Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные возможности лапароскопической диагностики и хирургического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях

ДИССЕРТАЦИЯ
Современные возможности лапароскопической диагностики и хирургического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Современные возможности лапароскопической диагностики и хирургического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях - тема автореферата по медицине
Хазиахмедова, Руфина Римовна Москва 2007 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные возможности лапароскопической диагностики и хирургического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях

На правах рукописи

Хазиахмедова Руфина Римовна

Современные возможности лапароскопической диагностики и хирургического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003175763

Работа выполнена в поликлиническом отделении кафедры женских болезней ФГУ «Национальный Медико-хирургический Центр им Н.И. Пирогова Росздрава» г Москвы

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Кира Евгений Федорович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Штыров Сергей Вячеславович

Попов Александр Анатольевич

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится «_» 2007 г в_час на заседании диссертационного совета Д 208 048 01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул Покровка 22А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан «___»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Серова О Ф,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Социально-экономический кризис в стране затронул многие отрасли, и система здравоохранения не стала исключением В настоящее время ситуация осложняется тем, что недостаточное финансирование нередко сопровождается чрезвычайно низкой эффективностью использования ресурсной базы В связи со сложившейся неблагоприятной социально-экономической ситуацией в стране, концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, одобренной постановлением Правительства РФ от 05 11 97 № 1387, в качестве одного из основных направлений совершенствования были определены внедрение малозатратных технологий и развитие стационарзамещающих форм организации оказания медицинской помощи населению Одной из таких форм является дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении [Стародубов В И, Калининская А А., Шляфер С И 2001]

В первичном звене отечественного здравоохранения дневной стационар поликлиники, как новая форма оказания квалифицированной медицинской помощи населению, появился в середине 80-х годов и был регламентирован приказом Минздрава СССР № 1278 от 16 12 87 «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому»

Расширение объема хирургической помощи пациенткам с заболеваниями репродуктивной системы в амбулаторно-поликлинических условиях сдерживалось как объективными (недостаточная оснащенность, низкая квалификация специалистов, отсутствие возможности предоставления анестезиологических пособий), так и субъективными (предубеждение больных и самих хирургов) причинами Реализация идей, заложенных в концепции здравоохранения о совершенствовании нестационарной медицинской помощи населению, в настоящее время остается уделом крупных научно-медицинских центров (Москва, Санкт - Петербург, Саратов, Самара)

В литературе имеются общие сведения о возможности оказания помощи в

центрах амбулаторной хирургии в крупных городах, в то же время отсутствуют

3

данные о лечении гинекологических заболеваний с использованием современной лапароскопической техники, что диктует необходимость использования научного анализа для обоснования расширения объема хирургической деятельности гинекологических отделений в условиях однодневного стационара и делает изучение данной проблемы актуальным

Целью настоящего исследования является научное и экономическое обоснование целесообразности проведения лапароскопии при лечении болезней женской репродуктивной системы в амбулаторно-поликлинических условиях однодневного стационара.

Задачи исследования:

1. Доказать целесообразность внедрения лапароскопической хирургии при лечении болезней женской репродуктивной системы в условиях амбулаторного однодневного стационара.

2 Определить структуру и принципы работы гинекологического отделения с однодневным стационаром, применяющего лапароскопические операции в лечении женских болезней

3 Определить возможности, показания и противопоказания к проведению амбулаторной лапароскопии

4 Оценить качество жизни пациенток, находящихся на амбулаторном лечении по сравнению с пациентками, пребывающими в круглосуточном стационаре

5 Оценить экономическую эффективность внедрения стационарзамещаю-щих технологий.

Научная новизна исследования:

Впервые в России научно, практически и экономически обоснована целесообразность внедрения лапароскопической хирургии при лечении болезней женской репродуктивной системы в условиях амбулаторного однодневного стационара Объективно доказана экономическая эффективность лапароскопических операций в условиях однодневного стационара поликлиники в сравнении с гинекологическим отделением стационара круглосуточного наблюдения Определены основные показания и противопоказания к проведению лапароскопии при лечении болезней

женской репродуктивной системы в однодневном амбулаторно-поликлиническом стационаре

Впервые разработана действующая модель гинекологического отделения с однодневным амбулаторным стационаром, в котором выполняются лапароскопические операции, проведена оценка эффективности его деятельности, даны практические рекомендации по созданию подобных отделений

Практическая значимость работы

Данные проведенного исследования доказывают целесообразность создания амбулаторно-поликлинического гинекологического отделения с однодневным стационаром при многопрофильном лечебном учреждении В работе представлены практические рекомендации по проведению лапароскопии при лечении болезней женской репродуктивной системы в условиях однодневного стационара, разработан алгоритм отбора пациенток для лапароскопического лечения в амбулаторно-поликлинических условиях

Впервые представлен опыт по активному ведению послеоперационного периода у пациенток с ранней выпиской из стационара

Внедрение в практическое здравоохранение

Основные положения, изложенные в диссертации, повседневно используются в практической деятельности поликлиники ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова Росзд-рава», поликлиники ОАО «Газпром», клиники «Гутабанка» (г Москва) Положения диссертации используются при обучении на циклах усовершенствования врачей при кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н И Пирогова Росздрава», кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ММА им ИМ Сеченова (в разделе «Амбулаторно-поликлиническая гинекология»)

Апробация работы.

Обсуждение материалов диссертации состоялось 19 06 07г на межкафедральном собрании института усовершенствования врачей при ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова Росздрава»

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, одна из которых в центральной печати

Положения, выносимые на защиту:

1 Лапароскопическая хирургия в условиях однодневного стационара при лечении определенных нозологий женских болезней является альтернативой круглосуточному стационару

2 Гинекологическое отделение с однодневным стационаром и стационаром на дому по ряду медико-социальных аспектов является требованием нашего времени

3 Гинекологическое отделение с однодневным стационаром в условиях многопрофильного хирургического учреждения является экономически выгодным по сравнению с круглосуточным стационаром

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 253 источника, из них 143 отечественных и 110 иностранных Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 23 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и эндохирургического лечения 195 пациенток с патологией органов репродуктивной системы Математическому анализу подвергнуты анамнестические и клинические данные, результаты инструментальных методов исследования, а также данные, полученные при анкетировании

Отбор и полное амбулаторное обследование пациенток для госпитализации как в однодневный, так и круглосуточный стационар осуществлялся на консультативном этапе (прием пациенток в поликлинике проводился по мере их обращаемости)

На консультативном этапе со всеми пациентами проводилась беседа, в ходе которой объяснялись условия выполнения операции в условиях однодневного стационара и оценивалась психологическая настроенность больных Выяснялось, есть ли у них семья или близкие люди, которые смогут их сопровождать в послеоперационном периоде, и, при необходимости, связаться с врачом по телефону или приехать в клинику В случае наличия психических заболеваний или таких характерологических особенностей личности, как мнительность, эмоциональная нестабильность, склонность к тревожным переживаниям и неадекватным реакциям, мы рекомендовали госпитализацию таких пациенток в обычный круглосуточный стационар, так как в раннем послеоперационном периоде у них даже при благоприятном течении послеоперационного периоде могло возникнуть множество вопросов, касающихся своего состояния, и адекватно оценить их состояние можно было только в условиях стационара, т е постоянного личного контакта и наблюдения

После осмотра пациентки и оценки ее здоровья врачом -консультантом составлялся план обследования В комплексе подготовительных мероприятий при подготовке к проведению лапароскопии мы выделяли несколько этапов.

1 Психопрофилактика,

2 Клинико-лабораторное и инструментальное обследование;

3 Подготовка желудочно-кишечного тракта и санитарные мероприятия Клинико-лабораторное и инструментальное обследование включало-

• общеклинические методы исследования, флюорографию,

• определение показателей системы гемостаза;

• исследование функции сердца,

• исследование желудочно-кишечного тракта (при новообразованиях яичников),

« гастродуоденоскопию (пациенткам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки)

Использовались: «Sismex»-annapaT» - для определения клинического анализа крови, «Vitalab Flexor-Е» - для определения биохимических параметров, газовый анализатор «Gem-Premier 300», гастродуоденоскоп с видеомонитором фирмы Pentacs FG-29V и FD-34V, колоноскоп Pentacs FC-38FV Ультразвуковая- диагностика органов малого таза проводилась на аппарате «Tellus UF-850 XTD», снаб-

7

женном трансвагинальным датчиком с частотой 7,0-8,0 Мгц. Некоторые заболевания состояния требовали комплексного диагностического подхода и выбора лечебной тактики совместно с врачами смежных специальностей (хирург, эндокринолог) Консультации маммолога проводились при выявлении заболеваний молочных желез

Одним из главных критериев успешного лечения пациенток с болезнями репродуктивной системы в амбулаторно-поликлинических условиях с однодневным стационаром являлся их правильный отбор Оценка физического состояния пациентов, которым планировалось проведение лапароскопии в условиях однодневного стационара и стационара круглосуточного наблюдения, производилась согласно классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA, 1963), которая предусматривает разделение больных по исходной тяжести состояния На операцию в стационар одного дня отбирались больные I и II классов по данной классификации, т.е практически здоровые пациентки или пациентки с умеренно выраженной системной патологией, не требующей проведения длительной предоперационной подготовки (Рис 1)

Лапароскопию проводили в операционной, оснащенной стандартным эндоскопическим оборудованием фирмы «Karl Storz» (Германия) и общим хирургическим инструментарием, а также анестезиологической аппаратурой и приборами мониторинга (пульсоксиметр, кардиомонитор) Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника SF-36 При необходимости пациентки консультировались сотрудниками кафедры женских болезней и репродуктивных технологий института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им НИ Пирогова Росздрава» Наличие кафедры на базе больницы позволило ежедневно обсуждать лечебно - диагностические вопросы

Таким образом, все 195 пациенток были разделены нами на 2 клинические группы: 1-ю (основную) группу составила 71 пациентка, пролеченная в амбулаторно-поликлиническом отделении гинекологии с однодневным стационаром, 2-ю (контрольную) группу составили 124 пациентки, пролеченные в гинекологическом отделении круглосуточного стационара

Жалобы пациенток зависели от характера основной и сопутствующей патологии. Основными причинами для обращения женщин в консультативное отделение были первичное и вторичное бесплодие, наличие болевого симптома.

Возраст пациенток основной группы варьировал от 21 до 52 лет, средний возраст составил 32,3±1,4 года. Возраст пациенток контрольной группы варьировал от 21 до 56 лет, средний возраст составил 33,7x1,2 года. Большинство женщин - 179(91,8%) были в репродуктивном возрасте, в возрасте старше 45 лет были 16(8,2%) пациенток.

Отягощенный аллергоанамнёз имели 14(19,7%) больных основной и 27(21,8%) контрольной группы. Изучение наследственных факторов выявило наличие у ближайших родственников злокачественных опухолей различных органов и систем в 26(13,3%) случаях, из них 4(5,6%) в основной и 22(17,7%) - в контрольной группе. Различные нарушения менструальной и генеративной функции по женской

линии первой степени родства имели 29(17,9%) пациенток 8(11,3%) больных основной и 21 ( 16,9%) пациентка контрольной группы.

Большинство пациенток в прошлом перенесли различные заболевания Детские инфекционные заболевания имели в анамнезе 165(84,6%) пациенток: 51(71,8%) больных основной и 114(91,9%) контрольной группы, частые ОРЗ -171(87,7%) больных- 59(83,1%) основной и 112(90,3%) контрольной. Гепатит В перенесли 2(2,8%) пациентки (обе из основной группы).

Несмотря на молодой возраст, экстрагенитальные заболевания имели 37(52,1%) пациенток основной и 70(56,5%) пациенток контрольной группы Естественно, в результате отбора пациенток в контрольной группе характер экстрагенитальной патологии был тяжелее сердечно - сосудистые заболевания (пролапс митрального клапана, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей) имели 6(8,4%) пациенток основной и 19(15,5%) контрольной, хронические заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит) - 2(2,8%) пациентки основной и 12(9,6%) контрольной группы, хронические заболевания желудочно - кишечного тракта - 10(14,1%) основной и 25(20,2%) контрольной, хронические заболевания почек - 4(5,6%) больных основной группы и 7(5,6%) контрольной, хронические заболевания ЛОР органов - 12(17%) и 13(10,5%), заболевания эндокринной системы - 4(5,6%) и 5(4%) соответственно Заболевания опорно - двигательной системы имели - 2(2,8%) больных основной группы, кожные заболевания - 2(2,8%) пациентки контрольной группы Доброкачественные заболевания молочных желез выявлены у 4(5,6%) больных основной группы и у 1(0,8%) контрольной Нарушение жирового обмена (ожирение I и П степени) имелось у 7(6%) пациенток контрольной группы

При изучении менструальной функции установлено, что возраст наступления менархе у больных основной группы составил в среднем 12,7±1,8 лет, у больных контрольной - 13,1 ±1,6 лет Различные нарушения менструального цикла имелись у 10(14,1%) пациенток основной группы и 17(13,7%) контрольной олигоменорея имелась у 5(7%) пациенток основной группы и 9(7,3%) пациенток контрольной, оп-соменорея имелась у 4(5,6%) пациенток основной группы и 7(5,7%) пациенток контрольной, альгоменорея - у 1(1,4%) пациентки основной и 1(0,8%) контроль-

10

ной

Анализ репродуктивной функции показал, что в основной группе беременность имели 43(60,6%) пациенток, самопроизвольные роды - 36 (50,7%), аборты - 8(11,3%), самопроизвольные выкидыши - 3(4,2%) В контрольной группе беременность имели 80(64,5%) пациенток, самопроизвольные роды - 41(33,1%), оперативные роды - 14(11,3%), аборты -16(12,9%), самопроизвольные выкидыши -5(4,0%) Различные виды контрацепции (барьерные, внутриматочные и гормональные контрацептивные средства) использовали 24(33,8%) пациентки основной и 23 (18,5%) - контрольной

Среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания наружных половых органов (бактериальный вагиноз, генитальный кандидоз) и/или ИППП (хламидиоз, трихомонадный вагинит и др) -у 16(22,5%) больных основной и 25(20,2%) контрольной группы

У 41(57,4%) пациентки основной группы имелось первичное и вторичное бесплодие (у 34 — трубно — перитонеальное, у 7 - СПКЯ), в контрольной группе первичное и вторичное бесплодие имелось у 39(31,5%) пациенток (у 21 - трубно -перитонеальное, у 18 - СПКЯ)

Ранее по поводу гинекологических заболеваний оперирована 1(1,4%) пациентка основной группы (по поводу наружно - генитального эндометриоза) и 20(16,1%) пациенток контрольной группы из них 2(1,6%) - по поводу миомы матки, 2(1,6%) - по поводу бесплодия, 11(8,9%) - по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника и 5(4%) - по поводу наружно -генитального эндометриоза Ранее оперированных пациенток мы отбирали во вторую группу, оценивая риск возможных послеоперационных сращений, и, соотвественно, интра - и послеоперационых осложнений

Данные объективного осмотра выявили женский тип телосложения у большинства обследуемых женщин Нормальная масса тела (по классификации ВОЗ) имелась у 57(80,3%) больных основной и 72(58,1%) — контрольной, избыточная масса тела (ИМТ>25) - у 14(19,7%) основной и 35(27,9%) - контрольной, ожирение 1-П степени (ИМТ>30) - у 7(6%) пациенток контрольной группы Все пациентки с ожирением и большинство пациенток с избыточным весом (35 из 49) были от-

11

несены нами во вторую группу

Сведения о характере основной патологии оперированных больных представлены в табл 1

Длительность основного заболевания в обеих группах варьировала от нескольких месяцев до 5 лет, составив в среднем 2,1+0,25 года

Таблица 1

Характер основной патологии у гинекологических больных, оперированных в однодневном и круглосуточном стационаре

Однодневный Круглосуточный ста-

Характер основной патологии стационар ционар

п=71 % п=124 %

Бесплодие (трубно - перитонеаль-ное) 34 47,9 21 16,9

Бесплодие, СПКЯ 7 9,9 18 14,5

Миома матки 7 9,9 39 31,4

Доброкачественные опухоли яичников 19 26,8 26 21

Ретроцервикальный эндометриоз - - 4 3,2

Спаечный процесс, хронический болевой синдром 1 1,4 2 1,6

Внематочная беременность - - 12 9,7

Здоровые (стерилизация) 3 4,2 2 1,6

Всего 71 100% 124 100%

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В гинекологическом отделении с однодневным стационаром за период с сентября 2006 по февраль 2007 гг выполнена 71 лапароскопическая операция. Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом В группе сравнения (стационаре обычного типа) выполнены 124 эндоскопические операции. Объем оперативных вмешательств, проведенных в гинекологических отделениях однодневного стационара и хирургических стационарах круглосуточного наблюдения представлен в табл 2.

Таблица 2

Объем лапароскопических вмешательств, проведенных в гинекологическом отделении однодневного стационара и хирургическом стационаре круглосуточного

наблюдения

Объем операций Однодневный стационар Круглосуточный стационар

N=71 % N=124 %

Хромогидротубация 37 52,1 33 26,6

Сальпингоовариолизис 50 70,4 32 25,8

Каутеризация очагов эндомет-риоза 24 3,4 26 21

Каутеризация яичников 10 14,1 23 18,5

Аднексэктомия 3 4,2 6 4,8

Тубэктомия 3 4,2 12 9,7

Клиновидная резекция яичников 5 7 67 54

Цистэктомия 37 52,1 41 33,1

Консервативная миомэктомия 13 18,3 23 18,5

Надвлагалищная ампутация матки 1 1,4

Экстирпация матки - - 15 12,1

Стерилизация 3 4,2 12 9,7

Симультанные операции 6 8,5 30 24,2

Интраоперационных осложнений не отмечено ни у одной больной

Продолжительность операций в однодневном стационаре варьировала от 15 до 70 мин и в среднем составила 43,4±3,8 минут Время наркоза - от 22 до 80 минут, в среднем 48,1±4,2 минут

В стационаре круглосуточного наблюдения операции продолжались 15-190 минут, в среднем 75,9±6,4 минут, время наркоза составило 22-200 минут, в среднем 81,6±7,1 минута

Первые 6-8 часов после операции пациентки основной группы наблюдались в палате гинекологического отделения с однодневным стационаром После полного

восстановления сознания и всех жизненно важных функций организма, осмотра

13

врача-хирурга и анестезиолога и наблюдения решался вопрос о возможности перевода пациентки на дальнейшее лечение и наблюдение в условиях стационара на дому.

Стационар на дому подразумевал наличие соответствующих удовлетворительных жилищных и семейных условий Доставка домой осуществлялась на транспорте больной Выписка осуществлялась до 20 00ч

Оперирующий врач информировал приемное отделение лечебного учреждения о возможном обращении пациентки Пациентки получали номера телефонов отделения и телефон оперирующего врача для постоянной связи с ним После оперативного вмешательства лечащий врач в течение 5 суток ежедневно поддерживал связь по телефону с оперированной пациенткой и осуществлял коррекцию назначений На дому пациентка получала необходимую лекарственную терапию, направленную на профилактику послеоперационных осложнений и реабилитацию

Неосложненное течение послеоперационного периода отмечено у 70(98,6%) пациенток основной группы Одна пациентка, пролеченная в условиях однодневного стационара по поводу спаечной болезни IV степени с формированием множественных серозоцеле (диагноз уточнен во время лапароскопии, дооперационный диагноз - хронический 2 сторонний сальпингоофорит с выраженным болевым синдромом), к концу 1 суток после операции была госпитализирована из дома в хирургическое отделение круглосуточного стационара в экстренном порядке с клиникой «острого живота» Во время обязательного утреннего звонка врача однодневного стационара (который ежедневно в течение 5 суток справлялся о самочувствии всех прооперированных больных) пациентка предъявила жалобы на боли внизу живота, усиливающиеся при движении, и была немедленно госпитализирована, осмотрена и прооперирована Интраоперационно обнаружен коагуляционный дефект сигмовидной кишки, отграниченный перитонит Произведена нижне - срединная лапаро-томия, иссечение участка посткоагуляционного некроза сигмовидной кишки, зашивание дефекта кишки, санация и дренирование брюшной полости Пациентка выписана на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии 70(98,6%) остальных пациенток успешно прошли лечение в условиях однодневного стационара

Анализ, проведенный нами, показал, что необходимыми условиями для проведения эндоскопических операций у пациенток с гинекологическими заболеваниями, требующими диагностического или лечебного оперативного лапароскопического вмешательства в амбулаторно-поликлинических центрах являются

♦ наличие оборудованного операционного блока, соответствующего всем стандартам с необходимым общехирургическим инструментарием и полностью оборудованной эндоскопической стойкой,

♦ наличие высококвалифицированных хирургических кадров в штате отделения однодневного стационара,

• наличие высококвалифицированного анестезиолога - реаниматолога, обеспечивающего адекватное обезболивание хирургического вмешательства и наблюдение в послеоперационном периоде Время анестезии в условиях однодневного стационара не должно превышать 1,5 часов, при превышении времени операции и наркоза пациентка после полного восстановления сознания и всех жизненно важных функций организма должна быть переведена в стационар круглосуточного наблюдения,

♦ удовлетворительные домашние условия пациента, наличие родствеников для регулярного контакта с врачом и ухода за оперированной пациенткой

• тщательный отбор пациенток для проведения операций в стационаре одного дня. Это пациентки, имеющие гинекологические заболевания, требующие диагностических, минимальных или ограниченных по времени и объему оперативных лапароскопических вмешательств и времени последующего наблюдения, т е наличием минимального возможного риска осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (бесплодие, СПКЯ, наружно -генитальный эндометриоз, опухолевидные и доброкачественные опухоли яичника небольших размеров без сопутствующего спаечного процесса и ожирения, субсерозная миома матки, а также пациентки, поступающие на хирургическую стерилизацию),

• возраст пациенток не оказывает решающего влияния на выбор выполнения вмешательства в условиях однодневного стационара при отсутствии тяжелой

15

экстрагенитальной патологии, психических заболеваний и тревожно - мнительных особенностей характера, а также критическом отношении к своему здоровью

Противопоказаниями для проведения эндоскопических операций в условиях

амбулаторно-поликлинического центра являются-

♦ наличие опухолей придатков и матки больших размеров, атипичных миом матки любых размеров, наличие злокачественных новообразований малого таза (или подозрение на малигнизацию), спаечная болезнь или выраженный спаечный процесс, обусловленные определенной патологией (инфильтративные формы эндометриоза, эндометриомы больших размеров, последствия гнойных ВЗОМТ) или предыдущими хирургическими вмешательствами При интраоперационном выявлении выраженного спаечного процесса и проведении адгезиолиза (разделении сращений между придатками и смежными органами - кишечником, мочевым пузырем) больная после полного восстановления сознания и всех жизненно важных функций организма должна быть переведена в стационар круглосуточного наблюдения

. наличие декомпенсированных или субкомпенсированных хронических эктрагенитальных и острых заболеваний любой локализации, бронхиальная астма, хронические инфекционные заболевания дыхательных путей и мочеполовой сферы,

♦ наличие любых сердечно - сосудистых заболеваний (стенокардия, гипертоническая болезнь, нарушения ристма сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей, венозная недостаточность),

♦ аллергические заболевания, поливалентная аллергия,

♦ наличие грыж передней брюшной стенки/или диафрагмы,

♦ осложненное течение послеоперационного периода в анамнезе,

♦ алкоголизм, психические заболевания, тревожно - мнительный тип личности, психологическая «ненастроенность» пациентки к проведению операции в амбулаторных условиях или отказ пациентки по любой причине,

Мы считаем, что при наличии любых, даже «незначительных» осложнений во

16

время проведения операции и наркоза (на любом этапе операции), а также после-операционых или постнаркозных осложнений больная после проведения соответствующего лечения должна быть переведена в стационар круглосуточного наблюдения

Нами был разработан следующий график работы стационара одного дня Госпитализация утром в 8 00 мин. Консультация лечащего врача Премедикация

Проведение операции (до 12 00)

Пребывание в палате наблюдения в течение 6-8 часов после операции

Снятие швов (скобок) после лапароскопии мы проводили на 5 сутки в стационаре, тогда же проводили осмотр пациенток, при необходимости - УЗИ.

67(94,4%) пациенток основной группы приступили к работе уже на 11 день после лечения Нами опрошены пациентки обеих групп, родственники, которые ухаживали за больными на дому, а также врачи - гинекологи Субъективная оценка здоровья на 5 сутки после операции была следующей основная группа -«отличное» - 16,9%, «хорошее» - 54,9%, «удовлетворительное» - 28,2%, в контрольной группе - «отличное» - 8,1%, «хорошее» - 58,1%, «удовлетворительное» - 33,8%

На вопрос «Насколько тягостны для Вас воспоминания об операции и пребывании в стационаре7» пациентки основной и контрольной группы ответили следующим образом «не помню» - 5,6% пациенток основной и 4% пациенток контрольной, «воспоминания нетягостны» - 66,2% и 40,3%, «воспоминания немного неприятны» - 22,5% и 40,3%, «воспоминания достаточно неприятны» -5,6% и 16,1% пациенток основной и контрольной группы соответственно «Тяжелых» воспоминаний не было ни у одной пациентки

Дооперационная оценка качества жизни в основной группе составила -2 1±0,1 балла, контрольной группе - 2,2 ±0,1 балла, т.е достоверной разницы в уровне качестве жизни до лечения у пациенток обеих групп не наблюдалось На 5 сутки после операции оценка качества жизни у больных основной группы составила - 3,1±0,1 балла, контрольной - 2,3±0,1 балла (достоверные различия) Все паци-

17

енты однодневного стационара сочли эффект от полученного лечения положительным и в анкетах отмечали, что дома в привычных условиях, после ранней выписки они чувствовали себя комфортнее, чем если бы они находились в круглосуточном стационаре К тому же, 22(30,6%) из них были ранее оперированы (различные хирургические операции - аппендэктомия, тонзиллэктомия, косметические операции) и находились в течение 2-12 дней в стационаре, поэтому полученные ранее впечатления они имели возможность сравнить с условиями однодневного стационара 68(97,1%) пациенток и членов их семей отмечали, что нахождение дома во время послеоперационного периода и периода реабилитации положительно отразилось на их состоянии и психологическом климате семьи Только 2(2,9%) пациентки посчитали, что в дальнейшем они предпочли бы стандартные условия наблюдения, т к по их мнению, они обеспечивают «более полное медицинское внимание» На вопрос «Предпочли бы Вы проведение аналогичной операции в условиях круглосуточного наблюдения'7» 59(83,3%) пациенток ответили отрицательно, они рекомендовали бы и другим больным лечиться в условиях однодневного стационара И только 4(5,5%) пациентки в своих анкетах отметили, что не все женщины могут лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях 67(94,5%) пациенток отметили преимущества лечения в стационарзамещающих условиях из-за сэкономленных ими материальных средств

На вопрос «Насколько дорого (в материальном плане) было для Вас проведенное лечение7» - ответ «Никак не отразилось на моем бюджете» - дали 5,6% пациенток основной и 12,1% контрольной групп, ответ «Недорого» - 39,4% и 12,1% женщин соответственно, «Дорого, но допустимо» - 50,7% и 51,6%, «Дорого» - 5,6% и 20,2%, «Очень дорого» - 4% пациенток контрольной группы

С целью выяснения мнения медицинских сотрудников нами опрошено 20 врачей - гинекологов, работающих в гинекологическом отделении с однодневным стационаром и стационаре круглосуточного наблюдения На вопрос «Поддерживаете ли Вы внедрение лапароскопического лечения женских болезней в условиях однодневного стационара7» 18(90%) опрошенных ответили утвердительно Отрицательный ответ дали 2(10%), врачи старшего поколения, которые считают, что лечение пациенток в условиях однодневного стационара неприемлемо

Мы изучили медико-экономическую эффективность работы гинекологического отделения с однодневным стационаром ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова Рос-здрава» Для практического определения экономического эффекта нами использовались расчеты уменьшения экономических потерь при использовании нового метода по сравнению с ранее используемым В основу анализа расчетов экономической эффективности было положено определение эффективности затрат в непроизводственную сферу, рекомендованное для использования в практических расчетах научным советом АН СССР по проблеме «Экономическая эффективность основных фондов, капитальных вложений и новой техники» и расчет величины предотвращаемого экономического ущерба, разработанный лабораторией оптимизации и эффективности НИР 1 ММА им И М Сеченова (И М Трошина с соавт, год)

Нами проведен сравнительный экономический анализ лапароскопических вмешательств в стационаре круглосуточного наблюдения и однодневном стационаре по следующим показателям

1 Стоимость пребывания на койке в круглосуточном и однодневном стационаре

2 Стоимость оперативного вмешательства.

Удельный вес общих затрат на лечение одной пациентки состоял из стоимости одного койко-дня, которая в условиях однодневного стационара составила 750 рублей и 1400 рублей - в стационаре больницы Эта сумма слагалась из общих затрат коэффициента оплаты труда (включая сумму начислений заработной платы персонала отделения - врачей, среднего и младшего медицинского персонала, отчислений в фонд занятости, пенсионный фонд, фонд обязательного медицинского страхования, расходы на питание, медикаменты и перевязочные средства, хозяйственные расходы, накладные расходы (заработная плата администрации, бухгалтерии и других административных работников) Т о, стоимость койко - дня в однодневном стационаре оказалась меньше, чем в стационаре больницы почти в 2 раза Это можно объяснить тем, что в однодневном стационаре оказались меньше расходы на оплату труда (в 6,9 раз), начисления на заработную плату (в 2,7 раза), накладные расходы (в 8,2 раза), и полностью отсутствовали расходы на питание.

Стоимость лапароскопической операции складывалась из стоимости препа-

19

ратов для наркоза, материала, использованного во время операции, инструментария и заработанной платы сотрудников медицинского учреждения Так, по нашим расчетам, стоимость операции лапароскопической консервативной миомэктомии составила 30 900 рублей

Продолжительность лечения пациентки с миомой матки в стационаре больницы составляла в среднем 5 койко-дней, в однодневном стационаре - 1 койко-день Следовательно, стоимость лечения для пациентки в стационаре круглосуточного наблюдения с учетом питания и отчислений составила 41 400 рублей (30900 + 1400 х 5 +2 500 + 1000 = 41 400 руб ), в однодневном стационаре - 32 650 рублей (30900 + 750 + 1000 = 32 650 руб) Таким образом, экономический эффект при лечении в однодневном стационаре одной больной с миомой матки составил составил 8750 рублей Аналогичные данные получены при расчете лапароскопически выполненных стерилизации, электрокаутеризации, резекции яичников, тубэкто-мии/туботомии, аднексэктомии (табл 3)

Таблица 3

Общая стоимость пребывания пациенток в гинекологическом отделении с однодневным стационаром и стационаре круглосуточного наблюдения

Вид оперативного лапароскопического вмешательства Однодневный стационар, стоимость (рубли) Стационар больницы, стоимость (рубли)

Диагностическая лапароскопия (хромогид-ротубация) 22650 28600

Овариоцистэктомия 27650 35000

Аднексэктомия 29650 37000

Каутеризация яичника (яичников) 23650 29600

Туботомия/тубэктомия 27650 35000

Консервативная миомэктомия 32650 41400

Стерилизация 24650 29600

Экстирпация матки 44650 53400

Таким образом, лечение многих гинекологических заболеваний лапароскопическим доступом в амбулаторно-поликлинических условиях при условии адекват-

20

ного отбора пациенток дает значительный экономический эффект

Достоверное отличие суммарной цены при равной клинической эффективности и большей комфортности для пациенток позволяет говорить, что организация амбулаторно-поликлинического гинекологического отделения с однодневным стационаром при многопрофильном лечебном учреждении имеет определенные преимущества, требует серьезного обсуждения и более широкого внедрения в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1 Выполнение лапароскопических вмешательств в однодневном стационаре при многопрофильном лечебном учреждении при условии адекватного отбора пациенток целесообразно, имеет экономические преимущества, комфортно для пациенток

2 В однодневном стационаре целесообразно выполнение диагностических или минимальных по времени и объему оперативных лапароскопических вмешательств (у пациенток с бесплодием, СПКЯ, наружно - генитальным эндомет-риозом, опухолевидными и доброкачественными опухолями яичника небольших размеров) без сопутствующего спаечного процесса, ожирения, тяжелой экстрагенитальной патологии, психических заболеваний, при обязательном согласии пациентки на проведение операции в амбулаторных условиях

3. Проведение лапароскопических операций в условиях однодневного стационара положительно отражается на психоэмоциональном состоянии пациенток и их семей (97,1%), снижает уровень предоперационного стресса, достоверно повышает качество и комфортность жизни (с 2.1±0,1 до 3,1±0,1 балла, в стандартных условиях - с 2,2 ±0,1 до 2,3±0,1 балла), экономически выгодно для большинства пациенток (94,5%).

4 Экономический эффект лапароскопического лечения женских болезней в стационаре одного дня многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения составляет 6-11 тыс руб. на одну пациентку

5. Внедрение лапароскопического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях обеспечивает более полное удовлетворение по-

требностей населения в этих услугах, опыт организации гинекологического отделения с однодневным стационаром и стационаром на дому может служить основанием д ля внесения дополнений и поправок существующие нормативные акты

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Проведение лапароскопических операций в условиях однодневного стационара возможно при его расположении при многопрофильном хирургическом стационаре Организация гинекологического отделения с однодневным стационаром предполагает

• наличие оборудованного операционного блока, соответствующего всем стандартам с необходимым общехирургическим инструментарием и полностью оборудованной эндоскопической стойкой,

наличие высококвалифицированных хирургических кадров в штате отделения однодневного стационара;

наличие высококвалифицированного анестезиолога — реаниматолога, обеспечивающего адекватное обезболивание хирургического вмешательства и наблюдение в послеоперационном периоде,

2 Вопрос о возможности проведения той или иной операции в условиях однодневного стационара должен решаться индивидуально после осмотра специалистами (лечащий врач, терапевт, хирург - гинеколог, анестезиолог, заведующий отделением) с учетом характера имеющейся у пациентки гинекологической и экстрагенитальной патологии, ее психоэмоциональных особенностей и жилищно-бытовых условий (в том числе наличия родственников для контакта с лечащим врачом и ухода за оперированной пациенткой)

3. Целесообразен следующий график работы стационара одного дют

госпитализация утром в 8 00 мин, консультация лечащего врача проведение премедикации, операции (до 12 00). пребывание в палате наблюдения в течение 6-8 часов после операции, осмотр лечащим врачом, хирургом, анестезиологом для решения вопроса о возможности выписки для наблюдения и лечения на дому (до 20 час)

информирование приемного отделения лечебного учреждения о выписке и возможном обращении пациентки (20 час)

обеспечение постоянной связи с пациенткой, обязательный ежедневный звонок в течение 5 дней после выписки

снятие швов (скобок) - осмотр пациентки, при необходимости - УЗИ - на 5 сутки в стационаре 4 Необходима преемственность в работе стационара одного дня и многодневного стационара для обеспечения возможности перевода пациенток из стационара одного дня и экстренной госпитализации больных из дома Показаниями для перевода из стационара одного дня в стационар круглосуточного наблюдения являются

выполнение более объемного, продолжительного или травматичного лапароскопического вмешательства, чем планировалось,

♦ проведение во время лапароскопии адгезиолиза при выраженном спаечном процессе (разделение сращений между придатками и смежными органами - кишечником, мочевым пузырем),

продолжительность времени анестезии и операции более 1,5 часов,

• наличие любых, даже «незначительных» осложнений во время проведения операции и наркоза (на любом этапе операции), а также любых послеопера-ционых или постнаркозных осложнений,

появление «сомнений» любого характера у хирурга или пациентки о возможности ранней выписки

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ДИССЕРТАЦИИ

1 Кира Е Ф, Гамирова Е В , Хазиахмедова Р Р. Стационарзамещаюшие технологии в гинекологической практике Материалы 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» // Вестник Кузбасского научного центра —Кемерово, 2007.— Выпуск №4 —С 212215

2 Кира Е Ф, Гамирова Е В , Хазиахмедова Р Р. Амбулаторная оперативная гинекология в современных условиях Материалы 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» // Вестник Кузбасского научного центра —Кемерово, 2007. — Выпуск №4 — С.215-219

3 Хазиахмедова Р Р Современные возможности диагностики и лечения гинекологических больных в амбулаторно-поликлинических условиях // Вестник Национального медико-хирургического центра им Н И Пирогова Росздрава М, 2007 — Выпуск №2 —Том 2 — С 61-62

4 Кира Е Ф, Гамирова Е В , Хазиахмедова Р Р Роль амбулаторной лапароскопии в гинекологии // Первый регионарный научный форум «Мать и дитя» — Казань, 2007 — С 260

5 Кира Е Ф, Гамирова Е В , Хазиахмедова Р Р Амбулаторная оперативная гинекология в современных условиях // Первый регионарный научный форум «Мать и дитя» — Казань, 2007 — С 259.

Заказ № 345. Объем 1 п л Тираж 100 зк>

Отпечатано в ООО «Пегрор} ш». I. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 www.postator.ru

 
 

Оглавление диссертации Хазиахмедова, Руфина Римовна :: 2007 :: Москва

Введение.

Глава I. Становление, развитие и состояние амбулаторной хирургии в гинекологии (Обзор литературы).

1.1 История вопроса.

1.2 Амбулаторная хирургия в Российской Федерации.

1.3 Современные принципы организации и деятельности однодневного хирургического стационара.

1.3.1 Анестезиологическое пособие в хирургическом стационаре одного дня.

1.3.2 Условия и организационные вопросы выполнения операций в амбулаторном отделении.

1.4 Экономические аспекты однодневной хирургии.

Глава II. Материалы и методы.

2.1 Объект исследования.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Техника проведения лапароскопии.

2.2.2 Дополнительные методы исследования.

2.2.3 Гистологическое исследование.

2.3 Расчет экономической эффективности.

2.4 Оценка качества жизни.

2.5 Метод статистического анализа.

Глава III. Организация гинекологического отделения с однодневным стационаром на базе ФГУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

3.1 Организация гинекологического стационара с однодневным стационаром.

3.2 Принципы работы гинекологического отделения с однодневным стационаром.

3.3 Подготовка пациенток к лапароскопии.

3.4 Оснащение и оборудование операционной.

3.5 Премедикация.

3.6 Анестезиологическое обеспечение лапароскопии.

3.7 Пробуждение.

3.8 Выписка пациенток.

Глава IV. Результаты собственных исследований.

4.1 Современные возможности лечения и диагностики женских болезней в амбулаторно-полиюшнических условиях.

4.2 Общая характеристика лапароскопических операций в гинекологическом отделении с однодневным стационаром.

4.3 Показания и противопоказания к проведению лапароскопического лечения женских болезней в условиях однодневного стационара.

4.3.1 Показания к проведению диагностической лапароскопии в условиях однодневного стационара.

4.3.2 Показания к проведению оперативной лапароскопии в уловиях однодневного стационара.

4.3.3 Противопоказания к проведению лапароскопии в условиях однодневного стационара.

4.4 Консервативная миомэктомия в условиях однодневного стационара.

4.5 Овариоцистэктомия в условиях однодневного стационара.

4.6 Оценка качества жизни.

Глава У. Экономическая эффективность лечения гинекологических больных в условиях однодневного стационара.

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Хазиахмедова, Руфина Римовна, автореферат

Актуальность проблемы.

Социально-экономический кризис в стране затронул многие отрасли, и система здравоохранения не стала исключением. Ситуация осложняется тем, что недостаточное финансирование усугубляется чрезвычайно низкой эффективностью использования ресурсной базы.

В связи со сложившейся неблагоприятной социально-экономической ситуацией в стране, концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.97 № 1387, в качестве одного из основных направлений совершенствования были определены внедрение малозатратных технологий и развитие стационарзамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению. Одной из таких форм является дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Первые дневные стационары в России были открыты более 70 лет назад, в 30-е годы XX века в московской психоневрологической больнице им. П.Б. Ганнушкина. В 1937 г. в г. Москве функционировало уже 3 подобных учреждения [Федорова Ю., 2000].

В первичном звене отечественного здравоохранения дневной стационар поликлиники, как новая форма оказания квалифицированной медицинской помощи населению, появился в середине 80-х годов и был регламентирован Приказом Минздрава СССР № 1278 от 16.12.87 «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому».

Поликлиническая хирургия - наиболее слабое звено в практическом здравоохранении. Нерентабельность труда хирургов поликлиники связана с недостаточным профессиональным уровнем и примитивной организацией работы. Экономический спад, инфляция неуклонно приводят к ухудшению качества хирургического лечения больных и, в первую очередь, в амбулаторных условиях. Расширение объема хирургической помощи пациенткам с заболеваниями репродуктивной системы в амбулаторно-поликлинических условиях сдерживалось как объективными причинами (недостаточная оснащенность, низкая квалификация врачей, отсутствие специалистов анестезиологов), так и субъективными: предубеждением больных и самих хирургов, определяющих основные принципы оказания хирургической помощи на догоспитальном этапе.

Развитие системы дневных стационаров способствует активации хирургической службы, расширению объема оперативных вмешательств в условиях поликлиник и снижению экономических затрат. (Кутин А.А., Мосиенко Н.И., 2000 г). Реализация идей, заложенных в концепции здравоохранения о совершенствовании нестационарной медицинской помощи населению, остается, к сожалению, пока уделом крупных научно-медицинских центров, какими являются Москва, Санкт - Петербург, Саратов, Самара.

В литературе имеется большое количество статей о объеме работы центров амбулаторной хирургии в крупных городах, в то же время в доступной нами литературе мы не нашли данных об оперативном лечении органов репродуктивной системы женщин с использованием современной техники. Данная проблема еще не решена на уровне однодневных стационаров. Все это делает изучение данной проблемы актуальным. Необходимы научный анализ и логическое обоснование расширения хирургической деятельности гинекологического отделения в условиях однодневного стационара.

Целью настоящего исследования является научное и экономическое обоснование целесообразности проведения лапароскопии при лечении болезней женской репродуктивной системы в амбулаторно-поликлинических условиях однодневного стационара.

Задачи исследования:

1. Доказать целесообразность внедрения лапароскопической хирургии при лечении болезней женской репродуктивной системы в условиях амбулаторного однодневного стационара.

2. Определить структуру и принципы работы гинекологического отделения с однодневным стационаром, применяющего лапароскопические операции в лечении женских болезней.

3. Определить возможности, показания и противопоказания к проведению амбулаторной лапароскопии.

4. Оценить качество жизни пациенток, находящихся на амбулаторном лечении по сравнению с пациентками, пребывающими в круглосуточном стационаре.

5. Оценить экономическую эффективность внедрения стационарзаме-щающих технологий.

Научная новизна исследования.

Впервые в России научно, практически и экономически обоснована целесообразность внедрения лапароскопической хирургии при лечении болезней женской репродуктивной системы в условиях амбулаторного однодневного стационара. Объективно доказана экономическая эффективность лапароскопических операций в условиях однодневного стационара поликлиники в сравнении с гинекологическим отделением стационара круглосуточного наблюдения. Определены основные показания и противопоказания к проведению лапароскопии при лечении болезней женской репродуктивной системы в однодневном амбулаторно-поликлиническом стационаре.

Впервые разработана действующая модель гинекологического отделения с однодневным амбулаторным стационаром, в котором выполняются лапароскопические операции, проведена оценка эффективности его деятельности, даны практические рекомендации по созданию подобных отделений.

Практическая значимость работы.

Данные проведенного исследования доказывают целесообразность создания амбулаторно-поликлинического гинекологического отделения с однодневным стационаром при многопрофильном лечебном учреждении. В работе представлены практические рекомендации по проведению лапароскопии при лечении болезней женской репродуктивной системы в условиях однодневного стационара, разработан алгоритм отбора пациенток для лапароскопического лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.

Впервые представлен опыт по активному ведению послеоперационного периода у пациенток с ранней выпиской из стационара.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лапароскопическая хирургия в условиях однодневного стационара при лечении определенных нозологий женских болезней является альтернативой круглосуточному стационару.

2. Гинекологическое отделение с однодневным стационаром и стационаром на дому по ряду медико-социальных аспектов является требованием нашего времени.

3. Гинекологическое отделение с однодневным стационаром в условиях многопрофильного хирургического учреждения является экономически выгодным по сравнению с круглосуточным стационаром.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Основные положения, изложенные в диссертации, повседневно используются в практической деятельности поликлиники ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава», поликлиники ОАО «Газпром», клиники «Гутабанка» (г. Москва). Положения диссертации используются при обучении на циклах усовершенствования врачей при кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава», кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ММА им. И.М. Сеченова (в разделе «Амбулаторно-поликлиническая гинекология»).

Апробация работы.

Обсуждение материалов диссертации состоялось 19.06.2007 г. на межкафедральном собрании института усовершенствования врачей при ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 253 источника, из них 143 отечественных и 110 иностранных. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 23 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные возможности лапароскопической диагностики и хирургического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях"

ВЫВОДЫ

1. Выполнение лапароскопических вмешательств в однодневном стационаре при многопрофильном лечебном учреждении при условии адекватного отбора пациенток целесообразно, имеет экономические преимущества, комфортно для пациенток.

2. В однодневном стационаре целесообразно выполнение диагностических или минимальных по времени и объему оперативных лапароскопических вмешательств (у пациенток с бесплодием, СПКЯ, наружно -генитальным эндометриозом, опухолевидными и доброкачественными опухолями яичника небольших размеров) без сопутствующего спаечного процесса, ожирения, тяжелой экстрагенитальной патологии, психических заболеваний, при обязательном согласии пациентки на проведение операции в амбулаторных условиях.

3. Проведение лапароскопических операций в условиях однодневного стационара положительно отражается на психоэмоциональном состоянии пациенток и их семей (97,1%), снижает уровень периоперацион-ного стресса, достоверно повышает качество и комфортность жизни (с 2.1±0,1 до 3,1±0,1 балла, в стандартных условиях - с 2,2 ±0,1 до 2,3±0,1 балла), экономически выгодно для большинства пациенток (94,5%).

4. Экономический эффект лапароскопического лечения женских болезней в стационаре одного дня многопрофильного амбулаторно-поли-клинического учреждения составляет 6-11 тыс. рублей на одну пациентку.

5. Внедрение лапароскопического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях обеспечивает более полное удовлетворение потребностей населения в этих услугах; опыт организации гинекологического отделения с однодневным стационаром и стационаром на дому может служить основанием для внесения дополнений и поправкок в существующие нормативные акты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение лапароскопических операций в условиях однодневного стационара возможно при его расположении при многопрофильном хирургическом стационаре. Организация гинекологического отделения с однодневным стационаром предполагает:

• наличие оборудованного операционного блока, соответствующего всем стандартам с необходимым общехирургическим инструментарием и полностью оборудованной эндоскопической стойкой;

• наличие высококвалифицированных хирургических кадров в штате отделения однодневного стационара;

• наличие высококвалифицированного анестезиолога-реаниматолога, обеспечивающего адекватное обезболивание хирургического вмешательства и наблюдение в послеоперационном периоде;

2. Вопрос о возможности проведения той или иной операции в условиях однодневного стационара должен решаться индивидуально после осмотра специалистами (лечащий врач, терапевт, хирург - гинеколог, анестезиолог, заведующий отделением) с учетом характера имеющейся у пациентки гинекологической и экстрагенитальной патологии, ее психоэмоциональных особенностей и жилищно-бытовых условий (в том числе наличия родствеников для контакта с лечащим врачом и ухода за оперированной пациенткой).

3. Целесообразен следующий график работы стационара одного дня:

• госпитализация утром в 8.00 мин., консультация лечащего врача.

• проведение премедикации, операции (до 12.00).

• пребывание в палате наблюдения в течение 6-8 часов после операции;

• осмотр лечащим врачом, хирургом, анестезиологом для решения вопроса о возможности выписки для наблюдения и лечения на дому (до 20 час.)

• информирование приемного отделения лечебного учреждения о выписке и возможном обращении пациентки (20 час).

• обеспечение постоянной связи с пациенткой, обязательный ежедневный звонок в течение 5 дней после выписки.

• снятие швов (скобок) - осмотр пациентки, при необходимости -УЗИ - на 5 сутки в стационаре.

4. Необходима преемственность в работе стационара одного дня и многодневного стационара для обеспечения возможности перевода пациенток из стационара одного дня и экстренной госпитализации больных из дома. Показаниями для перевода из стационара одного дня в стационар круглосуточного наблюдения являются:

• выполнение более объемного, продолжительного или травматичного лапароскопического вмешательства, чем планировалось;

• проведение во время лапароскопии адгезиолиза при выраженном спаечном процессе (разделение сращений между придатками и смежными органами - кишечником, мочевым пузырем);

• продолжительность времени анестезии и операции более 1,5 часов;

• наличие любых, даже «незначительных» осложнений во время проведения операции и наркоза (на любом этапе операции), а также любых послеоперационых или постнаркозных осложнений;

• появление «сомнений» любого характера у хирурга или пациентки о возможности ранней выписки.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Хазиахмедова, Руфина Римовна

1. Акжигитов Г.Н. Организация и работа хирургического стационара. // М.- Медицина, -1979, 287с.

2. Александрова ТВ., Дементьева Н.П., Казаков А.К. и др. Задачи поликлинической хирургии и пути их решения на современном этапе. // Респуб. науч.-практ. конференция «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии». Материалы СПб,- 1992.- С. 6-7.

3. Аничков М.Н. Медицинская и экономическая эффективность хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей с кратковременным пребыванием в стационаре. // Сов. мед. 1994.-№3. - С. 77-80.

4. Антоненко Н.И., Могучев В.М., Беликов А.П. О преемственности между поликлиникой и хирургическим стационаром в оказании специализированной помощи с калькулезным холециститом. // Терапевтический архив. 1992 - N2 1. - С. 86.

5. Апанасенко Б.Г., Винник . Л.Ф., Галич А.С. и др. Общие положения, определяющие необходимость расширения объема хирургической помощи в амбулаторных условиях. 1/ XXXI Всесоюзное общество хирургов. Тезисы. М. 1986 - С. 13-18.

6. Апанасенко Б.г. Возможность лечения простых грыж живота в условиях поликлиники. 11 Вест. хир. 1986. - № 2. - С. 96-98.

7. Апанасенко Б.Г., Савельев O.K. Основные пути развития и совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи. // Вест, хир. 1984. - №3 - С. 135-136.

8. Апанасенко Б.Г., Нагнибеда А.Н., Савельев Ю.С. и др. Экономические аспекты хирургической поликлинической помощи. // Здравоохранение Российской федерации. 1999. - № 6. С.24-26.

9. Апсатаров Э.А., Карабельников А.И. Организация однодневной хирургии в условиях хирургического стационара. 11 Хирургия. 1994. -№12.-С. 114.

10. Асауленко А.В. Пути совершенствования амбулаторной хирургии в условиях поликлиники медико-санитарной части. 11 Клин. хир. 1993. - № 1.-С. 51-52.

11. Атаева А.Т., Калинская А.А., Солтанов Б.С. и др. авт. Объем и характер деятельности дневного стационара для травматологических больных. // Травм, и ортоп. 1991. - № 3. - С. 41-43.

12. Ахметов И.Ш. Лечение больных с хирургическими заболеваниями на дому: // Автореф . дисс. канд. мед. наук. Фрунзе. 1989 - 26 С.

13. Ахметов И.Ш. Новые формы амбулаторно-стационарной помощи при хирургических заболеваниях. // Здравоохранение Казахстана. 1988. -№3. - С. 11-14.

14. Баглаенко А.г., Попенко Ю.М., Айхольц Р.Г. Пятилетний Опыт работы детского хирургического стационара одного дня. // клин. хир. 1992. -№6.-С. 51-53.

15. Байда В.Д., Полякова К.А., Лиховидный Н.П. и др. авт. Дневной стационар эффективная форма интенсивного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. // Сов. мед. - 1999.-№6. С.40-42

16. Баулин Н.А. К вопросу постгоспитальных послеоперационных раневых осложнений. Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии. // Москва. 1988. - №10. - С. 78-81.

17. Безуглый А.В., Винник Л.Ф., Лисицын А.С. и др. Стандарты лечебно-диагностических и трудовых затрат в амбулаторной хирургии. // «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии. Конференция 15 октября 1999 г Материалы. СПб. 1999. - С. 13- 15.

18. Борзенков С.А., Медведев Б.М., Кислый А.А. Организация гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. // «Актуальные проблемы амбулаторной гинекологии». II конференция. Тезисы. Волгоград. - 1999. - С. 67-68.

19. Бредых В.В., Волосевич А.Н. // Опыт использования дневных стационаров поликлиники. Всесоюзный медицинский журнал 1991. -№ 4. С. 42.

20. Буянов В.М., Острин П.И., Юхтина Е.М. и др. Постинъекционные осложнения, их профилактика, диагностика и методы лечения в условиях поликлиники. // Хирургия. 1981. - № 7. - С. 122-123.

21. Велькер С.И. Амбулаторно-стационарная помощь больным с хирургическими заболеваниями. // XXI пленум правления Всесоюзного общества хирургов. Тезисы. Краснодар. - 1983,- // Терапевтический архив. - 1992-N21. - С. 86.

22. Вишневский А.А., Джумадилаев Т.Д., Головотеев В.В. и др.авт. Краткосрочное пребывание больных с грыжами живота в хирургическом стационаре. // Хирургия. 1988. - № 6 .С. 70.

23. Воленко А.В. Медицинские и экономические аспекты лечения нагноения ран после аппендэктомии. Профилактика и лечение гнойных осложнений хирургии и травматологии. // Москва 1998 №10. - С. 73-77.

24. Галкин Р.А., Замятин В.В., Романов С.А. Первый опыт создания эндохирургического отделения во внебольничных условиях. Эндоскопическая хирургия. 1998. - №1 - С. 11.

25. Гологорский В.А. Оценка функционального состояния различных систем организма больного перед операцией. //Справочник анестезиологии и реаниматологии. М. Медицина. 1982. С.129 -140.

26. Горбаченко А.В., Левшанков А.И. Внутривенная анестезия хирургических вмешательствах в амбулаторной практике.// Анестезиология и реаниматология. 1998. №.2 - С. 60-62.

27. Горбашко А.И., Лисицын А.С., Винник Л.Ф. Актуальные проблемы амбулаторной хирургии. // Вест. хир. 1994 №3-4.-С.127-128.

28. Гостищев В.К., Омельяновский В.В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии. // Хирургия. 1997. -№ 8. С. 11-15.

29. Гуртовой Л.М. Опыт работы противотуберкулезного диспансера. //Актуальные вопросы работы противотуберкулезного диспансера». Москва. 1968. № 7. - С. 11-19.

30. Девятов В.А., Приб А.Н. Козлов А.В. и др. Пути улучшения амбулаторной помощи больным с хирургической инфекцией. // Хирургия. 1993. №4. - С. 79-84.

31. Джанелидзе Ю.Ю. К вопросу состояния поликлинического обслуживания больных в Ленинграде. // Собрание сочинений т.1 Медицина. 1959. С. 449-457.

32. Джанелидзе Ю.Ю. Об амбулаторной работе хирурга. //Вест . хир. 1938. -№3.-С. 350-351.

33. Долецкий С.Я. Хирургическая операция. // Хирургия. 1992. -№ 11. С. 18.

34. Дружинина З.И., Волков С.А. Дневной стационар для детей одна из форм эффективности работы лечебно-профилактических учреждений. //Москва. Медицина. 1983. С. 130-140.

35. Дуйсекеев Амангельды. Хирургические полу стационары: (Медикосоциальная и экономическая эффективность): Дисс. доктора мед. наук. Омск. 1995. - 182 С.

36. Ермолов А.С., Удовский Е.Е., Кутин А.А. Роль последипломного обучения амбулаторных хирургов в совершенствовании медицинской помощи подросткам. // Актуальные проблемы медицинского обеспечения подростков. М. Медицина. 1983. - с. 145-146.

37. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накане нового тысячелетия часть II. // Вестник хирургии. 1998. № 2. - С. 87-94.

38. Зальцер Ю.Б. Хирургическое лечение патологии наружных половых органов в амбулаторных условиях. // «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии».П республиканская конференция. Тезисы. СПб. 1999.-С. 23.

39. Земскова B.C., Шор-Чудновский М.Е. «Ранняя» или своевременная выписка оперированных больных. // Клин. хир. 1992. № 1. - С. 48-50.

40. Зобов В.М., Безбородов А.И. Амбулаторная хирургия пути совершенствования. // «Новое, прогрессивное в практику здравоохранения». Науч.-практ. конф. Тезисы. Ульяновск. 1990. - С 361

41. Зыятдинов К.Ш., Рыбкин Р .И. Дневные стационары. / / Медпресс. 2000. 120 С.

42. Индейкин Е.И. Больницы США, амбулаторные операции и процедуры. // Главный врач. 2000. № 5. - С. 47-49.

43. Кабанов Ю.Н., Дубинин В.Б. Организация работы центра амбулаторной хирургии. // «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии» Республиканская конференция Материалы. Саратов. 15 октября 1999 г.-С. 81.

44. Камаров Н.В., Багров Н.А., Камаров Р.Н. Лечение больных острым аппендицитом в условиях краткосрочного пребывания в стационаре. // Вестник хирургии 1999. - № 2. - С. 62-64.

45. Капитанов В.Ф. Опыт организации стационарной помощи в участковых больницах. // Педиатрия. 1987 - № 9. - С. 84-86.

46. Кира Е.Ф, Гамирова Е.В. и соавт. Амбулаторная хирургия в гинекологии. //Медицина в Кузбассе. №2-2006. С-34-35

47. Кириенко В.А., Денисов С.Н., Лесков В.Н. Стационар одного дня в поликлиники. // Вест. хир. 1989. - № 5. - С. 102.

48. Кобцева Л.Ф., Титова Т.М. Организация работы хирургического отделения поликлиники. // Клинич. вест,. 1994 - № 4 - С. 45-46.

49. Конин А.К., Безух Т.В. Опыт работы дневных стационаров на дому. // II съезда социальных гигиенистов и организаторов здравоохранения Украины. Материалы Киев. 1990 г. - С. 65-67.

50. Константинова Г.Д., Малютина И.Г. Оперативное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей в поликлинике. // Республиканская практическая конференция: «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии». Материалы СПб. 1992. - С. 43.

51. Корттила К. Освежающий курс лекций. // Архангельск: Тромсе. Перевод с английского - 1995. - С. 173-182.

52. Кочнев О.С., Измайлов С.Г., Федоров Р.В. Способ оценки заживления гнойных ран. // Раны и раневая инфекция. № 1.— С. 376.

53. Кузин М.И. оперативные вмешательства с коротким сроком пребывания больных в стационаре Института хирургии им. Вишневского. // Хирургия. -1982. № 11 - С. 9-10.

54. Кузнецов Н.А., Кукош М.Ю. Научное общество хирургов юго западных штатов США. // Хирургия. 1993. - N2 4. - С. 93-94.

55. Кузнецов Н.А. Ситуация риска и крайней необходимости в хирургии. // Хирургия. 1994. - № 4. - С. 53-54.

56. Кулаков В.И., Адамян J1.B. Эндоскопия в гинекологии. М.-Медицина 2000

57. Кулаков В.И., Адамян JI.B. Хирургическая лапароскопия в гинекологии// Акуш. и гинек.-1996.- № 5.-е 3-5

58. Кутин А.А., Мосиенко А.И. Однодневная хирургия. М. Медицина. 2000. 265 С.

59. Кутин А.А., Мосиенко Н.И., Амелин В.М. Динамика хирургической инфекции в стационаре. // Организация и оказание хирургической помощи в условиях московской городской больницы. М. Медицина. -1994.-С. 90-93.

60. Кутин А.А., Мосиенко Н.И., Амелин В.М., Кутин М.А. Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей в условиях поликлиники. // Хирургия. 1999. - N~ 3. - С. 66-71.

61. Кутин А.А., Мосиенко Н.И., Амелин В.М., Столяров С.В. Амбулаторное грыжесечение у больных старше 50 лет. // Хирургия.- 1995.-№ 6.- С. 72.

62. Кутин А.А., Мосиенко Н.И. К методологии хирургического амбулаторного лечения больных с грыжами брюшной стенки и варикозной болезнью.// Хирургия. -№6. С. 106-109.

63. Кутин А.А., Мосиенко Н.И. Однодневная хирургия новая медицинская технология. // VI Российский Конгресс «Человек и лекарство» Тезисы. - М. - 1999. - С. 431.

64. Кучеренков В.З., Мыльникова И.С. Организация форм и методов частичной госпитализации. // Методические рекомендации. М- 1991.-№ 4. С. 93-94.

65. Ладный А .Я., Базилевич Я.П., Рафалк И.Я. Организация работы дневных стационаров. // Киев. «Здоровья». - 1989. - С. 70.

66. Ладный А.Я., Рачкевич С.Л., Филь Ю,Я. Результаты н перспективы расширения операций в амбулаторной сети. // Науч.- практ. конференц. «Актуальные вопросы практической медицины» Тезисы. 20-21 сентября. Львов. - 1990. - С. 171 -1 72.

67. Липецкий В.М., Волохов В.Э., Славинская т.и. Оперативное лечение вен нижних конечностей в поликлинике. // Хирургия. 1991. №6. - С. 55-56.

68. Лисицын А.С. Возможности развития стационаро-замешающих технологий хирургической помоши населению крупного города в современных условиях. // Науч. практич. конференц. «Актуальные проблемы амбулаторной хирургиии».Тезисы. СПб. - 1999. - С. 10 15.

69. Лисицын А.С. Опыт работы центра амбулаторной гнойной хирургии Кировского района. // Городская науч.-практич. конференц. «Актуальные проблемы гнойно-септической инфекции». Материалы. -СПб. 1994.-С. 31-32.

70. Лисицын А.С., Савельев Ю.С., ДергачевС.В. и др. Амбулаторная хирургия в Санкт-Петербурге. // Вест. хир. 1997. - №5. - С. 65-6

71. Мазурик М.Ф., Демянюк Д.Г. Амбулаторная хирургия. // Киев.-Здоровья. 1988. - С. 303.

72. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Кобцева Л.Ф. Пути повышения хирургической активности в поликлинике. // Хирургия. 1989. - №6. -С.3-5.

73. Манно Д.А. Информационно обеспечение городского территориального участка, // Актуальные вопросы изучения адаптационной реакции организма в эксперименте и в клинике. М Медицина. 1986. - С. 8-10.

74. Марон В.М. Организационные принципы создания центра амбулаторной хирургии, // Межвузовский сборник научных трудов. -Саратов. 1996. - С. 250-254.

75. Маслов В.И. Малая хирургия. // М. Медицина. 1988. - 280 С.

76. Манухин И.Б., Корнева И.Е.// Журнал Акушерство и Гинекология.- № 6.- 2004.-С.6-7.

77. Медик В.А., Уханов А.П., Гузеев А.И. Хирургическое лечение некоторых заболеваний в условиях поликлиники. // Науч.-практ. конферен. «Современные проблемы организации амбулаторно— поликлинической помощи». Тезисы. Саратов. - 1988. - С. 1.54 155.

78. Минаев Н.К., Бегишев О.Б. Факторы, способствующие гнойной инфекции кожи и подкожной клетчатки. // Вест. хир. 1993 - №1 - 2. -С. 123-126.

79. Минаков В.Ф., Калининская А.А., Краснова М.Н. Новые формы медицинской помощи населению. // Советское здравоохранение. 1988. -.№11.-С. 35-38.

80. Минаков В.Ф., Калининская А.А., Краснова М.Н. Совершенствование организации восстановительного лечения в условиях городских поликлиник. // Советское здравоохранение. 1988. .N26. - С. 14-18.

81. Миняев В.А., Гусев О.А., Вишняков Н.И. и др. Работа дневных стационаров в поликлиниках. //Здравоохранение Российской Федерации. 1989. -. № 9. - С. 32-35.

82. Мироненко Г.А., Грыжесечение в амбулаторных условиях. // Сборн. науч. раб. Чита. - 1996. - С. 106-107.

83. Мисявичус З.И., Марушкин А.В., Смыслов Ю.М. Настоящее и будущее амбулаторной анестезиологии. // Респуб.науч.-практич. конф. «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии». Материалы. СПб. -1992. - С. 59-60.

84. Михеев Н.М., Мирошников A.M., Дудкин Б.П., Градусов Е.г. и др. Пути улучшения амбулаторно поликлинической хирургической помощи. // Хирургия. - 1997. - №5. - С.59-62.

85. Мосиенко Н.И. Клинико-организационный анализ работы центра амбулаторной хирургии: Автореф . , .дисс. кандид. мед. наук. М. -1999.-25С.

86. Мосиенко Н.И., Кутин А.А. Состояние и возможности современной амбулаторной хирургии. // Организация и оказание медицинской помощи в условиях московской городской больницы. М. Медицина. -1994.-С. 102-105.

87. Мосиенко Н.И., Кутин А.А. Хирургия в амбулаторных условиях организационные аспекты. //I Конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Тезисы. Ташкент. - 1966. - С. 177.

88. Мосиенко Н.И., Кутин А.А. Центр амбулаторной хирургии. // Московский медицинский журнал. -1999. №1. - С. 5-7.

89. Мосиенко Н.И., Наумов С.С., Кутин А.А. Амбулаторная хирургия и внутрибольничная инфекция. // Внутрибольничные инфекция -проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения М. Медицина. -1999. С. 163.

90. Москвичева А.Ф., Ситников В.Г. Опыт, работы дневного стационара. // Проблема пограничных состояний и вопросы организации помощи. М. Медицина. 1975. - С. 32-35.

91. Мухин И.В., Полякова К.А., Скворцов К.К. Сокращение сроков лечения больных в хирургическом стационаре. // Клиническая хирургия. 1985. - №3. - С. 48-50.

92. Назаренко Г.И. Технологии амбулаторной хирургии. // Вест. хир.~ 2000.-№5.-С. 59-63.

93. ЮО.Накатис Я.А., Ельсиновский В.И., Шерстнов М.Ю. Экономическая эффективность Единой хирургической службы (поликлиника -стационар) в многопрофильном медицинском учреждении. // Экономика здравоохранения. 1999 - № 4. - С. 26-28.

94. Николаев Н.Е., Хлусевич В.В. Амбулаторная хирургия города Минска и пути ее улучшения. // Съезд хирургов Беларуссии, X Тезисы. -Минск. 1991.-С, 8-9.

95. Новиков К.В. Хирургическое лечение паховых грыж в условиях дневного стационара. // II Республиканская конференция «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии». Тезисы. СПб. - 1999. - С. 30.

96. Норок Д.И. Дневной стационар в поликлинике с филиалом на дому. // Здравоохранение. Кишинев. - 1988. - №4. - С. 38-39.

97. Павлов К.А., Пайкин М.Д., Дымарекий JI.O. Онкология поликлинического врача. // М. Медицина. - 1979. - С. 264.

98. Павловский М.П. Стационары на дому // Киев. «Здоровья». 1991. - С. 160.

99. Положенцев С.Д., Малкин Д.М., Марушкин А.В. и др. Опыт организации и работы центра амбулаторной хирургии. // Вест. Хир. 1989. №5.-С. 149.

100. Полаженцев С.Д., Малкин Д.М., MapywKHH А.В. и др. Совершенствование амбулаторной хирургической помощи по опыту работы Центра амбулаторной хирургии. // Хирургия 1987. № б-С. 1091012. ,

101. Положенцев С. Д., Малкин Д.М., Марушкин А.В. и др. Совершенствование амбулаторной хирургической помощи по опыту работы центра амбулаторной хирурги. // Вест. хир. 1990 -№ б. - С. 9298.

102. ПО.Полушин Ю.С., Горбачен ко А.В. Некоторые аспекты реабилитации больных, оперированных под обшей анестезией в амбулаторных условиях. // Проблемы реабилитации. 1999. - .№ 1.- С. 94-97.

103. Ш.Полякова К.А., Гладчук Е.А., Лиховид Н.П. и др. Роль дневного стационара в рационализации использования коечного фонда. Советское здравоохранение. ~ 1988. №2 - С. 11-12.

104. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях. 9 декабря 1999 г. N~ 438.

105. ПЗ.Пьянов Ю.В., Ильичева Н.Ф., Щеглова A.M. Экономическая эффективность дневных стационаров. // Здравоохранение Казахстана. -1989. -№б. С 1-3.

106. Рачитин С.Л., Гринин А.Н., Посун Е.Н. и др. Расширение объема гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. //Гинекология. 1998. - №10. - С. 50-51.

107. Решетников Е.А., Михопулос ТА., Кондратьева И.С Антибиотики в комплексной профилактики нагноения ран. //. Конференция хирургов. Тезисы. Тула. - 1984. - С. 205-206.

108. Розова И.Н., Краснова М.Н., Симакова Н.В. Деятельность дневного стационара городской поликлиники. // Советское здравоохранение. -1989. №2. -С. 54-57.

109. Руденко Ю. Ю . Диспансерное наблюдение и лечение больных с женскими болезнями в дневном стационаре поликлиники. // Русский медицинский журнал. 1992. - № 8. - С. 57.

110. Рыбкин Л.И., Шигабутдинова Ф.Г., Якупов М.С. и др. Методические рекомендации по организации работы дневного стационара поликлиники. Казань. 1990.

111. Рывлин Я.Б. Атлас амбулаторно-поликлинической хирургии. // Л. Медицина. 1973. - С. 296.

112. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Госпитальная инфекция в хирургической клинике. // Всероссийский съезд хирургов, VIII. Тезисы. Краснодар. - 1995. - С. 538-539.

113. Савельев B.C. Проблемы антибактериальной терапии в хирургии. Конференция хирургов. Тезисы. Тула. - 1984. - С. 205-206.

114. Савельев Ю.С., Апанасенко Б.Г. Организация и пути расширения объема хирургической помощи в условиях поликлиники. // Вест. хир. -1987.-№8.-С. 112-114.

115. Савельев Ю.С., Апанасенко Б.Г., Поляков И.В. Некоторые вопросы организации, содержания и планирования работы межрайонного центра амбулаторной хирургии. // Вест. хир. 1989. № 11. - С. 133-135.

116. Савельев Ю.С. Интенсификация хирургической помощи и санации хронических больных в условиях поликлиники: Дисс. док. мед. наук. -СПб. 1991. - С. 48-50.

117. Савельев Ю.С., Поляков И.В., Апанасенко Б.Г. вопросы организации внебольничной хирургической помощи населению. //Совещание главных хирургов бывших союзных республик. Тезисы. Барнаул. -1990.-С. 58-59.

118. Савельев Ю.С. Проблемы и возможности амбулаторной хирургии. // Вестник хирургии. 1989.-.№ 5. - С. 98-101.

119. Серенко А.Ф., Ермаков В.В., Петраков Б.Д. Основы организации поликлинической помощи населению. // М. Медицина. 1982. - С. 383.

120. Симонова Н.Н., Бекина Г.В., Линькова И.В. и др. Современные проблемы организации медицинской помощи на дому. // М. ВНИИМИ. 1988.-С. 41-42.

121. Сиренко В.Г. К вопросу о диспансеризации женщин с воспалительными заболеваниями малого таза //Конференция акушеров-гинекологов. Материалы. Тула. - 1994. - С. 42, 64.

122. Сквирская Г.П. О развитии стационарзамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению. // Здравоохранение. 2000. -.№ 1.-С. 5-20.

123. Стрижаков А.Н., А.Н. Давыдов Ультразвуковая диагностика. М.-Медицина 1997г

124. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по ■ гнойной хирургии. // М. Медицина. 1984. - С. 512.

125. Суманова Ш.Б., Алиханова К.А., Мершенова Г.Ж. и др. Дневной стационар поликлиники. // Здравоохранение Казахстана. 1992. .№1.-С.5-7.

126. Тажиев Е.Б. Стационар на дому в хирургии как форма деятельности нового хозяйственного механизма: Дисс. канд. мед. наук. Алма-Ата. -1992.-С. 45,60, 78, 90.

127. Тимербулатов В.М., Хунафин С.Н. //Справочник районного хирурга.-Уфа.-1992.-С.15-17, 5,98,106.

128. Ухаль М.И., Малярчук А.И., Чернецкий В.Н. и др. Организация и опыт лечения больных урологическими заболеваниями в условиях дневного стационара. //Врачебное дело. № 1-2. - С. 156-158.

129. Уханов А.П. Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей, грыж брюшной стенки, доброкачественных опухолей мягких тканей в условиях поликлиники. // Вест. хир. 1989. -№ 9. С. 122-124.

130. Федорова Ю. Дневные стационары. Необходимость или веление времени // Медицинская газета. — 2000, № 93.-С.4

131. Циунчик В.Б., Совца С.В. Работа хирургического отделения в новых условиях хозяйствования. Съезд хирургов Белоруссии, X. Тезисы. -Минск.-1991.-С. 17-18.

132. Шерстнов М.Ю. Опыт создания центра амбулаторной хирургии и его сотрудничество с центром семейной медицины. //Российский семейный врач. 1999.-№2.- С. 26-29.

133. Шохрин В.А. Рационализация работы поликлинического отделения открытого типа. // Здравоохранение. 1929. - № 6. - с. 86-92.

134. Юхтин В.И., Хуторянский И.Н. Амбулаторная хирургия и ее перспективы. // Советская медицина. 1990. - №12. - С. 46-49.

135. Ahkami S. Suction lipectomy preceding pregnancy and postpartum results. // Int-Surg. -1991. -76 (2).- P. 105-8.

136. Alonzo U; Ruffolo F; Leonardi 1; Sadighi A; Garavello A. Ambulatory phlebectomy. // Literature review and personal experience. Minevra Cardioangiol. 1997. - Apr. - 12. - P. 121.

137. Ana JN. Stewart AE. Varicose vein avulsion incisions: any need for sutures. //N-Z-Med-J. 1992. - Jul 8. № 105(937). - P.269-70.

138. Archampong EQ; Darko R. Day surgery at Korle Bu Teaching Hospital:a six year review. // West Afi .J Med. - 1996. - Jul-Sup:-p. - №240 (60).-P.143

139. Anesth De Roos K.P; Neumann HA, Traumatic neuroma. A rare complication following Muller's phlebectomy // J. Dernatol Surg Oncol. -1994. 0ct.20. - № 2 - P.681.

140. Arch-Chir-Suppl-Kongressbd. 1997. - P.475.

141. Ashe RG, Corrigan DB, Myles TJ. Gynecological day surgery at an area hospital 1983-1987. // Jr-J-Med-Sci.-1990.-Sep Dec. N129.- 2. - P.159.

142. Baccaglini U; Spreafico G: Sprrentino P; Castoro C; Sen-a E; Baggio E. Lipari G; Maleti o; Biasi G; Ancona E. Outpatient surgery of varices of the lower limbs: experience of 2,568 cases at four universities. //Inl Angiol. -1995 Dec.-№14.-P.397.

143. Bahman Teimoulrin, Fisher JB. Suction curettage to Remove Excess Fat fo Body Contouring. // Plast. Reconst. Surg . -1981. N21. - P.50 58.

144. Bailly M. Ambulatory and hemodynamic treatment of venous insufficiency. Report of an atypical case. // J-Mal-Vas. 1992. - N23. - P. 241.

145. Baldi R, Lazzarrato M, Masiero A. et all. Major ambulatory surgery: organizational models. // Epidermiol-Prev. 1992. - Sep. - №14. P. 39-43.

146. Balzer K. Ambulatory surgeru in venous surgeru. // Chirurg. 1991. Aug. -№ 8. - P.598-603.

147. Banta HD. Implications of minimally invasive therapy. // Anest-Clin-Rev. -1993. -№8. -P.83.

148. Barker LC, Ma Carthy ST. Geriatric day hospitals. // Age-Ageing. 1989. -Nov.-№ 18.-P.364.

149. Bassan MJ, Pmtarel T, Roca G et all Stricture and function of all outpation surgery unit // Rev-Esp-Anestesiol-ReaniT. 1993. - mar- apr. - № 40. - P. 81-85.

150. Basso N, Matena A et all. Laparoscopic cholecystectoTy: analysis of first 203 cases. // G-Chir. -1992. Apr. - № 13. - P. 142.

151. Beauvillain C, Viale M, Radafy E et all. Dermatological tacial surgery in patients over 70 years of age. // Rev-Laryngal-Otol-Rhinal-Bord. . 1989. -№110.-P. 183.

152. Belie A, Kliajic D. Uzurov V et all. Experience in the ambulatory care of patients with hematological diseases at the Hematology Day Hospital. // Med-Pregl. 1989. - №11-12. - P.431.

153. Benod G.-NarkoseproblcTe in chiruegischen Poliklinik.-. // Chir -1976. № 101.-P. 227-229.

154. Bilancini S, Lucchi M, Tucci S. Sclerotherapy of the internall saphenous vein: comparison between the trombovar protocol and the trombovar-iodine protocol. // Phlebologie. 1992. - Apr-Jun. - № 45. P. 191.

155. Brandner B; Blagrove M; McCallum G; Bromley LM. Dreams, imeges and emotions associated with propotol anaesthesia. // Anaesthesia. . 1997. -Aug. - №52. - P.750.

156. Bregel Ch. Probleme der Allgemeiimarkose in einer chirurgischen Poliklinik. // Chir. 1982. - Bd. - 107. - 20. - P. 1338-1339.

157. Brevster SF, Nicholson S, Farndon JR. The varicose vein waiting list: results of a validation exercise. // Ann-R-Coll-Surg-Engl. 1991. - Jul. - № 73. -P.223.

158. Bruimer LJ. Esthetic aspects of varicose vein surgery. // Langenbecks-; Arch-Chir-Suppl-Kongressbd. 1992. - P.475.

159. Campbell LC, Weis FR. Comparison of three techniques on time to awakening, time to orientation and incidence of nausea and vomiting using alfentantil in balanced anesthesia in an outpatient surgical setting.// AANA-J.- 1990. Jun.-№58.-P.241.

160. Chevalerand E (11) et all. L'anesthesie du patient ambuhiloirc. // Progr. Realise souse la responsabil. de A.Lienhart. Paris. Arnettc. 1991. P.-207.

161. Christopoulos ОС, Nicolaides AN, Belcaro G et all. Venous hypertensive microangiopathy in relation to clinica! severity and effect of elastic compression. //J-Dermatol-Surg-Oncol. 1991. - Oct № 17. - P. 809.

162. Clark JA, Kent RB. One-day hospitalization following modifiical radical mastectomy. //Am-surg. 1992. - Apr. - №50. - P.239-242.

163. Clark SK; Grieve JP; Jarrett PE. Exclusion Exclusion day surgery: a 1-yare clinical audit. // Br J Surg. 1996 Oct. - № 83. - P. 1384.

164. Cohen 0.0., Dillon J.B. Anesthesia for outpatient surgery // J.A.M.A. 1966.-Vol. 196.-P. 1114-1116.

165. Cohen R.I. Edwards WT, Kezer EA et all. Serial intravenous doses of dezocine morphine and nalbuphine in the management of postoperative pain for outpatients. // Anesth-Analg. 1993. - Sep. -№ 77. - P.53.

166. Cohn M.S; Seiger E; Goldman S. Ambulatory phlebectomy using the tumescent technique for local anesthesia H see comments. // Dermatol Surg. 1995 Apr. -№21.-P.315.

167. Collie D.M, Rait 1L, Galbraith JE. Public hospital day-case surgery in a dedicated facility. //Aust-N-Z-J-Ophthalmol. 1987. - Nov. - №17. P.409.

168. Cruz LO. Ambulatory surgery the next decade. // AORN-.l. - 1990 Jan. -№'51. - P.241, 245, 247.

169. Davis I.E. History of major ambulatory surgery // Major ambulatory surgery// J.E.Davis, ed.-Williams & Wilkins, 1986,- P. 3-31.

170. Dazzi C; Licheri S; Sias F; Secci L; Daniele GM. Teicoplanin in the prevention of wound infections in major ambulatory surgery. // Ann Ital Chir. 1994Jan-Feb. - № 65. - P. 121.

171. De Simone M; Giaccone M; Lale-Murix E. External saphenous vein excision with mini-phlebectomy. // Minerva Chir. 1994. - Jul-Avg. №49. -P.665.

172. Dimakakos P; Vlahos L; Papadimitriou J. Surgery of varicose veins on ambulatory basis. // Early and late results, hit. // Surg. 1995. - Jul Sep. -№80. P.267.

173. Dimcan PS, Cohen MM, Tweed W A et all. The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes. // Can-J-Anaesth. 1992. - May. №39. - P.440.

174. Doenicke A. Beeinflussung der Strassentalligkeit durch die Pramedikation und die verschiedenen Anesthesia. // Chin. 1976. - №4,8. - P.230-241.

175. Domette W.Y.L. Planning tomonrow's hospital to day.Proc. Am.Soc. Anesthesiology. 1968.

176. Dnrant Q.D. Ambulatory surgery Centers: surviving, thriveling into the 1990 s. Med. // Group Mangement J. 1989. - №36. - P. 14-20.

177. Eddy ME, Coslow BI. Preparation tor ambulatotry surgery: a patient education program. // J-Post-Anesth-Nws. 1999. - Feb. - №6. - P. 5-2.

178. Eichlisberger R; Holtz D. et all. Ambulatory therapy in varicose veins. // Ther Umsch. 1996. - Apr. - №53. - P.295-303.

179. Fallo PC Developing a program to monitor patient satisfaction and outcome in the ambulatory surgery setting. // J-Post-Anesth-Nurs. 1991. Jun. - №6. - P.176-180.

180. Fayez JA, Dempsey RA. Short hospital stay for gynecologic reconstructive surgery via laparotomy.// Obstet-Gynecol. 1993. - Apr №81. - P.598-600.

181. Fegan WG. Continuous compression technique of injecting varicose veins. // Lancet. 1963.- №2 -P. 109.

182. Fichelle JM, Carbone P, Franceschi C. Results of ambulatory and hemodynamic treatment of venous insufficiency. // J-Mal- Vase. -1992. -№17. -P.224.

183. Flesch R. Antibacterial chemotherapy tor outpatient surgery. /1 Eur Surg-Res. 1989. - №21. - P.52.

184. Forceville X, Oxeda C, Leioup E et all. Is it possible to avoid a penal offence incarrying out ambulatory anesthesia? // Can-Anesthesiol. 1991. -№39. - P. 427-33.

185. Forsdahl В A. Ambulatory surgery and patients' experiences. // Tidsskr Nor Laegeforen. -1997. Apr. - №10. - P. 117.

186. Foucher G, Meuriel M, Haberer JP. Ambulatory surgery of the hand. / /Chirurgie. 1990. - №116. - P.578.

187. Friedell ML, Samson RH, Cohen MJ et all. High ligation ofthe greater saphenous vein for treatment of lower extremity varicosities: the fate ofthe vein and therapeutic results. // Arm- Yasc-Surg. 1992. - Jan. №6. - P.5-8.

188. Furuya T, Tada У, Sato O. A new technique or reducing subcutaneus hemorrhage after stripping of the great saphenous vein. // J- Vasc-Surg. -1992. -Sep. -№16. -P.493.

189. Gallagher PG. Varicose veins-primary treatment with scleromerapy. A personal appraisal. // J-Dermatol- Surg-Oncol. 1992. - Jan. №18. - P.39-42.

190. Garde С Ambulatory phlebectomy. // Dern.Surg. 1995. - №21. P.628.

191. Giorgi P, Bomet P, Giuge M et all. Peripheral nerve block during ambulatory surgery of varicose veins. // Ann-Fr-Reavim. 199 1. №10. -P.248.

192. Gittmacher H. I. Frellnd E. Ertfahrllngen mit der subaxillaren Leitungs anasth fesie in der Poliklinik. // Zbl. Chir. 1982. - №20. - P.1340-1341.

193. Goldman DL. The 40 year evolution ofthe first modem day hospital // Can-J-Psychiatry. 1989. - Feb. - №34. - P.18.

194. Goren G Real-time duplex scanning after sclerotherapy of the greater saphenous vein. // J-Vasc-Surg. -1992. Sep. - №16. - P.497.

195. Goren G, Yellin A.E. Ambulatory stab avulsion phlebectomy for truncal varicose veins. // Am-J-Surg. 1991. - №162. - P. 166.

196. Goren G. Primary varicose veins, hemodynamic principles ol sergical care. The case for the ambulatory stab evulsion technique // Vasa. 1991. - №20. -P.365.

197. Goren G. Sclerotherapy for truncal varicosities the single session perfusion compression method; principles and background. 11 Proceedings of the Tenth Annual Congress of the Phlebology Sosiety of America. 1986. -P.60.

198. Gross DJ Ambulatory phlebectomy. // Derm. Serg. 1996. - №22 P.893.

199. Hecker W. Ch., Homer F., Haas Ch. Ambulantes Operationen- Tages chirurgie. // Kindesalter-Chirurg. 1981. - N2 8. - P. 481-486.

200. Henke R. Rekonstruktion und Mindesansteltllllg amblllallter Chirurgicher Arbeitsplatze. // Zbl. Chir. 1986. - N24. - P.481-486.

201. Herzfeld G. Hemia in infancy// Amer. J. Surg-1938- Yol. 39,-P. 422-429.

202. Herzog К. H. Poliklinische Chirurgie. // III uberarbeitete Auflage, VEB Gustav Fisher Verlag Jena. 1981. - P.508.

203. Herzog K.H. Poliklinische Chirurgie.l 1 Jena. Fischer. 1988. - 472P.

204. Hollender LF, Meyer C, De Manzini N Criteria for selection and contraindications of ambulatory surgery. // Chirurgie. 1990. - №116. -P.568.

205. Janbon C; Laborde JC; Quere 1. History ofthe treatment of varices. // J Mai Yase. 1994. - №26. - P.210

206. Klug W., Mrtoge E., Lasch G. Нарушения правил тщательности обработки раны в амбулаторных условиях. // Z Klin Med. 1989. - . Bd. 44. - nh.21. - P. 1897-1900

207. Knoch H. G. Die aktuelle Bedeutung der poliklinischen Chirurgic. // Zbl. Chir. 1974, Bd. 99. - P. 289-293.

208. Knock H. G., Ermisch H., Gibdi P. et al. Die ambulante chirurgische Therapie. // Zbl. Chir. 1976. Bd. 101. - H. 4. - S. 199-203.

209. Labas P; Smolen У. Sclerosing agents in clinical practice. // Cas Lek Cesk, -1996.-Dec 18. №135. - P.796.

210. Landais A Which preoperative tests in ambulatory surgery. // Can Anesthesiol. 1993. - №41. - P.511.

211. Lee K.J., Stewart C.H. Ambulatory surgery and office procedures in head and neck surgery. // Orlando etc. Grune and Stratton . 1986. C.XV - 330 P.

212. Lehr L, Siewert JR. Ambulatory surgery at the surgiacal clinic and polyclinic ofthe Munich // Technical University. Ther-Umsch. 1992 - Jul. -№49. - P.459.

213. Liew SC; Huber D; Jeffs C. Day-only admission for varicose vein surgery. // Aust. N Z J Surg. 1994. - Oct. - N~21. - P.688.

214. Liorente J. Laparoscopic cholecystectomy in tile ambLllatory sin~.(T: setting. // J-Laparoendosc-Surg. 1992. - Feb. - K~2. - P.23.

215. Luders K., Cappel 1., Ungeheuer E. Arbulantes Operieren- Tni,;es chirurgie. // Erwachsenenalter.-Chirurg. 1981. - Bd. 52. - H. 8. - S. 48-493.

216. LuTsdon K, Anderson HJ, Burke M. New surgical technol()~ics reshape hospital strategies. // Hospitals. 1992. - May. - K~5. - P.66 68,40.

217. Male 1; Erhart O. Personal expedience with radical treatrent ot' varicose veins in the lower extrerities, the present status and t'lltine perspectives oftherapy. // Rozhl Chir. 1997. - K~76. - P.l83.

218. Mandzuk L. Oay surgery: is it the \Nay to go. // Can-J-Nurs-A(iT. 1990. -Mar-Apr. -K23. -P.12.

219. Manian F A, Meyer L. CoTprehensive surveillallce ot' surgical WOllnd infections in outpatient and inpatient surgery. // Hitect-Control-Hosp Epidemiol. 1990. - Oct. - K2 11. -P.515.

220. Menguy R, Roth RM. Ambulatory Surgery in the United States. Reasons of its existence and tuture. // Chirurgie. 1990. - K~ 1\ (). P.799.

221. Michelsen E. G. Die Bedeutung der poliklinischen Chirurgie fur die. // Chir. 1976.-Bd. 1 О l.-S. 193-198.

222. Miche!sen E. G. Die Loka! und Regional-anasthesie. // Zbl. Cllir. 1982. -Bd. 107. - K2. 20. - P.1338-1339.

223. Miche!sen M. Die Anasthesie bei aTbulanten EingriHen an l!et' Mamma und bei LeistenheTien. // Zbl. Chir. 1982. - Bd. 107. - K\!:20. - P.l 3401341.

224. Michelsen M., Halter W. Wundheillungsstorungen bei der inquualis ein Vergleich der ambulanten und Stationaren Operation. 7 Z arzu. Fortbild. -1982. Bd. 76. - № 7, P.298-299.

225. Michelsen M; Walter F. Gegenuberstellung von 632 ambulant und 1948 Stationar operierten Leistenbmcllen der Lahre 1971 und 197X. // Zbl. Chir. -1982. Bd.107. - H. 2. - S.94-102.

226. Millat B, Gignoux M, Hay JM. Surgical treatment of ingllinal hernia in short-term hospitalization. Prospective survey of 500 consecutive unselected cases. // Presse-Med. 1992. - Nov. - 14. - № 21(38). - P. 1796.

227. Modini C, Bartoli S, Mancini M et all. Surgical day hospital. // Minerva. -Chir. 1992. - Aug. - NQ47( 15). - P.1293.

228. Naples D.Some day surgery (instruction). // Health affairs. Washington. 1986. - 17P.

229. Nicoll J.H. The surgery of infancy. // Brit. Med. J. 1909. - №2. -P.753-754.

230. Norr В., Unger' W. Probleme der Anasthesie bei Luxation. // Zbl. Cllir. -1982. Bd.107. - №.20. - P 1340-1341.

231. Palumbo L.T. Paul R.E. Emery F.B. Results of primary female decides in hernioplasty. // Arch. Surg. 1952. - N~64. - P.384-394.

232. Rockwell E. Outpatient repair of inguinal hernia. // Amer. J. surg. 1982. -vol.143. -№5.-P.559-560.

233. Rotman ML Hednck SC, Bulcroft KA et all Effects of adult day health care on health outcomes and satistaction with care. // Med-Care 1993. - Sep. -№31.-P.38-49

234. Schmitt W. Ordiche Betallbllng in der ambulanten // Chirurgie. bl.Chir. -1996. Bd.101. - N2.4. - P. 219-226.

235. Schultz R. С. Outpatient surgery. // Philadelphia: Lea. Febiger. 1979. - X. -470P.

236. Stallworthy J .A. Hotels or hospitals. // T. Lancet. 1960. - V 01. - P.I03-106.

237. Stethens F.O. Dudley Н.А.Г. An organization for outpatient genecology Lancet. 2002. - №1. - P.I042-1046.

238. Stock A. Anasthesie methoden bei mitt ell grossen hand chirurgischen Eingriffen in der Poliklinikeines Versorgungskranken-hauses. // Zb L Chir. -1992. Bd.l 07. № 20. - P.1340-1341.

239. Waters P.M. The downtown anesthesia clinic. // Amer. J. Surg. 1999. -Yol.33. - P.71-73.

240. Weihs E. Zur Organizations form der Anesthesia in der poliklinischen Chirurgie des Bezirkskrankenhauses. // Rostok. Zbl. Chir. 1992. Bd.l07. -N220. -P.1338- 1339.

241. Wolcott M. W.- et all. Ambulatory surgery and the basics of emergecy surgical care. // Philadelphia. Lippincott. 1998. - C.XIV. - 752P.