Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени

Иа правах рукописи

ИВАНОВ Сергей Анатольевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИДАТИДОЗНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург, 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук профессор П.Н.Зубарев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук профессор A.A. Курыгин доктор медицинских наук профессор А.Е. Борисов доктор медицинских наук профессор Д.А. Гранов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

Защита диссертации состоится 22 апреля 2002 г. в Мчасов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10.при Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, улица Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии

/{/

Автореферат разослан « < марта 2002 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор

А.К. Дулаев

р Ч/Ь, ъ Ю- 14

Ч С ' /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Эхинококкоз печени был и остается одной из актуальных проблем хирургам. В последние годы этой патологии уделяется все больше внимания. Это связано с тем, что заболеваемость эхинококкозом не имеет тенденции к снижению, вместе с развитием хирургии, эпидемиологии, постоянно углубляются и расширяются представления о его патогенезе, применяются более совершенные технические средства диагностики и лечения (Каримов Ш.И. и соавт., 1998; Сергеев В.П. и соавт., 1993; Сыскова Т.Г. и соавт., 2001; Чернышева Л.Г., 1996).

В настоящее время хирургический метод лечения эхинококкоза печени, в подавляющем большинстве случаев, не имеет альтернативы. Однако операция представляет собой фактор риска, который определяется рядом причин: состоянием больного, локализацией паразитарных очагов, числом предшествующих операций. Летальность при первой, второй и третьей хирургических операциях, при рецидивирующем течении эхинококкоза печени, составляет 2,6%, 6,0% и 20% соответственно (Щербаков A.M., 1990). Радикальное хирургическое лечение традиционными методами возможно только у 25—50% больных (Коваленко Ф.П., 1998; Озерцовская Н.Н., 2001). Возникает необходимость в разработке оптимальных алгоритмов ранней диагностики эхинококкоза и совершенствовании способов предотвращения рецидивов заболевания, снижения травматичности операций и профилактики послеоперационных осложнений.

Несмотря на большое количество предложенных методов ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии, нагноение в послеоперационном периоде остаточных полостей достигает 20%, что указывает на то, что все виды используемых операций еще далеки от совершенства и не отвечают современным требованиям (Альперович Б.И., 1999; Милонов О.Б. и соавт., 1982; Петровский Б.В., и соавт., 1985; Dziri С. et al., 1999; Vagianos С. et al., 1992).

Остается нерешенным вопрос ликвидации остаточной полости при наличии цистобилиарных коммуникаций, являющихся осложнением эхинококкоза, и обусловливающих возникновение механической желтухи при прорыве кист в желчные протоки. Интраоперационная диагностика желчных свищей и их ликвидация является проблемой - при длительном желчеистечении после операции, нередко приходится повторно оперировать больного, в условиях более сложных, чем изначально (Веронский Г.И. и соавт., 2000; Утепкалиев М.Р.,

1991; ВоиисК А. е! а1., 1997; и1иа1р К.М. е1. а1, 1995).

Внедрению эндоскопической хирургии эхинококковых кист препятствуют три основных фактора: высокая вероятность диссеминации, отсутствие эффективного метода инактивации паразита и ликвидации остаточной полости печени (Горемыкин И.В., 1999; Емельянов С.И., 2000; Хамидов М.А., 2000; Вюке1 А. е1 а1., 1995; 1998). В этой связи очевидна актуальность разработки новых способов диагностики и лечения этого тяжелого заболевания. Цель исследования:

На основании изучения клиники, диагностики, хирургической тактики, исходов операций, осложнений и рецидивов, разработать предложения для улучшения результатов хирургического лечения больных гидатидозным эхинококкозом печени.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм ранней диагностики эхинококкоза печени и его осложнений с применением современных методов;

2. Обосновать наиболее эффективный метод эхинококкэктомии и антипаразитарной обработки остаточной полости;

3. Разработать предложения по улучшению послеоперационного периода, снижению рецидивов у больных эхинококкозом печени;

4. Выяснить основные патогенетические механизмы наиболее тяжелых осложнений эхинококкового поражения печени и определить эффективные способы их диагностики и лечения;

5. Определить место эндовидеохирургических операций в лечении различных категорий больных эхинококкозом печени.

Научная новизна

Дана оценка диагностической эффективности УЗИ, КТ и серологических реакций при эхинококкозе печени, установлено значение каждого метода для проведения хирургического вмешательства.

Установлены критерии эффективности оперативного лечения, на основании которых выявлены преимущества и недостатки различных способов ликвидации остаточной полости. Дана оценка частоты и причин развития осложнений со стороны послеоперационной раны и остаточной полости после эхинококкэктомии, определены способы профилактики этих осложнений.

На основании изучения клинических, инструментальных и морфологических данных выяснены условия и средние сроки возникновения рецидивов эхинококкоза печени. Экспериментально доказана высокая гермицидная актив-

ность растворов глицерина разной концентрации, определены условия наиболее результативной антипаразитарной обработки остаточной полости. Впервые предложена методика безопасного доступа к содержимому эхинококковых кист и эффективной эвакуации паразита, независимо от стадии его развития, предусматривающая проведение всех манипуляций под визуальным контролем.

Дано обоснование дифференцированному подходу к выбору способа били-арной декомпрессии и ликвидации остаточной полости печени у больных эхи-нококкозом, осложненным перфорацией в желчные протоки.

Разработана технология лапароскопической эхинококкэктомии печени с интраоперационной эндовидеоскопией остаточной полости, полностью исключающая контакт органов и тканей с хитиновыми оболочками паразита.

Практическая ценность

Установлены специфические эхографические признаки эхинококковых кист печени на разных этапах развития паразита и определено их значение в планировании оперативного вмешательства. Предложена новая сонографиче-ская классификация гидатидозного эхинококкоза печени. Разработан алгоритм рационального последовательного применения современных диагностических методов на всех этапах обследования и лечения.

Впервые предложен способ ликвидации остаточной полости у больных эхинококкозом путем заполнения ее препаратом "гемасепт" и постоянным вакуумным дренированием.

Показано, что эффективность антипаразитарной обработки остаточной полости зависит от биодоступности препарата к зародышевым элементам эхинококка. Разработаны новые инструменты для традиционных и эндовидеохирур-гических вмешательств при эхинококкозе.

Внедрена в клиническую практику методика неинвазивной интраоперационной диагностики цистобилиарных коммуникаций.

Установлены показания и противопоказания к видеолапароскопической эхинококкэктомии печени, определен наиболее оптимальный способ ликвидации остаточной полости больших эхинококковых кист после эндовидеохирур-гических операций.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Для выявления первичного, рецидивного эхинококкоза печени при проведении диспансерного наблюдения, требуется дифференцированный подход

в выборе методов инструментальной и лабораторной диагностики с обяза-

тельным применением УЗИ на всех этапах обследования и лечения;

2. При проведении антипаразитарной обработки кист следует предусматривать хороший контакт гермицидного препарата со стенками фиброзной капсулы;

3. Оперативные вмешательства при эхинококкозе печени должны основываться на органосберегающих принципах.

4. Применение "гемасепта" уменьшает вероятность развития послеоперационных осложнений со стороны остаточной полости при ее наружном дренировании;

5. Ликвидация остаточных полостей при прорыве кист в желчные протоки должна сочетаться с декомпрессией билиарного тракта.

6. Эндовидеохирургические вмешательства у больных с большими солитар-ными эхинококковыми кистами печени являются методом выбора. Реализация и апробация работы

Результаты исследований и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Самарской областной клинической больницы (1995, 1997 гг.), заседании Самарского областного научного медицинского общества хирургов имени В.И.Разумовского (1997 г), 444 заседании Санкт-Петербургского отделения Российского общества паразитологов при РАН (2000 г.), IV съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001 г.), 2183 заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2001 г.), научно-практической конференции рентгенологов ВМедА (Санкт-Петербург, 2002г.).

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в которых отражены основные положения разрабатываемой темы. Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения, приоритетная справка по заявке на изобретение.

Основные положения диссертации используются в обучении курсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры хирургии Самарского Военно-Медицинского института, кафедры хирургии факультета последипломной подготовки врачей СамГМУ, кафедр биологии и общей хирургии ВМедА. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 124 отечественных и 125 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 57 рисунками, содержит 22 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений и методов исследования

Настоящее исследование основано на анализе 211 клинических наблюдений за больными, находившимися на лечении по поводу гидатидозного эхино-коккоза печени в Областной клинической больнице им. М.И. Калинина и Клинической медико-санитарной части №3 (г. Самара), клинике общей хирургии Российской Военно-медицинской Академии, (г. Санкт-Петербург), за период с 1992 по 2001 год. Сведения о 84 пациентах получены автором при непосредственном участии в их обследовании и лечении, о 127 - на основании изучения историй болезни из архивов вышеуказанных лечебных учреждений, амбулаторных карт и других медицинских документов.

Всесторонне изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 211 пациентов, которым были выполнены 286 оперативных вмешательств по поводу эхинококкоза печени и его осложнений.

Социальный и профессиональный состав обследованных больных был различным. Каждый третий пациент проживал в городе, из сельских жителей только четвертая часть профессионально была связана с сельскохозяйственным производством. Наибольшее число случаев заболевания в Самарской области зарегистрировано в южных районах, граничащих с эндемичными по эхинокок-козу Саратовской и Оренбургской областями, а так же в населенных пунктах, где расположены крупные животноводческие комплексы и мясокомбинаты. Возраст пациентов варьировал от 15 до 72 лет, средний - 41 год (у мужчин - 39, у женщин - 42 года). Распределение мужчин и женщин в разных возрастных группах было примерно одинаковым. Более 80% больных составили лица наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет), что подчеркивает социально-экономическую значимость эхинококкоза.

Из общего числа наблюдавшихся больных, первичный эхинококкоз был выявлен у 176 (83,4%) больных, рецидивный у 35 (16,6%). Солитарные эхинококковые кисты встретились у 169 (80,1%) больных, а множественные (от 2 до 8 кист) у 42 (29,9%). У 9 (4,3%) больных было установлено сочетанное поражение эхинококкозом других органов брюшной полости, чаще всего селезенки (4 из 9 больных).

У 47 (22,3%) больных из 211 выявлены сопутствующие заболевания, наиболее частым из которых была желчнокаменная болезнь (8). Симультанные 2

операции выполнены 28 пациентам, у 19 из которых произведено удаление эхинококковых кист из других органов.

Всего у 211 больных во время операций было удалено 273 эхинококковых кисты печени. Наиболее часто кисты располагались в VII, VIII и VI сегментах печени.

В результате комплексного обследования была выявлена следующая локализация паразитарных кист: поверхностные - у 157 (74,4%) пациентов, внут-рипеченочные - у 18 (8,5%), подпеченочные - у 5 (2,4%), подциафрагмальные -у 31 (14,7%). Как осложненные, так и неосложненные эхинококковые кисты встречались преимущественно в правой доле печени - у 127 (60,2%) из 211 больных. Изолированное поражение левой доли было у 42 (19,9%) человек. Эхинококкоз правой и левой долей был выявлен у 42 (19,9%) больных. В 37,4% наблюдений эхинококковые кисты в печени достигали больших (от 10 до 20 см в диаметре) и гигантских (свыше 20 см) размеров. Максимальный суммарный объем кист у одной больной при множественном эхинококкозе печени составил 9000 см3.

Состояние эхинококковых кист в зависимости от стадии жизнедеятельности паразита определяли согласно классификации Гилевича М.Ю., (1987 г), что представлено в таблице 1 :

Таблица 1

Распределение больных согласно стадии развития паразитарных кист по Гилевич М.Ю., (1987)

Стадия развития эхинококковых кист Критерии определения стадии развития кист Число пациентов

I Живой паразит 73 (34,6%)

II А Период ранних посмертных изменений. 35 (16,6%)

II Б Период поздних посмертных изменений 85 (40,3%)

III | Осложненные кисты (нагноение) 18 (8,5%)

Большинство пациентов поступали в стационар в плановом порядке. Различные осложнения эхинококкоза печени наблюдались у 73 (34,6%) человек. Наиболее тяжелые из осложнений - нагноение эхинококковой кисты и клиника гнойной интоксикации была у 18, прорыв в свободную брюшную полость у 2.

Прорыв в желчные пути и клиника холангита отмечались у 9 больных.

Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом после предварительной предоперационной подготовки, объем и длительность которой были индивидуальны в зависимости от тяжести состояния и осложнений.

Традиционные оперативные вмешательства выполнены 202 пациентам, из них у 14 в ходе операций применяли эндовидеохирургические технологии (ви-деоассистированные операции). Лапароскопические операции проведены 9 пациентам. При всех видах операций применяли различные способы ликвидации остаточной полости. Распределение больных в зависимости от характера оперативных вмешательств и способа ликвидации остаточной полости представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по характеру оперативных вмешательств

и способу ликвидации остаточной полости

Виды оперативных вмешательств Способы ликвидации остаточной полости

Закрытая эхинококк-эктомия Полуоткрытая эхинококка ктомия Перицист-эктомия Резекция печени

Традиционные 70 106 16 10

Лапароскопические 4 5 - -

Всего 74 111 16 10

Всем пациентам, оперированным после 1999 года, в послеоперационном периоде назначалась противорецидивная химиотерапия. Применяли препараты мебендазола (вормин, вермокс) и альбендазола (зентель). Схемы и дозировки подбирали индивидуально, с учетом рекомендаций Института паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского.

Обследование больных эхинококкозом печени при поступлении в клинику проводили с учетом специфики патологии по разработанному алгоритму. После детального изучения жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного исследования, выполняли общеклинические, биохимические анализы крови, комплексные инструментальные исследования, включающие УЗИ печени, друг *

гих органов брюшной полости, обзорную рентгенографию грудной клетки. Оценивали показатели, характеризующие различные стороны функционального состояния печени (нарушения белкового, пигментного обмена, дезинтоксика-ционной функции). В отдельных случаях, когда наблюдались затруднения дифференциальной диагностики между эхинококкозом и непаразитарными кистами печени, использовали серологические реакции: реакцию латекс-агглютинации (PJIA), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуноф-люоресцентный анализ (ИФА).

В качестве дополнительных методов исследования использовали обзорную рентгенографию брюшной полости, сцинтиграфию печени, цветное допле-ровское картирование.

Всем больным в дооперационном периоде выполнялось УЗИ печени. Использовали различные ультразвуковые аппараты: Aloka 630, 500 (Япония), ультразвуковой сканер "Sonolain LM - 2Р" model р 66Е "Siemens" (ФРГ), с линейными и секторными датчиками частотой 3,5 и 5 МГц. Цветное допплеров-ское картирование выполняли на аппарате Combison 530 (Австрия).

Учитывая, что при эхинококкозе возможен множественный и сочетанный характер поражения, у всех больных было обязательным ультразвуковое исследование селезенки, а при рецидивном эхинококкозе - органов малого таза.

Интраоперационное ультразвуковое исследование проводили с помощью портативного ультразвукового сканера Aloka SSD-500 (Япония) с набором стандартных стерилизуемых линейных датчиков 5 и 7,5 Мгц. Ультразвуковое исследование в ходе лапароскопических вмешательств выполняли с использованием ректального 5 МГц датчика, который вводили в брюшную полость через 33 мм троакар фирмы Ethicon.

Контрольное УЗИ в послеоперационном периоде было основным методом визуализации остаточной полости, что являлось одним из критериев оценки эффективности оперативного вмешательства. УЗИ выполняли и после выписки больных из стационара, в амбулаторных условиях или при повторной госпитализации. При выявлении остаточной полости проводили оценку формы, границ, структуры, окружающей паренхимы печени, проводили ультразвуковую биометрию. Измеряли максимальный и минимальный диаметры в двух перпендикулярных направлениях. Объем полости вычисляли, используя встроенные программные функции ультразвуковых аппаратов, а при отсутствии такой возможности - по формуле объема эллипсоида.

Рентгеновскую компьютерную томографию (KT) печени выполнили 24 пациентам на компьютерном томографе Somatom plus 4 фирмы "Siemens" (ФРГ). При обнаружении очаговых образований выполняли динамическую KT с болюсным введением контрастного вещества. Магниторезонансная томография была выполнена 2 больным.

Комбинированное рентген-эндоскопическое исследование проводили 5 больным с механической желтухой, обусловленной поражением желчевыводя-щих протоков. ЭРХПГ выполняли при помощи волоконного дуоденоскопа JF 1Т20 фирмы "Olympus" (Япония).

При наружном дренировании остаточных полостей кист в послеоперационном периоде выполняли чрездренажную фистулографию в двух проекциях. Это исследование позволяло установить размеры остаточной полости, ее конфигурацию, наличие или отсутствие воспалительных изменений стенок и цис-тобилиарных коммуникаций. Все сложные манипуляции, выполняемые под рентгенконтролем, в том числе и ЭРХПГ, проводились на ангиографическом комплексе фирмы "General Electric" (США) с компьютерной системой цифровой обработки изображения.

Объективная оценка информативности различных диагностических методов осуществлялась вычислением совокупности показателей чувствительности, специфичности, достоверности положительных и отрицательных результатов, общей доли правильных результатов. Расчет этих критериев производился по методике В.В. Двойрина и A.A. Клименкова.(1985).

Для изучения эффективности различных методов диагностики и разработки алгоритма обследования дополнительно был проведен анализ данных историй болезни 38 пациентов, поступавших в стационары с предварительным диагнозом "эхинококкоз печени". У этих пациентов впоследствии на этапах обследования и лечения выявлены другие очаговые заболевания печени (первичные опухоли и метастазы, непаразитарные кисты, гемангиомы).

Для выработки оптимальных условий проведения антипаразитарной обработки остаточной полости проводилось изучение биологических свойств возбудителя гидатидозного эхинококкоза, морфологических особенностей фиброзной капсулы и хитиновых оболочек кист. Исследования проводились в сотрудничестве с паразитологами, морфологами кафедры биологии с курсом паразитологии Военно-медицинской академии (к.б.н. Е.Я. Адоева). Изучены гистологические препараты удаленных эхинококковых кист от 68 пациентов. Ь

Определялась устойчивость протосколексов к воздействию гермицидов контактного действия (глицерина) в зависимости от времени экспозиции и концентрации препарата по методике Ф.П. Коваленко (1998). Жизнеспособность протосколексов оценивали двумя способами: термометрическим и с помощью красителей.

При наружном дренировании остаточных полостей кист, для объективного суждения о течении раневого процесса, применяли метод цитологического исследования раневого экссудата.

Статистическую обработку проводили с использованием IBM-совместимого персонального компьютера с процессором Celeron 366 МГц. Для удобного представления и дальнейшего анализа сведений историй болезни пациентов была создана специализированная электронная база данных. Непосредственно обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Excel 2000 и Statistica 5.0. Определяли среднее арифметическое значение, среднюю квадратическую ошибку. Оценку достоверности различий распределений в сравниваемых группах проводили с помощью критерия у7. Для показателей подчиняющихся закону нормального распределения выясняли достоверность различий между выборками по критерию Стьюдента (t).

Результаты исследований

Клиника и диагностика гидатидозного эхннококкоза печени

Клиническая картина эхинококкового поражения печени характеризовалась полиморфизмом. Отсутствие патогномоничных симптомов и специфических изменений лабораторных показателей периферической крови, как при не-осложненном, так и при осложненном течении заболевания, представляло значительные трудности первичной диагностики.

Оценка функционального состояния печени показала, что при наличии множественных эхинококковых кист, осложненном течении заболевания (нагноении, поражении желчных путей), отмечаются нарушения в виде диспро-теинемии, гипергаммаглобулинемии, гипербилирубинемии, что требует проведения интенсивной предоперационной терапии. У пациентов с выраженными нарушениями функций печени послеоперационный период протекал тяжелее, характеризовался длительной лихорадкой и частыми гнойными осложнениями со стороны операционной раны и остаточной полости.

Комплексное исследование, проводимое с использованием УЗИ, компьютерной томографии, серологических, эндоскопических методов, позволило

улучшить дооперационную диагностику паразитарных кист. На основании сравнительного анализа эхографической картины, клиники и морфологических данных, была разработана ультразвуковая классификация эхинококкоза печени. Выделены семь типов кист в зависимости от периода жизнедеятельности паразита, характера развития и осложнений.

Ультразвуковая классификация гидатидозного эхинококкоза печени

Тип I. Моновезикулярная киста

Тип И. Моновезикулярная двухконтурная киста:

а) с отслоением хитиновой оболочки;

б) с выраженной зоной воспаления по периферии капсулы.

Тип III. Мультивезикулярная киста:

а) с наличием эндогенных дочерних кист;

б) с наличием экзогенных дочерних кист;

в) с наличием эндогенных дочерних кист и детрита.

Тип IV. Ложная опухоль.

Тип V Киста с кальцинозом стенки

Тип VI Тотальный кальциноз гидатиды

Тип VII Осложненные кисты

УЗИ позволяет выявлять гидатидозный эхинококкоз на ранней стадии, однако дифференцирование последнего от непаразитарных кист и остаточных полостей нелегко, поэтому у 24 пациентов с кистами небольших размеров и рецидивами заболевания проводились серологические реакции - РЛА, РНГА, РИФ.

Возможности сонографии и рентгеновской компьютерной томографии, как в диагностике, так и в определении анатомических условий проведения оперативного вмешательства были различными. УЗИ позволило во всех случаях определить наличие очаговых образований печени. Ультрасонографические и компьютерно-томографические данные совпали во всех наблюдениях только в отношении числа и размеров кист. Для уточнения характера патологических изменений, обнаруженных при ультрасонографии, а также в случаях неотчетливого изображения внутренней структуры и стенок кист, преимущества КТ были очевидны.

Дифференциальную диагностику механической желтухи, вызванной перфорацией эхинококковых кист в желчные протоки, проводили при помощи ЭРХПГ. Однако возможности прямого контрастирования в определении протяженности окклюзии и уровня поражения желчных протоков до операции были ограничены, что требовало во всех случаях выполнения интраоперационной з *

холангиографии. Детальные изменения структуры желчных протоков и сосудов печени в непосредственной близости от стенок кист в ходе дооперационного обследования можно было установить при КТ и МРТ. Дополнительную информацию о числе эхинококковых кист, топографии, характере пролиферации и строении фиброзной капсулы у 30 пациентов получили при интраоперацион-ном ультразвуковом исследовании.

Диагностическую эффективность УЗИ, КТ и серологических методов (PJIA) оценивали по результатам оперативного лечения (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка эффективности наиболее часто применяемых методов диагностики эхинококковых кист печени

Диагностический метод Критерии оценки

Чувствительность, % Специфичность, % Достоверность положительных результатов, % Достоверность отрицательных результатов, % Общая доля правильных заключений, %

УЗИ 98,8 67 94,9 90 94,4

КТ 95,7 75 91,7 85,7 90,3

Серологические реакции (РЛА)* 52,4 62 68,8 44,4 55,9

Примечание: * - Р>0,05

Было установлено, что УЗИ и КТ обладают различной чувствительностью и специфичностью в диагностике первичного эхинококкоза печени, что диктует необходимость последовательного комплексного применения обоих методов. Сравнительно низкие показатели диагностической эффективности РЛА не позволяют использовать ее как моно-тест на догоспитальном этапе, однако значение серологических реакций возрастает при дифференциальной диагностике рецидивов от остаточных полостей после эхинококкэктомии.

Анализ клинических наблюдений за больными эхинококкозом печени позволил выработать оптимальный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, необходимых у этой категории пациентов, представленный на рис. 1.

Основные методы

Дополнительные, уточняющие

Перки'мюеобсл сдованневамбулат

Рис.1. Алгоритм применения различных методов диагностики гидатидозного эхинококкоза печени на этапах обследования и лечения

Завершающим этапом комплексной оценки клиники, лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования было определение показаний к оперативному лечению.

Лечебная тактика при неосложненпом эхинококкозе печени Выбор способа операции и операционного доступа у 193 больных с неос-ложненным эхинококкозом печени производился индивидуально, с учетом то-пографоанатомических особенностей, размеров кист и сопутствующих заболеваний. Изучение результатов наиболее часто применяемых доступов показало, что при пересечении мышц передней брюшной стенки частота нагноения операционных ран была в 8 раз выше, чем при верхней срединной лапаротомии.

Выбор способа ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии решался индивидуально, с учетом возникающих в ходе операции условий. Эхинококковые кисты находились в различных периодах жизнедеятельности, имели различные размеры, локализацию. Наиболее часто применяли 2 метода ликвидации остаточной полости - капитонаж по Дельбе и наружное дренирование (рис. 2).

Оментопластика +

Наружный дренаж 34%

Оментопластика ^-оментопластика

Капитонаж по Дельбе 25%

7%

5%

Рис.2. Частота применения различных способов ликвидации остаточной полости у 175 пациентов с неосложненными эхинококковыми кистами печени

Не исключая возможности выполнения различных способов ликвидации остаточной полости, и не противопоставляя их, проведена оценка положительных и отрицательных сторон каждого вида операций и определены условия их применения.

Собственные данные и материалы литературы позволили выделить критерии, которые в полном объеме характеризовали эффективность оперативного лечения 175 больных неосложненным эхинококкозом. Такими критериями были: отношение объема остаточной полости к первоначальному объему кисты, продолжительность послеоперационной гипертермии и сроков дренирования остаточной полости, наличие осложнений и длительность послеоперационного периода. Анализ результатов лечения проводился на основании сопоставления данных ультразвукового исследования печени до и после оперативного вмешательства, температурной кривой, наличия или отсутствия нагноения остаточной полости, сроков удаления дренажей, времени пребывания больного в стационаре после операции.

Для ликвидации остаточной полости печени после эхинококкэктомии применяли различные варианты наружного дренирования. Статистический анализ показал, что при этом виде вмешательств частота развития послеоперационных гнойных осложнений была достоверно выше, чем при "закрытых" способах ликвидации остаточной полости, что представлено в таблице 4. Применение капитонажа, оментопластики, перицистэктомии и различных вариантов их сочетания не всегда было возможно.

Детальная оценка результатов лечения показала, что ведущую роль в развитии послеоперационных осложнений играет крове- и желчеистечение из фиброзной капсулы в сочетании с неадекватным дренированием остаточной полости. Плотные стенки фиброзной капсулы играли роль каркаса, устранение которого технически не всегда было выполнимо. Как активные, так и пассивные способы ведения дренажей не обеспечивали в полной мере адекватных ус- ' ловий для облитерации остаточной полости. Скопление раневого экссудата с последующим его инфицированием приводило к нагноению и формированию наружных желчно-гнойных свищей, лечение которых требовало длительного времени. Подобные осложнения в послеоперационном периоде отмечались у 12,6% больных. V*

Таблица 4

Результаты лечения пациентов с неосложненными эхинококковыми кистами печени (п = 175) в зависимости от способа ликвидации остаточной полости

Способы ликвидации остаточной полости

"закрытые" "открытые"

Критерии оценки Капитонаж по Дельбе (п = 44) Капитонаж + оментопластика Гп = 9) Оментопластика (п= 13) Шов печени (п= 15) Аплатизация + дренаж (п = 6) Капитонаж + дренаж (п= 18) Оментопластика + дренаж (п = 13) Наружный дренаж (п = 57)

Среднее от-

ношение объ-

ема остаточ- 13,4± 25,6± 4,9± 8,6± 11,3± 12,6± 20,7±

ной полости к 2,3 3,7 2,6 1,4 1,9 1,4 3,0

объему кисты,

% (М±ш)

Средняя про-

должитель-

ность гипер- 6,3± 4,9± 7,0± 6,7± 8,1± 9,2± 10,4± 12,9±

термии после 1,4 1,3 2,1 2,2 1,9 3,1 2,5 3,3

операции, сут.

(М±т)

Средние сро-

ки удаления

дренажа из 12,2± 11,7± 13,6± 17,7±

остаточной 1,3 2,8 3,5 3,7

полости, сут

(М±т)

Число нагное-

ний остаточ- 3* 2 2 - 1 3 1 10**

ной полости

Средний по-

слеопераци- 14,8± 12,1± 17,6± 15,3± 21,3± 20,1± 21,6± 22,2±

онный коико- 3,8 3,2 1,2 2,8 4,8 3,1 4,0 3,8

день (М±ш)

Примечание: * - из них у одного в отдаленном периоде; ** - из них у 3 в отдаленном периоде

Основным направлением улучшения результатов оперативного лечения выбрано совершенствование способов наружного дренирования остаточной полости с применением современного биологического раневого покрытия — "ге-масепта". Препарат представляет собой желатиновую губку с добавлением ген-тамицина сульфата. Антибиотик вводится в процессе приготовления губки таким образом, чтобы образовались его связи с биологической основой. 1 г губки содержит 160000 ЕД. гентамицина сульфата. Препарат разработан Санкт-Петербургским НИИ гематологии и гемотрансфузиологии, в настоящее время широко применяется в различных областях медицины, в том числе в гнойной и в пластической хирургии. "Гемасепт" полностью расщепляется в ране без применения дополнительных ферментов, создавая депо антибиотика в течение длительного времени, что послужило основанием для его применения в хирургии эхинококкоза.

Были разработаны три способа ликвидации остаточной полости с ее заполнением "гемасептом". Все три способа применения "гемасепта" для закрытия остаточной полости сочетаются с наружным дренированием и постоянной вакуумной аспирацией (рис.3).

а б в

Рис.3. Варианты ликвидации остаточной полости печени после эхинококкэкто-мии с использованием "гемасепта": а) путем капитонажа; б) путем наружного вакуумного дренирования; в) путем частичного иссечения плотной фиброзной капсулы и ушивания раны печени.

В результате проведенных клинических исследований и детального изучения особенностей морфологического строения фиброзной капсулы эхинококковых кист, различные варианты ликвидации остаточной полости с заполнени-

ем ее "гемасептом" и постоянным наружным вакуумным дренированием были признаны целесообразными и в последующем выполнены у 18 больных. Во всех случаях местное применение "гемасепта" комбинировали с парентеральным введением антибиотиков, физиотерапевтическими процедурами и другими методами лечения. Применение разработанных схем ликвидации остаточной полости у этих пациентов позволило улучшить непосредственные результаты оперативного лечения. Устранение фактора "каркасности" достигалось путем создания постоянного отрицательного давления в остаточной полости при помощи стандартных устройств вакуумного дренирования. Пластические, гемо-статические, антибактериальные свойства "гемасепта" были использованы для снижения плазмопотери и желчеистечения, ранней активизации репаративных процессов профилактики вторичной инфекции остаточной полости. Это позволило приблизить результаты лечения к "закрытым" методам, уменьшить период гипертермии, на 30% сократить послеоперационный койко-день и снизить вероятность развития гнойных осложнений (таблица 5).

Таблица 5

Оценка эффективности лечения пациентов с неосложненными эхинококковыми кистами печени (п = 18) при применении препарата "гемасепт"

и наружном дренировании остаточной полости

Способы Критерии

Среднее отношение объема остаточной полости к объему кисты, % (М±ш) Средняя продолжительность гипертермии после операции, сут. (М±ш) Средние сроки удаления дренажа из остаточной полости, сут (М±ш) Средний послеоперационный койко-день (М±т)

Традиционный способ 20,7±3,0 12,9±3,3 17,7±3,7 22,2±3,8

С применением "гемасепта" 11,5+2,9 4,5±2,7* 12,4+2,2 13,7+3,0*

Для выяснения характера процессов, происходящих в остаточной полости кист, и определения оптимальных условий ведения ран, у 8 пациентов была применена методика изучения динамики клеточного состава раневого экссудата (таблица 6).

Таблица 6

Динамика изменения клеточного состава отделяемого по дренажу из остаточной полости в различные сроки после операции

Клеточные элементы Сутки после операции

3 сутки 5 сутки 12-14 сутки

Нейтрофилы, (М±т)% 73,4±7,9* 52,4±8,2 17,1±5,7*

Эозинофилы, (М±т)% 8,6±2,4 5,6±1,9 5±3,6

Лимфоциты, (М±т)% 18±8,9* 37,8±10,3 70,8±12,4*

Примечание: * - р<0,05

Анализ показал определенную стадийность раневого процесса с тенденцией уменьшения воспалительных реакций к исходу второй недели после оперативного вмешательства, при отсутствии осложнений. Длительное, необоснованное дренирование остаточной полости увеличивает вероятность ее нагноения, что наблюдалось у 5 пациентов с традиционным дренированием. Полученные результаты позволяют утверждать, что при определении сроков дренирования остаточных полостей кеосложненных кист, необходимо учитывать не только количественные, но и качественные изменения раневого экссудата, поскольку воспалительные процессы в фиброзной капсуле печени носят обратимый характер.

Определение морфологических изменений в фиброзной капсуле и окружающей паренхиме печени на разных стадиях развития кист позволило установить некоторые особенности, связанные с различными вариантами клинического течения и осложнениями эхинококкоза. При выраженном внутреннем слое некроза фиброзной капсулы и интенсивной воспалительной реакции в зоне рыхлой грануляционной ткани по периферии кисты, увеличивалась частота послеоперационных гнойных осложнений со стороны остаточной полости, замедлялась ее облитерация. Проведенные морфологические, эхографические и клинические параллели позволяют прогнозировать эти осложнения и свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода в выборе способа ликвидации остаточной полости с учетом инструментально-диагностических и морфологических данных.

Профилактика рецидивов

Сонографические и компьютерно-томографические исследования под-

твердили формирование экзогенных дочерних кист у 11 больных, что явилось показанием для выполнения у них перицистэктомии. На основании изучения серии гистологических препаратов было установлено, что диссеминация про-тосколексов за пределы фиброзной капсулы происходит во время оперативного вмешательства, предусматривающего повреждение хитиновой оболочки хотя бы одной дочерней кисты. Это положение, с одной стороны, предполагает обязательное применение послеоперационной химиотерапии, с другой, свидетельствует о сомнительной целесообразности повышения радикальности вмешательства путем перицистэктомии, резекции печени, проводимых после вскрытия и опорожнения кист.

Из числа поступивших больных, рецидивы за период наблюдения развились у 15 (7,1%), в сроки в среднем через 15 месяцев после первой операции. Попытки консервативного пункционно-аспирационного лечения, предпринятые у 2 пациентов, дали только кратковременный эффект и в дальнейшем заболевание сопровождалось прогрессированием роста кист. Исследования зависимости развития рецидивов эхинококкоза от вида гермицидного препарата показало высокую антипаразитарную активность водных растворов глицерина, что подтвердилось как клиническими, так и экспериментальными данными (таблица 7).

Таблица 7

Зависимость развития рецидивов эхинококкоза от вида гермицидного

препарата и средние сроки развития рецидивов

Гермицид Число больных Из них рецидивов Средние сроки развития рецидива

2% формалин 71 (33,6%) 6 (8,5%) 2 года 2 месяца

70-80% глицерин 70 (33,2%) 2 (2,8%)* 1 год 1 месяц

70%> спиртовой хлоргексидин 25(11,8%) 4(16%) 9 месяцев

Нет данных или не проводилась** 45(21,3%) 3 (6,7%) 1 год 1 месяц

Всего 211 (100) 15 (7,1%) 1 год 3 месяца

Примечание: * Р<0,05 по отношению к группам больных, где применяли 2% формалин или 70% хлоргексидин; ** антипаразитарная обработка не проводилась при удалении кисты без вскрытия (перицистэктомия), при полной деструкции содержимого с нагноением.

Малые концентрации глицерина обладали достаточным действием в отношении протосколексов эхинококка, что позволило отказаться от применения более токсичных для пациента препаратов.

Несовершенство существующей техники и отсутствие специальных устройств для эвакуации содержимого эхинококковых кист, ревизии и антипаразитарной обработки остаточной полости было предпосылкой для разработки комплекса хирургических инструментов для решения этих задач. Основой для создания универсального устройства для эхинококкэктомии послужили выпускаемые отечественной медицинской промышленностью троакары и видеосистемы для эндовидеохирургических операций. Непосредственное удаление хитиновых оболочек с одновременной гермицидной обработкой производили с помощью морцелатора оригинальной конструкции. Технологическое решение позволило создать устройство, область применения которого включает как традиционные, так и эндовидеохирургические вмешательства при эхинококкозе печени (рис.4).

-- ¿ч

2

_

3

. ф

Рис.4. 1- морцелатор; 2,3 - троакары-фиксаторы.

Все инструменты, входящие в устройство, изготовлены фирмой "Аксиома", г. Санкт-Петербург.

Устройство работает следующим образом: морцелатор присоединяется к отсосу и вводится в троакар-фиксатор. При постоянной аспирации вращательными движениями троакара производится перфорация кисты и фиксация в стенке фиброзной капсулы. Создается закрытая система - троакар-киста без сообщения с полостью брюшины. После аспирации части жидкости морцелатор вводится в полость кисты, плотное содержимое измельчается и удаляется. Антипаразитарная обработка производится как во время, так и после удаления паразита. Второй троакар служит для введения лапароскопа. Все манипуляции в полости осуществляются под визуальным контролем без рассечения фиброзной капсулы (рис.5).

Рис.5. Схема применения устройства универсального для эхинококкэктомии После проведения экспериментальных испытаний на изолированной печени животных, пораженной эхинококкозом, устройство было внедрено в клиниках, где выполнялось настоящее исследование.

Положительными сторонами разработанного устройства являются достаточная для соблюдения принципа апаразитарности герметичность при вскрытии кист, возможность выполнения всех манипуляций при большом увеличении области операции на мониторе, быстрая и безопасная эвакуация хитиновых оболочек и дочерних кист, заключительная эндовидеоскопия остаточной полости.

Основные принципы предлагаемого нами метода эхинококкэктомии заключаются в следующем:

1. Вскрытие эхинококковой кисты производится без значительного повышения в ней давления;

2. Все манипуляции в остаточной полости осуществляются под визуальным контролем;

3. Гермицидная обработка проводится после удаления основной массы паразита, что не требует высоких концентраций препаратов;

4. Полностью исключается контакт содержимого кист с органами и тканями брюшной полости при эвакуации инвазионного материала за пределы операционной раны.

Разработанная технология эхинококкэктомии была применена у 19 больных эхинококкозом печени, как при традиционных, так и при эндовидеохирур-гических вмешательствах.

Завершающим этапом лечения больных в 12 случаях была химиотерапия с использованием современных препаратов и схем.

Диагностика и лечение осложненных форм эхннококкоза печени

Осложнения эхинококкоза печени отмечалось при любой стадии жизнедеятельности кист. Наиболее тяжелые из них - нагноение кист, перфорация в желчные протоки и п свободную брюшную полость, являлись специфичными для этой патологии. Частота осложнений зависела от стадии развития паразита.

Механическая желтуха наблюдалась у 37 больных, что потребовало комплексного применения дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий. Лечение проводилось в соответствии с разработанной программой, которая включала последовательное применение консервативных и оперативных методов. Объем и продолжительность предоперационной подготовки определялись индивидуально, в зависимости от функционального состояния печени, наличия сопутствующих заболеваний. Выбор способа билиарной декомпрессии зависел от причины желтухи и степени дилатации желчевыводящих путей, что устанавливали путем проведения интраоперационной холангиогра-фии. При отсутствии признаков обтурации оперативное вмешательство у 6 больных дополняли холецистостомией. Значительное расширение холедоха,

признаки холангита были показанием для холедохотомии и ревизии протоков с последующим наружным дренированием Т-образным дренажом.

При нагноении кист, основой лечебной тактики было раннее оперативное вмешательство, направленное на санацию гнойного очага. Предпочтительным способом ведения остаточной полости в большинстве случаев было наружное проточно-промывное дренирование. Сроки дренирования зависели от объема гнойной полости. При замедленной репаративной реакции тканей фиброзной капсулы сроки послеоперационного лечения и реабилитации значительно возрастали, что стало необходимостью пролонгированного амбулаторного лечения девяти пациентов. Изучение отдаленных результатов в этой группе больных показало нецелесообразность сокращения сроков дренирования, поскольку в этом случае увеличивается частота повторных нагноений остаточных полостей. Возникновение рецидивов у 2 больных с нагноением кист свидетельствует о необходимости соблюдения всех принципов апаразитарности и антипарази-тарности при хирургическом лечении. После стабилизации функций печени, этим пациентам необходимо проведение послеоперационной химиотерапии, как и больным с неосложненным эхинококкозом.

Симптомы перфорации кист в желчные протоки, наблюдавшиеся у 14 пациентов, были различными. Клиническая картина зависела от размеров цисто-билиарных коммуникаций, уровня перфорации, характера содержимого кист, что позволило выделить три варианта ее течения - острое, подострое и латентное. Оперативное лечение проводили с учетом тяжести состояния пациентов, прежде всего, оно было направлено на декомпрессию желчных путей. В наиболее сложных случаях выполнены минимальные объемы операции.

Особенностью цистобилиарных коммуникаций был их множественный характер, что стало предпосылкой для разработки эффективных методов диагностики и оптимальных способов хирургической коррекции дефектов билиар-ной системы. Наряду с традиционной интраоперационной холангиографией, позволяющей установить уровень перфорации, предложен метод дозированной компрессии желчного пузыря при пережатом общем желчном протоке, с помощью которого определяли место желчеистечения и контролировали надежность ушивания или коагуляции фистул. В выборе способов устранения повреждений стенки протоков соблюдался дифференцированный подход. В зависимости от

диаметра свищевого отверстия применяли коагуляцию, ушивание или наружное дренирование по Прадери-Смиту. Базовым принципом проведения операций было раздельное дренирование желчевыводящих путей и остаточной полости кист.

Для уменьшения послеоперационного желчеистечения у троих пациентов с мелкими множественными цистобилиарными коммуникациями, вместе с дренажами в остаточную полость вводили "гемасепт". В результате отмечали уменьшение желчеотделения и улучшение репаративных процессов по данным контрольного УЗИ и фистулографии. Эти наблюдения свидетельствуют о целесообразности предложенного метода лечения, поскольку ни один из существующих способов не может гарантировать полного закрытия всех свищевых отверстий. Образование фибрииовой пленки в месте нахождения "гемасепта" способствует ликвидации мелких множественных цистобилиарных коммуникаций, что в совокупности с декомпрессией желчных протоков позволяет в сроки до двух недель получить удовлетворительный результат.

Эндовндеохирургичсские операции при эхннококкозе печени

Клинические наблюдения за больными с неосложненным эхинококкозом печени, которым выполняли традиционные операции, позволило сделать вывод, что более чем в половине случаев топографо-анатомические особенности кист предусматривали минимальный объем манипуляций непосредственно в брюшной полости. Значительное операционное время занимало выполнение лапаротомного доступа с обеспечением гемостаза, а так же ушивание раны. Недостатками этого способа операций были также сложные условия их проведения, определенные острым углом операционного действия, особенно при под-диафрагмалыгой локализации кист, что дополнительно требовало широкой мобилизации печени. Технология эхинококкэктомии с применением разработанного устройства позволила у 9 пациентов выполнить оперативное вмешательство видеолапароскопическим способом. Основным аргументом в пользу этой операции было уменьшение травматичности и оптимизация операционного доступа, снижение кровопотери. Особое внимание уделяли тщательному подбору пациентов, что в дальнейшем позволило сформировать показания и противопоказания для видеолапароскопических операций при эхннококкозе печени.

Показаниями к видеолапароскопической эхинококкэктомии были соли-тарные поверхностные кисты в I и ПА периодах жизнедеятельности, диаметром более 50 мм, без признаков экзогенной пролиферации. Все оперативные вмешательства выполняли в плановом порядке у пациентов с впервые выявленным (не рецидивным) эхинококкозом печени.

Противопоказания к видеолапароскопическим вмешательствам выделяли общие и местные. Общими противопоказаниями были заболевания и осложнения, при наличии которых невозможно проведение любых эндохирургических вмешательств: острые и хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождавшиеся декомпенсацией сердечной деятельности, дыхательная недостаточность П-Ш стадии. Местными противопоказаниями считали множественный и сочетанный эхинококкоз печени и других органов брюшной полости; интраорганные кисты; мелкие кисты (менее 50 мм); осложненный эхинококкоз; рецидивный эхинококкоз печени и кисты с признаками экзогенной пролиферации. При наличии противопоказаний больных оперировали традиционными способами.

Главным условием разработки и проведения видеолапароскопических операций была преемственность технических приемов и принципов традиционного хирургического лечения. Наиболее сложным этапом выполнения эндо-видеохирургическнх операций, так же как и традиционных, была ликвидация остаточной полости. Использовали различные способы - капитонаж, оменто-пластику, наружное дренирование в зависимости от складывающихся условий. Послеоперационное осложнение в виде желчеистечения в остаточную полость отмечалось у одной пациентки на этапе освоения метода, и было устранено пункцией с последующим дренированием. Наиболее целесообразным способом ликвидации остаточной полости, на основании изучения ближайших и отдаленных результатов, нами признано наружное вакуумное дренирование с заполнением остаточной полости "гемасептом", что в последующем выполнено у 5 больных.

Оценка эффективности лечения проводилась на основании тех же критериев, что и при традиционных операциях. Ближайшие и отдаленные результаты эндовидеохирургических вмешательств показали преимущества метода и позволяют считать его перспективным направлением хирургии эхинококкоза, но

не как альтернативу традиционным операциям во всех случаях. Несмотря на то, что разработанные технологии эхинококкэктомии и ликвидации остаточной полости расширили показания к эндовидеохирургическим вмешательствам по сравнению с описанными в литературе, необходимо дальнейшее накопление практического опыта с последующей всесторонней его оценкой.

В настоящем исследовании представлен первый опыт лапароскопической эхинококкэктомии печени, позволивший сделать отдельные выводы. Позитивными сторонами лапароскопической эхинококкэктомии считали следующие.

1. Проведение обзорной лапароскопии органов брюшной полости до выполнения основных этапов операции. Множественные и сочетанные поражения эхинококкозом не всегда удается установить до операции только на основании данных УЗИ и КТ. Диагностическая лапароскопия является заключительным этапом обследования больного, но как инвазивный метод исследования применяется в большинстве случаев перед лапаротомией. Кисты могут иметь самую различную локализацию, например, в печени и в брыжейке кишки, в малом тазу. Визуальный осмотр нижних отделов полости брюшины при верхнесрединной лапаротомии затруднен. Лапароскопия позволяет произвести детальный осмотр органов и точно установить количество и локализацию эхинококковых кист, определить объем операции и метод ее проведения.

2. Максимальная длина операционных ран не превышает 12 мм. Функциональные нарушения передней брюшной стенки минимальны, в то же время обеспечивается хороший доступ к различным отделам печени. Кроме косметического эффекта это имеет значение у пациентов с предрасположенностью к образованию грыж, а так же у женщин и детей.

3. Возможность выполнения операций при множественных кистах, расположенных в различных анатомических областях. Нет необходимости расширять операционный доступ или проводить дополнительные разрезы - правильно выбранная дистанция при введении троакаров через переднюю брюшную стенку обеспечивает одинаковые условия для обработки удаленных друг от друга кист без переустановки троакаров.

4. Существенно снижается риск развития гнойных осложнений со стороны операционной раны. Особенно это касается тех случаев, когда традицион-

ный доступ предусматривает пересечение мышц или хрящевой части ребер.

5. Легче протекает послеоперационный период. Снижение болевых ощущений у пациентов способствуют ранней активизации в послеоперационном периоде, быстрее восстанавливается перистальтика кишечника. Фактор операционной травмы при малоинвазивных вмешательствах имеет меньшее значение в отношении развития гемодинамических, респираторных расстройств, нарушений функций печени, почек.

6. Сокращается период реабилитации. Экономический эффект малоинвазивных операций был так же важен, поскольку сроки восстановления трудоспособности больных эхинококкозом печени при традиционных методах лечения составляют от 1 до 3 и более месяцев, в зависимости от стадии заболевания. Максимальные сроки реабилитации больных, оперированных эндовидеохирургическим способом, не превышали 1,5 месяца.

Уменьшение отрицательного воздействия факторов хирургической агрессии путем применения эндовидеохирургических технологий расширило возможности оперативного лечения пациентов с сочетанным эхинококкозом печени и легких. У тех больных, у которых в силу топографо-анатомических особенностей кист невозможно выполнение одномоментных вмешательств на легких и печени, применяли двухэтапные операции, что значительно увеличивало период реабилитации, затрудняло проведение химиотерапии. Результаты оперативного лечения больной с большими эхинококковыми кистами левой доли печени и правого легкого показали, что в отдельных случаях комбинирование видеолапароскопических и торакальных вмешательств оправдано и имеет преимущества перед торакофренолапаротомией.

Выводы

1. Эхинококкоз печени характеризуется многообразием клинических проявлений, отсутствием патогномоничных симптомов и специфичных изменений лабораторных показателей крови. Ведущими методами диагностики эхинококкового поражения печени являются УЗИ, КТ и серологические реакции. В связи с различной диагностической эффективностью, необходимо комплексное использование этих методов на догоспитальном этапе и при планировании операций. Интраоперационное УЗИ печени у больных с множественными кистами является основным методом контроля полного удаления паразита.

2. Выборы методов, технических приемов операции при неосложненных эхинококковых кистах должны проводиться индивидуально, с учетом ор-ганосохраняющих принципов хирургического лечения.

3. Наружное вакуумное дренирование с заполнением "гемасептом" остаточной полости печени позволяет снизить вероятность послеоперационных гнойных осложнений.

4. Рецидивы эхинококкоза возникают в результате нарушения правил апа-разитарности хирургических вмешательств, спонтанной или интраопера-ционной диссеминации паразита в ткань печени гематогенным или лим-фогенным путем. Послеоперационную химиотерапию необходимо проводить после любых видов операций, связанных с нарушением целостности хитиновых оболочек. Антипаразитарную обработку остаточной полости целесообразно выполнять как во время, так и после полного удаления паразита.

5. Поражение желчных протоков отмечается у каждого шестого пациента с нагноением кист. Цистобилиарные коммуникации при эхинококкозе носят множественный характер. При механической желтухе, холангите, методом выбора является раздельное наружное дренирование остаточной полости печени и холедоха.

6. При наличии показаний, эндовидеохирургические методы лечения эхинококковых кист предпочтительны традиционным операциям. Эффективность видеолапароскопической эхинококкэктомии заключается в уменьшении травматичности оперативного вмешательства, снижении ин-

траоперационной кровопотери, сокращении сроков реабилитации пациентов, уменьшении образования спаек в брюшной полости. Малоинва-зивные технологии расширяют показания для симультанных операций при сочетанном эхинококкозе.

Практические рекомендации

1. УЗИ печени в сочетании с серологическими реакциями следует использовать как скрининг-метод при первичном обследовании больных с объемными образованиями печени. Для выбора метода хирургического лечения целесообразно проводить комплексную оценку структуры, периода жизнедеятельности и характера пролиферации кист с использованием предложенной сонографиче-ской классификации эхинококкоза. Адекватный операционный доступ следует определять с учетом данных компьютерной томографии, когда установлено число кист, их точная сегментарная локализация, соотношение с сосудами и желчными протоками.

2. Для уменьшения в послеоперационном периоде крове- и желчеистече-ния, целесообразно заполнять остаточную полость печени "гемасептом". Оценку течения раневого процесса в печени на ранних этапах необходимо проводить с применением контрольных ультразвуковых исследований зоны оперативного вмешательства, анализа цитологической картины раневого экссудата; на поздних сроках - чрездренажной фистулографии и компьютерной томографии.

3. Обеспечение апаразитарности как при традиционных, так и при лапароскопических операциях достигается при использовании предложенного нами устройства для эхинококкэктомии. В качестве гермицидного препарата для заключительной обработки остаточной полости нужно применять водные растворы глицерина 20-80% концентрации. Проведение пункции кисты через пластину "гемасепта" гарантирует защиту окружающих тканей от диссеминации паразита, что особенно важно при эндовидеохирургических вмеШкгеОкрадшять цистобилиарные коммуникации и контролировать их ушивание во время операции более рационально по предложенной нами методике с применением эндовидеохирургической техники. Если ушивание невозможно или сопряжено с высоким риском развития стриктуры, показано наружное дренирование билиарной системы через дефект протока.

5. При неосложненных кистах, имеющих периферическую локализацию в печени у больных с впервые выявленным эхинококкозом, видеолапароскопическая эхинококкэктомия более предпочтительна.

6. За всеми пациентами, оперированными по поводу эхинококкоза, необходимо проводить диспансерное динамическое наблюдение. Оперативное лечение больных эхинококкозом должно проводиться в специализированных ге-патологических центрах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Интраоперационная ультразвуковая диагностика // Новые технологии в медицине: Тез. докл. - Самара, 1995. - С. 60-62 (соавт. Цурупа Д.И., Яшина H.A.).

2. Интраоперационная ультразвуковая диагностика в хирургии печени, желчных путей, поджелудочной железы // Сб. науч. работ военно-мед. фак-та. -Самара, 1995. - С. 38-39 (соавт. Цурупа Д.И., Яшина H.A.).

3. Интраоперационная ультразвуковая диагностика при заболеваниях гепато-билиарной зоны //Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия: Тез. докл. - СПб., 1996. - С.39-40 (соавт. Цурупа Д.И., Яшина H.A.).

4. Эпидемиология эхинококкоза в Самарской области и ее влияние на заболеваемость эхинококкозом среди населения // Сб. науч. работ военно-мед. фак-та. - Самара, 1998. - С. 115-116 (соавт. Белоконев В.И., Иванов А.Р.).

5. Хирургическое лечение эхинококкоза печени, осложненного перфорацией в желчные протоки // Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи: Тез. докл. юбилейной науч.- практ. конф. посвященной 10-летию Клинической медико-санитарной части №3 г. Самары. - Самара,

1999. - С. 65-66 (соавт. Шабанов В.В.).

). Эхинококкоз в Самарской области // Материалы XXVII межвузовской науч. -практ. конф. по проблемам биологии и медицинской паразитологии. СПб.,

2000. - С.78-79.

Лечение эхинококкоза печени.// Актуальные вопросы общей и частной хирургии: Труды ВМедА. - Т.251. - СПб., 2000. - С.149-155. I. Ультразвуковое исследование в хирургии эхинококкоза печени // Вестн. хирургии. - 2001. - Т. 160, № 3. - С. 73-76 (соавт. Котив Б.Н.).

9. Лапароскопические операции при эхинококкозе печени // Эндоскоп, хирургия. - 2001. - № 3. - С. 43-44. (соавт. Игнатович И.Г., Хохлов A.B.).

10. Новые методы хирургического лечения эхинококковых кист печени // Вестн. хирургии. - 2001. - Т. 160, № 6. - С. 75-78 (соавт. Зубарев П.Н., Игнатович И.Г.).

11. Опыт хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени // Вестн. хирургии. - 2001. - Т. 160, № 6. - С. 107 (соавт. Зубарев П.Н., Игнатович И.Г., Котив Б.Н., Хохлов A.B., Цветков Б.Ю., Волик Г.В., Мазоха В.А., Ус-ков В.В).

12. Клинические и эпидемиологические аспекты гидатидозного эхинококкоза печени //. Материалы науч. конф. с международным участием "Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее": Тез. докл СПб, 2001. - С.228-229.

13. Оперативные доступы при хирургическом лечении гидатидозного эхинококкоза печени // Всеросс. науч. конф. "Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии" - СПб, 2001 — С.55-56. (соавт. Зубарев П.Н., Игнатович И.Г.).

14. Сравнительная оценка различных способов ликвидации остаточной полости при лечении эхинококкоза печени // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: Тез. юбилейной науч. -практ. конф. посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. Акад. И.П.Павлова. - СПб, 2001.-С 101-102.

Рационализаторские предложения

1. Способ использования трансректального ультразвукового датчика для интраоперационной диагностики в лапароскопической хирургии: Рац. предложение № 695 / Военно-мед. фак-т. - Самара, 1996 г. (соавт. Цветков Б.Ю.).

2. Способ интраоперационной диагностики цистобилиарных свищей при осложненном эхинококкозе печени: Рац. предложение № 6957/1 / Воен.- мед. акад. - СПб., 2000.

3. Применение губки гемостатической "Гемасепт" в качестве материала для отграничения брюшной полости при лечении эхинококковых

кист печени: Рац. предложение № 7032/3 / Воен.- мед. акад. — СПб., 2000.

4. Устройство для введения гемостатической губки в полости, раны, свищи: Рац. предложение № 7508/3 / Воен.-мед. акад. - СПб., 2001. (соавт. Кашкин Д.П.).

Подписано в печать /4.53. ОН. Объем 2 п.л.

Типография ВМедА

Формат 60х84/|(. Заказ №3 2.3