Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Разработка операций фистулизирующего типа и оценка их эффективности при основных разновидностях первичной открытоугольной глаукомы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.08
Оглавление диссертации Исаханова, Джамиля Еркиновна :: 0 ::
Введение.
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Основные тенденции современного патогенетически ориентированного хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы.
1.1.1. Особенности патогенеза и клиники некоторых разновидностей первичной открытоугольной глаукомы.
1.2. Микрохирургические технологии в лечении первичной открытоугольной глаукомы.
1.2.1. Использование в зоне оперативного вмешательства медикаментозных средств.
1.2.2. Применение имплантатов из различных материалов.
1.2.3. Применение ультразвука в зоне операции.
Глава 2. Клинические исследования. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика клинического материала.
2.2. Техника операций.
2.3. Клинико-функциональные методы исследования.
Глава 3. Собственные исследования. Гипотензивная эффективность синустрабекулэктомии. Функциональные исходы. Осложнения. (Группа сравнения)
3.1. Ближайшие и отдаленные результаты синустрабекулэктомии.
3.2. Осложнения.
3.3. Состояние зрительных функций у больных различных клинических разновидностей контрольной группы после синустрабекулэктомии.
Глава 4. Характеристика эффективности хирургического лечения открытоугольной глаукомы в опытных группах (ближайшие и отдаленные результаты).
4.1. Динамика тонометрических показателей в ранние и отдаленные сроки после хирургических вмешательств.
4.2. Состояние показателей гидродинамики глаз больных глаукомой в ранние и отдаленные сроки после хирургических вмешательств.
4.3. Состояние зрительных функций у больных открытоугольной глаукомой после хирургических методов лечения.
4.4. Особенности клинического течения операционного и послеоперационного периода. Характер и частота интра- и послеоперационных осложнений после фистулизирующих операций у пациентов исследуемых групп.
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Исаханова, Джамиля Еркиновна, автореферат
Актуальность проблемы. Глаукома является одной из актуальных проблем современной офтальмологии, что обусловлена ее широкой распространенностью и лидирующим положением среди социально значимой патологии. Отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации, доля которой в нозологической структуре возросла за последние десятилетия до 20%.
Глаукома занимает ведущее место среди причин стойкой утраты зрительных функций и слабовидения в России и в Республике Казахстан.
Первичная открытоугольная глаукома составляет, по данным ряда авторов, 72 % от общего числа глауком (Е.С. Либман,1999г.; А.П. Нестеров, 1995г.), в связи с чем, продолжает привлекать внимание специалистов в поиске новых способов лечения и стабилизации зрительных функций. По данным Е.С. Либман, Е.А. Чумаевой (1999 г.) в категории лиц с впервые выявленной глаукомой стабильно преобладают больные II стадией глаукомы -47,9 %, пациенты III - IV стадией составляют 18,5 %, I стадией -3,7 %.
Неутешительная статистика ВОЗ о росте числа пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, а также сведения о наличии 3-55 % случаев необратимой слепоты в странах с разным уровнем развития экономики ставит проблему в разряд медико-социальных.
Клинико-статистический анализ обращаемости глаукомных больных по Республике Казахстан по данным КазНИИ Глазных болезней за 2003 год, дает основания сделать следующие выводы:
1. Несмотря на то, что среди больных глаукомой большинство (88,3%)-лица старших возрастных групп, больные глаукомой относительно молодого возраста составили 4%, и эти цифры свидетельствует об «омоложении» глаукомы.
2. В категории лиц с впервые выявленной глаукомой преобладают больные с терминальной стадией заболевания - 47%, начальной - 24%, что свидетельствует о поздней выявляемости заболевания. Реже были выявлены больные с далеко зашедшей глаукомой (20%) и развитой (9%) стадиями.
3. Анализ структуры контингента больных глаукомой по формам заболевания показал существенное преобладание ее открытоугольной формы (95,3%). Закрытоугольная глаукома составляет 4,6% (к данной группе были отнесены и больные с узким профилем угла передней камеры).
4. Глаукома - наиболее частая причина слепоты и инвалидности, что подтверждается данными клинико-статистического анализа (доля инвалидов среди глаукомных больных - 23,9%, 1 группа - в 40,4% случаев).
Несмотря на совершенствование хирургии глаукомы и расширение арсенала антиглаукоматозных лекарств, снижение уровня организационных мероприятий (профилактические осмотры населения, диспансерное наблюдение за больными глаукомой), отрицательно сказываются на показателях заболеваемости глаукомой, слепоте и инвалидности как следствие этого заболевания.
Хирургический метод является пока наиболее надежным способом стойкой нормализации внутриглазного давления и сохранения зрительных функций (А.П. Нестеров, 1995).
За последние 40 лет было разработано и предложено большое количество самых разнообразных антиглаукоматозных операций (М.М. Краснов,1964; А.П. Нестеров, 1971,1980; С.Г.Пучков,1972; С.Г.Пучков, А.В.Супрун,1985; С.Н.Федоров,1982,1989; В.И. Козлов с соавт.,1990; Н.Н. Ерескин,1991). Большой вклад в разработку новых методов хирургического лечения глаукомы принадлежит академику РАМН и РАЕН С.Н. Федорову. Академику АМН М.М. Краснову. А.П.Нестерову, д.м.н. В.И. Козлову, J.E Cairns и другим отечественным и зарубежным офтальмологам.
Поскольку фистулизирующие операции улучшают отток жидкости из глаза, их можно рассматривать как патогенетически обоснованные вмешательства (М.М. КрасновД976; А.П. НестеровД982; А.С. Смеловский,1986). До настоящего времени трабекулэктомия является самой востребованной гипотензивной операцией, как у нас, так и за рубежом. В настоящее время предложено большое число модификаций синустрабекулэктомии, направленных на усовершенствование техники, профилактику осложнений и стабилизацию гипотензивного эффекта.
Микрохирургическая техника, новейший и более совершенный инструментарий позволили радикально изменить технологию антиглаукоматозных операций. Этот несомненный прогресс в хирургическом лечении глаукомы выявил и негативную сторону вполне понятного стремления формировать микрофистулизирующие отверстия или избежать вскрытия глазного яблока. Речь идет, прежде всего, о повышении внутриглазного давления в тот или иной срок после операции.
Стремясь предупредить избыточное рубцевание как наиболее частый фактор, способствующий снижению эффективности антиглаукоматозных операций, предложено немало способов и пособий.
Эту цель преследовали и мы, предлагая новые методики фистулизирующей операции, позволяющие пролонгировать гипотензивный эффект операции.
Цель настоящей работы - разработать, дать сравнительную оценку и внедрить в клиническую практику хирургические методики, усиливающие и пролонгирующие гипотензивный эффект у больных с основными клиническими разновидностями первичной открытоугольной глаукомы.
Задачи исследования: 1. Разработать новые, патогенетически ориентированные хирургические модификации фистулизирующей операции в лечении открытоугольной глаукомы, направленные на усиление и пролонгирование гипотензивного эффекта.
2. Изучить гипотензивную эффективность предложенных антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения у пациентов с различными клиническими разновидностями первичной открытоугольной глаукомы.
3. Изучить возможные интра - и послеоперационные осложнения.
4. Изучить функциональные исходы операций в зависимости от клинических вариантов первичной открытоугольной глаукомы.
5. Определить показания к выполнению новых модификаций синустрабекулэктомии, дав сравнительную оценку ближайшим и отдаленным результатам некоторых фистулизирующих операций.
Научная новизна и практическая значимость.
Разработаны и внедряются в офтальмологическую практику две новые антиглаукоматозные операции (новизна подтверждена положительным решением о выдаче патентов).
Впервые проведен дифференцированный сравнительный анализ гипотензивной эффективности новых и стандартных фистулизирующих операций у больных с различным клиническим течением.
Это позволило сформировать тактические подходы при выборе способов хирургического вмешательства, учитывающее особенности глаукоматозного процесса при различных клинических ситуациях.
Предполагаемые операции и полученные результаты не только расширяют арсенал хирургических вмешательств при глаукоме, но и позволяют повысить их гипотензивную и функциональную эффективность.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры офтальмологии Казахстанского медицинского университета (июнь 2005 года), на межотделенческой конференции Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца (2005 года), на международной конференции Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (сентябрь 2005 года).
Реализация работы.
Разработанные методики хирургического лечения открытоугольной глаукомы внедрены в практику в отделении микрохирургии глаза Казахстанского медицинского университета, в железнодорожные больницы АО «Медицинская служба транспорта», в отделении глаукомы Московского КИИ глазных болезней им. Гельмгольца
По результатам проведенных исследований опубликовано 4 печатных работы, получено: два решения о выдаче патента по заявке № 2004/1855.1 от 29.12.2004г и № 2005/0047.1 от 18.01.2005г
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (160 отечественных и 35 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 14 таблицами, 5 диаграммами и 12 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка операций фистулизирующего типа и оценка их эффективности при основных разновидностях первичной открытоугольной глаукомы"
выводы
1. Разработаны новые, патогенетически ориентированные хирургические вмешательства фистулизирующего типа для лечения некоторых разновидностей первичной открытоугольной глаукомы. Технология выполнения операций создает условия, препятствующие формированию избыточного рубцевания в зоне фильтрации, усиливая и пролонгируя гипотензивный эффект.
2. Усиление гипотензивного эффекта предложенной операции аутодренирования с использованием аутосубконъюнктивального дренажа достигается за счет формирования рыхлого фильтрационного рубца и достаточно выраженной субсклеральной и подконъюнктивальной фильтрации камерной влаги. Операция препятствует образованию склеро-склеральных сращений, предотвращая развитие избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости. При сроках наблюдения наблюдений до трех лет стойкий гипотензивный эффект операции составляет 89,36% против 61,54% у сопоставимой группы сравнения, перенесших классическую синустрабекулэктомию (р< 0,05).
3. Предложенная нами операция фистулизирующего типа, основным компонентом которой является активация увеосклерального пути оттока, дает более высокий и устойчивый клинико-функциональный эффект. Главное преимущество операции — это возможность одномоментной активации оттока внутриглазной жидкости через созданную фистулу в области дренажной системы и в супрахориоидальное пространство (увеосклеральный отток). Операция обеспечивает гипотензивный эффект в 93,33% случаев по сравнению с 62,50% у пациентов группы сравнения (р < 0,05).
4. Стойкая нормализация офтальмотонуса и снижение истинного внутриглазного давления в среднем до 19,98±0,80 мм рт.ст. и 19,0±0,88 мм рт. ст соответственно при проведении предлагаемых операций достигается благодаря улучшению оттока камерной влаги в 2,6 - 2,8 раз. Уверенная компенсация гидродинамических показателей создает условия для стабилизации зрительных функций в 73,4% и 78,6% случаев соответственно.
5. Результаты клинических наблюдений показали, что предложенные методики хирургического лечения открытоугольной глаукомы не приводят к увеличению числа и характера интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными операциями фистулизирующего типа.
6. Операции имеют широкие показания и наиболее целесообразно их выполнение у пациентов с повышенным риском развития избыточного рубцевания. Показаниями к проведению предложенных нами методик являются: различные клинические формы открытоугольной глаукомы на разных стадиях заболевания, повторные антиглаукоматозные операции, глаукома с низким внутриглазным давлением, больные глаукомой молодого возраста.
Практические рекомендации
1. Операция аутодренирования с использованием аутосубконъюнктивального дренажа рекомендована больным с наличием факторов риска избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока (молодой возраст, повторные вмешательства, глаукома в миопическом глазу, глаукома с низким внутриглазным давлением).
2. Операция с активацией увеосклерального оттока показана при выраженных склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращениях.
3. Данные операции позволяют существенно повысить гипотензивную эффективность хирургического вмешательства в отдаленные сроки наблюдения.
4. Предложенные операции целесообразно использовать в системе хирургического лечения открытоугольной глаукомы, особенно ее рефрактерных форм.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Исаханова, Джамиля Еркиновна
1. Абрамов В.Г., Вакурин Е.А. Результаты трабекулэктомии при глаукоме // Актуальные вопросы глаукомы. Куйбышев, 1973.-С.151-155.
2. Абрамов В.Г., Вакурин Е.А. Результаты трабекулэктомии при первичной открытоугольной глаукоме // Вестник офтальмол.-1975.-№ 4.- С.3-7.
3. Абрамов В.Г., Вакурин Е.А. Осложнения трабекулэктомии при первичной открытоугольной глаукоме // Офтальмол. Журн. 1976-№6.-С.З-7.
4. Абрамов В.Г., Вакурин Е.А., Ильин В.П., Ширяева Н.В. Отдаленные результаты трабекулэктомии при открытоугольной глаукоме//Вестн. отальмол.-1979.-№3.-С.15-16.
5. Абрамов В.Г., Вакурин Е.А., Артамонов В.П. и др. Сравнительная характеристика отдаленных исходов некоторых микрохирургических антиглаукоматозных операций // Офтальмол. Журн.-1980.-№2.-С.79-83.
6. Абрамов В.Г., Вакурин Е.А., Курешева Н.И., Маркичева Н.И. Операция реваскуляризации склеры при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия.-1991.-№1.- С.32-35.
7. Абрамов В.Г., Вакурин Е.А., Чуркин В.Е. Фильтрующие варианты трабекулэктомии при открытоугольной глаукоме // Вестн. Офтальмол.-1985.-№5.-С.7-Ю.
8. Абрамов В.Г., Жердецкий А.С., Сирота Г.М. Гипотония глаза как условие длительного сохранения зрительных функций при далекозашедшей оперированной глаукоме // VIII съезд офтальмологов Украинской ССР: Тезисы докладов.- Одесса,1990.-С.339-340.
9. Аднан А.А.Т. Аутодренирование как способ профилактики избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях операциях//Дисс.канд.мед.наук. М.-1996.
10. Алексеев Б.Н. Тактика оперативной диагностики и патогенетически ориентированной микрохирургии открытоугольной глаукомы // Вестн. Офтальмол.- 1974.-№2.-С.26-30.
11. Алексеев Б.Н. Микрохирургия внутренней стенки шлеммова канала при открытоугольной глаукоме // Вестн. Офтальмол.-1978.-№4.-С. 14-21
12. Алексеев Б.Н., Басов Г.В., Писецкая С.Ф. Диагностическое значение перфузии шлеммова канала в микрохирургии открытоугольной глаукомы. //Вестн. Офтальмол.-1981.-№5.-С.6-8.
13. Алексеев Б.Н. Трабекулоретракция (аутореканализация склерального синуса). // Вестн.офтальмол.-1988.-№4- С.7-12.
14. Алексеев Б.Н., Писецкая С.Ф., Стародубцев С.Г. Оценка различных методик профилактики цилиохориоидальных отслоек после трабекулэктомии // Вестн. Офтальмол.- 1987.- №2.-С. 12-14.
15. Алексеев В.В. Трабекулодиализ (клинико-экспериментальное обоснование нового способа хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы) // Дисс.канд. мед. наук.- М.-1992
16. Артамонов В.П. Эффективность субсклеральной синусотомии при глаукоме.//Вестн. Офтальмол.-1980.-№2.-С.5-8.
17. Артамонов В.П., Жердецкий А.С. Модификация трабекулэктомии при открытоугольной глаукоме // Сб. научн. тр. Саратовского гос. мед. университета.- Саратов.-1996.-С. 156-157.
18. Астахов С.Ю., Астахов Ю.С. Современные тенденции в хирургическом лечении глауком // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома проблемы и решения».- М.-2004.- С.256-261.
19. Бабушкин А.Э. Оптимизация гипотензивного эффекта трабекулэктомии при открытоугольной глаукоме // Дисс. канд. мед. наук.-М. 1989.
20. Бабушкин А.Э. Борьба с рубцеванием в хирургии первичной глаукомы // Вестн. Офтальмол.- 1990. №6.- С.66-70.
21. Бабушкин А.Э., Балабаев Ф.Р. Модификация синусотомии // Вестн. Офтальмол.-1991. №5.-С.7-9.
22. Бабушкин А.Э. Влияние фиксации склерального лоскута на гипотензивный эффект трабекулэктомии // Вестн. Офтальмол.-1992.№4-6.- С.7-9.
23. Бабушкин А.Э., Рахматуллин A.JI. Крестообразная синустрабекулэктомия в лечении глаукомы // Глаукома.- Сб. науч. тр.-М.-1998.-С.246-250.
24. Бакуткин В.В., Максимова JI.B. Первый опыт использования аллоплантов из углерода в микрохирургии первичной некомпенсированной глаукомы. // Материалы I Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.- Екатеринбург.-1988.-С.53.
25. Бару Е.Ф. Клиника и лечение глаукомы, сочетающейся с миопией. // Дисс.канд. мед. наук.- М.-1987.
26. Бессмертный A.M. Новая антиглаукоматозная операция -туннельная трабекулэктомия // Глаукома, сб. науч. тр., -М.-1996.-С. 172-173.
27. Бессмертный A.M., Еричев В.П., Дж. Ловпаче. Новая модификация синустрабекулэктомии // Глаукома.- Сб. науч. тр.- М.-1998.- С.251-256.
28. Бессмертный A.M. К вопросу о показаниях к хирургическому лечению глаукомы // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: Итоги и перспективы».- М.1999.-С. 178-181.
29. Бессмертный A.M., Еричев В.П. Новые хирургические подходы в лечении глаукомы // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: Итоги и перспективы».- М.1999.-С. 175-177.
30. Бойкова А.И. Комбинированные склеропластические операции при первичной глаукоме // Новое в диагностике и лечении глаукомы-М.- 1976.-С.84.
31. Ботабекова Т.К. Глаукома //Алматы.- 2003.-С.121-171.
32. Бунин А.Я. Рабочая гипотеза патогенеза первичной открытоугольной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии (научные труды МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца). М., 1974.-С. 17-29.
33. Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., Яковлев А.А. Микроциркуляция глаза//М.- 1984.-С.121-131.
34. Бунин А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы. // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: Итоги и перспективы».- М.1999.-С.9-12.
35. Водовозов A.M. Антиглаукоматозная операция образования углубленного супрацилиарного кармана // Офтальмохирургия.-1989.- №3-4.-С.55-59.
36. Вегнер Г.Е., Пашковская В.А. Современные возможности оперативного лечения первичной глаукомы.// Глаукома.
37. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: Итоги и перспективы».-М.1999.-С.194-195.
38. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.Н. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. //М. 1985.
39. Волков В.В. Биомеханическая и другие факторы в патогенезе глаукомы псевдонормального давления // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: Итоги и перспективы».- М.1999.-С.35-39.
40. Груша О.В., Соколовский Г.А. Способ лечения узкоугольной глаукомы // Вестник офтальмологии. 1978.-№4.-С.11-14.
41. Денисов И.О. Дренирование передней камеры в хирургии вторичной неоваскулярной глаукомы. // V Всероссийский съезд офтальмологов, Тезисы докладов.-М.1987.-С.381-383.
42. Должич Г.И., Шаповалова Л.М. Ультразвук в системе хирургического лечения глаукомы. // V Всероссийский съезд офтальмологов. Тезисы докладов. М.1987.-С.385-387.
43. Должич Г.И. Ультразвуковая коррекция хирургии глаукомы. // Вестник офтальмологии.- 1988.-№6.-С.13-16.
44. Егоров В.В., Бадогина С.П. Сравнительный анализ результатов хирургии глаукомы с помощью непроникающей глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии с аллодренированием // Офтальмохирургия.-1993.-№1.-С.62-65.
45. Егоров В.В., Худяков Ю.А., Сорокин Е.Л. Клиническая эффективность хирургического лечения открытоугольнойглаукомы // Офтальмология центрального Черноземья и среднего Поволжья в решении проблемы слепоты и слабовидения.- Тамбов.1997.- С.91-92.
46. Егоров Е.А., Алябьева Ж.Ю Глаукома с нормальным давлением: патогенез, особенности клиники и лечения // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: Итоги и перспективы».- М.1999.-С.40-47.
47. Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. Клапанная трабекулотомия с аутосклеральным имплантатом в хирургии глаукомы // Вестн. Офтальмол.- 1988. №1.-С.7-9.
48. Егоров Е.А., Раичевич О. Коррекция повышения офтальмотонуса после субсклеральной синусотомии // Глаукома.- Сб. науч. тр.- М.1998.-С.246-250.
49. Еричев В.П. Аутодренирование зоны фильтрации при проведении антиглаукоматозной операции (отдаленные результаты) // Глаукома.-Сб. науч. тр., М.-1994.-С.95-98.
50. Еричев В.П. Хирургическое и ультразвуковое лечение различных форм рефрактерной глаукомы // Дисс. доктора мед. наук.-М.-1998.
51. Еричев В.П. Патогенез, диагностика и лечение первичной открытоугольной глаукомы. // Российский медицинский журнал.-1998.-№4.-С.З 5-38.
52. Еричев В.П. Ранняя диагностика глаукомы: не существует простых и надежных решений. // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома проблемы и решения».- М.2004.-С.43-46.
53. Брошевский Т.И., Лукова Н.Б. О клинике трабекулэктомии. // Офтальмологический журнал.- 1972.- №4.- С.263-267.
54. Брошевский Т.И., Петухов В.М. Синустрабекулэктомия при первичной глаукоме. // Вестник офтальмологии.- 1978.- №6.-С.8-11.
55. Брошевский Т.И., Лукова Н.Б. Еще раз о хирургии первичной глаукомы. // Вестн. Офтальмол.-1981.-№1.- С.7-11.
56. Ершкович И.Г. Операция трабекулэктомии при открытоугольной глаукоме// Офтальмол журн.- 1976.-№6.-С.407-409.
57. Ефимова М.Н., Якубова Л.В. Профилактика и лечение избыточного рубцевания у больных первичной глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии.- Уфа.-1996.-С.285-289.
58. Жердецкий А.С., Артамонов В.П. Влияние офтальмогипотонии на зрительные функции при открытоугольной оперированной далекозашедшей глаукоме // Глаукома. Сб. науч. тр.- М.-1994.-С.168-170.
59. Зайкова М.В., Бойкова А.И. Марков Е.Н., Посаженников А.П. Комбинированные аллопластические операции при первичной глаукоме // Офтальмол. Журн.-1979.-№6.-С.370-373.
60. Затулина Н.И., Сеннова Л.Г. Об эластических волокнах дренажной системы глаза человека. // Офтальмологический журнал.-1983.-№8.- С.497-499.
61. Затулина Н.И. Соединительная ткань и патогенез первичной открытоугольной глаукомы. // Всероссийский съезд офтальмологов, 6-й; тезисы докладов.- М.1985.- Т.2.- С.26-28.
62. Кашинцева Л.Т., Телющенко В.Д. Патогенетически обоснованный метод лечения открытоугольной глаукомы // Тез. докл.УШ- съезда офтальмологов Украинской ССР.- Одесса.- 1990.-С.364-365.
63. Кашинцева Л.Т., Телющенко В.Д. Отдаленные наблюдения эффективности новой антиглаукоматозной операции -козырьковой синусотрабекулотомии при начальной эксфолиативной глаукоме. // Офтальмологический журнал.-1990.-№2.-С.65-69.
64. Козлов В.И., Поскачина Е.Р. Сравнительные результаты хирургического и консервативного лечения начальной открытоугольной глаукомы. // Клинические аспекты патогенеза и лечения глаукомы.- M.l984.-С.51-56.
65. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю., Осипов А.В., Могилевцев В.В. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой. // Офтальмохирургия.-1990.-№3.-С.44-46.
66. Колесникова Л.Н., Ларина З.Т., Карюкина Л.Н. Влияние теноновой капсулы на формирование и функционирование послеоперационной фистулы. // Вестник офтальмологии.- 1984.-№5.-С.13-16.
67. Кондратенко Ю.Н., Сергиенко Н.М., Шутько Н.В. Офтальмотонус и гонноскопичеекая картина при различных видах рефракции А Офтальмологический журнал.-1986.-№8.- С.478-481.
68. Косых Н.В. Хирургическая активация внедренажного оттока внутриглазной жидкости при глаукоме // Дисс. доктора, мед.наук.-М.-1992.
69. Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме. // Вестник офтальмологии.- 1964.-№2.-С.37-41.
70. Краснов М.М. Хирургия глаукомы: развитие, современное состояние, возможности патогенетического воздействия. // Вестн. офтальмологии.- 1963.№3.-C.3-8.
71. Краснов М.М. Лазерпунктура угла передней камеры при глаукоме //- Вестн.офтальмол.-1972.-№3.-С.27-31.
72. Краснов М.М. Лазерная микрохирургия глаза // Вестн. офтальмол.-1973.-№1.-С.З.
73. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. М.,1974.
74. Краснов М.М., Акопян B.C. Применение лазера в комплексной терапии глаукомы // Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хирургии.- М.- 1977.- С.84-86.
75. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. М.- 1980. С.73-76.
76. Краснов М.М., Акопян B.C., Ильина Т.С. и др. Лазерное лечение первичной глаукомы // Вестн. офтальмологии.- 1982.-№5.-С. 18-20.
77. Краснов М.М., Каспаров А.А., Мусаев П.И. О результатах интрасклеральной капсулопластики в лечении глаукомы // Вестн. Офтальмол.- 1984.-№4- С.12-13.
78. Краснов М.М., Мусаев П.И., Зиангирова Г.Г. Фрмирование интрасклеральных дренажных канальцев с помощью трансплантатов капсулы хрусталика // Вестн. Офтальмол.- 1987.-№6.-С.6-11.
79. Краснов М.М. Современная техника синусотомии (экстернализация шлеммова канала) без резекции склеры // Вестн. Офтальмол.- 1988.-№1.-С.10-12.
80. Краснов М.М. Трабекулостомия и Трабекулоциклостомия при комбинированных формах глаукомы // Вестн. офтальмологии.-1978.-№4.- С.9-11.
81. Кретова О.Г. Результаты хирургического лечения больных открытоугольной глаукомой с использованием низкочастотного ультразвука // Вестник офтальмологии.- 1979.- №2,- С.11-14.
82. Кроль Д.С. Псевдоэксфолиативный синдром и его роль в патогенезе глаукомы // Вестник офтальмологии.- 1968.- №1.- С.9-15.
83. Кугоева Е.Э., Подгорная Н.Н., Шерстнева JI.B. и др. Изучение гемодинамики глаза и общесоматического статуса больных с первичной открытоугольной глаукомой // Вестн. Офтальмол.-2000.-№4.-С.26-28.
84. Курышева Н.И., Ратманова Е.В., Лебедева Л.В. и др. Псевдоэксфолиативная глаукома: особенности патогенеза и клинических проявлений. // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома проблемы и решения».-М.-2004.-С.102-105.
85. Лебедев О.И. Регуляция репаративных процессов при антиглаукоматозной хирургии с помощью коллализина // Вестн. офтальмол.- 1989.- №3,- С.4-6.
86. Лебедев О.И. Клинико-экспериментальное обоснование прогнозирования и регуляции репаративных процессов в хирургии первичной глаукомы // Дисс. доктора мед. наук.- 0мск,1990.
87. Лебедев О.И. Избыточное рубцевание после антиглаукоматозных операций: участие плазменного фибронектина // Вестн. Офтальмол.- 1992.- №4-6.- С.9-11.
88. Лебедев О.И. Концепция избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукоматозных операций // Вестн. Офтальмол.-1993.-№1.- С.36-39.
89. Лебедев О.И., Приходько М.Ю., Рыбалко С.Ф. Участие перекисного окисления липидов и метаболитов соединительной ткани в заживлении тканей глаза у больных глаукомой // Глаукома: Сб. науч. тр.-М.,1996.-Вып.2.-С.224-230.
90. Лебехов П.И. Пути развития методов хирургического лечения при открытоугольных глаукомах // Тез. Докл. VIII съезда офтальмологов Украинской ССР.-Одесса.-1990.-С.377-378.
91. Либман Е.С., Шахова Е.В., Чумаева Е.А. Глаукома как медико-социальная проблема // Глаукома: Сб. науч. тр.- М.,1998,- Вып.З.-С.5-11.
92. Линник Л.Ф., Сухарева Н.И. К технике глубокой склерэктомии // Клинические аспекты патогенеза и лечения глаукомы.-М.,-1984.-С.64-67.
93. Маклаков А.Н. Сообщение о корнеосклеральной иридэктомии при глаукоме//Вестн. Офтальмол., 1986.-№3.-С.79.
94. Мачехин В.А., Шелудченко В.М. Наша тактика в отношении пациентов с подозрением на глаукому и с впервые выявленной глаукомой // Офтальмология Центрального Черноземья и Среднего Поволжья в лечении проблемы слепоты и слабовидения. Тамбов, 1997.-С.93-94.
95. Могилевцев В.В. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Дис. канд. мед. наук.-М.-1993.
96. Могилевцев В.В. Новый вид имплантата из сополимера коллагена в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Новые технологии микрохирургии глаза.- Оренбург,- 1995.-С.76-78.
97. Момозе А. Модифицированная техника синусотомии // Вестн.Офтальмол.,-1975 .-№5 .-С .12-15.
98. Нестеров А.П. Патогенез первичной глаукомы // Офтальмол. Журнал.- 1966.-№3.-206-214.
99. Нестеров А.П. Гидродинамика глаза // М.-1968.
100. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е. О некоторых особенностях оттока водянистой влаги из глаза // Вестн. Офтальмол.- 1971.-№5.-СЗ-10.
101. Нестеров А.П., Федорова Н.В., Батманов Ю.Е. Синустрабекулэктомия // Офтальмол. Журн.-1971.-№6.- С.467-470.
102. Нестеров А.П. Некоторые фундаментальные вопросы теории и клиники первичной глаукомы // Актуальные вопросы офтальмологии.- Куйбышев.- 1972.-С.11-26.
103. Нестеров А.П., Федорова Н.В. Синустрабекулэктомия. Техника, показания и результаты операции // Актуальные вопросы офтальмохирургии.- Куйбышев, 1973.- С.11-13.
104. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е. О локализации сопротивления оттоку водянистой влаги в начальной стадии открытоугольной глаукомы // Вестн. Офтальмол.- 1974.- №4.-С.13-17.
105. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон JI.A. Внутриглазное давление. Физиология и патология М.,1974.
106. Нестеров А.П., Бунин А.Я. О новой классификации первичной глаукомы//Вестн. Офтальмол.- 1977.-№5.-С.38-41.
107. Нестеров А.П., Бунин А.Я. Новая классификация первичной глаукомы // Офтальмол. журн.- 1977.-№6.-С.419-424.
108. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е. Новая антиглаукоматозная операция на дренажном аппарате глаза // Военно-медицинский журн.-1977,-№4.-С.23-25.
109. Нестеров А.П., Черкасова И.Н., Батманов Ю.Е. и др. Увеосклеральный путь оттока водянистой влаги и методы его стимуляции // Вестн. Офтальмол.-1978.-ЖЗ.-С.З-6.
110. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Черкасова И.Н. Субсклеральная синусотомия с циклодиализом // Вестн. Офтальмол.-1978.- №4.-С.6-9.
111. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е., Егоров Е.А. и др. Растяжение трабекулы в хирургическом лечении глаукомы // Всесоюзный съезд офтальмологов, 5-й: тезисы докладов. М., 1979.- Т.З.- С.17-19.
112. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е., Егоров Е.А. и др. Трабекулоспазис в хирургии глаукомы // Казанский мед. журн.- 1980.- Т.61.- №1.-С.40-42.
113. Нестеров А.П. Первичная глаукома.- М., 1982.
114. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Колесникова JI.H. Клапанная трабекулотомия в лечении глаукомы // Вестн. Офтальмол.-1983.-№1.-С.6-8.
115. Нестеров А.П., Мамедов Н.Г., Штилерман A.JI. Лазерное лечение далекозашедшей стадии открытоугольной глаукомы // Глаукома.-М.Д984.-С.77-81.
116. Нестеров А.П., Егоров Ю.Е., Батманов Ю.Е., Колесников Л.Н. Некоторые особенности хирургии глаукомы // Вестн. Офтальмол.-1986.-№3.-С.6-8.
117. Нестеров А.П., Егоров Ю.Е., Бабушкин А.Э., Колесникова Л.Н. Трабекулэктомия с послойной резекцией склеры в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Вестн. Офтальмол.-1989.- №6.-С. 10-14.
118. Нестеров А.П., Егоров Ю.Е., Бабушкин А.Э. О повторных фистулизирующих операциях при открытоугольной глаукоме // Вестн. Офтальмол.- 1990.-№1.-С.7-10.
119. Нестеров А.П. Глаукома.- М., 1995. -256с.
120. Нестеров А.П., Егоров Ю.Е., Евграфов В.Ю. применение фторурацила после антиглаукоматозных реопераций // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1996.- Вып.2.- С.203-206.
121. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон JI.A. Внутриглазное давление // М. 1974.
122. Нестеров А.П., Егоров Ю.Е., Бабушкин А.Э., Трабекулэктомия с послойной резекцией склеры в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Вестн. Офтальмол.- 1989.- №6.-С.10-14.
123. Нестеров А.П., Егоров Ю.Е., Батманов Ю.Е. Глаукома: патогенез, принципы лечения // VII съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. Часть 1 .-М. 2000.- С.87-91.
124. Пучков С.Г., Захаров В.Д., Федоров С.Н. Антиглаукоматозная операция склерангулореконструкция // Вестн. офтальмологии.-№3.- 1972.-С.23-27.
125. Ремизов М.С., Алексеев В.В, Кудачков Ю.А. Трабекулодиализ-новый способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы // Офтальмохирургия,- 1993.- №2.- С.22-26.
126. Сапрыкин П.И., Рязанцева Т.В. Опыт применения полимерных дренажей в хирургии некоторых форм вторичной глаукомы // Офтальмология Центрального Черноземья и Среднего Поволжья в лечении проблемы слепоты и слабовидения. Тамбов, 1997.-С.101.
127. Сеннова JI.Г. Морфологическое изучение процесса рубцевания после трабекулэктомии // Офтальмологический журнал.-1988.-№6.- С.358-360.
128. Смеловский А.С. Двойная синусэктомия в микрохирургическом лечении открытоугольной далекозашедшей глаукомы // Глаукома, сб. науч. тр.,-M.-1994.-C.il 5-117.
129. Смеловский А.С., Аврамиди А.В. Усовершенствованная система микроопераций для хирургического лечения открытоугольной глаукомы.// Актуальные проблемы современной офтальмологии.-Смоленск.-1995.- С157-159.
130. Смирнов В.П., Зайкова М.В. Модифицированная глубокая склерэктомия с аллохондродренажем при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия.- 1995.-№1.- С.22-24.
131. Сорокин Е.Л., Мамедов Н.Г., Егоров В.В. Причины подъема ВГД после антиглаукоматозных операций и возможность их устранения лазерным методом// Офтальмохирургия.- 1995.-№1.-С.24-30.
132. Сташкевич С.В., Достовалов С.М. Интрасклеральное микродренирование в лечении открытоугольной глаукомы // Перспективы офтальмологической службы Восточно-Сибирского региона.- Иркутск.-1996.- С.64-65
133. Страхов В.В. Ремизов М.С., Алексеев В.В., Косенко С.М. Хирургическое лечение открытоугольной глаукомы с активацией оттока внутриглазной жидкости по естественным путям // Глаукома.- Сб. науч. тр.- М.-1998.- С.260-265.
134. Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э.; Захлюк М.И., Иойлева Е.Э., Узунян Д.Г., Анподистова Л.Н. Результаты лечения глаукомы на глазах с миопией высокой степени // Офтальмохирургия.- 1998.-№3.- С.30-33.
135. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Пучков С.Г. Антиглаукоматозная операция склерангулореконструкция (Предварительное сообщение) // Вестн. Офтальмол.- 1972.-№3.- С.23-27.
136. Федоров С.Н., Пучков С.Г., Алькова Н.Т. Склерангулореконструкция (4-летний опыт применения в клинике) // Вестн. Офтальмол.- 1976.-№2.- С. 14-18.
137. Федоров С.Н. К вопросу о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Актуальные вопросы современной офтальмологии,-М., 1977.-C.9-12.
138. Федоров С.Н., Корчагин В.В., Шилкин Г.А. Гемодинамика глаза при глаукоме в зависимости от формы, стадии и степени компенсации процесса. //Офтальмол. журн.- 1979.- №6.- С.347-350.
139. Федоров С.Н. К патогенезу первичной открытоугольной глаукомы // Вопросы патогенеза и лечения глаукомы.- М., 1981.- С.3-7.
140. Федоров С.Н. Патогенез и раннее хирургическое лечение открытоугольной глаукомы // Международная конференция городов- побратимов Одессы: Тезисы докладов.- Одесса, 1981.226-228.
141. Федоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И. Антиглаукоматозная операция глубокая склерэктомия // Вестн. Офтальмол.-1982.-№4.- С.6-10.
142. Федоров С.Н., Тимошкина Н.Т. Отдаленные результаты после склерангулореконструкции при открытоугольной глаукоме // Вестн. Офтальмол.-1983.-№1.-С.8-11.
143. Федоров С.Н., Тимошкина Н.Т., Иоффе Д.И. Хирургическое лечение открытоугольной глаукомы // Съезд офтальмологов Казахстана, 2-й: Тезисы докладов,- Алма-Ата, 1983.-С.267-268.
144. Филатов В.П. Хирургия глаукомы. // Руководство по глазным болезням.- М., 1960.-Т.5.-10 отдел.- С. 153.
145. Чеглаков Ю.А., Кадымова Ф.Э., Копаева С.В. Эффективность глубокой склерэктомии с применением дренажа из гидрогеля в отдаленном периоде наблюдения. // Офтальмохирургия .-1990.-№2.-С.28-31.
146. Чернявский Г.Я., Могилевская Ф.Я., Спрун А.В. и др. Отдаленные наблюдения после антиглаукоматозных операций на микроструктурах угла передней камеры. // Офтальмологический журнал.-1975.- №6,- С.457-459.
147. Шелудченко В.М. Усовершенствования операции непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмология Центрального Черноземья и Среднего Поволжья в лечении проблемы слепоты и слабовидения. Тамбов, 1997.-С.86-87.
148. Шилкин Г.А., Ярцева Н.С., Григорьянц Т.Н. и др. Причины падения зрительных функций в отдаленном периоде после антиглаукоматозных операций // Всесоюзный съезд офтальмологов; 6-й: Тез. Докл.- М.-1985.-Т.2.- С.212-213.
149. Шмелева В.В., Мухина Э.А. О показаниях и технике трабекулэктомии (трабекулканалэктомии) // Вестн. Офтальмол.-1974.-№6.-С.58-60.
150. Шмелева В.В. Модифицированная техника трабекулотомии и синусотрабекулотомии // Вестн. Офтальмол.-1980.-№3.-С.23-25.
151. Шмелева В.В., Джогар Нада, Потапова А.П. Сравнительная оценка результатов антиглаукоматозных операций при открытоугольной глаукоме //Вестн. Офтальмол.-1981.-№4.-С.8-12.
152. Шмырева В.Ф., Шершнев В.В., Мазурова Ю.В. Хирургическое лечение нормотензивной глаукомы // Вестн. Офтальмол.-1998.-№5.-С.7-10.
153. Шмырева В.Ф., Фридман Н.В. Роль различных способов формирования конъюнктивального лоскута в эффективности антиглаукоматозных операций. // Вестн. Офтальмол.-1987.-№2.-С.21-23.
154. Allen L., Burian Н.М. Trabeculotomy ad externo. Am. J. Ophthal.-1962.-54.,1.,19.
155. Anderson D.R. Pathogenesis of glaucomatous cupping. A new Hypothesis. In: Symposium on glaucoma. //Trans. New Orleans Acad. Ophthalmol. St. Lois Mosby. - 1975. - 81-94.
156. Brancato L., Yablonski M. Effect of dexamethasone and B-penicillamine in filtration surgery // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. Suppl.- 1983.-24.-P. 87.
157. Burgess S.P., Silverman R.H., Coleman D.J. et. al. treatment of glaucoma with high intensity ultrasound // Ophthalmology/ 1986.-V.93, № 6. - P.830-839.
158. Cairns J.E. Surgery of adult glaucoma. Iridocycloretraction. In: Operative surgery. Fundamental international techniques // Ed. S. Miller. - London: Butterworth. - 1976. - P. 77-81.
159. Cairns J.E. Trabeculotomy //Am. J. Ophthalmol. -1968. V.66, №4. -P.673-679.
160. Coleman D.J., Lizzi F.L., Driller J. et al. Therapeutic ultrasound in the treatment of glaucoma // Ophthalmology. 1985. - V. 92, № 3. -P.339-353.
161. Elliot R.H. A preliminary note on a new operative procedure for the establishment of a filtering cicatrix in the treatment of glaucoma // Ophthalmoscope. 1909. - V.7. - P. 804-807.
162. Greenfield D.S., Suner I.J., Miller M.P., Kangas T.A., Palmberg P.F., Flynn H.W. Endophthalmitis after filtering surgery with mitomycin-C //Arch. Ophthalmol. 1996. - V. 114, №7. - P. 943-949.
163. Gressel M., Parrich R., Folberg R. 5 fluoruracil and glaucoma filtering surgery. 2. A pilot study. // Ophthalmol. - 1984. - 21. - P. 378383.
164. Hayreh S.S. Pathogenesis of cupping of the optic disc In: Intern. Glaucoma symposium. Albi (France) 1974. May, 33-70.
165. Heine L. Die Cyclodialogse eine neue Glaucomoparation // Deutsche med. Wschr. 1905.-№ 31. - S. 824-826.
166. Holth S. Ein neus princip der operativen Bechandlung des glaucomas // вести офтальмологии, 1907. -№4. - S. 424-425.
167. Katz G.J., Higginbotham E.J., Lichter P.R., Skuta G.L., Mucsh D.C., Bergstrom T.J., Johnson A.T. Mitomycin С versus 5-fluorouracil in high-risk glaucoma surgery. Extended follow-up // Ophthalmology. -1995.-V. 102, №9.-P. 1236-1269.
168. Kitazawa Y., Yamamoto Т., Shirato S., Eguchi S. Uber die Technik der Argonlasertrabeculoplastic und ihre Ergebnisse // Klin. Mbs. Augenheilk. 1984. - Bd. 184. - № 4. S. 274-277.
169. Kitazawa Y., Taniguchi Т., Nakano Y. et. al. 5 Fluorouracil for trabeculotomy on glaucoma // Graef ' s Arch. clin. exp. ophthalmol. -1987. Vol. 225. - № 6. - P. 403-405.
170. Krupin T. Krupin eye valve with disk for filtration surgery // Ophthalmology.-1994.-V. 101. №4.-P.651-658.
171. Krupin Т., Kaufman P., Mondell A.J. et. al. Long-term results of valve implants in filtering surgery for eyes with neovascular glaucoma //Am. J. Ophthalmol. 1985. - V. 95, № 6. - P. 775-782.
172. Lagrange F. Iridectomie et sclerectomie dans le treatment du glaucoma chronique // Arch, d'ophthalmol., 1906, V.26, - P. 481-496.
173. Lizzi F.L. Ostromogilsky M. Analytical modeling of ultrasonically induced tissue heating // Ultrasound in Med. & Biol. 1987. - V. 13, № 10. -P.607-608.
174. Mietz H., Krieglstein G.K. Mitomycin-C for trabeculectomy in complicated glaucoma: preliminary results after 6 months // Ger. J. Ophthalmol. 1994. - Bd. 3. № 3. - S. 164-167.
175. Mietz H., Addicks K., Bloch W., Kriegstein G.K. Long-term intraocular toxic effects of topical mitomycin-C in rabbits //J. Glaucoma. 1996. -V. 5, №5.-P. 325-333.
176. Molteno A. Use of Molteno implants to treat secondary glaucoma. // Glaucoma / Ed. J. Cairns. London, 1986. - vol. I-P.211-238.
177. Molteno A.C.B. New implant for drainage in glaucoma clinical trail // Br. J. Ophthalmol. 1969. - V. 53, № 3. - P. 606-615.
178. Molteno A.C.B. the use of drainage implants in resistant cases of glaucoma. Late results in 110 operations // Fr. Ophthalmol. Soc. 1983. -V. 35, №2.-P. 94-97.
179. Molteno A.C.B., Haddad P.J. The visual outcome in cases of neovascular glaucoma // Austr. J. Ophthalmol. 1985. - V. 13, № 4. -P. 329-335.
180. Moorhead L., Stewart R., Kimbrough R. Effects of topically-applied beta-aminopropionitrile after glaucoma filtration surgery // Invest. Vis. Sci. Suppl. 1984. - 25. - P. 44-47.
181. Murata M. An experimental study of the outflow pathway of the aqueous humor after glaucoma surgery // Acta. Soc. Ophthalmol. Jap. -1980. V.84, № 9. - P.246-259.
182. Peiffer R., Lipper S., Merritt J. Miofibroblasts in the healing of filtering wounds in rabbit, dog and cat // Glaucoma. 1983. - № 3. - P. 277-280.
183. Schocket S.S., Lakhanpal V., Richards R.D. Anterior chamber tube shunt to an encircling band in the treatment of neovascular glaucoma // Ophthalmology. 1982. - Vol. 89, № 10. - P. 1188-1194.
184. Shaffer R. The role of the astroglial cells in glaucomatous disc cupping // Doc. Ophthalm. 1969. - 26. - P. 516-525.
185. Singh G. Effect of size of trabeculectomy on intraocular pressure // Glaucoma. 1983. - V. 5, № 4. - P. 191-194.
186. Watson P., Jakerman C. The complications of trabeculectomy (a 20-year follow-up) // Eye. 1990. - V. 4, № 4. - P.415-438.