Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Соотношения клинической картины, психовегетативного статуса и результатов интрагастральной рН-метрии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

ДИССЕРТАЦИЯ
Соотношения клинической картины, психовегетативного статуса и результатов интрагастральной рН-метрии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Соотношения клинической картины, психовегетативного статуса и результатов интрагастральной рН-метрии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - тема автореферата по медицине
Бордин, Дмитрий Станиславович Москва 2003 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Соотношения клинической картины, психовегетативного статуса и результатов интрагастральной рН-метрии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

БОРДИН Дмитрий Станиславович

СООТНОШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА И РЕЗУЛЬТАТОВ ИНТРАГАСТРАЛЬНОЙ РН-МЕТРИИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук,

профессор Волков Виолен Степанович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Чернин Вячеслав Васильевич Орлов Владимир Аркадьевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита состоится 28 февраля 2003 г. в 13 час. на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86).

Автореферат разослан «_!_» января 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Парфенов А. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В клинической гастроэнтерологии одной из основных проблем является язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, о чем убедительно свидетельствует высокая распространенность указанной патологии среди взрослого населения развитых стран (до 2 - 10%) [Цуканов В.В., Штыгаева О.В., 1996; Новицкий В.А. и др., 1998]. Весьма высок индекс рецидивирования язвенной болезни [Бредихина H.A., 1995]. Ежегодно, примерно у 1 -2% больных наблюдаются осложнения заболевания (кровотечение, прободение язвы, стеноз) [Циммерман Я.С., Телянер И.И., 1998]. Если добавить, что при этой патологии имеется достаточно высокая временная нетрудоспособность, то можно считать, что проблема ЯБ имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Изучению клинико-патогенетических особенностей рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) посвящено немало работ [Гриневич В.Б. и др., 1993; Чернин В.В., 1994; Товбушен-ко М.П., 1995; Минушкин О.Н. и др., 1998]. И, тем не менее, до сих пор нет единого мнения в вопросах этиологии и патогенеза данного страдания [Малов Ю.С., 1993; Миронычев Г.Н. и др., 1996; Циммерман Я С., Телянер И.И , 1998].

Проблема язвенной болезни не потеряла своей актуальность даже в связи с развитием новой, "бактериальной" концепции язвооб-разовзния. Внедрение в практику способов лечения, направленных на эрадикацию Helicobacter pylori (HP), хотя и привело к уменьшению частоты рецидивов, не снизило заболеваемости.

Психические факторы часто оказывают выраженное влияние на течение и исход язвенной болезни [Ивашкин В.Т., 1997]. По данным Н А. Бредихиной (1995), у больных ЯБДК в 35% случаев имеются выраженные проявления нарушений психоэмоциональной сферы. Они занимают значительный удельный вес в клинической картине заболевания и фактически являются "второй болезнью", утяжеляющей течение ЯБДК. При этом психоэмоциональные нарушения часто сохраняются после ликвидации болевого и диспепсического синдромов, что заставляет не прекращать лечение больного с ликвидацией эндоскопической картины обострения заболевания. Психическая дезадаптация и вегетативный дисбаланс резистентны к общепринятой терапии ЯБ и могут не меняться месяцами [Бутов М.А., 1998].

Активно обсуждается вопрос об изменениях вегетативной нервной системы (ВНС) в связи с заболеванием. Однако взаимосвязь из-

менений на сегментарном и надсегментарном уровнях ВНС с клиническими проявлениями заболевания изучена недостаточно.

Остается не выясненным вопрос о значении дуоденогастрально-го рефлюкса (ДГР) в патогенезе язвенной болезни [Данилов А.С. и др., 1994; Ступин В.А., Силуянов C.B., 1997; Чернякевич С.А., 1998; Miranda M. et al, 1985; Cascon D. et al, 1988].

Сказанное стимулирует еще более усердное изучение этой болезни с привлечением новых методологических подходов. В частности, большой научный интерес представляет выявление взаимных влияний психологического состояния больного, изменений на надсегментарном и сегментарном уровнях ВНС, наличия .и выраженности дуоденогастрального рефлюкса, и их роли в формировании клинических проявлений и особенностей течения язвенной болезни.

Цель работы

Изучить у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки соотношения клинической картины заболевания, психовегетативного статуса и результатов интрагастральной рН-метрии.

Задачи исследования

1. Исследовать психологический статус больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, его связь с особенностями клинического течения заболевания и возрастом пациентов.

2. Исследовать взаимосвязь клинических проявлений заболевания с выраженностью надсегментарных и сегментарных нарушений вегетативной нервной системы.

3. Выявить частоту и клинические проявления вегетативных пароксизмов у больных с обострением ЯБДК и оценить их роль в оформлении клинической картины заболевания.

4. По данным суточного мониторирования рН выявить варианты дуоденогастрального рефлюкса у больных ЯБДК, сопоставить их с клиническими проявлениями заболевания и с особенностями вегетативного обеспечения гастродуоденальной зоны.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлена взаимосвязь возраста больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с их психологическим статусом, особенностями отношения к болезни и показателем качества жизни.

2. Помимо соматических проявлений в оформлении клинической картины ЯБДК активное участие принимают психологические расстройства, нарушения со стороны надсегментарных и сегментарных отделов вегетативной нервной системы.

3. У многих больных ЯБДК выявляются вегетативные кризы, которые, хотя и носят абортивный характер, тем не менее, усугубляют субъективную картину болезни и должны приниматься во внимание

при оценке состояния пациента.

__________4._Суточная интрагастраль^а^рН-метрия^тозволяет выявить три

варианта дуоденогастральных рефлюксов. Они наход^Ътр¥жение"в особенностях клинической картины заболевания и влияют на оценку качества жизни больных. В формировании ДГР определенную роль играет функциональное состояние вегетативной нервной системы.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное обследование больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, включающее детальное изучение болевого и диспепсического синдромов, психологического состояния пациентов, характера имеющихся у них вегетативных расстройств, особенностей моторно-секреторной функции желудка и ДПК. Установлена тесная взаимосвязь возраста больных ЯБДК с типом отношения к болезни, их жалоб с особенностями психологического статуса, показателем качества жизни, характером вегетативного обеспечения и выраженностью надсегментарных и сегментарных вегетативных расстройств, а так же с наличием и вариантом ДГР.

Практическая значимость исследования

Детализация болевого синдрома при помощи Мак-Гиловского опросника, оценка выраженности расстройств сна, исследование распространенности зон кожной гипералгезии, изучение психологического статуса пациента при рецидиве ЯБДК дополняет результаты общеклинического обследования больного и дает целостное представление об его состоянии. Вегетативные кризы, которые нередко протекают у таких пациентов абортивно, играют важную роль в оформлении клинической картины заболевания и должны приниматься во внимание при оценке состояния больного.

Суточная интрагастральная рН-метрии при рецидиве ЯБДК позволяет получить наряду с количественной характеристикой кисло-топродуцирующей функции желудка также и данные о дуоденогаст-ральном рефлюксе и сопоставить их с клиническими проявлениями заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Психологические методики, оценка выраженности болевого синдрома по данным Мак-Гиловского опросника боли, исследование ки-спотопродуцирующей функции желудка и моторики верхних отделов

пищеварительного тракта с помощью внутрижелудочной кратковременной и суточной рН-метрии внедрены в практическую работу гастроэнтерологического отделения ГУЗ "Областная клиническая больница" г. Твери.

При проведении работы использовались 2 модификации прибора «Гастроскан-24», что позволило оценить их потребительские качества. Результаты сравнительных испытаний были изложены в письме изготовителю, и были в дальнейшем учтены специалистами ГНПП «Исток-Система» (г. Фрязино, Московская обл.) при совершенствовании прибора.

Приняты к использованию 4 рационализаторские предложения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Тверского общества терапевтов (1996, 1998); на 2-й, 4-й, 5-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 1996, 1998, 1999), на научно-практической конференции "Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами" (Новосибирск, 1997), Всероссийской научной конференции с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-99» (Санкт-Петербург, 1999), 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной . конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2000» (Санкт-Петербург, 2000), 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2001» (Санкт-Петербург, 2001), 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002).

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа включает 47 таблиц, иллюстрирована 17 рисунками и 3 клиническими наблюдениями. Список использованной литературы содержит указания на 222 работы, в том числе 166 отечественных и 56 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях гастроэнтерологического отделения государственного учреждения здравоохранения "Областная клиническая больница"

г. Твери обследовано 164 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (средний возраст 33,2 + 0,97 лет, мужчин - 129, женщин - 35).

Наряду с общеклиническим обследованием, всем больным про-_ водилась,фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой из антрального отдела желудка и последующей верификацией Helicobacter pylori (HP) цитологическим и (или) уреазным методом.

В исследование были включены только те больные, у которых был выявлен Helicobacter pylori, не было сопутствующей органической патологии желудочно-кишечного тракта и осложнений во время настоящего обострения заболевания.

Для изучения болевого синдрома у пациентов с ЯБДК с точки зрения ее сенсорных качеств, эмоциональной окраски и интенсивности применялся отечественный вариант Мак-Гиловского опросника боли [Кузьменко В.В. и др., 1986].

Психологический статус изучался с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) [Зайцев В.П., 1981]. Обработка результатов тестирования проводилась при помощи программы "СМОЛ-эксперт" (НМЦ "Радикс", В. П. Зайцев, Т. А. Айвазян).

Психологическая реакция пациентов на болезнь была исследована с помощью личностного опросника Ленинградского психоневрологического НИИ им. В. М. Бехтерева - ЛОВИ [Яичко А.Е., 1983; Вассерман Л. И. и др., 1987]. Обработка результатов тестирования проводилась при помощи пакета программ "Медитест" (НМЦ "Радикс", В. П. Зайцев, Т. А. Айвазян).

Наличие и степень выраженности основных форм инсомнии (расстройства засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение) оценивались по 4-балльной системе шкалы для клинической оценки нарушений сна [Смирнова Л.Е., 1984].

При изучении качества жизни больных использовался тест КНЦ РАМН [Гладков А.Г. и др., 1982]. Обработка анкет проводилась при помощи пакета программ "Медитест". Выраженность состояния стресса у пациентов измерялась с помощью шкалы психосоциального стресса Л. Ридера [Копина О., 1992].

У 141 больного изучалось функциональное состояние вегетативной нервной системы с особым вниманием на диагностику вегетативных кризов, выявление и оценку распространенности зон гипе-ралгезии кожи. Зоны Захарьина-Геда определялись [Берсенев В.А. и др., 1990]: путем легкого проведения по коже тупым концом иглы, при этом нежное и тупое прикосновение в зонах гипералгезии ощущалось как колющее и острое; при проведении по коже острым кон-

цом иглы при переходе на зону гипералгезии легкое прикосновение ощущалось как боль; и собирания кожи в складку (кожу и подкожную основу поднимают большим и указательным пальцами и поднимают их) - при гипералгезии появляется тупая давящая, жгучая, режущая или колющая боль. Исследование проводилось на симметричных участках и на разных уровнях спины, груди, живота, рук.

Для оценки направленности вегетативного тонуса и характера симпатико-парасимпатических соотношений использовались вегетативный индекс Кердо и вариационная пульсометрия (программный комплекс "Кредо", «ДНК и К», г. Тверь).

Двухчасовая внутрижелудочная рН-метрия (ацидогастро-метр АГМ-01 МП "Гастротест", ГНПП "Исток-система", г. Фрязино) была проведена у 92 больных по общепринятой методике до назначения блокаторов желудочной секреции. Использовался тонкий зонд (наружный диаметр 4,0 мм) с тремя измерительными электродами, которые располагались в антральном отделе, в области тела и в кардиальном отделе желудка. Контроль места расположения электродов зонда осуществлялся рентгенологически и по характеру показаний измерительного устройства.

Суточный интрагастральный рН-мониторинг проводился у 45 больных с помощью компьютерного ацидогастрометрического комплекса «Гастроскан-24» (АГМ-24МП, ГНПП "Исток-Система", г. Фрязино). Он имеет в своем составе носимый регистрирующий блок с автономным питанием от аккумуляторов. Зонд диаметром 2 мм, состоящий из трех измерительных электродов и накожного хлор-серебряного электрода сравнения, вводился транснозально, а измерительные электроды располагали так же, как при двухчасовой рН-метрии. Информация фиксировалась в памяти прибора каждые 20 с, после завершения исследования передавалась в персональный компьютер и обрабатывалась. Суточный рН-мониторинг позволяет объективно оценить характер кислотопродукции в течение суток, в том числе и ночную секрецию, а так же выявлять дуоденогастраль-ный рефлюкс (ДГР) [Калинин А.В. и др., 1996; Циммерман Я.С., Буд-ник Ю.Б., 1998; Шибаева Л.О., Селезнева Э.Я., 1998]. В качестве последнего принято расценивать колебания значения рН в сторону повышения (более 4 ед.) на дистальном электроде стандартно расположенного в желудке трехэлектродного рН-зонда (антрум - тело -кардия) [МаП'юН Б. е! а), 1992].

Результаты, полученные в ходе исследования, накапливались в таблицах Ехсе1-97 и обрабатывались с помощью статистических функций указанного приложения. Для количественных признаков рассчитывались средняя величина (М) и ошибка репрезентативности

(т), в каждой из выделяемых групп. Межгрупповые различия оценивались с помощью ^критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ^ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании структуры и характера жалоб, усредненных профилей СМОЛ и ЛОБИ 129 мужчин (средний возраст 32,54 + 1,08 года) и 35 женщин (средний возраст 34,83 + 1,84 года) не было выявлено существенной связи пола больных с особенностями клинической картины заболевания и психологическим статусом.

Напротив, полученные нами данные демонстрируют, что у больных ЯБДК имеются выраженные клинические и психовегетативные особенности заболевания в разные возрастные периоды, наиболее четко отражаемые в типе отношения к болезни (табл. 1) и оценке качества жизни. Наблюдается как бы возрастная эволюция внутренней картины заболевания. В возрасте до 20 лет [25 (15,2%) обследованных] единой системы отношения к болезни еще нет. В возрасте 20 - 29 лет [54 (32,9%) больных] формируется смешанный тип отношение к болезни (эргопатический - сенситивный - анозогнозиче-ский). При этом эргопатический компонент отражает стремление "уйти от болезни в работу", сенситивный выявляет озабоченность тем впечатлением, которое заболевание может произвести на окружающих, а анозогнозия - активное отбрасывание мысли о болезни, легкомысленное отношение к лечению.

К 30 - 39 годам [45 (27,4%) пациентов] восприятие заболевания становится эргопатическим, характеризующимся наименьшей социальной дезадаптацией. Затем, после 40 лет [40 (24,4%) больных] к эргопатическому вновь присоединяется сенситивное отношение, которое проявляется дезадаптивным поведением и требует коррекции, поскольку его выраженность значительно превышает таковую & других возрастных группах. Указанные особенности в целом свидетельствуют о неодинаковой готовности пациентов четко следовать рекомендациям врача в разные возрастные периоды, что необходимо учитывать при проведении лечения. Оценка качества жизни практически не изменяется до 40 лет (-4,08 + 0,79; -3,22 +, 0,43; -3,70 + 0,59), однако, резко снижается в более старшем возрасте (-5,05 + 0,47, р<0,01). В основе этого, по-видимому, лежат как рост уровня психосоциального стресса (до 20 лет - 2,9 ±0,12; в возрасте 20 - 29 лет - 3,0 + 0,11; 30 - 39 лет - 2,8 + 0,13; после 40 лет - 2,5 + 0,13, все р<0,05) и возрастные особенности.

Таблица 1

Усредненные показатели ЛОБИ в разных возрастных группах больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (М + т)

Тип отношения к болезни Сумма диагностических коэффициентов в возрасте

до 20 лет 20 - 29 лет 30-39 лет 40 лет и старше

Гармоничный 13,6 + 4,0 23,6 + 3,1 27,1 +3,5, р<0,05 * 18,8 + 3,8

Эргопатический 12,9 + 2,7 20,6 + 2,3, р<0,05 * 27,5 + 2,7, р<0,01 * 23,1+3,1, р<0,05 *

Анозогнозический 10,1+3,4 16,6 + 2,4 11,0 + 2,3 12,1+2,2

Тревожный 7,0 + 1,3 7,4 + 0,9 8,1 +1,2 8,7 + 1,0

Ипохондрический 9,1 + 1,8 12,2 + 1,5 10,1 + 1,2 9,1 + 1,2

Неврастенический 9,0 + 1,5 7,7 + 0,8 9,4 + 0,9 8,3 + 0,8

Меланхолический 5,6 + 1,2 3,2 + 0,7 2,8 + 0,5, р<0,05 * 4,8+1,2

Апатический 5,5 + 1,2 3,0 + 0,6, р<0,05 * 2,3 + 0,5, р<0,01 * 3,0 + 0,6, р<0,05 *

Сенситивный 14,8 + 1,4 16,1+1,1 16,9+1,0 21,4 + 1,4, р<0,01 *-*"

Эгоцентрический 7,6 + 0,8 7,7 + 0,6 8,2 + 0,6 9,8 ± 0,8, р<0,05 **

Паранойяльный 4,5 + 1,1 3,3 + 0,4 5,1+0,7, р<0,05 ** 5,4 ±0,6, р<0,01 **

Дисфорический 7,3 + 1,6 4,6 + 0,7 3,6 + 0,6, р<0,05 * 3,6 + 0,7, р<0,05 *

Примечание: р<0,05 и р<0,01 по отношению к больным в возрасте до 20 лет *, 20 - 29 лет -30 - 39 лет -

Рамками выделены показатели, которые находятся в пределах диагностической зоны, оценки которых отстают от максимальных в пределах 7 баллов.

Болевой синдром является центральным субъективным проявлением ЯБДК, его правильная оценка имеет принципиальное значение в определении тактики лечения и контроле его эффективности.

Больных главным образом беспокоили боли в эпигастральной области, тошнота и рвота. Для уточнения связи между интенсивностью боли и другими жалобами были выделены 4 группы (см. табл. 2 и 3). В 1-ю группу вошел 71 пациент, основной жалобой которых была боль, как правило, ноющего характера. 2-ю группу составили 39 больных, у которых наряду с болью отмечалась тошнота. Присоединение к указанным жалобам рвоты служило критерием отнесения 37 пациентов к 3-й группе. 13 обследованных с безболевым течением острой фазы заболевания составили 4-ю группу. Главным образом их беспокоили жалобы диспепсического и (или) астенического характера.

Показано, что болевой синдром, сочетающийся с тошнотой и рвотой, в отличие от изолированного, в группах больных сопоставимых по течению ЯБДК (длительность болезни, отсутствие осложнений, количество язвенных дефектов, выраженность гастродуоденита, сроки рубцевания) характеризуется^ольшей интенсивностью как качественно, так и по данным Мак-Гиловского опросник!Гболи"(табл. 2). В отличие от больных, предъявлявших жалобы лишь на боль, как «моносимптом», индекс оценки сенсорных характеристик при присоединении к боли диспепсии был выше в 1,5 раза, индекс аффективных характеристик - в 2,7 - 2,9 раза, общий индекс боли - в 1,6 раза. Иными словами присоединение к «чисто болевому» синдрому таких проявлений заболевания, как тошнота и рвота усиливают субъективное восприятие боли. Выраженная аффективная окраска боли у них косвенно свидетельствует [Некрасов М.А., 1990; Ме^аск Р., Ка1г и., 1985] о нарастании явлений тревоги, депрессии и их со-матизации. У таких больных отмечалось нарастание частоты и выраженности расстройств сна, повышение профиля СМОЛ по 1-й, 2-й и 3-й шкалам, а при присоединении рвоты и по 7-й шкале, что выявляло усиление невротических тенденций.

Таблица 2

Количественная оценка болевого синдрома при разных клинических

вариантах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (М + т)

¡Характеристика Индексы оценки боли в группах

боли 1-я 2-я 3-я

Сенсорная 6,7 + 0,80 10,3+1,39, р<0,05* 10,2 + 1,07, р<0,05*

Аффективная ■ 1,5 + 0,32 4,4 + 0,91, р<0,01* 4,0 + 0,58, р<0,01*

Оценочная 1,3 + 0,16 1,6 + 0,24 1,8 + 0,25

Сенсорно- 2,2 + 0,34 3,3 + 0,65 3,2 + 0,54

аффективная

Интенсивность 1,4 + 0,13 1,1 + 0,19 1,7 + 0,26

Общая 13,1 + 1,36 20,6 + 2,97, р<0,01* 20,9 + 2,04, р<0,01*

Примечание: р<0,05 и р<0,01 по отношению к 1-й группе *

Приведенные в табп. 3 усредненные показатели ЛОБИ отражают нарастание личностной дезадаптации в связи с заболеванием у больных при сочетании боли с тошнотой и, особенно, рвотой. У них преобладает сенситивное отношение к болезни (озабоченность тем

впечатлением, которое заболевание может произвести на окружающих), наблюдается снижение уровня эргопатического (стремление "уйти от болезни в работу"), и нарастание тревожного (беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни). Оценка качества жизни пациентов с изолированным болевым син-

дромом довольно высока (-3,18 + 0,40), несколько снижается при его сочетании с тошнотой (-3,87 + 0,49) и выходит за пределы нормы при присоединении рвоты (-5,22 + 0,64, р<0,01).

Таблица 3 ,

Усредненные показатели ЛОБИ при разных клинических вариантах

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (М + т)

Тип отношения к болезни Сумма диагностических коэффициентов в группах

1-я 2-я 3-я 4-я

Гармоничный 27,76 + 2,81 16,77 + 3,45, р<0,05 * 15,69 + 3,51, р<0,05 * 25,15 + 6,76

Эргопатический 22,17 + 2,17 22,33 + 2,74 16,89 + 2,88 28,62 + 4,72, р<0,05 "*

Анозогнозический 15,87 + 1,87 10,85 + 2,56 7,31+2,26, р<0,01 * 17,00 + 5,82

Тревожный 5,62 + 0,61 9,82 + 1,23, р<0,01 * 11,33 + 1,39, р<0,01 * 5,85+ 1,78, р<0,05 ***

Ипохондрический 11,23+1,12 7,72 + 1,19, р<0,05 * 10,64+1,55 12,23 + 2,83

Неврастенический 7,56 + 0,64 10,10 + 1,08, р<0,05 * 9,56 + 0,98 6,00 + 1,42

Меланхолический 3,56 + 0,61 4,03 + 0,91 5,33 + 1,04 1,38 + 0,83, р<0,05 *"

Апатический 2,96 + 0,52 3,67 + 0,83 3,50 + 0,54 2,15 + 0,69

Сенситивный 16,15 + 0,82 19,18+1,48 18,19 + 1,25 15,77 + 2,57

Эгоцентрический 7,39 + 0,50 8,72 + 0,64 10,36 + 0,76, р<0,01 * 7,00+ 1,35, р<0,05 ***

Паранойяльный 3,51 +0,45 5,67 + 0,71, р<0,01 * 5,31 + 0,68, р<0,05 * 3,85 + 1,37

Дисфорический 4,31+0,65 5,36+1,03 4,64 + 0,83 3,08 + 0,88

Примечание: р<0,05 и р<0,01 по отношению к 1-й группе *, к 3-й группе *** Рамками выделены показатели, которые находятся в пределах диагностической зоны, оценки которых отстают от максимальных в пределах 7 баллов.

Таким образом, жалобы на тошноту и рвоту у больных ЯБДК ассоциируются с нарастанием невротизации, тревоги, дезадаптации к заболеванию, выраженными расстройствами сна и снижением показателя качества жизни.

Невротические сдвиги, возникающие у больного, сопровождаются рядом вегетативных симптомов. Одним из проявлений вегетативной дисфункции являются вегетативные кризы. Специальное изучение частоты и характера вегетативных кризов у 141 больного с обострением ЯБДК показало, что они встречаются у 63 (44,7%) пациентов, в том числе развернутые у 11 (7,8%), абортивные у 52 (36,9%).

Показано, что сочетания таких внезапно возникающих симптомов, как тошнота, урчание в животе, его вздутие, ощущение головокружения, резкая слабость, боли в эпигастрии не связанные с прие-

мом пищи являются не столько проявлениями непосредственно ЯБДК как соматического страдания, сколько признаками абортивно протекающего вагоинсулярного криза. Последние выявлялись у 17% пациентов. Напротив, появление таких симптомов, как тревога, чувство страха,-внутреннеенапряжение,головная боль, дискомфорт в области сердца, сердцебиение, озноб, спонтанных или возникающих на высоте болевого синдрома в эпигастральной области говорит о наличии в клинической картине заболевания абортивных симпатико-адреналовых панических атак. Они наблюдались у 12,1% пациентов. Нередко (15,6%) вегетативные кризы носили смешанный характер и включали симптомы, характерные для пароксизмального повышения активности как симпатической, так и парасимпатической систем. Они в половине случаев (7,1%) имели развернутый характер, значительно отягощали субъективную картину болезни, часто сочетались с тошнотой (77,3%) и расстройствами сна (85,7%).

Данные Мак-Гиловского опросника показали, что у больных с вегетативными кризами имеются высокие индексы боли (табл. 4). При этом наиболее резко выраженная аффективная окраска боли отмечалась у пациентов со смешанными вегетативными пароксизмами.

Таблица 4

Количественная оценка боли у больных язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки с вегетативными кризами и без них

__(индексы оценки боли, М + т)

Характеристика боли

Сенсорная

Аффективная

Оценочная

Характер вегетативного криза симпатико- вагоинсуляр адреналовый ный

7,56 + 1,87

1,00 + 0,27

смешанный

Кризы отсутствуют

,74 + 1,43 ! 12,58 + 1,80

2,78 + 0.49 ТЖ~±0,35~

5,47 + 1,37

'Т95"+"0,35Г

р<0,05*

8,58 + 0,82, 2 32 £6,46,

_ Р<0,0Г_"

1,55 Vо, 17 '

Сенсорно- 2,00 + 0,67

аффективная

¡Интенсивность | 1,88 + 0,34

3,09 + 0,67

1.35 ' 0.27

Общая

15,00 + 3,33

18,04 + 2,40

4,32+ 1,05 | 2,32 + 0,37,

' р<0,05*"

"ТбзТоЖ" 39 + 0.15"" 16,15+1,55,

26,00 + 4,36, р<0,05*

р<0,01'

Примечание: р<0,05 и р<0,01 по отношению к показателям пациентов с симпати-

ко-адреналовыми кризами *, со смешанными кризами-***

Сопоставление данных вариационной пульсометрии с характером вегетативных пароксизмов показало, что вагоинсулярные кризы возникают на фоне повышенного симпатического тонуса (амплитуда моды 48,02 + 3,24%, у пациентов с симпатико-адреналовыми криза-

ми 36,70 + 3,23%, р<0,05). Напротив, у больных с паническими атаками симлатико-адреналовой направленности отмечены большие значения вариационного размаха, характеризующего активность парасимпатического отдела ВНС (0,48 + 0,09 с, при вагоинсулярных кризах 0,33 + 0,04 с). То есть наблюдается разная направленность вегетативного тонуса вне криза и характера вегетативного пароксизма.

Сегментарные вегетативные расстройства у больных главным образом проявлялись возникновением зон гипералгезии кожи и мягких тканей (зоны Захарьина-Геда). С учащением вегетативных кризов, эти зоны выявляются чаще и становятся обширнее. Так, у значительной части больных ЯБДК, в клинической картине которых были представлены вегетативные кризы, отмечены зоны Захарьина-Геда (58,8 - 77,3%, при отсутствии вегетативных пароксизмов у 21,8% больных, р<0,05), что по существу является отражением единства изменений в надсегментарном и сегментарном уровнях ВНС. Таким образом, выявление, с одной стороны, наличия, а с другой стороны, распространенности зон гипералгезии наряду с выявлением панических атак является весомым маркером вегетативной дисфункции, а их сочетание может рассматриваться в указанном плане как значимый диагностический синдром.

Таким образом, психологические и вегетативные отклонения принимают активное участие в оформлении клинической картины ЯБДК, однако, непосредственно к язвообразованию приводит нарушение соотношения факторов агрессии и защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [Ильченко А.А., 1994; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996; Калинин А.В., 2001].

Анализ результатов суточного мониторирования рН показал, что у большинства больных ЯБДК (88,9%) наблюдаются дуоденогаст-ральные рефлюксы (ДГР). По характеру профиля рН, времени возникновения, и выраженности были выделены следующие варианты ДГР - «постоянный», «гармоничный» и «предутренний». Наиболее часто (в 57,8%) наблюдались «постоянные» невысокие ДГР (рис. 1), возникающие днем в периоды между приемами пищи, а так же ночью, и охватывающие преимущественно антральный отдел желудка. Ночные серии ДГР (рис. 2) с четкой гармоничной периодикой, как правило, достигающие тела желудка были выявлены у 15,6% больных - «гармоничный» вариант. При «предутреннем» варианте, отмеченном у 15,6% пациентов (рис. 3), ДГР возникали во второй половине ночи (после 4 часов) и в 71,4% наблюдений распространялись до кардиального отдела желудка (при «постоянном» варианте - в 7,7%, р<0,05).

Как следует из представленных данных, «постоянные» невысокие ДГР являются наиболее типичными для больных ЯБДК в стадии

обострения.

Рис. 1. рН-грамма пациента О. «Постоянные» ДГР (первый вариант). «Постоянные» ДГР в антральном отделе желудка в течение суток, преимущественно не выходившие за пределы антрального отдела желудка. Смещения уровня рН в кардиальном отделе и теле желудка возникали после приема пищи (9:31, 12:50, 15:30, 17:10, 18:10, 20:50). С 23:00 до 8:30 пациент пищу не принимай. В этот период отмечаются ДГР, достигавшие тела (23:30, 0:20, 3 30, 4:00, 6.00) и кардиапьного отдела желудка (23 35, 6:05).

Рис. 2 рН-грамма пациентки Щ. «Гармоничные» ДГР (второй вариант). Профиль рН антрального отдела после 23:50 характеризуется ночными сериями с периодическими длительными сдвигами до рН 8, в виде «плато» длительностью до 2 часов. Указанные сдвиги сопровождаются волнообразными колебаниями рН в теле желудка достигающими рН 8 длительностью около 20 минут, возникающими с гармоничной периодикой (около 2 часов).

I I I

Su—•-1

А

v-

—)- п

Jüöb LJlüj

Рис. 3. рН-грамма пациентки Г. «Предутренние» ДГР (третий вариант). ДГР возникали во второй половине (после 4 ч.) ночи и в основном не выходили за пределы антрального отдела желудка.

Клиническая картина ЯБДК у тех немногих больных (11,1%), у которых суточный рН-мониторинг не выявлял ДГР, достаточно бедна. Их беспокоили легкие (20%) или средней интенсивности (80%) ноющие боли в эпигастрии. Тошнота и рвота не встречались. Индексы оценки боли, по данным Мак-Гиловского опросника, были значительно ниже, чем в других группах больных (табл. 5). Вегетативные кризы, выявлявшиеся у 2/3 больных, были представлены, как правило, абортивными вагоинсулярными пароксизмами, тогда как смешанные были для них не характерны. У этих пациентов редко (20%) выявлялись расстройства сна, а показатель качества жизни довольно высок (-3,60 + 1,36).

Таблица 5

Количественная оценка боли у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при разных вариантах профиля интрагастрального рН (индексы оценки боли, М + т)

Характеристика боли ДГР нет «Постоянный» вариант ДГР «Гармоничный» вариант ДГР «Предутренний» вариант ДГР

Сенсорная 3,80 + 0,58 8,55 + 1,31 6,83 + 2,90 . 4,43 + 0,78

Аффективная 0,40 + 0,40 1,50 + 0,45 2,33 + 0,84 4,29+1,91, р<0,05", **

Оценочная 0,40+0,40 1,45 + 0,34 1,33 + 0,49 2,29 + 0,71

Сенсорно-аффективная 0,80 + 0,49 1,91+0,63 2,50 + 1,59 3,29 + 1,38

Интенсивность 0,80 + 0,49 1,00 + 0,24 1,00 + 0,52 2,14 + 0,67

Общая 6,20 + 0,58 14,32 + 2,35 13,83 + 4,51 16,71 .+ 3,99, р<0,05*

Примечание: р<0,05 по отношению к группе больных, у которых ДГР нет *, к группе с «постоянным» вариантом ДГР **

При «гармоничном» варианте ДГР при сходном характере боли у большинства больных (71,4%) наблюдалась тошнота, не сопровождавшаяся рвотой. По данным Мак-Гиловского опросника, индексы уценки боли были выше, чем в предыдущей группе, причем показатель сенсорной х^акте|5истикй^2 раза; аффективной более чем в 5 раз, оценочной в 3, общей в 2 раза. Панические атаки, также отмечавшиеся у 2/3 пациентов, преимущественно были абортивными ва-гоинсулярными, однако, в 14,3% имели смешанный характер. Чаще встречались нарушения сна (57,1%). Тем не менее, показатель качества жизни оставался достаточно высоким (-3,43 + 1,3).

У большинства (57,1%) больных с «предутренним» вариантом ДГР отмечалась высокоинтенсивная боль в эпигастрии, нередко острая (28,6%). Её количественная оценка, по данным Мак-Гиловского опросника, была самой высокой, особенно средние суммарные индексы аффективных характеристик, что отражалось в росте общей оценки. Тошнота сопровождалась рвотой и беспокоила 2/3 больных. При «предутреннем» варианте ДГР были наиболее характерны абортивные вегетативные кризы (71,4%) - вагоинсулярные (42,8%), симпатико-адреналовые (14,3%) и смешанные (14,3%). Были выраженные расстройства сна (71,4%) и значительно снижен показатель качества жизни (-7,00 + 1,18).

Клинические проявления у больных с «постоянным» вариантом ДГР занимали промежуточное положение между пациентами с «гармоничным» и «предутренним» вариантами. Их беспокоили как ноющая (65,4%), так и острая (7,7%) или схваткообразная (11,5%) боль в эпигастрии, чаще средней интенсивности (46,2%). Тошнота, отмеченная у 38,5% больных, нередко (23,1%) сопровождалась рвотой. Вегетативные пароксизмы отмечались значительно реже - лишь в 34.6% случаев. Инсомния наблюдалась у большинства больных (76,9%). Уровень показателя качества жизни был снижен (-5,12 + 0,70).

Таким образом, наличие и характер дуоденогастральных реф-люксов находит отражение в клинической картине ЯБДК.

Было показано, что множественные («зеркальные») язвы ДПК при «постоянном» варианте ДГР наблюдались достаточно редко (7,7%), чаще встречались при «гармоничном» (14,3%) и «предутреннем» (28,6%) вариантах, при которых ДГР возникали реже, но при этом, как правило, распространялись на тело, а при последнем и на кардиальный отдел желудка. Наиболее часто (в 40%) множественные язвы встречались у больных, у которых не выявлялись ДГР.

На основании этих данных можно высказать предположение, что бикарбонаты дуоденального содержимого при постоянных и невысо-

ких ДГР, охватывающих антральный отдел желудка (примером служит «постоянный» вариант ДГР), оказывают преимущественно нейтрализующее действие и снижают кислотность поступающего в ДПК содержимого. При редких и высоких рефлюксах этот эффект утрачивается. Напротив, доминирует стимуляция желудочного кислотооб-разования через гастриновый механизм, то есть ДГР приобретает черты фактора агрессии, что прослеживается на примере «предутреннего» варианта.

Таким образом, ДГР при ЯБДК приобретает патологическое значение при достижении определенных показателей частоты, продолжительности и интенсивности. Приведенные факты диктуют необходимость новых подходов к трактовке роли ДГР при ЯБДК, выработки критериев целесообразности воздействия на них.

Наличие и выраженность ДГР при ЯБДК, главным образом, связаны с особенностями вегетативного обеспечения. Приведенные в табл. 6 данные демонстрируют, что при отсутствии ДГР более выражена активность парасимпатического отдела ВНС. У больных с «постоянным» вариантом ДГР отмечается повышение тонуса симпатического отдела, который нарастает при «гармоничном» и наиболее выражен при «предутреннем» варианте.

Таблица 6

Индекс Кердо и показатели вариационной пульсометрии у больных

язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при разных _вариантах профиля интрагастрального рН (М + т)_

Показатели ДГР нет «Постоянный» вариант ДГР «Гармоничный» вариант ДГР «Предутренний» вариант ДГР

Вегетативный индекс Кердо -20,92 + 16,42 -7,97 + 3,07 -2,5 + 6,98 -6,24 + 10,30

Амплитуда моды (Амо), % 33,07 + 8,20 36,48 + 3,29 47,67 + 8,84 48,05 + 4,46

Вариационный размах (ВР), с 1,55 + 1,00 0,50 + 0,09, р<0,05* 0,27 + 0,04, р<0,05* 0,48 + 0,16, р<0,05*

Амо/ВР (ИВР) 80,60 + 43,58 141,58 + 27,63 224,32 + 87,38 274,01+106,15

Индекс напряжения, у.е. 47,58 + 26,18 89,18 + 18,08 152,89 + 75,29 203,24 + 93,69

Примечание: р<0,05 по отношению к группе больных, у которых 1ГР нет *

Таким образом, помимо самого механизма язвообразования можно вычленить три компонента, принимающих активное участие в формировании клинической картины ЯБДК и влияющих на оценку качества жизни:

психологическое состояние пациента непосредственно в момент обострения заболевания;

вегетативный статус пациента с наличием развёрнутых и абортивных вегетативных кризов и изменений на сегментарном уровне;

дуоденогастральные рефлюксы, которые участвуют как в оф"^"млёниИ"клинических""проявлений заболевания, так и локальных изменений в гастродуоденальной зоне. Учет этих компонентов необходим, поскольку он создает комплексное представление о заболевании, его течении, генезе болевого и диспепсического синдромов, связанных не только с наличием язвы в двенадцатиперстной кишке, но и с психоэегетатизным статусом, наличием и характером ДГР.

ВЫВОДЫ

1.Для пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерна возрастная эволюция внутренней картины заболевания. До 20 лет она, как правило, аморфна, после 20 лет формируется смешанное отношение к болезни с анозогнозическим компонентом, к 30 - 39 годам проявляется стремлением «уйти от болезни в работу» при наименьшей социальной дезадаптации, после 40 лет преобладает сенситивный компонент, отражающий обеспокоенность заболеванием, и дезадаптивное поведение.

2 Появление в клинической картине неосложненного рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки жалоб на теш ноту и рвоту указывает на значительные отклонения в психологическом состоянии больного, в частности, на нарастание невротизации, дезадаптации к заболеванию и снижение показателя качества жизни.

3 У многих больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявляются абортивные вегетативные кризы, которые могут иметь симпатико-адреналовый, вагоинсулярный или смешанный характер. Их возникновение существенно отягощает субъективную картину заболевания Они развиваются, как правило, на фоне невротизации пациентов, сочетаются с сегментарными нарушениями вегетативной нервной системы и учащаются с возрастом

4 Дуоденогастральные рефлюксы наблюдаются у большинства больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, и находят отражение в клинической картине заболевания, В зависимости от времени возникновения, выраженности и характера профиля рН ДГР могут быть «постоянными», «гармоничными» и «предутренними».

5. Самым типичным у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки является «постоянный» вариант дуоденогастрально-го рефлюкса, клинически проявляющийся не резко выраженными болевым и диспепсическим синдромами и относительно редким развитием «зеркальных» язв. «Предутренний» вариант характеризуется высокоинтенсивной болью, тошнотой, сопровождаемой рвотой, частыми абортивными вегетативными кризами, выраженными расстройствами сна и снижением качества жизни. При отсутствии дуоденогастральных рефлюксов болевой синдром протекает без диспепсии, отмечаются редкие и незначительные расстройства сна, частое развитие множественных язв и высокий показатель качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С возрастом у больных ЯБДК нарастает дезадаптация к заболеванию, снижается оценка качества жизни, что требует учета при выборе тактики их лечения и реабилитации.

У многих больных встречаются абортивные вегетативные кризы, которые существенно отягощают субъективное восприятие болезни, снижают оценку качества жизни и должны учитываться при решении вопросов экспертизы трудоспособности и выборе лечения. Абортивные симпатико-адреналовые панические атаки встречаются у 11,3% больных и характеризуются спонтанным или на высоте болевого синдрома возникновением таких симптомов как тревога, чувство страха, внутреннее напряжение, головная боль, дискомфорт в области сердца, сердцебиение, озноб. Вагоинсулярные пароксизмы выявляются у 17% пациентов и проявляются сочетанием внезапно возникающих тошноты,.урчания в животе, ощущения головокружения, резкой слабости, боли в эпигастрии не связанной с приемом пищи. В 15,6% вегетативные кризы носят смешанный характер и включают симптомы, характерные как для пароксизмального повышения активности симпатической, так и парасимпатической систем.

Использование кратковременной рН-метрии позволяет количественно оценить кислотолродукцию у больного, однако суточное исследование рН дает адекватную характеристику не только кислото-продукции, но и позволяет выявить наличие и вариант дуоденогастральных рефлюксов, что дает возможность в свою очередь более рафинированно оценить клинические проявления болезни и проводить более адекватное лечение.

Функциональное состояние ВНС играет важную роль в оформлении клинической картины ЯБДК. Вариационная пульсометрия по-

зволяет судить о направлении вегетативного обеспечения функционирования гастродуоденальной зоны и уточнить представление о клиническом состоянии больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Возможности интрагастральной рН-метрии и первый опыт применения методики // Тезисы докладов конференции "Организационно-методические и дифференциально-диагностические вопросы клинической медицины", Тверь, 1995, с.,83-85. (соавт. Л. В. Шевченко, Г. С. Беляева, А. В. Соловьева).

2. Дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по данным внутрижелудочной рН-метрии Н Тезисы докладов конференции "Новые направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у населения Тверской области", Тверь, 1996, с. 42-44. (соавт. Г. С. Беляева, Е. С. Мазур).

3. Интрагастральная рН-метрия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Российский журнал Гастроэнтерологии, Ге-патологии, Колопроктологии, 1996, №4, Прил № 3 "Материалы 2-й Российской Гастроэнтерологической Недели", с. 15-16. (соавт. Г. С. Беляева)

4. Особенности психологического статуса и типа отношения к заболеванию больных при рецидиве язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тезисы докладов конференции "Актуальные вопросы медицины и организации здравоохранения в Тверской области" (к 60-летига Областной клинической больницы), Тверь, 1997, с.29-30. (соавт. Г. С. Беляева, Е. С. Мазур. В. В. Калязина).

5. Болевой синдром и особенности личности у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Тезисы российской научно-практической конференции "Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами", Новосибирск, 1997, с 190-191, (соавт. Г. С. Беляева)

6 Оценка эффективности омепразола при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью утренней двухчасовой рН-метрии // Тезисы докладов V Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 1998, с.24. (соавт. Г. С. Беляева, Л. В. Шевченко).

7. Вегетативные пароксизмы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Российский журнал Гастроэнтероло-

гии, Гепатологии, Колопроктологии,- 1998,- № 5, Прил. № 5 "Материалы 4-й Российской Гастроэнтерологической Недели". - С. 20. (соавт. Г. С. Беляева, Е. С. Мазур).

8. Место и возможности внутрижелудочной рН-метрии в диагностике кислотозависимых заболеваний // Губернские медицинские вести. - 1999. -№ 2. - С. 19-23.

9. Вегетативные пароксизмы в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тезисы докладов конференции «Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в Тверской области», Тверь, 1999, с. 7-9. (соавт. Г. С. Беляева, Е. С. Мазур, Л. В. Шевченко).

10. Возможности суточной рН-метрии в прогнозировании эффективности антигеликобаетерной терапии // Тезисы докладов конференции «Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в Тверской области», Тверь, 1999, с. 9-10. (соавт, Г. С. Беляева, Л. В. Шевченко).

11. Жалобы и психический статус больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-99» (Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики), Санкт-Петербург, 1999, с. 28. (соавт. Г. С. Беляева).

12. Суточная интрагастральная рН-метрия в коррекции лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-99» (Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики), Санкт-Петербург, 1999, с. 18. (соавт. Г. С. Беляева).

13. Соотношение показателей внутрижелудочной рН-метрии и данных кардиоинтервалографии у больных язвенной болезнью // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 1999,- № 5, Прил. № 8 "Материалы 5-й Российской Гастроэнтерологической Недели". - С. 157. (соавт. Г. С. Беляева, Е. С. Мазур).

14. Жалобы как отражение психического статуса больных при рецидиве язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Терапевтический архив. - 2000,- № 2 - С. 15-16. (соавт. Г. С. Беляева, Е. С. Мазур).

15. Дуоденогастральный рефлюкс и показатели вегетативного тонуса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки II Гастробюллетень. - 2000,- № 1-2, приложение № 1 - С. 13. (соавт. Г. С. Беляева).

16. Качество жизни при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Гастробюллетень. - 2000,- № 1-2, приложение № 1

- С. 43. (соавт. И. Ю. Колесникова, Г. С. Беляева).

17 Современные представления о патогенезе язвенной болезни- двенадцатиперстной __кишки // Губернские медицинские вести. - 2000. -№ 4. - С 10-Т5. "

18. Дуоденогастральный рефлюкс при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Н Российский гастроэнтерологический журнал. - 2000. - № 2. - С. 96-97 (соавт. Г. С. Беляева).

19 Возраст и тип отношения к болезни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Гастробюллетень. -

2001,-№2-3.-С. 17.

20. Суточное мониторирование внутрижелудочной кислотности в оценке эффективности антисекреторной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клиническая медицина. - 2002. - № 2. - С. 54-56. (соавт. Г. С. Беляева, И. Ю. Колесникова).

21. Дуоденогастральный рефлюкс и клиническая картина заболевания у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002. - № 2-3.

- С. 31. (соавт. Г.С.Беляева, И. Ю. Колесникова).

22. Качество жизни и особенности личности пациентов с язвенной болезнью // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -

2002. - № 2-3 - С. 66. (соавт. И. Ю. Колесникова, Г. С. Беляева).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 «Способ обеспечения фиксированного положения зонда при проведении внутрижелудочной рН-метрии». - Рационализаторское предложение № 1927 от 28.04.1998.

2. «Способ защиты прибора "Гастроскан-24" от воздействия статического электричества». - Рационализаторское предложение № 1998 от 29.12.1998. (соавт. И. Ю. Колесникова).

3. «Стенд для хранения зондов для внутрижелудочной рН-метрии». - Рационализаторское предложение № 1999 от 29.12.1998.

4 «Форма регистрационного бланка для проведения внутрижелудочной рН-метрии на ацидогастрометре Тастротест"» - Рационализаторское предложение № 2001 от 27.12.1998.

 
 

Оглавление диссертации Бордин, Дмитрий Станиславович :: 2003 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (обзор литературы).

Глава II. Материал и методы исследования.

Глава III. Психоэмоциональный статус больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

III. 1. Психологический статус больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки разного пола и возраста.

III.2. Психологический статус больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.

Глава IV. Клинико-вегетативные соотношения и вегетативные пароксизмы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Глава V. Результаты интрагастральной рН-метрии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Глава VI. Обсуждение полученных результатов.

Выводы.

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Бордин, Дмитрий Станиславович, автореферат

Актуальность исследования

В клинической гастроэнтерологии одной из основных проблем является язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, о чем убедительно свидетельствует высокая распространенность указанной патологии среди взрослого населения развитых стран (до 2 - 10%) [Федоров A.B. и др., 1990; Цуканов В.В., Штыгаева О.В., 1996; Новицкий В.А. и др., 1998; Kurata J.H. et al, 1985]. Весьма высок индекс рецидивирования язвенной болезни [Бредихина H.A., 1995]. Ежегодно, примерно у 1 - 2% больных наблюдаются осложнения заболевания (кровотечение, прободение язвы, стеноз) [Циммерман Я.С., Телянер И.И., 1998]. Согласно статистическим материалам «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г.», распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки возросла с 1556,6 больного на 100000 населения в 1997 г. до 1611,3 больного на 100000 населения в 1999 г. Количество больных с желудочно-кишечными кровотечениями увеличилось с 28913 человек в 1990 г. до 64045 в 1999 г. [Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., 2002]. В последние годы наблюдается рост показателей смертности у мужчин от гастродуо-денальных язв [Хазанов А.И. и др., 1996]. Если добавить, что при этой патологии имеется достаточно высокая временная нетрудоспособность, то можно считать, что проблема ЯБ имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Изучению клинико-патогенетических особенностей рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) посвящено немало работ [Гри-невич В.Б. и др., 1993; Чернин В.В., 1994; Товбушенко М.П., 1995; Минуш-кин О.Н. и др., 1998]. И, тем не менее, до сих пор нет единого мнения в вопросах этиологии и патогенеза данного страдания [Малов Ю.С., 1993; Ми-ронычев Г.Н. и др., 1996; Циммерман Я.С., Телянер И.И., 1998].

Проблема язвенной болезни не потеряла своей актуальность даже в связи с развитием новой, "бактериальной" концепции язвообразования. Внедрение в практику новых способов лечения больных, направленных на эрадикацию Helicobacter pylori (HP), хотя и привело к уменьшению частоты рецидивов, не снизило заболеваемости.

Психические факторы часто оказывают выраженное влияние на течение и исход язвенной болезни [Ивашкин В.Т., 1997]. По данным Н. А. Бредихиной (1995), у больных ЯБДК в 35% случаев имеются выраженные проявления нарушений психоэмоциональной сферы. Они занимают значительный удельный вес в клинической картине заболевания и фактически являются "второй болезнью", утяжеляющей течение ЯБДК. При этом психоэмоциональные нарушения часто сохраняются после ликвидации болевого и диспепсического синдромов, что заставляет не прекращать лечение больного с ликвидацией эндоскопической картины обострения заболевания. Психическая дезадаптация и вегетативный дисбаланс резистентны к общепринятой терапии ЯБ и могут не меняться месяцами [Бутов М.А., 1998].

Активно обсуждается также вопрос об изменениях вегетативной нервной системы (ВНС) в связи с заболеванием. Однако взаимосвязь изменений на сегментарном и надсегментарном уровнях ВНС с клиническими проявлениями заболевания изучена недостаточно.

Особняком стоит вопрос о значении двигательных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта. Остается не выясненным вопрос о значении дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в патогенезе язвенной болезни [Данилов A.C. и др., 1994; Ступин В.А., Силуянов C.B., 1997; Чернякевич С.А., 1998]. Можно полагать, что всестороннее изучение данного вопроса позволит объяснить возникновение ряда клинических проявлений заболевания и наметить новые пути к эффективному лечению.

Сказанное стимулирует еще более усердное изучение этой болезни с привлечением новых методологических подходов. В частности, большой научный интерес представляет выявление взаимных влияний психологического состояния больного, изменений на надсегментарном и сегментарном уровнях ВНС, наличия и выраженности дуоденогастрального рефлюкса, и их роли в формировании клинических проявлений и особенностей течения язвенной болезни.

Цель работы

Изучить у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки соотношения клинической картины заболевания, психовегетативного статуса и результатов интрагастральной рН-метрии.

Задачи исследования

1. Исследовать психологический статус больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, его связь с особенностями клинического течения заболевания и возрастом пациентов.

2. Исследовать взаимосвязь клинических проявлений заболевания с выраженностью сегментарных и надсегментарных нарушений вегетативной нервной системы.

3. Выявить частоту и клинические проявления вегетативных пароксизмов у больных с обострением ЯБДК и оценить их роль в оформлении клинической картины заболевания.

4. По данным суточного мониторирования рН выявить варианты дуоденогастрального рефлюкса у больных ЯБДК, сопоставить их с клиническими проявлениями заболевания и с особенностями вегетативного обеспечения гастродуоденальной зоны.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлена взаимосвязь возраста больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с их психологическим статусом, особенностями отношения к болезни и показателем качества жизни.

2. Помимо соматических проявлений в оформлении клинической картины ЯБДК активное участие принимают психологические расстройства, нарушения со стороны надсегментарных и сегментарных отделов вегетативной нервной системы.

3. У многих больных ЯБДК выявляются вегетативные кризы, которые, хотя и носят абортивный характер, тем не менее, усугубляют субъективную картину болезни и должны приниматься во внимание при оценке состояния пациента.

4. Суточная интрагастральная рН-метрия позволяет выявить три варианта дуоденогастральных рефлюксов. Они находят отражение в особенностях клинической картины заболевания и оценке качества жизни больных. В формировании ДГР определенную роль играет функциональное состояние вегетативной нервной системы.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное обследование больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, включающее детальное изучение болевого и диспепсического синдромов, психологического состояния пациентов, характера имеющихся у них вегетативных расстройств, особенностей мо-торно-секреторной функции желудка и ДПК. Установлена тесная взаимосвязь жалоб больных ЯБДК с особенностями психологического статуса, их возраста с типом отношения к болезни, качеством жизни, характером вегетативного обеспечения и выраженностью надсегментарных и сегментарных вегетативных расстройств, а так же с наличием и вариантом ДГР.

Практическая значимость исследования

Детализация болевого синдрома при помощи Мак-Гиловского опросника, оценка выраженности расстройств сна, исследование распространенности зон кожной гипералгезии, изучение психологического статуса пациента при рецидиве ЯБДК дополняет результаты общеклинического обследования больного и дает целостное представление об его состоянии. Вегетативные кризы, которые нередко протекают у таких больных абортивно, играют важную роль в оформлении клинической картины заболевания и должны приниматься во внимание при оценке состояния больного.

Суточная интрагастральная рН-метрии при рецидиве ЯБДК позволяет получить наряду с количественной характеристикой кислотопродуцирую-щей функции желудка также и данные о дуоденогастральном рефлюксе и сопоставить их с клиническими проявлениями заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Психологические методики, оценка выраженности болевого синдрома по данным Мак-Гиловского опросника боли, исследование кислотопроду-цирующей функции желудка и моторики верхних отделов пищеварительного тракта с помощью внутрижелудочной кратковременной и суточной рН-метрии внедрены в практическую работу гастроэнтерологического отделения ГУЗ "Областная клиническая больница" г. Твери.

При проведении работы использовались 2 модификации прибора «Га-строскан-24», что позволило оценить их потребительские качества. Результаты сравнительных испытаний были изложены в письме изготовителю, и были в дальнейшем учтены специалистами ГНПП «Исток-Система» (г. Фря-зино, Московская обл.) при совершенствовании прибора.

Приняты к использованию рационализаторские предложения: "Способ обеспечения фиксированного положения зонда при проведении внутрижелудочной рН-метрии" (№ 1927, 28.04.1998), "Способ защиты прибора "Гастроскан-24" от воздействия статического электричества" (№ 1998, 29.12.1998), "Стенд для хранения зондов для внутрижелудочной рН-метрии" (№ 1999, 29.12.1998), "Форма регистрационного бланка для проведения внутрижелудочной рН-метрии на ацидогастрометре "Гастротест"" (№ 2001, 27.12.1998).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Тверского общества терапевтов (1996, 1998); на 24-й конференции "Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств" (Смоленск, 1996), на 2-й, 4-й, 5-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 1996, 1998, 1999), на научно-практической конференции "Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами" (Новосибирск, 1997), Всероссийской научной конференции с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-99» (Санкт-Петербург, 1999), 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Га-стро-2000» (Санкт-Петербург, 2000), 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2001» (Санкт-Петербург, 2001), 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2002» (Санкт-Петербург, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе в журналах «Терапевтический архив» (2000, № 2, С. 15-16), «Клиническая медицина» (2002, № 2, С. 54-56), «Российский гастроэнтерологический журнал» (2000, № 2, С. 96-97), «Губернские медицинские вести» (1999, № 2, С. 19-23; 2000, №4, С. 10-15). .

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Соотношения клинической картины, психовегетативного статуса и результатов интрагастральной рН-метрии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки"

142 Выводы

1. Для пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерна возрастная эволюция внутренней картины заболевания. До 20 лет она, как правило, аморфна, после 20 лет формируется смешанное отношение к болезни с анозогнозическим компонентом, к 30 - 39 годам проявляется стремлением «уйти от болезни в работу» при наименьшей социальной дезадаптации, после 40 лет преобладает сенситивный компонент, отражающий обеспокоенность заболеванием, и дезадаптивное поведение.

2. Появление в клинической картине неосложненного рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки жалоб на тошноту и рвоту указывает на значительные отклонения в психологическом состоянии больного, в частности на нарастание невротизации, дезадаптации к заболеванию и снижение показателя качества жизни. ,

3. У многих больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявляются абортивные вегетативные кризы, которые могут иметь симпати-ко-адреналовый, вагоинсулярный или смешанный характер. Их возникновение существенно отягощает субъективную картину заболевания. Они развиваются, как правило, на фоне невротизации пациентов, сочетаются с сегментарными нарушениями вегетативной нервной системы и учащаются с возрастом.

4. Дуоденогастральные рефлюксы наблюдаются у большинства больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, и находят отражение в клинической картине заболевания. В зависимости от времени возникновения, выраженности и характера профиля рН ДГР могут быть «постоянными», «гармоничными» и «предутренними».

5. Самым типичным у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки является «постоянный» вариант дуоденогастрального рефлюкса, клинически проявляющийся не резко выраженными болевым и диспепсическим синдромами и относительно редким развитием «зеркальных» язв. «Предутренний» вариант характеризуется высокоинтенсивной болью, тошнотой, сопровождаемой рвотой, частыми абортивными вегетативными кризами, выраженными расстройствами сна и снижением качества жизни. При отсутствии дуоденогастральных рефлюксов болевой синдром протекает без диспепсии, отмечаются редкие и незначительные расстройства сна, частое развитие множественных язв и высокий показатель качества жизни.

Практическое значение

С возрастом у больных ЯБДК нарастает дезадаптация к заболеванию, снижается оценка качества жизни, что требует учета при выборе тактики их лечения и реабилитации.

У многих больных встречаются абортивные вегетативные кризы, которые существенно отягощают субъективное восприятие болезни, снижают оценку качества жизни и должны учитываться при решении вопросов экспертизы трудоспособности и выборе лечения. Абортивные симпатико-адреналовые панические атаки встречаются у 11,3% больных и характеризуются спонтанным или на высоте болевого синдрома возникновением таких симптомов как тревога, чувство страха, внутреннее напряжение, головная боль, дискомфорт в области сердца, сердцебиение, озноб. Вагоинсуляр-ные пароксизмы выявляются у 17% пациентов и проявляются сочетанием внезапно возникающих тошноты, урчания в животе, ощущения головокружения, резкой слабости, боли в эпигастрии не связанной с приемом пищи. В 15,6% вегетативные кризы носят смешанный характер и включают симптомы, характерные как для пароксизмального повышения активности симпатической, так и парасимпатической систем.

Использование кратковременной рН-метрии позволяет количественно оценить кислотообразующую функцию желудка у больного, однако суточное исследование рН помимо этого позволяет выявить наличие и вариант дуоденогастральных рефлюксов, что дает возможность в свою очередь более рафинированно оценить клинические проявления болезни и проводить более адекватное лечение.

Функциональное состояние ВНС играет важную роль в оформлении клинической картины ЯБДК. Вариационная пульсометрия позволяет судить о направлении вегетативного обеспечения функционирования гастродуоденальной зоны и уточнить представление о клиническом состоянии больного.

145

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Бордин, Дмитрий Станиславович

1. Аббакумов С.А. Расстройства функций органов пищеварения при нейро-циркуляторной дистонии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колоно-проктол. 1996.-Т.6, N 2.-С.70-71.

2. Авдеев В.Г. Клинические проявления, диагностика и лечение расстройств моторной функции двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1997.-Т.7, N 5.-С.83-88.

3. Андриан Т.Е., Блюм С.Р., Полак Дж. М. // Гастроэнтерология М., 1989.Т. 1.- С. 304.

4. Антропов Ю.Ф., Смирнова Н.С. Депрессивные расстройства и кожная патология детей и подростков // Medical Market.- 1997.- № 27 (4).- С. 1820.

5. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит-Амстердам, 1993.

6. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни. В кн.: Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Н. Новгород; 1998. С. 6-11.

7. Аруин Л.И., Шаталова О.Л. Иммуноглобулинсекретирующие клетки желудка при язвенной болезни // Арх. naT.-1983.-N 1.-С.38-45.

8. Айвазян Т.А., Зайцев В.П. Исследование качества жизни больных гипертонической болезнью // Кардиология, 1989, N 9, С. 43-46.

9. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. - 221 с.

10. Ю.Балыкина В.В. Суточный мониторинг pH в практике гастроэнтеролога // Росс, гастроэнтерол. журн.- 1998.- № 2.- С. 57-58.

11. П.Беллер H.H., Болондинский В.К., Захаржевский В.Б. Кортикальная регуляция висцеральных функций Л., 1980. - С. 272.

12. Белобородова Э.И., Корнетов H.A., Орлова JI.A., Солодовник А.Г. Психофизиологические аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста // Клин, мед.- 2002.- № 7.- С. 36-38.

13. Белова Е.В., Вахрушев Я.М. Характеристика агрессивно-протективных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоде-нальной зоны // Тер. архив. 2002. - № 2. - С. 17-20.

14. Бельмер C.B. Внутрижелудочная рН-метрия в детской гастроэнтерологии.// Методическое руководство. РГМУ,- М.-1997.-25 с.

15. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности. М., 1976.

16. Березин Ф., Рапопорт С., Шатенштейн А., Малиновская Н., Расулов М. Социально-психологическая адаптация и язвенная болезнь // Врач.-1993.-№4.-С. 16-18.

17. Берсенев В.А., Губа Г.П., Быстрое В.В. Параклинические методы обследования больных с заболеваниями вегетативной нервной системы. В кн. Справочник по клинической нейровегетологии. Киев. - Здоровья. -1990.-С. 124.

18. Бредихина H.A. Превентивная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клинический вестник.- 1995.- N 3.- С. 35-37.

19. Бутов М.А., Луняков A.C., Кузнецов П.С., Бешенкова И.В., Филатов О.М. Синдром дезадаптации у больных язвенной болезнью // Росс, гастроэнте-рол. журнал.- 1998.-№ 4.- С. 100-101.

20. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни.: Метод, рекомендации. -Л.- 1987.-27 с.

21. Вахрушев Я.М., Никишина Е.В. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки // Рос. гастроэнтерологии, журнал.- 1998.- № 3.- С. 22-29.

22. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. / Под. ред. А. М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 752 с.

23. Вейн A.M., Соловьева А.Д. Патологические вегетативные синдромы // Физиология вегетативный нервной системы. -Л.- Наука. -1981. 668 с.

24. Вейн A.M. Психосоматические отношения. В кн. Заболевания вегетативной нервной системы. М., Медицина. 1991. - С. 374 - 385.

25. Вейн A.M. Идеи нервизма в гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол., колонопроктол. 1997.-Т.7,№ 3.-С.76-79.

26. Вейн A.M., Левин Я.И. Инсомния // Клин, мед.- 1998.- № 8.- С. 52-55.

27. Виноградова A.B. Психовегетативные нарушения и функциональное состояние ободочной кишки у больных колодискинезией: Дисс. канд.мед. наук. Тверь, 1994.

28. Волков B.C., Поздняков Ю.М., Виноградов В.Ф. О патогенезе сердечно-болевого синдрома у больных нейроциркуляторной дистонией // Кардиология.- 1997.- № 6.- С. 84-86.

29. Волков B.C., Смирнова Л.Е. Особенности психического статуса больных язвенной болезнью и хроническим холециститом //Тер. архив.- 1995.- № 2.- С. 20-22.

30. Воробьев Л.П., Салова Л.М., Мешков В.М., Шестаков В.А. Коррекция моторно-тонических нарушений желудочно-кишечного тракта и дуоде-ногастрального рефлюкса лазерным излучением // Тер. архив.- 1993.- № 8.- С.54-57.

31. Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология.- 1982.- № 2.- С. 100 103.

32. Голованова Е.С. Вегетативные сдвиги у больных с дискинезиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.// Новое в гастроэнтерологии. Том I Москва.- 1996.- С. 85-87.

33. Голованова Е.С., Калинина H.A. Медикаментозная коррекция вегетативных, нейромедиаторных и иммунных сдвигов у больных язвенной болезнью //Росс, гастроэнтерол. журнал.- 1998.- № 2.- С. 59-60.

34. Голованова Е.С. Возможность выявления некоторых патогенетических механизмов секреторных нарушений желудка у больных хроническим гастритом // Росс, гастроэнтерол. журнал.- 1998.-№ 4.- С. 104.

35. Гребенев A.A., Охлобыстин A.B. // Расстройства сна / Под ред. A.M. Вей-на.-СПб., 1995.-С. 150-159.

36. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.- М.: Медицина, 1996.- 516 с.

37. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pylori // Клин, мед.- 1998.- № 6.-С. 11 15.

38. Гринберг A.A., Канарейцева Т.Д., Курбаков O.E., Кан В.И. Рефлюкс-гастрит при дуоденальной язве // Сов. медицина.-1991.- № 2.- С. 11-14.

39. Гриневич В.Б., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Течение репаративного процесса у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (клинико-статистическое исследование) // Тер. архив- 1993.- № 2.- С.13-17.

40. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. JL: Медицина.- 1981.- 216 с.

41. Данилов A.C. Дуоденогастральный рефлюкс и язвенная болезнь: Авто-реф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 1992.

42. Данилов A.C., Решетников О.В., Курилович С.А. Особенности дуодено-гастрального рефлюкса при язвенной болезни и хроническом гастрите // Тер. архив.- 1994.- № 2.- С.43-45.

43. Должиков A.A., Назаренко П.М., Биличенко В.Б. Взаимоотношения дуо-деногастрального рефлюкса и хеликобактерной инфекции в ульцерогене-зе // Росс, гастроэнтерол. журнал.- 1998.-№ 4.- С. 111.

44. Дорофеев Г.И., Успенский В.М. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте.-М.: Медицина, 1984.- 160 с.

45. Дорохова Т.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вjаспекте психосоматического подхода // Росс, гастроэнтерол. журнар.-1998.-№4.-С. 111-112.

46. Доценко С.А. Патогенез, симптоматика и диагностика дуоденогастраль-ного рефлюкса и рефлюкс-гастрита при хроническим калькулезном холецистите и после холецистэктомии // Клин. хир. 1985.- № 8.- С. 64-69.

47. Джагинов Э.А., Гладков А.Г., Айвазян Т.А., Зайцев В.П. Сравнительное изучение различных методов оценки межличностных отношений у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Психологический журнал, 1988.-№4.-С. 83-88.

48. Джулай Г.С. Особенности вегетативных функций у больных хроническим гастритом // Клин. мед. 2000. - №6. - С. 28-32

49. Джулай Г.С., Чернин B.B. Качество жизни и отношение к болезни у пациентов с хроническим гастритом // Клин. мед. 2002. - №7. - С. 32-36

50. Еремеев С.И., Турилова Н.С., Ахмедов В.А. Оценка степени поражения слизистой оболочки желудка как органа-мишени при дуоденогастраль-ном рефлюксе с помощью системы индексов // Тер. архив. 2002. - № 2. -С. 13-16.

51. Ермолов A.C., Абикулов К.А., Новикова А.Н., Упырев A.B., Альмамбе-тов А.Г. // Дуоденогастральный рефлюкс в патогенезе рецидива язвенной болезни после органосохраняющей операции с ваготомией // Клин. мед. -1995.-№ 6.-С.63-63.

52. Заболевания вегетативной нервной системы //A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, B.JI. Голубева и др./ Под ред. A.M. Вейна. М.: Медицина, 1991.624 с.

53. Зверков И.В., Исаков В.А., Аруин Л.И. Helicobacter pylori, эндокринные клетки слизистой оболочки желудка и их функция при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Арх. пат.- 1996.- № 1.-С. 33 37.

54. Ивашкин В.Т. Инфекция Helicobacter pylori: современное состояние проблемы // Рус. мед. журн.- 1996.- Т. 4, № 3.- С. 149-150.

55. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1997.-Т.7, № 1.-С.21-23.

56. Ивашкин В.Т. Некоторые направления гастроэнтерологии и гепатологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1997.-Т.7, № 6.-С.8-13.

57. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И. Состояние и перспективы развития гастроэнтерологии // Тер. архив. 2002. - № 2. - С. 5-8.

58. Ильченко А.А. Язвенная болезнь: новый подход к проблеме // Вестник РАМН.- 1994.- № 5.- С.24-29.

59. Калинин А.В., Мороз Е.В., Логинов А.Ф. Значение суточной рН-метрии в подборе антисекреторных препаратов и времени их назначения // Новое в гастроэнтерологии.-М., 1996.-Т. 1.- С. 132-134.

60. Калинин А.В., Спесивцев В.Н., Скворцов С.В., Лыцарь Б.Н. Инфициро-ванность Helicobacter pylori различных групп больных многопрофильного стационара и доноров крови // Клин.мед. 1993. - №3.- С. 38-39.

61. Калинин А.В. Современные представления о патогенезе язвенной болезни// Материалы сателлитного симпозиума «Современное лечение язвенной болезни: новые препараты» в рамках VIII Российского Национального Конгресса "Человек и Лекарство" (5 апреля 2001 г.)

62. Канарейцева Т.Д., Мигунова Е.Я. Клинико-морфологические особенности рефлюкс-гастрита у больных язвенной болезнью до и после оперативных вмешательств // Арх. пат.- 1985.- № 5.- С. 77-80.

63. Качество жизни (ред. обзор) // Всемирный форум здравоохранения .-1991.-Вып. 2.-С. 106.

64. Ковалев Ю.М., Троценко О.В., Темник И.В. Значение интрагастральной рН-метрии в исследовании желудочной секреции (обзор литературы) // Врач, дело.-1989.- № 6.-С.12-15.

65. Копина О. Психологические методы в работе практического врача // Врач.- 1992.-№10.- С. 26-27.

66. Коренева Е.А. Уровни регуляции иммунного гомеостаза // Физиология человека.- 1984.- Т. 10, № 2.- С. 193-201.

67. Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. Постпрандиальные гемодинамические реакции // Тер. архив.- 1998.- № 2.- С. 5 8.

68. Крыжановский Г.Н. Болезни регуляции // Клин, мед.- 1997.- № 7 С.4-7.

69. Крылов А.А. К дискуссии о роли Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни // Клин, мед.- 1998.- №11.- С. 68-69.

70. Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р., Шмидт И.С., Соков E.JI., Бар-мотин Г.В., Назарова Т.Б. Психологические методы количественной оценки боли // Сов. мед.- 1986.- № 10.- С. 44-48.

71. Курилович С.А., Решетников О.В., Granberg С. и др. Геликобактериоз в некоторых популяциях Сибири. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1997.- № 5 (прил. 4).-С.233-234.

72. Лейн Л. и др. Не преувеличивается ли в США влияние направленной на ликвидацию Helicobacter pylori терапии на частоту рецидивов язвенной болезни? Мета-анализ тщательно спланированных испытаний // JAMA -Россия. 1999. - №4. - С. 6.

73. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка.-Л.: Медицина, 1987.- 144с., с ил.

74. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка // Клин. мед.-1996.-№ З.-С. 13-16.

75. Личко А.Е. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Ленинград, - 1983.

76. Логинов A.C., Ильченко A.A. Внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами. // Методические рекомендации . Департамент здравоохранения Москвы.-1995.-19 с.

77. Логинов A.C., Ильченко A.A., Зотина М.М., Серова Т.И. Состояние местного и общего гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью // Врач, дело.- 1990.- № 6.- С.52-55.

78. Логинов A.C., Ильченко A.A., Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия. Значение метода в терапии язвенной болезни. // Росс, гастроэн-терологич. журнал.- 1996.-№1.-С.22-30.

79. Лурия P.A. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М., 1977.

80. Маев И.В., Салова Л.М., Самсонов A.A., Андреев Н.Г. Дуоденогастральный рефлюкс у больных хроническим гастритом. Учебно-методическое пособие. - М.: ГОУ ВУНМЦМЗ РФ, 2001. - 48с.

81. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Петрова Е.Г. Побочные действия современной антигеликобактерной терапии // Клин. мед. 2002.-№ 6. - С.7-12.

82. Малов Ю.С. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза язвенной болезни//Клин. мед.- 1993.-№ 1.- С.55-61.

83. Малюкович Г.Ф. Участие бульбарных ядер в регуляции деятельности толстого кишечника. Тезисы докладов XY Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания". Краснодар. - 1990. - С. 176.

84. Медведев В.Н., Инберг JI.M., Овечкина JI.B., Медведев В.В., Тимофеев Д.Л. Клиническое значение исследования интрагастрального pH при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Росс, гастроэнтерол. журнал.- 1998.- №2.- С. 66.

85. Минаков Э.В., Романова М.М., Зяблова Н.М., Мордасова В.И. Динамическая оценка вегетативного гомеостаза и гастродуоденальной слизистой в процессе лечения больных язвенной болезнью // Росс, гастроэнтерол. журнал.- 1998.- № 2.- С. 67-68.

86. Мингалимова М.М., Поташов Д.А., Ленберг В.В., Моренко С.Ф., Кабанов Д.А., Полищук Т.И. Психосоматический аспект язвенной болезни // Росс, гастроэнтерол. журнал.- 1998.-№ 4.- С. 126-127.

87. Минушкин О.Н., Васильева Н.Ю., Кудрявцева Л.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, выявленная впервые // Тер. архив.- 1998.- № 1.- С. 37 41.

88. Минушкин О.Н., Зверков И.В. Критерии прогноза течения впервые выявленной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тер. архив.-1998.-№2.-С. 24-26.

89. Миронычев Т.Н., Логинов А.Ф., Калинин A.B. Психосоматические аспекты язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1996.-Т.6, № 3.-С.35-40.

90. Некрасов М.А. Психотерапия ипохондрических невротических нарушений с соматовегетативными расстройствами // Тер. арх. № 10. - Т. 62. -1990. - С. 92 - 95.

91. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987.

92. Новицкий В.А., Мовчан К.Н., Козлов В.В., Смолянинов А.Б. О некоторых подходах современного лечения неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. и патофизиол. -1996.-№3.-С. 19-34.

93. Новицкий В.А., Смолянинов А.Б., Сайденова М.С., Мовчан К.Н., Букина Т.Н., Могила А.И. Лазеротерапия в комплексном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин, мед.-1998.- № П.- С. 42-46.

94. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы. // М., Медицина. 1983.-С. 61.

95. Островский И.М. Роль хеликобактериоза в поражении желудка и двенадцатиперстной кишки // Тер. архив.- 1998.- № 2.- С. 73 76.

96. Охлобыстин A.B. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике.// Методические рекомендации для врачей. Межрегиональная ассоциация гастроэнтерологов.- М.,1996.-32 с.

97. Палеев Н.Р., Краснов В.Н., Подрезова Л.А., Черейская Н.К., Мартынова Н.В. Диагностика и лечение психопатологических нарушений у больных бронхиальной астмой // Клин. мед. 1997. - № 9. - С. 16-19.

98. Парцерняк С.А. Вегетозы. СПб.: Гиппократ, 1999. - 176 с.

99. Померанцев В.П., Хадзегова А.Б., Айвазян Т.А. Качество жизни больных инфарктом миокарда // Кардиология.- 1996.- № 3.- С. 70-74.

100. Постолов П.М., Гук Е.В. Дуоденогастральный рефлюкс до и после хирургического лечения язвенной болезни // Вестн. хир.- 1987.- № 1.-С.141-143.

101. Репин A.A., Донсков A.M. Тормозные реакции гастродуоденальной зоны при электрической стимуляции области афферентной иннервации блуждающего нерва на наружном ухе человека.// Физиология человека.1989.-№6.-С. 121 125.

102. Реут A.A., Щербатых A.B., Жигаев Г.Ф., Хэ А.Н. Клиническое значение дуоденогастрального рефлюкса (обзор литературы) // Хирургия.1990.-№3.-С.115-118.

103. Руководство по гастроэнтерологии: В трех томах / Под общей редакцией Ф. И. Комарова и А. Л. Гребенева. М.: Медицина, 1995.- Т. 1.- 672 с.

104. Рутгайзер Я.М. Возможности использования клинико-психологических методов в гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол., колонопроктол. 1997.-Т.7,№ 6.-С.38-45.

105. Рутгайзер Я.М., Михайлов А.Г. Возможности оценки качества жизни больных в гастроэнтерологической практике // Клин, мед.- 1999.- № 3.-С. 35-38.

106. Рысс Е.С. Современная тактика антигеликобактерной терапии язвенной болезни // Клин, мед.- 1998.- № 10.- С. 7 11.

107. Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке секреторных и моторных нарушений желудка // Росс, гастроэнтерол. журнал.- 1998.-№ 4.- С. 69.

108. Сенкевич Н.Ю., Белевский A.C., Чучалин А.Г. // Пульмонология. -1997. -№3.-С. 18-22.

109. Слезкина JI.A., Быстров В.Н., Виноградов В.Ф. О зонах Захарьина-Геда, их патогенезе и клиническом значении. // Психовегетативные аспекты внутренней патологии. Сб. научн. трудов. Тверь. - 1992. - С. 59 -62.

110. Смагин В.Г., Бондарева J1.B., Ковалева З.Я., Капитонова JI.H., Чор-бинская С.А. Формирование психосоматической ориентации врача-гастроэнтеролога. // Тер. арх. № 10. - Т. 62. - 1990. - С. 100 - 103.

111. Смирнова JI.E. Клинико-функциональные и психологические особенности больных дискинезией желчевыводящих путей: Дисс.канд. мед.наук. Калинин, 1984.

112. Соловьева А.Д., Шептулин А.А., Аннамамедова Ж.Р. Состояние эмоционально-личностной сферы у больных некоторыми гастроэнтерологическими заболеваниями // Клин. мед. 1997. - № 1. - С. 27-28.

113. Соломатин В.Т. Церебро-вегетативные аспекты патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1981.

114. Справочник по клинической нейровегетологии / Под ред. В. А. Берсенева, Г. П. Губы, О. А. Пятака. К.: Здоровья, 1990. - 240 с.

115. Ступин В.А., Богданов А.Е., Силуянов C.B., Закиров Д.Б., Михальский В.В. Современная оценка функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., ко-лонопроктол. 1996.- Т.6,№ 1.- С. 110-111.

116. Ступин В.А., Силуянов C.B. Нарушения секреторной функции желудка при язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колоно-проктол. 1997.- Т.7,№ 4.- С.23-28.

117. Суринов В.А., Циммерман Я.С. Значение иммунной системы в формировании язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-нопроктол. 1996.-Т.6,№ 3.-С.40-44.

118. Ткаченко Е.И. Оптимальная терапия язвенной болезни. // Клин, фар-макол. и тер. 1999.-№ 1.-С. 11-13.

119. Товбушенко М.П. Функциональная оценка состояния больных язвенной болезнью и его динамика в процессе лечения // Клин, мед.- 1995.- № 4.- С. 49-52.

120. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. -М.: Медицина.- 1986.- 384 с.

121. Тополянский В.Д., Тимен Л.Я. Роль дуоденогастрального рефлюкса в развитии дуоденальной язвы // Клин, мед.- 1993.- № 6.- С.34-37.

122. Федоров A.B., Ступин В.А., Грошев H.H., Рудаков A.B., Курбаков O.E., Чернова Т.Г. Дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью // Хирургия.- 1990.- № 3.- С.27-31.

123. Федоров A.B., Ступин В.А., Грошев H.H., Чернова Т.Г. Дуоденогастральный рефлюкс при язвенной болезни // Хирургия.- 1992.- № 9-10.-С.81-87.

124. Филимонов P.M., Широкова К.И. О значении дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков // Клин, мед.- 1981.- № 3.-С.56-58.

125. Филимонов P.M. // Сочетанные поражения органов пищеварения.- М., 1984.- С.71-74.

126. Филимонов P.M. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у подростков // Тер. архив.- 1985.- № 2.- С.58-61.

127. Филимонов P.M., Серебряков С.Н., Скрыпникова Н.П., Филимонова Т.Р. Особенности ночного кислотообразования у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и первичным хроническим гастро-дуоденитом // Рос. гастроэнтерологич. журнал.- 2001.- № 1

128. Фишелева Е.Л. Helicobacter pylori и злокачественные опухоли желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1996.- Т.6,№ 4.-С.23-25.

129. Хавкин А.И. Клинико-инструментальная характеристика гастроэзофа-геального и дуоденогастрального рефлюксов у детей // Педиатрия.-1991.- №8.- С.93-95.

130. Хазанов А.И., Джанашия Е.А., Некрасова H.H. Причины смерти и смертность при заболеваниях органов пищеварения в Российской Федерации и в европейских странах // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1996.- Т.6, № 1.-С. 14-19.

131. Helicobacter pylori: новые данные (редакционный обзор) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1994. - № 1.-СЛ 08-110.

132. Ходжаева Н.У., Овчинников И.В., Богданов-Березовский А.Г., Худай-бергенов Ш.А. Сравнительная оценка методов выявления дуоденогаст-рального рефлюкса у больных язвенной болезнью // Лаб. дело. 1991.- №3.-С.60-61.

133. Циммерман Я.С. Концепция патогенеза язвенной болезни (обоснование) // Клин, мед.- 1994.- № 4.- С.65-67.

134. Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные проблемы учения о язвенной болезни: Актовая речь // Пермск. мед. журн.- 1995,- № 4.-С.97-106.

135. Циммерман Я.С., Зиннатуллин М.Р. Helicobacter pylori и их роль в развитии хронического гастрита и язвенной болезни // Клин. мед. 1997.- №4.- С.8-13.

136. Циммерман Я.С., Будник Ю.Б. Интрагастральная рН-метрия: новые критерии, повышающие ее информативность // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1998.-Т.8,№ 4.-С. 18-23.

137. Циммерман Я.С., Телянер И.И. Концепция патогенеза язвенной болезни и перспективы ее излечения // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1998.- Т.8, № 3.-С.35-41.

138. Циммерман Я.С. Язвенная болезнь и проблема Helicobacter pylori -инфекции: новые факты, размышления, предположения // Клин. мед. -2001. № 4. - С.67-70.

139. Цуканов В.В., Штыгаева О.В. Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у населения Хакасии // Росс, гастроэнтерол. журнал.- 1996.-№ 2.- С.48.

140. Чернин В.В. Клинико-экспериментальные аспекты патогенеза, сано-генеза и лечения язвенной болезни. Тверь: «Новинтех-Пресс», 1994, 256 с.

141. Чернин B.B. Нарушения взаимодействия функциональных систем как основа патогенеза язвенной болезни // Росс, гастроэнтерол. журнал.-1998.-№ 4.- С. 70-71.

142. Чернух A.M. Предболезнь, начало болезни и выздоровление (общепатологические аспекты проблемы) //18-й Всесоюзный съезд терапевтов.-М.- 1981.- T.1.-С.118-121.

143. Чернякевич С.А. Моторная функция верхних отделов пищеварительного тракта в норме и при патологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепа-тол., колонопроктол. 1998.- Т.8,№ 2.-C.33-39.

144. Чурин Б.В. Путилов A.A., Пальчиков В.Е., Тимченко A.B. Двигательная активность желудка и тонкой кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, страдающих нарушением сна // Клин, мед.-1997.-№ 10.-С. 46-49.

145. Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю. Качество жизни больных: влияние бронхиальной астмы и аллергического ринита // Тер. архив. 1998. - № 9.-С. 53 - 57.

146. Шептулин A.A. Новые возможности применения урзодезоксихолевой кислоты в гастроэнтерологии // Клин.мед. -1996.- № 4.- С.8-10.

147. Шептулин A.A. Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни // Клин, мед.- 1996.- № 8.- С. 17-19.

148. Шептулин A.A. Диагностика и лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта // Русский медицинский журнал. 1997. - том 5, -№22

149. Шибаева Jl.О., Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия при выявлении частоты дуоденогастрального рефлюкса у больных желчнокаменной болезнью // Рос. гастроэнтерологич. журнал.- 1998.- № 2.- С. 7576.

150. Шпак Л.В. // Тезисы докладов конференции "пароксизмальные вегетативные нарушения". Астрахань. - 1979. - С. 210.

151. Шуневич А.Н., Силивончик H.H., Ледник А.И., Причун Н.П. Helicobacter pylori и язвенная болезнь: за и против // "Горячие точки" в гастроэнтерологии.- Смоленск; М., 1995.-С.278-280.

152. Щербаков П.Л. Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1999.- № 2.-С.8-11.

153. Эрдели В.В., Кирсанова Л.И., Баландина Ю.С., Фадина Е.О. Внутри-желудочная рН-метрия (от истории к клинике) // Методические рекомендации.- Пенза.-1996.-36 с.

154. Эседов Э.М., Мамаев С.Н. Влияние моно- и комбинированной терапии язвенной болезни на перекисное окисление липидов и антиокси-дантную защиту в ульцерогенной зоне // Клин, мед.- 1998.- №1.- С. 28-31.

155. Bechi Р, Cianchi F. Technical aspects and clinical indications of 24-hour intragastric bile monitoring // Hepatogastroenterology.- 1999. Vol. 46(25). -P. 54-59.

156. Beck A.T., Emery G. Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York, 1985. - P. 63 - 72.

157. Blaser M.J. Gastric Campylobacter-like organisms, gastritis, and peptic ulcer disease // Gastroenterology.- 1987.- Vol.93.- P.371-383.

158. Blaser M.J. Helicobacter pylori and gastric disease. // Br. Med. J.- 1998.-Vol.316.- P.1507-1570.

159. Blaser M.J. Helicobacter pylori: Balance and inbalance. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 1998.-Vol. 10 (suppl. 1).- P.15-18.

160. Blaser M.J. Helicobacters are indigenous to the human stomach: Duodenal ulceration is due to changes in gastric microecology in the modern era. // Ibid.- 1998.-Vol.43.-P.721-727.

161. Caselli M., Figura N., Trevisani L. et al. Pattern physical modes of contact between Campylobacter pylori and gastric pathogenicity // Amer. J. Gastroenterol. 1989. - Vol. 84, N 5. - P. 511-513.

162. Coghlan J.G., Humphries H., Dooley C., et al. Campylobacter pylori and recurrence of duodenal ulcer a 12-month follow-up study // Lancet.- 1987.-ii.-P. 1109-1111.

163. Cuomo R, Koek G, Sifrim D, Janssens J, Tack J. Analysis of ambulatory duodenogastroesophageal reflux monitoring. // Dig. Dis. Sci. 2000. - Vol. 45(12).-P. 2463-2469.

164. Delgado J.D., Rivera R., Rios J.J., Herrerias J.H. Optical and electronic findings in Helicobacter pylori infection of antral mucosa // Rev. esp. Enferm. Apar. dig. 1990. - Vol. 78. - Suppl. 1. - P. 84-85.

165. Druss R.G. The Psychology of Illness. In Sickness and Health. Washington; London, 1995.

166. Euler A.R., Zurenko G.E., Moe J.B. et al. Evaluation of two monkey species (Macaca mulatta and Macaca Fascicularis) as possible models for human Helicobacter pylori disease // J. clin. Microbiol. 1990. - Vol. 28. - P. 22852290.

167. Feldman M., Richardson C.T. Total 24-hour gastric secretion in patients with duodenal ulcer. Comparison with normal subjects and effects of ci-metidine and parietal cell vagotomy // Gastroenterology.- 1986.- Vol. 90.-P.540-544.

168. Fimmel C.J., Etienne A., Cilluffo T., et al. Long-term ambulatory gastric pH monitoring: validation of new method and effect of H2-antagonists // Gastroenterology.- 1985.- Vol. 88.- P. 1842-1851.

169. Fiorucci S., Distrutti E., Di Matteo F., et al. Circadian Variations in Gastric Acid and Pepsin Secretion and Intragastric Bile Acid in Patients with Reflux Esophagitis and in Healthy Controls // Am. J. of Gastroent.-1995.-Vol. 90.-N. 2.-P. 270-275.

170. Goodwin C.D. Duodenal ulcer, Campylobacter pylori and the "Leaking roof' concept // Lancet.- 1988.- Vol.2, N 8626/8627.- P. 1467-1469.

171. Goodwin C.D., Gordon A., Burke V. Helicobacter pylori and duodenal ulcer // Med. J. Austr.- 1990.- Vol. 153.- P. 66-67.

172. Graham D.Y. Campylobacter pylori and peptic ulcer disease // Gastroenterology.- 1989.- Vol.96.- P.615-625.

173. Graham D.Y., Opecun A., Lew G.M. et al. Ablation of exaggregated meld-stimulated gastrin release in duodenal ulcer patients after clearance of Helicobacter pylori infection // Amer. J. Gastroenterol.- 1990. Vol.85. - P. 394-398.

174. Graham D.Y., Yamaoka Y. Helicobacter pylori and CagA: Relationships with gastric cancer, duodenal ulcer and reflux-esophagitis and its complications. // Helicobacter.- 1998.- Vol.3.- P.145-151.

175. Holstein J., Bost R. Intragastric pH monitoring is unsuitable for diagnosis of duodenogastric reflux//Dig. Dis. Sci.- 1991.- Vol. 36.- P. 1341- 1343.

176. Hosking Sh.W., Ling Th.K.W., Chung M.Y. et al. Duodenal ulcer healing by eradication of Helicobacter pylori without anti-acid treatment: randomized controlled trial//Lancet.-1994.-Vol. 343.-P.508-510.

177. Isenberg J.I., Selling J.A., Hogan D.L., Koss M.A. Impaired proximal duodenal bicarbonate secretion in patients with duodenal ulcer // N. Engl. J. Med.-1987.- Vol. 316.- P.374-379.

178. Kazi J.I., Sunniah R., Zaman V. et al. Ultrastructural study of Helicobacter pylori associated gastritis // J. Path. - 1990. - Vol. 161. P. 65-70.

179. Kitikorn M. Quality of life // Int. J. Ment. Health.- 1994.- Vol. 23, N 3.- P. 76-88.

180. Khulusi S., Ahmed H.A., Patel P., et al. Detergent effect of bile acids and H. pylori growth // Endoscopy.- 1995.- 27:S1.

181. Kurata J.H., Haile B.M., Elashoff J.D. Sex differences in peptic ulcer disease // Gastroenterology.- 1985. Vol.88.- N 1 - P.96-100.

182. Ladas S.D. Helicobacter pylori may induce bile reflux: link between H pylori and bile induced injury to gastric epithelium // Gut.-1996.-Vol. 38, N 1.-P. 15-18.

183. Laine L. et al // Amer. J. Gastroenterol.- 1998. Vol.93. - P.1409-1415.

184. Marshall B., Armstrong J., MeGechie D., Glaucy R. Attempt to fulfill Koch's postulates for Campylobacter // Med. J. Aust. -1985. Vol. 142. - P. 436-439.

185. Marshall B.J., Goodwin C.S., Warren J.R., et al. Prospective double-blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication of Campylobacter pylori // Lancet.- 1988.- ii.- P.1437-1442.

186. Mattioli S., Pilotti V., Felice V. at al. Ambulatory 24-hr pH monitoring of esophagus, fundus, and antrum. A new technique for simultaneous study of gastroesophageal and duodenogastric reflux // Dig. Dis. Sci.- 1990.- Vol. 35.-N. 8.- P. 929 938.

187. Mattioli S., Felice V., Pilotti V., et al. Indications for 24-hour gastric pH monitoring with single and multiple probes in clinical research and practice // Dig. Dis. Sci.- 1992.- Vol. 37.- N. 12.- P. 1793 1801.

188. Melzack R. Measurement of the dimension of pain experience //Pain measurement in Man. Amsterdam: Elsevier Sci. Publ., 1985. - P. 327 - 348.

189. Melzack R., Katz J., Jeans M.E. The role of compensation in chronic pain: analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire // Pain. 1985. - Vol. 23. - N 2.- P. 101 - 112.

190. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods // Pain. 1975. - Vol. 1. - N 3. - P. 277 - 299.

191. Merki H.S., Witzel L., Walt R.P., et al. Day-to-day variation of 24-hour intragastric acidity // Gastroenterology.- 1988.- Vol. 94.- P.887-891.

192. Mignon M. (coordination). Gastroenterologie: Precis des meladies de l'appareil digestif.- P.: Ellipses, 1992.- 704 p.

193. Muszinski J., Dzierzanowska D., Sieminska J. et al. Helicobacter pylori infection a real risk factor for gastric carcinoma? // Scand. J. Gastroenterol.-1995.- Vol.30.- P.647-651.

194. Norgaard A., Nielsen H., Andersen L.P. // Zbl. Bacteriol.- 1993.- Bd 280, N 1-2.- S. 86-92.

195. O'Brien M.D. Medically unexplained neurological symptoms. The risk of missing organic disease is low // Brit. Med. Journ.- 1998.- Vol. 21.- P. 564565.

196. Oderda G., Varia D., Holton J. et al. Amoxycillin plus tinidazole for Campylobacter pylori gastritis: assessment by serum IgG antibody, pepsinogen 1, and gastrin levels // Lancet. 1989. - Vol. 1. - P. 690-692.

197. Phull P.S., Tzardi M., Smith A.C. et al. Duodenal ulceration and Helicobacter pylori infection: clinical and histological result of long term (7 years) follow-up // United European Gastroenterology Week, 3-d.- Oslo, 1994.- P. 145. •

198. Pugh S., Williams S.E., Lewin M.R., et al. Duodenal and antral mucosal prostaglandin E2-synthesis in study of normal subjects and all stages of duodenal ulcer disease treated by H2- receptor antagonists // Gut.- 1989.- Vol. 30.-P.161-165.

199. Rauws E.A.J., Tytgat G.N.J. Campylobacter Pylori. Amsterdam, 1989.

200. Richter J., Falk G., Voezi M. Helicobacter pylori and gasroesophageal reflux disease: The bug may not be all bad. // Am. J. Gastroent.- 1998.- Vol.93.-Suppl.10.- P. 1800-1802.

201. Taha A.S., Dahill S., Nakshabendi I. et al. // Gut.- 1993.- Vol. 34, N 9.- P. 1162- 1166.

202. The WHOQOL Group. What Quality of Life? // World Health Forum. -1996.-Vol. 17, N4.-P. 354-356.

203. Tytgat G.H.J. Treatment of peptic ulcer. // Digestion 1998.- Vol.59, N 5. p.446-452.

204. Ursofalk Neue therapeutische Aspekte.- Ettingen, 1994.

205. Wagner S., Gebel M., Haruma K. et al. Bismut subsalicylate in the treatment of H2 blocker resistant duodenal ulcers: role of Helicobacter pylori // Gut.- 1992.- Vol.33.- P. 179-183.

206. Wagner S., Gladziwa U., Gebel M., et al. Circadian pattern of intragastric acidity in duodenal ulcer patients: a study of variations in relations to ulcer activity // Gastroenterology.- 1989.- Vol.96.- P.A533 P. 1104-1109

207. Walt R. Twenty four hour intragastric acidity analysis for the future // Gut.-1996.- Vol.27.- P. 1-9.

208. Warren J.R., Marshall B.J. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis // Lancet. 1983 - Vol. 1.- P. 1273-1275.

209. Wolfe M.M., Soil A.H. The physiology of gastric acid secretion // N. Engl. J. Med.- 1988.- Vol. 319.- P. 1707-1715.