Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Особенности профилактики инвалидизации при психоневрологических расстройствах у военных пенсионеров

Актуальность работы

В условиях экономических и организационных проблем в области социальной поддержки лиц нетрудоспособного возраста на фоне старения населения, несовершенства системы бюджетно-страховой медицины и роста числа платных медицинских услуг вопросы оказания медицинской помощи пожилым людям становятся особенно актуальными [Нигмедзянов П.А., 2000].

Условия службы в Вооруженных Силах накладывают свой отпечаток на формирование и течение хронической патологии. Учитывая, что большинство пожилых пациентов страдают психоневрологическими расстройствами (либо в виде основной, либо сопутствующей патологии), это создает высокую потребность этой доли населения в различных видах медицинских услуг, проблемы оказания медицинской помощи военным пенсионерам требуют более углубленного изучения, как в направлении адекватности объема, так и в направлении её качества [Белинский А.В., 2000].

К сожалению, мероприятия первичной профилактики в отношении этих пациентов уже проводиться не могут. Для них должна быть разработана эффективная система мер вторичной и третичной профилактики [УНе1-УНе1апс1 Т.Р. & а1., 1997; 1^геп В. & а1., 1999].

Проблема оптимизации медицинской помощи этому контингенту заключается не только в вопросах улучшения качества жизни пожилого населения, но и в рациональном распределении ресурсов здравоохранения, нагрузки на лечебно-профилактические учреждения и медицинских работников, систематизации лекарственного обеспечения отдельных групп пациентов [Васильчиков В.М., 1999].

Однако эти принципы разрабатываются активно лишь в отношении пациентов молодого и среднего возраста. Таким образом, в настоящее время имеется насущная потребность в разработке эффективной системы мер профилактики инвалидности при психоневрологической патологии у пожилых военнослужащих в отставке, что требует серьезного научного изучения [Ноаров В.М., 2009; Якунов И.М. и соавт., 2009].

Цель исследования

Цель исследования - разработать и апробировать оптимальные схемы профилактики инвалидности в поликлинических условиях при основной инвалидизирующей психоневрологической патологии у пожилых военнослужащих в отставке.

Задачи исследования

1. Изучить состояние профилактики инвалидности в поликлинических условиях при дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии, последствиях инфаркта мозга, дисциркуляторной энцефалопатии как наиболее распространенных и инвалидизирующих психоневрологических заболеваний у пожилых военнослужащих в отставке.

2. Разработать оптимальные схемы профилактики инвалидности при психоневрологической патологии у пожилых военнослужащих.

3. Выявить особенности и отличия профилактических мероприятий при инвалидизирующих психоневрологических заболеваниях у пожилых военнослужащих в отставке.

4. Изучить влияние профилактических мероприятий на качество жизни пожилых больных, психо-эмоциональный фон, резистентность к стрессу как факторов формирования инвалидности у пожилых военнослужащих в отставке.

5. Изучить медико-социальную и экономическую эффективность профилактических мероприятий при психоневрологической патологии у пожилых военнослужащих в отставке.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В настоящее время в области организации гериатрической помощи военным пенсионерам отсутствует стройная система профилактики инвалидности при психоневрологической патологии, что обусловливает отрицательные сдвиги в состоянии здоровья данного контингента с частотой инвалидизации в среднем 53,5%.

2. Оптимизированные схемы профилактики инвалидности при психоневрологических заболеваниях у пожилых людей включают в себя обязательное применение методов психотерапии, психологического консультирования, кинезотерапии, физиолечения и образовательных программ, которые в совокупности обеспечивают эффективность профилактических мер.

3. Применение комплексных схем профилактики инвалидности с включением методов психологического консультирования, психотерапии, кинезотерапии, физиолечения и образовательных программ в гериатрической практике способствует улучшению медико-социальных показателей течения психоневрологической патологии, а именно снижению обращаемости на скорую помощь, обращаемости в поликлинику и частоты госпитализаций.

4. Оптимизированные схемы профилактики инвалидности способствуют предупреждению развития инвалидизирующих ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности более чем в 90% случаев, что сопровождается выраженным экономическим эффектом.

Научная новизна

В диссертации впервые с позиций системного подхода рассмотрены состояние и перспективы оптимизации профилактики инвалидности при психоневрологической патологии у пожилых военнослужащих в отставке, при этом выявлено отсутствие стройной системы данного вида гериатрической помощи указанному контингенту и необходимость систематизации разрозненно назначаемых немедикаментозных методов, которые способны с высокой степенью эффективности предупредить развитие ограничений жизнедеятельности и -социальной недостаточности у пожилых людей.

Выявлено, что наибольшим эффектом в отношении предотвращения инвалидности у пожилых людей с психоневрологической патологией обладают психологическое консультирование, психотерапия, кинезотерапия, аппаратная физиотерапия, а также образовательные программы, сочетанное применение которых имеет положительное влияние на качество жизни, клиническую картину, медико-социальные показатели течения инвалидизирующих психоневрологических заболеваний.

Разработанные оптимизированные программы профилактики инвалидности способствуют формированию у пожилых военнослужащих с психоневрологической патологией антистрессового поведения, у них отмечается положительная динамика качества жизни, улучшается клинический статус, что в совокупности приводит к снижению частоты госпитализаций, обращаемости на скорую помощь и поликлинику, а также предупреждению прогрессирования ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.

Практическая значимость

Результаты диссертации обладают медицинским, социальным и экономическим эффектами. Предложены комбинированные схемы профилактики инвалидности у военных пенсионеров пожилого возраста с психоневрологической патологией, которые могут быть применены в муниципальной поликлинике за счет систематизации немедикаментозных методов ведения - психологическое консультирование, психотерапия, кинезотерапия, аппаратная физиотерапия, образовательные программы. В работе разработан и апробирован алгоритм оценки клинической эффективности профилактики инвалидности, который заключается в определении качества жизни, уровня депрессии, резистентности к стрессу как важных компонентов формирования инвалидности при психоневрологической патологии гериатрических больных. Социальный и экономический эффекты заключаются в том, что обоснованные комплексные схемы профилактики инвалидности при дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии, дисциркуляторной энцефалопатии, последствиях инфаркта мозга у пожилых пациентов способствуют не только предупреждению инвалидности, но и снижению обращений на скорую помощь и в поликлинику, снижением количества госпитализаций, что в совокупности предопределяет значительную экономию средств.

Связь с научно-исследовательской работой Института

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Апробация и реализация результатов диссертации

Результаты исследований, включенных в диссертацию, доложены и обсуждены на следующих научных съездах, конференциях, симпозиумах, совещаниях: на Конференции с международным участеим «Созидание здоровья: государственные, гражданские, социальные, педагогические и медицинские механизмы» (Киев, 2007); на конференции научно-практической конференции «Экологические и медициснкие проблемы здоровья человека» (Новополоцк, 2008); на Международной конференции «Здоровьесбережение и проблемы долголетия» (Санкт-Петербург, 2010), на Межрегиональной, конференции с международным участеим «Актуальные проблемы полиморбидной патологии» (Белгород, 2010).

Результаты исследования используются в практической деятельности ряда лечебно-профилактических учреждений Москвы, Санкт-Петербурга, в научной деятельности Санкт-Петербургского института биорегуялции и геронтологии СЗО РАМН, в научно-педагогической деятельности Российской Военно-медицинской Академии МО РФ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований, 2 статьи в сборнике, 7 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, основной части, состоящей из шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. Текст диссертации изложен на 1страницах, содержит 27 таблиц, 8 рисунков. Список литературы содержит 154 источника (76 отечественных и 78 зарубежных).

Глава 1. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ВОЕННЫХ ПЕНСИОНЕРОВ В КОНТЕКСТЕ СОВРЕМЕННЫХ КОНЦЕПЦИЙ В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ (обзор литературы)

1.1. Подходы к профилактике инвалидности у военных пенсионеров в условиях современного развития общества

В настоящее время в Вооруженных Силах Российской Федерации создана и устойчиво функционирует многоуровневая система медицинского обеспечения войск (сил). Она является составной частью государственной системы здравоохранения и обеспечивает реализацию прав военнослужащих на охрану здоровья и медицинскую помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации [Федеральный закон от 12 января 1995 г. №5-ФЗ «О ветеранах»; Федеральный закон от 27 мая 1998 г. №76-ФЗ «О статусе военнослужащих»].

Развитие современной системы медицинского обеспечения в Вооруженных Силаых происходило в условиях реформирования Вооруженных Сил, сложной социально-экономической обстановки в стране, нерешенных социально-экономических проблем. В эти- годы существенно возросли приоритет здоровья военнослужащих и военных пенсионеров, а также роль человеческого фактора, социальное благополучие [Алалыкина H.H., 2002].

К числу ведущих факторов, определяющих специфику деятельности военного здравоохранения, относятся величина и структура обслуживаемых контингентов [Березовец В.В., 1997; Анаев М.А., 2002]. Соотношение военнослужащих и прочих контингентов меняется с 2:1 в 1992 г. до 1:2,5 в 2006 г. и продолжает расти в сторону последних. Такое положение дел обуславливалось все более усугубляющейся диспропорцией между возможностями военных лечебно-профилактических учреждений и потребностью в предоставлении медицинских услуг гражданам в установленном законодательством объеме.

Военная медицина, рассчитанная при ее создании, в основном, на обеспечение действующих военнослужащих, оказалась в крайне сложном положении. Рост числа лиц пожилого и старческого возраста, многие из которых являются инвалидами, требует более широкого развития дорогостоящих видов специализированной медицинской помощи, формирования системы медико-социальной помощи одиноким, увеличения закупок лекарственных препаратов, эндопротезов и другого медицинского имущества [Ефремов A.B., 2001; Крашенникова Е.А., 2001].

Все это происходит в условиях недостаточного финансирования медицинской службы. Поскольку оказание медицинской помощи и лечение не могли быть отсрочены, главная задача медицинской службы состояла в обеспечении минимально необходимого уровня лечебно-диагностической работы. Эта задача решается в трех направлениях [Лайков В.П., 2000; Кудрявцев В.В., 2002]:

- поиск возможностей дополнительного финансирования медицинской службы за счет внедрения и совершенствования системы медицинского страхования, платных медицинских услуг, использования других источников;

- развитие организационных (более экономных) форм лечебно-диагностического процесса и создание режима: жесткой экономии бюджетных средств;

- перенос оказания помощи военных пенсионерам в гражданские (муниципальные) учреждения здравоохранения.

Сегодня в соответствии с законодательством Российской Федерации право на медицинское обеспечение в военно-медицинских учреждениях Министерства обороны Российской Федерации имеют около 7,0 млн. человек, в том числе: военнослужащие 16,1 % и члены их семей 21,5 %; военные пенсионеры 13,1 % и члены их семей 37,9 %; лица гражданского персонала Вооруженных Сил 11,4 %.

Для медицинского обеспечения прикрепленных контингентов медицинская служба Вооруженных Сил Российской Федерации имеет в своем составе 13 военных госпиталей, а также клиники Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и Военно-медицинских институтов (Саратовского, Самарского, Томского) общей коечной мощностью около 50 тыс. коек.

Ежегодно в военно-лечебных учреждениях стационарное лечение получают более 800 тыс. человек, из которых 67,1 % составляют военнослужащие Минобороны России и других федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, 14,5 % - пенсионеры Минобороны России, 7 % - члены семей офицеров кадра, запаса (в отставке), 1,0 % - гражданский персонал Вооруженных Сил и 10,4 % - прочие.

Приоритетными направлениями в совершенствовании работы военных госпиталей и клиник являются: реорганизация стационарной помощи с учетом имеющейся материальной базы, а также величины и структуры обслуживаемых контингентов; дальнейшее углубление специализации медицинской помощи на основе целевых программ ее развития; пересмотр роли места восстановительного лечения в лечебном процессе; усиление контроля над работой войсковой медицины, и амбулаторно-поликлинических подразделений [Здоровицкий А.И., 2007].

Продолжает развиваться амбулаторно-поликлиническое звено, где ежегодно обслуживается более 14 млн. посещений, выполняется около 5 млн. лечебных процедур и около 16 млн. диагностических исследований, проводится более 100 тыс. амбулаторных хирургических операций.

Основная цель развития амбулаторно-поликлинической помощи -переориентация основных усилий с госпитального на амбулаторно-поликлиническое звено медицинской службы, усиление профилактической направленности работы последнего, повышение качества медицинской помощи и снижение ее затрат. В современных условиях альтернативы такому подходу нет [Маланьина Е.Г., 2002].

И все же, военная медицина - основное звено в деле охраны здоровья воинов, базис стройной системы оказания военнослужащим всех видов медицинской помощи, в полном объеме и в оптимальные сроки, как в мирное, так и в военное время.

В таких условиях как никогда выявляются существенные отличия военной и гражданской медицины. Поэтому на современном этапе необходимо решение вопросов оказания помощи военным пенсионерам по однотипным программам как в военно-медицинских учреждениях, так и в гражданских. Участие медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации в приоритетном национальном проекте «Здоровье» может быть одним из способов решения этой проблемы [Лямин М.В., 1999].

Среди военных пенсионеров наибольший удельный вес занимают пациенты с цереброваскулярными, вторичными психотическими расстройствами и патологией нервной системы, ассоциированный с нарушениями опорно-двигательного аппарата. То есть можно утверждать, что психоневрологические расстройства являются ведущими в структуре заболеваемости у военных пенсионеров. А, как известно, именно это патология занимает одно из первых мест по риску инвалидизации. Таким образом, мероприятия по профилактике инвалидности при психоневрологических расстройствах у военных пенсионеров можно считать одной из приоритетных задач медицинской помощи.

В военно-медицинской службе создаются определенные условия для реализации этого направления.

Так, за последние 15 лет создано шесть новых санаторно-курортных учреждений более чем на 2 тыс. коек. В настоящее время проводятся проектно-изыскательные работы по строительству новых спальных корпусов в военных санаториях ДВО на 750 мест. Ежегодно санаторно-курортным лечением и организованным отдыхом охвачены до 200,0 тыс. человек, из них военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, более 21,2%, пенсионеров Минобороны России -18,4%, членов семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, более 32,5%, гражданского персонала Вооруженных Сил -4,1%, прочих - 23,9%. Обеспеченность контингентов санаторно-курортным лечением по медицинским показаниям в Вооруженных Силах составляет более 65 % от числа всех нуждающихся в санаторно-курортном лечении, а больных, перенесших операции на сердце и коронарных сосудах, инфаркт и инсульт, 85-90% [Кудрявцев В.В., 2002; Здоровицкий А.И., 2007].

В то же время, должного развития служба профилактики инвалидности и медицинской реабилитации в учреждениях амбулаторно-поликлинического типа пока не получила. В последующих

разделах обзора литературы мы представим современные тенденции в медицине по проблеме профилактики инвалидности у пожилых людей с психоневрологическими расстройствами и соотнесем это с ситуацией в военно-медицинских и гражданских учреждениях.

1.2. Современная концепция инвалидности и профилактики инвалидности в гериатрии

Современная концепция инвалидности в гериатрии основана на принятой ВОЗ «Номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности», которая содержит в себе формулировку концепции последствий болезни [Walter C.S., 1999].

Согласно этой концепции, последствия болезней или травм формируются на трех уровнях жизнедеятельности организма [Шипова Е.М. и соавт., 2002].

Первым уровнем является повреждение или дефект. Под ними понимают любую утрату или аномалию анатомических, физиологических, психологических структур или функций. По сути, это морфофункциональные изменения со стороны органов или систем организма. Применительно к гериатрической практике, первый уровень последствий является ранним проявлением хронического заболевания, например, артериальной гипертензии без поражения органов-мишеней, которая дебютировала уже в пожилом возрасте, остеоартроза с начальными рентгенологическими признаками без нарушения функции суставов, бронхиальной астмы легкого течения, когда признаки бронхиальной обструкции выражены незначительно и протекают без дыхательной недостаточности [Сидоренко A.B. и соавт., 2008].

Вследствие прогрессирования заболевания наступает ограничение жизнедеятельности или повседневной активности пациента. Это расценивается как второй уровень проявлений последствий болезни [Сырникова Б.А., 1999].

По ВОЗ нарушением жизнедеятельности является ограничение или утрата возможности осуществлять повседневную деятельность так, как это считается нормальным для человеческого общества. В ряде стран этот уровень рассматривается как нарушение интегративных функций целостного организма и его способностей. Основными такими способностями являются передвижение, ориентация, общение, обучение, самообслуживание, трудоспособность. Примерами второго уровня последствий в клинике внутренних болезней могут являться ХСН I - II ФК при различных формах ишемической болезни сердца, что ограничивает передвижение вследствие одышки; нарушение функции суставов I - II степени - причины снижения способности к самообслуживанию, выполнению обычных трудовых операций (трудоспособности) и других [Максимова Т.М., 2002].

И, наконец, третий уровень проявления последствий болезни характеризуется развитием социальных ограничений для больного человека. При этом он не может выполнять нормальную, свойственную ему социальную роль. Так, например, хронический бронхит, протекающий с дыхательной недостаточностью II - III стадий с сопутствующим развитием хронического легочного сердца и ХСН III -IV ФК, значительно ограничивает жизнедеятельность пациента. Это препятствует выполнению социальных функций на рабочем месте, в семье, быту. Формирование социальной недостаточности, определяемой по перечисленным критериям, является основанием для определения инвалидности [Авксентьева М.В. и соавт., 2002; Белинский A.B., 2000]

Таким образом, формирование инвалидности у пожилого человека подразумевает такую степень проявления хронического или острого заболевания, травмы, когда их последствия ограничивают не только жизнедеятельность органов и систем, целостного организма, но приводят к нарушению социального статуса, создают препятствия для нормальной повседневной жизни пожилого человека в привычном социальном окружении [Белоконь О.В., 2006; Васильчиков В.М., 1999].

Концепция последствий болезни находится также в основе третичной профилактики, или профилактики инвалидности. В соответствии с подходами ВОЗ выделяют понятие клинико-реабилитационной группы. Всего их три.

Первая включает в себя пациентов, которые страдают острыми заболеваниями, приводящими к явным инвалидизирующим последствиям; хронической патологией в раннем периоде до развития последствий или с последствиями первого уровня [Клячкин JI.M., Щегольков A.M., 2000; Ketelhult R.G. et al., 1997].

Вторая клинико-реабилитационная группа объединяет больных с инвалидизирующими последствиями второго уровня [Войтенко P.M. и соавт., 2003; Gatchel R.J. et al., 1994].

Инвалиды составляют третью такую группу [Клячкин JI.M. и соавт., 2000; Rijken P.M., Dekker J., 1998].

В зависимости от клинико-реабилитационной группы строится та или иная тактика профилактики инвалидности. В частности, профилактика инвалидности у пациентов первой группы, как правило, интегрирована в общий лечебно-диагностический процесс муниципальных учреждений здравоохранения [Галкин Р.А., Тявкин В.П., 1993]. Она является чрезвычайно важной ввиду того, что позволяет проводить предупреждение инвалидности не только на далеко зашедших этапах заболевания, но и осуществлять активную помощь многим больным в начальный период хронической патологии, когда можно с высокой степенью эффективности восстановить нарушенные функции, предупредить рецидивы и обострения, инвалидность в целом [Vliet-Vlieland Т.Р. et al., 1997].

Пациенты второй и третьей групп являются объектом воздействия специализированных служб, например, восстановительного лечения или гериатрической. В таких случаях профилактика инвалидности включает в себя несколько стадий: экспертно-реабилитационная диагностика, определение реабилитационного прогноза и потенциала, формирование клинико-реабилитационных групп, проведение медико-социальной экспертизы, составление профилактических программ, их практическая реализация, оценка эффективности проведенных мероприятий [Дементьева Н.Ф., Устинова Э.В., 1991; Wilkerson D.L. et al., 1992].

Некоторые авторы выделяют несколько иные этапы профилактики инвалидности у пожилых: отбор больных и инвалидов, определение состояния больного до профилактических мероприятий, составление индивидуальной программы профилактики, проведение профилактических мероприятий, оценка их эффективности [Вялков А.И., 2002; Tonsson A.L. et al., 1999].

Вместе с тем, при некоторой разности в подходах, центральное место в проведении профилактики инвалидности занимают сами профилактические технологии. Они включают в себя широкий спектр немедикаментозных и лекарственных методов. Общепринятым является то, что профилактика инвалидности является процессом, ориентированным на личность больного, целостное воздействие на его организм, в связи с чем, одно из центральных мест в ее проведении занимает психологическое и психотерапевтическое воздействие, активные кинезотерапевтические мероприятия [Белова А.Н., Радау Ю.В., 1993; Van-Ross E.R., 1997].

Во многих странах пенсионный возраст является более высоким, чем в Российской Федерации. Это предопределяет важность проведения мероприятий медико-профессиональной реабилитации при хронической патологии. В пожилом возрасте важным является сохранение остаточной трудоспособности, что дает возможность пожилому человеку реализовать себя, укрепляет веру в собственные силы и возможности [Литынский A.B. и соавт., 2001; Zenhausem R., Frey W., 1997].

С этих позиций актуальной является классификация мероприятий третичной профилактики (профилактики инвалидности), которая разработана Международным отделом по вопросам труда [Марков В.В., 2000; Haupt Е. et al., 1997]. Эти мероприятия осуществляются в несколько этапов [Порада Н.Е., Седых А.И., 1998; Wright D.J., 1999]:

1. Восстановление функциональной способности (полное восстановление, частичное восстановление, компенсация при ограничении (отсутствии) восстановления функции, замещение функции (ортопедическое или хирургическое);

2. Восстановление адаптации к повседневной или профессиональной жизни (воспитание готовности к труду, бытовой деятельности; трудотерапия);

3. Вовлечение в бытовой процесс, определение пригодности к трудовой деятельности, профессиональной переподготовке;

4. Диспансерное наблюдение пациентов.

В нашей стране такой медико-профессиональный подход в гериатрии не вполне востребован, хотя и существуют реальные возможности для его внедрения [Осадчих А.И. и соавт., 1998, 1999; Clark M.S., Smith D.S., 1998].

Таким образом, в гериатрической практике содержание мероприятий профилактики инвалидности диктуется концепцией последствий болезни и основано на целенаправленном применении разнообразных физических факторов, психотерапевтического вмешательства, ориентированные на потребность личности пожилого человека в самореализации, несмотря на имеющиеся заболевания. В случае если пожилой человек продолжает работать, то дополнительно проводится экспертиза его профессиональной пригодности, подбор новой профессии с учетом имеющихся профессиональных навыков, тренировка профессионально-значимых функций, разработка рекомендаций по трудоустройству. Однако во всех этих случаях профилактика инвалидности в гериатрии ориентирована на восстановление социальных связей, поддержание максимально возможной степени адаптации пожилого человека в среде [Леонов С.А., Калиниченко И.Н., 1999; Betholl H.J., 1999].

1.3. Особенности профилактики инвалидности у пожилых больных с психоневрологической патологией

1.3.1. Особенности психоневрологической патологии пожилого возраста.

Особенности профилактики инвалидности у пожилых пациентов с психоневрологическими заболеваниями заключаются в характерных отличиях самой патологии нервной системы и частым развитием у пожилых людей важного в практике медико-социальной экспертизы синдрома взаимного отягощения [Мыльникова И.С., 2001; Voller Н. et al., 1999].

Имеющиеся особенности психоневрологической патологии в пожилом возрасте способны в значительной степени снизить эффективности программ профилактики инвалидности [Гиткина JI.C. и соавт., 1998, 1999; Clarke А.К., 1991]. Данные особенности заключаются прежде всего в следующем [Нигмедзянов П.А., 2000; Bowler W. e't al., 1995]:

1)у пожилых пациентов развитие психоневрологической патологии, наиболее частой из которой является мозговой инсульт, вертеброгенная патология, энцефалопатия разного генеза, происходит на фоне патологической пораженности различных органов и систем, в том числе в локусе поражения, что значительно ухудшает прогноз, в том числе инвалидизации [Юкляевский Г.Н., 1990; ChanM.L., 1998];

2) в пожилом и старческом возрасте имеются хронические заболевания, снижающие физическую и социальную активность, среди которых особенно выделяются заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни органов дыхания и пищеварения, заболевания суставов, нарушения органов зрения и слуха, диабет, болезни центральной нервной системы и онкологические заболевания, которые в целом повышают риск рецидива острой психоневрологической патологии или ухудшения течения хронической, например, в связи с повторной тромбоэмболией сосудов головного мозга [Молотков Ю.Н. и соавт, 1991; Berman A., Studenski S., 1998];

3) множественность хронически протекающих заболеваний нервной системы, органов чувств, психической сферы [Лаврова Д.И., 1998; Carey R.G., Posavac E.I., 1978];

4) сочетание влияния патологических и возрастных изменений в организме, которое обусловливает преимущественно хронический характер течения психоневрологический заболеваний, а также хронизацию острого поражения [Амиянц А.Ю., Громова Г.В., 1997; Girardt М., Konrad H.R., 1998];

5) снижение и постепенно развивающаяся потеря способности к самообслуживанию, общению, другим формам социальных контактов. Причинами этого, за исключением, психоневрологической патологии, чаще всего являются заболевания опорно-двигательного аппарата, болезни сердечнососудистой системы, нарушения и заболевания органов зрения и слуха, сахарный диабет [Богат З.И., 1982; Johnson M.V. et al., 1999].

Из перечисленных особенностей психоневрологической патологии у пожилых следует, что отличия профилактики инвалидности будут заключаться в сложности социализации пожилого человека, необходимости более активного подключения психолого-психотерапевтических методов по сравнению с лицами среднего возраста, а также подключении всего спектра нелекарственных и медикаментозных методов с тщательным динамическим наблюдением и врачебным контролем, направленными на своевременное выявление декомпенсаций или срыва адаптации [Безрученко C.B. с соавт., 1997; Van-der-Pytten J.J. et al., 1999].

1.3.2. Синдром взаимного отягощения в гериатрии и профилактика инвалидности.

При определении инвалидности важное значение имеем синдром взаимного отягощения, когда у пожилого человека несколько заболеваний легкого или среднетяжелого течения способны вызвать инвалидизирующие последствия. Синдром взаимного отягощения является прямым следствием столь распространенного у пожилых людей феномена полиморбидности [Кукушкина Т.Н. и соавт., 1989; Monstert R., 2000].

Причинами развития синдрома взаимного отягощения, что важно учитывать при проведении профилактики инвалидности, являются следующие [Давидовский И.В., 2000; Franchignoni F. et al., 1998]:

1. Нарастает общая патологическая пораженность, когда увеличивается число нозологических форм; преобладают хронические формы болезней; характерна полиморбидность [Габуева Л.А., 2001, 2002; Medich С. et al., 1997].

2. Особенности этиологии болезней пожилых: преобладают внутренние средовые факторы (возрастные изменения органов и систем, метаболизма и регуляции); нарастает агрессивность патогенных факторов и снижается сопротивляемость им пожилых людей [Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988; Livneh Н. et al., 1999].

3. Особенности патогенеза гериатрической патологии, когда нередко изменяются конкретные патогенетические механизмы болезни [Козак B.C., Мыльникова И.С., 2002; МсМагеп А.А., 1997].

4. Особенности клинического течения заболеваний пожилого возраста: течение болезни обычно атипичное - малосимптомное, латентное, с наличием «масок», но тяжелое, часто инвалидизирующее; большая склонность к рецидивам, переходу острых форм в хронические; укорачивается латентный период болезни; учащаются осложнения заболевания; сокращаются сроки присоединения осложнений, в частности функциональной декомпенсации пораженной системы; сокращается продолжительность жизни больного [Шипова Е.М., 1998; Eastwood ЕА. et al., 1999].

В связи с перечисленными особенностями течения психоневрологической патологии в гериатрии, а также формирования инвалидности программы предупреждения инвалидности должны включать в себя ряд следующих позиций [Поправка С.Н., Сергеев В.А., 2000; Kwolek А., 1998]:

1. Важно соблюдение принципов выявления потенциала больного к профилактике инвалидности: необходимы настороженность и целенаправленный поиск исходя из структуры заболеваемости; необходима верификация полученной от больного информации; важно использовать адекватные параклинические методы исследования; необходимо учитывать малые симптомы заболевания; необходимо тщательное динамическое наблюдение за пациентом; в оценке результатов изучения больного нужно исходить из критерия возрастной нормы [Осадчих А.И., 1999; Delunas L.R., Potempa К., 1999].

2. Необходимо даже при отсутствии признаков скорой инвалидизации придавать важное значение профилактическим программам, реализовывать мероприятия первичной и вторичной профилактики, так как их значимость повышают предшествующие возрастные факторы риска. Помимо общепринятых профилактических мероприятий, нужно использовать способы и средства повышения сниженной у старого человека толерантности к вредностям (геропротекторы, рациональный двигательный режим, рациональное гериатрическое питание, климатолечение и др.) [Гршин И .Г. с соавт, 1990; O'Dell M.W. et al., 1998].

3. Третичная профилактика (профилактика инвалидности) в пожилом возрасте при психоневрологической патологии основана на следующих принципах [Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р., 1978; Delisa S.A., 1988]:

• четкая реализация принципа высокого гуманизма;

• соблюдение принципа разумного щажения многолетних привычек пациента;

• строгое соблюдение принципа малого воздействия;

• потенцирование эффективности лечебных мероприятий включением в терапевтический комплекс геропротекторов, адаптогенов, активного двигательного режима, эффективной оксигенотерапии и др.;

• широкое использование восстановительной терапии;

• обеспечение тщательного ухода за гериатрическим больным как важнейшего средства его лечения;

• поощрение всех форм активности гериатрического пациента как адекватной. меры поддержания его психического и физического здоровья.

1.4. Формы и методы профилактики инвалидности при психоневрологической патологии в пожилом возрасте

1.4.1. Формы организации профилактики инвалидности.

В настоящее время существует немало разнообразных организационных форм профилактики инвалидности, которые разнятся в разных странах [Стрелкова Н.И., Масловская С.Г., 1991; Freeman J.A. et al., 1999].

Так, в польском законодательстве на конституционном уровне заложены прочные основы концепции медико-социальной помощи больным, инвалидам и пожилым. Принципы этой системы таковы: всеобщность - охват всех медицинских дисциплин и всех нуждающихся; комплексность - решение всех аспектов данной проблемы; раннее применение - начало профилактики вместе с классическими методами лечения; непрерывность - цикл тесно связанных между собой медицинских профилактических и социальных мероприятий [Антонов И.П. и соавт., 1990; КоБсЫпвку Т., 1999].

В Болгарии с 1961 года реализуются следующие задачи: повышение эффективности профилактики на базе широкого использования достижений научно-технического процесса, подготовка и усовершенствование кадров по медико-социальной экспертизе и реабилитации, активное использование в процессе первичной, вторичной и третичной профилактики естественных физических факторов, совершенствование медико-социальной реабилитации на всех уровня: национальном, региональном, окружном и сельском [Ка1г Б. ега\., 1963].

В Германии профилактика инвалидности и реабилитация гериатрических больных осуществляется путем развития дневных стационаров, потребность - 2 койки на тысячу лиц старше 65 лет. Основные мероприятия можно разделить на следующие направления [Нететапп А. е1 а1., 1993]:

1) активизирующие: интенсивный уход, проводимый специально подготовленным персоналом; лечебная гимнастика - восстановление подвижности суставов;

2) эрготерапия - функциональная тренировка, направленная на восстановление самостоятельности в быту;

3) физиотерапевтические процедуры - бальнеотерапия, теплолечение в электротерапии, массаж, психотерапия, музыкотерапия, социальная помощь. В итоге эффективность профилактических программ достигает 73%.

Первостепенными задачами медико-социальной помощи пожилым в Японии являются: мероприятия по информированию общества о проблемах реабилитации инвалидов; медицинские мероприятия; трудоустройство и профилактическая реабилитация; социальное страхование и обеспечение; снабжение информацией; спортивные, развлекательные и культурные мероприятия; сотрудничество с международными организациями [Sany J., 1997].

В Швеции имеются три этапа организации гериатрической помощи [Naumann E.G. et al., 1999]:

1) жизнь в обычном доме для супружеских одиноких пар;

2) на этой же территории интернат для людей, чьи возможности ниже, а зависимость больше;

3) гериатрическая клиника для людей с еще большей зависимостью.

В Финляндии, согласно закона о социальном обеспечении, в случае инвалидизации или потери трудоспособности осуществляется социальная помощь на дому. Большое внимание в стране уделяется организации и поощрению - взаимодействия между различными возрастными группами населения, органами здравоохранения и соцобеспечения при оказании помощи больным, престарелым и инвалидам, компенсируются затраты на приобретение протезов, приспособлений и т.д. [Riipinen М. et al., 1994].

Таким образом, система комплексной гериатрической помощи включает посещение больных на дому, амбулаторное лечение, пребывание в дневных профилакториях и стационарах, санаториях, реабилитацию и службы срочной диагностики. Различные виды гериатрических служб в настоящее время существуют в большинстве экономически развитых стран [Белова А.Н., 1995, 1996; Spencer Т. et al, 1999].

В странах СНГ самыми массовыми медицинскими учреждениями являются поликлиники и стационары. В поликлиниках организованы гериатрические кабинеты, в которых врачи осуществляют наблюдение за пациентами старше 60 лет. В стационарах выделена часть коечного фонда для гериатрических пациентов. Существуют и так называемые "социальные" койки [Алферова Т.С., Потехина O.A., 1995; Tardivel J., 1998].

По данным разных авторов, для пролонгированной эффективной профилактики инвалидности при таких распространенных психоневрологических заболеваниях как энцефалопатии разного генеза, дискогенная патология, последствия инфаркта мозга наиболее подходящей формой организации является поликлиническое ведение, что необходимо подвергнуть серьезному научному изучению, особенно в отношении отдельных социальных групп пациентов, например, пожилых военнослужащих в отставке [Валунов O.A., 1994; Shanavan Е.М., Smith M.D., 1999].

1.4.2. Методы профилактики инвалидности при психоневрологической патологии у пожилых.

В профилактике инвалидности применяется широкий^ спектр разнообразных методов. К одному из основных относится ЛФК [Лобзин Ю.В., Захаров В:И., 1994].

Известно, что образ жизни пациента с психоневрологической патологией характеризуется не только нервно-психическими расстройствами, но и эмоциональным перенапряжением^ угнетением двигательной активности. Это способствует снижению или дефициту проприоцептивной стимуляции, изменению в этой связи активности центральной нервной системы, рефлексов, трофики и функций различных систем организма. Причины описанного понятны, поскольку одной основных жизненных потребностей, человека является потребность в движении (кинезофилия), которая при данной патологии не находит полного удовлетворения. Оттого ЛФК представляется самым простым, естественным и необходимым методом профилактики инвалидности [Ворохов Д.З., 1999; Накатис Я.А., Кадыров Ф.Н., 2001].

При проведении кинезотерапии в период проведения профилактики инвалидности ряд авторов рекомендует придерживаться следующих принципов [Лапицкий А.Г. и соавт., 1984]:

• обеспечение системности воздействия. Важно адекватно определить выбор исходного положения, осуществить подбор упражнений, выполнять последовательность их применения и др. [Николаева Л.Ф., 1990];

• регулярность выполнения физических упражнений. Желательны ежедневные тренировки или по несколько раз в день дробными дозами [Бобырев Ю.А. и соавт., 2000];

• длительность применения. В связи с ограничением курса реабилитации в лечебном учреждении целесообразно осуществлять повторные курсы в домашних условиях, используя физические упражнения на протяжении всей жизни [Демиденко Т.Д., 1989];

• принцип нарастания физической нагрузки на протяжении как одной процедуры, так и всего периода профилактики [Г^епЬе^ Р.Э.

1998];

• новизна и разнообразие в подборе и применении физических упражнений. Рекомендуется 10 - 15% упражнений обновлять, а 85 - 90% повторять для закрепления достигнутых результатов [Е£А^ег \yh.Jr., 1998];

• умеренность воздействия. Более оправданы умеренные, но продолжительные или дробные физические нагрузки, чем усиленные и концентрированные повышенной плотностью за короткий период времени [Bolton В., 1987];

• цикличность при выполнении занятий ЛФК. Нагрузки следует чередовать с паузами отдыха или облегченными физическими и дыхательными упражнениями для изменения плотности нагрузки [Villinger В., 1999];

• всесторонность воздействия. Выполнение этого требования необходимо для совершенствования развития механизмов саногенеза, в основном компенсации [Woodend A.K. et al., 1998];

• индивидуализация нагрузок с учетом физикального статуса пациента и его функциональных возможностей, а также учет возрастных особенностей [Brien S.P. et al., 1999].

Немаловажным методом профилактики инвалидности пси психоневрологической патологии является физиотерапия. К основным синдромальным • эффектам физиотерапии, способствующим преодолению последствий болезни и желательными в реализации программ профилактики инвалидности у пожилых пациентов с психоневрологической патологией, относят следующие [Taylor В., KirbyB., 1999].

• Адаптогенный (вегетостабилизирующий, общеукрепляющий). Реализуется посредством назначения бальнео- и гидротерапевтических мероприятий (углекислые, сероводородные, радоновые, кислородные, минеральные ванны, разнообразные души). Могут быть использованы также общие и камерные (ручные и ножные) водные и сухие ванны. Рекомендуется назначение переменного магнитного поля, гальванизации и лекарственного электрофореза, синусоидальных модулированных и диадинамических токов, ультразвука на область воротниковой зоны, ручного массажа. Можно проводить воздействие на область почек для стимуляции синтеза простагландинов и других адаптогенов посредством магнитотерапии, индуктотермии, электрическим полем УВЧ [Villinger В., 1999];

• Седативный. Чаще всего применяется электросон, лекарственный электрофорез брома по методике Щербака, что нивелирует в комплексе с медикаментозным и кинезотерапевтическим воздействием невротические явления, способствуя улучшению функции общения, обучения, в некоторой степени ориентации [Lofgren В. et al., 1999];

• Нормализация церебральной гемодинамики. Целесобразно назначать электрофорез веществ, улучшающих обменные и окислительно-восстановительные процессы нервной ткани (аскорбиновая кислота, аминалон), лекарственных средств липопротеиназного и фибринолитического ряда (иодид калия), сосудорасширяющего • (никотиновая кислота, эуфиллин, но-шпа) действия; дарсонвализацию головы и шеи; синусоидальные модулированные и диадинамические токи; дециметровые волны на теменно-височную и затылочную области; массаж; гидробальнеотерапию. В сочетании с другими профилактическими мерами обеспечивается улучшение жизнедеятельности по следующим критериям: общение, обучение, ориентация, самоконтроль [Chan I. et al., 1999];

• Анальгезирующий (при костно-мышечных болях на фоне артрозов, вертеброгенной патологии и др.). Рекомендуется переменное магнитное поле, лекарственный электрофорез анальгетиков, дезагрегантов; индуктотермия; фонофорез лекарственных препаратов; ингерференцтерапия, дарсонвализация, теплолечение (парафино-, озокеритотерапия, грязелечение), гидробальнеотерапия, лазеротерапия.

Происходит улучшение функций передвижения и трудоспособности [Vesmarovich S. et al., 1999];

• Улучшение регионарного кровотока в нижних конечностях при парезах. Этому способствуют магнитотерапия, индуктотермия, лазеротерапия; диадинамические и синусоидально-модулированные токи области люмбальных параспинальных ганглиев. Под влиянием этих мероприятий повышается степень мобильности пожилого пациента [Stoller J.K., Lange P.A., 1998].

Рефлексотерапия - метод целенаправленного воздействия на организм различными физическими факторами приводящими к раздражению рецепторов кожи и глубжележащих тканей. Для проведения рефлексотерапии чаще всего используются специальные иглы. Саногенные и адаптивные эффекты рефлексотерапии заключаются в том, что на местном, сегментарном и надсегментарном уровнях развиваются рефлекторные • нейрогуморальные ответы, которые захватывают гипоталамо-гипофизарную систему, систему эндогенной регуляции боли. Происходит стимулирование образования энкефалинов и других субстанций, обеспечивающих переход организма на более выгодные пути поддержания энергетического гомеостаза [Wade D.T., 1988].

Психотерапия. Данный метод включает, прежде всего, рациональную или «малую» психотерапию, которая может и должна быть проведена любым врачом. Суть состоит в объяснении пожилому пациенту с психоневрологической патологией причин, характера, симптоматики, прогноза его заболевания, формировании адекватных представлений пациента о своем заболевании - внутренней картины болезни. Важно обосновать необходимость применения немедикаментозных методов, создать установку на ее проведение. Это связано с тем, что профилактика и реабилитация требуют нередко изменения жизненных стереотипов (питания, двигательной активности, поведения на работе), активных кинезотерапевтических мероприятий, временных затрат. Поэтому для выполнения рекомендаций от больного требует осознание необходимости профилактических мер. Второе направление психотерапии при психоневрологической патологии более традиционно и связано с наличием у хронически больного пациента различных функциональных нарушений нервной системы, психоневротических расстройств, акцентуаций личности [Vliet-Vlieland Т.Р., Hazes J.M., 1997].

K.A.Wagner [1987], обсуждая проблему распространенности пограничных психопатологических расстройств среди хронических больных разного профиля, приводит цифру в 60 - 90%, а отдельные авторы даже в 100%. Выявление и терапия невротических расстройств важна на любом этапе течения соматического заболевания, но особенно в период потенциальной и реальной угрозы инвалидности. Это связано с тем, что, с одной стороны, невроз может явиться причиной усугубления соматических расстройств, с другой - они утяжеляют психопатологию, что приводит в ряде случаев к вынесению ошибочного экспертного заключения, неадекватности профилактических мер [Seiftge-Krenke J., 1998].

Обязательному направлению пациента к психотерапевту являются выраженные невротические расстройства, наиболее часто встречаются астеноневротический, депрессивно-ипохондрический синдромы, реже обсессивно-фобический, истерический. Для их купирования недостаточно приемов «малой психотерапии», необходимым является подключение психотропных средств (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты), а также специальных приемов «большой» психотерапии, для применения которых требуется специальная подготовка [RauR., 1998].

К основным видам психотерапии, применяющимся при профилактике инвалидности, относят рациональную психотерапию групповые методы психотерапевтического воздействия, гипноз, индивидуальную психотерапию, релаксирующие методики и пр. В основном рекомендуются методы рациональной психотерапии; релаксирующие методики; групповая психотерапия [Polkey M.l. et al., 2000].

Таким образом, при проведении профилактики инвалидности важно применение широкого спектра методов, при этом основными являются психотерапия, ЛФК, физиолечение, особенности назначения которых при психоневрологических заболеваниях пожилых на этапе профилактики инвалидности требует уточнения [Schmidt K.L., 1998].

1.5. Эффективность программ профилактики инвалидности при психоневрологической патологии у пожилых

Важным аспектом профилактики инвалидности представляется оценка эффективности проведенных мероприятий [Whiteneck G., 1994].

Существует немало подходов к ее определению [Исаев В.М. и соавт., 2000].

В качестве инструментов для определения динамики повреждений используют клинические и параклинические диагностические методы, для измерения сдвигов жизнедеятельности и социальных ограничений -различные опросники и шкалы. Например, для определения динамики состояния жизнедеятельности применяются следующие методики [Щепин О.П. и соавт., 2002]:

1. Индекс активности жизнедеятельности. Он определяет способность пациента умываться, одеваться, пользоваться туалетом, передвигаться, принимать пищу, выполнять акты дефекации и мочеиспускания без посторонней помощи [van Triet E.F. et al., 1990].

2. Индекс Бартела. Позволяет оценить степень адаптированности пациента к бытовым условиям [Scadin S.K., Schneider S.H., 2000].

3. Американская шкала функциональной независимости. Дает возможность оценить основные виды повседневной активности пациента, относящиеся к сферам самообслуживания, общения и прочим [Nolan М., Nolan J., 1997, 1998].

4. Оценка критериев жизнедеятельности по пятибалльной системе [Pasley R.J., Bernicky G.R., 1999].

Тесты для оценки последствий болезни третьего уровня существуют, но разработаны недостаточно. Нередко пункты, включающие определение социальной недостаточности, включены в шкалы, предназначенные для оценки нарушений жизнедеятельности [Белова А.Н., 1987].

Для определения эффективности мероприятий профилактики инвалидности все чаще используется качество жизни пациента [Ветитнев A.M., 2001].

Качество жизни - это совокупность параметров, отражающих измерение течения жизни с оценкой физического состояния, психологического благополучия, социальных отношений и функциональных способностей больного в период развития заболевания, его лечения и реабилитации [Афонина Е.В., 1982].

В медицинской практике учитываются только те показатели, которые могут изменяться из-за состояния здоровья. Качество жизни больных может определяться тремя основными факторами: степенью функциональных возможностей пациента, выраженностью симптомов заболевания и уровнем психосоциальной адаптации к заболеванию. В настоящее время для оценки качества жизни больных чаще всего используют и/или цитируют в англоязычной литературе семь следующих общих основных методик [Ganz S.B., Harris L.L., 1998]:

1) «Medical Out-comelT Study 36-Item Short Form health survey» (SF-36);

2) «Sickness Impact Profile» (SIP);

3) «Nottingham Health Profile» (NHP);

4) «Quality of Well-Being Scale» (QWB);

5) «Dartmouth Primary Care Cooperative Information Project Charts» (COOP);

6) «Health Utilities Index» (HUI);

7) «EuroQool Instrumento (EQ-5D).

В условиях практического здравоохранения особое значение приобретают экспресс-методики оценки качества жизни, которые позволяют оптимизировать проведение лечебных и профилактических мероприятий, проводить более адекватную коррекцию имеющихся нарушений, оценивать эффективность широкого спектра медицинских услуг [Keith R.A., 1984].

В отечественной практике организации здравоохранения, наряду с описанными подходами в оценке эффективности, которые еще только начинают внедряться, определяется динамика медико-социальных показателей течения хронических заболеваний терапевтического профиля. Во внимание принимаются тип течения заболевания, количество обострений до и после реализации программ, динамика обращаемости в поликлинику, госпитализированной заболеваемости, временная нетрудоспособность, определенная группа инвалидности [КикИокп Е. ег а1., 1998].

В качестве показателей эффективности профилактики инвалидности рассматривается изменение тяжести патологического состояния, восстановление трудовой активности, процент и тяжесть инвалидизации [МсСиПосЬ .Г.М., 1998].

К настоящему времени получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что профилактика инвалидности оправдывает себя экономически. Между тем стоимость профилактических программ отличается в различных странах рЧогёепэкюс! и. е! а1., 1997].

Например, в Австралии, Новой Зеландии и Великобритании профилактические программы имеют аналогичное содержание и, соответственно, одинаковую стоимость. В Канаде стоимость выше в связи с применением более интенсивных физических упражнений. В США подобные программы имеют еще большую стоимость в связи с высокой частотой проведения занятий и их интенсивностью. При этом высокая стоимость обусловлена затратами на проведение динамического наблюдения, частом применении дорогостоящих стресс-тестов [Яозотой'НХ., 1995].

В то же время, экономические исследования, проведенные в США, показали, что на каждую 1000 долларов, затрачиваемых на реабилитацию инвалида, могут вернуться 35000 долларов в процессе труда реабилитируемого человека. Медико-социальная реабилитация в США направлена на реабилитационную технологию усовершенствование устройств и приспособлений и обеспечение их лучшего использования. В реабилитационной технологии выделяют следующие направления: регулируемые системы для подсадки и расположения больных, системы коммуникации; сенсорного устройства, индивидуальные средства передвижения, функциональная электростимуляция [Prier A. et al., 1997].

Стоимость профилактической программы, которая назначается одному пациенту, зависит от ряда факторов. К наиболее значимым из них относят: количество занятий на протяжении курса профилактики (количество посещений поликлиники); количество пациентов, включенных в группу; интенсивность упражнений и врачебного наблюдения, привлечение дополнительных (инструментальных) методов наблюдения; количество пациентов, посещающих занятие в "школе больного"; стоимость вступительного (вводного) курса; стоимость заключительного курса; величины затрат на содержание управленческого персонала [Roseler S. et al., 1997].

Согласно современным представлениям, профилактику инвалидности следует рассматривать как экономически эффективный способ расходования медицинских ресурсов [Torgensen H.S.et al., 1997].

1.6. Особенности профилактики инвалидности "у. пожилых военнослужащих в отставке

В последние десятилетия демографические процессы в Российской Федерации характеризуются регрессивным типом течения, при этом при сокращении общей численности населения отмечается рост числа лиц, выходящих за пределы трудоспособного возраста.

По прогнозам Федеральной службы государственной статистики, в период до 2011 г. численность лиц старше трудоспособного возраста будет возрастать. Согласно прогнозам, к 2011 г. численность этого контингента составит 30,9 млн., и к 2016 г. - 33,4 млн., и это при том, что общая численность населения, как и численность лиц в трудоспособных возрастах, продолжат снижаться.

Эти тенденции характерны и для отдельных контингентов жителей нашей страны, в частности, бывших военнослужащих Вооруженных сил.

Условия службы в Вооруженных Силах накладывают свой отпечаток на формирование и течение хронической патологии. Учитывая, что большинство пожилых пациентов страдают психоневрологическими расстройствами (либо в виде основной, либо сопутствующей патологии), это создает высокую потребность этой доли населения в различных видах медицинских услуг, проблемы оказания медицинской помощи военным пенсионерам требуют более углубленного изучения, как в направлении адекватности объема, так и в направлении её качества.

К сожалению, мероприятия первичной профилактики в отношении этих пациентов уже проводиться не могут. Для них должна быть разработана эффективная система мер вторичной и третичной профилактики. Вместе с тем, этот вопрос все еще нуждается в серьезном научном изучении.

Обращает на себя внимание тот факт, что акценты в оказании помощи военным пенсионерам все больше переносятся на учреждения гражданской медицины. В то же время, существующие нормативы абмулаторно-поликлинической и стационарной помощи населению Российской Федерации, медико-экономические нормативы бюджетно-страховой медицины не в полной мере решают вопросы качества медицинской помощи пожилым, страдающих длительно-протекающей хронической патологией с частыми рецидивами, осложнениями, не учитывают психологические и социальные особенности пожилого человека, не направлены на повышение их качества. Проблема оптимизации медицинской помощи этому контингенту заключается не только в вопросах улучшения качества жизни пожилого населения, но и в рациональном распределении ресурсов здравоохранения, нагрузки на лечебно-профилактические учреждения и медицинских работников, систематизации лекарственного обеспечения отдельных групп пациентов. Однако эти принципы разрабатываются активно лишь в отношении пациентов молодого и среднего возраста.

Таким образом, в настоящее время имеется насущная потребность в разработке эффективной системы мер профилактики инвалидности при психоневрологической патологии у пожилых военнослужащих в отставке, что требует научного изучения.

В этой связи нами запланировано и проведено исследование по следующим основным направлениям:

- изучение состояния профилактики инвалидности в муниципальных поликлиниках при дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии, последствиях инфаркта мозга, дисциркуляторной энцефалопатии как наиболее распространенных и инвалидизирующих психоневрологических заболеваний у пожилых военнослужащих в отставке;

- разработка оптимальных схем профилактики инвалидности при психоневрологической патологии у пожилых военнослужащих, выявление особенностей и отличий профилактических мероприятий при инвалидизирующих психоневрологических заболеваниях у пожилых;

- изучение влияния профилактических мероприятий на качество жизни пожилых больных, депрессивный фон, резистентность к стрессу как факторов формирования инвалидности у пожилых военнослужащих в отставке, а также медико-социальной и экономической эффективности профилактических мероприятий при психоневрологической патологии у пожилых военнослужащих в отставке [Ноаров В.М., 2009; Якунов И.М. и соавт., 2009].

1. Авксентьева М.В., Бальчевский В.В., Воробьев П.А. Основы стандартизации в здравоохранении: Учебное пособие (под ред. А.И.Вялкова, П.А.Воробьева).- М.: Ньюдиамед, 2002 - 216 с.

2. Алалыкина H.H. Эффективность психолого-акмеологической реабилитации военнослужащих: Автореф. дис. . канд. психол. Наук / Рос. акад. гос. службы при Президенте РФ. М., 2002. - 26 с.

3. Алферова Т.С., Потехина O.A. Основы реабилитологии.-Тольятти, 1995.- 148 с.

4. Амиянц А.Ю., Громова Г.В. Влияние поэтапной реабилитации на низкогорном курорте на отдаленные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца // Терапевтический архив 1997.— №1- С.58-59.

5. Анаев М.А. Опыт организации психолого-акмеологической службы для реабилитации людей, переживших стресс / Автореф. дис. . канд. психол. наук: гос. обл. ун-т им. А. С. Пушкина. СПб., 2002. - 24 с.

6. Афонина Е.В. Восстановительное лечение в условиях поликлиники (комплексное социально-гигиеническое исследование): Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 13.00.33 / ВНИИ медицинской и медико-технической информации-Москва, 1982 18 с.

7. Балунов O.A. Банк данных постинсультных больных: факторы, влияющие на эффективность реабилитационного процесса // Журнал невропатологии и психиатрии — 1994 — №3 — С. 60 — 65.

8. Безрученко С.В., Богданов Н.М., Мирзоян С.А. Образовательные программы для больных гипертонической болезнью и их реализация в санаторно-курортных условиях // Вопр. курорт., физиотер. и лечебн. физ. культ-1997 -№1-с. 40-42.

9. Белинский A.B. Современные подходы к медицинской реабилитации военнослужащих с пограничными психическими расстройствами // Военно-медицинский журнал.-№8.—2000.-С.25-34.

10. Белова А.Н. Организация амбулаторной реабилитации неврологических больных // Неврологический журнал 1996 - №3- С. 26-32.

11. Белова А.Н. Эффективность системы амбулаторной реабилитационной помощи неврологическим больным: Автореф. дисс. .:. д-ра мед. наук: 14.00.13 / Нижегородская гос. мед. академия-Н.Новгород, 1995.-39 с.

12. Белова А.Н., Радау Ю.В. Клинико-реабилитационные группы больных неврологического профиля в условиях амбулаторного центра восстановительного лечения // Здравоохранение Российской Федерации.- 1993 .-№4 С. 9 - 12.

13. Белоконь О.В. Оценка медико-социального благополучия пожилых в России // Успехи геронтологии. — 2006. № 19. - С. 129-146.

14. Березовец В.В. Социально-психологическая реабилитация ветеранов боевых действий: Автореф. дис. . канд. психол. Наук / Рос. акад. гос. службы при Президенте РФ. М., 1997. 28 с.

15. Бобырев Ю.А., Турова Е.А., Дидковская А.Г. Медицинская реабилитация больных с инсулинонезависимым сахарным диабетом нагоспитальном этапе // Военно-медицинский журнал -№1 -2000.-С.31-34.

16. Васильчиков В.М. О некоторых вопросах медико-социальной реабилитации дезадаптированных групп населения // Медико-социальная экспертиза и реабилитация — 1999.- № 1.- С. 42 — 43.

17. Ветитнев А.М. Маркетинг санаторно-курортных услуг— М.: «Медицина», 2001,- 224 с.

18. Войтенко P.M., Дубинина И.А., Коробов М.В. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации (под ред. М.В.Коробова, В.Г.Помникова).- СПб.: Гиппократ, 2003 800 с.

19. Вялков А.И., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения: Учебное пособие для вузов — М.: ГЭОТАР Медицина, 2002.- 328 с.

20. Габуева JI.A. Предпринимательская деятельность учреждений здравоохранения.- М.: Грантъ, 2002 994 с.

21. Габуева JT.A. Экономика ЛПУ: экономическая эффективность и бизнес-планирование М.: Грантъ, 2001- 184 с.

22. Галкин P.A., Тявкин В.П. Экспертиза качества лечения хирургических больных // Здравоохранение Российской Федерации — 1993.-№3.-С. 13-15.

23. Давидовский И.В. Оценка качества медицинской помощи потребителями медицинских услуг // Здравоохранение-2000.-№11-С.31-34.

24. Дементьева Н.Ф., Устинова Э.В. Формы и методы медико-социальной реабилитации нетрудоспособных граждан-М., 1991.- 143 с.

25. Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии-М.: Медицина, 1989 189 с.

26. Ефремов A.B. Концепция управления процессами социальной адаптации и реинтеграции инвалидов в общество: Автореф. дис. . д-ра социол. наук / Новосиб. Гос. акад. Экономики и упр. Новосибирск, 2001. -24 с.

27. Здоровицкий А.И. Содержание социологического обеспечения деятельности по реабилитации военнослужащих. Человек в социальном мирею 2007. - № 2. — С. 5-9.

28. Клячкин JI.M., Щегольков A.M. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов М.: Медицина, 2000 — 328с.

29. Клячкин JI.M., Щегольков A.M., Клячкина И.Л. Санаторная реабилитация в гериатрии // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 2000.-№1- С.35-40.

30. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии М.: Медицина, 1988 - 304 с.

31. Козак B.C., Мыльникова И.С. Справочник по комплексной проверке управления лечебно-профилактических учреждений: Нормативные документы по организации работы.- М.: Грантъ, 2002 — 272 с.

32. Крашенникова Е.А. Постбоевая психологическая помощь участникам боевых действий в "горячих точках": на материалах

33. Республики Башкортостан: Автореф. дис. . канд. психол. наук / Тверской гос. ун-т, Тверь, 2001. 24 с.

34. Кудрявцев В.В. Инвалидность у военнослужащих, современные проблемы социальной защиты этого контингента и пути их решения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Федер. науч.-практ. центр мед.-соц. экспертизы и реабилитации инвалидов. М., 2002. - 42 с.

35. Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., Чистякова H.A. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность— JL: Медицина, 1989 176 с.

36. Лаврова Д.И. Современная концепция инвалидности // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-1998.-№2.-С.5-8.

37. Лайков В.П. Правовые основы государственной защиты граждан Российской Федерации участников боевых действий: Автореф. дис. . канд. юрид. наук / Рос. Акад. Гос. службы при Президенте РФ. - М., 2000. -.24 с.

38. Лапицкий А.Г., Тарасова P.A., Грибанов A.B. Опыт организации работы отделения восстановительного лечения областного врачебно-физкультурного диспансера // Здравоохранение Российской Федерации.- 1984.- №11.- С. 39 40.

39. Леонов С.А., Калиниченко И.Н. Достижения и проблемы« в лечении инвалидов // Здравоохранение Российской Федерации 1999-№3.-С. 28-32.

40. Лобзин Ю.В., Захаров В.И. Реабилитация и диспансеризация инфекционных больных СПб.: Гиппократ, 1994:- 216 с.

41. Лямин М.В. Медико-психологическая реабилитация участников боевых действий в Чечне в условиях многопрофильного госпиталя: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Центр, военный клинич. госпиталь МО РФ. М., 1999. - 26 с.

42. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения —М.: ПЕР СЭ, 2002 — 192 с.

43. Маланьина Е.Г. Концепция и модель информационно-социологического обеспечения управления системой 'социальной защиты инвалидов: на примере города Москвы: Автореф. дис. . канд. социол. наук / Моск. гос. соц. ун-т. М., 2002. - 24 с.

44. Медицинская реабилитация больных мозговым инсультом: Метод, рекомендации / БелГИУВ, БНИИЭТИН; Л.С.Гиткина, Т.Д.Рябова, Е.Н Пономарева и др.- Минск, 1998 60 с.

45. Международная классификация дефектов, инвалидности и нетрудоспособности (МКДИН) / ВОЗ.-Женева, 1980.- 112 с.

46. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности-М., 1994.- 126 с.

47. Методические основы организации и управления реабилитационным процессом инвалидов / Ю.Н.Молотков, С.П.Кускова,

48. В.Б.Смычек, И.Ф.Минаков // Научно-методические аспекты реабилитации инвалидов: Тез докл.- Минск, 1991- Ч.1.- С. 30 32.

49. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П.Щепин, В.И.Стародубов, А.Л.Линденбратен, Г.И.Галанова.-М.: Медицина, 2002 176 с.

50. Мыльникова И.С. Справочник заведующего дневным стационаром: Нормативные документы по организации работы— М.: Грантъ, 2001.-128 с.

51. Мыльникова И.С. Справочник заведующего отделением физиотерапии: Нормативные документы по организации работы.- М.: Грантъ, 2001.-256 с.

52. Мыльникова И.С. Справочник заместителя главного врача по лечебной работе и КЭК М.: Грантъ, 2001.- 994 с.

53. Накатис Я.А., Кадыров Ф.Н. Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения — М.: Грантъ, 2001.-304 с.

54. Ноаров В.М. Проблемы оказания медицинской помощи пенсионерам силовых ведомств // Актуальные вопросы экономики здравоохранения: Мат. конф. — М., 2009. — С. 23-24.

55. Некоторые методологические подходы к организации работы психотерапевтического кабинета в санатории / Г.Н.Юкляевский, Н.Н.Прусаков, А.А.Гуляев, Э.Б.Боровик // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 1990 —№6 — С.69-71.

56. Нигмедзянов П.А. Особенности медицинской реабилитации лиц, пострадавших при экстремальных ситуациях // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры — 2000— №2.- С.41-42.

57. Николаева Л.Ф. Пути развития реабилитационного направления в здравоохранении // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.- 1989-№1-С. 1-6.

58. Организация лечения больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза / И.П.Антонов, Г.К.Недзьведь, Я.А.Лукьян, Э.С.Кашицкий // Клиническая медицина-1990.-№2.-С. 125-128.

59. Организация системы реабилитации больных и инвалидов на промышленном предприятии: сб. научн. трудов / Горьк. НИИ травматологии и ортопедии, мед.-сан. часть Горьковского автозавода; редколл. М:Г.Григорьев и др.- Горький, 1981- 128 с.

60. Осадчих А.И. Рациональное трудоустройство инвалидов: теория и практика // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.— 1999 —№ 1.-С. 7-9.

61. Осадчих А.И., Лебедев И.В., Лысенко А.Е. Инвалидность и инвалиды: теория и практика // Медико-социальная экспертиза и реабилитация 1998 - №2.— С. 3 — 5.

62. Основные документы по организации экспертизы временной нетрудоспособности-М.: Грантъ, 2002.- 176 с.

63. Поправка С.Н., Сергеев В.А. Методологические подходы к организации реабилитации военнослужащих с ампутационными дефектами конечностей // Военно-медицинский журнал—№1.—2000 — С.27-30.

64. Порада Н.Е., Седых А.И. Теоретические аспекты нормирования труда в здравоохранении // Вопросы организации и информатизации здравоохранения 1998 —№6 — С. 9 - 12.

65. Справочник по управлению материально-технической базой учреждения здравоохранения и основам медицинской логистики (гл. ред. И.С.Мыльникова).- М.: Грантъ, 2002 576 с.

66. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами— М.: Медицина, 1978.-215 с.

67. Стратегические направления прикладных научных и научно-теоретических исследований в области проблем инвалидности /

68. А.И.Осадчих, И.В.Лебедев, И.П.Лотова, А.Е.Лысенко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация 1999 - № 2 - С. 3 - 5.

69. Стрелкова Н.И., Масловская С.Г. Физические методы в медицинской реабилитации больных сосудистыми заболеваниями головного мозга // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 1991.-№4.~ С.64-66.

70. Сырникова Б.А. Реабилитационный центр для инвалидов: становление, организация работы, функционирование // Медико-социальная экспертиза и реабилитация 1999 —№ 1— С. 35 - 39.

71. Федеральный закон от 12 января 1995 г. №5-ФЗ «О ветеранах».

72. Федеральный закон от 27 мая 1998 г. №76-ФЗ «О статусе военнослужащих».

73. Шипова В.М. Основы нормирования труда в здравоохранении: Учебное пособие (под ред. О.П.Щепина).- М.: Грантъ, 1998 320 с.

74. Шипова В.М., Дзукаев О.А., Антонова О.А. Экономическая оценка стандартов объема медицинской помощи (под ред. О.П.Щепина).- М.: Грантъ, 2002.- 224 с.

75. Якунов И.М., Реутов Л.Я., Безродный О.А. Новые контигенты пациентов в муниципальных лечебных учреждениях // Актуальные вопросы экономики здравоохранения: Мат. конф. М., 2009. — С. 37-28.

76. Acute stroke care and rehabilitation: on analysis of the direct cost and its clinical and social determinants. The Copenhagen Stroke Study / H.S.Torgensen, H.Nakayama, H.O.Raaschoi, T.S.Olsen // Stroke-1997.-№28(6).-P. 1138-1141.

77. Applying psychometrical criteria to functional assessment in medical rehabilitation: defining interval measures / Silversteing В., Fisher W., Kilgore K. et alt. // Arch. Phys. Med. Rehabil.- 1992.- № 73.- P. 507 518.

78. Approaches to the measurement of quality of live / W.Bowler, R.Brown, R.Cummins et al. // 12th World Congress IFPRM: book of abstracts.- Sydney, 1995.-P. 39.

79. Auswirkung stationärer Rehabilitation auf kardiovaskulare bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung. PIN-Studiengruppe / H.Voller, H.Hahmann, H.Gohlke et al. // Dtsch.Med.Wochenschr.-1999.-№124.-P.817-823.

80. Berman A., Studenski S. Musculoskeletal rehabilitation // Clin.Geriatr.Med.-l998.-№ 14(3)P. 641 -659.

81. Betholl HJ. Exercise in cardiac rehabilitation // Br.J.Sports.Med.-1999.-№33(2).-P.79-86.

82. Bolton B. Outcome analysis in vocational rehabilitation // Rehabilitation outcomes analysis and measurement; ed. Fuhrer M.Baltimore: Brooks, 1987.- P. 57 70.

83. Carey R.G., Posavac E.I. Program evaluation of a physical medicine and rehabilitation unit: a new approach // Arch. Phys. Med. Rehabil 1978.- №59.- P. 330 - 337.

84. Chan M.L. The role of occupational therapy in rheumatoid arthritis management // Ann.Acad.Med.Singapore.-1998.-№27(l).- P. 120 121.

85. Clark M.S., Smith D.S. Factors contributing to patient satisfaction with rehabilitation following stroke // Int.T.Rehabil.Res.-1998.-№21(2).-P. 143-154.

86. Clarke A.K. Effectiveness of rehabilitation in arthritis // Clin. Rehab.- 1991-№1.-P. 51-62.

87. Delisa S.A. Rehabilitation medicine: Principles and practice-Philadelphia: S.B.Lippincott, 1988.-903 P.

88. Delunas L.R., Potempa K. Adaptation after treatment for heart disease: preliminary examination within a stress appraisal context. // Heart.Lung-1999.-№28(3).-P. 186-194.

89. Effinger Wh.Jr. Physical activity, arthritis, and disability in older people // Clin.Geriatr.Med.-1998.-№14(3).- P. 633 640.

90. Functional outcome of inpatient rehabilitation in persons with brain tumors / M.W.O'Dell, K.Barr, D.Spanier, R.E.Warnick // Arch.Phys.Med.Rehabil—1998.-№79( 12).-P. 1530-1534.

91. Ganz S.B., Harris L.L. General overview of rehabilitation in the rheumatoid patients // Rheum.Dis.Clin.North.Am.-1998 №24(1).- P. 181 -201.

92. Girardt M., Konrad H.R. Vestibular rehabilitation therapy for the patient with dizziness and balance disorders // ORL.Head.Weck.Nurs-1998-№16(4).-P. 13-22.

93. Inpatient rehabilitation in multiple sclerosis: do the benefits carry over into the community? / J.A.Freeman, D.W.Langdon, J.C.Hobart, A.J.Thompson // Weurolody.-1999.-№52(l).-P.50-56.

94. Johnson M.V., Keith R.A., Hinderer S.R. Measurement standards for interdisciplinary medical rehabilitation // Arch. Phys. Med. Rehabil-1992.-№73 (Suppl.).-P. 1-23.

95. Katz S., Ford A., Moskowits R. Studies of illness in the aged. The index of ADL: standarized measure of biological and phsyhosocial function//J.Am.medical Ass.- 1963.- vol.188.-P. 914-919.

96. Keith R.A. Functional assessment measures in medical rehabilitation: current status // Arch. Phys. Med. Rehabil- 1984 №65- P. 74-78.

97. Ketelhult R.G., Franz I.W., Scholze J. Efficacy and position of endurance training as a non-drug therapy in the treatment of arterial hypertension // J.Hum.Hypertens.-1997.- №11(10).- P.651 655.

98. Koschinsky T. Langzeitbetreung des Diabetikers: Worauf kommt es an? // Z.Arztl.Fortbild.Auhtatssich.-1999.-№92(7).-P481-483.

99. Kwolek A. Sprawozdanie z Konferencji Naukowo-Szkolenjowej pa temat: "Rehabilitacja chorych z powiklaniami neurologicznymi w pzrzebiegu cukrzycy" // Neurol.-Neurochir.Pol.-1998.-№32(6).-P.1603-1604.

100. Length of stay of stroke rehabilitation inpatients: prediction throgh the functional independence measure / F.Franchignoni, L.Tesio,- M.T.Martino // Ann.Ist.Super.Sanita.-1998.-№34(4).-P.463-467.

101. Livneh H., Antonak R.F., Gerhardt T. Psychosocial adaptation to ambulation: the role of sociodemographic variables, disability-related,factors and coping strategies // Int.T.Rehabil.Res.-1999.-№22(l).-P.21-31.

102. McCulloch J.M. The role of physiotherapy in managing patients with wounds // T.Wound Care.-1998.-№7(5).-P.241-244.

103. Medical complications during acute rehabilitation following spinal cord injury current experience of the Model Systems / D.Chen,

104. D.Apple, L.Hudson, R.Bode // Arch.Phys.Med. Rehab.-1999.- №80(11).- p. 1397- 1401.

105. Medical rehabilitation length of stay and outcomes for persons with traumatic spinal cord injury 1990 1997 / E.A.Eastwood, KJ.Hagglund, K.T.Ragnarsson et. al. // Arch.Phys.Med.Rehabil.-1999.-№80(l 1).- p. 1457 - 1463.

106. Medich C., Stuart E., Chase S. Healing through integration ¡promotion wellness in cardiac rehabilitation // J.Cardiovasc.Nurs.-1997.-№ll(3).-p. 66-79.

107. Monstert R., Goris A., Weling-Scheepers C. Tissue depletion and health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Respir. Med. 2000.- № 94.- P. 859 - 867.

108. Multidisciplinary day hospital treatment of rheumatoid arthritis patients. Evaluation after two years / A.Prier, F.Berenbaum, A.Karneft et al. // Rev.Phum.Engl.Ed.-l997—№64(7-9).-p. 443 -450.

109. Nolan M., Nolan J. Arhritis and rehabilitation: development in the nurses role // Br.J.Nurs.- 1998.- № 7(1).- p. 37 39.

110. Nolan M., Nolan J. Rehabilitation: realising the potential nursing contribution // Br.J.Nurs — 1997.- № 6(20).- p. 1176 1180.

111. Nordenskiod U., Grinby G., Dahlin-Ivanoff S. Questionnary to evaluate the effects of assistive devices and altered working methods in women with rheumatoid arthritis // Clin. Reumat-1998 № 17(1).- p. 3 - 5.

112. Ottenbacher K.J., Barret K.A. Statistical conclusion validity of rehabilitation research: a quantitative analyses // Am. Journ. Phys. Med. Rehabil.- 1990.- №69.- P. 102- 107.

113. Outcomes of protocol-based and adaptation-based occupational therapy interventions for low-income elderly persons on a transitional units / T.Spencer, G.Heisch, V.Eschenfeider et al. // Am.T.Occup.Ther-1999.— №53(2)-P. 159-170.

114. Pasley R.J., Bernicky G.R. Effects of blood glucose levels on performance in activities of daily living: a case example of a diabetic man with an acquired brain injury // Brain inj 1999-№13(5).-P.381-385.

115. Personlichkeitstruktur und Rehabilitation bei jungen Erwachsenen mit Nierenersatzthrapie / E.G.Naumsnn, B.Korten, S.Pankolla, D.V.Michalk // Prax.Kinderpsuchol. Kinderpsychiatr.-1999.-№48(3).-P.155-162.

116. Polkey M.I., Hawkins -P., Kyroussis D. Inspiratory pressure support prolongs exercise indused lactatemia in severe COPD // Thorax-2000,- № 55.- P. 547 549.

117. Psychopatology and the rehabilitation of patients with chronic low back disability / RJ.Gatchel, P.B.Polatin, T.G.Mayer, P.D.Garey // Arch. Phys. Med. Rehabil.- 1994.-№75.-P. 666 670.

118. Rau R. Qualikatsmanagement in interdisziplinaren Fachkrankenhaus // Z.Rheumatol.-1998.-№57(6).-P.413^H9.

119. Reliability of the assessement of impairments and disabilities in survey research in the filed of physical therapy / E.F.van Triet, J.Dekker, J.Kerssens, E.Curfs // Int. Disability Studies.- 1990.- № 12.- P. 61 65.

120. Relationship between impairment and physical disability as measures by the functional independence measure / A.Heinemann, J.Linacre, B.Wright et. al. // Arch. Phys. Med. Rehabil.- 1993.- № 74.- P. 566 573.

121. Riipinen M., Hurri H., Aralanta H. Evaluating the outcome of vocational rehabilitation // Scandinavian Journ. Rehab. Medicine- 1994 — №26 (2).-P. 103-112.

122. Rijken P.M., Dekker J. Clinical experience of rehabilitation therapists with chronic diseases: a quantitative approach // Clin.Rehabil— 1998-№12(2)-P. 143- 150.

123. Roseler S., Schwartz F., Karoff M. Effektevaluation eines ambulanten nach-stationaren Rehabilitationsprogramms // Gesundheitswesen.-1997 №59(4).- P. 236 - 241.

124. Rosomoff H.L. Quality outcomes in rehabilitation // 12th World Congress IFPRM: book of abstracts.- Sydney, 1995.- P. 31.

125. Rukholm E., M.McGirr, Potts T. Measuring quality of life in cardiac rehabilitation clients // Int.J.Nurs.Stud.-1998.-№35(4).-P.210-216.

126. Sany J. Traitement medical de la polyarthrite rhumatoide // Rev. Prat. 1997—.№47(18).-P. 2023 -2029. '

127. Scadin S.K., Schneider S.H. Effects of exercise on insulin resistant syndrome // Coron.Arter.Dis.-2000.-№l 1(2).-P. 103 109.

128. Schmidt K.L. Aspekte der Qualitätssicherung in einer Rheumaklinik. Ein Beitrag zum Problem der Liegezeiten und der "Fehlbelegung" // Z.Arztl.Fortbild.Qualitatssich.-1998.-№92(2).- P. 131 -136.

129. Seiftge-Krenke J. The highly structured climate in families of adolescents with diabetes: functional or dysfunctional for metabolic control // T.Pediatr.Psychol—1998-№23(5).-P.313-322.

130. Shanavan E.M., Smith M.D. Rheumatoid arthritis, disability and the workplace // Baillieres. Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol.- 1999-№13(4).-P. 675-688.

131. Stoller J.K., Lange P.A. Inpatient management of chronic obstructive pulmonary disease // Respir.Care Clin.N.Am.-1998.-№4(3).-P.425-438.

132. Tardivel J. Gender differences in relation to the motivation and compliance in cardiac rehabilitation //Nurs.Crit.Care-1998-№3(5).-P. 214 -219.

133. Taylor B., Kirby B. Cost implications of cardiac rehabilitation in older patients // Coron.Artery.Dis.-1999.-№10 (l).-P.53-56.

134. Three years after -in-patient stroke rehabilitation: A follow-up -study / B.Lofgren, L.Nyberg, M.Mattsson, Y.Gustafson // Cerebrovasc.Dis1999.-№9(3).-P. 163-170.

135. Tonsson A.L., Moller A., Grimby G. Managing occupations in everyday life to achieve adaptation // Am.J.Occup.Ther.-1999.-№53(4).-P.353-362.

136. Use of telerehabilitation to manage pressure ulcers in persons with spinal cord injuries / S.Vesmarovich, T.Walker, R.Hauber et al. // Adv. Wound. Care.- 1999.- № 12 (5).- P. 264 269.

137. Utilization characteristics of healht care service'for rheumatoid arthritis patients in Korea / Chan I., Tompson G.F., Cho S. et al. // Yonsei.Med.J.-1998 №39(3).- P. 241 -251.

138. Van-Ross E.R. After amputation. Rehabilitation of the diabetic amputee // I.Am.Podiatr.Med.Assoc.- 1997/- №87(7).- P. 332 335.

139. Villinger B. Rehabilitation bei COPD // Ther.Umsch.-1999.-№56(3).-P.35-135.

140. Vliet-Vlieland T.P., Breedveld F.S., Hazes J.M. The two-year following-up of a randomised comparison of in-patient multidisciplinary team care and routine out- patient care for active rheumatoid arthritis // Br.J. Rheumatol.-1997.-№36( 1).- P. 82 85.

141. Vliet-Vlieland T.P., Hazes J.M. Efficacy of multidisciplinary team care programs in rheumatoid arthritis // Semin.Arthritis.Rheum-1997.-№27(2).-P. 110- 122.

142. Wade D.T. Commentary: measurement in rehabilitation // Age, ageing.- 1988.- №17.- P. 289 292.

143. Wagner K.A. Outcome analysis in comprehensive medical rehabilitation // Rehabilitation outcomes: analyses and measurement; M.J.Fuhrer (ed.).- Baltimore: Brookes, 1987.- P. 19 28.

144. Walter C.S, Social aspects and rehabilitation. International * Leprosy Congress, Beijing, 7-12 September, 1998. Workshop report // Lepr.Rev.-1999.-№70(l).-P.85—94.

145. What is the paradigm: hospital or home healht care for pressure ulcers? / S.P. Brien, V.Gahtan, S.Wind, M.D.Kerstein et al. // Am.Surg-1999.-№65(4).- P. 303 306.

146. Whiteneck G. Measuring what matters: key rehabilitation outcomes // Arch. Phys. Med. Rehabil.- 1994.-№ 75.-P. 1073 1076.

147. Wright D.J. Cardiac rehabilitation: are the potential benefits being realized?//Hosp.Med.-1999-№60(2).-P. 119-122.

148. Zenhausern R., Frey W. Aqua jogging in der Rehabilitation / Herz—1997 — №26(11).-P. 926-929.