Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Профилактика инвалидности при терапевтической патологии у лиц пожилого возраста

На правах рукописи

ильницкий

Андрей Николаевич

ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.53 - геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003070180

Работа выполнена в отделе клинической геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

Научный консультант член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Хавинсон Владимир Хацкелевич

Официальные оппоненты академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Артамонова Воля Георгиевна,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Шабалин Алексей Васильевич,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Игоревич

Ведущая организация.

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» ФАЗСР

Защита состоится " 2007 года в часов на заседании

диссертационного Совета Д 601 001 01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу 197110, Санкт-Петербург, пр Динамо, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр Динамо, 3)

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук, доцент

Козина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Современное состояние общественного здоровья в Российской Федерации и странах СНГ характеризуется отрицательным естественным приростом в большинстве регионов, высокой смертностью, снижением удельного веса острых и увеличением количества хронических неинфекционных заболеваний, высокими уровнями и инвалидности С возрастом доля лиц, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, значительно возрастает по сравнению с молодыми Одновременно в обществе становится значительным количество лиц пожилого и старческого возраста В сложившихся условиях повышается значимость служб здравоохранения, имеющих саногенную направленность [Ольбинская JIИ, 1998, 2005, Оганов Р Г и соавт , 2001, 2006 и др ] Вместе с тем, в области организации профилактики инвалидности и медицинской реабилитации (МР) больных пожилого возраста существует достаточно много нерешенных проблем, реабилитационная служба при большинстве хронических заболеваний терапевтического профиля, вносящих основной вклад в структуру заболеваемости и инвалидности, не функционирует как единая система мероприятий на этапах стационар - поликлиника - санаторий, вопросы организации профилактики инвалидности в гериатрической практике на основных этапах помощи в литературе освещены фрагментарно [Аронов ДМ , 1999, 2006, Lee Р , 2003 и др ] В целом, проблема профилактики инвалидности у пожилых больных с хроническими терапевтическими заболеваниями требует научного изучения с позиций системности, целостности и взаимосвязи медицинских мероприятий, повышения качества жизни (КЖ) пожилых больных [Барановский С В , 2000, Леонов С А и соавт, 2000]

Цель и задачи исследования Цель исследования - научно обосновать систему этапной профилактики инвалидности у больных пожилого возраста, страдающих хроническими терапевтическими заболеваниями Задачи исследования:

1 Разработать, апробировать и внедрить методику научного изучения профилактики инвалидности у больных терапевтического профиля в пожилом возрасте

2 Обосновать потребность в создании системы этапной профилактики инвалидности при хронических терапевтических заболеваниях у пожилых больных

3 Разработать стандарты отбора, реабилитационной диагностики, составления индивидуальных программ, динамического наблюдения на этапах поликлиника — стационар - санаторий в гериатрической практике

4 Разработать методы и методики оценки качества и эффективности профилактики инвалидности в пожилом возрасте при терапевтической патологии

5 Обосновать принципы менеджмента и маркетинга в деятельности медицинских профилактических и реабилитационных служб, работающих с пожилыми больными

6 Разработать модель системы этапной профилактики инвалидности пожилых больных терапевтического профиля, провести оценку ее медицинской, социальной и экономической эффективности

Научная новизна работы Впервые с позиций системного подхода проведено изучение мероприятий по профилактике инвалидности при хронической патологии терапевтического профиля в пожилом возрасте на этапах поликлиника-стационар-санаторий как единой технологии

Проведено научное обоснование стандартов реабилитационной диагностики в гериатрической практике, составления индивидуальных профилактических программ, оценки качества профилактики инвалидности на ее организационных этапах при социально-значимой хронической патологии терапевтического профиля

Разработаны и представлены управленческие подходы к проведению этапной профилактики инвалидности у терапевтических больных в пожилом возрасте, и в частности — табельное оснащение соответствующих отделений в поликлинике, санатории и стационаре, формулярные перечни медикаментов в деятельности реабилитационных отделений, принципы работы медицинской бригады

Впервые проведено изучение маркетинговых принципов деятельности отделений МР общелечебной сети

В диссертации обоснованы принципы управления качеством профилактики инвалидности у пожилых больных на этапах поликлиника-стационар-санаторий, представлен алгоритм оценки качества мероприятий экспертами различных уровней

Научно обоснована система мероприятий по профилактике инвалидности при хронической патологии терапевтического профиля у больных пожилого возраста, которая интегрирует методы профилактики и реабилитации, проводимые в условиях поликлиники-стационара-санатория, в единые трехэтапные технологии

С позиций "медицины, основанной на доказательствах" обосновано преимущество трехэтапных программ по профилактике инвалидности перед одноэтапными при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и заболеваниях, сопровождающихся хронической сердечной недостаточностью (ХСН)

Практическая значимость работы Результаты исследования позволят добиться реальной интеграции этапов профилактики инвалидности, обеспечить преемственность, непрерывность и этапность профилактического и реабилитационного процесса Внедрение стандартов профилактики инвалидности позволит

- исключить дублирование диагностических мероприятий при проведении реабилитационной диагностики,

- составлять индивидуальные программы с учетом потенцирования методов МР на этапах и усиления их саногенного эффекта у пожилых больных,

- повысить уровень качества профилактики инвалидности на этапах поликлиника - стационар - санаторий

Внедрение принципов управления и маркетинга будет способствовать

- повышению качества анализа проблемной ситуации, выявлению дефектов управленческим персоналом разного уровня,

- повышению экономичности мероприятий по профилактике инвалидности на этапах,

- повышению качества и эффективности медицинского обеспечения лиц старших возрастных групп, нуждающихся в мероприятиях по профилактике инвалидности

Внедрение системы этапной профилактики инвалидности у терапевтических больных на уровнях регионов будет способствовать рациональному и эффективному использованию бюджетных средств и расходов на здравоохранение

Внедрение результатов исследования обеспечивает медицинский, социальный и экономический эффекты

Медицинский эффект, изученный на примере пожилых пациентов с ХОБЛ и ХСН, артериальной гипертензией заключается в улучшении по-

казателей, характеризующих физическую работоспособность, КЖ, восстановление сниженных функций При этом больший эффект достигается при трехэтапных программах, чем при одноэтапных

Социальный эффект заключается в улучшении показателей течения хронических заболеваний терапевтического профиля снижении количества обострений, госпитализированной заболеваемости, временной нетрудоспособности (ВН) (у работающих пенсионеров), количества обращений за медицинской помощью

Экономический эффект обусловлен упорядочиванием лечебно-диагностического процесса за счет улучшения преемственности и этапно-сти в организации профилактики инвалидности

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Разработанная методика научного изучения организации профилактики инвалидности у пожилых больных с хронической патологией терапевтического профиля, которая позволила провести всесторонний клинико-организационный анализ деятельности сложившихся в настоящее время форм организации профилактики инвалидности у больных с хронической патологией терапевтического профиля, позволивший выявить несоответствие их принципам этапности и преемственности, низкий уровень эмерджентности, аддитивности и синергичности системы этапной профилактики инвалидности терапевтических больных

2 Технологии поэтапной профилактики инвалидности у пациентов пожилого возраста с хронической терапевтической патологией, которые интегрируют этапы профилактики инвалидности по принципам их специфичности в отношении целей, задач, методов и параметров их назначения, при этом при хронической патологии, в отличие от остро возникших состояний; поликлинический этап является основным, на нем проводятся базисные мероприятия, на санаторном этапе - консолидирующие, стационарном - поддерживающие

3 Усовершенствованные подходы к управлению этапной профилактикой инвалидности терапевтических больных старших возрастных групп, основанные на внедрении стандартов технологии профилактики инвалидности на этапах, планирования лекарственного обеспечения на основе формулярного перечня медикаментов, системы оценки качества, реализации маркетинговых принципов управления

4 Система этапной профилактики инвалидности у терапевтических больных пожилого возраста на территориальном уровне, которая включает подсистемы «поликлиника», «стационар», «санаторий», «управ-

ление», объединенные единой проблемной ситуацией, технологическими подходами, схемами управления, что в совокупности позволяет добиться реализации трехэтапных технологий с высоким саногенным потенциалом Связь с научно-исследовательской работой Института Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

Апробация и реализация результатов Результаты диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 9-11 10 2001 г), VII Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф" (Минск, 30 05-02 06 2000 г ), конференции "Проблема доказательности в медицине и медицинском образовании" (Саратов, 6 06 2000 г ), Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии" (Москва, 5-6 06 2001 г), конференции "Проблема социализации личности и медико-социальная адаптация" (Саратов, 05 06 2001 г), VI осенней конференции, посвященной Дню пожилых людей и 5-летию кафедры гериатрии и геронтологии (Минск, 10 09 2001 г), Г/ Российской конференции с международным участием "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 16-18 05.2001 г ), IV Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Аланья, 21-28 04 2002 г), 4-м Российском научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2002" (Санкт-Петербург, 11 15 09 2002 г), Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, 25-26 11 2006 г), I Всеросссийском конгрессе по сердечной недостаточности (Москва, 06-08 12 2006 г )

Основные результаты исследования внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических организаций г Санкт-Петербурга, используются в научной и педагогической деятельности Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Украинского НИИ медицинской реабилитации и курортологии

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 62 работы 3 монографии, 25 статей в журналах (из них 11 в журналах по перечню ВАК Минобрнау-ки РФ), 14 статей в сборниках научных трудов, 20 тезисов докладов

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, б глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Текст диссертации представлен на 394 страницах и содержит 45 таблиц, 16 рисунков Список литературы включает 455 источников, из них - 229 отечественных и 226 иностранных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Методологией исследования явился системный подход

Использованы современные методы изучения общественного здоровья и здравоохранения (натурный эксперимент, анамнестический, метод экспертных оценок, исторический, моделирование, выкопировка данных из текущей медицинской документации, метод направленного отбора, графический, метод декомпозиции), статистические методы (расчет средних и относительных величин, дисперсионный анализ, анализ достоверности результатов исследований путем расчета коэффициента Стьюдента для параметрической и хи-квадрат для непараметрической статистки), экономический метод (расчет предотвращенного экономического ущерба, годового экономического эффекта, экономического эффекта от снижения ВН и предупреждения инвалидности, коэффициента экономических затрат), клинические методы (общеклиническое физикальное и лабораторно-инструментальиое обследование, непосредственное клиническое динамическое наблюдение, оценка уровней последствий болезни, реабилитационного потенциала и прогноза)

Проведено изучение состояния профилактики инвалидности на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах (табл 1) Всего изучено 2960 медицинских технологий При этом на амбулаторно-поликлиническом этапе обобщены данные в совокупности 1270, стационара - 970, санатория — 720 технологий ведения пациентов разного профиля, включая терапевтический, хирургический, травматологический, неврологический и пр

Для изучения состояния профилактики инвалидности у пожилых больных терапевтического профиля проведен анализ 691 случая оказания помощи пациентам, страдающих с хронической терапевтической патологией на поликлиническом, санаторном и стационарном этапах В исследование включены случаи проведения программ по профилактике инвалид-

ности у пациентов с наиболее распространенной и социально-значимой патологией хронической терапевтической патологией хронический об-структивный бронхит, бронхиальная астма, остеоартроз крупных суставов, сахарный диабет II типа, ИБС (стенокардия напряжения), артериальная ги-пертензия

Таблица I

Методика изучения этапной профилактики инвалидности в гериатрии

Этапы Содержание Цель

I Изучение эпидемиологической ситуации, общей и первичной заболеваемости, ВН (для работающих пенсионеров), первичной инвалидности Клинико-организационное обоснование необходимости создания, развития и реформирования службы профилактики инвалидности у пожилых больных

II Изучение состояния профилактики инвалидности у пожилых больных с привлечением организационно-методической документации учреждений здравоохранения, первичной медицинской документации на основе разработанной "Программы изучения МР на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторном этапах", клинической обследование больных Выявление системных свойств, взаимосвязей между подсистемами "стационар", "поликлиника", "санаторий", "управление"

III Разработка стандартов технологий профилактики инвалидности на этапах поликлиника-стационар-санаторий, разработка принципов менеджмента и маркетинга Формирование методологических принципов организации системы поэтапной профилактики инвалидности у больных терапевтического профиля в пожилом возрасте

IV Разработка и внедрение модели этапной профилактики инвалидности у терапевтических больных Оценка медицинского, социального и экономического эффектов мероприятий по профилактике инвалидности у пациентов пожилого возраста с хронической терапевтической патологией

Согласно Международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности все пациенты имеют легкие и умеренные ограничения жизнедеятельности, что соответствует первому и второму функциональному классу (ФК), соответственно потенциальной и реальной угрозе инвалидности

Пациенты с более выраженными ограничениями и более высокими градациями ФК относятся к категории инвалидов Они не включены в исследование в связи с тем, что разработка системы поэтапной реабилитации инвалидов не входит в его цели и задачи

В качестве основного критерия отбора пациентов для проведения исследования выбран ФК в связи с тем, что в современной клинической практике именно ФК определяет тактику и содержание медицинских программ по профилактике инвалидности Распределение пациентов с различными нозологическими формами терапевтического профиля по ФК представлено в таблице 2

Таблица 2

Распределение гериатрических пациентов по функциональному классу

Нозологическая форма Первый ФК Второй ФК

Абс (М/Ж) Уд Вес, % Средний возраст Абс (М/Ж) Уд вес, % Средний возраст

Артериальная гипертензия 62 (29/33) 19,0 70,4+4,6 68 (24/44) 18,6 71,6+3,9

ИБС 50 (41/9) 15,3 71,2+6,4 78 (61/17) 21,4 72,4+4,2

Остеоартроз Суставов 74 (25/49) 22,7 68,4+7,6 62 (21/41) 17,0 67,4+4,5

Сахарный Диабет 39 (21/18) 12,0 65,4+2,3 42 (10/32) 11,5 63,2+1,9

Хронический бронхит 62 (44/18) 19,0 66,0+4,0 76 (49/27) 20,8 66,2+3,2

Бронхиальная Астма 39 (14/25) 12,0 64,2+1,9 39 (27/12) 10,7 63,9+1,7

Всего 326 (174/152) 100 68,9+7,5 365 (192/174) 100 67,6+5,0

Потребность в создании и развитии службы профилактики инвалидности в пожилом возрасте

В ходе исследования показано, что наиболее подготовленными структурами лечебно-профилактических организаций для реализации ме-

дицинских программ по профилактике инвалидности являются отделения МР

Выполнено сравнительное исследование основных звеньев медицинских технологий на отдельных этапах профилактики инвалидности

Выявлено, что основной объем лабораторных исследований при осуществлении программ по профилактике инвалидности у пациентов пожилого возраста с хронической терапевтической патологией проводился на поликлиническом этапе (79,1%) и включал общие анализы крови (97,2%), мочи (97,5%), биохимические тесты (68,3%) В санатории производились лабораторные исследования, необходимые для оценки адаптационного потенциала - общий анализ крови с определением нейтрофильно-лимфоцитарного коэффициента (56,1%), в стационаре были назначены рутинные исследования для оценки динамики состояния больного в фазе обострения хронической патологии (84,3%) На каждом из этапов рекомендации по проведению лабораторных исследований носили специфический характер, были направлены на оценку динамики состояния больного внутри этапа В реализации преемственности между этапами лабораторные тесты имеют небольшое значение

Инструментальные методы обследования были назначены в основном на поликлиническом этапе Наиболее часто назначались электрокардиографическое исследование (90,5%), велоэргометрический тест на определение физической работоспособности (76,6%), эхокардиография (34,1%), рентгенография (67,3%), ультразвуковые исследования (80,1%), электроэнцефалограмма (54,2%) Результаты инструментального обследования заносились в санаторно-курортную карту при направлении с предыдущего этапа, поэтому, в санатории они проводились достоверно реже (24,3%) при ухудшении состояния больного, р<0,05 Данные о состоянии пациента, полученные при инструментальном обследовании, передавались и на стационарный этап Это позволяет избежать дублирования обследований при поступлении и достоверно чаще выполнять их при выписке (94,1% случаев), р<0,05

Изучение структуры мероприятий программ по профилактике инвалидности на этапах выявило, что спектр методов в поликлинике, стационаре и санатории одинаков С равной частотой были рекомендованы психотерапия (67,8+3,4%), активная кинезотерапия (96,4+2,8%), аппаратная физиотерапия (78,3+5,3%), массаж (34,7+2,7%), рефлексотерапевтические методы воздействия (23,8+2,1%) Четкое понимание задач применения методов на каждом из этапов является важным фактором обеспечения преемст-

венности между ними Между тем на современном этапе развития службы профилактики инвалидности этот вопрос все еще требует коррекции

При изучении рекомендаций по применению методов профилактики инвалидности на отдельных этапах выявлено следующее После окончания стационарного этапа и переводе пациента на поликлинический рекомендации по ее преемственному проведению даны в 81,1+3,2% случаев При этом структура рекомендаций имела достоверные отличия от тех, которые даются при переводе пациента из стационарного в поликлиническое отделение, р<0,05 Так, медикаментозный метод был рекомендован к применению в 18,4+1,4% случаев, физиотерапия - 19,2+1,6%, а предписания по назначению кинезотерапевтических программ были даны в 18,1+1,1% случаев Сравнение рекомендаций, которые даны при переводе на разные этапы, позволяют сделать вывод о сильной преемственной связи между стационаром и поликлиникой и недостаточной между санаторным и поликлиническим отделениями Выявлено, что наибольшая степень контакта наблюдается между поликлиническим и стационарным этапами, поликлиническим и санаторным, стационарным и санаторным Взаимодействие между санаторным и стационарным этапами является до сего времени недостаточно организованным

Немаловажной проблемой в обеспечении преемственности между этапами является определение их последовательности При острой патологии этот процесс в достаточной степени изучен Профилактика инвалидности начинается в стационарных условиях уже в первый период заболевания, продолжается в санатории и затем - на поликлиническом этапе в рамках диспансерного наблюдения больного При хронических заболеваниях такая последовательность этапов не является жестко регламентированной и обязательной При хронической терапевтической патологии после стационарного этапа больной направляется в поликлинику в 92,0+4,6% случаев, в 3,1+0,8% — на домашний этап, лишь в 4,9+0,4% - на санаторный В этом заключается отличие этапной профилактики инвалидности при хронической патологии от острой, где после стационарного этапа как правило следует санаторный По окончании программы мероприятий по профилактики инвалидности в условиях санатория 47,1+2,1% больных с хронической патологией терапевтического профиля были переведены на поликлинический этап, 2,9+0,8% - на стационарный, 51,0+2,9% - на домашний с последующим возобновлением профилактических и реабилитационных мероприятий на поликлиническом этапе

Из приведенных данных следует, что и из санатория, и из стационара пожилые больные направляются в поликлинику как центральный этап программ по профилактике инвалидности После окончания мероприятий в поликлинике 80,3+3,9% больных были направлены на домашний этап, на санаторный этап - 8,5+0,7% пациентов, на стационарный - 3,2+0,2% Повторный курс поликлинической программы был проведен 8,0+1,2% больным, вовлеченным в систему этапной профилактики инвалидности

Изучена продолжительность временного интервала между поликлиническим, санаторным и стационарным этапами Выяснилось, что период от 0 до 5 дней после перевода больного из поликлиники в стационар имел место у 99% больных, от 6 до 10 дней — 1% случаев при всех наиболее распространенных заболеваниях терапевтического профиля При переводе пациента с санаторного на поликлинический этап у 52,1+2,3% больных временной промежуток составил 2-3 месяца, 6-10 дней - 16,9+1,1%, 4-5 мес - 17,3+1,2%, 11-15 дней - 8,7+0,9%, 16-30 дней - 6,0±0,8% случаев В том случае, когда пациент направляется из стационарного этапа на санаторный, у большинства больных временной промежуток составляет 0-5 дней Так, из стационара в поликлинику 86,0+3,2% больных направлено в срок до 5 дней, от 6 до 10 дней - 9,5+1,2%, от 16 до 20 дней - 4,5+0,9% Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольший промежуток времени между этапами имеет место при переводе больного из санаторного этапа на поликлинический, р<0,05, при этом во многих случаях он достигает 4-5 месяцев Такой длительный перерыв снижает эффективность программ по профилактике инвалидности в плане показателей физической работоспособности, медико-социальных показателей течения хронических заболеваний

Обеспечение преемственности между этапами основано на организации документооборота Основным документом, согласно которому проводятся медицинские мероприятия по профилактике инвалидности, является индивидуальная программа профилактики и реабилитации (ИППР) Наибольшую преемственность, безусловно, обеспечивает единая для всех этапов ИППР Однако частота охвата ею крайне низка, что не позволяет говорить об отлаженном взаимодействии и документообороте между этапами Так, в поликлинике согласно единой ИППР мероприятия по профилактике инвалидности проведены в 1,0+0,01%, на санаторном этапе - в 0,5+0,03%, а стационарном - 0,2+0,01% случаев В редких случаях больную ведутся согласно тех ИППР, которые составлены на других этапах организации помощи Например, в санатории 3,1 + 1,0% пациентов проходили

мероприятия согласно ИППР поликлиники, на стационарном этапе организации помощи эта цифра составляет 3,4+0,9%

Анализ этапности и преемственности в деятельности службы профилактики инвалидности (на примере технологий при хронической патологии терапевтического профиля пожилого возраста) свидетельствует о разрозненности и случайной последовательности этапов, низком уровне системных связей между ними, отсутствием системы документооборота, преемственности в проведении реабилитационной диагностики и назначении мероприятий по профилактике инвалидности пациентам старших возрастных групп

Средства и методы профилактики инвалидности на этапах "поликлиника" — "стационар" — "санаторий"

Подходы к составлению программ на этапах профилактики инвалидности различны, что связано с особенностями имеющихся у пациентов пожилого возраста заболеваний Так, благоприятный тип течения заболевания имел место у 53,4+2,1% пациентов, направленных на поликлинический этап, 93,4+3,7% - санаторный и 27,7+1,5% - стационарный Обострение заболевания, по поводу которого проводятся мероприятия по профилактике инвалидности, зарегистрировано у 17,2+1,1% пациентов на этапе поликлиники, 1,1+0,01% - в санатории и 95,3±4,1% - в стационаре Стадия ремиссии имела место в поликлинике - у 58,3+2,3%) пациентов, санатории -81,4+3,1%, стационаре - 0,5+0,02% Реальная угроза инвалидности отмечена на этапах со следующей частотой (в расчете на 100 пациентов) поликлиника - 58,8+2,6%, санаторий - 46,3+2,0%, стационар - 75,4+3,1%, потенциальная угроза инвалидности (в расчете на 100 пациентов) на этапе поликлиники - 41,2+1,9%, санатория - 63,7+2,6%, стационара - 24,6+1,0% Таким образом, выявлено, что для стационарного этапа, в отличие от других, характерно направление больных с прогностически неблагоприятным типом течения заболеваний, наличие реальной угрозы инвалидности, р<0,05

Нами изучены особенности проведения реабилитационной диагностики у пациентов старших возрастных групп на каждом из этапов профилактики инвалидности Анамнестические данные и выяснение жалоб больного на всех трех этапах включали в себя традиционные сведения о характере заболевания (98,5+5,3%), частоте обострений (99,6+5,7%), приеме медикаментов и их эффективности (87,3+4,4%), обстоятельств развития и течения заболевания (96,8+5,3%), аллергоанамнезе (89,1+4,8%), наследственном анамнезе (69,6+3,9%)

На поликлиническом этапе отмечено достоверное преобладание изучения социальных аспектов жизни пожилого больного изучались место и условия жизни - 79,6+2,1% (в стационаре - 34,2+1,0%, в санатории -12,8+0,5%), экономическое положение - 58,6+1,6% (в стационаре -13,7+0,5%, в санатории - 13,1+0,4%), профессиональный маршрут и профессиональная занятость на момент проведения программ по профилактике инвалидности (для работающих пенсионеров) - 87,2+3,6% (в стационаре - 52,2+1,2%, в санатории - 11,7+0,4%), для всех случаев р<0,05

Особенностью поликлинического этапа явилось также более детальное по сравнению с другими этапами изучение психологических особенностей пациента - определение установки на проведение программ по профилактике инвалидности - 67,2+1,7% (в стационаре - 34,0+0,8%, в санатории - 16,1+0,9%), определение установки на продолжение трудовой деятельности - 48,3±1,6% (в стационаре - 32,1+0,9%, в санатории -10,4+0,3%), р<0,05 На стационарном этапе анамнестические данные включали в основном сбор сведений для проведения актуальной диагностики когда и при каких обстоятельствах произошло ухудшение течения заболевания - 97,4+3,8% (поликлиника - 54,3+1,7%, санаторий -34,2+1,1%), обстоятельное выяснение характера жалоб, их выраженности, наличие новых или видоизменение уже имеющихся - 98,6+3,6% (поликлиника - 67,8+2,0%, санаторий - 43,6+1,4%), р<0,05 На санаторном этапе особое внимание уделялось выяснению переносимости различных физических факторов - 78,2+2,8% (в поликлинике - 23,6+0,4%, в стационаре -35,8+1,1%), разность показателей между всеми этапами достоверна, р<0,05

Физикальный осмотр пожилого пациента на всех этапах носил традиционный характер и не имел достоверных отличий В равной степени в поликлинике, стационаре и санатории производилась постановка функциональных проб, изучение вегетативных реактивности и обеспечения физической нагрузки, в среднем 64,2+2,1%

Из инструментальных исследований в стационаре чаще прибегали к электрокардиографии, так же как и к рентгенологическим методам, р<0,05 Основной объем обследований приходится на поликлинический этап, где преобладает использование велоэргометрии с целью определения физической работоспособности, реоэнцефалографии, офтальмоскопических методов, реовазографии, р<0,05 Стационарный этап занимает наибольший удельный вес по отсутствию применения методов инструментальных исследований, составляющий 65+2,4%

ИППР состоит из многих методов, однако ядром любой программы по профилактике инвалидности являются активные кинезотерапевтические мероприятия Мы изучили структуру видов лечебной физкультуры (ЛФК), назначаемых на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах Выявлено, что в поликлинике на первый план выходит дозированная ходьба, которая является наиболее физиологичным видом ЛФК Она была рекомендована 92,1+2,3% пациентов Лечебная гимнастика занимает в структуре назначений вторые позиции, при этом лечебная гимнастика групповым методом была рекомендована 84,3+1,7% больных, а индивидуальные занятия проводились с 21,5+1,1% больных Достаточно высока интенсивность назначения тренировок с использованием тренажеров (52,1+1,6%) Следует констатировать, что такие виды ЛФК как механотерапия, тренировка профессионально-значимых функций, плавание в бассейне на поликлиническом этапе среди больных терапевтического профиля не нашли широкого распространения - соответственно 12,2+0,4%, 15,2+0,5% и 15,0+0,3% На стационарном этапе распределение видов ЛФК имеет аналогичные тенденции Здесь на первом месте находится лечебная гимнастика, назначаемая групповым (75,1+2,1%) и индивидуальным методами (52,2+1,5%), дозируемая ходьба - 47,3+1,4% Достоверно реже (р<0,05) по сравнению с поликлиническим этапом применялись механотерапия (1,2+0,1%), тренировка профессионально-значимых функций (7,0+0,4%), плавание в бассейне (7,1+0,3%) Терренкур был рекомендован, также как и на поликлиническом этапе, в 2,2+0,1% случаев Особенностью санаторного этапа, и это также отличает его от поликлинического, является широкое вовлечение в реабилитационные программы таких видов кине-зотерапии как терренкур (97,2+2,5%), плавание, в тч в специально оборудованных для этой цели водоемах (52,1+1,4%) Кроме того, в санатории достоверно чаще по сравнению с двумя другими этапами (р<0,05) были рекомендованы лечебная гимнастика групповым методом (91,4+2,3%), дозированная ходьба (97,2+2,4%) С другой стороны, частота назначения механотерапии, видов ЛФК с целью тренировки профессионально-значимых функций в санатории достоверно меньшая, соответственно, 2,1+0,4% и 1,3+0,1%, р<0,05

Анализ особенностей применения психотерапевтических методов на отдельных этапах профилактики инвалидности в гериатрической практике показал следующее На поликлиническом этапе методы рациональной психотерапии назначались 99,5+3,8% больным, релаксирующие методики - 23,4+1,9%, групповая психотерапия - 17,3+1,7% Интенсивность назна-

чения других методов была значительно меньшей В санаторных условиях отмечалась аналогичная закономерность рациональная психотерапия назначалась 99,3+3,4% больным и проводилась лечащими врачами, релакси-рующие методики - 21,4+1,8%, методы групповой психотерапии были рекомендованы в 24,1+1,6% случаев Подобные тенденции наблюдались и на стационарном этапе рациональная психотерапия присутствовала в 99,8+3,5% программах, релаксирующие методики имели место в 20,7+1,9% случаев, групповая психотерапия - в 18,4+1,8% Достоверной разности в частоте назначения видов психотерапии на организационных этапах профилактики инвалидности не выявлено, р>0,05

Мероприятия аппаратной физиотерапии традиционно составляют немаловажную часть программ Надо заметить, что виды физиолечения, продолжительность и количество процедур имеют определенные отличия на этапах профилактики инвалидности На поликлиническом этапе наибольшее распространение получили магнитотерапия (32,3+2,1%), гальванизация и лекарственный электрофорез (27,1+1,9%), светолечение (21,9+1,9%) Важными компонентами физиотерапевтических мероприятий являются также массаж (19,2+0,9%), ультразвуковая терапия (17,4+0,8%), импульсные токи высокой частоты (15,1+0,7%) В стационарных отделениях магнитотерапия была назначена в 32,2+2,0% случаев, этот метод является одним из основных Были назначены также мероприятия светолечения, что не имеет достоверных отличий от поликлинического этапа, р>0,05 Так же как и в поликлинике (р>0,05) высока частота назначения гальванизации и лекарственного электрофореза (25,1+1,8%), ультразвуковой терапии (20,3+1,9%) Особенностью назначения видов физиолечения в санатории было достоверное преобладание назначения массажа по сравнению с другими этапами организации помощи (29,3+0,9%), р<0,05 В связи с проведением гелиотерапии, климатотерапии в санатории значительно реже (12,4+0,2% больных) были рекомендованы методы светолечения, р<0,05 Высока интенсивность назначения импульсных токов высокой частоты (27,3+1,2%), гальванизации и лекарственного электрофореза (31,4+1,5%) Во всех случаях программы по профилактике инвалидности сопровождаются привлечением базисной для данной патологии медикаментозной терапии

Экспертная оценка преемственности мероприятий по профилактике инвалидности на этапах показала, что адекватная профилактика инвалидности имела место в 2,5% технологий на поликлиническом этапе, 0,7% -стационарном и 0,9% на санаторном Средняя степень адекватности прове-

денных мероприятий отмечена в 95,8% технологий в поликлинике, 95,9% -стационарном, 94% - санаторном Неадекватная профилактика инвалидности имела место в 1,7% случаев в поликлинике, 3,4% - стационаре, 5,1% -санатории Полученные данные свидетельствуют о наличии широких резервов в плане совершенствования преемственности и организации этапных технологий профилактики инвалидности

Технологические аспекты организации системы этапной профилактики инвалидности при терапевтической патологии Технологические аспекты организации системы этапной профилактики инвалидности в гериатрической практике заключаются в стандартизации процесса Стандарт профилактики инвалидности мы определяем как нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, который регламентирует требования к проведению реабилитационной диагностики, составлению ИППР и оценки качества профилактики инвалидности Стандарт отбора пациента на проведение трехэтапных программ по профилактике инвалидности в поликлинике включает следующие положения заболевание должно быть социально значимым, что определяется по удельному его весу в структуре первичной и общей заболеваемости и первичной инвалидности, наличие у реабилитанта потенциальной или реальной угрозы инвалидности, нуждаемость пациента в профессиональной подготовке, тренировке профессионально-значимых функций, наличие целесообразности начала программ физической реабилитации, подбора ряда других немедикаментозных методов (физические, рефлексотерапии и пр) В основе стандартов реабилитационной диагностики в системе этапной профилактики инвалидности должны находиться как методы, характерные для пациентов со всей патологией терапевтического профиля, так и нозос-пецифические Основа реабилитационной диагностики закладывается на поликлиническом этапе, где в минимальный стандарт целесообразно включить (для всех категорий больных) тесты на определение физической работоспособности (велоэргометрия, тест с 6-минутной ходьбой, степ-тест, проба Мастера), тесты на определение КЖ

Разработанные нами стандарты составления ИППР учитывают то, что для поликлинического этапа характерны проведение бытовой адаптации, профессиональной подготовки и тренировка профессионально-значимых функций путем длительных и непрерывных физических упражнений На санаторном этапе в основном происходит подбор немедикаментозных методов, основанных на воздействии как переформированных, так и естественных факторов, изучение их переносимости Это должно спо-

собствовать повышению общего адаптивного фона В стационарных отделениях при хронической патологии терапевтического профиля осуществляется подбор медикаментозной терапии для купирования обострения (декомпенсации), подбор оптимального режима физических тренировок для обеспечения их непрерывности, даже на фоне обострения При необходимости, особенно в случае необходимости применения инвазивных методов диагностики, которые не могут быть проведены на поликлиническом этапе, в стационарных условиях проводится уточнение клинико-функционального и экспертно-реабилитационного диашозов

Общим для всех этапов является проведение тренирующих программ на фоне поддерживающей медикаментозной терапии, назначение методов ЛФК, психотерапии, рефлексотерапии, образовательных мероприятий На поликлиническом этапе достижение долгосрочных компенсаторных реакций, профессиональная и бытовая адаптация достигаются посредством рекомендаций лечебной гимнастики групповым методом, занятиях на тренажерах, дозированной ходьбы, эрготерапии На санаторном этапе дополнительно назначаются такие кинезотерапевтические мероприятия как терренкур, плавание, аэробика В стационарных условиях по сравнению с другими этапами достоверно чаще рекомендуются лечебная гимнастика индивидуальным методом При этом наименьшая интенсивность занятий отмечена в стационарных условиях, наибольшая - в санаторных На поликлиническом этапе нагрузки носят средневыраженный характер Из видов физиотерапевтического воздействия на поликлиническом этапе наиболее часто назначаются гальванизация и лекарственный электрофорез, магнито-терапия, светолечение На этапе стационара были рекомендованы импульсные токи высокой частоты, ультразвуковая терапия, светолечение, массаж

Оценка эффективности трехэтапной профилактики инвалидности больных терапевтического профиля проводится на амбулаторно-поликлиническом этапе по следующим критериям, составляющим основу стандарта динамика субъективных ощущений пациента (жалоб), динамика объективных и лабораторно-инструментальных данных При этом сопоставляются конкретные цифровые данные инструментальных и лабораторных методов исследований (например, объем форсированного выдоха за 1 секунду при хронических обструктивных болезнях легких, фракция выброса левого желудочка и пр ), изменение степени ограничения жизнедеятельности, например, улучшение способности к передвижению, трудоспособности, предотвращение инвалидности, определение инвалидности, но

меньшей группы, чем это было вероятно до начала реализации программ по профилактике инвалидности (например, определение третьей группы при угрозе выхода на вторую) Управление и маркетинг при этапной профилактики инвалидности

Управление (менеджмент) в системе этапной профилактики инвалидности рассматривается нами как процесс распределения и движения ресурсов в группе территориально взаимосвязанных учреждений здравоохранения, на базе которых имеются соответствующие отделения с заранее заданной целью, по заранее разработанному графику и с непрерывным контролем результатов деятельности

Основными функциями управления, которые мы рассматриваем в диссертационном исследовании, являются постановка целей и задач; планирование, организация и руководство, мотивация труда, контроль, учет и анализ

Целью этапной профилактики инвалидности пожилых больных с хронической патологией терапевтического профиля, сопровождающейся реальной угрозой инвалидности, заключается в стабилизации состояния больного и недопущении формирования инвалидности, с потенциальной угрозой инвалидности - в предупреждении утяжеления заболевания, перехода во второй ФК, улучшении медико-социальных показателей течения заболеваний

Этапная профилактика инвалидности в пожилом возрасте должна решать следующие задачи улучшение или поддержание на исходном уровне физической работоспособности больного, повышение уровня физической активности, активности повседневной деятельности, стабилизация физикального статуса, повышение качества жизни, повышение уровня знаний больного об имеющемся у него заболевании, по поводу которого проводятся программы по профилактике инвалидности, уменьшение влияния факторов риска, уменьшение вредных привычек и снижение негативного влияния сопутствующих заболеваний (синдром взаимного отягощения), трудоустройство согласно медицинским рекомендациям с исключением производственных факторов, оказывающих травмирующее и антиса-ногенное влияние (для работающих пенсионеров), предупреждение инвалидности

В системе этапной профилактики инвалидности организация централизованного управления достигается посредством вертикальных связей Такая централизация позволяет добиться увеличения синергии, улучшения

координации между этапами, предотвращения ошибок стратегического планирования на нижних уровнях управления

Департаментализация представляет собой процесс организационного обособления Система этапной профилактики инвалидности подвергается департаментализации по следующим признакам по организационному этапу (поликлиника - стационар - санаторий), по специфике воздействия на саногенез "базисная ", "поддерживающая", "консолидирующая", по потребителю медицинских услуг - на отдельные этапы направляются больные разной степени тяжести и в разных фазах хронического заболевания (обострение, затихающее обострение, ремиссия) При хронической терапевтической патологии оптимальна следующая последовательность этапов поликлиника - санаторий - поликлиника - стационар - поликлиника, поликлиника - стационар - санаторий - поликлиника, р<0,05 (табл 3)

Таблица 3

Факторный анализ влияния последовательности этапов

на эффективность трехэтапных _программ по профилактике инвалидности_

Последовательность этапов Факторная Нагрузка Ранговое Место

Поликлиника - стационар - санаторий - поликлиника 0,817 2

Поликлиника - санаторий - стационар - поликлиника 0,401 5

Поликлиника - санаторий - поликлиника - стационар -поликлиника 0,927 1

Стационар - санаторий - поликлиника 0,705 3

Санаторий - поликлиника - стационар - поликлиника 0,602 4

Это отличает этапную профилактику инвалидности при хронической патологии от профилактики инвалидности, проводимую при острых заболеваниях, которая всегда начинается на стационарном этапе, продолжается на санаторном и заканчивается в поликлинике Оптимальными временными промежутками между этапами являются при переводе пациента из санатория в поликлинику - до 1 месяца, при переводе из стационара в санаторий - до 5 дней, из поликлиники в стационар — до 1 дня, р<0,05

Нами предложена и апробирована ступенчатая система контроля качества профилактики инвалидности на всех этапах заведующий отделением - заместитель главного врача - экспертная комиссия медицинского учреждения в составе главного врача, заместителя главного врача, экономиста Она позволяет улучшить состояние контроля за проведением программ по профилактике инвалидности, сбор аналитических данных о состоянии реабилитационной службы, разработать мероприятия по практическому совершенствованию ее деятельности, обеспечению качества медицинской помощи в целом Совершенствование деятельности службы не-

обходимо также проводить на основе оптимизации системы учета и контроля, для чего нами модифицированы талон амбулаторного пациента, статистическая карта выбывшего из стационара, разработаны модели конечных результатов деятельности отделений на этапах поликлиника - стационар - санаторий

При изучении проблемы маркетинга в деятельности службы профилактики инвалидности выявлено, что значительную часть потребительского рынка занимает МР как составная часть профилактики инвалидности, которые является специфичной услугой и отличается от других услуг тем, что предоставляется на всех этапах организации медицинской помощи Нуждаемость в МР высока среди всех групп потребителей, включая их принадлежность к определенной возрастно-половой группе, декретированным контингентам, наличие различных заболеваний, принадлежность к клинико-реабилитационным и экономическим группам В связи с тем, что большинство отделений МР функционируют на базе общесоматических учреждений, являющихся государственной собственностью, особое значение приобретает концепция недифференцированного маркетинга, в основе которой находятся мероприятия по повышению кулмуры обслуживания населения При отборе пациентов и составлении ИППР необходимо учитывать во многих случаях имеет место непривлекательность программ по профилактике инвалидности в связи с рентной установкой больного, большая доля потребностей реабилитанта относится к разряду скрытых или отрицательных, что актуализирует значимость создания установки на проведение МР, наличие высокой степени влияния немедицинских факторов на пациента, страдающего заболеваниями, подлежащими профилактике инвалидности Для составления маркетинговых программ необходимо учитывать важность формирования потребности населения (изучение влияния немедицинских факторов на пациента, активное формирование положительного общественного мнения о реабилитации и профилактике инвалидности, проведение целевого сегментирования рынка), формировать предложения на рынке медицинских услуг (разработка стандартов, популяризация содержания реабилитационных и профилактических мероприятий, повышение квалификационного уровня медицинского персонала, осуществляющего реабилитационные и профилактические мероприятия), регулировать спрос (посредством сертификации услуг, выработки оптимальной цены, стимулирования потребителей услуг), регулировать врачебную деятельность посредством применения разработанной нами системы управления качеством МР и профилактики инвалидности в целом

Практическая реализация маркетинговых принципов управления системой этапной профилактики инвалидности позволяет оптимизировать отбор действительно нуждающихся в ней пациентов, повысить эффективность деятельности службы, направить усилия в отношении заинтересованных в профилактике инвалидности лиц пожилого возраста

Эффективность реализации системы этапной профилактики инвалидности у больных пожилого возраста Для достижения повышения уровня эмерджентности, аддитивности, синергичности, мультипликативности, устойчивости, адаптивности, цен-трализованности, совместимости и снижения обособленности этапов организации медицинской помощи, а также оценки медико-социальной и экономической эффективности нововведений мы предлагаем обобщающую модель системы этапной профилактики инвалидности у больных терапевтического профиля, основанную на результатах проведенных исследований (блок-схема 1) __

Вход в систему Операции внутри системы Выход из системы

пациенты пожилого возраста технологии и управление показатели деятельности

• социальная значимость патологии, • возрастная значимость патологии • управляемость технологии, • потенциальная или реальная угроза инвалидности • стандарты отбора, реабилитационной диагностики, составления ИППР, динамического наблюдения, оценки качества мероприятий на этапах поликлиника -стационар - санаторий • оптимизация постановки цели и задач, планирования, системы учета и контроля, внедрение системы контроля качества на этапах профилактики инвалидности у пожилых больных • изучение медико-социальных показателей течения заболеваний в результате этапной профилактики инвалидности пожилых пациентов, • изучение экономической эффективности этапной профилактики инвалидности в гериатрии, • изучение адекватности технологий и удовлетворенности пожилых пациентов

Бюк-схема 1 Модель системы этапной профилактики инвалидности

Предложенная модель легла в основу организации поэтапной профилактики инвалидности при ХСН

Проведено контролируемое исследование эффективности трехэтап-ны< программ по профилактике инвалидности у 72 больных с сердечной тх остаточностъю Средний возраст составил 65,9+3,5 лет, в исследование воило 57 мужчин и 15 женщин Причинами заболевания стали ИБС (постинфарктный кардиосклероз) у 63 больных, дилатационная кардиомиопатия у 2 пациентов, сочетанное ревматическое и атеросклеротическое поражение клапанного аппарата у 7 больных. Продолжительность клинически значимой сердечной недостаточности составила в среднем 9,4+1,8 года Критерием включения явилось наличие II или III функционального класса ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЬТУНА) Критерии исключения — дисциркуляторная энцефалопатия или последствия перенесенного инсульта, затрудняющие контакт с больным, атеросклеротическое поражение сосудов ног с хронической артериальной недостаточностью выше П стадии, сопутствующая патология, оказывающая влияние на качество жизни и уровень физической активности

Дизайн исследования Рандомизация больных на 2 группы - опытная (п=37), которая на фоне стандартной медикаментозной терапии (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, низкие дозы сердечных гликозидов и мочегонные препараты) получала мероприятия по трехэтапной схеме продолжительностью в 6 месяцев, контрольная (п=35) получала только медикаментозную терапию До начала, а также в 3, 6 и 9 месяцев в обеих группах были определены показатели физической работоспособности (велоэргомет-рически), мобильность на основе теста с 6-минутной ходьбой (расстояние, которое пациент способен пройти за 6 минут), качества жизни по критерию "общее благополучие" (шкала из 10 делений, по которой пациент оценивает свое общее благополучие от минимального в 1 балл до максимального в 10 баллов), фракция выброса левого желудочка (эхокардиографиче-ски)

Результаты свидетельствуют об улучшении функциональных показателей, в большей степени в группе пациентов, получавших трехэтапную МР (табл 4) Исключение составляет фракция выброса левого желудочка имела незначительную тенденцию к увеличению и в опытной, и в контрольной группах, однако статистически достоверной ее динамики мы не вы? вили, р>0,05

В опытную группу вошло 25 больных, которые наряду с традиционной терапией ингаляционными бронходилататорами, метилксантинами и

десенсибилизирующими средствами прошли этапные мероприятия в поликлинике - 3 курса по 2 недели, стационаре - 1 курс 2 недели, санатории -1 курс 3 недели на протяжении 9 месяцев

Таблица 4

Данные о динамике состояния пациентов с хронической сердечной недостаточностью в процессе исследования

Показатель Группа Исходные На 3 месяц На 6 месяц На 9 месяц Р

Физическая Опыт- 643,6+ 723,5+ 769,7+ 748,6+ <0,0 5

работоспо- ная 34,5 23,9 25,2 32,0

собность Кон- 639,8+ 693,6+ 717,9+ 720,4+ <0,05

(кгм/мин) трольная 22,1 23,6 15,3 17,7

Тест с 6- Опыт- 275,8+ 290,6+ 346+ 337+ <0,0>

минутной ная 5,9 4,8 6,2 3,2

ходьбой (м) Кон- 267,9+ 289,3+ 303+ 310,5+ <0,0 5

троль- 3,8 3,7 2,8 3,3

ная

Качество Опыт- 5,4+1,2 5,6+1,3 7,5+1,1 7,6+1,2 <0,0')

жизни ная

(в баллах) Контрольная 5,5+1,1 5,6+1,4 5,3+1,2 5,6+1,4 >0,0')

Фракция Опыт- 31,4+1,12 32,3+1,4 33,2+1,7 32,3±1,5 >0,0'»

выброса (%) ная

Кон- 32,3+2,1 33,8+2,4 32,6+2,1 32,9+2,0 >0,0')

троль-

ная

Аналогичные исследования проведены в группе пациентов, страдающих ХОБЛ (табл 5) Критериями включения в открытое рандомизированное контролируемое исследование эффективности трехэтапной реабилитации явились наличие ХОБЛ умеренной степени выраженности, исключения - легкая и выраженная ХОБЛ, сопутствующая сердечнососудистая патология с сердечной недостаточностью выше I стадии по классификации КУНА, инсульт или инфаркт в анамнезе, облитерирующие заболевания сосудов ног выше I стадии

Для нивелирования систематической ошибки на этапе отбора прозе-дена рандомизация 49 пациентов с умеренной ХОБЛ на 2 группы

Таблица 5

Данные о динамике состояния пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в процессе исследования

Показатель Группа Исх 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 18 мес Р

Физическая работоспособность (кгм/мин) Опыт 453,6 ±13,5 497,8 ±13,6 542,9 ±14,0 532,4 ±12,8 537,9 ±12,9 511,0 +11,8 <0,05

Контроль 455,8 ±9,0 489,5 ±10,3 469,2 ±9,7 460,0 ±10,1 457,8 ±9,6 450,9 +9,9 <0,05

Тест с б- минутной ходьбой Опыт 232,8 ±3,2 276,6 ±2,8 311,5 +2,2 301,4 +3,2 297,4 ±2,9 278,2 +3,2 <0,05

Контроль 227,9 ±2,8 299,3 ±1,9 313,0 +2,6 270,5 +2,9 268,9 ±2,1 239,4 +2,8 <0,05

Толерантность к одышке (в баллах) Опыт 4,4 ±0,2 6,7 +0,3 7,9 +0,1 8,1 +0,2 8,0 +0,3 7,8 ±0,2 <0,05

Контроль 4,5 ±0,1 5,9 ±0,4 6,3 ±0,2 5,8 +0,4 5,9 ±0,2 5,6 +0,3 <0,05

ОВФ1 (%) Опытная 83,4 ±1,1 84,3 ±1,4 86,1 ±1,1 84,0 ±1,2 83,7 ±1,1 84,8 ±1,3 >0,05

Контроль 82,1 ±0,9 82,7 ±1,5 81,6 ±1,6 82,7 ±1,7 82,4 ±1,9 83,6 ±1,7 >0,05

Контрольная группа состояла из 24 пациентов, которые получали традиционную медикаментозную терапию и реабилитацию в поликлинике на протяжении 4 недель Общий период наблюдения составил 18 месяцев Средний возраст больных был 58+3,7 лет, в исследование вошло 67% мужчин и 33 % женщин Динамика состояния пациентов фиксировалась на 3, 6 месяц и в конце курса программ, а затем в 12 и 18 месяцев от начала исследования Для этого использовались методы объективизации одышки посредством визуальной шкалы одышки (шкала из 100 пунктов, напротив которых больной фиксирует выраженность одышки после 6-минутной ходьбы), физическая работоспособность (велоэргомертически и посредством теста с 6-минутной ходьбой), состояние функции внешнего дыхания (спирографически) Исследование завершило 38 больных, остальные выбыли по причине несоблюдения протокола

Сравнение полученных данных в опытной и контрольной группах показывают, что в результате этапной профилактики инвалидности имеет место большая степень увеличения мобильности, физической работоспособности и толерантности к одышке (р<0,05), которые сохраняются на

протяжении 9 мес после ее окончания, показатель объема форсированного выдоха (ОФВ1) достоверно не изменился в обеих группах

В результате этапной профилактики инвалидности в достоверно большей степени, по сравнению с одноэтапными мероприятиями, происходит улучшение медико-социальных показателей течения хронических заболеваний, р<0,05 Саногенные эффекты программ по профилактике инвалидности на этапах поликлиника - стационар - санаторий представлены на рисунке 1

Рис 1 Саногенные эффекты программ по профилактике инвалидности на этапах поликлиника - стационар - санаторий

ВЫВОДЫ

1. Создание единой интегрированной системы этапной профилактики инвалидности при хронических терапевтических заболеваниях у пожилых больных позволяет ликвидировать следующие проблемы подмену понятий этапного лечения и реабилитационно-профилактических программ, отсутствие организационных механизмов реализации этапности и преемственности при проведении, отсутствие учета физиологических и психологических особенностей при использовании методов профилактики инвалидности и отдельных клинических методик у пациентов пожилого воз заста

2. Постановка специфического реабилитационного диагноза различается на этапах организации помощи на поликлиническом этапе определяются функциональный класс больного, его реабилитационный потенциал и прогноз; в стационарных условиях диагностические мероприятия ориентированы на детализацию состояния с целью выработки оптимальной тактики на период госпитализации, в санатории преимущественно проводится изучение переносимости физических факторов

3. Количественное и качественное содержание программ по про-фш актике инвалидности подчинены концепции этапности в поликлинике проводятся перманентные в ходе долговременного динамического наблюдения базисные мероприятия по профилактике инвалидности (базисный этап); в стационаре мероприятия направлены на поддержание и восстановление достигнутого ранее уровня физической работоспособности и ка-чес гва жизни (поддерживающий этап); в санатории осуществляется консолидация ремиссии и укрепление неспецифической резистентности организма (консолидирующий этап)

4. Основой программ по профилактики инвалидности у пожилых больных терапевтического профиля является кинезотерапия для этапа поликлиники - лечебная гимнастика групповым методом, тренировка на тренажерах, дозированная ходьба; этапа санатория - дозированная ходьба, терренкур, лечебная гимнастика групповым методом, плавание, этапа стационара - щадящие методы лечебной гимнастики групповым и индивидуальным методом На стационарном этапе равное значение с кинезотерапи-ей имеют медикаментозные методы

5. Критериями эффективности профилактики инвалидности у по» илых больных в поликлинике являются снижение случаев и дней временной нетрудоспособности для работающих пенсионеров, госпитализи-

рованной заболеваемости, обращаемости, количества обострений, в стационаре - динамика субъективных, физикальных и лабораторно-инструментальных данных, изменение степени ограничения жизнедеятельности, предотвращение инвалидности или снижение ее степени, и санатории - изменение степени ограничения жизнедеятельности, динамика субъективных и объективных физикальных данных

6. Методической основой управления системой этапной профилактики инвалидности являются дифференциация постановки цели и задач на этапах, организация деятельности персонала по бригадному методу, объединение разрозненных мероприятий в единые трехэтапные технологии, мотивация труда персонала, проведение анализа, учета и контроля, разработка табеля оснащения оборудованием для проведения реабилитационной диагностики и выполнения индивидуальных программ, разраэот-ка формулярного перечня медикаментов для служб, осуществляющих профилактику инвалидности, временное планирование (годичное и пэсу-точное)

7. Оптимальной моделью профилактики инвалидности в гериатрической практике является модель с использованием трехэтапных медицинских технологий (поликлинических, стационарных, санаторных) Наиболее эффективной последовательностью этапов является следующая поликлиника - санаторий - поликлиника - стационар - поликлиника Пр* такой модели поэтапной профилактики инвалидности обеспечивается прирост показателей физической работоспособности и качества жизни с эффектом последействия, а также улучшение медико-социальных показателей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ведения пожилых больных с первым и вторым реабилитационным функциональным классом составлять не одно-, а трехэтапные индивидуальные программы профилактики инвалидности

2. В программы по профилактике инвалидности у больных пожилого возраста включать кинезотерапевтические мероприятия на поликлиническом этапе преимущественно использование лечебной гимнастики групповым методом, тренировок на тренажерах, дозированной ходьбы, на санаторном этапе - более широкий спектр активирующих мероприятий, в том числе дозированная ходьба, терренкур, лечебная гимнастика групповым методом, плавание, на стационарном этапе использовать щадящую тактику

с использованием лечебной гимнастики групповым и индивидуальным методом

3. Экспертную оценку профилактики инвалидности больных пожилого возраста целесообразно проводить путем последовательного изучения экспертом сбора анамнеза и экспертно-реабилитационной диагностики, грамотности постановки клинико-функционального диагноза, характера деятельности медицинской бригады, проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, оценки достигнутого результата профилактики инвалидности и степени удовлетворенности пациента

4. Эффективность мероприятий по профилактике инвалидности на поликлиническом этапе целесообразно определять на основе динамики медико-социальных показателей течения хронических заболеваний (количество обострений, случаев и дней временной нетрудоспособности - для работающих пенсионеров, госпитализированная заболеваемость, количество обращений и посещений на одно обращение и др на протяжении 1 года до и после курса мероприятий по профилактике инвалидности)

5. Эффективность мероприятий по профилактике инвалидности у пожилых больных терапевтического профиля в стационаре целесообразно определять по следующим критериям динамика субъективных ощущений пациента (жалоб), динамика объективных и лабораторно-инструментальных данных, изменение степени ограничения жизнедеятельности, например, улучшение способности к передвижению, трудоспособности; предотвращение инвалидности, определение инвалидности, но меньшей группы, чем это было вероятно до начала мероприятий (например, определение третьей группы при угрозе выхода на вторую)

6. Для оценки эффективности санаторного этапа профилактики инвалидности целесообразно использовать три метода - определение динамики субъективных ощущений пожилого больного, сопоставление с объективными параметрами исходного состояния, сравнение достигнутого результата с прогнозируемым

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК

1 Ильницкий А Н Стационарная и амбулаторно-поликлиническая помощь как звенья этапной реабилитации больных терапевтического профиля // Медико-социальная экспертиза и реабилитация -2001 — № 3 -С 11-13

2 Ильницкий А.Н Эффективность этапной медицинской реабилитации больных с недостаточностью кровообращения // Вестник новых медицинских технологий - 2002 - № 1 - С 85-86

3 Ильницкий АН. О этапности в медицинской реабилитации больных терапевтического профиля // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины — 2002 - № 2 - С. 36-38

4 Ильницкий АН Проблема преемственности в организации этапной медицинской реабилитации больных терапевтического профиля // Здравоохранение Российской Федерации - 2002 - № 6 - С 25-27

5. Ильницкий АН Реабилитационная диагностика на этапах организации медицинской помощи // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - 2002 -№ 4 - С 16-18

6 Ильницкий А Н Этапная медицинская реабилитация больных хроническим обструктивным бронхитом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры -2002 - №2 —С 10-12

7 Прощаев К И Стресслимитирующие эффекты медицинской реабилитации пациентов с артериальной гипертензией / К И Прощаев, А Н Ильницкий // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - 2002 -№2-С 23-25

8 Ильницкий АН Эффективность медицинской реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология-2003-№7-С 84- 85.

9 Ильницкий А Н Эффективность трехэтапной реабилитации пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких // Терапевтический архив - 2003 - № 3 - С 50-53

10 Ильницкий АН Этапная медицинская реабилитация // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2003 -№4 -С 51-53

11 Ильницкий А Н Медицинская реабилитация больных терапевтического профиля в местном санатории // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры -2003 -№4 - С 41-43

Монографии

12 Ильницкий А Н Организация этапной медицинской реабилитации больных терапевтического профиля /АН Ильницкий, Э Э Валь-чук - Минск "Белорусская наука", 2003 - 317 с

13 Ильницкий АН Хроническая сердечная недостаточность лечение и реабилитация в амбулаторной практике /АН Ильницкий, К И Прощаев - Минск Доктор Дизайн, 2004 - 88 с

14 Прощаев К И Боль Молекулярная нейроиммуноэндокриноло-гия и клиническая патофизиология / К И Прощаев, А Н Ильницкий, И В Князькин, И М Кветной - С -Пб Деан, 2006 - 304 с

Статьи в других журналах

15 Ильницкий АН Пути совершенствования организации прочее ;а медицинской реабилитации больных терапевтического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях // Медицина - 2000 - № 3 - С 25

16 Ильницкий АН Медицинская реабилитация и современная стратегия ведения пациентов с артериальной гипертензией // Паллиативная медицина и реабилитация - 2002 - № 3 - 4 - С 40-43

17 Ильницкий АН Эффективность трехэтапной реабилитации поя илых пациентов с недостаточностью кровообращения // Клиническая геронтология - 2002 -№9-С 54-55

18 Ильницкий АН Определение качества жизни больных с недостаточностью кровообращения / АН Ильницкий, К И Прощаев, ОП Дорожкина // Южно-Российский медицинский журнал - 2003 - № 1 - С 59- 62

19 Ильницкий АН Стандарты как основа управления системой медицинской реабилитации // Проблемы стандартизации в здравоохранении - 2003-№ 2 - С 15-18

20 Ильницкий А Н Реабилитация пациентов с остеоартрозом / А Н Ильницкий, К И Прощаев // Мир медицины - 2005 - № 2 - С 22-23

21 Ильницкий А Н Качество жизни как критерий оценки эффектов -гости реабилитационных мероприятий /АН Ильницкий, К И Прощаев //Мир медицины - 2005 -№4 - С 18-19

22 Прощаев К И Проблемы питания лиц пожилого и старческого возраста / К И Прощаев, А Н Ильницкий // Весшк Полацкага дзяржаунага утвератэта - 2005 - № 5 - С 150 -153

23 1льнщк1 А М Заучаснае старэнне як грамадская праблема / А М 1льнщк1, КI Прашчаеу II Веснш Полацкага дзяржаунага ушверС1т:>та -2005 -№ 11 - С 98-101

24 1льн1ЦК1 А М Патрэбнасць у медыцынсакай рэабиптацьп а:об пажылога i старэчага узросту Аспекты аргашзацьи службы медыцынссай рэабшиацьп / А М 1льнщк1, КI Прашчаеу // Весшк Полацкага дзяржаунага ушверсиэта - 2005 -№11 - С 110-113

25 Прощаев К И Современные проблемы геронтологической помощи больным пожилого возраста / К И Прощаев, АН Ильницкии // Мир медицины - 2006 - № 5 - С 77-79

26 Прощаев К И Артериальная гипертензия у пожилых в практике средних медицинских работников / К И Прощаев, А Н Ильницкий // Мир медицины - 2006 - № 8 — С 4-6

27 Прощаев К И Остеопороз в гериатрической практике / К И Прощаев, АН Ильницкий//Мир медицины. - 2006 -№10 -С 9-11

28 Прощаев К И Метаболические расстройства у пациенте» в пожилом и старческом возрасте / К И Прощаев, А Н Ильницкий // Мир медицины - 2006 - № 11 - С 4-6

Статьи в сборниках научных трудов

29 Ильницкий АН Преемственность при проведении медицинской реабилитации лиц, пострадавших вследствие аварии на ЧАЭО / Жизнь после Чернобыля 16 лет спустя Мат научно-практ - Минск, 2002. -С 209-213

30 Ильницкий А Н История развития медицинской реабилитации в клинике внутренних болезней // Материалы 9-й Республиканской конференции по истории медицины — Минск БелМАПО, 2001 -С 186-189

31 Ильницкий А Н Медицинская реабилитация больных первичным коксартрозом с потенциальной угрозой инвалидности на этапах по ш-клиника-санаторий и ее влияние на саногенез II Медико-социальная экспертиза и реабилитация Сб научных статей, Под ред В Б Смычка -Минск, 2001 -Вып 3 -С 100-103

32 Ильницкий А Н Обоснование реабилитации пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на этапах поликлиника-

санаторий // Актуальные вопросы современной медицины Мат науч конф , Под ред проф С Л Кабака) - Минск БГМУ, 2001 -С 157-159

33 Ильницкий АН К вопросу совершенствования организации документооборота между этапами медицинской реабилитации больных терапевтического профиля / Медико-социальная экспертиза и реабилитация Сб науч статей (под ред проф В Б Смычка) - Минск, 2002 - Вып 4 - С 92-94

34 Ильницкий АН Оценка эффективности медицинской реабилитации больных терапевтического профиля в санатории // Курортные факторы и здоровье человека Мат конф , Под общ ред. В С Улащика -Минск, 2002 - С 204-205.

35 Ильницкий А Н Энтеральное питание как метод медицинской реабилитации больных с недостаточностью кровообращения // Современные проблемы энтерального и парентерального питания Мат Респ научно-практической конференции хирургов с международным участием -Гомель ГоГМИ, 2002 -С 19-24

36 Ильницкий А Н Патологические реакции на применение физических факторов в местном санатории и организация их своевременного выявления // Курортные факторы и здоровье человека Мат конф , Под общ ред В С Улащика - Минск, 2002 - Минск, 2002 - С 22-24

37 Ильницкий А Н Подходы к формированию протоколов реабилитации на этапах организации медицинской помощи // Медико-социальная экспертиза и реабилитация Сб научных статей, Под ред В Б Смычка - Минск, 2002 - Вып 4 - С 89-91

38 Ильницкий А Н Проблемы планирования медицинской реабилитации больных терапевтического профиля // Общественное здоровье и здравоохранение Мат научно-практ конф , поев 10-летию БелЦМТ, Под ред JIА Постоялко - Минск, 2002 - С 28-30

39 Ильницкий А Н Психологические аспекты формирования мотивации больных терапевтического профиля на проведение медицинской реабилитации // Социальная психология, Т 1, Под ред В В Козлова -Ярославль, 2002 -С 312-316

40 Ильницкий АН Современные принципы организации труда врачей при проведении медицинской реабилитации // Общественное здоровье и здравоохранение Мат научно-практ конф, поев 10-летию БелЦМТ, Под ред JIА Постоялко - Минск, 2002 - С 105-107

41 Ильницкий А Н Эффективность трехэтапной медицинской реабилитации больных с артериальной гипертензией // Актуальные вопро-

сы кардиологии Сборник научных трудов, Под ред Н А Манака - Минск ООО «Ламириус», УП «Энциклопедикс», 2002 - Вып 2 - С 278 - 280

42 Ильницкий А Н Маркетинг в реабилитационной деятельности медицинских организаций // Управление системой охраны здоровья населения и отраслью здравоохранения в Республике Беларусь Мат Респ на-учно-практическойконференции -Минск,2003- С 141-142

Тезисы докладов

43 Ильницкий А Н Организация медицинской реабилитации больных терапевтического профиля в дневном стационаре многопрофильной поликлиники // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2000 Тез докл Межд научно-практ конф, Под ред АП Мрочека, Г Я Хулупа - Минск, 2000 - С 276-277

44 Кузнецова Н И Методика изучения организации медицинской реабилитации в стационарных условиях /НИ Кузнецова, А Н Ильницкий // Реформы здравоохранения Беларуси в XXI веке: Мат IV съезда социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения РБ - Минск, 2000 - С. 257258

45 Ильницкий А Н Как проводить исследование эффективности методов реабилитации терапевтических больных по принципам "хорошей клинической практики" // Проблема доказательности в медицине и медицинском образовании Мат конф - Саратов СГМУ, 2000 - С 29-30

46 Люцко В В Этапная реабилитация улучшает показатели центральной гемодинамики и функцию внешнего дыхания у лиц, страдающих хроническим бронхитом с компенсированным легочным сердцем / В В Люцко, АН Ильницкий // Кардиология- эффективность и безопасность диагностики и лечения Тез докл Российского национального конгресса кардиологов -М,2001.-С 234

47 Ильницкий А Н Влияние этапной реабилитации на саногенез мягкой артериальной гипертензии // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии Мат IV Всероссийской конф с международным участием -М , 2001 -С 8

48 Ильницкий А Н Сравнительное исследование влияния комплексной реабилитации и медикаментозной терапии на гемодинамическое обеспечение физической нагрузки и качество жизни пожилого человека с недостаточностью кровообращения // Мат VI осенней конференции, поев Дню пожилых людей и 5-летию кафедры гериатрии и геронтологии -Минск БелМАПО, 2001 -С 21-23

49 Ильницкий А Н Этапная медицинская реабилитация больных с дыхательной недостаточностью как путь их социализации // Проблема социализации личности и медико-социальная адаптация Мат. конф - Саратов СГМУ, 2001 -С 31

50 Ильницкий АН. Этапная медицинская реабилитация пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией // Материалы Российской научно-практической конференции "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипер-тензии" -Москва,2001 -С 189

51. Ильницкий АН Эффективность трехэтапной системы реабилитации пациентов, страдающих мягкой артериальной гипертензией // Кардиология' эффективность и безопасность диагностики и лечения Тез докл. Российского национального конгресса кардиологов - М, 2001 - С 157.

52 Ильницкий А Н Оценка эффективности реабилитации на санаторном этапе // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении / Сб научных работ IV Конгресса, Аланья; Под ред Новикова Г А , Чиссо-ваВ.И.-М,2002 -С 11

53 Ильницкий АН Реабилитационный потенциал как критерий отбора гастроэнтерологических больных на реабилитацию // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2002 -№2-3 -С 60

54 Ильницкий А.Н. О протоколах обследования больных терапевтического профиля при поступлении на реабилитацию // Человек и его здоровье Пятая Всероссийская медико-биологическая конференция, Р ед-колл А В Балахонов, С В Барабанов, В.В Визулайнен и др - С -Пб , 2002 -С. 99-100.

55 Ильницкий А Н Ранняя медицинская реабилитация как компонент послеоперационной интенсивной терапии у пожилых больных с артериальной гипертензией операциях /АН Ильницкий, К И Прощаев // Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -2005 -Т 5,№6 -С 289

56 Ильницкий АН. Эффективность трехэтапной медицинской реабилитации пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью // Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - 2005 - Т 6, № 5 - С 288

57 Ильницкий А Н Клинико-экологические аспекты ХОБЛ у пожилых // Материалы III Международного экологического симпозиума -Новополоцк Изд-во Полоцкого госуниверситета, 2006 - С 78

58 Ильницкий А Н Экзогенное поступление мелатонина в лечении и реабилитации пожилых пациентов с патологией внутренних органов /АН Ильницкий, К И Прощаев // Материалы III Международного экологического симпозиума — Новополоцк Изд-во Полоцкого госуниверсите та,

2006 -С 89

59 Прощаев К И Возрастные различия в распространенности артериальной гипертензии у пациентов хирургических клиники / К И Прощаев, АН Ильницкий // Перспективы фундаментальной геронтологии Тез докл Всерос конф - С -Пб Ин-т биорегуляции и геронтологии, 2006 -С 108-109

60 Ильницкий АН Подходы к питанию в пожилом и старческом возрасте /АН Ильницкий, К И Прощаев // Перспективы фундаментальной геронтологии Тез докл Всеросс конф - С-Пб . Ин-т биорегуляци и и геронтологии, 2006 - С 48-49

61 Ильницкий АН Современные тенденции в проведении гериатрической реабилитации // Перспективы фундаментальной геронтологии Тез докл Всерос конф - С -Пб Ин-т биорегуляции и геронтолог-га, 2006 -С 46-48

62 Ильницкий АН Трехэтапная реабилитация пожилых пациентов с ХСН // Тезисы I конгресса общества специалистов по сердеч^йо недостаточности "Сердечная недостаточность — 2006", М, 6-8 цоября 2006 г - М , 2006 - С 29

Ильницкий А.Н. ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА // Автореф дис докт мед наук 14 00 53 -СПб , 2007 37с

Подписано в печать «23» апреля 2007 Формат 60*84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Печ л 2,0

_Тираж 150 экз Заказ _

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства СПбГЭТУ «ЛЭТИ» Издательство СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 197376 Санкт-Петербург, ул Проф Попова, дом 5

Общественное здоровье является одним из важнейших показателей социального, экономического и культурного развития страны (Б.В. Петровский, 1973; B.C. Глушанко, 2003 и др.; Н.Н. Пилипцевич, 1998; А.В. Сидоренко с соавт., 2006). Вместе с тем, в последние годы многие показатели общественного здоровья имеют тенденцию к ухудшению. Например, отмечается высокий уровень смертности, заболеваемости и инвалидности; как неблагополучное расценивается состояние репродуктивного здоровья (Т.Т. Копать, 2001). В результате, согласно данным социально-гигиенических исследований, около 20% населения должно находиться под пристальным вниманием учреждений здравоохранения (О.П. Щепин, 1999).

Современная демографическая ситуация характеризуется увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста в обществе. По прогнозам, в обозримом будущем 30% населения Европы будет старше 65 лет. Особенно большая продолжительность жизни наблюдается в индустриально развитых странах. По данным ВОЗ, ожидаемая продолжительность жизни по достижении 65 лет составляет сейчас 16,7 лет, а по достижении 80 лет - более 8 лет.

Немаловажным фактором, определяющим политику охраны здоровья на современном этапе, является рост заболеваемости населения ресурсоемкими нозологическими формами, к которым можно отнести хронические заболевания системы кровообращения, новообразования, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), патологию органов пищеварения и снижение удельного веса заболеваний разового внешнего воздействия -инфекционные и паразитарные болезни, острая патология органов дыхания (О.В. Белоконь, 2006; Т.М. Максимова, 2002). Например, артериальная гипертензия является одним из самых распространенных заболеваний у пожилых - и если частота встречаемости заболевания в общей популяции составляет 18 - 20%, то в старших возрастных группах она достигает 70%. Так, по данных российского исследования АРГУС при первом осмотре повышенные цифры артериального давления регистрируются у 73,6% пожилых пациентов.

В этой связи в последнее время в формировании общественного здоровья усиливается значимость здравоохранения (А.И. Вялков с соавт., 2002; Т. Vliet-Vlieland, J. Hazes, 1997 и др.). Между тем, на современном этапе развития оно сталкивается с проблемами сокращения масштабов профилактической деятельности, низкой эффективности использования ресурсного потенциала, недостаточной координации между различными субъектами системы управления (B.C. Козак, И.С. Мыльникова, 2002; D. Wade, 1998). Назрела необходимость серьезного совершенствования организационных технологий с целью достижений большей отдачи ограниченных средств отрасли - реструктуризация амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, оптимизация использования коечного фонда больниц, реформирование системы обеспечения качества медицинской помощи с учетом развития геронтологического направления в медицине.

Общеизвестно, что старение - общебиологический процесс, выражающий одну из сторон движения высокоорганизованной материи -организма - его развитие во времени. При старении на фоне регрессивных процессов перестройки - атрофии, деградации и пр. - развиваются прогрессивные тенденции формирования новых компенсаторно-проспособительных механизмов, направленных на поддержание гомеостаза стареющего организма, - механизмы витаукта, что, однако, полностью не компенсирует нарастающих явлений деградации (А.С. Мелентьев с соавт., 1995; В.В. Фролькис, 1988, 1989; Д.Ф. Чеботарев, 1986; J. Jogerst, 2006). Таким образом, адаптационные возможности стареющего организма снижены, вероятность развития различных заболеваний выше (М.А. Бутов с соавт., 2006; В.П. Войтенко, С.Г. Козловская, 1989). В связи с этим, особенно важна в случае развития заболеваний у пожилых и старых пациентов роль саногенетичексих механизмов, их стимуляция и поддержание.

Мероприятия по профилактике инвалидности и реабилитационные мероприятия как раз и ориентированы на процессы, протекающие параллельно с повреждением, носящие защитно-компенсаторный характер и получившие название саногенетических (Э.А.Вальчук, 2002; Г.И. Кассирский, Р.И. Воробьев, 1988; Л.Г. Камсюк с соавт., 1988).

Организация профилактики инвалидности основана на принципах раннего начала реабилитационных мероприятий, их непрерывности, этапности, комплексности, индивидуальности подхода к больному. Практическая реализация этих принципов возможна в случае преемственности профилактических и реабилитационных мероприятий, которые предоставляются пациенту на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторном этапах, интеграции их в единые трехэтапные технологии. Вместе с тем, сложившаяся практика и подходы к организации службы не позволяют добиться такой кооперации. Это снижает качество и эффективность медицинских программ, не позволяет в полном мере задействовать службу в решении актуальных задач, стоящих перед отраслью.

Организация поэтапной профилактики инвалидности при хронической патологии терапевтического профиля пожилого возраста должна проходить в русле современных требований к здравоохранению в целом и к его отдельным службам - повышение эффективности использования ресурсов, оптимизация организационных технологий, совершенствование управления.

Тенденции в состоянии общественного здоровья, организации здравоохранения, уровень научного изучения организационных и клинических аспектов профилактики инвалидности у больных с хронической патологией терапевтического профиля в пожилом возрасте обусловили проведение диссертационного исследования по следующим основным направлениям:

1. Изучение с позиций методологии системного подхода организации профилактики инвалидности у пожилых больных с хронической патологией терапевтического профиля, в том числе состояния этапности и непрерывности медицинских мероприятий на этапах поликлиника -стационар - санаторий.

2. Выявление специфичности, общих и разобщающих особенностей организационных этапов профилактики инвалидности у пожилых больных путем изучения их цели, задач, особенностей реабилитационной диагностики, составления и оценки эффективности профилактических и реабилитационных программ с разработкой и внедрением соответствующих стандартов ведения пожилых пациентов с хронической патологией терапевтического профиля.

3. Изучение управления этапной профилактикой инвалидности у пожилых больных на территориальном уровне с разработкой и внедрением системы управления качеством на этапах поликлиника - стационар -санаторий.

4. Научное обоснование и разработка на основе методологии системного подхода этапной профилактики инвалидности у пожилых больных терапевтического профиля в пожилом и старческом возрасте, включающей подсистемы "поликлиника", "стационар", "санаторий" и "управление", объединенной единой проблемной ситуацией, технологическими подходами, управленческими схемами.

5. Изучение социально-гигиенической и клинической (на примере пациентов с ХОБЛ, ХСН, артериальной гипертензией) эффективности внедрения системы трехэтапной профилактики инвалидности.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

Современное состояние общественного здоровья в Российской Федерации и странах СНГ характеризуется отрицательным естественным приростом в большинстве регионов, высокой смертностью, снижением удельного веса острых и увеличением количества хронических неинфекционных заболеваний, высокими уровнями и инвалидности. С возрастом доля лиц, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, значительно возрастает по сравнению с молодыми. Одновременно в обществе становится значительным количество лиц пожилого и старческого возраста. В сложившихся условиях повышается значимость служб здравоохранения, имеющих саногенную направленность (Ольбинская Л.И., 1998, 2005; Оганов Р.Г. с соавт., 2001, 2006 и др.). Вместе с тем, в области организации профилактики инвалидности и MP больных пожилого возраста существует достаточно много нерешенных проблем; реабилитационная служба при большинстве хронических заболеваний терапевтического профиля, вносящих основной вклад в структуру заболеваемости и инвалидности, не функционирует как единая система мероприятий на этапах стационар - поликлиника - санаторий; вопросы организации профилактики инвалидности в гериатрической практике на основных этапах помощи в литературе освещены фрагментарно (Д.М. Аронов, 1999, 2006; P. Lee, 2003 и др.). В целом, проблема профилактики инвалидности у пожилых больных с хроническими терапевтическими заболеваниями требует научного изучения с позиций системности, целостности и взаимосвязи медицинских мероприятий, повышения КЖ пожилых больных (С.В. Барановский, 2000; С.А. Леонов с соавт., 2000).

Цель и задачи исследования

Цель исследования - научно обосновать систему этапной профилактики инвалидности у больных пожилого возраста, страдающих хроническими терапевтическими заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Разработать, апробировать и внедрить методику научного изучения профилактики инвалидности у больных терапевтического профиля в пожилом возрасте.

2. Обосновать потребность в создании системы этапной профилактики инвалидности при хронических терапевтических заболеваниях у пожилых больных.

3. Разработать стандарты отбора, реабилитационной диагностики, составления индивидуальных программ, динамического наблюдения на этапах поликлиника - стационар - санаторий в гериатрической практике.

4. Разработать методы и методики оценки качества и эффективности профилактики инвалидности в пожилом возрасте при терапевтической патологии.

5. Обосновать принципы менеджмента и маркетинга в деятельности медицинских профилактических и реабилитационных служб, работающих с пожилыми больными.

6. Разработать модель системы этапной профилактики инвалидности пожилых больных терапевтического профиля, провести оценку ее медицинской, социальной и экономической эффективности.

Научная новизна работы

Впервые с позиций системного подхода проведено изучение мероприятий по профилактике инвалидности при хронической патологии терапевтического профиля в пожилом возрасте на этапах поликлиника-стационар-санаторий как единой технологии.

Проведено научное обоснование стандартов реабилитационной диагностики в гериатрической практике, составления индивидуальных профилактических программ, оценки качества профилактики инвалидности на ее организационных этапах при социально-значимой хронической патологии терапевтического профиля.

Разработаны и представлены управленческие подходы к проведению этапной профилактики инвалидности у терапевтических больных в пожилом возрасте, и в частности - табельное оснащение соответствующих отделений в поликлинике, санатории и стационаре; формулярные перечни медикаментов в деятельности реабилитационных отделений; принципы работы медицинской бригады.

Впервые проведено изучение маркетинговых принципов деятельности отделений MP общелечебной сети.

В диссертации обоснованы принципы управления качеством профилактики инвалидности у пожилых больных на этапах поликлиника-стационар-санаторий, представлен алгоритм оценки качества мероприятий экспертами различных уровней.

Научно обоснована система мероприятий по профилактике инвалидности при хронической патологии терапевтического профиля у больных пожилого возраста, которая интегрирует методы профилактики и реабилитации, проводимые в условиях поликлиники-стационара-санатория, в единые трехэтапные технологии.

С позиций "медицины, основанной на доказательствах" обосновано преимущество трехэтапных программ по профилактике инвалидности перед одноэтапными при ХОБЛ и заболеваниях, сопровождающихся хронической сердечной недостаточностью ХСН.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволят добиться реальной интеграции этапов профилактики инвалидности, обеспечить преемственность, непрерывность и этапность профилактического и реабилитационного процесса.

Внедрение стандартов профилактики инвалидности позволит:

- исключить дублирование диагностических мероприятий при проведении реабилитационной диагностики;

- составлять индивидуальные программы с учетом потенцирования методов MP на этапах и усиления их саногенного эффекта у пожилых больных;

- повысить уровень качества профилактики инвалидности на этапах поликлиника - стационар - санаторий.

Внедрение принципов управления и маркетинга будет способствовать:

- повышению качества анализа проблемной ситуации, выявлению дефектов управленческим персоналом разного уровня;

- повышению экономичности мероприятий по профилактике инвалидности на этапах;

- повышению качества и эффективности медицинского обеспечения лиц старших возрастных групп, нуждающихся в мероприятиях по профилактике инвалидности.

Внедрение системы этапной профилактики инвалидности у терапевтических больных на уровнях регионов будет способствовать рациональному и эффективному использованию бюджетных средств и расходов на здравоохранение.

Внедрение результатов исследования обеспечивает медицинский, социальный и экономический эффекты.

Медицинский эффект, изученный на примере пожилых пациентов с ХОБЛ и ХСН, артериальной гипертензией заключается в улучшении показателей, характеризующих физическую работоспособность, КЖ, восстановление сниженных функций. При этом больший эффект достигается при трехэтапных программах, чем при одноэтапных.

Социальный эффект заключается в улучшении показателей течения хронических заболеваний терапевтического профиля: снижении количества обострений, госпитализированной заболеваемости, ВН (у работающих пенсионеров), количества обращений за медицинской помощью.

Экономический эффект обусловлен упорядочиванием лечебно-диагностического процесса за счет улучшения преемственности и этапности в организации профилактики инвалидности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанная методика научного изучения организации профилактики инвалидности у пожилых больных с хронической патологией терапевтического профиля, которая позволила провести всесторонний клинико-организационный анализ деятельности сложившихся в настоящее время форм организации профилактики инвалидности у больных с хронической патологией терапевтического профиля, позволивший выявить несоответствие их принципам этапности и преемственности, низкий уровень эмерджентности, аддитивности и синергичности системы этапной профилактики инвалидности терапевтических больных.

2. Технологии поэтапной профилактики инвалидности у пациентов пожилого возраста с хронической терапевтической патологией, которые интегрируют этапы профилактики инвалидности по принципам их специфичности в отношении целей, задач, методов и параметров их назначения, при этом при хронической патологии, в отличие от остро возникших состояний; поликлинический этап является основным, на нем проводятся базисные мероприятия, на санаторном этапе - консолидирующие, стационарном - поддерживающие.

3. Усовершенствованные подходы к управлению этапной профилактикой инвалидности терапевтических больных старших возрастных групп, основанные на внедрении стандартов технологии профилактики инвалидности на этапах, планирования лекарственного обеспечения на основе формулярного перечня медикаментов, системы оценки качества, реализации маркетинговых принципов управления.

4. Система этапной профилактики инвалидности у терапевтических больных пожилого возраста на территориальном уровне, которая включает подсистемы «поликлиника», «стационар», «санаторий», «управление», объединенные единой проблемной ситуацией, технологическими подходами, схемами управления, что в совокупности позволяет добиться реализации трехэтапных технологий с высоким саногенным потенциалом.

Связь с научно-исследовательской работой Института

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Апробация и реализация результатов

Результаты диссертации доложены и обсуждены на: Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 9-11.10.2001 г.); VII Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф" (Минск, 30.05-02.06.2000 г.); конференции "Проблема доказательности в медицине и медицинском образовании" (Саратов, 6.06.2000 г.);

Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии" (Москва, 5-6.06.2001 г.); конференции "Проблема социализации личности и медико-социальная адаптация" (Саратов, 05.06.2001 г.); VI осенней конференции, посвященной Дню пожилых людей и 5-летию кафедры гериатрии и геронтологии (Минск, 10.09.2001 г.); IV Российской конференции с международным участием "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 16-18.05.2001 г.); IV Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Аланья, 21-28.04.2002 г.); 4-м Российском научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2002" (Санкт-Петербург, 11.15.09.2002 г.); Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, 2526.11.2006 г.); I Всеросссийском конгрессе по сердечной недостаточности (Москва, 06-08.12.2006 г.).

Основные результаты исследования внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических организаций г. Санкт-Петербурга; используются в научной и педагогической деятельности Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Украинского НИИ медицинской реабилитации и курортологии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 62 работы, из них - 3 монографии, 25 статей в рецензируемых журналах, 14 статей в сборниках научных трудов, 20 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации представлен на 394 страницах и содержит 45 таблиц, 16 рисунков. Список литературы включает 455 источников, из них - 229 отечественных и 226 иностранных авторов.

выводы

1. Создание единой интегрированной системы этапной профилактики инвалидности при хронических терапевтических заболеваниях у пожилых больных позволяет ликвидировать следующие проблемы: подмену понятий этапного лечения и реабилитационно-профилактических программ, отсутствие организационных механизмов реализации этапности и преемственности при проведении, отсутствие учета физиологических и психологических особенностей при использовании методов профилактики инвалидности и отдельных клинических методик у пациентов пожилого возраста.

2. Постановка специфического реабилитационного диагноза различается на этапах организации помощи: на поликлиническом этапе определяются функциональный класс больного, его реабилитационный потенциал и прогноз; в стационарных условиях диагностические мероприятия ориентированы на детализацию состояния с целью выработки оптимальной тактики на период госпитализации; в санатории преимущественно проводится изучение переносимости физических факторов.

3. Количественное и качественное содержание программ по профилактике инвалидности подчинены концепции этапности: в поликлинике проводятся перманентные в ходе долговременного динамического наблюдения базисные мероприятия по профилактике инвалидности (базисный этап); в стационаре мероприятия направлены на поддержание и восстановление достигнутого ранее уровня физической работоспособности и КЖ (поддерживающий этап); в санатории осуществляется консолидация ремиссии и укрепление неспецифической резистентности организма (консолидирующий этап).

4. Основой программ по профилактики инвалидности у пожилых больных терапевтического профиля является кинезотерапия: для этапа поликлиники - ЛГ групповым методом, тренировка на тренажерах, дозированная ходьба; этапа санатория - дозированная ходьба, терренкур, ЛГ групповым методом, плавание; этапа стационара - щадящие методы ЛГ групповым и индивидуальным методом. На стационарном этапе равное значение с кинезоте-рапией имеют медикаментозные методы.

5. Критериями эффективности профилактики инвалидности у пожилых больных в поликлинике являются снижение случаев и дней ВН для работающих пенсионеров, госпитализированной заболеваемости, обращаемости, количества обострений; в стационаре - динамика субъективных, фи-зикальных и лабораторно-инструментальных данных, изменение степени ограничения жизнедеятельности, предотвращение инвалидности или снижение ее степени; в санатории - изменение степени ограничения жизнедеятельности, динамика субъективных и объективных физикальных данных.

6. Методической основой управления системой этапной профилактики тнвалидности являются: дифференциация постановки цели и задач на этапах, организация деятельности персонала по бригадному методу, объединение разрозненных мероприятий в единые трехэтапные технологии, мотивация труда персонала, проведение анализа, учета и контроля, разработка табеля оснащения оборудованием для проведения реабилитационной диагностики и выполнения индивидуальных программ, разработка формулярного перечня медикаментов для служб, осуществляющих профилактику инвалидности, временное планирование (годичное и посуточное).

7. Оптимальной моделью профилактики инвалидности в гериатрической практике является модель с использованием трехэтапных медицинских технологий (поликлинических, стационарных, санаторных). Наиболее эффективной последовательностью этапов является следующая: поликлиника - санаторий - поликлиника - стационар - поликлиника. При такой модели поэтапной профилактики инвалидности обеспечивается прирост показателей физической работоспособности и КЖ с эффектом последействия, а также улучшение медико-социальных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ведения пожилых больных с первым и вторым реабилитационным функциональным классом составлять не одно-, а трехэтапные индивидуальные программы профилактики инвалидности.

2. В программы по профилактике инвалидности у больных пожилого возраста включать кинезотерапевтические мероприятия: на поликлиническом этапе преимущественно использование лечебной гимнастики групповым методом, тренировок на тренажерах, дозированной ходьбы; на санаторном этапе - более широкий спектр активирующих мероприятий, в т.ч. дозированная ходьба, терренкур, лечебная гимнастика групповым методом, плавание; на стационарном этапе использовать щадящую тактику с использованием лечебной гимнастики групповым и индивидуальным методом.

3. Экспертную оценку профилактики инвалидности больных пожилого возраста целесообразно проводить путем последовательного изучения экспертом сбора анамнеза и экспертно-реабилитационной диагностики, грамотности постановки клинико-функционального диагноза, характера деятельности медицинской бригады, проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, оценки достигнутого результата профилактики инвалидности и степени удовлетворенности пациента.

4. Эффективность мероприятий по профилактике инвалидности на поликлиническом этапе целесообразно определять на основе динамики медико-социальных показателей течения хронических заболеваний (количество обострений, случаев и дней ВН - для работающих пенсионеров, госпитализированная заболеваемость, количество обращений и посещений на одно обращение и др. на протяжении 1 года до и после курса мероприятий по профилактике инвалидности), критерием завершения курса мероприятий по профилактике инвалидности в поликлинике является окончание его оптимальной продолжительности.

5. Эффективность мероприятий по профилактике инвалидности у пожилых больных терапевтического профиля в стационаре целесообразно определять по следующим критериям: динамика субъективных ощущений пациента (жалоб); динамика объективных и лабораторно-инструментальных данных; изменение степени ограничения жизнедеятельности, например, улучшение способности к передвижению, трудоспособности; предотвращение инвалидности; определение инвалидности, но меньшей группы, чем это было вероятно до начала мероприятий (например, определение третьей группы при угрозе выхода на вторую).

6. Для оценки эффективности санаторного этапа профилактики инвалидности целесообразно использовать три метода - определение динамики субъективных ощущений пожилого больного, сопоставление с объективными параметрами исходного состояния, сравнение достигнутого результата с прогнозируемым.