Радикальные операции в хирургическом лечении гидатидозного эхинококоза печени

Ахметов, Джавдат Газизович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Радикальные операции в хирургическом лечении гидатидозного эхинококоза печени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ахметов, Джавдат Газизович Бишкек 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Радикальные операции в хирургическом лечении гидатидозного эхинококоза печени

□□34810ОТ

На правах рукописи

АХМЕТОВ ДЖАВДАТ ГАЗИЗОВИЧ

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГИДАТИДОЗНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Бишкек - 2009

003481007

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Кыргызской государственной медицинской академии (база Городская клиническая больница № 1, г. Бишкек).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Джоробеков Абдылас Джоробекович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Фунлоэр Исхар Сувазович

Доктор медицинских наук, профессор Омурбеков Талант Ороскулович

Ведущее учреждение:

ФГУ Институт хирургии Им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий

Защита состоится » f-f9i>Jwb?9\ 2009 г. в jfy—~ часов, на

заседании диссертационного совета Д.7^0.001.03 при Кыргызско-Российском Славянском университете (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская 44) e-mail: dissovet@mail.ru.

С диссертацией можно ознакомиться в бибилиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская 44).

Автореферат разослан <С

¡Омг.^ЬШт

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ахунбаева Н.И.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БиСЭ - Бисегментэктомия

ГГЭ - Гемигепатэктомия

ГКБ № 1 - Городская клиническая больница № 1

ГЭП - Гидатидозный эхинококкоз печени

ИОУЗИ . - Интраоперационное ультразвуковое исследование

КР - Кыргызская Республика

КТ - Компьютерная томография

лггэ - Левосторонняя гемигепатэктомия

лклэ - Левосторонняя кавальная лобэктомия

ЛРГГЭ - Левосторонняя расширенная гемигепатэктомия

МРТ - Магнитно-резонансная томография

оп - Остаточная полость

пггэ - Правосторонняя гемигепатэктомия

ПД С - Печёночно-дуоденальная связка

ПРГГЭ - Правосторонняя расширенная гемигепатэктомия

РГГЭ - Расширенная гемигепатэктомия

РО - Радикальные операции

РП - Резекция печени

РЦПЭ - Радикальная цистоперицистэктомия.

сэ - Сегментэктомия

ТриСЭ - Трисегментэктомия

УЗИ - Ультразвуковое исследование

цпэ - Цистоперицистэктомия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эхинококкоз - тяжелое паразитарное заболевание и в настоящее время продолжает оставаться серьёзной медицинской, прежде всего хирургической и народнохозяйственной проблемой во многих странах мира в связи с большим числом больных и существованием эндемических регионов (В.А.Вишневсий и соавт., 1996, 2005; Ф.Г.Назыров и соавт., 1999; В.А.Кубышкин и соавт., 2002; А.Слгегга с! а1., 2001), куда относится и территория Кыргызской Республики (И.К.Ахунбаев и Н.И.Ахунбаева, 1976; Б.А.Акматов, 1994; Ж.О.Белеков, 1997; Х.С.Бебезов и соавт., 1998; А.Д.Джоробеков и соавт., 2006).

Распространение заболевания в последние годы происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения, особенно у детей, что связано, в значительной степени, с неудовлетворительным состоянием и деятельностью санитарной службы и органов здравоохранения (А.Т. Пулатов, 1991; Т.О.Омурбеков, 2002).

Вместе с тем, удельный вес осложнённых и множественных форм эхинококкоза печени и рецидивы данного заболевания остаются довольно высокими и частота их колеблется от 20 до 46% (А.А.Мовчун и соавт., 2004; М.А.Алиев и соавт., 2006; Р.Вои§ее, 2001).

Диагностика эхинококкоза печени представляет значительные трудности, особенно на ранних стадиях заболевания (Б.И.Альперович, 1977, 1995;

A.В.Вахидов и соавт., 1998; В.А.Журавлёв, 2000; А.ВаНк е1 а1., 2001).

Хирургическая тактика при эхинококкозе печени наиболее сложна и

здесь спорными остаются вопросы выбора рационального оперативного доступа, метода и объёма оперативных вмешательств - радикальных и традиционных (В.Д.Федоров и соавт., 1995; А.З.Вафин, 2000; Ф.Г.Назыров и Ф.А.Ильхамов, 2005; Ш.Маппо е1 а1„ 1995; У.СоБаз е! а1., 1997).

Если при альвеолярном эхинококкозе методом выбора хирургического лечения признана резекция печени, то целесообразность выполнения радикальных вмешательств при гидатидозном эхинококкозе в последние годы начала только пересматриваться и является предметом горячих дискуссий (Е.М.Благитко и соавт., 1996; В.А.Вишневский и соавт., 2005; А.И.Мусаев и соавт., 2006; В.Си1ек е1 а1„ 1999; В.СоИаскпег е1 а1., 2000).

Частота послеоперационных осложнений у больных с гидатидозным эхинококкозом печени колеблется от 15 до 64% (Ш.И.Каримов и соавт., 1992;

B.С.Помелов и соавт., 1992; К.ВииепэсЬоеп с! С.ВиЙешсЬоеп, 2003), а послеоперационная летальность составляет 3-8%, при осложнённых формах заболевания достигает 15-23% (О.Б.Милонов и А.А.Бабур, 1982; 1.Рес1го$а й а1., 2000). Поэтому техника выполнения радикальных операций у больных с гидатидозным эхинококкозом печени и ведение послеоперационного периода нуждаются в совершенствовании.

Кроме того, вопросы определения показаний и противопоказаний к радикальным операциям, разработки рациональных оперативных доступов и совершенствования техники выполнения радикальных операций у больных с гидатидозным эхинококкозом печени являются чрезвычайно актуальными. Все вышеизложенное явилось основанием для выполнения данного исследования.

Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения у больных с гидатидозным эхинококкозом печени с применением радикальных оперативных вмешательств.

Задачи исследования: • 1. Определить показания и противопоказания к выполнению радикальных операций при пщатидозном эхинококкозе печени.

2. Выработать оптимальный оперативный- доступ у больных с гидатидозным эхинококкозом печени.

3. Разработать новый метод радикальной операции при гидатидозном эхинококкозе печени. ч

4. Провести сравнительный анализ результате оперативного лечения гидатидозного эхинококкоза печени традиционным и радикальным методами.

Научная новизна:

1. Определены показания и противопоказания к выполнению радикальных операций при гидатидозном эхинококкозе печени. 7 ■

2. В результате проведенных радикальных операций во время научного исследования был выработан оптимальный доступ при гидатидозных формах эхинококкоза печени.

3. При реализации поставленных задач был разработан новый метод радикальной операции при гидатидозном эхинококкозе печени.

4. Полученный результат сравнительного анализа хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени доказал преимущества радикального метода лечения.

Практическая значимость полученных результатов:

1. Показания и противопоказания, выработанные автором в результате научного исследования, позволят практическому здравоохранению применить их на практике.

2. Для успешного хирургического вмешательства на больном органе немаловажную роль играет доступ и поэтому предложенный автором метод разрешает практическому врачу эту проблему.

,3. Новый метод радикальной операции при гидатидозном эхинококкозе печени является методом выбора для хирурга.

4. В результате научного сравнительного анализа стали очевидными преимущества радикального метода операции в лечении больных гидатидозным эхинококкозом печени.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Определение показаний и противопоказаний к радикальным методам оперативных вмешательств позволяет выбрать наиболее оптимальный метод и объём операций у больных с гидатидозным эхинококкозом печени;

2. Усовершенствование оперативных доступов с учетом локализации эхинококковых кист в печенн обеспечивает менее травматичное и более радикальное выполнение этих этапов операции.

3. Оптимизация техники оперативных вмешательств дает возможность улучшить результаты хирургического лечения больных с гидатидозным эхинококкозом печени.

Личный вклад соискателя. Личное участие автора диссертации охватывает все разделы общеклинических и специальных инструментальных методов исследований, усовершенствование операционных доступов , техники оперативных методов лечения и значительную часть клинического материала.

Апробация результатов диссертации: Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII (г.Ташкент, 2005) и XIII (г.Алматы, 2006) международных конференциях хирургов-гепатологов стран СНГ, совместном заседании сотрудников кафедры факультетской хирургии КГМА и городской клинической больницы №1 (г.Бишкек 2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в хирургических отделениях ГКБ №1-, г. Бишкек, Иссык-Кульской областной больницы, в многопрофильной клинике «КАМЭК». Основные результаты исследования используются на практических занятиях и, лекциях студентов КГМА и клинических ординаторов.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа изложена на 128 страницах электронного набора, шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14; интервал 1,5). Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 18 рисунками. Библиография включает 232 источника, из них 157 работ авторов отечественных и из стран ближнего зарубежья и 75 - из стран дальнего зарубежья.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики исследования. В основу настоящей работы положены результаты обследования и хирургического лечения 312 больных с гидатидозным эхинококкозом печени, которые находились на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ № 1 г. Бишкек в период с 1998 по 2007 гг. (рис. 1).

200

Ш Мужчины Ш Жении#4ны

150

100-

50-

101

10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 старше Всего лет лет лет лет лет 61 лет

Рис. 1. Распределение больных-с гидатидозным эхинококкозом печени по возрасту и полу (в абс.ч.)

Наш клинический материал также подтверждает данные литературы, о том, что эхинококкозом чаще болеют женщины - 205, а-мужчин было - 107. Возраст больных с эхинококкозом печени колебался от 10 до 81 года. Большинство из них были в возрасте от 20 до 50 лет (254 или 81,4 %) т.е. основной контингент был представлен лицами трудоспособного возраста.

У 104 (33,3%). из 312 больных с гидатидозным эхинококкозом печени длительность заболевания была от одного года и более 10 лет. По данным анамнеза болезни 27 (8,6%) больных с эхинококкозом печени ранее перенесли оперативные вмешательства из чних 18 в нашей клинике и 9 в других хирургических учреждениях.

Наиболее часто эхинококковые кисты локализовались « 'правой доле печени - у 206 (66,0%), реже .в левой - у 60 (19,3 %), обе доли органа были поражены у 46 (14,7%) пациента.

Одиночные (солитарные) эхинококковые кисты выявлены у 213 (68,3%) больных, множественные - у 99 (31,7%). Сочетание эхинококкоза печени и легких имело место у 10, эхинококкоза печени и поджелудочной железы - у 3.

Размеры эхинококковых кист печени были различными и колебались в пределах от 5 до 20 см в диаметре и более. Наибольший удельный вес занимали больные со средними, большими и гигантскими эхинококковыми кистами, которые имели место у 277 (88,8%) больных.

Неосложнённые формы эхинококкоза печени выявлены у 185 (59,3%) больных и осложнённые - у 127 (40,7%). Наиболее частыми осложнениями гидатидозного эхинококкоза печени явились нагноение паразитарных кист - у 80 (25,7%) больных, перфорация в жёлчные пути - у 11 (3,5%), прорастание в соседние органы и ткани - у 11 (3,5%). Цирроз печени и признаки портальной гипертензии наблюдали у 3 (1,0%), печёночную недостаточность - у 3 (1,0%), прорыв эхинококковых кист в свободную брюшную полость с развитием паразитарного перитонита отмечен у 13 (4,2%) и плевральную полость с формированием печёночно-плевральных, печёночно-плеврально-

бронхиальных свищей - у одного больного (0,3%).

Все оперирированные по поводу эхинококкоза печени были разделены на две группы: 1) основную группу составили 150 больных, которым обследование и оперативные вмешательства выполнены с применением высокоинформативных неинвазивных методов инструментальной диагностики, рациональной хирургической тактики, усовершенствованной техники радикальных оперативных вмешательств; 2) контрольную группу составили 162 больных, которым применяли традиционные методы диагностики, хирургической тактики и общепринятые техники оперативных вмешательств на печени.

При анализе поступления больных по годам было отмечено, что за последние 10 лет повсеместно в Кыргызской Республике наблюдается прогрессивный рост числа больных эхинококкозом печени (рис.2). За 9 месяцев 2008 года поступило 214 больных.

Для выявления и дифференциальной диагностики гидатидозного эхинококкоза печени всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические, лабораторные (общий анализ крови, показатели функционального состояния печени и почек) и инструментальные методы диагностики (УЗИ, КТ, MPT), а также кожно-аллергическую реакцию Казони. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), средней квадратичной (5) величины и ошибки ряда (m). Степень достоверности вычислялась по таблице Стъюдента.

Результаты исследований: Со стороны общего и биохимических анализов крови у больных с гидатидозным эхинококкозом печени находили отдельные признаки поражения печени. Сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево и увеличение СОЭ наблюдали в основном при осложненных формах паразитарных кист печени. Эозинофилия (более 5%) имела место у 188 (60,3%).

Различной степени гипербилирубинемию наблюдали у 18 (5,8%) при эхинококкозе, осложненном механической желтухой в результате вовлечения в патологический процесс ворот печени или прорыва эхинококковой кисты в жёлчные пути. Реакция Казони была положительной у 260 из 300

250 -

242.

200

150

100

0 -I-1-1-1-,--1-¡-!-1-!-1-i

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Годы

Рис. 2. Динамика роста заболеваемости эхинококкозом печени по обращаемости за последние 11 лет по данным ГКБ № 1 (абс.число)

обследованных больных (86,6%) с гидатидозным эхинококкозом печени, что позволяло проводить дифференциальную диагностику с непаразитарными кистами печени.

Для топической и дифференциальной диагностики эхинококкоза печени, определения оптимальной хирургической тактики и метода лечения использовали комплекс инструментальных методов исследования: флюорография или обзорная рентгенография органов грудной клетки и УЗИ у 312 больных, брюшной полости-у 36, КТ-у 45, МРТ-у 14, ИОУЗИ - у 52.

Инструментальное обследование у больных с эхинококкозом печени начинали с УЗИ как скрининг-метода' диагностики,' учитывая его неинвазивность, экономичность, а также высокую разрешающую способность. Точность инструментальных методов диагностики при гидатидозном эхинококкозе печени составила: УЗИ - 89.1%, КТ - 95,5%, МРТ - 100,0%.

Использованные оперативные доступы при операциях на печени мы разлепили на две группы: трансабдомйнальные и торакоабдоминальные. Абдоминальные доступы нами применены у 283 (90,7%) больных, из них наиболее часто применяли правые подрёберные доступы С.П.Фёдорова-Кохера-Черни - у 166 (52,3%) пациентов. ■-•■■'' ■

Как показал накопленный нами опыт, абдоминальные двухподрёберные и -по типу «мерседес» доступы оказались довольно травматичными и излишне расширенными для выполнения больших и предельно больших резекций печени. К современным требованиям к любому оперативному доступу следует

отнести минимальную травматичность и максимальную доступность к патологическому очагу при производстве любых хирургических вмешательств.

Для уменьшения травматичности подобных доступов нами модифицированы существующие параметры и техника двухнодрёберного абдоминального оперативного доступа при выполнения обширных радикальных операций у больных с гидатидозным эхинеококкозом печени.

Для производства Г-образного доступа неизменённым остается фрагмент разреза в правом подреберье, симметрично которому в левом подреберье производится Г-образный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 4-5 см (рис. 3).

После чего вскрывается брюшная полость, в операционную рану вводятся печёночные ранорасширители, затем производится ревизия печени и мобилизация её связочного аппарата. При этом доступе легко удаётся мобилизовать левые треугольные и печёночно-диафрагмальные связки и все отделы печени. Данный Г-образный абдоминальный оперативный доступ позволяет производить большие и предельно большие резекции правой и левой доли печени.

Объективные критерии усовершенствованного Г-образного абдоминального оперативного доступа были наилучшими и составили: угол оперативного действия - 90°, глубина операционной раны - 10-12см, зона

Рис. 3. Предложенный Г-образный абдоминальный оперативный доступ

доступности — 38^0 см2. Предложенный оперативный доступ позволял производить об тарные резекции и другие радикальные операции у больных с эхинококкозом печени.

Предложенный доступ с сохранением прямой мышцы живота позволял производить большие по объёму радикальные операции с минимальными осложнениями со стороны раны передней брюшной стенки в раннем и отдалённом послеоперационном периодах.

У 29 (9,3%) больных применяли тораколапаротомные доступы типа Б.В.Петровского-Е.А.Почечуева, Trinker, T.Tung у 15, а у 14 - в нашей модификации. Однако, несмотря на очевидные преимущества торакоабдоминальных доступов, все они имеют и существенные недостатки, которые заключаются в их травматичности и высокой частоте торакальных осложнений. В этой связи, нами предложен более рациональный, но малотравматичный торакоабдоминальный доступ для выполнения больших и предельно больших резекций печени (рис. 4).

Техника выполнения предложенного торакоабдоминального доступа заключается в следующем: в начале операции для ревизии печени, оценки возможного выполнения радикальной операции на печени применяли стандартные абдоминальные доступы С.П.Фёдорова-Кохера-Черни.После установления объема радикальной операции на печени от середины абдоминального разреза на уровне проекции ворот печени по VII межреберью с пересечением рёберного хряща длиной до 12 см производится разрез кожи и подкожной клетчатки. Затем по направлению оси операционного действия все ткани послойно рассекаются электроножом и вскрывается правая плевральная полость. По ходу операции осуществляется гемостаз, диафрагма рассекается на протяжении 8-10 см и в операционную рану через межреберье устанавливается ранорасширитель Сигала.

Рис. 4. Схема предложенного тораколапаротомного доступа

При этом доступе торакальная часть разреза проходит по центру портальной и кавальной ворот печени, что выгодно отличается от других торакоабдоминальных доступов.Объективные критерии данного оперативного доступа были самыми оптимальными и составили: угол оперативного действия - 90°, глубина операционной раны - 10-12 см, зона доступности - 40 см2. Этот доступ обеспечивал возможность достаточно хорошо мобилизовать все отделы правой половины печени и низвести её кпереди и книзу при выполнении больших и предельно больших резекций печени. При этом доступе адекватно открывались и кавальные ворота печени, что очень было важно для визуальной препаровки печёночных вен.

Показаниями к разработанному торакофрениколапаротомному доступу являются: локализация обширного паразитарного поражения в поддиафрагмальных и: задних сегментах печени, а также значительные их прорастания в соседние органы и ткани. Предложенный оперативный доступ использован у 14 пациентов с хорошими ближайшими и отдалёнными результатами.

По поводу гидатидозного эхинококкоза печени нами оперировапы 312 больных, из них у 150 выполнены различного объёма радикальные оперативные вмешательства. При выборе метода и объёма радикальных оперативных вмешательств учитывали размеры, локализацию, количество паразитарных кист, а также наличие осложнений и тяжесть состояния больных (табл. 1).

Для выполнения резекции печени проводили тщательное обследование больных. Показаниями к резекции печени у больных с гидатидозным эхинококковом считали:

> наличие солитарной кисты или множество кист занимающие

полностью анатомическую область (сегмент, долю, половину) печени;

> центральную локализацию кист; . . .

> обызвествление фиброзной капсулы кисты;

> краевая локализация паразитарных кист;

> поверхностное расположение кист печени.

У 18 больных в связи с обширным поражением доли, половины или большей части печени выполнены были обширные. резекции печени, в том числе стандартные и расширенные гемигепатэктомии.. Удалённая при этом окружающая паразитарную кисту ткань печени, макроскопически представляла собой истонченный или полностью атрофированный слой паренхимы печени (табл. 2).

Таблица 1

Методы радикальных операций у больных с гидатидозным эхинококкозом печени

Число бОЛоНЫХ

Методы радикальных операций п = 150

абс.ч. %

Резекция печени: 26 17,3

из них:

анатомическая 15 7,3

неанатомическая 11 10,0

Идеальная эхинококкэктомия 30 20,0

Эхинококкэктомия + радикальная ЦПЭ 80 53,4

Сочетанные радикальные операции: 14 9,3

из них:

резекция печени + идеальная эхинококкэктомия 7 4,7

резекция печени + радикальная ЦПЭ 4 2,7

идеальная эхинококкэктомия + радикальная ЦПЭ 3 2,0

Всего 150 100,0

Таблица 2

Объём резекций печени у больных с эхинококкозом

Число больных

Объём резекции печени п = 26

абс. %

Обширные резекции печени 18 69,2

Гемигепатэктомии: И

ПГГЭ б

ЛГГЭ 5 .

Расширенные гемигепатэктомии 3

ПРГГЭ ; 2

ЛРГГЭ I

ТриСЭ 4

Экономные резекции печени 8 30,8

ЛКЛЭ 4

БиСЭ 2' '

СЭ 2

Всего 26 100,0

Экономные по объёму органосохраняющие резекции печени произведены у 8 больных в связи с ранними формами заболевания и поражением не более 1-2 сегментов органа.

Идеальная эхинококкэктомия - вылущивание паразитарной кисты вместе с капсулой произвели у 30 больных. Показаниями к этому типу операции считали:

> наличие эхинококковых кист в доступных сегментах (S II, III, V, VI) печени;

> локализация кист в левой классической доле печени независимо от их размеров; "

> размеры кист не более 10 см в диаметре в других локализациях органа.

При этом была разработана техника выполнения радикальной

эхинококкэктомии путём вылущивания эхинококковой кисты с элементами атипичной резекции печени. Техника разработанного метода идеальной эхинококкэктомии состояла в следующем: отступя от паразитарной кисты на расстоянии 1,5-2 см с помощью электроножа рассекается глиссоновая капсула печени вокруг её периметра. Затем производится рассечение и электрокоагуляция паренхимы и мелких сосудисто-протоковых структур, при этом сосуды диаметром более 2 мм прошиваются лигатурой. Встречающиеся по мере продвижения вглубь органа, паренхима её и сосудисто-протоковые элементы печени обрабатываются электроножом. После мобилизации по всему периметру, киста удаляется целиком вместе с фиброзной капсулой, иногда даже с частью паренхимы печени.

По объёму мы различаем 3 вида операции цистоперицистэктомии: тотальную, субтотальную и парциальную. К радикальной цистоперицистэктомии относили тотальное или субтотальное удаление фиброзной капсулы эхинококковой кисты, которые выполнены у 68 (22,7%) больных. Парциальную цистоперицистэктомию не относили к радикальным вмешательствам ввиду того, что она не устраняла остаточную полость и её целесообразно использовать в сочетании с различными видами эхинококкэктомии для уменьшения объёма полости фиброзной капсулы.

Техника тотальной цистоперицистэктомии состояла в удалении паразитарной кисты вместе с полным иссечением фиброзной капсулы на границе со здоровой паренхимой печени с помощью электрокоагуляции и хирургического скальпеля с предварительным наложением гемостатических и механических швов.

Суть техники субтотальной перицистэктомии состояла почти в полном иссечении паразитарной кисты, за исключением оставления небольших участков фиброзной капсулы вблизи проекции крупных сосудов и жёлчных протоков, без формирования остаточной полости.

Показаниями к тотальной и субтотальной цистоперицистэктомии у больных с гидатидозным эхинококкозом печени считали:

У наличие больших и гигантских кист;

> обызвествлённых кист;

> локализацию кист в доступных сегментах (Б II, III, V, VI) печени;

> краевые и поверхностные расположения кист.

К противопоказаниям выполнения тотальной и субтотальной цистоперицистэктомии относили наличие:

> центральных эхинококковых кист печени;

> локализация кист в области кавальных и портальных ворот печени;

> расположение кист вблизи проекции прохождения крупных сосудов и жёлчных протоков.

Сочетанные радикальные операции нами выполнены у 14 больных. Показаниями к выполнению этих оперативных вмешательств, при гидатидозном эхинококкозе считали:

> двойную локализацию кист в несмежных сегментах печени;

> множественные кисты в обеих долях печени;

> наличие условий для выполнения сочетанной резекции печени и других радикальных операций.

Резекции печени в сочетании с радикальной цистоперицистэктомией произведены у 7 больных, резекция печени - с идеальной эхинококкэктомией -. у 4 и идеальная эхинококкэктомия - с радикальной цистоперицисэктомией - у 3 пациентов с хорошими ближайшими и отдалёнными результатами.

Противопоказаниями к выполнения радикальных операций на печени у больных с гидатидозным эхинококкозом считали:

> тотальное поражение печени;

> обширные паразитарные поражения печени с развитием портальной гипертензии и асцита;:

> наличие цирроза печени;

> наличие печёночной недостаточности;

> тяжёлое состояние пациента;

> пожилой и старческий возраст (свыше 65 лет);

> наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний;

> когда интактная часть печени составляет менее 25% и оставляется два сегмента без компенсаторной гипертрофии органа;

> когда хирург не владеет техникой выполнения резекции печени и других радикальных вмешательств.

К относительным противопоказаниям радикальных операций на печени относили наличие осложнённых форм гидатидозного эхинококкоза печени:

> нагноение;

> разложение;

> прорывы кист в желчные пути;

> прорывы в свободную брюшную полость.

После радикальных операций специфические осложнения развились у 18 больных, что составило 12,0%. Чаще специфические осложнения развивались после резекции печени (у 7) и сочетанных операций (у 5), несколько реже после радикальной цистоперицистэктомии (у 3) и идеальной эхинококкэктомии (у 3), что объясняется тяжестью, технической сложностью и объёмом операций первого Tima. Вместе с тем, при наличии условий, у части больных, особенно у лиц молодого и среднего возраста, несмотря на наличие осложнённых форм заболевания, производили радикальные оперативные вмешательства.

Наиболее частыми осложнениями после радикальных операций на печени явились геморагические и билиарные осложнения, которые наблюдали у 10 больных. Билиарные осложнения в послеоперационном периоде встречались значительно чаще, чем остальные осложнения. После радикальных операций билиарные осложнения отмечены у 5 пациентов в виде жёлчеистечения и жёлчных свищей, последние во всех 3 наблюдениях самостоятельно прекратились без дополнительных лечебных мер (в сроки от 7 до 14 дней).

Внутрибрюшинное кровотечение имело место у 5 больных, из них у 4 оно было менее интенсивным и кровотечение остановлено с помощью консервативной терапии, а у одного потребовало выполнение релапаротомии и остановки кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Проведённый анализ причин возникновения геморагических и билиарных осложнений выявил допущенные' хирургами при выполнении радикальных операций технические погрешности при осуществлении гемостаза и холестаза - тщательно не обработанными оставалась раневая поверхность печени, не герметично были ушиты края фиброзной капсулы и сегментарные жёлчные протоки, а при диффузных и паренхиматозных кровотечениях не по правилам использовались препараты для достижения местного гемостаза - раневого покрытия Тахо-Комб, растворимые салфетки «DE-NA-TI» и другие.

Скопление жидкости в области раневой поверхности печени наблюдали у 3 пациентов после различного объёма радикальных операций, из них у одного жидкость постепенно рассосалась, а у двух других и подпечёночный абсцесс успешно были дренированы чреспечёночным способом под контролем УЗИ. Печёночную недостаточность наблюдали у одной больной после ПРГГЭ, которую удалось скорригировать с помощью консервативной терапии. Летальных исходов после радикальных операций не наблюдали.

В отдалённые сроки наблюдения после радикальных операций на печени от 6 мес до 10 лет рецидива заболевания по данным динамического УЗИ- не было отмечено ни у одного больного.

Контрольную группу составили 162 больных с гидатидозным эхинококкозом печени, которым выполнены 4 вида традиционных методов оперативных вмешательств (табл. 3). '

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств в контрольной группе больных с ГЭП

Характер операций Число больных

абс.ч. . %

Эхинококкэктомия + капитонаж но Дельбе 48 29,6

Эхинококкэктомия + инвагинация фиброзной капсулы в остаточную полость 46 28,4

Эхинококкэктомия + оментопластика 38 23,5

Эхинококкэктомия + парциальная ЦПЭ + абдоминизация остаточной полости 30 18,5

Всего 162 100,0

Техника выполнения операции эхинококкэктомии печени в клинике заключалась в следующем: после тщательного отграничения операционного поля и окружающих органов и тканей производится пункционная аспирация эхинококковой жидкости иглой большего диаметра, снабжённой боковыми отверствиями и соединённой с электроотсосом. Методом выбора антипаразитарной обработки остаточной полости при операциях по поводу эхинококкоза печени считали термический способ, предложенный проф.Б.А.Акматовым (1989). При этом под воздействием подогретого до 70°С раствора фурациллина с экспозицией 10 мин в самой полости создаётся достаточно высокая температура, которая губительно действует на зародышевые элементы эхинококковой кисты. После удаления паразитарной жидкости рассекают фиброзную капсулу, удаляют хитиновую оболочку с помощью щипцов, затем производится антипаразитарная обработка остаточной полости также термическим способом.

Термический метод обработки остаточной полости был использован у всех оперированных больных. Изучение причин рецидивов в отдалённые сроки наблюдения показало, что они являются результатом допущенных оперирующими хирургами грубейших ошибок - не соблюдение температурного режима, недостаточная экспозиция и другие нарушения принципов апаразитарности во время первой операции, которых не следует допускать, чтобы не дискредитировать довольно высокоэффективный метод антипаразитарной обработки.

Выбор способа ликвидации остаточной полости у нас был дифференцированным, и при этом исходили из локализации, размеров, числа кист и характера осложнений. При неосложнённых эхинококковых кистах

печени у 48 больных с целью ликвидации остаточной полости использован вариант кацитонажа по Дельбе с оставлением страховочного микроирригатора. Способ капитонажа ликвидации остаточной полости по Дельбе технически осуществляли путём поэтапного наложения кисетных швов на стенки фиброзной капсулы, начиная со стороны дна полости кисты. Однако, данный способ оказался не безопасным в связи с возможностью ранения кровеносных сосудов и жёлчных протоков в процессе наложения кисетных швов, которое наблюдали у 5 пациентов.

В 38 наблюдениях для ликвидации остаточной полости нами применён Метод оментопластики - с помощью лоскута сальника на питающей ножке. Показаниями к методу оментопластики считали наличие глубоко расположенных эхинококковых полостей, когда невозможно было ликвидировать остаточную полость способом капитонажа. Метод оментопластики технически осуществляется следующим образом: выкраивается лоскут большого сальника с учётом соответствия размерам остаточной полости, которая достаточно туго заполняется сальником, края которого фиксируются отдельными швами к наружному краю фиброзной капсулы. Данную операцию, однако, не всегда удаётся технически осуществить, из-за слабого развития сальника, при больших и множественных кистах, выраженном спаечном процессе. В случаях инфицирования полбсти в послеоперационном периоде у 4 больных наблюдали нагноение и секвестрацию погружённого участка сальника. '

Метод инвагинации в остаточную полость печени свободных участков фиброзной капсулы произвели у 46 больных с ГЭП. Техника выполнения данной операции заключается в инвагинации свободных кроёв фиброзной капсулы в остаточную полость с помощью вворачивающих швов снаружи во внутрь и в несколько рядов.

При больших и гигантских подциафрагмальных кистах и отсутствии коммуникаций с жёлчными протоками у 30 больных производили эхинококкэктомию в сочетания с парциальной цистоперицистэктомией и абдоминизацией остаточной полости. Данная методика операции показана при неосложнённых, небольших и средних размерах эхинококковых кист, не имеющих коммуникации с жёлчными протоками.

После традиционной эхинококкэктомии в сочетании с различными видами операций, направленных на ликвидацию остаточной полости печени в послеоперационном периоде специфические осложнения развились у 55 больных, что составляет 33,9%. Характер, тяжесть и частота ранних и поздних осложнений после закрытой эхинококкэктомии зависели от вида операций, направленных на устранение остаточной полости

Наиболее часто специфические осложнения наблюдали после устранения остаточной полости по методу капитонажа по Дельбе, затем после

оментопластики, инвагинационного метода и парциальной цистоперицистэктомии в сочетании с абдоминазацисй остаточной полости.

Среди специфических осложнений после традиционных методов оперативных вмешательств первое место занимали осдожнения, связанные с формированием остаточной полости, и его последствия - нагноение остаточной полости было с последующим образованием непаразитарной кисты печени у 4 больных.

Причинами формирования остаточных полостей после традиционных оперативных вмешательств по нашим данным явились негерметичное ушивание и не замеченные билиарные свищи, оставление довольно большого объёма и неадекватное устранение остаточной полости, а у ряда больных недостаточное её дренирование, использование кетгута и его преждевременное рассасывание при операциях капитонажа по Дельбе, инвагинационного способа и оментопластики.

В этой связи за последние годы мы полностью отказались от кетгута и широко стали использовать прецизионную технику операций - рассасывающие нити на атравматических иглах фирмы «ЕНТ1СОЫ» 3,0 и «МСЖОСОЬ» 2,0, которые оказались индеферентными, после них практически не наблюдали раневых осложнений - нагноение ран, лигатурные свищи И послеоперационные грыжи.

По поводу нагноения остаточной полости у всех 5 пациентов произвели его чрескожное дренирование под контролем УЗИ и только у одного из них в последующем произведена полостная операция - релапаротомия, санация и повторное дренирование остаточной полости, в связи с безуспешностью чрескожного малоинвазивного вмешательства.

После оментопластики у двух больных наступило нагноение и секвестрация сальника, что потребовало у одного проведения релапаротомии, удаление некротизированного сальника и повторного дренирования остаточной полости, у другого гнойный процесс удалось купировать с помощью консервативных мер. Гнойные свищи наблюдали у 5 больных, в связи с нагноением остаточной полоста (у 4), её последствиями и некрозом сальника (У1).

Перитониты (у 3), кровотечения (у 4), жёлчеистечения (у 4) и плевриты (у 8), почти с одинаковой частотой отмечены после всех видов традиционных оперативных вмешательств. У 3 больных жёлчеистечение самостоятельно закрылось в сроки от 1 недели до 1,5 мес.

После капитонажа по Дельбе умерла одна больная, а летальность при традиционных операциях составила 0,7%. В связи с нагноением остаточной полости больной дважды произведена релапаротомия, санация и дренирование остаточной полости, однако купировать гнойный процесс не удалось, и смерть наступила от полиорганной недостаточности.

В . отдалённые сроки после операции от 6 мес до 10 лет рецидивы заболевания наблюдали у 6 больных (3,7%): после капитонажа (у 2), инвагинационного метода (у 2), по одному случаю после оментопластики и парциальной цистоперицистэктомии в сочетания с абдоминизацией остаточной полости.

Частота и характер неспецифических осложнений в основной и контрольной группах больных с гидатидозным эхинококкозом печени были практически идентичными.

Таким образом, оптимизация хирургической тактики - правильное определение показаний и противопоказаний к радикальным операциям, рациональные оперативные доступы и совершенствование техники их выполнения позволили снизить число специфических послеоперационных осложнений в 3 раза, а частоту рецидивов и показатель летальности довести до нуля.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями для выполнения радикальных операций при эхинококкозе печени являются: солитарные или множественные кисты, занимающие полностью анатомическую область печени, центральная краевая и поверхностная локализация кист, обызвествление фиброзной капсулы.

Противопоказаниями являются: тотальное поражение печени, обширные поражения печени с развитием портальной гипертензии, наличие печеночной недостаточности, Тяжелые сопутствующие заболевания и старческий возраст больных.

2. Модифицированный Г-образный абдоминальный доступ является более адекватным при больших и гигантских размерах гидатидозных кист,, при двойной и множественной их локализации в несмежных сегментах печени.

3. Использование разработанного метода идеальной эхинбкоккэктомии печени надёжно предотвращает рецидивы заболевания и снижает развитие возможных специфических послеоперационных осложнений.

4. На основании проведенного сравнительного анализа установлено, что в настоящее время методами выбора при гидатидозном эхинококкозе печени являются радикальные операции - резекция печени, идеальная эхинококкэктомия, тотальная и субтотальная цистоперицистэктомия, идеальная хитинэктомия в сочетании с радикальной цистоперицистэктомией и они могут быть использованы в хирургическом лечении эхинококкоза печени.

5. Улучшение результатов хирургического лечения больных гидатидозным эхинококкозом можно добиться путём широкого применения радикальных операций на печени, которые позволили снизить послеоперационные осложнения с 33,9% до 12,0% и предотвратить рецидивы заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный Г-образный абдоминальный доступ с сохранением левой прямой мышцы живота дает возможность производить большие по объёму радикальные операции с минимальными осложнениями со стороны операционной раны и передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.

2. Показаниями к разработанному торакофрениколапаротомному

доступу являются локализации обширного паразитарного поражения в поддиафрагмальных и верхне-задних сегментах печени, а также значительные его прорастания в соседние органы и ткани.

3. При выборе метода и объёма радикальных оперативных вмешательств необходимо учитывать размеры, локализацию, количество эхинококковых кист.

4. Выполненные по показаниям радикальные операции с применением рациональных оперативных доступов и разработанного метода идеальной эхинококкэктомии позволяют добиться снижения частоты послеоперационных осложнений и предотвратить рецидивы заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и хирургическое лечение рецидивного эхинококкоза / соавт. Н.Б.Касиев, А.Д.Джоробеков, Б.А.Акматов и др. // Хирургия Кыргызстана. - 2004. - № 2. - С.81-84.

2. Радикальные оперативные вмешательства при гидатидозном эхинококкозе печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Том.11, №3.-С. 183-184.

3. Радикальные операции при эхинококкозе печени // Хирургия Кыргызстана. -2006. - № 3. - С.75-77.

4. Радикальные операции при гидатидозном эхинококкозе печени / соавт. Д.У.Молдоташев // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Том. 12, № 3 .-С.41.

5. Хирургическое лечение билиарных осложнений эхинококкоза печени / соавт. Т.А.Сарыгулова, Д.У.Молдоташев, А.Г.Мадумаров // Хирургия Кыргызстана. -2007.-№2.-С.106-109.

6. Классификация радикальных операций при гидатидозном эхинококкозе печени / соавт. А.Д.Джоробеков, Э.А.Кутманбеков,.Д.У.Молдоташев // Хирургия Кыргызстана. - 2007. - № 2. - С.109-111. '

7. Радикальные операции в хирургическом лечении гидатидозного эхинококкоза печени / соавт. А.Д.Джоробеков, Д.У.Молдоташев // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. - 2007. - Том № 7, № 7. -С.145-149.

8. Совершенствование оперативных доступов • при гидатидозном эхинококкозе печени // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. - 2007. - Том 7, № 7. - С150-153

Отпечатано в Издательском Центре КГМА

720020, г.Бишкек, ул.Ахунбаева 92, тел.54-80-21, тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Ахметов, Джавдат Газизович :: 2009 :: Бишкек

Список условных обозначений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИДАТИДОЗНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ (Обзор литературы)

1.1. Классификация хирургических методов и оперативные доступы при гидатидозном эхинококкозе печени

1.2. Методы хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Характеристика методов исследования.

ГЛАВА 3. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ ПРИ ГИДАТИДОЗНОМ

ЭХИНОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ.

3.1. Оперативные доступы при гидатидозном эхинококкозе печени.

3.2. Абдоминальные доступы при эхинококкозе печени.

3.3. Торакоабдоминальные доступы при радикальных операциях у больных с гидатидозным эхинококкозом печени

ГЛАВА 4. ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНЫХ И ТРАДИЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГИДАТИДОЗНОМ ЭХИНОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ.

4.1. Показания, противопоказания и техника радикальных операций при гидатидозном эхинококкозе печени.

4.2. Результаты радикальных операций у больных с гидатидозным эхинококкозом печени.

4.3. Результаты традиционных операций при гидатидозном эхинокококкозе печени.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ахметов, Джавдат Газизович, автореферат

Актуальность проблемы. Эхинококкоз - тяжелое паразитарное заболевание и в настоящее время продолжает оставаться серьёзной медицинской, прежде всего хирургической и народнохозяйственной проблемой во многих странах мира в связи с существованием эндемичных регионов (В.А.Вишневский и соавт., 1996, 2005; Ф.Г.Назыров и соавт., 1999; В.А.Кубышкин и соавт., 2002; A.Cirenci et al., 2001), куда относится и территория Кыргызской Республики (И.К.Ахунбаев и Н.И.Ахунбаева, 1977; Б.А.Акматов, 1994; Р.А.Оморов и соавт., 1995; Ж.О.Белеков, 1997; Х.С.Бебезов и соавт., 2002; А.Д.Джоробеков и соавт., 2006).

Распространение заболевания в последние годы происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения, особенно у детей, что связано, в значительной степени, с неудовлетворительным состоянием и деятельностью санитарной службы и органов здравоохранения (А.Т.Пулатов, 1996; Т.О.Омурбеков, 2002).

Диагностика эхинококкоза печени представляет значительные трудности, особенно на ранних стадиях заболевания (Б.И.Альперович, 1977, 1995; А.В.Вахидов и соавт., 1998; В.А.Журавлёв, 2000; Ф.И.Махмадов, 2006; A.Balik et al., 2001).

Хирургическая тактика при эхинококкозе печени наиболее сложна и здесь спорными остаются вопросы выбора рационального оперативного доступа, метода и объёма оперативных вмешательств - радикальных и традиционных (В.Д.Федоров и соавт., 1995;А.З.Вафин, 2000; Ф.Г.Назыров и Ф.А.Ильхамов, 2005; J.M.Marino et al., 1995; J.Gogas et al., 1997).

Если при альвеолярном эхинококкозе методом выбора хирургического лечения признана резекция печени, то целесообразность выполнения радикальных вмешательств при гидатидозном эхинококкозе в последние годы начали только пересматриваться и является предметом горячих дискуссий (Е.М.Благитко и соавт., 1996; В.А.Вишневский и соавт., 2005; А.И.Мусаев и соавт., 2006; B.Gulek et al., 1999; B.Gollackner et al., 2000).

Частота послеоперационных осложнений у больных с гидатидозным эхинококкозом печени колеблется от 15 до 64% (Ш.И.Каримов и соавт., 1992; В.С.Помелов и соавт., 1992; K.Buttenschoen et C.Buttenschoen, 2003), а послеоперационная летальность составляет 3 - 8%, при осложнённых формах заболевания достигает 15-23% (О.Б.Милонов и А.А.Бабур, 1982; I.Pedrosa et al., 2000). Поэтому техника выполнения радикальных операций у больных с гидатидозным эхинококкозом печени и ведение послеоперационного периода, направленных на снижение осложнений и летальности, нуждаются в совершенствовании.

Кроме того, вопросы определения показаний и противопоказаний к радикальным операциям, разработка рациональных оперативных доступов и совершенствования техники выполнения радикальных операций у больных с гидатидозным эхинококкозом печени являются чрезвычайно актуальными. Все вышеизложенное явилось основанием для выполнения данного исследования.

Цель работы работы — улучшить результаты хирургического лечения у больных с гидатидозным эхинококкозом печени с применением радикальных оперативных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к выполнению радикальных операций при гидатидозном эхинококкозе печени.

2. Выработать оптимальный оперативный доступ у больных с гидатидозным эхинококкозом печени.

3. Разработать новый метод радикальной операции при гидатидозном эхинококкозе печени.

4. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения гидатидозного эхинококкоза печени традиционным и радикальным методами.

Научная новизна:

1. Определены показания и противопоказания к выполнению радикальных операций при гидатидозном эхинококкозе печени.

2. В результате проведенных радикальных операций во время научного исследования был выработан оптимальный • доступ при гидатидозных формах эхинококкоза печени.

4. Полученный результат сравнительного анализа- хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени доказал преимущества радикального метода лечения.

Практическая значимость полученных результатов:

3. Новый метод радикальной операции при гидатидозном эхинококкозе печени является методом выбора для хирурга.

Экономическая значимость полученных результатов заключается в возможности получения медико-социальной эффективности за счет снижения длительности нетрудоспособности, дней пребывания в стационаре, снижения затрат на медицинские препараты, а также снижения случаев инвалидности и летальных исходов у больных с гидатидозном эхинококком печени.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

2. Усовершенствование оперативных доступов с учетом локализации эхинококковых кист в печени обеспечивает менее травматичное и более радикальное выполнение этих этапов операции.

Апробация результатов диссертации: Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII (г.Ташкент, 2005) и XIII (г.Алматы, 2006) международных конференциях хирургов-гепатологов стран СНГ; совместном заседании сотрудников кафедры факультетской хирургии КГМА и городской клинической больницы №1 (г.Бишкек 2009.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в хирургических отделениях ГКБ №1, г. Бишкек, Иссык-Кульской областной больницы, в многопрофильной клинике «КАМЭК». Основные результаты исследования используются на практических занятиях и лекциях студентов КГМА и клинических ординаторов.

Структура и объём диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Радикальные операции в хирургическом лечении гидатидозного эхинококоза печени"

ВЫВОДЫ

Противопоказаниями являются: тотальное поражение печени, обширные поражения печени с развитием портальной гипертензии, наличие печеночной недостаточности, тяжелые сопутствующие заболевания и старческий возраст больных.

2. Модифицированный Г-образный абдоминальный доступ является более адекватным при больших и гигантских размерах гидатидозных кист, при двойной и множественной их локализации в несмежных сегментах печени.

3. Использование разработанного метода идеальной эхинококкэктомии печени надёжно предотвращает рецидивы заболевания и снижает развитие возможных специфических послеоперационных осложнений.

5. Улучшение результатов хирургического лечения • больных гидатидозным эхинококкозом можно добиться путём широкого применения радикальных операций на печени, которые позволили снизить послеоперационные осложнения с 33,9% до 12,0% и предотвратить рецидивы заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Показаниями к разработанному торакофрениколапаротомному доступу являются локализации обширного паразитарного поражения в поддиафрагмальных и верхне-задних сегментах печени, а также значительные его прорастания в соседние органы и ткани.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ахметов, Джавдат Газизович

1. Абдрахманов Е.А. Эхинококкоз и альвеококкоз у людей СевероВосточных регионов Казахской ССР (Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика): Автореф.дисс. . д-ра мед. наук: Алма-Ата, 1975. 26 с.

2. Агаев P.M. Использование лазерного излучения при хирургическом лечении больных эхинококкозом печени / Р.М.Агаев, Р.Э.Джафарли // Хирургия Кыргызстана-2006. №3. - С.93-97.

3. Акматов Б. Активное комплексное выявление и хирургические лечение ранних форм и рецидивов эхинококкоза / Б.Акматов : Автореф.дис. .д-ра мед. наук: 14.00.27. М. - 1988. - 32 с.

4. Акматов Б.А. Термический способ обеззараживания полости эхинококковой кисты / Б.А.Акматов // Хирургия. — 1989. № 8. -С. 123-125.

5. Акматов Б.А. Эхинококкоз: (Эпидемиология, раннее выявление, диагностика, лечение) / Б.А.Акматов. — Бишкек. — 1994. — 159 с.

6. Акматов Б.А. Совершенствование техники ликвидации полости фиброзной капсулы после эхинококкэктомии / Б.А.Акматов, А.И.Мусаев //ХирургияКыргызстана 1998. - № 1. - С. 77-79.

7. Акылбеков И.К. Тактика хирургического лечения эхинококкоза 7-8 сегмента печени / И.К.Акылбеков, Х.С.Бебезов, Р.И.Фунлоер // Развитие хирургии в Кыргызстане. Сб. научн. тр. Бишкек, - 1998. - С.43-47.

8. Алиев М.А. Морфологическая оценка обработки остаточной полости печени комбинированным способом после эхинококкэктомии / М.А.Алиев, Б.Б.Баймаханов, Г.В.Федотовских. // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т.11, № 3. - 178-179.

9. Алиев М.А. Результаты хирургического лечения эхинококкоза печени / М.А.Алиев, Б.Б.Баймаханов, Г.В.Федотовских // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т.11. - № 3. - 180-181.

10. Альперович Б.И. Хирургия эхинококкоза и альвеококкоза печени / Б.И.Альперович. — Томск: Наука, 1977. 165 с.

11. Альперович Б.И. Хирургия печени / Б.И.Альперович. Томск. - Изд-во Томск, ун-та. - 1983. - 350 с.

12. Альперович Б.И. Хирургия печени и жёлчных путей / Б.И.Альперович. -Томск: Красное знамя. — 1997. — 607 с.

13. Альперович Б.И. Оперативные вмешательства при эхинококкозе печени, их классификация / Б.И.Альперович // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т.4, № 1. - 104-106.

14. Альперович Б.И. Ошибки, опасности и осложнения при резекции печени / Б.И.Альперович, А.П.Кошель // Вестник хирургии. 1993.- - № 5-6.-С.93-96.

15. Альперович Б.И. Осложнения после резекции печени / Б.И.Альперович,

16. A.П.Кошель //Хирургия. 1995. - № 6. - С.41-43.

17. Альперович Б.И. Дискуссия о методах резекции печени / Б.И.Альперович,.

18. B.А.Журавлёв // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. Т. 10, № 1. —1. C. 18-26.

19. Андреев A.J1. Первый опыт лапароскопических вмешательств на печени / А.Л.Андреев, А.С.Прядко // Анналы хирургической гепатологии. -1996. Т.1. (прилож.). - С.25.

20. Аскерханов Р.П. Хирургия эхинококкоза / Р.П.Аскерханов // Махачкала: Дагестанское книжное изд-во. 1976. - 376 с.

21. Аскерханов Р.П. Редкие формы эхинококкоза // Вопросы диагностика и хирургического лечения эхинококкоза: Тез. докл. республиканской научно-практ. конф. хирургов / Р.П.Аскерханов. Ташкент. - 1979. — С.163-165.

22. Аскерханов Р.П. Некоторые общие вопросы патогенеза и клиники эхинококкоза: диагностика и лечение эхинококковой болезни /

23. Р.П.Аскерханов // Ставрополь. 1983. - С.5-15.

24. Аскерханов Р.П. Пути заражения эхинококкозом и его профилактика /

25. Р.П.Аскерханов, Г.А.Гиреев, А.М.Мурачуев // Хирургия. 1986. - № 6. — С.61-64.

26. Ахмедов И.Г. Рецидив эхинококковой болезни: патогенетические аспекты, профилактика, ранняя диагностика и лечение / И.Г.Ахмедов // Хирургия. 2006. - № 24. - С.52-58.

27. Ахмедов И.Г. Классификация эхинококковых кист, выявленных после хирургического лечения / И.Г.Ахмедов, А.О.Осмонов // Хирургия. 2002. -№9.-С. 27-31.

28. Ахунбаев И.К. Лечение эхинококкоза лёгких / И.К.Ахунбаев // Вестник хирургии. 1976; - № 9. - С.28-32.

29. Ахунбаев И.К. Эхинококкоз легкого и его хирургическое лечение / И.К.Ахунбаев, Н.И.Ахунбаева. Фрунзе: Полиграфкомбинат, 1977. - 200 с.

30. Бабаджанов Б.Р. Новое в ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии печени / Б.Р.Бабаджанов, Ф.Р.Якубов, М.Б.Бабаджанов // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11. - № 3. - С. 184.

31. Бабичев С.М. Ультразвуковая диагностика некоторых заболеваний печени / С.М.Бабичев, М.А.Скорунский, Ш.А.Давитадзе // Хирургия. -1983. -№ 1. С.20-24.

32. Баймаханов Б.Б. Химиотерапия в комплексном лечении эхинококкоза печени / Б.Б.Баймаханов, Т.У.Самратов, М.Е.Рамазанов // Хирургия Кыргызстана 2006. - № 3. - С.89-93.

33. Баширов P.M. Особенности диагностики и оперативного лечения рецидивного эхинококкоза / Р.М.Баширов : Автореф. дисс. канд.мед.наук: 14.00.27. Бишкек, 2000.-23 с.

34. Бебезов Х.С. Распространенность и хирургическое лечение эхинококкоза печени / Х.С.Бебезов, Д.Н.Нурманбетов, Ш.М.Чынгышбаев // Проблемы эхинококкоза в Кыргызстане: Сб.научн.тр. Бишкек, 2002. - С.22-27.

35. Белеков Ж.О. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанных, осложнённых и рецидивных формах эхинококкоза печени / Ж.О.Белеков // Автореф. дисс. . д-ра мед наук: 14.00.27. Алматы. - 1997. - 32 с.

36. Богомолов Б.П. О генерализованном эхинококкозе / Б.П.Богомолов, М.О.Угрюмова, И.Н.Лазарева // Клиническая медицина. — 2000. № 9. — С.59-62.

37. Бордуновский В.Н. Хирургическое лечение очаговых поражений печени

38. В.Н.Бордуновский, Д.Л.Борисов, В.М.Лущик // Вестн. хирургии. 1995. -№ 2. - С.106-107.

39. Булынин В.И. Резекция печени: применение новых технологий /

40. B.И.Булынин, А.А.Глухов. Воронеж: Изд.Воронеж.ун-та. - 1995. - 107 с.

41. Буянов В.М. Оперативные доступы к печени / В.М.Буянов, Ф.А.Брагин, Л.Ш.Гаджиева // Советская медицина. 1983. - № 10. - С.61-65.

42. Вафин А.З. Апаразитарность и антипаразитарность хирургических вмешательств при эхинококкозе / А.З.Вафин // Хирургия. 1993. - № 4.1. C.70-73.

43. Вафин А.З. Современная классификация методов хирургического лечения эхинококкоза / А.З.Вафин // Проблемы эхинококкоза: Материалы междунар. науч.-практ. конф. 29-30 сентября 2000. Махачкала. - 2000. -С.30-32.

44. Веронский Г.М. Анатомо-физиологические аспекты резекций печени / Г.М.Веронский. Новосибирск: Наука. Сибирское отделение. - 1983. -149 с.

45. Вилявин М.Ю. Диагностика и лечение очаговых заболеваний печени с помощью компьютерной томографии / М.Ю.Вилявин : .Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.27. М., 1985. - 23 с.

46. Вишневский В.А. Совершенствование методов хирургического лечения очаговых поражений печени / В.А.Вишневский : Автореф.дисс. . д-ра мед. наук: 14.00.27. М., 1990. - 36 с

47. Волох Ю.А. Эхинококкоз и альвеококкоз человека / Ю.А.Волох.- Фрунзе: Кыргызстан, 1965.-253 с.

48. Гаврилин A.B. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии желчных путей, печени и поджелудочной железы / А.В.Гаврилин: Автореф.дисс. . канд.мед.наук: 14.00.27. М., 1988. - 22 С.

49. Гайбатов С.П. Ликвидация остаточных полостей при множественном эхинококкозе печени / С.П.Гайбатов, Р.С.Гайбатов // Хирургия. — 1999. № 1. - С.56-59.

50. Гальперин Э.И. Актуальные вопросы резекции печени / Э.И.Гальперин // Хирургия. 1980. - № 1. - С.49-57.

51. Гальперин Э.И. Пальцевое чреспечёночное выделение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени / Э.И.Гальперин, А.М.Мочалов // Хирургия. 1986. - № 7. - С.3-9.

52. Гальперин Э.И. Опыт анатомических и атипичных резекций печени / Э.И.Гальперин, С.Р.Карагюлян, А.М.Мочалов // Хирургия. 1987. - № 7, -С.56-63.

53. Гилевич М.Ю. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза /

54. М.Ю.Гилевич: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук: 14.00.27. М., 1987. — 35 с.

55. Гилевич Ю.С. К определению понятия «рецидивный эхинококкоз» / Ю.С.Гилевич, А.З. Вафин, М.Ю.Гилевич // Хирургия. 1984. - № 4.- С.71-73.

56. Гиндентулер Д.М. Множественный и диссеминированный эхинококкоз у человека / Д.М.Гиндентулер // Клиническая хирургия. — 1974. № 6. -С.54-58.

57. Головня А.И. Лазерный скальпель в хирургии печени и жёлчных путей (Клинико-эксперм.исслед.) / А.И.Головня: Автореф.дисс. . канд. мед. наук: 14.00.27. М., 1978. - 24 с.

58. Головченко Ю.А. Специфические осложнения резекций печени, их профилактика и лечение / Ю.А.Головченко: Автореф.дисс. канд.мед.наук: 14.00.27-Ижевск, 1974. 16 с.

59. Готье С.В. Резекции (обширные и предельно большие) и ортотопическая трансплантация в лечении очаговых заболеванийпечени / С.В.Готье, А.К.Ерамишанцев, О.М.Цирульникова // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т.1 (прилож.) - С.211-212.

60. Громыко И.С. Компьютерная томография в диагностике заболеваний печени и желчных путей / И.С.Громыко : Автореф. дисс. . канд. мед.наук: 14.00.27.-М., 1981.-32 с.

61. Гудимов Б.С. Хирургические доступы к кавальным воротам печени / Б.С.Гудимов, Ю.В.Москаленко // Здравоохранение Белоруссии. 1983. - № 2 - С.43-45.

62. Гульмурадов Т.Г. Пути оптимизации результатов лечения осложненного эхинококкоза печени / Т.Г.Гульмурадов, М.Г.Паллаев, Р.Х.Саидов // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11, № 3. -С. 193.

63. Дейнека И.Я. Эхинококкоз человека / И.Я.Дейнека // М.: Медицина. -1968.-375 с.

64. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика двух форм эхинококкоза /

65. В.Н.Демидов, Н.Н.Пономарева // Терапевтический архив. 1980. - Т.111, № 8. - С.141-142.

66. Джоробеков А.Д. Совершенствование диагностики, хирургической тактики и методов резекций при очаговых заболеваниях /

67. А.Д.Джоробеков:Автореф.дисс.д-ра мед.наук:14.00.27.-Алматы,1997.-36с.

68. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного цистобилиарным свищом / А.В.Вахидов, Ф.А.Ильхамов, Л.П.Струсский и др. //Хирургия. 1998. - N 5. - С. 15-18.

69. Диагностика и хирургическое лечение поддиафрагмального эхинококкоза / Ю.С.Гилевич, О.Б.Милонов, В.И.Русанов и.др. // Хирургия. 1988.-№ 12. - С.28-35.

70. Дудкевич Г.А. Эхинококковая болезнь / Г.А.Дудкевич : Автореф.дисс. . д-ра мед. наук. М., - 1964. - 35 с.

71. Дудкевич Г.А. Эхинококковая болезнь / Г.А.Дудкевич. Ярославль. -1968. -234 с

72. Дурманов К.Д. Комплексное лечение нагноившейся эхинококковой кисты печени / К.Д.Дурманов, С.О.Ордабеков // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной хирургии. Бишкек. — 1995. - С.181-182.

73. Долгор П. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации / П.Долгор : Автореф. дисс. . д-ра мед. наук: 14.00.27. М., 1979. - 26 с.

74. Доманский Б.В. К вопросу об эхинококкозе у человека / Б.В.Доманский, Д.Л.Буркин, В.Т.Ведищев //Клиническая хирургия. 1970. - №5 — С.52-53.

75. Доскалиев Ж.А. Резекция печени с использованием ультразвукового скальпеля-аспиратора «Dissectron» / Ж.А.Доскалиев, Р.М.Алиев // Новые технологии в хирургической гепатологии.Санкт-Петербург -1995.-С. 109-110.

76. Журавлёв В.А. Хирургическое лечение очаговых поражений печени / В.А.Журавлёв // Вестник хирургии. 1982. - № 12. - С.42-46.

77. Журавлёв В.А. Большие и предельно большие резекции печени /

78. B.А.Журавлёв. Саратов. Изд-во Сарат. ун-та. - 1985. - 216 с.

79. Журавлёв В.А. Радикальные операции у «неоперабельных» больных с очаговыми поражениями печени / В.А.Журавлёв. — Киров: Прогресс, 2000. -224 с.

80. Земсков B.C. Хирургия печени / В.С.Земсков, А.П.Радзиховский,

81. C.Н.Панченко. Киев.: Наукова думка - 1985. - 151 с.

82. Изолированный эхинококкоз левой доли печени / А.З.Магомедов, С.П.Гайбатов, М.М.Махатилов и др. // Хирургия. 1995. - № 4. - С. 49 -50.

83. Икрамов Р.З. Кисты печени (диагностика и лечение) / Р.З.Икрамов : Автореф.дисс. д-ра мед.наук: 14.00.27. -М., 1992. 36 с.

84. Ильхамов Ф.А. Эхинококкоз печени, осложнённый механической желтухой: возможности современных методов лечения / Ф.А.Ильхамов // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т.2, № 11.- С.42-43.

85. Ильхамов Ф.А. Малоинвазивные чрезкожные вмешательства при нагноившихся остаточных полостях в печени после эхинококкэктомии / Ф.А.Ильхамов, А.В.Вахидов // Хирургия. -1998. № 12. - С.30-32.

86. Интраоперационное УЗИ в хирургии эхинококкоза печени / А.В.Гаврилин, В.А.Вишневский, Р.З.Икрамов и др. // Хирургия. 1991. - № 2. - С.78-82.

87. Кабак А.Ф. Разработка системы мероприятий по улучшению раннейдиагностики и повышению эффективности хирургического леченияjэхинококкоза/ А.Ф.Кабак: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.27.-М., 1980. 15 с.

88. Карагюлян С.Р. Уменьшение травматичности хирургического лечения объемных образований печени / С.Р.Карагюлян: Автореф.дисс. . д-ра мед.наук: 14.00.27. М., 1990. - 36 с.

89. Каримов Ш.И. Хирургическая тактика при эхинококкозе печени /

90. Касыев Н.Б. Диагностика эхинококкоза и прогнозирование послеоперационных осложнений / Н.Б.Касыев: Автореф. дисс.канд.мед.наук: 14.00.27.-Бишкек, 1998.-26 с.

91. Касыев Н.Б. Хемилюминесценция фагоцитарной активности клеток крови в прогнозировании послеоперационных осложнений / Н.Б.Касыев // Хирургия Кыргызстана.- 2006. № 3.- С. 103 -105.

92. Кахаров А.Н. Плазменная перицистэктомия и внутриканальная электрокоагуляция при эхинококкозе печени / А.Н.Кахаров, И.Н.Мадалиев // Хирургия. -1998. № 3. - С. 14-17.

93. Кенжаев М.Г. Оптимизация диагностики, хирургического лечения эхинококкоза и меры профилактики его рецидива / М.Г.Кенжаев: Автореф. дисс. д-ра мед. наук: 14.00.27. Бишкек, 2002. - 33 с.

94. Компьютерная томография в диагностике и лечений хирургических заболеваний печени / М.И.Кузин, Ф.И.Тодуа, М.Д.Данилов и др. // Вестник хирургии. 1986. - № 1. - С.36-40.

95. Компьютерная томография в диагностике опухолей печени сприменением внутреннего контрастирования / Р.И.Габуния,

96. И.В.Островцев, Д.В.Комов и др. // Хирургия. 1991 -. № 2. - С.33-38.

97. Компьютерная томография в диагностике эхинококкоза печени /

98. О.Б.Милонов, И.Х.Рабкин, Х.Ф.Гурева и др. // Хирургия. 1983. - № 5. -С.113-115.

99. Константинов Б.А. Хирургическая классификация очаговых поражений печени / Б.А.Константинов, С.В.Готье // Хирургия. 1997. - № 2. - С. 10-20.

100. Кубышкин В.А. Эволюция методов хирургического лечения эхинококкоза печени / В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский, М.А.Кахаров // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1. - С. 18-22.

101. Курбанбердиев К.К. Классификация эхинококкоза печени / К.К.Курбанбердиев // Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т. 9, № 2. - С.226.

102. Курбонов К.М. Желчеотводящие операции при механической желтухе вызванной эхинококкозом печени / К.М.Курбонов, Н.М.Даминова // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т.11, № 3. - С.210-211.

103. Лейкина Е.С. Эхинококкозы (этиология, эпидемиология, профилактика)

104. Е.С.Лейкина // Медицинская паразитология и паразитарные болезни.-1985. № 6. - С.62-70.

105. Лотов А.Н. Щадящие технологии в лечении гидатидозных кист печени / А.Н.Лотов, С.С.Харнас, Г.Х.Мусаев // Анналы хирургической гепатологии. -2006.-Т. 11, № 3. С.49-50.

106. Лохвицкий С.В. Способы ликвидации остаточной полости при больших эхинококковых кистах печени / С.В.Лохвицкий, Р.М.Баширов, Б.А.Бегежанов // Диагностика и лечение эхинококкоза. Баку. - 1987. -С.120 -122.

107. Мамакеев М.М. Результаты хирургического лечения эхинококкоза органов брюшной и грудной клетки / М.М.Мамакеев, А.А.Акматов, Ж.Т.Бектуров // Развитие хирургии в Кыргызстане. Бишкек. — 1998. — С.267-272.

108. Мамашев Н.Д. Способы хирургического лечения эхинококкоза брюшной полости / Н.Д.Мамашев // Хирургия Кыргызстана. 2004. - № 2. - С.66-68.

109. Манилчук А.В. Профилактика осложнений после резекции печени / А.В.Манилчук, В.А.Соловьев, В.А.Атдуев // Новые технологии в хирургической гепатологии. СПб. - 1995. - С. 125 -126.

110. Махмадов Ф.И. Диагностическая значимость «Эхиноаллергена» для ранней диагностики эхинококкоза / Ф.И.Махмадов // Анналы хирургической гепатологии. -2006. Т.П. - № 3. - С.245.

111. Мельников А.В. К хирургии эхинококкоза / А.В.Мельников // Советская хирургия. 1935. - № Ю. - С.3-21.

112. Милонов О.Б. Эхинококкоз печени / О.Б.Милонов, А.А.Бабур Ташкент: Наука, 1982. 108 с.

113. Милонов О.Б. 1-Всесоюзная конференция с международным участием: «Хирургия эхинококкоза человека» / О.Б.Милонов, А.А.Мовчун, А.Д.Тимошин//Хирургия. -1988. -№3. -С.143-145.

114. Мовчун А. А. Хирургическое лечение эхинококкоза печени с прорывом в жёлчные пути / А.А.Мовчун, А.Г.Абдуллаев, М.Р.Утепкалиев //Хирургия. 1991. -№ 5. - С.149-155.

115. Мовчун А.А. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени /А.А. Мовчун, Г.А.Шатверян, В.А.Мовчун // Хирургия. 1997. - № 2. - С.28-30.

116. Мочалов A.M. Пути улучшения результатов при обширных резекциях печени / А.М.Мочалов : Автореф. дисс. . канд.мед.наук: 14.00.27. М., 1986.-23 с.

117. Мусаев А.И. Интраоперационная и послеоперационная профилактика рецидива эхинококкоза печени / А.И.Мусаев, М.Г.Кенжаев, М.Б.Усубалиев // Хирургия Кыргызстана 2006. - № 3. - С. 83-86.

118. Назыров Ф.Г. Классификация эхинококкоза печени и методов его хирургического лечения / Ф.Г.Назыров, Ф.А.Ильхамов // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10, № 1. — С.8-11.

119. Наш опыт лечения сочетанного эхинококкоза печени и легких / Б.С.Жакиев, Н.А.Акатаев, М.Х.Кузбаков и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2006.- Т. 11, № 3. - С. 199-200.

120. Непосредственные результаты резекции печени при её очаговыхзаболеваниях / Е.М.Благитко, С.Д.Добров, Г.Н.Толстых и др. // Анналы1хирургической гепатологии. 1996. - Т.1. (прилож.) - С.200-201.

121. Нихинсон Р.А. Диагностика очаговых поражений печени и клинико-экспериментальное обоснование их хирургического лечения /

122. Р.А.Нихинсон : Автореф. дисс. . д-ра мед.наук: 14.00.27. М., 1981. - 39 С.

123. Нихинсон Р.А. Некоторые вопросы диагностики очаговых поражений печени / Р.А.Нихинсон // Советская медицина. 1984. - № 2. -С.57-60.

124. Нишанов Х.Т. Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения эхинококкоза печени / Х.Т.Нишанов : Автореф.дисс. д-ра мед. наук: 14.00.27. Ташкент, 1992. - 32 с.

125. Новые подходы к хирургическому лечению эхинококкоза печени /

126. В.С.Помелов, В.А.Вишневский, Р.З.Икрамов и др. // Диагностика и лечение эхинококкоза. Баку. - 1987. - С. 148-150.

127. Новые технологии при хирургическом лечении эхинококкоза печени / М.А.Нартайлаков, Д.Р.Мушарапов, Ш.А.Зарипов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11, № 3. - С.52.

128. Новый способ ликвидации остаточной полости при эхинококкэктомии II-III-V-VI сегментов печени у детей / Т.А.Абдуфатоев, С.Б.Давлятов, Х.И.Ибодов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2006. -Т. 11, № 3. - С.76.

129. Оморов Р.А. Пункционный метод лечения эхинококкоза печени / Р.А.Оморов // Хирургия рубежа XX и XXI века: Материалы III конгресса хирургов Кыргызской Республики. Бишкек. - 2000. — С.270-273

130. Оморов Р.А. Методика ликвидации полости фиброзной капсулы при эхинококкозе печени / Р.А.Оморов, Н.Д.Токтобаев, Н.Б.Касиев // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной хирургии. — Бишкек, 1995.-С.221-222.

131. Омурбеков Т.О. Эхинококковая болезнь у детей / Т.О.Омурбеков. -Бишкек: Бийиктик, 2002. 185 с.

132. Оптимизация диагностики и методов резекций печени при альвеолярном эхинококкозе / М.А.Алиев, Т.А. Султаналиев, М.А.Сейсембаев и др. //Хирургия. 1999. - № 5. -С. 11-15.

133. Очилов У.Б. Осложнения эхинококкэктомии печени и возможности их профилактики / У.Б.Очилов, А.Мирходжаев //Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т. 5, - № 2. - С.310.

134. Ошибки и опасности хирургического лечения эхинококкоза печени / А.А.Мовчун, О.Е.Колосс, Г.А.Шатверян и др.// Хирургия. 1991. - № 11. - С. 113-115.

135. Петровский Б.В. Хирургия эхинококкоза / Б.В.Петровский, О.Б.Милонов, П.Г.Дееничин. М., «Медицина». 1985. - 116 с.

136. Полуэктов В.Л. Диагностика эхинококкоза печени / В.Л.Полуэктов, В.Ю.Шутов, В.Г.Бережной // Анналы хирургической гепатологии. 2004. — Т.9, № 2. - С.266.

137. Помелов B.C. Осложнения после эхинококкэктомии печени и возможности их профилактики / В.С.Помелов, Ш.И.Каримов, Х.Т.Нишанов //Хирургия. 1992. - № 1. - С.83-86.

138. Прицельная пункционная биопсия в диагностике и лечения обширных очаговых поражений печени / С.В.Готье, Ю.Р.Камалов, О.М.Цирульникова и.др. // Новые технологии в хирургической гепатологии. Санкт-Петербург. 1995. - С.27-28.

139. Пулатов А.Т. Об эхинококкозе в детском возрасте '/ А.Т.Пулатов // Педиатрия и детская хирургия Казахстана. 1996. - № 3-4. - С.17-19.

140. Пути улучшения результатов обширных резекций печени / В.А.Вишневский, Н.А.Назаренко, Р.З.Икрамов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2005. — Т. 10, № 1. — С.12-17.

141. Рудаков В.А. Криохирургия в лечении эхинококкоза и непаразитарных кист печени / В.А.Рудаков, Л.В .Полуэктов // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т.2, № 2 — С.20-24.

142. Рустамов И.Р. Обоснование рациональных хирургических методов лечения очаговых поражений печени / И.Р .Рустамов : Автореф.дисс. д-ра мед.наук: 14.00.27. Киев, 1980. - 22 с.

143. Сабиров Б.У. Преимущества минилапаротомии в хирургии эхинококкоза печени / Б.У.Сабиров, С.Э.Мамараджабов // Анналы хирургической гепатологии. -2006. Т.11, № 3. - С.225-226.

144. Савельев B.C. Возможности плазменного скальпеля при операциях на печени и жёлчных путях / В.С.Савельев, М.И.Филимонов, В.Е.Васильев // Хирургия. 1994. - № 4. - С.3-6.

145. Сексенбаев Д.С. Опыт хирургического лечения сочетанного эхинококкозе печени и лёгких / Д.С.Сексенбаев, М.Х.Бигалиев,

146. A.Е.Есенгельдиев // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11, № 3. - С.228.

147. Скобелкин O.K. Использование плазменных хирургических установок для гемостаза при операциях на печени / О.К.Скобелкин, Е.И.Брехов,

148. B.И.Елисеенко // Вестник хирургии. 1988. - № 5. - С.75-78.

149. Совершенствование диагностики и техники радикальных операций при гидатидном эхинококкозе печени / М.А.Алиев, Т.А.Султаналиев, М.А.Сейсембаев и др. // Здравоохранение Кыргызстана. 1997. - № 2. —1. C.31-35.

150. Современные подходы к хирургическому лечению рецидивного распространенного гидатидного эхинококкоза печени / Ф.Г.Назыров, К.Н.Закиров, Х.А.Акилов и др. // Хирургия Казахстана. 1997. - № 1-2. -С.26-29.

151. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени / В.А.Вишневский, А.В.Чжао, Н.А.Назаренко и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. -Т.1. - С.15-23.

152. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам / А.Ю.Созон-Ярошевич. — JI.: Медицина, 1954. 272 с.

153. Сочетанный эхинококкоз легких и печени: Хирургическая тактика и лечение / Х.С.Бебезов, А.Т.Казакбаев, А.А.Ашиналиев и др. // Развитие хирургии в Кыргызстане. Сб. науч. тр. Бишкек, - 1998. — С.31-33.

154. Способ эхинококкэктомии печени у детей / Ю.А.Ахмедов, А.А.Давиров, Б.Т.Ярматов и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2006. Т.11, № 3. -С.182-183.

155. Токтобаев Н.Д. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений эхинококкоза / Н.Д.Токтобаев : Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.27. Бишкек, 1994. - 28 с.

156. Фёдоров В.Д. Решённые и нерешённые аспекты хирургии печени / В.Д.Фёдеров, В.А.Журавлев, В.А.Вишневский // Новые технологии в хирургической гепатологии. СПб. - 1995. - С.5-13.

157. Фёдоров В.Д. Новые технологии в предупреждении интра- и послеоперационных осложнений при резекциях печени / В.Д.Фёдоров, В.А.Вишневский // Новые технологии в хирургической гепатологии. СПб. -1995. -С.148-149.

158. Хаджиев Д. Оправдании ли са чернодробните резекции при оперативното лечение на ехинококозата на черня дроб / Д.Хаджиев, З.Бахриев // Хирургия. 1971. - № 2. - С.147-151.

159. Халилов А.Х. Клинико-эхографическая классификация эхинококкоза печени / А.Х.Халилов // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы II съезда хирургов Кыргызстана. -Бишкек, 1995. — С.408-411.

160. Хирургическое лечение цистобилиарных свищей при эхинококкозе печени / А.Д.Джоробеков, К.Э.Тюреканов, А.С.Егиналиев и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2006. -Т.11, № 3. - С.195.

161. Хирургические лечение эхинококкоза диафрагмальной поверхности печени / Ф.Г.Назыров, А.В.Вахидов, Ф.А.Ильхамов и др. // Хирургия. -1999, № 6. - С.35-38.

162. Цыбырне К.А. Сравнительная оценка различных методов диагностики эхинококкоза / К.А.Цыбырне, А.Ф.Кабак // Диагностика и лечение эхинококкоза. — Баку. — 1987. — С.23-24.

163. Черемисинов О.В. Эхинококкоз брюшной полости: выбор методов диагностики и лечения / О.В .Черемисинов, В.А.Журавлёв, В.М.Русинов // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т. 10. - № 1. - С.67-72.

164. Шалимов А.А. Резекция печени при очаговых поражениях /

165. А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, В.С.Земсков // Советская медицина. 1981. -№ 3. - С.87-89.

166. Шалимов А.А. Выбор рационального способа хирургического вмешательства при очаговом поражении печени / А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, Н.Я.Калита // Клиническая хирургия. 1993. - № 5. - С.3-7.

167. Шапкин B.C. Выбор метода и способа резекции печени / В.С.Шапкин // Хирургия. 1986. - № 2. - С.3-7.

168. Эпидемиологические аспекты эхинококкоза /Ш.И. Каримов, Х.Т.Нишанов, А.Г.Ещанов и др. // Хирургия. 1998. - № 7. - С. 37-40.

169. Эхинококкоз печени и его хирургические лечение / М.А.Алиев, М.А.Сейсембаев, С.О.Ордобеков и др. // Хирургия. 1999. - № 3. - С.15-18.

170. Эхинококкоз (Морфологическое обоснование хирургического лечения) / Ф.Г.Назыров, Д.А.Исмаилов, Ф.В.Леонов и др.- Ташкент: Изд-во мед. литер, им. Авиценны. — 1999. — 208 с.

171. Abri F. Les kystee hidatiques du foie. A propos de 181 cas dont 150 compliques / F.Abri, F.Fares, A.Bouridi // Lion Chir. 1988. - Vol. 84, N 6. -P.418-420.

172. Acute cholecystitis and cholangitis caused bu Echinococcus granulosis /

173. S.Abou-Khalil, B.M.Shmith, J.D.MacLean et al. // American J. Gastroenterology. 1996. - Vol.91, N 4. - P.805-807.

174. Alfieri S. Radical surgery for liver hydatid disease decreases: a study of 89 consecutive patients / S. Alfieri, G.B.Doglietto, F.Passeli // Hepato-Gastroenterology. 1997. - Vol.44, N 14. - P.725-727.

175. Amicucci G. Cisti idatidee del lobo destroy del fegato trattate con pericisectomie totali per via transpaerenchimale / G.Amicucci, M.L.Sozio, L.Sozio // Giornale di Chirurgia. 1998. - Vol. 19, N 1-2. - P.49-50.

176. Atalay F. Surgery for hydatid cysts of the liver / F.Atalay, V.Kirimlioglu, H.Gundogdu // Hiroshima J. of Medical Sciences. 1995. - Vol.44, N 4 .-P. 89-92.

177. Bakcan Y. Complications et chirurgie de 1 echinococcose Hepatique /

178. Y.Bakcan // Lionchir. 2001. - Vol. 72, N 3. - P. 181-183.

179. Balik A. Intra-abdominal extrahepatic exinococcosis / A.Balik, F.Chelebe, M.Bas // Surg. Today. -2001, Vol. 31. -P.881-884.

180. Becker K. Resolution of hydatid liver cyst by spontaneous rupture into the biliary tract / K.Becker, T.Frieling, A.Saleh, D.Haussinger // Journal of Hepatology. 1997. - Vol. 26, N 6. - P. 1408-1412.

181. Bismuth H. Major hepatic under total vascular exclusion / H.Bismuth, D.Castaing, O.J.Garden // Ann. Surg. 1989. - Vol.210. - P.3-19.

182. Bismuth H. Text and Atlas of liver Ultrasound / H.Bismuth, F.Kinstlinger, D.Castaing. 1991. - 140 p.

183. Bourgee P. Treatment of echinococcosis (letter) / P.Bourgee // Brit. Med. J. -1978.-Vol. l.-P.30>303^

184. Bourgee P. Hidatidosis: dynamics of transmission / P.Bourgee // Word J. Surg.-2001.-Vol.25, N 1.-P.4-9.

185. Bresson-Hadni S. Orthotopic Liver Trasplalantation for Incurable Alveolar Echinococcosis of the liver: Report of 17 Cases / S.Bresson-Hadni, A.Franza, J.P.Mignet // Hepatology. 1991. - Vol.13, N 6. - P.1061-1070.

186. Buttenschoen K. Exinococcus granules infection: the challenge of surgical treatment / K.Buttenschoen, C.Buttenschoen // Langenbecks Arch. Surg. 2003. -Vol.388. -P.218-230.

187. Cirenei A. Evalution of surgery for liver hidatidosis from 1950 to todey: analisis of a personal experience / A.Cirenei, I.Bertoldi // World J. Surg. -2001.-Vol. 25.-P.218-230.

188. Cohen Z. Surgical treatment of hydrated disease of the liver / Z.Cohen, R.M.Stone // Canad. J. Surg. 1976. - Vol. 5. - P.416-420.

189. Deve F.L. Echinococcose primitive. (Maladic hydatique) / F.L.Deve. -Paris. Masson. - 1949. - 362 p.

190. Didier D. Hepatic alveolar echinococcosis: Correlative US and CT study / D.Didier, S.Weller, P.Rohmer//Radiology. 1985. - Vol.154, N 1. - P.179-186.

191. Dillard B.M. Experience with Twenty-Six Hepatic Lobectomies and Extensive Hepatic Resections / B.M.Dillard // Surg. Gynec. Obstetr. 1969. Vol.129, N 2.-P.246-257. - ,

192. Di Matteo G. Hepatic echinococcus disease: our experience over 22 years /

193. G.Di Matteo, A.Bove, E.Chiarini // Hepato-gastroenterology. 1996. - Vol. 43, N 12. — P.1562-1565.

194. Ekberg H. Major liver resection: Perioperative course and management /

195. H.Ekberg, K.-G.Tranberg, R.Andersson // Surgery. 1986. - Vol.100, N 1.- P.l-8.

196. Ekrami Y. Surgical treatment of hydatid of the liver / Y.Ekrami // Arch. Surg. 1976. - Vol. 12, N 2. - P.1350-1352.

197. Etude retrospective dune de 62 cas de kestes hydatiques du foie /

198. J.Grosidier, P.Boissel, L.Bresler et al. // J. Chirurg. (Paris). 1985. - Vol.122, N 3. - P.163-169.

199. Fan S.T. Hepatectomy with an ultrasonic dissector for hepatocellular carcinoma / S.T.Fan, E.C.S.Lai, C.M.Lo // Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83, N 2. -P.l 17-120.

200. Ferrari A. Hepatic echinococcus / A.Ferrari, A.M.Rebecchi // Acta Tropica. — 1995. Vol. 64, N 1-2. - P.95-107.

201. Ghabi H.A. Ultrasound examination of the hidatid liver / H.A.Ghabi, W.Hassine, M.W.Brauner//Radiology. 1991. - Vol. 139, N 4.-P.459-463.

202. Gogas J. Erfahrungen mit der chirurgischen Therapie der Leberechinococcose / J.Gogas, A.Papachristodoulou, G.Zografos // Zentralblatt fur Chirurgie. 1997.-Vol.122, N 5.-P.339-343.

203. Golematis B. Hepatic hydatid disease: current surgical treatment / B.Golematis, P.Peveretos // Mount Sinae Journal of Medicine. 1995. - Vol. 62, N 1. -P.71-76.

204. Gollackner B. Radical surgical therapy of abdominal cystic hydatid disease: factors of recurrence / B.Gollackner, L.Friedrich, H.Auer // World. J. Surg.-2000.-Vol. 24, N 1.-P.717-721.

205. Gomes R. Diaphragmatic or transdifraghmatic thoracic involvement in hepatic hydatid disease: surgical trends and classification / R.Gomes, E.Moreno, C.Loinaz//Word J. Surg. 1995.-Vol. 19., N 5. -P.714-719.

206. Gulek B. The abdominal manifestation of the hydatid disease: a brief look at a long-term follow-up / B.Gulek, S.Onel, T.R.Adonal // Eur.Congress of Radiology. Vienna. 1999. -P.385-386.

207. Hepatic resection in 125 patients / T.Tsuzuki, Y.Ogata, S.Iida et al. // Arch. J. Surg. 1984. - Vol.l 19, N 8. - P.1028-1032.

208. Iwatzuki S. Experience with 150 liver resections / S.Iwatzuki, B.W.Shaw, T.E.Starzl // Ann.Surg. 1983. - Vol.197, N 3. - P. 247-253.

209. Iwatzuki S. The Changing Face of Hepatic Resection / S.Iwatzuki, D.Sheahan, T.Starzl // Curr.Problems Surgery. 1989. - Vol. 25, N 5. - P.281-379.

210. Kawarda Y. Chirurgie der echinokokkose / Y.Kawarda, R.Mazumoto // Chir.Praxis. 1986. - Bd.36. - S.201-203.

211. Kir A. Simultaneous operation for hydatid cyst of right lung and liver / A.Kir, E.Baran // Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 1995. — Vol. 43, N 1. — P.62-64.

212. Langer B. Surgical treatment of hydatid disease of the liver / B.Langer // Brit. J. Surg. 1987. - Vol.74, N 4. - P.237-238.

213. Left hepatic trisegmentectomy / T.E.Starzl, S.Iwatzuki, B.W.Shaw et al. // Surg.Gynec.Obstet. 1982. - N 1. - P.21-27.

214. Lewell D.B. Hedatid disease: biology, pathology, imaging and classification / D.B.Lewell // Clin. Radiol. 1998. - Vol. 52, N 3. -P.863-874.

215. Liver hydatid disease: long-term results of percutaneus treatment / O.Akhan, M.N.Ozmen, H.Dincer et al. // Radiology. 1996. - Vol. 198, N 1. -P.259-264.

216. Makuuchi M. Ultrasonically guited subsegmentectomy / M.Makuuchi, H.Hasegawa, S.Yamazaki // Surg.Gynec.Obstet. 1984.-Vol.161, N 4.-P.346-350.

217. Marks J. Laparoscopic liver surgery. A report on 28 patients / J.Marks, J.Mouiel, N.Katkhouda // Surgical Endoscopy -1998.-Vol. 12, N 4. P.331-334.

218. Meng-Chao W. Experience de 467 hepatectomies / W.Meng-Chao, H.Hsio, Wan-Chen // Chirurgie. 1982. - Vol. 108, N 7. - P.583-584.

219. Microwave surgery: Hepatectomy using a microwave tussue coagulator /

220. K.Tabuse, M.Kadsumi, Y.Kobayashi et al И World J. Surg. 1985. - Vol.9, N 1. -P.136-143.

221. Morel Ph. Surgical treatment of hydatid disease of the liver: A surgery of 69 patients / Ph.Morel, J.Robert, A.Rohner // Surgery. 1988. - Vol.104, N 5. -P.852-862.

222. Nagao T. One hundred hepatic resections: Indication and operative results

223. T.Nagao, S.Inoue, T.Mizuta // Arm. Surg. 1985. - Vol. 202, N 1. - P.42-49.

224. Nykowski P. Liver resection analisis of morbidity and mortality in 228 consecutive cases / P.Nykowski, M.Krawczyk, B.Najnigier // HPB Surgery. -1997.-Vol.1 (Suppl.l). - P. 123-125.

225. Parker G.A. Intraoperative ultrasound of the liver affects operative decision making / G.A.Parker, W.Lawrince, J.S.Horsley // Ann. Surg. 1989. -Vol.209, N 7. P.569-577.

226. Peritoneal Echinococcosis / D.D.Karavias, C.E.Vagianos, S.K.Kakkos et al. // World J. Surg. 1996. - Vol.20, N 3. - P.337-340.

227. Pichlmayer R. Resection von Hiluscarcinomen-Operatibilitat, Technik und Ergebnisse. / R.Pichlmayer, B.Ringe, W.Lauchhart // Langenbecks Arch.Chir. -1986. Bd. 369. - Kongrabericht. - S.791-792.

228. Posados A. цит.по Р.П.Аскерханову, 1976.

229. Principles of the surgical approach in human liver cysts echinococcosis /

230. R.Perdomo, C.Alvares, J.Monti et al. // Acta Tropica. 1997. - Vol. 64, N 1-2. -P.109-122.

231. Repeated hepatic resection / A.D.Dagradi, G.L.Mangiante, L.A.Marchiori et al. // Int. Surg. 1987. - Vol. 72, N 2. - P.87-92.

232. Resection of the liver with the ND: YAG laser / S.N.Joffe, K.A.Brackett, M.Y.Sankar et al. // Surg.Gynec.Obstet. 1986. - Vol. 163, N 5. - P.437-443.

233. Resection verus perisystectomy in the treatment of hydatidos of the liver /

234. Belli,E.Del Favero,A.Marni et al.//Amer.J.Surg.-1983.-Vol.l45.-N2.-P.239-242.

235. Resezioni epatiche tipiche / R.Landi, A.Fianchini, G.Corradini et al. // Minerva Chir. 1984. - Vol.44, N 4. - P.637-641.

236. Residual cavities after surgery for hepatic hydatid cysts an ultrasonographic evalution /J.M. Marino, J.Bueno, C.Prieto et al. // European Journal of Pediatric Surgeiy. 1995. - Vol.5, N 5. - P.274-276.

237. Ryan W.H. Reduction in the morbitidy and mortalitidy of major hepatic resection / W.H.Ryan, B.W.Hummel, R.N.Mc Clelland // Amer. J. Surg. 1982. -Vol.144, N 7. -P.740-743.

238. Sabau D. Chistul hidatic hepatic in chirurgia miniinvsiva / D.Sabau, M.Draghincescu, M.Iugulescu // Chirurgia. 1997. - Vol. 92, N 1. -P.59-65.

239. Saglam A. Laparoscopic treatment of liver hydatid cysts / A.Saglam // Surgical Laparoscopy & Endoscopy. 1996. — Vol. 6, N 1. — P. 16-21.

240. Schipper H.G. Percutaneus drainage of hydatid cysts / H.G.Schipper, P.A.Kager // New England Journal of Medicine.-1998.- Vol. 338, N 1-2. P.391.

241. Schroder T. Techniques of liver resection. Comparision of suction knife, ultrasonic dissector, and contact nerodymium YAG laser / T.Schroder // Arch.Surg. -1987.- Vol.122, N 10. - P.l 166-1171.

242. Sever M. Laparoscopic pericysectomy of liver hydatid cyst / M.Sever, S.Skapin // Surgical Endoscopy. 1995. - Vol. 9, N 10. - P.l 125-1126.

243. Sola J.L. Intraoperative anaphilaxis caused by a hydatid cyst / J.L.Sola, A.Vaquerizo, M.J.Madariada // Acta Anesthesiologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 39, N 2. P.273-274.

244. Stimpson R.E. Factors affecting the morbitidy of elective liver resection / R.E.Stimpson, C.A.Pelligrini, L.W.Way // Amer. J. Surg. 1987. - V.153, N 2. -P.189-189.

245. Szeevathsa M.R. Double breasting technique for residual cavity in hepatic hydatid / M.R.Szeevathsa, A.K.John // Journal of the Royal Collage of Surgeons of Edinburgh . 1997. - Vol. 42, N 4. - P.244-245.

246. Taniguchi H. Analisis of 210 JElective Hepatic Resections / H.Taniguchi, T.Takahashi // Hepato-Gastroenterology. 1997. - Vol. 44. - P. 1624-1631.

247. Taylor D.H. The current management of hydatid disease / D.H.Taylor // Brit. J.Clin. Pract. 1997. - Vol. 42, N 10. - P.401-406.

248. Thompson H.H. Major hepatic resection: A 25-year experience / H.H.Thompson, R.K.Tomkins, W.P.Longmire // Ann. Surg. 1983. - Vol.24, N 4. - P.375-388.

249. Tranberg K.-G. Liver resection: A comparision using the Nd-YAG laser, and ultrasonic surgical aspirator, or blunt dissection / K.-G.Tranberg, P.Rigotti, K.A.Brakett // Amer.J. Surg. 1986. - Vol.151, N 3. - P.368-373.

250. Tsimoyiannis E.S. Perioperative benzimidasole therapy in human hydatid liver disease / E.S.Tsimoyiannis, P.Siakas, K.J.Moutesidou // International Surgery. 1995. - Vol. 80, N 2. - P. 131-133.

251. Tung T.T. Left Hemihepaqtectomies by the intraparenchimatous vascular ligatura technique /T.T.Tung // Liver Surgery. Paris. - 1981. - P.47-57.

252. Vaginous C.E. Conservative surgery in the treatment of hepatic hydatidosis / C.E.Vaginous, D.D.Karavias, S.K.Kakkos // European Journal of Surgery. 1995.-Vol. 161, N 6.-P.415-420.

253. Weber J.C. New technique for liver resection using heat coagulative necrosis / J.C.Weber,G.Navarra, L.R.Jiao // Ann. Surg. 2002. - Vol.236, N 5. -P.194-196.

254. Yahya A.L. Anaphilactic shock in a patient with ruptured hydatid liver cyst owing to trivial abdominal trauma / A.L.Yahya, J.Przybylsky, A.Foud // Journal of the Royal College of Surgeons of Edinberg. 1977. - Vol. 42, N 6. — P.423-424.

255. Yucel O. Videolaparoscopic treatment of liver hydatid cysts with partial cystectomy and omentoplasty. A report two cases / O.Yucel, M.Talu, S.Unalmiser // Surgical Endoscopy. 1996. - Vol. 10, N 4. - P.434-436.