Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Медико-социальная экспертиза у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Г

НЕРУС Александра Юрьевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.53 — геронт оло! ия и гериатрия

Авторефера г диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в терапевтическом отделении Санкт-Петербургского паучно-практичеекого центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им ГА Альбрехта Министерства труда и социального развития РФ, на кафедре I еронтологии и гериатрии и кардиохирур] ическом отделении Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социальной зашиты РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Арьев Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович

доктор медицинских наук,

профессор Шостка Георгий Дмитриевич

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская академия МО РФ (Санкт-Петербург)

Защит а сосз о и i ся »/"* с'( и_2004 года в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д601.001.01 при Санкг-Пеаербургском ино игуче биорегуляции и геронтологии СЗОРАМН(197110, Санкт-neiepoypi, Динамо, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургско! о инсгигута биорегуляиии и геронтологии СЗО РАМН

Автореферат разослан » ' 1' ^ ' '4 ¿ ¿ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук, доцент ^у/ /л^С'^/¿¿-¿^ Козина Л.С.

8ГЗ

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Изучение и разработка современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие болезней кровообращения являю 1ся приоритетной медико-социальной проблемой [Танюхина ЭИ и соавт., 1993, Баньковская М.П, 1998, Кузьмишин Л.Е., Андреева О С., 2000; Пузин С Н, 2000; Лаврова /1 И . 2002]. Особую значимость эта проблема приобретает в последние годы из-за увеличения лиц пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца.

По прогнозам ООН число пожилых жителей планеты увеличивается с 600 млн. в 1999г до 2 млд в 2050г., при этом число столетних жителей в 15 раз. В 2050 г людей старше 60 лет будет больше, чем жителей планеты в возрасте от 0 до 14 лет По демографическим прогнозам в предстоящие 10 лет число пожилых увеличится еще на 100 тыс. и будет равно 27 % от всего населения юрода в 2011 год,' [Лазебник Л Б., Дворецкий Л И , 2000]

По данным Бокерия Л.А. Гудковой Р.1. более 50% населения старше 60 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, первое место из которых занимает ишемическая болезнь сердца, и именно эта нозологическая форма является одним из наиболее распространенных заболеваний системы кровообращения, часто приводящим к временной или постоянной утрате трудоспособности, ограничению жизнедеятельности, первичной инвалидности у бочькых пожилого возраста.

Проблема инвалидности и проблема постарения населения являются в равной степени актуальными и в Российской Федерации.

Инвалидность является одним из основных показателей здоровья нации и представляет важнейшую юсу дарственную проблему. В силу целого ряда экономических социальных и демографических причин во всем мире наблюдается неуклонный рост числа лиц, ставших инвалидами [Андреева О С , 2001]

При анализе возрастной структуры первичной инвалидности за 1992 - 2001 г г отмечается больше всего инвалидов вследствие патологии системы кровообращения. Число инвалидов составило в 1992г. 572,8 тыс человек, увеличилось до 743,5 тыс. в 19951 , затем несколько уменьшилось и составило в 2001г -579 тыс инвалидов Всего за 10 лет были признаны инвалидами 5,7 млп человек Основную массу составляют инвалиды пенсионного возраста - в среднем 77,3 % от общего числа Удельный вес инвалидов молодо1 о возраста составляет всего 8%, среднего возраста - 14,7% В контингенте инвалидов вследствие гипертонической болезни -инвалиды пенсионного возраста составляют 53 %, по ИБС - 73,7%., вследствие цереброваску-

лярных болезней удельный вес

увеличился

до 80 % [Храмов И С., 2003], что позволяет судить о юм, что первичная инвалидность вследс1вие болезней системы кровообращения занимает лидирующие позиции у лиц пенсионного возраста.

Актуальность проблеме придает новая концепция инвалидности, в соответствии с которой этому контингенту лиц должно быть уделено особое внимание в плане медико-социальной экспертизы и реабилитации

Однако в настоящее время не разработаны с учетом новой концепции инвалидности, крите рии оценки ограничений жизнедеятельное ги и медико-социальные критерии определения инва-пидносш при ишемической болезни сердца у пациентов старших возрастных ¡руин, в юм числе и после операций по реваскуляризации миокарда, чю затрудняет формирование единою подхода при вынесении медико-социального решения.

Для инвалидов пожилого возраста страдающих ишемической болезнью сердца, так же остаются не достаточно изученными возможности медико-еоциальной реабилитации и реинтеграции их в общество Все вышеизложенное определите цели и задачи настоящего исследования

Цели и задачи исследования

Целью исследования является разработка критериев медико-социальнои экспертизы па ос нове новой концепции 01раниченкя жизнедеяIельности для больных пожилого возраста страдающих ишемической болезнью сердца

Задачи исследования

1 Разработать и обосновать дополнительные критерии медико социальной экспертизы дтя больных пожилого возраста, страдающих ишемической боязнью сердца, в том числе и подвергшихся операциям по реваскуляр1ьации миокарда

2. Оценить эффектизность метода реваскуляризации миокарда у пожилых больных с ишемической болезнью сердца, как этапа медицинской реабилитации

3. Проана-Шзкровать трудоспособность больных пожило!« возраста с чпгемической болезнью сердца

4 Выяви 1ь факторы, влияющие на возвращение бочьных пожилого возраста с ишемической

болезнью сердца после операций по реваску тяризадии миокарда Основные положения, выносимые на защиту

1 Медико-социальная экспертиза у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца должна проводиться комплексно с учетом степени функциональных нарушений

системы кровообращения, оценкой факюров риска, данных коронарографии и сопутствующей патологии.

2 Операции по реваскуляризации миокарда у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца являются эффективным методом медицинской и трудовой реабилитации

3. Важную роль в оценке трудоспособности больных пожилою возраста с ишемической болезнью сердца играют социальные факторы образование, характер труда, социальный статус высокая мотивация к труду

Научна» новизна работы

Впервые при клинико-функциональном обследовании установлена взаимосвязь между объемом поражения коронарного русла и степенью ограничений жизнедеятельности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца

Впервые на основе современной концепции инвалидности разработаны дополнительные критерии оценки от рдничений жизнедеятельности и определения инвалидности у данной категории больных пожилого вофаста с ишемической болезнью сердца.

Установлено, что у больных пожилою возраста, подвергшихся операции по реваскуляризации миокарда, не зависимо от вида (аорюкоронарное шунтирование, коронарная ангиопластика), степени ограничений жизнедеятельности выражены в меньшей степени, чем у больных с ишемической болезнью сердца без оперативного вмешательства, улучшая медико-социальный прогноз для первой категории больных

Выявлены факторы, влияющие па трудоспособность и во ¡вращение к труду после операций по реваскуляризации миокарда у больных пожилого возраста Практическая значимость работы

В проведенном исследовании разработаны дополнительные критерии определения основных ограничений жизнедея!елыюсти у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, с учетом поражения коронарного русла (по данным коронарографии) и имеющейся ноли-морбидности.

Разработаны рекомендации по клинико- экспертной оценке больных пожилого возраста после операций по реваскуляризации миокарда

Личное участ ие автора в проведенном исследовании. Участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, в самостоятельном клинико-экспертном обследовании больных в терапевтическом и кардиохирургическом отделениях, освидетельствовании больных после оперативного лечения через 6 месяцев, статистической обработке полученных данных.

Апробации и внедрение результатов работы

Ма1ериалы диссер1ации доложены на Международном конгрессе «Человек и его здоровье», (Санкт-Петербург, 2003), на IX Международной научно- практической конференции " Пожилой больной Качество жизни" (Москва, 2004), на VIII Ежегодной научно- практической конференции санатория «Черная речка» - «Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью». Ксдровские чтения» (Санкт-Пе1ербург, 2004), на 2-й республиканской научно -практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериагрии -2004» (Сыктывкар, 2004), на XI межрегиональной наушо-практической конференции для молодых ученых и соискателей Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 2004)

Усовершенствованные критерии оценки ограничений жизнедея!ельмости к медико-социальные критерии инвалидности при ишемической болезни сердца внедрены в работ) Главного бюро медико-социальной экспертизы 'ерапевтического отделения Санкт-Петербургскою научно-практического Центра чедико-социальиой жепертизы, протезирования и рсабитигации инвалидов им Г.А Альбрехта

По материалам диссерыции опубликовано 12 научных работ

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Ма1ериалы и методы», трех глаз собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений Работа изложена на 162 страниьах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками, 36 таблицами Библиогррфи геский указате ¡ь вктючает 222 работы, и^ них 147 отечественных и 75 работ )ару бежньгх источников.

Материалы и меюды исследования Характеристика обследованных групп

Нами было проведено обследование Ц7 пациентов пожитот возраста с ишемической болезнью сердца Исследуемый контингент был разделен на 2 группы.

1 группа бочьные с ицтемичсской болезнью сердтта без операций по РВМ П группа - больные ишемической боле шью сердца до и тосле операции по РВМ Контрольную группу составили 36 пациентов с ишемической болезнью сердца в возрасте от 45 до 59 лег Средний возраст - 49,9 + 4,! Из них бе^ операций по реваскуляризации чиокар да 15 (41.7%), с операцией 21(58,3%) Мужчин - 28 (77,8%), женщин-8 (22,2%; Возраст обследуемых составлял 60 - 74 года, в среднем был 65.2 + 42 лег Нами преднамеренно были выделены группы больных в возрасте 60 - 69 лет и 70 - 74 года Подобное деление на группы предпринято с цетью более адекватного аналша работающих и

неработающих инвалидов пенсионнт о возраста Известно, что 53,1 % людей продолжают работать в возрасте 60 - 69 ле1, и только 36.4 % - старше 70 лет [Храмов А.И , 2003] Среди обследованных но половому признаку мужчин было 84 чел (71,8%), женщин 33 чел. (28,2%).

У всех пациешов шпемичсская болезнь сердца предаавлена стабильной стенокардией напряжения Клинико-анамнестичсская характеристика пациентов пожилого возраста с ИБС представлена в таблице 1.

Таблица I

Клипико-анамнестическая характеристика пациентов пожилого возраста с ИБС

Юшнико-анамнестическая характеристика Группа 1 1 Группа 2 (п-58) (п=59)

Возраст, годы 64,8 +4,7 65,5+ 4,6

Дли гельность заболевания, годы 7,9+ 5.6 4,3+ 4,9

ОИМ в анамнезе, абс (%) 16(27,6%) 37 (62,7%)

Диабет, абс (%) 15(25,9%) 19(32,2%)

Гиперхолестеринемия, абс (%) 46 Г79,3%) 49 (83,1%)

Ожирение, абс (%) 8(13,8%) 14(24%)

СН1-ТУ ФК, абс.(%) 58(100%) 59(100%)

Фибрилляция предсердий, абс (%) 2 (3,4%) 8(13,6%)

Гипертрофия ЛЖ, абс(%) 40(69%) 44 (74,6%)

Методы обследования

Использовали традиционные методы обследования больных, которые включали оценку жалоб, сбор анамнеза, стандартное клинико-функдиональное обследование Обязательно прослеживалась динамика коронарной недостаточности на протяжении всего заболевания и за последний год. Использовались общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования кардиологических больных: клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (протеинограмма, функциональные пробы печени, уровень сахара крови, коагулограмма и липидограмма, электролиты крови), ЭКГ.

Для определения толерантности к физической нагрузке, выявления пациентов с высоким риском неблагоприятною исхода ИБС использовали велоэргометрический или тредмил-тест. В случаях, когда выполнение ВЭМ или тредмил-теста было невозможно, проводилась чрес-пищеводная »лектрокардиостимуляция (ЧПЭКС). Для выявления и оценки безболевых эпизодов ишемии, нарушений ритма и проводимости в комплексном обследовании больных ис-

пользовали суточное мониторироваяие ЭКГ В схему обследования пациентов входили также эхокардиография. а при наличии показаний - мно! опроекционная коронаро1рафия

Чктпертип-реяГтлитанионная функциональная диагностика

При определении 1руппы инвалидиости пациентам пожилого возраста с ИБС выявили ограничения жизнедеятельности такие кач способность к самостоя 1едьному передвижению, трудовой деятельности, к самообслуживанию по грем степеням [Петров М Н , 1995, С имо-нова О Н , 1990]

Степени нарушения функции кровообращения оценивались как незначительные, умеренные выраженные, значительно выраженные

Социальную диатостику проводили на основе анализа социально-бытовых и профессионально-трудовых данных освидетельствусмого лица

При анализе социально-бытовых факторов оценивались семенное положение, социально-бытовые взаимоотношения Жилищно-быговые условия, возможность выполнения бытовой деятельности и /или ее зависимость от технических вспомогательных средств, других лиц, способность х независимому существованию , самостоятельному проживанию, в юм числе самообслуживанию, самостоятельному передвижению

При характеристике профессионально-трудового статуса учитывали следующие дачные уровень образования (высшее, среднее 8 классов*' основная профессия, профессия в которой работает инвалид на момент освидетельствования, мотивация к труд\; сохранность ею профессиональных знаний и навыков.

На основе анализа этих данных выносилось суждение о сохранности, либо о нарушении профессионально-трудового станса освидстетьовуемого лица, вследствие отраничения способности к трудовой деяте 1ьности

Определив ограничения жюнедеятелыюсти, отмечали привели ли они к социальной недостаточности пациентов необходимости их социальной защиты или помощи

Медико-социальная экспертиза больных пожилого возраста после операций по реваскуляризации чиокарда.

Медико-социальная экспертиза больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, подвергшихся хирургическому лечению опредетялась целым рядом факторов, которые сгруппированы в клинихо-фупкциональные и социальные

В первую очередь мы оценивали эффект проведенною хирургического лечения ! 1о степени эффекта реваскуляризации миокарда больные разделялись на следующие группы

отличные, хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

При медико-социальной экспертизе больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, перенесших операции по реваскуляризации миокарда учитывались- степень ограничений жизнедеятельности, группа инвалидности, трудоспособность до операции.

В 1 группу входили 58 пациентов пожилою возраста со стабильной стенокардией напряжения 1-1У ФК, проходивших переосвидетельствование в отделении медико-социальной экспертизы. На момент осмотра инвалидами являлись 39 (67%) человек Из них инвалидами II группы - 23, Ш- 16 пациентов.

Из числа освидетельствованных на момент осмотра продолжали трудиться 17 (29,3%) , не работали - 41 (70,7%) пациентов. Высшее образование имели 19 (32,8%) .среднее -30(51,7%), неполное среднее (8 классов) - 9 (15,5%) больных

Характер труда преимущественно умственный - отмечали у 33 (56,9%) освидетельствуем мых. физический - у 25 (43,1%) человек.

Во вторую группу вошли 59 пациентов пожилого во фас,а со стабильной стенокардией напряжения На основе существующей схемы медико-социального освидетельствования больных с ИБС как перенесших инфаркт миокарда, так и не перенесших, нами была проведена попытка освидетельствования до и после операций по реваскуляризации миокарда, что дало возможность объективизировать данную оценку Среди обследованных пациентов аортоко-ронарное шунтирование перенесли - 35, КАП - 24 пациента.

При первичном освидетельствовании в кардиохирургическом отделении, инвалидами I группы нами были признаны 12 человек (20,3%), П-46 человек (78%) и III- 1 человек (1,7%)

Из числа освидетельствованных на момент осмотра продолжали трудиться 31 (52,5%) , не работали - 28 (47,5%) человек. Высшее образование имели -32 (54,2%), среднее -18 (30,5%), неполное среднее - 9 (15,3%) пациентов.

Характер труда преимущественно умственный - 39(66,1%), физический - у 20 (33.9%) Возраст больных колебался от 60 -74 лет, и в среднем был представлен 65,5+4,6 лет.

Обработка результатов исследования проводили с использованием статистического анализа категорированцых данных. Анализ кагеюрированных данных сводится к использованию относительных величин частоты наблюдений исследуемого призпака. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов параметрического и нс-параметрического анализа. Вычисляли стандартные показатели очиса!ельной статистики- число наблюдений (л), среднее арифметическое (М), среднеквадратическая ошибка среднего арифметического (т) . Для суждения о достоверности различий между группами по анализируемому показателю в независимых выборках в случае распределения близкому к нормальному использовали критерий 7-Стьюдента. При распределениях, отличающихся от нормального,

использовали непараметричсский у2- критерий Пирсона Раз тичия считали достоверными при р^0,05.

Дня определения направленности и силы связи между изучаемыми признаками вычисли •шсь коэффициент линейной О) корреляции или ранговый коэффициент корреляции Спирмеча Уровень достоверности коэффициента оцениваемый на основе критерия /-Стьюдента считали приемлемым при р О 05 [Гельмач В Я , 20011] Математическая обрабо1ка результатов ocyine ствлялась с помощью персонального компьютера с использованием статистических пакетов программ Exell и Statisüca-6 Для сбора и информации велась база данных созданная в Microsott Access

РЕЗУЛЬТАТ Ы ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании полученных результатов выявлена взаимосвязь степеней ОЖД с функциональными классами стабильной стенокардии напряжения v бочьпых пожилого возраста с ише-мической болезнью сердца.

Наличие стенокардии напряжения (I функционального класса (ФК) приводило к нарушению способности к самостоятельному передвижению 1-1! степени, к самообслуживанию 1-11 степени, к трудовой деятельности II степени, стенокардия напряжения III ФК приводила к нарушению способности к самостоятельному передвижению I! степени, к самообслуживанию Т— II степени, к трудовой деятельности II III степени Стенокардия напряжения IV ФК приводи ла к нарушению способности к самостоятельному пере шиженню III степени, к самообслужива кию II-III с(с"пени, к трудовой деятелыгосш III ыепени

При сравнении степеней ограничений жизнедеяте 'ьности больных пожилого возраста с ботьными 'руппы сравнения выявлены достоверные различия в сторону утяжеления степеней ограничений жизнедеятельности у больных со стенокардией напряжения II ФК" основной группы (способность к трудовой деятельности 23,7j_3.9% и 5,6^3.80/о, способность к передвижению 22,2+3,8 и 5,6 i3.8 (рис 1), при стенокардии напряжения III ФК достоверных разтичий между 1руппами выявлено не бы ю, стенокардия напряжения IV ФК преобладала в основной группе, и наблюдалась лостоверность различии по 1яжести степеней офаничений жизнедея!^ шноыи н сравнении с группой контроля ( р-' 0,05)

и

Распределение больных по степеням стенокардии и ОЖД (основная и контрольная группа)

□ Основная группа ■ Контрольная группа

-111=

I ст Стн и I ОЖД

2 -1 ст Ста и II -ОЖД

3 I ст Стн и III -ОЖД

4 -1 ст Стн и нет ограничении 5-Ист Стн и I-ОЖД

6 II ст Стн и II ОЖД

7 II ст Стн и III ОЖД

б - II ст Стн и нет ограничений

9 III ст Стн и I ОЖД

10 III ст Стн и II -ОЖД

11 III сг Стн и III ОЖД

12 III ст Стн и нет ограничении

13 - IV ст Стн и I -ОЖД 14-IVct Стн и II ОЖД

15 IV ст Стн и III ОЖД

16 - IV ст Стн и нет ограничении

Сппени втансиярдии и ОЖД {епвоевмеп, ■ ipynyl

Рис.1. Распределение больных по степеням ОЖД и стенокардии (основная и контрольная группа)

Анализ ктинико-функциональных факторов, втиятощих на выраженность степеней ограничений жизнедеяте п.носги выявил их достоверные различия у пациентов со стабильной стенокардией в разных возрастных группах Отмечали достоверные рачтичия между больными в возрастной группе 70 - 74 года и 45 - 59 чет в сторону утяжеления способности к передвижению III степени, способности к самообслуживанию II ¿темени, между больными возрастных групп 70 -74 и 60 - 69, 45 -59 а так же по нарушению способности к труду III степени у б01ьньтх в возрастных группах 60 - 74 юда и 45 - 59 70 -74 и 60 - 69 лет соответственно

Также были выявлены достоверные различия между ботьными 1 и 2 группы в возрастном диапазоне 60 - 69 лет по таким нарушениям жизнедеятельности как способность к передвижению F степени которая достоверно преобладала в 1 ipynnc и способность к передвижению II степени доминирующей во 2-ой группе способность к самообслуживанию I степени достовер но преобладала среди больных в Еозрасте 70 74 года 1 группы по сравнению с ботьными в тгом же возрастном интервале, тогда как нарушение способности к самообслуживанию П степени доминировало во 2-й группе

Различия в способности к трудовой деятельности характеризовались значительным преобладанием I степени в 1-й группе среди больных в возрасте 60 69 лет, 2 степени во 2-й группе (р^0,05) Нарушение способности к труду III степени достоверно преобладала в подгруппах 70 - 74 года в сравнении с подгруппами 60 - 69 лет и одинаково в каждой группе.

Было показано, что наличие перенесенного инфаркта миокарда достоверно утяжеляет способность к передвижению II степени но сравнению с пациентами без инфаркта миокарда в анамнезе ( 84,3+5,1 % и 60, 6_[6,0 р< 0.05) В свою очередь инфаркт миокарда с зубцом Q достоверно утяжелял такие степени ограничений жизнедеятельности как способность к передвижению III степени, самообслуживанию II степени, труду Ш степени по сравнению с больными с инфарктом миокарда без зубца Q

Наличие постинфарктной аневризмы левою желудочка в большинстве случаев приводило к нарушению способности к передвижению Н-Ш степени, способности к самообслуживанию II степени, способности к труду II-III степени

Известно, что ИБС вышла на первое место в качестве этиологического фактора развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) среди больных пожилого возраста, особенно среди больных перенесших ОИМ [Гуревич М А , 2002, Горохова С Г., 2002]

Нами были поручены данные о взаимосвязи тяжести функционального класса хронической сердечной недостаточности и выраженности степеней ОЖД Анализ полученных данных показал, что хроническая сердечная недостаточность 1-Й функциональных классов оыкчается от хронической сердечной недостаточности III-IV функциональных классов (р<0,05) практически для всех форм ограничений жизнедеятельности

Достоверно более тяжелые степени ограничений жизнедеятетьности такие как способность к передвижению II степени, труду II степени выявлены у больных со II ФК ХСН но сравнению с больными с I ФК Так же выявлены достоверное утяжеление способности к передвижению III степени, самообслуживанию II-III степени, груду III степени у больных с III функциональным классом хронической сердечной недостаточное]и в сравнении с больными со II функциональным классом

В силу малочисленной выборки больных с IV функциональным ктассом результаты бт.тти статистически не достоверны, однако можно предполагать о наличии тенденции к значительному утяжелению всех степеней ограничений жизнедеятельности (способность к самообслуживанию II степени, способность к трудовой деятельности III степени 36,4+8,4 % и 11,1+74 % , способность к передвижению III степени 24,1x7,5 и 1,4+3,8 % соответственно ( р< 0.05) При объективизации ограничений жизнедеятельности доказано, что хроническая сердечная недостаточность относится к стойким вчдам нарушения функции сердечно-

сосудистой системы Объект вным критерием степени тяжести систолической дисфункции -является фракция выброса (ФВ) [Симонова О Н , 1999]

Полученные данные свидететьствутот о достоверном утяжелении степеней ОЖД у больных со сниженной сократительной функцией миокарда по сравнению с нормальными показателями фракции выброса. Так при фракции выброса 40-49% и 39-25% по сравнению с фракцией выброса 50% и выше более значимы нарушение способности к передвижению Ш степени самообслуживанию И степени, к труду III степени В свою очередь степени 01раничений жизнедеятельности у больных с фракцией выброса 39-25 % достоверно различались по способности к передвижению III степени, к труду III степени по сравнению с больными с фракцией выброса 49-40%

У больных пожилого возраста с ишсмической болезнью сердца напяду со снижением сократительной функции миокарда, страдает также функция возбудимости (появление частой над желудочковой эксграсистолии, желудочковой экстрасисюлки, фибрилляции предсердий) [Мартынов Л Н, 2000] Именно такие же нарушения ритма наиболее часто встречались среди об-стедованных нами пациентов Из них частая предссрдная экстрасистолия - 11,1%, желудочковая экстраснстолия низких градаций- 73,5 % же i) дочковая экстрасистолия высоких градаций -7,7%; фибрилляции предсердий - 8,5 %

Наличие частой наджелуточковой л«лрасииолии и фибритляции предсердий приводило к наиболее тяжелым степеням ограничений жизнедеятельности (способности к самостоятельному передьижению III иепени, способности к самообслуживанию III степени, способности к тр)ду III степени), при сравнении с больными, у которых отмечалась желудочковая экстрасистолия высоких и низких градаций ( р<" 0,05)

Выявтены достоверное утяжеление способности к передвижению II степени, способности к труду III степени при натичии ишеунческих изменений сегмента ST в сравнении с больными, > котопых этих изменений нет Так же отмечается тенденция в утяжелении способности к передвижению III степени, у больных с ишечическими изменениями cei мента ST Опредстялисг, достоверные различия, при оценке влияния толерантности к физической натруз-ке на степени ограничений жизнедеятетьности ( способность к труду II степени, способность л самостоятельному передвижению III степени преобладали у паштетов с ни ¡кой юлсрантно-стью к физической нагрузке (р ^ 0,05)

Особый интерес представляют данные коронаротрафии (КДГ; Среди больных с 2 у сосудистым поражением преобладали проксимальные сгенош передней нисходящей артерии и огибающей артерий, что яыяется эквивален~ом стволовою поражения, и по влиянию на степени ограничений жизнедея!елыюсти они совпадати с больными с 3-х сос>дистым поражением По-

этому эги больные были объединены в одну группу - многососудистое поражение которое встречалось более чем в 50 % случаев, что характерно для пациентов пожилого возраста

Нами впервые было предпринят о исследование с целью, выя р ить взаимосвя!ь между объемом поражения коронарной) русла и сгепенью ограничения жизнедеятельности

□ однососудистый В стеноз ствола

□ многососудистый

Степени ОЖД

Рис. 2 Степени офаничений жиэпедея1елыгости у больных ишечической ботезныо сердца с различным поражением коронарного русла

По ученные данные свидетели, ту ют о том. что наличие ценоза ствола левой коронарной ар герии (1 подгруппа) и мног ососудистое поражение коронарного русла (2 - подгруппа) приводят к батее тяжешм степеням ограничений жизнедеягельносги по сравнению с односооуди-стым поражением СЗ подгруппа; (рис 2)

Достоверные различия степеней ограничений жизнедеятельности были выявлены у бочьньтх 1 и 3 подгрупп, а так же > больных 1 и 2 подгрупп Нарушение способности к труду ill степени и нарушение способности к самообслуживанию II степени достоверно преобладали в 1 группе по сравнению со 2 и 3 Нарушение способности к передвижению III степени достоверно значимо в 1-й группе по сравнению с 3-си В свою очередь, так же установлены достоверное увеличение во 2-й подгруппе способности к самообслуживанию 11 степени и передвижению II степени способности к труду II степени в сравнении с 3-ей группой. Пои однососудисгоч поражении достоверно увеличение показатези таких степеней ограничений жизнедеятельности как способности к груду II степени по сравнению с 1 подгруппой, самообслуживанию I степени и к передвижению I степени по сравнению с 1 и 2 подтруппами, и достоверное уменьшение способности к самообслуживанию I степени и способности к передвижению I степени по сравне-

нию с 1 и 2 подгруппами Выявлена статистически значимая (р<0 003) корреляционная связь между степенями ОЖД и поражением коронарного русла

В развитии ИБС большое значение придается факторам риска, и, как известно, с возрастом их распространенность и влияние увеличиваются [Шестакова М В 2002]

Среди всех известных факторов риска нами были рассмотрены артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия (ТХ) ожирение, сахарный диаба II тина (СД), по их влиянию на тяжесть течения ИБС и соответственно на степени ОЖД

Достоверного влияния АГ как изолированного фактора риска на тяжесть ИБС и степени ОЖД у больных пожилого возраста выявить не удалось Однако при сравнении с молодыми больными определяется тенденция к нарастанию влияния этого фактора с возрастом Наличие ГХ утяжеляло способнос1ь к труду TII степени (р < 0,05) но сравнению с группой контроля, а 1акже отмечалась тенденция к утяжелению способности к передвижению III степени , способности к самообслуживанию П степени При сочетании таких факторов риска, как артериальная гипертония и гиперхолестеринемия отмечалась тенденция к утяжелению способности к передвижению III степени, способности к груду III степени, способности к самообслуживанию II степени по сравненяго с больными пожилого Bojpacra, у которых эти сочетания диагностированы не были

Было выявлено достоверное влияние на степени ОЖД таких факшров риска как СД П типа и ожирение. Они приводят к нарушениям способности к самостоятельному передвижению II степени самообслуживанию II степени, как изолированные факторы, так и при сочетании с АГ и ГХ Так же во всех случаях отмечается тенденция к утяжелению способности к труду III степени

Особенностью больных пожилого возраста является полиморбидность. коюрая с одной стороны затрудняет диагностику ИБС, с другой утяжеляет ее течение [Лазебник Л.Б , 2000] Среди обследуемых пациентов, значительное место занимали больные с сочетанием атероскле-ротического поражения коронарных, мозювых и периферических аргерий Нами было показано, что мульгифокальный атеросклероз достоверно утяжетял способность к передвижению II степени, способность к самообслуживанию II степени по сравнению с пациентами без его проявлений Гак же была отмечена тенденция к утяжелению способности к труду II степени Кроме того, отмечалась тенденция к утяжелению способности к передвижению II степени, способности к труду II степени, способности к самообслуживанию II степени у больных с имею щимся деформирующим ос геоартрозом (ДОА), при наличии патологии мочевыделительной системы отмечалась тенденция к утяжелению способности к труду II-Ш степени.

Наличие дисциркуляторной энисфалопагии, патологии желудочно-кишечнот о тракта (ЖКТ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) приводили к нарушению способности к самостоятельному передвижению II степени, способности к труду II степени, а при хронической обструктивной болезни летких намечалась тенденция к утяжелению способности к трудо вой деятельности до III степени Усовершенствованные нами в соответствии с современной концепцией инвалидности клиии-ко-функпиональные критерии ограничений жизнелеятсльности позволили определить у обе те-доваштых бо гьных следующие сочетания ограничений жизнедеятельности способность к передвижению I степени, способность к самообслуживанию I степени, способность к труду I степени ( 12,0+3,0%), приводящие к определению III группы инвалидности; способность к передвижению II степени, способность к самообслуживанию I степени, способность к труду П-ой степени (2%,3±4,2%/, способность к передвижению II степени, способность к самообслуживанию II степени, способность к труду II степени (3-1 2j4.40/o), приводили к определению II труппы инвалидности, способность к передвижению III степени, способность к самообслуживанию II степени, способность к труду III степени (10,2+2,8%); способность к передвижению 1П степени, способность к самообслуживанию III степени, способность к труду П1 степени (3 4+1.7%) приводили к определению I группы инвалидности

Особый интерес представляла экспертная оценка операций но реваскуляризации мчоьарла больных пожилого возраста с ИБС, как этапа медицинской реабилитации

В ipyrine бочьных перенесших операцию по РВМ обследовано 59 пациентов из них перенесли AKIII - 35 че т (59.3%). КАП - 24 чел (40,6%) Степени ограничений жизнедеятельности определяти перед операцией и через 6 месяцев после нее Проведено сопоставление степеней ОЖД до и после оперативно! о лечения среди бочьных основной и контрольной группы

Анализ полученных данньгх выявит достоверное уменьшение через 6 месяцев после операции таких степеней ОЖД как способное! ь к труду II степени, способность к передвижению II степени, способность к самообслуживанию II степени, достоверное уменьшение способности к трудовой деятельности I1J степени в основной труппе, а так же тенденцию к уменьшению выраженности способности к передвижению III степени в этой же группе Причем эти результаты были сопоставимы как среди больных основной группы, так и труппы контроля Стабл 2) На основании основных категорий ограничении жизнедеятельности нами были определены группы инвалидности через 6 месяцев после операции, и проведен анализ динамики инвалидности по сравнению с предоперационным периодом

Анализ полученных данных выявил, достоверное уменьшение степеней ОЖД и группы инвалидности через 6 месяцев после оперативного лечения как у пациентов пожилого возраста, так у пациентов контрольной труппы Полученные результаты сотласуюгея с литературными

данными, указывающими на то, что в пожилом вофапе операции по реваскуляризадии миокарда значи геяьно улучшают качество я изни данной категории бочьных

Таблица 2

Распределение больных по степеням ш раничений жизнедея I ельности до и поел« операций по реваскуляризации миокарда (основная и контрольная группы)

Примечание */;'' 0 0^-различим и основной группе до операиии и через 6 месяцев not ie операции,

*р' О 05 - различия а группе контроля до операции и через 6 чеенцев попе операции

*р< 0 05 различил чежду основной группой и группой контроля через 6 месяцев тл ie операиии

При сравнении между собой методов опера!Ивного вмешательства (АКШ и КАП) по степени влияния на ограничения жизнедеятельности в основной ipjnne, выявлено что через 6 месяцев они уменьшают выраженность степеней ОЖД (р<0,05)

Эффективность проведенного оперативною лечения нш лядно видна на рисунке Я

'ОМ [

□ операция АКШ И операция КАП

2 я.рошив 4 *ез эсигма

Эффект ™ра1(и»

Рис 3 Распределение прооперированных больныч по типу и эффекту операции

Таким обраюм, попяченные результаты позволяки утверждать, чю реваск^. ыризация миокарда, вне зависимости от метода ( АКШ, КЛГ1) значимо и достоверно ( р* 0,05) влияет на С1енень ОЖД у больных пожило! о во фас 1а с ИБС, улучшая их медико-социальный прем поз Анализ трудоспособности ботытых пожилого возраста с ИБС показал, что из всех обследованных на момент освидетельствования продолжали фу Ш1ься 48 -тс юеек. из них в возрастной группе 60- 69 лет ">8 (79 2%), в возрасте 70 - "Ч года -10 (20.8%) пациентов Количество больных продолжавших работать, быю достоверно выше во 2 группе (до операции по рсваск; ляри'ацик миокарда) как срети общего количества бо гьных гак и в подгруппе 70-74 года а в подгруппе 60-69 лет отмечалась лишь тенденция к увеличению работающих бо 1Ы1ЫУ по сравнению с количеством работающих в »той же гюдтруппс в 1-й I ру ппе

Для определения способности к труду больных пожилою жмраста. страдающих ИБС нами был проведен сравнительный анализ факторов, влияюшнх на трудоспособное! ь пит.ной кагею-рии ботытых

Среди множества факторов влияющих па трудоспособность пожилых больных с ИБС. нами были выде 1ены с тс,дующие факторы соматическии статус больных, наличие ОИМ в анамнезе, уровень образования бо ¡ьных. характер выполняемого ими труда, мотивация к труду, нуждае мость в социальной защите, РВМ в анамнезе, эффекшвность оперативного лечения

В начале был проведен сравнительный аналтп соматическою статуса больных обеих групп Полученные данные не выявили достоверных различий в показателях между сравниваемыми группами больных Однако бьпо выявлено что, перенесенный в прошлом ОИМ не в тияет ча способность к труду пожилых больных с ИЬС.

В обеих группах среди пациентов пожилою возраста продолжающих работать преоб вдали больные с высшим образованием ( р' 0 05_), чаще больные были таняты умственным трудом (р-' 0.05) Оценка социальною статуса показала, чю в обеих группах больных преобладали служащие (р-' 0,05)

Достоверность различий при высокой мотивации к труду наблюдалась как среди общего количества работающих пациентов, так и в основных группах

Вопреки нашим предположениям, вернулись к труду больные, не нуждающиеся в социальной защите, по сравнению с больными, имеющими по гребное ть в ней (р<0,05)

Важнейшей задачей реабилитации является восстановление трудоспособности больных после оперативного лечения Нам представлялось важным провести анализ факторов в тияючти? на возвращение к трулу больных пожилого возрзега нос те операций по пеиаску тир и ¡итши миокарда

С№2

□ вернулась у труду Вне вернулись к тр/яу

2 3

Эффект операции

отличный

2 хорошии

3 -у довлетворительный

4- без эффекта

Рис.4. Распределение прооперированных больных по эффектам операции и трудоспособности

Прежде всею, мы сравнивали работающих и неработающих больных до и после оперативно! о лечения Полученные данные свидетельствуют о том, что нет достоверных различий между больными, работавшими до операции и возвратившимися к труду после оперативного лечения, как в основной группе, так и в группе контроля

Кроме того, нами была предпринята попытка, выявить связь эффекта оперативною лечения и возвращения к труду (рис. 4)

Среда пациентов пожилого возраста, вернувшихся к труду после операции преобладали больные с высшим образованием (р< 0,05), служащие но социальному статусу (р< 0.05) Продолжали трудиться и возвращались к труду после операций по РВМ больные, не нуждающиеся в социальной защите

'1аким образом, результаты наших исследований показали, что клинико-функциональные факторы не оказывают влияния на трудоспособность больных пожилого возраста с ИБС Наряду с этим выявлены социальные факторы, влияющие на трудоспособность и возвращение к труду больных пожилого возраста с ИБС после операций по РВМ высшее образование, умственный характер труда, наличие высокой мотивации к труду

ВЫВОДЫ

1. Медико-социальные критерии определения инвалидности вследствие ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста в соответствии с современной концепцией инвалидности должны быть основаны на комплексной оценке клинико-фуикцчонального, профессиональною и социального статуса, ограничений жишедея тельности и нуждаемости в мерах социальной защиты

2. При определении группы инвалидности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца следует учитывать наличие факторов риска и (или) их сочетания, данные коронарографии и сопутствующую патологию, которые оказывают значимое влияние на тяжесть степеней ограничений жизнедеятельное™

3. Критериями определения I, П, Ш группы инвалидности у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца являются степень выраженности нарушений функции кровообращения, характер и обьем поражения коронарных артерий, наличие операции по реваскуляризации миокарда и ее зффективность, наличие и совокупность факторов риска наличие полиморбидных состояний, которые приводят к ограничениям жизнедеятельности- способности к самообслуживанию, способности к самостоятельному передвижению, способность к трудовой деятельности

4. Операции по реваскуляризации миокарда САКШ и КАП) не зависимо от возраста являются высокоэффективным методом медицинской реабилитации, знаиительно влияя на степень ограничений жизнедеятельности и восстановление трудоспособности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца

5. Трудоспособность и возвращение к груду после операций по реваскуляризации миокарда больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, зависит от социальных факторов - высше! о уровня образования, высокой мотивации к труду, умственного характера труда

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке ограничений жизнедеятельности у больных пожилст о возраста с ишемической болезнью сердца необходимо учитывать степень нарушения функции кровообращения, наличие факторов риска, объем и тяжесть поражения коронарного русла. полиморбиднос1ь, наличие перенесенной операции по реваскуляризации миокарда

2. Критерием определения группы инвалидности у больных пожитого возраста с ишемической болезнью сердца наряду с определением ограничений жизнедеятельности, является и социальный статус, который должен учитываться при вынесении экспертного решения

3 Для объективизации оценки степени ограничения жизнедеятельности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца через 6 месяцев после операции по реваску;ири-зации миокарда, необходимо учитывать степени ограничений до оперативного лечения

4 Для больных пожило! о возраста с ишемической болезнью сердца, подвергшихся операциям по реваскуляризации миокарда, необходимо проводить три этапа освидетельствования первый - до оперативною лечения, второй - через месяц после операции, тре1ий - через 6 месяцев

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО I КМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Гри->оренкп МИ Игаемическая болезнь еердпа и изменения базаилюю уровня инсулина у мужчин / М Н Григоренко, А.Ю Нерус // Сборник научных трудов выпуск № 5 «Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов Великой отечественной войны 1941-¡945) >,-СПб Изд РГПУим А И Герцена-СПб -2004-С 151-152

2 Каитемирова Р К «Медико-социальная экспертиза и оценка нарушений функции кровообращения у пожилых пациентов, страдающих ишемической болезнью сердцал /

РК Кангемирова, А Ю Нерус, Е С Черникова. Р В Стоякина. НА Иаскарь // Бюл Научно-исследовательского института кардиологии им В А Ачмазова - Т 2 - 2004. - С. 99

3 Каитемирова Р К Опыт реабилитации больных пожило! о возраста с ишемической болезнью сердца посте операций по реваекуляризации миокарда / Р К Каитемирова,

А Ю Нерус И «Че ювек и его здоровье» Международный кошрссе - СПб 2003.-С. 276

4 Когювпч И В Эффективность аортокоронарного шунтирования у работающих больны? ишемической болезнью сердца пожи ш! о возраста ' И В. Козлович , А Ю Неру с,

Р К Каитемирова, М11 Григоренко, П Я Краснопёрой // Сб Материалов XI межрегиональной научно- практическом конференции для мотолых ученых и сочскатстсй - Актуальные вопросы диалжклики. лечения и реабили тации больных -Пенза. -2004.-С. 99

5 Нерус 4 Ю Критерии определения ограничений жизнедеятельности у больных ио/килого возраста с иптемическои болезнью сердца / А Ю Нерус. РК Кашемировэ. АЛ Арьев//«Российский семейный врач» - СПб -2004 -Т 8,№2-С 43-46

6 Нерус А Ю «Медико-социальная экспертиза у больных пожилого возраста)/

/А Ю Нерус, РК Кантемирово, АЛ Арьев, ЕВ Стоякина, ЮА Тынянов. М Н Гпигоренко // Материалы IX Международной научно- практической конференции « Пожилой больной - Качество жкзнич Клиническая героитотогия - 2004 -Т 10, №9 -О. 82

7 Нерус А Ю Оценка нарушений функции кровообращения при экспертной оценке пожилых пациентов, страдающих ИБС / А Ю. Нерус, 1> К Катсчирова НИ Федорец, А В Хмельнип-кий, И В Козлович '/ Сб Матер 2-й республикансюй научно-практической конференции с международным участием « Пробчемы геронтологии и гериатрии - 2004». Сыктывкар, 2004 -С 81-83

8 Нерус А Ю «Трудоспособность пожилых больных с ИБС после операций по реваскуляри затдии миокарда»/А Ю Нерус, А Л Арьев. М Н Гсигорснко, ЮА 1 ыняпов // Сборник научных трудов выпуск № 5 «Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов Великой отече

ственной войны 194М945т » СПб' Изд Р1 ПУ им А И I ерцена - 2004 -С. 152-153

9 Нерус А Ю Эффективность операций по рснаскуяризации миокарда у больных пожилою возраста, страдающих ишемической болезнью сердца / А Ю Нерус, Р К Кан I емирова // «Человек и его здоровье» Международный кою ресс - СПб -2003.-С. 293.

10 Тынянов Ю А Современная классификация хронической недостаточности кровообращения (ХНК) и хронической сердечной недостаточности (ХСН), их клиническое и экспертное значение / Ю.А Тынянов, А.Л. Арьев, И.В Козлович., А.Ю. Нерус// Тезисы научно-практической конференции, посвященной 65-летию поликлиники - СПб -1999.- С. 8.

11 Шнейдер Ю А Экспертов значение хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста, страдающих ИБС / Ю А 111нейдер , К В Кузнецов , Н Г Алешкин, Ю А Тынянов, Л Ю Нерус Сб VIII Бжегодная научно- пракч ическая конференция санатория « Черная речка» /« Кедровские чтения»- «Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью», 13-14 февраля 2004., Санкт- Петербург С 76 - 77.

12 Шнейдер Ю А Клинико- экспертная оценка операций по реваскуляриззции миокарда у пожилых пациентов с ИБС / Ю.А Шнейдер, А Ю Нерус, Р К Кантемироча, В Н Федорец, А В Хмельницкий , Г Д Лесбеков И Сб Матер 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием <' Проблемы геронтологии и гериагрии - 2004». Сыктывкар, 2004-С.125

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АКШ - аоргокоронарное шунтирование

АС атеросклероз

ВЭМ -велоэргометрия

ГХС - гипсрхолестеринсмия

ДОЛ деформирующий остеоартроз

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

ЖЭ - желудочковая экс I расистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОИМ - острый инфаркт миокарда

КАП - коронарная ангиопластика

КГ - коронарная ангиография

ОЖД - 01 раничекия жизнедеятельности

РВМ - реваскуляризация миокарда

СД - сахарный диабет

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс (стабильной стенокардии,

сердечной недостаточности) Ф11 - фибрилляция предсердий <ЬР - факторы риска ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ХОБЛ - хроипческая обструктиьная болезнь кгких ЧПЭКС - чреспищеводная элекфокардиослимуляиия ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - эхокардиография

Нерус А.Ю. Медико-социальная экспертиза у больных пожилого возраста с ишемичсской болезнью сердца Ч Авгореф. дис. канд. мед наук. 14.00.53 -

СПб., 2004. - 24с.__

Формат 60x84 1 '8 Объем 1,0 усл. п.л. Тираж ¡00 Ж!. <аказ 04-08 Бесплатно

Подписано к печати 29 10 2004 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательгттчп «Сигтема».

РНБ Русский фонд

2ША

Актуальность проблемы.

Изучение и разработка современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие болезней кровообращения являются приоритетной медико-социальной проблемой [Танюхина Э.И. с соавт., 1993; Баньковская М.П., 1998; Кузьмишин Л.Е., Андреева О.С., 2000; Пузин С.Н., 2000; Лаврова Д.И., 2002]. Особую значимость эта проблема приобретает в последние годы из-за увеличения лиц пожилого возраста.

По прогнозам ООН число пожилых жителей планеты увеличивается с 600 млн. в 1999г. до 2 млд. в 2050г, при этом число столетних жителей в 15 раз. В 2050 г. людей старше 60 лет будет больше, чем жителей планеты в возрасте до 14 лет. В предстоящие 10 лет число пожилых увеличится на 100 тыс. в 2011 году [Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., 2000].

По данным Бокерия Л.А., Гудковой Р.Г. более 50% населения старше 60 лет страдают сердечно- сосудистыми заболеваниями, первое место из которых занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), и именно эта нозологическая форма является одним из наиболее распространенных заболеваний системы кровообращения, часто приводящим к временной или постоянной утрате трудоспособности, ограничению жизнедеятельности, первичной инвалидности у больных данной возрастной группы.

Инвалидность является одним из основных показателей здоровья нации и представляет важнейшую государственную проблему. В силу целого ряда экономических, социальных и демографических причин во всем мире наблюдается неуклонный рост числа лиц, ставших инвалидами [Андреева О.С., 2001].

При анализе возрастной структуры первичной инвалидности в Российской Федерации за 1992-2001г. отмечается больше всего инвалидов вследствие патологии системы кровообращения. Так, число инвалидов в 1992г. составило 572,8 тыс. человек, в 1995г. 743,5 тыс., а в 2001 г составило - 579 тыс. инвалидов. Всего за 10 лет в Российской Федерации были признаны инвалидами 5,7 млн. человек. Основную массу составляют инвалиды пожилого возраста - в среднем 77,3 % от общего числа. В то время как удельный вес инвалидов молодого возраста всего 8%, а среднего возраста- 14,7%. В контингенте инвалидов вследствие гипертонической болезни - лица пожилого возраста составляют 53 %, вследствие ИБС- 73,7%., а удельный вес инвалидов вследствие цереброваскулярных болезней доходит до 80 % [Храмов И. С., 2003].

Таким образом, первичная инвалидность вследствие болезней системы кровообращения занимает лидирующие позиции у людей пожилого возраста.

Актуальность проблеме придает новая концепция инвалидности, в соответствии с которой, этому контингенту лиц должно быть уделено особое внимание в плане медико-социальной экспертизы и реабилитации

Однако в настоящее время не разработаны как критерии оценки ограничений жизнедеятельности с учетом новой концепции инвалидности, так и медико-социальные критерии определения инвалидности при ишемической болезни сердца у пациентов старших возрастных групп, в том числе и после операций по реваскуляризации миокарда, что затрудняет формирование единого подхода при вынесении медико-социального решения.

Для инвалидов пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца также остаются не достаточно изученными возможности медико-социальной реабилитациии и реинтеграции их в обществе.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка критериев медико-социальной экспертизы для больных пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца на основе новой концепции ограничения жизнедеятельности.

Задачи исследования:

1. Разработать и обосновать дополнительные критерии медико-социальной экспертизы для больных пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, в том числе и подвергшихся операциям по реваскуляризации миокарда.

2. Оценить эффективность метода реваскуляризации миокарда у пожилых больных с ишемической болезнью сердца, как этапа медицинской реабилитации.

3. Проанализировать трудоспособность больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца.

4. Выявить факторы, влияющие на возвращение к труду больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца после операций по. реваскуляризации миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Медико-социальная экспертиза у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца должна проводиться комплексно с учетом степени функциональных нарушений системы кровообращения, оценки факторов риска, данных коронарографии и сопутствующей патологии.

2. Операции по реваскуляризации миокарда у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца являются эффективным методом медицинской и трудовой реабилитации.

3. Важную роль в оценке трудоспособности больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца играют социальные факторы: образование, характер труда, социальный статус, высокая мотивация к труду.

Научная новизна работы

Впервые при клинико-функциональном обследовании установлена взаимосвязь между объемом поражения коронарного русла и степенью ограничений жизнедеятельности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца.

Впервые на основе современной концепции инвалидности разработаны критерии оценки ограничений жизнедеятельности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца.

Установлено, что у больных пожилого возраста, подвергшихся операции по реваскуляризации миокарда, не зависимо от вида (аортокоронарное шунтирование, коронарная ангиопластика), степени ограничений жизнедеятельности выражены в меньшей степени, чем у больных с ишемической болезнью сердца без оперативного вмешательства, что приводит к улучшению медико-социального прогноза для первой категории больных.

Выявлены факторы, влияющие на трудоспособность и возвращение к труду после операций по реваскуляризации миокарда у больных пожилого возраста.

Практическая значимость работы

В проведенном исследовании разработаны критерии определения основных ограничений жизнедеятельности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца с учетом поражения коронарного русла (по данным коронарографии) и имеющейся полиморбидности.

Разработаны рекомендации по клинико-экспертной оценке больных пожилого возраста после операций по реваскуляризации миокарда

Внедрение результатов работы

Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе «Человек и его здоровье», (Санкт-Петербург, 2003), на IX Международной научнопрактической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, 2004), на VIII Ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка»-«Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью», Кедровские чтения» (Санкт-Петербург, 2004), на 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии -2004» (Сыктывкар, 2004), на XI межрегиональной научно-практической конференции для молодых ученых и соискателей Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 2004).

Апробация работы.

Усовершенствованные критерии оценки ограничений жизнедеятельности и медико-социальные критерии инвалидности при ишемической болезни сердца внедрены в работу Главного бюро медико-социальной экспертизы, терапевтического отделения Санкт-Петербургского научно-практического Центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. Медико-социальные критерии определения инвалидности вследствие ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста в соответствии с современной концепцией инвалидности должны быть основаны на комплексной оценке клинико-функционального, профессионального и социального статуса, ограничений жизнедеятельности и нуждаемости в мерах социальной защиты.

2. При определении группы инвалидности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца следует учитывать наличие факторов риска и (или) их сочетания, данные коронарографии, а также сопутствующую патологию, которые оказывают значимое влияние на тяжесть степеней ограничений жизнедеятельности.

3. Критериями определения I, II, III группы инвалидности у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца являются: степень выраженности нарушений функции кровообращения, характер и объем поражения коронарных артерий, наличие операции по реваскуляризации миокарда и ее эффективность, наличие и совокупность факторов риска, наличие полиморбидных состояний, которые приводят к ограничениям жизнедеятельности: способности к самообслуживанию, способности к самостоятельному передвижению, способность к трудовой деятельности.

4. Операции по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование и коронарная ангиопластика) независимо от возраста являются высокоэффективным методом медицинской реабилитации, благоприятно влияя на степень ограничений жизнедеятельности и восстановление трудоспособности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца.

5. Трудоспособность и возвращение к труду после операций по реваскуляризации миокарда больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, зависит от социальных факторов и в первую очередь от уровня образования, мотивации к труду, характера труда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке ограничений жизнедеятельности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца необходимо учитывать степень нарушения функции кровообращения, наличие факторов риска, объем и тяжесть поражения коронарного русла, наличие и эффект перенесенной операции по реваскуляризации миокарда, полиморбидность.

2. Критерием определения группы инвалидности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца наряду с определением ограничений жизнедеятельности, является и социальный статус, который должен учитываться при вынесении экспертного решения.

3. Для объективизации оценки степени ограничения жизнедеятельности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца через 6 месяцев после операции по реваскуляризации миокарда, необходимо учитывать степени ограничений до оперативного лечения.

4. Для больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, подвергшихся операциям по реваскуляризации миокарда, необходимо проводить два этапа освидетельствования: первый - до оперативного лечения, второй - через 6 месяцев.