Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Ультразвуковая трабекулэктомия в хирургическом лечении врожденной глаукомы у детей

На правах рукописи

АРЕСТОВ Дмитрий Олегович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОЙ ГЛАУКОМЫ У ДЕТЕЙ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ОКТ 2014

Москва - 2014

005553794

005553794

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор -Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.).

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Хватова Александра Васильевна.

Официальные оппоненты:

Гусева Марина Раульевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры офтальмологии педиатрического факультета;

Зубарева Людмила Николаевна - доктор медицинских наук, ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, врач офтальмологического отделения.

Ведущая организация:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится 11 ноября 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, г.Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, г.Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

Автореферат разослан « £) » Ю_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Врожденная глаукома (ВГ) до настоящего времени остается одним из основных инвалидизирующих заболеваний детского возраста. Несмотря на относительно небольшую распространенность ВГ в мире (1 случай на 10 - 35 тыс. новорожденных), ее доля в структуре причин детской слепоты велика -до 9% (Аветисов Э.С., и др., 1987; Либман Е.С. и др., 2000; Хватова A.B., 2000). В структуре слепоты среди учащихся спецшкол слепых и слабовидящих России ВГ составляет до 18% (Либман Е.С. и др., 2000, 2005). По данным ВОЗ слепы до 2/3 из 300 тыс. больных ВГ во всем мире (Gilbert С., et al., 2001).

Учитывая органический характер препятствия оттоку ВГЖ при ВГ, ее лечение только хирургическое; медикаментозная терапия имеет лишь вспомогательное значение. В настоящее время трабекулэктомия (ТЭ) и ее модификации представляют собой наиболее распространенный тип операций, применяющихся в хирургическом лечении глауком детского возраста, и ВГ в частности. ТЭ — безопасный и универсальный метод, обеспечивающий непосредственный гипотензивный эффект практически у всех больных с ВГ при невысокой частоте осложнений (Хватова A.B., 1994; Elder M.J., 1994; Khaw Р.Т., 1996). Однако в сроки более 2 лет он сохраняется лишь в 50-70%, что в первую очередь связывают с избыточным рубцеванием созданных путей оттока ВГЖ (Сидоров Э.Г., 1991; Molteno A.C., 1984).

Для предупреждения избыточного рубцевания после фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств в настоящее время считают целесообразным применение эксплантодренажей и антипролиферативных средств. У детей дренажные устройства используют весьма ограниченно, учитывая данные о значительной частоте поздних осложнений вне четкой зависимости от модели имплантата (Coleman A.L., 1997; Eid Т.Е., 1997; Hill R.A., 1991). Широкое использование Митомицина-С и 5-фторурацила (5-ФУ) при ВГ в разных клиниках мира также сменилось осторожным отношением к их применению у детей, учитывая отмеченную тенденцию к росту числа поздних тяжелых специфических осложнений: расхождение краев разреза конъюнктивы с наружной фильтрацией ВГЖ, выраженная гипотония, дистрофические изменения, кистозное перерождение фильтрационной подушки (ФП) и даже осложненная катаракта, отслойка сетчатки, эндофтальмит (Al-Hazmi А., 1998; Freedman S.F., 1999; Solomon А., 1999).

В связи с этим чрезвычайно актуален поиск новых атравматичных методик и принципов воздействия, способных в комплексе с традиционной операцией ТЭ снизить риск избыточного рубцевания в послеоперационном периоде и увеличить продолжительность достигнутой компенсации внутриглазного давления (ВГД), не повышая риск осложнений у детей, особенно раннего возраста.

Одним из способов комплексной профилактики избыточного рубцевания является использование низкочастотного ультразвука, который обеспечивает легкость и бескровность разрезов с одновременным нетермическим коагулирующим

и гемостатическим эффектом без термического ожога тканей, что значительно снижает травматичность операции и в комплексе с прямым антипролиферативным действием ультразвука предупреждает избыточное рубцевание в зоне вмешательства (Кретова О.Г., 1975).

Разработан ряд ультразвуковых антиглаукоматозных вмешательств, применявшихся при первичной открытоугольной глаукоме у взрослых: ультразвуковые трабекулотомия, трабекулопункгура (Кодзов М.Б., Кретова О.Г., 1975, 1976, 1979; Должич Г.И., 1985), активация трабекул (Гундорова P.A., Степанов A.B., Кодзов М.Б., 2001), стимуляция дренажной системы глаза с использованием витых волноводов (Должич Г.И., 1986). У детей единственным ультразвуковым вмешательством, целенаправленно применявшемся при ВГ, долгое время оставалась УЗ-склерогониотомия (Фридман Ф.Е., Кодзов М.Б., Хватова A.B., 1997), которая имела достаточно узкие показания, являясь ультразвуковым аналогом гониопунктуры по Брошевскому - паллиативным вмешательством, проводимым на глазах с терминальными стадиями ВГ. Поэтому актуальным представляется изучение возможности, безопасности и эффективности применения ультразвуковых микрохирургических инструментов в операции ТЭ, имеющей наиболее широкие показания в качестве первичного и повторного вмешательства на глазах детей с ВГ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить роль ультразвуковой трабекулэктомии в хирургическом лечении врожденной глаукомы у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать новый способ антиглаукоматозной операции при врожденной глаукоме у детей - модификацию трабекулэктомии с использованием низкочастотного ультразвука с учетом клинико-анатомических особенностей глаз с врожденной глаукомой в детском возрасте.

2. Изучить особенности и преимущества использования ультразвуковых инструментов по сравнению со стандартными микрохирургическими инструментами в операции трабекулэктомии при врожденной глаукоме у детей.

3. Провести сравнительный анализ гипотензивной эффективности и безопасности разработанного метода хирургического лечения врожденной глаукомы по сравнению с другими методами: стандартной трабекулэктомией с применением цитостатика 5-фторурацила после операции и без него.

4. Провести анализ состояния созданных путей оттока внутриглазной жидкости в отдаленные сроки после ультразвуковой трабекулэктомии и стандартной трабекулэктомии, в том числе с применением цитостатиков.

5. Определить факторы риска неэффективности трабекулэктомии у детей с врожденной глаукомой.

6. Определить показания и противопоказания к разработанной операции ультразвуковой трабекулэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые для хирургического лечения детей с ВГ целенаправленно использованы уникальные свойства низкочастотного ультразвука (нетермический коагуляционный, гемостатический и антипролиферативный эффекты) в сочетании с микрохирургическими приемами, учитывающими особенности глаз детей с ВГ. Доказано, что применение ультразвуковых микрохирургических инструментов при соблюдении отработанных режимов ультразвукового воздействия достоверно (р<0,05) повышает качество разрезов склеры, позволяет создать склеральный лоскут точно заданной формы, со строго перпендикулярным профилем и идеально ровными краями, снижает травматичность операции, обеспечивая более щадящий интраоперационный гемостаз, чем диатермокоагуляция, что доказано патоморфологически.

2. Разработана и запатентована методика ультразвуковой трабекулэктомии (патент РФ № 2199295, соавтор Кодзов М.Б.), избирательно сочетающая использование ультразвуковых инструментов (ультразвуковые скальпель и круглый нож аппарата УЗХ-Ф-9Ю2-ОФ «МЕДЭЛ») и микрохирургических приемов, с оптимизацией методики и режима ультразвукового воздействия для адаптации их к особенностям глаз детей с ВГ, исключения возможного нежелательного воздействия рассеянного ультразвука на внутриглазные структуры, создания благоприятных условий для формирования склеральной фистулы и фильтрационной подушки после операции.

3. Установлено, что разработанная методика УЗТЭ является эффективным методом предупреждения рубцевания созданных путей оттока ВГЖ, поскольку через 2 и более лет после операции увеличивает частоту формирования функционирующей ФП почти вдвое, снижает частоту ее выраженного рубцевания в 4 раза, выраженной васкуляризации в 6,5 раз по сравнению с ТЭ, выполненной механическими инструментами (без УЗ). Сохранение сформированных путей оттока ВГЖ до 2 — 5 лет после УЗТЭ подтверждено данными гониоскопии, ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии.

4. Доказана сравнительно более высокая (р<0,05) итоговая (через 2 и более лет после операции) частота компенсации глаукоматозного процесса после разработанной операции УЗТЭ (86,5%) по сравнению с ТЭ с диатермо-коагуляционным гемостазом - как с курсом 5-ФУ после операции (52,5%), так и без него (62,5%).

5. На основании клинических исследований установлены достоверные (р<0,05) факторы риска избыточного рубцевания дренажной зоны после ТЭ у детей с ВГ: использование механических инструментов для выкраивания склерального лоскута (более травматичное по сравнению с низкочастотными ультразвуковыми скальпелем и круглым ножом); использование диатермокоагуляции для гемостаза в ходе ТЭ (более травматичное по сравнению с нетермической УЗ-коагуляцией); тяжелые стадии ВГ (далекозашедщая и терминальные); наличие предшествовавших операций;

интра- и послеоперационных осложнений ТЭ (воспалительных, геморрагических и др.); отягчающих соматических факторов (острые и хронические воспалительные заболевания, врожденный и вторичный иммунодефицит).

6. Разработан и запатентован новый способ циклодеструктивной операции для терминальных стадий ВГ с учетом анатомических особенностей глаз детей с буфтальмом, стафиломами склеры, аниридией и др. (патент РФ № 2220691, соавторы: Арестова H.H., Степанов A.B., Хватова A.B., Кодзов М.Б., Кружкова Г.В.), которым не показана УЗТЭ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ хирургического лечения ВГ у детей - комбинированная ультразвуковая трабекулэктомия (УЗТЭ).

2. Операция атравматична, легко выполнима, не требует специальной подготовки детских офтальмохирургов, имеет широкие показания к применению, обеспечивает комплексную профилактику избыточного рубцевания после ТЭ, альтернативную применению антиметаболитов (5-ФУ), расширяя арсенал хирургических методов лечения ВГ у детей.

3. Учет разработанных факторов риска избыточного рубцевания дренажной зоны после ТЭ у детей с ВГ повышает итоговую эффективность лечения.

4. Высокая эффективность УЗТЭ по сравнению со стандартной ТЭ и отсутствие специфических осложнений позволяет считать разработанную операцию методом выбора практически для всех форм ВГ как в качестве первичной антиглаукоматозной операции, так и особенно при повторной операции. Противопоказанием к УЗТЭ являются терминальные стадии ВГ с выраженным буфтальмом, стафиломами склеры.

5. Широкое внедрение разработанной операции в практику может быть обеспечено возобновлением производства отечественной серийно выпускаемой низкочастотной ультразвуковой аппаратуры для микрохирургии глаза.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработанный новый способ хирургического лечения ВГ у детей — УЗТЭ (патент РФ № 2199295) благодаря атравматичности, сочетанию нетермического гемостатического и антипролиферативного действия низкочастотного ультразвука со специальными приемами микрохирургической ТЭ, учитывающими особенности глаз детей с различными клиническими формами ВГ обеспечивает качественный и стойкий антиглаукоматозный эффект. Компенсация глаукоматозного процесса

у детей - нормализация ВГД, исчезновение роговичного синдрома со стабилизацией анатомо-морфологических показателей детского глаза: передне-задней оси (ПЗО) глаза; диаметра роговицы и ширины лимба, отсутствием прогрессирования глаукомной нейропатии - достигнута через 2 и более лет после УЗТЭ в 86,5% случаев, что достоверно (р<0,05) превышает суммарные итоговые результаты ТЭ без использования ультразвука (57,5%).

2. Разработанная операция УЗТЭ является эффективным методом формирования новых путей оттока ВГЖ и предупреждения их избыточного рубцевания, в 4 раза снижая риск их несостоятельности в отдаленные сроки по сравнению с ТЭ, выполненной механическими инструментами (без УЗ) на глазах детей с ВГ.

3. Разработанная операция УЗТЭ - эффективная и безопасная альтернатива традиционной микрохирургической операции ТЭ в качестве первичной антиглаукоматозной операции: итоговая эффективность первичной УЗТЭ (95%), достоверно выше (р<0,05), чем первичной ТЭ без УЗ (66,7% во 2-й группе). Особенно показана УЗТЭ для повторного антиглаукоматозного вмешательства - эффективность УЗТЭ в качестве повторной операции (76,5%) достоверно выше (р<0,05), чем повторной стандартной ТЭ без УЗ - даже с применением цитостатиков (16,7% в 3-й группе). УЗТЭ более чем в 2 раза снижает частоту послеоперационных осложнений повторных ТЭ, приближая ее к показателям первичных ТЭ, что позволяет считать УЗТЭ методом выбора для повторных антиглаукоматозных операций.

4. Разработанный способ циклодеструктивной операции для терминальных стадий ВГ с учетом анатомических особенностей глаз детей с этой патологией (патент РФ № 2220691) эффективен для сохранения глаза как органа при неоперабельных случаях ВГ с буфтальмом, стафиломами склеры, аниридией, при отсутствии возможности инструментального восстановления или создания нового пути оттока ВГЖ (при противопоказаниях к УЗТЭ).

Степень достоверности определяется большим объемом проанализированных данных и количеством пациентов, обследованных с использованием современных методов исследования, а также многолетним периодом наблюдения больных, репрезентативным объемом выборок исследований и применением корректных методов статистической обработки данных.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции в ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России (23.04.2014г.). Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 1997), XII съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2010) и на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 -в печатных изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента РФ на изобретения.

Внедрение в практику. Результаты исследования, разработанные и запатентованные технологии новых операций и показания к ним внедрены в практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГБУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца» Минздрава России, включены в учебную программу ежегодных семинаров по детской офтальмологии, проводимых в ФГБУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца» Минздрава России и сертификационного усовершенствования по курсу «Офтальмология», проводимого кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Издано пособие для врачей «Новый способ хирургического лечения врожденной глаукомы у детей - комбинированная ультразвуковая трабекулэктомия» (соавторы Хватова A.B., Кодзов М.Б.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ¿|0 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 282 источника (179 отечественных и 103 зарубежных). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах 117 микрохирургических операций ТЭ разных модификаций на глазах 74 детей с ВГ, произведенных в Отделе патологии глаз у детей ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России в 1997-2000гг с изучением отдаленных результатов в 2006-2013гг.

Глаза детей с ВГ были разделены на 3 группы в зависимости от типа проведенной операции: группа 1 (основная) — 37 операций по разработанной нами методике УЗТЭ у 29 детей; группа 2 (группа сравнения) - 40 операций стандартной микрохирургической ТЭ у 22 детей; группа 3 (группа сравнения) - 40 операций ТЭ с проведением курса субконъюнктивальных инъекций 5-ФУ (ТЭ+ФУ) после операции у 23 детей.

Всем детям до операции и в различные сроки после операции проводилось комплексное офтальмологическое обследование в условиях стационара, включающее: визометрию, кератометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, рефрактометрию, ультразвуковые методы исследования (А- и В- сканирование, ультразвуковая биомикроскопия) и электрофизиологические методы исследования (суммарная, ритмическая и макулярная электроретинограмма -ЭРГ, зрительно-вызванные корковые потенциалы на вспышку - ЗВКП).

Компенсацией глаукоматозного процесса считали уровень ВГД, не превышающий 26 мм рт.ст. по Маклакову в начальной стадии и 24 мм рт.ст. в более поздних стадиях ВГ и суточных колебаниях не более 5 мм рт.ст. (при тонометрии по Маклакову под кеталаровым наркозом или местной анестезией), при обязательном условии стабилизации анатомо-морфологических показателей глаза ребенка (длины ПЗО глаза; диаметра роговицы и ширины лимба) и отсутствии прогрессирования

глаукомной нейропатии (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова A.B., 1987), при гидрофтальме - с исчезновением роговичного синдрома - отека роговицы, светобоязни, блефароспазма и слезотечения (Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г., 1987).

Детям до 5 лет и неконтактным более старшего возраста обследование проводили в условиях медикаментозного сна. Срок наблюдения от 1 мес до 5 лет 11 мес (средний - 2 года 8 мес ± 4,9 мес). В последние годы для оценки отдаленных результатов операций через 6-13 лет после операции контактным детям старшего возраста проведены новые высокотехнологичные методы исследования: компьютерная периметрия (19 глаз), ультразвуковая биомикроскопия (11 глаз), оптическая когерентная томография переднего отдела глаза (4 глаза) и Гейдельбергская ретинальная томография (8 глаз).

РАЗРАБОТАННЫЕ СОБСТВЕННЫЕ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ВГ У ДЕТЕЙ 1. Методика комбинированной ультразвуковой трабекулэктомии (УЗТЭ).

Для хирургического лечения ВГ у детей применяли разработанный нами способ -комбинированную УЗТЭ (патент РФ № 2199295). Использовался ультразвуковой аппарат для микрохирургии глаза УЗХ-Ф-9Ю2-ОФ "МЕДЭЛ" (НПО "Медицинская электроника", Нижний Новгород, регистрационный номер 93/199-171) со сменными микрохирургическими инструментами-насадками: УЗ-микроскальпель и УЗ-круглый нож. Аппарат, обеспечивающий стабильную генерацию частоты (44кГц±10%) и амплитуды (до 30 мкм) УЗ-колебаний при различных нагрузках на наконечник инструмента, был разработан с непосредственным участием профессора Кодзова М.Б.

Основные этапы разработанного способа. При выполнении проникающей ТЭ сочетали приемы ультразвукового и механического воздействия в зоне операции (рис. 1).

Рис. 1. Основные этапы разработанной операции УЗТЭ (патент РФ № 2199295).

Поверхностный склеральный лоскут выкраивали и отсепаровывали с помощью УЗ-скальпеля (рис. 1а) и УЗ-круглого ножа (рис. 16) с постепенным повышением амплитуды УЗ-колебаний от 0 до минимальной величины амплитуды, достаточной для получения необходимого режущего и коагулирующего эффекта. После отсепаровки склерального лоскута выравнивали его внутреннюю поверхность дополнительным УЗ-воздействием нижней поверхности круглого ножа (рис. 1в). Полоску глубоких слоев склеры и корнеосклеральной трабекулы иссекали лезвием

без УЗ воздействия (рис. 1г). Ушивание операционного разреза конъюнктивы производили с особой тщательностью, послойно, в 3 этажа, накладывая узловые швы на субконъюнктиву и тенонову капсулу и непрерывный шов на конъюнктиву.

2. Методика лазерного лечения терминальной ВГ у детей с буфтальмом.

Для лечения бесперспективных по зрению глаз с терминальными неоперабельными стадиями ВГ у детей с буфтальмом, стафиломами склеры и др., которым не показана разработанная операция УЗТЭ, применяли разработанный нами способ паллиативного, органосохраняющего лечения (патент РФ № 2220691). Метод сочетает диод-лазерную транссклеральную коагуляцию отростчатой части цилиарного тела (диодный лазер Oculight SLx, инфракрасный спектр, длина волны 810 нм) с предварительным определением проекции его на склеру методом уточняющей диафаноскопии (учитывая частое растяжение лимба и склеры у детей с ВГ), с некруговым нанесением аппликаций (исключая зоны стафилом и предшествовавших операций) и дифференцированным выбором энергетического режима в зависимости от толщины склеры в зоне операции, определяемой ультразвуковым измерением.

Методика статистического анализа полученных результатов. В программе Microsoft Excel была создана база данных на 117 оперированных глаз, каждый из которых изучен по 96 клиническим учетным признакам. Для обработки результатов клинических исследований и операций применяли методы вариационной статистики, корреляционный анализ. Проводили оценку средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (±т), стандартного отклонения (о), достоверности различия по критерию Стьюдента (t), анализ распределения с использованием критерия у\ Для оценки корреляционной зависимости применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена гс для нелинейных показателей с последующим установлением значимости по критерию t.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Анализ исходного клинико-функционалыюго состояния 117 глаз 74 детей с ВГ показал, что до операции во всех группах исследования отмечалось повышение показателей ВГД по Маклакову (Pt), истинного ВГД (Рс) и коэффициента Беккера (kB), а также снижение коэффициента легкости оттока (с) по сравнению с нормой -без статистически значимых (р>0,05) различий между группами. Средняя величина ПЗО у подавляющего большинства детей всех трех групп (97,3%; 97,5% и 95%) существенно превышала возрастную норму — на 4,3±0,5; 3,8±0,3 и 3,7+0,4 мм соответственно. Средняя величина горизонтального диаметра роговицы у большинства детей всех групп (89,2%; 92,5% и 90% соответственно) также значительно превышала возрастную норму - на 1,7±0,19; 2,5±0,19 и 2,2±0,22 мм соответственно. Ширина лимба зависела от формы и стадии глаукомы: чаще лимб был расширен при 1-й форме ВГ: при развитой стадии - до 2 мм, при далекозашедшей и терминальной - до 5 мм, без различий между группами (р>0,05).

У 80,3% глаз детей с ВГ (без значительных различий по группам) имелись патологические изменения роговицы: опалесценция, отек стромы, разрывы

десцеметовой оболочки (strii Haaba) и полупрозрачные помутнения роговицы (40,2%), чаще у детей с гидрофтальмом (54,4%); реже (23%) - выраженные субтотальные и тотальные помутнения (при гидрофтальме у 27,9%), а также частичные помутнения стромы без отека (17,1 %), чаще при синдроме Петерса.

У 70,9% глаз с ВГ выявлена дистрофия радужки (от начальной до полной атрофии); в 9 случаях - аниридия, в 3 - двухцветная радужка с гипоплазией цилиарной зоны радужки (синдром Франк-Каменецкого), в 16 - дислокация зрачка вследствие врожденного иридогониодисгенеза с врожденными поликорией и колобомами радужки (синдром Ригера); в 20 случаях - гиперпластичная радужка (синдром Sturge-Weber). У всех без исключения детей с ВГ выявлен гониодисгенез, с преобладанием эмбриональной ткани, закрывавшей УПК (29,9%); недифференцированной трабекулярной зоной (26,5%), высоким прикреплением радужки (22,2%) или их сочетанием (21,4%).

Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва была выявлена практически у всех (94,6%) детей с ВГ. Высокая частота (73,9%) субтотальной и тотальной экскавации (0,7 - 1,0 ДР), выявленной у детей перед операцией, обусловлена преобладанием далекозашедших стадий ВГ всех групп.

Подавляющее большинство детей всех групп перед операцией были слепыми (острота зрения ниже 0,04): в 1-й группе - 70,3%, во 2-й группе - 85%, в 3-й группе -72,5%, причем многие (13,5%, 45% и 25% соответственно) абсолютно слепыми (острота зрения 0 - светоощущение). Слабовидящими (острота зрения 0,05 - 0,2) были 13,5%; 15% и 17,5% детей трех групп соответственно; зрячими (острота зрения 0,3 - 1,0) -только 16,2% детей 1-й группы и 10% 3-й группы.

У большинства детей с ВГ перед операцией выявлено концентрическое сужение поля зрения (69,2% исследованных детей 1 группы и 66,7% детей 3-й группы), у остальных — сужение поля зрения в верхне-назальном квадранте.

Проспективно низкий функциональный прогноз подтверждался наличием у большинства детей с ВГ тяжелых патологических изменений нейроцепторного аппарата - до 97,5% в разных группах. С учетом возрастных норм, чаще выявлялось снижение волны «а» и «Ь» электроретинограммы (ЭРГ) ( в 1-й группе у 94,6%, во 2-й группе — 90%, в 3-й группе - 97,5%). Большинство исходных показателей, частота субнормальной ЭРГ и отсутствие ЭРГ детей трех групп были сопоставимы (р>0,05). Исследование ЗВКП перед операцией, выявило у большинства детей (в 1-й группе -91,9%; во 2-й - 72,5%; в 3-й - 87,5%) удлинение латентности и снижение амплитуды основного позитивного компонента РШо по сравнению с возрастной нормой.

Критерии оценки клинико-функциональных исходов и осложнений ТЭ в ближайшие и отдаленные сроки после операции были следующие: гипотензивная эффективность - состояние ВГД (тонометрия) и гидродинамических показателей (тонография); динамика анатомоморфологических показателей глаз: длины ПЗО (эхобиометрия), диаметра роговицы и ширины лимба (керато-лимбометрия),

рефракции (авторефрактометрия), состояния роговицы (биомикроскопия); функциональная эффективность: динамика остроты зрения (визометрия) и поля зрения (периметрия); состояние зоны операции: состоятельность внутренней фистулы - сохранность ее, наличие сращений, пигментации и др. (гониоскопия, ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография), состоятельность ФП - степень выраженности, размеры, высота, васкуляризация (биомикроскопия, ультразвуковая биомикроскопия переднего отдела глаза), спаечный рубцовый процесс в зоне операции: сроки и его особенности; интраоперационные особенности качества и технологии выполнения разрезов склеры: легкость выполнения, профиль разрезов склеры, кровоточивость и коагуляционный эффект при их выполнении; частота и характер осложнений во время операции и после нее.

Анализ частоты компенсации глаукомы (рис. 2) показал, что хотя в ранние сроки - до 3 мес после ТЭ, выполненных разными методами, она была равнозначно высокой (р>0,05), но через год после УЗТЭ этот показатель стал достоверно (р<0,05) выше, чем после ТЭ без применения УЗ, что подтвердилось и через 2-5 лет — частота компенсации глаукомы после УЗТЭ (86,5%) была достоверно (р<0,05) выше, чем после ТЭ без применения УЗ.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

г? £ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

о4 £

0\ о о 1Л 00 о\ * йК * ч®

о <3\ о ОС о «/Г «л ся ЧО чо 00 •л о*4 «Л •л «л

ЧО «л

Через 3 мес

Через 1 год

Через 2-5 лет

□ 1 группа (УЗТЭ) п=37глаз

□ 2 группа (ТЭ) п=40глаз

□ 3 группа (ТЭ+5-ФУ) п=40глаз

□ 2 и 3 группы (безУЗ) п=80глаз

♦-достоверная доверительная вероятность сравнения показателя с 1-й группой (р<0,05).

Рис. 2. Частота компенсации глаукоматозиого процесса в разные сроки после ТЭ разных типов при ВГ у детей.

По нашим данным, клиническая форма ВГ не является достоверным фактором прогноза успеха антиглаукоматозной операции (р>0,05). Отмечены только особенности, характерные для разных форм ВГ: склонность к образованию стафилом склеры у детей с некомпенсацией ВГ 1-й формы, особенно при далекозашедших и терминальных стадиях; значительное число осложнений ТЭ при 2-й форме ВГ (особенно при аниридии); склонность к геморрагическим осложнениям ТЭ при синдроме 8Шг§е-\УеЬег и повторных антиглаукоматозных операциях при всех клинических формах ВГ.

Выявлено наличие достоверной (г^Зтг) обратной корреляционной связи между тяжестью - стадией глаукоматозиого процесса и эффективностью операции ТЭ для всех детей с ВГ в целом: гс=-0,438±0,075 - т.е. чем в более тяжелой стадии ВГ производится ТЭ, тем меньше антиглаукоматозная эффективность предстоящей операции. Общая эффективность ТЭ у пациентов всех групп при начальной и

развитой стадиях ВГ (88,9%) достоверно выше (р<0,05), чем в наиболее тяжелых стадиях - далекозашедшей и терминальной (52,8%).

Выявлена статистически достоверная корреляционная связь частоты компенсации глаукомы после ТЭ с наличием предшествовавших операций в анамнезе (гс^0,385±0,079, гс>3шг). Достоверно более высокая (р<0,05) эффективность первичных ТЭ в 1-й группе (95%), по сравнению со 2-й группой (66,7%), позволяет нам считать УЗТЭ операцией выбора для первичного антиглаукоматозного вмешательства при ВГ у детей. Достоверно более высокая (р<0,05) эффективность повторных ТЭ в 1-й группе (76,5%) по сравнению с 3-й группой (16,7%) позволяет предпочесть УЗТЭ при повторной операции вместо ТЭ с применением цитостатиков после нее.

Анализ гипотензивного эффекта операции УЗТЭ показал наличие компенсации к 10-му дню после операции у всех детей. При идентичных (р>0,05) исходных показателях офтальмотонуса и гидродинамики (Р,, Р0, с, Р, кВ) во всех трех исследуемых группах, после успешных ТЭ с достигнутой компенсацией ВГ выявлено достоверное улучшение (р<0,05) всех показателей (ВГД, Р0, с, кВ), кроме Р, причем как в ранние сроки - до 3 мес - после операции, так и через 1, 2-5 лет после операции. Изменения продукции камерной влаги (Р) во все сроки наблюдения были слишком вариабельны и статистически недостоверны (р>0,05). Наиболее значимый и стойкий гипотензивный эффект наблюдался после ТЭ, выполненной разработанным методом УЗТЭ (табл. 1).

Таблица 1. Показатели внутриглазного давления и гидродинамики глаз детей с ВГ до операции и в разные сроки после операции (п - число обследованных глаз).

Срок обследования Группы Р, мм рт.ет Ро мм рт.ст с мм3 /мм рт.ст. /мин мм /мин кВ

До операции 1 группа, п=37 34,08 ±0,79 33,80 ±0,97 0,09 ±0,009 1,83±0,21 466,9±58,6

2 группа, п=40 35,48±0,88 31,60±0,60 0,08±0,007 1,63±0,15 544,8±95,3

3 группа, п=40 32,50±0,67 31,52±0,79 0,09±0,005 2,24±0,16 387,9±25,0

Через 3 мес 1 группа, п=34 18,00±0,38* 14,79±0,50* 0,27±0,017* 1,45±0,15 64,8±5,7*

2 группа, п=36 20,81±0,39* 18,50±0,64** 0,18±0,012** 1,51±0,19 115,9±7,6**

3 группа, п=32 20,84±0,70** 17,12±0,86*» 0,23±0,019** 1,61 ±0,23 97,8±16,1**

Через 1 год 1 группа, п=34 18,44±0,47* 15,38±0,66* 0,26±0,013* 1,86±0,24 62,4±4,9*

2 группа, п=26 22,42±0,61*» 18,89±0,86*» 0,19±0,017*» 1,74±0,21 120,1±12,8**

3 группа, п=27 21,41±0,65*» 18,40±0,62*» 0,20±0,016* 2,07±0,24 104,3±7,6*

Через 2-5 лет 1 группа, п=32 19,63±0,29* 18,40±0,42* 0,25±0,016* 1,93±0,16 81,6±5,3*

2 группа, п=25 22,08±0,55** 16,64±0,60* 0,24±0,018* 2,03±0,23 75,6±5,7*

3 группа, п=21 22,0±0,73** 17,50±0,71* 0,23±0,016* 2,19±0,15 84,6±10,0*

Достоверная доверительная вероятность сравнения показателя группы: *- с исходным уровнем этой группы (р<0,05), ♦- с показателем 1-й группы (р<0,05).

УЗТЭ (1-я группа) снизила ВГД на 14,45±0,9 мм рт.ст. (на 42,4% от исходного уровня), ТЭ с применением 5-ФУ после нее (3-я группа) - на 10,5±0,7 мм рт.ст. (на 32,3%), ТЭ без цитостатиков (2-я группа) - на 13,4±0,7 мм рт.ст. (на 37,8%) - после УЗТЭ снижение ВГД достоверно более выражено, чем после ТЭ с применением 5-ФУ (р<0,05).

Анализ динамики анатомоморфологических показателей глаз детей с ВГ

показал, что изменения их в разные сроки после ТЭ были весьма вариабельны, что обусловлено индивидуальными особенностями резистентности капсулы глаза к воздействию повышенного ВГД, через 2 и более лет после успешной УЗТЭ среднее превышение величины ПЗО стало достоверно (р<0,05) ближе к возрастной норме, чем в группах сравнения.

Компенсация глаукоматозного процесса, помимо стабилизации диаметра роговиц и ПЗО, сопровождалась исчезновением светобоязни и слезотечения у всех успешно оперированных детей. Отек роговицы и помутнения незначительной интенсивности достаточно быстро регрессировали (особенно в ранних стадиях 1-й формы), а интенсивные помутнения значительно уменьшились по площади, что способствовало снижению степени обскурационной амблиопии и повышению остроты зрения детей. Через 1-3 мес после ТЭ нормализация ВГД в 27,0% случаев сопровождалась уменьшением размера и уплощением глаукоматозной экскавации ДЗН, что обусловлено высокой пластичностью тканей ДЗН в раннем возрасте.

Анализ состояния внутренней фистулы через 2 и более лет после ТЭ разных типов при ВГ у детей показал, что анатомически «состоятельной» (гониоскопически «зияющей», свободной от сращений более, чем на 2/3 длины ее) внутренняя фистула оказалась у большинства прооперированных детей — в 86,7%, 72,5% и 67,5% детей трех групп (р>0,05).

Зависимости частоты заращения фистулы от клинической формы ВГ не выявлено (р>0,05). Частота анатомической состоятельности внутренней фистулы была сопоставима с частотой компенсации глаукоматозного процесса, хотя достоверной связи между гониоскопическим состоянием внутренней фистулы и наличием компенсации глаукомы не выявлено (гс<3шгс). УБМ в отличие от гониоскопии позволила детально оценить состояние внутренней фистулы, выявить нарушения пространственных соотношений структур УПК, особенно сращения в глубине фистулы.

Изучение состояния фнльтрацнонной подушки (ФП) после ТЭ при ВГ у

детей выявило прямую корреляционную связь (гс>3тгс) частоты итоговой компенсации ВГ после ТЭ с частотой формирования функционирующей ФП для всех трех групп (гс=0,538±0,119; гс=0,666±0,089; гс=0,716±0,078). Качественной, функционирующей ФП считали разлитые, равномерные ФП, без ограниченных полостей внутри ФП, небольшие по высоте или плоские (не менее 0,5мм высотой), с тонкими негрубыми стенками, без аномально выраженной васкуляризации по

данным биомикроскопии.

В ранние сроки (в первые 1-2 нед) после ТЭ, выполненной разными методами функционирующие ФП разной степени выраженности сформировались в большинстве оперированных глаз всех групп (р>0,05). Через год после операций частота формирования функционирующей ФП после УЗТЭ (83,8%) была достоверно выше (р<0,05) по сравнению с ТЭ без применения УЗ, а через 2-5 лет - почти вдвое выше (83,8%), чем после ТЭ без УЗ (рис. 3).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

♦

%0'55 ♦ 48,8%

-ГГ

Через 3 мес

Через 1 год

Через 2-5 лет

□ 1 группа (УЗТЭ) п=37глаз

□ 2 группа (ТЭ) п=40глаз

□ 3 группа (ТЭ+5-ФУ) п=40глаз

□ 2 и 3 группы (безУЗ) п=80глаз

♦-достоверная доверительная вероятность сравнения показателя с 1-й группой (р<0,05).

Рис. 3. Частота формирования функционирующей ФП в суммарные сроки до 2 — 5 лет после трабекулэктомии при врожденной глаукоме у детей.

На неоднократно оперированных глазах ФП формировалась сравнительно дольше - к 1 мес после операции и зарастали через 2-5 лет после операции достоверно чаще (р<0,05) после повторных операций ТЭ без УЗ (81,8% во 2-й и 3-й группе суммарно), чем первичных (44,8%).

Выраженное рубцевание ФП через 2-5 лет после УЗТЭ (8,1%) наблюдалось в 4 раза реже (р<0,05), плоские, почти заросшие ФП (16,2%) - в 3 раза реже, аномальная васкуляризация зоны ФП (2,7%) - в 6,5 раз реже (р<0,05), чем после традиционной ТЭ без УЗ (36,3%, 48,8% и 17,5% 2-й и 3-й групп суммарно).

Анализ остроты зрения детей, перенесших ТЭ разных видов показал, что компенсация глаукоматозного процесса в большинстве случаев сопровождалась значительным (р<0,05) повышением остроты зрения через 2-5 лет после операции без существенных различий между группами (р>0,05). Несмотря на то, что по тяжести состояния глаз большинство операций проводилось с антиглаукоматозной органосохранной целью без особых надежд на улучшение зрения, но в 35% случаев отмечено достоверное итоговое повышение остроты зрения на 0,13±0,04. Если до операции подавляющее число детей с ВГ были практически слепыми, то через 2-5 лет после операции более 1/3 детей стали слабовидящими (острота зрения оперированного глаза 0,05 - 0,2).

Через 2-5 лет после успешных операций отмечено достоверное (р<0,05) улучшение показателей ЭРГ и тенденция (р>0,05) к улучшению показателей ЗВКП у детей с достигнутой компенсацией ВГ без различий по группам (р>0,05).

Компенсация глаукоматозного процесса у детей сопровождалась отсутствием прогрессирования нейропатии по данным визометрии и компьютерной периметрии.

Длительное наблюдение (от 2 до 5 лет у всех оперированных, у 11 детей - через 6 и более лет после операции с контролем ультразвуковой биомикроскопией, оптической когерентной томографией и Гейдельбергской ретинальной томографией) подтвердило отсутствие патологических изменений со стороны оптической системы глаза, сетчатой оболочки и зрительного нерва (кроме имевшихся до операции).

Сравнительный анализ особенностей операции, послеоперационного течения и осложнений комбинированной ультразвуковой и стандартной ТЭ при ВГ у детей показал, что разрез, произведенный УЗ-скальпелем с отсепаровкой лоскута склеры УЗ-круглым ножом в 97,3% случаев получается в точно запланированном направлении, с ровным профилем, строго перпендикулярным поверхности склеры и ровными, без зазубрин краями. Разрез такого же качества при выполнении механическими инструментами (лезвие и круглый нож) получается значительно реже (у 40% детей 2-й группы и 42,5% детей 3-й группы).

Выполнение разреза склеры УЗ-инструментами не требует значительных физических усилий и механического давления инструмента на склеру, что позволяет точно рассекать ее, ограничиваясь нужным слоем склеры, не повреждая глубокие слои, что предупреждает преждевременный непреднамеренный сквозной разрез склеры. Показатели качества операционных разрезов, выполненных УЗ-инструментами (в баллах: легкость выполнения разреза 3,0±0,03; профиль разреза 3,0±0,04) значительно (р<0,05) превышают эти показатели групп сравнения, в которых использовались механические инструменты (во 2-й группе 2,2±0,12 и 2,4±0,11; в 3-й группе 2,1±0,13 и 2,4±0,10) (рис. 4).

3,0

♦ ♦ ♦ ♦ ♦

О г* о РП ТГ гГ тГ ся о «л <ч гГ о ГО

Легкость Профиль Бескровность Качество выполнения разреза при разрезе коагуляции

□ 1 группа (УЗТЭ) п=37глаз

О 2 группа (ТЭ) п=40глаз

□ 3 группа (ТЭ+5-ФУ) п=40глаз

♦ - достоверная доверительная вероятность сравнения показателя с 1-й группой (р<0,05).

Рис. 4. Особенности выполнения и качество операционных разрезов склеры (в баллах) при ТЭ разных видов у детей с ВГ.

Особенно заметно преимущество УЗ-инструментов при оценке кровоточивости операционных разрезов склеры. УЗ-воздействие снизило (р<0,05) частоту интраоперационных микрогеморрагий в 5 раз (до 5,4%). Разрезы склеры, выполненные УЗ-инструментами были практически бескровными. Оценка бескровности выполнения разрезов склеры УЗ-инструментами в баллах была значительно выше (р<0,05), чем при использовании механических инструментов.

Интраоперационный гемостатический эффект УЗ-воздействия особенно ярко проявился у детей с синдромом Sturge-Weber, при котором кровоизлияния являются наиболее частым осложнением и основной причиной неэффективности операций. После УЗТЭ достоверно реже (р<0,05) - только в 12,5% глаз с синдромом SturgeWeber (1 из 8) отмечены микрогеморрагии во время операции, в то время, как после традиционной ТЭ без УЗ - в 75% случаев (9 из 12 глаз детей 2-й и 3-й групп с синдромом Sturge-Weber суммарно).

Установлено, что УЗ-коагуляция кровоточащих сосудов эписклеры при разрезе ее УЗ-скальпелем и отсепаровке лоскута УЗ-круглым ножом дает гораздо более нежные, почти незаметные коагуляты, в то время как термическая коагуляция методом диатермии, применяемая в ходе «ножевых» разрезов при традиционной ТЭ, даже на минимальных режимах дает более грубые, травматичные коагуляты, с обширным термическим некрозом ткани, что доказано патоморфологически (рис. 5).

Рис. 5а. Рис. 56.

Рис. 5. Фрагменты глубоких слоев склеры, подвергшихся: а) УЗ-коагуляции, б) диатермокоагуляции (окраска - гематоксилин-эозин, цена деления - 10 мкм).

Оценка качества УЗ-коагуляции сосудов склеры УЗ-инструментами в баллах значительно (р<0,05) превышает этот показатель групп сравнения, где использовалась диатермокоагуляция (см. рис. 4). Нежный нетермический коагуляционный эффект УЗ-инструментов - принципиально важное звено атравматичности операции в целом, а значит и профилактики дальнейшего рубцевания зоны операции.

Отмечена тенденция (р>0,05) к уменьшению числа постгеморрагических осложнений после УЗТЭ: гифем после УЗТЭ не было. Самым тяжелым осложнением были единичные случаи ЦХО: 1 случай после УЗТЭ, 3 - после стандартной ТЭ (из них 3-е синдромом 8ш^е^еЬег), с прилеганием оболочек во всех случаях на 2-5 сутки после операции, подтвержденным УЗИ, на фоне лечения.

Течение послеоперационного периода у детей после УЗТЭ отличалось ареактивностью, отсутствием клинически выраженных воспалительных реакций практически у всех детей. Незначительная частота кератопатии и дистрофии роговицы после УЗТЭ (2,7%) равнозначна (р>0,05) этому показателю после стандартной ТЭ без использования УЗ, что расценено нами как доказательство

отсутствия повреждающего воздействия низкочастотного УЗ на роговицу как структуру, особо чувствительную к повреждающим факторам.

Отсутствие выраженной гипотонии глаз, перенесших УЗ-воздействие при УЗТЭ доказывает отсутствие негативного влияния низкочастотного УЗ на цилиарное тело при соблюдении разработанной технологии.

Общая частота осложнений после УЗТЭ (13,5%) оказалась достоверно меньшей (р<0,05), чем после ТЭ без УЗ (37,5% и 52,5% во 2-й и 3-й группах).

Повторные ТЭ, выполненные методом УЗТЭ, достоверно реже (р<0,05) сопровождаются осложнениями после операции (23,5%), чем ТЭ, выполненные без УЗ - как с 5-ФУ после ТЭ (77,8% в 3-й группе), так и без него (100% во 2-й группе).

Сравнительно меньшая разница между частотой осложнений повторных и первичных операций в 1-й группе (18,5%) по сравнению со 2-й и 3-й группами (69,5% и 46% соответственно) свидетельствует, что УЗТЭ в качестве повторной антиглаукоматозной операции более чем в 2 раза снижает частоту осложнений повторных вмешательств по сравнению с ТЭ без УЗ - приближает их к показателям первичных операций - т.е. УЗТЭ можно считать методом выбора для повторных антиглаукоматозных операций у детей с ВГ.

Преимуществ использования цитостатиков (5-ФУ) после традиционной ТЭ у детей с ВГ (3-я группа) нами не выявлено. Помимо воздействия цитостатика, нельзя также исключить негативное влияние травмирующего воздействия неоднократных субконъюнктивальных инъекций после операции. Кроме того, общая частота послеоперационных осложнений у детей получивших 5-ФУ после ТЭ (52,5%) в 4 раза превышала (р<0,05) этот показатель в группе УЗТЭ (13,5%). Отмечена тенденция (р>0,05) к более частому развитию аваскулярных тонкостенных и кистозных ФП и некоторых осложнений: кератопатии (10%), дистрофии роговицы (7,5%), деформации и дислокации зрачка (15%). Кистозные ФП выявлены в 5 глазах, причем только у детей, получавших 5-ФУ. Обнаруженная тенденция к более частым, особенно поздним, осложнениям ТЭ с применением 5-ФУ после операции согласуется с данными наблюдений других авторов (Ве1уеа сЧ а1.,1997), что может служить основанием для мотивированного отказа от использования этих цитостатиков после ТЭ у детей с ВГ.

Анализ 39 случаев неэффективности ТЭ, выполненных разными методами у детей с ВГ позволил прийти к заключению, что причины отсутствия эффекта ТЭ весьма многообразны, но основная причина снижения эффекта фистулизирующих операций у детей - рубцовые процессы в зоне операции. Достоверно чаще (р<0,05) зарастали внутренние фистулы и особенно ФП на многократно оперированных глазах. Гистологическое исследование фрагментов рубцовой ткани у 4 детей с ВГ показало во всех случаях полную облитерацию ФП при неполном заращении внутренних фистул, т.е. состоятельность ФП - определяющее условие функционирования созданных путей оттока.

Большинство (22 из 39) глаз детей с неэффективной ТЭ перенесли ранее 1—4 антиглаукоматозные операции. В подавляющем числе случаев неуспешных операций (35 из 39) это были глаза с далекозашедшими и терминальными стадиями ВГ - равнозначно во всех группах (р>0,05).

Характерным признаком некомпенсации глаукомы, особенно при гидрофтальме или аниридии, было образование интеркалярных стафилом склеры у детей с тонкой склерой через 1-2 года после безуспешной ТЭ, отмеченное у 5 детей с далекозашедшей стадией ВГ. Учитывая более прочную склеру у детей 2-й и 3-й группы, некомпенсация ВГД у них редко сопровождалась растяжением глаза.

Нередко отмечалась обтурация внутренней фистулы корнем радужки, проминирующим в зону склерэктомии, что обусловлено склонностью детского глаза к коллапсу склеры после любого вскрытия глаза, а истонченного корня незрелой радужки - к смещению в зону фистулы, особенно при слишком значительной фильтрации ВГЖ в первые дни после ТЭ (чаще при использовании цитостатиков), нередко в сочетании с экссудативной реакцией в зоне фистулы. Частичная блокада внутренней фистулы может быть обусловлена и ущемлением краев колобомы радужки в зоне фистулы. Оба варианта сращений радужки с зоной ТЭ могут вести к дислокации зрачка, которая одинаково часто (р>0,05) наблюдается при любой технике ТЭ.

Гистологические исследования субконъюнктивальной ткани, иссеченной при повторной ТЭ из зоны предшествовавшей неэффективной ТЭ, произведенной детям 1,5-2 года назад, выявили врастание многослойного плоского эпителия (от очагового сосочкового разрастания до цепочки из 2-3 пластов эпителия на всю толщину фрагмента). Эти находки представляют интерес, т.к. в литературе случаи врастания эпителия в ткань ФП описаны только у взрослых больных с открытоугольной глаукомой при наружной фильтрации ВГЖ с резкой гипотонией. Обнаруженное врастание эпителия по неадаптированным краям разреза конъюнктивы и/или шовному каналу, как возможная причина неэффективности ТЭ, диктует необходимость уделять большее внимание адаптации краев разреза конъюнктивы и технике наложения швов у детей.

Патоморфологические исследования фрагментов ткани радужки при синдроме 81и^е-\¥еЬег выявили выраженную гиперпигментацию, скопления крупных гранул пигмента, наличие сильно расширенных аномальных сосудов. Клинически такое аномальное строение радужки проявляется выраженной ее "слипчивостью", ростом новообразованных сосудов и склонностью к формированию гониосинехий, подпаиванием краев колобомы радужки к краям внутренней фистулы после операции. Поэтому при синдроме БШ^е-ХУеЬег, считаем целесообразным воздержаться от иридэктомии в конце операции.

Заращение ФП и внутренних фистул определяется, по нашим данным, прежде всего, травматичностью операции. Применение разработанной ультразвуковой технологии ТЭ, снижает травматичность коагуляции и разрезов склеры, снижает кровоточивость, частоту склеро-склеральных и

склероконъюнктивальных сращений, аномальной васкуляризации в зоне операции, обеспечивает продолжительную состоятельность созданных путей оттока ВГЖ и более длительную компенсацию глаукоматозного процесса у детей с ВГ. Поэтому УЗТЭ - метод выбора при ВГ, особенно для детей с высоким риском пролиферативной активности, ранее неоднократно оперированных, с синдромами, известными высоким риском осложнений и резистентностью к хирургическому лечению (синдром вШ^е^еЬег и др.).

Анализ результатов и осложнений ТЭ при ВГ у детей позволил выявить следующие основные достоверные (р<0,05) факторы риска неэффективности операции:

• Использование механических инструментов.

• Использование диатермокоагуляционного гемостаза в ходе ТЭ.

• Наличие тяжелых стадий ВГ (далекозашедшая, терминальные).

• Наличие предшествовавших антиглаукоматозных операций.

• Наличие интра- и послеоперационных осложнений ТЭ.

• Наличие отягчающих соматических факторов: острые и хронические воспалительные заболевания, врожденный и вторичный иммунодефицит и др.

При терминальных формах ВГ с выраженным буфтальмом, стафиломами склеры на 13 бесперспективных по зрению глазах (у 11 детей без наркоза) для сохранения глазного яблока была произведена диод-лазерная транссклеральная циклокоагуляция разработанным методом (патент РФ на изобретение № 2220691). Гипотензивный эффект был достигнут через 2-5 дней после операции в 84,6% случаев и сохранился в отдаленные сроки (3,9±0,4 года) в 61,5% случаев. Нормализация ВГД сопровождалась уменьшением глаз в размере, уплощением стафилом, уменьшением степени деформации глазных яблок, что сделало возможным подбор косметических контактных линз. Разработанный метод позволяет сохранить бесперспективные по зрению глаза с хорошим косметическим эффектом, без риска хирургической операции под наркозом со вскрытием глазного яблока, чреватой риском его гибели.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый метод антиглаукоматозной операции -комбинированная ультразвуковая трабекулэктомия (УЗТЭ) у детей, сочетающий приемы ультразвукового и механического воздействия (ультразвуковых приемов выделения и обработки поверхностей склерального лоскута с деталями инструментального механического иссечения фрагмента глубоких слоев склеры и трабекулы) с индивидуальным подбором амплитуды колебаний УЗ-инструментов, а также специальных приемов ушивания поверхностных тканей в зоне вмешательства (патент РФ № 2199295). Учет клинических особенностей глаз детей с ВГ (возрастная незавершенность развития склеры, чрезвычайно вариабельные плотность, эластичность и толщина ее у детей с ВГ, в сочетании с вторичными

изменениями - растяжением, истончением склеры, увеличением размера глазного яблока с растяжением роговицы и лимба вследствие некомпенсации глаукоматозного процесса) определил особенности техники выполнения операции УЗТЭ: необходимость интраоперационного определения локализации УПК и трабекулы методом диафаноскопии, индивидуальный выбор толщины иссекаемого лоскута склеры с ультразвуковым контролем толщины склеры перед операцией, подбором минимального эффективного режима УЗ-воздействия.

2. Доказано, что использование УЗ-инструментов обеспечивает достоверно (р<0,05) более щадящий атравматичный интраоперационный гемостаз по сравнению с микрохирургическими инструментами. Разработанная УЗТЭ в 5 раз снижает кровоточивость рассекаемых тканей. Суммарная частота осложнений после УЗТЭ (13,5%) достоверно меньше (р<0,05), чем после традиционный ТЭ (37,5% во 2-й группе) и после ТЭ с 5-ФУ после операции (52,5% в 3-й группе). Установлено, что применение ультразвуковых микрохирургических инструментов (УЗ скальпель и УЗ круглый нож) повышает качество разрезов, позволяет создать склеральный лоскут точно заданной формы, со строго перпендикулярным профилем разреза склеры, с идеально ровными краями - снижает травматичность операции, обеспечивая точность, легкость выполнения и бескровность операционных разрезов склеры за счет коагулирующего и гемостатического эффектов низкочастотного УЗ. Качество УЗ-коагуляции (в баллах) при разрезах склеры УЗ-инструментами значительно выше (р<0,05), чем при диатермокоагуляции, что доказано патоморфологически.

3. Доказано, что разработанная операция УЗТЭ обеспечивает сравнительно более высокую (р<0,05) итоговую компенсацию глаукоматозного процесса при ВГ (нормализация ВГД, исчезновение роговичного синдрома со стабилизацией анатомо-морфологических показателей детского глаза: ПЗО глаза; диаметра роговицы и ширины лимба; отсутствие прогрессирования глаукоматозного процесса, нейропатии (по данным ЭРГ, ЗВП, визометрии, компьютерной периметрии, Гейдельбергской томографии) через 2 и более лет после УЗТЭ (86,5%) по сравнению со стандартными методами ТЭ с диатермокоагуляционным гемостазом — как с субконъюнктивальным курсом 5-ФУ после операции (52,5%), так и без него (62,5%).

4. На основании анализа состояния созданных путей оттока ВГЖ в отдаленные сроки после УЗТЭ методами гониоскопии, ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии установлено, что разработанная операция УЗТЭ создает благоприятные условия для формирования длительно функционирующих путей оттока ВГЖ: через 2 и более лет после УЗТЭ частота формирования качественной ФП почти вдвое выше, резко выраженное рубцевание ФП в 4 раза реже, а выраженная аномальная васкуляризация ФП в 6,5 раз реже, чем после ТЭ без УЗ (р<0,05).

5. Установлены основные достоверные (р<0,05) факторы риска неэффективности ТЭ разных типов у детей с ВГ: использование механических

инструментов для выкраивания склерального лоскута (более травматичное по сравнению с низкочастотными УЗ- скальпелем и круглым ножом); использование диатермокоагуляции для гемостаза в ходе ТЭ (более травматичное по сравнению с УЗ-коагуляцией); тяжелые стадии ВГ; наличие предшествовавших операций; интра-и послеоперационне осложнения ТЭ; отягчающие соматические факторы (острые и хронические воспалительные заболевания, врожденный и вторичный иммунодефицит).

6. Разработанная операция УЗТЭ легко выполнима, атравматична, бескровна, не сопровождается специфическими осложнениями, является эффективной и безопасной альтернативой микрохирургической ТЭ - как для первичных, так и особенно для повторных антиглаукоматозных операций, при которых ее эффективность в отдаленные сроки от 2 до 5 лет в 4,5 раза выше, чем при ТЭ без приненения ультразвука. Противопоказанием к УЗТЭ являются терминальные стадии ВГ с буфтальмом и стафиломами склеры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую эффективность, безопасность, простоту выполнения и отсутствие необходимости в специальной подготовке офтальмохирурга, разработанная операция УЗТЭ рекомендуется к широкому применению при всех некомпенсированных формах ВГ у детей, как в качестве первичной, так и особенно при повторной антиглаукоматозной операции, при синдроме Sturge-Weber. Противопоказанием к УЗТЭ являются терминальные стадии заболевания с резким растяжением оболочек глаза, буфтальмом, обширными стафиломами склеры.

2. Для предупреждения неэффективности ТЭ у детей с ВГ необходимо учитывать выявленные факторы риска избыточного рубцевания дренажной зоны, профилактикой которого является атравматичность операции, использование технологии УЗТЭ, противовоспалительное лечение, активное ведение в ранние сроки после ТЭ, своевременное разделение сращений конъюнктивы со склерой в зоне операции (needling) с инъекциями кортикостероидных препаратов под конъюнктиву в процессе формирования ФП; ранняя (на 2-7 день после ТЭ) ИАГ лазерная передняя синехотомия - устранение иридотрабекулярного контакта или раннего сращения ударной волной лазера, а при блокаде внутренней фистулы - рассечение иридокорнеальных сращений, гониосинехотомия и\или фенестрация фистулы.

3. Поскольку заращение фистул и ФП после ТЭ чаще происходит у часто болеющих детей, необходимы общеоздоровительные мероприятия, профилактика ОРВИ, поиск причин соматического нездоровья детей, оценка их иммунного статуса, индивидуальный подход к показаниям для прививок и пр.

4. При противопоказаниях к УЗТЭ для сохранения бесперспективного по зрению глаза как органа рекомендуется способ диод-лазерной частичной транссклеральной циклокоагуляции, разработанной с учетом особенностей глаз детей с ВГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арестов, Д. О. Новый способ хирургического лечения врожденной глаукомы у детей - комбинированная ультразвуковая трабекулэктомия / Д. О. Арестов, М. Б. Кодзов // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. -Москва, 2000. - Ч. 1. - С. 325-326.

2. Арестов, Д. О. Сравнительная эффективность ультразвуковой и традиционной трабекулэктомии при врожденной глаукоме у детей / Д. О. Арестов,

A. В. Хватова// Российская педиатрическая офтальмология. -2014. -№ 3. - С. 31.

3. Арестов, Д. О. Ультразвуковая трабекулэктомия: эффективный и безопасный способ хирургического лечения врожденной глаукомы у детей / Д. О. Арестов // Материалы XII съезда офтальмологов Украины. - Одесса, 2010. - С. 231-232.

4. Арестов, Д. О. Хирургические аспекты ультразвуковой трабекулэктомии в лечении врожденной глаукомы у детей / Д. О. Арестов // Российская педиатрическая офтальмология. - 2014. — № 1. - С. 5-11.

5. Арестова, Н. Н. Клинико-морфологические особенности аномалии Петерса у детей / Н. Н. Арестова, Г. П. Захарова, Д. О. Арестов // Пролиферативный синдром в офтальмологии: тез. докл. I междунар. науч.-практ. конф., 29-30 нояб. - Москва, 2000. -С. 24-25.

6. Арестова, Н. Н. Лазерная хирургия глазной формы врожденной аномалии Петерса у детей / Н. Н. Арестова, А. В. Хватова, Д. О. Арестов // Новые лазерные технологии в офтальмологии : сб.научн.тр. - Калуга, 2002. - С. 63-64.

7. Опыт лечения врожденной глаукомы у детей / А. В. Хватова, Н. Н. Арестова, Д. О. Арестов, М. Б. Кодзов, Е. В. Мазанова, А. О. Тарасенков // Центрально-Азиатская конф. по офтальмологии : сб. науч. тр. — Бишкек, 2002. - С. 41-43.

8. Фридман, Ф.Е. Ультразвуковая склерогониотомия в лечении глаукомы у детей / Ф. Е. Фридман, М. Б. Кодзов, А. В. Хватова, Д. О. Арестов // Актуальные вопросы детской офтальмологии : материалы науч.-практ. конф., 25-27 нояб. -Москва, 1997.-С. 67-70.

9. Хватова, А. В. Новый способ хирургического лечения врожденной глаукомы у детей - комбинированная ультразвуковая трабекулэктомия: пособ. для врачей / А.

B. Хватова, М. Б. Кодзов, Д. О. Арестов // МЗ РФ и МНИИ ГБ им. Гельмгольца. -Москва, 2001.-12 с.

10. Хватова, А. В. Особенности морфологии рубцовой ткани несостоятельных фильтрационных подушек при врожденной глаукоме у детей / А. В. Хватова, Г. П. Захарова, Д. О. Арестов // Пролиферативный синдром в офтальмологии : тез. докл. I междунар. науч.-практ. конф., 29-30 нояб. - Москва, 2000. - С. 9-10.

11. Хватова, А. В. Отдаленные результаты операции комбинированной ультразвуковой трабекулэктомии при врожденной глаукоме у детей / А. В. Хватова, М. Б. Кодзов, Д. О. Арестов // Актуальные вопросы офтальмологии: материалы юбилейной

Всерос. конф., посвящ. 100-лет. Гор. глазной больнице В. А. и А. А. Алексеевых -МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 5-7 дек. в 2 ч. 4.2. - Москва, 2000. - С. 98-99.

12. Хватова, А. В. Преимущества ультразвуковой трабекулэктомии в хирургическом лечении врожденной глаукомы при синдроме Sturge-Weber-Krabbe / А. В. Хватова, М. Б. Кодзов, Д. О. Арестов // Офтальмология на рубеже веков : сб. науч. ст. юбилейной науч. конф., посвящ. 80-лет. проф. В. В. Волкова, 25-26 июн. -Санкт-Петербург, 200]. - С. 221 -222.

13. Хватова, А. В. Способ неинвазивного лечения терминальной глаукомы у детей с врожденной аниридией и буфтальмом / А. В. Хватова, М. Б. Кодзов, Д. О. Арестов // Российская педиатрическая офтальмология. -2011. — №1. - С. 38-41.

14. Хватова, А. В. Сравнение результатов операции трабекулэктомии с использованием низкочастотного ультразвука и традиционной трабекулэктомиии с применением 5-фторурацила и без него при врожденных глаукомах у детей /А. В. Хватова, М. Б. Кодзов, Д. О. Арестов // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии: материалы науч.-практ. конф., 29-31 окг. - Москва, 2002. - С. 92-97.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ хирургического лечения врожденной глаукомы у детей путем комбинированной ультразвуковой трабекулэктомии : пат. 2199295 Рос. Федерация / М. Б. Кодзов, Д. О. Арестов; заявитель и патентообладатель МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - № 2000110787; заявл. 3.05.2000; опубл. 27. 02. 2003.

2. Способ лазерного лечения терминальной глаукомы у детей с врожденной аниридией и буфтальмом : пат. № 2220691 Рос. Федерация / Н. Н. Арестова, А. В. Степанов, А. В. Хватова, М. Б. Кодзов, Г. В. Кружкова, Д. О. Арестов; заявитель и патентообладатель МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - № 2002124878; заявл. 19.09.2002; опубл. 10.01.2004.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГ - врожденная глаукома

ВГД - внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

ЗВКП - зрительные вызванные

корковые потенциалы

ПЗО - передне-задняя ось глаза

ТЭ — трабекулэктомия

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

УЗТЭ - ультразвуковая трабекулэктомия

УПК - угол передней камеры ФП - фильтрационная подушка ФУ (5-ФУ) - 5-фторурацил ЭРГ - электроретинография с - коэффициент легкости оттока Г - показатель секреции ВГЖ кВ - коэффициента Беккера Р0- истинное ВГД

Р, - тонометрическое ВГД по Маклакову

Подписано в печать 02.10.2014 г. Формат 60x90 1/16. Бумага DNS Premium. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 48885.

Отпечатано в типографии «ОпеВоок» ООО «Сам Полиграфист». 129090, г. Москва, Протопоповский пер., д. 6. www.onebook.ru