Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор тактики лечения толстокишечной непроходимости по ультрасонографическим данным

005004615

ШАМАЕВ Заур Мурадинович

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПО УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИМ ДАННЫМ

14.01.17 - хирургия

-1 ДЕК 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2011

005004615

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Маскин Сергей Сергеевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Хвастунов Роман Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Быков Александр Викторович Ковалев Александр Иванович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится " 23 " декабря 2011 г. в 11 час. на заседании Диссертационного Совета Д 208. 008. 03 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (400131, Волгоград, пл.Павших борцов, 1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (400131, Волгоград, пл.Павших борцов, 1)

Автореферат разослан "_"_2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.Д.Вейсгейм

Актуальность исследования. Колоректальные раки занимают одно из первых мест, в том числе по темпам роста, составляя около 15% от всех раков. Проблема лечения толстокишечной непроходимости является, главным образом, онкологической, т.к. в 80-90% случаев обусловлена раком ободочной и прямой кишки [Бондарь Г.В. и др., 2003; Курбонов К.М. и др., 2006; Шейнкман М.В. и др., 2007; Коровин А.Я. и др., 2011; Самарцев В.А., 2011; Carraro P.G. et al., 2000; Pisanu A. Et al., 2002, 2005 ; Nemes R. et al., 2004; Drozdz W. Et al., 2005]. Большинство больных с раком толстой кишки поступают с различными осложнениями, среди которых ОТН встречается наиболее часто [Яицкий Н.А. и др., 2004; Шапошников В.И., 2006; Александров В.Б. и др., 2007; Ковалев А.И., 2010; Коровин А.Я. и др., 2011; Шулутко A.M. и др., 2011; Piccinni G. et al., 2004]. Непроходимость возникает у 15-85% больных раком толстой кишки [Макаров О.Г., 2007; Новиков В.М., 2007; Борисов А.Е. и др., 2011; Corsale I.et.al., 2003; De Salvo G.L. et.al., 2004; Soit J. et.al., 2004], причем полная (де-компенсированная) непроходимость встречается у 15,7-53,8% больных и даже у 72,5-85,9% [Зубрицкий В.Ф. и др., 2006; Minopoulos G.I. et al., 2004; Xiong L. et al., 2004]. В подавляющем большинстве случаев ОТН развивается при III-IV стадии рака [Нестеров И.В. и др., 2006; Цеймах Е.А. и др., 2006; Афендулов С.А. и др., 2007; Кутуков В.В. и др., 2007; Christoforidis Е, et al., 2004], причем, запущенные стадии составляют 40-54% [Яицкий Н.А. и др., 2004; Афендулов С.А. и др., 2007; Кутуков В.В. и др., 2007; Nemes R. et al., 2004] и даже до 67% [Слесаренко С.С. и др.,2006]. ОТН чаще развивается при локализации рака в левой половине толстой кишки 67-90,5% [Александров В.Б. и др., 2007; Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С., 2007; Афендулов С.А. и др., 2007; Бескосный А.А., Ковалев С.Ю., 2007; Васильев C.B. и др., 2007; Кандаков O.K., Курбонов К.М., 2007; Коровин А.Я. и др., 2006, 2010; Новиков В.М., 2007; Борисов А.Е. и др., 2010; Gurleyik G. et al., 2002; Pavlidis Т.Е. et al., 2006], а наиболее часто в сигме и ректосигмоидном отделе - 56,2-81% [Макаров О.Г., 2007; Коровин А.Я. и др., 2010; Minopoulos G.I. et al., 2004].

Летальность при ОТН колеблется от 21-34% [Курбонов К.М., Кандаков O.K., 2006; Нестеров И.В. и др., 2006; Алиев С.А, Алиев Э.С., 2007; Ершов В.В, Шитов Н.А, 2007; Новиков В.М, 2007; Шиленок В.Н. и др., 2007; Kulah В. Et al, 2003; Nemes R. et al, 2004] до 37,8-47,5% [Борисов А.Е. и др, 2010; Nemes R. et al, 2004]; достигая даже при устраненной консервативно острой непроходимости 8,6-24,1% [Курбонов К.М, Кандаков O.K., 2006; Алиев С.А, Алиев Э.С, 2007; Gurleyik G. et al, 2002].

За последнее десятилетие проблема толстокишечной непроходимости неоднократно обсуждалась на международных и российских форумах хир

гов, проктологов, онкологов, что подчеркивает неослабевающий интерес к этой проблеме. Однако многие вопросы тактики и выбора операции отличаются значительным многообразием и не являются окончательно решенными. Это, во многом, обусловлено различными подходами к оценке непроходимости и ее классификации, недоработанностью единой доктрины выбора объема, способа и этапности операций для возможности дифференцированного подхода к хирургическому лечению соответственно степени ОТН.

Перспектива улучшения результатов хирургического лечения обтураци-онной непроходимости толстой кишки - в дифференцированном применении оптимальной тактики на основании объективных критериев оценки степени компенсации проходимости толстой кишки, что определяет актуальность настоящего исследования.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ. Номер госрегистрации темы - 01 20 1001443.

Цель исследования. Улучшить диагностику и результаты лечения толстокишечной непроходимости на основе разработки принципов выбора тактики по ультрасонографическим данным. Задачи исследования.

1. Определить эхосемиотику и выявить наиболее значимые ультрасоногра-фические диагностические признаки толстокишечной непроходимости;

2. Провести сравнительную оценку клинико-рентгенологических и ультрасо-нографических диагностических параметров толстокишечной непроходимости;

3. Разработать принципы комплексной диагностики, классификационные критерии толстокишечной непроходимости и модернизировать ее классификацию;

4. Разработать принципы выбора тактики лечения толстокишечной непроходимости на основании комплексной диагностики

Научная новизна. Изучена эхосемиотика непроходимости толстой кишки и проведена градация сонографической картины соответственно степеням непроходимости. Уточнена и объективизирована классификация непроходимости толстой кишки по степени компенсации проходимости на основании комплекса клинико-лабораторных, рентгенологических, ультрасонографических параметров, а так же состояния регионарной гемодинамики толстой кишки. Разработаны модифицированные тактические принципы лечения и выбора метода операции при ОТН.

Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в создании рабочей классификации обтурационной непроходимости толстой кишки, основанной на совокупности диагностических параметров; внедрении в практику сонографических критериев степени непроходимости.

Разработаны принципиальные тактические схемы дифференцированного выбора методов операций при различной степени непроходимости, практические рекомендации по применению различных вариантов кишечных швов и шовных материалов, принципы профилактики и ранней диагностики послеоперационных внутрибрюшных и раневых осложнений. Практическое применение результатов исследований позволило осуществить оптимальный выбор операций при различной степени непроходимости, снизить частоту осложнений и летальность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ №25 КБСМП, МУЗ КБ №5 г.Волгограда и МУЗ ЦРБ г.Нарткала Кабардино-Балкарской Республики. Методы, разработанные в диссертации, применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии, кафедре хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на заседании Волгоградского научного общества хирургов (Волгоград, 1999); на Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002); на международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); на научно-практической конференции (Волгоград, 2004); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости» (Анапа, 2007), на Российской конференции хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2010). Апробация диссертации проведена так же на совместной конференции кафедры госпитальной хирургии, кафедры онкологии с курсом онкологии ФУВ, кафедры хирургии и нейрохирургии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, сотрудников МУЗ КБ №25, МУЗ КБ №5, МУЗ КБ №12, МУЗ КБ №1, КБ ФМБА России г.Волгограда.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 13 на Российском и международном уровне, в том числе 5 в рекомендуемых ВАК РФ журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице компьютерного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 24 таблицами и 68 рисунками. Список литературы содержит 400 источников, из них 223 отечественных и 177 иностранных.

Использована компьютерная верстка; программное обеспечение - Microsoft Office ХР; гарнитура печати - Times New Roman.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 168 больных, оперированных по поводу различной степени непроходимости ободочной и прямой кишки опухолевого генеза. Все больные находились на лечении в проктологическом и хирургических отделениях госпитальной хирургической' клиники ВолгГМУ на базе МУЗ №25 КБСМП в период с 2001 по 2009 гг. Дизайн исследования: простое открытое проспективное контролируемое.

В данном исследовании деление больных на группы производилось согласно модифицированной нами классификации ОТН (или степени нарушения проходимости толстой кишки), доработанной и детализированной в процессе исследования (что детально представлено в главе 3). В этой классификации выделяли компенсированную толстокишечную непроходимость (OTH-I) и де-компенированную (ОТН-И), причем под подобным обозначением ОТН патогенетически понимали степень нарушения проходимости толстой кишки, а термины ОТН I и II использовали для краткости и универсальности. При поступлении компенсированная ОТН диагностирована у 90 пациентов (53,6%), де-компенсированная - у 78 (46,4%).

Их общего количества больных преобладали женщины, их было больше при компенсированной и при декомпенсированной ОТН (р<0,001).

Таблица 1

Распределение пациентов с различной степенью ОТН по полу_

Пол Исследуемые группы больных (степень ОТН)

1 2 Всего

п % п % п %

Мужской 39 43,3 32 41,0 71 42,3

Женский 51 56,7 46 59,0 97 57,7

Итого 90 100,0 78 100,0 168 100

р<0,01 р<0,00! р<0,01

Средний возраст больных во всех группах был старше 60 лет. Среди всех больных преобладают пациенты в возрасте от 61 до 70 лет, такие же соотношения при различной степени ОТН. Всего больных старше 60 лет было 71,4%,

причем при ОТН-1 до 76,7%, а при ОТН-И - 65,4%, что связано с запущенностью процесса и поздней обращаемостью больных данных групп.

Таблица 2

_Распределение пациентов с различной степенью ОТН по возрасту

Возраст

до 60 лет 61-70 Старше 70 Итого

Исследуемые группы больных (степень ОТН)

_2]_ 63

90

%

23,3 70,0 6,7 100,0

Всего

27 41 10 78

%

34,6 52,6 12,8 100,0

48 104 16 168

%

28,6 61,9 9,5 100

р<0,001 р<0,001 р<0,001 У подавляющего большинства больных с ОТН опухоли локализовались в различных отделах ободочной кишки - 80,4% (р<0,001); несколько чаще опухоль была в прямой кишке при ОТН-1.

Таблица 3

Распределение пациентов с различной степенью ОТН _ по локализации колоректального рака_

Локализация колоректального рака Исследуемые группы больных (степень ОТН)

1 2 Всего

п % п % п %

Ободочная кишка 70 77,8 65 83,3 135 80,4

Прямая кишка 20 22,2 13 16,7 33 19,6

Итого 90 100,0 78 100,0 168 100

р<0,001

р<0,00|

Распределение пациентов с различной степенью ОТН

р<0,001 Таблица 4

Локализация рака ТК Исследуемые группы больных (степень ОТН)

1 2 Всего

п % п % п %

Правостороняя 13 14,4 14 17,9 27 16.1

Левосторонняя 77 85,6 64 82,1 141 83,9

Итого 90 100,0 78 100,0 168 100

р<0,001 р<0,001 р<0,001

Значительно преобладала левосторонняя локализация рака - 83,9% (р<0,001). Обе степени непроходимости развивались практически с одинаковой частотой при правосторонней и левосторонней локализации рака р>0,05).

Из 27 пациентов с раком правой половины ободочной кишки опухоль реже располагалась в поперечной кишке - 11,1% (р<0,05), в остальных отделах правой половины опухоль обнаруживалась одинаково часто. ОТН-1 чаще со-

провождала опухоли, расположенные в печеночном изгибе, несколько реже в слепой и восходящей кишке. ОТН-Н развивалась статистически достоверно чаще при локализации рака в слепой и восходящей кишке (р<0,01).

Таблица 5

Распределение пациентов с различной степенью ОТН

Локализация Исследуемые группы больных (степень ОТН)

рака ТК справа 1 2 Всего

л % п % п %

Слепая кишка 3 23,1 6 42,9 9 33,3

Восходящая кишка 3 , 23,1 5 35,7 8 29,6

Печеночный изгиб 5 38,5 2 14,3 7 25,9

Правая поперечная кишка 2 15,4 1 7,1 3 11,1 *

Итого 13 100,0 14 100,0 27 100

• р<0,05

Таблица 6

Распределение пациентов с различной степенью ОТН

Локализация рака ТК слева Исследуемые группы больных (степень ОТН)

1 2 Всего

п % п % п %

Селезеночный изгиб 10 13,0 7 10,9 17 12,1

Нисходящая кишка 12 15,6 20 31,3 32 22,7

Сигмовидная кишка 35 45,5 24 37,5 59 41,8

Ректосигмоидный отдел 8 10,4 6 9,4 14 9,9

Вернеампулярный отдел ПК 5 6,5 4 6,3 9 6,4

Среднеампулярный отдел ПК 3 3,9 1 1,6 4 2,8

Нижпеампулярный отдел ПК '4 5,2 2 3.1 6 4,3

Итого 77 100,0 64 100,0 141 100

Количество больных увеличивается в прямой зависимости от более дис-тальной локализации опухоли - 65,2% рака сигмовидной и прямой кишки. Аналогичное распределение больных при ОТН I и II. Частота развития различной степени ОТН при различной локализации рака показывает, что при проксимальной локализации (ободочная кишка) компенсированная ОТН встречались реже - 28,6%, чем декомпенсированная - 42,2% (р<0,01). При раке нисходящей кишки ОТН-Н выявлена чаще (р<0,01); при раке сигмы несколько чаще была компенсированная ОТН (Р<0,05); при раке прямой кишки (суммарно все отделы) чаще развивалась компенсированная ОТН - 26% по сравнению с декомпен-сированной ОТН - 20,4%.

Преобладали больные с 3 стадией рака, за счет большего числа больных при ОТН-1 (р<0,001). При ОТН I и II стадии рака 3 и 4 встречалась одинаково

часто (р>0,05). Подавляющее число пациентов поступило в сроки свыше 24 часов - 92,3% (р<0,001). Среди этих 155 больных более половины (97) поступили в сроки от 3 до 5 суток, остальные 5В поступили в сроки свыше 5 суток от начала клинических проявлений заболевания.

Таблица 7

Распределение пациентов с различной степенью ОТН по стадиям рака

Стадия рака Исследуемые группы больных ("степень ОТН1

1 2 Всего

п % п % п %

III 61 67,8 50 64,1 111 66,1

IV 29 32,2 28 35,9 57 33,9

Итого 90 100,0 78 100,0 168 100

р<0,001 р<0,00! Р<0,00|

Применяли следующие методы исследования: клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, статистические.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В начале работы использовали общепринятую классификацию ОТН, в которой выделяли следующие степени нарушения проходимости толстой кишки: компенсированную (ОТН-1), субкомпенсированную (ОТН-11), декомпенси-рованную (ОТН-Ш) толстокишечную непроходимость.

Было установлено, что рентгенологические признаки ОТН появляются только при наличии в ней достаточного количества газа и жидкости. Деком-пенсированная ОТН имеет четкие рентгенологические проявления, позволяющие дифференцировать ее с компенсированной ОТН (по 2-х степенной градации). Мы не получили достоверного уровня объективизации рентгенологической картины компенсированной и субкомпенсированной ОТН (по 3-х степенной градации), так же как клинической и эндоскопической картины.

Оценка сонографической картины проводилась по параметрам: диаметр тонкой и толстой кишки, визуализация складок слизистой и гаустр, толщина стенки тонкой кишки и характер перистальтики, наличие симптома внутри-просветного депонирования жидкости (СВДЖ) при первом УЗИ, пневмотиза-ция толстой кишки и визуализация правых отделов ободочной кишки, наличие выпота в животе, распространенность эхо- симптомов по областям брюшной полости. Полученные результаты УЗИ при ОТН Г и II имели статистически достоверные отличия по многим параметрам, однако частота встречаемости этих признаков при ОТН-1 была крайне низкой, что не позволяет надежно использовать эти признаки для разграничения компенсированной и субкомпенсированной ОТН. Мы посчитали это предпосылкой для объединения этих сте-

пеней ОТН в одну - компенсированную, в том числе и на основе клинических и рентгенологических признаков, что отвечает оптимальному решению тактических задач.

УЗИ обладает высокой информативностью и имеет высокую диагностическую значимость в выявлении опухолевых поражений толстой кишки и степени нарушения ее проходимости. УЗИ не уступает рентгенологическому исследованию и позволяет выявлять признаки декомпенсации проходимости толстой кишки раньше, чем рентгенологические методы. УЗИ может быть скри-нинговым в диагностике рака ободочной кишки. УЗ- диагностика может быть положена в основу диагностической программы при ОТН и использована для выбора тактики лечения осложненного колоректального рака.

Рентгенологические признаки при ОТН-1 встречаются крайне редко - от 5 до 25%; при ОТН-П - не более чем у 50-60% больных; и только при деком-пенсированной ОТН рентгенологические симптомы отмечаются от 70 до 100%. Следовательно, при объективизации рентгенологической картины, характерной для различной степени ОТН отсутствует возможность достоверного различия компенсации и субкомпенсации проходимости кишки. Декомпенсированная ОТН имеет четкие рентгенологические проявления, позволяющие дифференцировать ее с компенсированной и субкомпенсированной степенью ОТН. Эндоскопическая составляющая классификационных критериев ОТН позволяет лишь условно дифференцировать степени нарушения проходимости толстой кишки. УЗ-признаки при ОТН-1 встречаются не более чем в 25% случаев; при ОТН-П - не более, чем у 50% больных; и только при декомпенсированной ОТН рентгенологические симптомы отмечаются до 85- 100%. Т.е., при объективизации сонографической картины, характерной для различной степени ОТН так же отсутствует возможность достоверного различия компенсации и субкомпенсации проходимости кишки. Только декомпенсированная ОТН имеет достаточно четкую эхосемиотику, позволяющую дифференцировать ее с компенсированной и субкомпенсированной степенью ОТН. Оценивая 3-х степенную классификацию ОТН и результаты ее применения в течение 10-летнего периода, сделан вывод о не возможности объективно выделять компенсированную и субкомпенсированную степень нарушения проходимости толстой кишки и о необходимости выделения только 2-х степеней - компенсации и декомпенсации. Модернизированная классификация представлена в таблице 14. Декомпенсированная ОТН имеет достаточно четкие рентгенологические проявления, позволяющие дифференцировать ее с компенсированной (по 2-х степенной градации).

Таблица 14

Модернизированная классификация степени выраженности толстокишечной непроходимости (ОНТК)_

Степень ОТН Классификационные признаки

Клинические Тяжесть состояния (SAPS) Рентгенологические Эндоскопические Сонографнчеекие

I- компенси-рованная Состояние -удовлетворительное (или не выше средней тяжести); Запоры — периодические или стойкие; периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов; Боль в животе не постоянная малоинтенсивная. Эндогенная интоксикация — не выше 1 степени менее 8 баллов Расширение толстой кишки - умеренное (до 5-6 см); Пневмотизация толстой кишки — умеренная, встречается у 50% больных, могут выявляться полулунные складки; Ячеистость тени толстой кишки -выявляется у 50% больных Уровни жидкости в толстой кишке -от единичных до множественных Уровни жидкости в тонком кишечнике - единичные и только при локализации опухоли в слепой и восходящей ободочной кишке. Сужение просвета ТК- до 1 см. Отек в зоне опухоли. Сужение просвета кишки до 1 см. «Раковый канал» проходим для проводника и стента. Расширение толстой кишки — умеренное (до 5-6 см); Пневмотизация толстой кишки - умеренная, встречается у 50% больных; Визуализация правых отделов ободочной кишки и гаустр -возможна у 50% больных. Синдром внутрипросветного

депонирования жидкости в тон-

ком кишечнике -

возможно выявление СВДЖ у 15% больных только при локализации опухоли в слепой и восходящей ободочной кишке.

II- декомпеи- сирован- ная Состояние тяжелое. Боли в животе. Отсутствие стула и газов, возможна рвота. Вздутие живота выражено. Эндогенная интоксикация П-Ш степени. Более 8 баллов Значительное расширение ТК (до 8 см и более); Во всех случаях имеется пневмотизация с уровнями жидкости и наличием полулунных складок ТК. Уровни в ТК почти у 80% больных. Ячеистость тени толстой к-ки у 70% больных. Затемнение в брюшной полости-35%. Сужение просвета ТК до 0,7см Сужение просвета ТК менее 1 см. Отек в зоне сужения. «Раковый канал» трудно проходим для провод-ника-стента. Расширение ТК выражено (более 6 см). Пневмотизация ТК с визуализацией правых отделов и гаустр в 100% случаях. СВДЖ при первом УЗИ у 85% б-х с визуализацией складок слизистой, гиперперистальтикой и распространенностью эхосимптомов в 5-6 областях живота. Более чем у 50% б-х выпот в животе.

Диагностический и принципиальный тактический алгоритм

при компенсированной и декомпенсированной ОТН.

На основании проведенных исследований и принятой в настоящее время хирургической доктрины при опухолевой ОТН, нами разработан диагностический и принципиальный тактический алгоритм при компенсированной и декомпенсированной ОТН, основанный на скриниговой сонографической диагностике (в сочетании с клинической оценкой), удобной в практическом применении модифицированной двухстепенной классификации ОТН, что отвечает задачам неотложной хирургии и колопроктологии, и онкологическим требованиям. В основе - наряду с оценкой клинических проявлений ОТН, выявление сонографических признаков непроходимости ТК, что позволяет достоверно дифференцировать компенсированную и декомпенсированную формы ОТН. Это позволяет оптимально решать тактические задачи.

При компенсированной ОТН (ОТН-1) можно проводить консервативное лечение, направленное на восстановление проходимости толстой кишки (разжижающие толстокишечное содержимое препараты, клизмы, эндоскопические методы восстановления проходимости толстой кишки, стимуляциция моторики кишечника, устранение патологической импульсации от толстой кишки) и коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза. В дальнейшем, при положительной динамике (что подтверждается контрольно-динамическим УЗИ), продолжается подготовка к отсроченной или плановой радикальной операции по поводу ко-лоректального рака, включая необходимые дополнительные методы обследования толстой кишки с обязательной цитологической и гистологической верификацией диагноза колоректального рака. Основной задачей операции в этом варианте является удаление опухоли, т.е. выполнение радикальной операции в полном объеме с первичным восстановлением толстой кишки (при резекта-бельности опухоли).

При декомпенсированной ОТН (ОТН-Н) так же проводится консервативное лечение, направленное на восстановление проходимости толстой кишки с акцентом на эндоскопические методы восстановления проходимости и интенсивная коррекция имеющихся нарушений гомеостаза, причем, проводимое лечение изначально рассматривается как предоперационная подготовка к экстренной или срочной операции. В дальнейшем, проводится контрольно-динамические УЗИ, при положительной динамике тактика полностью соответствует вышеизложенному первому варианту. При отсутствии положительной динамики (разрешение ОТН и восстановление проходимости) или при прогрес-сировании ОТН, выполняется экстренная или срочная операция, основной задачей которой является декомпрессия толстой кишки. При успешном решении

этой задачи интраоперационно и отсутствии абсолютных противопоказаний одномоментно может быть решен вопрос об удалении опухоли, т.е. выполнение радикальной операции в полном объеме с проксимальной колостомой или первичным восстановлением толстой кишки (при резектабельности опухоли). Однако все же наиглавнейшей задачей остается устранение непроходимости и коррекция нарушений гомеостаза, т.е. - жизненные показания. Онкологические задачи в этом случае должны решаться после полного устранения непроходимости и вызванных ею нарушений общего состояния больных, что и определяет сроки выполнения второго радикального этапа хирургического лечения.

Таким образом, ультразвуковая диагностика может быть применена в качестве скрининговой и динамической в определении тактики лечения больных с толстокишечной непроходимостью, а разработанный диагностический и тактический алгоритм позволяет осуществить оптимальный выбор лечебной тактики в зависимости от установленной степени ОТН.

Принципиальная схема выбора этапности хирургического лечения при ОТН приведена в таблице 15.

Таблица 15

Схема выбора этапности операции при ОТН_

Степень ОТН Варианты выполняемых операций

Эталность операций Оптимальный вариант операции на первом этапе хирургического лечения

I 1-этапная -резекция с первичным анастомозом -обходной анастомоз

2-х этапная -резекция с первично-отсроченным анастомозом

11 2-х этапная -резекция с первично-отсроченным анастомозом -резекция с отсроченным анастомозом -резекция с колостомой -колостома

3-х этапная -резекция с отсроченным анастомозом -колостома

Учитывая минимальные изменения толстой кишки, преимущественно легкую и среднюю степень тяжести состояния больных при OTH-I строили доктрину хирургического лечения, основанную, преимущественно, на одно-этапных операциях. При компенсированной непроходимости операциями выбора должны быть паллиативные и радикальные операции одно- и, в более редких случаях, - двухэтапные.

Методами завершения операций может быть первичный и первично-отсроченный анастомоз при раке III стадии и обходные анастомозы при раке IV стадии. Тактика выбора операции в определенной степени зависит и от ус-

пеха декомпрессии кишечника до- и во время операции и может быть приближена к таковой в плановой колоректальной хирургии.

Изменения стенки кишки при декомпенсированной ОТН и тяжесть состояния больных вносят коррективы в тактику выбора операции, диктуя отказ от завершения операции первичным анастомозом. Основной вопрос, требующий решения - это необходимость удаления опухоли на 1-ом этапе. Тактика выбора операции при декомпенсированной ОТН дана в таблице 16.

Таблица 16

Этапы хирургического лечения

Первый этап Второй этап Третий этап

Колостома Резекция с колостомой Восстановительный анастомоз

Резекция с первично-отсроченным анастомозом Закрытие колостомы

Резекция с первичным анастомозом Закрытие колостомы

Резекция с колостомой Восстановительный анастомоз -

Резекция с первично- отсроченным анастомозом Закрытие колостомы

Резекция с отсроченным анастомозом Малоинвазивный анастомоз Закрытие колостомы

Малоинвазивный анастомоз с закрытием колостомы -

Резекция с первичным анастомозом - -

Принципиально существует три варианта хирургического лечения: одно-этапное, двухэтапное и трехэтапное.

При декомпенсированной ОТН главной задачей 1-го этапа хирургического лечения должна быть декомпрессия кишечника. При раке 4 стадии операцией выбора должны быть колостомы, а при раке 3 стадии необходимо сочетан-ное решение задач декомпрессии и удаления опухоли на 1-ом этапе. Создание анастомозов возможно, но только в вариантах первично-отсроченных и отсроченных. Первичные анастомозы имеют высокий риск несостоятельности и могут применяться крайне ограниченно с дополнительным интраоперационным очищением толстой кишки и тщательной оценке состояния ее стенки после декомпрессии. Объем операции 2-го этапа определяется видом операции, осуществленной на 1-м этапе: при выполненной колостоме - это радикальный этап -резекция кишки с опухолью (с одноствольной колостомой, первично-отсроченным или первичным анастомозом); при сделанной операции Гартмана

- восстановительный анастомоз; при выполненной резекции ТК с первично-отсроченным или отсроченным анастомозом - закрытие колостомы или мало-инвазивный анастомоз с одновременным закрытием стомы или без). При 3-х этапном хирургическом лечении на 3-м этапе выполняются либо восстановительные операции, либо закрытие колостом.

Результаты клинического применения тактики лечения толстокишечной непроходимости на основании комплексной диагностики

Основной задачей считали попытку восстановления проходимости толстой кишки различными консервативными и эндоскопическими методами, оценивая их эффективность в динамике по клинико-лабораторным и соногра-фическим данным. По тактическим соображениям клиническую эффективность определяли как: перевод декомпенсированной ОТН в компенсированную форму или профилактика развития декомпенсации проходимости толстой кишки у пациентов с ОТН-1. Из всех 168 пациентов с ОТН консервативное лечение было эффективным у 85 больных (50,6%), однако структура эффективности была противоположной - если из 90 больных, поступивших с ОТН-1 только у 12 (13,3%) ОТН прогрессировала, то из 78 пациентов, которые при поступлении имели декомпенсированную ОТН, в 71 случае (91%) ее разрешить не удалось - всем выполнены срочные операции.

На схеме разработанного нами диагностического и тактического алгоритма показано распределение пациентов и их «движение по алгоритму».

III ¡1й*|

I»! \щ

■ отн-и

\ р...... »1 г

Лечение V , 1^'кчше (> шл»1Скшту|

Над« отпвк» к отсроченной \ 11|>|11|ПН»К'П К ►КСМП'МЖН!

(плановой) операции \ ( ' ( !' р'-чнсИ) ощ'ришш

мЧ \ / !

1|ш:пшч<\ [:пг у ш

\1Н<„ш(4-6 1} м:н |

|-> |71.......II.......1

Лшимниимыюс

<кк\1ед(ни*и11с

аиаиоиае} ' •

Т ОИКРЛЦНЯ

Ренпено.тгимеское /

1 Ььюскаиическос ' [85| №

I Циюлогнн и мило, шиш

•

{плячн (меряцин*

1 Ушлспие опухоли и (. Декочщич-еив

1 ч ииани кншнн '

2. УаН-КЧШСНП.ин.Ш 1

* Воесштн. ичше

Ш'1фГ|>Ы[Ш!>ГГИ КПШК1!

* - в квадратных скобках - количество больных «+» - положительная динамика «-»- отрицательная динамика

Одноэтапные операции составили большинство - 69,6% (р<0,001), к 3-этапным операциям прибегали крайне редко (4,2%) к только при декомпенси-рованной ОТН. При компенсированной ОТН 1-этапные операции выполнены у 92,9% больных (р<0,001). При декомпенсированной ОТН одно и 2-этапные операции выполнялись одинаково часто - в 45,8% случаев (р>0,05).

Таблица 19

Распределение пациентов с различной степенью ОТН _ по этапности хирургического лечения

Виды операций Исследуемые группы больных (степень ОТН)

1 2 Всего

п % п % п %

Одноэтапные 79 92,9 38 45,8* 117 69,6

Двухэтапные 6 7,1 38 45,8 * 44 26,2

Грехэтапные - - 7 8,4 7 4,2

Итого 85 100 83 100 168 100

* - р>0,05 - разница всех остальных показателей в таблице - р<0,01 -0,001

Одним из важных критериев выбора этапности хирургического лечения ОТН была стадия опухолевого процесса. У 57 больных (33,9%) была 4 стадия рака, что явилось главной причиной выбора 1-этапных операций у 49 (86%) из них: (колостомы - 17 и обходные анастомозы -17); в остальных 15 случаях выполнялись паллиативные резекции толстой кишки с анастомозом (правосторонние гемиколэктомии - 5) или с колостомой - 8. При 3 стадии рака выбор этапности хирургического лечения во многом основывался на степени ОТН. Всего 1 -этапные операции выполнены у 68 из 111 больных (61,3%); 2-х этапные операции выполнены у 36 больных (32,4%); 3-х этапные - всего у 7 пациентов (6,3%).

Таким образом, выбор этапности операций зависел от степени ОТН и определялся, в основном, состоянием кишки. Определенные коррективы в выбор хирургической тактики вносило состояние больных - при тяжелом состоянии предпочтение отдавали многоэтапным операциям, при этом больший объем операции выполняли на 1-м этапе.

В таблице 20 дана характеристика больных по характеру операций, выполненных на 1 этапе хирургического лечения ОТН различной степени. Большинство операций были радикальными. Соотношение между радикальными и паллиативными операциями, выполненными на первом этапе хирургического лечения было сопоставимым при OTH-I и OTH-II (р>0,05). Радикальные операции были выполнены у 108 из 168 больных (64,3%). При OTH-I существовала возможность для выполнения радикальной операции в один этап у 50 больных (89,3%), операции завершались первичным анастомозом или брюшно-

промежностными экстирпациями при низких раках прямой кишки. Лишь в 6 случаях использована 2-х этапная тактика: резекции с первично-отсроченными У-образными анастомозами (4), операция Гартмана (1), колостома с последующей резекцией с анастомозом.

Таблица 20

Распределение пациентов с различной степенью ОТН _ по радикальности операций *_

Характер операций Исследуемые группы больных (степень ОТН)

1 2 Всего

п % п % п %

Паллиативные 29 34,1 31 37,3 60 35,7

Радикальные 56 65,9 52 62,7 108 64,3

Итого 85 100,0 83 100,0 168 100

* - у 117 из 168 пациентов операции были одноэтапными и окончательными

- разница показателей построчно - р>0,05

- разница всех остальных показателей в таблице - р<0,001

При ОТН-Н возможность для выполнения радикальной операции в один этап была у 15 больных (28,9%), у остальных 37 пациентов (71,1%) выполнены двух- и трех этапные операции (соответственно 30 и 7) типа Гартмана и Мику-лича, брюшно-анальные резекции с колостомой, первично-отсроченные (У-образные) анастомозы.

Из всех 168 операций более чем в 75% случаев выполнялись операции с удалением опухоли (р<0,001), а при ОТН-1 эти операции делались чаще - у 82,4% больных по сравнению с ОТН-И - 68,7% (р<0,001). Это определялось более лучшими возможностями для удаления опухоли при компенсированной непроходимости, такими как - общее состояние пациентов, подготовленность толстой кишки при ОТН-1. Удаление опухоли на первой операции считали важным онкологическим принципом и руководствовались им наряду с соблюдением главного принципа в лечении толстокишечной непроходимости -декомпрессии толстой кишки. Возможность сочетания этих важнейших задач при декомпенсированной непроходимости была оценена нами более чем у 2/3 оперированных пациентов - 57 (68,7%), которым выполялись преимущественно резекции толстой кишки с одноствольной колостомой (операция Гартмана), а так же с первично-отсроченными (У-образными) анастомозами. Первичные анастомозы после удаления опухоли формировались достаточно часто - почти у 1/3 больных - в 18 случаях (31,6%).

При ОТН-1 резекции различных отделов толстой кишки с первичным анастомозом выполнены в подавляющем большинстве случаев - у 65 из 70 пациентов (92,9%), которым опухоль была удалена (р<0,001), еще у 4 сделаны

первично-отсроченные У-образные анастомозы и только у 1 больного операция Гартмана. Таким образом, первичное анастомозирование после удаления опухоли произведено в 98,6% случаев компенсированной ОТН.

Основанием для отказа от удаления опухоли на первом этапе хирургического лечения чаще всего была IV стадия рака или крайне тяжелое состояние пациента. Операции без удаления опухоли выполнены у 41 пациента (24,4%) и их приходилось выполнять в 2 раза чаще при ОТН-И (р<0,001). При ОТН-1 ко-лостомы наложены в 6 случаях, обходные анастомозы - в 8 случаях; при ОТН-II - соответственно 11 и 9, а так же еще у 6 пациентов на первом этапе радикального лечения формировались колостомы с последующими резекциями толстой кишки на втором этапе. ,

Среди всех 168 оперированных пациентов послеоперационные осложнения встретились в 11,3% случаев: при ОТН-1 - 8,2+0,8%, при ОТН-П -14,5+1,5% (Р<0,001). Общая послеоперационная летальность составила 10,7+0,8%: при ОТН-1 - 4,7+0,5%, при ОТН-И -16,9+1,8% (р<0,001).

Таблица 22

Послеоперационная летальность среди пациентов с различной степенью ОТН в __зависимости от этапности хирургического лечения

Виды операций Исследуемые группы больных (степень ОТН)

1 2 Всего

п умерло абс/% п умерло абс / % * п умерло абс/%*

Одноэтапные 79 3 3,8+0,4 38 7 18,4+2,9 117 10 8,6+0,8

Двухэтапные 6 1 16,7+6,5 38 6 15.8+2,5 * 44 4 9.1+1,3

Трехтгапные - 7 1 14,3+5,1 * 7 1 14,3+5,1

Итого 85 4 4,7+0,5 83 14 16,9+1,8 168 18 10.7+0,8

* - р>0,05 по столбцам и строкам - разница всех остальных показателей в таблице - р<0,05-0,001

В целом выявлена статистически достоверная разница в показателях летальности при ОТН-1 и ОТН-Н - она в 3,6 раза выше при декомпенсированной толстокишечной непроходимости. Однако видно, что эти различия определяются только при одноэтапных операциях, при 2-х и 3-х этапных операциях статистически достоверной разницы не получено. При сравнении показателей летальности в зависимости от этапности хирургического лечения так же не выявлено статистически достоверных различий, хотя и показатели летальности несколько ниже при одно- и двухэтапных операциях.. Это позволяет сделать важ-

ное заключение о возможности выполнения операций при ОТН в 1 этап, что подтверждается сходными показателями послеоперационной летальности при декомпенсированной ОТН (р>0,05).

При сравнении двух групп операций - паллиативных и радикальных показатели летальности после паллиативных операций не было выявлено статистически достоверных различий как в общем количестве оперированных больных, так и отдельно при ОТН-1 и ОТН-Н (р>0,05). Таким образом, результаты радикальных операций были сопоставимы с паллиативными, при том, что их объем был значительно большим, летальность не превышала таковую после паллиативных операций.

При анализе результатов операций, выполненных на первом этапе без удаления опухоли и с ее удалением не было выявлено статистически достоверных различий между этими вариантами операций как среди всех 168 пациентов, так и отдельно при ОТН-1 и ОТН-П. На показатели послеоперационной летальности влияла только сама степень непроходимости - летальность была значительно выше при декомпенсированной ОТН. Результаты операций убеждают в необходимости удаления опухоли, т.е. выполнения паллиативной, условно радикально и радикальной резекции толстой кишки на 1 этапе лечения, особенно в осложненных случаях.

Таким образом, разработанный диагностический и принципиальный тактический алгоритм при компенсированной и декомпенсированной ОТН позволяет осуществлять дифференцированный выбор методов лечения, оценивать результаты лечения, определять этапность и объем хирургического лечения, снизить частоту осложнений и летальности у больных с ОТН.

выводы

1. Наиболее значимыми ультрасонографическими диагностическими признаками толстокишечной непроходимости являются: симптом внутрипросвет-ного депонирования жидкости при первом УЗИ, увеличение диаметра толстой кишки, визуализация ее правых отделов и подвздошной кишки, визуализация складок и гаустр толстой кишки, распространенность эхосимпто-мов в различных отделах живота, повышенная пневмотизация толстой кишки - большинство этих признаков встречаются в 84-100% случаев при декомпенсированной ОТН.

2. Выявляемая сонографическая картина низкой механической тонкокишечной непроходимости свидетельствует о декомпенсированном нарушении проходимости толстой кишки, при этом опухоль чаще всего локализуется в правой половине ее половине.

3. При сравнительной оценке клинико-рентгенологических и ультрасоногра-фических диагностических параметров ОТН выявлено, что они сопоставимы по большинству признаков, однако сонографическис признаки декомпенсации проходимости толстой кишки выявляются чаще и в более ранние сроки, чем ренгенологические.

4. Клинические, рентгенологические и сонографические признаки субкомпен-сированного нарушения проходимости толстой кишки невозможно достоверно объективизировать, в связи с чем, целесообразно использовать двухстепенную классификационную градацию ОТН, выделяя только компенсированную и декомпенсированную формы, что позволяет оптимизировать решение тактических и хирургических задач.

5. Разработаные принципы выбора тактики лечения толстокишечной непроходимости на основании комплексной диагностики с динамическим ультразвуковым скринингом позволяют оптимизировать хирургическую тактику, выбор этапности и объема операции с расширением возможности выполнения одноэтапных операций в зависимости от степени непроходимости, стадии рака и тяжести состояния пациента.

6. Клиническое применения разработанных диагностических и тактических доктрин позволило снизить частоту послеоперационных осложнений до 11,3%: при ОТН-1 - 8,2+0,8%, при ОТН-П - 14,5+1,5% (р<0,001) и послеоперационную летальность до 10,7+0,8%: при ОТН-1 - 4,7+0,5%, при ОТН-Н -16,9+1,8% (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностики обтурационной толстокишечной непроходимости необходимо включать ультразвуковое исследование, которое можно использовать в качестве скрининговой диагностики и в динамическом режиме для оценки эффективности консервативного лечения.

2. Эхоссмиотика ОТН наиболее выражена при декомпенсированных формах, где большинство эхосимптомов ОТН встречаются до 100% случаев, что позволяет точно диагностировать ОТН и определять степень декомпенсации проходимости толстой кишки.

3. Контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки и колоно-скопию целесообразно использовать для уточнения и верификации диагноза рака толстой кишки.

4. Целесообразно использовать в клинической практике двухстепенную классификацию нарушения проходимости толстой кишки, которая в большей степени отвечает тактическим задачам лечения ОТН.

5. Применение тактических схем выбора этапности и объема операции в зависимости от степени ОТН, стадии рака и тяжести состояния пациентов позволяет оптимизировать и индивидуализировать варианты хирургического лечения больных с ОТН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шамаев З.М., Наумов А.И., Старовидченко А.И. и др. Сфинктеросохра-няющие операции при раке прямой кишки // Российский журнал Гастроэнтерологии, Генатологии, Колопроктологии. - 2002. -Т. 12, №5. - С.57-59

2. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов A.M., Долгих О.Ю, Толстокишечная непроходимость опухолевого генеза: принципы выбора тактики хирургического лечения. Актуальные проблемы современной хирургии / Труды международного хирургического конгресса. - М., 2003. - С. 131

3. Шамаев З.М., Шварцман И.М., Маскин С.С. и др. Ультразвуковая диагностика в тактике лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. - Там же. - С. 133-133

(соавт.: Шварцман И.М., Маскин С.С., Карсанов A.M., Долгих О.Ю.)

4. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М. и др. Выбор тактики лечения толстокишечной непроходимости по данным ультразвуковой диагностики / Новые технологии в медицине. - Волгоград: ООО «Принт»,2004.-С.167-169

5. Шамаев З.М., Маскин С.С., Наумов А.И., Хомочкин В.В. Однорядный непрерывный шов колоректальных анастомозов. Там же. - С. 171-173

6. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М. и др. Ультразвуковая диагностика в выборе тактики лечения толстокишечной непроходимости // Скорая медицинская помощь. - 2004. -Т.5, №3.- С. 106-107

7. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М. и др. Ультразвуковая диагностика опухолевой толстокишечной непроходимости. Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Материалы конф. с международ, участием. - М., 2004. - С. 150-151

8. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов A.M. Релапаротомия при осложненном раке толстой кишки и при послеоперационных внутрибрюшных осложнениях. Вопр. клинич. онкологии: - Волгоград: ВолГМУ, 2005. - С. 143-145

9. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М., Карсанов A.M. Выбор тактики лечения толстокишечной непроходимости по данным ультразвуковой диагностики. Там же. - С. 153-155

10. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М. Выбор тактики лечения толстокишечной непроходимости по данным ультразвуковой диагностики // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Первый конгресс московских хирургов. - М.: ГЕОС, 2005. - С. 52-53

11. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов A.M. Классификация обтурационной толстокишечной непроходимости. // Современные аспекты кишечной непроходимости. Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции с международным участием. - СПб., 2007. - С. 150-152

12. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов A.M., Надельнюк Я.В. Тактические принципы при обтурационной толстокишечной непроходимости. // Там же. -С.152-153

13. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М. и др. Сонографическая диагностика обтурационной толстокишечной непроходимости // Там же.-С.154-155

14. Шамаев З.М., Маскин С.С., Шварцман И.М. и др. Причины послеоперационной летальности при обтурационной толстокишечной непроходимости. // Там же.-С. 183-184

15. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов A.M., Надельнюк Я.В. Тактические принципы хирургии непроходимости толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - №4. - С. 115-116

16. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов A.M., Лопастейский Д.С. Классификация обтурационной толстокишечной непроходимости // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - №3. - С.74-75

17. Шамаев З.М., Шварцман И.М., Маскин С.С., Лопастейский Д.С., Карсанов A.M. Сонографическая диагностика обтурационной толстокишечной непроходимости // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. -№3. - С.75-76

18. Шамаев З.М., Маскин С.С., Карсанов A.M. и др. Алгоритм комплексной профилактики инфекции области хирургического вмешательства при осложненном колоректальном раке // Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии / Матер, науч.-практ. конфер. с меж-дун.участием. - Беслан-Владикавказ, 2011.-С.87-88

Подписано в печать ¿6. Н .2011 г. Заказ № 7'?Л . Тираж 100 экз. Печ. л. 1,0 Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Типография ИУНЛ Волгоградского государственного технического университета. 400005, г. Волгоград, просп. им. В.И. Ленина, 28, корп. №7.

Актуальность исследования; Колоректальныс раки занимают одно из первых мест, в том. числе по темпам роста,, составляя около 15%. от всех раков; [60,319,378]. Проблема лечения толстокишечной непроходимости является,- главным образом, онкологической, т.к. в.80-90% случаев обусловлена раком ободочной и прямой кишки [365100; 118=204,237,247,269,-331,346,347]. Большинство больных с раком толстой- кишки поступают с различными осложнениями, среди которых ОТН встречается наиболее часто [3,57,203, 214,344] 1 Непроходимость, возникает у Г5-85% больных.раком; толстой кишки [45,106,124,61,62,75;83,139/202,257,258,267,370], причем полная1 (деком-пенсированная) непроходимость встречается у 15,7-53,8% больных [19^62;170^178-216-309»316^325,394,400]ги1даже:у 72,5-85,9% [85,325]. В подавляющем большинстве случаев ОТН развивается при Н1-1У стадии рака [: 13,75,101, 122,196,216Д55], причем; запущенные:стадии-составляют 40-54% [13,101, 220;331] и даже до 67% [168]. ОТН.чаще развивается.при локализации рака. в- левой половине толстой кишки 67-90,5% [2,бЦва^30|39>43;48;83;87-94;

100,101,106,1.15,124,154,168,171,196,283,325,341], анаиболее часто в сигме и ректосигмоидном- отделе•- 56,2-81% [19*71,75; 106, 171,325]. Летальность при ОТН колеблется от 21-34% [5,57,69,99Д00,122,124,133,134,170,205,283^307, 309,331] до 37,8-47,5% [30,36,83,331,362]; достигая даже! при устраненной консервативно: остройнепроходимости* 8;6-24.Д.%> [5,36,6 Г, 100^283^289]:,

За? последнее, десятилетие проблема толстокишечной? непроходимости неоднократно; обсуждалась на международных и.российских;форумах хирургов, проктологов; онкологов; что подчеркивает неослабевающий^ интерес к этой проблеме. Однако многие вопросы тактики и выбора операции отличаются значительным: многообразием и.не являются окончательно решенными.

Это, во многом, обусловлено различными подходами к оценке непроходимости и ее классификации, недоработанностью единой доктрины выбора объема, способа и этапности операций для возможности дифференцированного подхода к хирургическому лечению соответственно степени непроходимости.

Перспектива улучшения результатов хирургического лечения обтура-ционной непроходимости толстой кишки - в дифференцированном применении оптимальной тактики на основании объективных критериев оценки степени компенсации проходимости толстой кишки, что определяет актуальность настоящего исследования.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ. Номер госрегистрации темы - 01 20 1001443.

Цель исследования. Улучшить диагностику и результаты лечения толстокишечной непроходимости на основе разработки принципов выбора тактики по ультрасонографическим данным.

Задачи исследования.

1. Определить эхосемиотику и выявить наиболее значимые ультрасоно-графические диагностические признаки толстокишечной непроходимости;

2. Провести сравнительную оценку клинико-рентгенологических и ультра-сонографических диагностических параметров толстокишечной непроходимости;

3. Разработать принципы комплексной диагностики, классификационные критерии толстокишечной непроходимости и модернизировать ее классификацию;

4. Разработать принципы выбора тактики лечения толстокишечной непроходимости на основании комплексной диагностики Научная новизна. Изучена эхосемиотика непроходимости толстой кишки и проведена градация сонографической картины соответственно степеням непроходимости. Уточнена и объективизирована классификация непроходимости толстой кишки по степени компенсации проходимости на основании комплекса клинико-лабораторных, рентгенологических, ультрасо-нографических параметров, а так же состояния регионарной гемодинамики толстой кишки. Разработаны модифицированные тактические принципы лечения и выбора метода операции при ОТН.

Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в создании рабочей классификации обтурационной непроходимости толстой кишки, основанной на совокупности диагностических параметров; внедрении в практику сонографических критериев степени непроходимости.

Разработаны принципиальные тактические схемы дифференцированного выбора методов операций при различной степени непроходимости, практические рекомендации по применению-различных вариантов кишечных швов и шовных материалов,' принципы профилактики и ранней диагностики послеоперационных внутрибрюшных и раневых осложнений. Практическое применение результатов исследований позволило осуществить оптимальный выбор операций при различной степени непроходимости, снизить частоту осложнений и летальность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ №25 КБСМП, МУЗ ГКБ №5 г.Волгограда и МУЗ ЦРБ г. Нарткала Кабардино-Балкарской Республики. Методы, разработанные в диссертации, применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии, кафедре хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на заседании Волгоградского научного общества хирургов (Волгоград, 1999); на Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002); на международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); на научно-практической конференции (Волгоград, 2004); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости» (Анапа, 2007), на Российской конференции хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2010). Апробация диссертации проведена так же на совместной конференции кафедры» госпитальной хирургии, кафедры онкологии с курсом онкологии ФУВ, кафедры хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ Волгоградского4государственного медицинского университета, сотрудников МУЗ ГКБ №25, МУЗ ГКБ №5, МУЗ ГКБ №12, МУЗ ГКБ №1, КБ ФМБА России г. Волгограда.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 13 на Российском и международном уровне; в том числе 5 в рекомендуемых ВАК РФ журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице компьютерного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. Наиболее значимыми ультрасонографическими диагностическими признаками толстокишечной непроходимости являются: симптом внутри-просветного депонирования жидкости при первом УЗИ, увеличение диаметра толстой кишки, визуализация ее правых отделов и подвздошной кишки, визуализация складок и гаустр толстой кишки, распространенность эхосимптомов. в различных отделах живота, повышенная' пневмо-тизация толстой кишки — большинство этих признаков встречаются в 84100% случаев при декомпенсированной ОТН.

2. Выявляемая сонографическая картина низкой механической тонкокишечной непроходимости свидетельствует о декомпенсированном нарушении проходимости толстой кишки, при этом опухоль чаще всего локализуется в правой* половине ее половине.

3. При сравнительной оценке1 клинико-рентгенологических и ультрасоно-графических диагностических параметров толстокишечной непроходимости выявлено, что они сопоставимы» по большинству признаков, однако сонографические признаки декомпенсации проходимости толстой кишки выявляются чаще и в более ранние сроки, чем ренгенологические.

4. Клинические, рентгенологические и сонографические признаки субком-пенсированного нарушения- проходимости толстой кишки невозможно достоверно объективизировать, в связи- с чем, целесообразно использовать двухстепенную классификационную градацию толстокишечной непроходимости, выделяя только компенсированную и, декомпенсирован-ную формы, что позволяет оптимизировать решение тактических и хирургических задач.

5. Разработаные принципы выбора тактики лечения толстокишечной непроходимости на основании комплексной диагностики с динамическим ультразвуковым скринингом позволяют оптимизировать хирургическую тактику, выбор этапности и объема операции с расширением возможности выполнения,одноэтапных операций в зависимости от степени непроходимости, стадии рака и тяжести состояния пациента.

6. Клиническое применения разработанных диагностических и тактических доктрин позволило снизить частоту послеоперационных осложнений до 11,3%: при ОТН-1 - 8,2+0,8%, при ОТН-П - 14,5±1,5% (р<0,001) и послеоперационную летальность до 10,7+0,8%: при ОТН-1 - 4,7+0,5%, при ОТН-П - 16,9+1,8% (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностики обтурационной толстокишечной непроходимости необходимо включать ультразвуковое исследование, которое можно использовать в качестве скрининговой диагностики и в динамическом режиме для оценки эффективности консервативного лечения.

2. Эхосемиотика ОТН наиболее выражена при декомпенсированных формах, где большинство эхосимптомов ОТН встречаются до 100% случаев, что позволяет точно диагностировать ОТН и определять степень декомпенсации проходимости толстой кишки.

3. Контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки и коло-носкопию целесообразно использовать для уточнения и верификации диагноза рака толстой кишки.

4. Целесообразно использовать в клинической практике двухстепенную классификацию нарушения проходимости, толстой кишки, которая в большей степени отвечает тактическим задачам лечения ОТН.

5. Применение тактических схем выбора этапности и объема операции в зависимости от степени ОТН, стадии рака и тяжести состояния пациентов позволяет оптимизировать и индивидуализировать варианты хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непрохоI димостью.