Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Аллодренирование как способ активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме (экспериментально-клиническое исследование).

ДИССЕРТАЦИЯ
Аллодренирование как способ активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме (экспериментально-клиническое исследование). - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Аллодренирование как способ активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме (экспериментально-клиническое исследование). - тема автореферата по медицине
Губаренкова, Вероника Сергеевна Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.08
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Аллодренирование как способ активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме (экспериментально-клиническое исследование).

На правах рукописи

Губаренкова Вероника Сергеевна

АЛЛОДРЕНИРОВАНИЕ КАК СПОСОБ АКТИВАЦИИ СУПРАХОРИОИДАЛЫЮГО ПРОСТРАНСТВА ПРИ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЕ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.08 - глазные болезни

1 О ДЕК 2009

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003488812

Работа выполнена на кафедре глазных болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Фролов Михаил Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Игорь Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Обрубов Сергей Анатольевич

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

Защита состоится « 21 » декабря 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при НИИ глазных болезней РАМН (119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан « 20 » ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.В. Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в лечении и диагностике, достигнутые в последние годы, глаукома остается одной из актуальнейших проблем в офтальмологии. По данным ВОЗ в настоящее время около 67 миллионов человек страдают от этого заболевания, а к 2030 году ожидается увеличение количества больных глаукомой вдвое. В России глаукома занимает первое место среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е.С. с соавт., 2004, 2009). Термином «рефрактерная глаукома» объединена значительная группа наиболее тяжелых форм заболевания, когда с помощью традиционной хирургии не удается добиться долговременной нормализации внутриглазного давления (Еричев, В.П. 2006; Бессмертный, А.М. 2006). Большое количество разработанных хирургических методов лечения рефрактерной глаукомы свидетельствует об актуальности проблемы.

Наиболее изученным фактором патогенеза глаукомы, приводящим к распаду зрительных функций, является повышенное внутриглазное давление. Именно на снижение офтальмотонуса направлено большинство современных способов лечения глаукомы. Оперативные вмешательства, применяемые в настоящее время, можно разделить на снижающие продукцию внутриглазной жидкости за счет воздействия на цилиарное тело и на увеличивающие отток внутриглазной жидкости за счет формирования новых путей оттока (Краснов, М.М. 1965, 1980; Федоров С.Н., 1971; Нестеров А.П., 1995; Гусев, Ю.А. 2005 и др.). Циклодеструктивные вмешательства сопровождаются большим числом осложнений (Brown S.V. et al., 1990; AI Ghamdi S. et al., 1993; Bechrakis N.E. et al., 1994; Geyer O. et al., 1997 и др.). Наибольшим гипотензивным эффектом за счет увеличения оттока внутриглазной жидкости обладают, имеющие сегодня в основном историческое значение, полностью фистулизирующие вмешательства, такие как трепанация по Elliot и операция Lagrange-Holt. Но отрицательным моментом этих операций является большое количество осложнений в виде неуправляемой гипотонии и

послеоперационной инфекции (Burgess S.E. et el., 1986; Lamping К.A. et al., 1986 и др.). Частично фистулизирующие вмешательства, предпочтение которым отдается хирургами в настоящее время, в частности синустрабекулэктомия, при своей относительной безопасности имеют более низкую эффективность, особенно при рефрактерной глаукоме.

Основной причиной снижения гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций является избыточное рубцевание и облитерация путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза и усиления неоваскуляризации (Алексеев В.Н., 1988; Бабушкин А.Э., 1988; Нестеров А.П. и др., 1990; Picht G. et al., 2001 и др.). Поэтому вполне оправданы усилия офтальмохирургов, придумавших немало способов и методик для профилактики избыточного рубцевания и усиления эффекта операции (Балашова Т.В., 1985; Батманов Ю.Е. с соавт., 1985; Еричев В.П. с соавт., 1999; Лапочкин В.И. с соавт., 2001; Деев JI.A. с соавт., 2003; Онищенко A.JI., 2003; Бессмертный А.М., 2006 и др.). Тем не менее, несмотря на имеющийся выбор, проблема повышения и продления гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций остается наиболее актуальной.

В нашей работе впервые предлагается применение аллодренажа из донорской роговицы для хирургического лечения пациентов с рефрактерной глаукомой. Это обусловлено тем, что антигены роговицы обладают слабой иммуногенностью (Пучковская H.A. с соавт., 1983) и иммунная реакция на антиген в передней камере развивается с задержкой (Пучковская H.A. с соавт., 1983; Н. Kaplan et al., 1978). Донорская роговица применяется при многих операциях на глазном яблоке: при различных видах кератопластики и выполнении супрацилиарных надрезов склеры на гипертензивных глазах (Беляев В.С.с соавт., 2004, 2005; Гончар П.А. с соавт. 2004; Душин Н.В. с соавт., 2007). Межслойную пересадку роговицы производят с рефракционной, оптической, лечебной, мелиоративной и косметической

целью. По данным литературы, она имеет высокий процент (до 100%) прозрачного приживления имплантата (Кашук М.Э. с соавт., 1963; Морхат И.В, с соавт., 1965, 1975, 1980; Груша О.В., 1974; Карамян А.А., 1986; Душин

H.В., 1990) и крайне низкие иммунологические реакции несовместимости. Данных об использовании роговицы в качестве материала для дренажа

при антиглаукоматозных операциях в доступной нам литературе мы не встретили.

Цель работы - разработка метода аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме.

Для достижения поставленной цели необходимо решение ряда задач:

I. Разработать методику применения аллотрансплантатов из роговицы, использующихся в рефракционной хирургии, в качестве аллодренажей в хирургии рефрактерной глаукомы.

2. Изучить морфологические изменения тканей глаза после активации супрахориоидального пространства предложенным дренажом в эксперименте на кроликах.

3. Оценить эффективность операции аллодренирования у пациентов с рефрактерной глаукомой в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

4. Изучить возможные послеоперационные осложнения и предложить методы борьбы с ними.

5. Определить показания к проведению операции аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой.

Научная новизна:

1. Разработана методика активации супрахориоидального пространства с применением аллотрансплантата из роговицы (аллодренажа) и доказана ее клиническая эффективность.

2. В ходе экспериментальных исследований показано формирование дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости после операции

аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства. Наличие низкой клеточной реакции на дренаж со стороны окружающих тканей подтверждено данными гистологических исследований.

3. Определены показания к хирургическому лечению рефрактерной глаукомы методом аллодренирования. Изучены гипотензивная эффективность операции, функциональные исходы, характер осложнений.

4. Показана возможность аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой в качестве органосохраняющей операции.

Практическая значимость:

Применение разработанной операции аллодренирования с использованием дренажа из донорской роговицы у пациентов с рефрактерной глаукомой позволяет обеспечить эффективное снижение внутриглазного давления, купирование болевого синдрома и сохранность остаточных зрительных функций.

Простота технического исполнения операции, отсутствие дорогостоящего оборудования и дополнительных материальных затрат вследствие того, что аллодренаж может быть изготовлен хирургом самостоятельно, будут способствовать широкому использованию данной методики в клинической практике.

Разработанная операция как органосохраняющая позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с рефрактерной глаукомой.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Предложенная для хирургического лечения рефрактерной глаукомы операция аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства позволяет сформировать новые пути оттока внутриглазной жидкости и нормализовать внутриглазное давление.

2. Разработанная операция аллодренирования эффективна как в качестве первичной, так и повторной операции у пациентов с рефрактерной глаукомой.

3. Операция аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства в качестве органосохраняющей позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с рефрактерной глаукомой.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный метод хирургического лечения рефрактерной глаукомы внедрен в практику отделения микрохирургии глаза городской клинической больницы №12 (г. Москва).

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедр глазных болезней медицинского факультета РУДН и офтальмологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН (г. Москва).

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях «Актуальные проблемы офтальмологии: II Всерос. науч. конф. молодых ученых» (МНТК им. С.Н. Федорова, Москва,

2007), «Актуальные проблемы офтальмологии - Advances in Ophthalmology: Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке» (МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 2007), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа,

2008), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009» (стендовый доклад, МНТК им. С.Н. Федорова, Москва, 2009), на заседании кафедры глазных болезней медицинского факультета РУДН (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 -в журналах и изданиях, входящих в перечень, рекомендованный ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 44 рисунками и диаграммами, 2 клиническими примерами. Список литературы содержит 310 источников, из них 176 отечественных и 134 иностранных.

Работа выполнена на кафедре глазных болезней (зав. кафедрой -доктор медицинских наук, профессор Фролов М.А.) Российского университета дружбы народов (ректор - доктор физико-математических наук, профессор Филиппов В.М.).

Экспериментальные исследования выполнены в виварии Российского университета дружбы народов и в лаборатории патогистологии глаза НИИ глазных болезней РАМН (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аветисов С.Э.) под руководством ведущего научного сотрудника, кандидата медицинских наук Федорова A.A.

Клинические исследования проведены в глазном отделении (зав. отделением - Новицкий A.A.) ГКБ №12 (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Хрипун А.И.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть выполнена на глазах 5 кроликов (10 глаз) породы шиншилла весом 3,0-3,5 кг. Проведение экспериментальных операций осуществлялось в оборудованном микрохирургическими инструментами и офтальмологическим микроскопом марки Carl Zeiss Jena С-100 виварии РУДН. Все операции проводились под эпибульбарной анестезией Оксибупрокаином 0,4%.

Перед операцией подопытным животным проводили биомикроскопию и офтальмоскопию.

На всех глазах была выполнена глубокая склерэктомия с имитацией синустрабекулэктомии (удаление фрагмента гребенчатой связки - ткани,

гомологичной человеческой трабекуле и выполняющей угол передней камеры) с установкой в циклодиализную щель дренажа из человеческой роговицы в виде полоски размерами 0,4x0,4x5,5 мм между передней камерой глаза и супрахориоидальным пространством. Срок послеоперационного наблюдения составил от 3-х дней до 6 недель.

Затем, после глубокого усыпления, животных забивали, глаза энуклеировали и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 3-х суток. После промывания в воде вырезали центральную колодку глаза вместе с имплантатом, которую обезвоживали в батарее спиртов восходящей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 6-8 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и заключали в канадский бальзам (Г. А. Меркулов, 1961).

Изучение результатов экспериментальных исследований включало в себя наблюдение за состоянием глаз кроликов в послеоперационном периоде и патоморфологическое изучение гистологических препаратов на сроках 3, 5, 7, 10 дней, 2, 4, 5 и 6 недель после операции. Фоторегистрация послеоперационного состояния глаз осуществлялась с помощью цифровой фотокамеры Canon DIGITAL IXUS 60. Гистологические исследования проводились в лаборатории патогистологии глаза НИИ глазных болезней РАМН под руководством ведущего научного сотрудника, к.м.н. A.A. Федорова на «Фотомикроскопе III» («Оптон», Германия) с помощью аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии «ДиаМорф Объектив», компании «Диаморф». Фоторегистрация осуществлялась на цифровую фотовидеокамеру «Диаморф» в составе комплекта.

В послеоперационном периоде исследовали состояние конъюнктивы и фильтрационной подушки, наличие отделяемого, состояние переднего отрезка глаза и глубоких сред, положение дренажа.

Микроскопический анализ препаратов проводили для оценки реакции тканей глаза (конъюнктивы, склеры, хориоидеи) на дренаж, сроков

формирования путей оттока внутриглазной жидкости и степени их выраженности.

Офтальмологические методы исследования пациентов включали визометрию без коррекции и с коррекцией, тонометрию по Маклакову грузом массой 10 г, пневмотонометрию на автоматическом пневмотонометре Canon TX-F, периметрию на полушаровом периметре Carl Zeiss Jena и автоматическом анализаторе полей зрения «Peritest-300», рефрактометрию с помощью авторефкератометра Nidek ARK-700, эхобиометрию на аппарате эхобиоофтальмограф Ophthasonic a-scan/b-scan III plus, биомикроскопию переднего отдела глаза с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б БП, гониоскопию с помощью гониоскопов Гольдмана и Ван-Бойнингена, прямую офтальмоскопию электрическим офтальмоскопом Welch Allyn, исследование глазного дна с помощью цифровой фундус-камеры Nidek AFC-210. Цифры внутриглазного давления указаны в мм рт.ст по Маклакову.

Клиническая часть включала 33 операции у 32 пациентов (33 глаза). Возраст пациентов составил от 30 до 89 лет, в среднем (М±о) 66,96±12,15 лет. Мужчин было 17, женщин - 15.

Все операции выполнены в ГКБ №12 (ранее МСЧ №1 AMO ЗИЛ) -клинической базе кафедры глазных болезней РУДН.

Согласно классификации Бессмертного А.М. (Бессмертный А.М., 2006) по формам рефрактерной глаукомы пациенты распределились следующим образом. Чаще всего встречалась вторичная неоваскулярная глаукома - на 17 глазах (51,5% случаев), что соответствует 3 степени рефрактерности. На 9-и глазах (27,3%) была оперированная первичная открытоугольная глаукома и на 2-х глазах (6,1%) - вторичная увеальная глаукома без неоваскуляризации (2 степень рефрактерности). На 5-и глазах (15,1%) была далекозашедшая или терминальная стадия первичной открытоугольной глаукомы (1 степень рефрактерности).

Причиной развития вторичной неоваскулярной глаукомы на 9-х глазах была диабетическая ретинопатия, а на 8-и глазах - тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей.

Распределение пациентов по стадиям глаукомного процесса и уровню внутриглазного давления производили согласно классификации А.П. Нестерова и Е.А. Егорова. Из 33 оперированных глаз далекозашедшая стадия глаукомы была на 12 глазах (36,4% случаев), терминальная - на 21 глазу (63,6%). Умеренно повышенное ВГД наблюдалось на 20 глазах (60,6% случаев), высокое - на 13 глазах (39,4%).

Минимальный уровень предоперационного ВГД составлял 27 мм рт.ст., максимальный - 49 мм рт.ст. Среднее значение исходного ВГД 38,25±5,94 мм рт.ст.

Болевой синдром до операции в виде длительной (часто несколько месяцев), постоянной или периодической боли в глазном яблоке, надбровной дуге, с иррадиацией в лоб, затылок, висок или половину головы, был выражен на 25 глазах из 33 (75,6%).

Отсутствие зрения до операции было зафиксировано на 10 глазах (30,3%), «светоощущение с неправильной и правильной проекцией света» -на 8 (24,2%) и 8 (24,2%) глазах соответственно, движение руки у лица - на 2 глазах (6,1%), 0,003 - на 1 глазу (3%), 0,006 - на 2 глазах (6,1%), 0,01 - на 2 глазах (6,1%).

Практически все пациенты в предоперационном периоде находились на максимальном гипотензивном режиме (закапывание двух и более гипотензивных препаратов различных фармакологических групп).

Из сопутствующей офтальмопатологии у пациентов диагностировалась катаракта разной степени выраженности.

Всем пациентам было выполнено аллодренирование с целью активации супрахориоидального пространства с применением дренажа из донорской роговицы. Его имплантация осуществлялась в ходе операции, включающей заднюю трепанацию склеры, глубокую склерэктомию,

синустрабекулэктомию и базальную иридэктомию. На 4-х глазах базальную иридэктомию не выполняли, т*к. она была выполнена в ходе предыдущего вмешательства.

Техника изготовления и консервации аллодренажей из донорской роговицы

В качестве дренажа использовали аллотрансплантат, который готовили из донорской роговицы. После ознакомления с историей болезни умершего производили энуклеацию с соблюдением правил взятия донорского материала при отсутствии противопоказаний для использования роговицы. Использовали свежий донорский материал или после консервации по методу В.П. Филатова.

Донорские глаза обрабатывали в двух порциях водного раствора бриллиантовой зелени (1:2000) и 30% раствора сульфацила натрия. Эпителий роговицы тщательно удаляли скарификатором, затем глаза обрабатывали в водном двухкомпонентном растворе хлоргексидина 0,025% и гентамицина 0,015%.

Для выкраивания аллодренажей из донорской роговицы применяли методику, разработанную сотрудниками кафедры глазных болезней РУДН для изготовления аллотрансплантатов для межслойной рефракционной кератопластики (Гончар П.А. с соавт., 1988; Душин Н.В., 1990; Фролов М.А., 1992). Кератотомическим ножом производили тангенциальный надрез роговицы в 1 мм от лимба на глубину 0,4 мм. Роговичным шпателем расслаивали роговицу на заданной глубине в одних и тех же слоях по всей ее площади, а затем осуществляли параллельные надрезы на всю глубину расслоения специально разработанным двухлезвийным ножом. Параметры аллодренажей задавались с помощью прокладок определенной толщины и выстояния режущей части двухлезвийного ножа (не более 0,5 мм). Выкроенные ленты орошали раствором антибиотика или 30% раствором сульфацила натрия, затем омывали физиологическим раствором и микроножницами отделяли от роговицы. Получали стандартные

аллодренажи заданного размера 0,4*0,4*5,5 мм. Аллодренажи расправляли на чашке Петри для подсыхания в течение 5-10 минут, после чего они подвергались консервации.

Консервацию аллодренажей производили по методике, разработанной сотрудниками кафедры глазных болезней РУДН для консервации аллотрансплантатов (рациональное предложение №1366), использующихся в рефракционной хирургии, путем абсорбирования влаги при помощи силикагеля под защитой антиоксидантов (Душин Н.В., 1990; Фролов М.А., 1992).

Таким образом, методика изготовления дренажей проста в исполнении, не требует сложного оборудования и инструментария. Стандартные аллодренажи можно заготовить заранее в необходимом количестве и хранить в высушенном состоянии.

Техника выполнения операции

После обработки операционного поля 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, этанолом и Повидон-Йодом проводили местную анестезию: ретробульбарную (р-р лидокаина 2%-2 мл), акинезию по Ван-Линту (р-р лидокаина 2%-5 мл), эпибульбарную (р-р леокаинана 1% или лидокаина 4% 3-х кратно). Операции проводили под контролем операционного стереомикроскопа Opto Hunas.

Выполняли профилактическую заднюю трепанацию склеры в нижненаружном квадранте. Накладывали уздечный фиксационный шов на верхнюю прямую мышцу. Затем выполняли разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 6-7 мм от лимба на 12 часах (в случае повторного вмешательства сбоку от предыдущего места операции), длиной 4 мм. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывали до лимба, производили диатермокоагуляцию эписклеральных сосудов. Выкраивали поверхностный склеральный лоскут размером 5*5 мм, толщиной Уг-Уз склеры основанием к лимбу. Поверхностный склеральный лоскут откидывали на роговицу и в 3-4 мм от лимба удаляли глубокие слои склеры в виде прямоугольника размером

1x4 мм (см. рис. 1А) до обнажения сосудистой оболочки (верхнее склеральное отверстие). В супрахориоидальном пространстве по направлению к экватору глаза шпателем шириной 1,2 мм формировали тоннель для последующего введения проксимального конца аллодренажа. Далее в проекции шлеммова канала удаляли глубокие слои склеры с подлежащей трабекулярной тканью (нижнее склеральное отверстие). Аллодренаж из донорской роговицы укладывали на дно склерального ложа и дистальным концом вводили в переднюю камеру через нижнее склеральное отверстие, а проксимальным - в сформированный тоннель в супрахориоидальном пространстве через верхнее склеральное отверстие (см. рис. IF). Аллодренаж фиксировали в центре узловым швом (Vicryl 10-0) к глубоким слоям склеры. Выполняли базальную иридэктомию сбоку от размещенного в передней камере аллодренажа. Поверхностный склеральный лоскут укладывали на его ложе и фиксировали в исходном положении двумя узловыми швами (Vicryl 10-0). Тщательно ушивали рану конъюнктивы и теноновой капсулы непрерывным швом (Vicryl 8-0). Операцию заканчивали субконъюнктивальной инъекцией дексазона 0,3 мл и антибиотика. Накладывали асептическую монокулярную повязку.

А / в А

Рис. 1. Схема операции аллодренирования: А - удаление глубоких слоев склеры (верхнее и нижнее склеральное отверстие); Б - Имплантация и

фиксация аллодренажа.

Результаты морфологического исследования изменений тканей глаза экспериментальных животных

Гистологическое изучение энуклеированных глаз проведено на микропрепаратах 10 глаз (5 кроликов) с увеличением *16, *40, *125, *160, х200, х250 и х500 и окраской гематоксилин-эозином в сроки 3, 5, 7, 10 дней, 2, 4, 5 и 6 недель после операции. По результатам исследования можно заключить, что имплантация дренажа из роговицы вызывает слабовыраженную реакцию со стороны конъюнктивы и глубжележащих тканей. Возникающие изменения в окружающих дренаж тканях показывают формирование после операции новых путей оттока внутриглазной жидкости в двух направлениях: через рыхлый соединительнотканный склеральный рубец в субконъюнктивальное пространство; по ходу роговичного дренажа в супрахориоидальное пространство. Начиная с 5-й недели после операции увеальный путь оттока начинает превалировать.

Результаты аллодренирования у пациентов с рефрактерной глаукомой

Срок динамического наблюдения за пациентами составил 36 месяцев. Гипотензивное действие. На момент выписки из стационара, в среднем на 7,33±3,51 сутки после операции, офтальмотонус был нормализован на 33 (на 3 глазах на гипотензивном режиме). Минимальное значение офтальмотонуса при выписке составило 11 мм рт.ст., а максимальное 21 мм рт.ст. В среднем уровень внутриглазного давления при выписке находился в пределах 15,9±2,08 мм рт.ст. Оно статистически достоверно (Р<0,001) снизилось, по сравнению с дооперационным уровнем, на 22,35±6,18 мм.рт.ст. Анализ данных тонометрии в ближайшем послеоперационном периоде представлен в табл.1.

Таблица 1

Изменение среднего значения внутриглазного давления (М) в

ближайшем послеоперационном периоде (а - стандартное отклонение, мм рт.ст. по Маклакову)

Значения Минимум Максимум Медиана М±в

ВГД при поступлении 27 49 36,5 38,25±5,94

ВГД при выписке 11 21 16 15,9±2,08

Уровень снижения М±о 22,35±6,18

Через месяц средний уровень внутриглазного давления составил 15,12±2,27 мм рт.ст. На сроке 2 месяца после операции один пациент выбыл из основной группы наблюдений, т.к при повышенном офтальмотонусе вследствие рубцевания созданных путей оттока он отказался от предложенного лечения. К 3-м месяцам наблюдений офтальмотонус 32 оперированных глаз находился в пределах 15,47±2,38, к 6 месяцам - в пределах 16,31±2,42 мм рт.ст.

К первому году наблюдения внутриглазное давление составило 16,41±2,55, ко второму году - 17,06±2,37, и к трем годам - 17,69±1,98 мм рт.ст.

Подробные данные о динамике внутриглазного давления в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 2.

Таблица 2

Изменение среднего значения внутриглазного давления (М) в послеоперационном периоде (о - стандартное отклонение, мм рт.ст. по

Маклакову)

Срок Число • -••.4-i.-c.v-■ ■ ■■■ — ..... Значение ВГД ...... ' .....

наблюдения наблюдений (п) Минимальное Максимальное

1 неделя 33 14,48±2,41 10 19

1 месяц 33 15,12±2,27 11 21

3 месяца 32 15,47±2,38 11 21

6 месяцев 32 16,31 ±2,42 11 23

12 месяцев 32 16,41±2,55 12 25

18 месяцев 32 16,5±1,81 15 23

24 месяца 32 17,06±2,37 13 23

30 месяцев 32 17,62±2,03 15 24

36 месяцев 32 17,69±1,98 16 25

Данные о количестве глаз с различным уровнем офтальмотонуса в послеоперационном периоде представлены в виде диаграммы (рис. 3).

Число глаз 30

25

20

15

10

........Й

□ нормальное без режима

□ нормальное на режиме

/ / V / / / / / /

Длительность

послеоперационного

наблюдения

Рис. 3. Изменение внутриглазного давления в послеоперационном периоде.

Как видно на диаграмме, у большинства пациентов через 36 месяцев наблюдения сохранялось нормальное внутриглазное давление без гипотензивного режима.

Снятие болевого синдрома. Болевой синдром до операции наблюдался на 25 из 33 глаз (75,8%) и был купирован в первые сутки после операции на 23 из них, т.е. в 92% случаев. На одном глазу (4%) болевой синдром был купирован на 5-е сутки после операции. Еще на одном (4%) боли прекратились после повторного оперативного вмешательства с целью исправления положения аллодренажа на 8-е сутки после операции.

Функциональный эффект. На 25 глазах (75,8% случаев) острота зрения после оперативного вмешательства осталась такой же, как при поступлении, а на 8 глазах (24,2%) повысилась, причем в пяти случаях у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой, двух случаях - с вторичной увеальной глаукомой без неоваскуляризации и в одном случае - с далекозашедшей первичной открытоугольной глаукомой. Улучшение остроты зрения может быть объяснено улучшением прозрачности роговицы вследствие уменьшения ее отека, отменой миотиков у пациентов с центральным помутнением хрусталика, декомпрессией и улучшением кровоснабжения сосудов зрительного нерва и сетчатки вследствие снижения внутриглазного давления.

Осложнения при операции аллодренирования и их коррекция.

Гифема. На 20 глазах (60,6%) из 33 имела место гифема, которая чаще возникала у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой - в 70% случаев (14 глаз), у пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой - в 20% (4 глаза), с далекозашедшей или терминальной первичной открытоугольной глаукомой - в 10% (2 глаза). Степень выраженности гифемы варьировала от 0,5 мм до занимающей половину передней камеры глаза, с мазками крови на радужке, хрусталике, аллотрансплантате. Рассасывание крови происходило самостоятельно или после назначения консервативной терапии в среднем на 10,5±8,39 сутки после операции.

Цилиохориоидальная отслойка. Цилиохориоидальную отслойку наблюдали на одном глазу (3,3%) после последовавшей за аллодренированием супрахориоидального пространства экстракции набухающей катаракты. Была произведена повторная задняя трепанация склеры с выпусканием субхориоидальной жидкости.

Гипертензия. На 3-х (9,1%) из 33 оперированных глаз через 2-е недели, 3 и 4 месяца после операции без гипотензивного режима внутриглазное давление было умеренно повышенным. Давление нормализовалось на гипотензивном режиме и противовоспалительной терапии с применением массажа фильтрационной подушки.

На 5-и (15,2%) из 33 оперированных глаз наблюдали умеренное повышение внутриглазное давление на гипотензивном режиме. На одном глазу с вторичной неоваскулярной глаукомой подъем внутриглазного давления отметили в первые сутки после операции вследствие блокады фистулы сгустками крови. В течение 3-х дней внутриглазное давление было нормализовано на гипотензивном режиме с назначением противовоспалительной терапии и массажа фильтрационной подушки, после чего режим был отменен.

Как неуспех антиглаукоматозной операции мы считали повышение уровня внутриглазного давления выше 25 мм рт.ст., несмотря на гипотензивный медикаментозный режим, что в результате требовало повторного хирургического вмешательства. Оно было выполнено на 4-х глазах с целью нормализации умеренно повышенного внутриглазного давления.

На одном глазу с вторичной неоваскулярной глаукомой подъем офтальмотонуса через 8 дней после операции аллодренирования был обусловлен блокадой фистулы неправильно расположенным аллотрансплантатом. Внутриглазное давление было нормализовано после изменения положения и подшивания аллодренажа.

На двух глазах с вторичной неоваскулярной глаукомой внутриглазное давление повысилось через 2 и 5 месяцев после операции вследствие рубцевания созданных путей оттока внутриглазной жидкости. В первом случае произведена ревизия зоны операции, во втором выполнено повторное вмешательство с аллодренированием. Ревизия зоны операции не позволила нормализовать внутриглазное давление вследствие блокады фистулы сгустками крови из новообразованных сосудов. Пациенту была предложена операция передней витрэктомии в модификации Каянаги, от которой он отказался. Пациент был исключен из основной группы наблюдения. При его дальнейшем наблюдении в течение почти 3-х лет внутриглазное давление сохранялось умеренно повышенным на гипотензивном режиме, при этом болевой синдром отсутствовал. После повторного вмешательства с аллодренированием на другом глазу внутриглазное давление было нормализовано.

На глазу с оперированной первичной открытоугольной глаукомой внутриглазное давление сохранялось нормальным в течение 1,5 лет после операции аллодренирования, • затем для нормализации был назначен гипотензивный режим. Через 3 года в связи с умеренно повышенным внутриглазным давлением на гипотензивном режиме вследствие склеро-склеральных сращений проведено повторное вмешательство с ревизией зоны операции и заменой аллодренажа. Послеоперационное наблюдение в течение 2-х месяцев показало нормализацию офтальмотонуса без гипотензивного режима. Удаленный аллодренаж исследовался гистологически.

Описанная тактика ведения пациентов приведена в табл. 2.

Таблица 2

Алгоритм купирования послеоперационной гипертензии

Диагноз вгд Срок возникнов е-ния '.:■ Вероятная причина Лечение,

1 Вторич- 2 недели

2 ная НВГ умеренно 3 месяца и

Опери- повышенное рубцевание о в

3 рованная ПОУГ без режима 4 месяца гипотензивная, противовоспали-

блокада 8 тельная терапия

4 1 сутки фистулы сгустками крови я о к

блокада

фистулы

Вторичная НВГ неправильно изменение положения

5 умеренно повышенное на режиме 1 неделя расположенным аллотрансп-лантатом и о Я ю в и подшивание аллодренажа

6 2 месяца у Сч и в ревизия зоны операции

7 5 месяцев рубцевание повторное аллодренирование

Опери- ревизия зоны

8 рованная 3 года операции, замена

ПОУГ аллодренажа

Состояние аллодренажа в отдаленные сроки наблюдения

На одном глазу через 3 года после операции в связи с умеренно повышенным внутриглазным давлением на гипотензивном режиме при реоперации заменили аллодренаж. При гистологическом исследовании удаленного аллодренажа, обнаружено, что он сохраняет свои размер и форму, но структурно видоизменяется. Он полностью теряет клеточные структуры, становится отечным за счет расширения межпластинчатых пространств. Последние прослеживаются практически на всем протяжении имплантата и могут рассматриваться как потенциальные пути проведения внутриглазной жидкости в соответствии с градиентом ее давления. Оставаясь рыхло связанным с окружающими тканями по всему периметру, имплантат продолжает выполнять дренажную функцию.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная операция аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства выполнена у 32 пациентов на 33 глазах и является новым эффективным методом хирургического вмешательства в системе лечения рефрактерной глаукомы.

2. В эксперименте на 5 кроликах (10 глаз) при использовании дренажа из роговицы по предложенной схеме хирургического лечения в послеоперационном периоде во все сроки наблюдения (6 недель) гистологически наблюдалось сохранение интрасклерального канала по ходу дренажа, соединяющего переднюю камеру, субконъюнктивальное и супрахориоидальное пространства:

• начиная с 5-й недели после операции наблюдалось максимальное расширение супрахориоидального пространства, что свидетельствовало о превалировании увеального пути оттока внутриглазной жидкости;

• слабая иммуногенность и ареактивность дренажей из донорской роговицы подтверждена, отсутствием в гистологическом материале признаков воспаления.

3. В работе показано достоверное снижение внутриглазного давления во все сроки наблюдения - до 3-х лет:

• офтальмотонус достоверно (Р<0,001) снизился на 7-е сутки (±3,51) после операции до 15,9±2,075 мм рт.ст., в среднем, по сравнению с дооперационным уровнем, на 22,35±6,184 мм.рт.ст.;

• к первому году наблюдения внутриглазное давление составило 16,41±2,551, ко второму году - 17,06±2,368, и к трем годам -17,69±1,975 мм рт.ст.;

• эффективность предложенного способа также подтверждена купированием болевого синдрома с первых дней после операции и сохранностью глаза как анатомического органа. Это позволяет рекомендовать проведение аллодренирования дренажом из роговицы

не только с лечебной, но и косметической целью у пациентов с абсолютной глаукомой.

4. Характер осложнений после аллодренирования дренажом из роговицы, сопоставим с таковыми после операций, предложенных другими авторами (по данным литературы) для лечения рефрактерной глаукомы:

• гифема имела место на 20 глазах (60,6%) из 33, чаще возникала у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой - в 70% случаев, у пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой - в 20% случаев и с далекозашедшей или терминальной стадиями первичной открытоугольной глаукомы - в 10% случаев;

• послеоперационная гипертензия наблюдалась на 8 из 33 оперированных глаз (24,2%), причинами которой были: блокада фистулы сгустками крови, блокада фистулы неправильно расположенным аллотрансплантатом и процессы рубцевания;

• нормализации офтальмотонуса на 4-х глазах способствовали консервативная гипотензивная и противовоспалительная терапия, на 4-х - повторное оперативное вмешательство.

5. Показаниями к выполнению аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства являются различные формы рефрактерной глаукомы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Супрахориоидальное аллодренирование как метод лечения некоторых форм вторичной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2006. - С. 248-250 (соав. М.А. Фролов).

2. Результаты применения новой гипотензивной операции с созданием супрахориоидального аллодренирования при вторичной неоваскулярной глаукоме // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - М., 2006. - С. 522-523 (соав. М.А. Фролов).

3. Клиническая оценка эффективности дренирования супрахориоидального пространства у пациентов с' рефрактерной глаукомой // 2-я конференция офтальмологов Русского Севера: Сб. материалов - Вологда, 2007. - С. 71-72 (соав. М.А. Фролов, Д.С. Мигаль).

4. Клинические результаты дренирования супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии: II Всерос. науч. конф. молодых ученых: 2-й Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди. -М., 2007. - С. 156-157 (соав. М.А. Фролов).

5. Дренирование супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой. Suprachorioidal space draining in patients with refractory glaucoma // Актуальные проблемы офтальмологии - Advances in Ophthalmology: Общерос. научно-пракг. конф. молодых ученых на английском языке: Сб. тезисов / Под ред. проф. В.В. Нероева. - М„ 2007. - С. 76-77 (соав. М.А. Фролов).

6. Использование аллодренажа у пациентов с рефрактерной глаукомой // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегмента глаза: Научно-практ. конф.: Сб. науч. трудов. - Уфа, 2008. - С. 327-330 (соав. М.А. Фролов).

7. Результаты имплантации дренажа из человеческой роговицы в эксперименте // Глаукома: реальность и перспективы: Сб. науч. ст. / Под ред. С.Э. Аветисова. - Ч. 2. -М„ 2008. - с. 206-209 (соав. М.А. Фролов).

8. Возможности аллодренирования при рефрактерной глаукоме // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2009»: Сб. тез. / Под общей ред. Х.П. Тахчиди. - М„ 2009. - с. 274-275 (соав. М.А. Фролов).

9. Морфологическое состояние аллодренажа, имплантированного по поводу рефрактерной глаукомы, в отдаленные сроки наблюдения // Офтальмология. - М, 2009. - 3. - №6. - С. 11-14 (соав. М.А. Фролов, A.A. Федоров, П.А. Гончар, Кумар Винод, A.M. Фролов).

10. Роговичный аллодренаж в лечении рефрактерной глаукомы // Российская педиатрическая офтальмология. - М, 2009. - №3. - С.41-43 (соавт. М.А. Фролов, П.А. Гончар, Кумар Винод, A.M. Фролов).

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 20.11.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0 Печать авторефератов: 730-47-74,778-45-60

 
 

Оглавление диссертации Губаренкова, Вероника Сергеевна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиология, эпидемиология и классификация рефрактерной глаукомы.

1.2. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы.

1.2.1. Формирование новых путей оттока внутриглазной жидкости.

1.2.1.1. Полностью и частично фистулизирующие операции.

1.2.1.2. Дренажная хирургия.

1.2.1.2.1. Ауто-, алло- и ксенотрансплантаты.

1.2.1.2.2. Дренажи из материалов химической природы (эксплантодренажи).

1.2.2. Борьба с избыточным рубцеванием.

1.2.2.1. Оперативные приемы для борьбы с избыточным рубцеванием.

1.2.2.2. Антипролиферативная терапия цитостатиками.

1.2.2.3. Применение естественного комплекса цитокинов.

1.2.3. Циклодеструктивные операции.

1.2.4. Комбинированные методы.

1.3. Выбор места повторного вмешательства.

1.4. Использование роговицы в операциях на глазном яблоке.

1.4.1. Развитие иммунологической реакции в роговице и тканях глаза.

1.4.2. Результаты использования роговицы в операциях на глазном яблоке.

 
 

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Губаренкова, Вероника Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в лечении и диагностике, достигнутые в последние годы, глаукома остается одной из актуальнейших проблем в офтальмологии. По данным ВОЗ в настоящее время около 67 миллионов человек страдают от этого заболевания, а к 2030 году ожидается увеличение количества больных глаукомой вдвое. В России глаукома занимает первое место среди причин слепоты и слабовидения [105,106]. Термином «рефрактерная глаукома» объединена значительная группа наиболее тяжелых форм заболевания, когда с помощью традиционной хирургии не удается добиться долговременной нормализации внутриглазного давления [38, 66]. Большое количество разработанных хирургических методов лечения рефрактерной глаукомы свидетельствует об актуальности проблемы.

Наиболее изученным фактором патогенеза глаукомы, приводящим к распаду зрительных функций, является повышенное внутриглазное давление. Именно на снижение офтальмотонуса направлено большинство современных способов лечения глаукомы. Оперативные вмешательства, применяемые в настоящее время, можно разделить на снижающие продукцию внутриглазной жидкости за счет воздействия на цилиарное тело и на увеличивающие отток внутриглазной жидкости4 за счет формирования новых путей оттока [53, 98, 100, 127, 164 и др.]. Циклодеструктивные вмешательства сопровождаются большим числом осложнений. Наибольшим гипотензивным эффектом за счет увеличения оттока внутриглазной жидкости обладают, имеющие сегодня в основном историческое значение, полностью фистулизирующие вмешательства, такие как трепанация по Elliot и операция Lagrange-Holt. Но отрицательным моментом этих операций является также большое количество осложнений . в виде неуправляемой гипотонии и послеоперационной инфекции. Частично фистулизирующие вмешательства, которым в настоящее время хирурги отдают предпочтение, в частности синустрабекулэктомия, при своей относительной безопасности имеют более низкую эффективность, особенно при рефрактерной глаукоме.

Основной причиной снижения гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций является избыточное рубцевание и облитерация путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза и усиления неоваскуляризации [10, 36, 37, 94, 124, 159 и др.]. Поэтому вполне оправданы усилия офтальмохирургов, придумавших немало способов и методик для профилактики избыточного рубцевания и усиления эффекта операции [22, 28, 38, 55, 64, 91, 102, 103, 134, 136, 154, 157, 221, 269, 289, 291, 299 и др.]. Тем не менее, несмотря на имеющийся выбор, проблема повышения и продления гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций остается наиболее актуальной.

В нашей работе впервые предлагаеется применение аллодренажа из донорской роговицы для хирургического лечения пациентов с рефрактерной глаукомой. Это обусловлено тем, что антигены роговицы обладают слабой иммуногенностью [144] и иммунная реакция на антиген в передней камере развивается с задержкой [144, 250]. Донорская роговица используется при многих операциях на глазном яблоке: при различных видах кератопластики и выполнении супрацилиарных надрезов склеры на гипертензивных глазах [34, 35, 47, 61]. Межслойную пересадку роговицы производят с рефракционной, оптической, лечебной, мелиоративной и косметической целью. По данным литературы, она имеет высокий процент (до 100%) прозрачного приживления имплантата [52, 62, 83, 88, 119, 120, 121] и крайне низкие иммунологические реакции несовместимости.

Данных об использовании роговицы в качестве материала для дренажа при антиглаукоматозных операциях в доступной нам литературе мы не встретили.

Цель работы — разработка метода аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме.

Для достижения поставленной цели необходимо решение ряда задач:

1. Разработать методику применения аллотрансплантатов из роговицы, использующихся в рефракционной хирургии, в качестве аллодренажей в хирургии рефрактерной глаукомы.

2. Изучить морфологические изменения тканей глаза после активации супрахориоидального пространства предложенным дренажом в эксперименте на кроликах.

3. Оценить эффективность операции аллодренирования у пациентов с рефрактерной глаукомой в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

4. Изучить возможные послеоперационные осложнения и предложить методы борьбы с ними.

5. Определить показания к проведению операции аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой.

Научная новизна:

1. Разработана методика активации супрахориоидального пространства с применением аллотрансплантата из роговицы (аллодренажа) и доказана ее клиническая эффективность.

2. В ходе экспериментальных исследований показано формирование дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости после операции аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства. Наличие низкой клеточной реакции на дренаж со стороны окружающих тканей подтверждено данными гистологических исследований.

3. Определены показания к хирургическому лечению рефрактерной глаукомы методом аллодренирования. Изучены гипотензивная эффективность операции, функциональные исходы, характер осложнений.

4. Показана возможность аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства у пациентов с рефрактерной глаукомой в качестве органосохраняющей операции.

Практическая значимость:

Применение разработанной операции аллодренирования с использованием дренажа из донорской роговицы у пациентов с рефрактерной глаукомой позволяет обеспечить эффективное снижение внутриглазного давления, купирование болевого синдрома и сохранность остаточных зрительных функций.

Простота технического исполнения операции, отсутствие дорогостоящего оборудования и дополнительных материальных затрат вследствие того, что аллодренаж может быть изготовлен хирургом самостоятельно, будут способствовать широкому использованию данной методики в клинической практике.

Разработанная операция как органосохраняющая позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с рефрактерной глаукомой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная для хирургического лечения рефрактерной глаукомы операция аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства позволяет сформировать новые пути оттока внутриглазной жидкости и нормализовать внутриглазное давление.

2. Разработанная операция аллодренирования эффективна как в качестве первичной, так и повторной операции у пациентов с рефрактерной глаукомой.

3. Операция аллодренирования с целью активации супрахориоидального пространства в качестве органосохраняющей позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с рефрактерной глаукомой.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный метод хирургического лечения рефрактерной глаукомы внедрен в практику отделения микрохирургии глаза городской клинической больницы №12 (г. Москва).

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедр глазных болезней медицинского факультета РУДН и офтальмологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН (г. Москва).

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях «Актуальные проблемы офтальмологии: II Всерос. науч. конф. молодых ученых» (МНТК им. С.Н. Федорова, Москва, 2007), «Актуальные проблемы офтальмологии - Advances in Ophthalmology: Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке» (МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 2007), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения — 2009» стендовый доклад, МНТК им. С.Н. Федорова, Москва, 2009), на заседании кафедры глазных болезней медицинского факультета РУДН (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 — в журналах и изданиях, входящих в перечень, рекомендованный ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 44 рисунками и диаграммами, 2 клиническими примерами. Список литературы содержит 310 источников, из них 176 отечественных и 134 иностранных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Аллодренирование как способ активации супрахориоидального пространства при рефрактерной глаукоме (экспериментально-клиническое исследование)."

ВЫВОДЫ

1. Разработанная операция аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства выполнена у 32 пациентов на 33 глазах и является новым эффективным методом хирургического вмешательства в системе лечения рефрактерной глаукомы.

2. В эксперименте на 5 кроликах (10 глаз) при использовании дренажа из роговицы по предложенной схеме хирургического лечения в послеоперационном периоде во все сроки наблюдения (6 недель) гистологически наблюдалось сохранение интрасклерального канала по ходу дренажа, соединяющего переднюю камеру, субконъюнктивальное и супрахориоидальное пространства:

• начиная с 5-й недели после операции наблюдалось максимальное расширение супрахориоидального пространства, что свидетельствовало о превалировании увеального пути оттока внутриглазной жидкости;

• слабая иммуногенность и ареактивность дренажей из донорской роговицы подтверждена отсутствием в гистологическом материале признаков воспаления.

3. В работе показано достоверное снижение внутриглазного давления во все сроки наблюдения — до 3-х лет:

• офтальмотонус достоверно (Р<0,001) снизился на 7-е сутки (±3,51) после операции до 15,9±2,075 мм рт.ст., в среднем, по сравнению с дооперационным уровнем, на 22,35±6,184 мм.рт.ст.;

• к первому году наблюдения внутриглазное давление составило 16,41±2,551, ко второму году - 17,06±2,368, и к трем годам -17,69±1,975 мм рт.ст.;

• эффективность предложенного способа также подтверждена купированием болевого синдрома с первых дней после операции и сохранностью глаза как анатомического органа. Это позволяет рекомендовать проведение аллодренирования дренажом из роговицы не только с лечебной, но и косметической целью у пациентов с абсолютной глаукомой.

4. Характер осложнений после аллодренирования дренажом из роговицы, сопоставим с таковыми после операций, предложенных другими авторами (по данным литературы) для лечения рефрактерной глаукомы:

• гифема имела место на 20 глазах (60,6%) из 33, чаще возникала у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой — в 70% случаев, у пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой — в 20% случаев и с далекозашедшей или терминальной стадиями первичной открытоугольной глаукомы — в 10% случаев;

• послеоперационная гипертензия наблюдалась на 8 из 33 оперированных глаз (24,2%), причинами которой были: блокада фистулы сгустками крови, блокада фистулы неправильно расположенным аллотрансплантатом и процессы рубцевания;

• нормализации офтальмотонуса на 4-х глазах способствовали консервативная гипотензивная и противовоспалительная терапия, на 4-х — повторное оперативное вмешательство.

5. Показаниями к выполнению аллодренирования дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства являются различные формы рефрактерной глаукомы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день глаукома остается одной из актуальнейших проблем в офтальмологии. Высокие показатели слепоты, слабовидения и первичной ивалидизации при этом заболевании обусловлены в первую очередь рефрактерной глаукомой. При этом заболевании с помощью традиционной хирургии и, тем более, медикаментозного лечения не удается добиться долговременной нормализации внутриглазного давления (Еричев В.П., 2006; Бессмертный A.M., 2006). Циклодеструктивные вмешательства не являются физиологичными и влекут за собой множество осложнений (Brown S.V. et al., 1990; AI Ghamdi S. et al., 1993; Bechrakis N.E. et al., 1994; Geyer O. et al., 1997 и др.). Наиболее эффективными операциями, направленными на создание дополнительных путей оттока ВГЖ, являются полностью фистулизирующие операции (по Elliot, Lagrange), частично фистулизирующие операции (СТЭ и ее модификации) и имплантация дренажей (силиконовых, гидрогелевых, Ahmed, Molteno и др.). Эти оперативные вмешательства, как и любые операции, имеют свои положительные и отрицательные стороны. ПФО, несмотря на их сильный гипотензивный эффект, в настоящее время практически не применяются из-за высокого риска инфекционных осложнений и неконтролируемой гипотонии (Burgess S.E. et al., 1986; Lamping K.A. et al., 1986 и др.). Гипотензивный эффект частично фистулизирующих операций значительно меньше, чем ПФО (Davenport R.C., 1926; Одинцов В.П., 1934; Покровский А.И., 1942 и др.). Основной причиной снижения гипотензивного эффекта при РГ является избыточное рубцевание и облитерация путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза и усиления неоваскуляризации (Алексеев В.Н., 1988; Бабушкин А.Э., 1988; Нестеров А.П. и др., 1990; Picht G. et al., 2001 и др.). Дренажная хирургия при высокой гипотензивной эффективности требует дополнительных материальных затрат. Использование в качестве материала для дренажа донорского материала не увеличивает стоимость операции.

Целью настоящего исследования явилась разработка метода аллодренирования дренажом из роговицы с активацией супрахориоидального пространства для подключения дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости и профилактики избыточного рубцевания в зоне операции. Исходя из цели, поставленные задачи состояли в применении аллотрансплантата из донорской роговицы в качестве дренажа, изучении морфологических изменений тканей глаза после операции в эксперименте, оценке эффективности операции в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, изучении послеоперационных осложнений и определении показаний к операции.

Аллодренажи выкраивали из донорской роговицы, консервацию проводили путем высушивания при помощи силикагеля под защитой антиоксидантов.

Техника операции состояла в следующем. Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы выполняли в 6-7 мм от лимба в верхнем квадранте глазного яблока. Из поверхностных слоев склеры выкраивали лоскут 5x5 мм основанием к лимбу. Удаляли глубокие слои склеры в 3-4 мм от лимба в виде прямоугольника размером 1 х4 мм и через полученное склеральное отверстие шпателем формировали тоннель по направлению к экватору глаза. Удаляли глубокие слои склеры с подлежащей трабекулярной тканью в проекции шлеммова канала. Аллодренаж вводили одним концом в переднюю камеру, другим — в супрахориоидальное пространство и фиксировали в центре к глубоким слоям склеры.

Для изучения морфологических изменений тканей глаза после операции и направленности оттока ВГД операция дренирования супрахориоидального пространства выполнена в эксперименте на 10 глазах кроликов. При гистологическом изучении микропрепаратов энуклеированных глаз выявлено, что имплантация дренажа из роговицы вызывает слабовыраженную реакцию со стороны конъюнктивы и глубжележащих тканей. Возникающие изменения в окружающих дренаж тканях предполагают формирование после операции новых путей оттока ВГЖ в двух направлениях: через рыхлый соединительнотканный склеральный рубец в субконъюнктивальное пространство и по ходу роговичного дренажа в супрахориоидальное пространство. Начиная с 5-й недели после операции увеальный путь оттока начинал превалировать.

Решение поставленных задач осуществлялось посредством различных клинических исследований. Изучено влияние предложенной методики на ВГД, болевой синдром, состояние зрительных функций, характер и частоту осложнений. В клинике произведено 33 операции у 32 пациентов в возрасте от 30 до 89 лет, в среднем 66,96±12,15 лет. Среди них мужчин 17, женщин 15. Вторичная НВГ глаукома была на 17 глазах, оперированная ПОУГ - на 9 глазах, вторичная увеальная глаукома без неоваскуляризации — на 2 глазах, далекозашедшая или терминальная стадия ПОУГ - на 5 глазах. Исходное состояние глаз оценивалось по уровню офтальмотонуса, стадии глаукомного процесса, остроте зрения, наличию болевого синдрома. Среднее значение исходного ВГД составило 38,25±5,94 мм рт.ст. Далекозашедшая стадия наблюдалась на 12 глазах, терминальная - на 21 глазах. Отсутствие зрения до операции было зафиксировано на 10 глазах (30,3%), «светоощущение с неправильной и правильной проекцией света» - на 8 (24,2%) и 8 (24,2%) глазах соответственно, движение руки у лица — на 2 глазах (6,1%), 0,003 - на 1 глазу (3%), 0,006 - на 2 глазах (6,1%), 0,01 - на 2 глазах (6,1%). Болевой синдром был выражен на 25 глазах из 33.

Срок наблюдения пациентов составил 36 месяцев. Контроль за офтальмотонусом проводился пальпаторно, методом пневмотонометрии и тонометрии по Маклакову. На момент выписки из стационара (в среднем на 7,33±3,51 сутки после операции) офтальмотонус был нормализован на 33 глазах (на 3 глазах на гипотензивном режиме) и в среднем составил 15,9±2,08 мм рт.ст. ВГД снизилось, по сравнению с дооперационным уровнем, на 22,35±6,18 мм рт.ст. К первому году наблюдения ВГД составило 16,41±2,55, ко второму году — 17,06±2,37, и к трем годам — 17,69±1,98 мм рт.ст.

Болевой синдром был купирован в первые сутки на 23 глазах из 25, на одном глазу - на 5-е сутки, на одном — на 8-е сутки после повторного оперативного вмешательства с целью исправления положения аллодренажа.

На 8-и глазах после оперативного вмешательства острота зрения повысилась, что может быть объяснено улучшением прозрачности роговицы вследствие уменьшения ее отека, отменой миотиков у пациентов с центральным помутнением хрусталика, декомпрессией и улучшением кровоснабжения сосудов зрительного нерва и сетчатки вследствие снижения ВГД. Ухудшение остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде могло быть связано с прогрессированием глаукомного процесса, катаракты и центральной хориоретинальной дистрофии.

В послеоперационном периоде встречались следующие осложнения: гифема, ЦХО, гипертензия.

Гифема имела место на 20 глазах (60,6%) из 33 и чаще возникала у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой — в 70% случаев (14 глаз), у пациентов с оперированной ПОУГ - в 20% (4 глаза), с далекозашедшей или терминальной ПОУГ - в 10% (2 глаза). Рассасывалась она самостоятельно или после назначения консервативной терапии в среднем на 10,5±8,39 сутки после операции.

ЦХО наблюдалась на одном глазу (3,3%) после последовавшей за аллодренированием супрахориоидального пространства экстракции набухающей катаракты. Была произведена повторная задняя трепанация склеры с выпусканием субхориоидальной жидкости.

Послеоперационная гипертензия в 3-х случаях наблюдалась в виде умеренно повышенного ВГД без режима на сроках 2-е недели, 3 и 4 месяца после операции вследствие процессов рубцевания. Лечение заключалось в назначении гипотензивной и противовоспалительной терапии. В 5-и случаях наблюдалось умеренно повышенное ВГД на режиме. В одном из них гипертензия возникла в первые сутки вследствие блокады фистулы сгустками крови и была купирована на гипотензивной и противовоспалительной терапии с массажем фильтрационной подушки. На 4-х глазах с целью нормализации умеренно повышенного ВГД выполнили повторное хирургическое вмешательство. В одном случае — через 8 дней после операции вследствие блокады фистулы неправильно расположенным аллотрансплантатом. Лечение заключалось в изменении положения и подшивании аллодренажа. В 3-х случаях гипертензия возникла на сроках 2, 5 месяцев и 3 года после операции вследствие процессов рубцевания. В одном случае была выполнена ревизия зоны операции, в другом -повторное аллодренирование, в третьем - ревизия зоны операции с заменой аллодренажа. Изучение микропрепаратов удаленного аллодренажа показало, что он в течение длительного срока сохраняет свои размер и форму, но структурно видоизменятся. Он полностью теряет клеточные структуры, становится отечным за счет расширения межпластинчатых пространств. Последние прослеживались практически на всем протяжении имплантата и могли рассматриваться как потенциальные пути проведения внутриглазной жидкости в соответствии с градиентом ее давления. Оставаясь рыхло связанным с окружающими тканями по всему периметру, имплантат продолжал выполнять дренажную функцию.

Учитывая все вышеизложенное, предложенная операция -аллодренирование дренажом из роговицы с целью активации супрахориоидального пространства — рекомендуется для широкого использования в системе хирургического лечения рефрактерной глаукомы.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Губаренкова, Вероника Сергеевна

1. Абрамов В.Г., Артамонов В.П. Применение холода в офтальмологии. — Ярославль, 1973. — 136 с.

2. Абрамов В.Г., Вакурин Е.А., Чуркин В.Е. Фильтрующие варианты трабекулэктомии при открытоугольной глаукоме // Вестн. офтальмологии. 1985.-№ 5.-С. 7-10. 1

3. Аднан Али Ахмед Табит. Аутодренирование как способ профилактики избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях: Дис. . канд. мед. наук. М.: МНИИГБ, 1996.

4. Азнабаев М.Т., Азнабаев Б.М., Кригер Г.С, Кидралеева С.Р. Эндоскопическая лазеркоагуляция цилиарных отростков у больных с тяжелыми некомпенсированными формами глаукомы. // Вестн. офтальмологии. 1999. - № 6. - С. 6-7.

5. Азовский A.C., Марков E.H. Фистулизирующие операции с использованием аллодренажей при вторичной посттравматической глаукоме. // Съезд офтальмологов России, 7-й: тезисы докл. Ч. 1. — М., 2000. - С. 93-94.

6. Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б. Силиконовый дренаж в лечении глауком с неоваскуляризацией радужки и иридокорнеальногоугла. // Вестн. офтальмол. 1986. - №4. - С. 12-15.

7. Алексеев Б.Н., Пивоваров H.H., Кабанов И.Б. Модификация операции в давления склеры в лечении терминальной стадии глауком. // Вестн. офтальмологии. — 1986. № 2. — С. 13-16.

8. Алексеев Б.Н., Пивоваров H.H., Кабанов И.Б. Отдаленные результаты хирургического лечения неоваскулярных глауком с применением силиконовых эксплантов. //Офтальмол. журн. 1987. - №4. - С. 208-210.

9. Алексеев В.Н. Осложнения и причины неуспеха антиглаукоматозных операций: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1988. — 431 с.

10. Алексеев И.Б., Кощеева Е.А. Повторные антиглаукоматозные операцииab interno после ранее произведенного стандартного фистулизирующего вмешательства. // Сборник научных трудов IV Всероссийской школы офтальмолога. М., 2005. - С. 28-31.

11. П.Алиев Г.-А.Д., Гительман Г.Н., Колоткова Т.Я. Повторные фистулизирующие операции при открытоугольной глаукоме. // Глаукома: Сб. науч. тр. М., 1994. - С. 121-124.

12. Анисимова С.Ю., Осипов A.B. Аллодренирование и непроникающая глубокая склерэктомия. // «Актуальные проблемы хирургического лечения глаукомы»: сборник научных статей. М.: МНТК МГ, 1989 — С.34-38.

13. Арестов Д.О., Кодзов М.Б. Новый способ хирургического лечения врожденной глаукомы у детей — комбинированная ультразвуковая трабекулэктомия // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. Часть 1. — М., 2000.-С. 325-326.

14. Артамонов В.П., Курышева Н.И., Курышев СИ. Результаты повторных антиглаукоматозных операций. // Глаукома: Сб. науч. тр. — М., 1994. — С. 145-148.

15. Артеменко Н.И., Белоусова Е.И., Козаченко Г.М. и др. Профилактика энуклеации при терминальной глаукоме. // Вопросы офтальмологии: Материалы юбилейной научно-практ. конф. — Вып. 3. Омск, 1997. - С. 178-179.

16. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю. с соавт. Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы — Клиническая Офтальмология, Том 7, №1,2006.-С. 25-27.

17. Бабушкин А.Э. Оптимизация гипотензивного эффекта трабекулэктомии при открытоугольной глаукоме: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1988.- 156 с.

18. Бабушкин А.Э. О технике повторной трабекулэктомии. // Офтальмол. журн. 1991. - №4. - С. 232.

19. Бабушкин А.Э., Рахматуллин A.B. Крестообразнаясинусотрабекулотомия в лечении глаукомы // Глаукома: Сб. науч. тр. Вып. З.-М., 1998.-С. 246-250.

20. Багров С.Н., Могилевцев В.В., Перова Н.В., Маклакова И.А. Экспериментальное обоснование применения сополимера коллагена в хирургическом лечении глаукомы // Офтальмохирургия. — 2001. №3. - С. 24-29.

21. Балашова Т.В. Особенности экстраокулярной фильтрации водянистой влаги после синусотрабекулэктомии в зависимости от характера манипуляций на покровных тканях глаза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Л., 1985.-21 с.

22. Баранов И .Я., Борцов В.Н., Аравийская Д. Д., Константинова Л.М. Способ предупреждения рубцевания между листками склеры при антиглаукоматозных операциях. // Сб. науч. тр. «Глаукома клиника, диагностика, лечение». — Л., 1988. — С. 88-91.

23. Баранов И.Я., Борцов В.Н., Константинова Л.М. О способе повышения эффективности антиглаукоматозных операций. // Вестн. офтальмологии. — 1991. -№3.- С 9-13.

24. Барашков В.И., Душин Н.В., Беляев B.C. и др. Синустрабекулэктомия с регулируемой фильтрацией при лечении вторичных глауком // Вестн. офтальмологии. 1999. - № 4. - С. 7-8.

25. Батманов Ю.Е., Евграфов В.Ю. Иммунобиохимические аспекты пролиферативных ретинопатий, рубеоза радужки и неоваскулярной глаукомы. // Физиология и патология внутриглазного давления. М., 1985. -С. 46-53.

26. Батманов Ю.Е., Зиангирова Г.Г., Колесникова JI.H., Финк Е.К. Экспериментальное изучение применения цитостатиков и кортикостероидов на коллагеновом импланте в хирургии глаукомы. // Вестн. офтальмологии. 1996. - №6. — с. 14-16.

27. Батманов Ю.Е., Мовшович А.И., Нестеров А.П., Серов A.A. Фильтрующая склерцикловитрэктомия в лечении неоваскулярной глаукомы // Вестн. офтальмологии. 1985. - №3. — С. 6-9.

28. С23 Батманов Ю.Е., Мовшович А.И., Нестеров А.П., Серов A.A. Фильтрующая склероцикловитрэктомия в лечении неоваскулярной глаукомы. //Вестн. офтальмол. — 1985. №3. — С. 6-9.

29. Батманов Ю.Е. Строение дренажной системы глаза у человека. // Вестн. офтальмол. 1968. - №4. - С. 27-31.

30. Батманов Ю.Е., Усов В.А. Оригинальный способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы. // Актуальные вопросы офтальмологии.-М.: МОКБ, 1996.-ч. 2.-С. 11-12.

31. Бездетко П.А., Лыганова О.П. К вопросу о хирургическом лечении терминальной болевой глаукомы // Офтальмол. журн. — 2002. № 4. — С. 910.

32. Бессмертный A.M., Еричев В.П. Алгоритм хирургического лечения рефрактерной глаукомы. // Глаукома: проблемы и решения: Всероссийская научно-практическая конференция. М., 2004. - С. 271.

33. Бессмертный A.M. Факторы риска избыточного рубцевания у больных первичной открытоугольной глаукомой. // Глаукома. — 2005. №3. — С.34-36.

34. Бессмертный A.M. Система дифференцированного хирургического лечения рефрактерной глаукомы: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 2006. — 225 с.

35. Бессмертный A.M., Червяков А.Ю., Лобыкина Л.Б. Полностью фистулизирующее вмешательство в лечении рефрактерной глаукомы // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. Часть 1. М., 2000. - С. 105.

36. Борисова H.A., Гилазетдинов К.С., Колесникова Л.Н., Батманов Ю.Е. Субмускулярная декомпрессионная мультисклерэктомия — новая операция при неоваскулярной глаукоме // Вестн. офтальмологии. — 2000. №1. — С. 8-10.

37. Борисова H.A. Субмускулярная декомпрессионная мультисклерэктомия как метод лечения неоваскулярных глауком: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999. - 20 с.

38. Венгер Г.Е., Пашковская В.А. Современные возможности оперативного лечения первичной глаукомы // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: Матер. Всерос. научно-практ. конф. -М., 1999. С. 194- 195.

39. Веселовская З.Ф., Ващенко И.В. Склеростомическая трабекулэктомия с криоциклоретинопексией как комбинированный криомикрохирургический метод лечения вторичной неоваскулярной глаукомы. // Офтальмол. журн. — 1998. -№ 6.-С. 431-433.

40. Волков В.В., Качанов А.Б. Диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция в лечении вторичных глауком и офтальмогипертензий. // Офтальмол. журн. 1993. - № 3. - С. 274-277.

41. Галиуллина Р.Ш. Межсклеральная биофильтрующая операция в хирургии глаукомы // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. Часть 1. -М., 2000.-С. 112.

42. Гальперин И.М. Дренаж камер глаза венозным аутотрансплантатом при вторичной глаукоме. // VI Всесоюзн. съезд офтальмологов: Тезисы докл. — М., 1985. -Т 2. -С. 166.

43. Гончар П.А., Беляев B.C., Кравчинина В.В., Душин Н.В., Барашков В.И. Межслойная рефракционная тоннельная кератопластика в коррекции близорукости и астигматизма // Вестник офтальмологии. — 1988. №4. — с.25-30.

44. Гончар П.А. Межслойная рефракционная меридиональная кератопластика (тоннельная кератопластика) в коррекции близорукости и астигматизма (экспериментально-клиническое исследование): Дис. . канд. мед. наук. М., 1988.

45. Горгиладзе Т.У. Показания и противопоказания к кератопластике. — Офтальмол. журн. 1977. - 4. - С . 243-248.

46. Горгиладзе Т.У. Вторичная глаукома на глазах с бельмами и после кератопластики. — 1979.

47. Груша О.В. Экспериментальное и клиническое исследование операций кератомилеза и кератофакии: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1974.

48. Гусев Ю.А. Отдаленные результаты непроникающей вискоангулореконструкции с эксплантодренированием супрахориоидального пространства. // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2005. - №3. - С. 10-14.

49. Данчева Л.Д. Активная диагностика и лечение широкораспространенных форм вторичной глаукомы: Дис. . д-ра мед. наук. Горький, 1971.

50. Деев Л.А., Могилевцев В.В., Ромащенков Ф.А. Метод хирургического лечения терминальной стадии глаукомы // Современные технологии лечения глаукомы. Федоровские чтения-2003: Сб. науч. ст. М., 2003. — С. 231-234.

51. Денисов И.О., Мороз З.И. Эксплантаты в хирургии неоваскулярной глаукомы (отдаленные результаты) // Актуальные проблемы хирургического лечения глаукомы: Сб. науч. ст. М., 1989. - С. 47-49.

52. Денисов И.О. Опыт применения различных моделей дренажей передней камеры в хирургии вторичных неоваскулярных глауком. // Научн. Труды Центр. Института усов, врачей. 1986. - том 265. - С. 110111.

53. Денисов И.О. Неваскулярная глаукома (особенности патогенеза, диагностики и лечения): Дис. канд. мед. наук. М., 1987.

54. Джалиашвили О.А, Жданова Л.В. Новый хирургический метод лечения неоваскулярной глаукомы с болевым синдромом. // Офтальмохирургия. -1993.-№3.-С. 18-22.

55. Джафарли Т.Б. Использование пневмоциклодеструкции в лечении открытоугольной глаукомы. // Клинич. офтальмология. 2003. - № 2. - С.80.81.

56. Душин Н.В., Гончар П.А., Мигаль Д.С., Кириллова O.A., Назарова B.C. Влияние супрацилиарных надрезов на уровень ВГД. Международная научная конференция «Биомеханика глаза 2007» М., 2007. - С. 124-126.

57. Душин Н.В. Клиническое изучение возможностей межслойной пересадки роговой оболочки: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1990 — 304 с.

58. Егоров Е.А., Курмангалиева М.М., Жулмурзин С.К. Возможности хирургического лечения больных рефрактерной глаукомой. // III Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. — М., 2004. — С. 80-84.

59. Еричев В.П., Ганковская JI.B., Ковальчук JI.B., Образцова E.H., Василенкова JI.B. Аутолимфоцитокинотерапия как профилактика избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях. // Глаукома: Сб. науч. тр. Вып. 2. М., 1996. - С. 156-160.

60. Еричев В.П. Хирургическое и ультразвуковое лечение основных форм рефрактерной глаукомы: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1997. — 172 с.

61. Еричев В.П. Основные направления хирургического лечения глаукомы. //Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы». М., 1999. — С. 171-174.

62. Еричев В.П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения. // Вестн. офтальмол. 2000. - №5. - С. 8-10.

63. Еричев В.П., Хорошилова И.П., Калинина О.М. и др. Фокусированный ультразвук: экспериментально-морфологические исследования. // Вестн. офтальмологии. 1993. - № 3. - С. 30-32.

64. Брошевский Т.И. К вопросу о хирургическом лечении глаукомы. -Всероссийские советы глазных врачей: Тез. докладов. — Куйбышев, 1956. — С. 12-14.

65. Брошевский Т.И., Нестеров А.П. Итоги и перспективы исследований по проблеме глаукомы. // Вестн. офтальмологии. — 1977. №5. - С. 35.

66. Ефетова Т.М. Вторичная глаукома при тромбозах сосудов сетчатки. // Тез. докладов IV съезда офтальмологов УССР. — Одесса, 1978. С. 135136.

67. Животовский Д.С. Дренаж передней камеры глаза пластмассовой трубкой в хирургическом лечении глаукомы. Офтальмол. журн. — 1967. -№6. - С. 459-460.

68. Зайдуллин И.С., Бабушкин А.Э. Хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы. // Пролиферативный синдром в офтальмологии. Тезисы I Международно-практической конференции. — 200. — С. 41.

69. Иванов Д.И., Тахчиди Х.П., Стренев Н.В. Развитие операции трансцилиарного дренирования задней камеры при глаукомах с органическим блоком угла передней камеры // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. Часть 1.-М., 2000.-С. 135-136.

70. Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Гогаева Л.Б. Комбинированноехирургическое лечение терминальной болящей глаукомы. // Современные технологии лечения глаукомы. Федоровские чтения-2003: Сб. науч. ст. — М, 2003.-С. 270-273.

71. Измайлова С.Б. Хирургическое лечение основных форм рефрактерной глаукомы с использованием гидрогелевого дренажа в проникающей хирургии малых разрезов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2005. — 24 с.

72. Имантаева М.Б. Комбинированный хирургический метод лечения терминальной неоваскулярной глаукомы. // Глаукома: Сб. науч. тр. Вып. 2. -М., 1996.-С. 278-280.

73. Кабанов И.Б. Хирургическое лечение глауком с неоваскуляризацией иридокорнеального угла: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1986.

74. Калинина О.М. Экспериментально-клиническая оценка гипотензивного действия высокочастотного фокусированного ультразвука в лечении глаукомы: Дис. канд. мед. наук. М., 1995. - 147 с.

75. Карамян A.A. Экспериментально-клиническое исследование технических вариантов кератофакии и эпикератофакии: Дис. . канд. мед. наук.-М., 1986- 175 с.

76. Катаргина JT.A. Трабекулэктомия в лечении постувеальной глаукомы у детей с эндогенными увеитами. // Глаукома: Сб. науч. тр. М., 1994. — С. 99-104.

77. Каторгина O.A., Семенова Г.С. Вторичная глаукома по данным глазного отделения Львовской обл. клин, больницы за 23 года (1945-1967). // Актуальные вопросы офтальмологии. — Киев, 1970. — т. 1. — С. 102.

78. Качан H.A., Гостева H.H. Результаты хирургического лечения неоваскулярной глаукомы. // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. М., 2003. - С. 224-225.

79. Качанов А.Б. Диод-лазерная транссклеральная циклокоагуляция в лечении различных форм глауком и офтальмогипертензий: Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 1995. — 30 с.

80. Кашук М.Э., Морхат И.В. Интерламеллярная имплантация роговицы в эксперименте и клинике // Здравоохранение Белоруссии. — 1963. №9. — С. 28-32.

81. Клюцевая Е.И. Вторичная глаукома. — Минск, 1979. — 142 с.

82. Кобзева В.И., Колоткова А.И. Причины неуспеха антиглаукоматозных операций. // Глаукома: Сб. науч. тр. Вып. 2. М ., 1996. - С. 214-217.

83. Колесникова Л.Н., Ларина З.Т., Карюкина Л.Н. Влияние теноновой капсулы на формирование и функционирование послеоперационной фистулы // Вестн. офтальмологии. — 1984. №5. — С. 13-15.

84. Корнилаева Г.Г. Циклодиализ в системе хирургического лечения вторичной глаукомы с использованием биоматериала аллоплант. // Съезд офтальмологов России, 7-й: тезисы докл. — Ч. 1. М., 2000. - С. 147-148.

85. Корнилаева Г.Г. Комбинированный циклодиализ с использованием аллотрансплантов-дренажей в лечении вторичной глаукомы // Офтальмохирургия. — 2002. № 1. — С. 13-16.

86. Корнилаева Г. Г. Реконструктивная хирургия вторичной глаукомы и ее осложнений биоматериалами аллоплант: Дис. . д-ра мед. наук. — Уфа, 2003.-261 с.

87. Косых Н.В. Увеосклеральный отток внутриглазной жидкости при первичной глаукоме: Дис. . канд. мед. наук. Омск, 1982. — 204 с.

88. Косых Н.В. Применение множественной задней склерэктомии при лечении «бесперспективной» глаукомы // Офтальмохирургия. — 1989. -№1-2.-С. 40-41.

89. Краснов М.М. Выбор метода в хирургическом лечении глаукомы. // Матер. I итоговой научно-практ. конф. офт. Москвы. 1965. - С. 37-39.

90. Краснов М.М. Патогенетические формы глаукомы и принципы их хирургического лечения. // Вестн. офтальмологии. — 1965. №5. — С. 29-35.

91. Краснов М.М. Элементы патогенетического подхода и некоторыеновые возможности в хирургическом лечении вторичной глаукомы. // Матер. II Всеросс. съезда офтальмологов. М., 1968. - С. 488-490.

92. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. М: Медицина, 1980. - 248 с.

93. Куглеев A.A., Лебехов П.И., Астахов С.Ю. Способ лечения открытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмологии. — 1991. №6. — С. 6-8.

94. Лапочкин В.И., Свирин A.B., Корчуганова Е.А. Новая операция в лечении рефрактерных глауком — лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства // Вестн. офтальмологии. — 2001.-№1.-С. 9-11.

95. Лебедев О.И. Клинико-экспериментальное обоснование прогнозирования и регуляции репаративных процессов в хирургии первичной глаукомы: Дис. . д-ра мед. наук. Омск, 1990. - 407 с.

96. Лебехов П.И. Способ хирургического лечения больных открытоугольной глаукомой // Вестн. офтальмологии. 1987. - № 4. - С. 18-21.

97. Либман Е.С., Шахова Е.В., Чумаева Е.А., Елькина Я.Э. Инвалидность вследствие глаукомы в России // Глаукома: проблемы и решения: Матер. Всерос. научно-практ. конф. — М., 2004. — С. 430-432.

98. Либман Е.С. Эпидемиологическая характеристика глаукомы // Глаукома (приложение). — 2009. №1. - С. 2-3.

99. Линник Л.Ф. Вторичная глаукома при новообразованиях иридоцилиарной области и ее лечение. // Мат. II Всеросс. съезда офт. М., 1968.-С. 495.

100. Лузьянина В.В. Разработка радиохирургического метода лечения неоваскулярной глаукомы (экспериментальные и клинические исследования): Автореф. . дис. канд. мед. наук. — М., 2002. — 25 с.

101. Лучик В.И. Модификация антиглаукоматозной операции // Вестн. офтальмологии. 1992. - № 2. — С. 7-9.

102. Маложен С.А., Каспаров A.A. Трубчатые микродренажи при сквозной реконструктивной кератопластике и вторичных глаукомах. // Глаукома: проблемы и решения: Матер. Всерос. научно-практ. конф. М., 2004. - С. 305-310.

103. ПЗ.Маложен С.А. Совершенствование системы реконструктивных операций у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М, 2009. - 38 с.

104. Марченко Л.Н., Бирич Т.А., Алам Д. Хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы. // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: Матер. Всерос. научно-практ. конф. -М., 1999. — С. 192-193.

105. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники. «Ленмедгиз», 1961.-340 с.

106. Многотомное руководство по глазным болезням под ред. Архангельского В.Н. М.: Медгиз, 1960. - Том V. - С. 108-166.

107. Могилевцев В.В., Рамадан Х.К., Войтова С.П., Новиков С.В. Новый вид коллагенопластики в хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы // Современные технологии лечения глаукомы. Федоровские чтения-2003: Сб. науч. ст. М., 2003. - С. 319-324.

108. Мороз З.И., Чеглаков Ю.А., Свердлова З.Ю. Гидрогелевыеимплантаты при хирургическом лечении вторичной глаукомы. // Клинические аспекты патогенеза и лечения глаукомы. — М., 1984. — С. 7579.

109. Морхат И.В. Интерламеллярная пересадка роговицы как вид кератопластики, при которой наиболее слабо проявляются иммуно-аллергические реакции // Трансплантация органов и тканей. — М., 1965. — С. 262-263.

110. Морхат И.В. Экспериментально-морфологические и клинические исследования при интерламелярной кератопластике: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Одесса, 1975. 34 с.

111. Морхат И.В. Интерламеллярная кератопластика. — Минск: Беларусь, 1980.- 110 с.

112. Мустафина Ж.Г. Поле зрения при вторичной глаукоме. // Материалы научной конф. Казах. НИИ глазных болезней. — Алма-Ата, 1963. — С. 10.

113. Мягков A.B., Родионова Т.А. Хирургическое лечение терминальной глаукомы дренажом передней камеры аллантоисом // Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная науч. конф., посвящ. 80-летию Волкова В.В. — СПб., 2001.-С. 198-199.

114. Науменко В.В., Жебаи У.М. Комбинированные вмешательства при катаракте с первичной открытоугольной глаукомой. // Офтальмохирургия. -2000. №4.-С. 83-86.

115. Нестеров А.П. Гидродинамика глаза. М., 1968. — 144 с.

116. Нестеров А.П. Первичная глаукома. М., Медицина, 1982. - С. 254257.

117. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, 1995. — 255с.

118. Нестеров А.П. Глаукома. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. - С. 83.

119. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Бабушкин А.Э., Колесникова JI.H. Трабекулэктомия с послойной резекцией склеры в лечении первичнойоткрытоугольной глаукомы. // Вестн. офтальмологии. 1989. - № 6. — С. 78.

120. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. О повторных фистулизирующих операциях при открытоугольной глаукоме. // Вестн. офтальмологии. 1990. - №1. - С. 7-11.

121. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Батманов Ю.Е. Глаукома: патогенез, принципы лечения. // Съезд офтальмологов России, 7-й: тезисы докл. — ч. 1.-М., 2000.-С. 87-91.

122. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Батманов Ю.Е., Колесникова JI.H. Некоторые особенности хирургии глаукомы. // Вестн. офтальмологии. -1986.-№3.-С. 7-8.

123. Николаенко В.П., Астахов Ю.С. Применение политетрафторэтиленовых эксплантодренажей в ходе гипотензивных операций. Часть I: техника и результаты // Глаукома. — 2005. № 2. — С. 3135.

124. Нурмамедов H.H., Тойкулиев Т.К. Эффективность модифицированной трабекулэктомии при детских глаукомах. // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. Часть 1. -М., 2000. С. 378.

125. Одинцов В.П. Операции при глаукоме. В кн.: Руководство по глазной хирургии. Под ред. Одинцова В.П. и Орлова К.Х. M.-JI. — 1934. — Т. 2. С. 693-794.

126. Онищенко A.JI. Оптимизация хирургического лечения увеальной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. — М, 2003. С. 245-246.

127. Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю., Треушников В.В., Пастухова Н.В. Новый вид дренажа из дигеля в хирургическом лечении рефрактерных глауком // III Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. — М., 2004. -С. 123-126.

128. Петруня A.M., Петруня М.С. Эффективность применения комплексной антиглаукоматозной операции. // Офтальмохирургия. — 1994. № 2. - С. 17-19.

129. Пеньков М.А., Зубарев С.Ф., Буткевич З.И., Муравей Ж.В. Результаты операции множественной задней склерэктомии при терминальной глаукоме. // Офтальмол. Журнал. 1998. - №2. - С. 149-152.

130. Покровский А.И. Модификация операции Лагранжа // Вестн. офтальмологии. 1942. - №1-2. - С. 3-12.

131. Пучковская H.A., Бархаш С.А., Бушмич Д.Г., Войно-Ясенецкий В.В., Мучник С.Р. Основы пересадки роговой оболочки. — Киев, 1977.

132. Пучковская H.A., Горгиладзе Т.У. Рефракционная послойная аутокератопластика. // Тезисы докладов международной конференции по кератопластике. — Одесса, 1978. С. 121-122.

133. Пучковская H.A., Шульгина Н.С., Минев М.Г., Игнатов Р.К. Иммунология глазной патологии. — М.: Медицина, 1983. С. 99-100, 110114.

134. Ромашенков Ф.А., Плюхова O.A., Крыль Л.А., Пашкова О.П., Деев Л.А., Тихомиров A.A. Лазерное лечение рубеоза с гипертензией и вторичной неоваскулярной глаукомы при сахарном диабете. // Лазерные методы лечения заболеваний глаз. М., 1990. - С. 64-68.

135. Ронкина Т.И., Чеглаков Ю.А., Васин В.И., Копаева C.B. Ягидрогелевый дренаж в хирургии вторичной открытоугольной глаукомы. -М., 1992.

136. Сапоровский С.С. Коллагеновые материалы при травмах, воспалительных и дистрофических заболеваниях глаз: Дис. . д-ра. мед. наук.-СПб., 1992.-419 с.

137. Сапрыкин П.И., Рязанцева T.B. Эксплантодренирование в хирургии вторичной глаукомы // Офтальмохирургия. 1995. - № 3. - С. 22-25.

138. Семин С.Б. Хирургическое лечение некоторых форм вторичной глаукомы: Дис. .канд. мед. наук. — М., 2002. — 146 с.

139. Сергиенко Н.М., Торчинская Н.В. Микротрепанация лимба при неоваскулярной глаукоме. // Вестн. Офтальмологии. — 2001. №4. — С. 3-5.

140. Серов A.A. Фистулизация заднего отдела глаза в лечении неоваскулярной глаукомы и цилиохориоидальной отслойки: Дис. . канд. мед. наук. М., 1986.

141. Скрипка В.К. Профилактика и лечение вторичной глаукомы: Дис. . д-ра мед. наук. Киев, 1971.

142. Смеловский A.C. Двойная синусэктомия в микрохирургическом лечении открытоугольной далекозашедшей глаукомы // Глаукома: Сб. науч. тр.-М., 1994.-С. 115-117.

143. Степанов A.B. Циклорезекция метод оперативного лечения посттравматической глаукомы. // Вестн. офтальмологии. — 1980. - № 5. — С. 10-14.

144. Стренев Н.В., Иванов Д.И. Результаты операции трансцилиарного дренирования задней камеры при вторичных глаукомах // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. Часть 1. — М., 2000. С. 199.

145. Сухинина Л.Б. Оптимизация условий фильтрации при гипотензивных офтальмохирургических вмешательствах. // Вестн. офтальмологии. — 1987. №6. - С. 3-6.

146. Сюняева С.И., Янгирова М.З. Консервативное купирование приступа терминальной неоваскулярной глаукомы ретробульбарными инъекциямиаминазина // Материалы Республиканской научно-практической конференции офтальмологов. — Уфа, 1994.— С. 106-107.

147. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Катаева З.В., Бардасов Д.Б. Тактика и результаты лечения пациентов с декомпенсацией ВГД после антиглаукоматозных фильтрующих операций при блокаде путей оттока на склеральном уровне. // Глаукома. — 2005. №3. - С. 42-47.

148. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Стренев Н.В. Новые возможности хирургического лечения глаукомы с органической блокадой угла передней камеры. // Офтальмохирургия. 1993. - №3. - С. 15-18.

149. Тимошкина Н.Т., Ронкина Т.И., Андронов А.Г. и др. Применение лазерного интраокулярного микроэндоскопа в хирургическом лечении глаукомы. // Офтальмохирургия. 1999. - № 2. - С. 59-68.

150. Туркина К.И. Использование анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в комплексном хирургическом лечении глаукомы: Дис. . канд. мед. наук. М., 2005. - 182 с.

151. Устинова Е.И. Об увеальной глаукоме и офтальмогипертензии при хронических иридоциклитах // Глаукома: Сб. науч. тр. Вып. 2. — М., 1996. — С. 288-295.

152. Федоров С.Н. Классификация глаукомы. // Вестн. офтальмологии — 1971. -№1.-С. 83-86.

153. Федоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И. Антиглаукоматозная операция — глубокая склерэктомия // Вестн. офтальмол. — 1982. №4. - С. 6-10.

154. Филатов В.П., Кальфа С.Ф. Операции при глаукоме. // В кн.: Многотомное руководство по глазным болезням. Т. 5. - Медгиз, 1960. -С. 108-173.

155. Финк Е.К. Оптимизация формирования фильтрационной зоны при антиглаукоматозных вмешательствах: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 1996.- 175 с.

156. Фрадкин М.Я. Глаукома. М., 1950. - 142 с.

157. Фридман Ф.Е., Кодзов М.Б., Еричев В.П., Дао-Тхи Лам Хыонг. Ультразвуковой циклодиализ в хирургии при афакии. // Вестн. офтальмологии. 1993. - №4. - С. 8-10.

158. Чеглаков Ю.А. Медико-биологические аспекты комплексного лечения пациентов с вторичной глаукомой: Дис. . д-ра мед. наук. — М, 1989. — 352 с.

159. Шульпина Н.Б. и др. Хирургическое лечение и профилактика вторичной факогенной глаукомы. // Мат. II Всеросс. съезда офт. — М., 1968. -С. 524.

160. Юмаргулова А.Ф. Дренирование полостей глаза при послеожоговой и некоторых других вторичных глаукомах (клинич. исследование): Дис. . канд. мед. наук. Л., 1981.

161. Albaugh С.Н., Dunphy Е.В. Cyclodiathermy. // Arch. Ophthalmol. 1942.-Vol. 27.-P. 543.

162. A1 Faran M.F., Tomey K.F., A1 Mutlag F.A. Cyclocryotherapy in selected cases of congenital glaucoma. // Ophthalmic Surg. 1990. — Vol. 21. - P. 794798.

163. A1 Ghamdi S., A1 Obeidan S., Tomey K.F., A1 Jadaan I. Transscleral neodymium YAG cyclophotocoagulation for end stage glaucoma, refractory glaucoma and painful blind eyes. // Ophthalmic Surg. 1993. — Vol. 24. — No. 8. -P. 526-529.

164. Ancker E., Molteno A.C.B. Molteno drainage implant for neovascular glaucoma. // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1982. - 102. - P. 122-124.

165. Ancker E., Molteno A.C.B. Surgical treatment of chronic aphakic glaucoma with the Molteno plastic implant. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1980. - 177 (3).-P. 365-370.

166. Ando F., Kawai T. Transscleral contact cyclophotocoagulation for refractory glaucoma: comparison of the results of pars plicata and pars plana irradiation. // Lasers Light Ophthalmol. 1993. - Vol. 5. - P. 143.

167. Arato S. Angiodiatermy and its application in glaucoma. // Ophthalmologics 1950. - Vol. 120. - P. 325-333.

168. Arruga H. Cyclodiatermy. // Arch. Soc. Esp. Ophthalmol. 1949. - Vol. 10.-P. 224-229.

169. Ataullah S., Biswas S., Artes P.H. et al. Long term results of diode laser cycloablation in complex glaucoma using the Zeiss Visulac II system. // Br. J. Ophthalmol. 2002. - Vol. 86. - No. 1. - P. 39-42.

170. Auer C., Le Hoang P., Herbort C.P., Mermoud A. Deep sclerectomy in refractory uveitic glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2002. Vol. 43. -E-Abstract 3336.

171. Azuara-Blanco A., Dua H.S. Malignant glaucoma after diode laser cyclophotocoagulation. // Am. J. Ophthalmol. 1999. - Vol. 127. - No. 4. - P. 467-469.

172. Bechrakis N.E., Muller-Stolzenburg N.W., Helbig H., Foerster M.H. Sympathetic ophthalmia following laser cyclocoagulation. // Arch. Ophthalmol. 1994. - Vol. 112. - No. 1. - P. 80-84.

173. Bellows A.R. Cyclocryotherapy: Its role in the treatment of glaucoma. // Perspect. Ophthalmol. 1980. - Vol. 4. - P. 139.

174. Bhola R.M., Prasad S., McCormic A.G. et al. Pupillary distorsion and staphyloma following trans-scleral contact diode laser cyclophotocoagulation: a clinicopathological study of three patients. // Eye. — 2001. Vol. 15. - No. 4. -P. 453-457.

175. Bietti G. Surgical intervention on the ciliary body. New trends for the relief of glaucoma.// JAMA.- 1950.-Vol. 142.-No. 9.-P. 889-897.

176. Binder P.S., Abel R. Jr., Kaufman H.E. Cyclocryotherapy for glaucoma after penetrating keratoplasty. // Am. J. Ophthalmol. 1975. - Vol. 79. - No. 3. P. 489-492.

177. Biswas J., Fogla R. Sympathetic ophthalmia following cyclocryotherapy with histopathologic correlation. // Ophthalmic Surg. Lasers. — 1996. Vol. 27. -No. 12-P. 1035-1038.

178. Bloom P.A., Tsai J.C., Sharma K. et al. "Cyclodiode". Transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of advanced refractory glaucoma. //Ophthalmology.-1997.-Vol. I04.-No. 9.-P. 1508-1519.

179. Brindley G., Shields M.B. Value and limitations of cyclocryotherapy. // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1986. - Vol. 224. - No. 6. - P. 545548.

180. Brown R.D., Cairns J.E. Experience with the Molteno long tube implant. // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1983 - 103(3) - P. 297-312.

181. Brown S.V., Higginbotham E., Tessler H. Sympathetic ophthalmia following Nd:YAG cyclotherapy. // Ophthalmic Surg. 1990. - Vol. 21. - No. 10.-P. 736-737.

182. Burchfield J.C., Kolker A.E., Cook S.G. Endophthalmitis following trabeculectomy with releasable suture // Arch. Ophthalmol. 1996. — Vol. 114. -No. 6. - P. 766-769.

183. Burgess S.E., Silverman R.H., Coleman DJ. et al. Treatment of glaucoma with high-intensity focused ultrasound. // Ophthalmology. 1986. - Vol. 93. -No. 6.-P. 830-839.

184. Cairns J.E. Trabeculectomy. Preliminary report of a new method. // Am. J. Ophthalmol. 1968. -Vol. 66. - No. 4. - P. 673-679.

185. Cantor L., Burgoyne J., Sanders S., Bhavnani V. et al. The effect of mitomycin C on Molteno implant surgery: a 1-year randomized, masked, prospective study. // J. Glaucoma. 1998. - Vol. 7. - No. 4. - P. 240-246.

186. Caprioli J., Sears M. Regulation of intraocular pressure during cyclocryotherapy for advanced glaucoma. // Am. J. Ophthalmol. 1986. - Vol. 101.-No. 5.-P. 542-545.

187. Casson R., Rahman R., Salmon J.F. Long term results and complications of trabeculectomy augmented with low dose mitomycm C in patients at risk for filtration failure. // Br. J. Ophthalmol. 2001. - Vol. 85. - No. 6. - P. 686-688.

188. Charles S., Ahmed valve useful in difficult post-PK glaucoma cases. // EuroTimes (ESCRS). 1999. - Vol. 4. - Issue 3. - P. 16.

189. Chee C.R., Snead M.P., Scott J.D. Cyclocryotherapy for chronic glaucoma after vitreoretinal surgery. // Eye. 1994. - Vol. 8. - P. 414-418.

190. Chen J., Cohn R.A., Lin S.C. et al. Endoscopic photocoagulation of the ciliary body for treatment of refractory glaucomas. // Am. J. Ophthalmol. — 1997. Vol. 124. - No. 6. - P. 787-796.

191. Chen T.C., Wilensky J.T., Viana M.A. Long-term follow-up of initially successful trabeculectomy // Ophthalmology. 1997. - Vol. 104. - No. 7. - P.1120-1125.

192. Coleman A.L., Hill R., Wilson M.R., Chopling N. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant. // Am. J. Ophthalmol. -1995. Vol. 120. - No. 1. - P. 23-31.

193. Coleman A.L., Mondino B.J., Wilson M.R., Casey R. Clinical experience with the Ahmed Glaucoma Valve implant in eyes with prior or concurrent penetrating keratoplasties. // Am. J. Ophthalmol. 1997. - Vol. 123. - No. 1. -P. 54-61.

194. Davenport R.C. The after results of corneo-scleral trephining for glaucoma // Br. J. Ophthalmol. 1926. - Vol. 10. - P. 478-484.

195. De Roetth A. Cryosurgery for the treatment of advanced simple glaucoma. //Am. J. Ophthalmol. 1968. - Vol. 66. - No. 6. - P. 1034-1041.

196. De Roetth A. Cryosurgery for the treatment of glaucoma. // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1965. - Vol. 63. - P. 189-204.

197. Dellaporta A., Fahrenbruch H. Trepano-trabeculectomy // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1971. - Vol. 75. - №2. -P.283-295.

198. Dellaporta A. Posterior trabeculodialysis. The surgical separation of the corneoscleral trabeculum from its bed. // Am. J. Ophthalmol. 1959. - Vol. 48. -P. 13-21.

199. Dellaporta A. The mode of action of cyclodiathermy. // Am. J. Ophthalmol. -1957.-P. 44.

200. Dickens CJ., Nguyen N., Mora J.S. et al. Long-term results of noncontact transscleral neodymium:YAG cyclophotocoagulation. // Ophthalmology. -1995.-Vol. 102.-No. 2.-P. 1777-1781.

201. Dobler-Dixon A.A., Cantor L.B., Sondhi N. et al. Prospective evaluation of extraocular motility following double-plate Molteno implantation. // Arch. Ophthalmol.-1999.-Vol. 117.-No. 9.-P. 1155-1160.

202. Edmunds B., Thompson J.R., Salmon J.F., Wormald R.P. The National Survey of Trabeculectomy. III. Early and late complications // Eye. — 2002.

203. Vol. 16.-No. 3.-P. 297-303.

204. Egbert P.R., Fiadoyor S., Budenz D.L. et al. Diode laser transscleral cyclophotocoagulation as a primary surgical treatment for primary open-angle glaucoma. // Arch. Ophthalmol. 2001. - Vol. 119. - No. 3. - P. 345-350.

205. Egberg P.R., Williams A.S., Singh K. et al. A prospective trial of intraoperative fluorouracil during trabeculectomy in a black population // Am. J. Ophthalmol. 1993. - Vol. 116. - No. 5. - P. 612-616.

206. Egerer J. Silicone catheters used as setons in glaucoma surgery. // Glaucoma. 1983. - 5. - 1. - P. 32-35.

207. Engin G., Yilmazli C, Engin K.N. et al. Combined cyclectomy-trabeculectomy procedure for refractory glaucoma. // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging.-2004.-Vol. 35.-No. 6.-P. 507-511.

208. England C, van der Zypen E., Frankhauser F., Kwasniewska S. Ultrastructure of the rabbit ciliary body following transscleral cyclophotocoagulation with the free-running Nd:YAG laser: Preliminary findings. // Lasers Ophthalmol. 1986. - Vol. 1. - P. 61.

209. Fanous M.M., Cohn R.A. Propionibacterium endophthalmitis following Molteno tube repositioning. // J. Glaucoma. 1997. - Vol. 6. - No. 4. - P. 201202.

210. Fleishman J.A., Schwartz M., Dixon J. A. Argon laser endophotocoagulation. An intraoperative trans-pars plana technique. // Arch. Ophthaimol.- 1981.-Vol. 99.-P. 1610.

211. Flocks M. Pathology of the trabecular meshwork in primary open-angle glaucoma. // Am. J. Ophthalmol. 1959. - Vol. 47. - №4. - P. 519-521.

212. Folberg R., Hargett N.A., Neaver J.E., McLean J.W. Filtering valve implant for neovascular glaucoma in proliferative diabetic retinopathy. // Ophthalmology. 1982. - Vol. 89. - No. 3. - P. 286-289.

213. Fourman S. Scleritis after glaucoma filtering surgery with mitomycin C. // Ophthalmology. 1995.-Vol. 102.-No. 12.-P. 1569-1571.

214. Frank J.W., Perkins T.W., Kushner BJ. Ocular motility defects in patients with Krupin valve implant. // Ophthalmic Surg. 1995. - Vol. 26. - No. 3. - P. 228-232.

215. Franks W.A., Hitching R.A. Complications of 5-fluorouracil after trabeculectomy. // Eye. 1991. - Vol. 5. - No. 4. - P. 385-389.

216. Freedman J. The use of the single stage Molteno long tube seton in treating resistant cases of glaucoma. // Ophthalmic. Surg. 1985. - Vol. 16. - No. 8. - P. 480-483.

217. Freyler H., Scheimbauer I. Excision of the ciliary body (Sautter procedure) as a last resort in secondary glaucoma. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1981. - Bd. 179. - No. 6. - P. 473-476.

218. Geyer O., Michaeli-Cohen A., Silver D.M. et al. The mechanism of intraocular pressure rise during cyclocryotherapy. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1997. - Vol. 38. - No. 5. - P. 1012-1017.

219. Geyer O., Neudorfen M., Lazar M. Retinal detachment as a complication of neodymiumiyttrium aluminum garnet laser cyclophotocoagulation. // Ann. Ophthalmol. 1993. - Vol. 25. - No. 5. - P. 170-172.

220. Gieser R.G., Gieser D.K. Treatment of intravitreal ciliary body neovascularization. // Ophthalmic Surg. 1984. - Vol. 15. - No. 6. - P. 508510.

221. Gil-Carrasco F., Salinas-VanOrman E., Recillas-Gispert C. et al. Ahmed valve implant for uncontrolled uveitic glaucoma. // Ocul. Immunol. Inflamm. -1998.-Vol. 6.-No. l.-P. 27-37.

222. Grant W.M. Clinical measurement of aqueous outflow. // Arch. Ophthalmol. 1951. - Vol. 46. - №2. - P. 113-131.

223. Grant W.M. Facility of outflow through the Trabecular meshwork. // Arch. Ophthalmol. 1955. - Vol. 54. - №1. - P. 245-249.

224. Grant W.M. Tonographic method for measuring the facility and rate of aqueous flow in human eyes. // Arch. Ophthalmol. 1950. - Vol. 44. - №2. - P.204.214.

225. Greenfild D.S., Suner I.O., Miller M.P., Kangas T.A., Palmberg P.A., Flym H.W. Endophthalmitis after filtering surgery with mitomycin C. // Arch. Ophthalmol. Vol. 114. - No. 7. - P. 943-944.

226. Hampton C, Shields M.B., Miller K.N., Blasini M. Evaluation of a protocol for transscleral neodymium:YAG cyclophotocoagulation in one hundred patients. // Ophthalmology. 1990. - Vol. 97. - No. 7. - P. 910-917.

227. Harms H., Bannheim R. Results and problems of trabeculectomy. // Microsurgery in glaucoma: 2-tb International Symp. Microsurgery of the eye. -Burgenstock, 1969.

228. Herbert H. The ideal glaucoma incision. // Proc. Hoy. Soc. Med. London, 1914.-VII.-Ophthalm. Sect.-P. 127-131.

229. Heuer D.K., Parrish R.K., Gressel M.G. et al. 5-Fluorouracil and glaucoma filtering surgery. Intermediate follow-up of a pilot study. // Ophthalmology. — 1986.-Vol. 93.-No. 12.-P. 1537-1546.

230. Holth S. Iridencleisis antiglaucomatosa. // Ann. d'ocul. Par., 1907. — XXXVII.-P. 345-375.

231. Hondrubia F.M., Grijalbo P., Gomez L., Tamargo D. A long-term study of trabeculectomy. // J. Glaucoma. 1983. - Vol. 5. - No.6. - P. 284-288.

232. Hsu C.T., Yarng S.S. A modified removable suture in trabeculectomy. // Ophthalmic Surg. 1993. - Vol. 24. - No. 9. - P. 579-584.

233. Hurvitz L.M. Corneal opacification after 5-fluoracil injections. // Ophthalmic Surg. 1994. - Vol. 25. - No. 2. - P. 130.

234. Kaplan H., Streilein J., Stevense. Transimmunology of the anterior chamber of the eye.-J. Immunol., 1978.-P. 115,800.

235. Kitazawa Y., Suemori-Matsushita H., Yamamoto T., Kawase K. Low-dose and high-dose mitomycin trabeculectomy as an initial surgery in primary open-angle glaucoma. // Ophthalmology. 1993. - Vol. 100. - No. 11. - P. 16241628.

236. Krejci L. Hydroxyethyl Methacrylate capillary strip animals trials with a new glaucoma drainage device. // Arch. Ophthalmol. — 1970. — Vol. 84. — P. 7682.

237. Krejci L. Cyclodialysis with hydroxyethyl methacrylate capillary strip. // Ophthalmologica. 1972. - Vol. 164. - P. 113.

238. Krejci L. Hydrogel capillary drain for glaucoma: nine years clinical experience. // Glaucoma. 1980. - Vol. 2. - No 1. - P. 259-263.

239. Krupin T.H., Juzych M.S., Shin D.H. et al. Adjunctive mitomycin C in primary trabeculectomy in phakic eyes. // Am. J. Ophthalmol. 1995. - Vol. 119.-No. l.-P. 30-39.

240. Krupin T., Kaufman P., Mandell A., Ferry S.A., Ritch R. et al. Long-term results of valve inplants in filtering surgery for eyes with neovascular glaucoma. // Am. J. Ophthalmol. 1983. - Vol. 95. - No. 6 - P. 775-782.

241. Krupin T., Kaufman P., Mandell A., Ritch R. et al. Filtering valve implant surgery for eyes with neovascular glaucoma. // Am. J. Ophthalmol. 1980. -Vol. 89.-No.3.-P. 338-343.

242. Krupin T., Ritch R., Camras C.B., Brucker A.J. et al. A long Krupin-Denver valve implant attached to a 180 degrees sclera explants for glaucoma surgery. // Ophthalmology. 1988. - 95. - P. 1174-1180.

243. Kuljaca Z., Ljubojevic V., Momirov D. Draining implant for neovascular glaucoma. // Am. J. Ophthalmol. 96 (3):372. - 1983.

244. Lamping K.A., Bellows A.R., Hutchinson B.T., Afran S.I. Long-term evaluation of initial filtration surgery // Ophthalmology. — 1986. — Vol. 93. — No. 1. -P. 91-101.

245. Lee D., Shin D.H., Birt C.M., Kim C. et al. The effect of adjunctive mitomycin C in Molteno implant surgery. // Ophthalmology. 1997. - Vol. 104. -No. 12.-P. 2126-2135.

246. Linner E. Some experiences of microsurgical trabeculotomy and trabeculectomy of externo in chronic simple glaucoma. // Bibl. Ophthalmol. —1970.-Vol. 81.-P. 132-135.

247. Lloyd M.A., Baerveldt G., Fellenbaum P.S. Intermediate-term results of a randomized clinical trial of the 350-versus the 500-mm2 Baerveldt implant. // Ophthalmology. 1994. - 101. - P. 1456-1464.

248. Lloyd M.A., Baerveldt G., Heuer D.K. Initial clinical experience with the Baerveldt implant in complicated glaucomas. // Ophthalmology. — 1994. — 101. -P. 640-650.

249. Luttrull J.K., Avery R.L., Baerveldt G., Easley K.A. Initial experience with pneumatically stented Baerveldt implant modified for pars plana insertion for complicated glaucoma. // Ophthalmology. 2000. - Vol. 107. - No. 1. - P. 143149.

250. MacDonald R.K., Pierce H.F. Silicone setons. // Am. J. Ophthalmol. -1965. Vol. 59. - P. 635-646.

251. Megevand G.S., Salmon J.F., Schultz R.P., Murray A.D.N. The effect of reducing the exposure time of mitomycin C in glaucoma filtering surgery. // Ophthalmology. 1995. - Vol. 102. - No. 1. - P. 84-92.

252. Melamed S., Ashkenazi I., Glovinski J., Blumenthal M. Tight sclera flap trabeculectomy with postoperative laser suture lysis. // Am. J. Ophthalmol. -1990.-Vol. 109.-No. 3.-P. 303-309.

253. Membrey W.L., Bunce C., Poinoosawmy D.P. et al.,Glaucoma surgery with or without adjunctive antiproliferatives in normal tension glaucoma: 2. Visual field progression//Br. J. Ophthalmol.-2001.-Vol. 85.-No. 6.-P. 696-701.

254. Mermoud A., Salmon J.F., Alexander P., Straker C., Murray A.D. Molteno tube implantation for neovascular glaucoma. Long-term results and factors influencing the outcome. // Ophthalmology. 1993. - 100. - P. 897-902.

255. Mermoud A., Salmon J.F., Murray A.D. Trabeculectomy with mitomycin C for refractory glaucoma in blacks. // Am. J. Ophthalmol. 1993. - Vol. 116. — No. l.-P. 72-78.

256. Miller K.N., Blasini M., Shields M.B., Ho C.H. A comparison of total andpartial tenonectomy with trabeculectomy. // Am. J. Ophthalmol. 1991. — Vol. 111.-No. 3.-P. 323-326.

257. Minckler D.S., Heuer D.K., Hasty B., Baerveldt G., Cutting R.C., Barlow W.E. Clinical experience with the single-plate Molteno implant in complicated glaucomas.//Ophthalmology. 1988.-95.-P. 1181-1188.

258. Moller P.M. Sclerotomy with cautery and iridectomy for glaucoma. // Acta Ophthalmol. 1963. - Vol. 41. - P. 151 -156.

259. Molteno A.C.B., Haddad P.J. The visual outcome in cases of neovascular glaucoma. // Aust. N Z J Ophthalmol. 1985.-13 (4). - P. 329.

260. Molteno A.C.B., Polkinghorne P.J., Bowbyes J.A. The vicrylyl tie technique for inserting a draining implant in the treatment of secondary glaucoma. // Aust. N Z J Ophthalmol. 1986. - 14 (4). - P. 343.

261. Molteno A.C. The dual chamber single plate implant — its use in neovascular glaucoma. // Aust. N Z J Ophthalmol. 1990. - Nov; 18. - Issue 4. -P. 431-436.

262. Munoz M., Parrish R.K. Strabismus following implantation of Baerveldt drainage devices. // Arch. Ophthalmol. 1993. - Vol. 111. - No. 8. - P. 10961099.

263. Murata M. An experimental study of the outflow pathway of the aqueous humor after glaucoma surgery. // Acta Ophthalmol. 1980/ - Vol. 84. — No 9. -P. 246-259.

264. Nguyen Q.H., Budenz D.L., Parrish R.K.-2nd et al. Complications of Baerveldt glaucoma drainage implants. // Arch. Ophthalmol. 1998. - Vol. 116. -No. 5.-P. 571-575.

265. Oh K.T., Alward W.L., Kardon R.H. Myositis associated with Baerveldt glaucoma implant. // Am. J. Ophthalmol. 1999. - Vol. 128. - No. 3. - P. 375376.

266. Paysse E., Lee P.P., Lloyd M.A., Sidoti P.A. Suprachorioidal hemorrhage after Molteno implantation. // J. Glaucoma. 1996. - Vol. 5. - No. 3. - P. 170

267. Perkins T.W., Gangnon R., Ladd W. et al. Molteno implant with mitomycin C: intermediate-term results. // J. Glaucoma. 1998. — Vol. 7. — No. 2. — P. 8692.

268. Prata J.A., Minckler D.S., Baerveldt G. et al. Trabeculectomy in pseudophakic patients: postoperative 5-fluorouracil versus intraoperative mitomycin C antiproliferative therapy. // Ophthalmic. Surg. 1995. - Vol. 26. -No. l.-P. 73-77.

269. Prata J.A., Neves R.A., Minckler D.S. et al. Trabeculectomy with mitomycin C in glaucoma associated with uveitis. // Ophthalmic. Surg. — 1994. -Vol. 25.-No. 9.-P. 616-620.

270. Ridgway A., Rubinstein K., Smith V. Trabeculectomy. // Br. J. Ophthalmol. 1972. - Vol. 46. - No. 7. - P. 404-415.

271. Robin A.L., Ramakrishnan R., Krishnadas R. et al. A long-term dose response study of mitomycin in glaucoma filtration surgery. // Arch. Ophthalmol. 1997. - Vol. 115. - No. 8. - P. 969-974.

272. Rockwood E.J., Parrish R.K., Heuer D.K. et al. Glaucoma filtering surgery with 5-fluorouracil. // Ophthalmology. 1987. - Vol. 94. - No. 9. - P. 10711078.

273. Sayyad F., Belmekki M., Helal M. et al. Simultaneous subconjunctival and subscleral mitomicin-C application in trabeculectomy // Ophthalmology. — 2000. -Vol. 107.-No. 2.-P. 298-301.

274. Schocket S.S. Investigations of the reasons for success and failure in the anterior shunt-to-the-encircling-band procedure in the treatment of refractory glaucoma. // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1986. - Vol. 84. - P. 743.

275. Scuta G.L., Parrish P.K. II. Wound healing in glaucoma filtering surgery // Surv. Ophthalmol. 1987. Vol. 32. - No. 2. - P. 149-170.

276. Shin D.H. Removable-suture closure of the lamellar sclera flap in trabeculectomy. // Am. J. Ophthalmol. 1987. - Vol. 19. - No. 1. - P. 51-53.

277. Shirato S., Katazawa Y., Mishima S. A critical analysis of the trabeculectomy results by a prospective follow-up design. // Jpn. J. Ophthalmol. 1982. - Vol. 26. - P. 468-480.

278. Sidoti P.A., Dunphy T.R., Baerveldt G. Experience with the Baerveldt glaucoma implant in treating neovascular glaucoma. // Ophthalmology. — 1995. -Vol. 102.-No. 7.-P. 1107-1118.

279. Sidoti P.A., Minckler D.C., Baerveldt G. Aqueous tube shunt to a preexisting episcleral encircling element in the treatment of complicated glaucomas. // Ophthalmology. 1994. - 101. - P. 1036-1043.

280. Smith R.J.H. Neovascular glaucoma: Experience over 28 years. // Acta: XXIV International Congress of Ophthalmology. San Francisco, 1982. - Vol. l.-P. 624-627.

281. Staffard H.B. Anterior flap sclerotomy with bogal iridencleisis. // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1957. - Vol. 77. - P. 669-674.

282. Sugar H.S. The glaucomas. London: Kimpton, 1957. - P. 110.

283. Susanna R.Jr., Latin American Glaucoma Society Investigators. Partial tenon's capsule resection with adjunctive mitomicine C inAhmed glaucoma valve implant surgery // Br. J. Ophthalmol. 2003. Vol. 87. - No 8. - P.994-998.

284. Trible J.R., Brown D.B. Occlusive ligature and standardized fenestration of a Baerveldt tube with and without antimetabolites for early postoperative intraocular pressure control. // Ophthalmology. 1998. - Vol. 105. — No. 12. -P. 2243-2250.

285. Tuli S.S., WuDunn D., Ciulla T.A., Cantor L.B. Delayed suprachorioidal haemorrage after glaucoma filtration procedures. // Ophthalmology. 2001. — Vol. 108.-No. 10.-P. 1808-1811.

286. Valimaki J., Airaksinen P.J., Tuulonen A. Molteno implantation for secondary glaucoma in juvenile rheumatoid arthritis // Arch. Ophthalmol. — 1997.-Vol. 115.-No. 10.-P. 1253-1256.

287. Valimaki J., Tuulonen A., Airaksinen P.J. Outcome of Molteno implantation surgery in refractory glaucoma and the effect of total and partial tube ligation on the success rate. // Acta Ophthalmol. Scand. 1998. - Vol. 76. -No. 2.-P. 213-219.

288. Walton D.S., Grant W.M. Penetrating cyclodiathermy for filtration. // Arch. Ophthalmol. 1970. - Vol. 83. - No. 1. - P. 47-48.

289. Waterhouse W.J., Lloyd M.A., Dugel P.U. Rhegmatogenous retinal detachment after Molteno glaucoma implant surgery. // Ophthalmology. — 1994. 101.-P. 665-671.

290. Watts P., Karia N., McAllister J. Is the single use of intraoperative 5-fluorouracil in filtering surgery for high risk cases enough? // Eye. — 1998. — Vol. 12.-P. 374-378.

291. West C.E., Wood T.O., Kaufman H.E. Cyclocryotherapy for glaucoma pre-or postpenetrating keratoplasty. // Am. J. Ophthalmol. 1973. - Vol. 76. - No. 4.-P. 485-489.

292. Vijaya L., Mukhesh B.N., Shantha B. et al. Comparison of low-dose intraoperative mitomycin-C vs 5-fluorouracil in primary glaucoma surgery: a pilot study. // Ophthalmic Surg. Lasers. 2000. - Vol. 31. - No. 1. - P. 24-30.

293. Zacharia P.T., Depperman S.R., Schuman J.S. Ocular hypotony after trabeculectomy with mitomycin C. // Am. J. Ophthalmol. 1993. - Vol. 116.-No. 3.-P. 314-326.

294. Zalloum J.N., Ahuja R.M., Shin D., Weiss J.S. Assessment of corneal decompensation in eyes having undergone Molteno shunt procedures compared to eyes having undergone trabeculectomy. // CLAO J. 1999. - Vol. 25. - No. 1.-P. 57-60.5