Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Симультанные эндохирургические операции на органах брюшной полости и малого таза

На правах рукописи

Розикова Ольга Юлдашевна

СИМУЛЬТАННЫЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА

14.00.27.- хирургия, 14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2 0 0 4

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, академик РАЕН, профессор доктор медицинских наук, профессор

Мумладзе Роберт Борисович

Саркисов Сергей Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Чудных Сергей Михайлович

Овсянникова Тамара Викторовна

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический

университет

Защита диссертации состоится «/О)

2004 года в «_» часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.071.05 при Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г . Москва, ул. Баррикадная, д.2\1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19. Автореферат разослан 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Шил и к Д. Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.Частота сочетанных хирургических заболеваний колеблется от 2,8 до 63 % наблюдений [Адамян Л.В.,1999., Андреев Ю.В.,2000г., Баков В.С.р.ООО]. В последние годы данные показатели имеют тенденцию к росту

[ Грубник В.В,1999.,Баулина Н.В.,2003 ]. Внедрение в клинику более усовершенствованных методов обследования больных, таких как УЗИ,КТ,МЯР, в комплексе с широким применением новых эндоскопических технологий позволили в значительной степени улучшить качество диагностики, состояния различных органов и систем. Ряд авторов [ Kleiner В. et. al., 1999., Sarli L., 2001, И.Е. Хатьков с соавт., 2002.] справедливо утверждают, что при использовании диагностических возможностей лапароскопии достаточно часто выявляется патология двух и более органов брюшной, полости и малого таза, требующая хирургической коррекции. В таких клинических наблюдениях возникает необходимость выполнения нескольких одномоментных , или так называемых симультанных операций (СО) , которые позволяют избавить пациентов от повторных вмешательств, уменьшая количество послеоперационных осложнений и сроки реабилитации больных. При этом , по ряду известных причин, СО выполняются лишь у 1,5-6 % пациентов. В настоящее время , в связи с внедрением в клиническую медицину новой, перспективно развивающейся технологии -эндохирургии, стало возможным, выполнение СО с минимальной степенью травматичности, исключая многие негативные моменты традиционных симультанных операций (ТСО). По данным ряда авторов [А.В. Фоменко с содвт., 1999., К.В Пучков с соавт., 2000., В.В. Болотов с соавт., 2003J симультанные лапароскопические операции ( СЛО ) лишены ряда осложнений ТСО, решают проблему повторных травматичных операций . При этом риск развития спаечной болезни в дальнейшем минимален , что особенно важно для пациенток репродуктивного возраста.

Возможность выполнения СЛО при различной сочетанной хирургической и гинекологической патологии

I (ИМЮПМ I ,

интерес для эндохирургов. Однако, многие вопросы, связанные с СЛО, до Сих пор мало изучены : недостаточно отработана тактика, показания , противопоказания , способы оперативного вмешательства под контролем лапароскопа ; особенности интра- и послеоперационного ведения больных ; меры профилактики возможных осложнений на различных этапах операции и в послеоперационном периодах , а также ряд других вопросов , требующих дальнейшего исследования и усовершенствования.

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза путем применения симультанных лапароскопических операций.

Задачи исследования.

1.Разработать оптимальный алгоритм обследования больных с сочетанной патологией органов брюшной полости и малого таза.

2.Проанализировать вероятность расширения показаний к симультан-ным лапароскопическим операциям , выполняемым на органах брюшной полости и малого таза, за счет усовершенствования технических приемов операции.

3.У совершенствовать рабочую классификацию симультанных лапароскопических операций.

4.Изучить возможные причины и разработать меры профилактики нежелательных факторов оперативной лапароскопии .

5.Оценить влияние высокочастотной электрохирургии на. срстояние свертывающей системы крови в процессе сочетанных операций; Научная новизна.Внедрение и использование новых медицинских технологий, в частности эндохирургии , позволили значительно улучшить качество диагностики и хирургического лечения различной сочетанной патологии органов брюшной полости и малого таза , исключая риск повторных операций и возможных осложнений , щадит психику больного, значительно уменьшает расходы на лекарственные препараты, повторные обследования и увеличивает

эффективность работы хирургического стационара. В процессе внедрения симультанных операций уточнены дополнительные данные о расширении или уменьшении диапазона показаний и противопоказаний к данным вмешательствам.Усовершенствованы способы техники безопасного и наименее травматичного выполнения СЛО, которые позволяют исключить дополнительную операционную травму и риск развития различных осложнений, в частности гнойно-септических , что благоприятно влияет на течение раневого процесса и заживление послеоперационных ран. В результате анализа наблюдений и результатов 264 сообщений отечественных и зарубежных эндохирургов, выполнивших СЛО, разработана классификация симультанных операций , изучены особенности течения и ведения больных во время операции и в послеоперационном периоде.На основании опыта выполнения лечебно-диагностических лапароскопии и различных по объему СЛО изучены и систематизированы этиология и патогенез специфических для данных операций осложнений в интра- и послеоперационные периоды , связанных с длительной работой в условиях напряженного карбокси-перитонеума таких , как гиперкапния , гипотермия и тромбообразование. Доказано дополнительное негативное влияние высокочастотной электрохирургии на состояние свертывающей системы крови пациента в сторону гиперкоагуляции в процессе СЛО. Впервые с целью профилактики вышеуказанных осложнений разработана и внедрена в клиническую практику методика работы при низких цифрах внутрибрюшного давления и совместного применения углекислого газа и воздуха на различных этапах СЛО.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное обследование пациентов с применением новых медицинских технологий - УЗИ , КТ, ЭГДС, колоно-, гистероскопия и др.- позволяют значительно повысить качество диагностики сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости и малого таза и определить показания к выполнению СЛО.

2.Разработанный алгоритм диагностики и оперативного лечения сочетанных хирургических заболеваний позволяет значительно улучшить результаты лечения у данной группы больных , что способствует повышению качества и эффективности работы хирургического и гинекологического стационаров.

3. Детальная оценка влияния нежелательг.ых факторов лапароскопии на организм пациента в интра- и послеоперационные периоды и их своевременная профилактика значительно сокращает время оперативного вмешательства и количество возможных осложнений .

4. Предлагаемая тактика и методика лечебно-диагностической и оперативной лапароскопии воспроизводима, не требует сложного оснащения и может быть рекомендована к применению в клинической практике абдоминальной хирургии и гинекологии для лечения группы больных с сочетанной хирургической патологией органов брюшной полости и малого таза. Практическая значимость работы. Дана оценка преимуществ использования эндоскопических и лабораторно - инструментальных методов исследования органов брюшной полости и малого таза для диагностики сочетанной хирургической патологии . Предложенный в работе комплекс мер по улучшению результатов симультанных операций достигнут путем усовершенствования методики оперативной лапароскопии на > различных этапах вмешательства : конверсия от карбоксиперитонеума на пневмо-перитонеум и обратно ; работа при пониженном внутрибрюшном давлении с рациональным применением положений. Трендленбурга и Фовлера, которые значительно, а в ряде наблюдений полностью' исключают влияние негативных факторов лапароскопии на организм пациента , приводящие к нарушениям гемодинамики, дыхания, системы гомеостаза, состояния кислотно-основного равновесия и ряда других , вследствие гиперкапнии и ацидоза.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Работа выполнена на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМЛПО МЗ в соответствии с планом научной работы по теме отраслевой

4

научно-исследовательской программы № 01200216501 «Последипломное образование медицинских кадров» по тематическому плану кафедры.

.Личный вклад соискателя. Автор непосредственно участвовала в обследовании и оперативном лечении 117 наблюдаемых пациентов. Изучила и проанализировала 117 историй болезни больных с ссчетанной патологией органов брюшной полости и таза. При непосредственном участии автора проводилось усовершенствование ряда технических приемов СЛО и профилактика возможных осложнений хирургического вмешательства как во время , так и в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургического, гинекологического, эндоскопического отделений ГКБ им. С. П. Боткина . Материалы диссертации используются для чтения лекций на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены . на следующих форумах : У1 -м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 22-25 февраля 2003 г.; \И-м МОСКОВСКОМ Международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 14-16 апреля 2003 г.; Российской научно-практической конференции « Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» «Пермь, 1-3 июля 2003 год; 1-м Всеармянском Международном конгрессе хирургов «Современная хирургия в медицине » , Ереван, 1 - 3 октября 2003 года; Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедр общей, лазерной и эндоскопической хирургии, кафедры эндоскопии РМАПО , отделений хирургии , гинекологии и эндоскопии ГКБ им. СП. Боткина 26 декабря 2003 г.

Структура и объем работы, Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы , 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 17 таблицами, 2

схемами; указатель литературы содержит 273 источника, в том числе 80 работ иностранных авторов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Основное содержание работы.

Материал и методы исследования. За период с 2000 по 2003 г.г. накоплен опыт обследования и симультанного оперативного лечения заболеваний органов брюшной полости и малого таза у 117 больных.Мужчин было 18 (10,2 %), женщин - 99 ( 89,8 % ) в возрасте от 21 до 72 лет. В зависимости от техники выполнения и вариантов использования углекислого газа и воздуха в процессе СЛО было выделено две основные клинические группы больных : 1-ю составили 62 пациента, которым СЛО проводили с применением только карбоксиперитонеума и общепринятых традиционных способов лапароскопического вмешательства , а 2-ю группу - 55 человек , кому СЛО проводили по усовершенствованной методике лапароскопии в клинике с совместным применением углекислого газа и воздуха на определенных этапах СЛО. Обследования пациентов , поступающих в стационар , проводились по разработанному алгоритму , где клинический статус включал оценку жалоб, анамнез, общий осмотр, выявление сопутствующих заболеваний и характер перенесенных ранее оперативных вмешательств в брюшной полости и малого таза.

Инструментальные методы включали ЭКГ, УЗИ, ФВД, ЭГДС, лечебно-диагностическую дуоденоскопию , колоно-, гистероскопию, рентгенографию органов грудной клетки.

Лабораторные обследования включали общеклинические и биохимические анализы крови , мочи.Определялся газовый состав артериальной крови и КОС в до-, интра и послеоперационные периоды аппаратом "Radiometer ABL-500", Далия ; коагулограмма.Оценка больных по степени анестезиологического риска проводилась по шкале Американского обществ анестезиологов (ASA) и балльной опенке по методу H.H.Weitiz et. L. Goldman.

Статическая обработка полученных результатов проводилась с применением методов вариационной статистики и пошаговой регрессии на основании набора компьютерных статистических программ пакета "Basic Statistics 5,0" ( Statistics Inc., США) и МС Office-97. Оценка достоверности величин осуществлялось по t-критерию Стьюдента. При непараметрическом распределении. исследуемых показателей использовались критерии Мани-Уитни, Фишера, Вилькоксона. Статически значимым для всех показателей считался критерий достоверности р<0,05.

Результаты исследований них обсуждение.

Проведенные обследования позволили выявить различную сопутствующую соматическую патологию у обследуемых больных (табл. 1.).

Таблица 1.

Сопутствующая соматическая патология у обследованных больных

Пол Кол-во ИБС, гвперт Сахарв. диабет ХОЗЛ Ожвренве Хронкч га страт Хроанч гспатат Я}ва -жел-ка.

• бол-вь (2) (3) 12 D.K*.

Мужчнв 18 3 2 2 1 1 4 2 3

Жсвщвв 99 52 5 4 2 3 21 7 5

Всего: 117 55 7 6 3 4 25 9 8

в У. 47,0 5,9 5,1 2,5 3,4 21,3 5.0 4,5

Примеч»иие: язва желудка ( 5 )• 12-и п. квшкв (6) в анамнезе.

Полученные субъективные и ряд объективных данных имели предварительное значение для установления основного диагноза путем применегмя различных способов лабораторного и инструментального исследования.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза

С целью диагностики заболеваний органов гепатобилиарной системы и органов малого таза производилось трансабдоминальмое и трансвагинальное УЗИ с использованием датчиков 3.5 и 6.5 МГц. При этом , гинекологическая

патология выявлена у 99 больных, конкременты желчного пузыря - у 96 пациентов, кисты печени (8), полип желчного пузыря (1),холестероз желчного пузыря-в 1 наблюдении.

Эзофагогастродуодеиоскопия являлась неотъемлемой частью обследования

при наличии в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта ( гастрит,

язва желудка и двенадцатиперстной кишки и.т.д.).Полученные данные определяли дальнейшую тактику обследования и лечения больных в дооперационный период , в отдаленных сроках после лапароскопической холецистэктомии.

ЭРПХГ проводили в наблюдениях (14) , когда при УЗИ выявлялись калькулезный холецистит и расширение общего желчного протока, но причина экстазии оставалась неясной или сомнительной. Изучение холангио-панкреатограмм позволили установить холедохолитиаз только у 5 больных. Причем камни общепеченочного протока (2 набл.), небольших размеров - от 4 до 7 мм - были обнаружены ближе к воротам печени. Несколько легче диагностировались камни в холедохе (3 набл.). Они были единичные (4), множественные (1набл.), размерами от 7-8 мм.

Эндоскопическая папиллосфинтеротомня проводили по классическому способу Qassen-a, инструментами собственной конструкции.

Колоноскопия. Необходимость изучения состояния толстого кишечника возникла у 15 обследованных больных, у которых на основании УЗИ были выявлены : доброкачественное новообразование яичников размерами более 34см (15 набл.), наличие в анамнезе заболеваний толстого кишечника ( 5 набл.).

Гистероскопия выполнялась больным целью выяснения состояния эндометрия при подозрении на субмукозную миому матки ( 10 набл.) или аденомиоз тела матки,гиперпластический процесс эндометрия (6набл.),что определяло дальнейший объем оперативного лечения.

Учитывая возможность развития тромбоэмболических осложнений у больных в послеоперационном периоде, особенно при операциях с применением эндоскопических технологий , протекающих при повышенном внутрибрюшном давлении и вынужденных положениях тела, в дооперацн-онном периоде больным с наличием варикозной болезни вен нижних конечностей с явлениями хронической венозной недостаточности ( 8 ) и тромбофлебитов в анамнезе ( 2 ) проводили ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей с целью оценки состояния клапанного аппарата и кровотока в сосудах вен нижних конечностей.

Таким образом, использованный алгоритм обследования больных, независимо от места их госпитализации (отделение хирургии или гинекологии), позволил нам выявить различные сочетанные заболевания и установить показания к симультанным операциям (табл.2).

Таблица 2.

Перечень патологий , явившихся показаниями к СЛО.

Название заболевания Количество

наблюдений

1.Хнпупгнческая патология

1. Хронический кялькулезиый холецистит 96

2. Холестероз желчного пузыря 1

3. Полип желчного пузыря 1

4. Пупочные грыжи 15

5. Кисты печени 8

б. Спаечный процесс в брюшной полости я малом тазу 22

11. Гинекологическая патология

А. Доброкачественные кисты яичников:

1. Простая серозная цнстаденома 14

2. Муципозпая цистадепома 2

3. Зрелая тератома 3

4. Эндометрнодная киста 7

5. Фиброма 2

б. Параоварнальная киста 2

Б. Бесплодие:

ЬТрубно-перитопеальный фактор 10

(хроннч.воспалит.забол-я придатков матки )

2.Поликистоз яичников 2

В. Внематочная беременность 3

Г. Миома матки и аденомиоз 20

Д. Подозрение на злокачественные 4

новообразования яичников

III. Прочие: 1. Хроническая почечная недостаточвость 2. Рак молочной железы в анамнезе 3. Медицинская стерилизация женщин ■ 7 3 S

Среди обследованных 117 больных выполнены различные по объему СЛО (табл.3).

Таблица 3.

Характер и количество симультанных операций при заболеваниях органов брюшной полости и малого таза.

Название вмешательства Гернно-пластвка Адгезио-лизнс Иссечение каст печено УДД ЛХЭ Dcero:

ЛХЭ 15 4* 8 6 - 33

Медиц.стернлнзацня - - - 8 8

Аднексэктомня • - - 1 20" 21

Эпуклеацяя кнет яичников - 1 - - 11 12

Коагуляция очагов эядометриоза - 2 - - 2 4

Клиновнд.резекция янчннка - 2 - - 2

Биопсия яичника - . - 4 4

Сальпингэктомия • - 5*** • - 5

Сальпинговарнолязяс, сальпянгояеостомяя - 8 - - - 8

Консервативная Миомзктомия - - - - 3 3

Суправагнв.ампутацяя матки: а) без придатков б) с придатками - - - - • 4. 4 4 4

Экспгрпация матки: а) без придатков б) с придатками - - - - 3 б 3 6

Всего: 15 22 8 7 65 117

Прямечаяяе: в анамвеэе-операцвв на желудке по Емльрот-1,2;**- аз вах 2 во воDitj рака

молочной железы ; ***- и пих 3 по поводу внематочной берсмеввоств, 2 - во поводу хроявч. поспалат. забол-яй придатков.

Результаты симультанных лапароскопических операций.

Изучено влияние негативных факторов карбоксиперитонеума (КП) на организм пациентов в процессе выполнения СЛО, оценены в динамике показатели кислотно-основного состояния (КОС) и газов артериальной крови ; гемодинамики и гемостаза в 2-х группах больных , независимо от пола и возраста : 1-я группа - 62 человека, которым СЛО проводили с использованием КП и внутрибрюшном давлении (ВБД) не менее 12-14 мм.рт.ст. 2-я группа - 55 человек, у которых на этапах создания газового пространства в брюшной полости, диагностическом и конечном использовали углекислый газ (СО2) , а на основном - одномоментно СО2 и воздух в соотношении 1:1. Подача воздуха осуществлялась через клапан троакара для лапароскопа , а СО2-через 2-ой 10-ти мм троакар для клипатора, что позволило исключить возможный эффект "запотевания" на дистальной поверхности эндоскопа, вследствие конденсации , которая ухудшает видимое изображение на мониторе.При этом ВБД на начальных этапах СЛО не превышало 12-14 мм.рт.ст., а на остальных-не более 6-8 мм.рт.ст.Во всех наблюдених скорость подачи газа в брюшную полость составила не выше 1.0-1.5 л. в минуту. Уровни ВБД и скорость подачи газа контролировались инсуффлятором UH-I (Олимпус), Япония.

Тактика и методика проведения симультанных операций.

Лапароскопические способы создания доступа к органам брюшной полости и таза.

В клинике разработаны и усовершенствованы ряд вариантов доступов к органам брюшной полости . что отражено на схеме 1.

Схема ^Эндоскопические варианты доступов к органам малою Tata и Гфюшной полости.

Тактика наложения КП для выполнения "закрытого" способа с использованием иглы Вереша выполнялась у 112 пациентов (96.5 % ). В остальных наблюдениях по различным причинам - астения (2),спаечная болезнь (3)- при создании газового пространства в брюшной полости применяли "открытый" способ наложения КП.

Продолжительность СЛО. В наших наблюдениях длительность СО колебалась в пределах 45-195 мин. Средняя суммарная продолжительность операций в двух группах больных отличалась незначительно, особенно продолжительным по времени был 2-ой. (основной) этап операции. Длительность операции увеличивалась за счет гинекологического этапа операции или при наличии каких-либо технических сложностей , например, разделение спаек , хотя различия статистически недостоверны (р>0.5). Причем продолжительность 1-го и 3-го этапов СЛО в обеих группах составила , в среднем, 10-20 мин.

Профилактика гипотермии. В процессе СЛО возникает особый риск возникновения гипотермии , вследствие ряда причин: а.) понижение температуры воздуха в операционной ; б.) парентеральное введение лекарственных растворов с низкой температурой (ниже 36.5°С); в.) дополнительное введение холодных растворов в брюшную полость на этапах санации брюшной полости; г.) длительное использование КП и инсуффляция холодного СО2; д.) применение "открытого" способа лапароскопии без использо-вания иглы Вереша на 1-м этапе СЛО, при котором скорость введения СО2 более, чем 1-1,5 л.\мин.; е.) плохая герметичность используемых троакаров и частые замены инструментов при СЛО , приводящие к дополнительным потерям газа и требующие его быстрого восполнения за счет увеличения скорости поступления СО2 в брюшную полость. В этой связи было выявлено , что при динамическом мониторинге кожной температуры исследуемых групп больных наблюдалось лишь незначительное снижение температуры к концу операции у больных 2-ой группы (55 набл.), в среднем, на 0.3 С ог исходной , п отличие от больных 1-ой группы , где температура

снижалась, в среднем , на 0.6°С от исходной.В результате предпринятых мер уровни температуры в обеих группах не снижались ниже физиологических и находились в пределах 36.2-36.4°С в конце операции

Способы профилактики влияния негативных факторов СЛО.

После инсуффляции газа и создания КП в обеих группах наблюдалось изменение показателей гемодинамики и дыхания.что связано с постуральными реакциями в ответ на повышение ВБД и комплексом возникших патофизиологических реакций.При этом, наблюдалось увеличение среднединамичес-кого артериального давления (СДАД),в среднем, на 1.5 % и частоты сердечных сокращений (ЧСС) у 14.6 % больных на 10.2%, у остальных, в среднем ,ЧСС увеличилась на 5.4% (рис.1). Повышение ВБД сопровождалось снижением показателя сатурации кислорода ^Ю2) , изменения которого были более выражены у больных 1-ой группы -уменьшение SatO2 до 89 % (исход.-99.5) по сравнению с больными 2-ой группы , где падение уровня SatO2 достигало лишь до 96 % по сравнению с исходными (99.5%) уже при увеличении давления С02 в брюшной полости на 3.2 %.

РисЛ.Дипямнка показателей гемодинамики в 2-х группах на этапах СЛО.

Анализ показателей газового состава артериальной крови и КОС не выявило существенных отклонений от исходных данных. Все возникшие изменения в гемодинамике и дыхании были легко скоррегированы меднкаментозно.

Выполнение 2-го этапа СЛО потребовало изменения положения тела пациента : при ЛХЭ - работа осуществлялась в положении Фовлера с углом наклона ножного конца тела пациента на операционном столе 10-15 градусов , гинекологический этап - в положении Тренделенбурга с углом наклона головного конца тела пациента 10-15 градусов. Необходимость совместного использования СО2 и воздуха на 2-м этапе операции возникла в связи с тем , что длительная работа при повышенном ВБД в условиях только КП приводила к дальнейшему прогрессирующему нарушению функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем в виде учащения , углубления дыхательных движений и увеличения СДАД, ЧСС. Так, у больных 1-ой группы наблюдалось дальнейшее увеличение показателей СДАД, ЧСС, в среднем, на 10 % - у 72.5% пациентов по сравнению с предыдущим этапом и на 6.7 % - у 27.5 %.При этом отмечено.что при работе в положении Фовлера при ЛХЭ , за счет уменьшения сдавления органов грудной клетки, сердца , и внутригрудного давления, изменения показателей гемодинамики и дыхания были менее выражены , чем при работе в положении Тренделенбурга и возникает умеренная гиперкапния с развитием дыхательного ацидоза : рН 7.34+0.07,снижение уровня потребления кислорода (рО2), в среднем, на 5.6 % (в положении Тренделенбурга - на 14 % ) и увеличение парциального напряжения углекислого газа (рС02) на 7.4% ( в положении Тренделенбурга - на 11.5%) по сравнению с исходными данными (рис.2). Показатели сатурации кислорода несколько увеличились , в среднем , до 92- 92.6 % у больных 1-ой группы и до 98.1" 98.7% у больных 2-ой группы.

У пациентов 2-ой группы на 2-ом этапе СЛО показатели КОС и газы * артериальной крови также незначительно отличались от исходных, при этом параметры РС02 увеличились , в среднем , на 3 % от исходных данных при работе в положении Фовлера и на 4-6 % при работе в положении Тренделен-бурга; уровни потребления кислорода (Р02) артериальной крови снижались, в среднем, на 2-3% при работе в положении Фовлера и на 3-4 % при работе в положении Тренделенбурга , при этом рН составила, в среднем , 7.41+0.04 (рис.З).При этом наблюдали дальнейший прирост показателей ЧСС.СДАД

лишь на 2-3 % от исходных.

Рве 2. Измеоевне показателей газов кровн в 2-х группах больных на этапах СЛО.

Пнлаин. 1 этап 2 этап. 3 этап После

операции

РнсЗДннамика показателя рН у опернроваппых больных на этапах СЛО.

Данные изменения были менее выражены во 2-ой группе наблюдений за счет одномоментного применения С02 и воздуха в соотношении 1:1 и работы при относительно низких цифрах ВБД . При этом значительно сокращался объем расходуемого С02 , а следовательно значительно снижалось количество абсорбируемого С02 , влияющего на степень развития гиперкапнии и ацидоза. Кроме того, используемый воздух, плохо абсорбируется брюшиной, что способствует значительному снижению степени ацидоза.

При анализе изменений , возникших в конце 3-го этапа операции было установлено,что на фоне проводимой медикаментозной коррекции происходила стабилизация показателей и значительных изменений их не наблюдалось в обеих группах в результате развития компенсаторных реакций. После десуффляции С02 и придания больным горизонтального положения наблюдалось некоторое снижение артериального давления, ЧСС, однако показатели превышали исходные на 3-5 % у больных 1-ой группы и лишь на

1-2 % у больных 2-ой группы.

Таким образом, причина гиперкапнии и развития ацидоза имеет полиэтиологическнй характер. Очень важно проведение мер профилактики, своевременной коррекции возможных нарушений гемодинамики и дыхания, КОС на всех этапах СЛО, что значительно улучшает результаты операции.

Результаты влияния электрохирургии и КП на гемостаз. Частота развития глубокого венозного тромбоза вен нижних конечностей после лапароскопических операций составляет от 11.1 до 18.3 %. .При этом летальность от ТЭЛА составляет 0.1-0.2 %. В этой связи всем больным в дооперационцом периоде проводили исследование системы гемостаза.

Полученные данные коагулограммы показали, что еще на дооперационном этапе практически у каждой пациентки .относящейся к средней и высокой группам риска ТЭО, по данным УЗД И, отмечено снижение кровотока в бассейне нижней полой вены, умеренные или высокие гиперкоагуляционные "сдвиги", о чем свидетельствовали достоверные увеличение концентрации фибриногена, укорочение. АЧТВ, снижение антикоагулянтных и фибринолитических систем крови, которые коррегировались медикаментозно.При динамическом анализе гемостазио-граммы в обеих группах больных выявлены практически сходные изменения показателей на этапах СЛО (табл.4). Однако, у больных со средним и высоким риском ТЭО в 1-ой группе данные изменения были более выражены , чем во

2-ой группе пациентов.

Таблица 4.

Динамика показателей гемостазнограммы у оперированных больных.

1-й группа 2-я группа

Пммвп показателей Исходи ые дапные После операции Исходные данные После операции

АЧТВ, сек 37.9+23 30.1+1.1 37.8+2.6 35.6+1.8

Протромбин, ннлекс,*/« 89+1.9 110+2.5 91.7+13 96.2+1.9

Тромбин, время, с 18^+1.8 28.9+1.6 17.8+1.2 28.4+1.65

Лизис эуглоб. с густ., МНП 238.4+15.2 250.4+5.8 235.8+12.4 240+4.5

Фибриноген, г/л. 3.7+0.2 4.8+0.5 3.85+03 44+0.7

Тромбоциты 235+16.4 236+15.8 240+14.6 243+15.9

У больных с низкой степенью риска ТЭО в течение всей операции существенных изменений показателей не наблюдалось, находились в пределах нормы- в обеих группах больных. Лишь в конце СЛО и на 3-4 сутки послеоперационного периода наблюдались незначительные изменения показателей гомеостаза, не требующие коррекции, что свидетельствовало о высоких компенсаторных возможностях фибринолитической и антикоагуляционной системы.

Исходя из результатов обследовапия всем больным с высоким риском в обязательном порядке проводилась комплексная специфическая профилактика тромбоэмболии с применением гепарина и его аналогов(фраксипарин, клексан).

Осложнений симультанных лапароскопических операций ; а.) осложнения, связанные с техническими сложностями и ошибками во время операции ; б.) осложнения , связапные с анестезиологическим пособием или сопутствующей соматической патологией (табл.5.)

Таблица 5.

Характер осложнений на этапах СЛО.

Кишке осложнений Во время операция После операции

1-й этап 2-й этап

1.Эмфизема подкожная 3 - -

2.Эмфнзема сальника 2 - -

З.Перфорация стенки желчного пузыря - 4 -

4.Кровотеченне нз сосудов ложа желчного пузыря. 3

5.Кровотеченне из сосудов придатков маткв' 2 '

¿.Гематома брюшной стенка - - 1

7.Гнпертонический крнз - 1 2

8.0бострение ХИБС - 1 1

9.Нарушенне ритма сердца - 1 1

10. Приступ бронхиальной астмы - - 1

Н.Тромбофлебит вен голени - - 1

12.ГВО 'передней брюшной стенкн - - 3

Всего : 27(23%) 5 (4.27%) 12(10.2%) 10(8.5%)

* ГВО-гвойио-воспалнтельиое осложнение.

Представленные осложнения купированы консервативными мероприятиями и не повлияли на качество жизни больных. Летальных исходов среди оперированных пациентов не отмечено.

Выводы :

1. Разработанный алгоритм обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза является оптимальным для диагностики сочетанной хирургической и гинекологической патологии и позволяет расширить показания для выполнения различных по объему симультанных лапароскопических вмешательств.

2. Тактика поэтапного выполнения симультанных лапароскопических вмешательств с усовершенствованными техническими приемами операции и применение наиболее рациональных и безопасных точек оперативного доступа

позволяют снизить лапароскопические осложнения на первом этапе СЛО до 4.27 %, на 2 -до 10.2 %, в послеоперационном периоде -до 8.5%.

3. Предложенная классификация симультанных лапароскопических операций1 способствует выбору оптимальной тактики хирургического вмешательства у больных с сочетанной патологией органов брюшной полости и малого таза.

4. Методика совместного применения углекислого газа и воздуха на различных этапах выполнения сочетанных операций с проведением комплекса мер профилактики гипотермии снижает влияние негативных факторов лапароскопии на организм пациента.

5. Использование высокочастотной электрохирургии во время лапароскопических операций приводит к изменениям показателей гемостаза в сторону гиперкоагуляции.

6. Своевременная оценка степени риска тромбоэмболических осложнений, связанных с лапароскопическими операциями , проведение комплекса мер профилактики пшеркоагуляции снижает количество данных- осложнений с 11.1 % до 0.8%.

Практические рекомендации 1. Совместное изучение анамнеза , результатов дополнительных инструментальных методов исследования пациентов хирургом и гинекологом позволят повысить качество диагностики сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза , разработать оптимальную, тактику ведения и хирургического лечения больных.

2 При определении степени риска осложнений и возможности выполнения симультанных лапароскопических вмешательств важно учитывать сопутствующую соматическую патологию, особенно у пациентов с хроническим заболеваниям сердечно-сосудистой и дыхательной систем .. При необходимости - проводить предоперационную медикаментозную коррекцию.

3. В процессе определения состава операционной бригады необходимо планировать взаимодействие хирурга и гинеколога на различных этапах выполнения симультанной лапароскопической операции .

4. Точки доступа к органам брюшной полости п малого таза необходимо определять с учетом конституционных особенностей пациента и технических особенностей операции.

5. С целью профилактики влияния негативных факторов лапароскопии на организм пациента основной этап симультанных лапароскопических операций следует проводить при внутрибрюшном давлении 6-8 мм.рт.ст., в отдельных ситуациях-10-12мм. рт.ст.,с использованием методики совместного применения углекислого газа и воздуха в соотношении 1:1.

6. Необходимо проводить профилактику гипотермии в процессе симультанных лапароскопических операций путем достижения оптимальной температуры в операционной и на операционном столе ; применение парентеральных растворов, подогретых до 36 - 37е С.

7. При симультанных лапароскопических вмешательствах необходимо проводить тщательный контроль показателей гемодинамики и дыхания с использованием интраоперационного мониторирования и ограничения уровня внутрибрюшного давления, контролируемого инсуффлятором, а при обнаружении каких-либо отклонений проводить своевременную их коррекцию.

8. Для снижения болевых ощущений в послеоперационном периоде и уменьшения использования наркотических средств, .в конце операции, целесообразно орошение ложа желчного пузыря 0,5 % раствором анакаина.

9. С учетом возможных влияний электрокоагуляции на систему гемостаза, следует проводить комплексную профилактику тромбоэмболических осложнений в группах риска в до- и послеоперационные периоды.

10. Необходимо динамическое наблюдение и своевременная медикаментозная коррекция уровня артериального давления в ближайшие часы послеоперационпсм о периода в связи с возможным его подъемом , вследствие

десуффляционпой гиперкапнии. Это особенно важно для пациентов с гипертонической болезнью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ :

1. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Шишло В.К., Розикова О.Ю. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при лапароскопической холецистэктомии.// Сб.тезисов 3-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии под ред.проф.Галлингера Ю.И., Москва, 21-23 апреля 1999г.- С.189-190.

2. Чернеховская Н.Е., Черепянцев Д.П., Кузнецов Р.Э., Розикова О.Ю. Диагностическая и оперативная лапароскопия в ургентной гинекологии.// Учебное пособие РМАПО.- М.: изд-во 00 0 « Экономика и информатика ».- 2002 ..-31с.

3. Мумладзе Р.Б., Розикова О.Ю., Саркисов С.Э., Кузнецов Р.Э. Профилактика тромбоэмболических осложнений при симультанных лапароскопических операциях. // Прилож. к научно - прахтич. журналу

"Эндоскопическая хирургия". / Сб.тезис. докладов 6-го Всероссийского

съезда по эндоскопической хирургии.- Москва, 22-25 февраля 2003 г. -

С. 93-94.

4. Розикова О.Ю., Мумладзе Р.Б., Саркисов С.Э., Кузнецов Р.Э.

Способы создания газового пространства при симультанных лапароскопических операциях.// Там же»- С. i 16-117.

5. - Розиков Ю.Ш., Мумладзе Р.Б., Розикова О.Ю. Чеченин Г.М. Видеоэндо-

скопия при заболеваниях гепатикохоледоха. // Там же.- С. 118-119.

6. Розиков Ю.Ш., Абдурахманов М.М., Розикова О.Ю., Сайфуллаев Н.Я. Остановка кровотечения при эрозивно-язвенных поражениях слизистой желудка. // Там же,- С. 119-120.

7. Розикова О.Ю, Мумладзе Р.Б., Саркисов С.Э.Особенности выполнения симультанных лапароскопических операций на органах брюшной полости и малого таза.//Материалы Российской научно - практической конференции « Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте ». -Пермь , 2003.- С. 137-139.

.8. Розиков Ю.Ш.,Коржева И.Ю., Мальцева И.М., Розикова О.Ю. Опыт пероральной видеоэндоскопии в диагностике и лечении микрохо-лангиолитиаза Л Сб. тезисов 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии под ред. проф. Галлингера Ю.И. -Москва, 14-16 апреля 2003г.- С.326-327.

9. Розикова О.Ю., Мумладзе Р.Б.,Саркисов С.Э.Профилактика спайкообра-зования при симультанных лапароскопических операциях. // Успехи •теоретической и клинической медицины : Матер, научных исследований РМАПО.- Москва, 2003.- Выпуск №5.- С.114 -115.

10. Саркисов С.Э., Мумладзе Р.Б., Розикова О.Ю. Кузнецов Р.Э, Варданян А.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений при симультанных лапароскоп..ческих операциях. // Там же.- С. 115-116.

П.Коржева И.Ю., Мумладзе Р.Б, Розикова. О.Ю. и др. Лечебно-диагностическая лапароскопия при заболеваниях внепеченочных желчных протоков. // Там же - С. 117-119.

12.Розикова О.Ю. Симультанные эндохирургические операции на органах брюшной полости и малого таза. // Там же.-С.111-114.

13.Богданов М.Г., Мумладзе Р.Б., Якушин В.И., Розикова О.Ю. и др. Эндоскопия при диагностике и лечении заболеваний органов гепато-панкреатодуоденальной зоны у больных , перенесших холецист-эктомию. //Тамже.-С: 119-121.

14. My млад ie Р.Б., Шутов Е.В., Комиссаров А.Н., Розикова О.Ю. Роль и

место лапароскопии в лечении больных уремией. // Материалы

22

Всеармянского хирургического конгресса. - Армения : "Antares".- 2003.-С.162.

15. Розиков Ю.Ш., Марков И.Н., РозиковаО.Ю. Значение лучевых и эндоскопических способов исследования при лапароскопической холецистэктомии . // Проблемы амбулаторной хирургии : Матер. 4-ой научно-практической конференции поликлинич. хирургов Москвы .и московск. области. - Москва, ии-т им.Вишневского, 17 декабря 2003 г. -С.113-114.

16. Розиков Ю.Ш., Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Розикова ОЛО. Желчный перитонит после лапароскопической холецистэктомии.// Тамже.-С.117-120.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ: АЧТВ-активированное частичное тромбиновое время ВБД-внутрибрюшное давление ВЧЭХ-высокочастотная электрохирургия КОС- кислотно - основное состояние КП-карбоксиперитонеум , ПП - пневмоперитонеум ЛХЭ-лапароскопическая холецистэктомия МЯР- магнитно-ядерный резонанс СДАД-среднединамическое артериальное давление СЛО-симультанные лапароскопические операции СО-симультанные операции ТСО-традиционные симультанные операции ТЭО-тромбэмболические осложнения УДД-установка диализного дренажа ЭПСТ-эндоскопическаяпапиллосфинктеротомия ЭРПХГ-эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Подписано в печать 02.02.2004 г. Формат 30x42/8. Бумага офсетная. П. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 190

Отпечатано в ООО ИИЦ «На каждый день». Лицензия на издательскую деятельность ИД № 06229. Код 221.

г. Москва, ул. Нижегородская, 70, к. 2 тел. 558-69-15

5 t) 11

Частота сочетанных хирургических заболеваний колеблется от 2,8 до 63% наблюдений [7,13,25,144,165,117,228]. В последние годы данные показатели имеют тенденцию к росту [8,151,235].Внедрение в клинику более усовершенствованных методов обследования больных, таких как УЗИ, КТ, МЯР, в комплексе с широким применением новых эндоскопии-ческих технологий позволили в значительной степени улучшить качество диагностики состояния различных органов и систем [19,26,52].

Ряд авторов [ 25,96,114,126 ] совершенно справедливо утверждают, что при использовании диагностических возможностей лапароскопии достаточно часто выявляется патология двух и более органов брюшной полости и малого таза, требующая хирургической коррекции. В таких клинических наблюдениях возникает необходимость выполнения нескольких одномоментных, или так называемых симультанных операций (СО), которые позволяют избавить пациентов от повторных вмешательств, уменьшая сроки нетрудоспособности и количество возможных послеоперационных осложнений. [100, 112, 127, 147, 156, 161, 217]. В то же время, СО, по ряду известных причин, выполняются у 1,5 - 6 % пациентов .

В период 70-80-х годов , по рекомендациям ряда ведущих хирургов, СО проводились исключительно по витальным показаниям или в каких-то особых ситуациях [69,101,207].

В настоящее время, в связи с внедрением в клиническую медицину новой, перспективно развивающейся технологии - эндохирургии, стало возможным выполнение СО с минимальной степенью травматичности, исключая многие негативные моменты традиционных симультанных операций (ТСО).По данным ряда авторов [12,25,118,121,194 ] симультанные лапароскопические операции (CJIO) лишены ряда осложнений ТСО, решают проблему повторных травматических операций. При этом риск развития спаечной болезни в дальнейшем минимален [35,135] , что особенно важно для пациенток репродуктивного возраста [ 19,97,203 ].

Кроме того, нельзя не учитывать значительный социально -экономический эффект при выполнении CJIO [118,128,217] , который складывается из средств, сэкономленных за счет однократного стационарного и амбулаторного лечения по системе ОМС - средний койко - день 6-7 дн. , 10 дней - амбулаторно, что позволяет значительно уменьшить расходы на лекарственные препараты и повторные обследования , а также способствует возвращению пациентов к труду в минимально короткие сроки.

Возможность выполнения CJIO при различной сочетанной хирургической и гинекологической патологии представляет все больший практический интерес для эндохирургов. Однако, многие вопросы, связанные с CJIO, до сих пор мало изучены : недостаточно отработана тактика, показания, противопоказания, способы оперативного вмешательства под контролем лапароскопа ; особенности интра- и послеоперационного ведения больных ; меры профилактики возможных осложнений на различных этапах операции и в послеоперационном периоде, а также ряд других вопросов, требующих дальнейшего исследования и усовершенствования.

Основываясь на многолетнем опыте выполненных диагностических лапароскопий и эндохирургических операций в ГКБ им. С.П. Боткина, изучены вопросы диагностики, тактики ведения больных с симультанной патологией и усовершенствованы методы выполнения CJIO на органах малого таза и брюшной полости. Все это позволило нам проводить дальнейшее изучение данной проблемы, поставив перед собой цель и ряд задач по улучшению результатов CJIO.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза путем применения симультанных лапароскопических операций .

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Разработать оптимальный алгоритм обследования больных с сочетанной патологией органов брюшной полости и малого таза.

2.Проанализировать вероятность расширения показаний к симультанным лапароскопическим операциям , выполняемым на органах брюшной полости и малого таза, за счет усовершенствования технических приемов операции.

3. У совершенствовать рабочую классификацию симультанных лапароскопических операций;

4. Изучить возможные причины и разработать меры профилактики нежелательных факторов оперативной лапароскопии ;

5.Оценить влияние высокочастотной электрохирургии на состояние свертывающей системы крови в процессе сочетанных операций;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

С внедрением в клиническую практику лапароскопических операций стало возможным выполнение одномоментных вмешательств при различной сочетанной патологии, что исключает риск повторных операций и возможных осложнений, щадит психику больного, значительно уменьшает расходы на лекарственные препараты, повторные обследования и увеличивает эффективность работы хирургического стационара. Предложен алгоритм обследования больных с сочетанной патологией, определены показания и противопоказания к CJIO. На основании 7 -летнего опыта выполнения лечебно-диагностических лапароскопий и CJIO на органах малого таза и брюшной полости, изучены и систематизированы патогенез возможных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.Усовершенствованы технические приемы выполнения СО и разработаны безопасные точки доступа и поэтапность выполнения различных по объему CJIO, что позволило значительно снизить количество осложнений на этапах симультанного вмешательства. В результате анализа наблюдений и результатов 264 сообщений отечественных и зарубежных эндохирургов, выполнивших CJIO, разработана классификация данных операций, изучены особенности течения и ведения больных во время операции и в послеоперационном периоде. Изучены и разработаны меры профилактики специфических для CJIO осложнений таких, как гиперкапния, гипотермия и тромбо-образование. Впервые предложена методика совместного применения углекислого газа и воздуха на определенных этапах CJIO при работе в условиях относительно низких цифр внутрибрюшного давления, явившаяся мерой профилактики гиперкапнии и ее нежелательных последствий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Дана оценка преимуществ использования эндоскопических и лабораторно - инструментальных методов исследования органов брюшной полости и малого таза для диагностики сочетанной патологии, требующей хирургической коррекции.

Предложенный в работе комплекс мер по улучшению результатов СО достигнут путем усовершенствования технических приемов оперативной лапароскопии и разработки безопасных точек доступа для различных CJIO. Применяемая методика совместного использования углекислого газа и воздуха на , определенных этапах операции, их конверсия и работа при относительно низких цифрах внутрибрюшного давления с рациональным применением положений Трендленбурга и Фовлера значительно уменьшило количество осложнений, связанных с нарушением функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма в интра- и послеоперационные периоды, вследствие влияния негативных факторов лапароскопии.

Работа выполнена совместно с сотрудниками общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО (зав. каф. профессор Мумладзе Р. Б. ), отделений эндоскопии, гинекологии, анестезиологии Г.К.Б. им. С.П. Боткина ( главный врач - профессор Яковлев В Н ).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургического , гинекологического , эндоскопического отделений ГКБ им. С. П. Боткина. Материалы диссертации используются для чтения лекций на кафедре хирургии с курсами лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные результаты исследований, представленных в диссертации, докладывались и обсуждались на следующих российских и международных конференциях и форумах:У1-м Всероссийском съезде по эндоскопии-ческой хирургии , Москва , 22-25 февраля 2003 года ;YII-m Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 14-16апреля 2003г.; Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» Пермь, 1-3 июля 2003 год ; 1-м Всеармянском Международном конгрессе хирургов «Современная хирургия в медицине », Ереван, 1-3 октября 2003 года; IY-й научно-практической конференции поликлинических хирургов г.Москвы и Московской области , Москва , 17 декабря 2003 г. Апробация диссертации проведана на совместной межкафедральной конференции кафедр общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО, кафедры эндоскопии РМАПО, ГКБ им. С.П. Боткина, 26.12.03.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 17 таблицами, 2 схемами; указатель литературы содержит 273 источника, в том числе 80 работ иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанный алгоритм обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза является оптимальным для диагностики сочетанной хирургической и гинекологической патологии и позволяет расширить показания для выполнения различных по объему симультанных лапароскопических вмешательств.

2. Тактика поэтапного выполнения симультанных лапароскопических вмешательств с усовершенствованными техническими приемами операции и применение наиболее рациональных и безопасных точек оперативного доступа позволяют снизить лапароскопические осложнения на первом этапе СЛО до 4.27 % , на 2-м - до 10.2 % , в послеоперационном периоде - до 8.5%.

3. Предложенная классификация симультанных лапароскопических операций способствует выбору оптимальной тактики хирургического вмешательства у больных с сочетанной патологией органов брюшной полости и малого таза.

4. Методика совместного применения углекислого газа и воздуха на различных этапах выполнения сочетанных операций с проведением комплекса мер профилактики гипотермии снижает влияние негативных факторов лапароскопии на организм пациента.

5. Использование высокочастотной электрохирургии во время лапароскопических операций приводит к изменениям показателей гемостаза в сторону гиперкоагуляции.

6. Своевременная оценка степени риска тромбоэмболических осложнений , связанных с лапароскопическими операциями , проведение комплекса мер профилактики гиперкоагуляции снижает количество данных осложнений с 11.1 % до 0.8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Совместное изучение анамнеза, результатов дополнительных инструментальных методов исследования пациентов хирургом и гинекологом позволят повысить качество диагностики сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза , разработать оптимальную тактику ведения и хирургического лечения больных.

2. При определении степени риска осложнений и возможности выполнения симультанных лапароскопических вмешательств важно учитывать сопутствующую соматическую патологию, особенно у пациентов с хроническим заболеваниям сердечно-сосудистой и дыхательной систем . При необходимости - проводить предоперационную медикаментозную коррекцию.

3. В процессе определения состава операционной бригады необходимо планировать взаимодействие хирурга и гинеколога на различных этапах выполнения симультанной лапароскопической операции.

4. Точки доступа к органам брюшной полости и малого таза необходимо определять с учетом конституционных особенностей пациента и технических особенностей операции.

5. С целью профилактики влияния негативных факторов лапароскопии на организм пациента основной этап симультанных лапароскопических операций следует проводить при внутрибрюшном давлении 6-8 мм.рт.ст., в отдельных ситуациях - 10-12мм. рт.ст., с использованием методики совместного применения углекислого газа и воздуха в соотношении 1:1.

6. Необходимо проводить профилактику гипотермии в процессе симультанных лапароскопических операций путем достижения оптимальной температуры в операционной и на операционном столе ; применение парентеральных растворов, подогретых до 36 - 37° С .

7. При симультанных лапароскопических вмешательствах необходимо проводить тщательный контроль показателей гемодинамики и дыхания с использованием интраоперационного мониторирования и ограничения уровня внутрибрюшного давления, контролируемого инсуффлятором, а при обнаружении каких-либо отклонений проводить своевременную их коррекцию.

8. Для снижения болевых ощущений в послеоперационном периоде и уменьшения использования наркотических средств, в конце операции, целесообразно орошение ложа желчного пузыря 0,5 % раствором анакаина.

9. С учетом возможных влияний электрокоагуляции на систему гемостаза, следует проводить комплексную профилактику тромбо-эмболических осложнений в группах риска в до- и послеоперационные периоды.

10. Необходимо динамическое наблюдение и своевременная медикаментозная коррекция уровня артериального давления в ближайшие часы послеоперационного периода в связи с возможным его подъемом, вследствие десуффляционной гиперкапнии. Это особенно важно для пациентов с гипертонической болезнью.