 11 печатных работах, из них 9 в центральной печати, в том числе 2 в журналах рекомендованном ВАК.

Структура работы

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 191 источник: 120 отечественных и 71 зарубежный. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 14 рисунками, 2 схемами.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков как основной признак метаболического синдрома"

140 Выводы

1. Распространенность абдоминального типа ожирения в популяции детей и подростков 7-17 лет составляет 6,93%. Структура типов ожирения: абдоминальный (андроидный) — 43,3%, равномерный - 51,5%, гиноидный — 5,2%. 94% детей с абдоминальным типом ожирения имеют компоненты метаболического синдрома. Распространённость дислипидемии (повышение триглицеридов, снижение а-липопротеидов) - 55,7%, артериальной гипертензии - 54,7%, нарушений углеводного обмена - 44,8%. Сочетание абдоминального ожирения с одним из компонентов метаболического синдрома составляет 45,7%), с двумя - 39,3%, с тремя — 9,9%.

2. Для детей с абдоминальным типом ожирения характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (69,6%) и желудочно-кишечного тракта (60,2%). Нарушения ритма представлены синусовой тахикардией и тахиаритмией, предсердным ритмом, неполной блокадой ножек пучка Гиса и синдромом ранней реполяризации желудочков, в 26,3% случаев зарегистрированы ЭКГ-признаки нагрузки на миокард левого желудочка. Изменения морфометрических параметров сердца: митральная, трикуспидальная регургитация и расширение лёгочной артерии. Из заболеваний желудочно-кишечного тракта преобладали эзофагиты и дуоденогастральные рефлюксы.

3. Иммунологические показатели у детей с абдоминальным типом ожирения соответствовали второй степени иммунодефицита и проявлялись: угнетением Т-клеточного звена иммунитета (CD3, CD4, CD8), функциональной активности нейтрофилов при повышении содержания В-лимфоцитов (CD 19) и циркулирующих иммунных комплексов. Корреляционный анализ выявил связь между степенью выраженности иммунодефицита и признаками метаболического синдрома.

4. Подтверждена мультифакториальная природа метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения. По показателям абсолютного риска и отношения шансов высокую значимость имеют сочетание наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету со стороны обоих родителей, с перинатальными факторами:- гестозы, нефропатии, переношенная беременность, рождение от третьих и более родов, оценка по шкале Апгар 5-7 баллов, масса при рождении более 3800 гр.; грудное вскармливание менее 3 месяцев; поведенческими и социально-экономическими: низкая физическая активность и дисбаланс в питании (избыток жира легкоусвояемых углеводов), низкий доход и неполные семьи, и заболеваниями частые респираторные заболевания, хронический тонзиллит, пищевая аллергия, гипоталамический дисфункция, 3 и 4 степени ожирения с 6 до 9 лет, ИМТ более 30.

5. Проведённая математическая обработка полученных данных, корреляционный, факторный анализ, расчет величины абсолютного риска и отношения шансов позволили разработать шкалу критериев для определения детей и подростков с абдоминальным типом ожирения в группы (низкого, среднего и высокого) риска по метаболическому синдрому. Таблица диагностических коэффициентов и алгоритм диагностики детей с ожирением могут быть использованы для прогнозирования риска метаболического синдрома и определения объёма профилактических мероприятий.

6. Проблема профилактики метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения может решаться только путем создания профилактической программы с включением установочной санаторной реабилитации, направленной на изменение поведенческих навыков, при активном вовлечении в этот процесс семьи и педагогов. Эффективность апробированной профилактической программы подтверждена снижением распространённости модифицированных факторов риска (нерационального питания на 11%, курения - 6,4%, НФА - 23,2%), повышением информированности на 57%, снижением компонентов метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения (АтО на 30%, АГ - 36,1%, НУО — 20%, ДЛП - 33,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Таблицы процентильного распределения объёма талии и бедра, составленные на основе популяционного исследования, рекомендуются в качестве нормативов для определения типа ожирения у детей и подростков Оренбургской области.

2. Для оценки степени риска развития метаболического синдрома предлагается разработанная нами таблица диагностических коэффициентов с выделением групп низкого, среднего и высокого риска.

3. Дети с абдоминальным типом ожирения, у которых сумма диагностических коэффициентов превысит +16 баллов, нуждаются в диспансерном наблюдении в группе высокого риска по метаболическому синдрому.

4. В план обследования детей с абдоминальным типом ожирения рекомендуется включать электрокардиографическое исследование, ультразвуковое обследование сердца и внутренних органов (печень и поджелудочная железа), тест на толерантность к глюкозе, определение гликозилированного гемоглобина, триглицеридов, а-липопротеидов, холестерина крови и иммунологическое обследование, включающее определение уровня Т- и В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарного индекса и фагоцитарного показателя, степени иммунодефицита. С целью коррекции сопутствующей патологии и предупреждения развития осложнений - осмотры кардиолога и гастроэнтеролога.

5. Разработанный нами алгоритм диагностики и профилактики метаболического синдрома целесообразно использовать для определения объёма мероприятий у детей с ожирением.

6. С целью повышения эффективности профилактических мероприятий у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома рекомендуется проведение третичной профилактики с включением установочного санаторного заезда с ежегодным оздоровлением в специализированном санатории.

7. Для проведения профилактики метаболического синдрома предлагается разработанная нами программа «Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения», преимущество которой заключается в сочетании двух стратегических подходов: популяционного и высокого риска, а также её экономичности, что определяет политику и стратегию первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Вивтаненко, Татьяна Владимировна

1. Arner, P. The adipocyte in insulin resistence: key molecules and impact of triazolidinediones /Arner, P// Trends in End. and Metab.- 2003.- V.14.- №3.- P. 137-145.

2. Astrup, A. The role of low-fat diets in body weight control: a meta-analysis of ad libitum dietary intervention studies. / A.Astrup, G. K.Grunwald, E. L. Melanson, W. H. Saris, M. J. Obes. Hill. Int.- 2000.- №24.- P. 1545-1552.

3. Barker, D. B. Fetal origin of coronary heart disease. / D. B. Barker // J. Med.- 1995,-№311.- P. 171-174

4. Bjontorp, P. Abdominal obesity and risk. / P. Bjontorp// Clin. Exper. Hyper. -Theory and Practice.- 1990.- № 12(5).- P. 783-794.

5. Blum, W.F. Plasma leptin levels in healthy children and adolescents: „dependence on body mass index, body fat mass, gender, pubertal stage, and testosterone. /W.F. Blum, P. Englaro, S. Hanitsch // J Clin Endocrinol Metab.-1997.-№82.- P. 2904-2910.

6. Boden, G. Role of fatty acid in the pathogenesis of insulin resistance and NIDDM/ G. Boden // J. Diabetes.- 1997.- №46.- P. 3-10.

7. Bonadonna, R.C. Obesity and insulin resistance in humans: a dose-response study / R.C. Bonadonna, L. Groop, N. Kraemer //Metabolism.- 1990.- V. 39.- №5.-P. 452-459.

8. Bray, G. A. Obesity. Part 1. Pathogenesis. / G. A. Bray// West. J. Med.-1988.- V.149.- №4.- P. 429-441.

9. Bray, G. Obesity: a time bomb to be defused / G. Bray// J. Lancet.- 1998.-V.352.- №18.- P. 160-161.

10. Bray, G.A. Current and Potential Drugs for Treatment of Obesity / G.A. Bray, F.L. Greenway // J. Endocrine Rev.- 1999.- V. 20- №6.- P. 805-875.

11. Bray, GA. Drug treatment of obesity: Don't throw the baby out with the bath water./ GA. Bray // Am. J. Clin. Nutr.- 1998.- V. 67.- P. 1-4.

12. Caro, J. F. Liptin: the tale of an obesity gene / J. F. Caro, M.K.Sinha, J.W. Kolazynski // J/ Diabetes.- 1996.- №45.- P. 1455-1462.

13. Carroll, M.F. Timing of antioxidant vitamin ingestion alters postfrandial proatherogenic serum markers./ M.F.Carroll, D.S. Schade // Circulation.- 2003.-V.08.- P.24-31.

14. Cruz Martha, L. Метаболический синдром у лиц испанского происхождения с ИМТ и роль чувствительности к инсулину. / Martha L. Cruz, Marc J Weigensberg., Terry T-K. Huang // J. Clin. Endocrinal. and Metab. 2004.-V.89.- №1.- P. 108-113.

15. Dana, E. Dietary Magnesium and C-reactive Protein Levels. / E. Dana, M.D. King, G. Arch / Jornal of the American College of Nutrition.- 2005.- V. 24.- №3.-P. 166-171.

16. Despres, J.P. Inflammation and cardiovascular disease: is abdominal obesity the missing link?/ J.P. Despres // Int. J. Obes.- 2003,- №27.- P. 22-24.

17. Ducimetriera, P. Relationship of plasma insulin levels to the incidence of myocardial infarction and coronary heart disease mortality in a middle-aged population / P. Ducimetriera, E. Eschwege, L. Papog // Diabetologia.- 1980.-№19.-P. 205-210.

18. Ford, E.S. Prevalence of the Metabolic syndrome among US Adults. Findings from the Third National Health and Nutional Health and Nutrition Examination Survey // E.S. Ford, W.H. Giies, W.H. Dietz // JAMA.- 2002.- № 278.-P. 356-359.

19. Gim, R. H. Relationship of quality of life measures to long-term lifestyle and drug treatment in the treatment of mild hypertension study (TOMHS) / R. H. Gim, G.A. Grandist, V.A. Cutler, A.L. Stewart // Arch, intern. Med.- 1997.- V. 157.-P. 638-648.

20. Gotto, A.M. Cotemporary Diagnosis and Management of Lipid Disorders. Second Edition / A.M. Gotto // Украш. тер. ж.- 2005.- №3.- P. 39-43.

21. Guillaume, M. Familial trends of obesity through three generations: the Belgian-Luxembourg child study / M. Guillaume, L. Lapidus, F. Baskers // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.- 1995.- V.19.- №3.- P. 5-9.

22. Haffner, S. Insulin and blood pressure in the San Antonio heart study: a review. / S. Haffner // Cardiovasc Risk Factors.- 1993.- №1.- P. 18-27.

23. Haffner, S. Is leptin concentration associated associated with the insulin resistance syndrome in nondiabetic men? / S.M. Haffner, L. Mykkanen, D.L. Rainwater // Obes. Res.- 1999,- №7.- P. 164-169.

24. Hauner, H. Effect of tumor necrosis factor alpha (TNF-a) on glucose transport and lipid metabolism of newly differentiated human fat cells culture / H. Hauner, T. Petruschke, M. Russ // Diabetologia.- 1995.- №38,- P. 545-551.

25. Hotamisligil, G.S. Inflammation, TNF-a and insulin resistance. In Diabetes mellitus / G.S. Hotamisligil // J. Biol. Crem.- 2003.- V.73.- N4.- P. 573-579.

26. Houseknecht, K.L. Evidence for leptin binding to proteins in serum of rodents and humans: modulation with obesity./ K.L. Houseknecht, C.S. Mantzoros, R. Kuliawat, E. Hadro// Diabetes.- 1996.- №45.- P. 163 8-1643.

27. International Obesity Task Force (IOTF), Collated data 2003.

28. Joseph, N.A. Adipocytokines and insulin resistance/ N.A. Joseph, A.S. Greenberg // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2004.- №89(2).- P. 447-460.

29. Kalkhoff, R D. Relationship of body fat distribution to blood pressure, carbohydrate tolerance, and plasma lirids in healthy obese women/ R. D. Kalkhoff, A. J. Hartz, D. C.Ruplay // J. Lab. Clin. Med.- 1983.- №102.- P. 621-627.

30. Kim, S.H. Impact of degree of obesity on surrogate estimates of insulin resistance / S.H. Kim // Diabet. Care.- 2004.- № 27.- P. 1998-2002.

31. Klein, S. Adipose tissue leptin production and plasma leptin kinetics in humans / S. Klein, S.W. Coppack, V. Mohamed-Ali // J. Diabetes.- 1996,- №45.-P. 984-987.

32. Laakso, M. How good a marker is insulin level for insulin resistance / M. Laakso // Am. J. Epidemiol.- 1993.- №137.- P. 959-965.

33. Lam, T.K.T. Mechanisms of the free fatty acid induced increase in hepatic glucose production / T.K.T. Lam // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab.- 2003.-Vol. 284.- P. E863-873.

34. Lembo, G. Leptin induced direct vasodilation through distinct endothelial mechanisms/ G. Lembo, C.Vecchione, L.Fratta / J.Diabetes.- 2000.- №105.- P. 1135-1143.

35. Libby, P. Inflammation and atherosclerosis/ P. Libby, P. M. Ridker, A. Maseri // Circulation. 2002. - №105. P. 1135-1143.

36. Matsubara, M. Decreased plasma adiponectin concentrations in women wich dyslipidemia / M. Matsubara, S. Maruoka, S. Katayose // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2002.- №87.- P. 2764 2769.

37. Matsumura, K. Central effects of leptin on cardiovascular and neurohormonal responses in conscious rabbits / K. Matsumura, I. Abe, T. Tsuchihashi // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Сотр. Physiol.- 2000.- №278.- P. 1314-1320.

38. Matsuzawa, Y. Moleculan mechanism of metabolic syndrome X: contribution of adipocyte-derived bioactive substances/ Y. Matsuzawa, T. Funahashi, T. Nacamura //Ann. N-Y. acad. sci.- 1999.- №892.- P. 146-154.

39. Meigs, J. Metabolic control and prevalent cardiovascular disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM)/ J. Meigs, D. Singer, L. Sullivan //Am. J. Med.- 1997.- №102.- P. 38-47.

40. Mendall, M.A. C-reactive protein and its relation to cardiovascular risk factor: a population based cros-section study. / M.A. Mendall, P. Patel, L. Ballan // Brit. Med. J.- 1996,- V. 312.- P. 1061-1065.

41. Mohamed-Ali, V. Adipose tissue as an endocrine and parocrine organ / V. Mohamed-Ali // Int. J. Obes. Real. Metab. Disord.- 1998,- №22.- P. 1145-1158.

42. Mohamed-Ali, V. Subcutaneus Adipose Tissue Releases Interleukin-6, But Not Tumor Necrosis Facor-a, in vivo / V. Mohamed-Ali, S. Goodrisk // J. Clin. Endocrinol. Metabol.- 1997.- V. 82. № 12.- P. 4196-4200.

43. Muller, S. Impaired glucose tolerance is associated with increased serum concentrations of interleukin 6 and coregulated acute-phase proteins but not ФОТ- alpha or its receptors / S. Muller, S. Martin, W. Koenig // Diabetol.- 2002.-№45(6).- P. 805-812.

44. Muller, S. Impairedglucose tolerance is associated with increased serum concentrations of interleukin 6 and coregulated acute-phase proteins but not ФНО-alpha or its recoptors / S. Martin, W. Koening // Diabetol.- 2002.- №45(6).- P. 805812.

45. Nobels, F. Гипотеза о роли инсулина и ИПФР-1 в развитии пубертата и синдрома поликистозных яичников / F. Nobels, D. Dewailly // J. Fertility and Sterility.- 1992.- V. 58.- № 4,- P. 655-663.

46. Okamoto, Y. An adipocyte-derived plasma protein, adiponectin, adheres to injured vascular walls / Y. Okamoto, Y. Arita, M. Nishida // Horm. Metab. Res.-2000,- № 32.- P. 47-50.

47. Ouchi, N. Adiponectin, adipocyte-deriver plasma protein, inhibitsendothelial NF-kB signaling though campdependent pathway / N. Ouchi, S. Kihara, Y. Arita // Circulation.-2000.-№ 102.-P. 1296-1301.

48. Ouchi, N. Novel modulator for endothelial adhesion molecules: adipocyte-deriver plasma protein adiponectin / N. Ouchi, S. Kihara, Y. Arita // Circulation.-1999.- № 100.- P. 2473-2476.

49. Reaven, G.M. Hypertension and associated metabolic abnormalities — the role of insulin resistance and the sympatho adreal system. / G.M. Reaven, H. Lithel, L. Landsberg //N. Engl. J. Med.- 1996.- №334.- p. 374-381.

50. Reaven, G.M. Role of insulin resistance in human disease / G.M. Reaven // J. Diabetes.- 1988,- №37.- P. 1595-607.

51. Roberts, L. Obesity. About the size of it / L. Roberts, A. Haycox // Health Serv. J.- 1999.-№109(5662).- P. 28-29.

52. Stern, M.B. Strategies and prospects for finding insulin resistance genes / M.B. Stern // J. Clin. Invest.- 2000.- №106.- P. 323-327.

53. Talcanashi, M. Plasma liptin levels and body fat. distribution / M. Takanashi, T. Funahashi, I. Shimomura // J. Horm. Metab. Res.- 1996.- №28.- P. 751-752.

54. Tiengo, A. Pathogenesis and therapy of plurimetabolic syndrome/ A. Tiengo, P. Avogaro, S. Del Prato //Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis.- 1996.- №6.- P. 187-192.

55. Tobey, T.A. Relationship between insulin resistance, insulin secretion, VLDL kinetics and plasma triglycerides levels in normotriglyceridemic men / T.A. Tobey, M. Greenfield, F. Kraemer, G.M. Reaven // J. Metabolism.- 1981.- №30.-'P. 165-171.

56. Trials of hypertension prevention-I (TOMP-I) // Ann. Epidemiol.- 1995.-V.5.-P. 85-107.

57. Vaccaro, O. Blood pressure insulin and associated metabolic abnormalities in поп diabetic individuals / O. Vaccaro, G. Riccardi // J. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis.- 1997.- V.7.-P. 76-80.

58. WHO. Obesity: prevention and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation // Tech Rep 2000.- P. 894.

59. Wilkin, Т. The relative contribution of birth weight, weight change and current weight to insulin resistance in contemporary 5-year-olds/ T. Wilkin, B. Metcalf, M. Murphy // J. Diabetes.- 2002.- №51.- P. 3468-3472

60. Williams, S. B. Imparared nitric oxidemediated vasodilation in patients with non-insulin-depended diabetes / S. B. Williams // BMJ 1996.- V.312.- P.- 744-745.

61. Xu, H. Chronic inflammation in fat plays a crucial role in the development of obesity-related insulin resistance / H. Xu, G. T. Barnes, Q. Yang // Clin. Invest.-2003.- V. 112.-P. 1821-1830.

62. Zaldivar, F. Жировая ткань тела и лейкоциты периферической крови у детей / F. Zaldivar, R.G. Мс Murray, D. Nemet // Int. J. Obesity. США.- 2006.- V. 30.-№6.- P. 906-911.

63. Zdravkovic, V. Клиника и особенности течения диабета 2 типа у молодых лиц в большом многоэтническом городе / V. Zdravkovic, D. Daneman J. Hamilton//J. Diabet. Med.- 2004.- V.21.-№10.-P. 1144-1148.

64. Zimmet, P. Etiology of the metabolic syndrome: potential role of insulin resistance, liptin resistence, and other players / P. Zimmet, E.J. Boyko, G.R. Collier// Ann. N.-Y. Acad, sci.- 1999.- №89.- P. 25-44.

65. Zimmet, P. IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents an IDF consensus report. / P. Zimmet, K.G. Alberti, F.T. Kaufman // J. Pediatr. Diabetes.- 2007.- №8 (5).- P. 299-306.

66. Zimmet, P. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. / P. Zimmet, J. Shaw, G. Alberti // J. Diabetic medicine.- 2003.- №20(9).- P. 693-702.

67. Zimmet, P. Ehe Global epidemiology of NIDDM and the metabolic syndrome// P. Zimmet, D. McCarty, M. De Courten // J. Diabet. Complicat. 1997.-№11.- P. 60-68.

68. Александров, А.А. Курение и его профилактика в школе / А.А. Александров, В.Ю.Александрова.- М., 1996.- 328 с.

69. Александров, А.А. Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков и возможности их профилактики: дисс. . докт. мед. наук. Москва, 1991.- 289 с.

70. Алмазов, В. А. Метаболический сердечно-сосудистый синдром: учебное пособие для вузов / В. А. Алмазов, А. В. Благосклонная, Е. В. Шляхто, Е. И. Красильникова; под общ. ред. В. А. Алмазов.-1-е изд.- С-Петербург, СПбГМУ, 1999.- 202 с.

71. Алмазов, В.А. Нарушение иммунологических показателей у больных с инсулинорезистентностью / В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильников // Кардиология.- 2001.- №8.- С. 54-58.

72. Алмазов, В.А. Роль абдоминального ожирения в патогенезе синдрома инсулинорезистентности / В.А. Алмазов, Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова // Тер. арх.- 1999.- № 10. С. 18-22

73. Алмазов, В.А. Синдром инсулинорезистентности / В.А. Алмазов, Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова, А.В.Жукова // Артериальная гипертензия.- 1997.- Т.З.- №1.- С. 7-17.

74. Балаболкин, М. И. Диабетология / М. И. Балаболкин.- М., Медицина, 2000.- 672 с.

75. Балаболкин, М. И. Инсулинорезистентность и ее значение в патогенезе нарушений углеводного обмена и сахарного диабета типа 2 / М. И Балаболкин // Сахарный диабет.- 2002.- №1.- С. 14-16.

76. Балаболкин, М. И. Эндокринология / М. И. Балаболкин.- М., Медицина, 1998.- 385 с.

77. Барановский, А. Ю. Ожирение (клинические очерки): А. Ю. Барановский, Н. В. Ворохобина.- СПб.: Диалект, 2007.- 240 с.

78. Бекезин, В.В. Особенности сосудодвигательной функции эндотелия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом / В.В.

79. Бекезин, Л.В.Козлова, И.С.Козлова, В.А. Милягин, М.В. Алексеенкова // Педиатрия.- 2008.- том. 87.- №2.- С. 15-20.

80. Бодненкова, С.Г. Иммунологическая и иммуногенная характеристика детей с артериальной гипертензии: автореф. дисс. . к.м.н. Иркутск, 2005.19 с.

81. Болотова, Н. В. Особенности формирования метаболического синдрома у детей и подростков / Н. В. Болотова, С. В. Лазебникова, А. П. Аверьянов // Педиатрия.- 2006.- № 2.- С. 35-39.

82. Болотова, Н.В. Гормонально-метаболические нарушения и их коррекция у детей с ожирением / Н.В. Болотова, А.П. Аверьянов, С.В. Лазебникова, Е. Г. Дронова // Проблемы эндокринологии.- 2003.- №4.- С. 5658.

83. Бородина, О.В. Особенности секреции лептина у детей и подростков с ожирением / О.В. Бородина, Е.А. Одуд, А.В.Тимофеев, Э.П.Касаткина // Проблемы эндокринологии.- 2003.- №5.- С. 21-23.

84. Бородина, О.В. Оценка инсулинорезистентность у детей и подростков / О.В. Бородина, Е.А. Одуд, А.В. Тимофеев // Проблемы эндокринологии.-2003.- №6.- С. 8-11.

85. Бутрова, С.А. Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического синдрома / С. А. Бутрова, Ф.Х. Дэгоева // Ожирение и метаболизм.- 2004.- № 1.- С. 10-16.

86. Бутрова, С.А. Лечение ожирения: современные аспекты / С.А. Бутрова, А.А. Плохая // РМЖ.- 2001.- № 9.- С. 1140-1146.

87. Бутрова, С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С.А. Бутрова // РМЖ.- 2001.- №9(2).- С. 56-60.

88. Бутрова, С.А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении / С.А. Бутрова // Леч. врач. 1999,- №7.- 26-29.

89. Бухарин, О.В. Патогенетические способы коррекции дисбиоза / О.В. Бухарин, А.А. Третьяков, Ф.Г. Гильмутдинова, А.В. Валышев // ОГМА.: Оренбург, 2007.- 65 с.

90. Быков, B.JL Цитология и общая гистология: Функциональная морфология клеток и тканей человека / В. JI. Быков.- СПб.: СОТИС, 1998.520 с.

91. Быкова, И.С. Эпидемиология и сравнительная характеристика факторов риска атеросклероза у детей школьного возраста и их связь с характером питания: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Оренбург, 1991. 24 с.

92. Вайнинштейн, С.Г. Пищевые волокна в лечении заболеваний органов пищеварения и нарушений обмена веществ. / С.Г. Вайнинштейн // Лечение хронических болезней органов пищеварения. М., Медицина, 1994.- С. 5-53.

93. Вартапетова, Н.В. Детские профилактические программы. Опыт и перспективы развития программы интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний (CINDI) в России. М., 1995. - С. 79-91

94. Васюкова, О.В. Indices of insulin resistance in obese children and adolescens / О. В. Васюкова, А.В. Витебская, B.A. Петеркова // Материалы Европейского конгресса детских эндокринологов.- Лион, 2005.- С. 185-186.

95. Воздвиженская, Д.А. Особенности процессов ремоделирования левого желудочка у детей и подростков с артериальной гипертензией на фоне метаболического синдрома: автореф. дисс. . к.м.н. Самара, 2005.- 27 с.

96. Гинзбург, М.М. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение / М.М.Гинзбург.- Самара: Парус, 2000. 160 с.

97. Гинзбург, М.М. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. / М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков // Профилактика и лечение.- 2002.-№3.- С. 39-47.

98. Гришкевич, Н.Ю. Особенности состояния клеточного и гуморального иммунитета у детей с различными формами ожирением / Н.Ю. Гришкевич, В.Г. Манчук, А.А. Савченко // Педиатрия, 2005.- №3.- С. 25-29.

99. Дедов, И.И. Эндокринология: учеб. пособие для вузов / И.И. Дедов,

100. B.В. Мельниченко.- М.: Медицина, 2007.- 400 с.

101. Дедов, И.И. Руководство по детской эндокринологии: учеб. пособие для вузов / И.И. Дедов, В.А. Петеркова.- М.: Универсум Паблишинг, 2006.600 с.

102. Дедов, И.И. Обучение больных ожирением. Программа / И.И. Дедов,

103. C.А. Бутрова, JI.B. Савельева; под общ. ред. И.И. Дедов.- М., 2001.- 52 с.

104. Дедов, И.И. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа / И.И. Дедов,- М.: Берлин-Хеми, 2000.- 111 с.

105. Дедов, И.И. Сахарный диабет второго типа у детей и подростков / И.И. Дедов, В.А. Петеркова, О.В. Ремизов // Сахарный диабет.- 2001.- №4.- С. 2631.

106. Демидова, Т.Ю. Ожирение основа метаболического синдрома / Т.Ю. Демидова, А.С. Аметов, Е.С. Пархонина // Леч. Врач.- 2002.- №5,- 4-9.

107. Демидова, Т.Ю. Ожирение и инсулинорезистентность / Т.Ю. Демидова // Трудный пациент,- 2006.- №7.- С. 24-25.

108. Денисов, М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: руководство для врачей / М.Ю. Денисов, М.: Мокеев, 2001.- 376 с.

109. Дзилихова, К.М. Клинико-имму но логические параллели у подростков с первичной артериальной гипертензией / К.М. Дзилихова // Педиатрия.- 2007.-том 86.-№2,- С. 32-35.

110. Дианов, О.А. Нарушения функционального состояния сердечнососудистой системы и метаболизма у детей с ожирением / О.А. Дианов, С.Ф. Гнусаев, Д.А. Иванов //Педиатрия.- 2007.- том.86.- №3. С. 32-34.

111. Дия Ясир Хасан Абусбаих Аль-МаАри. Иммунные нарушения и их коррекция у больных сахарным диабетом: автореф. дисс. . к.м.н. Курск, 2000.-21 с.

112. Долгих, В.В. Клинико-метаболические параллели у детей и подростков с артериальной гипертензией / В.В.Долгих, А.В.Погодина, Л.Г. Долгих, Ю.Б. Реснянская // 2007.- том. 87.- №2.- С. 21-26.

113. Долгов, В.В. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов. Метаболический синдром, сахарный диабет /В.В. Долгов, А.В. Селиванова, А.П. Ройтман. Тверь: Триада, 2006. - 128 с.

114. Завьялова, Л.Г. Метаболический синдром с фактическим питанием у подростков / Л.Г. Завьялова, Д.В. Денисова, Г.И. Симонова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2007.- №6 (5).- С. 103-104.

115. Задионченко, B.C. Артериальная гипертония при метаболическом синдроме: патогенез, основы терапии / B.C. Задионченко, Т.В. Адашева, О.Ю. Демичева, А.В. Ромашкин, Л.В. Заседателева // Consilium medicum.-2004,-Т. 6.-№9.-С 23-25.

116. Земсков, A.M. Нелимфоидные механизмы иммунопатологии / A.M. Земсков, В.М. Земсков, В.А. Козлов.- М., 2007.- 450 с.

117. Зимин, Ю.В. Происхождение, диагностика концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х/Ю.В. Зимин//Кардиология.- 1998.-№ 6,- С. 71-81.

118. Кацова Г.Б. Морфотипическая, соматометрическая и функциональная характеристика детей и подростков 6-15 лет в популяции: Дис. . канд. мед. наук. Оренбург, 1991. 156 с.

119. Киктева, Р.Н. Особенности полового развития девочек при различных формах ожирения / Киктева Р.Н. Москва, 2004. - 20 с.

120. Кисляк, О.А. Состояние сосудистой стенки у подростков с метаболическим синдромом / О.А. Кисляк, Е.В. Петрова // Педиатрия.- 2006.-№2.- С. 23-28.

121. Клеорин, А.И. Ожирение в детском возрасте / А.И. Клеорин.- Л.: Медицина, 1989. 256 с.

122. Князев, Ю.А. Дислипидемии у детей / Ю.А. Князев, Т.И. Туркина, С.Е. Лебедысова//Педиатрия.- 1985.- №6.- С. 60-67.

123. Князев, Ю.А. Ожирение у детей / Ю.А. Князев, А.В. Картелишев.-М.: Медицина, 1982.- 80 с.

124. Козлова, JIB. Влияние метформина на состояние кардиоваскулярной системы у детей и подростков с метаболическим синдромом / Л.В. Козлова, В.В. Бекезин, И.Л. Алимова // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии.- 2005.- т.- 2. №4.- С. 20-23.

125. Котовская, Ю.В. Метаболический синдром: прогностическое значение и современные подходы к комплексной терапии / Ю.В. Котовская // Сердце.-2005.- Т 4.- № 5.- С. 236-241.

126. Кравец, Е.Б. Клинические лекции по детской эндокринологии / Е.Б. Кравец.- Томск.: Тандем-Арт, 2004.- 364 с.

127. Красильникова, Е.М. Роль абдоминального ожирения в патогенезе синдрома и инсулинорезистентности / Е.М. Красильникова // Терапевтический Архив,- 1999.- №10.- С. 18-22.

128. Куваева, И.Б. Обмен веществ организма и кишечная микрофлора. / И.Б. Куваева.- М.: Медицина, 1976.- 247 с.

129. Лабезникова, С.В. Метаболический синдром у детей и подростков: клиника, факторы риска и способы коррекции: автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2002. -23.

130. Лебедев, К.А. Иммунная недостаточность (выявление и лечене). / К.А. Лебедев, И.Д. Поляков-М.: Медицинская книга.- Нижний Новгород.: НГМА.- 2003.- 443 с.

131. Лебедькова, С.Е. Дислипидемии у детей и подростков: Дисс.докт. мед. наук. Оренбург, 1986. 561 с.

132. Леонтьева, И. В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема / И. В. Леонтьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии,- 2008.- № 3.- С. 4-16.

133. Леонтьева, И.В. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии у детей / И.В. Леонтьева // Вестник аритмологии.- 2000.- № 18.- С. 24-25.

134. Мазовецкий, А.Г. Артериальная гипертония как маркирующий признак гипергликемии в тесте толерантности к глюкозе / А.Г. Мазовецкий, Г.С. Жуковский, Ф.Т. Алескеров // Проблемы эндокринологии.- 1983.- т.29.- №3.-С. 32-35.

135. Малявская, С. И. Метаболический инсулинорезистентный синдром: диагностика, клиническое значение, педиатрические аспекты / С.И. Малявская, И.В. Дворяшина, В.А.Терновская; под общей редакцией С.И. Малявская. Архангельск: СГМУ, 2004.- 224 с.

136. Мамедов, М.Н. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертонией. Дисс. .к. м. н. Москва 1997. 29 с.

137. Мамедов, М.Н. Связь абдоминального типа ожирения и синдрома инсулинорезистентности у больных артериальной гипертонией / М.Н. Мамедов, Н.В. Перова, В.А. Метельская, Р.Г. Оганов // Кардиология.- 1999.-№9.-С. 18-22.

138. Мельниченко, Г.А. Ожирение в практике эндокринолога / Г.А. Мельниченко // РМЖ.- 2001.- № 9(2).- С. 82-87.

139. Мкртумян, A.M. Метаболический синдром и состояние вторичного иммунодефицита у больных с метаболическим синдромом. / A.M. Мкртумян, В.Д. Забелина, В.М.Земсков // Пробл. эндокринол.- 2000.- №4.- С. 10-14.

140. Нагорнев, В.А. Атерогенез и иммунное воспаление / В.А. Нагорнев,

141. B.Х. Анестиади, Е.Г. Зота; под общей редакцией В.А. Нагорнев.- М.: Медицина,- 1997.- 325 с.

142. Нагорнев, В.А. Цитокины, иммунное воспаление и атеросклероз. / В.А. Нагорнев, Е.Г. Зота // Успехи соврем, биологии.- 1996.- Том. II (6).- вып. 3.1. C. 320-331.

143. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / Р.Г. Оганов.- И.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 216 с.

144. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно сосудистых и других неинфекционных заболеваний - основа улучшения демографическойситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2005.- №3.- С. 4-9.

145. Оганов, Р.Г. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией. / Р.Г. Оганов, Н.В. Перова, М.Н. Мамедов, В.А. Метельская // Тер. архив.- 1998.- №12,- С. 19-23.

146. Одуд, Е.А. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: возможности диагностики, профилактики и лечения / Е.А. Одуд, О.В. Бородина, А.В. Тимофеева // Фарматека.- 2005.- №8.- С. 1-4.

147. Олябинская, J1. Симпатическая гиперреактивность в развитии артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями: подходы к фармакотерапии / Л. Олябинская // Врач.- 2004. №7.- С. 4-8.

148. Осипов, С.Г. Иммунные комплексы и атеросклероз. / С.Г. Осипов, В.Н. Титов // Кардиология,- 1982.- N7.- С. 119-125.

149. Панков, Ю.А. «Переплетённые» молекулярные механизмы действия различных гормонов и их роль в патогенезе ожирения, инсулинорезистентности и сахарного диабета / Ю.А. Панков, М.К. Чехранова, С.К. Карпова // Вестник Российской АМН.- 1996.- №3.- С. 28-35.

150. Панков, Ю.А. Лептин пептический гормон адипоцтов / Ю.А. Панков // Биоорганич. химия.- Т. 22(3).- С. 228-233.

151. Перов, И.М. Факторы активации воспаления у пациентов с ожирением / И.М. Перов, И.А. Трошина, И.В. Медведева, Т.А. Гагина // Медицинская наука и образование Урала, 2008.- №2.- С. 60-62.

152. Перова, Н.В. Гиполипидемическая терапия при метаболическом синдроме // Труды 1-го Международного Научного Форума "Кардиология-99",- Москва, 1999.- С. 39-48.

153. Перова, Н.В. Кластер факторов высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний: метаболический синдром / Н.В. Перова, М.Н. Мамедов, В.А. Метельская // Междунар. мед. журнал.- 1999.- № 2.- С. 21-24.

154. Перова, Н.В. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции / Н.В. Перова, В.А. Метельская, Р.Г. Оганов // Кардиология.- 2001,- № 3(41).- С. 4-18.

155. Плотникова, И.В. Маркеры метаболического синдрома у подростков с артериальной гипертензией / И.В. Плотнокова Т.Е. Суслова, М.Н. Желтоногова, И.В. Трушкина, И.А. Ковалев // Педиатрия.- 2007.- том 86.-№3.- С.40-43.

156. Плохая, А.А. Метаболический синдром / А.А. Плохая // Медицинский вестник.- 2007.- №18, С. 7-8.

157. Рекомендации ВНОК Диагностика метаболического синдрома 2007. С. 32.

158. Ремизов, О.В. Инсулинорезистентность у детей. Гормонально-метаболические аспекты патогенеза, профилактика, лечение сахарного диабета II типа: автореф. дисс. . д.м.н. -М., 2005.- 45 с.

159. Ровда, Т.С. Артериальная гипертензия у подростков с различной физической конституцией. Метаболической синдром: автореф. .к. м. н,-Новосибирск, 2000. 19 с.

160. Ровда, Ю.И. Артериальная гипертония у подростков с различной физической конституцией, в том числе с признаками метаболического синдрома/ Ю.И. Ровда, JI.M. Казакова, Т.С. Ровда, Е.Ю. Ровда // Терапевтический архив,- 2004.- №11.- С. 54-58.

161. Ройтберг, Г.Е. Метаболический синдром / Г.Е. Ройтберг.- М.: МЕД-пресс-информ, 2007.- 224 с.

162. Селиванова, А.В. Лептин и его влияние на энергетический обмен (обзор литературы) / А.В.Селиванова // Клинико-лабораторная диагностика.-2005.-№7.-С. 17-38.

163. Сергеев, В. Метаболический синдром: причины, лечение и профилактика / В. Сергеев // Врач.- 2009.- №2.- С. 36-41.

164. Сетко, Н.П. Организация лечебно-профилактического питания в лечебно профилактическом учреждениях. Учебное пособие / Н.П. Сетко.-Оренбург, 2006.- 88 с.

165. Соболева, М.К. Маркеры метаболического синдрома у детей и подростков с артериальной гипертензией различного генеза / М.К. Соболева, А.В. Чупрова, Ж.В. Нефедова // Педиатрия.- 2004.- №3,- С. 23-28.

166. Соколов, Е.И. Гиперинсулинемия у юношей с ожирением / Е.И. Соколов, Н.Т. Старкова, И.В. Дворяшина // РМЖ.- 1997.- №3.- С20-24.

167. Солнцева, А.В. Уровень лептина у детей и подростков с экзогенно-конституциональным ожирением // Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. Рос. конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. акад. В.Г.Баранова, СПб., 2000.- С. 247.

168. Строев, Ю.И. Ожирение у подростков / Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов, Л.А. Чернова, А.Ю. Бельгов. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2003.-216 с.

169. Сунцов, Ю.И. Значение уровня инсулинемии в распространенности дислипопротеидемий и ишемической болезни сердца у мужчин 20-69 лет. / Ю.И. Сунцов, Г.С. Жуковский, А.Г. Мазовецкий // Кардиология.- 1984.-№24(11).-С. 36-39.

170. Талава, Т.В. Системное воспаление как причина нарушения обмена липопротеидов и развития инсулинорезистентности. / Т.В. Талава, В.В. Братусь // Украинский кардиологический журнал.- 2001.- №6.- С. 24.

171. Творогова, М.Г. Лабораторные тесты при диагностике метаболического синдрома / М.Г. Творогова //Справочник заведующего КДЛ.- 2007.- №4.- С. 20-25.

172. Титов, В.Н. Патогенез атеросклероза для XXI века. / В.Н. Титов // Клиническая и лабораторная диагностика.- 1998.- № 1.- С. 3-11.

173. Толмакова, Л.А. Лабораторная диагностика изменения регуляции иммунной системы / Л.А. Толмакова, Н.Б. Симонова // Intarnational Jornal on Immunorehabilitation.- 1999.-№12.- С. 166-169.

174. Харченко, Н.В. Современные взгляды на ожирение и подходы к его лечению / Н.В. Харченко, Г.А. Анохина // Сучасна гастроентолопя.- 2002.-№4 (10).-С. 4-11.

175. Хворостинко, В.Н. Особенности иммунных нарушений при различных типах сахарного диабета / В.Н. Хворостинко, Л.Р. Бобронникова, И.А. Ильченко, О.И. Цивенко // Врачебная практика.- 2002,- №2.- С. 80-83.

176. Хисматуллина, Н. 3. Апитерапия. Пермь: Мобиле, 2008. - 296 с.

177. Чазова, Е.И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / Е.И. Чазова // Тер. арх.- 2002.- №9.- С.5-8.

178. Чазова, И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром / И. Е. Чазова, В. Б. Мычка. М.: Медиа Медика, 2008.- 324 с.

179. Чазова, И.Е. Метаболический синдром и артериальная гипертония / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Consilium medicum.- 2002.- №11.- С. 587 590.

180. Чазова, И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Сердце.- 2003.-Т.2.- № 3.- С.102-144.

181. Чулис, Т.М. Эпидемиология, факторы риска и профилактика артериальной гипертензии в детском и подростковом возрасте: автор. .канд. мед. наук. Оренбург, 2002.- 29 с.

182. Шарафетдинов, Х.Х. Влияние БАД, содержащей хром, на клинико-метаболические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа / Х.Х.

183. Шарафетдинов, В.А. Мещерякова, О.А. Плотникова // Вопросы питания.-2004,- Т.73.- №5.- С. 17-20.

184. Шилин, Д.Е. Метаболический синдром при гиперандрогении у девочек // URL http://www.medlinks.ru/art/2486.htm., 2002.

185. Щеплягина, JI.A. Динамика и факторы риска неинфекционных заболеваний у детей. / JI.A. Щеплягина, С.Е. Лебедькова, Г.Ю. Евстифеева.-Оренбург: Тайме, 2007.- 81с.

186. Щербакова, М.Ю. Биохимические маркеры атеросклероза у детей группы высокого риска / М.Ю. Щербакова, А.И. Старцева, Г.А. Самсыгина // Лечащий врач.- 2004.- №2.- С. 48-50.

187. Щербакова, М.Ю. Метаболический синдром — взгляд педиатра / М.Ю. Щербакова, П.А. Синицин, Е.Е. Петряйкина // Лечащий врач.- 2008.- № 7.- С. 40-42.

188. Щербакова, М.Ю. Профилактика сердечно сосудистой патологии у детей группы высокого риска / М.Ю. Щербакова, А.И. Старцева // Лечащий врач.-2003,-№2.- С. 36-38.

189. Эшгиниа, С. Влияние пищевых фосфолипидов и антиоксидантов на обмен липидов у больных гипертонической болезнью / С. Эшгиниа, М.М. Гаппаров // Вопросы питания.- 2006.- №2.- С. 37-39.

190. Эшгиниа, С. Влияние фосфолипидов на эффективность диетотерапии и показатели обмена липидов при гипертонической болезни / С. Эшгиниа, М.М. Гаппаров, X. Сото // Вопросы питания.- 2005,- №5.- С. 28-31.

191. Муниципальное общеобразовательное учреждение

192. Средняя общеобразовательнаяшкола №23»460052, г.Оренбург, ул.Просторная, 4 телефон: 62-49-49; 62-55-75 от « 05» сентября 2007 года1. АКТо внедрении результатов диссертационной работы Вивтаненко Татьяны Владимировны