Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные и организационные аспекты оптимизации медицинской помощи пациентам с желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района



На правах рукописи

Ыаслагин Александр Сергеевич

Медико-социальные и организационные аспекты оптимизации медицинской помощи пациентам с желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района

14 ДО 33 общественное здоровье и здравоохранение 14 .00 27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань - 2007

003159587

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Комаров Николай Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бойко Игорь Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Тарасенко Сергей Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Диссертационного совета Д 20S.084.03 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика ИЛ.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по

адресу: 390026, г.Рязань, у л. Высоковольтная, 9. *

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» по адресу: 390026, г.Рязань, у л. Шевченко, 34.

Автореферат разослан ^ ._2007г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О.В.Дмитриева

Защита состоится

2007г,в___часов на заседании

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни и ее осложнениям в последние десятилетия уделяется особое внимание Это связано с постоянным совершенствованием методов диагностики и внедрением новейших технологий - эндоскопической хирургии.

В связи с увеличением числа пациентов ЖКБ за последние годы резко увеличилось и число операций не только в больших городах и крупных хирургических центрах, клиниках, но и в районных лечебных учреждениях (Рамазанов Р М и соавт .,2004, Карпов О.Э , 2005) С точки зрения физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больных лапароскопическая холецистэктомия превосходит традиционную, является золотым стандартом в лечении ЖКБ (ВедзсЬ .еЬа1,2004;И о1-пейзапяэш. В К .еЬа1,2005).В отечественной литературе недостаточно полно освещены вопросы внедрения современных методов диагностики и лечения ЖКБ в условиях ЦРБ Самойлов В А. и соавт.,2001, Шевченко Ю.Л и соавт .,2005).

Для эффективного использования эндоскопической хирургии в условиях муниципального района необходима большая организационная работа и обучение большого количества врачей для того, чтобы современные высокотехнологичные методы диагностики и лечения превратились в рутинные, доступные и бесплатные для всех нуждающихся в них пациентов (Ермолов А.С , Гуляев А А, 2003, Ьт Б Н . еЬа1,2005). Эти задачи поставлены национальным проектом «Здоровье», который предусматривает приоритетное развитие первичной медико-санитарной ломощи (Стародубов В И, и соавт., 2006). Актуальность проблемы подчеркивают приказ Минздравсоцразвития России от 29 07 05 №487 «Об утверждении Порядка организации первичной медико-санитарной помощи», Федеральный закон №131 от 16 сентября 2003 года «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Феде-

рации» Таким образом, становится очевидным актуальность дальнейшего изучения клинических и патогенетических аспектов ЖКБ, поиск новых диагностических и лечебных методов и их экономической эффективности, новых форм организации медицинской помощи населению и разработки мер профилактики этого заболевания (Вардосанидзе С Л и соавт ,2004, Комаров Н.В. и соавт .,2004) Все вышеизложенное указывает на актуальность представленной проблемы и необходимость проведения комплексного медико-социального исследования оптимизации медицинской помощи пациентам желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района.

Цель работы: дать медико -организационное и клинико-экономическое обоснование оптимизации медицинской помощи пациентам с желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района

Задачи исследования-.

1. Изучить медико-социальные аспекты распространенности желчнокаменной болезни в условиях муниципального района

2. Определить место эндоскопической хирургии в объеме работы хирургического отделения муниципальной больницы, место лапароскопической хо-лецистэктомии в хирургии острого и хронического холецистита, оценить экономическую эффективность применения лапароскопической холецистэктомии в условиях района.

3. Провести анализ результатов применения усовершенствованного способа дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии и повторных оперативных вмешательств у пациентов с осложнениями холецистэктомии

4 Разработать медико -экономические стандарты лечения больных с острым и хроническим холециститом

5. Оптимизировать клинический путь (от постановки диагноза до выздоровления) больных с острым и хроническим холециститом в условиях муниципального района.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые

- разработаны медико-экономические стандарты оперативного лечения желчнокаменной болезни в условиях муниципального района;

-изучен клинический путь данной категории больных от постановки диагноза до выздоровления;

-оценена экономическая эффективность внедрения лапароскопической хирургии у пациентов желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района,

- предложены усовершенствованный способ дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии и способ лечения перитонита при осложненной желчнокаменной болезни,

-научно обоснованы пути оптимизации лечения пациентов желчнокаменной болезнью при оказании первичной медико-санитарной помощи

Практическая значимость работы.

Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой оптимизации лечения пациентов желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района Разработанная организационная система диагностики и лечения позволяет управлять хирургической службой и объемом неотложной и циановой хирургической помощи в районе у больных желчнокаменной болезнью. Внедрение новых технологий, видеоэндоскопической техники улучшило доступность и качество хирургической помощи сельским жителям и населению малых городов района при остром и хроническом холецистите Показана роль экономических методов в организации и управлении хирургической службой. Изучен клинический путь пациента от постановки диагноза, оперативного вмешательства, реабилитации до выздоровления.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Медико-социальные аспекты распространенности и последствий желчнокаменной болезни в условиях района

2 Зависимость результатов лечения жителей муниципального района с желчнокаменной болезнью от объема и качества проведенных в районе организационных и лечебных мероприятий

3 Для обеспечения доступности и качества медицинского обслуживания пациентов желчнокаменной болезнью необходимо использовать в муниципальных больницах высокотехнологичные методы

Внедрение в практику.

Содержащиеся в диссертации материалы нашли отражение в 28 печатных работах, в том числе монографии «Хирургия желчнокаменной болезни в условиях района», учебном пособии «Лапаростомия в лечении перитонита», получен патент на изобретение №2164088 от 20 марта 2001г

Результаты исследований включены в программу обучения студентов, аспирантов, ординаторов и слушателей клиники хирургии, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», нашли широкое применение в практике работы врачей-хирургов и анестезиологов больниц гПавлово, Павловского района и других лечебно профилактических учреждений Нижегородской области, клинической больницы №40 г Н.Новгород

Апробация работы.

Основные положения и результаты работы обсуждены на совещаниях Павловской районной общественной организации хирургов, на областных научно-практических конференциях в г.Павлово' «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (1994), «Актуальные вопросы хирургии» (1995), «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (1998), «Актуальные вопросы хирургии и анестезиологии» (2003), «Актуальные вопросы хирургии и анестезиологии, реаниматологии» (2005), на научно-практической конференции к 100-летию первой Павловской больницы «Актуальные вопросы медицинского ' обслуживания и организации медицинской помощи» (29 11 1996), 2-м Российском научном форуме «Хирургия 2000» «Актуальные вопросы современной хирургии», г Москва, VII Всероссийском съезде по эндоскопической

хирургии (Москва, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г Ростов-на-Дону,2005) Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 162 отечественных и 22 иностранных авторов, иллюстрирована 9 рисунками, 21 таблицами, 11 приложениями

Содержание работы

Во введении дано обоснование актуальности темы, представлены цель и задачи, научная новизна, практическая значимость, данные апробации работы и внедрения результатов диссертационного исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту

В первой главе содержится обзор отечественной и иностранной литературы посвященной анализу распространенности желчнокаменной болезни среди населения и основным направлениям повышения медико-социальной эффективности оказываемой им медицинской помощи.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» рассматриваются организационно ^методические особенности диссертационной работы.

Базовой территорией, на которой проводилась настоящее исследование, был Павловский муниципальный район Нижегородской области. Численность постоянного населения района на 01.01 06г. составило 111083 человек

Лечебно-профилактическую помощь населению района оказывает Павловская центральная районная больница (ЦРБ), ее коечный фонд составил 415 коек, из них 26 хирургических и 6 коек дневного пребывания в хирургическом отделении В 2002 г штаты ЦРБ были укомплектованы на 60,4%, в том числе на 63% врачами-специалистами.

В условиях хирургического отделения Павловской ЦРБ в течении 1998 - 2002 гг. оперировано 3332 больных Всего эндоскопические операции выполнены у 392 пациентов в возрасте от 14 до 85 лет, в том числе 63 -

при остром холецистите, и 220 у больных при хроническом холецистите и лапароскопия у 30 больных Частота эндоскопических операций среди всех оперативных вмешательств в условиях общехирургического отделения ЦРБ составила 11,8%,

Программа исследования включала в себя несколько последовательных этапов, на которых проводился сбор, статистическая обработка и анализ полученной информации

На первом этапе исследования было проведено изучение литературных источников и статистических материалов, характеризующих частоту и причины распространенности желчнокаменной болезни и посвященные совершенствованию хирургической помощи пациентам с желчнокаменной болезнью в России и зарубежных странах С учетом этого была составлена программа исследования, сформулированы его цель и задачи, определены объекты и методические подходы к проведению работы.

Второй этап заключался в анализе заболеваемости желчнокаменной болезнью населения Павловского района Нижегородской области Проведен мониторинг и анализ лечения 1248 больных с острым холециститом, 713 - с хроническим холециститом

Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов желчнокаменной болезнью в Павловском районе Нижегородской области в 1993 -2002 гг .до и после внедрения лапароскопической техники в ЦРБ.

С помощью специально разработанной анкеты получена медико-социальная характеристика 98 пациентов с желчнокаменной болезнью, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (основная группа) и 118 пациентов, перенесших открытую холецистэктомию (контрольная группа).

На третьем этапе проведен анализ результатов 283 лапароскопических хо-лецистэктомий при остром и хроническом холецистите, изучены результаты ' дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии у 283 пациентов, повторных 26 оперативных вмешательств после холецистэктомии.

На четвертом этапе изучена экономическая эффективность внедрения лапароскопической холецистэктомии в течение одного года у 83 пациентов с разработкой медико-экономических стандартов лечения больных с острым и хроническим холециститом

Применялись сплошной и выборочный, текущий и ретроспективный методы наблюдения В соответствии с программой исследования использовался комплекс методов социологический, экспертный, клинико-статистический, а также клинико-экономические методы исследования При обработке полученных материалов использовались следующие математико-статистические подходы- расчет относительных показателей, оценка достоверности различий результатов по щштерию Стьюдента, анализ динамических рядов, определение корреляционной зависимости

В Павловской ЦРБ внедрен комплекс программ "Статистика лечебного учреждения", имеющий сертификат качества Министерства здравоохранения России № 181 от 27 12.95 г Одна из его подсистем осуществляет выбор из общих баз данных как одного, так и любых групп пациентов, для дальнейшего их анализа, в том числе экономического

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере Данные об этапах, источниках информации и объеме проведенного исследования представлены в таблице 1

В третьей главе представлены динамика и тенденции заболеваемости желчнокаменной болезнью населения Павловского района Нижегородской области и проведена оценка медико -социальной эффективность оказания им хирургической помощи.

В течение 1993 - 2002 гг уровень заболеваемость острыми хирургическими заболеваниями в Павловском районе вырос с 505,8 до 542,0 на 100 тыс населения, а его темп прироста составил 7,2%

Таблица 1

Количественные показатели проведенного исследования

Вид исследования Источники информации Объем

1 Медико-статистическая характеристика хирургической заболеваемости населения, оценка лечения пациентов с -острым холециститом -хроническим холециститом 1993 - 2002гг годовые отчеты ЛПУ 1248 больных 713 пациентов

2 Анализ ЛХЭ в период освоения методики за 1998 4999гг Медицинская карта стационарного больного (ф 003/у) 110 больных

3 Результаты ЛХЭ у пациентов с острым холециститом, хроническим холециститом 1998 — 2002гт Медицинская карта стационарного больного (ф 003/у) 63 пациента 220 больных

4 -Медико -социальная характеристика пациентов с ЖКБ Анкета 98 больных, перенесших ЛХЭ 118 больных, перенесших ОХЭ

5 Изучение результатов дренирования брюшной полости после холеци-стэктомии, повторных оперативных вмешательств у пациентов с осложнениями холецистэктомии Медицинская карта стационарного больного (ф 003/у) 442 больных 26 больных

6 Оценка экономической эффективности внедрения ЛХЭ2002г Медицинская карта стационарного больного (ф 003/у) 83 пациента

7 Разработка медикоэкономических стандартов лечения больных с острым и хроническим холециститом Компьютерная база данных ЦРБ Павловского района стандарты

8 Исследование клинического пути больных с острым и хроническим холециститом в условиях муниципального района (от постановки диагноза до выздоровления) Медицинская карта стационарного больного (ф 003/у) 198 пациентов

На протяжении 1993 - 1999 гг первые два ранговых места в структуре острой хирургической патологии населения Павловского района Ниже-< городской области занимали острый аппендицит и острый холецистит. В течение изучаемого периода их доли в структуре заболеваемости острыми хирургическими заболеваниями уменьшились соответственно в 1,6 и 1,2

раза,и в 2005 году составили 33,3% и 18,5%, тогда как удельный вес острых панкреатитов вырос в 4,4 раза, что привело к перемещению острых панкреатитов на второе ранговое место, а острых холециститов -на третье

В 2005 г. первое ранговое место в структуре оперированных больных с неотложными хирургическими состояниями занимает острый аппендицит (51,2%), второе - острый холецистит (18,8%), а третье - травма живота 8,6% .

Установлено, что при общей тенденции к снижению заболеваемости острым холециститом населения Павловского района с 113,3 (в 1993 году) до 98,1 на 100 тыс. населения (в 2002 году) отчетливо прослеживаются два периода динамики заболеваемости, характеризующиеся разнонаправленными тенденциями (рис 1)

Рис. 1. Динамика заболеваемости острым холециститом за 1993-2005 гг. (на 100000 населения).

1993 - 1998 гг характеризовались ростом заболеваемости острым холециститом в 1,6 раза с 84,5 до 134,9 на 100 тыс населения, тогда как в период с 1998 по 2002 годы наблюдалось выраженное снижение заболеваемости этим заболеванием в 1,4 раза (р<0,05).

Внедрение в 1998 году в Павловской ЦРБ лапароскопической хирургической технологии привело к изменению соотношения экстренных и плановых операций с 1 1 (в 1994 году) до 1 . 1,5 (в 2002 году) и росту оперативной активности, которая в 1993 - 1999 гг при остром холецистите находилась в пределах 38,5 -47,4%, тогда как за 1999 - 2002 гг. она выросла в 1,3 раза и достигла 62,4%

Частота выявления желчнокаменной болезни по данным кабинета ультразвуковой диагностики Павловской ЦРБ составила за 2002 год 62,2 на 1000 обследованных При этом среди выявленных больных преобладали женщины (79,9%) Следует отметить, что частота выявления ЖКБ среди амбулаторных больных составила 115,8 на 1000 соответствующих осмотренных и была в 2,6 раза выше, чем среди пациентов стационара Установлено, что среди обеих обследованных групп пациентов, как среди мужчин, так и среди женщин критической возрастной группой по ЖКБ являются лица в возрасте 60 - 74 года. Среди пациентов стационара к этой возрастной группе относилось 39,4% выявленных больных с ЖКБ, в том числе 38,5% мужчин и 39,7% женщин. В тоже время 46,0% выявленных больных с ЖКБ, из числа амбулаторных пациентов относились к возрастной группе 60 - 74 года

В Павловском районе в 1993 -1997 гг хирургическая активность при лечении острого холецистита находилась в пределах от 38,5% до 56,6%, а ее среднее значение составило 48,8%. В 1998 -2002 гг хирургическая активность была существенно выше, и колебалась от 47,4% до 70,8% Средний уровень хирургической активности в этот период в районе составил 57,8% и превышал таковой за предыдущий период Следует отметить, что после внедрения эндоскопической хирургической техники в районе в среднем 9,7% холецистэктомий выполнялось лапароскопически, а средний уровень послеоперационной летальности составил 1,1 на 100 оперированных больных и был 3,5 раза ниже, чем до ее внедрения (рис 2). В тоже время, в Павловской ЦРБ регистрировалось

снижению средней доли открытых холецистэктомий в 1,9 раза (с 81,8 на 100 оперированных в среднем за 1993 - 1997 гг. до 42,6 на 100 оперированных больных в среднем за 1998 - 2002 гг) и среднего уровня послеоперационной летальности пациентов с острым холециститом в 2,8 раза (с 3,8 на 100 оперированных в 1993 - 1997 гг до 1,2 на 100 оперированных больных в 1998 - 2002 гг.)

8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 —•— Павловский район —■— ЦРБ

Рис. 2. Летальность больных, оперированных по поводу острого холецистита в 1993 - 2002 гг., (на 100 оперированных больных)

Внедрение лапароскопической хирургической техники в Павловской ЦРБ привело к существенному изменению структуры оказываемой плановой хирургической помощи пациентам с хроническим холециститом Если до 1998 года все плановые холецистэктомии в районе были полостными, то в последующий период 51,9% этих операций в районе и 79,7% в ЦРБ выполнялись лапароскопически. Снижение удельного веса более травматичных полостных операций привело к уменьшению среднего уровня послеоперационной летальности больных хроническим холециститом а районе в 7 раз (с 1,4 на 100 оперированных в среднем за 1993 - 1997 гг. до 0,2 на 100 оперированных больных в среднем за 1998 - 2002 гг.) (рис 2) .В тоже вре-

мя в Павловской ЦРБ средний уровень послеоперационной летальности снизился в 5,6 раза (с 2,0 на 100 оперированных больных с хроническим холециститом в 1993 - 1997 гг до 0,36 на 100 соответствующих больных в 1Э98 - 2002 гг ).

Наряду с этим, средний уровень послеоперационной летальности при остром холецистите в Павловском районе за 2001 - 2005 гг. составил 1,3 на 100 оперированных больных и ниже такового в 2005 г в Н Новгороде (в 1,3 раза),в целом по Нижегородской области и ее районам (в 1,6 и 2,2 раза соответственно) (р<0,05).

В ходе социологического исследования установлено, что почти половила пациентов после лопароскопической холецистэктомии (48,2%) отмечали хорошее самочувствие в послеоперационном периоде, тогда как в контрольной группе таких было 2,6 раза меньше (р<0,05). В тоже время, доля лиц отмечавших плохое самочувствие после операции в контрольной группе была в 1,8 раза больше, чем в контрольной и составила 22,6% (р<0,05)

Следует отметить, что 6,5% пациентов основной группы в качестве одного из основных беспокоящих факторов отметили болевой синдром, тогда как в контрольной группе таких больных было 20,4% (р<0,05).

В ходе опроса установлено, что 86,7% пациентов основной группы удовлетворены косметическим эффектом оставшимся после операции тогда как в контрольной группе на это указали в 2,6 раза меньше респондентов (р<0,05).

Наряду с этим установлено, что в основной 1руппе в послеоперационном периоде не было пациентов со стойкой частичной утратой трудоспособности, тогда как среди больных контрольной группы таких было 2,2%

Таким образом, результаты выполненных исследований позволяют говорить о более высокой медико-социальной эффективности лапароскопических холецистэктомий по сравнению открытыми холецистэктомиями.

В четвертой главе представлены хирургические технологии в оперативных вмешательствах у пациентов желчнокаменной болезньюв условиях изучаемого муниципального района.

Мы придерживаемся следующих основных правил завершения холеци-стэктомии 1) обязательное дренирование подпеченочного пространства; 2) при возникновении технических трудностей, вскрытии просвета желчного пузыря, повышенной кровоточивости из ложа желчного пузыря проводится дренирование фашиной Осложнений от данного способа дренирования не наблюдалось.

Дренирование брюшной полости с учетом правил завершения холеци-стэктомии и использованием дренажа-фашины позволяет достоверно снизить частоту повторных вмешательств после ЛХЭ в сравнении с ОХЭ (1±0,6% против 7,5±2%) (р<0,05) Применение фашины позволяет уменьшить частоту рела-паротомий у больных с острым холециститом в сравнении с хроническим холециститом (р>0,05).

Повторные оперативные вмешательства выполнены у 26 пациентов в возрасте от 39 до 82 лет Средний возраст у больных с острым холециститом 65,3 ±3, при хроническом холецистите - 59,9±5,7лет Мужчин было 8 при остром холецистите, женщин - 10, при хроническом холецистите - 8 женщин. Средний срок лечения при остром холецистите составил 38+4,8 койко-дня, при хроническом - 29Д±5,5 Основной причиной повторных операций были желчеистече-ние, травма гепатикохоледоха, перитонит, панкреатит

Умерло после повторных операций при желчнокаменной болезни 6 пациентов от СПОН -2 при остром холецистите в первый период, ТЭЛА -1, ОССН -1 во второй период, при хроническом холецистите от СПОН - один в первый период, от кровотечения - один пациент во второй период

Рост плановых операций в 2,8 раза произошел за счет увеличения количества видеоэндоскопических вмешательств при ЖКБ, способствовал плановой санации камненосителей, изменил частоту и характер послеоперационных осложнений Частота повторных оперативных вмешательств составила при остром холецистите 5,7%, при хроническом холецистите - 2,1%. Отмечено

снижение частоты повторных вмешательств с 6,1% в первый период до 5,4 % во второй период при остром холецистите Частота повторных вмешательств при хроническом холецистите составила 2,0% в первый период и 2,2% во второй период, что мы связываем с осложнениями в период освоения лапароскопической холецистэктомии. После ЛХЭ было три осложнения, потребовавшие 2 релапаротомий при кровотечении из пузырной артерии и при желчеистечении из культи пузырного протока, одной релапароскопии при гематоме подпече-ночного пространства.

Выполнено три лапаростомии, одна релапароскопия Первичная срединная лапаростомия при позднем поступлении, разлитом перитоните на фоне гангренозно -перфоративного холецистита, после холецистэктомии закончилась летальным исходом Повторная локальная лапаростомия при послеоперационном панкреонекрозе у одной больной при XX и одного пациента при ОХ также не имела успеха Больные погибли от полиорганной недостаточности.

Повторные оперативные вмешательства позволили спасти жизнь 20 больных (76,9±8,2%) Летальность после повторных вмешательств при остром и хроническом холецистите уменьшилась с 27,3% в первый период до 20,0% во второй период Изменился характер осложнений, требующих повторных вмешательств Гнойно-септические осложнения (перитонит, подпеченочный абсцесс, панкреонекроз) были причиной повторных вмешательств только после ОХЭ в первый период Одной из причин отсутствия данных осложнений связываем с обязательным дренированием брюшной полости, по показаниям дренажом-фашиной

В пятой главе представлены экономические методы управления в хирургии желчнокаменной болезни в условиях района.

Нами разработана программа оценки стоимости лечения с помощью ко, эффициентов от основного элемента калькуляции - заработной платы врача. Внедренная методика позволяет узнать среднюю себестоимость одного койко-дня как оперированных, так и не оперированных больных

Проведено сравнительное исследование лечения 83 больных Оперировано по поводу XX 56 больных, из них у 53 выполнена ЛХЭ. По поводу ОХ оперировано 27 пациентов, из них лапароскопически - 8 В лапароскопических операциях принимали участие три хирурга Средняя себестоимость одного койко-дня при хроническом холецистите после ОХЭ составила 700,54 руб, после ЛХЭ - 471,91 руб, при остром холецистите соответственно - 952,86 руб и 398,28 руб (табл 2).

Таблица 2

Экономическая эффективность внедрения лапароскопической хо-лецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью

Заболевание Вид операции Средняя себестоимость 1 койко/дня, руб

Хронический холецистит Открытая холецистэктомия (ОХЭ) 700,54

Лапароскопическая холецистэктоми (ЛХЭ) 471,91

ЛХЭ, 1 врач 461,78

ЛХЭ, 2 врач 466,70

ЛХЭ, 3 врач 485,59

Острый холецистит ОХЭ 952,86

ЛХЭ 398,28

ЛХЭ, 1 врач ЗЭ6ДЗ

ЛХЭ, 3 врач 401,04

Средняя себестоимость одного койко-дня при ОХ после ЛХЭ в 2,4 раза меньше, чем после ОХЭ Средняя себестоимость одного койко-дня при XX после ЛХЭ в 1,5 раза меньше, чем после ОХЭ

Полученные данные о стоимости лечения больных с острым и хроническим холециститом, стоимости лечения больного после ОХЭ и ЛХЭ, количество пролеченных больных за пять лет на базе хирургического отделения ЦРБ позволяют рассчитать условный экономический эффект от внедрения эндоскопической техники в лечении желчнокаменной болезни, который составил 4134720,41рублей (в ценах за 2002г)

Проведенный анализ стоимости лечения больных с желчнокаменной болезнью позволяет предложить медико-экономические стандарты Проведенное клинико-экономическое исследование доказывает необходимость применения высоких технологий в лечении больных желчнокаменной болезнью в условиях ЦРБ и дает возможность определить клинический путь ведения больного ЖКБ в условиях муниципального района

Рассмотрен клинический путь ведения пациентов желчнокаменной болезнью от момента постановки диагноза до выздоровления (диагностика ЖКБ при УЗИ, догоспитальное обследование, госпитализация, оперативное лечение, выписка, реабилитация)

Для достижения конечного результата диагностики и лечения важна роль постстационарного лечения и реабилитации В санаторий после операции по поводу ОХ поступило 66 пациентов (19 после ЛХЭ, 47-после ОХЭ), 132 после операции по поводу XX (41 после ОХЭ, 93-после ЛХЭ). Мужчин -8, женщин 58 при ОХ, мужчин -11, женщин -121 при XX

Восстановительное лечение было комплексным, направленным на коррекцию функции печени и других органов пищеварения, синдромов эндотокси-коза, терапию сопутствующих заболеваний

Полное восстановление трудоспособности после реабилитационного лечения наступило у 169 (85,35%) больных- у 53 (80,3%) из 66 при ОХ, у 116 (87,9%) из 132 при XX, выписаны с улучшением - 13 (19,7%) при ОХ, 16 (12,1% ) - при XX. Восстановить трудоспособность удалось у 80,3±4,9% больных, оперированных в условиях района при остром холецистите, у 87,9±2,8% при хроническом холецистите Достоверной разницы в восстановлении трудоспособности при остром и хроническом холецистите нет При остром холецистите после ЛХЭ к труду выписано 100±0%, после ОХЭ - 72¿±6,5% (р<0,001)), при хроническом холецистите соответственно - 91,2+3% и 80,5±6,2% (р>0,05). После ЛХЭ, в сравнении с ОХЭ, к труду возвращается достоверно больший процент пациентов, 92,7±2,5% и 76,1+4,5% соответственно (р<0,01).

Высокая клиническая результативность и экономическая эффективность применения видеоэндоскопической хирургии в лечении пациентов желчнокаменной болезнью, благоприятное воздействие реабилитационных мероприятий в постгоспитальный период позволяют нам определить следующий клинический путь ведения пациентов желчнокаменной болезнью в условиях района (рис 3)

Пациент

I

УЗИ ЖКБ

Наблюдение хирурга (отказ от операции)

Поликлиника

Калькулезный холецистит (ОХ,XX)

МХЭ ЛХЭ

Калькулезный холецистит, холедохолитиаз (XX)

охэ

Стационар

Областной диагностический Центр

4-

Реабилитация в санатории

4

Выздоровление

Рис. 3. Клинический путь ведения пациента желчнокаменной болезнью при оказании первичной медико-санитарной помощи на уровне муниципального района

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, материалы которого послужили основой для формулирования выводов и предложений.

Выводы

1. В 1993 - 2002 гг в Павловском районе Нижегородской области наблюдалось увеличение уровня заболеваемость острыми хирургическими заболеваниями с 505,8 до 542,0 на 100 тыс населения, при этом его темп прироста составил 7,2%.

В 2005 году первые три ранговых места в структуре острой хирургической патологии населения района занимали острый аппендицит (33,3% ), острый панкреатит (22,1%) и острый холецистит (18,5%), тогда как в структуре оперированных больных с неотложными хирургическими состояниями острый холецистит занимает второе ранговое место (18 ß% ).

2. В 1993 - 2002 гг заболеваемость острым холециститом населения Павловского района снизилась с 113,3 до 98,1 случаев на 100 тыс населения . Ее динамика характеризовалась разнонаправленными тенденциями в 1993 -1998 гг наблюдался рост заболеваемости острым холециститом в 1,6 раза с 84,5 до 134,9 на 100 тыс населения, а в 1998 - 2002 гг регистрировалось ее снижение в 1,4 раза (р<0,05).

В 2002 году частота выявления желчнокаменной болезни по данным кабинета ультразвуковой диагностики Павловской ЦРБ составила 62,2 на 1000 обследованных, 79,9% которых были женщинами Частота выявления ЖКБ среди амбулаторных больных составила 115,8 на 1000 осмотренных и была в 2,6 раза выше, чем среди пациентов стационара Критической возрастной группой по ЖКБ являются лица в возрасте 60 - 74 года (среди пациентов стационара -39,4% , среди амбулаторных больных -46,0% ).

3. Внедрения эндоскопической хирургической техники в районе привело к изменение соотношения экстренных и плановых операций с 1 . 1 до 1 :1 ß; росту оперативной активности в 1,2 раза; снижению доли открытых холецистэктомий и среднего уровня послеоперационной летальности при острых холециститах соответственно в 1,9 и 3,5 раза (до 1,2 на 100 оперированных больных за 1998 - 2002 гг), уменьшению среднего уровня послеоперационной летальности больных с хроническим холециститом в 7 раз

(до 0,2 на 100 оперированных больных за 1998 - 2002 гг.) В результате средний уровень послеоперационной летальности при остром холецистите в Павловском районе за 2001 - 2005 гг составил 1,3 на 100 оперированных больных и ниже такового в 2005 г. в Н.Новгороде (в 1,3 раза), в целом по Нижегородской области и ее районам (в 1,6 и 2,2 раза соответственно) (р<0,05)

4. К преимуществам использования лапароскопической холецистэк-томии относятся более легкое течение послеоперационного периода, в частности меньшая выраженность болевого синдрома, отсутствие больных со стойкой частичной утратой трудоспособности и большая удовлетворенность косметическим эффектом, оставшимся после оперативного вмешательства

5 Дренирование брюшной полости с учетом правил завершения холеци-стэктомии и использованием дренажа-фашины позволяет достоверно снизить частоту повторных вмешательств после ЛХЭ в сравнении с ОХЭ (1±0,6% против 7,5+2%) (р<0,05) Применение фашины уменьшило частоту релапаротомий у больных с острым холециститом в сравнении с хроническим холециститом (р>0,05) Повторные оперативные вмешательства позволили спасти жизнь 7б,9±8,2% больных с послеоперационными осложнениями после холецистэк-томии

6. Высокая квалификация хирургов, выполняющих лапароскопическую холецистэктомию в неотложной и плановой хирургии желчнокаменной болезни, адекватное дренирование брюшной полости после операции позволяют избежать гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, улучшить результаты лечения данных больных в условиях района, значительно снизить финансовые затраты Средняя себестоимость одного койко-дня при хроническом холецистите после открытой холецистэктомии составила 700,54 руб, после лапароскопической холецистэктомии - 471,91 руб, при остром холецистите соответственно - 952,86 руб и 398,28 руб

7. Разработанная программа комплексного медико-экономического ис-

следования деятельности хирурга стационара является новым направлением оценки эффективности деятельности медицинского учреждения, эффективности и качества медицинского обслуживания конкретным врачом Медико-экономические стандарты лечения пациентов с желчнокаменной болезнью позволяют проводить исследование сравнительной результативности деятельности отдельных хирургов, способствуя дифференцированной оплате труда за объем и качество медицинской помощи, экономически доказать необходимость применения высоких технологий в лечении больных желчнокаменной болезнью в условиях района, определить клинический путь ведения больного желчнокаменной болезнью

8. Клинический путь ведения пациентов желчнокаменной болезнью от момента постановки диагноза до выздоровления (диагностика при УЗИ, догоспитальное обследование, госпитализация, оперативное лечение, выписка, реабилитация в санатории) позволяют предупредить осложнения и восстановить полную трудоспособность у 85,35% больных. Экономически оправдано применение высоких технологий в условиях районной хирургии желчнокаменной болезни, позволяющей восстановить трудоспособность у 92,7+2,5% пациентов муниципального района

Практические рекомендации

1.Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных районов с населением более 100 тысяч человек с целью совершенствования хирургической помощи пациентам желчнокаменной болезнью необходимо внедрять видеоэндоскопическую технику

2 Для эффективного использования эндоскопического оборудования целесообразно оснащать лапароскопическую стойку резектоскопом, расширенным комплектом инструментов с обучением видеоэндоскопической хирургии ' врачей хирургов, урологов, травматологов, гинекологов

З.Для достижения экономического эффекта от использования новейших технологий необходима централизация пациентов желчнокаменной болезнью в

отделении с эндоскопическим оборудованием

4 Для скорейшего восстановления трудоспособности больных желчнокаменной болезнью после оперативного лечения целесообразно направлять на реабилитацию в санаторий.

5 В муниципальных районах с населением менее 100 тыс человек необходимо создавать межрайонные эндоскопические центры

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Организационные пути улучшения результатов лечения больных с экстренной хирургической патологией в районе // Нижегородский медицинский журнал -1994.-№ 3.- С 129-130.(совм с Комаров Н В , Бушуев В.В.)

2. Состояние и меры по улучшению оказания хирургической помощи в условиях центральной районной больницы // Клин хирургия -1995. - № 1 - С 4041. (совм с Комаров Н В , Багров Н.А )

3 Неотложная хирургическая помощь сельскому населению // Клин, хирургия. -1995 .-№ 9-10 .-С.3941 (совм с Комаров Н В , Багров НА)

4 Применение лапаростомии в лечении перитонита // Клин хирургия. -1995 -М 9-10 С 45 48. (совм с Комаров Н В , Багров Н А )

5 Лапаростомия в лечении перитонита - Н Новгород1 Изд^о НГМА -1996.- 50 с (совм с Комаров Н В)

6 Лапаростомия в условиях центральной районной больницы // В кн.. Актуальные проблемы охраны здоровья и организация медицинской помощи населению /Под ред. доктора мед. наук, профессора И А Камаева Нижний Новгород Изд-во НГМА, 1997 - С 163-165. (соавт Комаров Н В )

7 Применение лапаростомии и дренирования при лечении перитонита // Вестник хирургии - 1998 . -№3 - С 58-59. £овм с Комаров Н.В, Бушуев ВВ.)

8. Способ дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия . - 1999. - №6. - С.27. (совм.

с Комаров H.B)

9 Сельская хирургия в условиях кризиса Российского общества // Сборник тезисов " Хирургия 2000 " / Актуальные вопросы современной хирургии Российская урология на пороге третьего тысячелетия Диабетическая стопа.-Москва, 2000.-С.162-163 (совм. с Комаров Н.В., Макаров Н А., Камаев И А, Комаров Р.Н.)

10 Первый опыт лапароскопической холецистэктомии в районной больнице//Эндоскопическая хирургия - 2000 .-№4-С 37-38 (совм с Комаров Н В)

11. Способ лечения перитонита //Патент на изобретение №2164088 от 20 марта 2001г (совм с. Комаров Н.В, Бушуев В.В)

12 Место эндоскопической хирургии в работе общехирургического отделения районной больницы //Эндоскопическая хирургия. - 2003. -№4. - С 36-38. (совм с. Комаров Р.Н., Комаров Н.В., Кислицын В.А.)

13 Экономическая эффективность внедрения лапароскопической холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью //Эндоскопическая хирургия - 2003. -№4. - С 39-43 .(совм. с. Комаров Р.Н., Комаров Н В , Кислицын В А.)

14 Экономические методы управления в неотложной хирургии // Здравоохранение -2004 -№4.-С 41 -46 .(совм с Комаров Р Н, Комаров Н В , Кислицын В А, Терентьев В А )

15 Новейшие технологии в районной хирургии острого холецистита // Материалы V 31 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 16-19 февраля 2004года) / Эндоскопическая хирургия -2004 .-№1 -С 100 (соавт • Комаров Р Н, Комаров Н В , Канашкин О.В.)

16. Лапароскопическая хирургия в лечении желчнокаменной болезни // Материалы VH Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии „(Москва, 16-19 февраля 2004года) / Эндоскопическая хирургия -2004 .-№1 -С.100.(соавт Комаров Р.Н., Комаров Н В , Канашкин OB)

17 Место лапароскопической холецистэктомии в районной хирургии желчнокаменной болезни // Материалы VH Всероссийского съезда по эндоско-

пической хирургии (Москва, 16-19 февраля 2004года) / Эндоскопическая хирургия -2004 .-№1 -С.102 (соавт Комаров Р Н., Комаров Н В , Канашкин OB)

18. Экономические методы управления в хирургии желчнокаменной болезни //Экономика здравоохранения - 2004. ~№7С 32-37 (совм. с: Комаров Р Н., Комаров Н.В , Кислицын В А, Канашкин OB)

19 О путях совершенствования хирургической помощи сельскому населению //Здравоохранение -2005.-№1 -С25-27 (совм. с КомаровН.В., Кислицын В А, Канашкин О В , Комаров Р.Н.)

20 Управление качеством в хирургии желчнокаменной болезни //Главврач - 2005. - №2. - С.37 42. (соавт Комаров Н.В , Кислицын В А, Комаров Р.Н , Канашкин О.В )

21 Реабилитация больных в санатории после холецистэкгомии //Здравоохранение. - 2005. -№8 - С 26 - 29. (совм с Комаров Н.В, Комаров Р Н., Рашидов А 3, Рыжиков С В)

22.Пути улучшения лечения больных желчнокаменной болезнью в условиях районной больницы // Эндоскопическая хирургия - 2005. -№3 - С 7 - 9. (соавт Комаров Р.Н., Комаров Н.В, Кислицын В А )

23. Дренирование брюшной полости после холецистэкгомии // Эндоскопическая хирургия - 2005. -№4 - С22-23. (соавт Комаров HB , Комаров Р Н, Канашкин OB)

24 Клинический путь ведения пациентов желчнокаменной болезнью в условиях района // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» (5-7 октября 2005г.) - г Ростов-на-Дону ,2005 -С 212-213. (совм с. Кислицын В А, Комаров Н В., Комаров Р.Н., Рашидов А.З.)

25 Клинико-экономическое обоснование применения высоких технологий в общехирургическом отделении районной больницы // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» (5 -7 октября 2005г ) -г Ростов-на-Дону,2005 -С.225 (соавт • Комаров Н В, Комаров Р Н, Кислицын ВА)

26. Нужна ли эндоскопическая хирургия в условиях района? // Материалы

Всероссийского научного форума «Хирургия 2005». -Москва,2005 - С 66-67. (совм с Комаров Р Н , Комаров Н В , Канашкин О В )

27.Пути совершенствования организации и лечения пациентов с желчнокаменной болезнью в условиях района // Нижегородский медицинский журнал Специальный выпуск №2 - 2005 - С 22-28. (совм с Комаров НВ , Камаев И.А., Комаров РН.).

28 Хирургия желчнокаменной болезни в условиях района. -Н.Новгород, 2006.-128с (совм. с. Комаров Н.В, Комаров Р.Н., Канашкин О.В.)

Список сокращений

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИКК - интегральный коэффициент качества

КЯ - кровоточашая язва желудка и двенадцатиперстной кишки

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ОА - острый аппендицит

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОХ - острый холецистит

ОХЭ - открытая холецистэктомия

ОХЗОБП - острые хирургические заболевания органов брюшной полости

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОП - острый панкреатит

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

ПЯ - прободная язва

СПОН - синдром полиорганной недостаточности ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ТЖ - травма живота ' ТУР - трансуретральная резекция УГ - ущемленная грыжа ЦРБ - центральная районная больница

Отпечатано на RISO. Бумага офсетная. Объем 3 печ. якста. Формат бумаги 42*30

_Тираж 100 экз. Заказ 4452._

606100 г, Павлове, ул. Шмидта, 6

Диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни и ее осложнениям в последние десятилетия уделяется особое внимание. Это связано с постоянным совершенствованием методов диагностики и внедрением новейших технологий - эндоскопической хирургии. Повышенный интерес к данной патологии связан со значительным ростом числа больных калькулезным холециститом, относительно высокой послеоперационной летальностью, не снижающимся числом повторных и реконструктивных операций на желчных протоках после первичных хирургических вмешательств. В хирургических стационарах в структуре больных с острым животом лица с острым холециститом постоянно занимают второе место после острого аппендицита, приобретая значение социально-экономической проблемы. В зарубежных странах это «социальная болезнь материального благополучия» стала настоящей пандемией, по частоте конкурируя с язвенной болезнью.

Каждая 5-я женщина и каждый 15-й мужчина в возрасте старше 20 лет страдают холециститом, желчнокаменной болезнью, перенесли хо-лецистэктомию или являются камненосителями. Речь идет по существу о «тихой эпидемии» холецистита. Рост заболеваемости острым холециститом связан прежде всего с увеличением средней продолжительности жизни, повышением благосостояния населения, увеличением числа больных пожилого и старческого возраста.

Не все проблемы, связанные с диагностикой и хирургическим лечением калькулезного холецистита и его осложнений, решены. На конференциях и съездах, в монографиях, диссертациях и журнальных статьях рассматриваются различные аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения холецистита. Несмотря на огромный прогресс отечественной медицины, применение современных антибактериальных препаратов, внедрение новых методов диагностики, средств, нормализующих функцию печени и желчевыводящих путей, консервативное лечение не может ни ликвидировать инфекцию в желчном пузыре, ни растворить конкременты в нем, ни восстановить утраченную функцию органа. В современной хирургии желчных путей есть две основные проблемы: снижение послеоперационной летальности и предупреждение возникновения так называемого постхолецистэктомического синдрома.

Таким образом, становится очевидным актуальность дальнейшего изучения клинических и патогенетических аспектов холецистита, поиск новых диагностических и лечебных методов, новых форм организации медицинской помощи населению и разработки мер профилактики этого заболевания.

В связи с увеличением числа больных холециститом за последние годы резко увеличилось и число операций не только в больших городах и крупных хирургических центрах, клиниках, но и в районных лечебных учреждениях (Глухов В.И., 2002; Карпов О.Э., 2005). За истекшее десятилетие ЛХЭ получила повсеместное стремительное распространение в мире. С точки зрения физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больных, ЛХЭ превосходит традиционную (Байдо С.В.,2003, Begic е1 а1.,2004). ЛХЭ - золотой стандарт в лечении ЖКБ. В отечественной литературе недостаточно полно освещены вопросы внедрения современных методов диагностики и лечения желчнокаменной болезни в условиях ЦРБ. В связи с высокой изначальной стоимостью лапароскопической аппаратуры и инструментария процесс внедрения видеоэндоскопических вмешательств почти не коснулся районного звена здравоохранения, поэтому сегодня одновременно существует так называемая городская и сельская хирургия, разрыв между которыми все увеличивается. Однако по мере накопления опыта затраты полностью компенсируются за счет сокращения объемов медикаментозных средств, сокращения времени пребывания больных в стационаре и сроков их реабилитации, снижения выхода на инвалидность и летальности. В отечественном здравоохранении экономически обосновано создание межрайонных эндохирургических совместно с гинекологией центров с населением 100 тыс. человек (Самойлов В.А. и соавт., 2001). При выполнении 150 лапароскопических операций в год окупается эндоскопическая стойка в течение 3-4 лет. При условии концентрации больных с желчнокаменной болезнью ЛХЭ является более чем в 1,5 раза дешевой операцией, чем открытая хо-лецистэктомия (Воронин В.М., Смирнов A.A., 2004). На сегодняшний день все хирургические проблемы желчнокаменной болезни в 90-95% наблюдений могут быть решены с помощью миниинвазивной технологии (Ермолов A.C. и соавт., 2004). На II Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии дискутировался вопрос о целесообразности внедрения эндохирургии в районных больницах. Внедрение эндоскопической хирургии в районной медицине является предметом научного изучения. В современный период актуальность проблемы подчеркивают приказ Минздравсоцразвития России от 29.07.05 №487 «Об утверждении Порядка организации первичной медико-санитарной помощи», Федеральный закон №131 от 16 сентября 2003 года «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», в котором сказано, что организация оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением сани-тарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов являются вопросами местного значения муниципального района (ст. 15, п. 12). Муниципальный район - это несколько поселений или поселений и межселенных территорий, объединенных общей территорией, в границах которой местное самоуправление осуществляется в целях решения вопросов местного значения межпоселенческого характера населением непосредственно и (или) через выборные и иные органы местного самоуправления, которые могут осуществлять отдельные государственные полномочия, передаваемые органам местного самоуправления федеральными законами и задачами субъектов Российской Федерации. При наличии собственных ресурсов и финансовых средств необходима большая организационная работа и обучение большого количества врачей для того, чтобы современные высокотехнологичные методы диагностики и лечения использовались при оказании первичной медико-санитарной помощи, превратились в рутинные, доступные и бесплатные для всех нуждающихся в них пациентов (Ермолов A.C., Гуляев A.A., 2003). Эти задачи поставлены национальным проектом «Здоровье», который предусматривает приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи (Стародубов В.И. и соавт., 2006).

Цель работы: дать медико-организационное и клинико-экономическое обоснование оптимизации медицинской помощи пациентам с желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-социальные аспекты распространенности желчнокаменной болезни в условиях муниципального района.

2. Определить место эндоскопической хирургии в объеме работы хирургического отделения муниципальной больницы, место лапароскопической холецистэктомии в хирургии острого и хронического холецистита, оценить экономическую эффективность применения лапароскопической холецистэктомии в условиях района.

3. Провести анализ результатов применения усовершенствованного способа дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии и повторных оперативных вмешательств у пациентов с осложнениями холецистэктомии.

4. Разработать медико-экономические стандарты лечения больных с острым и хроническим холециститом.

5. Оптимизировать клинический путь (от постановки диагноза до выздоровления) больных с острым и хроническим холециститом в условиях муниципального района.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- разработаны медико-экономические стандарты оперативного лечения желчнокаменной болезни в условиях муниципального района;

-изучен клинический путь данной категории больных от постановки диагноза до выздоровления;

-оценена экономическая эффективность внедрения лапароскопической хирургии у пациентов желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района;

- предложены усовершенствованный способ дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии и способ лечения перитонита при осложненной желчнокаменной болезни;

-научно обоснованы пути оптимизации лечения пациентов желчнокаменной болезнью при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Практическая значимость работы.

Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой оптимизации лечения пациентов желчнокаменной болезнью в условиях муниципального района. Разработанная организационная система диагностики и лечения позволяет управлять хирургической службой и объемом неотложной и плановой хирургической помощи в районе у больных желчнокаменной болезнью. Внедрение новых технологий, видеоэндоскопической техники улучшило доступность и качество хирургической помощи сельским жителям и населению малых городов района при остром и хроническом холецистите. Показана роль экономических методов в организации и управлении хирургической службой. Изучен клинический путь пациента от постановки диагноза, оперативного вмешательства, реабилитации до выздоровления.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Медико-социальные аспекты распространенности и последствий желчнокаменной болезни в условиях района.

2. Зависимость результатов лечения жителей муниципального района с желчнокаменной болезнью от объема и качества проведенных в районе организационных и лечебных мероприятий.

3. Для обеспечения доступности и качества медицинского обслуживания пациентов желчнокаменной болезнью необходимо использовать в муниципальных больницах высокотехнологичные методы.

Внедрение в практику.

Содержащиеся в диссертации материалы нашли отражение в 28 печатных работах, в том числе монографии «Хирургия желчнокаменной болезни в условиях района», учебном пособии « Лапаростомия в лечении перитонита», получен патент на изобретение № 2164088 от 20 марта 2001г.

Результаты исследований включены в программу обучения студентов, аспирантов, ординаторов и слушателей клиники хирургии, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», нашли широкое применение в практике работы врачей-хирургов и анестезиологов больниц г.Павлово, Павловского района и других лечебно-профилактических учреждений Нижегородской области, клинической больницы №40 г.Н.Новгород.

Апробация работы.

Основные положения и результаты работы обсуждены на совещаниях Павловской районной общественной организации хирургов, на областных научно-практических конференциях в г.Павлово: «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (1994), «Актуальные вопросы хирургии» (1995), «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (1998), «Актуальные вопросы хирургии и анестезиологии» (2003), «Актуальные вопросы хирургии и анестезиологии, реаниматологии» (2005), на научно-практической конференции к 100-летию первой Павловской больницы «Актуальные вопросы медицинского обслуживания и организации медицинской помощи» (29.11.1996), 2-м Российском научном форуме «Хирургия 2000» «Актуальные вопросы современной хирургии», г.Москва., УП Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г.Ростов-на-Дону,2005).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 162 отечественных и 22 иностранных авторов, иллюстрирована 9 рисунками, 21 таблицами, 11 приложениями.

1. В 1993 - 2002 гг. в Павловском районе Нижегородской области наблюдалось увеличение уровня заболеваемость острыми хирургически ми заболеваниями с 505,8 до 542,0 на 100 тыс. населения, при этом его темп прироста составил 7,2%.В 2005 году первые три ранговых места в структуре острой хирур гической патологии населения района занимали острый аппендицит (33,3%), острый панкреатит (22,1%) и острый холецистит (18,5%), тогда как в структуре оперированных больных с неотложными хирургическими состояниями острый холецистит занимает второе ранговое место (18,8%).2. В 1993 - 2002 гг. заболеваемость острым холециститом населе ния Павловского района снизилась с 113,3 до 98,1 случаев на 100 тыс.населения. Ее динамика характеризовалась разнонаправленными тенден циями: в 1993 - 1998 гг. наблюдался рост заболеваемости острым холеци ститом в 1,6 раза с 84,5 до 134,9 на 100 тыс. населения, а в 1998 - 2002 гг.регистрировалось ее снижение в 1,4 раза (р<0,05).В 2002 году частота выявления желчнокаменной болезни по данным кабинета ультразвуковой диагностики Павловской ЦРБ составила 62,2 на 1000 обследованных, 79,9% которых были женщинами. Частота выявле ния ЖКБ среди амбулаторных больных составила 115,8 на 1000 осмот ренных и была в 2,6 раза выше, чем среди пациентов стационара. Крити ческой возрастной группой по ЖКБ являются лица в возрасте 60 - 74 года (среди пациентов стационара - 39,4%, среди амбулаторных больных -

3. Внедрение эндоскопической хирургической техники в районе привело к изменению соотношения экстренных и плановых операций с 1 : 1 до 1 : 1,5; росту оперативной активности в 1,2 раза; снижению доли открытых холецистэктомий и среднего уровня послеоперационной ле тальности при острых холециститах соответственно в 1,9 и 3,5 раза (до

1.2 на 100 оперированных больных за 1998 - 2002 гг.); уменьшению среднего уровня послеоперационной летальности больных с хроническим холециститом в 7 раз (до 0,2 на 100 оперированных больных за 1998 -

2002 гг.). В результате средний уровень послеоперационной летальности при остром холецистите в Павловском районе за 2001 - 2005 гг. составил

1.3 на 100 оперированных больных и ниже такового в 2005г. в Н.Новгороде (в 1,3 раза), в целом по Нижегородской области и ее рай онам (в 1,6 и 2,2 раза соответственно) (р<0,05).4. Социальным преимуществам использования лапароскопической холецистэктомии относятся более легкое течение послеоперационного периода, в частности меньшая выраженность болевого синдрома, отсут ствие больных со стойкой утратой трудоспособности и большая удовле творенность косметическим эффектом, оставшимся после оперативного вмешательства.5. Дренирование брюшной полости с учетом правил завершения хо лецистэктомии и использованием дренажа-фашины позволяет достоверно снизить частоту повторных вмешательств после ЛХЭ в сравнении с ОХЭ (1±0,6% против 7,5+2%) (р<0,05). Применение фашины уменьшило частоту релапаротомий у больных с острым холециститом в сравнении с хрониче ским холециститом (р>0,05). Повторные оперативные вмешательства позво лили спасти жизнь 76,9±8,2% больных с послеоперационными осложнения ми после холецистэктомии.6. Высокая квалификация хирургов, выполняющих лапароскопиче скую холецистэктомию в неотложной и плановой хирургии желчнока менной болезни, адекватное дренирование брюшной полости после опера ции позволяют избежать гнойно-септических осложнений в послеопераци онном периоде, улучшить результаты лечения данных больных в усло виях района, значительно снизить финансовые затраты. Средняя себе стоимость одного койко-дня при хроническом холецистите после от крытой холецистэктомии составила 700,54 руб, после лапароскопической холецистэктомии - 471,91 руб, при остром холецистите соответственно -

952,86 руб и 398,28 руб.7. Разработанная программа комплексного медико-экономического исследования деятельности хирурга стационара является новым направлени ем оценки эффективности деятельности медицинского учреждения, эффек тивности и качества медицинского обслуживания конкретным врачом. Ме дико-экономические стандарты лечения пациентов с желчнокаменной болез нью позволяют проводить исследование сравнительной результативности деятельности отдельных хирургов, способствуя дифференцированной оплате труда за объем и качество медицинской помощи, экономически доказать не обходимость применения высоких технологий в лечении больных желчно каменной болезнью в условиях района, определить клинический путь веде ния больного желчнокаменной болезнью.8. Клинический путь ведения пациентов желчнокаменной болезнью от момента постановки диагноза до выздоровления (диагностика при УЗИ, до госпитальное обследование, госпитализация, оперативное лечение, выписка, реабилитация в санатории) позволяют предупредить осложнения и восстано вить полную трудоспособность у 85,35% больных. Экономически оправдано применение высоких технологий в условиях районной хирургии желчнока менной болезни, позволяющей восстановить трудоспособность у 92,7±2,5% пациентов муниципального района.Практические рекомендации

1.Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных районов России с населением от 100 тысяч человек с целью совершенствова ния хирургической помощи пациентам желчнокаменной болезнью необхо димо внедрять видеоэндоскопическую технику.2.Для эффективного использования эндоскопического оборудования целесо образно оснащать лапароскопическую стойку резектоскопом, расширенным комплектом инструментов с обучением видеоэндоскопической хирургии врачей хирургов, урологов, травматологов, гинекологов.З.Для достижения экономического эффекта от использования новейших тех нологий необходима централизация пациентов желчнокаменной болезнью в отделении с эндоскопическим оборудованием.4.Для скорейшего восстановления трудоспособности больных желчнокамен ной болезнью после оперативного лечения целесообразно направлять на реа билитацию в санаторий.5.В муниципальных районах с населением менее ЮОтыс. человек необходи мо создавать межрайонные эндоскопические центры.